MEDİKOLEGAL DÜZLEMDE TIPTA UYGULAMA HATALARI Prof. Dr. Yaşar Bilge Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ethem Geçim Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI 22 ARALIK 2013 SEMPOZYUM BİLDİRİ KİTABI

Varlıkları ile çalışmamıza destek olan ÖĞRENCİLERİMİZE İthaf olunur. ÖNSÖZ: Medikolegal düzlem, Tıpta Uygulama Hataları II kitabımız yararlı olursa mutlu olacağız. Kitapla ilgili eleştirilerinizi aktarırsanız hata düzeltme, önleme, ortadan kaldırma yönünde yararlanacağız. Kitabın hazırlanmasında yazı yazan Öğretim Elemanlarına, meslektaşlarımıza çok teşekkür ederiz. Editörler

AÇILIŞ KONUŞMASI Prof. Dr. Yaşar Bilge Sayın Rektörüm, Sayın Dekanım, Sayın öğretim üyelerim, Sayın milletvekillerim, Sayın meslektaşlarım, Sayın öğrencilerim; Dördüncü tıpta uygulama hataları sempozyumuna onur verdiğiniz için teşekkür ederim. Disiplinler arası çalışma gerekleri becerileri bir araya getirmek, bilgi paylaşımını artırmak, sürekliliği sağlamak, hesap vermeyi ve sorumluluğu sağlamak, planlamayı ve kaynakları koordine etmektir. Bunun için ortak amaca yönelmek, işbirliği taahhüdünde bulunmak, farklı kurumların amaç ve değerlerinin farkındalığını sağlamak, sorumluluk ve rolleri açıklamak, desteklemek, destekleyici yönetim, esnek finans mekanizması, veri paylaşım analizi, akredite eğitim, anahtar kişilerin rolü, doğru ve etkileyici iletişimi temin etmek gerekir. Hizmetin kalitesi güvenilirlik, uygulanabilirlik, ulaşılabilirlik, yeterlilik, karşılık verebilirlik, inanırlık, iletişime uygun, fiziksel varlığı koruyucu ve geliştirici özellikleriyle ölçülür. Hastanın ayarlanmış yaşam süresi, kaliteye göre yaşam süresi değerlendirilir. Prognoz işareti verinin kanıt değeri ve önem değeri ile değerlendirilir. Bu açıdan otopsinin yeri tartışmasız öncelikli üst sıradadır. Özen durumu ihtiyat, risk yönetimi, kritik tehlike sınırlarının belirlenmesi, ortadan kaldırılması, önlenmesi, kontrol ve denetimi ile ölçülebilir. Konsültasyonun akademik seviyede yapılması, diğer bilim dalına olan güvenin gerekliği, ortak raporla bilirkişilik yapılması ile bu süreç geliştirilebilir. Tıpta uygulama hatasını belirten, düzeltme yapan kişinin kusuru, hasta şikayeti veya amir tarafından tespit edilen kişiye göre daha hafiftir. Çatışma alanının tanımlanması halinde yatay ilişkiler yanı sıra dikey ilişkilere ve disiplinlerarası çalışmalar ile değerlendirilebilir. Eş değerli sistemler kanıta dayalı tıp kurallarına göre yararlılık, hukuki gereklilik esasına dayanılarak usul geliştirilmesi ile çözümlenebilir. Sayın Rektörüm, Sayın meslektaşlarım, Hasta insan kaygılıdır. “Tıpta ve aşkta ne asla ne daima” kuralı olmasına rağmen hasta ve yakınları özellikle nadir hastalıklar, yetim ilaçlar, kanser ve travma sonrası inkâr, öfke, pazarlık, kabullenme, depresyonu diğer olaylara göre daha uzun ve şiddetli yaşamaktadır. Kabul edilir risk ile hizmet veren sağlık çalışanının farklı önerileri kaotik sürecin anlaşılmasını güçleştirmektedir. Bu endişe iletişimi bozduğundan sağlık çalışanını anlamamaya, taraf olmaya, gruplaşmaya ve şiddet uygulanmasına yol açar. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet sıklıkla güvenlik tedbirlerinin arttırılmasıyla sonlanmaktadır. Bunun özellikle % 85 gibi çoğunun acil servislerde olması insanların sağlıkla ilgili beklentilerinin yüksekliğini göstermektedir. Özellikle muayene, bekleme durumları ile ilgili iddialar öfkeyle beraber birleşince şiddete yönelim kolaylaşmaktadır. Diğer taraftan defansif tıp kuralları çerçevesinde hastalık tanıları geç konulmakta ve tedavi gecikmektedir. İdarenin performans ölçütü gereği yüz elli kadar hastanın muayene ve raporunun beklenilmesi de tıpta uygulama hataları riskini yükseltmektedir. Bunu yanı sıra ekipte hiyeraşik düzenlemenin iş akış şemasını bozarak iş yerinde şiddete ve sonuçta tükenmişliğe yol açılması da sorunlardandır. Çalışma süresinin haftada 40 saati aşmaması ve tatil, dinlenme sürelerinin bulunması, çalışanın eğitim ve öğretimine de zaman ayrılması çalışanların ihtiyaçlarındandır. Hastanın mümkünse hekimini seçmesi, saygı, eşitlik bilgilendirmeye dayalı iletişimi beklenen durumdur. Dökümanlara ve raporlara ulaşıp yanlışlık varsa düzeltmeyi ister. Sağlıkta eksik olanı yerine koyma önceliklidir. Koruma ve tedavi etme esaslı yaklaşımda karşılıklı saygı, zarar vermeme, yarar sağlama, özerklik, adalet, hakkaniyet, dürüstlük, güven, gizliliğe saygı söz konusudur. Tıpta uygulama hataları açısından sağlık çalışanının sır saklama yükümlülüğü makul gizlilikte gerçekleşmesi ve tıbbi değerlendirmenin gizlilikle yürütülmesi gerekir.

Sakınca olmayan durumlarda bir yakının durması izin verilir. İlgisizlerin müdahalede bulunmaması gerekir. Hastanın kişilik ve aile hayatına karışılmamalıdır. Kamu sağlığının tehlikeye düşürme hallerinde ve 3. şahısların üstün çıkarı olduğu durumlarda sır saklanmayabilir. Sağlık harcama kayıtları gizli tutulmalıdır. Kayıtlar mutlaka denetlenmelidir. Konsültasyonların mümkünse öğretim üyesi düzeyinde ve sorumluluk alarak yapılması yönünde çaba harcamalıyız. İyi klinik uygulamalar için standardize vaka bulma yöntemleri ve veri geçerlilik kontrolleri desteklenmeli. Yeterli destek ve kaynak sağlanması için uğraşılmalıdır. Hekimin sık yaptığı hatalar iletişim hataları, uygun kişiye aydınlatma yapmama, teşhis hatası, tedavi hataları, yetki sınırlarının aşılması, girişim ve teknik hataları, terk etme, özen eksikliği bulunmaktadır. Hizmet kusurları hastanede uygun araç ve gereçlerin olmaması, kişinin hizmeti almasını engelleyen koşulların varlığıdır. Düzenleyici ve önleyici etkinlikler eksik veya yoktur. Uygun işlem ve ölçüt geliştirmek, standardize vaka bulma yöntemleri geliştirmek, kritik tehlike durumlarını belirlenmek, önlem almak ve risk gerçekleştiğinde tedavi süreci belirlemek önemlidir. Bu açıdan kanserde tedavi sınırları toksikoloji, mortalite ve morbidite açısından önemli olduğundan öğleden sonra bu konu tartışılacaktır. Michael Jackson’a üç farklı yerde ve zamanda yapılan otopsi ile gerçeğe nasıl ulaşıldı ise ülkemizde de otopsi yapmada istekliliğimiz fazla olmasında fayda bulunmaktadır. Bunun yanı sıra danışman raporları ile taraf bilirkişiliği yaparak çapraz sorguda gerçeğin bulunmasına destek verebiliriz. Sonuç olarak sağlık çalışanlarının konuşulmasından rahatsızlık duyduğu tıpta uygulama hatalarını düzeltme ve önleme konusunda strateji geliştirerek akredite olma yolunda ilerleme sağlamış bulunmaktayız. Sempozyumumuzu onurlandırdığınız için teşekkür eder, saygılar sunarım. 20.12.2012 RİSK DEĞERLENDİRME STANDARLARI Prof. Dr. Yaşar Bilge Risk: İstenmeyen beklenmedik, öngörülmeyen, öngörülen, belirsiz durumların tehlike oluşturma, gerçekleştirme, ilerletme süreç değerlendirilmesidir. Risk değerlendirme: Öngörülen- Beklenen tehlike (Proflaksi tedbiri). Kritik noktalara ulaşım ve uygulama kolaylığı (Yaşamsal tehlike- İşlev yitimi). Rutin uygulama: Hareketsizliğin engellenmesi veya sağlanması uygulamaları. Solunum kolaylaştırıcılar: Oksijen tüpü. Sinir sistemi: Enfeksiyon: Kontrolü. Dokuların korunması, az yoğunlukta uğraşılması, çevreden geçilmesi, Ruhsal: İletişim yollarının açık olmasıdır. Öncelik belirleme standartları geliştirilir. Kontrol edilebilen: Zarar/Yarar Önlenebilen: Önleme bariyerleri: Planlama (konsültasyon: Ulaşılabilen-Uygun durumda olan-Elverişli)-Standart uygulama sürdürülebilir niteliktedir. Önlenemeyen: Belirsizlik. Alternatif seçenekli, planlı uygulama. Lokus minoris rezistansiya. Sağlık Çalışanı hasta ve yakınları ilişkisi: Kişi zamanında muayene edilip edilmediği Kanuni hakları hatırlatılıp aydınlatılmış onam alınıp alınmadığı (tedbirlerin ne olduğu, bu alt yapıya sahip olunduğu hakkında bilgiler verilerek, hastanın düşünmesi ve danışması müteakiben yapılan işlemler). Üçüncü şahısların konuyu bilme hakları hasta ile karşılıklı değerlendirilir. Üçüncü şahısların şiddetle karşılaşma, enfekte edilme, kamu hizmeti alırken karşılaşacağı yüksek risk değerlendirilir. Aydınlatılmış onam çerçevesinde ortak değerlendirme uygun koşullarda yapılıp yapılmadığı Sorun tespit edildiğinde makul sürede gerekeni yapılıp yapılmadığı, gerekli konsültasyonların olup olmadığı;

Yaşamsal tehlike, olumsuz prognoz işaretleri, işlev yitimi; tanı ve tedavi ile bağlantısı değerlendirilir. Hukuki yetersizlik görüldüğünde yüksek riskin tedavi gerektirir durumuna göre mahkemelerden yardım istenir. Ölçülü, savunmacı tıp kuralları, lokus minöris rezistansiya, res ipsa lokoitur durumuna göre kabul edilir risk çerçevesinde işlem yapılır. Kubler Ross’a göre tıbbi malpraktisle karşılaşan hekim inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşar. Abraham Maslow A theory of Human motivation and his book, Toward a psychology of Being” kitabında tehlike anında yaşanan ruhsal durumu şöyle açıklıyor: 1. Psikolojik: Nefes alma, yemek, su, cinsellik, uyku, homeostatis ve boşaltım sistemi bloke olduğunda yaşamın temel ihtiyaçları engellenmiş olur. 2. Güvenlik: Vücut güvenliği, kaynak sağlanmasına ait sorunlar ve aile yaklaşımı, mal güvenliği öncelikli değerlendirilir. Buna korku ve anksiyete eklenir. 3. Sosyal: Sahip olunan değerler aşk, sahiplik, arkadaşlık, ailevi ve cinsel yakınlık durumuna uygun grup, toplum değerlendirmesi öncelik-önemlilik belirlenmesinde etkilidir. 4. Saygı: Kendilik, sır, addedilen saygı kendilik değerinde karşılık bulur. 5. Kendini gerçekleştirme: Moral değerler, yaratıcılık, spontaneousluk, problem çözme, önyargı yokluğu, gerçekleri kabul etme ihtiyaç, beklenti, dilek durumu ile değerlendirilir. Tehlike ile baş etme stratejisi şunlardır: 1. Öncelik, önemlilik, faydacılık açısından konu belirlenir. Bununla ilgili olarak şunlar düşünülerek karar verilir. 1a) Kontrolde ego durumunuz kontrol altındadır. Ego dağınık, aşırı kontrollü değildir. 1b) Dinleyiniz. Aktif dinleme için anlıyorum, devam ediniz, mmmm gibi kelimeler kullanınız. 1c) Sakin olun ve daima profesyonel olduğunuz aklınızda bulunsun. Gülümseyiniz. Giriş ve amaç cümlesi misyonu, görevi tanımlamaya yöneliktir. Vizyon geleceği düzenlemek olduğuna göre uygun usul, metot ile bulgular açıklanır. Avantaj ve dezavantajı vurgulayıp sınırlığı tanımlayıp sonuca giderseniz başarılısınızdır. Bununla birlikte olguya özgü konuşmanızda öncelik genelin önüne geçer. Ona uygun kısa soruların da cevabını içerir. İyi belgeleyin. Hatada özür dileyin. Aydınlatılmış onam içeriği bilgilendirici olsun. Soruları kolay-zor, iyi-kötü yerine öncelik, faydalılık, fonksiyonellik üzerinden cevaplandırınız. Risk değerlendirmede tıp kurallarına uygun davranış üzerinden savunma yapılacağından aydınlatılmış onamlı kayıt tutunuz. 1. Kişi dikkatini avukat, savcı, hakim üzerine yoğunlaştırır. 2. Duruma odaklanılır. Belirlilik üzerinden belirsizlikler azaltılarak anksiyete düzeyi düşürülür. Bilgi, delil toplanır. 3. Objektif olunur. Duygusal bağlamdaki süreçler azaltılır. Sorulara uzmanlığınız alanında yoğunlaşarak yanıt veriniz. Duyulan değil, görülen, bilinen tanımlamalar yeterli sürede yanıtlanır. Yalan söylenildiği anlaşılırsa başlangıçta durum belirlenir. Sonra konu tartışılır. Aksi takdirde suçlama ve suçlanma durumlarında öfke ve şiddet doğar. 4. Oyunun kuralları öğrenilir. 5. Yardım istenir. Ortak savunucuların fikirleri incelenir. Temel tıp bilgileri, tanık, bilirkişi saptanır. Uygun yer ve zamanda iş insanı edası, davranışı ile durum değerlendirilir. Güven ile soruların yanıtı aranır. Çift negatif sorular basitleştirilerek yanıtlanır. Bileşik soru yanıtı ana tümceye yöneliktir. Anlaşılmayan, çift yanıtlı kelimelerin anlamı soran kişiye sorulur. Gerçek üzerine yoğunlaşılır. Tıbbi kelimeler kullanılır. Konuşmada kısaltma kullanılmaz. Az konuşma iyi konuşmadır. Evet. Hayır. Hipotezlere yanıt aranmaz. Tahmin yapmayınız. Öğüt verilmez, az tercih edilir. Karşı grup için acele etmeyiniz. Aşırı-yoğun cümle kullanmayınız. Aynı görüşte olduklarınızı belirtiniz. Soruları geçiştirmeyiniz. Haklarında olumsuz düşünmeyiniz. Yalan söylemeyiniz. Kollar, bacaklar ve eller açık, doğal hareket

eder. Yanıt verirken kişilerin yüzüne bakınız. 2/3 kuralına göre önce olayı bütünü ile düşününüz. Mola istenilebilir. Konuştuğunuzun kaydedildiğini düşünün. Mahkemeyi bitince kısa sürede terk ediniz. Davayı kaybederseniz tecrübelendiniz, bundan başkasının yararlanmasını sağlayınız. Tehlike tanımlamasındaki hatanızı bularak düzeltin, azaltın, ortadan kaldırın. RİSK TEORİLERİ 1)Tek faktör teorisi 2 Enerji teorisi 3)İnsan faktörleri teorisi 4)Sistem teorisi 5)Kombinasyon teorisi 6)Epidemiyolojik teori 7)Çok etken teorisi 8)Domino etkisi BART( TEMEL RİSK DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ) 1-Düzeltici hareket etkinlikleri 2-Önleyici bariyer kullanımı 3-Kaza sonrası ortam düzeltimi 4-Yara şiddetini azaltma etkinlikleri 5 Yaralanma sıklığını azalma işlemleri 6 Gelecekte düzenleme, nüks ve tolerans durumlarını değerlendirme şeklinde olur RİSK ANALİZİ İş güvenlik analiz Eğer varsa analizi Kontrol listesi risk analizi Matris Çok değişkenli analiz Hata ağacı Olasılık değerlendirme Güvenlik denetimi Olay ağacı Neden sonuç ilişkisi Emniyet kritik sistem Amacı kritik sistem İş kullanıcısı kritik olan sistem Güvenliği kritik sistem Görevi kritik sistem KAZA ANALİZİ Olası hata türleri ve etki analizi Güvenlik fonksiyon analizi Hata ağacı analizi: Bayesian Koşullu olasılık durumları değerlendirilir. Olay ağaç analizi: Olay sırası yazılır. Önemli hatalar belirlenir. OYUN TEORİSİ: Rekabet, baskın durumlar, iş yeri koşulları karma mekanizma ile incelenir. Oyun teorisinde olduğu gibi baskın durumlar öncelikli ele alınır. ZÜRİCH TEHLİKE ANALİZİ: Zürih etkileşim sisteminde ilaç için değerlendirme yapılmış, 4 seviye belirtilmiş.

Grade 1: Kontrendike durum vardır. Böbrek yetmezliği olana digoksin verilmesi. Asli kusurlu fiildir. Grade 2: Kontrendike durum ilacın serum düzeyinin monitorizasyonu ile yapılır. Toksik düzey takibi gereken durumdur. Lityum tedavisi. Grade 3: Monitorizasyon yapılmayabileceği ancak toksik düzeyin araştırıldığı durumlardır. Antikoagülan tedavisi. Grade 4: Minimal risk, herhangi bir tedbir almaya gerek yoktur. Antihistaminik alanda bulantı olması. Grade 5: Risk yoktur, hiç bir olumsuz durum tanımlanmamıştır. Gerekli hallerde uygun dozda sıvı-elektrolit tedavisi. İlaçların Teratojenik Risklerine Göre Sınıflandırılması: A kategorisi: Gebelerde en güvenilir ilaçlardır. Kontrollü araştırmalarda bu ilaçların fetusa zararlı olduğu gösterilememiştir. B kategorisi: Deney hayvanlarında teratojenik etki gösterilmemişse de gebe kadınlarda yapılmış kontrollü çalışmalar eksiktir. Yahut deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiş ancak gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarla bu etki doğrulanmamıştır. Gerekiyorsa bu kategorideki ilaçlar rahatlıkla kullanılabilir. C kategorisi: Deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiştir, ancak gebe kadınlarda yapılmış klinik deneyim yetersizdir ya da gebe kadınlarda ve deney hayvanlarında ilaç incelenmemiştir. Bu kategorideki ilaçlar potansiyel riski karşılayacak terapötik yarar öngörülüyorsa kullanılabilir. D kategorisi: Bu kategorideki ilacın insanda fetus üzerinde zararlı etkisi kanıtlanm ıştır. Ancak gebede terapötik yararı fetusta beklenen zararından fazla ise ve yaşamı tehdit eden bir durumun tedavisinde alternatifsiz olarak kullanılması zorunluysa yaratabileceği olası riskler anne adayına detaylarıyla anlatılarak kullanılabilir (yarar/zarar oranı dikkate alınmalıdır). X kategorisi: Deney hayvanları ve gebelerde incelemeler, ilacın fetusa kesin zararını göstermiştir. (teratojenik). Gebelerde terapötik yararı fetusta olan zararına göre ihmal edilebilir. Bu kategorideki ilaçlar gebelerde ve gebe kalma olasılığı bulunanlarda hiçbir biçimde kullanılmaz. Markov modellemesi: Gizli gözlenmeyen durumların tespitinde kullanılır. Basit dinamik Bayes İstatistiki değerlendirilmesi yapılır. Stokastik bir süreçtir. Sistem belirli bir olasılık dağılımına bağlı olarak kendi durumundan başka bir duruma geçebilir yahut aynı durumda kalabilir. Durumda olan değişiklikler geçiş olarak bilinir ve çeşitli durum değişmeleriyle ilişkili olasılıklarda geçiş olasılıkları olarak adlandırılır. Sapma analiz: Enerji analizi Yönetim bakışı ve risk analizi Güvenlik bariyer diyagramı Bow tie metodolojisi: Olayın kendisinden ve çevresel faktörlerden etkilenen unsurlar vardır. Olayın kendisi: yanlış operasyonlar, aşırı baskılar, kişisel hatalar. Çevresel unsurlar: Dedektörün çalışmaması, patlamalar Sıfır kazanılmadığı durumdur, %10 a kadar tehlike düşük, %10-40 arası orta seviyede %40’dan fazla olması ise yüksek risk değerlendirilmesidir.

Şans; gerçekleşme olasılığı beklenmesi kesin ise 10, yüksek ise 8, olası ise 3,düşük olasılık 1, nadir 0.5, beklenmez 0.2 Frekans; sürekli ise 10, sık ise 6, ara sıra ise 3, bazen ise 2, seyrek ise 1 çok seyrek ise 0.5 puan verilir, Şiddet; birden fazla ölümlü olayda 100, yaşamsal tehlike oluşturan yaralanmada 40, maluliyette 15, basit tıbbi müdahale ile giderilmeyen durumda 7, basit tıbbi müdahale ile giderilende 3, tehlikeli durumla karşılaşmada ise 1 puan verilir. HURWİCS KRİTERİ: En iyi koşullardaki katsayı değerleriyle alfa sabiti çarpılır, eşit olasılık kriteri dikkate alınabilir. Risk düzeltici hareket, önleyici bariyer, gerçek tehlike önleme bariyeri, tehlikenin gerçekleştiği durumların azaltılması, tehlikenin şiddetinin azaltılması ve düzeltici-önleyici önlem olan gelecekteki risklerin ortadan kaldırılması işlemi yapılır. Bir olayın değerlendirilmesinde şiddet ölçüsü olarak düşük, orta ve yüksek olmak üzere sınıflandırma yapılır. PATH ANALİZİ: 1)Değişkenler arasında doğrusal, eklenebilir, sebep sonuç ilişkisi vardır. 2)Sebebin tek yönlü akışı olmalıdır 3)Ölçümler kantitatif değişkenlerden hatasız elde edilmiştir 4)Model içindeki hatlar kendi aralarında ve modeldeki diğer değişkenlerle ilişkisi yoktur. Sebep sonuç ilişkisi: a)Doğrudan etki b)Dolaylı etki c)İki ortak sebepli etki d)Çok etkenli Nedensellik bağı: Şart, etkin sebep, hukuki önem, uygun sebep. Nedensellik bağını ortadan kaldıran haller: mücbir sebep-Ağır kusur- 3. şahısların etkileri. SONUÇ: Hayal kırıklığı, korku, öfke gözlenir. Arkadan konuşma gözlenir. Utanç ve suçlama tükenmişlik durumu ile ilerletilir. İdari: Güvenli Uygulamaların tetkiki aşağıda belirtilmiştir: 1-yapılar ve sistemler. 2-kültür tedbirleri ve müdahaleleri. 3-ekip eğitim ve takım müdahaleler, risk ve tehlikeler. 4- Risk belirlenmesi ve azaltılması. 5- Risk açıklanması. 6. bakım sağlayıcı için sistem. 7- Hasta İletişimi. 8- Hizmet danışı. Kişisel durumlar: Kasıtlı fiiller: Etkili eylemler. İhmal: İdari kusur: Aydınlatılmış onam açıklamama, kayıt tutmama. Taksir: Malpraktis alanında önerdiğimiz standartlar aşağıda belirtilmiştir: USUL: YÖNTEM 1-Hata türü ve etkileri analizi (FMEA): Kontrol ederek yap-hata durum belirlenir. Bunun şiddeti olasılık ve etki açısından belirtilir. Risk Öncelik Sayısı hesaplanır. Fark ederek belirleme, zamanında müdahale uygulanır. Başarım değerlendirme ölçütü: En iyi uygulama

ilkesine, en kötü uygulama durumuna göre ölçülür. Empati, samimiyet durumuna göre özür konumu açıklanır. Beklentiler sınırlılıklara göre netleştirilir. 2-Kök Neden Analizi (RCA) 3-Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi (HAZOP) 4- Sıfır hata programı (ZFP) 5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımlarıdır. 6-Risk İhtiyaç Uygunluk Modeli. 7- Toplam Kalite YETERLİ DOĞRULUKTA HASTALIK TANISI: 1. Yeterli bilgi 2.Ayırıcı tanı: Karşılaştır. Ven şeması kullan. 3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez)’i epidemiyolojik değerlendirmelerle (demografik, çoğrafi, hastalık özellikleri) yapınız. 4. Hastalık nedenleri, mekanizması 5. Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yap. Hatalı tanı: Miyokardial iskemi bulguları, akut karın (apandisitis, ülser perforasyonu, abdominal aort anevrizması, pnömoni) 6. Endişesini değerlendir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik, epidemiyolojik incele. Uzlaşı kültüründe belirtilerin işlev yitimi ile ilişkisi esas alınır. 7. Gerekli tetkik, testlerle karar ver. Sendrom, tanı ilişkisini değerlendir. Tüm önemli semptom ve bulguları birleştirmeyiniz. En öznel özelliklerini vurgulayınız. Minör bulguları göz ardı etmeyiniz. Hastalığın öznel belirteçlerini açıklayınız. Akut, subakut, kronik tanımlayınız. Tipik, patognomik, karekteristik, yüksek olasılıklı, düşük olasılıklı, uyumsuz olarak açıklayınız. YETERLİ DOĞRULUKTA TEDAVİ 1.Tanı koyma süreç ve değerlendirme kriterleri yeterince yapılmıştır. 2.Uygulanan tedavi şeması tıp standartlarına uygundur. 2.1 Kanıta dayalı tıp verilerine göre uygulama kabul edilir niteliktedir. 2.2 Hekimin tedavisi çekirdek eğitim müfredat programında tanımlanmış ve yeterli eğitimi vardır. 2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ile uyumludur. Tıbbi kayıt bilgileri aydınlatılmış onam bilgileriyle çelişki içermez veya çelişki minimaldir. 2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümante edilmiştir. 2.4.1 Basamak sıralaması zamana bağlıdır. 2.4.2 Tedavi ilgisiz olduğu dokuları organları minimal etkiler veya etkilemez. Bu dokular korunmuştur. 2.4.3Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlar tanımlanmıştır. Hastalık bölgesi etkin bir şekilde ortadan kaldırılmıştır. 2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp, solunum merkezi sinirler mukozalar öncelikli koruma yerleridir. 2.4.5 Tedavi sonrası gelişen yeni hastalıklar dikkate alınmıştır. Anafilaktik şok, ARDS, ABY, MODS, Bu açıdan prognoza etkili dokular gerek vital bulgularla gerek labaratuar bulgularla değerlendirilir. Hasta ile bütünsellik açısından uygunluğuna bakılır. Gerekirse yeni muayene ve tetkik yapılır. Lokus minöris resistansia gereği ameliyat sonu takip kanser tedavisi protokollerle yapılır. 2.5 Kontrendike durumlar tedavinin her basamağında dikkate alınmıştır. 2.6 Hasta güvenliği protolkolü uygulanmıştır

2.7 Beklenmedik durumlar( intihar cinayet ölüm maluliyet) üst amire belgeler en kısa zamanda bütünüyle ve aslı teslim edilerek olan süreç hakkında bilgi verilir. SAĞLIK ÇALIŞANININ HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLERİ PROF. DR. YAŞAR BİLGE Bilirkişi raporu hazırlanırken güvenilirlik, adalet, tarafsızlık, etkinlik (Hız, esneklik ve verimlilik), saydamlık, sorumluluk bilinci, çözüm odaklılık, yetkinlik özellikleri denetleme ve kontrole hazır tutulacak tarzda davranılır. Kaynaklara göre önemli bulunan tanımlamalar aşağıda belirtilmiştir. Hasta veya yakınları sağlık çalışanına kızarak dava açma sebepleri şunlardır(1): 1. Hastanın işlev durumuna dikkat etmemektedir. 2. Kabalık yapılmıştır. 3. Alay edilmiştir. 4. Arandığında bulamamış, ulaşılamamıştır. 5. Randevuya gelmemiştir. 6. Hastanın zamanını boşa harcamıştır. 7. Başka doktora gereksiz veya zarar nedeniyle sevk etmiştir. 8. Üçüncü şahıslara mesleki yetki dışı bilgi verilmiştir. 9. Ücret yüksektir. 10. Beklenmedik ölüm veya fonksiyonel araz gerçekleşmiştir. 11. Etkili iletişim dili kullanılmamıştır. Hak ve yükümlülükler hasta ve hekim için tanımlanarak değerlendirilir. Sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkı, bilgi isteme, hakkaniyete uygunluk, sağlık kuruluşunu seçme, personeli tanıma, öncelik sırasının belirlenmesini isteme, tıbbi gereklere uygun tanı, teşhis ve tedavi, özen çerçevesinde değerlendirilir. Hastanın kayıtları inceleme, bilgi verilmesini yasaklama, mahremiyete saygı isteme hakkı vardır. Tıbbi araştırmalarda gönüllülükte araştırmanın amacı, metodolojisi, beklenen yararı, öngörülebilir riskleri, zorlukları, kişinin sağlığı ve özelliklerine göre karar alınır. Çocuklarda ve hukuki yeterliliği olmayanlarda veli, yasal temsilci görüşü olmalı, araştırmada ikna edici, teşvik, mali teklif olmamalıdır. Hasta yükümlülükleri istenilen bilgi ve belgeleri verme, ücret ödeme, sağlık kuruluş kurallarına uyma, iyi niyet, gerçekçi yaklaşımda bulunma, diğer hastalara saygı gösterme, sağlık hizmetine ve tedaviye uygun işlemlere uymaktır. Hekimlerin çalışma, bilimsel gelişmeleri takip etme, saygı görme, mesleki dayanışma, tedavi belirleme, sağlığını koruma, danışma, hastaya iyileşme garantisi vermeme, ücret isteme, hukuki yardım alma hakkı vardır. Hekimin tarafsız olma, hastalıkları önleme , etik kurallara uyma, sır saklama, aydınlatma, acil yardımda bulunma, ticari amaç ve yasak reklamına uyma, suç olayını ihbar etme, gereksiz tedavi ve harcama yaptırma yasağına uyma, adli vakalara bakma, cinsel ilişki muayenesi yapmama, bulaşıcı hastalıkları ihbar etme, mali sorumluluk sigortası yapma yükümlülüğü vardır(2). Tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk koşulları şunlardır: Hekimin tıp mesleğini icraya kanunen yetkili olması 2. Hastanın rızasının bulunması 3. Eylemin tıp biliminin objektif ve subjektif sınırları içinde kalmasıdır(3). Mücbir sebep Dışardan gelen kuvvete failin karşı koyamaması ve önleyemeyeceği, nitelik ve nicelik bakımından iradesini zorlamasıdır. Hata gerçeğin yeter derecede bilinmemesi yada bildiğini zannettiği şeyler hakkında hüküm vermesidir. Cebir ve şiddet, korkutma-tehdit hatalı fiillere yol açabilir(3). Cerrahi hatalar branş dışı hasta kabulü, yetersiz operatif, postoperatif değerlendirme, tanı hatası, hastayı bilgilendirmeme, rüşvet, irtikap, görevi kötüye kullanma, anestezi hataları, hasta onayı almama, gereksiz sevk, adli görev hataları, yeni tedavi uygulama, sır saklamamadır(3).

Hasta ile serbest çalışan hekim arasında vekalet sözleşmesi(TBKm502), estetik amaçlı operasyon veya protez işlemleri eser sözleşmesine(TBKm471), sorumsuzluk anlaşması (TBKm116), tazminat davaları (TBKm51) TBK’nın ilgili maddelerine göre değerlendirilir. Hekimin öldürme( TCK m81), yaralama(TCK m86) intihara yönlendirme (TCK m84), insan üzerinde deney( TCK m90), organ ve doku ticareti(TCK m91,92), işkence ve eziyet (TCK m94), terk (TCK m97), yardım ve bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeme (TCK m98), çucuk düşürtme (TCKm99), kısırlaştırma(TCKm101), cinsel saldırı(TCKm102), çocukların cinsel istismarı(TCKm103), cinsel taciz, ayrımcılık(TCKm122), özel hayatın gizliliğini ihlal(TCKm134), kişisel verilerin kaydedilmesi(TCKm135), verileri hukuka aykırı olarak verme veya elle geçirme(TCKm136), radyasyon yayma(TCKm172), zehirli madde katma(TCKm185), bozulmuş veya değiştirilmiş gıda, ilaç ticareti yapma(TCKm186), kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak şekilde ilaç yapma ve satma(TCKm187), uyuşturucu veya uyarıcı madde imal ve ticareti(TCKm188), bunu kolaylaştırma (TCKm190), satmak (TCKm191), zehirli madde satmak(TCKm193), sağlık için zararlı madde temini(TCKm194), bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbire aykırı davranma(TCKm195), soy bağı değiştirme(TCKm231), suçu bildirmeme(TCKm280), suç delillerini yok etme, gizleme değiştirme(TCKm281), genital muayene(TCKm287), resmi belgede sahtecilik (TCKm204), resmi belgeyi bozmak, yok etmek, gizlemek (TCK205), zimmet(TCKm247), irtikab(TCKm250), denetim görevini yerine getirmeme(TCKm251), rüşvet(TCKm252), görevi kötüye kullanma(TCKm257), göreve ilişkin sırrı açıklama(TCKm285), ticaret yapma(TCKm259), kamu görevini terk etme(TCKm260), yetkili olmadığı bir hizmet için yarar sağlama(TCKm255), kamu görevini usulsüz olarak üstlenme(TCKm262), gerçeğe aykırı bilirkişilik ya da tercümanlık yapmak(TCKm276) suçtur(2). İDARİ KUSUR: Anayasa 40/3, 125/son, 129/5; Devlet Memurları Kanunu 43; 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kurulu m 12; Hasta Hakları Yönetmeliği 43 maddeleri gereği sağlık çalışanı, kamu görevlisi olduğundan görev kusuru hizmet kusuru olarak idari kusur açısından incelenir. Ağır kusur, düşmanlık, siyasal kin, kötü niyet, intikam, kıskançlık kişisel kusurdur. Eser ve vekalet sözleşmesi, özel muayene işletenlere aittir. Tecrübe kuralına göre resen somut olaya uygulanır. İspat lehe sonuç çıkaracak tarafa aittir. Delil hayatın olağan akışına uygundur. Bilirkişi özenle hazırlanmış sorulara eksik inceleme yapmaksızın karar verir. Kusur hukuki nitelemedir. Hekim tıp kurallarını belirler. Buna uyulmuşmuya bakar. Tazminat sınırı mülkiyet hakkının ihlali olmamalıdır. Aydınlatılmış onama göre yapılan ameliyatın genişletilmesi varsayılan irade üzerinden yada varsa yakınlarından izinle yapılır. Sistem bozuklukları sıklıkla eğitim ve öğretime ait bilgi organizasyonu, alt yapı ve ekipman teknik uygunsuzluğudur. Devletin idari eylem ve işlemlerinden dolayı verdiği zarardan kusursuz sorumluluk çerçevesinde sorumluluğu söz konusudur(4). Anayasanın 129. maddesine göre görevini yerine getiren ve yetkisini kullanan kişinin kusurlu olmayacağı ve husumeti olmadığı anlaşıldığından olayda idari değerlendirme yapmak gerekir(2). İnsan gücü eksikliği, alt yapı eksikliği, aşırı iş yükü, tıbbi bakımın karmaşık olması, ekip çalışmasındaki sorunlardır. İşe göre kişinin yerleştirilmesi yapılmamıştır. Bir yönetici, anjiyoplasti yapma becerisi olmayan kardiyoloğu işe alması halinde klasik miyokard infarktüsü tedavisinin yapılması halinde hastanın ölmesinden sorumludur. Miyokard infarktüsüne bağlı tromboemboli engellenmesinde anjiyoplasti yapmama sonucu hastanın ölmesinden hekim sorumludur. Bir dermatoloğun acil serviste çalıştırılmasıdır(5). HEKİM SORUMLULUĞUNA DAİR OLGULAR: Klinik bakımla ilgili olanlar sıklıkla enfeksiyon, gecikme, tedavi, ortopedik, ağrı tromboemboli, anemi, diyabet, düşme ilgilidir(6). SEBEPLERİ: Hasta hekimin iletişim kurmaması, kendi başına gelenin başkasının başına gelmesini engellemek, intikam, ekonomik, doktorları suçlayarak kendini rahatlatma, doktorları eleştirmesi nedeniyle dava açmaktadır(6).

Olay bildirimi ve raporlaması: Bildirimler anonim olmamalıdır. Ancak anonim bildirimler şikayet olabilir veya gerçeği yansıtmayabilir. Gizlilik kuralı uygulanır. Suçlama, kesin hüküm yerine öğrenme amaçlı sorgulama hızlı yapılır. Kök neden analizine göre sentinel olay ölüm ya da sürekli maluliyete yol açan yahut hastada ciddi fiziksel ve ruhsal etkileyen olaydır. Neredeyse hata olayları, tekrarlayan olaylar ve sentinel olay potansiyeli olan durumlardır. Kök neden analizi kasıtlı tehlikeli olaylarda, adli vakalarda, alkol ya da madde bağımlılığı olaylarında, istismar olayında, çıkar çatışmalarında kullanılmayarak amirden yardım istenir. Olayın ne, ne için, kolaylaştıran unsurlar, hızlandıran unsurlar, anlaşılmasını güçleştiren hususlar, zaman ve yer değerlendirilerek analiz yapılır. Risk analizinde şiddet, olasılık, risk skorları belirlenir. Hata etkisi katastrofik, major, hafif, minör olabilir(5). İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlem yapmaktır. Önlenebilir. Hasta kimliği doğru tanımlanmamıştır. Yanlış tanı söz konusudur. İlacın yanlış doz, yanlış veriliş şekli, ilaç etkileşimi, alerjisi olana ilacın verilmesidir. Yüksek riskli ilaç yönetimi açısından konsantrasyon hesap hataları söz konusudur. Yetkisiz ilaç kullanımı (hekim onayı olmadan ilaç verilmesi). Hatalı test seçimi, hatalı test girişi, uygun test hazırlığının yapılmaması, örneğin laboratuara uygun şartlarda iletilmemesidir(5). Yerli kuduz aşısı sonrası geçirilen Gullian-Bare hastalığı yüzünden ithal kuduz aşısının daha az komplikasyonu olduğundan yaşam hakkı ve sosyal hukuk devletinin gerekleri karşısında maddi olanaksızlık gibi bir savın kabul edilmemesi nedeniyle aşının temin edilmemesi ağır idari hatadır(7). İhmale bağlı hatalar: Doğru işlem yapmamaktır. Ek tetkik yapmamaktır. Karın içinde unutulan aletin olup olmayacağına dair kontrol yapmayan hekim sorumludur. Supervizyon eksikliği ve eğitim yapmamaktır(5). Asistan hekimlere ancak altından kalkabilecek yükümlülük verilir. Meslekte tecrübe kazandıkça gözetim yükümlülüğü azaltılarak gece nöbeti verilir(7). İntern hekimlere tıbbi müdahale yaptırılmamalıdır(7). Hırsızlık nedeniyle sedyeyi duvardaki sabit yere kilitleyen müstahdemi 1 saat bulamayarak ameliyathaneye götüremeyerek tedavisini uygulayamayan aritmiden ölmesini engelleyemediğinden dolayı hastane idaresinin kusurludur. Beklenti hataları hastaya olacakları anlatırken saptırma veya saklama suretiyle farklı beklentilere sokmaktır. Sistem hataları uygulama şeklinden veya kurumlardan kaynaklanan hatalardır(6). DİĞER: Doktorun göz altından çıkartılan mağdurun adli muayenesini yönteme uygun yapmayarak beyana göre rapor düzenleme eylemi görevde yetkiyi kötüye kullanmadır(2). KUSURSUZ Endometrioma+dismenore tanısında tercih edilen laparoskopik müdahalenin en az doku hasarı ve en yüksek çocuk sahibi olma şansı yaratan yöntem olması, cerrahi sonrası enfeksiyon olasılığının düşük olması, ayrıca ameliyat sonrası oluşan enfeksiyon tedavisinde uygulanan tedavi tıp kurallarına uygun olduğundan kusurlu olmadığı bildirilmiştir(2). Hekimin olayı ile ölüm arasında nedensellik bağı kurmadan iddia sınırı dışına çıkılarak hüküm kurulması yanlıştır. TTB ücret tarifesine uymamak zorunlu ve bağlayıcı olmaması nedeniyle suç değildir. Vücutta iğne ucu unutma halinde aramalara rağmen bulunamadığı zorunlu olarak ameliyatın sonlandırıldığı durumda hekimin kusurlu olmadığı açıklanmıştır(2). Tıptaki belirsizlik bilgiden, bilgiyi kullanırken yetkinlik konusundan ve bu ikisini ayırma konusundan kaynaklanabilir(6). Terminal dönem kanser hastasında tedavi yanı sıra deneme mahiyetinde ilaç hasta rızasıyla verilebilir. Eğitim maksatlı biber gazının çalışan kişiye uygulanması deneme mahiyetinde olduğundan kasten rıza ile kişinin yaralanasıdır. Hukuki haklardan vazgeçme olmaz. Faz 1 ürünün farmakokinetik etkisinin araştırıldığı, faz 2 ürünün terapötik doz sınırlarının araştırıldığı, faz 3 ürünün hasta popülasyon üzerine etkilerinin araştırıldığı, faz 4 ürünün diğer tedavi ürünleriyle karşılaştırıldığı dönemdir.

Prenatal tanı, çocuk veya takip edilecek nesiller için ağır maluliyet araştırılması ya da annenin yaşamını tehlikeye sokacak durumların önlenmesi ve tedavi edilmesi amacıyla yapılır(7). Beyin tümör ameliyatının ağır ve ciddi oluşunu hastanın bilmediğini kabul etmek mümkün değildir(7). Anastomoz yerinde kaçak veya perforasyon görülmemesi halinde ameliyat sonrası gelişen peritonitin olmasından hekimin kusurlu olmayacaktır(6). Göğüs boşluğuna nafiz yaralanması olan hastanın yarasına atılan dikiş sonrası hematomun büyümesi ve fluktuasyon vermesi halinde damar yaralanmasının (vertebral arter yırtığı) tespitinin zor olmasının nedeniyle hekimin kusurlu değildir(6). İntestinal psödoobstrüksiyon hastalığı nedeniyle yapılan ameliyatlara, bağlı gelişen komplikasyonları sonucu ölen kişinin on yıl boyunca yapılan tedavilerinin tıp kurallarına uygun olduğu bunun hastanın aydınlatılmış onam ile tedavisinin özenle yapıldığının kabulü hayatın doğal akışına uygundur. Kesin bulgu elde etmedikçe kanser olasılığı hakkında hekimin bilgi verme yükümlülüğü yoktur(7). Kan nakli: Hastaya uygun olmayan kan verilmesinde hemoliz, hipovolemi, intravasküler koagulasyon sorunu olduğundan denetim ve kontrol yetkisi olan sorumlu hekim kusurludur. KUSURLU: Hekimin garantörlük ve zarar azaltma yükümlülüğü çerçevesinde özenliliği ölçülebilir(7). Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulamadır. Cerrahi hatalardır. Yanlış taraf, yanlış hasta, yanlış bölge ameliyatı söz konusudur(5). Sağ göz yerine sol göz enukleasyonu yapan uzman kusurludur. Karın içinde ped, makas unutan hemşire özensizdir. Yanlış diş çekimi meslek ve sanatta acemiliktir. Nöbetçi hekimin nöbet günü göreve gelmemesi disiplin cezasını gerektirir. Otopsi için göreve gelmeme, görevi savsama suçudur(2). Sol gözde retinoblastoma olduğu halde sağ gözün alınması kusurdur(2). Karın ağrısıyla gelen kişide laparoskopik incelemede nekrotik jejenum ve ileum bulunduğu, (mezenter ven trombozu) anlaşılmış olup ilk muayenesinde novalgin ve diazem yaptıran pratisyen hekimin kusurlu 1/8 olduğu, dahiliye uzmanı doktorun gerekli özen ve uygun takibi yapmadığından 3/8, genel durumu bozuk olmasına rağmen tanı koymadan başka yere sevk eden genel cerrahi uzmanının 3/8 oranında kusurlu olduğu, hemşirelerin kusurlu olmadığı açıklanmıştır(2). Bebeğin NST ‘sinin bilgi yetersizliği ile değerlendirme becerisinin olmamasında idari kusur vardır. Tetkik yapmadan reçete yazılmasında hekim kusurludur. İntihar etme olasılığı ciddi ve kesin olan bir kişinin hastaneye yatırılmaması kusurdur(2). Doğum sırasında hipoksik kalması nedeniyle çocuğun beyin ve beyincik bölgesindeki hasara bağlı spastik olması kusurdur. Sağ hipokondriyumda bez unutma sorumluluğu gerektiren ağır ihmal olduğu, göz kapağında kalıcı iyatrojenik ektropiyon oluşumuna yol açan hekimin kusurlu olduğu, damakta ortaya çıkan fistülün ameliyat sırasındaki anestezi ile ilgili özensizlik araştırılması gerektiği, kolu kırık hastanı koluna plak takıldığı ikinci ameliyatta plak çıkarılırken sinir zedelenmesi olduğundan doktor kusurlu bulunmuş(2). Gebe kadının doğumuna daha var diyerek evine gönderen doktorlar kişinin hayatını koruyamadığından Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi'nin yaşam hakkıyla ilgili 2'inci maddesini ihlalinden sorumludur. Caplan sınıflaması ameliyatla ilgili ölüm sebebi tanımlamasıyla ilgilidir. Sınıf 1. Ameliyatla ilgisi olmayan hastalığa bağlı ölüm: Acil laparoskopi sırasında abdominal aort anevrizma ruptürüne bağlı ölüm; hipertansif kalp hastalığı. Sınıf 2. Hastalık ağırlıklı ölüm: Diz ameliyat sırasında konjestif kalp hastalığı, pnömoni . Otopside kardiyomegali, koroner arter aterosklerozu bulunur. Morbit obezite olan hastaya

gastrik düzeltme ameliyat sonrası gelişen immobilite, staza bağlı derin ven trombozundan bağlı tromboemboli. Sınıf 3. Ameliyat ve hastalığın ölüm üzerine etkisi % 50 olup eşittir. Balon anjioplastili kardiyak kateterizasyon yapılan hastada koroner arter hastalığına bağlı ölüm. Sınıf 4. Ölüm üzerine ameliyatın daha etkili olduğu durumdur. Kronik alkolik sirotik hastaya inguinal kesi sırasında retroperitoneal kanamaya bağlı ölümdür. Sınıf 5. Ameliyata, tedaviye bağlı ölüm: Anestezi: yanlış entübasyon, endotrakeal tüpün kapanması-tıkanması, mide içerik aspirasyonu, hipoksi, hipoventilasyon, ilaç-sıvı-kan endikasyon uygunsuzluğu (halotan+adrenalin verilmesi, aspiratör ve diğer cihazların kullanıma elverişsizliği (oksijen yerine nitrik oksit verilmesi, tüp katlanma). Cerrahi: Kanama, yanlış kişi, yanlış taraf, yanlış yer, yanlış ameliyat, yanık, hava embolisi, anastomoz kaçağı, yabancı cisim bırakma, sinir yaralanması, tromboflebit. Hasta: Malign hipertermi, bronkospazm, anaflaksi, aritmi, bilinmeyen anatomik varyasyon, idiosenkrazi, karaciğer yetmezliği. İdare: Doktorların işbirliğini sağlamama, talimat vermeme, standart geliştirmeme, postoperatif izlem ihmalinin takipsizliği. Kişinin hizmetten kaynaklanan, hizmetin kendisinden gelen kusurda kusurun ağır olması halinde yönetimin sorumlu olacağı, sebepsiz zenginleşmeye yol açacak miktarda tazminat verilmeyeceği, akıl hastasının tedavisi sırasında hastanı kaçmasına bağlı zarar meydana geldiğinde tasarruf tedbirleri nedeniyle personel yetersizliğinin ağır hizmet kusur olduğu, sezeryan ameliyatından sınra spanç unutulması halinde sağlık hizmetini yerine getirmede eksikliği olan yöneticinin barsakta zarar görmeye yol açtığından kusurlu olacağı, sağ kol ameliyatı yerine sol kol ameliyatı yapılması halinde idari kusur olduğu, epizyoya bağlı anal sfinkter yırtığı, rektum mukoza yırtığı olması halinde primer onarımın yapılmaması idarenin kusurudur. Eksik inceleme( ilgili uzmanın olmaması), dosyadaki incelenmesi gereken hususun değerlendirilmemesi, bu husus hakkında verilen çelişkili raporların düzeltilmemesidir. Kalp rahatsızlığı nedeniyle by-pass ameliyatı sırasında sağ bacağından damar alındığı, bu bacağında tutmama olduğunda müdahalelerin beklenebilir sonucu anjiyo katateri ucu giriş yerinde damar tıkanıklığı ve kompartman sendromu açısından zamanında değerlendirmemek kusurdur. Siyatik sinir lezyonunda hemşirenini kusursuz olması, enjeksyonu uygun yere yapmadığına dair bulgunun olmamasi sinirin farklı anatomik seyrinin olabileceği durumlarından kusurlu olmadığı, ayıplı diş protez yapımı eser sözleşmesinde zorunlu şekil sözleşmesine bağlı olmadığından verilecek zararda tedaviyi yapan hekimin sorumlu olacağı, ilaca, halotana bağlı panlobüler nekrozla seyreden ağır hepatit nedeniyle hekimin hatalı olmadığı. Doğum hanede narkozitör olmadan kürtaj işlemine başladığı, kas gevşetici ilacın hastaya verilmesi sonucu hayat fonksiyonları durması ve bitkisel hayata girmesi halinde idari kusur olduğu açıklanmıştır(2). Üst dış kadran" haricindeki enjeksiyon pikür yeri belirlenerek ultrasonografi ile sinirde ödem ve hemoraji varlığı ile siyatik sinirin konjenital anormalliğinin yokluğunda enjeksiyon yapanın sorumluluğu düşünülebilir. Ulnada kırık olmadığı halde alçıya alarak 2 ay iş görmez hale getiren hekim kusurludur. Tuşe rektalenin dikkatsizlikle vajinadan yapılması halinde hymen yırtılması olayında hekimin bu riski bilme ve anlama kabiliyetinin olduğuna karar verilmiştir(7). KASITLI FİİLLER: Deneme bilimsel amaçlı deney sonuçlarının henüz bir kesinliğe varmasa da hastalığın tedavisi konusunda ulaştığı somut bazı faydalardan yola çıkarak hasta bir insana uygulama işlemidir(7). Enjeksiyon yapma yetkisi olmayan kişi, sınıkcı hakkında 1219 sayılı kanunun 25. maddesi gereğince, kasıtlı yaralama, dolandırıcılık nedeniyle dava açılabilir(7).

