MEDICUS - Oncología Hematología hoy

INVESTIGACIONES

Los hallazgos en ASCO 2010

CÁNCER DE SENOSolicitan autorización a la FDA para utilizar T-DM1 en cáncer de mama her2 positivo avanzado.

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33 AGENDA Los eventos más destacados de los próximos meses.

34 COLUMNA En busca del punto medio.

Por: Dr. Carlos Alberto Vargas.

EDICIÓN No. 5 • agosto / oCtUBRE DE 2010 • www.revistamedicus.com • IssN 2145-1710

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CoNtENIDo

CÁNCER DE PIELEstudio demuestra que Ipilimumab mejo-ra la supervivencia en melanoma avanzado.

CUIDADO DEL PACIENTESegún un estudio, re-mover nódulos linfáti-cos axilares no mejora la supervivencia en cáncer de mama en estado temprano.

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HEMATOLOGÍAMEDICUs reseña algunos de los estudios presentados en el Deci-moquinto Congreso de la Asociación Europea de Hematología (EHA).

CÁNCER DE CUELLO UTERINOEstudio demuestra que genotipos del Virus del Papiloma Humano no se evidencian en todos los exámenes.

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UNa PUBLICaCIÓN DE

www.datamedia.co

LEUCEMIA

El anticuerpo monoclonal ofatumumab presentó altas tasas de respuesta en quimioterapia aplicada a pacientes

sin tratamiento previo para leucemia linfocítica crónica.

• otRas sECCIoNEs •

El cáncer ocular puede presentarse como un tumor localizado, ser localmente avanzado o exten-derse con metástasis distantes. En cada situación, el enfoque terapéutico y el pronóstico pueden variar.

MEDICUS estuvo presente durante la pasada Reunión anual de la american society of Clini-cal oncology (asCo), que tuvo lugar en Chica-go, Illinois, donde se hicieron presentes más de 30 mil médicos oncólogos. Durante los cinco días que duró el Congreso se presentaron im-portantes investigaciones y estudios relaciona-dos sobre el avance en la lucha contra el cáncer.

Por la importancia que tiene a nivel mundial el encuentro, la revista MEDICUS presenta un especial que contiene los principales estudios relacionados con el cáncer de pulmón que fue-ron dados a conocer durante el Congreso. Para ello, la revista invitó a un grupo de médicos co-lombianos, que se hicieron presentes en asCo 2010, a que analizaran el material presentado en las distintas plenarias.

Igualmente, MEDICUS recoge un compendio de las investigaciones que se presentaron en el Congreso y que se centraron en el cáncer de ovario, Próstata, seno, Melanomas, Linfomas y Cuidado del Paciente. Por la importancia de este Congreso, el Director general de MEDICUS, Doctor Juan Correa y la Directora Editorial Nora Correa, asistieron a asCo annual Meeting 2010.

EDUCACIÓN CONTINUADA

Los tumores oculares

LINFOMALa terapia de mantenimiento con Rituximab reduce la recaída de esta enfermedad.

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OnCOLOgÍA / HEMATOLOgÍA

MEDICUSHoy Hoy

2 I MEDICUS

EDITORIAL

EDICIÓN No. 5 • AGOSTO / OCTUBRE 2010

®

S in lugar a dudas, la Reunión anual de asCo que acaba de finalizar en Chicago, Illinois, es el encuentro más impor-

tante de oncología a nivel mundial. Más de treinta mil médicos de los más diversos países a nivel mundial se dieron cita allí para conocer los últimos adelantos científicos en la lucha contra el cáncer.

Cerca de 2.500 periodistas, también de distintas partes del mundo, estuvieron presentes en asCo con el fin de divulgar esos avances en las más prestigiosas publicaciones especializadas.

MEDICUs estuvo presente con su equipo directivo en un enorme esfuerzo para conocer de primera mano las investigaciones que fueron presentadas durante los cinco días que duró el congreso.

En esta edición decidimos publicar los resultados de los trabajos presentados en las plenarias de la reunión, e incluimos otros estudios sobresalientes que se dieron a conocer en las diferentes conferencias.

Igualmente, resaltamos los temas más importantes que se discutieron durante la pasada Reunión anual de la European He-matology Association (EHA), una de las más importantes de Europa y que trasciende a nivel internacional.

En cuanto a las plenarias de asCo 2010, el estudio presentado por Robert a. Bruger y sus colegas tuvo especial relevancia, ya que se demostró cómo bevacizumab prolonga la supervivencia libre de progresión para pacientes con cáncer de ovario en estado avanzado. Como parte del gynecologic oncology group (gog), concluyen que añadir bevacizumab (avastin®) a la qui-mioterapia inicial y luego continuarlo como terapia de mantenimiento, reduce significativamente la progresión de Carcinoma Epitelial de ovario y Carcinoma Peritoneal Primario en estados avanzados.

De otro lado, dentro de las presentaciones en plenaria, hubo dos importantes estudios dedicados a cáncer de pulmón me-tastásico. Previamente se ha reportado al gen de fusión aLK-ELM4 en aproximadamente 4% de los pacientes con Carcinoma de Pulmón de Célula Pequeña. Crizotinib (Pfizer® 02341066), un inhibidor oral del aLK, demostró una tasa de respuesta alta en pacientes seleccionados con fusión del gen aLK y se asoció con un buen perfil de seguridad.

En el segundo estudio de cáncer de pulmón metástasico, Elizabeth Quoix y sus colegas franceses demostraron la buena toleran-cia de la quimioterapia en pacientes por encima de setenta años. En este estudio se concluyó que la combinación de paclitaxel y car-boplatin provee una supervivencia significativamente mejor en pacientes de edad avanzada, comparándolo con el tratamiento es-tándar de agente quimoterapeútico único, mostrando un perfil de toxicidad aceptable. En resumen, Elizabeth Quoix demostró que un régimen más riguroso -clásicamente reservado para pacientes más jóvenes- puede ser efectivo y tolerable en pacientes de edad avanzada, pese a que a partir de tales edades no se recomienden tratamientos tan agresivos ante el riesgo de no ser bien tolerados.

El grupo liderado por el Doctor andrés Felipe Cardona, y del que hacen parte los doctores Jorge Miguel otero, Hernán Carran-za, Carlos Vargas, silvia serrano, Diana torres, Mauricio Cuello, Henry Becerra y Carlos Castro, presentan una importante revisión del tratamiento del manejo Carcinoma del Pulmón, incluyendo los datos de la recientes investigaciones del crizotinib, un exce-lente análisis de ambos temas.

En otra presentación de la plenaria de asCo 2010 se demostró por primera vez que un medicamento ampliará significativamente la supervivencia de pacientes con Melanoma avanzado. steven o’Day y sus colegas reportaron que el ipilimubab (Bristo Myers squibbs®), un anticuerpo monoclonal contra el antígeno 4 de linfocitos t citotóxicos, demostró actividad en el Melanoma avanzado. Este nuevo agente, que mejora la supervivencia promedio y la supervivencia global, hizo parte de un estudio de fase III de pacientes previamente tratados con esta enfermedad. La adición de la vacuna gp100 al ipilimumab no mejoró el desenlace. tales resultados son excelentes noticias, un adelanto realmente significativo para los pacientes y una contribución importante de la inmunología del cáncer.

Finalmente, queremos resaltar nuestro esfuerzo para seleccionar material que contribuya a la educación continuada de nuestros colegas. Por ello, en esta edición presentamos una importante reseña del M.D. anderson Cáncer Center, de la Universidad de texas, sobre los tumores oculares, un tema poco tratado pero de gran importancia por las implicaciones en las personas que lo padecen. n

Juan Correa M. MDoncólogo/Hematólogo

Hux Cancer Center.Terre Haute, Indiana.

Espero con muchas ansias el próximo número de MEDICUs. Quiero conocer de primera mano todo lo que pasó en el encuentro anual de asCo en Esta-dos Unidos, para enterarme de todas las investigaciones clínicas destinadas a mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Ricardo Betancourt Bogotá

Los felicito por el artículo sobre las recomendaciones para empezar el ta-mizaje de cáncer de mama, pues citan interesantes estudios y cifras que apor-tan mucho para aprender y brindar un mejor tratamiento. Espero que sigan con este tipo de artículos, que son muy enriquecedores.

Liliana Galván Bucaramanga

MEDICUs sigue demostrando ser pio-nero en la publicación de temas que nos interesan a los oncólogos. Felici-taciones y desde mi ciudad los animó para que continuen con este valioso trabajo.

Carlos DelgadoMedellín

CARTAS

MEDICUS tiene las puertas abiertas para recibir todas las investigaciones avaladas por Institutos, Centros Oncológicos y Universidades para divulgarlas a la comunidad científica. Estos estudios pueden ser enviados a [email protected]

EDICIóN CONTINENTAL www.revistamedicus.com

Edición No. 5agosto / octubre de 2010

IssN 2145-1710

Editor DataMedia,

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ni de su editor.

Las esperanzas de ASCO Annual Meeting 2010

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®Avastin en glioblastoma con enfermedad progresiva

1,2después de la terapia previa

REFERENCIAS: 1. Avastin Summary of Product Characteristics. September 20082. Friedman HS, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4733-40.

®AVASTIN Cáncer de mama metastático: La dosis recomendada de Avastin deterioro visual o ceguera cortical, con o sin hipertensión control, consistieron hiperglucemia, disminución de la (Bevacizumab) es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas o 15 mg/kg una vez cada 3 asociada), incluyendo el control de hipertensión, junto con la hemoglobina, hiperpotasemia, hiponatremia, descenso de la Composición: Bevacizumab, concentrado para solución para semanas en infusión intravenosa. suspensión de Avastin; insuficiencia cardiaca congestiva, para lo cifra de leucocitos, aumentos del tiempo de protrombina y la infusión en viales monodosis de 100 mg/4 mL y 400 mg/16 mL (25 Cáncer pulmonar no microcítico (CPNM) localmente avanzado, cual se recomienda extremar precauciones. Avastin puede afectar razón normalizada. Sobredosis: La dosis más alta ensayada en el mg/ml). Propiedades y efectos farmacológicos: Antineoplásico metastásico o recurrente negativamente el proceso de cicatrización de heridas. Se vigilará ser humano (20 mg/kg de peso, cada 2 semanas por vía i.v.) se anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF. La neutralización Avastin debe administrarse agregado a quimioterapia basada en en los pacientes la presencia de signos y síntomas de hemorragia asoció con migraña intensa en varios pacientes. de la actividad biológica del VEGF reduce la vascularización de los el platino hasta 6 ciclos, continuando con Avastin en monoterapia del SNC y se suspenderá la administración de Avastin en caso de Precauciones especiales de conservación e Instrucciones de uso, tumores, lo que a su vez inhibe el crecimiento tumoral. hasta la progresión de la enfermedad. La dosis recomendada de hemorragia intracraneal. Interacciones con otros medicamentos manipulación y eliminación Indicaciones terapéuticas Avastin (bevacizumab) en asociación Avastin en asociación con quimioterapia basada en el platino es y otras formas de interacción: el bevacizumab no ejerce ningún Los viales deben conservarse en un refrigerador a 2-8°C. Dada su con quimioterapia a base de fluoropirimidinas está indicado de 7,5 mg/kg, administrada en infusión intravenosa una vez cada efecto importante en la farmacocinética del irinotecán, fotosensibilidad, los viales deben ma ntenerse en el embalaje como tratamiento de primera línea de pacientes con carcinoma 3 semanas. La dosis recomendada de Avastin en asociación con capecitabina y sus metabolitos, oxaliplatino, IFN alfa 2ª y externo. EVITE CONGELAR Y AGITAR LOS VIALES. Avastin no metastásico de colon o recto, así como en combinación con quimioterapia basada en el carboplatino es de 15 mg/kg, cisplatino. El efecto en Avastin de otras quimioterpias contiene ningún conservante antimicrobiano; por ello, es preciso quimioterapia basada en oxaliplatino. Avastin en asociación con administrada en infusión intravenosa una vez cada 3 semanas. coadministradas (5-FU, carboplatino/paclitaxel, capecitabina o manejar los viales con precaución para asegurar la esterilidad de paclitaxel está indicado como tratamiento de primera línea del Cáncer de renal avanzado y/o metastático: La dosis doxorrubicina) carece de importancia clínica. No se conoce el la solución preparada. Está demostrada la estabilidad química y cáncer de mama localmente recidivante o metastático. Avastin en recomendada de Avastin es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas impacto del bevacizumab sobre la farmacocinética de la física tras la primera apertura durante 48 horas, a 2-30°C, en asociación con interferon (IFN) alfa-2ª está indicado como en infusión intravenosa. Glioblastoma: La dosis recomendada de gemcitabina. Embarazo y lactancia: Avastin no debe solución de cloruro sódico al 0,9%. Desde un punto de vista tratamiento de primera línea del carcinoma renal avanzado y/o Avastin es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas o 15 mg/kg una administrarse durante el embarazo. Durante el tratamiento, se microbiológico, la solución preparada debe utilizarse metastático. Avastin agregado a quimioterapia basada en el vez cada 3 semanas, en infusión i.v. Se recomienda continuar el recomienda a las mujeres en edad de procrear adoptar medidas inmediatamente. Habitualmente, no debería sobrepasar las 24 platino está indicado como tratamiento de primera línea del tratamiento con Avastin hasta la progresión de la enfermedad anticonceptivas adecuadas y mantenerlas durante un mínimo de horas a 2-8°C, salvo que la dilución se ha ya realizado en CPNM no escamoso irresecable avanzado, metastásico o subyacente. Se recomienda continuar el tratamiento con Avastin 6 meses tras la última dosis de Avastin. Se recomienda a las condiciones asépticas controladas y validadas. La preparación de recurrente. Glioblastoma -Gliomas malignos (grado IV de la OMS): hasta la progresión de la enfermedad subyacente. No se han mujeres lactantes suspender la lactancia durante el tratamiento Avastin debe realizarla asépticamente un profesional médico o Avastin, solo o en combinación con irinotecán, está indicado para estudiado la seguridad ni la eficacia de Avastin en pacientes con con Avastin y que no amamanten durante un mínimo de 6 meses paramédico. Extraer la cantidad necesaria de Avastin y diluir con el tratamiento de los pacientes con glioblastoma en recidiva. insuficiencia renal, niños adolescentes, insuficiencia hepática. tras la última dosis de Avastin. solución de cloruro sódico al 0,9% hasta un volumen de Posología y forma de administración: La infusión de Avastin no Contraindicaciones: Avastin está contraindicado en pacientes Reacciones adversas: Los acontecimientos adversos más graves administración requerido. La concentración de la solución de debe administrarse ni mezclarse con soluciones glucosadas con hipersensibilidad conocida a cualquier componente del fueron los siguientes: Perforación gastrointestinal, Hemorragia bevacizumab final debe mantenerse entre 1,4 mg/mL y 16,5 Avastin no debe administrarse en inyección iv. rápida o embolada. producto, productos obtenidos en células de ovario de hámster asociada al tumor, Tromboembolia arterial. Los acontecimientos mg/mL. Eliminar toda porción no utilizada del vial, ya que este La dosis inicial de Avastin debe administrarse en infusión chino u otros anticuerpos recombinantes humanos adversos muy frecuentes reportados en ensayos clínicos fueron: producto no contiene conservantes. Presentaciones: Caja x 1 vial intravenosa de 90 minutos. Si la primera infusión se tolera bien, la o humanizados. Avastin está contraindicado en los pacientes con Leucocitopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, en concentración de 100 mg/4mL (Reg. San. No. Invima 2005M-segunda puede administrarse en 60 minutos. Si la infusión de 60 metástasis no tratadas en el sistema nervioso central (SNC). neuropatía sensorial periférica, hipertensión, diarrea, náuseas, 0004781) y 400 mg/16 mL (Reg. San. No. Invima 2005M-minutos se tolera bien, todas las infusiones siguientes pueden Advertencias y precauciones especiales de empleo vómito, astenia y fatiga. Casos de perforación gastrointestinal 0004782). administrarse en 30 minutos. No se recomienda disminuir la dosis El tratamiento con Avastin puede elevar el riesgo de Perforación también se han observado en pacientes con glioblastoma en de Avastin si se presentan acontecimientos adversos. En caso ga st ro intest in a l , f í s t u la , h em o rra g ia , h em o rra g ia recidiva. También se han observado hemorragias asociadas al necesario, Avastin debe suspenderse de forma transitoria o pulmonar/hemoptisis; tromboembolia arterial, tromboembolia tumor en otros tipos (el tumor y otras localizaciones, incluido un Mayor información:definitiva venosa, neutrocitopenia, proteinuría de grado 4, casos en los caso de hemorragia del SNC entre los pacientes con metástasis del

PRODUCTOS ROCHE S.A.Dosis habitual Cáncer Colorectal Metastático: La dosis cuales debe suspenderse definitivamente el tratamiento, SNC y los pacientes con glioblastoma. Alteraciones analíticas: La recomendada de Avastin en 1ra. línea es de 5 mg/kg, hipertensión; caso en el cual se recomienda vigilar la tensión exposición a Avastin puede asociarse con disminución del número administrada en infusión intravenosa una vez cada 2 semanas ó arterial; Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, de neutrófilos, disminución de la cifra de leucocitos y proteinuria. 7,5 mg/kg una vez cada 3 semanas; en 2da. línea es de 10 mg/kg caso en el cual se recomienda tratamiento de los síntomas Las alteraciones de laboratorio de grado 3 y 4 registradas en ≥ 2 % A.A. 80372 una vez cada 2 semanas o 15 mkg/kg una vez cada 3 semanas. específicos (convulsiones, cefalea, estado mental alterado, de los pacientes tratados con Avastin, que en los de los grupos

Bogotá, ColombiaTeléfono: 4178860

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4 I MEDICUS

EVEnTO


Anualmente, el cáncer de pulmón (CP) ocasiona un número de muertes equi-valente a la sumatoria de las defun-ciones por neoplasias derivadas de la mama, el colón y la próstata (1.18

millones de muertes/año) (1). a nivel mundial, la relación incidencia/mortalidad es de 0.52, y en la actualidad, su frecuencia creciente es dependiente de los casos encontrados en los países en vía de desarrollo (aumento del 25% en las últimas dos décadas) y por la expansión uniforme de la enfermedad entre las mujeres (incremento del 76% en los pasados 10 años) (2,3). Sin embargo, después de homogenizar las diferencias poblacionales por el sexo y la edad, la incidencia es dos veces más alta en los países pertenecientes al primer mundo (61/100.000 entre los hombres y 19/100.000 en las mujeres) en comparación con aquellos menos favoreci-dos económicamente (29/100.000 casos entre los hombres y 10/100.000 para las mujeres) (4,5).

En Estados Unidos, la incidencia es de 70/100.000 habitantes/año y en la Unión Euro-pea se diagnostican anualmente 381.500 casos (300/100.000 habitantes/año), lo que represen-ta cerca del 15% de la totalidad de los cánceres en esta región (6). En américa Latina, el CP es la causa más importante de muerte por enferme-dades malignas entre los varones, y en Colom-bia constituye la cuarta neoplasia en frecuencia (7,8). aunque existe poca información sobre la epidemiología de esta enfermedad en nues-tra región, se ha establecido que el humo que genera la combustión del tabaco representa el principal factor de riesgo para su desarrollo, ex-plicando cerca del 80% de los casos (9).

