Psicosis InfantilDr. Vernor Barboza, Psiquiatra Infantil

Resumen por Abigail González

IntroducciónLa psicosis, definida como pérdida de contacto con la realidad, deriva

en dos vertientes: trastornos del pensamiento y trastornos del sensorio. Existen cuatro diagnósticos que pueden generar esos dos fenómenos:

1. Trastornos del Espectro Autista2. Síndromes de etiología orgánica

• Ejemplos: Meningitis, encefalitis, lesión espacio-ocupante, virosis.

3. Esquizofrenia de inicio temprano4. TAB en Niños

1. Trastornos del Espectro AutistaEl espectro es una categoría bastante amplia. Este puede abarcar desde un paciente con retardo mental con

características autistas hasta un paciente con autismo típico: aquel que se mece, tiene movimientos repetitivos, ecolalia, etc.

Hay dos enfermedades que usualmente cursan con trastornos del espectro autista: • Síndrome del cromosoma X frágil: Es una de las causas más importantes de retardo mental que existen. El 40%

de los casos con retardo mental tienen que ver con esta patología.• Esclerosis tuberosa

DefiniciónEs una noción dimensional de un “continuo” (no una categoría), en el que se altera cualitativamente un conjunto

de capacidades, poseen:• Relaciones sociales recíprocas anormales.• Alteraciones de la comunicación y el juego imaginativo: Impresiona que

no tiene una intención clara de comunicarse, presentan neologismos. Ejemplo:Ven un carrito y le dan vuelta a la llanta pero no juegan con él.

• Limitación de la gama de actividades e intereses (estereotipias). Tienen intereses específicos y obsesivos.Ejemplo: Paciente que conoce todos los tipos de dinosaurio. Genera conflicto en la interacción con sus pares, los demás niños se aburren. Pueden vincularse mejor con adultos.

A. Autismo

Historia• El término Autismo lo empleó Bleuler por primera vez en 1919 para describir el alejamiento del mundo exterior

que se observa en los esquizofrénicos adultos. Posteriormente se diferenciaría la esquizofrenia del autismo ppd.• En 1943 Leo Kanner describió a partir de la observación de once casos lo que denominó como Autismo Infantil

Temprano.

PsicosisDeliriosAlucinacionesFigura 1. Ausencia de juego imaginativo.

Incidencia• Pregunta de Examen:3-4 por cada 10.000 niños, siendo el trastorno cuatro veces más frecuente en niños que en

niñas.o La incidencia descrita por Kanner en casos de autismo típico era de 3-4/10000 niños.o Dado que el concepto de espectro autista ha variado y hoy se incluyen dentro de las posibles

alteraciones el retardo mental, entre otros; la incidencia ha variado. Actualmente pueden haber 160 por cada 10000 niños sanos.

• 75% de los niños con autismo tienen puntuaciones bajas en las pruebas estandarizadas de la inteligencia.o Popularmente se dice que estos niños tienen una inteligencia prodigiosa o superior. En algunos aspectos

estos pacientes pueden ser sorprendentes: calcular fechas, cálculo matemático, etc. Pero al realizar pruebas estandarizadas de inteligencia, la gran mayoría obtienen un nivel bajo.

Criterios DiagnósticosLos siguientes criterios se evalúan con la siguiente escala de severidad.

Nunca Algunas veces Mucho Siempre0 1 2 3

A. Interacción Social

Características:1. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión

facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.• Descrito como “visión en rayos-x” puesto que parecen ver a través del interlocutor.• Ejemplo: El paciente se puede enamorar pero falla en expresar el enamoramiento que está sintiendo.

2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados para su nivel de desarrollo.3. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej.,

no mostrar, traer o señalar objetos de interés).4. Falta de reciprocidad social o emocional.

• Al entablar la comunicación se puede llegar a un punto en el que no haya reciprocidad emocional por parte del paciente o su interlocutor.

B. Alteración cualitativa de la comunicación

Características:1. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo

mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).• En el modelo Kanneriano típico hay ausencia total del lenguaje.

2. En niños con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

3. Utilización estereotipada (repetitiva) del lenguaje o lenguaje idiosincrásico (raro, palabras inventadas).• Estos pacientes hablan en un solo tono, de manera robotizada o con acento “mexicano”.

4. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio de su nivel de desarrollo.• Existen dificultades en el empleo del simbolismo.

5. Criterio EXTRA: Dificultad en integrar los estímulos sensoriales.• Se añadió como criterio diagnóstico puesto que impresiona ser una característica universal de los

pacientes autistas.