Müdahale yapılmaması halinde hastanın karşılaşacağı sonuçlar hakkında bilgi verilmemesi hayatın doğal akışına aykırıdır(uyarı yükümlülüğü)(7). Aydınlatılmış onam; rızanın hiç alınmaması, rızanın esaslı noktalarda farklı gerçekleştirilmesi ya da rıza kapsamının aşılması durumunda sorumluluk gerektirir(7). Sünnet ağır bir müdahale olduğundan ve endikasyon olmadan da yapılabildiğinden hem annenin hem de babanın rıza göstermesi gerekir(7). Rıza vermeyerek çocuğunu koruyucu ve önleyici nitelikli tıbbi müdahale olan aşılamayı engelleyen aile taksirle öldürmeden sorumlu tutulabilir(7). İntihar girişiminde bulunan bilinci yerinde olan kişinin tedaviyi reddetmesi halinde tedavi uygulanmaz(7). Hukuki yeterliliği olan bir şahsın resüsitasyon istememesi halinde; 1.Terminal dönemdeyken hekim resüsitasyon yapmayabilir. 2.Yaşatma durumunda ise resüsitasyon sonrası hastanın davası hayatın doğal akışına uygun olmaması nedeniyle reddedilebilir. Rıza açıklama durumunda olmayan kişilere hayatın korunması, intiharın önlenmesi, masum 3. kişilerin korunması(epileptik şoförün araç sürmesinin engellenmesi, paranoyak hastanın perseküte olduğu şahsın bilgilendirilmesi), sağlık personelinin etik standardının korunması(aile içi şiddette mağdurun sağlık kurumundan yararlanma hakkı çerçevesinde adli vaka ihbarı yapılmayabilir.) yönünde müdahale yapılabilir(7). Doktorun şok yapma olasılığı bulunan ilacı bizzat yapmaması veya enjeksiyon yapacak kişiyi uyarmaması sorumluluk gerektirir. Epizyoyu hemşireye yaptıran hekimin yara enfeksiyonu olması halinde taksirle yaralamadan hakkında işlem yapılır(7). Teletıp açısından konsültan hekimin tıp standartlarına uygun hareketi gerekir(7). Yenidoğan çocuğun insan onuruna uygun koşulları(olanaklılık, beklenilebilirlik, oranrtılılık) varsa yaşatılabilir(7). Kayıt tutma yükümlülüğü tedavinin emniyet içinde yapılması, delillerin güvenceye alınması ve sağlık çalışanın sorumlu tutulabilmesi amacıyla yapılır(7). Ameliyatın acil olması, pazar günü yapılması ve eldeki mevcut olanak ve araçlarla yetinilmesi fen kuralları uygulayan doktorun mazereti olamaz(7). Ülser perforasyonu nedeniyle ölen kişinin akut karınla gelmesi halinde hatalı teşhis yapan hekime kasten veya ihmalen öldürme olayından ceza davası açılabilir(7). NST’lerde tekrarlayan deselerasyonlar bulunmasına rağmen iskemik ensefalopati gelişen bebeğin durumundan hekimler 8/8 kusurludur(7). Kalp krizi geçiren hastaya doktorların yardımdan kaçınmaları kusurluluktur(7). Kulak zarı delik olan hastanın Casteliani solüsyün tedavisi risk olması nedeniyle tehlikeye atılan hastada doz ayarlanmayarak özen gösterilmemesi ağır kusurdur(7). Sondayı yanlış yere sokan hekimin yaşamı tehlikeye giren hastadan dolayo sorumluluğu ölçüsüz tıbbi müdahaleden dolayıdır(7). Koltuk altındaki kitlenin alınması durumunda kolun felç olması halinde hekim kusurludur(7). Uzmandan geç konsültasyon isteyerek apendix perforasyonuna bağlı peritonit ve sepsisten ölen hastadan dolayı hekim kusurludur(7). Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerini dezenfekte etmeyerek ameliyata devam eden klinik şefi kusurludur(7). Karında pet unutma halinde pet’in radyoaktif olma özelliği araştırılmaksızın önceden unutulduğu yönünde karar verilmesi ve ameliyatta unutulduğu bildirilen pet’in delil olarak mahkemeye sunulmaması kusurdur. Tıp öğrencisi olan 2 kişinin kendilerini hekim olarak tanıtarak tedavi etmeleri kasten yaralamadır(7). Anestezi sırasındaki süksinil koline bağlı bradikardiyi takip etmeyen, anestezi uzmanı olmaksızın ameliyat yapan hekimin kusurlu olduğu açıklanmıştır(6).

Açık kırık olan kişinin yara yeri üzerinde pansuman için alçı penceresi yeri işaretlemediği için kusurludur(6). Kemik çimentosu koyması gereken yere uygun inceleme yaparak yerleştirmeyen hekimin kusurludur(6). Purpura fulminalis nedeniyle klinikte hiperbarik oksijen verilen hastada sol brakiyel arterde endotel hasarı olduğu için, sol koluna enjeksyon yapılması sonrası endotel hasarı olan kişinin durumunu zamanında bilgi vermemesi sebebiyle kusurludur(6). Barsak ameliyatı sırasında görülen yapışıklıklar ve genital sistemde görülen kitle nedeniyle kadın doğum uzmanını çağırmayan cerrahın adneksleri çıkartma sırasında özen göstermemesi nedeniyle ölüme yol açtığından kusurludur(6). Düşme sonrası kolunda ezik iddiasıyla alçıya alınması sonrası flegmonoz enfeksyon ve nekroz toksienfeksyonu sonucu hastanın ölmesinde kusurludur(6). Penaduru intramuskuler yerine intraarteriyel yapması sonucu sağ ayak 1-2 metakarptan amputasyona yol açmasına sebep olduğundan kusurludur(6). Acil sezeryan sırasında entübasyonu uygun yapmayan hekimin kusurlu olduğu bildirilmiştir(6). İskiyum pubis ramus kırığına gereksiz traksyon uygulayarak enfeksiyona yol açan hekimin kusurlu olduğu açıklanmıştır(6). Bilateral kalça aseptik nekrozunu erken dönemde teşhis edip ona yönelik uygun tedaviyi yapmayan hekim sorumludur(6). Sağ radius alt uç kırığına acil müdahale yapmayan ve ortopedi uzmanına sevk etmeyen doktorun kusurludur(6). Akut karını olan hastanı ameliyatında patoloji tespit edilmediği karna dren yerleştirilerek kapatıldığı, ancak hastanın genel durumu giderek bozulması ve sonucunda ölmesi septik şoktan dolayı olduğu durumda hekimin kusursuz olduğu açıklanmıştır(6). Omuz distosisi olan bebeğin doğumu sırasında beklenmedik durumların olması söz konusu olduğundan manevraları yapan hekimin kusursuzdur(6). Sezaryenle doğurtulan bebeğin ölümünün konjenital malformasyonlara bağlı olduğundan hekimin kusursuzdur(6). Rahim ağzının 6cm açık olduğu durumda amniyon sıvısı gelmiş çocuğu kolunun önde ve yanda durması durumunda sezaryen yapılmaması kusurlu fiildir(6). Trafik kazası sonrası yaralanan hastaya tetanoz aşısı yapmayarak ölümüne yol açan hekimin kusurludur(6). Tiroidektomi sonrası ses kısıklığından tedbir almayan hekimin kusurludur. Tubal ligasyon sonrası tüpün yeniden açılma işlemi endikasyon uygunsuzluğu nedeniyle hekim kusurludur. Sezeryan sonrası plasenta artık kalıntı olmaması, uterus atoni saptanmaması, damar dikilmesi halinde hipovolemi bulguları saptanmaması halinde hemoglobinin 5 saptanması halinde klinik hipovolemi bulguları saptanmaması ve bulgunun teyit edilmemesi halinde hekim kusursuzdur. Yüksek riskli durumlarda dokumante belgeye göre tedavi, tıbbi müdahale, hospitalizasyon ile takip ve tedavi tercih edilebilir. İntihar riskini tahmin etme durumları şunlardır: Niyetini açıklayan, intihar notu bırakan, ilaç biriktiren, ekonomik sorunu olan, son 6 ay içinde kendisini yaralayan veya zehirleyen, ciddi depresyon( kendisi suçlama nedeniyle cinayet-intihar birliktelikleri olabilir) veya madde bağımlısı, şizofren, kriz dönemleri( kanser, doğal nedenler)dir(6). Hastanın yatırılarak tedavisinde ihmal olabilir. Cinayet riskini tahmin etme durumları ise şunlardır: Niyetini açıklayan, silah veya saldırı aracı alan, saklayan, biriktiren, taşıyan, madde bağımlısı, şizofren( aile ve yakınları risk altındadır), kriz dönemleri, iletişim kurmama ve izolasyon halleri, anti sosyaller ve davranış bozuklukları, son 6 ayda şiddet uygulamaktan ceza alanlar, öfke kontrolünde sorun olanlardır(8,9). Bu durumlarda hasta yakınları veya perseküte olanlar bilgilendirilir. Bu kişiler dilerse güvenlik güçleriyle bağlantı kurar. Bilgilendirilmezse görevi

ihmaldir. Yöneticiler bu konuda diğer yöneticilerle işbirliği yapabilir, istihbarat önemli olabilir. Hakim ve savcılar tehdit dolayısıyla ilgili kişiyi cezalandırabilir ya da mahkemeden dışarı çıkarılabilir, güvenlik güçlerinden yardım istenir, güvenlik güçleri şiddet olmaksızın 3 dakikalık protestoya izin vermelidir, provakatif durumlar bu sırada gözlenerek tedbir alınmalıdır. Şiddet aracı varsa el konulur, kişi uzaklaştırılır, nefes almasını kolaylaştıracak tarzda tesbit edilirken saldırgana işbirliği yapması halinde ona yardımcı olunacağı açıklanır. Saldırgana kısa, kesin emir verilir. Saldırgan tespit edilemiyorsa olay mahallinden kaçılır. Kaçma imkânı yoksa güvenlik güçlerinin yardımı gelene kadar saldırganın en az zarar vermesini sağlayacak tarzda saldırganla işbirliği yapılır. Saldırganın güçlü olacağı mutfak, kontrolü altındaki yerlerde bulunulmaktan kaçınılır. Yardım etmemesi halinde mümkünse ona hissettirmeden yardım istenir. Zor bir durumla karşılaşıldığında kişi 4 şekilde bu duruma tepki verir. Bunlar: 1.Donup Kalma: Kişinin karşılaştığı durum karşısında tepki verememesi, ne yapacağını bilememesi durumudur. Bu süreci olabildiğince kısa tutmak gerekir. Aksi takdirde şiddetin devamına, dozunun artmasına olanak sağlanmış olur. Çözüm olasılığı azalır ve geçen her dakikada karşı tarafın üstünlüğü pekişir. Rüyamsı hal veya rüya durumlarında farkındalık “gerçek olsa idi şu belirti olurdu” tarzı süreç geliştirilmesi önerilir. 2.Şiddetle Karşılık Verme ve Öfke: Kişinin zor veya şiddet içeren bir durumla karşılaştığında öfke kontrolü yapamayıp şiddete başvurması ve öfkesini yenememesidir. Bu davranış biçimi olayın çözümünü engellediği gibi şiddetin dozunun artmasına ve her iki tarafın daha fazla zarar görmesine neden olur. Bu davranış biçimi en sık görülen tepkidir. Çözüme ulaşılması için öfke ve şiddetin sona erdirilmesi yönünde konuşma önceliklidir. 3.Kaçma: Kişinin zor durum karşısında bir an önce olay yerinden veya etkilerinden uzaklaşma çabasıdır. Bazı durumlarda örneğin yangın, deprem vb. yapılması faydalıdır. Bazı durumlarda ise iletişimin engellenmesine ve bundan dolayı çözümün gecikmesine neden olur. 4.Şaşırtma: Kişinin zor bir durum karşısında beklenmeyen bir tepki vermesi karşısındaki kişinin şaşırmasına neden olur. Bu durumda karşı taraf beklediği tepkiyi alamadığı için durum değerlendirmesi yapma ihtiyacı hisseder ve çoğu zaman bu değerlendirme süreci öfke ve şiddetin düzeyinin azalmasını sağlar. Bu davranış biçimini uygulamak için önceden hazırlıklı olmak gerekir. Geri dönüşümsüz (cinayet) durumunda olay sonrası olay yeri karıştırılması, delil karartılması gözlenmektedir. Zorlu hastayla iletişim nasıl kurulur? Amaç: Doktora bağıran, ona öfkelenen, şiddet uygulayan kişi ile iletişim kurma bilgi, beceri ve tutumunu sağlamaktır. Araç: Günümüzde yaşadığımız bağırma, kızma, gitme, tehdit tarzı hasta konuşmaları örneklerle açıklanarak konu üzerinde dikkatimiz sağlandı. Hasta direniyor ve bağırıyorsa öncelikle hedefimiz hastayı oturtmak olmalıdır. Öncelikle şiddeti önlemek ve veya durdurmak gerekir. Bu noktada şiddetin meşrulaştırılması da önlenmelidir. Kim, kime, neyi, niçin, ne zaman, nasıl ilkesi çerçevesinde olay etraflıca hastayla değerlendirilmelidir. Tüm bunlar yapılırken zamanın uygunluğu gözetilmelidir. Hastayı iletişime açık hale getirebilmek için uygun bir ortama alınmalıdır. Gerekirse çay, su, kahve gibi ikramlarda bulunulabilir. Hasta bu durumda da iletişim kurmamakta ısrarlıysa amire yönlendirilebilir. Oturttuktan sonra hastanın iletişime açık ve yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Yeterli olmaktan kasıt kişinin alkol tesiri altında olmaması ve öfke kontrolü yapabilmesi gibi durumlardır. Bu noktadan sonra hastanın soru sorması sağlanıp ihtiyaç belirlenerek bu yönde aktif dinleme, gerekli empatik geri bildirim yapılmalıdır. Sorunun çözümü basamak basamak olmalıdır. Sonuç olarak iletişime geçmeden bir strateji belirlenmeli ve tüm süreç bu doğrultuda yönetilmelidir. Şiddetli baş ağrısı çeken hastanın dişlerinin hepsinin çekilmesi sonrasında hekim endikasyon şartının gerçekleşmemesi nedeniyle kusurludur(7).

Şeker hastasının insülin tedavisinden vazgeçirilmesi neticesi itibariyle ağırlaşmış yaralamadır(TCK87/4)(7). Beyin tümörü tanısı konan hastanın prolaktin düzeyine bakılmayarak tümörün çeşidinin belirlenmemesi neticesi itibariyle ağırlaşmış suçtur(7). Katarakt ameliyatına alınacak hastaya rahimde kist zannı ile histerektomi yapan hekimlerin fiili görevi kötüye kullanma, taksirle yaralamadır. Ölümün tıpta uygulama hatası açısından; Kişinin yeterliği, yetkinliği: Board sınavı veya resertifikasyondan geçmiş uzman çekirdek eğitim-öğretim programında olan ameliyatı yapmıştır. Ölüm, işlev yitimi, işgörmezlik, aydınlatılmış onam almama, diğer (görevi ihmal, istismar, irtikap, rüşvet) nedeniyle dava açılır. Beceri eksikliği açısından ameliyat sonrası zarar; olgu sayısına, komplikasyon raporlamasına göre incelenir. Endikasyon dışı ilaç kullanımı TCK m 90’a göre deneme, deney olarak değerlendirildiğinden Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan izin alınmalıdır. SONUÇ: Genel yaşam kalite ölçeğine göre hasta beklentilerini ve ihtiyaçlarını belirler. Sağlık çalışanı aydınlatılmış onam çerçevesinde dosyaya tanı ve tedavi ile yazar. Hekim prognostik değerlendirme durumunu son dönem hastalıklarına, fonksiyonel ve işlev yitimine göre kayıt tutar. Tanı koyma kriterlerine göre tedaviyi tıp kuralları içinde yaptığında kişinin iatrojenik, az direnç gösteren durumuna göre kabul edilir riski belirlenir. Kontr endike, boşuna tedavi, zararın varlığı olan duruma göre de kusur saptanır. Hasta bilgilerinin doğru, eksiksiz kaydını yönetim izler. Kusur bildirimi idareye aktarılması halinde tedbir alma, tehlike, kritik durumları ortadan kaldırma, önleme, düzeltme-önleme yükümlüğüne göre idari sorumluluk öncelik alır. Zorunlu durumlar, üçüncü şahısların etkisi, beklenmedik durumlara göre de kusursuz sorumluluk yada sorumsuzluk değerlendirilir(9-11). Kaynak: 1. Brenner IR. How to survive a medical malpractice lawsuit. S 161, Wiley-Blackwell, USA,2010. 2. Akyıldız S., Özkan H., Hasta – Hekim Hakları ve Davaları ,Seçkin Yayıncılık – Hukuk, 2008 İstanbul. 3. Savaş H. Sağlık çalışanlarının ve sağlık kurumlarının tıbbi müdahaleden doğan sorumlulukları. Seçkin Yayıncılık, 2007, Ankara. 4. Gökçen H T, Hukukumuzda Haksız Fiil Sorumluluğu ve Tazminat Davaları,Seçkin Yayıncılık, 2003 Ankara. 5. Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi. Hasta Güvenliği Türkiye ve Dünya. Sayfa 1-191, Türk Tabipler Birliği Yayınları 2011 Ankara. 6. Polat O, Tıbbi Uygulama Hataları, Seçkin Yayıncılık,2005 Ankara. 7. Hakeri H., Tıp Hukuku, Seçkin Yayıncılık, 2012 Ankara 8.Tawadros AM, Prahlow JA. Death related to nasal surgery. The American J of Forensic Medicine and Pathology 29/3: 260-264, 2008. 9. Akyıldız S, Özkan H, Hasta-hekim hakları ve davaları. Seçkin Yayıncılık, 2012, Ankara. 10. Bilge Y, İ. Ethem Geçim. Medikolegal düzlem Tıpta uygulama hataları. Ofset Digital, s 104, İstanbul, 2012. 11. Bilge Y, Adli Tıp Kitabı, Üçüncü baskı, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013.

TÜRKİYE’DE HEKİM RAPORLARININ TARİHSEL PERSPEKTİFİ DÜNDEN BUGÜNE BAKIŞ Prof. Dr. Ethem Geçim Tarihimize bakıldığında, mevcut durumumuzun devraldığımız mirasa layık olduğumuzu göstermekten uzak kaldığını görürsünüz. Mesleğimizle ilgili yüzlerce yıl önce ortaya çıkan gelişmelere bakıldığında “ne oldu da bugün olmamamız gereken yerin çok gerisinde kaldık demememk mümkün mü? Günümüzde ülkemizde birçok hastaneye tarihimizi süsleyen ünlü hekimlerin, İbni Sinaların, Farabilerin adı verilmişse de aslında tarihimiz günlük hayatımıza yansıyandan çok daha zengindir.İşte bir örnek Fatimiler döneminde yaşamış olan Ibn-ül Haytham (=Ethemoğlu)(965-1040), daha o yıllarda Nöro-oftalmik anatomi ve görme fizyolojisinin tanımlanmasını yaparak, görüntünün beyinde oluştuğu tezini ilk kez ortaya koyan bilgindir. Bir diğeri, Ibn al-Nafis, batıda kan dolaşımının babası olarak bilinen Harvey’den yüzlerce yıl önce Kardiyopulmoner anatomi ve pulmoner dolaşımın keşfetmişti. Acaba İbniSina, Farabi, El Razi sonrasında İslam Dünyası Tıp Biliminde Geri mi Gitti? Bu açıdan bakıldığında özellikle Osmanlı döneminin sanki bazı duraksamalardan sorumlu olduğu izlenimi çok da tutarsız değildir. Örneğin Osmanlı döneminde bazı şüpheli ölümlerin araştırılmasına yönelik otopsi ve mezar açma işlemleri için resmi makamlara başvurular yapılmış ise de, zamanın Şeyh-ül İslamları tarafından bu işleri yapanların kafir olacağına dair verilen fetvalar nedeniyle, uzun süre bu tür işlemlerden kaçınılmıştı. Derken 14 Mart 1827 de ıslahat hareketlerinin bir parçası olarak Tıbhâne-i Amire (Tıp Fakültesi) urularak modern tıbba doğru önemli bir adım atılmıştır. Bu meyanda Adli tıp dersleri de ülkemizde ilk kez 1839’ da, II. Mahmut zamanında, Askeri Tıbbiye Mektebi’ nde Tıbbi-i Kanuni adı ile okutulmaya başlanılmıştı. Ardından 1840’ da Ceza Kanunname-i Hümayun’u (Ceza Kanunu) yürürlüğe girmiş ve adli olaylar da bilir kişi olarak hekimlerden yararlanılmasına dair usuller belirlenmişti. Tıbhane-i Amire’de ilk adli tıp hocası Bernard olup (Avusturya), ilk otopsi de onun yönetiminde 1843 yılında başına sırık düşerek ölen bir işçinin cesedine uygulanmıştı. Osmanlı’da ümit verici gelişmeler olmaktayken kader ağlarını ördü ve ortaşark tipi kurnazlık tıp mesleğinin gücünü tespit ederek çıkarlarına alet etme çabalarının tarihteki en tipik örneklerini vermeye başlamışlardır. Şimdi tarihçiler tarafından bu kurnazlardan sayılan ve Sultan Abdülaziz’in Tahttan İndirilmesi olayında baş rolleri oynayan 4 kişiden söz edelim. Mesleğimiz tarih değil ve bu nedenle de kaynaklarda bu kişilerhakkındaki birbirine taban tabana zıt yorumlar konusuna girmeyeceğim. Ancak bazı tarihçilerin Erkan-ı Erbaa = Dörtlü Çete diye andıkları bu dört kişi •Hüseyin Avni Paşa •Mütercim Rüştü Paşa •Mithat Paşa •Şeyhülislam Hayrullah Efendi lerdir. Bunlardan Hüseyin Avni Paşa’nın rakibi Şirvanizade Rüştü Paşa’yı emrine verdiği iki askeri tabip tarafından fazla kan alınarak öldürttüğü rivayet olunur. Tarihçi Ahmet Cevdet Paşa da Şirvanizade’nin ölümünün cinayet olduğunu yazar. Daha sonra yine iyi sıhhatte olsunlara isnad edilen olaylar neticesinde Esad Paşa, Müftü Ahmed Hilmi Efendi gibi birçok şüpheli ölüm “araştırılmadan defnedilmiştir“.(1) Diğer tartışmalı şahsiyet, bu coğrafyanın çağdaşlaşmasında valilikten banka kuruculuğuna kadar bugün dahi izlerini görebildiğimiz Mithat Paşa’dan başkası değildir.

İşte Mithat Paşa ile şeyhülislamın fetva vermeye yetkili yardımcısı arasındaki dialog tarihe şöyle yansımıştır. - Padişah milleti mahvetti, devlet hazainesini israf etti. Bunun düzeltilmesi için Sultan’ın tahttan indirilmesi düşünülüyor. Dinimizce bu işi yapmak uygun mudur? •Fetva emini (Şeyhülislam Hayrullah Efendi’nin Vekili) - Bu hayırlı işe, çarşaf kadar fetva veririm…. 30.Mayıs.1876 Sultan Abdülaziz işte bu fetva ile tahttan azledildi…..Sultan V.Murad’ın tahta çıkmasına kadar ilerleyen olaylar bu diyalogla başlamıştır. Gazi Ahmet Muhtar Paşa Korkusu Dahasonraları dünyanın her yerinde darbelerin bir anatomisi oluşmuş ve bölgesel değişikliklere rağmen ana hatlar hep sabit kalmıştır. Örneğin anatominin bir parçası olarak , halkın bir kesimi ve ordudaki Abdülaziz yanlıları darbeyi benimsemez ve karşı darbe olasılığı belirir. Sultan Abdülaziz’e bağlı olan Ahmet Muhtar Paşa cinayeti haber aldığı zaman Kocaeli bölgesindeki askerleri ile İstanbul’a doğru yürüyüşe geçer. İstanbul’a gelip Sultan Abdülaziz’i tekrar tahta geçireceği haberi yayılır. Durumun darbecilerce farkedilmesi üzerine 4 Haziran sabahı Sultan Abdülaziz “hal” edilir. Cenazesi bir perdeye sarılarak Fer’iye karakoluna götürülür, ölüm raporu vermek için çağırılan doktorlar cenazeyi muayene etmek isteyince, Hüseyin Avni Paşa– Bu cenaze Ahmet Ağa, Mehmet Ağa değil ki; bir padişah. Onun her tarafını açıp size gösteremem…diyerek ölü muayenesine engel olur. Tarihe mal olacak bilimsellikte, prede arkasından ve birkaç metre mesafeden hala gündemimizde olan bir ölüm raporu tanzim edilir. Raporun özeti: 4.Haziran.1876 (19 imzalı) …”kollarıyla ayaklarına örtülen bezler kandan sırılsıklamdı. Kolundaki bezler kaldırıldığında sol kolun bükümünün biraz aşağısındaki 5 cm genişlik, 3 cm derinliğinde, kenarları pürüzlü ve gayrimuntazam bir yara ile sağ kolunun büklüm yerinde 2.5 cm genişliğinde bir yara görünüyordu….” Sonuç:

1- Sabık Hüdavendigâr Abdülaziz Han'ın vefatına kol bükümlerin deki damarlarının kesilmesiyle oluşan kan kaybı neden olmuştur.

2- Bize gösterilen alet, söz edilen yaraları meydana getirmiş olabilir. 3- Yaraların görünen yönünden ve bunları meydana getirmiş olan yaralayıcı aletten bir

intihar yani özkıyım olduğu delile dayanarak çıkarılmıştır. Bundan dolayı Çırağan Karakolhanesi'nde yapmış olduğumuz işbu yazılı âcizânemiz imza ve takdim edildi.

Dr. Marco Paşa, C. Caratheodory (Karatodori- t.e.), Julius Millingen, İngiltere Elçiliği Tabibi P. D. Dickson, Dr. Edward Spendaro, Sıhhiye Tabibi Dr. O. Vitaki, Dr. Nurican, Dr. Milinadis, Dr. Mustafa, Dr. Nuri Paşa, Avusturya Macaristan Elçiliği Tabibi Dr. Sotto, Dr. Marc Markel, Dr. Spagnolo, Dr. Castro, Dr. Abdünnur, Dr. Jatropolo, Fransa Elçiliği Tabibi Marvan, Dr. Servet, Dr. Mehmed...(2) Ahmet Cevdet Paşa daha sonra bu ölümü yorumlarken şu noktalar üzerinde durmuştur: Padişah’ın ……küçük bir makas ile sol kolunun damarlarını kestikten sonra, o yaralı el ile sağ

kolunun damarlarını da kesmesinin inanılması mümkün olmayan bir hadisedir.....Gasilhanede yıkama işlemini yapan ve şahit olanlar, sultanın sakalının yolunmuş ve kalbin üstünde de bir kesici cisim yarası olduğunu anlatmışlardır… Gelelim Sultan Abdülaziz’in kişisel doktoru Ömer Paşa’ya. Sultan Abdülaziz’in vefatı duyulur duyulmaz Dr Ömer Paşa Fer’iye karakoluna koşar..Müteveffa sultanı muayene etmek ister. Padişahı daha önce kendi rızası ile çıplak gördüğünü, zaten vücudunu da tanıdığını, onu tekrar örtüsüz muayene etmesinin sakıncası olmadığını söyler. Muayeneye pek niyeti olmadığı anlaşılan Hüseyin Avni Paşa hiddetlenerek “Edepsizlik ediyorsun” diye bağırır ve general rütbesindeki doktorun rütbelerini söker ve onu ordudan kovar, dolayısıyla Paşanın muayene etme yetkisi ortadan kalkmış olur! Ancak sonraları Yıldız mahkemesi denilen yargı sürecinde ogün Sultan Abdülaziz’in “hallinde görev alan” Mustafa Çavuş, Boyabatlı Hacı Memed isimli katiller daha sonra cinayeti itiraf eder. Ancak olay devlet kayıtlarına “intihar “ olarak geçmiştir bir kez. Geri dönüşü kolay değildir. Başka bir yoruma göre de başına gelenleri kendine reva görmeyen sultan Abdülaziz gerçekten canına kıymıştır? Kim bilir? Zaten sorunumuz da bunu bilmek ya da bilmemek değil, bırakınız bir vatandaşın, koskoca sultanının dahi bunca sahipsiz olması ve ölümündeki gerçeği tartışmalara mahal olmaksızın ortaya koyamamaktır acı olan. Bu ölüm olduğunda ülkede 30 yıldan fazladır Adli Tıp eğitimi ve uygulamaları yapılmaktaysa da bu uygulamanın padişahın ölümünde bile bir yararı olmaması tercih edilmiştir. Aynı yıllarda Sir Conan Doyle, Sherlock Holmes kitapları yazmakta ve adli tıp biliminden biraz hayal yardımıyla da olsa halen zevkle okunanörnekler vermekteyken, ever Osmanlı padişahının nasıl öldüğü hala tartışmalıdır. İşte sizebaşka bir doktor raporu. Bilmemiz istenen klasik tarihe göre Sultan V. Murad, amcasının katlini öğrenince ruhsal dengesi iyice bozulur ve belki de bu yüzden görev yapamaz hale gelir. Aslında ruh sağlığının o kadar da bozuk olmadığını, Osmanlı ve Avrupa elitinin onu çok beğenip takdir ettiğini, iyi bir müzisyen, yetenekli bir ressam, el etek öpülmesine izin vermeyen bir modernist, Fransızca konuşan bir entellektüel olduğunu gösteren kanıtlar halen her yerde mevcuttur. Belki de güvendiği kişilerin, amcasını hesapta olmaksızın katlettiğini fark edince ve azmettiricilerle işbirliği yapmayı reddeder. Resmi Tarih de bu durumla yüzleşmek yerine, V.Murad’a deli damgası basıp durumu kurtarmaya çalışır! Öte yandan amcasının ölümünde verilen raporla ilgili şaibeden sonra aslında Sultan V.Murad’a “ deli raporu “ verecek hekim bulmak mümkün olmaz. Bu iş için Viyana’dan bir doktor getirilir. Viyanalı Doktor başkanlığında toplanan sağlık kurulu, Sultan V.Murad’ın akıl hastalığının iyileşemez nitelikte olduğuna dair rapor verir, 31.8.1876 da V.Murad tahttan azledilir, kimse de çıkıp da “peki ya madem adam deliydi, yana yakıla tahta çıkarıncaya, koskoca devlet-i aliyeyi emanet edinceye kadar deli olduğunu anlayamadınız mı, sizin aklınız nerdeydi” diye sorma cesareti gösteremez. Yerine II. Abdülhamid tahta çıkar. 18 Aralık 1876 da da Mithat Paşa sadrazam olur. Hani derler ya postacı kapıyı iki kez çalar diye. Sultan Abdülhamit, tahta çıktıktan ve yerini biraz sağlama aldıktan sonra amcasının katli ile ilgili şüpheler olduğunu öne sürer ve durumu tetkik için özel bir mahkeme kurdurur. Hüseyin AvniPaşa zaten sultan Abdülazizin kayınbiraderi yüzbaşı çerkez Hasan tarafından bulunduğu ev basılarak intikama kurban gitmiştir bile. Olaydan sonra yakalanan Hasan 'Nefsim için bu işi yapmadım, millet için yaptım. Gayem; bundan sonra kimse padışah hal' etmek falan gibi şeylere cesaret edemesin' demiştir. Ertesi gün Bayazıt meydanında idam edilmiştir. Mahkeme, Mithat Paşa, Damat Nuri Paşa ve şeyhülislam Hayrullah Efendi’yi Sultan Abdülaziz’in katlinden suçlu bularak idama mahkum etmiştir ancak Sultan Abdülhamit meşrutiyetin kendisine verdiği yetkiye dayanarak, idamları affedip Taif’e sürgün cezasına çevirmiştir. (1881)

Taif ‘e sürgün edilenlerden örneğin Mithat paşa orada boğdurularak öldürülmüş, Dr yüzbaşı Naşit Efendi ise, Mithat Paşa’nın cinayete kurban gittiğini değil de, şir-i pençe ve hıyarcık yani fronkül ve lenfadenit nedeniyle vefat ettiğine dair başka bir sahte rapor tanzim etmiştir. (Rumi: 1 Mayıs 1300) (3) Yani özetle “Ulusal Sahte Doktor Raporu” Genotipimiz açıkça Osmanlı’dan Miras kalmıştır. Acaba bu genotip hala zaman zaman Fenotipe dönüşüyor mu ne dersiniz? Bundan 10-15 yıl kadar önceydi. ...'nın … İlçesi … Köyü'ndeki‘….İlköğretim Okulu’nda .. Adet kız öğrenci, kısa süreli aralıklarla ‘Zeka geriliği var; Öğrenime devam edemez’ raporu alarak, okulu bıraktı. Zorunlu 8 yıllık eğitimden kurtulmak amacıyla yapıldığı ileri sürülen ilginç olayı, Milli Eğitim Bakanlığı müfettişleri ortaya çıkardı….. Gazeteler… Okulun 5. sınıfında … isimli kız öğrenci, en az 3.5 not ortalamasıyla 6'ncı sınıfa geçti. Aynı okulun 6.sınıfındaki ..ve … isimli kızlar da aynı dönemde iyi derecelerle 7'nci sınıfa geçtiler. Kızlar …Devlet Hastanesi'ne götürülerek, psikiyatri servisinden öğrenimine devam edemeyeceğini belirten bir rapor aldılar. ‘Hafif derecede debilite’ tanısı konulup, ‘Öğrenimine devam edemez’ notu düşülen bu rapor, ……… Devlet Hastanesi Sağlık Kurulu'nun onayına sunuldu. Onaylandı. Ancak müfettişlerin raporları doğrultusunda başhekim ve diğer imza sahiplerinin başı epey bir derde girmişti. Daha geçen 1-2 yıl içinde ise 4+4+4 İçin, Okula Gitmelerine Engel Olmak İstediğimiz Öğrencilere Vermemiz Üzere Bize Ulaşan Örnek (?)Rapor.. İSTANBUL Tabip Odası’nın bakanlık, üniversite ve eğitim hastanelerine, başhekimliklere, özel hastanelere ve tüm hekimlere gönderdiği bu örnek raporda : “İlgili Makama ... doğumlu, ........ ‘nin (ad, soyad), ...... Tarihinde muayene edildiğini, muayenesi sonucu, hâlen oyun çocuğu olduğunu ve bu yaş grubundaki çocukların genel olarak, fiziksel, ruhsal, bilişsel ve zihinsel gelişimi okula başlamasına yeterli olmadığından, ilkokula başlamasının uygun görülmediğini bildirir rapordur.” “Meslek örgütü olarak, tüm klinik şeflerini, hastane başhekimlerini, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları ve uzmanlık derneklerini, bu rapor isteği ile karşılaşacak genç meslektaşlarımıza ve çaresiz bırakılmış ebeveynlere, daha da önemlisi gelişim aşamalarının çok üstünde ‘performans’ göstermeleri beklenen çocuklarımıza sahip çıkmaya çağırıyoruz.” Bir şey daha ekliyordu: “Özel çalışan hekim raporlarının da mevcut durumda geçersiz sayılması keyfi, hukuksuz ve bilim dışıdır.” Evet bence de öyleydi. Ben aynı bendim ve muayenehanemde attığım rapor imzası geçersiz, İbni Sina hastanesinde attığım aynı imza geçerliydi. Hep aynı şeyi söylesem de söylediğim sözün doğruluğundan çok o sözü nerede söylediğim önemliydi.. Prof Dr Ahmet Rasim Küçükusta Hoca bakın benzer bir olayı nasıl yaşamış ve anlatıyor: …Özel okul özel doktor raporunu kabul etmiyor. Geçen gün lise son sınıfta okuyan bir hastama muayenehaneden bir rapor yazdım. Ertesi gün çocuğun annesi geri geldi. ‘Doktor Bey, bu raporu özel doktor raporu diye kabul etmediler’ dedi. ‘Peki, sizin çocuk hangi okulda okuyor’ dedim. ‘Özel …. Koleji’ dedi. Okul müdürünü aradım. ‘Müdür Bey, siz nasıl özel bir okulsanız biz de özel doktorlarız. Sizin bu raporu saymamanız kendi varlığınızı da inkâr etmek değilmidir?’ dedim…..Müdür bey sustu kaldı. ‘Mevzuat böyleymiş’.

Elbette sadece raporu sayan saymayanları suçlamak da doğru değil verenler hep temiz mi diye de sormazlar mı adama? Gerçekten detüm hekimleri mahçup eden raporlara da rastlanmıyor diyebilir miyiz? Örneğin İstanbul’da bir vatandaşı dövdükleri iddiasıyla yargılanan polis memurları “Ellerimiz incindi” diyerek doktor raporu aldılar. Jandarmanın yaptığı operasyonda, sahte “askerlik yapmaya elverişsiz” raporu düzenledikleri iddiasıyla 6’sı doktor 50 kişi gözaltı alındı. Zanlıların 2001’den bugüne kadar yaklaşık 250 kişiye, 10 ile 30 bin lira arasında para alarak “askerlik yapmaya elverişsiz” raporu verdikleri……Gazeteler Hekim İtibarına Dair Bir Örnek… Futbolcu Arda Milli Takımda Oynasın mı, Oynamasın mı“ O sırada GS yöneticisi Adnan Sezgin elindeki doktor raporlarını gösteriyor: “Doç. Dr. Burak Kunduracıoğlu ve Murat Çevik ‘oynayamaz’ diyor. Bu ısrar niye?” O arada sanırım Başkan Adnan Polat’la da konuşuyor, ısrarı aktarıyor. Teknik Direktör Hiddink: “Gelsin görelim, Hakan’ı da deneyeceğim.” Sezgin: “Doktor raporu var sayın Hiddink...” Hiddink: “Bizim doktorlarımız da bir görsün bakalım... ÖSYM’de Soruların Çalındığı İddia Edilen Şaibeli Bir Sınavın Tekrarlanması için Adaylar Tekrar Sınava Çağrıldılar ve…Acaba Hastalanan Rapor Sistemimiz mi yoksa Sınava Girenler miydi? ….Zira, İlk sınavda …120 sorunun tamamını yanıtlayan 352 kişiden 80’inin çeşitli sağlık sorunları gerekçesiyle doktor raporu alarak iinci sınava girmediği öğrenildi. Sınava giren yaklaşık 290 “şüpheli adayın” büyük bir bölümü ise 100 net yapma başarısını yenilenen sınavda gösteremedi. YÖK’ün bu adaylarla ilgili yeni sınav sonuçlarını da savcılığa ilettiği öğrenildi……Gazeteler ATO Başkanı Prof Dr Özden Şener anlatıyordu: Veliler çocuklarının üniversite sınavının yaklaştığı dönemlerde rapor almak için doktorlara başvuruyor.…. Eğer doktor rapor verme taraftarı değilse bazı veliler doktorları yetkililere şikayet etmekle tehdit ediyor. Ah o şikayet hatlarını başımıza bela edenler, size ne diyeyim.. Lise Son Sınıf….Üniversiteye hazırlanan öğrenciler….. TED’in yaptığı araştırmaya göre, öğrencilerin yüzde 88’i rapor almayı düşünüyor. Raporu kesin alacağını söyleyen lise son sınıf öğrencilerinin oranı ise yüzde 55. Buna göre yaklaşık 860 bin lise son sınıf öğrencisinin 400 bini rapor alacak. …Lise son öğrencisi yine ‘hasta’ olacak… …gazeteler… Sabah Gazetesi Yazar Sayın Sait Güner bildiriyordu: ..İlk ve ortaöğretimin son sınıflarında okuyan 2 milyona yakın öğrencinin büyük bölümü YGS, LYS ve SBS'ye hazırlanmak için sahte doktor raporu alarak okul sıralarını boşaltmaya başladı. Hasta raporu alan öğrenciler okula gitmiyor, ama dershaneye gidebiliyor….. Acaba bunu bir ihbar mı kabul etmeli? Peki denir önerin, nasıl çözülür bu sorun derseniz, hekim raporu düzenlenmeleri, doğruluk ve güvenilirliği konularının hekimlerin doğru rapor vermeleri halinde girecekleri riske karşın en yüksek devlet koruma ve garantisi altına alınmalarının… Raporların denetim ve rapor düzenleyenlerin disipline edilmeleri ile sepetteki olası çürük elmaların ayıklanıp çöpe atılmasının ….YASAL ZEMİNİNİN OLUŞTURULMASI için elbirliği, yürek ve işbirliği…sağlanırsa herşey çok kolaydır.

Bizlerin gençlere devredeceğimiz bir tane mesleğimiz ve bu meslekte hizmet edeceğimiz, en iyiyi hakettiğine hiçbir şüphe duymadığımız bir tane ülkemiz var… Hekim Andı İçerken:………………….Onu (mesleğimi) doğru yapacağım adına açıkça, özgürce ve namusum üzerine and içerim…. demiştik. Birgün herkesin bu yemine ihtiyacı olacaktır, unutmayın! Kaynakça

1. Can Alpgüvenç. Şeyhülislam’ın Fetvası. Sultan Abdülaziz Han ve Darbeci Paşalar. KaynakYayınları. 2010. sf 73-79.

2. ZiyaNurAksun. OsmanlıTarihi. İstanbul 1994. Cilt 4 sf. 152. 3. İsmail Hakkı Uzunçarşılı. Türk Tarih Kurumu Yayınları 1992.

SON 10 YILDA HEKİMLİK MESLEĞİNDEKİ DÖNÜŞÜM VE GELİŞİMİN TIP UYGULAMALARINA ETKİLERİ Dr. İsmail Tamer Milletvekili Dünya Tabipleri Birliğinin 1992 yılındaki genel kurulunda tıbbi uygulama hataları “Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” olarak tanımlanmıştır. Hekimlere yönelik tıbbi uygulama hatası iddiaları son yıllarda ülkemizde de giderek artan oranlarda karşımıza çıkmaktadır. Son 10 yıl içinde konu çeşitli boyutlarda tartışılmaya başlanmıştır ve çözüm arayışları halen sürmektedir. Tıbbi uygulama hata iddiası ile açılan davalarda artış, yeni Türk Ceza Kanununda ceza oranlarının artması, verilen cezaların paraya çevrilmemesi, ertelenmemesi, kimi zaman ise yüksek tazminat ile sonuçlanan davalar neticesinde hekimlerin de konuya duyarlılığını artırmıştır. McNutt ve arkadaşları (2002), tıbbi hata nedenlerini insan faktörü, kurumsal faktörler ve teknik faktörler olarak üç grupta incelemiştir. Bu faktörler ve faktörlerin altında toplanan tıbbi hata nedenleri şunlardır (McNutt et al, 2002) İnsan faktörü: Yorgunluk, yetersiz eğitim, iletişim yetersizliği, güç/kontrol, zamansızlık, yanlış karar, mantık hatası, tartışmacı kişilik. Kurumsal faktörler; İş yeri yapısı, politikalar, idari/finansal yapı, liderlik, geri dönüm, konularda yetersizlik, personelin yanlış dağıtımı. Teknik faktörler: Yetersiz otomasyon, yetersiz cihazlar, eksik cihazlar, karar verme destek eksikliği, entegrasyon eksikliğidir. Sağlık Bakanlığının sağlık hizmeti sunumuna yönelik altyapı faktörlerini düzenlemesi yani kurumsal ve teknik faktörlerde iyileştirme yaparak bunlardan kaynaklanacak tıpta uygulama hatalarının önüne geçilmesi önem taşımaktadır. Hekimin sorumluluğu açısından tıbbi uygulama hatası (malpraktis) ve komplikasyon kavramları ve bu kavramların ayrılması büyük önem taşımaktadır. Zira, tıbbi uygulama hatası olması durumunda hekim sorumluluğundan söz edilirken, hastalıktan kaynaklanan komplikasyon olduğu takdirde, hekim sorumlu olmayacaktır. Komplikasyon; yetkili bir sağlık çalışanının hastasına uyguladığı standart tedavi sırasında veya sonrasında öngördüğü halde önleyemediği, istemediği bir zararlı sonuçla karşılaşmasıdır. İzin verilen risk çerçevesinde standart bir uygulama sonucu zarar oluşmuştur.

Tıbbi Uygulama Hatası ise; yetkili bir sağlık çalışanının bilgisizlik, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasına uygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucu oluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeni yapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesi ya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekilde yapmasıdır. Sonuç olarak, eğer hekimin koyduğu tanı doğruysa, tedavi doğru şekilde yürütülmüşse, hekim hasta üzerinde her türlü özeni göstermişse ve önceden öngörülebilen risklere karşı tam anlamıyla önlem alınmışsa, burada malpraktisten söz edilemez ve hekim sorumlu tutulamaz. Aynı şekilde mevcut bilim ve teknoloji vasıtasıyla ortaya çıkabilecek komplikasyon bilinemiyorsa veyahut bu komplikasyona önlem almak mümkün değilse, yine burada hekimin sorumluluğunda bahsedilemeyecektir. Tıbbi uygulamada hata alanları, iletişim eksiklikleri, kayıt hataları, yetki sınırlarının aşılması ve konsültasyon, Aydınlatma ve onam, tanı hataları, tedavi hataları, teknik hatalar, özen eksikliği gibi insana bağlı alanların yanı sıra, yetersiz donanım, personel ve yatak sayısı gibi hekim dışından kaynaklanan hizmet koşulları da etkili olmaktadır. 2003 yılından itibaren Sağlıkta Değişim ve Dönüşüm programı uygulanmaktadır. Programın temeli, vatandaşların kaliteli sağlık hizmetlerine eşit biçimde erişmeleri, “insan odaklı” etik anlayışla ülkemizin sosyoekonomik gerçeklerine uygun, yapısal planlı ve sürdürülebilir bir sistem olmasıdır. Çoklu ve parçalı yapıda bir sağlık finansmanı olan eski sistemde sigortalı vatandaşların çoğunluğu hizmete ulaşamıyordu. Kayıt dışılık, israf, uzun bekleme süreleri, gereksiz sevkler (veya gerekli olanların sevk edilememesi), acil hizmetlerde aksama, koruyucu hizmetlerde yetersizlik, bazı bölgelerde yüksek hizmet açığı ve dengesizlik, bakımsız hastaneler ve yaygın koğuş tipi odalar, tıbbi cihaz fakirliği, hizmet sunumunda aşırı bürokratik süreçler, personel atama ve nakillerinde kuralsızlık sonucu dengesiz dağılım, ilaç fiyatlarının sistemsiz bir şekilde belirlenmesi, hastaların her türlü problemde ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumuna yönelmesi, hasta uyumunu değiştirici programların olmayışı (anne sütü, DGT vb.) hastaların hakkını koruyacak kurumsal yapıların olmayışı, kamuda hekim seçme hakkının olmayışı gibi sorunlar karmaşası hasta ile hekimi karşı karşıya getiren her ikisinin de mağdur olmasına neden olmaktaydı. 2002 yılı ile 2011 yılları arasındaki veriler kıyaslandığında; a) Hastaneler tek çatı altında birleştirildi, b) Aile hekimliği uygulamasına geçildi, c) Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) oluşturuldu, d) Acil vakalar için ambulans ve diğer hizmetlerden özel sektör dahil ücret alınmaması sağlandı, e) Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetleri ücretsiz oldu, f)Aşılama Hizmetleri % 97 oranına çıktı.Sağlık tesisi ve çalışan personel sayısı 2 katına çıkarıldı. g)Kamu Ağız-Diş sağlığı Hizmetleri veren merkez sayısı 9 katına çıkarıldı, h)Sağlık Bakanlığı Hastanelerindeki Hemodiyaliz Hizmetlerinde cihaz sayısı 2 katına çıkarıldı, ı)Görüntüleme Cihaz Sayıları BT ve USG 3 katına, MR 14 katına çıkarıldı, j)Yoğun Bakım Ünitelerinde yatak sayısı 9 katına çıkarıldı, k)Coğrafya ve iklim şartları sebebiyle ulaşımda güçlük çekilen bölgeler için 134 adet “kar paletli ambulans”hizmete sunuldu. l)Hava ambulans hizmetinde Ambulans helikopter Ekim 2008, Ambulans uçak Nisan 2010 tarihinden itibaren hizmete girdi, m)Afet ve Acil Durumlarda Sağlık Hizmetleri oluşturuldu, n)Evde Sağlık Hizmeti (Yatağa bağımlı hastaların, özürlülerin evde yapılabilecek tıbbi bakım ve rehabilitasyonları sunuldu,

o)Mobil Eczane uygulaması (Eczane bulunmayan kırsal bölgelerde yaşayan halkın ilaca ulaşımını kolaylaştırmak için) p)Sigara, obezite ve diyabet gibi knonik hastalıklara savaş programları hazırlandı, r)Hasta Hakları büroları yaygınlaştı, s)Malpraktis için sigorta sistemine geçildi, t)Vatandaşın tıbbi uygulama hatalarından kaynaklanan zararları tazmin edilmeye başlandı. v)Alınan önlemlerle birlikte bebek ölüm hızı % 30 lardan % 9.1 lere, Anne ölüm hızı da % 70 lerden % 17 lere düştüğü sağlıktan memnuniyet oranı % 39.5’dan % 73.1’e yükseldiği gözlendi. y)Sağlık Bakanlığının son 10 yılda uyguladığı sağlık politikalarının sağlık sisteminin kurumsal yapısını güçlendirmeye yönelik olduğu, teknolojik cihaz fiziki mekan, sağlık hizmetlerini düzenlenmesi ve personel dağılımı ile sağlık hizmetlerinin etkililiğinin arttırılması ve sağlık personelinin hatalar karşısında tazmin yönünden korunarak daha cesaretli uygulama yapmaya teşvik edilmesi uygulamaların tıpta uygulama hatalarını azaltmaya da hizmet edeceği bir gerçektir. Personelin daha modern koşullarda ve daha iyi koşullarda hizmet vermesinin sağlanması sağlık hizmetlerine olumlu yansıyacaktır. z)Bakanlık tarafından yapılacak şehir hastanesi olarak adlandırılan hastane kampüsleri sağlık hizmetlerinin gelişimi açısından büyük bir atılım olacaktır. Bu modern kampüslerde hasta iyi hizmet alacak aynı zamanda ihtiyaç duyulan tüm sağlık hizmetlerine kolayca ve kısa sürede ulaşmak mümkün olacaktır. Ayrıca bu kampüslerde personelin verimli ve daha dengeli kullanımı da kolaylaşacaktır. Sonuçta tıpta hatalı uygulamaları önlemek konusunda yeterli eğitimli ve donanımlı insan gücü sağlanması, gerekli yasal ve kurumsal düzenlemelerin yapılması, etkili iletişim, bilişim teknolojilerinin kullanılması, kayıtların düzgün tutulması, tıbbi belgelerin düzenli olarak arşivlenmesi ve en önemlisi mesleki eğitimin yanı sıra hukuki sorumluluklar açısından eğitimin öneminin göz ardı edilmemesi gerekmektedir. DOKTOR RAPORLARI Prof.Dr.A.Özdemir AKTAN TTB Merkez Konseyi Başkanı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD Öğretim Üyesi Doktor raporlarını üç başlık altında toplamak mümkündür. Sağlık Raporları Adli Tıp Raporları Adli Raporlar Çalışanlara verilen sağlık raporları hekimlerin gündelik hayatında önemli yer tutmaktadır. Birçok hastalıkta kısa süreli dinlenmeler hastalığın iyileşmesi için gerekli olmakta ve iyileşmeyi hızlandırmaktadır. Tek imza ile 21 güne kadar rapor verme yetkisi olan hekimlerden bazen sadece “izin yapma” amacı ile bazen de idari bir sorun yaşandığında rapor istenmekte ve ilginç olarak da karşı çıkıldığında neden böyle davranıldığı anlaşılamamaktadır. Hekimlere bu tür isteklerin çokça geldiği biliyoruz ve meslektaşlarımızın da bazen eş dost ilişkisi, bazen de alt üst baskısı ile bu yetkilerini uygunsuz şekilde kullandıklarına maalesef şahit olmaktayız. Bir diğer sorunlu rapor alanı da öğrencilere verilen raporlardır. Sınava hazırlanan öğrenciler okul yerine dershaneleri tercih ettiklerinde aileler ve okul yönetimleri doktor raporu peşine düşmektedirler. Bu raporların gerçek sağlık raporu olmadığını çocuklar, aileler, okul yönetimleri ve Milli Eğitim Bakanlığı bilmekte ama uygulama devam etmektedir. Bu uygulamanın en sorunlu tarafı ise çocuklarımıza vermiş olduğumuz yanlış mesajda yatmaktadır. Henüz yetişmesini tamamlamamış çocuklarımız “sahte rapor” alma işleminin