El cáncer de pulmón de células no peque-ñas (CPCNP) representa la variedad histológica más frecuente; el 45% de los casos debutan con enfermedad avanzada, y del resto, el 35% recae especialmente durante los dos primeros años del seguimiento, lo que les hace susceptibles de ser tratados con alguna intervención médica (10). Los regímenes de quimioterapia utilizados en 1970 como primera línea para el manejo del CPCNP emplearon diversas combinaciones con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y metotrexate, con las que se alcanzó un benefi-cio marginal en la respuesta, sin cambios en la

Nuevos protagonistas en el tratamiento del cáncer de pulmón de célula no pequeña

CÁNCER DE PULMÓN

El cáncer de pulmón fue protagonista de dos sesiones plenarias durante la pasada Reunión Anual de ASCO 2010. MEDICUS presenta una importante reseña que hace un grupo de especialistas colombianos, colegas de distintas entidades nacionales e internacionales, que asistieron al Congreso.

PoR: Andrés Felipe CArdonA1-3 • HenrY BeCerrA4 • JorGe MiGUel oTero1-3

HernÁn CArrAnZA1-3 • CArlos VArGAs1-3 • silViA serrAno2

diAnA Torres2,5 • MAUriCio CUello3,6 • CArlos CAsTro1-3

1 grupo oncología Clínica y traslacional, Instituto de oncología, Fundación santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.2 Fundación para la Investigación Clínica y Molecular aplicada del Cáncer - FICMaC, Bogotá, Colombia.3 Investigador asociado oNCoLgroup y RedLaNo.4 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.5 Instituto de genética Humana, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.6 Departamento Básico de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de la República (UDELaR), Montevideo, Uruguay.

supervivencia global (sg) y en la supervivencia libre de progresión (sLP), a expensas de una toxicidad (moderada a severa) superior al 40% (11). Una revisión sistemática que incluyó 24.240 pacientes con CPCNP avanzado no tratados, recopiló la información sobre la historia natural de la enfermedad obtenida de 15 estudios po-blacionales, determinando una mediana para la sg de 3 meses, y una proporción de pacientes vivos del 9%, 2% y 1% al año, dos años y cinco años, respectivamente (12). En contraposición, el uso de la quimioterapia en combinación con algún platino para el control de la enfermedad metastásica logra un incremento significativo en la supervivencia. Este hallazgo no se ve afectado por el sexo o la histología, pero sí por el estado funcional basal, que reduce el beneficio hasta en un 10% para aquellos pacientes con un puntaje en la escala ECog (Eastern Cooperative Oncology Group) mayor o igual a 2 (13, 14). Con frecuencia, la reserva funcional de los pacientes se conside-ra inferior por la presencia de comorbilidades cardiovasculares severas (32%), otras enferme-dades extra-torácicas subyacentes (17%) o por la edad avanzada (5%-10%) (15).

“El cambio es la única cosa inmutable”, solía repetir Arthur Schopenhauer al referirse a la vo-luntad como un ser o esencia de carácter meta-físico, cuyo correlato sensible es el mundo feno-ménico. Profundas variaciones han modificado el rumbo de la investigación sobre el CPCNP guiando el conocimiento hacia espacios menos áridos. Hace poco el Non-small Cell Lung Can-cer Collaborative group confirmó la impresión hecha en 1995, cuando se integraron múltiples estudios para determinar la superioridad de la quimioterapia contra el mejor tratamiento de soporte (16); una actualización de esta informa-ción que incluyó 2.714 pacientes extraídos de 16 experimentos clínicos con asignación aleatoria encontró un beneficio significativo con el uso de la quimioterapia (HR 0,77,IC95% 0,71-0,83; P < 0.0001), equivalente a un aumento relativo en la sg del 23%, lo que se tradujo en un incremen-to absoluto del 9% en la supervivencia a 12 me-ses (1,5 meses) (17). Este hallazgo no estuvo in-fluenciado por el tipo de intervención (P = 0,63), o por el efecto de la primera línea utilizando un agente único o una combinación (P = 0,40).

Figura 1. Subtipos moleculares del cáncer de pulmón.

Figura 2. Proyección del tratamiento personalizado del cáncer de pulmón.

EGFR

Desconocidos

K-ras

EML4-AKL

BRAF

PIK3CA

HER2

FGFR4

MEK 1

Gen de fusión ROS

PDGFR amp

Descritos Recientemente

BEZ235+AZD6244/K-Ras

PF2341066/ALK

PLX4032/BRAF

Imatinib/PDGFR

PF2341066/MET

Gefitinib/Erlotinib/EGFR

BIBW2992/HER2

BEZ235/PIK3CA

Desconocido

MEDICUS I 5

EVEnTO

AGOSTO / OCTUBRE 2010 • EDICIÓN No. 5

Por lo tanto, el cambio Schopenhaueriano obe-dece a la causalidad y no sólo a la lenta evo-lución de las intervenciones oncológicas. Hoy sabemos que han ocurrido enormes modifica-ciones en el comportamiento demográfico de la enfermedad y que ésta se fragmenta en un creciente número de patologías que se com-portan de forma disímil y compleja. Las Figuras 1 y 2 describen las diferentes variedades mole-culares del CPCNP y sus intervenciones poten-ciales en el momento y para el futuro.

Un estudio publicado por el oNCoLgroup encontró a partir del análisis de 176 pacientes con CPCNP tratados en Colombia, que la media para la edad al momento del diagnóstico de la enfermedad metastásica fue de 64 años y que el 64 % de estos eventos ocurrió en los hombres. El 45% de los casos tenía un estado funcional según el índice ECog menor o igual a 1. al mo-mento del diagnóstico también se encontró una relación positiva entre la comorbilidad ma-yor y la puntuación por la escala ECog superior a 2 (P = 0,002). La presentación de los adeno-carcinomas fue dominante en el sexo feme-nino (mujeres 65% / hombres 59 %), no hubo diferencias respecto de esta variable para el diagnóstico de los carcinomas escamocelulares (hombres 24% / mujeres 24%), y por el contra-rio, las neoplasias de células grandes y de patrón indiferenciado fueron más frecuentes entre los hombres (hombres 17%/mujeres 11%). De los 122 pacientes con antecedente de tabaquismo, 77% eran hombres y 23% mujeres, y la pobla-ción de no fumadores estuvo constituida prác-ticamente por mujeres (64,2%; P = 0,0001) (18).

De forma global, el 76% recibió terapia com-binada como primera línea, de la que se sumi-nistraron 3,7 (± 1,7) ciclos por paciente. La tasa de respuesta global (tRg) fue 29%, el beneficio clínico 39%, y la mediana del tiempo libre de progresión (tLP) 3,4 meses. La tercera parte de la población recibió una segunda línea, en este grupo, la tRg fue 15,8%, el beneficio clíni-co 33,8% y la mediana del tLP fue 3,1 meses. La mediana de sg para la población total fue 9,2 meses, la proporción de sujetos vivos a 1 año fue del 26% y múltiples variables como el sexo, el estado funcional, la historia de tabaquismo, la administración de una segunda línea y un pa-trón histológico compatible con adenocarcino-ma influyeron sobre la supervivencia de manera significativa (18). a continuación se realiza una revisión detallada de los cambios más recientes en el curso del tratamiento del CPCNP siguien-do las variaciones genómicas de la neoplasia.

En la más reciente reunión de asCo, en Chi-cago, fue evidente el creciente número de alter-nativas para los pacientes con CPCNP, al igual que los cambios favorables que hemos obser-vado en los desenlaces principales durante los últimos 20 años. Queda claro que el tratamiento tendrá que dirigirse según múltiples variables poblacionales y genéticas que nos obligan a caracterizar perfiles individuales para los casos que observamos en la práctica clínica regular (Figuras 5 y 6). Los cambios en el enfoque del tratamiento nos obligarán a conocer la variabi-lidad genotípica de nuestro entorno, ya que la diversidad étnica de los países de américa La-tina permite suponer que la respuesta a los tra-tamientos sea diferente a lo observado en Esta-dos Unidos, Europa y asia. Lastimosamente, en

conjunto, menos del 5% de los sujetos incluidos en todos los EC que se describieron previamen-te tienen origen latino, por lo que al menos de forma temporal, deberemos seguir extrapolan-do a nuestro entorno la información generada en otras latitudes, en espera del desarrollo del interés por la biología molecular tumoral a nivel nacional. A continuación hacemos un recuento de los principales avances sobre cáncer de pul-món presentados en esta importante reunión, agrupados en cuatro temáticas.

ALK/ELM4

Este año se presentaron en ASCO varios estudios que cambiaron el curso del conoci-miento en un sentido positivo; el protagonis-ta indiscutible tuvo relación con el “Alk-oma”

El “Alk-oma” (19), un carácter explicado por la presencia del gen de fusión aLK (anaplastic lymphoma kinase; CD246)/ELM4 (echinoderm mi-crotubule-associated protein 4) (Figura 3) que en-contraron soda y Colaboradores en el 6,7% de los pacientes con adenocarcinomas de pulmón, portadores con características clínicas similares a quienes presentan alguna de las mutaciones del EgFR (epidermal growth factor receptor), eventos que finalmente resultaron mutuamen-te excluyentes (20). Usando transcripción inver-sa por la reacción en cadena de la polimerasa (Rt-PCR) para el maRN del gen de fusión aLK/ELM4 (inv(2)(p21p23)) se confirmó que la altera-ción era más frecuente entre los hombres con adenocarcinomas de patrón acinar y papilar (también se ha descrito con frecuencia entre los tumores con distribución en anillo de sello), siendo dominante la ausencia de exposición al humo por combustión del tabaco, la edad tem-prana de presentación y el menor grado de di-ferenciación de la neoplasia (21). De igual forma,

estos tumores presentan con frecuencia la co-expresión del TTF1 (thyroid transcription factor 1) y de p53, suelen ser resistentes a los inhibidores tirosin-quinasa dirigidos contra el EgFR y tienen un patrón de respuesta a la quimioterapia simi-lar al de los sujetos con CPCNP que presentan la mutación del KRas (22,23).

Esta alteración puede determinarse por PCR, FIsH o inmunohistoquímica (Figuras 4a, b y c), siendo la sensibilidad para cada una de dichas pruebas del 98%, 95% y 80%, respectivamente (24,25). El blanco de las terapias desarrolladas hasta el momento tiene relación con el gen aLK (2p23) compuesto por 29 exones que codifican una proteína de la superfamilia de los recep-tores de la insulina de 1.620 aminoácidos (177 kDa) que actúa como un receptor transmem-brana tipo I que tiene una región extracelular que contiene dos dominios (MaM y LDLa) y una región rica en glicina, otra región transmem-brana, y por último, un área intracelular confor-mada por un dominio juxtamembranoso, un dominio tirosin-quinasa (1122-1376), y otro C-terminal (26). Hasta la fecha se han descrito va-rios compuestos capaces de inhibir el gen aLK (PF-1066, taE684, gsK1838705a), sin embargo, sólo uno de ellos, el crizotinib, se encuentra en fase III para el tratamiento del CPCNP (27).

Este año, Bang y colaboradores (28) presen-taron los resultados obtenidos en el estudio fase II transición de crizotinib (PF-1066), un inhibidor selectivo y competitivo del ATP que actúa sobre los receptores de tirosin-quinasa para el aLK/MET (Figura 3). El trabajo incluyó 82 pacientes con CPCNP positivos para el gen de fusión aLK/ELM4 determinado por FIsH, que recibieron el crizotinib 250 mg cada doce horas y que fue-ron evaluados cada 8 semanas para determinar la tasa de control de la patología siguiendo el sistema RECIst 1.1. La mediana para el número

de tratamientos previos fue de 3 (rango, 0-7) y la mayoría de la población en estudio estuvo constituida por adenocarcinomas documenta-dos en sujetos nunca fumadores. La concentra-ción promedio del medicamento fue 292 ng/ml, superior a la estimada en los modelos pre-clínicos para documentar eficacia (120 ng/ml) y la vida media osciló alrededor de las 53 horas. Al momento de la exposición de la información, 50 de los pacientes incluidos (61%) fueron eva-luables para la respuesta global que fue del 57% (IC95% 46-68), con un beneficio clínico del 90%. La mediana para la sLP a 6 meses fue del 70% (duración para el tratamiento activo 25,3 sema-nas) y la sg aún no ha sido alcanzada. La toxici-dad más significativa estuvo concentrada en la presentación de náuseas (55%) y vómito (39%). Recientemente, se inició el estudio fase III y el proceso de evaluación y aprobación por parte de la Federal Drug Administration FDA (28).

ERLOTINIB COMO INTERvENCIóN DE PRIMERA LÍNEA EN POBLACIóN NO SELECCIONADA

Un nuevo estudio valoró la eficacia de esta droga frente a la combinación de otros tratamientos.

El primer estudio fase II publicado sobre er-lotinib como parte del tratamiento de segunda línea del CPCNP metastásico, fue desarrollado por Pérez-soler y colaboradores en 57 pacientes que previamente habían recibido al menos un régimen de quimioterapia con base en platino (29). Con dicha intervención se obtuvo una tRg de 12,3%, hallazgo que no tuvo relación con la presencia de la sobreexpresión del EgFR. Pos-teriormente, se presentaron los resultados del estudio BR.21 en el que 731 pacientes con en-fermedad metastásica que habían progresado

1987 fue el primer año en que el cáncer de pulmón causó más muertes que el cáncer de mama en Estados Unidos y en el Reino Unido. Esta tendencia se mantiene.

Figura 3. Características y variantes del gen de fusión aKL/ELM4 en el cáncer de pulmón de célula no pequeña.

6 I MEDICUS

EVEnTO


después de uno o dos regímenes de quimiote-rapia, recibieron erlotinib 150 mg/día o placebo (30). Las características clínicas de los pacientes estuvieron bien balanceadas y el experimento permitió demostrar un aumento en la sg (P = 0,001) en los pacientes tratados con el inhibidor tirosin-quinasa frente al control, al igual que en la sLP (P <0,001). Entre la población no selec-cionada, el erlotinib alcanzó una tRg de 9% y la toxicidad fue aceptable, lo que permitió su inclusión en la práctica clínica regular.

En asCo 2010 se presentaron los resultados del estudio CaLgB30406 (31), que valoró la efi-cacia del erlotinib frente a la combinación de carboplatino (aUC6) más paclitaxel (200 mg/m2) y el inhibidor tirosin-quinasa a dosis usuales en ciclos de 21 días en pacientes con adenocar-cinoma de pulmón metastásico, nunca fumado-res o que fueran fumadores ligeros (menos de 10 paquetes/año y/o con suspensión del con-sumo desde hace más de un año). El desenlace primario fue la sLP y se programó la recolección prospectiva del tejido tumoral para evaluar el estado mutacional del EgFR. Entre agosto de 2005 y abril de 2009, se incluyeron 188 pacien-tes (82 en el brazo de erlotinib y 100 con la com-binación). Las características basales estuvieron bien distribuidas, siendo la población femenina del 61% y 58%, la de nunca fumadores del 76% y 77%, y la de aquellos con un estado funcional cuantificado por la escala ECog igual a 0 del 61% y 46%, entre quienes recibieron el erlotinib y la tripleta, respectivamente.

La toxicidad hematológica mayor o igual al grado 3 fue superior entre quienes recibieron la quimioterapia más el erlotinib (1% vs. 48%), re-lación que se mantuvo para los efectos adversos no hematológicos (23% vs. 50%). La genotipifi-cación fue posible en 172 pacientes (95%), en-contrando una relación positiva en favor de las

mutaciones del 39% contra el 61%, siendo do-minante la deleción del exón 19 (36%). Después de una mediana de seguimiento de 25 meses, el 53% de los pacientes había muerto en ambos brazos, sin encontrar diferencias para el desen-lace principal, discriminando las intervenciones. En los pacientes con mutaciones del EgFR se encontró una mejor tRg (P <0,0001 para am-bos brazos), sLP (P <0,0001 para ambos brazos) y ECg (P = 0,0027 para el erlotinib solo y P = 0,0009 para la combinación), en comparación con los pacientes que no tuvieron la alteración genómica. En conclusión, ambas intervenciones presentaron una eficacia similar en la población seleccionada por características clínicas, siendo menor la toxicidad entre aquellos tratados con el erlotinib. No obstante, el mayor beneficio fue para quienes tuvieron un perfil mutacional favo-rable, hallazgo demostrado previamente en el registro monográfico Spanish Lung Adenocarci-noma Data Base sLaDB (32).

Durante el mismo evento, Lee y colabora-dores presentaron la información del estudio toPICaL, un experimento clínico fase III, que comparó la efectividad de erlotinib (N = 350) frente a placebo (N = 320) como primera línea de intervención en pacientes con CPCNP que no fueran candidatos para recibir quimioterapia por su condición clínica basal (ECog 2 y 3 o su-jetos con ECog 1 no candidatos para quimio-terapia con base en platino) (33). El desenlace primario del estudio fue la sg con un poder del 90% seleccionado para detectar un incremento en la mediana a un año del 7,5%, y los objetivos secundarios fueron la sLP, la tRg y la toxicidad. Entre los años 2005 y 2009 se reclutaron 670 pacientes en 78 centros del Reino Unido (61% hombres, 38% adenocarcinomas, 39% carcino-mas escamosos), con una distribución para el estado funcional igual a 0/1, 2 y 3 del 16%, 55% y

29%. al momento del análisis, 559 pacientes ha-bían muerto, lo que permitió estimar una reduc-ción del RR del 12% (HR 0,98, IC95% 0,82–1,15; P = 0,97) para la sg, mientras para la sLP fue del 14% (HR 0,86, IC95% 0,74–1,01; P = 0,07). El aná-lisis por subgrupos sólo permitió encontrar en las mujeres un incremento significativo para la sg (P = 0,04) y la sLP (P <0,001), siendo mayor el beneficio entre aquellas que tuvieron una histo-logía compatible con adenocarcinoma (HR 0,72, IC95% 0,43-0,89; P = 0,01). En conjunto los resul-tados no permitieron documentar un impacto positivo sobre la sg, aunque se encontró un be-neficio puntual entre la población de mujeres con adenocarcinoma. El análisis final incluirá los resultados del perfil mutacional para el EgFR, de la calidad de vida y de la prueba VeristRat reali-zada en suero (33).

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Varios estudios se centraron en mejo-rar las condiciones de este procedimiento y lograr que sea más manejable para los pacientes.

El mantenimiento con gemcitabina no es un concepto del todo novedoso, pero seguirá siendo una impresión que genera controversia, sobre todo después de la reciente presentación de dos estudios con resultados divergentes. Brodowicz y colaboradores desarrollaron un experimento clínico fase III para valorar las dife-rencias en la mediana para la sLP en pacientes con CPCNP metastásico, utilizando gemcitabina como mantenimiento versus la mejor terapia de soporte después de recibir una primera in-tervención con cisplatino/gemcitabina. todos los sujetos que lograron respuesta objetiva o es-tabilidad de la enfermedad fueron asignados de forma aleatoria (2:1) a recibir el análogo de los

nucleósidos en dosis de 1.250 mg/m2 los días 1 y 8 cada 21 días, más el cuidado paliativo ver-sus esta última intervención. El estudio incluyó 352 pacientes, de los cuales, dos terceras par-tes tuvieron un estado funcional mayor al 70%. Después de la terapia inicial, 206 sujetos fueron tratados con gemcitabina (N = 138) o cuidado paliativo (N = 68), logrando una sLP de 6,6 y 5 meses para cada uno de los grupos respectiva-mente. La sg fue de 13 y 11 meses para aquellos que recibieron el mantenimiento y entre quie-nes no tuvieron una intervención médica activa (P = 0,0195). El perfil de toxicidad fue aceptable excepto por la presencia de neutropenia (34).