• Estos pacientes presentan un umbral muy estrecho en la integración de estímulos sensoriales. Se les dificulta tolerar ciertos estímulos auditivos y luminosos, siendo más típico en el aspecto auditivo. Para el paciente es complicado escuchar una licuadora, el ruido de una moto, otros niños hablar, etc. Los sonidos pueden descompensarlos.

• Algunos pacientes no toleran ciertas texturas de ropa, jugar con arena,etc.

C. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas

Características:1. Preocupación absorbente por uno o más patrones repetitivos (estereotipados) y restrictivos de interés que

resulta anormal, sea en su intensidad o sea en su objetivo.2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales (sin finalidad aparente).

• Ejemplos: Para comer siempre deben sentarse en un lugar específico, los alimentos deben ser parecidos siempre, etc.

• Tienen características TOC bastante importante. Se considera un criterio diagnóstico importante.3. Mañas o movimientos repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el

cuerpo)4. Preocupación persistente por partes de objetos.

EvaluaciónEs importante tener claro que el diagnóstico de esta patología es CLÍNICO. Se deben valorar la entrevista, la

observación, el examen mental y la historia longitudinal. El trastorno se evalúa acorde con los criterios del DSM IV en:• Trastorno leve: 6 a 8 puntos• Moderado: 9 a 12 puntos• Severo: > 13 puntos

También se pueden realizar según corresponda:• SPECT Cerebral: Tomografía cerebral efectuada con radio-fármacos que se fijan a ciertas zonas del cerebro para

ver cuáles son las áreas de mayor o menor funcionamiento.• EEG: Estos niños cursan con crisis convulsivas, especialmente ausencias.• Potenciales evocados: Se deben considerar en los niños que no hablan con el fin de valorar la integridad

auditiva.• Valoración neuropsicológica

B. Síndrome de AspergerEn el DSM-V desapareció esta categoría como tal pero, como

la CCSS utiliza el CIE-10 como guía diagnóstica, todavía se puede emplear el término. Ahora este síndrome se ubica dentro de la categoría “Trastorno del espectro autista”.

Historia• Descrito en 1944, por Hans Asperger, como un cuadro

parecido al autismo, al que llamó "psicopatía autista".• Es hasta inicios de los 80’s que este síndrome es conocido

como Asperger, en honor a Hans Asperger.

Figura 2. Ilustración de un paciente con Asperger. El dibujo resalta la importancia de la simetría, cuadriculado. Se refleja

el interés restrictivo de este paciente por las lámparas.

DefiniciónSubtipo de autismo, de comienzo más tardío (es decir, no se reconoce generalmente antes de los 30 meses de

edad) con un nivel de funcionamiento más elevado y sin afectación del habla.

Incidencia• Frecuencia: 2 por cada 10.000 niños.

Criterios DiagnósticosA. Alteración cualitativa de la interacción socialB. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas.C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantesD. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativoE. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades

2. Síndromes de Etiología OrgánicaPuede presentarse una psicosis infantil por alguna de las siguientes causas:• Tóxicos:Sustancias de abuso• Alteraciones metabólicas:Hiper-hipo tiroidismo descompensado, padecimientos propiamente metabólicos.

Estos pueden presentar delirium.• Neurológicas:Lesiones espacio ocupantes, crisis parciales complejas (status).• Infecciones: Agudas, subagudas, crónicas. Es importante denotar que los trastornos del espectro autista tienen

un curso más insidioso y crónico al efectuar un diagnóstico diferencial.o PanencefalitisEsclerosante Subaguda: Complicación neurológica rara del sarampión. Es una enfermedad

progresiva y generalmente mortal, que pertenece al grupo de las infecciones virales lentas. Clínicamente produce deterioro mental, movimientos musculares involuntarios y convulsiones. EEG muestra trenes de lentificación.

3. Esquizofrenia de Inicio Temprano

Historia• Kraepelin fue uno de los primeros en describir la esquizofrenia, con especial énfasis en la esquizofrenia

hebefrénica(esta es una de las más desorganizadas en conducta y pensamiento).• Esta fue descrita dementiapraecox, una entidad clínica discreta. Además señaló la posibilidad de que ésta

tuviese su inicio durante la infancia y adolescencia.• Hoy día se sabe que la esquizofrenia y la demencia son patologías distintas pero en ese momento algunos de los

síntomas parecían ser muy similares.

Incidencia

La esquizofrenia puede aparecer en cualquier momento de la vida pero es más común que aparezca por 1era vez en la adolescencia. Es más frecuente en varones.