gerektiğinde olabildiğini bizzat görebilmekte ve hukuksal olmayan yollarla bazı sorunların çözülebildiğini fark etmektedirler. Doktor raporları “resmi belge” kapsamında değerlendirilmektedir ve Türk Ceza kanununda “resmi belgede sahtecilik” ağır bir şekilde cezalandırılmaktadır. MADDE 204. - (1) Bir resmî belgeyi sahte olarak düzenleyen, gerçek bir resmî belgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren veya sahte resmî belgeyi kullanan kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Görevi gereği düzenlemeye yetkili olduğu resmî bir belgeyi sahte olarak düzenleyen, gerçek bir belgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren, gerçeğe aykırı olarak belge düzenleyen veya sahte resmî belgeyi kullanan kamu görevlisi üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (3) Resmî belgenin, kanun hükmü gereği sahteliği sabit oluncaya kadar geçerli olan belge niteliğinde olması hâlinde, verilecek ceza yarısı oranında artırılır. Tıbbi Deontoloji Tüzüğünde de rapor sahteciliği yer almaktadır. Madde 16, “Tabip ve diş tabibi bir kimsenin sıhhi durumu hakkında, ilmî metodları tatbik suretiyle bizzat yaptığı muayene neticesinde edindiği vicdani ve fennî kanaata ve şahsi müşahadesine göre rapor verir. Hususi bir maksatla veya hatır için rapor veya herhangi bir vesika verilmez” demektedir. Ayrıca Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği 5 maddede “Geçici Olarak Meslekten Alıkoyma Cezası” alacak davranışlar başlığı altında “gerçeğe uymayan rapor ve/veya belge vermek” işlemi de yer almaktadır. Hekimler verdikleri sağlık raporlarında dürüst olmalı ve mesleki nedenler dışında rapor verilmemesi konusunda kararlı olmalıdırlar. Etik nedenlerle ve hukuki nedenlerle bu kaçınılmaz bir zorunluluktur. Adli Tıp Kurumu raporları da kamuoyunda ve basında sıklıkla tartışma konusu olmaktadır. Mahkemeler sağlık konusunda bilirkişilik görevini neredeyse her zaman kurumdan talep etmektedir. Bu öncelikle kurumun işlerini çok arttırmakta ve işlerin yavaş yürümesine neden olmaktadır. Kurum da zaten kendisine gelen bilirkişilik görevini çoğu kez üniversite ve eğitim hastanelerindeki hekimlere yönlendirerek yerine getirmeye çalışmaktadır. Adli Tıp Kurumu Raporları ile ilgili sorunlar üç başlık altında toplanabilir. Bilirkişi havuzu belirsiz Çok yavaş çalışıyor Siyasi baskıdan uzak değil Bilirkişilik görevinde üniversitelerin ön plana çıkması gerekmektedir. Mahkemelerin öncelikle üniversitelere başvurması işlemleri hızlandıracağı gibi, daha geniş bir bilirkişi havuzunun kullanılması ve siyasi baskılardan uzak kalınması sağlanabilecektir. Çocukların raporları artık üniversite bünyelerinde kurulan merkezlerden verilmekte ve hem daha hızlı, hem de daha bilimsel bir yaklaşım sergilenmektedir. Ancak sorunlarımızdan birisi de bilirkişilerin eğitim eksikliğidir. Bilirkişi havuzları hazırlanırken seçici davranılması ve bilirkişilerin eğitimlerinin devam ettirilmesi, değişen sağlık ve hukuki mevzuattan haberdar edilmesi gerekmektedir. Bir diğer sorunlu rapor alanı ise tutuklu ve hükümlülerin raporlarıdır. Tutuklu ve hükümlülerin nasıl muayene edileceği İstanbul Protokolu ile net bir şekilde belirlenmiştir. Tutuklu ve hükümlüler muayene sırasında doktorla yalnız kalmalı, kelepçe ve benzeri uygulamalar çıkartılmış olmalıdır. Burada amaçlanan hasta bilgilerinin gizliliği (tutuklu ve hükümlüler de her insanın sahip olduğu haklara sahiptir) ve ifade özgürlüğüdür. İşkence ve benzeri kötü uygulamaların kolluk kuvvetleri mevcudiyetinde ifade edilmesi zorlaşmaktadır. Hekimlerin bu konulara tam uyum göstermedikleri yaygın şikayet konusudur. Genel gözlem ise hekimlerin bu konuda yeterince bilgi sahibi olmadıklarıdır. Adli raporlama eğitimi tıp

fakültelerinde ve mezuniyet sonrası eğitim programlarında yeterince yer almamaktadır. Bu alanda daha nitelikli ve yaygın bir eğitim programına ihtiyaç olduğu açıkça görülmektedir. Hekim raporları hekim özgürlüğü bağlamında düşünülmeli ve hekimlerin sadece mesleki bilgileri ve deneyimleri doğrultusunda verilmesi sağlanmalıdır. Ancak ülkemizde eş-dost-meslektaş baskısı, korku-siyasi-kolluk kuvveti baskısı, kaytarma-görmezden gelme, eğitim eksikliği, ve Türkiye-Orta Doğu alışkanlıkları sıklıkla etik bazen de hukuki sorunlara yol açmaktadır. Her türlü rapor yazma eğitiminin tıp fakültelerinde daha geniş yer bulması sorunu tamamen yok etmese de azaltacaktır. HUKUK PERSPEKTİFİNDEN TIBBİ KAYITLAR VE BU YÜKÜMLÜLÜKTEN KAYNAKLANAN CEZAİ SORUMLULUK Gürsel Yalvaç * Yargıtay Üyesi Tebliğimizin konusunu, sağlık mesleği mensuplarının kayıt tutma yükümlülüğünün kaynağı ve kapsamı ile bu yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilmemesinden kaynaklanabilecek cezai sorumluluk ve ceza muhakemesinde ispat oluşturacaktır. Oldukça kapsamlı olan ve birçok disiplini, ve farklı suç tiplerini gündeme getirebilecek bu yükümlülüğün kapsamı, uygulamada en çok karşılaşılan sahtecilik (sahte belge düzenlenmesi – belgede tahrifat), dolandırıcılık ve görevi kötüye kullanma suçları ile sınırlı bir şekilde değerlendirilecek, teorik bilgilerden çok yargının konuya bakış açısı sunulacak, sağlık mensupları tarafından işlenebilecek başkaca suç tipleri yönünden herhangi bir değerlendirme yapılmayacaktır. A) Kayıt Tutma İle İlgili Yasal Düzenlemeler ve Değerlendirilmesi; Hastayla ilgili, elektronik veya kağıt ortamında tutulan bilgiler bütünü şeklinde ifade edilebilecek olan tıbbi kayıtlar, hastanın hekime veya sağlık kuruluşuna başvurmasından itibaren tüm aşamaların kayıt altına alınmasını, bu kayıtların doğru tutulmasını ve gizliliğinin korunarak yasaların öngördüğü sürelerde saklanmasını gerektirmektedir.1 Mevzuatımız incelendiğinde kayıt tutma ve saklanması ile ilgili yükümlülüklerin, farklı kanun, tüzük, yönetmelik ve yönergelerde oldukça dağınık şekilde düzenlendiğini görmekteyiz, bu düzenlemeleri kısaca belirtecek olursak; 1-1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 72. maddesinde; sağlık mesleği mensuplarının, sağlık hizmeti alanların isim ve kimliklerini kayda mahsus bir protokol defteri tutacakları, bu kayıtların ücretten kaynaklanan davalarda sahibi lehine delil oluşturacağı belirtilmiş, aynı Kanun’un 73. maddesinde ise; protokol defterlerinde tahrifat yapan veya gerçeğe aykırı bilgi yazan sağlık mesleği mensuplarının 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun belgede sahtecilik suçuna ilişkin hükümlerine göre cezalandırılacağı hüküm altına alınmıştır. 2- 3153 sayılı Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun’un 5. Maddesinde; bu müesseselerin Sağlık Bakanlığınca hazırlanan örneğe uygun olarak protokol defteri tutmak zorunda oldukları, 6. maddesinde, her hasta için ayrı ayrı tutulması gereken müşahade evrakında, yapılan tedavinin türü ve süresi ile tedaviye ait diğer ayrıntıların kaydedilerek uzman hekim tarafından imza edileceği ve bu müşahade evrakının en az üç yıl muhafaza edileceği belirtilmiştir. 3-5258 sayılı Aile Hekimliği Uygulaması Hakkında Kanun’un, 5. Maddesinin 3. Fıkrasında, Aile hekimlerinin şahsî kayıtlarının ilgili il ve ilçe sağlık idare birimlerinde tutulacağı, Aile hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtlar, kişilerin sağlık dosyaları ile raporlar, sevk belgesi ve reçete gibi belgelerin resmî kayıt ve evrak niteliğinde olduğu belirtilmiş, Uygulama Yönetmeliğinde de kayıtların tutulması, şekli, saklanması ve devri konusunda ayrıntılı düzenlemeler yer almıştır.

1 Somer, Pervin; III. Sağlık Hukuku Kurultayı,Tıbbi Kayıtlar, sh. 526 vd.

4- Özel Hastaneler Tüzüğü’nün 29. Maddesinde, yatan hastaların kimliğini, doğum yerini, adresini, yattığı ve çıktığı tarihi, hastalığının tanısını ve çıkıştaki durumunu yazmak için bir protokol defteri ile derece kâğıdı, tabelası, filmleri, laboratuvar raporları vb. hastanın izlenmesi ile ilgili belgeleri içeren bir dosya tutulacağı, protokol defterinin ilgili yerleri ile dosyadaki belgelerin, giriş ve çıkışta geciktirilmeden doldurulacağı hükmüne yer verilmiştir. Özel Hastaneler Yönetmeliğinin 48. Maddesinde, kayıt tutma zorunluluğu ve kapsamı ayrıntılı bir şekilde düzenlenerek, her hasta dosyasında asgari olarak; “a) Hasta kabul kâğıdı, b) Tıbbî müşahade ve muayene kâğıdı, c) Hasta tabelası, d) Derece kâğıdı, e) Röntgen istek kâğıdı ve tetkik raporları, f) Laboratuar istek kâğıdı ve tetkik raporları, g) Ameliyat kâğıdı, h) Hastanın muayene istek formu, i) Çıkış özeti. i) Uygulanacak tedavinin kabul edildiğine dair olan ve 1/8/1998 tarihli ve 23420 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliğinin 24’üncü maddesi uyarınca alınmış rızayı gösteren muvafakat formu.”na ait belgelerin bulunmasının zorunlu olduğu belirtilmiş, 49. Maddesinde ise, bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunluluğu getirilerek, ilgili diğer mevzuat hükümleri saklı kalmak kaydıyla, özel hastanede tutulan hasta dosyalarının, en az yirmi yıl süre ile saklanması zorunluluğu getirilmiştir. Kayıt tutma ile ilgili hükümlemelere, yukarıda belirtilen mevzuat dışında da, 992 sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarları Kanununa Müteferri Olarak Tanzim Olunan Yönetmeliğin 16, Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin 27, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 12, Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi’nin 1. Maddesinde de yer verilmiş olup, kayıt tutma yükümlüğünü düzenleyen hükümler bunlarla da sınırlı değildir.2 B) Kayıt Tutma Yükümlülüğünün Amacı, Kapsamı ve Şekli; Kayıt tutma çok eskiden beri devam eden bir uygulamadır. Ancak başlangıçta daha çok hatırlatma fonksiyonunu icra eden kayıt tutma, zaman içinde hekim için bir yükümlülüğe dönüşmüştür. Bugün için kayıt tutma yükümlülüğü, hekim açısından hatırlatma veya hafıza tazelemenin ötesinde, hekimin özenli tedavi yükümlülüğünün de bir parçasıdır. Kayıt tutma esasen bir çok amacı bünyesinde barındırmakta, birden fazla amaca hizmet etmektedir. Bu yükümlülüğün doğru bir şekilde yerine getirilmesi ile, hastanın bilgi edinmesi, tedavinin güven içinde yapılması sağlanmakta, delillerin kaybolması önlenmektedir. Her ne kadar, sağlık mesleği mensuplarınca, kayıt tutma yükümlülüğün, amacının ispat olmadığı ileri sürülmekte ise de, bu yükümlülük aynı zamanda hekimi de korumakta, hekimin ileride muhatap olacağı tazminat veya ceza davasında kusurunun bulunup, bulunmadığı yönünde, hekime bir savunma imkânı sağlamaktadır. Tıbbi uygulama hataları gündeme geldiğinde, mevcut tıbbi belgelerin eksik tutulup tutulmadığı, düzgün arşivlenip arşivlenmediği değerlendirilmekte, bu kayıtlar incelenerek, uygulanan tedavinin tıp biliminin gereklerine uygun olup olmadığı, yapılması gerekenlerin, doğru ve tam yapılıp yapılmadığı belirlenmekte, hekime atfedilecek bir kusurun bulunup bulunmadığı konusunda yine bir başka bir hekim veya hekim grubu tarafından görüş bildirilmektedir. Hekime karşı açılacak bir hukuk veya ceza davası yada yapılacak bir disiplin soruşturmasında, bu kayıtlar hekime yönelik iddiaların çürütülmesinde en büyük kanıtı oluşturmaktadır. Diğer yönden, hastanın masraflarını

2 Ayrıntılı bilgi ve açıklamalar için bkz. Hakeri, Hakan, Tıp Hukuku, 4. Baskı, sh. 448 vd.

karşılayacak sosyal güvenlik kuruluşları veya sigorta şirketleri tarafından da, masrafların ne ölçüde karşılanacağının tayini için, hekimin uyguladığı tıbbi tedavinin belgelendirilmesi, özetle; tüm tedavi sürecinin kayıtlarının ilgili mevzuat hükümlerine tutulması gerekmektedir. Kayıt altına alınması gereken hususlar, mevzuatta açıkça kayıt altına alınması gerektiği belirtilenlerle, tıbbi standartlara göre kayıt altına alınması gereken hususları kapsar. Kaydın yapılmamış olması, o işlemin yapılmadığını göstermez ise de, ispat yükümlülüğünü tersine çevirir. Kural olarak kayıt tutulmaması tek başına bir sorumluluk doğurmaz ise de, kayıtların eksik tutulması veya tutulmaması nedeniyle bir zarar doğmuş olması halinde, bu kayıtların tutulmaması cezai veya hukuki sorumluluğun doğmasına yol açar. Medeni Kanunun 6. Maddesinde, ispat yükünün iddia edene ait olduğu belirtilmiş ise de, hekim aleyhine açılan davalarda, hekimin tuttuğu kayıtlar eksik veya hasta açısından ulaşılamıyorsa, bu durumda ispat yükü hekime göre daha zayıf ve bilgisiz olan hastaya değil, hekime aittir. Kayıt altına alınmayan husus, rutin uygulamalara ilişkin ise bu uygulamanın yapıldığı kural olarak kabul edilebilecek ise de, rutin alışılmış uygulamalar dışındaki müdahaleler yönünden, yazılmamış müdahalelerin yapılmamış olduğu kabul edilmektedir. Kayıt altına almadaki ölçüt, tıbben teşhis ve tedavide gerekli olmadır. Bu gereklilik de her somut olayda, yine tıp mesleği mensuplarınca belirlenecektir. İleride olası hukuki ve tıbbi sorunların en aza indirilmesi için, hastanın öyküsü, şikâyetleri, teşhis ve tedaviye ilişkin tüm hususlar kayıt altına alınmalı, teşhise ilişkin çabalar, fonksiyon bulguları, verilen ilaçların türü ve dozu, standart tedaviden sapılmışsa nedeni, tedavi süreci, hastanın aydınlatılması, operasyon (ameliyat) un gelişimi, beklenmeyen olaylar, ameliyat sırasında yapılanlar, karşılaşılan sorunlar kayıt altına alınmalı, yapılan müdahalenin niteliğine ve hastanın durumuna göre, kan grubu, genel durum, ilaçlara karşı duyarlılık ve alerji eğilimi gibi hususlar da kayıt altına alınmalıdır. Kayıt tutma yükümlülüğünün şekli konusunda genel bir yasal düzenleme bulunmamakta ise de, kayıtların doğru tutulması ve uzmanlarınca anlaşılır olması gerekmektedir. Silinti, kazıntı yapılmamalı, kayıtlarda bir değişiklik zorunluluğu doğmuşsa, önceki kaydın da okunmasını engellemeyecek şekilde üzeri çizilip, gerekli düzeltme yapılmalı, düzeltmenin tarihi ve nedeni de belirtilmelidir. Dijital kayıt da mümkündür, ancak bunun için ön şart sistem güvenliğidir. Kayıtlarla, tedavi veya müdahale arasında makul bir zaman aralığı bulunmalıdır. Herhangi bir süre şartı konulması mümkün değil ise de, haftalar veya aylar sonra tutulan kayıtların delil değeri her zaman tartışmaya açık olduğu gibi güvenilirliği de kuşkuludur. Tıbbi kayıtların kanıt olma özelliği nazara alınarak doğru bilgiyi içermeleri esastır. Ancak istenmese de bir takım yanlışlıkların yapılması doğaldır. Bu durumda, alttaki yazı okunacak şekilde üstü çizilip, kenarına veya bir boşluğa doğru bilgi yazılmalı, düzeltmenin yapıldığı tarih, saat yazılmalı, düzeltmeyi yapan kişi tarafından paraflanmalıdır. Buradaki düzeltme ile Hasta Hakları Yönetmeliğinin 17. Maddesine dayanılarak, hastanın kendisiyle ilgili bilgilerin düzeltilmesini istemesi farklı olup, bu iki durum birbirine karıştırılmamalıdır. Kayıtların saklanma zamanı ile ilgili olarak mevzuatta farklı süreler belirtilmiş olmakla birlikte, ileride doğabilecek sorunlar düşünüldüğünde, bu kayıtların zamanaşımı süresince saklanmasında yarar bulunmakta, eğer hastaya kayıtların verilmesi gerekiyorsa, bu takdirde verilen belgelerin neler olduğu ayrıntılı bir şekilde yazılarak düzenlenen belge hastaya imzalatılmalıdır. Kısaca özetlenecek olursa, tıbbi kayıtlar doğru bilgileri yansıtmalı, kısa ve öz olmalı, azami dikkat sarfedilerek kusursuz düzenlenmeli, güncel ve güvenilir olmalı, gizliliği sağlanmalıdır. C) Kayıt Tutma Yükümlülüğünün İhlalinin Sonuçları (Hukuki-Cezai Sorumluluk) Kayıt tutma yükümlülüğünün ihlali tek başına tıbbi uygulama hatası kabul edilmemekte ve salt kayıtların tutulmamış olması cezai ve hukuki bir sorumluluk doğurmamaktadır. Ancak kayıtların özensiz tutulması veya tutulmaması özel hukuk açısından ispat külfetini tersine çevirmekte, bu durumda ispat yükümlülüğü hekime geçmektedir. Ceza hukuku açısından ise

böyle bir ispat yükümlülüğü bulunmamakta ise de, hekimin davranışlarının, tıbbi standartlara uygun olup, olmadığı yönünde yapılacak incelemede, bu kayıtların tutulmaması belirli durumlarda, hekim aleyhine sonuç doğurabilmektedir. Nitekim Yargıtay 11. Ceza Dairesi sağlık personeliyle ilgili bir sahtecilik ve dolandırıcılık iddiası üzerine, tıbbi bilgi ve belgelerin önemini ve bu tür iddialarda yapılması gerekenleri 12.06.2006-3997/5356 sayılı kararında; “Bağ-Kur Genel Müdürlüğü Teftiş Kurulu Başkanlığının, 04.08.2003 gün ve 4 sayılı soruşturma raporunda, olayla ilgili olarak, ..... Devlet Hastanesi Başhekimi Necati ve diğer sorumlular hakkında işlem yapılabilmesi için rapor ve eklerinin Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığına intikal ettirilmesi gerektiğinin bildirilmesi karşısında, gerçeğin kuşkuya yer vermeyecek şekilde belirlenmesi açısından; haklarında soruşturma yapılması istenilen doktorlar ve hastane görevlileri hakkında soruşturma yapılıp yapılmadığının araştırılması, haklarında dava açıldığının tespiti halinde dosyaların birleştirilmesi, mümkün değilse özetinin duruşma tutanağına geçirilmesi, bu davayı ilgilendiren delillerin onaylı örneklerinin dosyaya intikalinin sağlanması, hastalar Vesile, Ayşe ve Sabiha ile hasta yakını Önder’in tanık sıfatı ile dinlenmeleri, hastalar Vesile, Sait, Ayşe, Sabiha ve Kadir’e ilişkin ..... Devlet Hastanesi ile varsa diğer sağlık kurumlarındaki teşhis ve tedavi belgeleri getirtilip, konusunda uzman kişilerden oluşturulacak bilirkişi kurulu aracılığı ile, suça konu reçeteler ve kullanıldı raporlarında yazılı medikal malzemelerin, ameliyat oldukları iddia olunan hak sahiplerinin hastalıkları ile uyumlu, medikal malzemelerin birlikte kullanılması açısından ve yazılan miktar bakımından da ameliyata uygun olup olmadıklarının belirlenmesi, ayrıca suça konu reçeteler ile kullanıldı raporlarının hastane kayıtları ile uyumlu, mühürlerinin gerçek olup olmadıklarının ve bu belgelerdeki imza ve yazıların kimin eli ürünü olduğunun tespiti ile, sonucuna göre sanığın hukuki durumunun takdir ve tayini gerektiği” şeklinde ayrıntılı bir şekilde belirtmiştir. Yine Yargıtay 11. Ceza Dairesince 14.11.2006 gün ve 6769/9096 sayılı kararında benzer şekilde; Hastanın sağlık karnesine istinaden reçetelere hak sahibinin bilgisi dışında, başka hastalıklarda kullanılan pahalı antibiyotikleri yazarak kurumu zarara soktuğu iddia edilen sanığın, hastaya bu ilaçları özel durumu nedeniyle tanıması nedeniyle hastalığını bildiğinden yazdığını savunması karşısında, bir kısım tanıkların da, protokol defterindeki kayıtların mesai saatleri sonlarında sanık tarafından yapıldığını beyan etmeleri karşısında, gerçeğin kuşkuya yer vermeyecek şekilde belirlenmesi için, reçete asıllarının getirtilip, reçete muhteviyatının hasta veya yakınları tarafından alınıp alınmadığı, aldıklarına ilişkin yazı ve imzalarının bulunup bulunmadığı, gerektiğinde eczacılar da dinlenmek suretiyle sanığın hukuki durumunun belirlenmesi gerektiğine karar verilmiştir. Kayıtların tutulmaması kural olarak cezai ve hukuki sorumluluk doğurmamakta ise de, hiç yada gereği gibi tutulmamasından dolayı bir zarar veya zarar tehlikesi meydana gelmiş ise hekimin hukuki ve cezai sorumluluğunun gündeme geleceği unutulmamalıdır. Örneğin, hastane kayıtlarındaki eksiklik nedeniyle, hastanın belirli ilaçlara alerjisi olduğunu göremeyen hekimin hastaya alerjik reaksiyon doğuran ilaçları yazması ve hastanın alerjik reaksiyon nedeniyle hayatını kaybetmesi durumunda, kayıtları doğru tutmayan görevliler ve hastane yönetiminin hukuki sorumluluğu bulunduğu gibi, kayıtları doğru tutmayan görevlilerin meydana gelen ölüm nedeniyle mesleki taksir oluşturan bu davranışlarından dolayı taksirle öldürme suçundan cezai sorumlulukları gündeme gelir. Kayıtların içeriğinin gerçeği yansıtmaması veya tahrifat yapılması ve bu belgelere dayalı olarak haksız bir ödeme veya yarar elde edilmesi hallerinde ise ilgililer hakkında dolandırıcılık ve sahtecilik suçları gündeme gelebilir. 5237 sayılı TCK’nın 157. Maddesinde dolandırıcılık suçunun temel şekli; “Hileli davranışlarla bir kimseyi aldatıp, onun veya başkasının zararına olarak, kendisine veya başkasına bir yarar sağlayan kişiye bir yıldan beş yıla kadar hapis ve beşbin güne kadar adlî

para cezası verilir.” şeklinde düzenlenmiş, 158/1-e. Maddesinde ise, dolandırıcılık suçunun kamu kurum ve kuruluşlarının zararına işlenmesi hali nitelikli dolandırıcılık olarak yaptırıma bağlanmıştır. Uygulamada, başkası adına reçete düzenlettirilerek bunların bedelinin tahsili, özü itibariyle gerçeği yansıtmayan reçetelerin düzenlenip, yazılı ilaçlar alınmadığı halde bunların bedellerinin tahsili halinde eylemlerin sahtecilik ve dolandırıcılık suçu kapsamında değerlendirilmesi gerektiği kabul edilmektedir. 5237 sayılı TCK’nın 204/1. Maddesinde, resmi belgede sahtecilik suçu yaptırım altına alınmış, aynı maddenin 2. Fıkrasında ise kamu görevlisinin sahtecilik suçunu işlemesi 3 yıldan 8 yıla kadar hapis cezasını gerektirir şekilde nitelikli sahtecilik olarak yaptırıma bağlanmış, aynı Kanun’un 212. maddesinde ise, sahte bir belgenin başka bir suçun işlenmesinde kullanılması halinde sahtecilik suçuyla beraber ilgili suçtan dolayı da failin cezalandırılacağı hüküm altına alınmıştır. Bu kapsamda; Yargıtay 6. Ceza Dairesince, bırakılan sağlık karnelerine, bu kişilerin bilgisi dışında ilaç yazıp, bunları reçetelendirerek bedellerinin Emekli Sandığından tahsil etmesini sağlayan sanığın eyleminin memurun resmi belgede sahtecilik (204/2) ve kamu kurumu zararına nitelikli dolandırıcılık (158/1-e) suçlarını oluşturacağına, (08.12.2005-12837/11624); 11. Ceza Dairesince; Resmi hasta sevk kağıtlarına sahte ilaç küpürü ilave edilerek, bedellerinin resmi kurumdan tahsilinin, resmi belgede sahtecilik ve dolandırıcılık suçlarını oluşturacağına (28.02.2006-4619/1398); Görevli doktorların görevi nedeniyle düzenledikleri suça konu raporların resmi belgede sahtecilik suçu kapsamında değerlendirilmesi gerektiğine, (09.05.2006-1616-4005) Karar verilmiştir. Yargıtay 11.CD.-31.03.2005 gün ve 2004/11573-2005/1555 sayılı kararında ise; Sanık Çetin’in sahte tahakkuk evraklarını gerçek durumu yansıtmayan reçeteleri kullanarak düzenlediğinin mahkemece de kabul edilmiş olması, adlarına reçete düzenlenmiş olan bir kısım tanıkların, sanık doktorlara muayene olmadıkları ve yazılmış olan ilaçları alıp kullanmadıkları şeklindeki anlatımları, sağlık ocağı tabibi olan sanıkların savunmaları, protokol defter kayıtları, 07.05.2002 tarihli yazılmış olan ilaçlardan 76 tanesinin reçetelerde yer alan teşhislere uygun olmadığına ilişkin tespitleri içeren bilirkişi heyeti raporu ile tüm dosya içeriğinden, sanıkların hastaları görmeden ve muayene etmeden sağlık karnelerine ilaç yazmak şeklinde oluşan eylemlerinin Eczacı Çetin ile ortak suç işleme kastıyla hareket ettiklerinin kanıtlanamaması nedeniyle her bir sanığın fiilinin kül halinde TCK. nun 240. (5237 sayılı TCK’nın 257/1) maddesinde yazılı görevi kötüye kullanmak suçunu oluşturacağını belirtmek suretiyle verilen beraat kararı bozulmuştur. TIBBİ ONKOLOJİ TEDAVİ İLKELERİ VE UYGULAMA HATALARI Dr. Hakan Akbulut Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Kanser toplumda hala korkutucu bir hastalık olma özelliğini sürdürmektedir. Bir hastaya kanser tanısı konulduğunda bir anlamda ölüme hüküm giymiş gibi bir algı oluşmaktadır. Oysaki günümüzde kanser tedavisindeki başarı oranı diğer birçok hastalıktakinden daha iyi durumdadır. Onkolojideki gelişmeler sayesinde bugün için kanserli hastaların yarısından fazlasını şifaya kavuşturmak mümkün olabilmektedir. Özellikle erken tanı konulması durumunda bu oran çok daha yukarılara çıkmaktadır. Kanser tedavisinde başlıca cerrahi, radyoterapi ve tıbbi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Kanser tedavisinde özellikle erken dönemdeki hastalarda cerrahi tedavi genellikle şifa sağlayıcı tedavi yöntemidir. Ancak bu

evrelerde şifa oranının arttırılması büyük ölçüde kanser cerrahisi konusunda yeterli eğitim almış ve deneyimli cerrahlar sayesinde mümkün olabilmektedir. Aynı şekilde radyoterapi uygulamaları için de özellikle hastalık bölgesinin yeterli dozda ışınlanması ve sağlam dokuların korunarak hastaların yan etkilerden uzak tutulması için de planlamadan itibaren iyi eğitimli ve deneyimli radyasyon onkologlarına ihtiyaç vardır. Tıbbi tedaviler arasında ise başlıca kemoterapi, hormonal tedavi, immünoterapi, periferik kök hücre transfüzyonları sayılabilir. Tıbbi tedaviler hemen her evredeki (erken, lokal ilerlemiş ya da metastaz yapmış) hastalarda uygulanabilen tedavilerdir. Halk arasında kanser tedavisini korkutucu yapan unsurların başında kemoterapi ve yan etkileri gelmektedir. Kanser tedavisi yapan bir hekimin özellikleri nasıl olmalıdır Kanser tedavisi yapan bir hekimin günümüz modern tanı ve tedavi yöntemlerini bilmesi gerekliliği yanı sıra tıp etiğini ve ilkelerini de bilmesi gerekmektedir. Ancak tıp etiği bilgisini bilmenin hiç bir zaman bir hekimde bulunması gereken karakter özelliklerinin (ehliyet, dürüst, namus, şefkat ve saygı) alternatifi olmadığını unutmamak gerekir. Kanser tedavisi yapacak bir hekimin öncelikle ehliyetli olması gerekmektedir. Ehliyet kavramının iki temel ayağı vardır. Bunlardan birincisi hekimin kanser tedavisi (kemoterapi, hormon tedavisi, immünoterapi) konusunda yeterli bilgisi olmasının yanı sıra özellikle tıbbi tedavi yapacak hekimlerin kemoterapinin komplikasyonları ve bunların tedavisi konusunda yeterli olması gerekmektedir. Ayrıca destek tedavisi ve terminal dönem hasta bakımı konusunda da yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Maalesef ülkemizde kanserin tıbbi tedavisi konusunda yeterli eğitimi olmayan hekimlerimizin ilaç tedavisi uyguladıkları ve hastaların da bu durumdan mağdur oldukları bilinmektedir. Ülkemizde tıbbi onkoloji uzmanı sayısının yeterli olmaması ve halkımızın kanser konusundaki eğitiminin yetersiz oluşu buradaki en önemli faktörlerdir. Hekimin dürüst ve namuslu olması iyi bir hekimde bulunması gereken diğer önemli özelliklerdendir. Özellikle metastatik dönemde ve şifa şansı bulunmayan hastaların tedavisinde hekim hastaya ve yakınlarına karşı dürüst olmalı ve hastalara gereksiz ümit vererek onların duygularını maddi ve manevi olarak kötüye kullanmamalıdır. Hekim hastaya hastalığının maliyn olmadığını iyi huylu olduğunu söylememelidir. Hastanın tanıyı bilmeye hakkı vardır. Tanıyı bilmesi durumunda hasta kendisi, ailesi, işi, inançları vb için hazırlık yapmak isteyebilir. Ülkemizde sık karşılaşılan durumlardan biri de ailenin tanının hastadan gizlenmesi talebidir. Hekim aileye bunun doğru olmadığını ve hasta için güven kırıcı bir unsur olacağını anlatmalıdır. Hastaya karşı dürüst olurken unutulmaması gereken en temel ilkelerden biri de hastaların umudunu kırmamak gerektiğidir. Kanserli hastaların ve yakınlarının daha tanı aşamasından itibaren yaşamaya başladıkları psikolojik travma ve geçirdikleri evreler göz önüne alındığında bu hastaların diğerlerinden çok daha fazla şefkate ve ilgiye gereksinimi olduğu unutulmamalıdır. Kanser tedavisi yapan hekimlerin hastalarına diğer branş hekimlerinden çok daha fazla şefkatli olmaları gerekmektedir. İyi bir hekimde bulunması gereken diğer önemli bir özellik de hastasına ve meslektaşlarına karşı saygılı olmasıdır. Hekim hastasının bir insan olduğunu unutmamalı ve onu sadece bir “tanı”dan ibaret görmemelidir. Hastası ile ilişkilerinde daima onun haklarını gözetmeli, onun duygu ve düşüncelerini göz ardı etmemelidir. Pek çok kanserin tedavisi birden fazla tıp disiplinin işbirliğini gerektirmektedir. Dolayısıyla hastanın tedavisi sırasında hekimin hastası ile ilgili diğer meslektaşlarının görüşlerine saygı duymalı ve tedavi konusunda işbirliği yapmalıdır. Şifa olasılığı çok düşük olan ya da bulunmayan kanserli hastaların ve yakınlarının dertlerine çare olarak her kapıyı çalmaktadırlar. Doğal olarak da hastalıkları süresince pek çok hekime başvurmaktadırlar. Kanser tedavisi yapan hekimlerin meslektaşlarına karşı yapacağı bir saygısızlığın aynı zamanda kendisi ile hastası arasındaki ilişkiye de zarar vereceğini unutmaması gerekir. Yukarıda sayılan özelliklere sahip olan bir hekim aynı zamanda hastasını tedavi ederken etik ilkelere de uygun davranmalıdır.

Kanser tedavisinde esas olan en fazla (azami) yararın hedeflenmesidir. En fazla yararın değerlendirilmesinde birinci öncelik her zaman hastanın olmalıdır. Ancak hastanın yararı gözetilirken hasta bir bütün olarak ele alınmalı ve palyatif kemoterapi uygulamalarında kemoterapi ile elde edilecek yararın hastanın yaşam kalitesi üzerindeki olası olumsuz etkilerini göz ardı etmemelidir. Rutin kemoterapi uygulamalarında son yıllarda tüm dünyada kanıta dayalı tıp prensipleri göz önüne alınmaya başlanmıştır. Kanıta dayalı tıp prensipleri klinik çalışmalara dayandırılarak geliştirilmiştir. Klinik çalışmalar esas olarak 2 temel özellik açısından rutin tedavilere dayanak oluşturur. Bunlardan birincisi çalışmaların gücüdür. Tedavilere dayanak oluşturan en güçlü çalışmalar randomize klinik çalışmalar veya randomize çalışmalara dayanan meta-analizlerdir. Bunları sırasıyla randomize olmayan klinik çalışmalar, randomize çalışmaların alt grup analizleri ve vaka serileri izlemektedir. Rutin tedavi pratiğini değiştiren çalışmalar randomize klinik çalışmalar veya randomize çalışmalara dayanan meta-analizlerdir. Hastalarda tedavi planı yapılırken sadece çalışmaların gücünün değil aynı zamanda o çalışmaların hedef olarak aldığı noktaların da güçlü olması gerekmektedir. Özellikle kemoterapi gibi ciddi yan etkileri olan ilaç tedavilerinde genellikle sağkalımı hedefleyen çalışmalar en değerli çalışmalardır. Bunun dışında progresyonsuz geçen sağkalım süreleri, hastalıksız sağ kalım sürelerinin uzatılması da seçilecek tıbbi tedavi türüne göre dikkate alınabilecek diğer hedef noktalardır. En değerli bilgiler yeterli hasta sayısına sahip randomize klinik çalışmalardan elde edilmektedir. En zayıf kanıtlar ise hekimlerin kendi hastaları üzerindeki yayınlanmamış gözlemlerine dayananlardır. Her ne kadar Dünya Tıp Birliğinin Helsinki bildirgesinde “Hasta bir kişinin tedavisinde, hekim yeni bir tanı ve tedavi önlemini kullanmakta, eğer bu önlem kendi yargısına göre yaşamı kurtarma, sağlığı geri getirme veya sıkıntıyı hafifletme ümidi veriyorsa, özgür olmalıdır” denilmiş ise de kanser tedavisinde hekimin bu yola sık baş vurması hastaya yarardan çok zarar verebilir. Ülkemizde 1 Ağustos 1998 tarihinde yürürlüğe giren Hasta Hakları Yönetmeliğinin 27. maddesinde hayvanlarda yeterince test edilmiş olması ve klasik tedavi usullerinden daha fazla yan etkisinin bulunmaması koşulları ile klasik tedavilerin etkili olmadığı durumlarda alışılmış olmayan tedavi usullerinin uygulanabileceği belirtilmektedir. Kanser tedavisi yapan hekimlerimizin kendilerine tanınan bu özgürlüğü kötüye kullanmamaları gerekir. Özellikle kanserin ilaç tedavisinde uzman olmayan hekimlerin bu özgürlüğü zaman zaman hovardaca kullandıkları görülmektedir. Bu durumdan ise sosyal güvenlik kurumlarına yüklenen gereksiz maliyetin yanı sıra en fazla zararı kanserli hastalar görmektedir. Bu arada bilimsel yöntemlerin dışında hekim olmayan kişilerin, bunlar bazen hekim de olabilir, şarlatanlıklarını da unutmamak gerekir. Hekimlerimiz hastasının tedavisinde öncelikle var ise randomize bir klinik çalışma ile hastaların sağ kalımını arttırdığı gösterilen bir ilaç şemasını seçmelidir. Tıbbi tedavi ile şifa olasılığı bulunan hastalarda hiç bir zaman ilaçlardan ve gerekli ilaç dozlarından fedakarlık yapılmamalıdır. Kanserli hastaların tedavisinde hekim hastasına zarar vermemelidir. Tıbbın diğer dallarında olduğu gibi onkolojide de hekimin hastasını tedavi ederken uyması gereken en önemli etik ilkelerden birisi de zarar vermemektir. Kanserli, hastalara verilebilecek en büyük zarar, ilaç tedavisi konusunda uzman olmayan kişilerin hasta tedavi etmesidir. Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçlarının hemen tamamına yakınının aynı zamanda vücuttaki normal hücrelere de zarar verdiğinden hekimlerin bunları çok dikkatli kullanması gerekir. Hekimler ilaç yan etkileri ve bunların takibi ve tedavisi konusunda donanımlı olmalıdır. Doğal olarak bu ilaçlarla hasta tedavi eden hekimlerin mutlaka konusunda uzman olmaları gerekmektedir. Gereksiz kemoterapi verilmesi de hastaya zarar veren yaygın uygulamalardan birisidir. Özellikle şifa olasılığı bulunmayan, tıbbi tedavi ile sağkalım sürelerinin arttırılması pek olası olmayan veya terminal dönemdeki hastaların tedavisinde hekimlerimizin dikkatli olması gerekir. Bu durumdaki hastaların tedavisinde

yaşam kalitelerinin korunması ve arttırılması öncelikli hedef olmalıdır. Örneğin, bu hastalarda analjezik ilaçlarla kontrol altına alınabilecek ağrının tedavisinde kemoterapötik ilaçların kullanılması düşünülmemelidir. Genellikle yaşamlarının son 6 ayında olduğu düşünülen hastalara kemoterapi uygulanmayıp destek tedavisi yapılması önerilmektedir. Fakat ABD gibi gelişmiş ülkelerde bile kanserli hastalara ölümlerinden ortalama 3 hafta öncesine kadar kemoterapi uygulandığı yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Ülkemizdeki durum ABD’dekinden daha parlak değildir. İlerlemiş kanser hastalığı olan hastalarda kemoterapi genellikle palyatif amaçla yapılmaktadır. Bu hastalarda tedavinin amacı yaşam süresinin uzatılmasının yanı sıra yaşam kalitesinin de arttırılmasıdır. Bu hastalarda kemoterapi verilirken hastaların performans durumları (ECOG kriterlerine göre) göz önünde bulundurulmalıdır. Palyatif kemoterapiye uygun olan hastalar genellikle performans skoru 0 (Kısıtlaması yok, hastalık öncesi performansı ile aynı) ve 1 (Şikayeti var ancak kendine yetebilir, ağır olmayan işleri tam kapasite yapabilir (örneğin ev işi, ofiste çalışma)olanlardır. Performans skoru 2 (Uyanık geçen sürenin yarısından azında istirahat ihtiyacı var, kendi ihtiyaçlarını çoğunlukla görebiliyor ama ev veya ofis işi yapamıyor) olan hastalarda ise özel durumlarda kemoterapi verilecek ise kemoterapi kombinasyonları yerine genellikle tek ilaç tercih edilmelidir. Performans skoru 3 (Uyanık geçen sürenin yarısından fazlasında istirahat ihtiyacı, kendine yetimi sınırlı, önemli ölçüde yardıma muhtaç) ve 4 (Yatağa bağımlı, her aktivitede yardıma muhtaç) olan hastalar ise palyatif kemoterapi almak için uygun değildir.

Kanserde tıbbi tedavi ilkeleri Kanser tedavisi yapabilmek için uluslararası rehberlerde de yer almış ve genel kabul gören bazı ilkeler söz konusudur. Amerikan Klinik Onkoloji Cemiyeti (ASCO) nin belirlediği ve bütün dünyada kanser tedavisi yapan merkezler de uyulması şart olarak görülen ilkelerden bazıları şu şekildedir: Tanı ve Evreleme: Kesin tanı ve evreleme için uygun yöntemlerin seçilmesi ve uygulanması gereklidir. Kanserde spesifik tıbbi tedavi yapabilmek için mutlaka sitolojik veya histopatolojik bir kanser tanısının konulmuş olması gereklidir. Bunun bir istisnası radyolojik olarak konulan hepatosesüler kanserdir (klinik olarak da uyumlu olması gereklidir). Tedavi Planı: Hasta için en iyi sonucu verecek tedavi planının yapılması şarttır. Tıbbi endikasyonun yanı sıra hastanın psikososyal durumunun da planlanan tedaviye uygun olması gereklidir. Ayrıca tedavi yanıtını takip edebilecek kriterlerin de tedavi öncesinde belirlenmiş olması gereklidir. Toksisite ile baş etme: Tedavilerin yan etkilerini asgari düzeyde tutacak işlemlerin yapılması ve önlemlerin alınması gereklidir. Tedaviye başlamadan önce beklenen yan etkiler göz önünde bulundurularak hastanın eşlik eden hastalıkları bu açıdan dikkate alınmalıdır. Hasta takibinde gerekli koordinasyonun yapılması: Hastayı izleyen hekimler arasında koordinasyon ve konsültasyonların zamanında yapılması Psikososyal destek: Hastanın emosyonel, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarını göz önünde bulundurarak gerekli desteğin sağlanması şarttır. Karar verme sürecinde hastanın tercihleri dikkate alınmalı ve hastaların da alınacak kararlara katılması sağlanmalıdır. Kemoterapi uygulama şartları Kemoterapi uygulanacak bir merkezde mutlaka bulunması gereken koşullar şunlardır; uygun bir mekan, kalifiye çalışanlar, yeterli laboratuar olanakları, acil durumlarla baş edebilme olanakları ve yeterli bir ofis düzeni, oturmuş tedavi standartları ve uygun destek imkanları. Uygun mekan: Kemoterapi verilecek bir merkezde yeterli bir muayene odası, bekleme odası, engelliler için gerektiğinde mahremiyeti sağlayabilecek uygun şartlar, yeterli sayıda ve kalitede koltuk veya yatak bulunmalıdır Ayrıca kemoterapi atıklarının uygun bir şekilde ortadan kaldırılması için güvenlik koşullarının yerine getirilmesi gereklidir. Kalifiye Çalışan: Tıbbi tedavi konusunda eğitimli hekim (Tıbbi Onkolog) ve hekim gözetiminde çalışacak yeterli sayıda eğitimli personel (Tercihen Onkoloji sertifikalı hemşire) bulunmalıdır. Yeterli Laboratuar: Kan tetkiklerine aynı gün kemoterapi alabilecek hızda ulaşma imkanı olmalıdır. Acil Durumlarla Baş etme: Personelin kardiyopulmoner canlandırma konusunda eğitimli olması gereklidir. Ayrıca anaflaksi için gerekli ilaçlar ve oksijen hazır olmalıdır. Tedavi odasında veya hemen ulaşabilecek şekilde anaflaksiye müdahale edecek hekim hazır bulunmalıdır. Ofis Düzeni: Sürekli hekim kontrolünde bir ofis çalışma düzeni bulunmalıdır. Yapılan her işlem dosyaya kaydedilmelidir (elektronik veya kağıt dosya olabilir). Hastaların 24 saat telefonla danışma imkanı olmalıdır. Tedavi Standartları: Kemoterapi uygulayacak merkezin tedavi standartları oturmuş olmalıdır. Başta ilaç hazırlama aşaması olmak üzere hastaya ilaç uygulanması bitene kadar tüm güvenlik önlemleri alınmış olmalıdır. İlacın olası damar dışına kaçması (ekstravazasyon) durumuna karşı gerekli önlemler alınmalıdır. Merkezde ilaçların doz kontrolü, karışım kontrolü ve son kullanma tarihi kontrolü düzenli olarak yapılmalıdır. Ayrıca yardımcı ilaçların hazırda bulundurulması gerekmektedir.

Destek imkanları: Yeterli sayıda personel bulunmalıdır. Hasta eğitimi ve bilgilendirmesi eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Hastalar için eğitici ve bilgilendirici broşür, kitapçık ve görsel malzemeler bulundurulmalıdır. Psikososyal hizmet ve beslenme desteği imkanı bulunmalıdır. Tıbbi onkolojide uygulama hataları Kanserli hastalarda tıbbi tedavi ile ilgili olarak yapılan hatalar genellikle tıbbi onkolog olmayan hekimlerin yaptıkları uygulamalardan kaynaklanmaktadır. Hatalar büyük ölçüde kanserin tıbbi tedavisi konusunda spesifik eğitimi olmayan hekimlerden kaynaklanmaktadır. Yukarıda anlatılan koşullara uygun tıbbi onkoloji kliniklerinde gözlemlenen tıbbi hatalar genellikle asgari düzeydedir. Tıbbi onkoloji uzmanları ve tıbbi onkoloji merkezlerinde yapılan hatalar ise büyük oranda fiziksel koşulların, ofis düzeninin, acil servis düzeninin ve konsültasyon imkanlarının kısıtlı olmasından kaynaklanmaktadır. Kanser multidisipliner tedavi planlaması gerektiren bir hastalıktır. Tanıdan itibaren, patolog, radyolog, tıbbi onkoloji uzmanı, cerrah, radyasyon onkolojisi uzmanının birlikte değerlendirerek tedavi planı yapmaları gerekmektedir. Bu şekilde planlama yapılmayan hastalarda tedavi sürecinde çoğu zaman aksamalar ve hatalar ortaya çıkabilmektedir. Kanserde tıbbi tedavi hatalarının en aza indirilebilmesi için Sağlık Bakanlığı’nın öncelikle kanser tedavisi yapan merkezleri denetleyerek multidisipliner çalışma prensipleri doğrultusunda yeterlilik sertifikası vermesi, tıbbi tedavi konusunda uzman olmayan hekimlerin yaptıkları spesifik tıbbi tedavilerin geri ödeme planlarından çıkarılması gerekmektedir.