Con la intención de confirmar estos ha-llazgos Belani y colaboradores realizaron un estudio fase III siguiendo el mismo diseño me-todológico, excepto por la modificación del esquema de inducción que incluyó carboplati-no (aUC5) y redujo las dosis de la gemcitabina a 1000 mg/m2 los días 1 y 8, cada 3 semanas, por 4 ciclos. Posteriormente, los pacientes que tuvieron beneficio clínico continuaron con la gemcitabina usando las mismas dosis hasta la intolerancia o progresión. En total se incluyeron 519 pacientes que tuvieron una tRg para la in-ducción del 28% (respuesta completa 1,2%, y respuesta parcial 26,8%) y una proporción de sujetos con enfermedad estable del 37%. Des-pués de los cuatro ciclos con base en platino, 255 pacientes que no progresaron fueron asig-nados al mantenimiento (N = 128) o a recibir la mejor terapia de soporte (N = 127); la mediana para la sLP fue de 3,9 meses (IC95% 3,3-5,6) y de 3,8 meses (IC95% 2,6-5,5), respectivamente. De igual forma, la sg fue de 8 meses (IC95% 6,0-10,2) y de 9,3 meses (IC95% 7,7-12,7) para cada uno de los grupos previamente descritos. La diferencia entre la supervivencia de los dos brazos no fue estadísticamente significativa (HR 0,97, IC95% 0,72-1,30; P = 0.84). De forma global, el mantenimiento fue bien tolerado a pesar de documentar una mayor tasa de complicaciones hematológicas grado <3 (anemia 9,4% versus 2,4%; neutropenia 13,3% versus 1,6%; trombo-citopenia 9,4% versus 1,4%; y fatiga 3,9% versus 1,6%). En conclusión, este trabajo fue incapaz de demostrar un beneficio para el desenlace primario seleccionado (sg) en pacientes que tu-vieron un beneficio inicial con la quimioterapia en combinación (35).

En paralelo se presentaron los resultados del estudio IFCt-gFPC 0502, un experimento clíni-co diseñado para probar la efectividad de la ge-mcitabina o del erlotinib versus la observación en pacientes tratados con cisplatino/gemcitabi-na como inducción. De los 834 pacientes que recibieron la quimioterapia inicial, 474 fueron asignados en forma aleatoria a recibir gemcita-bina (N = 154), erlotinib (N = 155) o ninguna in-tervención (N = 155). Las características basales estuvieron bien balanceadas entre los brazos, incluyendo la proporción de mujeres (27:100), la relación adenocarcinomas/carcinomas esca-mosos, la frecuencia de sujetos no fumadores (38%) y en la proporción de los respondedores al tratamiento inicial (53%). La mediana para la sLP valorada por el investigador fue de 2,1, 3,7 y 2,8 meses para quienes no recibieron tratamien-to, fueron expuestos al análogo de los nucleósi-dos y al erlotinib, respectivamente. El desenlace

Figura 4. Evaluación del gen aLK (a), inmunohistoquímica (b) y secuenciación directa (c).

de los hombres y mujeres nacidos en 2010 serán diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios en algún momento de su vida, según las tasas presentadas entre 2005 y 2007. 6,95%

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8 I MEDICUS

EVEnTO


primario (sLP) se prolongó de forma significati-va en el subgrupo tratado con gemcitabina (HR 0,51, IC95% 0,39-0,66) y entre quienes recibieron el inhibidor tirosin-quinasa (HR 0,83, IC95% 0,73-0,94). En conjunto, la toxicidad grado 3-4 fue mayor para los individuos que recibieron una intervención activa (20,5%) (36).

Cappuzzo y colaboradores publicaron re-cientemente los resultados del estudio satURN que incluyó 1.949 pacientes tratados con qui-mioterapia de primera línea basada en platino. De estos, 889 sujetos que tuvieron beneficio clínico fueron asignados de forma aleatoria a recibir erlotinib 150 mg/día (N = 438) o placebo (N = 451) hasta intolerancia o progresión. Los individuos incluidos fueron estratificados según la expresión del EgFR por inmunohistoquímica, el ECog, el tipo de quimioterapia, la historia de exposición al humo por combustión del taba-co y por la región geográfica. Después de una mediana de seguimiento de 11,4 meses para el erlotinib y de 11,5 meses para el placebo, la sLP fue significativamente mayor para aquellos que recibieron el inhibidor tirosin-quinasa (12,3 semanas versus 11,1 semanas, HR 0,71, IC95% 0,62-0,82; P <0,001). Este desenlace también fue superior para los sujetos con una expresión protéica positiva (HR 0,69, IC95% 0,58-0,82; P <0,0001) al igual que en la población de sujetos con mutaciones del EgFR (37).

Estos hallazgos son comparables a los en-contrados por gaafar y colaboradores, quienes desarrollaron un modelo similar empleando gefitinib como terapia de mantenimiento. Des-pués de reclutar 163 pacientes el estudio fue cerrado prematuramente al no encontrar nin-guna diferencia para la sg en la población de pacientes tratados con el gefitinib respecto de aquellos que recibieron el placebo (medianas de 10,9 y 9,4 meses, HR 0,83, IC95% 0,60-1,15; P = 0,2). Después de ajustar los resultados por el perfil mutacional para el EgFR, se encontró una ganancia significativa para la sLP a favor del inhibidor tirosin-quinasa (4,1 versus 2,9 meses, HR 0,61 IC95% 0,45-0,83; P = 0,0015) (38). todos estos hallazgos han generado una enorme po-lémica alrededor de la posibilidad de indicar el uso de los inhibidores tirosin-quinasa reversibles

como parte del mantenimiento exclusivamente entre aquellos que presentan las mutaciones de sensibilidad en el EgFR (39).

MUTACIONES DEL EGFR

El gen EGFR, que cada vez tiene más inci-dencia dentro de los cánceres de pulmón, fue objeto de varias investigaciones y estudios que arrojaron importantes conclusiones.

En el año 2004, tres grupos independientes identificaron las mutaciones somáticas en el do-minio tirosina-quinasa del gen EgFR en pacientes con respuesta clínica a gefitinib (40-42). Dichas mutaciones no se evidenciaron entre quienes no respondieron y, por tanto, se postuló que

este hallazgo podría identificar a los pacientes susceptibles de recibir los inhibidores específicos del EgFR, reversibles y no reversibles (43). a la fe-cha se han identificado cerca de trescientas alte-raciones, distribuidas así: sustituciones de bases (51%), microdeleciones (38%), microdeleciones con microinserciones (microindels, 8%), microin-serciones (2%), y modificaciones tipo tandem (1%) (http://www.egfr.org). El análisis de ocho-cientos nueve casos de pacientes con mutacio-nes permitió determinar que el 46% presenta la deleción del exón 19 (glu746_ala750del), segui-da por la mutación puntual del exón 21 (L858R) en el 42% de los casos, y en menor proporción, por la mutación del exón 18 (g719L, 6%), y por la presentación basal de la mutación en el exón 20 (t790M) en el 3%-7% de los pacientes (http://so-maticmutations-egfr.info/NsCLC.html). Múltiples estudios han confirmado que las mutaciones en el gen EgFR son más frecuentes entre las mujeres de origen asiático, quienes no se han expuesto al humo por combustión del tabaco (consumo inferior a 100 cigarrillos durante la vida), y en los que presentan adenocarcinoma, especialmente del tipo bronquioloalveolar (41).

En los Estados Unidos se ha estimado una in-cidencia anual de 10.000-20.000 casos de CPCNP con mutaciones en el gen EgFR, lo que corres-ponde al 15% de la población con esta neoplasia (44). En Europa, la incidencia se ha calculado en 16% (45), mientras en asia podría estar alrededor del 40% (46). En los pacientes con mutaciones, el tratamiento con gefitinib o erlotinib propor-ciona una respuesta clínica e imaginológica sig-nificativa. Costa y colaboradores integraron la información de cinco estudios que incluyeron 101 pacientes asiáticos tratados con gefitinib en primera línea, encontrando una tRg del 80,8%, sin evidenciar diferencias entre los sujetos con la deleción del exón 19 y la mutación L858R (80,3% versus 81,8%) (98). La mediana de sLP osciló en-tre los 7,7 y 12,9 meses y la sg no se alcanzó en cuatro de los cinco reportes, y en el otro fue de 15,4 meses. La administración del inhibidor tiro-sin-quinasa resultó segura pues menos del 50% de los pacientes desarrolló una toxicidad cutánea menor y diarrea, y el 2% presentó enfermedad pulmonar intersticial (47). Un estudio homólogo

valoró el papel del gefitinib y del erlotinib como intervenciones de primera línea en 121 pacientes tratados en cinco EC realizados en Estados Uni-dos y Europa (48); la tRg fue del 67%, el tLP de 11,8 meses y la sg de 23,9 meses. En contrapo-sición, los pacientes con la deleción del exón 19 tuvieron una mejor sg y tLP respecto de aquellos que presentaron la mutación L858R. De forma si-milar, los pacientes sin mutaciones en el EgFR o aquellos con mutaciones del K-Ras tuvieron una tRg a los inhibidores reversibles del 3% y un tLP de 3,2 meses (48). La conclusión más importante del estudio fue que las características clínicas de los pacientes no se correlacionan con el perfil ge-notípico, lo que limita su utilidad para seleccionar la terapia en dicho estado de la enfermedad.

El grupo Español de Cáncer de Pulmón gECP diseñó el registró monográfico de seguimiento sLaDB que incluyó 2.105 pacientes con adeno-carcinoma a partir de 129 centros hospitalarios (32); la mediana del tiempo requerido para la obtención del estudio de las mutaciones del EgFR fue siete días (rango, 5 a 9) y en trescientos cincuenta casos (16,6%) la prueba fue positiva. Las mutaciones fueron más frecuentes entre las mujeres (69,7%; P <0,001) y en los no fumadores (66%; P <0,001); 217 sujetos recibieron erlotinib en primera (N = 113 / 52,1%) y segunda línea (N = 104 / 47,9%). La mediana de edad de la pobla-ción en estudio fue 67 años (rango 22 a 88), el 72,8% fueron mujeres, el 98,2% eran de raza blan-ca y el 59% presentaba un ECog igual o menor a 1. La deleción del exón 19 y la mutación L858R se detectaron en el tumor y en el suero en el 62,2% y 39%, y en el 37,8% y 20%, respectivamente. Las alteraciones en el exón 19 fueron más frecuentes en el grupo de pacientes menores de sesenta años (83,8%; P >0,001), con mayor frecuencia se encontraron las mutaciones en el suero en los su-jetos con ECog igual a 2 (P = 0,02), y la mediana del número de sitios comprometidos por metas-tásis fue de 2 (pulmón 66%, hueso 27,4%, sistema nervioso central 13,8%) (32).

En el grupo de pacientes con enfermedad evaluable (N = 197) la tRg fue 70,6% (IC95% 63,8%-76,5%; respuesta completa 12,2% y parcial 58,4%), 19,3% alcanzó la enfermedad estable y 10,2% tuvo progresión de la enfermedad. No se

Figura 5. Modelo para la evaluación patológica y molecular del cáncer de pulmón (2010).

MEDICUS I 9

EVEnTO


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Figura 4. Perspectiva global del tratamiento individualizado del cáncer de pulmón.

encontraron diferencias en la tRg respecto del sexo (mujeres 71,9% versus hombres 66,7%), el hecho de ser exfumador o no fumador (62,5% versus 73,9%), el estado funcional valorado como ECog 0, 1, 2 (83% versus 67,2% versus 67,7%), el momento en que se administró el inhibidor tiro-sin-quinasa (primera y segunda líneas, 73,5% ver-sus 67,4%, respectivamente), y la presencia o no de mutaciones en el suero (69,8% versus 71,7%). La tRg fue superior en los portadores de la dele-ción del exón 19 (76,3% versus 61,5% para la mu-tación L858R; oR 3,08, IC95% 1,63-5,81; P = 0,001) y en aquellos pacientes con edad entre sesenta y setenta años (oR 2,55, IC95% 1,32-4,96; P = 0,006). La mediana para la sLP fue de 14 meses (IC95%

11,3-16,7) y para la sg fue 27 meses (IC95% 22,7-31,3), desenlaces que fueron superiores en el gru-po de mujeres (sLP 16 versus 9 meses para los hombres; P = 0,003; sg 29 versus 18 meses para los hombres; P = 0,05) (32).

La sLP no se alcanzó en el subgrupo que logró respuesta completa, mientras que en los pacien-tes que tuvieron respuesta parcial y enfermedad estable este valor fue de quince (IC95% 12,2-17,8) y nueve (IC95% 5,9-12,1) meses, respectivamente. De forma similar, la sg a los tres años entre los su-jetos con respuesta completa fue del 58,7%, para aquellos con respuesta parcial fue 32,5%, y para los que alcanzaron enfermedad estable fue del 0%. El análisis multivariado de la sLP por el modelo de

riesgo proporcional demostró que en los hombres (HR 2,94, IC95% 1,72-5,03; P <0,0001), la mutación L858R (HR 1,92, IC95% 1,19-3,1; P = 0,008) y la presencia de alteraciones genómicas en el suero (HR 1,68, IC95% 1,10-2,61; P = 0,02), se asociaron con un peor pronóstico. El mismo análisis para la sg encontró que el ECog 1 y 2 (HR 3,38, IC95% 1,37-8,35; P = 0,008), el sexo masculino (HR 3,09, IC95% 1,59-6,04; P = 0,01) y la mutación L858R (HR 2,74, IC95% 1,39-5,40; P = 0,004) influyeron negativamente sobre este desenlace (32). En Co-lombia, la Fundación para la Investigación Clínica y Molecular del Cáncer FICMAC en conjunto con el oNCoLgroup, han evaluado la presencia de las mutaciones del EgFR en una población de 56 pacientes usando secuenciación directa por PCR, encontrando 19 pacientes positivos (34%) con una distribución homogénea entre la deleción del exón 19 y la mutación L858R (datos no publicados, Andrés Felipe Cardona).

Este año, Rosell y colaboradores evaluaron la presencia de la mutación t790M basal en un subgrupo de 129 pacientes incluidos en la sLa-DB. De igual forma, se valoró la expresión de maRN del gen BRCa1 (breast cancer 1, early onset, often pronounced) en el mismo segmento utili-zando PCR cuantitativa. se encontró una doble mutación en 45 pacientes (la t790M más algu-na de las alteraciones genómicas que generan sensibilidad a los inhibidores tirosin-quinasa) sin que ésto significara una diferencia en la posibi-lidad de responder al erlotinib administrado en primera o en segunda línea. No obstante, la sLP fue de doce meses en los pacientes portadores de la t790M basal y de dieciocho meses en aque-llos que no la tenían (P = 0,05). La evaluación de los desenlaces respecto de los niveles de BRCa1

permitió encontrar que aquellos con baja ex-presión tuvieron una sLP de veintisiete meses respecto de los dieciocho y diez meses docu-mentados para quienes presentaron niveles in-termedios y altos, respectivamente. En conjunto, la sLP fue de veintisiete meses para el subgrupo de sujetos en quienes se encontró la t790M en presencia de bajos niveles del BRCa1. sin em-bargo, esta cifra disminuyó a tres meses para el grupo de individuos que tuvieron la mutación descrita y niveles intermedios o altos del gen im-plicado en la reparación del ADN. En conclusión, los autores describieron una fuerte influencia de la mutación t790M evaluada en serie con los ni-veles de BRCa1 sobre la sensibilidad a los inhi-bidores de tirosin-quinasa en los pacientes con mutaciones del EgFR, lo que podría plantear un nuevo modelo para la toma de decisiones clíni-cas en este segmento de sujetos (49).

En concordancia, oxnard y colaboradores describieron el curso clínico de los pacientes con mutaciones del EgFR que presentan resistencia adquirida a los inhibidores tirosin-quinasa. Dicho estudio desarrollado en el Memorial sloan-Kette-ring Cancer Center incluyó ciento seis pacientes tratados con erlotinib (N = 76), gefitinib (N =24) y XL647 (N = 6), entre los que la mediana para la sLP fue de trece meses. Cien sujetos fueron rebiopsiados logrando obtener tejido adecuado para el análisis en el 90% de los casos. En esta población, la mutación t790M se encontró en el 59%. La mediana para la sg desde el momento de la detección de la mutación adquirida fue de dieciséis meses y a partir del inicio de cualquiera de los inhibidores de tirosin-quinasa de 38 me-ses. Vale la pena resaltar que a pesar de la pro-gresión durante el tratamiento con cualquiera

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Evidencia dela literatura

Preferenciasdel paciente

Característicasgenéticas del

tumor

Experienciamédica

10 I MEDICUS

EVEnTO


de los agentes dirigidos, esta intervención se mantuvo en el 95 % de los sujetos, a los cuales se adicionó otro tratamiento como la quimiote-rapia y los antiangiogénicos. El factor asociado con la supervivencia después de la aparición de la mutación de resistencia fue la presentación de

metástasis en un sitio ya comprometido versus un nuevo lugar (HR 0,43; P <0,01), mientras otras consideraciones como el sexo y la etnia no influ-yeron (50). Estos resultados fueron concordantes, al menos en parte, con los presentados el año anterior por Cardona y colaboradores, quienes

reportaron una tasa de control de la enfermedad del 55% en pacientes con mutaciones del EgFR tratados con diversas intervenciones después de la progresión al erlotinib (51).

Con la intención de modular la aparición de resistencia en pacientes con mutaciones

del EgFR expuestos a inhibidores reversibles, se han desarrollado varios compuestos que mo-difican la conformación alostérica del receptor, favoreciendo su fijación permanente (BIBW2992 tomtovok, HKI-272 – neratinib, PF-299, CL-1033, EKB-569 – pelitinib, aV-412/MP-412). En el pa-sado asCo, Boyer y colaboradores presentaron los resultados de un estudio fase II en pacien-tes no seleccionados que recibieron el PF299 o erlotinib después de progresión a una línea de quimioterapia con base en platino. El estudio incluyó 188 pacientes, 65% de los cuales tenían adenocarcinoma, 25% eran de origen asiático, 21% no eran fumadores y 16% presentaban al-guna de las mutaciones de sensibilidad. Los gru-pos estuvieron bien balanceados y el inhibidor no reversible demostró una mayor sLP versus el erlotinib en la población global (P = 0,017), con un incremento significativo para el grupo de portadores de alguna de las alteraciones genó-micas descritas (52).

Finalmente, Yang resaltó los resultados del estudio Lux-LUNg2 que encontró en una pobla-ción de 129 pacientes taiwaneses portadores de alguna mutación del EgFR, una tRg del 62% (94% para la deleción del exón 19 y 85% para la L858R) y una mediana para la sLP de doce meses para toda la población (IC95% 10-19,2). Al discriminar los resultados por el tipo de muta-ción se encontró una sLP para los pacientes con la deleción del exón 19 y con la mutación L858R de doce meses (IC95% 10-19) y 16,3 meses (IC95% 10-Inf ), respectivamente. Los efectos ad-versos más comunes fueron la diarrea y el rash, reportados en el 95% de los sujetos, encontrán-dose una condición mayor o igual al grado 3 en el 20% de la población (52). n

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12 I MEDICUS

EVEnTO


Replanteando la cirugíaCUIDADO DEL PACIENTE

Según una investigación presentada en la pasada Reunión Anual de ASCO, remover nódulos linfáticos axilares, práctica realizada por muchos cirujanos, no mejora la supervivencia en cáncer de mama en estado temprano.