Algunas de las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en mujeres son:

• Depresión• Ansiedad• Trastornos de la alimentación

Edad de aparición• Esquizofrenia de inicio muy temprano < 13 a.

o Antes de los 10 años aprox. 1% de las esqz.o Antes de los 13 años aprox. 4% de las esqz.

• Esquizofrenia de inicio temprano < 18 años• Esquizofrenia de inicio tardío > 40 años

Criterios DiagnósticosComparte en la actualidad los mismos criterios básicos de definición que la esquizofrenia de inicio en el adulto.

Clínica1. Ver cosas y oír voces que no son reales (alucinaciones).2. Comportamiento y/o lenguaje extraño o excéntrico.3. Ideas y pensamientos poco usuales y raros.4. Confusión en la forma de pensar.5. Humor cambiante en lo extremo.6. Ideas de que "lo están persiguiendo" o están hablando de él.7. Comportarse como un niño menor.8. Ansiedad severa y temerosidad.9. Confusión de la televisión y los sueños con la realidad.10. Problemas haciendo y reteniendo amistades.11. Retraimiento y aumento en aislamiento.12. Disminución en la higiene personal.13. Cree que la mamá la va a envenenar.14. Cree que los demás le tienen envidia.

¿Cómo diferenciar la esquizofrenia de un trastorno de personalidad múltiple?

1. El trastorno de personalidad múltiple es de inicio más tardío.2. El trastorno de personalidad múltiple se asocia con un evento traumático.3. La personalidad o forma de ser de la persona cambia drásticamente.4. El paciente no logra identificar o recordar lo que realizaron las

personalidades paralelas.

Algunos estudios indican que las características clínicas de la Ezq. Infantil dependen de la etapa del desarrollo, pudiendo considerarse desde este punto de vista como edad-dependientes.

En la primera infancia la productividad psicótica estará presente en la forma de movimientos estereotipados o compulsivos, siendo reemplazados, en lo sucesivo, por la manifestación de miedos e ideas peculiares, que se hacen más complejos en el período pre-puberal.

Los delirios se presentan sólo en la adolescencia.

Algunas de las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en mujeres son:

• Depresión• Ansiedad• Trastornos de la alimentación

Es decir, el rango de aparición ronda entre los 18-30 años.

Caso Clínico:Femenina de 13 años, iba a la escuela con cuatro amigos imaginarios (2 amigos buenos, 2 amigos malos). Esto es consistente con la ambivalencia característica de la esquizofrenia adulta, extrapolable a las alucinaciones. Las voces malas le decían que se matara. Estuvo internada 2 veces por intento de suicidio. No estaba deprimida, estaba alucinada.

NOTA: Los amigos imaginarios son admisibles hasta los 7-8 años. Debe ser un único amigo imaginario y usualmente se mantiene en secreto.

Figura 3. Dibujo de paciente psicótica. La cabra de dos cabezas está desmembrando a la paciente. La paciente

se muestra feliz en el dibujo. Es importante denotar que el estado del pensamiento se ve reflejado en su producción. En este caso se observa una producción

desorganizada resultado de un pensamiento desorganizado.

ComorbilidadEn niños:

• Trastorno del control de esfínteres• Ansiedad de separación• Trastorno oposicional desafiante• Malformaciones menores

En adolescentes:• Trastorno de descontrol de impulsos• Consumo de sustancias (patología dual)

Directrices terapéuticas• Uso precoz de antipsicóticos

o Risperidona (atípico): Es el más utilizado. Aprobado para el tratamiento pediátrico.o Haloperidol (típico): El principal problema que presenta el haloperidol son sus efectos secundarios:

Extra-piramidalismo.o Quetiapina: Utilizada en pacientes con autismo y esquizofrenia.

• Mantenerlo en el sistema educativo.• Terapias individuales y grupales.• Psico-educación a la familia.• Adherencia al tratamiento.

Trastorno Afectivo BipolarDr. Vernor Barboza, Psiquiatra Infantil

Resumen por Abigail GonzálezLas principales características que presenta un paciente con TAB son:

Grandiosidad Euforia Ciclación Comportamientos inadecuados Antecedentes familiares

Síntomas Ánimo exaltado Agitación psicomotora Disminución de la necesidad de dormir Ideas de grandiosidad, euforia Impulsividad Irritabilidad Hiper-sexualidad Verborrea/taquilalia Hiperactividad o distractibilidad Como pasan de una fase a otra rápidamente, es muy difícil establecer dónde comienza la fase maníaca y dónde

la depresiva.