Kaynaklar Akbulut H. Kanser tedavisinde etik. Kanser ve Etik, Çavdar A (ed). Türkiye Bilimler Akademisi Yayınları, Ankara, 2004 pp.105-116. Joseph O. Jacobson JO et al.Revisions to the 2009 American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards: Expanding the Scope to Include Inpatient Settings. Journal of Oncology Practice 2011;8:1-5. Holland J, Weiss T. The new standard of quality cancer care: Integrating the psychosocial aspects in routine cancer from diagnosis through survivorship. Cancer J 2008;14:425-428. Jacobsen PB. Clinical practice guidelines for the psychosocial care of cancer survivors: Current status and future prospects. Cancer 2009;115:4419-4429. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Antineoplastik (sitotoksik) İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi Ankara, Tuncer M., Burgaz S., Çay Ş.F., Dağlı M., Gündoğdu F., Özkan A., Bozkurt S., Kılıç H., Bayraktar G., Gündüz M., Ardıç A., Yanıkoğlu İ., (Antineoplastik –sitotoksik – İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi Komisyonu ve Yayın Grubu), T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Antineoplastik (sitotoksik) İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi Ankara, 2003. Dwight DK., Prevention of Chemotherapy Medication Errors, Journal of Pharmacy Practıce 2002(15.1),17-31. Shulman LN, Miller RS, Ambinder EP, et al: Principles of safe practice using an oncology EHR system for chemotherapy ordering, preparation, and administration, part 2 of 2. J Oncol Pract 4:254-257, 2008 Onkoloji Hemşireliği Derneği, Onkoloji Hastasının Bakımında Bakım Rehberlerinin Oluşturulması Çalışma Grubu, Antineoplastik İlaçların Güvenli Kullanım Standartları Rehberi, Geliştirilme Tarihi: 2003, Rev. Tarihi: 2009 erişim: www.onkohem.org.tr ONKOLOJİK RADYOLOJİDE GÜNCEL UYGULAMA HATALARI Uz. Dr. Evren Üstüner* *Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Son on yılda onkolojik radyoloji alanı izlendiğinde görüntüleme sayısındaki artışın yanı sıra incelemelerin daha kompleks ve karmaşık bir hal aldığı dikkati çekmektedir. Bu kompleksleşme sadece görüntüleme yöntemini değil, görüntüleme cihazını da ilgilendirmektedir. Hastalar daha yoğun ve farklı tedaviler almakta ve yaşam süreleri uzamaktadır. Bu süreç daha önce karşılaşmadığımız görüntü paternleri ve komplikasyonları ortaya çıkmaktadır. Ayrıca son yıllarda çok kesitli BT teknolojisinin yaygın kullanımı ile birlikte, BT anjiografik tetkikler, dinamik incelemeler yanı sıra PET incelemelerde onkolojik hastaların tanı süreçlerinde yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Ayrıca PACS ve teleradyoloji gibi internet ve bilgi aktarım teknolojilerinin yaygın kullanımı sayesinde bilginin bir merkezden diğerine aktarımı ve saklanması da kolaylaşmıştır (1,2). Radyoloji sadece onkoloji hastaların teşhis ve takipleri ile sınırlı değildir. Girişimsel radyolojik işlemler hastalara tedavi olanakları da sunmaktadır Onkolojik radyoloji pratiğinde gelişebilecek uygulama hatalarının, dikkat ve farkındalık yanı sıra bir dizi olmaz ise olmaz davranış standartları oluşturularak önlemesi olasıdır. Bu süreçte hem hasta, hem yönlendiren doktor, hem de radyoloji hizmeti veren ekibin sorumlulukları sözkonusudur. Bir tetkikin çabuk ve hızla gerçekleştirilmesi yanı sıra, uygun kalitede ve doğru raporlanması da önemlidir. Sorumluluklarımız ilk olarak hastalarımıza daha sonra topluma ve sonrasında da diğer meslekdaşlarımıza karşıdır. (3,4). Pratik uygulamalarda dikkatle uyum gösterilmesi gereken bir dizi genel standart prensipler vardır. Bunların en olmaz ise olmazı “ALARA” prensibidir. ALARA “As Low As

Reasonably Achieveable” cümlelerinin yani “yeterli en düşük doz” cümlelerinin baş harflerinden oluşmaktadır. Amaç en düşük olası enerji birimi ile incelemenin en uygun şekilde gerçekleştirilmesidir (5). Ayrıca endikasyonlara uyumda önemli bir kuraldır. Tercih, koşullar ve endikasyonların elverdiği sürece radyasyon dozu az olan ve ucuz olan incelemeden yana kullanılmalıdır. Sık ve gereksiz incelemelerden kaçınılmalıdır. Cihazların bakımlı ve günün koşullarına uygun, yüksek tanısal kalitede olması ve insan hatalarının en düşük düzeyde tutulması gereklidir (6). Radyologların ve klinisyenlerin görüntüleme işlemlerinde kullanılan cihazların işlem mekanizmalarını ve oluşturabilecekleri komplikasyonları iyi bilmeleri gereklidir. Bu sayede onam ve bilgilendirme hataları engellenmiş olur (7). Ultrasonografide (USG) tanı için ses dalgaları kullanılmaktadır. Tanısal düzeydeki ses frekanslarında herhangi bir fiziksel zarar oluşumu gösterilmemiştir. Bu nedenle ultrasonografi gebe ve çocuklarda rahat bir kullanım avantajı sağlamaktadır. Ses dalgalarının enerjileri yüksek olduğunda ısınma ve mikrokavitasyona neden olduğu bilinmektedir. Tanısal düzeyde US incelemeler için onam formu gerekememektedir ancak orbital US incelemelerdeve gebeliğin ilk trimesterinde inceleme süresinin kısa tutulmasında ve mümkünse enerjisi yüksek olan Doppler incelemelerinden kaçınılmasında fayda vardır (8). Manyetik rezonans (MRG) görüntüleme de radyasyon içermemekte, görüntüler manyetik alan içindeki radyofrekans dalgalarının şiftleri ile elde edilmektedir. Manyetik alan özellikle metalik protezi olan olgularda ve “pacer”leri olan kişilerde problem yaratmaktadır. Paramanyetik parçaların manyetik alan içinde hareket edebileceği, magnete doğru hızla çekilebileceği, gradiyent koillerindeki manyetik alan değişimlerine bağlı hareket edebileceği, çevre dokuda aşırı ısı artışı ve görüntüde ciddi artefaktlar yaratabileceği bilinmelidir. Protezler ve stentler özellikle son yıllarda manyetik alanlara uyumlu olarak üretilmektedir. Manyetik alan ayrıca pacerlerin hafızalarını silmektedir. En ciddi komplikasyonlar özellikle gözlerine yanlışlıkla demir kıymıklar kaçmış olan işçi ve zanaatkarlarda gözlenmektedir. Manyetik alanda bu manyetik parçalar hızla gözden çıkarak magnete doğru ilerlemekte ve laserasyon oluşurmaktadırlar. Diş protezleri ciddi bir görüntü artefaktı oluşturmaktadır. Yanlışlıkla yoğun bakım hastaları ile birlikte içeri sokulan oksijen tüpleri magnetleri parçalayacak derecede hasara neden olabilmektedir. MR işlemleri öncesinde onam formu alınması önerilir (9). Direkt grafiler, Floroskopik işlemler ve Bilgisayarlı Tomografi (BT)’de X ışınları ile çalışmakta ve radyasyon içermektedir. Bu nedenle bu incelemelerden sonra onam formu alınması uygundur. X ışınlarının biyolojik etkileri vardır. Tanısal dozlarda en önemli komplikasyon kanser riskini arttırıyor olmasıdır. Örnek vermek gerekir ise; 1 akciğer grafisinden alınan radyasyon dozu yaklaşık 1 milyonda 1 kişide kanser gelişimine neden olmaktadır. Yaklaşık 10 mSv dozla yapıldığı farzedilen bir BT inceleme ise yaklaşık her 2000 kişide 1 kanser gelişimini tetiklemektedir. Bir kişinin tüm yaşamı boyunca kanser geliştirme riski ise %40 yanı 100 kişide 40’dır. Kanser mortalite oranı ise %50 yanı 40 kişinin yarısı %20 olacaktır. Görüldüğü üzere bu risk abartıldığı kadar da yüksek ve kesin değildir (7,10,11). Doğru medikal endikasyon, uygun eğitimli radyolog ve teknik personel, standartlara uygun ve takip edilen (Türkiye Atom Enerjisi Kurumu) cihazlar ve kalibrasyon ve kalite kontrolü yapılmış, dozimetrik ölçümleri medikal fizikçiler ile takip edilen sistemlerin varlığında BT cankurtaran ve vazgeçilemez bir görüntüleme tekniği rolünü almaktadır. Çoğu hastalığın takibinde (örneğin akciğer hastalıkları) noniyonizan alternatif tetkiklerin (USG ve MRG gibi) yeterli katkısı bulunmamaktadır. Bu tip durumlarda kar zarar ilişkisinin doğru tahlil edilmesi gereklidir. Burada ayrıca özen gösterilmesi gereken, kompleks BT incelemelerde ( BT anjiyogramlar ve dinamik incelemeler) radyasyon dozunun 6-22 kat arttığı gerçeğini göz önünde bulundurmak, taramanın yapıldığı vücut bölgesini minimumda

tutmak ve ardışık inceleme ve yararsız ek tetkiklerden kaçınmaktır. Ayrıca doz optimizasyon tekniklerinin de kullanılması çok yarar sağlar (7). Radyolojik incelemelerde çoğu kez kontrast madde ve ek farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır. Bu ajanlarında kendi komplikasyonları gelişebilmektedir. Örneğin BT incelemelerde kullanılan kontrast madde iyot içeren allerjen ve nefrotoksik bir ajandır. Ayrıca iyot alması kontraendike olgularda (örn. Radyoaktif iyot tedavisi alacak papiller tiroid karsinomu olgularında tedavinin hemen öncesinde) kullanımı önerilmemektedir. MRG incelemelerde kullanılan gadoliniyum içerikli kontrast maddenin de renal yetmezlikli olgularda nefrojenik fibrozis gibi sistemik bir hastalığa neden olabileceği bildirilmiştir. GİS incelemelerde kullanılan oral baryumlu kontrast madde nispeten inert olmakla birlikte perforasyon şüphesi olan olgularda ciddi fatal şimik peritonit riski oluşturmaktadır (12). Ayrıca IM veya oral bir preparatın kullanım yolunun da endikasyonuna uygun olarak kullanılmasına embolizasyon gibi katastrofik bir komplikasyon gelişiminin engellenmesi açısından dikkat edilmesi önemlidir. Radyolojik incelemelerde lidokain, glukagon, heparin ve beloc gibi spesifik yan etkileri olabilecek ilaçlar bazen incelemenin niteliğini arttırmak için kullanılabilmektedir (12). Radyolojide hatalar kayıt, ,işlem, çekim, raporlama, takip ve girişimsel işlemler sırasında ekipmandan ve bu ekipmanları kullanan insan faktöründen ortaya çıkmaktadır. Giriş ve adlandırma işlemlerinde yapılan hatalar genellikle kayıt işlemleri sırasında oluşmaktadır. Özellikle ilk isimlerin aynı olması, hastaların benzer yaş ve cinsiyette olması bu tip hatalara yatkınlık sağlar. Teknisyen, doktor ve sekreterler işlem ve kayıt öncesinde her seferinde hastaya ismini sormalı ve mümkünse bilgi işlem numaraları üzerinden karşılaştırma yapmalıdır. Kayıt işlemleri her hasta için tamamlanmalıdır. Her hastanın raporu mutlaka yazılmalıdır. Hastalara ayrıcalıkların tanınması ve standart işlemlerin uygulanmaması kontrol mekanizmalarını devreden çıkarır. Tüm görüntüleme eşliğindeki biyopsi ve girişimsel işlemlerden önce de gelişebilecek komplikasyonlar konusunda uyarı yapılması ve onam formu alınması önerilir. Hastalar olası infeksiyon, kanama gibi komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir. Biyopsilerde nadir de olsa karşılaşılan ciddi bir komplikasyon “tümör seeding” adı verilen tümöral dokunun iğne yolu boyunca diğer dokulara bulaşması ve taşınması durumudur. Bu komplikasyon çok nadir olarak, çok kalın iğneler kullanıldığında gelişmektedir. Bir diğer ciddi komplikasyonda yanlış örnekleme ve yetersiz materyal gelmesi durumudur. Bu durumda biyopsinin tekrarı veya cerrahi eksizyonel biyopsi gerekebilmektedir. Çoğu hasta ince iğne biyopsisi (aspirasyon), doku biyopsisi (kesme) ve eksizyonel biyopsi arasındaki farkı bilmemektedir. İnce biyopsisi işlemlerinde sitolojik inceleme yapılırken, doku biyopsilerinde patolojik inceleme yapılmaktadır. Radyolojide çok sık kullanılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve doku biyopsi yöntemlerinin ve sitolojik/patolojik incelemelerinin tanısal farklılıkları ve kendi içinde sınırlamaları vardır (13). Radyasyon: Direkt grafiler, Floroskopi ve BT, X ışınları ile çalışmaktadır. Özellikle floroskopik işlemler ve BT dikkat edilmez ise yüksek doz radyasyon alınması olası tetkiklerdir. En ciddi komplikasyon yüksek radyasyona bağlı kronik radyasyon dermatitidir. Bu özellikle serebral tümör embolizasyonu veya HCC için TACE (transarteriyel kemoembolizasyon) gibi girişimsel işlemlerde ve modern ekipmanlar ile gelişebilir. Floroskopik işlem sonrası gelişmesi, demarke sınırlar, radyasyon hattı ile lezyon sınırlarının uyumlu olması, , dermis fibrozisi, eritem, hipo/hiperpigmentasyon, kserozis tanıda yardımcıdır. Uzun dönem komplikasyonu malignite gelişimidir (basal hücreli karsinom). Deri grefti gereklidir. Absorbe edilen radyasyonu belirten unite gray (Gy)’dir. Deride lezyon oluşturan Gy dozları 2Gy’den başlamaktadır. Bu ciddi komplikasyonun önlenmesi için floroskopi süreleri minimum ile sınırlanmalıdır. Değişken düşük pulsatil floroskopi yapılmalıdır. Hasta ve imaj güçlendirici arasında yeterli hava boşluğu olmalıdır Görüntülerin

daha net izlenmesini sağlayacak her türlü yazılım kullanılmalıdır. Normal deri dozu ortalama bir hastada 0,02 Gy ile 0,05 Gy arasındadır. Normal prosedürlerde bu doz 1 saatten az floroskopide deri hasarı oluşturmak için yeterlidir. Ayırıcı bir araç, kurşun önlükler, kolimasyon, FOV’un küçük tutulması da ayrıca radyasyon dozunun azaltılmasında yardımcıdır (14). Çocuk Hastalar: Radyasyona en hassas dokular gelişmekte olan dokulardır. Çocukluk çağında alınan radyasyonun malignite gelişimini tetiklediği bilimektedir. Çocuk hasta söz konusu ise evebeynleri çocuklarının görüntüleme işlemleri hakkında bilgilendirilmelidir (Broşürler yolu ile veya direkt konuşarak). Ekipmanlar ocuk hastaya göre ayarlanmalıdır. Bu ekipmanları kullanan personeli eğitilmelidir ki; www.imagewisely.com, “myequipment”websiteleri bu konuda ayrıntılı bilgi vermektedir. Hastaya özel radyasyon dozları otomatik hesaplanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. BT doz indeksini boyuta özel doz tahminine çeviren yazılımlar vardır. SSDE adı verilen bu ölçüm DİCOM ekranlarında incelemelere eşlik edebilmekte ve tüm cihazlarda ortak özellik olarak bulunabilmektedir. Çocuğun her incelemesini kaydedilmesi ve takip edilmesi gereklidir. Bu bilgiyi ailenin de takip etmesine ve kayıt tutmasına destek olunmalıdır. Pediatrik görüntüleme için tanısal referans düzeyleri/kriterleri belirlenmesi ve bu standartlara uyulması önemlidir. Çocukluk çağında özellikle baş boyun bölgesine alınan radyasyonun ileride papiller tiroid karsinomu başta olmak üzere maligniteleri tetiklediği bilinmektedir. Çocuk olgularda mümkün ise incelemeler radyasyon içermeyen tetkikler kullanılarak gerçekleştirilmelidir (15). Sonuçların hasta ile paylaşılması: Radyologlar genellikle geleneksel olarak doktorların doktoru olarak kabul edilirler ve doktorlara rapor verirler. Geleneksel rolleri “yap ve rapor et” olarak özetlenebilir. Doktorlarla olan konuşmaları yazılı rapor bazında, nadiren direkt veya indirekt telefonlar veya faks yolu ile olmaktadır. Ülkemizde BT ve MR çekim işlemleri teknisyenler tarafından gerçekleştirilmekte, ultrason incelemeler ise doktorlar tarafından yapılmaktadır. Çoğu hasta inceleme tamamlandığında sonuçları hakkında bilgi istemektedir. Bu tip sorulara özellikle ultrason incelemelerini gerçekleştiren doktorlar maruz kalmaktadırlar. Çekimin hemen sonrasında hastalara ön bilgi verilip verilmemesi konusu etik olarak tartışmalı bir konudur. Bir kısım radyolog bu konuda hastalara bilgi verilmesinin gereksiz anksiyeteyi önleyeceği ve hastaları doğru yönlendireceğini savunmaktadır. Bir diğer kısım ise bu bilgiyi vermenin tedaviyi verecek klinisyenin görevi olduğunu, klinik bilginin ışığında radyolojik bulguların anlam kazandığını ve ön bilgi verilmesinin gereksiz anksiyeteye yol açtığını öne sürmektedirler. Bu tip durumlarda önem arzeden özellikle acil bilgilendirme gereken durumlarda radyoloji doktorunun bulgularınnı klinisyene ve indirekt olarak hastaya zamanında ulaşması, herhangi bir gecikme oluşmamasıdır. Bazen hastanın veya tanısının klinisyene geç gittiği veya rapordan klinisyenin ve hastanın durumun ciddiyetini kavrayamadığı bildirilmektedir. Amerika’da malpraktis davalarının %70-80’inin altında bu tür bilgilendirme problemleri yatmaktadır. Yapılan anketler bulgular normal olduğunda radyolog ve radyolog olmayan doktorların yaklaşık %80’inin hastaya direkt bildirim yapılmasını onayladıklarını ancak tümör/kitle varlığında bu oranın %30’a düştüğünü göstermektedir. Hastalar arasında yapılan anketlerde ise inceleme normal ise hastaların %92’sinin radyologların kendilerini hemen bilgilendirmelerini istedikleri, sonuçlar anormal ise %87’sinin hemen bilmek istediğini göstermiştir. Amerikan radyoloji koleji ve mammografi kalite standartları kurumları pozitif meme inceleme bulgularının yazılı olarak hemen refere edilen doktora gönderilmesi gerektiğini, radyologların bu sonuçların doktor tarafından alındığından emin olmasını ve ayrıca sonuçların en geç 30 gün içinde hastalara ulaşmasının sağlanması gerektiği yönünde karar almışlardır (3,4). Uygun bir incelemede hastanın sonuçlarını değerlendirecek olan, hasta sorumluluğunu ve tedavisini üstüne alan ve incelemeyi radyologdan isteyen ve hastayı incelemenin ne için yapıldığı ve nasıl olacağı hakkında bilgilendiren bir klinisyenin olması gereklidir. Hastanın kendisine yapılan

incelemenin ne olduğunu ve neden yapıldığını ve nasıl hazırlanması gerektiğini bilmesi gereklidir. Sonuçlar özellikle müspet olanlar en kısa sürede refere eden doktora gönderilmeli ve hem doktorun hem de hastanın sonuçlardan haberdar olduğudan emin olunmalıdır. Amerikada yapılan araştırmalarda hastaların %19 ile 26’sının rapor sonuçlarını direkt olarak doktorlarından almadıklarından şikayetçi olmuşlar ve %23’ü ise rapor sonuçlarının kendilerine geç iletildiğini konusunda şikayetçi olmuştur. Radyologlar bu konuda endişe duymaktadırlar (3,4) Hastaların klinik problemleri doktorları tarafından radyologlara iletilmelidir. Örn. İnsulin alan bir hastanın insulin alımı aç gelmesi gereken bir inceleme öncesi kesilmelidir. Allerji hikayesi olan ve renal yetmezlik sınırında olan hastalar allergen ve nefrotokszik olan kontrast maddeleri almamalı alternatif görüntüleme yöntemlerine yönlendirilmelidir. Kanama diatezi olan veya kumadin veya heparin gibi kanamayı arttıracak ilaçlar alan hastalar biyopsi veya girişimsel işlemlere bilgilendirilerek ve kanama diatezleri düzeltilerek yönlendirilmelidir. Bunun yanı sıra radyologlarda raporlarının klinisyenleri yeterli ve doğru bilgilendirmesine dikkat etmelidir. Radyolojik raporlamada standart, net ve açık bir ifade kullanılmalıdır. Bu raporların hastaların dosyalarında kalıcı oldukları unutulmamalıdır. Raporun klinik soruna yanıt verir özellikte olmasına özen gösterilmelidir (16). Bilgilendirme hataları genellikle radyolojiye yönlendirilen hastanın hakkında yeterli klinik bilgi ve anamnez elde edilemediğinde oluşmaktadır. Hastanın kanser tipi, tedavisi ve tedavi evresi hakkında bilgi verilmemesi radyologun yaptığı değerlendirmenin kalitesini düşürmektedir. Bunun yanı sıra radyologların görüntüledikleri tümörlerin radyolojisi yanı sıra klinik davranışları hakkında da ayrıntılı bilgi sahibi olmaları gereklidir. Örneğin böbrek tümörleri eksizyonlarından 10 sene sonrasında metastaz oluşturabilirler. Eğer hastanın böbrek tümörü hikayesi bilinmiyor ise bu tip kitle lezyonlarının ayırıcı tanısında radyolog ve klinisyen zorlanabilir. Klinisyenlerin özellikle onkolojik olgularda hastanın tanısı ve yapılan tedavi ve cerrahi girişimler hakkında ayrıntılı bilgi vermeleri tanı açısından çok değerlidir. Radyologların klinik bilgilerinin eksik veya güncel olmaması yorumlama hatalarına neden olabilir. Radyologlar (kitap, seminer, dergi, kurs vs yöntemlerini kullanarak) tıbbi bilgilerini çağdaş tutmak sorumluluğu altındadır. Tümör tiplerinin farklı biyolojik davranışlarının, büyüme hızlarının ve atipik radyolojik bulgularının bilinmesi hataları önler (16). Kısa aralıklı takiplerde ilk çekilen inceleme ile son inceleme arasında da mutlaka karşılaştırma yapılmalıdır. Yavaş büyüyen bir tümörün kısa aralıklı takibi büyümenin gözden kaçırılmasına neden olabilir. Kalsifikasyonlar genellikle benign bir bulgu olarak kabul edilirler. Ancak testis veya tiroid gibi lokalizasyonlar özellikle mikrokalsifikasyonlar malign lezyonlara işaret etmektedir. Örneğin kalsiye testis lezyonlarında paraaortik lenfadenopatilerinde eşlik etmesi ve alfa feto protein düzeylerinde yükselme olması germ hücreli tümörler (seminom-burnout tümör) tanısı açısından anlamlıdır. Atipik radyolojik bulgulara meme dokusundan birkaç örnek verebiliriz. Memede kitle şikayeti ile başvuran bir olguda kitle eksizyonel biyopsi sonrası invazif lobuler karsinom olarak rapor edilmiştir. Kitlenin cerrahi sınırlarında (2 mm sınırlar) tümör dokusu varlığı rapor edilmiştir. Bu durum sözkonusu olduğundan dolayı hastaya kontrastlı meme MRG inceleme yapılmıştır ve eksizyon sahası sınırlarında tümör dokusu olduğu görülmektedir. Hasta neden kitlesinin tamamı ile çıkarılmadığını, neden tekrar inceleme yapılması gerektiğini sorgulamaktadır. Oysaki invazif lobuler karsinom, invazif duktal karsinom tiplerinden farklı olarak US ve Mammografide kolay tespit edilen bir tümör değildir. Bulguları benign hastalıklara ve normal meme dokusuna benzemektedir. Bu nedenle konvansiyonel meme inceleme teknikleri kullanıldığında tanısı daha geç ve zor koyulmaktadır. İnvazif lobuler karsinomların %50’sinde cerrahi sınırlar pozitif gelmektedir. Bu oran invazif duktal karsinomlu olgularda %25 düzeyindedir. Ayrıca kontralateral tümör, multisentrik ve multifokal tümör olasılığı invazif lobuler karsinomlarda çok daha yüksektir (sırası ile %7 ve %35). Bu nedenle invazif lobuler

karsinom olgularında çoğu zaman MRG inceleme gerekmekte, radyolog ve cerrahlar meme dokusunu karşı taraf tümörü ve aynı tarafta ek tümör olasılığı nedeni ile genellikle tanı koyulduktan sonra dikkatli incelemek zorunda kalmaktadır (17). Yine bir başka olguda; 45 yaşında bayan hasta koltuk altında kitle şikayeti nedeni ile başvurmuştur. Yapılan biyopside aksiller lenf nodunda adenokarsinom varlığı gösterilmiştir. Meme US ve mammografik incelemelerde ise herhangi bir kitle saptanamamıştır. Meme MR incelemesinde ise sağ meme üst dış kadranda 2 mm’den küçük bir kitle saptanmıştır. Bayan ÖM. Radyologları meme kitlesini atlamakla suçlamaktadır. Meme dokusu içinde genellikle boyutları 2 mm’den küçük meme kanserleri gelişebilir. Bu tip meme kanserleri okült meme kanserleri olarak adlandırılırlar çünkü küçük olmaları nedeni ile konvansiyonel meme incelemelerinde görülmeyebilir hatta patoloji spesimenlerinde bile örnekleme kesitlerinin kalın olması nedeni ile ortaya çıkmayabilirler. Bu ip okkült karsinomlar genellikle metastazları ile teşhis edilirler. Aksiller adenokarsinom aksi ispatlanmadıkça meme karsinom metastazı olarak kabul edilir. Meme MR incelemeleri daha duyarlı incelemeler olduğundan bu tip durumlarda lezyonları gösterebilirler (%62-81 oranında). Hasta bu konuda bilgilendirilmelidir (17). Bir başka olguda, 65 yaşında bayan hastanın kontrol mamografisi normal olarak rapor edilmiştir. Hastanın birkaç ay sonra eline şişlik gelmesi üzerine ultrason incelemede memede kitle saptanmış ve meme MRG incelemesi yapılmıştır. Hastanın 3 ay önceki filmleri incelendiğinde meme kitlesinin meme dokusunun posteriorunda pektoral kasa yerleşmesinden dolayı MLO grafide yarısının kesildiği ve mamografide net olarak görülemediği ve görüntüye dahil olmadığı dikkati çekmiştir. Mammografide özellikle derin aksiller ve pektoral düzeye yakın dokuları kısmen görüntüye dahil olmadıkları ve bunun teknikten kaynaklanan bir zafiyet olduğu bilinmektedir. Tüm meme dokuları özellikle posterior ve aksiller düzeyde olan dokuların mammografik görüntüye dahil edilmelisi için çaba gösterilmelidir. Bu özellikle çekimi yapan teknisyenin sorumluluğu altındadır. Raporlayan doktor da bu düzeyleri çok dikkatli olarak incelemelidir (17). Bir diğer olguda; bay EV, 35 yaşında sağ supraklaviler lenfadenopati ile başvurmuştur. Biyopsi sonucu primeri bilinmeyen germ hücreli tümör olarak raporlanan bay EV’ye testis ultrasonu istenmiştir. Bay EV boyundaki şişlik için neden testis ultrasonu istendiğini anlayamadığını belirtmektedir. Germ hücreli tümörler özellikle genç erkeklerde testis dokusundan kaynaklanmaktadır. Bu bölgede bulunacak tümör hastanın teşhis ve tedavisini yönlendirecektir. Sonuç olarak onkoloji pratiğinde radyologlar malpraktisten kaçınmak için yukarıda tanımlanan bir dizi standart prosedürü her gün ve her incelemede uygulamak zorunluluğu altındadır. Kısaca özetlemek gerekirse radyologların malpraktisten kaçınmak için yapması gerekenlerin başında, tercih edilen görüntüleme yönteminin tanıya olan uygunluğu, güvenilirlik düzeyi ve olası komplikasyonları hakkında derin bilgiye kazanmaları gelmektedir. Hastayı ve kendilerini, kullandıkları cihazların yan etkilerinden korumalarının en basit yolu budur. Hastalıklar ve altında yatan patolojik süreçler hakkında yeterli tıbbi ve cerrahi bilgi donanım yanı sıra, gözledikleri radyolojik anomalileri klinikle uyumlu, doğru yorumlayabilmeleri de hata yapmalarını engeller ancak asıl fark yaratan acil durumları algılayabilmeleri ve tanılarını klinisyene ve hastaya doğru olarak aktarabilme yetisine sahip olmalarıdır (16). KAYNAKLAR Berlin JW. The four S’s: A response to market forces influencing imaging. Am J Radiol 2009;192:565-567.

Hilman BJ. Bad money drives out good: forebodings of a corporatized american radiology-The 2009 Eugene Caldwell lecture. Am J Radiol 2009;193:1481-1485. Hammerman HJ. Communicating imaging results to patients: on site results. Am J Radiol 2009;192:852-853. Berquist TH.From the editors notebook: Communication: The needs of the patients come first. Am J Radiol 2009;192:557-559. Hendee WR, Edwards FM. ALARA and an integrated approach to radiation protection. Semin Nucl Med 1986;16:142-50. Frey GD. Control and management of the radiation environment. Am J Radiol 2010;194:867. Malone J, Guleria R, Craven C, Horton P, Jarvinen H, Mayo J, O’reilly G, Picano E, Remedios D, Le Heron J, Rehani M, Holmberg O, Czarwinski R. Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues, report of an international Atomic Enery Agency Consultation. Br J Radiol 2012; 85: 523-38. Ter Hear G. Ultrasonic imaging: safety considerations. Interface focus 2011; 6:686-97. Currie S, Hoggard N, Craven IJ, Hadjivassiliou M, Wilkinson ID. Understanding MRI: basic MR physics for physicians. Postgrad Med J 2012-131342. Huda W, Vance A. Patient radiation doses from adult and pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2007;188(2):540-6. de Jong PA, Mayo JR, Golmohammadi K, NakanoY, Lequin MH, Tiddens HA, Aldrich J, Coxson HO, Sin DD. Estimation of cancer mortality associated with repetitive computed tomography scanning. Am J Respir Crit Care Med 2006;15:199-203. American College of Radiology Comittee on Drugs and Contrast Media. Manual on contrast media. 6th ed. Reston VA: American Collage of Radiology 2004:61-66. Ferral H, Garza-Berlanga AE, Patel NH. Complications of nonvascular interventions and their management: case based review. Am J Radiol 2009;192:S63-S77. Ukisu R, Kushihashi T, Soh I. Skin injuries caused by flouroscopically guided interventional procedures: case –based review and self assesment module. Am J Radiol 2009;193:S59-S69. Goske MJ, Applegate KE, Bulas D, Butler PF, Callahan MJ et al. Image gently 5 years later: What goals remain to be accomplished in radiation protection for children. Am J Radiol 2012;199:478-479. European Society of Radiology (ESR). Good practice for radiological reporting. Guidelines form the European Society of Radiology (ESR). Insights Imaging 2011; 2:93-96. Argus A, Mahoney MC. Indications for breast MRI: case based review. Am J Radiol 2011;196:WS1-WS14. ONKOLOJİDE PATOLOJİNİN TANIDA, TEDAVİDE YERİ, SINIRLARI VE TIPTA UYGULAMA HATALARININ SINIRLARI Prof. Dr Esra Erden* AÜTF Patoloji ABD Kanser hastasında kesin tanı, evreleme ve uygun tedavinin seçimi için hastayı bir bütün halinde yorumlayabilecek mültidisipliner yaklaşım gereklidir. Mültidisipliner ekipte cerrah, onkolog, patolog, radyolog ve nükleer tıp uzmanı yer almaktadır. Ekipteki hekimlerin yakın işbirliği kaçınılamaz bir zorunluluktur. Örneğin cerrahın, klinik bilgi göndermeden patologa yalnız dokuyu ulaştırması, patologun da cerraha hastanın tedavisini en iyi şekilde yapması ve prognozu belirleyebilmesi için detaylı bir rapor göndermemesi, kesin tanı veremiyor ise bunun nedenlerini ve yorumunu bildirmemesi, mültidisipiliner ekip kavramının oluşmamasının sonucudur. Patoloğun amacı hastasına doğru, tam ve zamanında karar vermektir. Ancak en az bunun kadar önemli bir başka nokta da verilen kararın klinik hekimi tarafından anlaşılabilir ve kullanılabilir olmasıdır. Bu da ancak klinikopatolojik korelasyon ile

sağlanır. Doğru karar bilimsel olarak ispatlanmış altın standartların yansıtıldığı karardır. Patolojik incelemenin subjektif ve patologun deneyimine bağlı olması nedeniyle her zaman bilimsel olarak ispatlanmış altın standartların yansıtıldığı doğru karara ulaşılamayabilinir. Doğruluk istatistiksel olarak ölçülen ve ifade edilen, değişkenliğin ölçümüdür. Patolojide ise doğruluk, en deneyimli patologların verdiği benzer sonuçlardır. Gözlemciler arası uyumsuzluğun az olması, doğru tanı için aranan en önemli kriterdir. Uyumsuzluk kaçınılmazdır, ancak bunların hepsi hasta için olumsuzluk yaratmaz. Benign bir tümörün, malign bir tümör olarak yorumlanması şeklinde karşımıza çıkabilen, major uyumsuzlukar hasta için zararlıdır, zira minör uyumsuzluklar patolojik incelemenin doğası gereği kaçınılmazdır. İdeal bir patoloji raporunun tam ve eksiksiz olması gerekir. Ancak tam bir patoloji raporunun neleri içermesi gerektiğini gösteren, bilimsel olarak kanıtlanmış standartlar yoktur. College of American Pathologists, Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology gibi meslek kuruluşlarının önerdikleri rapor formatları bulunmaktadır. Patoloji raporunun uygun bir zaman diliminde hazırlanmasının gerekliliği şüphe götürmez bir gerçek iken, objektif kriterlere göre tanımlanmış, kesin bir zaman dilimi yoktur. Doğru tanı, tam rapor ve zamanlama için belirlenmiş kesin standardlar bulunmadığından, bu konularda kabul edilebilir ve kabul edilemezi objektif olarak belirlemek gerekir. Patolojide inceleme döngüsü preanalitik, analitik ve postanalitik dönem şeklinde 3 temel dönem altında toplanabilir. Bir dönemdeki hata diğerlerini etkiler. Materyalin alınmasından, patoloji laboratuarına gidene kadar geçen dönem, preanalitik dönemi oluşturur. En sık hata bu dönemde yapılır ve bu hataların temelini klinisyen hataları oluşturur. Yanlış hastadan biyopsi alınması, biyopsi yerine tıraşlama ile örnek alınması gibi yanlış cerrahi yöntemin kullanılması, yetersiz materyal alınması, materyalin yanlış fiksatife konulması, çok küçük bir doku örneğinden frozen inceleme istenerek parafin takip için doku kalmaması gibi yanlış inceleme isteme, yanlış etiketleme, yetersiz/yok klinik bilgi verme, kayıp, dondurma/yakma, yanlış yere materyali bırakma şeklinde transfer sırasındaki hatalar bu grupta karşımıza çıkabilen ve çok ciddi sonuçlar doğuran hatalardır. Patolojik inceleme döngüsünün ikinci dönemi olan analitik dönem, patoloji laboratuarında materyalin kabulünden rapor yazımına kadar geçen dönemdir. Histolojk/sitolojik materyalin takibi, makroskobik inceleme, mikroskobik inceleme ve raporlama sırasındaki hatalar analitik dönem hatalarıdır. İncelenen sonuçlarının klinisyene gönderilmesine kadar olan dönem postanalitik dönemi oluşturur. Raporun yanlış hekime, yanlış zamanda gönderilmesi, raporun yanlış anlaşılması, klinisyenin raporu hiç görmemesi postanalitik dönemin temel hatalarını oluşturur. Bu dönemde özellikle klinisyen raporu aramaz ve hastayı unutur ise, çok önemli sonuçlar ortaya çıkabilir. Örneğin “Malignite yönünden pozitif PAP smear” tanılı bir raporun, postanalitik hata nedeni ile klinik hekimine ulaşmaması, klinik hekiminin de raporu aramaması hatadaki tümörün evresinin ilerlemesine ve hasta prognozunun kötü etkilenmesine neden olabilir. Patologlar genellikle tanı hatası nedeni ile dava edilir. Lezyonu atlama, yanlış tanı en sık dava nedenidir. Patologlar zor olguları konsültanlara yollar. Tanı hatası durumunda konsültan patolog ve konsülte eden patolog aynı oranda sorumludur. Ayrıca tanı hataları klinikopatolojik iletişim bozukluğu/yanlışlığından da ortaya çıkabilir. “The Doctors Company” Kalifornia’da doktorların sahip olduğu en büyük mesleki sorumluluk sigortası şirkedir. Bu şirketin ABD’deki patologların %10’unu sigortaladığı bildirilmektedir. Söz konusu şirketin verilerine ve diğer bazı çalışmalara göre patoloji dava açılma oranı düşük, ancak açılan davalarda verilen ceza ve tazminatın yüksek olduğu bir uzmanlık dalıdır. “The Doctors Company”nin verilerine göre 2009 yılında sigortalı patologların %6’sına dava açılmıştır. Yine aynı şirketin verileri irdelendiğinde patolojide tıbbı uygulama hataları %0.026-%1.2 değişmektedir. Ayrıca 777 olgunun irdelendiği bir başka derlemede, konsültasyon yapılan olgularda, tanı uyumsuzluğunun %5.8 olduğu bildirilmiştir. Patolojide

davaya neden olan, ön görülebilir faktörler: ihmal, hasar ve hastanın öfkesidir. İhmal, uzmanların yoruma göre, tıbbi uygulamanın standard özenin altında olmasıdır. Öfke ise, bir çok davadaki major faktördür. Patoloji için son yıllardaki en önemli dava nedeni ise, patolojinin halk tarafından bilinir bir uzmanlık dalı haline gelmiş olmasıdır. Ayrıca patolojik incelemenin halk tarafından “kesin ve objektif tanı olarak” kabul edilmesi de davaların daha da arttırmasına yol açmıştır. Oysa patoloji subjektivitenin çok fazla olduğu, yoruma ve deneyime bağlı bir inceleme şeklidir. ABD’deki en büyük mesleki sorumluluk sigortası olan “The Doctors Company”’nin konsültan patologunun 1995-1997, 1998-2003 ve 2004-2010 yılları arasında dava konusu olmuş, patolojide uygulama hatalarının derlendiği, 3 ayrı makalesi yayınlanmıştır. Bu verilere göre 1995-1997 yılları arasında davaların %54’ünü meme biyopsileri, melanoma, lenfoma, İİAB, frozen inceleme, prostat biyopileri oluşturmaktadır. Dava konusu olguların %52’sini kanserin yanlış negatif, %33’ünde ise kanserin yanlış pozitif tanı alması oluşturmaktadır. 1997-2003 yılları arasında dava konusu olmuş uygulama hataları incelendiğinde, melanoma ve İİAB ile ilgili davalarda azalma saptanırken, operasyonel hatalarda belirgin artış dikkati çekmiştir. Materyal karışması operasyonel hataların en büyük kısmını oluşturmakta iken, materyalin kaybı, yanlış isimlendirme, yazım hataları da bu grupta dikkat çekici uygulama hatalarıdır. 2004-2010 yılları arasında dava konusu olmuş ve sonuçlanmış uygulma hatalarının büyük kısmını yine meme, melanoma, İİAB ve lenfoma konusunundaki davalar oluşturmaktadır. 1998-2003 yılların arasındaki dava konusu olan aynı patolojiler ile karşılaştırıldığında İİAB ile ilgili davalarda belirgin artış olurken, diğerlerinde bir miktar düşmenin olduğu saptanmıştır. Ancak bu iki dönem arasındaki en öenmli farkın, sistem hataları adı altında toplanan preanalitik ve postanalitik dönemde meydana gelen hatalardan oluşması dikkat çekicidir. Türkiye’de patoloji uzmanlık alanında hekim hatalarının konusunda çok az çalışma bulunmaktadır. Mesleki sorumluluk sigortasının yaygınlaşmasına paralel olarak, bu kurumların verilerinin sunulduğu, geniş olgu sayısı içeren derlemelerin de ülkemizde yapılacağı umut edilmektedir. Türkiye’de 01-01-1999 ile 31-12-2003 tarihleri arasında İstanbul Tabip Odası’na yansıyan hekim hataları iddialarının değerlendirildiği, tez çalışmasında, patolojinin uygulama hatası nedeni ile başvurunun az olduğu dikkati çekmektedir. Türkiye’de tıpta uygulama hatalarını bilmek, en fazla risk değerlendirmesi yapacak olan sigorta şirketlerini ilgilendirmektedir. Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği tarafından 23.06.2011 tarihinde oluşturulan, güncel olarak sigortacıların, sigortaladıkları patologlar ilgili ihbar sayılarının ya da açılmış dava sayılarının incelenmesinde, patoloji uzmanlık dalı için söz konusu sayının ve muallak bedellerin (dosyalar için olası tazminatlar anlamında ayrılan para miktarı) diğer branşlara göre az olduğu dikkati çekmektedir. Kaynaklar: 1-Abt A, Abt L. The effect of interinstitutional anatomic pathology consultation on patient care. Arch Pathol Lab Med 1995;119:514-517 2-Blatchley et al v Mintz et al 81 Conn. App. 782, 841 A. 2d 1203 (2004), app. den’d, 270 Conn. 901, 853 A. 2d 519 (2004) 3-Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D,Chandra A.Malpractice risk according to physicianspecialty. N Engl J Med 2011;365:629-636 4-Troxel DB.Diagnostic Errors in Surgical Pathology Uncovered by a Review of Malpractice Claims. International Journal of Surgical Pathology 2000;8(2):161-163. 5- Troxel DB. Error in Surgical Pathology. Am J Surg Pathol 2004;28:1092–1095. 6-Troxel DB. Trends in Pathology Malpractice Claims. Am J Surg Pathol 2012;36:e1–e5. 7-LS Ronald. Defining Error in Anatomic Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:604–606

8- Mızrak B, Celbiş O.Patoloji ve Malpraktis. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007;14(3) 213-217. 9-Pakiş I, Polat O. Patolojide Tıbbi Uygulama Hataları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008, 28:342-348 10-Yorulmaz AC. İstanbul Tabip Odasına yansıyan hekim hatası iddiası bulunan olguların adli tıp açısından değerlendirilmesi. [Doktora Tezi] İstanbul: İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi; 2005. MEME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİNDE UYGULAMA HATALARI Prof Dr Savaş Koçak Meme kanserinin tanı, tedavi ve izlem süreçlerinde değişik yanlışlar yapmaktayız. Ülkemizde sık yapılan yanlışlar olabildiği gibi dünyada yaygın yapılan, hatta özellikle gelişmiş ülkelere özgü olan yanlışlar da var. Tabi ki hiç yanlış yapmamak olanaksız. Ancak sağlık profesyonelleri olarak görevimiz, en az yanlış ile yurttaşlarımıza en iyi hizmeti verebilmek. Meme kanseri tanı ve tedavi sürecinde sık yapılan uygulama hatalarını şu başlıklar altında toplayarak tartışabiliriz: Taramada hatalar Tanıda hataları Evrelemede hatalar Cerrahi tedavide hataları Sistemik tedavide hatalar İzlemde hatalar Taramada hatalar Meme kanseri taramaları planlanırken, tarama yapılacak toplumda hastalığın en sık gürüldüğü yaş grupları göz önüne alınmalı ve ilgili risk grubu için uygun görüntüleme yöntemi ve tarama sıklığı seçilmelidir. Meme kanseri toplum taramalarının en başarılı olarak uygulandığı ülke olan İngiltere’de meme meme kanserlerinin % 67’si 50 yaşın üstündedir. İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi (NHS), buna dayanarak meme kanseri taramaları 50 yaş üzerinde başlatmıştır. Bu yaş grubunda yıllık mamografi yapılmasının hiçbir sakıncası olmamasına rağmen, salt ekonomik kaygıyla tarama 3 yılda bir yapılmıştır. Meme kanseri görülme yaşının son yıllarda daha erken yaşlara kayması nedeniyle, NHS 2011’den bu yana 47-49 yaş İngiliz kadınları da taramaya çağırmaktadır Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu verilerine göre ülkemizde meme kanserlerinin % 53’ü 50 yaşın altında, % 17’si 40 yaşın altında görülmektedir. Ülkemizde SSYB – KETEM uygulamalarında, meme kanseri taramaları 50 yaş üzerinde, 2 yılda bir olarak yapılmıştır. Ancak 2013 yılında tarama yaşı 40'a indirilmiştir. Yani taramaya başlama yaşı konusunda ülkemizde yanlış düzeltilmiş ve akılcı bir uygulama yapılmıştır. Taramanın başarısı ise taranan hastalarda ne oranda ve ne kadar erken meme kanseri tanısı konuduğu ile belirlenir. NHS verilerine göre İngiltere'de taranan hastalarda yakalanan meme kanseri oranı % 0.81'dir. Bu olguların yaklaşı dörtte biri duktal karsinoma in situ, dörtte biri ise 1 cm altındaki olgulardır. Ülkemizde ise KETEM tarama programında tanı konan meme kanseri olgularının büyük bölümü ileri evre kanserlerdir. Bu da, ya taramanın erken evre olguları tanımakta başarısız olduğunu, ya da taramaya katılan bireylerin aslında semptomatik (memede kitlesi olan) meme kanseri hastaları olduğunu düşündürmektedir. Tanıda hatalar

Meme kanserinin tedavisine başlamadan önce histopatolojik tanının konması gereklidir. Bunun için tümör kitlesinden örnek alınmalıdır. Örnek alma işlemi ya iğne biyopsisi (ince iğne aspirasyon sitolojisi veya kalın/kesici iğne (kor) biyopsi) ya da cerrahi biyopsi (insizyonel veya eksiyonel) ile yapılır. Son iki dekadda tüm dünyada giderek artan uygulama tanının iğne biyopsisi ile konulmasıdır. Türkiye'de ise hala en yaygın uygulama cerrahi biyopsidir. Hatta son dönemde meme biyopsi ameliyatlarının sayısında çok büyük bir artış gerçekleşmiştir. Aslında ülkemizde özellikle 2005 yılından sonra sadece meme biyopsilerinin içinde olduğu küçük ameliyatlarda değil, tüm genel cerrahi ameliyatlarının sayısında büyük bir artış olmuştur.

2003 yılı ile 2007 yılı karşılaştırılırsa, dört yıllık bir sürede Genel Cerrah başına ortalama ameliyat sayısının 2 kat, hasta başına ortalama ameliyat sayısının ise 2,5 kat arttığı görülmektedir.

Performansa dayalı geri ödeme sisteminde, yapılan hizmetin kalitesini değerlendirmeden niceliğe göre ödeme yapılması, garip sonuçlar doğurabilmektedir. Örneğin, bir kadının memesinde birbirine yakın 3 fibroadenom varsa, bunlar hastayı 3 kez hastaneye yatırıp 3 ayrı ameliyatla çıkarılırsa kazanılan performans puanı, bir seferde tek kesi ile çıkarılırsa kazanılan puanın 3 katıdır. (Üstelik, gerçekte fibroadenom, cerrahi tedavi gerektiren bir hastalık değildir !). Performansa dayalı ödeme sisteminin başlamasından bu yana yapılan meme biyopsilerinin adlandırılmasında da bir karmaşa yaşanmaktadır. Aynı cerrahi girişim, bölgesel geri ödeme otoritesinin en yüksek ücreti ödediği biçimde tanımlanarak, değişik merkezlerde ”Cerrahi meme biyopsisi”, “Memeden benign tümör çıkarılması”, veya “Segmental mastektomi” olarak adlandırılabilmektedir. Türk Cerrahi Derneği tarafından 2010 yılında yapılan internet anketinde cerrahlara “Performansa dayalı geri ödeme sisteminin endikasyon dışı ameliyat sayısında artışaneden olduğuna inaniyor musunuz?” sorusuna katılanların % 84’ü “Evet” yanıtını vermiştir.

Evrelemede hatalar Aksiller tutulumu olan meme kanseri olgularında cerrahi girişim öncesinde mutlaka uzak metastaz varlığı ekarte edilmelidir. Uzak metastaz varsa ilk sırada sistemik tedavi uygulanır. Uygun olgularda daha sonra cerrahi girişim de gündeme gelebilir. Ülkemizde sıklıkla Evre IIB ve Evre III olgular uzak metastaz taraması yapılmadan ameliyat edilmektedir. Evrelemede kemik metastazı ekartasyonu için kemik sintigrafisi, karaciğer metastazı için üst abdomen US ve akciğer metastazı için toraks direkt grafisi veya bilgisayarlı tomografi yapılır. Çok sık yapılan bir uygulama hatası, o merkezde olan incelemelerin yapılarak uzak organ taramalarının tamamlandığının varsayılmasıdır. Bu durumda büyük merkezler dışında bulunmayan kemik sintigrafisi sıklıkla yapılmamaktadır. Oysa, meme kanserinin en sık metastaz yaptığı organ kemiktir! Ülkemizde meme kanseri evrelenmesinde son yıllarda sıklıkla yapılmaya başlanan bir diğer yanlış uygulama ise gereğinden fazla PET- CT istenmesidir. Cerrahi tedavide hatalar Meme kanseri cerrahi tedavisinde iki temel seçenek vardır. Meme koruyucu cerrahi ve mastektomi . “Tümörlü meme bölgesinin geniş eksizyonu ve uygun aksiller girişim” olarak özetlenebilecek olan meme koruyucu tedavi, meme kanseri cerrahi tedavisinde günümüzde altın standarttır. Tümörün tek olduğu ve radyoterapinin kontrendike olmadığı olgularda, çok düşük bir lokal nüks riski taşıdığı konusunda hasta oluru alındıktan sonda meme koruyucu cerrahi ideal tedavidir. Ancak ülkemizde ne yazık ki pek çok hastaya meme koruyucu cerrahi seçeneği sunulmadan mastektomi uygulanmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde de son yıllarda mastektomi oranlarında artış görülmektedir. Bu artışın nedeni eşzamanlı rekonstrüksiyonların artmasıdır. SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) verilerine göre meme kanseri hastalarına yapılan mastektomilerin toplam sayısındaki artışın asıl nedeni ise, karşı ( hastalıksız) memeye yapılan mastektomilerdir. Aşağıdaki grafikte 2000 yılından itibaren karşı meme mastektomileride ısrarlı bir artış olduğu görülmektedir. +

Bir memesinde kanser olan kadının karşı memesine de risk azaltma amacıyla mastektomi çok iyi seçimiş hastalarda yapılmalıdır. BU girişim ancak karşı memenin riskinin çok yüksek olduğu BRCA1 ve BRCA2 (meme kanseri genleri) varlığı, veya o memede de kanser öncüsü lezyonların saptanması gibi durumlarda endikedir. ABD'de karşı meme mastektomi ve rekonstrüksiyonların 2002 yılından sonra hızla artmasının nedeni ise, bu tarihten sonra özel sigortaların bu ameliyatları ödemeye başlamasıdır. Sistemik tedavide hatalar Bir cerrah olarak meme kanseri sistemik tedavisinde yapılan hataları değerlendirme şansım yok. Ancak cerrahiyi de yakından ilgilendiren bir konuda tüm dünyada artarak yapılan bir yanlış uygulamaya dikkat çekmek isterim: Neo-adjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi Sistemik tedavi cerrahi tedaviden sonra uygulanırsa “Adjuvan”, önce uygulanırsa “Neo-adjuvan” olarak adlandırılır. İki uygulama arasında meme kanserinin hiçbir tipi ve hiçbir evrede sağkalım farkı yoktur. Neoadjuvan sistemik tedavi, tümör hasta vücudunda iken uygulandığından, tümörün küçüldüğü görülür. Bu onkologlara tedavinin etkinliğini göstermek gibi bir avantaj sağlar. Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak kadar büyük olan tümörler de küçülerek meme koruyucu tedavi yapılabilecek boyutlara inebilir. Ancak, sistemik tedavi ile küçültülen tümöre meme koruyucu tedavi yapılan bu hastalarda hastalığın aynı memede yeniden çıkma, yani lokal nüks oranı çok artar. Meme koruyucu cerrahi (MKC) tedavi uygulanan hastaların adjuvan ve neoadjuvan sisitemik tedavi uygulandığında ortaya çıkan lokal nüksleri karşılaştıran sadece bir çalışma vardır: NSABP-B18 çalışması. Bu çalışmaya göre ortalama 4.5 yıl izlem süresi sonunda lokal nüks MKC + adjuvan tedavi grubunda % 7.6 iken, MKC + neoadjuvan tedavi grubunda % 10.7’dir. Fark istatistik anlamlılık sınırının altında bulunmuştur. Ancak alt gruplar incelendiğinde bu oranların 50 yaş altı hastalarda % 8 ve % 13 gibi anlamlı bir farkı olduğu görülmektedir. İzlem süresi uzadığında, 50 yaş altı hastalarda lokal nüksün, % 15-20 gibi kabul edilemeyecek kadar yüksek oranlara çıkacağı açıkça görülmektedir. Kanımca, NSABP- B18 çalışmasında neoadjuvan sistemik tedavi ile tümör küçültüldükten sonra meme koruyucu cerrahi uygulanırsa, özellikle genç yaş grubunda lokal nüksün artacağı açıkça ortaya çıkmış ancak bu sonuş göz ardı edilmiştir. B18 çalışmasından sonra neoadjuvan ve adjuvan tedavi arasında MKC sonrası lokal nüksü karşılaştıran çalışma yapılmamıştır.

Ancak şaşılacak biçimde tüm dünyada bu işlem çok yaygın olarak uygulanmaktadır. Hiçbir çalışmada neoadjuvan tedavi sonrasında MKC yapılan hastalarda lokal nüks oranları verilmemektedir. MKC yapılabilen hasta oranlarının artması ise tedavi başarısı olarak sunulmaktadır ! Bu yanlış yönlenmede ilaç endüstrisinin çok önemli payı olduğu kanısındayım. Adjuvan sistemik tedavide kullanılan ilaçların etkinlik çalışmaları sağkalım ve hastalıksız sağkalımı değerlendirir ve yeni üretilen ve piyasaya sunulmak istenen bir ilacın etkinliği ancak on yıllar içinde ortaya konabilir. Oysa neoadjuvan tedavide etkinlik, tümörün küçülmesi ile değerlendirir ve endüstri, piyasaya bir an önce vermek istediği ürününün etkisini aylar içinde gösterebilir. Diğer yandan, neoadjuvan sistemik tedavi, tümörün küçülmesi yoluyla onkologlara tedavinin etkinliğini göstermek gibi bir avantaj sağlar. Bu nedenle modifiye radikal mastektomi dışında cerrahi tedavi şansı olmayan hastalarda uygulanması yararlı olabilir. İzlemde hatalar Meme kanseri tedavisi tamamlandıktan sonra yaşam boyu sürdürülecek olan izlemde, uzak metastaz taramalarının gereksiz sıklıkta yapılması hem hastayı fazla yormakta ve endişelendirmekte, hem de yüksek bir maliyete neden olmaktadır. Oysa altı aylık kontrollerde rutin uzak metastaz taraması yapılan hastalarla, semptom ortaya çıktığında uzak metastaz saptanan hastalar arasında anlamlı bir sağkalım farkı yoktur ! Sonsöz Meme kanserinde en büyük başarı erken tanıdır. Bu başarının asıl mimarı, çağrımıza uyarak erken tanıya olanak veren taramalara katılan kadınlardır. Erken tanı konulan hastaların en iyi şeklilde tedavi edilmesi ise bizim görevimizdir. Meme cerrahisinin yaşayan efsanesi olan Umberto Veronesi’nin söylediği gibi; “Meme kanseri konusunda bilinçli ve erken tanı programlarına katılmış olan kadınlar, uygun ve hassas bir tedavi ile ödüllendirilmelidirler.” RADYOTERAPİ TANIMI İLKELERİ VE RADYOTERAPİDE UYGULAMA HATALARI Prof. Dr. Şaban Çakır GÖKÇE 1. Giriş Radyoterapi (RT), dilimize radyasyon ya da ışın tedavisi olarak çevirebileceğimiz yabancı kökenli bir sözcük olup, kanserde kullanılan ana tedavi yöntemlerinden biridir. RT ya da günümüzde daha çok bilinen adıyla Radyasyon Onkolojisi kısaca, yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonların kanser tedavisinde kullanılması olarak tanımlanabilir. RT, başta baş-boyun bölgesi kanserleri olmak üzere, vücudun bütün bölgelerinden kaynaklanan kanserlerin tedavisinde kullanılabilir. Bazı kanserlerin tedavisinde tek başına kür sağlayabilir. Bununla birlikte, genellikle cerrahi ve kemoterapiyle birlikte uygulanması gerekmektedir. Tüm beden ışınlaması gibi bazı durumlarda arasıra sistemik olarak uygulansa da, genellikle lokal veya lokorejyonel olarak uygulanan bir tedavi yöntemidir. Kanserli hastalarda radyoterapinin uygulanma alanı oldukça geniştir. RT, kür sağlamak için uygulanabilecği gibi, kür sağlanmasının mümkün olmadığı hastalarda palyasyon amacıyla da kullanılabilir. Bütün kanser tür ve evreleri birlikte ele alındığında; kanserli hastaların yaklaşık %60-70’inde hastalığın herhangi bir evresinde radyoterapi gereksinimi ortaya çıkabilmektedir.