Un estudio en fase III prendió las alar-mas con relación a la manera en que se está tratando el cáncer de seno en algunas pacientes. De acuerdo con la investigación, remover nódulos

linfáticos axilares adicionales para buscar más células tumorales en mujeres con enfermedad local extendida a ganglio centinela, no me-jora la supervivencia. Estas conclusiones son relevantes pues muchos cirujanos optan por disección rutinaria de nódulos axilares en mu-jeres con metástasis a ganglio centinela.

Según el principal autor del estudio, Arman-do E. giuliano, MD, “la remoción de ganglios linfáticos axilares ha sido el enfoque estándar para mujeres con metástasis micro y macros-cópicas a ganglio centinela. Nuestros hallazgos sugieren que no parece haber un beneficio al remover más nódulos linfáticos que el ganglio centinela solo, y que se les puede prevenir a las mujeres el riesgo de efectos secundarios adi-cionales debidos a la extensión en la remoción de nódulos linfáticos”.

El Dr. giuliano, director del John Wayne Cancer Institute Breast Center en santa Móni-ca, California, aseguró que la disección axilar de ganglios linfáticos podrá aún ser necesaria en algunos casos, “pero estos resultados de-muestran que su utilidad será para muchas menos mujeres”.

Cuando el cáncer se detecta en el ganglio centinela (el primer ganglio linfático al cual las células tumorales migran desde el tumor),

la práctica usual es remover quirúrgicamente más ganglios linfáticos bajo el brazo, para bus-car células tumorales adicionales. Si bien este procedimiento, conocido como aLND (disec-ción axilar de ganglios linfáticos, por sus siglas en inglés), ha demostrado ser útil para el con-trol de la enfermedad local, sus efectos en la supervivencia han sido cuestionados en varias ocasiones, pues aLND también puede causar efectos colaterales como dolor, molestia y lin-fedema en el brazo afectado.

La investigación dirigida por el Dr. giuliano es el estudio más grande en fase III de disección linfática para mujeres con ganglio centinela po-sitivo hecho a la fecha. Su población de estudio fueron 991 mujeres, quienes se han sometido a cuadrantectomía, radioterapia y que tienen un ganglio centinela positivo. Ellas fueron aleato-rizadas a no someterse a aLND (446 mujeres) o aLND con remoción de diez o más ganglios linfáticos adicionales (445 pacientes). todas fue-ron seguidas en términos de recurrencia local y regional, así como sobre vida global.

Después de un seguimiento promedio que tomó cerca de seis años, los investigadores no encontraron ventajas en términos de super-vivencia al resecar más ganglios linfáticos, sin importar que algunos de contenían tumor. La supervivencia a cinco años en pacientes que se sometieron a aLND fue 91,9% comparada con 92,5% para aquellos que se sometieron única-mente a biopsia de ganglio centinela. El grupo de pacientes sometidas a aLND tuvo una sobrevida

Nuevo agente derivado de una es-ponja marina aumenta la supervi-vencia en mujeres con cáncer de seno metastático.

Un estudio aleatorizado en fase III en-contró que Eribulin mesilato, un nuevo medicamento para quimioterapia, extien-de la sobrevida global media en 2,5 me-ses en mujeres con cáncer de seno con recurrencia local o metástasis, las cuales habían sido tratadas intensamente con terapias convencionales.

Utilización de la prueba de inmuno-histoquímica para identificar las mi-crometástasis del cáncer de mama en el ganglio centinela y la médula ósea, no ayuda predecir la supervivencia.

Un gran estudio observacional en mujeres con cáncer de mama en esta-dos tempranos y que fueron sometidas a cuadrantectomia, demostró que el uso de inmunohistoquímica para detectar micro-metástasis en ganglio centinela y en mé-dula ósea no era predictor de sobrevida global y que no se debía usar en las guías para toma de decisiones con relación al tratamiento. Las micrometástasis son muy pequeñas, y se pueden omitir grupos de enfermedad metastásica en la patología estándar.

Los cánceres de seno que diseminan al hígado pueden cambiar su biolo-gía, impactando la efectividad del tratamiento.

Un estudio retrospectivo en mujeres con cáncer de seno metastásico demos-tró que las características biológicas de sus tumores primarios –incluyendo el perfil estrogénico, de progesterona y de HER2– a menudo cambia cuando el tu-mor metastatiza a hígado, requiriendo cambio en la terapia de muchas mujeres.

BreVesCAnCer de

seno

libre de enfermedad de 82,2%, versus 83,8% para aquellas que no recibieron aLND. La tasa de re-currencia local o regional fue 4,3% entre muje-res a las que se les realizó aLND y 3,4% en las mujeres que únicamente recibieron biopsia de ganglio centinela. Ninguna de tales diferencias mostró ser significativa. nAbstract CRA506ACOSOG Z0011: A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1-2 N0 M0 breast cancer who have a positive sentinel node.

> Dr. Armando E. Giuliano

MEDICUS I 13

EVEnTO


Bevacizumab prolongaría la supervivencia libre de progresión para cáncer de ovario avanzado

PLENARIA

La utilización de este medicamento tanto en la quimiterapia inicial como en la terapia de mantenimiento reduciría la progresión de la enfermedad. Este estudio fue uno de los más importantes y que más discusión tuvo en la pasada Reunión Anual ASCO 2010.

> Dr. Bruger

“es la primera vez que un estudio en fase III de-muestra que un agente antiangiogénico mejora la supervivencia libre de progresión en mujeres con estas enfermedades tan difíciles de tratar“.

según Bruger, director del Women’s Cancer Center en Fox Chase Cancer Center en Filadel-fia e investigador líder en gog, “basados en los resultados de este estudio, bevacizumab es una opción aceptable como tratamiento inicial para pacientes con cáncer de ovario, carcinomas peri-toneales primarios y cáncer de trompas de Falo-pio en estados avanzados”.

Bevacizumab, tratamiento que bloquea el de-sarrollo de los vasos sanguíneos promovido por los tumores, se encuentra aprobado para varios tumores metastásicos donde se incluyen cáncer en colon, mama, riñón, cerebro y pulmón. algu-nos pequeños estudios previos habían prome-tido algún grado de actividad en pacientes con tumores ováricos y peritoneales recurrentes.

El estudio internacional fue realizado en 1.873 mujeres con carcinoma de ovario, cáncer perito-neal primario o cáncer de trompas de falopio con diagnóstico de novo, en estados III o IV, quienes fueron sometidas a cirugía para remover la mayor cantidad posible de tumor. Las pacientes fueron

asignadas aleatoriamente a uno de tres grupos: quimioterapia estándar con paclitaxel más carbo-platino y placebo más terapia de mantenimiento con placebo, quimioterapia estándar con bevaci-zumab más terapia de mantenimiento con place-bo o quimioterapia estándar más bevacizumab más terapia de mantenimiento con bevacizumab.

La terapia de mantenimiento se define como un tratamiento a largo plazo que se ad-ministra después de la quimioterapia estándar, con el objetivo de extender la sLP.

Los investigadores encontraron que las mu-jeres que recibían quimioterapia estándar más bevacizumab con posterior administración del mismo compuesto durante diez meses como te-rapia de mantenimiento, tenían un periodo más largo de supervivencia libre de progresión (una media de 14,1 meses) comparado con aquellos que recibían quimioterapia estándar únicamen-te (una media de 10,3 meses), datos con signifi-cancia estadística. Aquellas que recibieron beva-cizumab seguida de terapia de mantenimiento con placebo tuvieron una sobrevida libre de progresión de 11,2 meses, una diferencia no significativa comparada con los pacientes que recibían únicamente quimioterapia.

Por la relevancia de esta investigación, MEDICUS publicará en su próxima edi-ción diferentes opiniones de especia-listas colombianos.

Aunque las pacientes presentaron efectos co-laterales (principalmente hipertensión y conteos bajos de glóbulos blancos), son similares a los re-portados en estudios previos con bevacizumab. nAbstract LBA1Phase III trial of bevacizumab (BEV) in the primary treatment of advanced epithelial ovarian cancer (EOC), primary peritoneal cancer (PPC), or fallo-pian tube cancer (FTC): A Gynecologic Oncology Group study.U

n estudio clínico en fase III llevado a cabo por el gynecologic oncology group (gog), encontró que añadir be-vacizumab (Avastín) a la quimioterapia inicial y mantenerlo como terapia de

mantenimiento, reduce significativamente la progresión de carcinoma epitelial ovárico, carci-noma peritoneal primario o cáncer de trompas de Falopio en estados avanzados.

Durante la presentación de la investigación, el Dr. Robert a Bruger, líder del estudio, señaló que

Añadir radioterapia al tratamiento hormonal mejora la supervivencia en hombres con cáncer de próstata local avanzado

TRATAMIENTO

La combinación de radioterapia y ADT reduciría el riesgo de muerte en los hombres a causa del cáncer de próstata.

Un estudio de fase III presentado en la Reunión anual de asCo, demostró que añadir radioterapia a la terapia de supresión de andrógenos (ADT por sus siglas en ingles, también conocida

como terapia hormonal) reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata en un 43% en los hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o de alto riesgo, en comparación con la ADT solamente.

“Este estudio reta el dogma prevalente según el cual sólo se usa terapia hormonal para el cán-cer de próstata localmente avanzado”, dijo Pa-draig Warde, MBChB, jefe adjunto del programa de Medicina de Radiación en el Hospital Princess Margaret de la Universidad de toronto. “Encon-tramos que los hombres que recibían la combi-nación sobrevivían más tiempo, y tenían menor probabilidad de morir por su cáncer prostático,

únicamente (602 hombres) o aDt más radiación (603 hombres). Después de siete años, 66% de los hombres que recibieron ADT únicamente se en-contraban con vida, comparado con un 74% de aquellos que habían recibido ADT más radiación. Entre aquellos que estaban en el grupo de sólo aDt, 26% murieron debido al cáncer de próstata, contra 10% de aquellos que recibieron aDt más radiación. Los pacientes que recibieron aDt más radiación vivieron en promedio seis meses más que aquellos que solamente recibieron ADT. No hubo un incremento de la toxicidad significativa a largo del seguimiento entre los grupos.

Los investigadores proyectaron que un por-centaje menor (15%) de aquellos que recibieron ADT más radioterapia morirían de su cáncer pros-tático en diez años (tasa de muerte acumulativa a diez años específica para la enfermedad), com-parado con un 23% que sólo recibieron aDt. n

comparado con aquellos que sólo recibían tera-pia hormonal. Estos resultados sugieren que el añadir radioterapia al plan de tratamiento para estos pacientes puede volverse parte de la tera-pia estándar y debe ser considerada”.

Algunos médicos y guías de práctica clínica re-comiendan la radioterapia con la ADT como una opción de tratamiento para el cáncer de próstata localmente avanzado. Pero no ha sido claro si la terapia aDt por si sola era suficiente alternativa para dichos pacientes, y si los efectos secundarios de la radiación podían evitarse. La aDt reduce los niveles de hormonas masculinas potenciadoras del cáncer en el cuerpo, y es la terapia estándar para los hombres cuya enfermedad persiste a pe-sar del tratamiento local (radioterapia o cirugía).

En el estudio, los hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o de alto riesgo fueron aleatoriamente asignados para recibir ADT

Abstract CRA4504Intergroup randomized phase III study of andro-gen deprivation therapy (ADT) plus radiation therapy (RT) in locally advanced prostate cancer (CaP) (NCIC-CTG, SWOG, MRC-UK, INT: T94-0110; NCT00002633).

14 I MEDICUS

EVEnTO


Estudio demuestra que ipilimumab mejora la supervivencia en melanoma avanzado

CÁNCER DE PIEL

Esta droga se convertiría en el tratamiento estándar, además de generar una importante demanda por parte de los pacientes.

> Dr. Schucter

El nuevo estudio, que incluye centros de trece países en Norteamérica, Suramérica, Eu-ropa, asia y África, recolectó pacientes entre los años 2004 y 2008.

Los pacientes con melanoma avanzado irresecable (estados 3 y 4) se aleatorizaron en tres grupos de tratamiento en una tasa de 1:3:1 así: ipilimumab más placebo (n = 137), ipilimumab más la vacuna gp100 (n = 403) y la vacuna gp100 más placebo. Una nueva vacuna experimental peptídica, la gp100, se diseñó para también estimular las células t a que ataquen células de melanoma, usado como un grupo de comparación después de que estudios previos habían demostrado su modesta actividad antitumoral superior a IL-2.

Para ser elegibles, los pacientes necesitaban ser HLa-a0201 positivos debido a que úni-camente estos tipos de paciente responden a la vacuna gp100. El Dr o’day dijo que este es-tudio arroja resultados potencialmente aplicables a todos los pacientes con melanoma, sin restringirse únicamente a los pacientes con HLa-a0201, mencionando que “en este grupo no hay evidencia de que es más o menos favorable”.

El Dr. o’Day dijo que no hay diferencia en la supervivencia entre los dos grupos de trata-mientos que incluyeron ipilimumab, pues ambas fueron cercanas a 10 meses.

Además de otorgar mejor supervivencia que la vacuna, ipilimumab proporcionó un me-jor control de la enfermedad. Después de seis meses, el melanoma no progresó en cerca del 30% de los pacientes que recibieron ipilimumab, comparado con el 11% de pacientes con la vacuna sola.

Ipilimumab fue generalmente bien tolerado, pero los autores del estudio notaron que “los efectos secundarios pueden comprometer la vida, y que pueden limitar el tratamiento”.

El evento adverso más frecuente relacionado con el sistema inmunológico fue diarrea (de cualquier grado; 27% a 31% de los dos grupos con ipilimumab). Los autores reporta-ron que el problema se resolvió cerca de dos semanas después de la administración de corticosteroides.

detalles del estudio

Ipilimumab es un anticuerpo dirigido contra las células T, una nueva clase de medicamento, dijo el Dr. o’Day. actúa directamente contra un antígeno en la superficie de las células t. El antígeno, llamado CtLa-4 (Cytotoxic t-lymphocyte-associated antigen 4), actúa como una barrera en las células t. Bloqueando esta barrera, los linfocitos T se activan y matan las células tumorales.

Ipilimumab también puede sobre-estimular el sistema inmunológico y pro-vocar que los linfocitos T ataquen tejidos normales, usualmente la piel y el colon, y de manera menos frecuente el hígado y la glándula hipófisis.

¿Qué es el tratamiento?

> Dr. O�Day

Ipilimumab, una nueva terapia experimental para melanoma avanzado, demostró con un estudio presentado durante asCo 2010, que se encuentra en vía de convertirse en el nuevo estándar de tratamiento. Este medica-

mento, junto a una vacuna peptídica, tiene una supervivencia media de diez meses, comparada con los 6,4 meses para pacientes que reciben únicamente la vacuna (p<0,001). además, mos-tró duplicar las tasas de supervivencia a doce meses (46% vs. 25%) y a 24 meses (24% vs. 14%).

En el estudio, de fase III, participaron 676 pa-cientes que habían recibido tratamiento previo, y que mostraron una mejoría en la superviven-cia que nunca antes se había observado, según el investigador steven o’Day, MD de la Universi-dad del Sur de California.

La Dra. Lynn schucter del abramson Cancer Center de la Universidad de Pennsylvania, en Filadelfia, y quién fue moderadora de la confe-rencia de presentación del estudio, manifestó que “éste es un hallazgo realmente significativo. Cuando el melanoma se encuentra en estados avanzados, tenemos muy pocas alternativas te-rapéuticas efectivas”.

“Nuestros pacientes con melanoma avanza-do estarían dispuestos a ser tratados con este medicamento”, aseguró la Dra. Schucter. El tra-tamiento, que aún no ha sido aprobado, se hace disponible en estudios clínicos como uso com-pasivo. El tratamiento con ipilimumab, adminis-trado vía endovenosa, incluye algunos efectos adversos severos, y se han registrado catorce

muertes, la mitad de las cuales se relacionaron con procesos inmunológicos, de acuerdo con los datos del estudio presentados en asCo.

El Dr. o’Day, por su parte, lo llamó un “me-dicamento poderoso” mientras indicaba que entre el 10% y el 15% de los eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico fue-ron grado 3 o 4 y requirieron terapia inmuno-supresora con esteroides. “Los esteroides fueron suficientes en la gran mayoría de los pacientes y estos no afectaron la eficacia del medicamento”, finalizó el especialista.

Ipilimumab no es la primera inmunoterapia disponible para melanoma avanzado. Sin em-bargo, la interleucina 2 (Il-2), la cual está apro-bada por la FDA, no produce respuesta en la mayoría de pacientes y no ha mejorado la su-pervivencia, dijo la Dra. Schucter.

“Finalmente, los médicos que trabajan con melanoma son capaces de manipular el sistema inmunológico de manera significativa para el tratamiento del melanoma avanzado”, dijo Do-uglas Blayney MD, acerca de ipilimumab. El Dr Blayney es el actual presidente saliente de asCo y profesor de medicina interna en la escuela de medicina de la Universidad de Míchigan, en Ann Arbor. nAbstract 4A phase III, randomized, double-blind, multicenter study comparing monotherapy with ipilimumab or gp100 peptide vaccine and the combination in patients with previously treated, unresectable stage III or IV melanoma.

de los cánceres de piel son melanomas. Es la principal causa de muerte en este tipo de cánceres, que se consideran los más comunes por ser la piel el órgano de mayor tamaño.4%

16 I MEDICUS

InDUSTRIA


Dos importantes avancesINVESTIGACIONES

Los medicamentos y tratamientos desarrollados por el laboratorio Novartis, hicieron parte de cerca de ciento setenta abstracts presentados en ASCO 2010. MEDICUS presenta dos de los más relevantes.

ojos, los pulmones y la piel. Entre los síntomas más comunes se encuentran convulsiones, retardo mental, autismo, problemas de comportamiento, insuficiencia renal y alteraciones cutáneas.

Los sEga afectan entre un 5% y un 20% de los pacientes con esclerosis tuberosa, principal-mente niños y adolescentes. En la actualidad, el único tratamiento para pacientes con sEga en progresión es la cirugía.

Los pacientes que participaron en el estudio tenían evidencia progresión tumoral. Los datos que aporta la investigación demuestran que el inhibidor mtoR redujo significativamente el tamaño de los sEga y que ningún paciente en tratamiento con el medicamento necesitó ciru-gía o presentó nuevas lesiones.

El Presidente de Novartis® oncology, Herve Hoppenot, manifesto que “nuestra esperanza es ofrecer a estos pacientes la primera medicación aprobada para tratar los sEga asociados con esclerosis tuberosa”. Por eso, los datos de la in-vestigación son la base de la solicitud de Novar-tis® a la FDa para la utilización de afinitor® en el tratamiento de estos pacientes.

Tasigna® tendría mejores resultados que otros medicamentos en la reducción de la progresión de Leucemia Mieloide Crónica en pacientes recién diagnosticados

En la Reunión anual de asCo 2010 fue pre-sentado un estudio que, durante dieciocho me-ses, comparó Tasigna® (nilotinib) con el medica-mento glivec® (imatinib) en Leucemia Mieloide Crónica. Los resultados demostraron que la pri-mera produjo respuestas moleculares más pro-fundas, reduciendo la progresión a enfermedad avanzada, lo que resulta en menos muertes por

Leucemia Mieloide Crónica. Es el primer estudio en comparar las dos terapias orales, en pacien-tes adultos diagnosticados recientemente con Leucemia Mieloide Crónica, con cromosoma Fi-ladelfia positivo en fase crónica (Ph+CML, por sus siglas en inglés).