A diferencia de los adultos que tienen episodios maníacos que duran semanas o meses, seguidos de períodos depresivos, los niños suelen oscilar de un estado a otro varias veces al día. Generalmente, están en la etapa depresiva durante la mañana, con muy poco ánimo, y en la fase de exaltación, durante la noche.

Diagnóstico diferencial y Comorbilidad TDAH: Los pacientes con TDAH son muy impulsivos pero no están hiper-sexualizados. Duermen mejor. TC Esquizofrenia: En algunos casos la manía tiende a ser delirante. Se debe diferenciar apropiadamente en el

contexto de cada paciente. Abuso sexual Trastorno de lenguaje Abuso de sustancias TEA Trastorno de ansiedad Depresión agitada Estrés post-traumático Trastorno de personalidad Enfermedades médicas Medicaciones

Para efectuar un Dxdf apropiado es de suma importancia realizar una historia longitudinal apropiada, es necesario

conocer el funcionamiento del menor desde muy pequeño.

Depresión InfantilDr. Vernor Barboza, Psiquiatra Infantil

Resumen por Abigail González y Abril RodríguezAcorde con el DSM-V, hay cuatro tipos de trastornos depresivos:

• Trastorno Depresivo Mayor

• Distimia:Los niños deben presentar al menos un año de síntomas. En los adultos se requieren 2 años como mínimo. El paciente presenta un ánimo triste o irritable. Cuando hablamos de niños prevalece uno de ellos, principalmente el irritable.

• Reacción de Adaptación con ánimo depresivo: No duran más de un mes y se encuentran asociadas con algún evento: separación, pérdida amorosa, cambio de escuela, divorcio.

• Trastorno Afectivo Bipolar: Fase depresiva.

Análisis de Casos Clínicos

Caso #1D.Q. Inicio a los 15 años con pérdida de interés por las cosas, se aislaba, no iba a clases, llora mucho, se siente fracasado y con ideas de culpa, muy enlentecido. Pensó que lo mejor sería acabar con todo, al parecer no se encuentran “causas” pero la madre se culpa de dejarlo solo por tener que trabajar luego del divorcio.

Del caso anterior se pueden denotar los siguientes síntomas característicos de una depresión: Ideas de culpa Llanto Disminución de la actividad psicomotriz Aislamiento Anhedonia Ideas de quererse morir

Caso #2A.C.H. de 9 años, femenina, inicia con pérdida de peso, labilidad emocional, se queja de dolor de cabeza, dice que nadie la quiere, que la rechazan porque es fea, sus trabajos en la escuela son deficientes. Ella pasa muy temerosa, solo quiere dormir con los padres. Hace tres meses sus padres se mudaron de casa.

Los niños no verbalizan tan bien sus emociones, sus síntomas son más psicosomáticos: Dolor de cabeza Pérdida de peso Llanto

Los niños muchas veces refieren que “nadie les quiere”.

Los síntomas depresivos de un adolescente son muy similares a los de un adulto.

Nota: Un intento de suicidio no implica depresión.

Epidemiología

No existen diferencias por sexo antes de los 10 años. Pero en la adolescencia relación femenina : masculina de 3:1 (posiblemente por los cambios hormonales) En la adolescencia hay cambios en los circuitos relacionados con el peligro y el sistema de premiación Es frecuente en enfermedades crónicas (diabetes por ejemplo, sienten que no son iguales a los demás) En enfermedades crónicas o trastornos del neurodesarrollo no se ve esa diferencia por sexo.

Causas de sub diagnóstico No manifiestan tristeza, sino irritabilidad. Los adolescentes de 12-13 años como tienen un cambio en el humor

y personalidad, la familia piensa que son cambios normales de la etapa. Hay que ponerle cuidado a esto. Según el psicoanálisis, se pensaba que los niños no podían tener depresión porque el super ego era aun

inmaduro en el niño y hacía más difícil hacer diagnóstico en niños.

Evolución Los trastornos depresivos son recurrentes y acumulativos. A los 5 años, la mayoría tendrá un 2do epidsodio:

o El 40% desarrolla un segundo episodio a los 2 años y 70% a los cinco añoso El 20-40% podría desarrollar un episodio maniaco

Patogénesis Los factores hereditarios y las adversidades sufridas temprano en la vida podrían predisponer a la depresión (los

factores psicosociales también son muy importantes, como padres desinteresados). Factores de riesgo interactúan para incrementar el riesgo de depresión de una manera probabilística. Y además, en el adolescente son importantes los cambios hormonales y maduracionales en relación al sistema

neuroendocrino y al funcionamiento y estructura cerebral pueden alterar la sensibilidad al estrés.