Kanser tedavisinde çok sık kullanılan bir yöntemde ortaya çıkan uygulama hatalarının anlaşılabilmesi için, öncelikle RT hedef ve ilkelerinin bilinmesi gerekir. 2. Radyoterapide Amaç Yüksek ve çok karmaşık teknolojiye sahip aygıtların kullanıldığı radyoterapide, tedavinin başarı ve başarısızlığı ile oluşan yan etkiler arasındaki sınır çok dardır. Radyoterapide bütün çabalar, normal doku ve organlarda minimum toksisite ile maksimum tümör kontrolü elde edilmesi, yani terapötik indeksin yükseltilmesine yöneliktir. Bu bakımdan radyoterapi, terapötik indeksin yükseltilmesi sanatı olarak da tanımlanabilir. Bilindiği gibi tıpta terapötik indeks; komplikasyonsuz ya da kabul edilebilir komplikasyon oranlarıyla maksimum kür veya kontrol elde edilmesidir. 3. Radyoterapi İlkeleri Radyasyon Onkolojisinde hasta tedavisi, bazılarında hastanın doğrudan içinde yer almadığı, bazen sürecin önceki basamaklarına tekrar dönülmesini gerektirebilen birbirini izleyen basamaklar halinde gerçekleştirilir. Oldukça karmaşık bir doğaya sahip olan bu sürecin, çok sayıda değişkeni vardır : Radyoterapi aygıtları, ekip, yönetim, hasta ve hasta yakınları. 3.1. Radyoterapide Kullanılan Aygıt ve Sistemler Radyoterapide tedavi, tedavi planlaması ve kalite kontrolü amacıyla tümü yüksek teknoloji ürünü birçok aygıt, araç ve gereç kullanılır. 3.1.1.Tedavide kullanılan aygıtlar Bunlar, lineer akseleratör, kobalt-60 teleterapi, brakiterapi, nötron, proton ve iyon terapi aygıtları olup, aralarında en sık ve yaygın olarak kullanılanları lineer akseleratör, kobalt-60 teleterapi ve sonradan yüklemeli brakiterapi aygıtlarıdır. Radyoterapi aygıtlarında elde edilen iyonlaştırıcı radyasyonların, Diagnostik Radyolojide kullanılanlardan farkı, enerji ve penetrasyon yeteneklerinin çok yüksek olmasıdır. Radyoterapide kullanılan radyasyonların başlıcaları, x, γ (gamma), elektron, α (alfa), β (beta), nötron, proton ve ağır yüklü iyonlardır. Lineer akseleratör, kobalt-60 teleterapi ve brakiterapi aygıtları X ve γ ışınları, foton olarak da adlandırılır. Foton ve elektronlar en sık ve yaygın olarak kullanılan ışınlar olup, lineer hızlandırıcı, kobalt-60 teleterapi ve sonradan yüklemeli (afterloading) brakiterapi aygıtlarında elde edilir. Nötron, proton ve ağır yüklü iyon elde edilen aygıtların kullanımı ise diğerleri kadar yaygın değildir. Yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonların en önemli özelliği, hücre atomlarında iyonlaşmaya yol açmasıdır. İyonlaşma sonucu hücre için son derece toksik olan serbest radikaller, serbest radikal etkisine bağlı olarak da hücre organelleri ve DNA’da hasar meydana gelir. Hücre, DNA hasarlarına karşı, onarım mekanizmalarını harekete geçirir. Hasarları, ya hatasız bir şekilde onararak normal işlevlerini yerine getirmeyi sürdürür ya da onaramayıp bölünme ve çoğalma yeteneğini yitirir veya ölür. RT’nin yukarıda sözü edilen etkileri, tümör ve normal hücrelerin her ikisinde eşzamanlı olarak ortaya çıkar. Tümör hücreleri üzerindeki etki, RT’nin gerçekleşmesi hedeflenen etkisidir. Çünkü tümör hücrelerinde meydana gelen ölüm, lokal tümör kontrolü yoluyla, kür elde edilmesini sağlar. Buna karşılık normal hücre ölümü, RT’nin ortaya çıkması istenmeyen, yani arzulanmayan etkisidir. Çünkü, normal hücrelerin ölümü, erken ve geç radyasyon etkileriyle sonuçlanır. RT’nin erken yan etkileri, genellikle tedavi sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar. Bazen RT’ye ara verilmesini gerektirseler de, bu etkiler, genellikle tedaviden kısa bir süre sonra tam olarak iyileşir ve hastanın yaşamında herhangi bir sınırlamaya yol açmaz. Buna karşılık geç yan etkiler, RT’den uzun bir süre (6.aydan) sonra

ortaya çıkar ve özellikle şiddetli olanları, hastada önemli organ ve işlev bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açar. Hatta, radyasyon miyelopatisine bağlı paraplejide olduğu gibi bazıları, ölümle sonuçlanabilir. 3.1.2. Planlamada kullanılan aygıtlar Radyoterapide tedavi planlamasında, iyonlaştırıcı radyasyon içeren ve içermeyen bir çok aygıt ve sistem kullanılır. Radyoterapi simülatörleri Konvansiyonel, bilgisayarlı tomografi (BT)-simülatör ve hibrid olmak üzere başlıca üç tipi vardır. Konvansiyonel tip ile yalnızca, radyoterapi uygulanacak bölge ve alanların skopisi yapılıp grafisi alınabilir. BT-simülatör ile tıpkı diagnostik BT’de olduğu gibi, planlama amacıyla ışınlanması öngörülen bölgenin istenilen kesit aralıklarıyla BT’si çekilebilir. BT-simülatör ile ayrıca, sanal simülasyon işlemi de yapılabilir. Hibrid simülatörler ise, her ikisinin yaptığı işlevleri yerine getirilebilir. Simülatörlerin ortak özelliği, hepsinde tıpkı Diagnostik Radyolojide olduğu gibi, enerji ve penetrasyon yeteneği düşük X ışınlarının kullanılmasıdır. Radyoterapi planlama sistemleri Bunlar, radyoterapi planlamasında kullanılan iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen bilgisayar sistemleridir. Özel bilgisayar donanımı ve oldukça karmaşık algoritmaya sahip pahalı yazılımlardan meydana gelir. Bu sistemlerde; BT-simülatörden network aracılığıyla görüntü aktarılmasından, alınan görüntüler üzerinde ışınlanacak ve korunacak bölgelerin tanımlanması ve noktasal olarak alacakları doza kadar birçok işlemin yapılması olasıdır. 3.1.3. Kalite kontrolünde kullanılan gereç ve sistemler Doz ölçüm (Dozimetre) ve kontrol sistemleri Dozimetre ve kontrol sistemleri, tedavi ve planlama aygıtlarında günlük dozun ölçümünden kapsamlı kalite kontrolüne, hasta ve personelin aldığı dozdan çalışma alanlarındaki dozun ölçülmesine varıncaya kadar pek çok farklı işlemin yapılması için geliştirilmiştir. Bunlar, iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen özel donanım ve yazılıma sahip, oldukça karmaşık yapıda bilgisayar tabanlı sistemlerdir. 3.2. Radyoterapi Ekibi Radyoterapinin gerçekleştirilebilmesi için ekipman varlığı tek başına asla yeterli değildir. Ekipmanla birlikte, aygıt ve sistemlerin amaca uygun bir şekilde kullanıbilmesi için yeterli sayı ve nitelikte bir ekip de olması gerekir. Hatta, radyoterapi ekibinin ekipmandan bile daha önemli olduğunu söyleyebiliriz. Ekipman, -en yüksek teknolojiye sahip olanı bile- tek başına nitelikli radyoterapi uygulamasının bir güvencesi değildir. Radyoterapi ekibinin olmazsa olmaz üyeleri; radyasyon onkolojisi uzmanı, radyasyon fizikçisi, radyasyon korunması ve güvenliği uzmanı, radyoterapi teknikeri, hemşire, sekreter, dozimetrist ve yardımcı sağlık personelidir. 3.2.1. Radyasyon onkolojisi uzmanı İyonlaştırıcı radyasyonların tedavi amacıyla kullanılması konusunda uzmanlık düzeyinde eğitim almış tıp doktorudur. Hangi hastanın neresine, ne zaman, nasıl ve hangi dozda radyoterapi verilmesi gerektiğine karar veren ve aynı zamanda ekip sorumluluğunu üstlenmiş kişidir. 3.2.2. Radyasyon fizikçisi

İyonlaştırıcı radyasyonların tedavi amacıyla kullanılması konusunda lisans veya yüksek lisans düzeyinde eğitim almış fizik mühendisi veya fizik uzmanıdır. Radyoterapi planlama ve uygulama sırasında Radyasyon Onkolojisi Uzmanının yardımcısıdır. 3.2.3. Radyasyon korunması ve güvenliği uzmanı Radyoterapi merkezinde radyasyon korunması ve güvenliği ile ilgili çalışmaları ve düzenlemeleri yapmakla görevli, en az yüksek lisans düzeyinde eğitim almış fizik mühendisi veya fizik uzmanıdır. 3.2.4. Radyoterapi teknikeri Radyoterapi aygıtlarının kullanılması konusunda önlisans düzeyinde eğitim almış yardımcı sağlık personelidir. Radyasyon onkolojisi uzmanı ve fizikçisi tarafından belirlenen radyoterapi planına uygun olarak hasta tedavisini yapan kişidir. Görevi, gerek simülasyon gerekse tedavi sırasında hastaya uygun pozisyon vermek, pozisyonu doğrulamak, pozisyon doğruluğunu görüntüleme ile belgelemek ve radyoterapi planlama sisteminden gönderilen verilere uygun olarak radyoterapiyi uygulamaktır. 3.2.5. Radyoterapi hemşiresi Radyasyon onkolojisi uzmanının denetiminde, hastaları bilgilendirmek ve gerekli işlemleri uygulamakla görevli radyoterapi konusunda eğitim almış yardımcı sağlık personelidir. 3.2.6. Sekreter Radyoterapi merkezinde, hastaları yönlendirmek, dosya açmak, randevuları düzenlemek, sosyal güvenlik ve tedavi ücretleri ile ilgili işlemleri yürütmek, hekim tarafından istenen incelemelerin sisteme girişini yapmakla görevli yardımcı sağlık personelidir. 3.3. Radyoterapide Hasta Akışı Kanserli hastada radyoterapi süreci, yüksek teknoloji ürünü çok sayıda ekipmanla birlikte, bu ekipmanı kullanan, radyoterapi kararı veren, planlayan ve uygulayan çok sayıda kişinin görev yapmasını gerektiren oldukça karmaşık bir süreçtir. Bu süreçte, hasta, ekipman ve ekibe ilişkin yüzlerce parametre söz konusudur. Parametrelerden herhangi birinde ortaya çıkan bir sorun veya aksama, hastada bazen geriye dönüşü mümkün olmayan hata ve sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle ekip, ekipman ve hasta arasındaki ilişkilerin, yani radyoterapi sürecinin iyi bilinmesi gerekir. 3.3.1. Onkolojik değerlendirme ve radyoterapi kararı Radyoterapi sürecinde ilk basamak, hastanın RT’ye gereksinimi olup olmadığının belirlenmesidir. Bu karar ancak, hastanın klinik ve onkolojik yönden tam bir değerlendirmesi yapılarak verilebilir. Kanserli hastada tedavi karar ve planı, disiplinler arası yaklaşımla ele alınması gereken bir konudur. Tedavi karar ve planı, mümkünse hastalıkla ilgili uzmanlık alanlarının bir araya geldiği multidisipliner tümör konseyinde yapılmalıdır. Tümör konseyinde, hastayla ilgili klinik, patolojik, radyolojik ve diğer laboratuvar inceleme bulguları, farklı disiplinlere bağlı uzmanlar tarafından ayrı ayrı değerlendirilir. Ekipte, hastanın çocuk veya erişkin olmasına bağlı bazı farklılıklar olmakla birlikte, mutlaka cerrahi, radyasyon onkolojisi, tıbbi onkoloji, patoloji, radyoloji, nükleer tıp ve tedaviyle ilgili diğer disiplinlere bağlı uzmanların bulunması gerekir. Farklı disiplinler tarafından yapılan değerlendirme sonrası, tedavi ve tedavi planı kararlaştırılır. Bu aşamada; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve benzeri tedavi yöntemlerinin tek başına mı yoksa birlikte mi uygulanacağı, birlikte uygulanmaları halinde hangi sırayla ve

nasıl uygulanacakları belirlenip bir tedavi planı yapılır. Alınan karar ve üzerinde uzlaşılan tedavi planı, tümör konsey defterine yazılıp, katılımcılar tarafından imzalanır. Tümör konseyi, bilimsel ve etik bir zorunluluk olduğu gibi, ileride ortaya çıkabilecek hukuksal sorunlar karşısında tedavide rol alan ekip açısında önemli bir güvencedir. Ne yazık ki, ülkemizde kanser tedavisi yapan merkezlerin çoğunda, hatta çok gelişmiş olanlarında bile, tümör konseyi ya yoktur yada gereği gibi çalıştırılamamaktadır. Bu yüzden, disiplinler arası işbirliği gerektiği kadar sağlanamamaktadır. Tedavi kararları, tümör konseyleri yerine genellikle konsültasyon yoluyla verilmektedir. Konsültasyon, yerinde ve uygun bir şekilde kullanıldığında yararı tartışmasız bir yaklaşımdır. Ancak, bu mekanizmanın tümör konseylerinin yerini doldurması mümkün değildir. Üstelik, konsültasyon yönteminin bile gerektiği gibi uygulandığından söz etmek çok zordur. Klinklerin iş yükünün fazlalığından olsa gerek, konsültasyon için düzenlenen formlar özensiz ve gerekli en temel bilgileri bile içermekten ne yazık ki yoksundur. Bu durum, karar verme ve planlama sürecini uzattığı gibi, bir çok tanısal ve terapötik işlemin gereksiz yere tekrarlanmasına yol açmaktadır. 3.3.2. Radyoterapi bilgilendirme ve onam formu RT uygulama kararı, tümör konseyinde veya konsültasyon yoluyla Radyasyon Onkolojisi Uzmanı tarafından verilir. RT uygulama kararı verilmesinden sonraki basamak, hastanın tedavi konusunda bilgilendirilmesi ve olurunun alınmasıdır. Uygulanacak radyoterapi ve zamanı konusunda hasta, Radyasyon Onkolojisi Uzmanı tarafından, açık ve anlaşılır bir dille bilgilendirilir ve RT randevusu verilir. RT randevusu ile birlikte, randevu tarihine kadar incelemesi için, Radyoterapi Bilgilendirme ve Onam Formu da verilmelidir. Çünkü, poliklinik koşullarında yapılan sözlü bilgilendirme, çoğu kez yeterli değildir. Bu bakımdan, RT’nin yarar ve yan etkileri üzerinde yeterince düşünmesi ve formu imzalaması için hastaya yeterli zamanın verilmesi gerekir. Hastanın tedavinin kendisine sağlayacağı yarar ve verebileceği zararları sözlü ve yazılı olarak anlamış olması ve tedaviye olur vermesi, hukuksal açıdan da zorunlu olup çok önem verilmesi gereken bir noktadır. 3.3.3. Hastaya uygun pozisyon verilmesi RT planlamasında ilk basamak, hastaya rahat edebileceği ve tedavi boyunca rahatlıkla tekrarlayabileceği uygun pozisyonun belirlenmesidir. RT’nin gerek planlama gerekse uygulama aşamalarında hastanın aynı pozisyonda olması, sağlıklı RT uygulamanın vazgeçilmez ilk koşuludur. Uygun pozisyon, radyasyon fizikçisi ve teknikerle birlikte radyasyon onkolojisi uzmanı tarafından belirlenir ve RT uygulanacak bölgeye göre farklılık gösterir. 3.3.4. Pozisyon doğrulama Pozisyon verildikten sonraki adım, verilen pozisyonun uygun olup olmadığının doğrulanmasıdır. Pozisyon doğruluğu, kullanılan planlama yöntemi ve RT uygulanacak bölgeye göre farklılık gösterir. İki boyutlu planlamada pozisyon doğruluğu, konvansiyonel simülatörde skopi görüntüleri, üç boyutlu planlamada ise BT-simülatörde ‘scout’ görüntüleri yardımıyla kontrol edilir. 3.3.5. İmmobilizasyon RT’de tümor kontrolü için gerekli radyasyon dozu, bir kerede değil, 1 ile 35 gün arasında değişen süre içerisinde, genellikle 1.8-2 Gy’lik fraksiyonlara bölünerek verilir. Tümör kontrolünü sağlayabilecek yeterli radyasyon dozunun verilebilmesi için, RT’nin her gün aynı bölgeye ve aynı geometrik koşullar altında uygulanması gerekir. Bunun için, planlama aşamasında hastaya uygun pozisyon verilmesi ve pozisyonun doğruluğunun sağlanması

yeterli değildir. Verilen pozisyonun tüm tedavi boyunca aynı şekilde tekrarlanmasının sağlanması da gerekir. Bu basamak, RT’de ‘immobilizasyon’ olarak adlandırılır. Uygun pozisyonu sağlama ve tekrarlamada hastayla yapılan işbirliği önemli olmakla birlikte, bu konuda ona yardımcı olabilecek bazı araç ve gereçlerin kullanılması da gerekir. İmmobilizasyon gereçleri, RT uygulanacak bölge ve hastanın durumuna göre farklılık gösterir. Baş-boyun bölgesinden kaynaklanan tümörlerin RT’sinde, yastık, termoplastik maske ve çene sabitleyiciler kullanılırken; pelvis içindeki organlardan kaynaklananlarda dizaltı ve ayak sabitleyiciler ile birlikte vakumlu yataklar kulanılır. Bununla birlikte immobilizasyon, akciğer, kalp, larenks, prostat ve barsak gibi organlarda ışınlama sırasında da devam eden fizyolojik hareketleri önlemekte etkili değildir. Organ hareketleri, hedef doku ve risk altındaki organ (RAO) volümlerinin yerini değiştirerek, buraların alacağı radyasyon dozlarının da değişmesine yol açabilir. Buna bağlı olarak, hedef doku ve RAO’lar eksik veya fazla doz alabilir. Radyasyon dozlarının eksik ve fazla olması, tümör konrolünde azalma veya normal dokularda yan etkilerin artmasıyla sonuçlanabilir. Bu nedenle RT’nin planlama ve uygulama aşamalarında, immobilizasyona ek olarak, organ ve fizyolojik hareketlere duyarlı bazı sistemlerin kullanılması da gerekir (örneğin, active breath control gibi). 3.3.6. Radyoterapi planlaması amacıyla görüntüleme Pozisyon doğrulaması ve immobilizasyondan sonraki adım, hekimin RT uygulanmasına karar verdiği bölgenin görüntülenmesidir. RT planlaması için görüntüleme, ışınlanması gereken hedef volüm ve tümör yatağı ile radyasyondan korunması gereken RAO’ların belirlenmesi için gereklidir. Görüntü elde etme işlemi, üç boyutlu RT planlaması için BT-simülatörde, iki boyutlu planlama için ise konvansiyonel simülatörde yapılır. BT-simülatörde görüntü almadan önce yapılması gereken ilk işlem, hastanın hedef volümüne yakın bir yerde referans noktalarının lazerle belirlenmesi ve bu noktaların BT kesitlerinde görülebilmesi için 1- 2 mm çapında radyoopak bilyeler ile işaretlenmesidir. Bu işaretlemeden sonra artık, hastanın BT görüntüleri alınabilir. BT görüntüleri alınacak bölge, Radyasyon Onkolojisi Uzmanı tarafından belirlenir. 3.3.7. Işınlanacak hedef hacim normal doku ve organların belirlenmesi BT-simülatörde elde edilen BT kesitleri, RT planlama sistemine (RTPS) gönderilir. Elde edilen görüntüler üzerinde, ışınlanması ve korunması kararlaştırılan RAO (Risk Altındaki Organlar) hekim tarafından belirlenip çizilir. RT’de, BT kesitleri üzerinde yapılan hedef volüm ve RAO işaretleme ve çizim işlemine konturlama adı verilir. Konturlama, söz konusu hedef volüm ve RAO’lar için her BT kesiti üzerinde ayrı ayrı yapılmalıdır. Bu işlem, RTPS’nin konturlama istasyonu ya da sanal simülasyon adı verilen birimi üzerinde gerçekleştirilir. Hedef volüm belirlenirken, BT-simülatörde alınan görüntüler bazen yeterli olmayabilir; BT’ye ek olarak, MR, USG, PET veya PET-BT görüntülerine de gereksinim duyulabilir. 3.3.8. Radyoterapide tedavi planlaması Bu yazının ikinci bölümünde RT’nin hedefinin, komplikasyonsuz ya da kabul edilebilir komplikasyon oranlarıyla tümörlerde maksimum kontrol veya kür elde edilmesi olduğunu belirtmiştim. Yine daha önce vurgulamış olduğum gibi, RT tümör ve normal hücreler üzerinde herhangi bir ayrım yapmaz ve her ikisini de etkiler. Yani, RT’de uygulanan her düzeydeki radyasyon dozunun, belli bir tümör kontrol olasılığı ve belli bir normal doku komplikasyon olasılığı vardır. Bu bakımdan, tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi, RT’de de komplikasyonsuz bir tedaviden söz etmek mümkün değildir. Bununla birlikte, kabul edilebilir

normal doku komplikasyon veya toksisite oranlarıyla, lokal kontrol veya kür elde edilmesi mümkündür. Bu hedefe ulaşabilmek için, öncelikle risk altındaki normal doku ve organlara mümkün olduğu kadar düşük, hedef tümör volümüne ise, mümkün olduğu kadar yüksek doz verilmesi gerekir. Toplam doz RT’de doz birimi Gy (Gray)’dir. Gray denince, 1 kg’lık dokuda 1 Joule’lük enerji absorbe edilmesine yol açan iyonlaştırıcı radyasyon miktarı anlaşılır. Tümörler ve normal dokular arasında RT’ye duyarlılık bakımından önemli farklar vardır. Tümör ve normal dokular, kendi aralarında da radyasyona duyarlık yönünden farklılık gösterir. Aynı tümörün aynı histolojik tip ve farklı bölgelerinin radyasyona verdiği yanıt bile birbirinden farklıdır. Benzer durum, normal doku ve organlar için de geçerlidir. Özetle belirtmek gerekirse; tümörleri kontrol etmek için gerekli toplam RT dozları önemli farklar gösterdiği gibi normal doku ve organların tolerans dozları da birbirinden farklıdır. Seminom ve lenfoma gibi bazı tümör türleri dışta bırakılırsa, RT’de tümörleri kontrol etmek için uygulanması gerekli olan toplam RT dozlarının, normal doku ve organların tolerans dozlarından daha yüksek olduğu söylenebilir. Bu nedenle, RT’de terapötik indeksi yükseltmek için yapılması gereken ilk iş, tümörü ışınlarken mümkün olduğu kadar az normal doku ve organ ışınlamaktır. Üç boyutlu konformal (3DCRT), yoğunluk ayarlı (IMRT), görüntü kılavuzluğunda (IGRT) ve partiküler RT ile brakiterapi gibi RT’de kullanılan tekniklerinin hepsinde amaç, daha az normal doku ışınlamaktır. Hangi RT tekniği kullanılırsa kullanılsın, RT’de doz seçimi ve doz reçetesi çok önemlidir. Çünkü, tümöre hedeflenen dozun yüzde 5 ve daha azının uygulanması, tümör kontrolünde azalma; normal dokulara tolerans dozun yüzde 5 ve daha fazlasının uygulanması ise, komplikasyonlarda artma ile sonuçlanır. Fraksiyonasyon Terapötik indeksi düzeltmek için RT’de üretilen çözüm yollarından en eski ve en önemlisi, tümörleri kontrol etmek için gerekli olan toplam dozun, bir kerede değil, günlük parçalara (fraksiyon) bölünerek verilmesidir. RT uygulaması, genellikle bir günde değil, 1.8-2 Gy’lik fraksiyonlara bölünerek, tümörün özelliğine göre 10 ile 35 gün arasında tamamlanır. Tümör ve RT’nin amacına bağlı olmak üzere günlük dozların 5-8 Gy’e, toplam sürenin ise, 2 ile 5 güne indirilmesi de söz konusu olabilir. Toplam dozun, günlük 1.8-2 Gy’ lik parçalara bölünerek uzun bir zaman diliminde (2-7 hafta) verilmesi, RT’de ‘fraksiyonasyon’ olarak adlandırılır. ‘Fraksiyonasyon’, başlıca dört mekanizma yoluyla, RT uygulaması sırasında tümör lehine bir üstünlük sağlayarak terapötik aralığı genişletir: Birbirini izleyen günlük iki RT dozu arasındaki sürede, tümör hücreleri RT’ye bağlı hasarı normal hücrelere göre daha zor onarır, hatta onaramaz (repair). Tümör hücreleri yeniden oksijenlenme ile normal hücrelere göre RT’ye daha duyarlı hale gelirler (reoxygenation). Bunlardan başka, tümör hücrelerinin RT’ye daha duyarlı oldukları fazlarda (Geç G2 ve M) bulunmaları (redistribution ) ve normal hücrelerin kendi kendilerini yenilemelerine (repopulation) olanak sağlanmış olur. RT planlamasının amacı Hangi RT tekniği kullanılırsa kullanılsın RT planlamasında amaç, hedef tümör volümünün toplam dozu homojen bir şekilde alması, risk altındaki normal doku ve organların ise tolerans doz sınırlarını aşmamasıdır. Bu, radyasyon onkoloğuyla birlikte radyasyon fizikçisinin görevidir. Radyasyon Fizikçisi, Radyasyon Onkoloğu tarafından verilen reçete doğrultusunda BT-simülatörden aktarılan BT kesitleri üzerinde, bir dizi çalışma gerçekleştirir: RT planlama sisteminde (RTPS) ışınlanacak bölgeye uygun radyasyon enerjisi seçimi, alan sayısı, yeri ve

boyutları ile hedef tümör ve normal dokularda doz dağılımının belirlenmesi ve RT alanlarının dijital olarak oluşturulması (DRR). Bu çalışmalar sonunda, hastaya ilişkin alternatif RT planları hazırlanır. Hedef ve RAO’larda istenilen doz dağılımını sağladığına karar verilen plan, radyasyon onkoloğu tarafından onaylanır. Onaylanmış tedavi planına ilişkin bilgiler ile RTPS’de oluşturulan DRR’ lar sanal simülasyon konsoluna gönderilir. 3.3.9. Sanal simülasyon Radyasyon onkoloğu ve fizikçisi tarafından üzerinde uzlaşılan RT planı uygulamaya sokulmadan once, hasta tekrar BT-simülatör masasına yatırılır. Görüntü elde edilmesi sırasında hastanın üzerine çizilmiş olan referans çizgiler, simülatör odasındaki koordinat sistemine ilişkin referans noktalarla üst üste getirilir. RTPS’de son hali verilmiş olan planlama koordinatlarına göre, referans noktalarda gerekli kaydırmalar yapılır. Kaydırma işlemi, RT tedavi aygıtlarında (lineer hızlandırıcı), hasta doğrudan doğruya tedavi masasına yatırılarak da yapılabilir. Her iki yöntemle belirlenen referans noktalarının doğru olup olmadığı, simülatör veya tedavi aygıtında alınan ortogonal grafiler ile kontrol edilir (portal görüntüleme). Referans noktaların doğruluğundan emin olunduktan sonra, bu noktalar hasta üzerine işaretlenir. Bu amaçla yapılan işlemler bütününe RT’de sanal simülasyon adı verilir. 3.3.10. Radyoterapinin uygulanması RT boyunca kullanılacak olan referans noktaları hasta üzerine işaretlenip, doğruluğu kontrol edildikten sonra, artık sıra RT’nin uygulanmasına gelmiştir. Yukarıda da belirttiğim gibi RT’de toplam doz bir kerede değil, günlük parçalara bölünerek uygulanır. Bu nedenle, toplam tedavi süresi genellikle 2 hafta ile 7 hafta arasında değişir. RT’nin her fraksiyonda, aynı fiziksel ve geometrik koşullar sağlanarak verilmesi gerekir. Hasta ve kanserin özelliğine göre RT süresince, tümör ve normal dokuların radyasyona yanıtı yönünden hastanın düzenli olarak kontrolü yapılır. Erken yan etkiler ve varsa yandaş hastalıklarıyla ilgili gerekli tedavileri düzenlenir. 3.3.11. Radyoterapi sonrası hastaların izlenmesi RT’si tamamlanan hasta, tümör yanıtı ve normal doku yan etkileri yönünden değerlendirildikten sonra, kanserin evre ve durumuna göre ayda bir, 3 ayda bir veya 6 ayda bir kontrole çağrılır. Kontrollerde, RT uygulaması sırasında olduğu gibi, erken yineleme ve tedavi yan etkileri yönünden hastanın tam bir değerlendirmesi yapılır. 4. Radyoterapide Uygulama Hataları Görüldüğü gibi, radyoterapi uygulaması, karmaşık bir süreçtir. Bu süreçte, ekip, yönetim ve hastaya ilişkin çok sayıda değişken rol oynar. Bu kadar çok değişkenin etkili olduğu bir sürecin çok iyi organize edilmesi gerekir. Radyoterapide hata; iyonlaştırıcı radyasyonla yapılan uygulamalar sırasında meydana gelen ve insanların veya malzemenin gereksiz ışınlanmasına ve zarar görmesine neden olan beklenmeyen ve istenmeyen olaydır. Radyoterapide diğer alanlara göre sık hata veya kaza görülmemekle birlikte, hata riski tam olarak ortadan kalkmış da değildir. Hiçbir teknolojinin, hatta en gelişmişinin bile, hata yapma ve kaza olasılığından bağışık olmadığı deneylerle kanıtlanmış bir gerçektir. 4.1. Radyoterapide hata nedenleri Radyoterapi süreci; ekip, ekipman, ekibin eğitim ve deneyimi ile kurumsal yönetimin birbirlerinin karşılıklı olarak etkileyabildiği oldukça karmaşık bir süreçtir. Bu nedenle bu sürecin alanın karmaşık yapısına uygun bir şekilde organizasyonu gerekir. En iyi organizasyon ve tüm önlemlere karşın, bu sürecin çeşitli aşamalarındaki aksaklık ve hatalara

bağlı olarak, gerek radyasyon görevlileri gerekse hasta ve yakınları için zararlı sonuçlar doğurabilecek hatalar ortaya çıkabilir. Bugüne kadar bildirilenler ışığında, radyoterapide hatalara neden oluşturabilecek durumlar şöyle sıralanabilir : 1. Aygıtların mekanik olarak arızalanması, bakım ve onarım hataları, 2. Radyoaktif kaynaklı aygıtlarda, kaynak sıkışması nedeniyle ışınlamanın kesilmemesi, 3. Yangın, deprem, sel ve su baskınları ile kanalizasyon taşması gibi olaylar, 4. İnsan hatası, dalgınlık ve dikkatsizlik (dikkatini dağıtacak bir çalışma ortamı olması), 5. Radyoaktif kaynakların yanlış kalibre edilmesi, 6. Radyoterapi süresinin hesaplanmasında kullanılan tablo ve doz bozunma eğrilerinin hazırlanmasında hata yapılması, 7. Aygıt ve radyoterapi planlama sistemlerinin kabul, hizmete alma ve hizmet sürecinde denetim eksikliği , 8. Radyoterapi ekibi arasındaki iletişim eksikliğinden; eski protokollerin kullanılması, protokollerin ve öngörülen dozun yanlış anlaşılması ve bilgi akışından kaynaklanan hatalar, 9. Yanlış hasta veya bölgenin tedavi edilmesi, 10. Yanlış radyoaktif kaynak veya kaynak şiddet biriminin kullanılması, 11. Radyoaktif kaynakların hasta içerisinde unutulması, 12. Radyoaktif kaynakların değişimi sırasında meydana gelebilecek kazalar, 13. Brakiterapi sırasında hemşirenin kaynakları karıştırması, 14. Radyasyon kaynaklarının kaybolması, 15. Teleterapi kaynaklarının montaj öncesi veya demontaj sonrası, uzun süreli depolanma ları sırasında çalınması, 16. Kapalı kaynaklarda sızıntı meydana gelmesi, 17. Radyoterapi ekibinin (radyasyon onkoloğu, radyoterapi fizikçisi, radyasyon korunma sorumlusu, radyoterapi teknisyeni, bakım-onarım mühendisi ve brakiterapi teknisyeninin ve hemşiresinin) yeterli eğitim ve deneyime sahip olmaması, 18. Yeni bir aygıt veya sistem kurulduğunda, tüm personele konuyla ilgili yeterli eğitim verilmemiş olması, 19. İntravasküler brakiterapi, stereotaksik, yoğunluk ayarlı (YART veya IMRT) ve görüntü kılavuzluğunda RT (GKRT veya IGRT) gibi yeni radyoterapi tekniklerine personele yeterli eğitim verilmeden geçilmesi, 20. İş yükünün personel ve aygıt sayısı göz önüne alınmadan arttırılması, 21. Kalite temin programının yetersiz olması veya uygulanmaması, 22. Kabul testleri ve hizmete alma programındaki eksiklikler, 23. Periyodik bakım programındaki eksiklikler, 24. Önceden belirlenmiş olan kurallara uyulmaması, kuralların yanlış anlaşılması veya yetersiz olması, 25. Aygıt ve sistemlerle ilgili, kullanıcının anlayabileceği dil ve yeterlilikte işletme ve kullanım yönergesi olmaması, 26. Yazılım (bilgisayar programı) mesajlarının yanlış anlaşılması, 27. Birim ve niceliklerin yanlış ve hatalı kullanılması, 28. Lisans sahibi (hastane yönetimi veya bölüm başkanı) ile olan iletişim kopukluğu, 29. Kalite temin programı ve aşamalı korunma ilkesindeki yetersizlik. 4.2. Radyoterapide hataların önlenmesi Meydana gelen hata nedenlerinin anlaşılması ve gerekli derslerin çıkartılması, ileride yapılabilecek benzer hataların engellenmesine yardımcı olabilir. Radyoterapide kaza ve hataların tekrarını engellemek amacıyla alınması gereken önlemler şu şekilde sıralanabilir:

1. Yüksek teknolojiye sahip aygıt ve sistemlerin kullanılması, hatasız ve iyi bir radyoterapi uygulaması için yeterli değildir. Nitelikli radyoterapi uygulanabilmesi için, eğitim ve deneyimli bir radyoterapi ekibi, yetişmiş yardımcı personel, kapsamlı bir kalite temin ve kontrol programı ile disiplinli bir yönetim zorunludur. 2. Radyoterapide hataya neden olan en önemli etmen, insan hatalarıdır. Bu nedenle, RT ekibinin eğitimine büyük bir önem verilmelidir. Radyoterapi merkezlerinde temel eğitim sonrası çalışmaya başlayan personele, çalıştırılacağı alana özel ve sürekli eğitim verilmesi zorunludur. 3. Radyoterapideki bir hata veya aygıt ve sistemlerdeki bir eksiklik, hastaya yanlış doz verilmeden önce anlaşılmazsa, sonuçları çok ciddi, hatta ölümcül olabilir. Her radyoterapi merkezinin hastaya yanlış doz vermeden önce hatanın belirlenmesini ve düzeltilmesini sağlayacak bir nitelik güvence ve kontrol sistemi mutlaka olmalıdır. Bu nedenle, kalite güvence ve kontrol programları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. 4. Her hasta için tedavi planlama sistemi tarafından hesaplanan dozlar ve ışınlama süreleri, ikinci bir radyoterapi fizikçisi tarafından bağımsız olarak hesaplanmalı ve sonuçlar karşılaştırılmalıdır. Eğer radyoterapi sonrasında hastada beklenmeyen erken yan etkiler görülürse tedavi durdurulmalı ve belirli aralıklarla yapılması zorunlu olan aygıt kalibrasyonu, derhal gözden geçirilmelidir. Son olarak; radyoterapi aygıt ve planlama sistemlerinin mekanik ve elektrik ünitelerinin doğru kullanılması için üretici firma ve kullanıcı arasında sürekli bir iletişim olmalıdır. 5. Sonuç 1. Radyoterapi, cerrahiden sonra kanser tedavisinde en sık kullanılan ana tedavi yöntemlerinden biridir. Cerrahi ve Tıbbi Onkolojiden farkı, RT’de tedavinin eksternal veya internal olarak uygulanan iyonlaştırıcı radyasyonlarla yapılmasıdır. Radyoloji ve Nükleer Tıp’tan farklı olarak, RT’de kullanılan radyasyonlar yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonlardır. RT’de en sık kullanılan iyonlaştırıcı radyasyonlar, X ve elektron ışınları olup, lineer hızlandırıcı adı verilen aygıtlarda elde edilir. 2. Hangi teknik veya RT aygıtı kullanılırsa kullanılsın, RT hem tümör hem de normal hücreler üzerinde etkili olur. Normal hücreleri etkilemeyen bir RT tekniği veya aygıtı yoktur. Normal hücreleri etkilemediği ileri sürülen bir RT teknik veya aygıtının tümör üzerinde de etkili olması mümkün değildir. Bu nedenle, her RT uygulamasının normal organ ve dokularda yan etkiye yol açması kaçınılmazdır. Önemli olan; hiçbir yan etkiye yol açmadan değil, kabul edilebilir oranlarda yan etkiyle RT uygulanmasıdır. RT’de hedef, minimum normal doku toksisitesi ile maksimum tümör kontrolü elde etmektir (Terapötik oran). 3. RT süreci, RT aygıtı, ekip ve yönetimle ilgili bir çok faktörden etkilenebilen çok karmaşık bir süreçtir. Sürecin karmaşıklığı nedeniyle, RT’de uygulama hataları sık olmamakla birlikte ortaya çıkabilir. Bu nedenle RT sürecinin çok iyi organize edilmesi gerekir. 4. RT’de yüksek teknolojiye sahip aygıt ve sistemlerin kullanılması, hatasız ve iyi bir radyoterapi uygulaması için yeterli değildir. Nitelikli ve hatasız RT uygulanabilmesi için, eğitim ve deneyimli bir radyoterapi ekibi, kapsamlı bir kalite temin ve kontrol programı ile disiplinli bir yönetim zorunludur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, kurulduğu ilk günden beri etik ilkelerden sapmadan, nitelikli ve hatasız RT uygulamasına devam etmektedir. 6. Kaynaklar

1. Gunderson LL, Tepper JE (ed). Clinical Radiation Oncology. Elsevier & Saunders, Philadelphia, 2011 (3. Baskı) 2. Halperin EC, Perez CA, Brady LW (ed). Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008 (5. Baskı) 3. Barrett A, Dobbs J, Morris S, Roques T (ed). Practical Radiotherapy Planning. Hodder Arnold, London, 2009 (4. Baskı). BİR KOLONYA HİKAYESİ Dr. İbrahim Acungil* Prof. Dr. Yaşar Bilge* *Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı OLAYIN MAHİYETİ: A isimli şahıs tek başına yaşadığı, .. tarihinde midesinin ağrıması üzerine kolonya içmiş olduğu, akşam saatlerinde rahatsızlanması üzerine durumu akrabasına bildirmiş olduğu, yakınları tarafından 21:30 sıralarında … Hastanesi Acil Servise götürülmüş olduğu, ilk müdahalesinin hakkında incelemeye yer olmadığına karar verilen Dr. E tarafından yapılmış olduğu, sonrasında hastanenin dahiliye bölümü acil havuz nöbetçisi Dr. F’a devredilmiş olduğu, adı geçenin ve yakınlarının doktora kolonya içtiğini, mide bulantısı ve görme bulanıklığı şikayetleri bulunduğunu söylemiş oldukları, kolonya içmesi nedeniyle doktor tarafından gözleme alındığı ve görme bulanıklığı tanımlanmış olduğu, adı geçende metil alkol zehirlenme şüphesi bulunmasına rağmen taburcu etmiş olduğu, eve dönüş yolunda adı geçenin durumunun ağırlaşması üzerine yakınları tarafından tekrar aynı hastanenin acil servisine …. günü saat 01:00 sıralarında getirilmiş olduğu, adı geçenin solunumunun olmadığı ve koma halinde olduğu, genel yoğun bakıma alınmasına rağmen kurtarılamayarak saat 03:00 sıralarında vefat etmiş olduğu dava dosyasında ki savcılık iddianamesinde belirtilmektedir. Z.. Cumhuriyet Başsavcılığının …. tarihli keşif ve ölü muayene tutanağında özetle: 65-70 yaşlarında 1.75 m boylarında 60-65 kg ağırlığında erkek olduğu, ölü katılığının henüz oluşmamış olduğu, ölü morluklarının ise pozisyona bağlı olarak yüzeye temas etmeye bölgelerde yer yer yeni oluşmaya başlamış olduğu, dudağın sol alt kısmında muhtemelen tıbbi müdahaleye bağlı yüzeysel sıyrık olduğu, göğsün sol kısmında meme altında orta hatta yakın bölgede muhtemelen kalp masajına bağlı kaburga izine paralel yüzeysel 2 adet V şeklinde ekimoz olduğu; Dahiliye Uzmanı Dr. F.. ifadesinde özetle: acil servis doktoru tarafından adı geçenin çevresince devamlı alkol aldığının biliniyor olduğunu, sabah sıralarında midesi ağrıdığı için bir şişe kolonya içmiş olduğunu kendisine bildirerek konsültasyon istemiş olduğunu, hastanın alkol koktuğunu, alkol etkisinde olduğunu, hastanın etil alkol almış olabileceğini düşündüğünü, kolonya yapımında genelde etil alkol kullanıldığını ancak ucuz olduğu için metil alkol de kullanılabileceğini bu yüzden adı geçenin kolonya ile aldığının etil alkol mü yoksa metil alkol mü olduğunun kesin tanısının kanda bu maddelerin tespiti ve oranının belirlenmesi ile anlaşılabilecek olduğunu, kendi hastanelerinin laboratuarında her 2 maddenin de serum seviyelerine bakılamadığından kesin tanı koymasının mümkün olmadığını, adı geçenin kolonyayı sabah saatlerinde almış olduğunun ifade edildiğini, hastaneye ilk başvurduğu saatte olayın üzerinden yaklaşık 12 saat geçmiş olduğunu, tüm zehirlenmelerde tedavi için en hayati ilk 1-2 saatin geçirilmiş olduğu, alınan maddenin kana geçmesini engellemek için yapılacak olan mide yıkama aktif karbon verme kusturma gibi ilk müdahale şansının kaçırılmış olduğu, bu saatten sonra yapılacak olan IV etil alkol ülkemizde olmadığı için verilemeyecek olduğunu, nazogastrik sonda ile verilecek etil alkolün etkisinin ise zaman alacağı, diğer bir tedavi yöntemi olan diyaliz tedavisinde ise gerekli donanım tetkik ve

elemanların tedariki sırasında zamanın geçmiş olacağı, ekip sağlanamazsa sevk edileceği bunun da gerekli zamanın geçmesine neden olacağı, tüm bu saymış olduğu seçeneklerde tedavinin geç kalacak olduğunu, kesin tanı konulamadan adı geçene tedavi amaçlı etil alkol verilmesinin kan alkol seviyesini artırarak zararlı olacağının dan düşünmediğini, adı geçen etil alkol almış ise sadece metabolize edilmesinin beklenecek olduğu, eliminasyon için verilebilecek fruktoz solüsyonunun ise ilçelerinde bulunmadığını, vital bulgularının normal olduğunu, koma halinde olmadığını bu yüzden de diyaliz düşünülmediğini, adı geçeni damar yolu açılarak izleme almış olduğunu, olayın üzerinden en azından 12 saat geçmiş olduğu için karaciğer fonksiyonlarında bozulma şuurda bulanma veya koma körlük olabileceğinin beklenmesi gerektiği, adı geçene görmesinin sorulduğu ve bulanık gördüğünü ifade ettiğini, kooperasyonunun alkole bağlı olarak azalmasına rağmen anlamlı cevap alına biliniyor olduğunu, hastanenin göz doktoruna telefonla sorulmuş olduğunu ve metil alkolün emiliminden 2 saat sonra körlük oluşacağı bilgisi alınmış olduğunu, tetkiklerde ise Na düzeyinin hafif düşük olduğu, idrarda keton ( + ) olduğu, bunların haricinde herhangi bir anormallik bulunmadığı, özellikle karaciğer enzim yüksekliği bulunmadığından laboratuar bulgularına göre metil alkol alınması şüphesinden uzaklaşmış olduğu, metil alkolün kokmadığı ancak alkollü birinin de metil alkol almış olabileceği, hastanın alkol kokması, 1,5 saatlik izlem sonrasında vitallerinin stabil seyretmesi, şuurunun kapanmaması, göz hastalıklarından aldığı bilgi ve laboratuar bulguları sonrasında adı geçenin içmiş olduğu kolonya da etil alkol olduğunu düşündüğünü, yakınlarına bu yönde bilgi vererek evde yatması gerektiğini söylemiş olduğunu, muayene ve tetkiklerine bakarak diyaliz endikasyonu olmadığına karar verdiği için bu yönde bir girişimde bulunmadığını, basit bir sarhoşluk vakası olarak değerlendirmiş olduğunu, bu yüzden de adli rapor düzenlememiş olduğunu, mide şikayetleri için reçete düzenlemiş olduğunu, adı geçen .. saat 01:50 sularında solunum arrestinde olduğu halde tekrar acil servise getirilmiş olduğunu, vakayı acil servis doktorunun karşılamış olduğunu, ilk müdahale sırasında kendisine de haber verildiğini ve derhal acil servise gelmiş olduğunu, entübasyonla solunumun sağlandığını, dolaşımın normal olduğunu, şuurunun kapalı genel durumunun kötü ve ajite olduğunu, ışık refleksinin olduğunu, adı geçenin derhal yoğun bakım servisine alınarak solunum cihazına bağlanmış olduğunu, bu duruma nelerin sebep olmuş olabileceğini tekrar gözden geçirdiğini, adı geçenin ilk gelişinden sonra hastaneden ayrılması ve tekrar geri gelmesi arasında ki 2 saat süresince tekrar alkol alarak kan alkol seviyesini yükseltmiş olabileceği, düşme gibi bir nedenle kafa travması geçirmiş olabileceği, metil alkol tanısının atlanması gibi şeyleri düşündüğünü, beyin BT si çektirmek istediğini ancak solunum cihazı ile çektirmenin mümkün olmadığını öğrendiğini, bu arada hastanın vitallerinin kötüleşmeye başladığını, kan gazı alma girişimlerinin başarısızlıkla sonuçlanmış olduğunu, dolaşım arrestinin tabloya eklendiğini ve yapılan tüm müdahalelere cevap alınamadığını, eksitus olduğunu, yatırılması ve eksitus olması arasında 90 dakika gibi kısa bir süre olduğunu, genel durumunun hızla bozulması nedeniyle durumunu düzeltebilecek zaman olmadığını, ölüm nedeni belli olmadığı için savcılığa bildirilmiş olduğunu, kolonya içiminden 12 saat sonra getirilen bir hastaya çalıştığı kurumun imkanları dahilinde daha fazla bir müdahale imkanı olmadığını; …Hastanesinin 01.11.2010 tarihli hemogram tetkik raporunda: WBC : 17.14 k/Ul olduğu; …Hastanesinin 02.11.2010 tarihli epikriz raporunda: mide ağrısı şikayeti ile acil servise getirilmiş olduğu, 1 şişe kolonya içtiği gerekçesi ile acil serviste gözlem altına alınmış olduğu, görme bulanıklığı tanımlıyor olduğu, sonrasında acil servisten taburcu edilmiş olduğu, fizik muayenesinde genel durumunun kötü, şuurunun kapalı olduğu, ışık refleksinin alındığı, ajite olduğu, solunumun olmadığı, kalbin ritmik olduğu, koma halinde olduğu, tanımlanmamış koma teşhisi olduğu, saat 01:38 sıralarında acil servise getirilen hastanın entübe edilerek genel yoğun bakıma alınmış olduğu, solunum cihazına bağlı olduğu için alkol testi yapılamamış

olduğu, 02:30 sıralarında kardiopulmoner arrest gelişmiş olduğu, CPR yapıldığı ancak cevap alınamadığı ve saat 03:00 sıralarında eksitus kararı verilmiş olduğu; …Kurumunda yapılan ….tarihli otopsi raporunda: ağızda sağ üst 2. kesici diş dışında diş olmadığı, göğüs ön duvarı sol tarafında tıbbi girişime bağlı defibrilatör izleri olduğu, her 2 antekübital bölgede tıbbi girişimlere bağlı iğne pikür izleri olduğu, sol antekübitalde cilt altında ekimoz olduğu, postmortem anal dilatasyon olduğu, beynin hafif ödemli olduğu, sol akciğerin kollabe olduğu, koroner arterlerin açık olduğu, kimya ihtisas dairesinin raporunda kanda 69 mg / dl ( 0,69promil ) metil alkol olduğu, morg ihtisas dairesi histopatolojik tetkik şubesinin raporunda: beyin beyincik ve beyin sapında vasküler konjesyon olduğu, koroner arterde lümeni ileri derecede daraltacak nitelikte kalsifiye aterömatöz değişiklikler olduğu, akciğerde antraksozis, kollabe alanlar, amfizematöz değişiklikler, vasküler konjesyon, intraalveoler fokal kanama alanı ve bol hemosiderin yüklü makrofajlar olduğu, böbreklerde nefrokalsinozis ve vasküler konjesyon olduğu, karaciğerde kayda değer histolojik bulguya rastlanmamış olduğu, sonuç olarak kimya ihtisas dairesinin raporunda kanda 69 mg / dl ( 0,69 promil ) metil alkol olduğu, adı geçenin ölümünün metil alkol zehirlenmesi sonucu meydana gelmiş olduğu; … 15.06.2011 tarihli raporunda özet olarak: adı geçenin ölümünün metil alkol zehirlenmesi sonucu meydana gelmiş olduğu, açıkça kolonya içmiş olduğunu ifade etmesine rağmen eve gönderilmiş olduğu, bu tür vakalarda yatırılarak takip ve tedavisinin yapılması gerektiği, metanol intoksikasyonlarında zamanında müdahale edilmesi halinde dahi kesin kurtulamayabileceği, ancak bu durumda gözlem altında tutmayıp eve gönderilmesinin tıp kurallarına uygun olmadığına oy birliği ile mütalaa olunduğu; belirtilmektedir. OLAYIN ADLİ TIP YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ: Odun talaşının damıtılmasıyla elde edilen ve endüstride boya inceltici, teksir makine sıvısı, antifriz, cam temizleyici gibi maddelerin yapımında kullanılan metil alkol (metanol) aynı zamanda yasadışı olarak sahte içki ve kolonya yapımında kullanılmaktadır. Metil alkol ağızdan alındıktan ortalama 30-60 dakika sonra kanda en yüksek seviyeye ulaşır. En erken görülen başlıca belirtiler, bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, tansiyon düşmesi ve artmış solunumdur.Metil alkol vücutta metabolizma sonucu formaldehit ve Formik aside dönüşür. Toksisitesi de Formik asidin oluşturduğu Asidoza bağlıdır.Asidoz sonucu retinada sinir tahribatı ve buna bağlı olarak körlük ve daha ileri safhada ölüm meydana gelebilmektedir.Metil alkol, vücutta metabolizmaya uğramadığı zaman zararsız ve sadece sarhoş edici bir etkisi bulunmakla birlikte, vücutta dönüştüğü formik asit zehirlenmeye neden olmaktadır. Kandaki düzeyi 20 miligram/100ml üstünde olan dozlar toksik, yani zehirleyici doz olarak kabul edilmektedir. 40 miligram/100ml üstü çok ciddi bozukluklara yol açmakta, 80-100 miligram/100 ml düzey genellikle sınır düzeyi olarak kabul edilmektedir. Diğer bir deyişle içilen metil alkol miktarına bağlı olarak, içilen 4-15 ml miktarkörlük, 15-100 ml dozda ölüm meydana gelebilmektedir. Metil alkol alındıktan sonra ilk 5 saatte sarhoşluk ve gastrit olarak karşımıza çıkar. 30 saatten sonra ciddi metabolik asidoz (biriken asit nedeniyle kanın pH değerinin asit hale gelmesi) gelişir. Asıl zehirlenme belirtileri metil alkol alımından 10-24 saat sonra görülmeye başlar. Toksisite, oluşan asidozun derecesine bağlıdır ve başlıca şu belirtiler ortaya çıkar : Bilinç bulanıklığı, denge ve hareket bozukluğu, baş ağrısı, bulantı, kusma,şiddetli karın ağrısı,sırt, kol ve bacaklarda ağrı,görme bozukluğu ve daha sonra körlük, Tedavi edilmediği taktirde metabolik asidoz, koma ve solunum durması sonucu ölüm gerçekleşir. TEDAVİ: Metil alkolün metabolizması ve vücuttan atılımı birkaç gün sürdüğü için tedavi hemen kesilmemeli ve kan asit-baz dengesi kontrol edilerek tedaviye belli bir sure ( 48-72 saat ) devam edilmelidir.