“Tasigna demostró que al hacer una inhibición más selectiva del BCR-aBL, el motor clave de la Ph+CML, se puede reducir la progresión a enfer-medad avanzada incluso en mayor medida que con glivec, el estándar actual”, manifestó el Dr. Ri-chard Larson, investigador del estudio ENEstnd y director del programa de neoplasias malignas he-matológicas en la Universidad de Chicago. “La efi-ciencia y seguridad alcanzados por Tasigna en el estudio le brinda a los pacientes y a sus médicos una importante nueva opción de tratamiento.

La prueba clínica ENEstnd (evaluando la eficiencia y seguridad de Nilotinib en pruebas clínicas de pacientes recientemente diagnosti-cados con Ph+CML, por sus siglas en inglés), es un estudio abierto, multicéntrico y aleatorizado que comparó la seguridad y efectividad de Ta-signa® contra glivec®, en pacientes adultos con diagnósticos recientes de Leucemia Mieloide Crónica con cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica. En el mismo participaron 846 pa-cientes en 217 centros alrededor del mundo. nAbstract 2004Findings on everolimus in patients with subependymal giant cell astrocytomas (SEGAs) associated with tuber-ous sclerosis (TS), a genetic disorder which causes tu-mors to form in many vital organs, including the brain.Abstract 650118-month (median follow-up) study results with Tasigna in adult patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia (Ph+ CML) in chronic phase.

Diagnóstico temprano para el cáncer

RESUMEN

Genomic Health presentó seis nuevos estudios en la reunión anual de ASCO sobre cáncer de mama, colon y renal.

Dentro de los estudios presentados por el laboratorio se encuentra una evalua-ción de diferencias y similitudes bioló-gicas entre el cáncer de colon estados II y III, sugiriendo un rol potencial para

el “oncotype DX® colon cancer test” en pacien-tes con estado III de la enfermedad. La compa-ñía también anunció la presentación de resulta-dos con la colaboración de Pfizer oncology para evaluar el pronóstico en carcinoma de células renales en estados tempranos.

“Con nuestras innovadoras colaboraciones clínicas y el acceso a varios estudios recono-cidos, tenemos la oportunidad de avanzar en la calidad de las decisiones de tratamiento en cáncer, como fue evidenciado en los estudios presentados en asCo”, dijo a MEDICUs ste-ven Shak, M.D., director médico de Genomic Health.“Colectivamente, estos resultados refle-jan nuestros esfuerzos para continuar añadien-do valor a los test de oncoype DX en cáncer de mama y colon, avanzando en la magnitud y profundidad de nuestros productos, con el fin de optimizar las decisiones de tratamiento en múltiples tipos de cáncer”.

Roles potenciales para el test diagnósti-co de Oncotype DX para cáncer de colon estado III

Una evaluación de las similitudes y diferen-cias biológicas entre cáncer de colon estado II y III sugiere que el puntaje de recurrencia para cáncer de colon de oncotype DX (en inglés, oncotype DX colon cancer Recurrence score®), disponible actualmente para planear el trata-miento en cáncer de colon en estado II, además puede predecir el riesgo de recurrencia en cán-cer de colon en estado III.

El estudio Comparison of molecular and patho-logic features of stage II and stage III colon cancer in 4 large studies conducted for development of the 12-gene colon cancer Recurrence Score, fue presen-tado en una sesión oral. “Algunas características del tumor, como el grado, y un pequeño número de genes individuales fueron identificados como los que parecen diferenciar los estados II y III en cáncer de colon. Sin embargo, hay una seme-janza notable entre los dos estados para la gran mayoría de los 375 genes estudiados y para el Puntaje del Oncotype DX colon cancer Recurrence Score® de 12 genes”, dijo Michael J. o’Connell, M.D.,

presidente asociado del National Surgical Adju-vant Breast and Bowel Project (NsaBP). “Desde comienzos de este año, los médicos comenzaron a incorporar oncotype DX en la práctica clínica para pacientes con cáncer de cólon en estado II. En estos momentos nosotros estamos realizan-do investigaciones adicionales para evaluar este examen en la planeación de tratamiento en la enfermedad estado III, basados en las similitudes observadas en este estudio.”

Los marcadores patológicos y expresión de 375 genes fueron comparadas entre 634 pa-cientes en estado II y 844 en estado III a través de cuatro estudios que fueron realizados para desarrollar el Oncotype DX colon cancer test.

Los resultados demuestran que la gran ma-yoría de los 375 genes y los Puntajes de Recu-rrencia parecen ser independientes del estado de la enfermedad, en términos de los niveles de expresión genética y las relaciones con el desenlace en los pacientes. Sin embargo, hubo diferencias identificables entre los estados II y III de cáncer de colon para algunas características tumorales y un pequeño número de genes indi-viduales, los cuales necesitan más estudios. Los investigadores concluyeron que la relevancia clínica de estas diferencias entre estado II y III del cáncer de colon deben ser examinadas de manera más profunda en estudios prospectivos.

El análisis genómico más grande de carci-noma renal de células claras

genomic Health anunció los primeros resul-tados de su colaboración con Pfizer oncology para estudiar el pronóstico del cáncer de células renales de estados tempranos, el cual demostró una fuerte correlación entre la expresión genéti-ca y el riesgo de recurrencia en esta población de pacientes. El estudio, Identification of Prognostic

Genomic Markers in Patients with Localized Clear Cell Renal Cell Carcinoma, es el análisis genómi-co más grande de carcinoma de células claras renal realizado a la fecha y fue presentado en la reunión anual de la sociedad americana de on-cología Clínica. n

Referencias1. Comparison of molecular and pathologic features

of stage II and stage III colon cancer in 4 large studies conducted for development of the 12-gene colon cancer Recurrence Score (Abstract 3503).

2. Identification of Prognostic Genomic Markers in Patients with Localized Clear Cell Renal Cell Carcinoma (Abstract 4501).

> MEDICUS habló con el doctor Dr. Steven Shak, director médico de Genomic Health.

AFINITOR® (everolimus), un inhibidor mTOR, sería el primer medicamento en reducir el tamaño tumoral de SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma) en niños y adultos con esclerosis tuberosa.

Un estudio de fase II mostró que las ta-bletas de afinitor® lograron disminuir el tamaño de los astrocitomas subepen-dimarios de Células gigantes, que están asociados con esclerosis tuberosa. En el

estudio, cuya población estuvo conformada por veintiocho pacientes, el 75% de ellos experimen-taron una reducción del 30% o más en el tama-ño de sus tumores, a seis meses (p<0.001).

afinitor® está aprobado por la FDa como tratamiento para pacientes con Carcinoma de Células Renales avanzado en progresión de la enfermedad o después de un tratamiento di-rigido contra el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEgF).

La esclerosis tuberosa es un desorden genéti-co que predispone al desarrollo de tumores en di-ferentes órganos vitales. Normalmente los tumo-res nacen en el cerebro, los riñones, el corazón, los

NCCN†

Recommended as Category 1 treatment following

tyrosine kinase inhibitor failure

18 I MEDICUS

EVEnTO


La terapia de mantenimiento con Ri-tuximab redujo a la mitad el riesgo de recaída de pacientes con linfoma foli-cular que respondieron a la terapia de inducción con una combinación de

Rituximab y quimioterapia, de acuerdo con los resultados de un gran ensayo clínico internacio-nal titulado Primary Rituximab and Maintenance (PRIMA).

Los estudios muestran que el linfoma, como muchos otros tipos de cáncer, puede ser ahora visto como una enfermedad crónica, que re-quiere terapia crónica para ayudar a mantener-la en remisión, explicó el Dr. george sledge Jr., MD, presidente electo de la American Society of Clinical oncology (asCo). “Es interesante ver si esto se traduce en un beneficio respecto a la supervivencia”, añadió.

El Rituximab ya ha sido aprobado para la terapia de mantenimiento, pero en los Estados Unidos el etiquetaje aclara que la aprobación aplica sólo para pacientes que recibieron tera-pia de inducción con ciclofosfamida, vincristina y prednisona. La aprobación estuvo basada en los resultados del estudio E1496, que comenzó en 1997, cuando la inducción se llevaba a cabo con quimioterapia únicamente. La práctica clíni-ca ha cambiado, y ahora la inducción es común-mente llevada a cabo con una combinación de Rituximab más quimioterapia, usualmente el esquema CHoP.

Cuando los resultados del estudio E1496 fueron publicados el año pasado (J Clin oncol.

La terapia de mantenimiento con Rituximab reduce la recaída de linfoma

LINFOMA

Un estudio presentado en sesión plenaria de la pasada reunión anual de ASCO y en la decimoquinta Reunión de la European Hematology Association, demostró la efectividad del tratamiento.

2009;27:1607-1614), los investigadores explica-ron que una de las preguntas no evaluadas en el ensayo clínico era si debía usarse Rituximab en la fase de mantenimiento en pacientes que ya habían recibido Rituximab durante la fase de inducción terapéutica. El PRIMa estuvo dispues-to a responder esta pregunta y ahora ha sido esclarecido el beneficio del mantenimiento del Rituximab, en pacientes que inicialmente fue-ron tratados con la combinación previa.

Beneficio significativo en la supervivencia libre de enfermedad

El ensayo clínico fue desarrollado con 1.217 pacientes que padecían de Linfoma Folicular, la mayoría de los cuales (75%) habían recibido terapia de inducción con Rituximab más CHoP; el resto recibió Rituximab con otros tipos de combinaciones de quimioterapia. Los pacientes fueron posteriormente aleatorizados para reci-bir mantenimiento con Rituximab (una dosis de 375 mg/m2 intravenosamente cada ocho semanas durante dos años) o para ser seguidos mediante observación únicamente.

Una mejoría significativa en la supervivencia libre de progresión fue evidente en el grupo del Rituximab. Durante una promedio de segui-miento de veinticinco meses, la progresión de la enfermedad ocurrió en un 18% de los pacientes en el grupo del Rituximab y en un 34% de los pacientes en el grupo de observación (hazard ratio, 0.50; P < .0001). Los beneficios fueron ob-servados sin importar la etapa de remisión del

paciente, la edad, o el régimen de tratamiento previo, reportó gilles salles, MD, de la Universi-dad de Lyon (Francia), líder de la investigación.

La terapia de mantenimiento con Rituximab fue bien tolerada. El efecto adverso más común-mente reportado fue las infecciones (37% en el grupo de Rituximab y 22% en el grupo de ob-servación). El Dr. Salles concluye que los resulta-dos del PRIMa proveen evidencia para “un nue-vo estándar de cuidado en el linfoma folicular”.

El investigador principal del ensayo clínico E1496, Howard Hochster, médico y profesor de medicina en el Instituto de Cáncer de la Uni-versidad de Nueva York, en esa ciudad, expresó que el estudio PRIMa confirma los hallazgos del estudio E1496. a pesar de las pequeñas diferen-cias entre los estudios, el Dr. Hochster dijo que está de acuerdo con los comentarios conclusi-vos del Dr. Salles.

¿Pero los pacientes sobreviven por más tiempo?

Hasta ahora, no hay datos de supervivencia provenientes del ensayo PRIMa.

El ensayo E1496 mostró un beneficio simi-lar en la supervivencia libre de progresión a la de aquella observada en el ensayo PRIMa. El efecto del mantenimiento con Rituximab en la supervivencia global tuvo una significancia estadística limítrofe (92% en el grupo de Rituxi-mab versus 86% en el grupo de observación a 3 años; P= .05). a la época, el Dr. Hochster dijo que el tiempo de seguimiento había sido muy

> Dr. George Sledge

corto para determinar supervivencia. Por otro lado, el mantenimiento con Rituximab es “ra-zonablemente no tóxico” y puede mejorar la supervivencia libre de enfermedad por varios años, añadió.

adicionalmente, un beneficio de supervi-vencia fue mostrado para la terapia de man-tenimiento con Rituximab en un metaanálisis publicado por Liat Vidal, médico del Centro Médico Rabin en Petah-tikva, Israel, el año pa-sado, sobre cinco ensayos clínicos que involu-craban más de 1.000 pacientes (J Natl Cáncer Inst. 2009;101:248-255). “El mantenimiento del Rituximab debe ser usado para pacientes con linfoma folicular en recaída de tras un trata-miento de inducción satisfactorio”, concluyó la Dra. Vidal. Este uso no está actualmente reco-mendado en las guías de práctica clínica, pero muchos médicos han estado aplicándola en la actualidad, añadió la autora.

Sin embargo, algunos ítems fueron reporta-dos como de cuidado por el NCI. Este análisis confirma el valor del Rituximab para extender la vida de pacientes con linfoma folicular, según Wyndham Wilson, médico, jefe de la sección Lymphoma therapeutics section, del Centro de Investigación para el Cáncer del NCI. Ésto no responde la pregunta de si los pacientes trata-dos con Rituximab como mantenimiento, viven por más tiempo que los pacientes que son tra-tados con Rituximab cuando su enfermedad re-cae, resalta el autor. “Pero no podemos concluir a partir de este análisis que la terapia de mante-nimiento es el enfoque óptimo para administrar Rituximab”.

El estándar de cuidado actual en los Estados Unidos es tratar a los pacientes con linfoma fo-licular con Rituximab, cuando su enfermedad recae tras una quimioterapia inicial, reporta el Dr. Wilson. Los hallazgos de dicho metaanálisis no justifican cambiar el estándar, concluye el Dr.

Están pendientes las conclusiones de la dis-cusión de los resultados presentados en asCo, para ver si disuaden la opinión de los expertos acerca de la terapia de mantenimiento con Ri-tuximab en el linfoma folicular. nAbstract 8100Use of maintenance rituximab (R) in the United States following R-based induction for follicular lymphoma (FL).

®

meses, hasta la progresión de la enfermedad o durante un infusión. A estos pacientes se los debe mantener bajo una método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento con

MabThera

máximo de 2 años. Linfomas no hodgkinianos difusos vigilancia muy estrecha durante toda la primera infusión. MabThera y los 12 meses siguientes. MabThera no debe

(rituximab)

de células B grandes: MabThera debe administrarse en Además, se debe evaluar en ellos la conveniencia de una administrarse a las madres lactantes. EFECTOS

ANTICUERPO MONOCLONAL

asociación con la pauta poliquimioterápica CHOP velocidad de infusión reducida en la primera infusión. A SECUNDARIOS: A continuación relacionamos las

COMPOSICIÓN: Un FRASCO-AMPOLLA contiene

(ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona y vincristina). La diferencia del síndrome de liberación de citocinas, las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes en

rituximab en concentraciones de: 100 mg/10mL o 500

2

reacciones auténticas de hipersensibilidad suelen pacientes con linfoma de bajo grado o folicular que habían

mg/50 mL de rituximab. INDICACIONES: MabThera está dosis recomendada de MabThera es de 375 mg/m de

producirse a los pocos minutos de iniciarse la infusión. recibido MabThera en monoterapia o como tratamiento de

indicado para el tratamiento de pacientes con linfoma no superficie corporal, administrada el día 1º de cada ciclo de

Durante la administración de MabThera, es preciso mantenimiento en estudios clínicos: Infecciones e

hodgkiniano (LNH) de bajo grado o folicular de células B quimioterapia de 8 ciclos tras la administración intravenosa

disponer de medicamentos para tratar inmediatamente las infestaciones: Infección bacteriana, infección vírica.

grandes CD20+, recurrente o resistente a la quimioterapia; del corticosteroide del régimen CHOP. Los otros

reacciones alérgicas (p. ej.: epinefrina, antihistamínicos, Trastornos de la sangre y del sistema línfático: Neutropenia,

pacientes no pretratados con linfoma folicular en componentes de CHOP deben administrarse después de

corticoides), en el caso de que sobrevengan. Dada la leucocitopenia. Trastornos del sistema inmunitario:

estadio III-IV, en combinación con quimioterapia a base MabThera. Leucemia linfocítica crónica: La dosis

posibilidad de hipotensión durante la infusión de MabThera, angioedema. Trastornos gastrointestinales: Náuseas.

de CVP; pacientes con linfoma no hodgkiniano difuso de recomendada de MabThera/Rituxan en asociación con

debe considerarse la conveniencia de retirar la medicación Trastornos de piel y tejido subcutáneo: Prurito, exantema.

células B grandes CD20+, en combinación con quimioterapia para pacientes no pretratados o en

antihipertensora desde 12 horas antes de la infusión hasta Trastornos generales y alteraciones en el lugar de

quimioterapia a base de CHOP; tratamiento de recidiva/refractarios es de 375 mg/m2 de superficie

el final de la misma. Se han descrito angina de pecho y administración: Fiebre, escalofríos, astenia, cefalea.

mantenimiento de pacientes con linfomas foliculres que corporal, administrada en el día 1 del primer ciclo, seguida

arritmias cardíacas en pacientes tratados con MabThera. Exploraciones complementarias: disminución de la IgG. A

hayan respondido a la terapia de inducción; en asociación de 500 mg/m2 de superficie corporal, administrada en el día

Por ello, los pacientes con antecedentes de cardiopatía continuación relacionamos las reacciones adversas graves

con quimioterapia para el tratamiento de pacientes con 1 de cada ciclo siguiente hasta un total de 6 ciclos. La

requieren una estrecha vigilancia. Tras la administración notificadas como muy frecuentes en pacientes tratados con

leucemia linfocítica crónica (LLC) no tratada anteriormente quimioterapia debe administrarse después de la infusión de

i.v. de proteínas, pueden darse reacciones anafilactoides y R-CHOP contra LDCBG, R-CHOP contra linfomas

o recidivante/refractaria. POSOLOGÍA Y MODO DE MabThera. Para reducir el riesgo de síndrome de lisis

otras reacciones alérgicas; por tanto, debe disponerse de foliculares o R-FC contra LLC en pacientes no pretratados o

ADMINISTRACIÓN: MabThera se administra en infusión tumoral, en los pacientes con LLC se recomienda la

adrenalina, antihistamínicos y corticosteroides para su uso en recidiva/refractarios: Infecciones e infestaciones:

i.v. por una vía específica. La solución para infusión profilaxis con suficiente hidratación y la administración de

inmediato. Durante la primera hora de infusión deberá bronquitis. Trastornos de la sangre y del sistema línfático:

preparada no debe administrarse en inyección i.v. ni en uricostáticos desde 48 horas antes del comienzo del

mantenerse a los pacientes bajo observación. Cuando neutrocitopenia febril, trombocitopenia. Trastornos de piel y

infusión en bolo. Como premedicación, deben tratamiento. En los pacientes con LLC cuyo recuento

MabThera se asocie a la pauta CHOP o CVP, deben tejido subcutáneo: alopecia. Experiencia tras la

administrarse siempre un analgésico/antipirético (p. ej.: linfocitario sea superior a 25 x 109/1, se recomienda

realizarse hemogramas periódicos de acuerdo con las comercialización: Se han observado complicaciones

paracetamol) y un antihistamínico (p. ej.: difenhidramina) administrar i.v. 100 mg de prednisona/prednisolona poco

prácticas médicas habituales. Las infusiones de MabThera cardíacas graves (p. ej., insuficiencia cardíaca e infarto