Factores Psicosociales Maltrato Dificultades socioeconómicas Fallo escolar Muerte de seres queridos, pérdidas amorosas y malas relaciones con los cuidadores. Antecedentes familiares: 20-45% si existen antecedentes en familiares de primer grado,

Comorbilidades Las 2/3 de los pacientes deprimidos sufren de trastornos disruptivos (se portan mal), trastornos de la

eliminación o trastornos de ansiedad. A veces empiezan con trastornos de conducta pero en el fondo es una depresión. Por ejemplo: roba, cambian sus gustos musicales y de vestimenta. Pueden tener conducta de autolesión (deseos de producirse daño)

En el 10-15% dos comorbilidades. Doble depresión (Distimia + depresión aguda) En el caso de ansiedad y de abuso de sustancias, el riesgo de suicidio se incrementa notablemente.

CasoUna chica que en el colegio se dieron cuenta que había hecho un intento porque el director fue de aula en aula comentando la situación y diciendo que si alguien necesitaba ayuda que lo comunicara. La paciente se siente como un "bicho raro" y no quiere ir al colegio. Ella dice que cortarse le produce felicidad. Hay que buscar otras cosas que le produzcan felicidad.

Características clínicas En niños pequeños se deben hacer inferencias a través del juego, historietas u observación directa. En

adolecentes es más fácil. El factor irritabilidad puede sustituir a los síntomas de anhedonia y tristeza y en el caso de distimia el curso

puede ser de 1 año y no de dos como se pide en los adultos. Usualmente la depresión va asociada a problemas de conducta Se les puede pasar algunos cuestionarios o hojas de autollenado para que ellos completen y ayudar a completar

la entrevista. La entrevista debe ser empática y sensible. o Los cuestionarios son métodos económicos y baratos de tamizaje, tales como el PHQ-2, SDQ, CDI, en

general se recomienda su uso en pacientes que se consideren de riesgo. Evitar sentimientos de rechazo o regañar al paciente. Es mejor romper el hielo, preguntarles como se sienten y

como está su estado de ánimo. No debe ser un tema prohibido para el equipo tratante, se debe tratar de ser médicos más integrales.

Hasta aquí llegó la clase. El dr. dijo que nos dejaba la presentación para que la leyéramos. Esto es lo que faltó:

De acuerdo a las diversas etapas del desarrollo las manifestaciones pueden variar. Persistencia de ánimo irritable o depresivo la mayor parte del tiempo por al menos dos semanas Otras manifestaciones como agresividad, conductas delictivas, consumo de sustancias Síntomas somáticos como cefalea y dolor abdominal Disminución del rendimiento académico. Muchas veces no se tienen todos los criterios para diagnosticar una depresión por lo que se dice que hay una

“depresión subsindrómica”

Preescolares La depresión anaclitica descrita por Spitz, 1940 (de 6 meses a 1 año) y etapas de protesta, depresión y

desesperación descritas por Bowlby en niños de 6 meses a 4 años de edad. Ausencia del componente cognoscitivo de la depresión en esta etapa Si aparecen componentes emocionales y vegetativos. Los síntomas de anhedonia pueden manifestarse como un desinterés en el juego y actividades recreativas.

Escolares Autoimagen negativa Ideas de culpa y auto reproche Pensamientos de muerte y suicidio. Quejas de malgenio Aburrimiento Sensación de rechazo, victimización Irritabilidad y agresividad Bajo rendimiento Alucinaciones auditivas y lentificación motora.

Adolescentes Los síntomas son más parecidos a los del adulto Irritabilidad marcada y persistente Frases de auto reproche, alteraciones del sueño y apetito, desesperanza y verbalizaciones de muerte Abuso de sustancias y conductas antisociales aisladas

Tratamiento Existe abundante evidencia sobre uso de medicación a corto plazo y tratamientos psicológicos, donde los dos

tratamientos más usados son la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal. Se han empleado programas educativos y de consejería en algunas instituciones educativas lo cual se ha

reportado útil en casos de depresiones leves o con síntomas subumbrales Abordaje de niños expuestos a eventos traumáticos tal como la guerra y los desplazamientos. Prevención de la depresión Resolución de conflictos Enfoque en desarrollar pensamientos positivos Alentar la mejora en relaciones interpersonales

ResumenEs esencial para el diagnóstico de la depresión infanto juvenil:1. Una entrevista empática que considera las etapas del desarrollo del menor.2.Conocer la nosología y sistemas de clasificación.3. Considerar los grupos de riesgo y enfocarse en estos.4. Reconocer en las diferentes etapas los síntomas vegetativos.