MİDE YIKAMA : Mekanik yolla, ipeka veya apomorfin gibi ilaçlarla hastanın kusturulması sakıncalıdır. Eğer metil alkol alınmasından sonra uzun bir süre geçmemişse gastrik lavajla mide yıkaması uygundur. Lavaj sıvısı olarak 5-10 kez 300 ml %3-5’lik Sodyum Bikarbonat solüsyonu kullanılabilir. AKTİF KARBON UYGULAMASI: Hastanın midesinin yıkanmasından sonra mide yıkama sondası çıkarılmadan önce 50g/240 ml’lik Aktif Karbon içeren antidot süspansiyonu mideye bırakılır. Mide yıkama işlemi yapılmamışsa ve hastanın bilinci yerinde ise aynı miktar Aktif Karbon antidot süspansiyonu hastaya içirilir. KONVÜLZİYON varsa hastaya 5-10 mg Diazepam i.v. yolla uygulanır, gerekirse her 10-15 dakikada tekrarlanarak maksimum 30 mg’a kadar verilebilir. ASİDOZ TEDAVİSİ için Sodyum Bikarbonat solüsyonu kullanılır. Bu amaçla % 8.4’lük (1 mEq/ml) Sodyum Bikarbonat ampullerinden 1-2 mEq/kg dozunda izotonik Sodyum Klorür solüsyonu içine ilave edilerek hastaya yavaş i.v.yolla uygulanır. ETİL ALKOL İLE ANTİDOTAL TEDAVİ : Metil alkol zehirlenmesinde antidot olarak Etil alkol kullanılır. Etil alkol, metil alkolün metabolizma sonucu toksik etki gösteren formaldehit ve formik asit metabolitlerine dönüşümünü azaltan bir antidottur. Bu amaçla steril %10’luk etil alkol solüsyonundan başlangıçta yükleme dozu olarak 7-10 ml/kg lık doz i.v. olarak 30-50 dakika içinde verilir. Daha sonra aynı solüsyondan saatte 1.4 ml/kg lık idame dozu i.v. yolla uygulanır. Böylece kanda 100-130 mg/100 ml lik etil alkol konsantrasyonu sağlanmış olur. Kandaki bu etil alkol konsantrasyonu etkin tedavide önemli olduğu için düzenli aralıklarla kan alkol konsantrasyonu takip edilmeli ve antidotal tedaviye 2-3 gün devam edilmelidir. Parenteral etil alkol solüsyonu bulunamadığı taktirde %40 lık bir etil alkol çözeltisinden (rakı veya viski) 150 ml ağızdan hastaya verilebilir. Hasta %40’lık alkol çözeltisini içemiyor ise yarı yarıya sulandırılır ve hastaya 300 ml verilir. Etil alkol ile tedavi sırasında hipoglisemi meydana gelebileceği için bu uygulama esnasında hastaya %5’lik dekstroz solüsyonu uygulanması uygun olur ve serum glikoz düzeyi düzenli olarak takip edilir. HEMODİYALİZ : Eğer varsa, ağır zehirlenmelerde hemodiyaliz uygulaması ile metil alkol ve metabolitlerinin kandan uzaklaştırılması sağlanabilir. Hemodiyaliz uygulamasında etil alkol ile antidotal tedavi de uygulanır. LEUCOVORİN : Asidoza neden olan formik asidin metabolizmasını hızlandırmak amacıyla yetişkinlere her 4 saatte bir 50 mg dozda i.v. leucovorin ampul (folinik asit) uygulanır. Konsültasyon: Bir hastanın sağlık durumu için, tedavisini üstlenen tabip veya hastanın talebi üzerine aynı veya farklı uzmanlık alanlarındaki tabip/tabiplerden tıbbi görüş, destekleyici, tamamlayıcı hizmet veya yardım alınması veyahut cerrahi müdahale yapılmasıdır. Konsültan hekim öğretim üyesi olması yetkili olma açısından önemli. Bu konuda araştırma görevlilerinin konsultan olması doğru değil. Hizmet kusuru oluşmaması açısından idarenin konsultasyon sürecini belirleme görev ve yetkisi bulunmakta. Danışan hekim hastadan sorumlu. Danıştığı kişinin görüşünü uygulayıp, uygulamayacağını tartışabiliriz. Eğer uygulamayacaksa dosyaya sebep yazmalı. Diğer yazdığımız stratejik kurallardan yararlanabiliriz. Danışılan hocanın sorumluluğuna gelelim: Bu konu bana göre hizmet kusurunun en iyi örneği. Bu yüzden konuyu ceza, tazminat hukuku yönünden değil disiplin soruşturması, idare mahkeme kararları çerçevesinde değerlendirebiliriz. Acil Servise kabul eden ve izleyen Dahiye Uzmanı hekimin tanı, tedavi yetkisi bulunduğu; acil servise kabul eden ve izleyen Dahiye Uzmanı hekimin Göz Doktoru ile telefonda bilgi aldığı dikkate alındığı delil olarak mahkemece kabul edilmesi halinde uzaktan tanı ve tedavi tıp standartlarında yer almadığından, muayene etmeden karar alamayacağından karar verme yetkisi danışanda olduğu; hastanın hastaneye ilk başvurusunda alınan kan muhafaza edilmişse kan alkol ve metil alkol düzeyinin tetkik ettirilmesinin uygun olacağı; …Hastanesinde kanda metanol, etanol tetkik edilmemesi durumunun İdare’nin görüşü alındıktan sonra ek görüş

açıklamamızın uygun olacağı;adı geçenin … tarihli otopsi raporunda da belirtildiği üzere ölümün metil alkol entoksikasyonuna bağlı olduğu; ..Hastanesinde kanda metanol, etanol tetkik edilmemesi halinde hekimin Z...’nin zehirlenme ağırlığını tahmin etmesinin mümkün olmadığı; bu durumda tedaviyi yönlendirmede sıkıntı çekeceği;adı geçenin anamnezi ile uyumlu metil alkol entoksikasyonunda hastanın yeterli izlem süresinin ( 24 saat) tamamlanmadığı; bu halde hasta ve yakınlarının istemi yönünde taburcu etmesinin zorla tedavi olmayacağından kusur olmayacağı;hasta ve yakınlarının taburcu olma istemi olmaması halinde yeterli izlem yapmayan hekimlerin laboratuar sonucu olmaması halinde tedavi yapamayacaklarından dolayı gözlem eksikliğinden görevlerini ihmal ettikleri;görevi ihmal halinde laboratuar sonuçları olmayan bir hastaya hekimin garantörlük hizmeti doğrultusunda hizmet vermesi beklenmeyeceğinden ve hastayı yeterli süre izlese bile hastanede ölme ihtimali göz önüne alındığında ihmal sureti ile adam öldürme fiili işlenmediği; bu fiilin sadece izlem süresinin eksikliğinden kaynaklanan görevi ihmal olduğu; düşünülmüştür. 66 yaşındaki Z…hakkında düzenlenmiş otopsi raporunda da belirtildiği üzere kişinin ölümünün metil alkol zehirlenmesi sonucu meydana gelmiş olduğu, kişi … Hastanesinde kolonya içmiş olduğunu ifade etmesine rağmen yatırılarak takip ve tedavi edilmeden gönderilmemesi gerektiği, hekimin hastaya gösterilmesi gereken dikkat ve özeni göstererek elinden geleni yapması gerektiği, eldeki imkanların yeterli olmadığı durumlarda da ileri bir merkeze gerekli önlemleri alarak sevk edilmesinin uygun olacağı, hastaya zamanında müdahale edilmiş olsa da metanol zehirlenmelerinde hastaların her zaman kurtarılamadığı ancak eve gönderilmesi tıp kurallarına uygun olmadığından hekimin sorumluluğunun olduğu, durumunun hangi yasa maddesine uyduğunun takdirinin mahkemede olduğu kanaatine varılmıştır. 1. Kolonya kokusu, içimi zor bir madde. Bir insan içiyorsa anlamı intihar, madde yoksunluğunu giderme ihtiyacı olabilir. 2. Tedavi gereksinimi için; Önem değeri: Kişi ölür. Sağlık çalışanı için dava açılır. Kör olur. Düşer, yaralanır, ölür. Kanıt değeri: Ne kadar içtiği belirsiz. Önem değerinden dolayı tedavi ihtiyaci bulunmakta. Tedavi edemiyorsak bile hospitalizasyon endikasyonu bulunmakta. OLGU SUNUMU: Prof. Dr. Yaşar Bilge 44 yaşında kadın tatil yerindeyken cumartesi günü saat 09.00 sularında 14 yaşındaki erkek çocuğu hastalanır. Çocuğun ateş, halsizlik, sıkıntı sorunu bulunmaktadır. Çocuk yılda 4-6 kez boğaz enfeksiyonu geçirmektedir. Anneannesinde gripal enfeksiyon bulunmaktadır. Doktor muayenesinde genel durum iyi. Tonsiller hipertrofik ve hiperemik. Kript görülmedi. Servikal bölgede ağrısız lenfadenopati palpe edildi. Sistem muayene bulguları normal. Doktor çocuğu izleyebileceğini bildirerek üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ile antibiyotik ve analjezik-antipretik önermez. Hastalığın % 80-90 olasılıkla viral orijinli olduğunu açıklar. % 10-20 olasılıkla hastalığın komplike seyri halinde çocuğunun çekeceği zarardan hekimin sorumlu olacağını iddia ederek anne çocuğu bildiğini, sıkıntı çekeceğini bildirerek doktor önerisini kabul etmez. Eczaneye başvurarak antibiyotik ve (sefalosporin=maksipor 6 saatte 250 mg 1 tb ve analjezik ve antipretik parasetamol (calpol 6 saatte 1 tb ) alarak tedaviye başlar. Çocuğun şikayetleri üç gün sonra biter. Sorun: 1. Hastalığın önceki seyirlerini bilmeyen doktor tedaviyi yanlış mı yapmıştır. Yapmışsa nasıl yanlış yapmıştır? Sorun 2. Annenin tedaviye başlamasını nasıl değerlendirirsiniz? Sorun 3. Reçetesiz ilaç veren eczacının sorumluluğu var mıdır?

Ebeveyn neden korkuyor? Komplikasyon. Kardit, artrit, kore, nefrit. O halde geç kalınmaksızın USYE' da antibiyotik tedavisine başlama zamanı var mıdır? Antibiyotikler için 9 gün beklenebilir. Komplikasyon (otitis media, kızıl, menenjit, akut böbrek yetmezliği, akut romatizmal ateş) belirtileri gözlendiği taktirde ya da antibiyograma göre antibiyotik başlanabilir. Kanıt değeri: Bir konuda önceden yapılmış geçerli ve güvenilir çalışmaya bağlı değerlendirme kriterleridir. Burada 9 güne kadar beklenebileceği anlaşıldı. Önem değeri: Aile komplikasyondan korkmakta. Komplikasyon 9 gün gibi bir süre sonra başlamakta olup; a) Yaşlılık b) İmmun sistem baskılanması c) Kanser gibi durumlarda önemlidir. O halde bir gün viremi evresini korkmadan atlatabilirsek; semptomatik yaklaşım yaparsak sıkıntı aşılır. Sıkıntı aşılmazsa 2 gün sonra durumu yeniden değerlendirebileceğimizi söylediğimizde güven duygusu daha kolay gelişebilir. KARAR: 1. Akılcı ilaç kullanma ve yazma rehberlerine bakılarak kişiye özgü ilaç kullanma rehberi ve kılavuzu oluşturacağım. 2. Antibiyotik içmeye gerek olmadığına kararı verildi. Antibiyotikler için 9 gün beklenebilir. Komplikasyon (otitis media, kızıl, menenjit, akut böbrek yetmezliği, akut romatizmal ateş) belirtileri gözlendiği taktirde ya da antibiyograma göre antibiyotik başlanabilir. 3. Anaflaksi deneyleri kişinin placebo yerine koyulması, doza bağlı etkiyi göstermemesi ve tedavi dozunun başlanmasını engellemesi sebeplerinden dolayı yapılmamalıdır. Anaflaksi testleri alerji testleri değildir. Tip 1 reaksiyon olduğundan anidir. Ölümcüldür. İdiyosenkratik, advers etki durumları da söz konusu olduğundan her ilaca bağlı reaksiyon anaflaksi değildir. 4.Sağlık çalışanı kabul edilen risk çerçevesinde hizmet verir. Bu hizmeti alan kişi riskin sorumluluğunu üzerine almalıdır. Sorumluluğu üzerine almıyorsa, tedavi uygulanmaz. 5.Hasta yakını munchausen by proksi açısından risk unsuru olduğu akla getirilmelidir. Çocuğun ruhsal gelişimine engel strateji geliştirdiğinden dolayı algılama düzeyi tartışılır. 6.ilaç kararını doktor vermelidir. Kullanılacak ilaç doktorun bilgisi dahilinde olmalıdır. Garantörlük ilkesine göre hekim tüm sorumlulukları üzerine alırsa, ilaç vermede tek yetkilidir. Bu sorunu hasta ve yakını alırsa tüm sorumluluk onlara aittir. Oysa erişkin insan iletişim modelinde taraflar anlaşarak karar vermiştir. Taraflar anlaşamadıklarında uzlaşmazlık zabtı imzalanır. Hasta başka doktora gider. Hastanın hekim seçme hakkı olduğundan dolayı sorumluluk ona geçer. Hastanın mahremiyet ilkesi içerisinde diğer doktorlara danışma yetkisi vardır. 7. ilk doktor ile ikinci doktor arasındaki muayene bulgularının uyuşmaması halinde üçüncü hekime başvurulur. Gerekçeye bakarak çapraz sorguyla hangi hekimin ya da hekimlerin bulgularının geçerli olduğuna karar verilir( önemli olgularda ). Aynı gün muayene edilip edilmediğine, hastanın farklı zamanlarda durum değişikliğine, ilk muayeneden sonra ilaç alıp almadığına gibi faktörlere bağlı durum değişikliği dikkate alınır. 8.Tedavide ve yaptığımız eylemlerde amire ve hastaya karşı sorumlu olduğumuzdan bilgiler dökümante edilmiş ve değiştirilmez özelliği tercih edilmelidir. 9.Aydınlatılmış onam hastanın yeterince uygun zamanda tanı tedavi takip, tedavi olmazsa karşılaşılacak durumlar içeriklidir. Tedavi olma konusunda karar merci hasta ve yakınına aittir. Doktor sadece yaşamı tehlikeye sokan, maluliyete yol açan yakın ve ciddi hastalık ve hasta durumlarında konu hakkında amirine bilgi verir, amiri de gerekli hallerde mahkemedeki yetkilileri, Türk Tabipleri Birliği, Sağlık Bakanlığı yetkililerini bilgilendirir. Bu ilgililer

sistemin çalışmamasından, kötü çalışmasından, aksamasından doğacak sorunlardan sorumludur. 10. Çocuğun velayetinin başka birisine verilme süreci yakının diğer davranışlarıyla da birleşiktir. 11.Konsültasyon çekirdek müfredat programında tanı ve tedavi yapmaya yetkisi olduğu bildirilen kişiye hasta yönlendirilir. Çocuk ya da KBB doktoruna yönlendirme kriteri: genel hastalıklar başlığı altında düşünülüyorsa ve bu alanda çalışması olduğuna inandığınız meslektaşınız varsa çocuk bölümüne; ameliyatın gerekmesi, tıbbi müdahalenin gerekmesi hallerinde öznel tedavi yapma yetkisi KBB’nin olmalıdır. 12.Standart tedavi gerekliliği: sağlık bakanlığı, meslek örgütleri tarafından düzenlenen tedavi protokolleri hekim tarafından hastaya uygun görülmesi nedeniyle tercih nedenidir. Bununla beraber hastalık yoktur, hasta vardır ilkesi çerçevesinde tedavi protokollerinin de değişebileceği akılda tutulmalıdır. 13. Doktorun performansı, başarısı, yeterliliği çalışma hayatında önemlidir. Bununla birlikte intihar, tıpta uygulama hataları iddiaları hekimi tükenmişliğe ve mesleğinden soğumaya yol açar. Bu nedenle stratejik açıdan karar verme durumlarını güncelleştirerek ve etkin ve yeterlilik durumlarına kanıta dayalı tıp çerçevesinde geliştirilmelidir. Kanıta dayalı tıpta bir metanaliz, çift kör prospektif kohort çalışmalarıyla ilgili olan araştırma verilerini kullanılamalıdır. 14.Tele tıp ve telefonla hasta danışmalarda asıl sorumluğu danışandır. Ancak danışılan söylediği tümcelerinin doğruluğuyla ilgili belge sunmak zorundadır. 15. Ön yargısız, paylaşımcı, sabırlı, koşulsuz olma, emek harcamaya caba karcamalıyım. Katılımcı, çoğulcu, iletişim özgürlükçü, özel hayatın gizliliği Şüpheden sanık yararlanır. Adil yargılanma hakkına dikkat edilir. Yargı bağımsızlığı, kuvvetler ayrılığı ilkesine özen gösterilir. Görecelilik. 16. İnsan onuruna uygun davranış: Yarar, özerklik, bireysel sorumluluk, onam. Masraflar adil, paylaşımcı ödenir. Güven, inanç, umut değerlendirmesi önemlidir. KAYNAKLAR: M.H. Özdemir, T.A. Ergönen, I˙ .O. Can Medical malpractice claims involving children. Forensic science International 5737; No of Pages 6, 2009. DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI Dr. Sündüz Adıyaman*, Prof. Dr. Yaşar Bilge* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Olgu: A isimli hasta erkek çocuk ..Kalp Damar Cerrahi Servisinde “Total korreksiyon” ameliyatı yapıldığı, ameliyat sonrası yoğun bakımda takibe alındığı, post-operatif birinci gün ekstübe edildiği, fakat post-operatif ikinci günde kardiyak arrest geliştiği, yapılan kardiyopulmoner ressüsitasyona yanıt alınamamıştır. Doktorun sorumluluğu tartışılmaktadır: I. .. soruşturma nolu .. tarihli Sorgulama Tutanağında: A bebeğin annesi çocuğun yaşı, yapısı, doğuştan gelen ilerlemiş rahatsızlığı sebebiyle sürekli ölüm riski bulunmakta olduğu, ameliyatının da aynı şekilde ölüm riski barındırmakta olduğu, adı geçen hastanın ameliyatını ..Hastanesi Kalp Damar Cerrahi Servisinde .. tarihinde hekimlerin çocuk kalbinde iki delik olduğu, doğuştan gelen kalp hastalığı ile kalın bağırsak rahatsızlığı olduğu, kalın bağırsaklarının dışarıda olup akciğere giden damarlarının az gelişmiş olduğu, hastayı ameliyat ederek VSD ve ASD denilen delikleri kapatarak, akciğere damarlara da yama yapmak suretiyle genişlettikleri, hastanın ameliyatının gayet başarılı geçtiği, ameliyat sonrası hastanın solunum cihazından kurtulduğu ve yemek yer hale geldiği, hastanın ameliyattan üç gün sonra sabaha karşı siyanotik kalp hastalarında sık rastlanan ritim bozukluğu sonucu rahmetli olduğu, bu tür hastalıklarda bu şekilde ölümlerin görülmesinin literatür açısından da uygun olduğu,

hastanın kalp yetmezliğinin ilerlemiş safhada olduğu ayrıca kalbin genel yapısında da bozukluklar olduğu şeklinde belirtildiği, …soruşturma nolu …tarihli Sorgulama Tutanağında, Dr. B tarafından; ameliyatı …Hastanesinde …tarihinde kendisi ve hekim arkadaşı C’nun gerçekleştirdiği, hastada siyanotik konjenital(doğumsal) kalp hastalığı olduğu, kalın bağırsağı dışarıda olan bir hasta olduğu, hastanın kalbinde kısaca VSD ve ASD denilen delikleri kapattıkları ayrıca akciğerlere giden damarlarda ciddi bir daralma olduğu için bu damarları da yama yaparak genişlettikleri, ameliyatın gayet başarılı geçtiği, ameliyattan üç gün sonra sabaha karşı siyanotik kalp hastalıklarında sık rastlanan ritim bozukluğu sonucu rahmetli olduğu, literatür açısından bu tür mortalite ölümler kaydedildiği, kalp yetmezliğinin ilerlemiş safhada olduğu, kalbin genel yapısında bozukluklar olduğu şeklinde belirtildiği tespit edilmiştir. …Hastanesinin Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı Genel Soruşturma Bürosuna yazdığı 2910.H/012-1231 sayılı 13/10/2012 tarihli yazıda; doğuştan Hirschsprung hastalığı ve Fallot tetralojisi tanılarıyla izlenen adı geçen hastanın bu sebeplerle birkaç operasyon geçirdiği, kolostomisi mevcut olduğu, yapılan kardiyolojik incelemeleri sonucu “Subaortik VSD+Sekundum ASD+Ağır Pulmoner Stenoz +Hipoplazik Pulmoner Arter+Patent Duktus Arteriozus (PDA) tespit edilerek ameliyatına karar verildiği, 13/12/2011 tarihinde kalp-damar cerrahisi ekibince ameliyat edilen hastaya başarılı bir şekilde “Total korreksiyon” ameliyatı yapıldığı, ameliyat sonrası yoğun bakımda takibe alındığı bildirilmektedir. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinin .. tarihli Epikriz Raporunda; Tanı kısmında, Fallot Tetralojisi, VSD subaortik, Aort %50 dekstropoze, Pulmoner stenoz inf+valvuler ifadeleri bulunduğu, Hastanesinin Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yeni Doğan Yoğun Bakım .. tarihli Epikriz Raporunda; hastanın intestinal perforasyon+konjenital kalp hastalığı tanısıyla yenidoğan ünitesine yatırıldığı, çocuk cerrahi ile konsülte edilerek acil operasyona alındığı, operasyon sonrasında Hirschsprug ile uyumlu olduğu, yatışının 12.gününde genel durumu iyi olan hastanın taburcu edildiği, aynı raporun ilişkiler ve sonuç kısmında; aortası %30 dekstropoze, subaortik orta genişlikte VSD, sekundum tipte orta genişlikte ASD, dekstropoze aort, orta PS, Fallot Pentolojisi dendiği ve sbe proflaksisi ile 1 yıl sonra kontrol önerildiği, OLAYIN MEDİKOLEGAL YÖNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ: Fallot tetralojisi en sık morarma ile kendisini gösteren doğumsal bir kalp hastalığı olup bu hastalıkta; karıncıklar arasında delik, ana atar damarın ters yerleşimli olması, sağ karıncıkta genişleme ve sağ karıncık çıkımında darlık mevcuttur(1,2,3). Tedavisi ameliyatla mümkün olup tedavi edilmeyen hastalarda yaşam süresi 2,5-7 yıldır(4). Ameliyat sonrası erken postoperatif devrede kanama, atriyoventriküler tam blok, akciğerlerde sıvı toplanması, düşük kalp debisi, karıncık kaynaklı ritim bozukluğu gibi ölümcül komplikasyonlar görülebilmektedir(1,3,4,5,6). Yapılan bilimsel bir araştırmada da tam düzeltme ameliyatı sonrası hastaların %6,9’u erken dönemde kaybedilmiştir(7). Ameliyat sonrası geç devrede ölümcül olabilen karıncık kaynaklı ritim bozukluğunun; holter ve elektrofizyolojik çalışmalarda %45 oranında görülebildiği bildirilmiştir(7). Bu verilerden anlaşılacağı üzere fallot tetralojisi ölümcül riski yüksek, tedavisi gereken bir hastalıktır. Nitekim olgumuzun özellikleri de dikkate alındığında yetkili hekimlerin yaptıkları ameliyatın gerekli olduğu; ameliyata ve onun komplikasyonlarına bağlı ölümlerin hekim kusuruna bağlı olmadığı görüldü. Adı geçenin ölümü kabul edilen risk çerçevesinde değerlendirildiğinden ve bu konuda yapılanların tıp standartlarına uyması, zamanında öngörülen ölümlerin engellenememesi sebeplerinden dolayı tedaviyi yapan hekimlerin kusuru düşünülmedi. KAYNAKLAR: 1.www.kvc.hacettepe.edu.tr/pdf/pkc002.pdf(Fallot tetralojisi), (Erişim tarihi:

2.www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/.../dr_sevde_uslu_ulusoy.pdf 3. www.kalpvedamar.com/dogumsal.html 4. Türk Kardiyoloji Den.Ars 20:14-19,1992 ”Tam Düzeltme Ameliyatı Uygulanan Fallot Tetralojili Hastaların Hastane Mortalitesi, Postoperatif Rezidüel Defekt ve Komplikasyonları” başlıklı araştırma yazısı. 5. library.cu.edu.tr/tezler/7841.pdf( Tam düzeltme ameliyatı yapılmış fallot tetralojili hastaların orda dönem prognozlarının değerlendirilmesi) 6.Selçuk Üniversitesi Tıp Dergisi 2011;27(2):62-64 “Fallot Tetralojisindeki cerrahi sonuçlarımız” başlıklı araştırma yazısı. 7. tgkdc.dergisi.org/pdf.php3?id=385(Fallot Tetralojisinde Total Korreksiyon). Her ne kadar otopsi yapılarak kesin ölüm nedeni belirlenmemiş ise de küçüğe doğuştan olan bir kalp anomalisi TOF (FALLOT TETRALOJİSİ) tanısı ile bir bağırsak hastalığı olan “Hirschsprung” tanısı konulmuş olduğu, küçüğe uygulanan kalp ameliyatının başarılı geçtiği, ameliyat sonrası solunum cihazından kurtulduğu, ameliyattan yaklaşık 2 gün sonra ritim bozukluğu sonucu yaşamını yitirdiğinin belirtildiği göz önüne alındığında; küçüğün ölümünün doğumsal kalp anomalisine bağlı komplikasyonlar sonucu meydana geldiğinin kabulü gerekeceği, ameliyatı gerçekleştiren hekimlerin herhangi bir kusur veya ihmallerinin olduğuna dair tıbbi bulgu ve belge de mevcut olmadığından, ameliyatı gerçekleştiren Doç.Dr.B ve Dr. C’ye yönlendirilecek kusur bulunmadığı kanaatine varılmıştır. TIBBİ MALPRAKTİS KAVRAMI VE BİR OLGU SUNUMU Kılıç S*., Bilge Y*. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara Özet Tıpta Uygulama Hataları son yıllarda Türkiye’de ve Dünya’da önemi gitgide artan bir konudur. Gerek artan tıbbi malpraktis davaları, ve sigortacılık sektörünün yükselişi, gerekse yüksek tazminatların alınması, medyanın ve dolayısıyla toplumun konuya olan ilgisini attırmaktadır. Malpraktis, Latince kökenli bir kelime olup “Male” ve “Prakxis” kelimelerinden türemiştir, kötü, hatalı uygulama anlamındadır(1). Bu çalışmada; hastaların ve yargının hekimlerden ne düzeyde bir yeterlilik beklediği ve hekimlerin hangi koşullar altında risklere maruz kalabilecekleri konusu irdelenmiş ve bir tıbbi malpraktis olgusu incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Tıbbi malpraktis, otopsinin önemi, yanlış tedavi verilen olgu. Abstract Medical malpractice is a subject that has recently gained importance worldwide. Not only increasing malpractice courts and rising insurance sector, but also awarding monetary damage to the plaintiffs suffering medical negligence are gathering attention of press and individuals day by day. Malpractise is a word of Greek origin that was derived from the words “male” and “praxis(1)”. Malpractise means a bad and faulty practice. In the current study, we examined the sufficiencies the patients and the court expect from a doctor, and studied the circumstances in which doctors are probably under the high risk of a malpractice case. Keywords: Medical malpractise, importance of autopsy, a case of mistreatment. Giriş

Adli tıp uzmanları; 16.yüzyıldan bu yana malpraktis iddialarına görüş bildirmektedir(2). Tıbbi malpraktis; hekimleri, hemşire, fizyoterapist, psikolog gibi çeşitli sağlık branşlarını ilgilendirmektedir ve bu branşların tavsiye, uygulama ve girişimleri sonucu mevcut hastalığın normal gidişatının dışına çıkıp, iyileşme süresinin uzamasından hastanın hayatını kaybetmesine kadar geniş koşulları kapsamaktadır(1). Konu ile ilgili önemli bazı tanımlar bulunmaktadır. “Dikkatsizlik” yapılmaması gereken bir uygulamayı yapmak, “Tedbirsizlik” ise: önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusurluluktur(3). Hekimin mesleği ile ilgili olarak kabul edilen olan klasik bilgileri bilmesi, özümsemesi ve bunlara uymaktır. Aksine sebeplerle ortaya çıkan hatalar ‘meslekte acemilik’ olarak nitelendirilir(3). Tıbbi malpraktisten hukuken söz edilebilmesi için; kusurlu bir uygulamanın olması, işlenen fiilden ötürü bir zararın meydana gelmiş olması, uygulamanın hukuka aykırı olması ve ortaya çıkan zararla sonuç arasında illiyetin olması gerekmektedir. Hekimin cezai sorumluluğu 12/10/2004 tarih, 25611 sayılı Türk Ceza Kanunu’nda; Taksirle Öldürme (Madde 85), Taksirle yaralama (Madde 89), Kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi (Madde 83) biçiminde yer almaktadır(4). Bunlardan başka hekimin idari, hukuki ve mesleki sorumlulukları da vardır. Türkiye’de genelde tanı amaçlı otopsi yapılmaması sebebiyle, birçok malpraktis olgusu adli nitelik kazanmamaktadır(5). Hastaların sistem nedenli hataları hekimlere maletmeleri, hastalığın kabullenilmemesi, hekim ile hasta arasındaki maddi çıkar ilişkileri, olayların adli nitelik kazanmasına sebep olmaktadır(5). Tıpta uygulama hatalarında mahkemelerin bilirkişi olarak görüş istediği kurumlar: Adli Tıp Kurumu, Üniversitelerin adli tıp anabilim dalı, Tabip odası ve Yüksek Sağlık Şurası’dır. Anayasa Mahkemesinin 03.06.2010 tarihli kararı ile Yüksek Sağlık Şurası’ndan görüş alma zorunluluğu ortadan kalkmıştır(6). Tıpta uygulama hataları Adli Tıp Kurumunda 3. ihtisas kurulunda görüşülmektedir. Tıbbi malpraktis iddiası ile Adli Tıp Kurumu’na yapılan başvuru sayısının yıllara göre dağılımındaki artış göze çarpmaktadır. Buna göre 2001 yılında:73, 2002 yılında:89, 2003 yılında:57, 2004 yılında:113 ve 2005 yılında:193 başvuru yapılmıştır(7). Yurtdışında da durum pek farklı değildir. Örneğin, Amerikan Sağlık Kurumu Hukuk Bölümünün; 2011 yılında 8655 klinik ihmal ve 4346 klinik olmayan ihmal iddialarıyla uğraştığı belirtilmektedir(8). Olgu: 55 yaşında hikayesinde HbS(+)’liği bulunan, erkek hasta, Mesane CA (Yüksek dereceli invaziv papiller üretelyal karsinom) tanılı hastaya ikamet ettiği şehirdeki bir hastanenin üroloji servisinde TUR-M operasyonu uygulandığı, ameliyattan 15 gün sonra başlamak üzere 6 hafta süreyle haftada 1 kez intravezikal BCG tedavisi 3. 6. 12. 18. 24. 30. ve 36. aylarda 3 hafta süreyle haftada 1 intravezikal BCG tedavisi planlandığı, hasta tedavisinin inravezikal olduğu ibaresi açıkça yazılı olan reçetesiyle Acil servise başvurduğu ve ilgili hemşireden tedavisinin uygulanmasını talep ettiği, ancak hemşire intravezikal BCG uygulamasını intravenöz yoldan uyguladığı, ilacın uygulanmasından yarım saat sonra hastada bulantı, ateş, ishal, halsizlik şikayetleri başladığı, 1.5 gün evde istirahat ettiği, baygınlık gelişmesi üzerine acile başvurduğu, üroloji servisince yatırılıp BCG sepsisine yönelik ilaç başlandığı, hastaya ait ilaç raporunda; viral hepatit taşıyıcısı olduğu, lamivudin 100 mg isimli ilacı 1 yıl süre ile kullanmasının uygun olduğu belirtilmektedir. Hasta tarafından dava açıldığı, ilgili hastanenin başhekim yardımcısının raporunda; immunocyst adlı ilacın bizzat uzman bir hekim tarafından hastane ortamında uygulanması gerektiği, ayrıca preparatın bilgilendirilmiş ve deneyimli bir sağlık personeli tarafından hazırlanması gerektiği, immunocyst adlı ilacın enfeksiyöz materyal olması ve biyolojik zararlı

maddeler kapsamında olması nedeniyle uzman bir hekim tarafından ve özel koşullarda uygulanması gerektiği konusunda hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmelerinin gerektiği, immunocyst adlı ilacın intravezikal uygulamaya uygun bir farmasötik form olduğu, intravenöz uygulanmasının kontrendike olduğu, intravezikal uygulandığı zaman da “Sistemik BCG enfeksiyonu’’na neden olduğunun bildirildiği, ilacın intravenöz verilmesi durumunda da bu yan etkilerin oluşmasının kaçınılmaz olduğu, hastaya intravenöz ilaç uygulamasının görülen klinik tablo ve buna bağlı hayati tehlikeye neden olabileceği, hastanın geçirdiği klinik tablonun ortaya çıkması veya şiddetinin derecesinde viral hepatit taşıyıcılığının etkisinin olmadığının düşünüldüğü, akut tablonun düzeltilmesi için uygulanan immunsupresif (steroid) tedavisine yönelik proflaktik lamivudin tedavisi başlanmasının uygun bir yaklaşım olduğu, hastada görülen klinik tablo ve oluşan hayati tehlikenin immunocyst adlı ilacın intravenöz uygulanmasına bağlı olarak gelişmiş olabileceği ve bu durumda hastanın eski sağlığına kavuşması için en az 6 ay süre ile 3’lü antimikobakteriyal tedavi gerektiği belirtilmektedir. Sağlık personeline ait ifade tutanağında; immucyst isimli ilacı hiç görmediğini, hiç yapmadığını, hastayı hiç hatırlamadığını, Acil serviste çalışırken hastalara otomasyon programı üzerinden işlem yapıldığını, hangi hemşire kendi kullanıcı adı ve şifresini sisteme girerse onun adıyla işlemin uygulanmış göründüğü, o dönemde acilde görev yaparken sabah otomasyon sistemini kendi şifresiyle açtığını, gün boyunca yapılan tüm işlemlerin diğer arkadaşları yapsa da kendi şifresiyle açılmış pencereden yaptıkları için tüm uygulamaların kendisi tarafından yapılmış göründüğünü, diğer birimlerden gelen hemşirelerin acil servisten işlem kabul etme yetkileri olmadığı için bu durumun zorunlu olarak gerçekleştiğini, o dönemde bu kişiler için yetki açılması için talepte bulunmadığını, bundan dolayı da bu olay dışında bir sorun yaşamadıklarını, İmmucyst isimli ilacı hiç görmediği ve yapmadığı için dikkatini çekeceğini, nasıl yapılması konusunda mutlaka acil doktorundan veya ilgili uzmandan order isteyeceğini, mutlaka reçete isteyip baktığını, uygulama yolunun kendisi için çok önemli olduğunu, özellikle iv uygulamaların riskli olması nedeniyle daha fazla önem verdiğini ve daha dikkatli incelediğini, reçetesiz enjeksiyon yapmadığı için zaman zaman hastalarla tartışma yaşadığını belirtmektedir. Dünya’da her yıl 350,000’den fazla mesane kanserli yeni olguya tanı konmaktadır(9). En önemli risk faktörleri ise; sigara ve mesleki olarak toksik kimyasallara maruziyettir(9). Kas tabakasına invaze olmayan mesane kanserlerinde transurethral rezeksiyonu takiben intravezikal kemoterapi (Mitomisin C veya epirubisin) veya immunoterapi(BCG); halen altın standart tedavidir(9). Kas invazyonu olmayan mesane kanseri tedavisinde immün sistem; önemli bir unsurken, intravezikal BCG terapisinin üstünlüğü de 30 yılı aşkın bir süredir kanıtlanmış şekilde devam etmektedir(10). Adli Tıp’ın mahkemeye sunduğu görüşünde: mesane kanseri olan hastanın, hastalığının tedavisinde etkin olarak kullanıldığı literatür ve uzman görüşleriyle teyit edilen immunocyst adlı ilaçla bir tedavi protokolü düzenlenmiş olup, bu tedavinin tıbbi bilgiye uygun bir tedavi yaklaşımı olduğu, ancak bu ilaç mesane içine (intravezikal) uygulanması gereken bir form olup damar içi uygulanmaması gerektiği ve dosyada mevcut reçetede de mesane içine uygulanması gereği açıkça belirtilmiş olan ilacın damar içine (IV) uygulanmasının gereken dikkat ve özenin gösterilmesi ilkesine uygun olmadığı, ilacın mesane içine uygulanması sonucunda da ilaç prospektüsünde belirtilen bazı yan etkilerle karşılaşılma riski mevcut olmakla birlikte ciddi yan etkilerin görülme riskinin %1’den az olduğu, kanserli bölgeye uygulanması gerekirken damar yolundan sistemik olarak uygulanan ilaç nedeniyle BCG enfeksiyonu ortaya çıkmasının kaçınılmaz olduğu ve bu durumun iyileştirilmesi amacıyla antitüberküloz tedavi verilmiş olduğu hususları dikkate alındığında; ilacın mesane içine uygulanması gerekirken damar içine uygulanması nedeniyle ilaç uygulama yolu yanlış uygulandığından dolayı ilacın yapılmasında dikkat ve özenin gösterilmediği ve davalı idarenin hizmet kusuru olduğu, kanaatine varılmıştır.

Tartışma: Tıbbi malpraktis; tanı koymadan cerrahi operasyona kadar hastaya yapılan uygulamaların her safhasında ortaya çıkabilmektedir. Olgumuzda da irdelenen ilaç kullanımına bağlı tıbbi hata konusudur. Bu tip hatalar; eğitim ile önlenebilir hatalardır. Bu tip hatalarla daha sık karşılaşılmaması için: ‘akılcı ilaç kullanımı’ eğitiminin ilaç kullanım becerisi ve tutumunu kazandıracak şekilde bir staj halinde verilmesi, hastanelerde ilaç kullanımının ve ters etkilerinin dijital ortamda takip edilmesi, kurum düzeyinde ilaç kullanımına bağlı hataların önlenmesinde oldukça etkili bir rol oynayacaktır(11).Bir çalışmada, bilgisayarlı ilaç verme (order) sisteminin uygulamaya geçmesiyle üç yıllık bir zaman diliminde ilaçlar için tavsiye edilen maksimum güvenli doz aşılmasının %80’den daha çok azaldığı belirtilmektedir(12). Hekimler, hastadan her tıbbi uygulama ve girişimden önce, yazılı ve sözlü onam almalı, meydana gelebilecek komplikasyonlar konusunda hastaya bilgi vermelidir. Bazı koşullarda hastadan onam alınması ortadan kalkar. Bunlar hastanın istememesi veya bilgisinin bulunması, tehlikenin az olması, hastanın ruh ve beden sağlığının olumsuz bir şekilde etkileneceği haller ve acil durumlardır(13). Unutulmaması gereken bir nokta da: hastadan alınan onamın, hekimi tıbbi malpraktisten korumadığı, sadece oluşabilecek komplikasyonlardan koruduğu gerçeğidir. Tıbbi uygulama hatası davalarında; kayıtların yetersizliği sebebiyle güvenilir olmadıkları savı davacılar açısından sık kullanılmaktadır. Malpraktis iddialarında Adli tıp uzmanlarının görevi dava süreci için oldukça belirleyicidir. Adli tıp uzmanı; meslektaşını ne korumalı ne de zarar vermelidir ve vereceği kararla hukukçuya yol gösterdiğinin bilincinde olmalıdır. Tıbbi bakımın kendisinin bazen ölümcül ve bazen kalıcı zarar ortaya çıkarması gerçek şok edici endişe dalgasını yaratmıştır(14). İstatistiklere göre: Amerikan Tıp Enstitüsü 2000 tarihli raporunda, Amerika’da her sene 44.000 ile 98.000 hastanın tıbbi malpraktis sonucu yaşamını yitirdiği belirtilmektedir(15). Öte yandan tıbbi malpraktis davalarındaki sayıca artış, hekimin yoğun geçen mesaisini kimi zaman daha da zorlaştırmaktadır. Studdert ve arkadaşları, 1452 davayı inceledikleri çalışmalarında; sonuç alınmıyacağını bilerek açılmış davaların aşırı sayıda olduğunu ve bu tip davalar hiç açılmasaydı sistem maliyetinin %13 ila %16 arası azalacağını, inceledikleri davaların üçte birinin tıbbi hata içermediğini ve tazminat ödenmediğini, dava sonuçlarının dörtte üçünün davanın haklılığıyla uyumlu olduğunu belirtmektedirler(16). Ölümle sonuçlanan olgulara otopsi yapılmasıyla bu konudaki olumsuzlukları hekim lehine çevirecek çok kuvvetli bir delil elde edilebilir(2). Algan ve arkadaşlarının; malpraktis iddiası nedeniyle 306 olgunun otopsisini içeren çalışmasında; bu olguların sağlık kurumlarına en sık genito üriner sistem (%24,2) şikayetiyle başvurduğu, en sık pediatristlerin (%15,9) bu iddiaya maruz kaldığı, bu olgulara yapılan otopsiyle klinik tanı arasında %45,4 oranla major değişiklik saptandığı belirtilmektedir(17). Bu çalışma; ölümle sonuçlanan olgulardaki malpraktis iddialarında otopsi yapılmasının önemini açıkça yansıtmaktadır. Pediatristlerin sık olarak bu tür iddialarla karşı karşıya gelmelerinin çeşitli nedenleri vardır. Çocuklar özellikle tıbbi zarar riski altında olabilirler, çocukların; sınırlı iletişim becerileri, immatür anatomileri ve fizyolojileri, yaş ve ağırlığa göre tıbbi yardım ekipman ve ilaç doz hesabının olması potansiyel risk faktörleri olarak görülmektedir(18). Tıbbi malpraktis; hekimliğin her branşında karşımıza çıkabilmekle birlikte, bu tip iddialarla en sık karşılaşan branşlar: kadın hastalıkları ve doğum, ortopedi ve diğer cerrahi branşlar, anestezi ve reanimasyon olarak gözlemlenmektedir(19). Tıbbi malpraktis iddialarına maruz kalmamak için nasıl bir yol izlenmeli? Sorusuna bazı öneriler sunulmaktadır. Sheikh ve arkadaşları; mesleki ihmal ve sonuçları hakkında farkındalığı arttırmak amacıyla özel eğitim kampanyaları yapılması gerektiğini, bu kampanyaların özellikle halen tıp fakültesinde eğitim alan öğrenciler gibi hekimliğin alt

eğitim seviyelerindeki bireylere karşı düzenlenmesinin uygun olacağını savunmaktadırlar(20). Hekimler topluma büyük bir özveriyle sağlık hizmetini sunarken, hukuki görevlerini, sahip olduğu sorumlulukları ve yetkilerini öğrenmeli, bu şekilde gereksiz açılan tıbbi malpraktis davalarından kendini korumalıdır. Hasta ile arasında bir güven köprüsü kurmalı, kayıtlara ve hastadan onam almaya özen göstermeli, tıbbi girişimlerinde bilimsel olmalı, mesleki gizliliğini koruması (21) kanaatine ulaşıldı. KAYNAKLAR: 1. Çetin G., Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48 , s.31-42, Şubat 2006 2. Yorulmaz A.C., Kır Z., Ketenci H.Ç. , Tıbbi Uygulama Hataları ve Bilirkişilik, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48 , s. 55-69, Şubat 2006. 3. Tuğcu H, Yorulmaz C., Koç S., Hekim Sorumluluğu ve Tıbbi Malpraktis, Klinik Gelişim dergisi, CİLT: 22, İstanbul, 2009 4. 5237 Sayılı TCK, http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5237.htm (Erişim Tarihi: 09.03.2013). 5. Bilge Y., Adli Tıp Kitabı, S165-166, İstanbul, 2013. 6. Yalvac G., Hukusal Açıdan Tıpta Uygulama Hataları, Bilge Y., Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları, 1.baskı, s16-22, İstanbul, 2012. 7. Altun G., Yorulmaz A., Yasal Değişiklikler Sonrası Hekim Sorumluluğu ve Malpraktis, Trakya Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2010. 8. The national health service litigation authority - report and accounts 2010–2011. http://www.nhsla.com/NR/rdonlyres/3F5DFA84-2463-468B-890C-42C0FC16D4D6/0/NHSLAAnnualReportandAccounts2011.pdf (Erişim tarihi 09.03.2013). 9. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127: 2893–917. 10. Goodwin J G. and Kamat. A.M, Redirecting neutrophils against bladder cancer cells by BCG and Smac mimetic combination, OncoImmunology 1:7, 1161-1162; 2012. 11. Melli M, İlaç Kullanımına BağlıTıbbi Hatalar, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, Hukusal Açıdan Tıpta Uygulama Hataları, Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları, 1.baskı, s 57-59, İstanbul, 2012. 12. Bates W., Gawandee AA., Improving Safety with Information Technology,N Eng J Med ,1;2526-2534,2003. 13. Özaslan A., Aydınlatılmış Onam, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48 , s. 43-54, 2006. 14. Leroy P., Medical errors: the importance of the bullet’s blunt end, Eur J Pediatr 170:251–252, 2011. 15. Gore DC, Gregory SA. Historical Perspective on Medical Errors: Richard Cabot and the Institute of Medicine. J Am Coll Surg 197: 609-11, 2003. 16. Studdert D.M., Mello M.M., Gawande A.A., Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. N Engl J Med.;354(19):2024-2033., 2006. 17. Algan B., Koç S., Pakiş I., İstanbul’da yapılan adli otopsilerin tıbbi malpraktis açısında irdelenmesi, X.Adli Bilimler Kongresi Bildiri Özet Kitabı, İstanbul, 2012. 18. Skapik JL, Pronovost PJ, Miller MR, Thompson DA et al. Pediatric safety incidents from an intensive care reporting system. J Patient Saf 5(2):95–101, 2009. 19. Aşırdizer M., Yavuz M. S., Zeyfeoğlu Y., Celal Bayar Üniversitesi Adli Tıp Stajı Ders Notları, s 55, Manisa, 2005.

20. Sheikh A, Ali S., Ejaz S., Farooqi M., Ahmed S.S., Jawaid I., Malpractice awareness among surgeons at a teaching hospital in Pakistan, Patient Safety in Surgery 2012. 21. Polat O., Pakiş I., Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, İstanbul, 2011. HASTA MERKEZLİ GÜVENLİK KILAVUZU Prof. Dr. Yaşar Bilge Hasta merkezli bir sistem oluşturabiliriz. Kaygılı insanın sırrı saklaması, danışmanlarının olması; bu çerçevede ihtiyaç ve beklentilerine göre izafi belirlediği yarar, çıkar ilişkisi çerçevesinde özerk ve otonom kararlarından dolayı sorgulanamaz. Sağlık çalışanı meşruyet çerçevesinde şeffaf, kontrol edilebilir, katılıma uygun idari düzenlemesini egemenlik kurallarına göre düzenler. Hata varlığı tehdit ve tehlike durumunun önlenmesi, ortadan kaldırılması, iş birliği ile önlenir. Hata gerçekleştiğinde kişi olayın niteliğine, niceliğine göre süreç sorumluluğu kabul ederek özür dileme, hukuki değerlendirme, değiştirme, bastırma, tehdit etme, görevi ihmal veya kötüye kullanma, kişiye ve mala yönelik fiil, istismar ve şiddet ile sonlandırmaktadır. STANDARTLAR: Terimler: Kavram, değer, varlık, inaç. Olgu tipik, karekteristik, patognomik, olası, olası olmayan, yalancı negatif, yalancı pozitif durumuna göre sınıflandırılır. Özdeşlik ilkesi ile çelişmezlik durumları saptanır. Yeter sebep ilkesine göre ayrıklı durumlar saptanır. Hipotezler: Önermeler akıl yürütme, benzetme, hayvan modelleri, tarih. İlkeler: Özdeşlik, çelişmezlik, üçüncü şıkkın çelişmezlik, yeter sebep. Ölçütler Kuralları: Eşitlik, ayrıklık, tam veya eksik girişimcilik (kümeler). Nicelik, nitelik (hal, bilgi, meyil, duyu, şekil) Bağıl değerler: Kişi, yer ve zaman. Çeşitlilik, derinlik, yapısal durum. Metot: Kıyaslama, belgeleme, öncelikleme. Bulgular: Olgunun genel içindeki sıklık, sebep-sonuç, hastalık, değişme, öngörme, önleme durumu değerlendirilir. HASTA: Beklentisi, kaygısı yüksek Hastanın ihtiyaçları (Maslow) Yiyecek, giyecek, barınma Güvenlik Ait olma Tanıma, öz saygı Büyüme ve gelişme Kendini kanıtlama Bir amaç edinme Bir dünya görüşü. İhtiyacının olması Ulaşamama İletişim dili bozuk Süreç dışı talep ve beklentileri: Suçlama, itibarsızlaştırma, dezenformasyon, engelleme, provokatif davranma, aldatma, dikkati dağıtma, yalan, son sözü söylememek. Ölçülebilir, değiştirilebilir unsurlar risk ve tehlike gerçekleşme süreçinde önceliklidir. Prognoz ve terminal dönem bulguları: Kötü, iyi kelimeleri yerine hastanın yaşam kalitesine dair ölçülebilir cümleler söylenmeli. Hasta yakınlarının değerlendirmeleri özerk ve otonom çerçevesinde onları anladığımızı ve bunun kendilerini ilgilendirdiği açıklanabilir. Yanlışlanabilir tümceler kanıt ve öncelik üzerinden değerlendirilir.