30-60 minutos antes de cada infusión de MabThera. antes de la infusión de MabThera para reducir la tasa y la

deben administrarse en un entorno hospitalario con un agudo de miocardio), sobre todo en pacientes con

También debe considerarse la posibilidad del uso de gravedad de reacciones agudas a la infusión y/o el

equipo completo de reanimación inmediatamente cardiopatía previa o tratamiento con fármacos

corticosteroides como premedicación, particularmente si síndrome de liberación de citocinas. No se recomienda

disponible y bajo la estrecha vigilancia de un oncólogo o cardiotóxicos, y generalmente asociadas a reacciones

MabThera no se administra en asociación con reducir la dosis de MabThera. Cuando se administre

hematólogo experimentado. A los pacientes con relacionadas con la infusión. Insuficiencia respiratoria e

quimioterapia que contenga esteroides. Se recomienda MabThera en asociación con quimioterapia, deben

antecedentes de hepatitis B se los someterá a un estrecho infiltrados pulmonares asociados a reacciones

administrar la primera infusión a una velocidad inicial de 50 aplicarse las reducciones posológicas habituales para los

seguimiento de signos de hepatitis B activa cuando el realcionadas con la infusión. Se ha observado perforación

mg/h, después de pasada media hora, aumentar a razón de q u i m i o t e r á p i c o s . C O N T R A I N D I C A C I O N E S :

rituximab se utilice junto con quimioterapia citotóxica En gastrointestinal, letal en algunos casos, en pacientes con

50 mg/h cada 30 minutos, hasta un máximo de 400 mg/h. Hipersensibilidad al medicamento o a las proteínas

muy raras ocasiones se ha descrito leucoencefalopatía LNH tratados con rituximab en asociación con

Las siguientes infusiones pueden iniciarse a una velocidad murinas. PRECAUCIONES: En el uso tras la

multifocal progresiva (LEMP) con el uso de MabThera quimioterapia. INTERACCIONES: Los pacientes con

de 100 mg/h, aumentándose luego a razón de 100 mg/h comercialización, se han descrito reacciones graves

contra los LNH tras la comercialización del producto. La títulos de anticuerpos humanos antimurinos (HAMA) o

cada 30 minutos, hasta un máximo de 400 mg/h. re la cionadas con la infusión que tuvieron un desenlace

mayoría de los pacientes habían recibido MabThera en antiquiméricos (HACA) pueden experimentar reacciones

Linfomas no hodgkinianos de bajo grado o foliculares: fatal. Las reacciones graves se presentaban habitualmente

asociación con quimioterapia o como parte de un trasplante alérgicas si reciben otros anticuerpos monoclonales con

Dosis habitual: La dosis recomendada de MabThera en al cabo de 1 a 2 horas desde el comienzo de la primera

de progenitores hematopoyéticos. Los médicos que traten fines diagnósticos o terapéuticos.

monoterapia para pacientes adultos es de 375 mg/m2 de infusión de MabThera, se caracterizaban por reacciones

a pacientes con LNH deben considerar la posibilidad de SOBREDOSIFICACIÓN: No se ha descrito ningún caso de

superficie corporal en infusión i.v., una vez por semana, pulmonares e incluían en algunos casos lisis tumoral aguda

LEMP en el diagnóstico diferencial de los que refieran sobredosificación Información sobre Incompatibilidades: e

durante 4 semanas. La dosis recomendada de MabThera y ciertas características del síndrome de lisis tumoral (como

síntomas neurológicos; la consulta de un neurólogo debe Instrucciones para el uso, conservación y la eliminación –

en asociación con cualquier quimioterapia es de 375 mg/m2 hiperuricemia, hipercalcemia, hipocalcemia, insuficiencia

considerarse clínicamente indicada. No se ha estudiado la favor consultar vademecum PLM. PRESENTACION:

de superficie corporal durante 8 ciclos (21 días/ciclo), renal aguda o concentraciones altas de LDH), además de

seguridad de la inmunización con vacunas de virus vivos Concentrado de solución para infusión. Caja por 2 frascos-

administrada en el día 1 de cada ciclo tras la administración fiebre, escalofríos, hipotensión, urticaria, angioedema y

tras el tratamiento con MabThera/Rituxan; no se ampollas con 10 mL (100 mg) (Reg. San. INVIMA 2010M-

i.v. del componente glucocorticoide de la quimioterapia (si otros síntomas. En caso de síndrome grave de liberación de

recomienda la vacunación con vacunas elaboradas con 013359 R1). y 1 frasco-ampolla con 50 mL (500 mg). (Reg.

procede). Retratamiento tras una recaída: Se ha vuelto citocinas y de reacciones pulmonares graves, la infusión

virus vivos. Los pacientes tratados con MabThera pueden San. INVIMA 2010M-0010348).

a tratar con MabThera/Rituxan (375 mg/m2 de superficie ha de retirarse inmediatamente y debe instaurarse un

recibir vacunas de virus no vivos. Ahora bien, dado el caso BIBLIOGRAFÍA:

corporal en infusión i.v. semanal, durante 4 semanas) a tratamiento agresivo de los síntomas, estos pacientes

pueden disminuir las tasas de respuesta. Uso en niños: No Mayor información

pacientes que habían respondido inicialmente a este deben mantenerse en estrecha vigilancia. Los pacientes

se ha investigado la inocuidad y la eficacia de MabThera en PRODUCTOS ROCHE S.A.

medicamento (v. Retratamiento, 4 dosis a intervalos con una masa tumoral grande o un número alto (> 25 x

los niños. EMBARAZO Y LACTANCIA: MabThera no debe A.A. 80372

semanales). Tratamiento de mantenimiento: Los 109/l) de células malignas en circulación, por ejemplo los

administrarse a mujeres embarazadas, salvo que los Bogotá, Colombia

pacientes que hayan respondido al tratamiento de que presentan leucemia linfocítica crónica (LLC) o linfoma

beneficios esperados sean mayores que el riesgo

inducción pueden recibir terapia de mantenimiento con de las células del manto (LCM), pueden correr un riesgo

2

potencial. Las mujeres en edad fértil deben aplicar algún

mayor de sufrir una grave reacción relacionada con la

MabThera en una dosis de 375 mg/m , una vez cada 3

MA

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R E C O N S T R U Y E N D O V I D A S

®

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20 i Medicus

INDUSTRIA

EDICIÓN No. 5 • Agosto / oCtUBRE 2010

Bayer y sirtex Medical empezarán un ensayo clínico sobre tratamiento para el cáncer hepático avanzado

Utilización de cabazitaxel mejoraría la supervivencia en pacientes con cáncer de próstata avanzado hormonorresistente

iNVesTiGAciÓN

cÁNceR de PRÓsTATA

La finalidad de este estudio es conocer cuál de las dos terapias puede tener más beneficios para los pacientes con cáncer hepático inoperable.

Los resultados de un estudio de fase III demuestran una mejora del 28% en la supervivencia global.

el medicamento Nexavar® (Sorafenib), del laboratorio Bayer AG, será sometido nuevamente, como tratamiento para el cáncer hepático avanzado, a pruebas que lo compararán con una modalidad

de radioterapia propuesta por la compañía Sirtex Medical Ltda., en un estudio de fase final en pa-cientes provenientes de la región Asia-Pacífico.

Un total de trescientos sesenta pacientes con cáncer hepático inoperable, en trece países diferentes, recibirán Nexavar® o el tratamien-to con microesferas SIR-spheres® ofrecido por Sirtex. El estudio está siendo organizado por el Centro Nacional para el Cáncer en Singapur.

“Esperamos concluir cuál terapia es mas be-néfica para los pacientes en términos de mejor supervivencia, reducción del tumor y calidad de vida,” expresó el Doctor Pierce Chow, consultor

senior del Departamento de Cirugía del Centro Nacional para el Cáncer en Singapur y quien estará liderando el estudio. “Esta terapia será uti-lizada posteriormente como primera línea, y la otra como tratamiento de segunda línea”.

Cerca del 80% de casos de pacientes con cáncer hepático ocurren en la región Asia-Pa-cífica, y la mayoría de personas son diagnos-ticadas en etapas muy tardías para la cirugía, según la Organización Mundial de la Salud. Este cáncer mata cerca de 610 mil personas en todo el mundo cada año, haciéndose el cuarto tumor más mortal, expresó la Agencia de las Naciones Unidas.

Un previo ensayo clínico, que combinó los dos tratamientos, extendió la vida de los pacien-tes cerca de un año, un resultado que era mejor que el obtenido con cualquiera de los productos

por separado. Estos resultados fueron presen-tados por primera vez en la Reunión Anual de ASCO en Chicago.

El cáncer hepático es causado principalmen-te por los virus de la Hepatitis B o C, que son transmitidos a través de contacto sanguíneo o sexual, y atacan el órgano, según el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. Si se deja sin tratamiento, los pacientes con cáncer hepático avanzado tienen una media de super-vivencia de alrededor de tres meses, estableció el Centro para el Cáncer en Singapur. nAbstract 4072Multicenter phase II study of SIR-sphere plus sorafenib as first-line treatment in patients with nonresectable hepatocellular carcinoma: The Asia-Pacific Hepatocellular Carcinoma Trials Group Pro-tocol 05 (AHCC05).

TROPIC, un estudio de fase III cuyos re-sultados fueron presentados en ASCO 2010, demostró que la molécula caba-zitaxel, combinada con prednisona/prednisolona, mejora significativamen-

te la supervivencia global, en comparación con una combinación activa de quimioterapia de mitoxantrona y prednisona/prednisolona, en pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonorresistente, cuya enfermedad progre-só con la quimioterapia con docetaxel.

El doctor Marc Cluzel, Ph.D y Vicepresidente Ejecutivo de Investigación y Desarrollo del labo-ratorio Sanofi-aventis, dijo que “los resultados actualizados continúan demostrando una me-jora en la supervivencia global de los pacientes respecto a los conseguidos con un régimen de quimioterapia estándar. Son resultados alenta-dores en un estadio del cáncer de próstata que resulta difícil de tratar".

Los resultados actualizados del objetivo prin-cipal de valoración del estudio (supervivencia global) muestran que la combinación de caba-zitaxel y prednisona/prednisolona, permitió re-ducir significativamente el riesgo de muerte un 28% [HR=0,72 (IC 95%: 0,61-0,84); P<0,0001], con una mejora en la mediana de la supervivencia

global de 15,1 meses, frente a los 12,7 meses del grupo de combinación con mitoxantrona.

Los acontecimientos adversos hematológi-cos de grado 3/4 notificados con más frecuencia con cabazitaxel, fueron: neutropenia (81,7%) va-lorada mediante resultados analíticos, leucope-nia (68,2%), anemia (10,5%) y neutropenia febril (7,5%). Los acontecimientos adversos no he-matológicos de grado 3/4 notificados con más frecuencia, fueron: diarrea (6,2%), fatiga (4,9%) y astenia (4,6%). El 18,3% de los pacientes del gru-po de cabazitaxel se vio obligado a interrumpir el tratamiento por acontecimientos adversos, frente al 8,4% de los integrantes del grupo de mi-toxantrona. En el grupo de cabazitaxel, los acon-tecimientos adversos más frecuentes surgidos durante el tratamiento y que obligaron a inte-rrumpirlo, fueron: neutropenia (2,4%), hematuria (1,3%), diarrea (1,1%) y fatiga (1,1%). El porcentaje de pacientes que experimentaron neuropatía periférica de grado 3/4 fue del 0,5% en el grupo de cabazitaxel y del 0,3% en el de mitoxantrona. Las muertes ocasionadas por acontecimientos adversos alcanzaron el 4,9% en el grupo de ca-bazitaxel (mayoritariamente producidas por la neutropenia y sus complicaciones) frente al 1,9% del grupo de mitoxantrona.

"La principal motivación que guía toda nues-tra labor es aportar soluciones que tengan una repercusión importante en los pacientes con cáncer, como el cáncer de próstata hormono-rresistente metastásico", afirmó el Dr. Debasish Roychowdhury, Vicepresidente Senior de la divi-sión de Oncología Global de Sanofi-aventis. "Ca-bazitaxel es uno de los muchos compuestos en fase de investigación que esperamos presentar ante la comunidad oncológica en los meses y años venideros". nAbstract 4508Cabazitaxel or mitoxantrone with prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) previously treated with docetaxel: Final results of a multinational phase III trial (TROPIC).

El estudio TROPIC se llevó a cabo en 146 centros de veintiséis países de todo el mundo. Este estudio randomizado fase III, evaluó a 755 pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonorresistente, cuya enfermedad había progresado con la quimioterapia basada en docetaxel. Los pacientes fueron asignados aleatoria-mente para recibir cabazitaxel más pred-nisona/prednisolona o mitoxantrona más prednisona/prednisolona (378 y 377 pa-cientes, respectivamente). Los pacientes pudieron recibir como máximo 10 ciclos del régimen asignado.

El criterio principal de valoración del estudio fue la supervivencia global. Los cri-terios secundarios de valoración incluían la supervivencia libre de progresión, la tasa de respuesta tumoral, la progresión tumoral, la respuesta del antígeno prostá-tico específico (PSA), la progresión del PSA, la respuesta del dolor y su progresión. La progresión de la enfermedad en este ensa-yo se definió como progresión del tumor, progresión del PSA o progresión del dolor.

Sobre el ensayo TROPIC

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References: 1. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. 2. Paik S, et al. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734. 3. Dowsett M, et al; on behalf of the ATAC Trialists’ Group Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom, et al. SABCS. 2007. Abstract 53. 4. Albain K, et al. SABCS. 2007. Abstract 10. 5. Data on file. 6. Harris L, et al. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™.Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.

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¼ de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad logra conservar ambos ojos después del tratamiento. La mitad pierde un ojo y el resto queda ciego.

Los tumores oculares que comprometen la visión indican la presencia de una enfermedad extensa

cÁNceR OcuLAR

El cáncer ocular puede presentarse como un tumor localizado, ser localmente avanzado o extenderse con metástasis distantes. En cada situación, el enfoque terapéutico y el pronóstico pueden variar ampliamente. MEDICUS presenta este documento educacional tomado del Volumen 55, No. 01 de 2010 del Oncolog, del MD Anderson Cáncer Center.

enucleación. “Si son menores de 15 mm, la ra-dioterapia localizada es efectiva para el control de la enfermedad”, dijo Agop Y. Bedikian, M.D., profesor del Departamento de Oncología Mé-dica del Melanoma.

En los pacientes con Melanoma Uveal pri-mario, la localización del tumor frecuentemen-te se ve reflejada en la sintomatología y el tiem-po de evolución. “Las lesiones de localización lateral y anterior de la órbita – como los tumo-res que surgen en el iris o del cuerpo ciliado – generalmente son diagnosticados en estados avanzados, de manera que el riesgo de coexis-tir con enfermedad metastásica es muy alto”, dijo el Dr. Bedikian. “Estos tumores usualmente son tratados con enucleación”. Si la localización del tumor es posterior, como por ejemplo en la coroides, la temprana aparición de síntomas, como visión borrosa o fosfenos permite tener una sospecha clínica y un diagnóstico cuando el tumor es de un tamaño potencialmente cu-rable, conduciendo así a un mejor desenlace en términos de supervivencia. Los tumores lo-calizados en este sitio pueden ser manejados con radioterapia y seguimiento.

El compromiso localmente avanzado es un claro factor de riesgo para compromiso metas-tásico. “Una vez las células tumorales compro-meten la esclera invaden los plexos vasculares, lo que facilita una diseminación hematógena tumoral”, dijo el Dr. Bedikian. El compromiso extraocular también significa una alta proba-bilidad de recurrencia del tumor en la órbita, de manera que la enucleación brinda un mejor control de la enfermedad. “Por otro lado, en caso de recurrencia después de realizar radio-terapia, se debe intervenir quirúrgicamente con exenteración de los tejidos de la órbita para prevenir recaídas adicionales”.

El tratamiento del Melanoma Uveal prima-rio depende mucho de si el tumor ya ha me-tastasizado a otros órganos en el momento del diagnóstico. “Desafortunadamente, no existe un tratamiento efectivo una vez se han produ-cido metástasis”. Dijo el Dr. Bedikian. “El hígado está involucrado en más del 85% de los casos, y lo tumores no responden bien al tratamiento sistémico”. Los pacientes que tienen un mela-noma metastásico limitado al hígado pueden beneficiarse de la terapia regional dirigida. Estas terapias, aunque no son curativas, se asocian con mejor respuesta comparada con la terapia sistémica. El Dr. Bedikian, investigador principal

en el University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, los tratamientos para el cáncer ocular localizado pueden incluir cirugía laser y otros tipos de radiación, con el objetivo de extender

la vida del paciente y preservar al máximo la calidad de la visión. Inclusive, en algunos casos se logra conservar la visión a pesar de encon-trarse en estados avanzados, inclusive metas-tásicos. La tasa de supervivencia global para

los pacientes con tumores oculares no metas-tásicos es cercana al 80%.

En los adultos, el tumor primario más común en el ojo es el Melanoma Uveal, seguido del Lin-foma Intraocular. El Retinoblastoma es el tumor ocular primario más común en los niños.

Melanoma UvealEl Melanoma Uveal surge de los melanocitos

atípicos encontrados en la retina, generalmente

en la úvea. Cuando este tumor se encuentra limitado al ojo, el pronóstico depende princi-palmente de tres factores: el diámetro mayor del tumor primario, la localización y la invasión extraocular.

Si el diámetro mayor del tumor ocular pri-mario es mayor a 15 mm, el riesgo de metásta-sis aumenta, así como el riesgo de recurrencia local. Por esta razón, las lesiones con un diá-metro mayor a 15 mm deben ser tratadas con

Medicus i 23


Agosto / oCtUBRE 2010 • EDICIÓN No. 5

en varios estudios clínicos sobre melanoma me-tastásico, dijo que los estudios han mostrado que la decarbazina y otros agentes quimiotera-péuticos que son efectivos contra el Melanoma Cutáneo, no son efectivos para el tratamiento sistémico del Melanoma Uveal o para prevenir la aparición de enfermedad metastásica.

“La biología de los Melanomas Uveales es distinta a la de los Melanomas Cutáneos”, dijo Scott E. Woodman, M.D., Ph.D., fellow de onco-logía clínica en el M. D. Anderson, cuya investi-gación incluye el rol de las mutaciones genéti-cas en el melanoma. Él dijo que estos hallazgos podrían explicar por qué algunas de las terapias que tradicionalmente han funcionado en otros tipos de melanoma no han sido efectivas para el tratamiento del Melanoma Uveal. “A todos los llamamos melanomas, pero existen diferencias, no sólo en su localización anatómica. Son más diferentes molecularmente, de lo que podemos imaginar”, dijo el Dr. Woodman. Hasta el 50% de los Melanomas Uveales tienen una mutación del gen GNAQ (Guanine nucleotide-binding protein G(q) subunit alpha), una mutación no vista en ninguna otra forma de melanoma, hasta la fecha. Además, algunas mutaciones encontradas en los melanomas cutáneos no se encuentran en los Melanomas Uveales.

“Las vías moleculares de señalización de es-tos tipos de melanoma son distintas; de este modo, los objetivos terapéuticos en el área de estudios clínicos serán diferentes. Debido

“Tengo la esperanza de que con los protones estemos en capacidad de ofrecer radioterapia a más pacientes”.