Kaza veya doğal nedenlere bağlı riskin tehlike anında gerçekleşme düzeyine göre belirlenir. İntihar ve cinayet değerler sistemine göre yüksek genelleştirme durumuyla ilişkilidir. HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. Yararlanılan kaynaklar şunlardır: Dil kullanma kapasitesi, açıklama ve anlatma düzeyi geliştirilir. Problem mantık ve matematik ile analize edilir. Yer görünüm, biçim, şekil ile anlamlandırılır. Müzik bellek geliştirmede ve tanımlamada yararlıdır. Hareket biçim, şekil yanı sıra beceri ile anlamlandırılır. İletişimdeki kişi ile anlaşma yolu açıklanır. Kişilerin iletişim yolu değerlendirilir. Vertikal uyum, hiyerarşik yapılar, kontrole odaklanma, bilimsel süreç, ensıktan enaza doğru karar vermek, süreç analizi, şekilsel mekanik model. İlişki türü: Arz-talep veya gevşek ağ bağlantılıdır. Sabit veya geçişlidir. Yönlendirilebilir. Kıt kaynak kontrollü ve bol kaynaklıdır. Kontrol edilebilir. Avantaj kaynağına ulaşıma yöneliktir. Satın alınabilir. Sanal bağlantılıdır. Hasta tanımlaması: Kaos, komplo, Uyum, Gerilim, Kişisel: kendilik değeri, içgörü, bilgi, beceri, denge, açıklama, yatırım, sahiplenme, tolerans-hoşgörü genişliği, belirsizlik hakimiyeti. Çevre etkisiyle, pazar kaybıyla, kaynak kaybıyla, zayıf kararla, politik-sosyal-hukuki etkiyle, rekabetle ilgili saklı değerler vardır. Gururlu ve kibirlidir. Kuvvetli egosu vardır. Kontrolü kaybetme korkusu belirgindir. Keşfetme korkusu engeldir. Anksiyete, bıkkınlık, hastalık, tükenmişlik yönündeki deneyim birikintisi belirgindir. Doktor: İhtiyaç, beklenti, inanç, değer, motivasyonlu. İyi klinik uygulama tahaahhütü yazılı olup açıktadır. Açık görüşlüdür. Ulaşılabilir. Akredite sistemi vardır. Geri dönüşüm nesnel ve zamanında yapılır. Açık görüşlüdür. Kişinin sınırlılıklarını bilir. Duygusal ölçümü zayıf ve kuvvetli durumla ölçer. Tehdit ve fırsatla anlamlandırır. Diğerlerine güvenir. Hak kavramını geniş ve öncelik, ihtiyaca göre değerlendirir. Ölçütler: Yaratmak, Savaş, Barış, Farklılık Benzerlik, Kompleks, Basit, Etki analizi, İlgi alan, Horizontal-vertikal ilişki, Katılımcılar, Odak belirleme (amaç, hedef), İnceleme odak merkez belirlenmesi Standart: Kişisel: rekabet, ideoloji, politika, çevresel)-Kurumsal-Profesyonel- Süreç: Tartışmaya açık, olasılıklı, ilişkili, ulaşılabilir Süreç fazı 1: ilişki, güvenilirlik-inanılırlık, bağlantı kuralı, süreç kontraktı. Belirsizlik tanımlanır. Negatif cıktılar hızla yayılmıştır. Bilgi az, güvenilmez. Çalışma planı hazırlamak esastır. Amaç ve hedef fazlalığı ile yorulmamak gerekir. Negatif durumlar şiddetle bağlantılı ise düzeltilir. Süreç fazı 2: Delil toplama, delil değerlendirme, koordine olarak konsülte etmek, süreç geliştirme planı hazırlanır. Kritik sorular şunlardır: Hastalığınızdan ne anlıyorsunuz, açıklayınız. Bunun önemi nedir? İnsanlarla, sistemle, çevre ile ilişkisi nedir? Bu konuda karar vermeye neden hissetmektesiniz? Yanlış hipotezleri düşündünüz mü? Duygu, davranış etkinmeniz ne düzeyde? Çözüm öneriniz nedir? Süreç fazı 3: Analiz, Çatışma tanımlama, Veri kıyaslama Süreç faz 4: Gelişim strateji planı, teknik araştırma ve buna uyum Süreç faz 5: Direkt duygu açıklama, etkili iletişim Süreç faz 6: Beklenti tanımı, Yaklaşım değerlendirme Süreç faz 7: Araştırma konusu ile ilgili kanıt değerlendirme: Dil analiz ediniz. Hipotezleri açıklayın. Sorunu formule ediniz? Kanıt değeri ve kanıt önemi yaparak değerlendiriniz.

Süreç faz 8: Saklı bilgilerin ve durumların araştırılması riskin olasılık değerlendirmesidir. Hasta odaklıdır. Yaratıcılık esastır. Destekler. Suçu da konuşur. Değerlendirme süreçtir. Esnektir.Lider bağlantısını önler. Bağımsızdır. Süreç faz 9: Uzlaşı, seçim yapma: Hasta ile değerlendirerek adil sonuçları açıklayınız. Süreç faz 10: Gelişim planlama ve denetleme Sonuç: Çıktı, teslim, anlaşma, uzlaşı hedef ve amaçla uyumu karşılaştırılır. Sibernetik uyumlu takım modeli ile grup normları oluşturabiliriz: Çalışanın rolü esnek, üyenin güçlendirilmiş rolü, yeterlik, beceri, uyum, eforlu ve çıktı özelliklidir. Sağlık çalışanı tam, zamanında, nitel, sonuca odaklı çalışır. Amaç ve hedefi özneldir. İyi klinik uygulamaya uyacağını açıklamıştır. Kişi gerçeği öğrenir. Gerçeği değerlendirme yetisi vardır. Kendini sever. Hakkını ölçümle ister. Özgürlüğü yaratıcılığındandır. Diğerlerine gösterir. Bundan dolayı desteklenir. Olumsuz durum açıklama: Kendini bil. Konuş. Dinlemeye istekli ol. Tüm değerlerle konuş. 1. Yaşam bilinci: İşlev yitimi, nüks, fonksiyonel araz takibi üzerine yoğunlaş. Otokratik, bakmamaya ve korkuya dayalı kültür özelliklerine dikkat et. Yaratıcılık düşünce, değer, rüya, bilgi bağlantılıdır. 2. Kişilerarası ilişki kooperasyonu: Hayırsever, paternalist kültür (yarış, suçluluk ve yönlendirilebilir kültür, geleneksel, topluma dayalı), erişkin insan iletişimi (kendi kendini denetleyen, bireysel, bağımsız) seçilir. 3. Kendilik değeri: Yüksek, bağımsız, hakka dayalıdır. Oryante edilebilir. Ölçüm istekliliğin cesaret, tutku, enerji, disipline olma ve güven ile bağlantısına göre yapılır. İsteksizlik, çekimserlik korku, apati, letarji, hoşgörü, şüphecilikle grafiği çizilir. 4. Transforme olma: Vizyon, misyon ve değere göre kendini keşfet. Eşitlik ve çeşitlik üzerine yoğunlaş. Çevrenin stabil olmayışı, gürültü, kültür değişikliği, kayıp, gerçek birleşimleri, yeni ekonomik gerçekler, yeni davranış ihtiyacı, çalışma süreç değişikliği ve teknolojik değişimler farklılaşmaktadır. 5. Organizasyon: Bütünlük, güven, yaratıcılık, sezi, yenilik üzerine yoğunlaş. 6. Toplumsal: Çevre ve sosyal duruma uygun gönüllü çalışılır. Desteklenir. Uzun sürelidir. 7. Küresellik: Sosyal, insan hakkı, çevre hakkı, bölgesellik etik, doğruluk ve erdem ile değerlendirilir. İyiliğe uyum, rol değişimi, uyum, bütünleşme, bağlılık, hesapverilirlik, çıktıya doğru oryantasyon ölçütleri geliştirilir. O’Grady TP, Malloch K. Quantum leadership. Jones and Bartlett Publishers, 173, 213, 315-319, 336, 358, 466, London, 2007. GENEL YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ A- Hareket 1( ) Yürürken, hiç bir güçlük çekmiyorum 2( ) Yürürken bazı güçlüklerim oluyor 3( ) Yatalağım B- Öz-bakım 1( ) Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum 2( ) Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor 3( ) Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim C- Olağan aktiviteler (örneğin, iş, ders çalışma, ev işleri, aile içi veya boŞ zaman faaliyetleri) 1( ) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum 2( ) Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor 3( ) Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim D- Ağrı/rahatsızlık

1( ) Ağrı veya rahatsızlığım yok 2( ) Orta derecede ağrı veya rahatsızlarım var 3( ) Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlarım var E- Anksiyete/Depresyon 1( ) Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim 2( ) Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk 3( ) Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk EQ-5D Genel Yaşam Kalitesi Ölçeği EQ-5D indeks ölçek: Hareket (mobility), öz-bakım (self-care), olağan aktiviteler (usual activities), ağrı/rahatsızlık (pain/discomfort) ve endişe/depresyon (anxiety/depression) olmak üzere beş boyuttan oluşur. Her bir boyuta verilen cevaplar; problem yok, biraz problem var ve majör problem olmak üzere 3 seçeneklidir. Sonuç olarak ölçekle 243 (35=243) olası farklı sağlık sonucu tanımlanmaktadır. Ölçeğin 5 boyutundan -0.59 ile 1 arasında değişen indeks skor hesaplanır. Skor fonksiyonunda 0 değeri ölümü, 1 değeri kusursuz sağlığı gösterirken negatif değerler bilinç kapalı, yatağa bağımlı olarak yaşamak vb. durumları göstermektedir. EQ-5D indeks skor hesabında Dolan ve ark. çalışmalarında ürettikleri katsayılar kullanılarak indeks skor hesaplanmıştır. Boyut Katsayı Sabit 0.081 Hareket Problem yok 0 Biraz problem var 0.069 Majör problem var 0.314 Öz-bakım (Self-care) Problem yok 0 Biraz problem var 0.104 Majör problem var 0.214 Olağan aktiviteler Problem yok Biraz problem var Majör problem var 0.094 Ağrı/rahatsızlık Problem yok 0 Biraz problem var 0.123 Majör problem var 0.386 Endişe/depresyon Problem yok 0 Biraz problem var 0.071 SON DÖNEM KALP HASTALIĞI 1. En düşük chf önemli belirtileri dinlenme 2. En iyi şekilde vazodilatör diüretik ile tedavi 3. Eğer Konjestif kalp yetmezliği /kardiyomiyopati: sıvı aşırı rağmen kanıtı maksimum Sağlık Yönetimi 4. Ejeksiyon Fraksiyonu % 20 veya daha az (varsa) SON DÖNEM SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI 1. Spontan havalandırma desteği olmaması 2. Dispne istirahat, kötü ya da yanıt vermiyorsa (etkisiz bronchodialatorler)

3. İlerleme artan, önceden tarafından kanıtlanan sondönem ziyaretler ya da önceden hastanede Akciğer enfeksiyonları için veya solunum yetmezliği 4. Oda ortamında istirahat hipoksemi; pO2 < 55mmHg veya 02 oturdu. ve< % 88 ya da hypercapnia ile pCO2 > 50mmHg 5. Diğer bilgi varsa: a. kilo kaybı > önceki 6 ay içinde % 10 b. taşikardi dinlenme > 100/dk SON AŞAMA KARACİĞER HASTALIĞI 1. Protrombin zamanı 5 saniyeden daha uzun süreli gerekir. Denetim veya INR > 1.5 ve serum albümin < 2.5 gm/dl 2. Asit refrakter tedavi ya da uyumsuz pt. SON AŞAMA BÖBREK HASTALIĞI 1. Akut ya da kronik böbrek yetmezliği 1, 2 ve 3 mevcut olmalıdır 2. Hasta diyaliz veya nakli istiyor değil 3. Serum kreatinin > 8.0 mg/dl 4. Serum kreatinin > 6 mg/dl şeker hastaları için KOMA: 1. Anormal beyin kök yanıt 2. Sözlü bir yanıt yok 3. Ağrı çekme yanıt yok 4. Serum kreatinin > 1.5 mg/dl Uygunluk belgeleri bu faktörlerin destekleyecek Bakım:1. Aspirasyon pnömoni2. Piyelonefrit3. Sepsis4. Refrakter evre 3-4 decubitus ülserler5. Sonra antibiyotik tekrarlayan ateş BÖBREK YETMEZLİĞİ İÇİN LABORATUVAR KRİTERLERİ . Bu değerler aynı zamanda diyaliz kesildikten sonra bir veya iki hafta daha hayatta olanlar gibi, diyaliz olmayan böbrek yetmezliği olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir. Böbrek yetmezliği bu derecesi olan hastalar diyaliz olmadan kısa bir süre öleceği tahmin edilebilir. Çok yükselmiş kreatinin değerleri için tolerans akılda bireysel farklılıklar tutarak, kritik böbrek yetmezliği olarak tanımlanır: Bir . Az 10 cc / dk (şeker hastaları için en az 15 cc / dk) ve kreatinin klirensi B . . 8.0 'dan serum kreatinin büyük mg / dl (şeker hastaları için daha fazla 6.0 mg / dl) Notlar: Kreatinin klirensi böylece bir 24 saatlik idrar toplama kaçınarak, aşağıdaki formül kullanılarak tahmin edilebilir: Ccreat = (140 - yaş yaş. ) x (vücut ağırlığı kg) -. kadınlar için 0.85 ile çarpın - / (72) x (mg / dl serum creat) ellerinden beri kan üre azotu (BUN) değerleri, eleştirel böbrek yetmezliğinin belirlenmesinde kullanılmaz Son derece nedeniyle dehidratasyon, hipovolemi veya diğer nedenlerle prerenal azotemi gelen yükseltilecektir. II. Böbrek yetmezliği ile ilişkili klinik belirtiler ve sendromlar . Aşağıdaki klinik belirti diyalize başlamak için ölçüt olarak kullanılmaktadır. : Diyaliz edilmeyecek son dönem böbrek hastalığı olan hastalar için aşağıdaki darülaceze uygunluğunu tanımlamak yardımcı olabilir bir . Üremi: böbrek yetmezliği klinik bulguları. A1 . Karışıklık, obtundation A2 . Intraktıbl bulantı ve kusma A3. Genelleştirilmiş kaşıntıydı A4 . Huzursuzluk, "Huzursuz bacak" B . Oligüri: İdrar çıkışı az 400 cc/24 saat. C . Intraktıbl hiperkalemi:. Persistan serum potasyum tıbbi yönetime> 7.0 duyarlı değil D . Üremik perikardit. E . Hepatorenal sendrom. F . Intraktıbl sıvı yüklenmesi. III. ABY'li yatan hastalarda, bu ko-morbid durumlar erken mortalite tahmin : Bir . Mekanik ventilasyon. B . Malignite - Diğer organ sistemleri. C . Kronik akciğer hastalığı. D . İleri kalp hastalığı. E . İleri karaciğer hastalığı. F . Sepsis. G . Immunosupresyon / AIDS. H . Albumin <3.5 g / dl. I . Kaşeksi. J . Trombosit sayısı <25,000. K . Yaş> 75. L . Dissemine intravasküler koagülasyon. M .Gastrointestinal kanama.

İDARİ SORUMLULUK Amaç Birliği İlkesi Etkinlik İlkesi (Yarar, Ekonomik) Yönetim Alanı İlkesi Hiyerarşi İlkesi Yetki Paylaşımı İlkesi Sorumluluk İlkesi (Görev Tanımı, Denklik, Kumanda Birliği, Yetki Düzeyi, İş Bölümü, Uzlaşma, Esneklik, İstisna) Alt yapı uygunsuzluğu, personel yetersizliği Ölçüm yapmamak Hata değerlendirme süreçleri geliştirmemek Yaşlı, çocuk, özürlü hastaya etkin tedavi düzenlemesi yapmamak. Tedbir almamak: İntihar riski yüksek olana toplu ilaç vermek, çocuk ve özürlünün ilaça, zehirli maddeye ulaşabilir yerde olması. Ekonomik: Kişinin durumuna uygun eşdeğer pahalı ilaç yazılması. Sağlık çalışanının hata bildirimini değerlendirmemek. Düşme önleme ile ilgili politika geliştirmemek. İntihar, cinayet durumu ile ilgili sentinal olay değerlendirme süreci geliştirmemek. Savunmacı sağlık çalışanı: İş aktarımı, gereksiz tetkik isteme. Hasta kimliği, ameliyat yeri tespiti yapmamak. Hasta müşahade ve tedavi kağıtlarında hastanın yaşam kalitesi, prognoz ve terminal dönem bulgularının kayıt düzeyi. Hastayı bekletmek. Dosya kaybı. HEKİM: Hasta tercihlerine ve değer yargılarına saygılı, bilgilendirme, iletişim, konfor, tedavi sürecine katılımı, taburcu sonrasına hazırlık açısından hasta bakımında koordinasyon görevlerini tanımlar. Süreç dışı talep ve beklentileri tehditsiz, ayrımsız değerlendirir. Etkili karar vermek için fayda/maliyet, veri zarflama, çoklu oylama, sebep sonuç ilişkisi (balık kılçığı), pareto analiz, alternatifli seçim, Markov analiz, Monte Carlo, çok kriterli karar verme, çatışma çözme, kalite yönetimi kurallarından yararlanılır. İlliyet bağı: hukuksal önem, şartlı, uygun sebep, etkin sebebe göre kurulur. Kast, Olası kast, bilinçli taksir, basit taksir, kaza, kişinin yada üçüncü şahısların kendi kusuru, mecburi durum, idiosenkrazi. Öngörme-önleme. Hasta umut, vücudunu sevmeme, pişmanlık, aşağılama, keşke, kıskançlık, merak etme agresyon, ağlama, dürtüsellik, öfke duygu durumuyla da karar vermektedir. Kararsızlık, hayal, cana yakınlık, misafirperverlik, hoşgörü gibi farklı kültürel unsurlar; ekonomik durumlar ve politik süreçlerden etkilenmekte olup sağlık çalışanı bunu değerlendirme durumu ile karşılaşması işinin zorluklarındandır. Hastanın sırrı, üçüncü şahıslara danışması süreci karmaşıklığını artırır. Ekip çalışmasında karar zaman, lokalizasyon, boyut, kişiler, lider, gönüllülük-zaruret, yatay-dikey ilişkiler, çeşitlilik, derinlik, eşdeğerlik kıstasına göre epidemiyolojik farklılık aktarım-ayrımcılık düzeyinden eleştiri yaparak ulaşılan kararlara göre senkronize işbirliği süreciyle verilir. Doğru hasta, doğru taraf, doğru tanı ve tedavi vital değerlendirme riski çerçevesinde kontrol listesine göre geliştirilir. ÖZEN: ETKİNLİĞİN BENZERLİĞİ, İŞLEVSEL, UYGUNLUK İLKELERİ I. Ani ölümler: İlk yardım işlemleri yapılıp yapılmadığı incelenir. II. Tanı hataları:

Yağ embolisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi: Homans pozitifliği (damarın kordon gibi ele gelmesi, hareket ettirmekle artan ağrı), ultrasonografi, akciğer grafisi, PTZ, INR, D-dimer, protein C, protein S, antitrombin III eksikliğine ait verileri irdelenir. Peptik ülser perforasyonunda salah ile tedavi sonrası taburcu edildikten sonra peritonitten ölmesi incelnir. Hipoglisemi, hiponatremiden hastanın ölmesi ciddidir. Aritmisi olan hastanın moniterize edilmemesi önemlidir. Antikoagülan tedavisi uygulanan şahsın kanama değerlerinin izlenmemesi önemlidir. Yeni doğanın soybağını karıştırmamak gerekir. Miyokart infarktüsü: EKG, troponin I, CK MB tetkikinin yapılmaması sorunu ciddidir. Kanıtlama Yönteminde amaç: a) Gerçek, ortaya çıkış. b) Bütünlük: Eksiksiz belge, doküman c)Zamanında d) Hak ve yükümlülüğe sahiplik. e) Değerlendirme 2. Kanıt yöntemi: Fiziki inceleme, belgeleme, çalışma tekrarı, analitik süreç, gözlem. Güvenilirlik derecesi: İç tutarlılık, istikrar, temsil edicilik, eş değerlik, nesnellik özelliklerine göre değerlendirilir. Tipik, karakteristik, yüksek dereceli uyumlu, düşük dereceli uyumlu, uyumsuz. Geçerlik derecesi: Yapısal, içerik, gerçeklik, genellenebilirlik özelliği esas alınır. İstatistiki olarak meta analiz değerlendirme kiterleri açıklanmıştır. Öngörüyü engelleyen unsurlardan bazısı şunlardır: 1. Sistemin analitik çözümü yoktur. 2. Başlangıç koşulunu kesin belirleyemeyiz (ölçmede belirsizlik). 3. Koşullardaki küçük değişimler sonuçta büyük değişikliğe yol açar 4. Çıkar çatışması: Görevi kötüye kullanma, rüşvet, ihmal, delilleri karatma. Kanıt değeri: 1. Büyük çok merkezli çalışmalar/randomize kontrollü çalışmaların sistematik değerlendirmesi 2. Bir veya daha fazla randomize, kontrollü çalışma 3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik, çoklu zaman serileri. 4. Gözlemsel çalışmalar. 5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcı çalışmalar, uzman görüşleri Kanıt önemi: Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayar modeli, hayvan deneyi, kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgu sunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzde olarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı -(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı).Özgüllük= toplam olgu sayısı -yalancı pozitif olgu sayısı/toplam olgu sayısı). Duyarlılık= toplam olgu sayısı -yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Fagan nomogramına göre olasılık durumu değerlendirilir. III. Tedavi hataları: Kanıta Dayalı Tıp verilerine göre etkisiz tedavi, yan etki değerlendirmemek, ilaç etkileşimine kayıtsız kalmamak gerekir. Gerektiği halde konsültasyon istememek, konsultasyona uzman gelmemesi kusurdur. Akut kanamayı durdurduktan sonra Ortopedi konsültasyonu istemeyerek kontraktüre yol açan hekim kusurludur. Kontrendike tedavi: Sirotik hastalığı olana digitoksin önerilmez. Laparoskopi sırasında aort rüptüründe prognoz açısından yakın anatomik organ yerini bilmeyen hekim kusurludur. Yanlış taraf amputasyonu, yanlış göz enükleasyonu, vücutta yabancı cisim unutulması ciddidir.

Yanlış yoldan ilaç kullanılması: ıntravezikal yerine ıntravenöz uygulama hatadır. Zehirlenenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesi kusurdur. Terminal dönem bulgularının varlığı yanı sıra yokluğu da yazılması gerekir. Hastane enfeksiyonları önlenir. Elektrokoter yanıklarının olmamasına dikkat edilir. Sıvı elektrolit yükleme: Kompanse durumların dekompanse durumlarla kıyaslanarak kayıt düşmek gerekir. Tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek, yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmemek suçtur. Kişinin bana canlandırma işlemi yapmayın talimatı varsa doktor buna uymayabilir. Yeterli doz yeterli sürede vermemek. Proflaksi yapmamak: Aşı. Cerrahi: Ameliyatta en az dokuya dokunmamak, komşu damar, sinir dokusunu korumamak, damar kesmek, amliyat sahasını genişletmek kusurdur. Bunun için gereklilik halinin ispatını hekimin yapması uygun olur. İki taraflı N rekurrens kesilmesi özensizlik göstergesidir. Klinikte gözlenen indirekt gelişen hastalıklar ameliyat komplikasyonudur. Anestezi: Endotrakeal tüpü özefagusa yerleştirmek, nasofaringeal tüpü intratrakeal yerleştirmek, sıvı takılan yeri ölüm sonrası değiştirmek. Bilinç yerine gelmeden hastaneden ayrılmak. Malign hipertermi, entoksikasyon, pnömotoraks, emboli, anaflaksi takibi yapmamak. Hasta takip standardına göre en az 15 dakikada bir vital bulgular takip edilerek normal ve stabil değerlere ulaşıldığı rapor edilene kadar izlenmelidir. Psikiyatri: Maladaptif süreçlerin kaydı için yapısal eşitlik değerlendirmesini gerektirir. IV. Diğer: Kayıt tutmamak, dokumante etmemek, farklı kaydetmek. RİSK ANALİZİ İLE TEHLİKENİN ANLAŞILMASI Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. Kişi tehlike ile baş etme stratejisi oluşturur. Öncelik, önemlilik, faydacılık açısından konu belirler. Ego durumunu kontrol ederek durumu inceler. Duruma odaklanır. Belirlilik üzerinden belirsizlikler değerlendirir. Anksiyetelidir. Suçlama ve suçlanma durumlarında öfke ve şiddet uygular. Yardım ister. Kabul etmesi zaman alacağından süreç değerlendirme ve yapısal eşitlik modeli geliştirmede fayda bulunmaktadır. Bu maksatla bu yazı derlenmiştir. Sağlık çalışanı ile hasta ilişkisi: Sağlık hizmeti açıklık, uygunluk, kesinlik, tutarlılık, kanıtlara dayalı, sebep sonuç ilişkili, esnek yapıda adalet temellidir. İhtiyaç, beklenti, inanç tanımlama kriterleri farklıdır. Hastanın aç olması halinde yiyecek verilmesi sağlık çalışanının görev tanımına girmez. Sağlık çalışanı enfeksiyondan korkarken uygun davranış modeli geliştiremez. Beklenti zaman, tanı, iyileştirme ile uyumsuzluk olduğunda süreç geliştirme sorunu yaşanır. Plasebonun tedavi yöntemi olması tedavinin özgül olduğunu gösterirken, nesnel süreç geliştirmeyi de engeller. Sağlık alanı: Hastanın kimlik bilgilerine bakmaksızın sağlık hizmetlerinden eşit yararlanması temel prensiptir. Sistem Performans ve akreditasyon temellidir. Çoklu kümeli alanda bundan kaymalar söz konusudur. 8 dakikada bir hasta muayenesi bazen mümkün olmaz. Hastanın sorunları: Uyum, risk analiz tanı ve değerlendirme kriterleri farklıdır. Çatışma kültürü: Suçlama, suçlandırma, utanma, utandırmadır. Doktorun tanı ve tedavi sorunları: Yanlış tanı, geçikmiş tanı, komplikasyonları tanımlama yetersizliği, hastalıkla ilişkili tanıları atlamak, hastalıkla ilişkisiz tanıları koyamamaktır. Sentinel olay, advers etki ile ilgili kriz sorunları: Sevilen kişinin ölümünün zamansız tanımlanması sıktır. Görev kusuru devlet tarafından verilen araç ve gereçin sağlık çalışanının görevini yerine getirme amaçı için kullanması sonrası ortaya çıkan tehlikeli durumun zararla sonlanmasıdır.

Ücret: Eser sözleşmesine konu olan olay vekalet sözleşmesi ile çözülemez. Hastanın ünlü veya zengin olması farklı davranış tarzına ihtiyaç duyulur. Hastanın sağlık çalışanına gelme sebeplerindeki farklılıklar: Tanı, tedavi, korunma (proflaksi), hastalık taraması, işe giriş ve periyodik muayenedir. Hastalığın gizlenmesi, hastalığın belirtilerinin abartılması veya hafifletilmesidir. ÇÖZÜM: Sistem: Korku, endişe temelli sağlık sistemi yerine ihtiyaç, güven temelli sistem oluşturulabilir. Geçerli ve güvenilir bilgi temelli fikirin bütünlük ve etkililik sağlıyor ve riski azaltıyor özelliği vardır. Alt yapı ve kadro uygunluğu yanı sıra özlük hakları ücret yönünden yeterlidir. Hastanın ve yakınlarının doğru soru sorma becerisi geliştirilir. İşlev ve fonksiyon kaybı değerlendirme sistemi kullanılabilir. Anlama ve iletişim kurma, hareket etme, kendine bakım, insan ilişkileri, yaşam faaliyetleri ve toplumsal yaşama katılım açısından hasta değerlendirilir. İpucu, hipotez, ek bilgi ve çözüm, öneri sistemi belirsizlik gidermede etkilidir. Hariç bırakma, tüme varım, tümden gelim tekniklerinden vazgeçilebilir. Belirtiden tedaviye yönelmeyi sağlık çalışanı dışındaki kişiler pratik, hızlı, ucuz, sonuca etkili olduğundan önermekte olup, hastalar tarafından yaygın kabul edilmekte ve uygulanmaktadır. Panik değer süreç analizi, neredeyse hata, adverse olay, sentinel olay risk değerlendirmede önemlidir. Bunun için major uygunsuzluk belirlenerek süreç geliştirilir. Bu durum suçlayıcı olduğundan dikkat edilir. Bildirici nitelikteki hata minör uygunsuzluktur. Major olaylar: Kadın hastalıkları ve doğum: Doğumdaki fötal müdahale gecikmeleri hipoksi koşullarına yol açar. Uygun olmayan müdahale paralizi, kırık ile sonlanır. Cerrahi: Damar kesileri hipovolemik şok ile sonlanır. Uygun olmayan kan nakli trombozla ilişkili sorunlarla sonlanır. Dural kanamaların travmadan farklı zamanda geliştiği akılda tutulur. Apandisit tanı ve tedavisinde hata yapmaktır. Yanlış taraf, yanlış yer sorunsalı ameliyatta ciddi sıkıntıdır. Pet unutmak sorunu aşılmalıdır. Aritmi sorunsalı için ilaç bulundurulur. Anestezi ve reanimasyon: Vital bulguların kaydı ve ilaçın uygun yol ve yeterli dozda verilmesini kontrol eder. Yoğun bakım hastasının yeniden canlandırılmasının eziyet olduğu, tedavi gereksizliği yönündeki iddialar ciddidir. Ortopedi ve travmatoloji: Kırık tespiti, enfeksiyon kontrolü açısından takipi önemlidir. Dahiliye: Kanser tanısını geç koymak, kalp krizi tanısını koymamak ve etkin tedavi yapmamak, inme, pulmoner emboli, menenjit, diabet tanı ve tedavisinde gecikmek sorunsalı yaşanmaktadır. Acil tıp: İlgi eksikliği, tanı konulmayışı, tedavi yapılmayışı tarzı iddialar sıktır. Plastik ve rekonstrüktif cerrahi: Yara iyileşmesi sonrası keloid, hipertrofik skar oluşumu eklem hareketlerini fonksiyonel bozmasından yakınılmaktadır. Kliniklerarası yapılması gereken transseksüalite, yarık damak, burun deviasyonu gibi sorunsalın çözümünde yöneticilerle çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Eser sözleşmesi çerçevesinde değerlendirilen estetik ameliyatlarla ilgili aydınlatılmış onam ve sözleşme içerik denetlenmesi ve geliştirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır. Adli tıp: Otopsi yapma yönündeki etkinlik sınırlılıkları sorun kümesini büyütür. Rapor yazma beceri sorunsalı disiplinlerarası çalışmalarla aşılabilir. Tele tıp yoluyla verilen bilgiyi alan hekim kontrol etmekle yükümlüdür. Defansif tıp uygulamalarından kaçınmak için süreç geliştiren yöntemlere ihtiyaç bulunmaktadır. İlaç tedavilerine ait hataların çoğu alerji, uygun olmayan doz, atlanan doz, uygun olmayan veriliş yolu, duplikasyon, ilaç etkileşimi, yanlış ilaç seçimi, yanlış boy/kilo ölçümü, yanlış formülasyon, uygun olmayan aralıkta ilaç verilmesi, ilaç verilmesinin unutulması, ilaç besin etkileşimi, kısıtlanmış ilaç kullanımı ve okunmayan ilaç ordırlarıdır. Yeni doğan beklerin nazokomial enfeksiyonu ve solunum sorunları önemlidir. Hastanın düşürülmesi ciddi sorundur. Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın etyoloji, patogenez, prognoz üzerine bağımsız etkenin etkisine göre değerlendirilir.

Meta analiz, sistematik derleme, randomize klinik araştırma, kohort araştırması, olgu denetim araştırması, olgu servisi, hayvan deneyleri olarak sıralanabilir. Korunma: Toplum sağlığı alanında epidemiyolojik verilere göre önemli ve sık hastalıktan korunma yolları kişilere öğretilir. Kişinin periyodik değerlendirmesi önerilir. Predispoze ve presipitan durumlar için tarama yapılır. Genetik temelli hastalıkların çok faktörlü hastalıklarla ilişkisi değerlendirilir. Nadir hastalıklar için genetik zeminde otozomal dominant hastalıkta ve diğerlerinde gebelik anında tanı ve tedavi süreçleri geliştirilir. Hospiz alanında süreç politika geliştirilir. Konsültasyon: Uzman seviyesinden üstte yeterliği ve yetkisi olan kişilerce yapılır. Kişi yetki ve sınırlılıklarına göre görev yapar. Tanı ve tedavi: Yalancı pozitif durumlar için teknolojik ve metodolojik gelişme akademik çalışma, proje ile sağlanabilir. Yalancı negatif durumlar için Ar-Ge çalışmaları planlanır. Eşdeğerli sistem: Yanlış hasta, yanlış taraf, yanlış yer kritik kontrol noktaları ile önlenir. Gereksiz tedavilerden uzmanlık kuruluşlarının önerilerinin uygulanması ve aksi durumda hukuki süreçle önlenir. İlaçların biyoeşdeğerliği ile ilgili bilginin geçerlik ve güvenilirliği rehbere göre değerlendirilecek tarzda hazırlanan görüş ilan edilebilir. Hastalığın başlangıcı ile seyri hastalığa ilave durumların gelişmesi, başlangıç koşullarından farklı süreçlerin yaşanması nedeniyle kayıt tutma önerilir. Kayıt otomatik, anlık, değiştirilmez olmalı. Kayıt tutmada hastanın aydınlatılmış onamı, sır sorunsalı belgelenerek ve gerekli halde hukuki müracaatla aşılır. Hasta güvenliği sağlık geliştirmeye engel olmamalıdır. Kriz yönetimi: Anlık tehlikeden kaçarak, korunarak, savunarak önlenir, ortadan kaldırılır. Tehdit, şantaj, hakaret, şiddet uygulamaları hizmet vermeyi durdurur. Haksız fiil tutanakla kaydedilerek yetkili merciye bildirilir. Düzeltme ve önlemeye teşvik iledir. İhbar etmek, özür dilemek sağlanır. SAĞLIK ÇALIŞANIN GÜVENLİĞİ Önemi: Kaza geliyorum der. Bana bir şey olur. Olacağını düşünmüştüm. Olay bana denk gelir demek gerekir. TANIMLAR: Tehlike: Yaralanma, hastalık hasar veya zarar meydana getirme potansiyeli olan kaynak veya durumdur. Örnek açık banko çalışmasında kimyasal madde dökülmesidir. Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortaya çıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Örnek sıçrayan kimyasal ile yanık oluşmasıdır. Hasta güvenliği sağlık bakımı ile ilişkili olarak gereksiz zarar görme riskinin azaltılmasıdır. Olay hastanın gereksiz zarar görmesine sebep olabilecek veya zarar görmesi şeklinde sonuçlanan durumdur. Ters olay; hastada bir zararın meydana gelmesini doğuran olaydır. Kılpayı; Çok yakın tehlike olduğu halde zarara sebep olmayan olaydır. Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlış yürütülmesidir. İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlı olarak sapmadır. İhmal: Yapması gerekeni yapmama, yapmaması gerekeni yapma sureti ile görevini yerine getirmemektir. Laboratuvar Güvenliği; biyogüvenlik, kimyasal güvenlik, fiziksel güvenlik gereklerini yerine getirmektir. İĞNE YARALANMALARINDA KAYIT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR: Risk Kaynağın adı -Temasın zamanı, günü -Temas tipi, süresi -Kaynağın infektivite durumu (testler dahil) -Kaynak HIV(+) ise ; CD4+ hücre sayısı, viral yükü, mecut klinik durumu, tedavi yanıtı -Perkütan yaralanmanın ayrıntısı (yaranın derinliği, iğne tipi)

-Yaralanan kişinin aşılanma durumu, titresi -Daha önce varsa HBV, HCV, HIV testleri -Tetanoz immünitesi -Kullandığı ilaçlar -Mevcut sağlık durumu KORUNMA VE ÖNLEM: Perkütan yaralanmalara karşı önlem enfeksiyon kontrol programlarının ve sağlık çalışanlarının sağlığı programlarının bir parçası olmalı ve yaklaşım politikası belirlenmeli Yazılı prosedürlerin hazırlanır. Uyum monitörizasyonu yapılır. Danışmanlık, 24 saat ulaşılabilirlik sağlanır. Sürveyans belirlenir. Standart önlemlere uyum saplanır. Eğitim, tekrarlayan yıllık eğitim yapılır. Korunmalı-güvenli iğneler, güvenli toplama, güvenli taşıma, güvenli atma temin edilir. Koruyucu ekipman bulundurulur. Aşılama yapılır. Riskli yerlerde deneyimli eleman bulundurulur. Düşme Riski yüksek olanlar: Daha önce düşmüş olmak Depresyon Kas güçsüzlüğü Denge sorunları Yürüme bozukluğu Psikotropik ilaç kullanmak Yürüme desteği kullanma Artrit Görme kusuru İnme geçirmiş olmak İleri yaş ( 80 yaş üzeri) Ortostatik hipotansiyon Baş dönmesi Bilişsel bozukluk Anemi KAZA ÖNLEMEK İÇİN; 1. Bildirim ve müdahale: Risk ve tehlike değerlendirme süreci vardır. Ramak kala olayı varsa incele. 2. Olay yerinin incelenmesi ve görüşme 3. Kök neden analizi 4. Bulguların raporlanması ve gözden geçirilmesi 5. Düzeltici önlemlerin uygulanması: Kontrol (basamak), denetim (iç-dış). 6. İzlem 7. İdari: Güvenli Uygulamaların tetkiki aşağıda belirtilmiştir: 1-yapılar ve sistemler. 2-kültür tedbirleri ve müdahaleleri. 3-ekip eğitim ve takım müdahaleler, risk ve tehlikeler. 4- Risk belirlenmesi ve azaltılması. 5- Risk açıklanması. 6. bakım sağlayıcı için sistem. 7- Hasta İletişimi. 8- Hizmet danışı.

Ergonomik sorunlar ciddidir. Çevre ısısı ve mimarisinin çalışma koşullarına uygun olması gerekir. USUL-YÖNTEM 1-Hata türü ve etkileri analizi (FMEA): Kontrol ederek yap-hata durum belirlenir. Bunun şiddeti olasılık ve etki açısından belirtilir. Risk Öncelik Sayısı hesaplanır. Fark ederek belirleme, zamanında müdahale uygulanır. Başarım değerlendirme ölçütü: En iyi uygulama ilkesine, en kötü uygulama durumuna göre ölçülür. Empati, samimiyet durumuna göre özür konumu açıklanır. Beklentiler sınırlılıklara göre netleştirilir. 2-Kök Neden Analizi (RCA) 3-Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi (HAZOP) 4- Sıfır hata programı (ZFP) 5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımlarıdır. 6-Risk İhtiyaç Uygunluk Modeli. 7- Toplam Kalite Yeterli doğrulukta hastalık tanısı: 1. Yeterli bilgi 2.Ayırıcı tanı: Karşılaştır. Ven şeması kullan. 3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez)’i epidemiyolojik değerlendirmelerle (demografik, çoğrafi, hastalık özellikleri) yapınız. 4. Hastalık nedenleri, mekanizması 5. Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yap. Hatalı tanı: Miyokardial iskemi bulguları, akut karın (apandisitis, ülser perforasyonu, abdominal aort anevrizması, pnömoni) 6. Endişesini değerlendir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik, epidemiyolojik incele. Uzlaşı kültüründe belirtilerin işlev yitimi ile ilişkisi esas alınır. 7. Gerekli tetkik, testlerle karar ver. Sendrom, tanı ilişkisini değerlendir. Tüm önemli semptom ve bulguları birleştirmeyiniz. En öznel özelliklerini vurgulayınız. Minör bulguları göz ardı etmeyiniz. Hastalığın öznel belirteçlerini açıklayınız. Akut, subakut, kronik tanımlayınız. Tipik, patognomik, karekteristik, yüksek olasılıklı, düşük olasılıklı, uyumsuz olarak açıklayınız. Yeterli doğrulukta tedavi 1.Tanı koyma süreç ve değerlendirme kriterleri yeterince yapılmıştır. 2.Uygulanan tedavi şeması tıp standartlarına uygundur. 2.1 Kanıta dayalı tıp verilerine göre uygulama kabul edilir niteliktedir. 2.2 Hekimin tedavisi çekirdek eğitim müfredat programında tanımlanmış ve yeterli eğitimi vardır. 2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ile uyumludur.Tıbbi kayıt bilgileri aydınlatılmış onam bilgileriyle çelişki içermez veya çelişki minimaldir. 2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümante edilmiştir. 2.4.1 Basamak sıralaması zamana bağlıdır. 2.4.2 Tedavi ilgisiz olduğu dokuları organları minimal etkiler veya etkilemez.Bu dokular korunmuştur. 2.4.3Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlar tanımlanmıştır. Hastalık bölgesi etkin bir şekilde ortadan kaldırılmıştır. 2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp solunum merkezi sinirler mukozalar öncelikli koruma yerleridir. 2.4.5 Tedavi sonrası gelişen yeni hastalıklar dikkate alınmıştır. Anafilaktik şok, ARDS, ABY, MODS, Bu açıdan prognoza etkili dokular gerek vital bulgularla gerek labaratuar bulgularla değerlendirilir. Hasta ile bütünsellik açısından uygunluğuna bakılır. Gerekirse yeni muayene ve tetkik yapılır. Lokus minöris resistansia gereği ameliyat sonu takip kanser tedavisi protokollerle yapılır. 2.5 Kontrendike durumlar tedavinin her basamağında dikkate alınmıştır. 2.6 Hasta güvenliği protolkolü uygulanmıştır 2.7 Beklenmedik durumlar( intihar cinayet ölüm maluliyet) üst amire belgeler en kısa zamanda bütünüyle ve aslı teslim edilerek olan süreç hakkında bilgi verilir. 3. Sağlık çalışanına ait durumlar: Sağlık çalışanının görme, işitme, koklama hataları varsa değerlendirilir. Doğru karar alamama, bellek sorunu, tutum sorunları dikkate alınır. Yavaş reaksiyon zamanı, yetersiz koordinasyon durumları araştırılır. Yorgunluk, aşırı yüklenme, iş

yoğunluğu, dinlenmeme sorunsalı önemlidir. Madde kullanımı incelenir. Yetersiz ve eksik iş becerisinin olması, takım çalışmasına elverişsizlik sorunu incelenir. KİŞİSEL RİSK ANALİZ METODU Gözlenen değişkenler Örtük değişkenler: Memmuniyet, kalite, tutum ölçümü Kişisel tanımlamada demografik özellikler, bilgi-beceri-tutum Yaş, cinsiyet, kalıtım, beslenme, sosyal destek, kişilik özellikleri. Görev tanımı, yetkileri, sorumlulukları İnsanlar arası ilişkiler: İletişimsizlik, uyum sorunu, çalışma, rekabet, rol statü ilişkileri. Davranışsal: Tatminsizlik, başarısızlık, iş bırakma, yetkinin kötüye kullanılması. Kişi: Kişiliği, ekonomik durumu, alışkanlıkları, kronik hastalıkları. Güçlü yanları, zayıf yanları, tehdit durumu, fırsat durumu. Stres puanı: Eş ölümü, boşanma, ayrı yaşama, cezaevi, akraba ölümü, hastalanma, işten atılma, istismar. Ergenlik döneminde irrasyonel inançlar, hayal kırıklığını dramatize ederek yanlış bir şekilde gerçeği abartma ve yorumlama durumu intiharla sonlanabilir. Horozu kesildi diye ergen intihar etmiş. Ruhsal durum: Görsel-İşitsel-dil-nesne algılama düzey ve etkinliği Dikkat: Aktif, pasif, odaklanmış, bölünmüş özelliği Bellek: Anısal-anlatısal-Tut-işlet-değiştir Akıl yürütme-problem çözme-zihinsel esneklik-yaratıcılık-karar verme-planlama-bozucu etkiye karşı koyabilme-tepki ketlemesi Esneklik-ayrıklık Güdü Duygulanım Genel uyarılmışlık düzenlemesi: Yabancılık-seyreklik-terör-anlık Güven: tartışma, karara uyma, ortak soruna odaklanma, hesap verme ve sorgulama. Korkutuculuk düzeyi: Kontrol listesi, hata modu ve etkileri, hata ağacı analizi, tehlike ve çalışılabilirlik analizi, kaza sonuç analizi, yakın tehlike (ramak kala) olaylar Riskin eşit dağılmışlığı-önlenilebilirliği-kabullenilirliği Anlaşılabilirlik-Belirsizlik-Öngörülebilirlilik Felaket potansiyeli: Kendi, muhatap, üçüncü şahıslar. Etkilenecek kişi sayısı-Korkutuculuk. Seçilmiş zafer veya travmalar Maslach tükenmişlik analizi Denetim: Kendi, amir, üçüncü şahıslar, dış denetim Kaza geçmişi Zaman: Aşinalık: Her zaman yaptığımdı. İlk defa oluyor. Hiç böyle olay olmamıştı. Etki hızı: Hemen, zamana dağılmış Gönüllülük, mecburiyet ilişkisi Aile durumu: Bireysel beklenti, ihtiyaç. Çocuk Organizasyon: Ortam kültürü, yönetim tarzı. Ekonomik: kıtlık teoremi, arz talep dengesi, önce gelen alır ilkesi, rekabet durumları incelenir. Çalışma koşulları, terfi, performans, rol ve görevin monotonluğu, örgüt yapısı ve kültürü, ücret, teknik değişimler, teknoloji. Aşırı iş yükü, rol belirsizliği, rol çatışması, yetki-sorumluluk. Davranış: Tatminsizlik, iş bırakma, yetki kötüye kullanma. Zihinsel: Zayıf karar alma, yetersiz odaklanma, unutkanlık, yaratıcılık kaybı, Fiziksel: Yüksek tansiyon, baş, sırt ağrısı, hiperkolesterolemi, kalp hastalıkları. Sosyokültürel etmenler, ideoloji, ulaşım, çevre uygunluğu, politik durumlar. Katlanma yükümlüğü. Yaşam kalitesi. Kurumlara güven: Fayda-Maliyet-etki sonrası tersinebilirlik-Kaynak Hukuki süreç: Mağdur, fail, tanık, bilirkişi. Muhatap, düşmanlık durumu, usul, esas, karar. İdari kusur Disiplin-Tazminat- Ceza davaları.

Sosyal: Milgram deneyi: Stanford hapisane deneyinde kişinin ötekileştirilmesinde sosyal etki incelenmiş. Deneğe işini yaptığı söylenerek, sorumluluk paylaşılmış. Kalıcı etki olmadığı bildirilmiş. Bu kişi tanımadığı birine acı çektiğini duyduğu halde öldürücü dozda dahi elektrik verebileceğini açıklamıştır. WHO-DAS-II alanları ve maddeleri 1.ALAN Anlama ve iletişim kurma On dakika süreyle bir işe dikkatini verebilme Yapılması gereken önemli şeyleri akılda tutma Günlük yaşamda ortaya çıkan sorunların nedenlerini anlama ve çözümler bulma Yeni işler öğrenme İnsanların söylediklerini genel olarak anlama Bir sohbeti başlatabilme veya sürdürebilme 2. ALAN Hareket etme, bir yerden bir yere gitme 30 dakika gibi uzun süre ayakta durma Otururken ayağa kalkma Evin içinde dolaşma Evden dışarı çıkma Bir kilometre dolayında uzun mesafe yürüme 3. ALAN Kendine bakım Banyo yapma Giyinme Beslenme Birkaç gün yalnız kalma 4.ALAN İnsan ilişkileri Tanımadığınız insanlarla ilişki kurma Bir arkadaşlığı sürdürme Yakın olduğunuz insanlarla ilişki kurma Yeni arkadaşlar edinme Cinsel ilişki 5.ALAN Yaşam faaliyetleri Evle ilgili sorumluluklarını yerine getirme Evdeki önemli görevlerini iyi bir şekilde yapma Yapılması gereken tüm ev işlerini bitirme Ev işlerini yeterince hızlı yapma Her gün yapmak zorunda olunan işleri yürütme İşteki önemli görevleri iyi bir şekilde yapma İşleri zamanında bitirme 6. ALAN Toplumsal yaşama katılım Sosyal faaliyetlere herkes kadar katılabilme Çevreden kaynaklanan engeller yüzünden sorunla karşılaşma Diğer insanların davranış ve tutumları karşısında kendine saygısını yitirmeden yaşayabilme Sağlık durumlarına ve yol açtığı sonuçlara zaman harcama Sağlık durumu yüzünden duygusal olarak etkilenme Sağlık için yapılan harcamaların ekonomik durum üzerine etkisi Acil serviste kalite: Ağrı, beslenme bozuklukları, bakımın sürekliliği, iatrojenik risk (enfeksiyon), hasta memnuniyeti, takip ve uygulama kılavuzları, insan kaynakları yönetimi ve erişilebilirlik.

100 PUANLIK AĞRISI OLAN HASTA İLE KONUŞMA İnsan onuruna ve haklarına uygun davranış tarzı geliştirilmelidir. Bu bir hekim sorumluluğudur. Hasta bu alanda en iyi ve yetkin hekime muayene olmak talebinde bulunabilir. Bu durumda hastaya doğru sorular sormayı ve kendini doğru ifade etmesi gerektiğini söyleyeceğiz. Hastanın ağrısı ile ilgili organik patoloji düşünülüp tetkik yapılarak olası tüm nedenler ekarte edilir. organik patoloji bulunamazsa ikinci basamağa geçilir. Bu basamakta yeni bir hipotez kurulur ‘Psikojenik durum değerlendirmesi’ Hastaya söylenmesi gerekenler; dünyanın en iyi doktoru ben değilim tıpkı sizin dünyanın en iyi hastası olmadığınız gibi. İyi ve kötü kavramı izafidir, kişiden kişiye değişir. İmkanlar olasılıklar dahilinde hastalar kendine en yakın yerde tedavi olmalıdır ulaşılabilir imkanlardan yararlanmaları gerekir. Fakat tüm bunlara rağmen hekim yalnızca görev tanımı çerçevesinde hizmet verir. Hastanın ulaşımı yetersizse uzaktan tedavi geliştirilebilir. İntihar olgularında da böyle bir yaklaşım düşünülebilir. Hekimin uygulamaları ve sözleri tavsiye niteliğindedir. Bundan dolayı sorumluluk kabul edilmez. Bu tavsiyenin karar mercii hastadır. Hekimin özensiz konuştuğunu hisseden hasta iletişimi keser. Hekim kendisinin yetersiz olduğunu düşündüğü yerde hastasını diğer hekimlere yönlendirmesi gerektiğini unutmamalıdır. Hasta ile ilgili karar verirken ölçülebilir bir sistem geliştirilmelidir. Ağrıda işlev ve fonksiyon kaybını ölçme kriteri olarak bağımlı ve bağımsız değişkenler vardır. Bağımsız Değişkenler:

1. hangi zamanlarda arttığı 2. yer 3. koşular 4. sıklığı 5. uyku ile ilişkisi 6. besmelenme ile etkileşim

Bağımlı değişkenler: 1. yaş 2. cinsiyet 3. meslek 4. kişisel özellikler

Hekim amir ilişkisi Amir 8 dakikada hasta muayenesinin tamamlanmasını istiyor. Hekim daha iyi bir hizmet için daha uzun sürede çalışmasını bitiriyorsa sorun yaşanabilir. İlişkide uzlaşı varsa sorun yoktur. Uzlaşının yokluğu halinde yazılı talimat verilmelidir. Buna rağmen amirin dediği çerçevelerin dışına çıkılacaksa hekim kendi tekniğini geliştir. Bunlar yapılmadığı için hekim; tükenmişlik, intihar, cinayet, şiddet, mobbing sonuçları ile yaşantısını bir kör düğüm halinde geçirir. DOKTORUN YÜKSEK RİSKLİ HASTA İLE GÖRÜŞMESİ MEŞRUYET: Meşru yer ve zamanda yetkili olduğum bir konuda görüşüm sorulmaktadır. Yetkili olduğum meslek alanını tanımlarım. İlgi alanıma giren, çıkar bağlantım olmayan, ön yargılı olmamı gerektiren soybağı bağlantısı ve diğer yetkili makamın önerdiği kurallara uygun olan halde değerlendirme yapacağım. İhtiyaç alt yapı ve teknik, malzeme amir tarafından sağlanır. Eğer ihtiyaç sağlanmazsa, yoksa tutanakla amirime rapor ederim. Sorumluluğum olduğunu, sınırlarımın görevimle bağlantılı olduğunu anlarım. Yükümlüyüm. Yeterli zaman ayıracağım. Minimum müdahale ile en fazla etki elde edeceğim. Kişinin direncinin az olduğu kısma izin verilen risk çerçevesinde müdahalede bulunurken uygunluk, gereklilik, etkililik, ulaşım, orantılık ilkesine uyacağım. MUHATAP-HASTA: Hakları olduğunu açıklarım, belli ederim.