Metástasis al ojoLos tumores que se presentan dentro del

ojo comúnmente son metástasis de tumores originados en otros sitios, particularmente de la mama y del pulmón. Si se piensa que un tumor intraocular es una metástasis, se debe determi-nar el sitio del tumor primario y la extensión de las metástasis. “Debido a la alta asociación en-tre la enfermedad intraocular y la enfermedad metastásica en el cerebro y sistema nervioso central, siempre que tengamos un diagnóstico sugestivo de metástasis intraocular, obtenemos una imagen del cerebro y del neuroeje para ase-gurarnos de que no existe compromiso de esos tejidos”, dijo el Dr. Gombos.

El tratamiento de las metástasis oculares usualmente incluye radioterapia, aunque la qui-mioterapia sistémica y la cirugía laser tienen in-dicaciones en algunos casos. El Dr. Gombos dijo que la radiación externa es la opción de trata-miento más frecuentemente administrada, pero ocasionalmente se realiza braquiterapia de placa.

“La localización del tumor en relación con otras estructuras y la sensibilidad inherente a la radiación del tumor son factores críticos para la conservación de la visión,” dijo el Dr. Gombos. “Una vez tuve una paciente con cáncer de mama avanzado con 15 metástasis oculares, en quien tuvimos la capacidad de conservar su visión 20/20 por los siguientes tres a cuatro años, hasta que finalmente mu-rió a causa de su cáncer de mama”.

situaciones en el proceso diagnósticoEl cáncer ocular puede ser difícil de diag-

nosticar debido a que puede no haber sín-tomas, aunque algunos casos debutan con visión borrosa o fosfenos. El Dr. Gombos dijo que, en caso de sospecha de cáncer intraorbi-tario, el paciente debe ser remitido a un oftal-mólogo en lugar de un optómetra para un exa-men del ojo. “Hay muchas cosas que pueden causar visión borrosa; en el paciente con cán-cer, la enfermedad metastásica es una de ellas. Si un oftalmólogo ve una lesión metastásica, debemos sugerir fuertemente que el paciente sea remitido a un centro integral oncológico lo más pronto posible. Algunas veces el oftalmó-logo es el primer médico en diagnosticar recaí-das tumorales o progresión de la enfermedad por aparición de metástasis.”

Los médicos pueden tranquilizar al pacien-te al momento de la detección de una lesión ocular con sospecha de neoplasia. “Entre to-dos los pacientes que me han remitido con un posible diagnóstico de Melanoma Ocular, en cerca de la mitad de los casos no he estado de acuerdo con el diagnóstico inicial”, djio el Dr. Gombos. “Estos pacientes tienen lesiones indeterminadas o congénitas. Para la mayoría de las lesiones se realiza observación y segui-miento. En la medida que no crezcan, no refle-jan un riesgo para el paciente”. Sin embargo, debido a que las posibilidades de conservar la visión y calidad de vida mejoran con el tra-tamiento temprano, los pacientes –especial-mente aquellos con historia de cáncer– con lesiones oculares deben ser remitidos a un centro oncológico. n

a que los agentes de quimioterapia sistémica actuales no son efectivos contra el Melanoma Uveal, la mayoría de los pacientes son tratados con radioterapia o enucleación. Buscando pre-servar la visión, la radioterapia es el tratamien-to preferido por encima de la enucleación”, dijo el Dr. Bedikian.

Dan S. Gombos, M.D., profesor asociado de la Sección de Oftalmología, Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del M. D. Anderson Cancer Center, estimó que cerca de la mitad de los pacientes con Melanoma Uveal en su consulta son candidatos para radioterapia. La radioterapia más frecuentemente usada para el tratamiento del Melanoma Uveal es la braquite-rapia de placa, en la cual una placa radioactiva es fijada en la superficie del ojo, sobre el área del tumor, minimizando la exposición de los te-jidos circundantes a la radiación. El Dr. Gombos añadió que durante el próximo año, el M. D. An-derson Cancer Center está planeando instalar un equipo para el tratamiento de los tumores oculares en los adultos, con rayos de protones. El M. D. Anderson actualmente usa rayos de protones para el tratamiento de los niños con retinoblastoma y para tratar tumores primarios de la órbita, pero se necesita un equipo diferen-te para pacientes con Melanoma Uveal. “Busca-mos ser uno de los pocos centros que ofrecen placas para braquiterapia y terapia de protones, dependiendo de la situación del paciente. La mayoría de los centros ofrecen uno u otro”, dijo.

“ En los adultos, el tumor primario más común en el ojo es el Melanoma Uveal. El Retinoblastoma es el más frecuente en los niños

”

24 i Medicus

HEMATOLOGÍA


Nuevos hallazgos en linfomas y mielomas

HeMATOLOGÍA

¿Cómo ofrecer mejores tratamientos para Linfoma de Hodgkin con menores efectos secundarios?

el Linfoma de Hodgkin (LH) fue uno de los primeros cánceres en ser sa-tisfactoriamente tratado con quimio/radioterapia. Aunque exitoso en la mayoría de pacientes, esta modalidad

terapéutica está asociada a toxicidad significa-tiva (efectos secundarios). Varios grupos clíni-cos se encuentran investigando la posibilidad de reducir las dosis de terapia, minimizando la toxicidad y manteniendo al mismo tiempo un buen resultado. Un grupo de Koln (res. #333) presentó evidencia observando que dos ciclos (en lugar de cuatro), del esquema de quimio-terapia estándar (ABVD), acompañado de una dosis de radiación menor (20Gy en lugar de 30Gy) son suficientes para alcanzar tasas simi-lares de remisión, supervivencia prolongada y toxicidad reducida.

Otro estudio (res. #1628) demostró que los cuatro componentes de la quimioterapia (ABVD) son necesarios. Aunque la mayoría de pacientes son curados cuando se les diag-nostica con LH en estadio temprano, una pequeña proporción de los pacientes no res-ponde o presentan un peor pronóstico. Para este subgrupo de pacientes, un grupo italiano (res. #73), utilizando Tomografía por Emisión de Positrones con Fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) tras dos ciclos, demostró que era posible pre-decir la respuesta al tratamiento. Por tanto, los pacientes en el grupo no respondedor podían ser sometidos a tratamientos intensificados para alcanzar curación.

Ahora el Mieloma Múltiple sería una enfermedad crónica

El mieloma múltiple (MM) es la segunda neoplasia hematológica más común, con una incidencia de aproximadamente cuatro a cin-co casos nuevos por cada 100.000 personas por año. En Europa, se estimaron 31.883 casos nuevos de MM y 21.677 muertes relacionadas con esta enfermedad durante el año 2002.

Una de las mayores complicaciones del MM es el compromiso óseo por células neoplási-cas, generando dolor y aumento en el riesgo de fracturas. El grupo británico Medical Re-search Council reportó el beneficio del uso de ácido zoledrónico en comparación con clo-dronato disódico (bifosfonato) con el objetivo de retrasar el compromiso óseo y prolongar la supervivencia.

Los proteasomas son complejos intracelu-lares proteicos capaces de degradar proteínas. Los inhibidores del proteasoma son un nuevo grupo de fármacos potencialmente efectivos

MEDICUS reseña algunos de los estudios e investigaciones más importantes presentadas durante el pasado Decimoquinto Congreso de la Asociación Europea de Hematología (EHA), realizado en Barcelona.

40 años es la edad promedio al momento de diagnosticar linfoma no Hodgkin. Aunque muchos de estos linfomas son más frecuentes en la niñez, el 95% de los casos se presentan en adultos.

26 i Medicus

HEMATOLOGÍA


para el MM, y el uso de uno de estos agentes, Carfilzomib, en pacientes con MM en recaída o refractario, fue discutido. Los resultados de un amplio ensayo clínico internacional que emplea quimioterapia clásica con la adición de lenalidomida (un agente del grupo de los inmunomoduladores), fueron exhibidos.

Por otro lado, grupos italianos y holandeses discutieron el rol de los marcadores genéticos en la predicción de resultados clínicos, con es-quemas de tratamiento específicos.

La terapia de mantenimiento tras Trasplante Autólogo de Médula Ósea permanece un ítem controversial. Datos provenientes de un gran ensayo clínico aleatorizado, acerca del rol de la talidomida en este contexto, fueron presen-tados. Finalmente, el grupo holandés HOVON (Haemato-Oncology Foundation for Adults in the Netherlands) reportó su experiencia en Trasplante Alogénico de Médula Ósea utilizan-do una nueva estrategia de tratamiento.

Nuevas estrategias para pacientes con Linfoma

A pesar de los tratamientos que incluyen el anticuerpo monoclonal humanizado Ri-tuximab, existe un grupo de pacientes con Linfoma B Difuso de Célula Grande (LBDCG) que recaen. El Dr. Gisselbrecht y sus colegas (res. #1059) demostraron un rol crítico del Tras-plante Autólogo de Médula Ósea en el manejo de pacientes con LBDCG, cuyo tratamiento ini-cial incluía Rituximab.

Por su parte, el Dr. Visani y su grupo de inves-tigación (res. #469) demostraron un rol poten-cialmente importante para un nuevo fármaco, bendamustine, en pacientes con linfoma en recaída. Ellos identificaron un nuevo y bien to-lerado régimen de trasplante para la evaluación de pacientes con linfoma de alto riesgo.

El equipo de investigación liderado por el Dr. Ruggeri (res. #1699) aportó nuevos datos

demostrando un rol importante del Trasplan-te de Células sanguíneas de Cordón Umbilical en el manejo de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) de alto riesgo en niños. Esta estrategia podría ser importante en el tratamiento de ni-ños con LLA de alto riesgo, quienes carecen de donante de células madre emparentado o no emparentado.

Finalmente, el Dr. Stadler y su equipo (res. #1817) exploraron el rol de la Infusión tardía de Linfocitos de Donantes como estrategia para suministrar inmunoterapia curativa en pacien-tes con leucemia de alto riesgo. Su importante estudio demuestra un alentador perfil de segu-ridad y una nueva estrategia de tratamiento.

trasplante de Células Madre e Inmunoterapia

Se presentaron estudios e investigaciones en cuatro áreas:

Recolección de células madreLos factores determinantes del número

de células madre movilizadas por la citoquina G-CSF en donantes permanecen descono-cidos. El Dr. Martin-Antonio y su equipo (res. #2069) han identificado polimorfismos (dife-rencias heredadas) en la molécula de adhesión estromal VCAM-1, que han tenido un impacto significativo en el número de células progeni-toras CD34+, recolectadas tras la administra-ción de G-CSF. Estos datos pueden asistir en la identificación de nuevas estrategias de reco-lección de células madre.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)Las investigaciones lideradas por el Dr. Jede-

ma (res. #680) han examinado los mecanismos de resistencia a los inhibidores de tirosina qui-nasa (TKI) en pacientes con LMC. De manera importante, han identificado un mecanismo inmunoterapéutico que podría contribuir a la erradicación de células madre leucémicas re-sistentes, así como potenciales mecanismos de resistencia.

Galski y cols. (res. #1170) examinaron los me-canismos de resistencia a los TKI en pacientes con LMC, identificando un potencial rol para los fármacos que modulan la actividad del trans-portador multifármacos glicoproteína P, para superar la resistencia a los TKI en la generación de muerte inmunoterapéutica mediada por cé-lulas NK (un tipo de linfocito).

Nuevas estrategias de tratamiento Berger y cols. (res. #1693) demostraron la

actividad clínica de un nuevo inhibidor de proteasoma MLN 9708 en modelos preclínicos de linfoma de alto riesgo, identificando una potencial modalidad nueva de tratamiento en esta común neoplasia hematológica en la que frecuentemente se documenta resistencia far-macológica.

granulocitosUn incremento en el riesgo de transfor-

mación maligna (a Síndrome Mielodisplásico, SMD o Leucemia Mieloide Aguda, LMA) está bien documentado en pacientes con Neutro-penia Congénita (CN= pacientes nacidos con recuentos bajos de neutrófilos). Zeidler y cols. (res. #1765) identificaron factores moleculares y clínicos predictores de la probabilidad de de-sarrollo de MDS o LMA.

Marks y cols. (res. #2188) reportaron impor-tantes datos identificando un potencial bene-ficio del uso de voriconazol (fármaco antifúngi-co) como prevención primaria para infecciones fúngicas sistémicas en pacientes sometidos a Trasplante Autólogo de Médula Ósea. n

Esta enfermedad también tuvo su es-pacio en la Reunión Anual de ASCO, donde se presentaron importantes conclusiones.

Dos estudios presentados durante ASCO 2010 demostrarían la superioridad de dasatinib y nilotinib sobre imatinib –el fármaco usual de primera opción- como tratamiento para pacientes con diagnóstico reciente de leucemia mieloi-de crónica (LMC).

El dasatinib y el nilotinib son inhibido-res de tirosina cinasa de la proteína BCR-ABL de segunda generación, que se han autorizado como tratamiento de segunda opción en los pacientes con LMC si el tra-tamiento con imatinib no es eficaz, o si no se tolera. Sin embargo, ninguno de los dos está autorizado todavía como tratamiento de primera opción, lo que corresponde al contexto en que se evaluó en ambos estu-dios clínicos.

Se necesitan otros fármacos de pri-mera opción en la LMC debido a que casi un 20% de los pacientes no alcanzan una respuesta citógena completa con imatinib y otros, pues tarde o temprano podrían presentar resistencia. En el estudio sobre el dasatinib, la tasa de respuesta citógena completa confirmada fue significativa-mente más elevada en los pacientes que recibían dasatinib que en los que recibían imatinib a los doce meses (un 77% frente a un 66%; p = 0,007). La tasa de respuesta molecular mayor también fue mejor con dasatinib (46%) que con imatinib (28%) y los pacientes que recibían dasatinib logra-ron respuestas en un lapso de tiempo más breve (p < 0,0001).

El segundo estudio concluyó que el nilotinib era superior al imatinib en los pa-cientes con LMC recién diagnosticada. A los doce meses, las tasas de respuesta citó-gena completa fueron significativamente más elevadas en los pacientes con niloti-nib (un 80% para los que recibían 300 mg y un 78% para los que recibían 400 mg) que en aquellos con imatinib (65%; p < 0,001 para ambas comparaciones). Con las dos dosis, quienes recibían nilotinib tuvieron una mejora significativa durante el tiempo transcurrido hasta la evolución a una fase acelerada o de crisis citoblástica, en com-paración con los que recibían imatinib.

Dasatinib y nilotinib podrían convertirse en el tratamiento de primera opción para la leucemia mieloide crónica

COL

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28 i Medicus

LEUCEMIA


Altas tasas de respuesta con quimioterapia basada en ofatumumab para leucemia linfocítica crónica

PROcediMieNTO

Un estudio reportado en el Decimoquinto Congreso de la Asociación Europea de Hematología (EHA), presentó importantes resultados para Ofatumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.

Ofatumumab, un anticuerpo monoclo-nal anti-CD20 desarrollado por GlaxoS-mithKline, en combinación con fluda-rabina y ciclofosfamida fue altamente activo en pacientes sin tratamiento

previo para leucemia linfocítica crónica. Los re-sultados del estudio también mostraron que los niveles de β2-microglobulina eran un marcador pronóstico importante para la respuesta al tra-tamiento.

Este ensayo clínico de fase II, multicéntrico y aleatorizado con grupos paralelos, tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dos dosis de Ofatumumab combinado con fluda-rabina más ciclofosfamida, dijo el investigador

principal William Wierda, médico y profesor asociado en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, en Houston, durante la presentación de los hallazgos de su estudio. El evento final primario fue la tasa de respues-ta completa, evaluada durante el tratamiento y hasta tres meses después de la última dosis. La combinación anterior fue encontrada como altamente activa con tasas de remisión comple-ta hasta del 41%. Las tasas de remisión global alcanzaron hasta un 75%.

El Dr. Wierda manifestó que los niveles de β2-microglobulina, el número de ciclos com-pletados de Ofatumumab, fludarabina y ci-clofosfamida, y la concentración mínima del

fármaco antes del último ciclo, fueron variables independientes relacionadas con el resultado.

“Pudimos observar altas tasas de remisión completa en la cohorte a la que se le suminis-traron altas dosis, comparada con la que recibió bajas dosis, aunque los números no fueron esta-dísticamente significativos. La tasa de respuesta global fue similar en ambos brazos del trata-miento. Encontramos que la combinación fue bien tolerada con una toxicidad dentro de lo es-perado, incluyendo las reacciones relacionadas a la infusión del Ofatumumab y la neutropenia leve asociada al tratamiento”, manifestó Wierda.

Este estudio extiende los datos reportados en el 2009 por un grupo que comparaba Ofa-tumumab vs. Rituximab (MabThera/Rituxan, Ro-che), otro anticuerpo monoclonal. En el ensayo clínico más reciente, los pacientes con LLC fue-ron aleatorizados para recibir Ofatumumab, ya sea 500mg o 1000mg, en el día uno, con fluda-rabina 25mg/m2 y ciclofosfamida 250 mg/m2 en los días dos a cuatro. Se administraron seis ciclos de quimioterapia en intervalos de cuatro semanas.

El Dr. Wierda resaltó que el seguimiento en este ensayo clínico sólo fue de ocho meses. “Es-peramos que los pacientes se mantengan en remisión durante un promedio de seis a ocho años, por lo que necesitamos tiempos de segui-miento más largos para hacer un análisis com-pleto de la supervivencia libre de progresión”.

Wierda también añadió que espera que los análisis de datos de farmacocinética de este ensayo provean algunos conceptos sobre la dosificación óptima de los anticuerpos mono-clonales. “Actualmente no sabemos cuál es la dosis correcta, sea para el Rituximab o para el Ofatumumab, cuando se combinan en quimio-terapia. Hemos hecho estudios de escalamiento de dosis con Rituximab, pero claramente no te-nemos gran cantidad de datos acerca de la ma-nera correcta de suministrar estos anticuerpos combinados con quimioterapia. Pienso que los datos de farmacocinética provenientes de este ensayo nos darán alguna información sobre la dosificación y lo que hemos estado tratando de alcanzar con la combinación”.

Los análisis de regresión mostraron que los menores niveles de β2-microglobulina, el com-pletar seis ciclos de Ofatumumab y una mayor concentración mínima de Ofatumumab antes de la última infusión, se correlacionaban signi-ficativamente con una mejor respuesta, inclu-yendo respuesta completa y menor riesgo de progresión.

“Los pacientes en este estudio tenían un riesgo ligeramente mayor que aquellos que vi-mos en nuestro estudio fase II con fludarabina más ciclofosfamida y Rituximab. Ellos también tenían unos niveles promedio mayores de β2-microglobulina, que claramente estaban corre-lacionados con el grupo de pacientes de alto riesgo. Adicionalmente, un grupo de pacientes tenían características citogenéticas desfavora-bles en este estudio. La β2-microglobulina es claramente un factor pronóstico significativo para la respuesta”, dijo el Dr. Wierda.

El Dr. Wierda está motivado por los hallazgos farmacocinéticos tempranos. “Una cosa intere-sante con la vida media en este estudio es el hecho de que fue de treinta y dos horas con la primera infusión pero se incrementa hasta seis-cientas horas con la dosis final. De este modo, el fármaco permanece en el cuerpo mucho tiem-po después de que el tumor se ha eliminado”.

El médico Peter Borchmann del Hospital Universitario de Colonia, en Alemania, comen-tó acerca del uso de Ofatumumab en combi-nación con fludarabina y ciclofosfamida como primera línea de tratamiento. “Ésto era espera-ble basado en los datos ya conocidos respecto a la eficacia de la combinación del anticuerpo anti-CD20 Rituximab y el régimen de fludarabi-na más ciclofosfamida, que ha sido establecido como el estándar de tratamiento de los pacien-tes con LLC sin mayores coomorbilidades, se-gún el estudio alemán CLL8”.

Y agregó: “aunque los datos publicados por el Dr. Wierda en el 15º. Congreso de la Asocia-ción Europea de Hematología (EHA) ciertamen-te son muy buenos, todavía queda pendiente observar en los estudios fase III si este nuevo an-ticuerpo realmente mejora los resultados para nuestros pacientes con LLC”. n

14.990 casos nuevos de leucemia linfocítica crónica serán diagnosticados en Estados Unidos durante 2010, según estimaciones de la American Cancer Society.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Estudio demuestra que genotipos del HPV no se evidencian en todos los exámenes

iNVesTiGAciÓN

El estudio Athena revela que la prueba Cobas arroja resultados positivos para el Virus del Papiloma Hu-mano con los genotipos 16 – 18, los más agresivos.

el laboratorio Roche informó que las mujeres que participaron en el estudio ATHENA (por sus siglas en inglés Addres-sing The Need for Advanced PVH Diag-nostics), realizado en Estados Unidos,

y que previamente habían tenido un resultado negativo con el examen de detección del Virus del Papiloma Humano (HPV, por sus siglas en in-glés), al realizarles la prueba cobas 4800 salieron positivas para este virus, con los genotipos más agresivos, el 16 y el 18, y con lesiones precancero-sas de cuello uterino, que no fueron detectadas con el examen de Papanicolau.

Una de cada diez mujeres de 30 años (o ma-yores) que eran positivas para los genotipos 16 y/o 18 del PVH, en la prueba cobas 4800 para este virus presentaban lesiones cervicales precancero-sas. Aunque el resultado del test de Papanicolau era normal, tales datos demuestran la importancia del genotipado del PVH para mejorar la exactitud en la evaluación del riesgo de carcinoma cervical, particularmente mediante el cribado de genoti-pos del PVH (16 y.18). Subrayan las limitaciones del

diagnóstico citológico (test de Papanicolau) por sí solo para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino.

Los datos fueron presentados por el doctor Thomas C. Wright Jr., de la Universidad de Co-lumbia, en la xxvi Conferencia Internacional sobre HPV que se celebró en Montreal (Canadá) en días pasados.

Según el doctor Wright, los datos del estudio ATHENA demuestran que las mujeres con positi-vidad para los genotipos 16 y/o 18 del PVH deben ser sometidas a un examen colposcópico minu-cioso del cuello uterino.

El estudio preventivo de detección de los ge-notipos del Virus del Papiloma Humano de alto riesgo (16 - 18) proporciona información adicio-nalmente importante, en comparación con los pocos datos obtenidos en una citología conven-cional. Este cribado debería incluirse en los exá-menes de rutina para la detección del virus, con la finalidad de tener información que sea predictiva acerca de las lesiones precancerosas o del cáncer de cuello uterino. n

El Virus del Papiloma HumanoLa infección persistente por el papilomavirus humano es la causa principal de carcinoma

cervical en las mujeres: el PVH está implicado en más del 99% de los casos en todo el mundo. De los más de 118 genotipos diferentes de VPH, actualmente se considera que 13-16 constituyen un alto riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino o lesiones precursoras del mismo. Los genotipos 16 y 18 del VPH son los de mayor riesgo: han sido detectados en aproximadamente el 70% de los carcinomas cervicales. Las pruebas de ácidos nucleicos (ADN) son un método sensible y no invasivo para determinar la presencia de infección por PVH en el cuello uterino.

El estudio ATHENA de Roche del test co-bas 4800 para PVH, es el mayor estudio de re-gistro hecho en Estados Unidos. Su finalidad es responder a preguntas actuales de médi-cos e investigadores sobre la importancia de las pruebas de genotipos de PVH de alto ries-go en el cribado del carcinoma cervical y con el fin obtener información clínica acerca de los genotipos específicos de PVH que com-portan el mayor riesgo de este tipo de cáncer.

El estudio

EDICIÓN No. 5 • Agosto / oCtUBRE 201030 i Medicus

CÁNCER DE SENO

solicitan autorización a la FDA para utilizar t-DM1 en cáncer de mama her2 positivo avanzado

TRATAMieNTO

El laboratorio que desarrolló el compuestoasegura que es el primero de una nueva generación de tratamientos oncológicos que representan una esperanza para pacientes que después de recibir tratamiento experimentan una progresión de la enfermedad.

Recientemente, Roche solicitó a la Food and Drug Administration (FDA) la autorización de T-DM1 (Trastuzu-mab-DM1) para pacientes con cáncer de mama HER2-positivo en fase avan-

zada, que han sido previamente tratados con quimioterapia y fármacos biológicos. Dicha so-licitud se basa en los resultados de un estudio fase II que muestra que el uso de T-DM1 reduce del tamaño del tumor en un tercio de las pa-cientes que antes habían recibido una media de siete fármacos.

T-DM1 es un anticuerpo conjugado cuyo potencial se ha estudiado en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo en fase avan-zada. Se trata del primero en investigación de una nueva familia de tratamientos que combina en un solo fármaco el anticuerpo monoclonal

muestran que el uso de T-DM1 tiene un efecto reductor sobre el tumor de pacientes previa-mente tratados. Por eso, esta solicitud a la FDA resulta especialmente emotiva porque sabemos que puede representar una nueva esperanza para las pacientes que están en esta situación”.

Por qué la solicitud

La solicitud de autorización a la FDA se basa en los resultados del TDM4374g, un estudio de fase II, multicéntrico, abierto y con un solo brazo, diseñado para evaluar el agente T-DM1 en 110 mujeres con cáncer de mama HER2 positivo avanzado, cuya enfermedad había progresado tras recibir dos o más terapias anti HER2, así como una antraciclina, un taxano y Capecitabina. El objetivo primario del estudio ha sido la tasa de respuesta objetiva, es decir, la reducción completa o parcial del tumor en al menos un 30% de las pacientes. Dicha reduc-ción se determinó a través dos evaluaciones tumorales realizadas con un intervalo igual o superior a 28 días.

Los resultados del estudio, presentados el año pasado en el Simposio de Cáncer de Mama de San Antonio, mostraron que el 33% de las pacientes con la enfermedad en fase metastá-sica –tratadas con una media de siete fármacos previos–, experimentaron una reducción del tumor tras la administración de T-DM1. En la investigación, la mayoría de las reacciones ad-versas fueron de grado 1-2, similares a las ob-servadas en ensayos clínicos previos con el pro-ducto. Las más comunes en todos los grados fueron fatiga (62%) y náuseas (37%). Los efectos adversos graves (grado 3 o 4) más habituales fueron nivel bajo de plaquetas en sangre (7%), fatiga (5%) e inflamación del tejido subcutáneo (4%). No se observó ninguna reacción adversa cardiaca severa. Los resultados de seguridad es-tán en línea con lo visto en investigaciones an-teriores, incluyendo un estudio fase II de prue-ba de concepto, que también ha sido incluido en la solicitud a la FDA. n

Trastuzumab® (Herceptin) –ya comercializado por Roche–, y el agente quimioterápico antimi-crotubular DM1.

Trastuzumab constituye el actual estándar de tratamiento para el cáncer de mama HER2 positivo, tumor en el que ha demostrado be-neficios en todas las fases de la enfermedad, mientras que el quimioterápico DM1 es un de-rivado anti-microtubular muy potente. Trastu-zumab libera el DM1 al tumor, donde elimina las células que sobreexpresan HER2 responsa-bles del cáncer. Así, el T-DM1 es capaz de tratar específicamente las células tumorales y lograr el máximo beneficio clínico, minimizando los efectos adversos.

El doctor Hal Barron, director médico y res-ponsable del área de Desarrollo Global del la-boratorio, manifestó que “los datos disponibles

0,3% de los cánceres de seno se presentan en mujeres entre los 20 y los 29 años de edad.

t-DM1 hace parte de varios estudios fase II y fase III, tanto en monoterapia como en combinación, que se están realizando en la actualidad:

- Emilia: investigación en fase III, compara el t-dm1 con lapatinib en combinación con capecitabina en mujeres con cán-cer de mama avanzado HER2 positivo, cuya enfermedad ha empeorado des-pués de recibir un tratamiento inicial.

- Marianne: estudio en fase III, compa-rará t-dm1, tanto en solitario como en combinación con pertuzumab, con Herceptin administrado junto con una quimioterapia basada en taxanos, en pacientes con el tumor en fase avan-zada que no han sido tratados para su enfermedad metastásica.

Se ha solicitado la presentación, en reunión científica, de los datos prelimi-nares del estudio fase II tdm4450g, que compara t-dm1 con herceptin en com-binación con docetaxel en mujeres que no han sido tratadas previamente para su enfermedad avanzada.

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SOCIALES


MEDICUs presente nuevamente en AsCo Annual Meeting 2010

eVeNTO

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Por segundo año consecutivo MEDICUS se hizo presente en el ASCO Annual Meeting 2010 que en esta ocasión se realizó en la ciudad Chicago (Illinois). Allí compartió con las delegaciones de laboratorios y médicos compatriotas que asistieron al evento, al igual que con importantes especialistas del mundo.

1. Fachada general del Mccormick Place, en Chicago, sede del encuentro. • 2. Edgar Guillermo Ospina, Gerente de Oncología - Productos Roche; Nohemí Reguart, Departamento de Oncología del Hospital Clínico de Barcelona (España); Dr. Andrés Felipe Cardona, Grupo de Oncología de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y Dr. Juan Correa, Director General de MEDICUS. • 3. Dr. Juan Restrepo, Fundación Valle de Lili; Liliana Manrique, de Roche; Dr. Guillermo Ramírez; Yolanda Bernal, de Roche; Claudio Hernández y Hernán Fernandez, de Amarey Novamedical. • 4. Dr. Guillermo Ramírez; Yolanda Bernal, de Roche; Claudio Hernández, de Amarey Novamedical, y Duncan Matthew Trew, de F. Hoffman - La Roche Internacional. • 5. Dr. George W. Sledge Jr., Presidente electo de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y Dr. Juan Correa, Director General de MEDICUS. • 6. Delegación de Tecnofarma Colombia: Jaime Osorio, Gerente de Marca; Dr. Manuel González; Dr. Eduardo Macías; Dr. Gabriel Rodríguez; Dr. Raimundo Manney; Reynaldo Martínez, Gerente de Marca; Dr. Alexi Maza; Francisco Barona, Gerente de Marca, y Dr. Ricardo Plazas.• 7. Luisa Vergara y Natalia Yañes, de Novartis. • 8. Dr. George W. Sledge Jr., Presidente electo de ASCO leyendo MEDICUS. • 9. Garry Nicholson, Presidente de la Unidad de Oncología de Pfizer y Nora Correa, Directora Editoral de MEDICUS.

Medicus i 33

AGENDACALENDARIO DE EVENTOS

Agosto / oCtUBRE 2010 • EDICIÓN No. 5

Contacto: [email protected] Gonzalez [email protected]éfono : +571 6129035

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AGENDACALENDARIO DE EVENTOS

> AGOSTO > SEPTIEMBRE

22sHEFFIELD (INgLAtERRA)10th International Conference on Cancer-Induced Bone DiseaseDécima conferencia sobre el cáncer inducido por enfermedad ósea.

18sHENzHEN (CHINA)2010 World Cancer CongressCongreso Mundial de Cáncer 2010

Uno de los eventos acerca de cáncer más im-portantes del mundo. Este congreso se centra-rá en la prevención y detección temprana, los tratamientos y su administración, cuidado del paciente y acompañamiento en las últimas eta-pas. De igual manera, se analizará la integración de programas, infraestructuras y recursos en los sistemas operativos actuales. El debate también abordará los temas de mejores prácticas y los re-tos para maximizar la efectividad y eficiencia de los tratamientos. El encuentro, organizado por la Unión Internacional Contra el Cáncer, termina el 21 de agosto.Información: http://2010.worldcancercongress.org/

AGOSTO / OCTUBRE

10PoRtoALEgRE (BRAsIL)Lo mejor de AsCo 2010El objetivo del evento es brindar la oportuni-dad a los oncólogos de Brasil y América Latina de conocer los mejores trabajos y resultados de la investigación de nuevos tratamientos para el cáncer presentados en la reunión anual de ASCO. Los profesionales están invitados a participar en sesiones y actividades educativas dirigidas por destacados especialistas en cada área. La reunión termina el 11 de septiembre.Información: http://www.ccmeventos.com.br/asco2010

Esta conferencia reunirá a médicos e investigado-res eminentes y experimentados en las metástasis óseas y del hueso y la biología celular del cáncer, e incluirá presentaciones de expertos de renombre internacional, conferencias y debates sobre la ma-teria. La conferencia irá hasta el 25 de septiembre. Información: http://cancerandbonesociety.org/Meeting/10thCIBMeeting/tabid/105/Default.aspx

25CUsCo (PERú)VII Congreso Peruano de oncología Médica

Con el lema “hacia la oncología personalizada”, este congreso se llevará a cabo del 25 al 28 de agosto y contará con la presencia de más de 20 expositores provenientes de Estados Unidos, Es-paña y Argentina, quienes hablaran sobre dife-rentes temas como pediatría oncológica, cáncer de pulmón, cáncer gastrointestinal, cáncer ge-nito-urinario, entre otras. Además, se expondrán investigaciones sobre esta enfermedad que ha dejado tantos muertos en el mundo. El encuen-tro termina el 28 de agosto.

Información: http://www.spomedica.org/even-tos1.htm

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COLUMNA


POR CARLOS ALBERTO VARGAS B.* ONCÓLOGO

> Doctor Carlos Alberto Vargas B.

En busca del punto medioJohn L. Marshall MD, Jefe del Departamento de Oncología del Tracto Digestivo y Director del Programa de Desarrollo Terapéutico del Vincent Lombardi Comprehensive Cancer Center, asociado a la Universidad de Georgetown, es un exquisito conferencista, uno de aquellos que los oncólogos buscamos en los programas de los congresos y a cuyas conferencias llegamos quince minutos antes.

* Carlos Alberto Vargas B. • Oncólogo Clínico Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Referencias1. (WGCC, Barcelona Junio 26, 2010).2. Alberto Sobrero (www.worldgicancer.com/).

Marshall, filosófico, ameno, sar-cástico, compartió con Alberto Sobrero MD, otro conferencista de similares características, la la-bor de editorialista en el reciente

Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal de Barcelona (1).

El evento, que se ha convertido en el princi-pal foro de este segmento de la oncología, ha permitido en los últimos dos años las presen-taciones de consenso, que buscan establecer estándares de la práctica y se desarrollan en el último día del evento. Ésto era impensable hace tres o cuatro años, cuando los principales pa-trocinadores del congreso (Roche y Merck AG) competían ferozmente por el control de la tera-pia biológica en carcinoma colo-rectal metastá-sico, el botín de la especialidad.

Hoy, cuando los medicamentos estelares de estas compañías han encontrado posiciones más nítidas, las presentaciones contrastan con las de las ediciones anteriores del congreso,

que se caracterizaban por opiniones oscilatorias de las preferencias personales de los conferen-cistas, impidiendo a los asistentes formarse una idea clara del uso adecuado de tales agentes (2).

La presentación de Marshall estuvo dedicada a analizar el nuevo periodo de estancamiento, desde 2004, en el desarrollo de nuevos medica-mentos para el cáncer colo-rectal, circunstancia que no encuentra para nada fortuita, sino que es el resultado lógico de la estrategia delibera-damente equivocada, de continuar realizando estudios clínicos con medicamentos que salen al mercado en busca de un biomarcador y no de biomarcadores validados en busca de medi-camentos útiles en grupos de pacientes.

A su regreso a Washington, Marshall publica un nuevo editorial. Él, que nunca había estado en Barcelona, y que quedó fascinado con la ciudad, comenta haber sido gratamente sorprendido por el nivel académico del evento y de la masiva asis-tencia, en comparación con la pobre convoca-toria de eventos similares en los Estados Unidos.

Resalta además que el liderazgo de investigación en cáncer gastrointestinal lo tiene Europa desde hace varios años, atribuyendo tal diferencia prin-cipalmente a que allí se permite que las compa-ñías farmacéuticas patrocinen directamente a los asistentes y a los estudios, situación prohibida en los Estados Unidos. Finaliza diciendo que mien-tras esta situación no cambie de alguna manera, el entusiasmo de los asistentes y posibles inves-tigadores en los Estados Unidos se mantendrá rezagado.

Debo decir que los investigadores norte-americanos estaban acostumbrados a cuestio-nar, por no decir despreciar, la calidad de los eventos y estudios europeos. Eso ha cambiado ahora, cuando los principales congresos esta-dounidenses están llenos de presentaciones de estudios europeos.

Evidentemente, desde hace varios años los avances en cáncer gastrointestinal provienen casi exclusivamente de estudios que aunque incluyen algunos pacientes asiáticos y latinoa-mericanos, están diseñados y dirigidos comple-tamente en Europa. Ésto a su vez es debido al patrocinio directo de las compañías farmacéuti-cas, que ha sido muy fácil allí, en contraste con los Estados Unidos, donde se hace indirecta-mente, mediante los grupos cooperativos, de discreta figuración en cáncer gastrointestinal, cediendo el liderazgo a los europeos.

La pregunta de fondo es qué tan convenien-te es recuperar ese liderazgo a costa de perder la independencia. Es verdad que el WGCC es un evento con enorme asistencia, cuenta con conferencistas de gran nivel (en contraste con lo que eran los eventos en Europa hace diez años), muchos de ellos, muchos de ellos per-tenecientes a grupos que trabajan en investi-gación traslacional. Pero también es cierto que tuvimos que esperar siete años a que el evento

se atreviera a incluir en su programa las presen-taciones editoriales, en las que los conferencis-tas pusieron los productos y a las compañías far-macéuticas en el sitio que les corresponde. En enorme contraste con un evento como el San Antonio Breast Cancer Symposium, donde los puntos fuertes han sido siempre los resúmenes y las presentaciones editoriales.

Marshall, quien conozco y admiro, se que-ja de las restricciones excesivas a la industria farmacéutica en los Estados Unidos, pero por otra parte critica severamente la intromisión de la misma en el diseño de los estudios, que no ha permitido responder las preguntas cien-tíficas relevantes, y peor aún, es la causante del estancamiento del desarrollo de los nuevos medicamentos, debido a que los costos de in-vestigación, con los estándares actuales, aparta a las compañías de estudiar los medicamentos prospectivamente en nichos específicos de pa-cientes, como he manifestado en esta columna en ediciones anteriores.

En Colombia, donde la educación médica continuada depende casi completamente de la industria farmacéutica, somos por ahora espec-tadores de tales pugnas, y tenemos otro tipo de problema. Recibimos mucha información, muchas veces contradictoria y por consiguiente estamos obligados a estudiar y analizar los da-tos con ojo crítico, intentando leer entre líneas. Tratamos de sacar el elixir de cada estudio, con la esperanza de que cada concepto que vamos decantando, sea un día validado por uno de estos gurús que tienen la capacidad de ver el bosque aunque les muestren solo el árbol. n

“ Los investigadores norteamericanos solían cues-tionar la calidad de los eventos y estudios europeos. Esto ha cambiado ahora que los principales congresos estadounidenses están llenos de presentaciones de estudios europeos ”

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