İsim bildirerek konuşurum. İlgiliye kural ve istenilenin ne olduğunu açıklarım. Varsa husumet olunan durum açıklanmasını isterim. Görüşmeyi kesen şantaj, tehdit, hakaret, şiddet durumlarını açıklar ve bunun anlaşıldığına dair sorular sorarım. DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİĞİ: Bireyin hastalığı ve katkıda bulunan faktörler ile ilgili kişisel unsurlara saygı duyarım. Özdeğerlendirme için hastamın korku, kaygılarını gidermek için konuştururum. Desteklerim. Desteklerinin neler olduğunun farkına varmasını sağlarım. Alışkanlık değiştirmenin zor olduğunu; kalıcı değişimin yavaş ve kararlı tutumla olacağını açıklarım. Verdiğim bilgi geçerli ve güvenilir olup tutarlıdır. Basitten karmaşığa, kolaydan zora, somuttan soyuta, güçlü bilgiden zayıfa, öncelikli durumdan sonralığına doğru bilgi veririm. STANDART: Ölçüm yapılan kaydedilir. İşlev ve fonksiyon kayıp ölçümünü açıklarım. TANI KOYMA: Tipik, karakteristik, yüksek uyumlu, düşük uyumlu, uyumsuz. TEDAVİ VE ÖNERİLER: Seviye 1. Kullanışlı, etkili olduğu belli, fikir birliği oluşmuş gerekli bilgiler. Bilgi çok sayıda klinik çalışma ve meta analizle elde edilen verilerden temin edilmiştir. Kurul kararı yetkili kişi tarafından ve yetkili yerde açıklanır. Kurul değerlendirme kriterleri açıklanır ancak kurul üye görüşü bildirilmez. Seviye 2. Bilgilerin gerekliği ile ilgili çelişkili fikirler olmakla mesleki uygunlukla ilgili görüşler fazladır. Bilgi tek randomize klinik çalışmadan elde edilmiştir. Seviye 3. Bilgilerin kullanışı ile risk yüksek ve tehlikeli sonuçla sonlanma olasılığı olması halinde sınırlı ve istisna durumlarında gerekçe bildirilerek bilgi kullanılır. Hasta gönüllü ise bilgiden yararlanılır. Bazı uzmanlar önermektedir. Seviye 4. Bilgi yararlı olmadığı, etkisiz olduğuna dair fikirler yüksek olması halinde kullanılmaz. Hasta gönüllü ve kendi rızalığı ile uygular. Seviye 5. Bilgi kesinlikle geçerliği ve güvenilirliği olmadığı halde kullanılmamalıdır. Bilgi zararlıdır. İmzasız, isimsiz ihbarların güvenilirliği yoktur. KANIT KALİTESİ (GRADE): ÇALIŞMA SINIRLILIKLARI: Katılımın gizlenmesi, sonuçları, değerlendirilmesinde körlük olmayışı, izlemde yüksek oranda kayıplar, tedavi amaçlı analizin olmaması söz konusudur. TUTARSIZ BULGULAR: Hastasına, girişime, değerlendirme kriterlerine ve sonuçların farklılığına bağlı değişkenler bulunmaktadır. KANITLARIN DOLAYLILIĞI: Kontrol grup uygunsuzluğu, ölçümün indirekt manası vardır. BELİRSİZLİK: Küçük hasta sayıları geniş güven aralığı ile değerlendirilmiştir. TARAFLI YAYIN: Etki değeri düşük dergide yayınlanmış makaleden yararlanılması, eksik tarama yapılması gözlenmiştir. Sağlıklı bir hasta güvenliği kültürü oluşturabilmek için göz önüne alınması gereken temel ilkeler şu şekilde sıralanabilir. 1. Yüksek riskli ve hata yapılabilecek durumları saptamak 2. Tıbbi hataları araştıran ve belirleyen bir ortam yaratmak 3. Zamanında ve israfı önleyerek verimli sağlık hizmeti sunmak 4. Bilgisayar programları, protokoller, kontrol listelerini yaygın olarak kullanarak sağlık personelinin belleklerine güvenerek karar vermelerinin önüne geçmek 5. Hekimin gerekli bilgiye çabuk ve kolay ulaşmasını sağlamak 6. Tedavileri bilgisayar destekli programlar aracılığı ile düzenlemek 7. Bilgisayar destekli ilaç barkod sistemleri oluşturmak 8. İntravenöz ilaç karışımlarını hasta başında değil, hastane eczanesinde hazırlamak 9. Yüksek riskli ve nadir kullanılan ilaçlar ile ilgili özel protokoller hazırlamak 10. Hastane eczanesinde 24 saat nöbetçi eczacı bulundurmak

11. Tedavi işlemlerini mümkün olduğunca standart hale getirmek 12. Cezanın ön planda olmadığı bir kültür oluşturmak 13. Yüksek riskli durumlarda işbirliği ile ortak çözüm oluşturmak 14. Yeni teknolojilerin içerdiği riskler konusunda halkı aydınlatmak, bu tür tedavi ve cerrahilerde hastanın bilgilendirilmiş onamını almak üzere hekimlere eğitim vermek 15. Tıp alanındaki sorunları ortaya çıkarmak ve sağlık hizmetlerindeki kaynak yetersizliği konusunda kamuoyu oluşturmak 16. Okullarda ve sosyal ortamlarda, genel sağlık eğitimi programları yapmak 17. Tıp eğitiminin düzeyini yükseltmek 18. Hekimler için, tıbbi hizmetlerin niteliğini artıracak programlar yapmak 19. Bilgi ve becerisi yetersiz olan hekimler için uygun politikalar geliştirmek 20. Halkı ve hükümetleri defansif tıp uygulamasının çeşitli yönleri konusunda uyarmak 21. Halkı, tıbbi uygulamalar sırasında önceden tespit edilemeyen durumlar olabileceği ve bunların kötü uygulama olmadığı konusunda uyarmak 22. Ulusal yasalarda, tıbbi zarar görmüş hastaların zararının karşılanabilmesi için herhangi bir engel olmaması. 23. Yasaların, tıbbi hataların zararlarının ödenmesi için yöntemleri ve zarar kanıtlandığında ödenmesi gereken miktarları belirlemesi. BİLİRKİŞİLİĞİN REDDİ:

1. akrabalık bağı 2. rapor sunmayı engeller durum ( yetkisiz amirin incelenmesine dayanan bir dosya) 3. dosyada bilirkişinin adının geçmesi 4. konuyla ilgili akademik bilginin yokluğu 5. çıkar ilişkisi varlığı

BİR HASTA DOSYASININ OKUNMASI VE DEĞERLENDİRİLMESİ KRİTERLERİ: Kişinin başka doktora gitme nedenleri:

1. şikayetleri artmıştır. 2. işlev bozukluğu gelişmiştir. 3. ölmüştür.

Hastanın hekimden ihtiyaç ve beklentileri söz konusudur. Hasta bu konuda ısrarcı olabilir. Bu konu risk değerlendirilmesi ve yönetiminde önemlidir. İzlenecek yolda asıl olan amirlerin yazılı emirleridir. Emirlerin uygulanması mümkün değilse bir üst merciiye başvurulur. Elimizde rehber niteliğinde bir kılavuz olmalı ve buna göre hareket etmeliyiz. Kılavuz; ölçülebilir olmalı, yalancı pozitifliklere karşı başka bir metotla daha değerlendirilme yapılmalı. Yalancı negatiflik durumunda ise referans olduğu bilinen yöntemle karar verilmelidir. Hastalığa eşlik eden durumlar göz önünde bulundurulmalıdır çünkü başlangıç durumu değişmektedir. Dosyayı okurken bilirkişi olarak, ilk hekimin hastayı ne koşullarda ve ne aşamada muayene ettiğini bilemiyoruz. Üzerinden uzun bir zaman geçmiş dosyayı değerlendirirken yeni açılmış bir dosyaya nazaran hata yapmaya çok yakınız. Defansif tıp kurallarına göre doktorun tanı koymada gecikmesi veya yalancı negatifliklerle karşılaşması doktoru şaşırtmaktadır. Hekimin kendini nasıl savunduğuna bakarak mantıklı gerekçeleri göz önünde bulundurulmasına dikkat edilir.

DOSYA OKUMA KILAVUZU: 1. Kimlik uygunluğu kontrol edilir. Dosyanın sahte olup olmadığı kontrol edilir. 2. ‘ben olsaydım’ kriteri. İlgili hekim suçlanır, suçlamada bulunur veya utanır. Hakaret

davası açabilir. İhtiyata tedbir koydurabilir ( inceleyeni görevden el çektirme, dosyadan uzaklaştırma) kurulan cümlelerin değiştirilmesini isteyebilir. Dava açabilir.

Dosyayla ilgilenmeyi kabul ederken bunlara dikkat etmeliyiz. Bu yüzden malpraktis okuma yeteneği geliştirilmeli, şahit olunan hataları yapmayarak kendimizi geliştirilmeli, hata yapmama stratejileri geliştirmeliyiz.

3. major uygunsuzluk noktalarına dikkat edilmeli. İlgili uzmanlık alanının literatürleri taranabilir.

4. aydınlatılmış onam belgeleri kontrol edilir. 5. ‘iz takibi’ amir olunan kurumda ilgili olduğu sanki bizmişiz gibi düşünerek baştan

sona kadar ayrıntılı bir inceleme kastedilir. 6. ‘kök neden analizi’ ve ‘balık kılçığı modeli’ Ana hata ekseninde ilerleyerek hatalar majorden minöre ve önemsiz hatalara doğru bir sıra izlenerek değerlendirilebilir. 7. Neden-sonuç ilişkisi: doğru bir korelasyon kurabilmek için ‘keşke’ ve ‘eğer’le

başlayan soru cümleleri kurulmalıdır. 8. Kritik nokta ve kritik tehlike değer incelemesi. Bu konuda olmazsa olmaz çekirdek

program nedir? İzlenmesi gereken algoritma ne olmalıdır? Kritik noktanın incelenmemesinin tıbbi bir gerekçesi var mıdır? Bununla ilgili cut-off değerleri var mı? Varsa kanıt değeri nedir ve nereden alınmıştır? Garanti ihmalden ve özenden kaçınmayı gerektiren hallerdir. Yanlış hasta, yanlış bölge, yanlış kısım önlemeye yönelik ispatına ihtiyaç duyulmayan haller için geçerlidir. İzin verilen risk çerçevesinde tehlikenin gerçekleşme durumuna göre kusursuz durum için kaza, kusursuz sorumluluk, tehlike sorumluğu dikkate alınır.

9. Tarama testleri: Genetik test çocuğa zarar vermiyorsa, tanı ve tedavi mümkün ve gerekli ise, maliyet etkinlik değeri varsa, rutinde kullanılıyorsa yararlanılabilir.

10. Plasebo: Hasta uyumu halinde etkin bir tedavi yöntemi olabilir. 11. Sağlık hizmetinde bilirkişi raporları teknik bilginin topluca sunulmaktadır. Bilirkişiler karar merci olmamalıdır. İdare hukukunda ağır hizmet kusuru yerine sosyal risk ilkesi gereğince kusursuz sorumluluk ilkesi dikkate alınmasında yarar vardır. İspat yükümlüğü taraflara ait olabilir. Taksirli fiillerde neticenin öngörülmesine rağmen istenilmemesi halinde kusurun orta tecrübe kurallarına göre işlenmesi halinde sağlık çalışanı yaralamadan ceza alır. HASTA GÜVENLİĞİ: Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ, 29.04.2009 tarih ve 27214 sayılı Resmi Gazete`de yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Buna göre hasta sağlığını korumak ve geliştirmekle ilgili yapılması gerekenler açıklanmıştır. KARAR VERME BASAMAKLARI: Tüm kararlar, çeşitli alternatifler veya seçenekler arasından seçim yapmayı gerektirir. Her karar verme eylemi, bir amaca yöneliktir ve kararlar genellikle amacın gerçekleşmesi için verilir. Karar verme eylemi, bir zaman sürecini gerektirir. Çünkü karar verme işlemi çeşitli zamanlarda gerçekleşen bir süreçtir. Kararlar geleceğe yöneliktir ve geleceği tahminlemeye dayanırlar. Karar verici, geleceğin belirsizliği nedeniyle şimdiden hedeflenen amacın gerçekleşmemesi olasılığını göz önünde bulundurmak veya bazı riskleri üstlenmek durumundadır. Kanıt veya delil: Hukuken çözülmesi gereken bir sorunun cevabının, gerçeğin anlaşılmasını geçerli ve güvenilir teşhis eden belge, görüntü veya bilgidir. Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul

edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır. Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkı kullandırılmaması, devlet sırrına sahip kişilerin tanıklığı, bilirkişinin iradesini engelleyen durumu, şüpheli veya sanığın beden muayenesi ve vücudundan örnek alınması, ölü muayenesi ve otopsinin uzman tarafından yapılmaması, yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenleme yetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimin dinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade ve sorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebir ve tehditte bulunma, kanuna aykırı yarar vaadi, taraflar arasındaki uzlaşma görüşmesinde elde edilen delili, özel kişilerce hukuka aykırı delil elde edilmesi, hayatın giz alanına müdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılması delil yasakları yönünden incelenir. TANIMLAR: Güvenlik: Kişinin sağlık bakımı ile ilişkili olarak zarar görme durumunun ortadan kaldırılması, kişinin zarar görme riskinin azaltılmasıdır. Örnek açık şişeden kişinin üzerine kimyasal madde dökülme olasılığının varlığıdır. Ameliyat sırasında adrenalin bulundurulmaması halinde kişinin ölme durumu ile karşı karşıya kalmasıdır. Tehlike: Yaralanma, hastalık hasar veya zarar meydana getirme potansiyeli olan kaynak veya durumdur. Örnek sıçrayan kimyasal ile yanık oluşması bunun kimyasal yapısına, derişik olmasına, kişinin sıçrama yerine uzaklığına, temas edilen dokunun özelliğine göre yanma riski ve yanma derecesi değişir. Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortaya çıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Beklenen yaşam süresi: Kişinin doğumla beraber beklenen en fazla yaşadığı süredir. Kılpayı; Çok yakın tehlike olduğu halde zarara sebep olmayan olaydır. Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlış yürütülmesidir. İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlı olarak sapmadır. İhmal: Yapması gerekeni yapmama, yapmaması gerekeni yapma sureti ile görevini yerine getirmemektir. Olay hastanın gereksiz zarar görmesine sebep olabilecek veya zarar görmesi şeklinde sonuçlanan durumdur. Ters olay; hastada bir zararın meydana gelmesini doğuran olaydır. Kanıt veya delil: Hukuken çözülmesi gereken bir sorunun cevabının, gerçeğin anlaşılmasını geçerli ve güvenilir teşhis eden belge, görüntü veya bilgidir. Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır. Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkı kullandırılmaması, devlet sırrına sahip kişilerin tanıklığı, bilirkişinin iradesini engelleyen durumu, şüpheli veya sanığın beden muayenesi ve vücudundan örnek alınması, ölü muayenesi ve otopsinin uzman tarafından yapılmaması, yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenleme yetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimin dinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade ve sorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebir ve tehditte bulunma, kanuna aykırı yarar vaadi, taraflar arasındaki uzlaşma görüşmesinde elde edilen delili, özel kişilerce hukuka aykırı delil elde edilmesi, hayatın giz alanına müdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılması delil yasakları yönünden incelenir. Karar verme modelleri: Belirlilik altında karar verme, belirsizlik altında karar verme (Eşit olasılık (Laplace) kriteri- kötümserlik (Maksimin) kriteri-iyimserlik (Maksimaks) kriteri-Pişmanlık (Minimaks) kriteri, gerçekçilik (Hurwicz) kriteri dikkate alınır.

Risk altında karar verme (Beklenen değer kriteri-Beklenen kayıp (zarar) kriteri-Fırsat kaybı kriteri), kısmi bilgi altında karar verme, rekabet altında karar verme ve belirsizlik ile karar vermektir. Kanıt değeri: 1. Büyük çok merkezli çalışmalar/randomize kontrollü çalışmaların sistematik değerlendirmesi 2. Bir veya daha fazla randomize, kontrollü çalışma 3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik, çoklu zaman serileri. 4. Gözlemsel çalışmalar. 5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcı çalışmalar, uzman görüşleri Kanıt önemi: Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayar modeli, hayvan deneyi, kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgu sunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzde olarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı -(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı).Özgüllük= toplam olgu sayısı -yalancı pozitif olgu sayısı/toplam olgu sayısı). Duyarlılık= toplam olgu sayısı -yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Fagan nomogramına göre olasılık durumu değerlendirilir. Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın tanısına göre etyoloji, epidemiyoloji, patogenez, prognoz durumu tedavi endikasyonu üzerine geçerli ve güvenilir etkisine göre değerlendirilir. İşlev ve fonksiyon kaybına göre kişinin yaşama hakkı ihlali ana suç olup, özre yol açma, iş görmezlik, maliyet-etkinlik olumsuzlukları hukuken araştırılan hususlardır. HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. KAYGI DEĞERLENDİRME TEORİLERİ Yapısal fonksiyonalist Gerilim teorisi Ayırıcı birleşimler teorisi Alt kültür teorisi Ayırıcı fırsat teorisi Etiketleme teorisi Sosyal kontrol teorisi Sosyal bağlantı teorisi İhtiyaç beklenti teorisi Sorumluluğun paylaşılması Biyolojik Sosyal öğrenme (Öğrenilmiş çaresizlik) Saldırganlık teorileri YÖNTEM 1-Hata türü ve etkileri analizi 2-Kök Neden Analizi 3-Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi 4- Sıfır hata programı 5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımları 6-İhtiyaç Uygunluk Modeli 7- Toplam Kalite

ÖLÇÜM: Ağrı, beslenme bozuklukları, bakımın sürekliliği, iatrojenik risk (enfeksiyon, allerji), hasta memnuniyeti, takip ve uygulama kılavuzları, insan kaynakları yönetimi ve erişilebilirlik, işlev ve fonksiyon kaybı, prognoz (terminal dönem bulguları), predispozan faktörler (lokus minöris rezistansiya), presipitan faktörler, asosiye durumlar, maliyet etkinlik üzerinden sağlık kalitesi ölçülebilir.

İDARE İÇİN:

Alt yapı uygunluğu

Personel sayısı ve niteliği

Çekirdek eğitim programına göre görevlendirme

Sertifikasyon

Resertifikasyon programı

Organizasyon şeması: Hiyerarşi, esnek yapılanma, iş bölümü

Denetleme ve kontrol

Eğitim ve öğretim

Topluma Hizmet sunumu Ölçüm yapmak Hata değerlendirme süreçleri geliştirmemek Yaşlı, çocuk, özürlü hastaya etkin tedavi düzenlemesi yapmak. Tedbir almamak: İntihar riski yüksek olana toplu ilaç vermek, çocuk ve özürlünün ilaca, zehirli maddeye ulaşabilir yerde olması. Ekonomik: Kişinin durumuna uygun eş değer pahalı ilaç yazılması. Sağlık çalışanının hata bildirimini değerlendirmek. Düşme önleme ile ilgili politika geliştirmek. İntihar, cinayet durumu ile ilgili sentinal olay değerlendirme süreci geliştirmek. Savunmacı sağlık çalışanı: İş aktarımı, gereksiz tetkik isteme. Hasta kimliği denetim yapmak Ameliyat yeri tespiti yapmak. Hasta müşahade ve tedavi kağıtlarında hastanın yaşam kalitesi, prognoz ve terminal dönem bulgularının kayıt düzeyi. Hijyen kurallarının ihlali Komplikasyonun öngörülmemesi Yanlış operasyon veya reanimasyon tekniği Stoklamada yanlışlık Tıbbi ekipman ve hizmet hataları Enjeksiyonların, infüzyonların veya transfüzyonların yanlış uygulanması Hastanın hastaneye yetiştirilmesinde veya hastaneye yatırılmasında ihlal, Uzman doktora danışılmasında geç kalınması, Hastanın ayılma odasından erken çıkarılması HASTA İÇİN: Hastanın yaralanma sonrası uyum kusurunda başa çıkma stratejileri şunlardır: 1. Krizle karşılaşma ve buna uygun akut yanıt; tehlike geçtiğine dair değerlendirme; tehlikenin anlamı-sebebi-yeni durumlara uyum (şakaya vurma)-hukuki süreç başlatma; uyarı tepkisini fark etme, değişikliği kabul etme; unutmak.

2. Duygu durumu: Sıkıntı, öfke patlamaları, donakalma, impuls bozukluğu, agresyon, öç alma, intihara kalkışma, intihar, cinayet. Travma anını tekrar yaşama, aşırı uyarılmışlık hali, aşırı irkilme hali. 3. Amnezi 4. Kendilik değerinde düşme: Güçsüzlük, suçlama, suçlanma, utanma, kaygı, ağrı, korku. 5. İzolasyon ve depresyon: İnkar, güçsüzlük, kuşatılmış ruh hali 6. Somatizasyon: Vücut hastalık belirtilerinin alevlenmesi, uyku sorunları, beslenme sorunları, madde kötü kullanımı, cinsel işlev değişiklikleri. 7. Anlamlılık değişimi: İtaat duyma, tehlikeyi büyütmek, genelleştirmek, kurallarda katılaşma, bağlanma, evi terk etme, göç etme, suç işleme. Referans etki, ihmal, saptırma, inkar, yer değiştirme, komplo, yer değiştirme, sihirli güç hissi,

cansız varlıkların canlanmasına dair hisler.

Deliryum Yavuz BB. Deliryum Geriatri Uzmanı Gözüyle. http://www.akademikgeriatri.org/geriatri_konusmaci_metinleri/24.pdf (ET 04.09.2013). özan faktörler İleri yaş Kırılgan yaşlı Polifarmasi Kardiyopulmoner hastalıklar Organ yetmezlikleri (böbrek, karaciğer) Santal sinir sistemi hastalıkları Kognitif bozukluk, demans Parkinson hastalığı Depresyon Görme-işitme problemleri Malnutrisyon Hipoalbüminemi Dehidratasyon Birden fazla kontrol altında olmayan medikal problem Sosyal izolasyon Fonksiyonel yetersizlik Presipite eden faktörler Enfeksiyonlar Elektrolit bozuklukları İlaçlar Son 24 saat içinde >3 adet ilaç eklenmesi Ateş, hipotermi Metabolik dengesizlikler Endokrinolojik bozukluklar Hipoksi, hiperkarbi Hipotansiyon Kardiyovasküler hastalıklar (akut miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği) Cerrahi girişimler (özellikle ortopedik) İnvaziv girişimler Üriner kateterizasyon Üriner retansiyon İmmobilizasyon

Fiziksel kısıtlamalar Uzun süren hospitalizasyonlar Konstipasyon, fekal impakt Uykusuzluk Ağrı Çevresel faktörler Makul şüphe: Olayın olduğu gerçekle yüksek ilişkili durum vardır. Tehdit fiili uygulandığında zararın meydana gelmesinin yüksek olasılıklıdır. Tedbir alınması gereken durum önceden tekrarlayan fiillerle ilişkilidir. Failin tehditine inanılırlığı yüksektir. Uygulama yeterliğine dair etkinliklerine dair tanık ifadeleri vardır. Buna ait belge bulunur. Zaman uygulamasının yakında olma gereğine ait fikirler bulunur. Mağdurun haklarını engellemeye dair etkinlikler gözlenmiştir. Asimetrik davranış, gizli etkinlik saptanmıştır. İntihar riski fazla olan durumlar: 1. Yaşlılarda daha fazladır. 2.Kadınlar intihara teşebbüste erkekler intiharın gerçekleşmesinde daha etkinler. 3. Evlilik durumu ve sosyal destek bulunmaması. 4. İşsizlik, yoksulluk. 5.Kronik ağrı ve ölümü kolaylaştıran ve hızlandıran hastalıklar. 6. Alkolizm ve madde bağımlılığı. 7.İntihar teşebbüs sayısının fazlalığı. 8. Aile, okul, çevresinde intihar edenler. 9. Akıl hastalığı nedeniyle intihardan sık bahsedenler. 10. Bir kişiye aşırı düşkün olanlar (simbiyotik yaşam gerekliliğini kabul edenler) 11.Mitoloji, ideoloji gereğini yapanlar 12. Vasiyetnamesini hazırlayanlar 13. Fantezi Takibi gereken hastalıklar 1. Koroner arter hastalığı % 70 den fazla lümen darlığı 2. İnme: 3. Madde bağımlılığı 4.Osteoporoz 5.İntihar 6. Kaza 7. Cinsel temasla geçen hastalıklar, enfeksiyon 8. Kanser 9. Obezite 10. Hipertansiyon Yüksek riskli motifler: Başkalarının baskısı, zorlama, yükümlülük, toplumsal beklenti, aşırı dindarlık, benlik değerini yükseltme arzusu, kabul edilme arzusu, ilişkiyi ilerletme, düzeltme arzusu, ikincil kazançlar(askerlikten men, mali destek), insanları kurtarma rolü, insanlara hayır diyememe, sınır koyamama, psikolojik problemleri çözme arzusu, aile çatışmalarını çözme, geçmiş günahlarının kefaretini ödeme, geçmiş yaşantılar, minnettarlık, mali teşvik.

HEKİM İÇİN

O-Problem yok (ihmal edilebilir, hiç yok) % 0-4

1-HAFİF düzeyde problem (düşük) % 5-24

2-ORTA düzeyde problem % 25-49

3-CİDDİ düzeyde problem % 50-95

4- TAM problem % 96-100 Etkinlikler ve Katılım Bilgi Matriksi Alanlar Performans Kapasite

Öğrenme ve bilgiyi kullanma

Genel görevler ve talepler

İletişim

Yer değiştirme

Ev yaşamı

Kişilerarası etkileşmeler ve ilişkiler

Temel yaşam alanları

Toplum hayatı, sosyal hayat ve yurttaşlık

Yapı değişikliği:

0 yapıda bir değişiklik yok

1 tümden yok

2 kısmen yok

3 ek bölüm

4 tipik olmayan boyutlar

5 devamsızlık

6 deviasyon

7 yapısal niteliksel değişim, sıvı birikimleri

8 Belirtilmemiş uygulanamaz.

Koruyucu Hekimlik

1 Tehlikenin yaratılmasını önlemek (zehirli madde, küçük parçaları olan oyuncaklar, ateşli

silahların üretimini durdurmak, evde bulundurmamak, tehlikeli sporlarda yer almamak).

2 Tehlikenin miktarını azaltmak (ilaçları daha küçük ve ölümcül olmayan dozlarda paketlemek, hız

limitlerini azaltmak).

3 Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek (ilaç kutularında çocukların açamayacağı kapakların, tuvalet

kilitlerinin, dolapların ve çekmecelerin üzerinde güvenlik mandallarının kullanımı).

4 Tehlikenin ortaya çıkma hızım ve mekanda dağılımını değiştirmek (araçlarda hava yastıklarının

gerekliliği, çocuk güvenlik koltuklan ve koltuk kemerleri kullanmak, zehirlere kötü tat vermek).

5 Bireyleri mekan ve zaman açısından tehlikeden ayırmak (yayalar için yaya yolları, bisiklet

kullananlar için bisiklet yolları ve taşıtlardan ayrı düzenleme alanları yapmak).

6 Araç, gereç engelleri ile bireyleri tehlikeden ayırmak (bisiklet başlıkları ve koşucular için koruyucu

araçlar kullanmak; yüzme havuzları çevresine kafesler yerleştirmek, pencerelere parmaklık

yapmak).

7 Tehlikenin temel niteliklerini değiştirmek (karyolaların altına yumuşak yaygı yerleştirmek, ateşli

silahların güvenlik kilitleri olması).

8 Tehlikenin oluşturacağı hasara karşı dayanıklılığı artırmak (koşucuları eğitmek, kondisyon

kazandırmak, yapıları depreme dayanıklı inşa etmek, ateşe dayanıklı pijama/gecelik kullanmak)

9 Henüz başlamış olan hasan sınırlamak (ipeka şurubu ya da yangın söndürücü kullanmak; yaşam

desteğine başlamak).

10 Yaralanan bireyi stabilize etmek, tedavi etmek, rehabilite etmek (çocuk travma merkezleri, fiziksel

rehabilitasyon programlan geliştirmek).

ÇÖZÜM: Sistem: Korku, endişe temelli sağlık sistemi yerine ihtiyaç, güven temelli sistem oluşturulabilir. Geçerli ve güvenilir bilgi temelli fikirin bütünlük ve etkililik sağlıyor ve riski azaltıyor özelliği vardır. Alt yapı ve kadro uygunluğu yanı sıra özlük hakları ücret yönünden yeterlidir. Hastanın ve yakınlarının doğru soru sorma becerisi geliştirilir. İşlev ve fonksiyon kaybı değerlendirme sistemi kullanılabilir. Anlama ve iletişim kurma, hareket etme, kendine bakım, insan ilişkileri, yaşam faaliyetleri ve toplumsal yaşama katılım açısından hasta değerlendirilir. İpucu, hipotez, ek bilgi ve çözüm, öneri sistemi belirsizlik gidermede etkilidir. Hariç bırakma, tüme varım, tümden gelim tekniklerinden vazgeçilebilir. Belirtiden tedaviye yönelmeyi sağlık çalışanı dışındaki kişiler pratik, hızlı, ucuz, sonuca etkili olduğundan önermekte olup, hastalar tarafından yaygın kabul edilmekte ve uygulanmaktadır. Panik değer süreç analizi, neredeyse hata, adverse olay, sentinel olay risk değerlendirmede önemlidir. Bunun için major uygunsuzluk belirlenerek süreç geliştirilir. Bu durum suçlayıcı olduğundan dikkat edilir. Bildirici nitelikteki hata minör uygunsuzluktur. SAĞLIK ÇALIŞANIN GÜVENLİĞİ Önemi: Kaza geliyorum der. Bana bir şey olur. Olacağını düşünmüştüm. Olay bana denk gelir demek gerekir. TANIMLAR: Tehlike: Yaralanma, hastalık hasar veya zarar meydana getirme potansiyeli olan kaynak veya durumdur. Örnek açık banko çalışmasında kimyasal madde dökülmesidir. Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortaya çıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Örnek sıçrayan kimyasal ile yanık oluşmasıdır. Hasta güvenliği sağlık bakımı ile ilişkili olarak gereksiz zarar görme riskinin azaltılmasıdır. Olay hastanın gereksiz zarar görmesine sebep olabilecek veya zarar görmesi şeklinde sonuçlanan durumdur. Ters olay; hastada bir zararın meydana gelmesini doğuran olaydır. Kılpayı; Çok yakın tehlike olduğu halde zarara sebep olmayan olaydır. Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlış yürütülmesidir. İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlı olarak sapmadır. İhmal: Yapması gerekeni yapmama, yapmaması gerekeni yapma sureti ile görevini yerine getirmemektir. Laboratuvar Güvenliği; biyogüvenlik, kimyasal güvenlik, fiziksel güvenlik gereklerini yerine getirmektir. KANIT KALİTESİ (GRADE): ÇALIŞMA SINIRLILIKLARI: Katılımın gizlenmesi, sonuçları, değerlendirilmesinde körlük olmayışı, izlemde yüksek oranda kayıplar, tedavi amaçlı analizin olmaması söz konusudur.

TUTARSIZ BULGULAR: Hastasına, girişime, değerlendirme kriterlerine ve sonuçların farklılığına bağlı değişkenler bulunmaktadır. KANITLARIN DOLAYLILIĞI: Kontrol grup uygunsuzluğu, ölçümün indirekt manası vardır. BELİRSİZLİK: Küçük hasta sayıları geniş güven aralığı ile değerlendirilmiştir. TARAFLI YAYIN: Etki değeri düşük dergide yayınlanmış makaleden yararlanılması, eksik tarama yapılması gözlenmiştir.

KAYNAK

1. Bilge Y, Geçim E. Medikolegal Düzlem. Tıpta uygulama hataları. Ofset

Dijital, İstanbul, 2012.

2.Sağlık Hızmetleri yönetimi Kitabı.

http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/referansnotlari.pdf#page=5 (ET 06.09.2013).

TOKSİKOLOJİ:

Alkol tesirinde olma halinin belirlenmesi: Değerlendirme kriterleri oluşturulmadığından hekimin muayenesine itiraz edilmekte, malpraktis davaları söz konusu olmaktadır.

Kan alkolü 1 promilden yüksekse veya 100 mg/100 mlden fazlaysa kişi alkol tesiri altındadır. Trafik ve kasko para ödemesi yapmaz. Kişi sorumluluğu kabul ediyor anlamına gelir. Kan alkolü 0,5 ile 1 promil arasında ise bazı kişiler alkol tesiri altına girer, Herkes girmez bunun tespiti için 24 saat içinde alınacak bir doktor raporu gereklidir. Doktor raporunda düz çizgi üzerinde yürüme, burnuna dokunma, ataksik yürüme, konuşma biçimi, göz muayenesinde nistagmus, konjonktival kanama durumları incelenir.

KORUNMA:

Aşılama ile ilgili bilgi protokolüne göre tarihi, ideolojik, bilimsel, etik, klinik açıdan

değerlendirme gerekir. Epidemiyolojik verilere göre önlenebilir hastalık için rehber

kurallarına göre verilir. İmmunizasyon sorunları içerisinde aşının etkisiz olması, yaralaması,

tıbbi kontrendike olması söz konusudur. Aşı uygun koşullarda saklanmalı ve zamanında

kişiye uygulanmalıdır. Dini, politik ve alternatif görüşe göre farklı öneriler gelmektedir. Etik

değerlendirmede hasta yararı, karar verme süreç geliştirme, maksimal etki ile profesyonel

değerlendirme gerekir. Aileye yanlış görüş aktarılması kaynağın güvenilirliğinin

değerlendirilmesi, öncelik belirtilmesi ve uygulanmadığında karşılaşılacak sorunların

korkutucu boyutu ile önlenir(1,2,3). Aşı yaptırmayan aile hukuken görevini yapmadığından

uyarılır. Bu durum velayetin kaldırılmasına varmamalıdır. Gönüllüğe kayış stratejileri

önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Levi, B. H. "Addressing parents' concerns about childhood immunizations: a tutorial for

primary care providers." Pediatrics 120(1): 18-26, 2007.

2.Ünalır E, Ünalır MO, Şengoncal H, Vardar F. Ulusal Aşı Bilgi Sistemi: Bir Durum Değerlendirmesi ve Yaklaşım Önerisi. http://ab.org.tr/ab10/bildiri/79.pdf (ET 06.09.2013). 3.Sağlık Hızmetleri yönetimi Kitabı. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/referansnotlari.pdf#page=5 (ET 06.09.2013). NADİR HASTALIKLAR VE YETİM İLAÇLAR: Toplumda 1/2000 sıklıktadır. Geç tanımlanır. Komplikasyon ve sekel fazladır. % 11.5’u erişkin olabilmektedir. Tetkikleri ve ilaçlar pahalıdır. Hastalığın maliyet etkinlik değerlendirme sorunun çözümü tartışmalıdır. Tanı ve tedavi merkezleri az sıklıktadır. Disiplinlerarası çalışma koşullarının düzenlenmesi ile sorun hafifler. Aydınlatılmış onam sorunu ciddidir. Kadın gebeyken terapötik abortus düşünülür. Kötü prognozun hastaya açıklanması yaşam kalitesini bozar(1). Ötenazi gündeme sık getirilir. İnsanın kendi tasarımlarını ilgilendiren kendi değerleri, gereksinimleri, amaçlarına açıklık getirdikleri takdirde belirsizlikler içeren gelecekle ilgili sıkıntılar insanın kendi ölümlülüğü ile hesaplaşması ile mümkündür(2-4). Pozitif ayrımcılık yapılmaması ile sınırlı imkanların değerlendirilmesi tıpta uygulama hatalarının değerlendirilmesinde kriterdir. KAYNAKLAR

1.Lucius GB. Onam verme yetisi olmayan hasta: Geleceği belirleyen onama ait etik sorunlar. Uluslar arası katılımlı 1. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Sempozyum Kitabı. Pfizer 2005, İstanbul. 2.Dündar M, Karabulut SY. Türkiye.de Nadir Hastalıklar ve Yetim ilaçlar; Medikal ve Sosyal Problemler. Erciyes Tıp Dergisi 2010;32(3):195-200. 3.Bilge Y. Adli tıp. İstanbul tıp, İstanbul, 2013. 4. Bilge Y. Tıp düzleminde adalet. , Asmat Matbaacılık, Ankara, 2013. ANİ ÖLÜMLER: Ani ölümlerin % 50 den fazlası kalp damar hastalığına bağlıdır. 45-74 yaş grubunda diğer yaşlardan fazladır. Kadınların ölümü erkeklerinkinden fazladır(1). Koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati, kapak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, kanalopati, uzun QT sendromları, Brugada sendromu, kısa QT sendromu araştırılma gereği vurgulanmıştır. Otopside mikrobiyolojik, toksikolojik, radyolojik, biyolojik analiz gerektiğinden otopsi merkezinin donanımlı olması tercih edilir(2,3,4). Sporcu ölümlerinde ciddi tazminat davaları gündeme gelir. Ölünün yakınlarının belirsizlik nedeniyle endişeleri fazladır. Hospiz değerlendirme sistematiğinden yararlanılmamıştır. Kişinin beklenmedik ölümü dış tesirle ölümü akla getirdiğinden Ceza Muhakeme Kanunu m 159’a göre ölü gömmeye savcı otopsi sonrası izin verir. KAYNAKLAR 1.Onat A, Uğur M, Çiçek G, Ayhan E, Doğan Y, Kaya H, Can G, TEKHARF 2009 taraması: Kırsal kesim ve kentlerde benzer kardiyovasküler ölüm riski. Türk Kardiyol Dern Arş 38(3):159-163, 2010. 2.Bilge Y. Adli tıp. İstanbul tıp, İstanbul, 2013. 3.Bilge Y. Tıp düzleminde adalet. , Asmat Matbaacılık, Ankara, 2013. 4. Gülmen MK, Meral D. Ani kardiyak ölümler. http://www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/klinik_2009_22/08.pdf (ET 06.09.2013). KOMPOZİT DOKU NAKLİ: Hastaya önce zarar verme ilkesi gereği hastanın özerk ve otonomisi desteklenerek karar alınır. Hasta sırrı korunur. İmmun sistemin baskılanması nedeniyle mortalite ve morbiditenin riskin yüksek olduğu, maliyet etkinlik değerlendirmesinin tartışılır olduğu göz önüne alınarak kamu güvencesi altında diğer tedavi seçenekleri sonrası uygulanır. Hastanın ciddi işlev kaybı olan durumda riskli işlem olduğu bildirilerek yasalara uygun uygulanır. Doku naklinde başarı kriterleri değerlendirirken post operatif tıbbi bakım, organların fonksiyonlarının kazanılması etkenlerin yanı sıra çoklu organ yetmezliği, organ-doku reddi, sepsis gibi yaşamı etkileyen unsurlarda dikkate alınmalıdır. Ekip üyelerinin uyumlu çalışması gerekir. Liyazon psikiyatri desteği önemlidir. Kriz anı yaklaşımına göre hasta ve yakınlarının seçici dikkati arttığından aydınlatılmış onam kurallarına uymak gerekir. Alınan tedbir kontrol ve düzeltme çalışmaları yanı sıra denetimlerle değerlendirilir. Kazaların

önlenmesi açısından toplum sağlığı hizmet alanı geliştirilir. Organ Nakli Koordinasyon Kurulu nakille ilgili işbirliğine dayalı düzenleme yapar. Konu endikasyon, planlama ve uygulama, komplikasyon yönüyle malpraktis açısından değerlendirilir. Deneme ve deney açısından ceza kanunu açısından konu değerlendirildiğinden kurallara kesinlik derecesinde uyulması gereken kriterler olarak geliştirilmesinde fayda bulunmaktadır. Anayasanın 17.maddesi, İnsan Üzerinde Deney (TCK m 90), Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun göz önüne alınarak çalışılması gerekir. Doku naklinde başarı mucize olarak sunulmaz. Basın ilişkileri haksız rekabeti önleyecek, uzun takibin önemi vurgulanacak tarzda olması gerekir. Sağlık çalışanının onuruna uygun süreç sürdürülür. DELİL TESPİTİ: Delil hukuki sorunun anlaşılmasında kabul edilen belge, ürün, görüntünün geçerli ve güvenilir kanıt olma halidir. Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik satnadart kontrolleri yapılmıştır. Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkı kullandırılmaması, devlet sırrına sahip kişilerin tanıklığı, bilirkişinin iradesini engelleyen durumu, şüpheli veya sanığın beden muayenesi ve vücudundan örnek alınması, ölü muayenesi ve otopsinin uzman tarafından yapılmaması, yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenleme yetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimin dinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade ve sorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebir ve tehditte bulunma, kanuna aykırı yarar vaadi, taraflar arasındaki uzlaşma görüşmesinde elde edilen delili, özel kişilerce hukuka aykırı delil elde edilmesi, hayatın giz alanına müdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılması delil yasakları yönünden incelenir. KAYNAKLAR 1. Şengül C, Şimşek D, Serinken M. Acil Serviste Şiddet Yönetimi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 9/3:139-143, 2009. 2.Bozkurt M, Evren EC, Çetingöz H. Eroin Bağımlısı Bir Erkek Hastada Tedaviyi Engelleyen Çoklu Kendine Zarar Verme Davranışı. Düşünen Adam 25:267-273, 2012. 3. Sercan M, Bilici R. Türkiye’de Bir Ruh Sağlığı Bölge Hastanesindeki Hasta Bağlama Uygulamalarının Değişkenleri. Türk Psikiyatri Dergisi 20/1:37-48, 2009. 4. Annagür B. Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet:Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi ve Önlenmesi. Psikiyatride güncel yaklaşımlar 2/2:161-173, 2010. 5. Öztürk A. Psikiyatride bireysel savunma ve agresyona müdahale teknikleri eğitimimin etkinliğini belirlemeye yönelik bir çalışma:Bakırköy Örneği Nöropsikiyatri Arşivi 49:86-91, 2012. 6. Williams SL. Recovering from the psychological impact of intensive care: how constructing a story helps. Nursing in Critical Care 14/6: 281-287, 2009. 7. Yakeley J, Meloy JR. Understanding violence: Does psychoanalytic thinking matter. Aggression and Violence Behavior 17:229-239, 2012. 8.Bilici R, Sercan M, Tufan E. Psikiyatri kliniklerinde yalıtım ve bağlama uygulamalaı. Düşünen Adam 26/1:80-88, 2013.

AİLENİN KORUNMASI: Ailenin korunması açısından çok yönlü çalışma yapılma gereği bildirilmiştir(1). Çocuk evliliklerinin önlenmesi açısından medya aracılığı ile bilgi vermenin yanı sıra gelecekte Medeni Kanun ve Yönetmeliklerde düzeltme yapılması uygun olacaktır. EVLENME SIRASI: Umumi Hıfzısıhha Kanunu m 122-123-124 e göre evlenen kişi frengi, belsoğukluğu yumuşak şankr, cüzam, tüberküloz, hepatit olması halinde tedavisi tamamlandıktan sonra ve sekel etkileri açıklanarak evlenebilir. Gerekli halde eş aşılanması sağlanır. Kişi isteği ile 18 yaşını tamamladıktan sonra evlenebilir. Medeni kanunun 124. maddesine göre kişinin istemesi ve anne baba veya vasinin izni ile 17 yaşın bitimi, olağanüstü durumlarda ve pek önemli bir sebeple hakim 16 yaşın bitiminde evliliğe izin verebilir. Medeni kanunun 133. maddesine göre akıl hastası iyileştikten sonra evlenir. Medeni Kanunun 145. maddesine göre eşlerden birinin evlenme sırasında sürekli bir sebeple ayırt etme gücünden yoksun bulunması, evlenmeye engel olacak derecede akıl hastalığı bulunması durumunda evlilik geçersizdir. Medeni Kanunun 165. maddesine göre eşlerden biri akıl hastası olup da bu yüzden ortak hayat diğeri için çekilmez hale getirirse boşanma nedenidir. Sağlık Bakanlığının 4134 sayı ve 18.03.2002 tarihli Genelgesine göre bulaşıcı hastalıklar ve genetik geçişli hastalıklarla inceleme ilgili bir danışmanlık hizmeti verilmesi için fırsattır(2). Kişiler olası riskler, sonuçları, korunma yoları konusunda bilgilendirilir. Akraba evliliğinin otozomal geçişli hastalık riskinin % 50’ye kadar artırdığı açıklanır. Hastalık uygun analizle araştırılır(3). Prenatal ve preimplantasyon (in vitro fertilizasyon) tanı yöntemleri ile talasemik hasta çocuğun doğması önlenebilir(4). Genetik tarama kalıtsal geçiş riskini değerlendirerek predispoze olunan hastalıkları tanımlamak, erken tedaviyi sağlamak ve gelecek nesil için tehdit oluşturan hastalıkların niteliği ve önlenmesi için yapılır(5). MADDE BAĞIMLISI: Anayasa’nın 58. maddesinde, “Devlet, gençleri alkol düşkünlüğünden, uyuşturucu maddelerden, suçluluk, kumar ve benzeri kötü alışkanlıklardan ve cehaletten korumak için gerekli tedbirleri alır” denilmektedir. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun 191 inci maddesinde öngörülen “ Kullanmak için uyuşturucu veya uyarıcı madde satın almak, kabul etmek veya bulundurmak” suçundan dolayı haklarında Denetimli Serbestlik Kararı verilenler ile 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 109 uncu maddesine göre adli kontrol altına lınmasına karar verilenlerden uyuşturucu, uyarıcı veya uçucu maddeler ile alkol bağımlılarının tedavileri kanser ve organ nakli hastalarında olduğu gibi hizmet başı ödeme modeline göre ücretsiz yapılmaktadır. Kanser ve organ nakli hastalarında olduğu gibi hizmet başı ödeme modeline geçildi. Bugüne kadar maliyeti sınırlı ölçüde karşılanan bağımlının tedavisinde ne kadar masraf çıkarsa hepsi ödenecek. Majör depresif atakların tedavisinde kullanılan tianeptin bağımlılık potansiyeli olduğundan alkol veya madde kötüye kullanımı olanlarda kontrollü verilmesi gerektiği vurgulanmıştır(6). KAYNAKLAR 1. Bilge Y.Ailenin korunması. http://bkcalistay.ankara.edu.tr (ET 06.09.2013). 2. Şimşek AC. Evlilik öncesi sağlık danışmanlığının önemi. Ed. Yalçın S. S 39-43, Sağlığın Başkenti Dergisi, MRK Baskı ve Tan. Hiz. Tic. Ltd. Şti., Ankara, 2011. 3. Balseven A, Özdemir Ç, Bilge Y, Olgu sunumu: Talasemi taşıyıcılığının belirlenmesi sorunu, STED 11/10:378-379, 2002. 4. http://www.thd.org.tr/thd_halk/?sayfa=akdeniz_anemisi (ET 06.09.2013). 5.Andermann A, Blancquaert I, Dery V. Genetic screening: a conceptual framework for programmes and policy-making. . J Health Serv Res Policy 15/1:90-97, 2010. 6.Durmuş N, Ozbilen G, Kasap Y, Koyuncu O, Yıldırım O, Artıran G, Kerman S, Aydınkarahanıloğlu D. Türkiye’de tianeptinin kötüye kullanım risk yönetimi: Ulusal bir tecrübe. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 23/2: 149-154, 2013.

TARAMA TESTLERİ: Genetik test çocuğa zarar vermiyorsa, tanı ve tedavi mümkün ve gerekli ise, maliyet etkinlik değeri varsa, rutinde kullanılıyorsa yararlanılabilir. PSA ile taramanın prostat kanserinden ölümü %20 azalttığı bilinmekle birlikte, taramanın biyolojik olarak önemli olmayan kanserleri de tespit edebilmesi ve yeni belirteçlerden üstün olmaması nedeniyle bazısı önermemektedir. Prostat kanseri ile birlikte ölecek olan hastaları değil, prostat kanserinden ölecek olanları ayırt edebilme gücünü yakalayabilme sorunu vardır(1). KAYNAKLAR: 1. http://www.duzen.com.tr/eJournals/2013/Bulten_Agustos2013.pdf (ET 06.09.2013). TAKİBİ GEREKEN HASTALIKLAR 1. Koroner arter hastalığı % 70 den fazla lümen darlığı 2. İnme 3. Madde bağımlılığı 4.Osteoporoz 5.İntihar 6. Kaza 7. Cinsel temasla geçen hastalıklar, enfeksiyon 8. Kanser 9. Obezite 10. Hipertansiyon İntihar riski fazla olan durumlar: 1. Yaşlılarda daha fazladır. 2.Kadınlar intihara teşebbüste erkekler intiharın gerçekleşmesinde daha etkinler. 3. Evlilik durumu ve sosyal destek bulunmaması. 4. İşsizlik, yoksulluk. 5.Kronik ağrı ve ölümü kolaylaştıran ve hızlandıran hastalıklar. 6. Alkolizm ve madde bağımlılığı. 7.İntihar teşebbüs sayısının fazlalığı. 8. Aile, okul, çevresinde intihar edenler. 9. Akıl hastalığı nedeniyle intihardan sık bahsedenler. 10. Bir kişiye aşırı düşkün olanlar (simbiyotik yaşam gerekliliğini kabul edenler) 11.Mitoloji, ideoloji gereğini yapanlar 12. Vasiyetnamesini hazırlayanlar 13. Fantezi KAZA İLE İLGİLİ: 1 Tehlikenin yaratılmasını önlemek (zehirli madde, küçük parçaları olan oyuncaklar, ateşli silahların üretimini durdurmak, evde bulundurmamak, tehlikeli sporlarda yer almamak). 2 Tehlikenin miktarını azaltmak (ilaçları daha küçük ve ölümcül olmayan dozlarda paketlemek, hız limitlerini azaltmak). 3 Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek (ilaç kutularında çocukların açamayacağı kapakların, tuvalet kilitlerinin, dolapların ve çekmecelerin üzerinde güvenlik mandallarının kullanımı). 4 Tehlikenin ortaya çıkma hızım ve mekanda dağılımını değiştirmek (araçlarda hava yastıklarının gerekliliği, çocuk güvenlik koltuklan ve koltuk kemerleri kullanmak, zehirlere kötü tat vermek). 5 Bireyleri mekan ve zaman açısından tehlikeden ayırmak (yayalar için yaya yolları, bisiklet kullananlar için bisiklet yolları ve taşıtlardan ayrı düzenleme alanları yapmak).

6 Araç, gereç engelleri ile bireyleri tehlikeden ayırmak (bisiklet başlıkları ve koşucular için koruyucu araçlar kullanmak; yüzme havuzları çevresine kafesler yerleştirmek, pencerelere parmaklık yapmak). 7 Tehlikenin temel niteliklerini değiştirmek (karyolaların altına yumuşak yaygı yerleştirmek, ateşli silahların güvenlik kilitleri olması). 8 Tehlikenin oluşturacağı hasara karşı dayanıklılığı artırmak (koşucuları eğitmek, kondisyon kazandırmak, yapıları depreme dayanıklı inşa etmek, ateşe dayanıklı pijama/gecelik kullanmak) 9 Henüz başlamış olan hasan sınırlamak (ipeka şurubu ya da yangın söndürücü kullanmak; yaşam desteğine başlamak). Yaralanan bireyi stabilize etmek, tedavi etmek, rehabilite etmek (çocuk travma merkezleri, fiziksel rehabilitasyon programlan geliştirmek). KAYNAKLAR Deliryum Yavuz BB. Deliryum Geriatri Uzmanı Gözüyle. http://www.akademikgeriatri.org/geriatri_konusmaci_metinleri/24.pdf (ET 04.09.2013). YENİDOĞAN KİŞİNİN HUKUKİ HAKLARI SORU: Risk analizine göre Yenidoğmakta olan bebeğin özgürlüğünden ne anlamaktasınız? YANIT: Risk analizinde yer, zaman ve izafiyet ile başlamak istiyorum. Kişi öncelikle yerelliği fark ederek riski fark etmeye başlıyor. Evrenle bütün halde iken yerellik doğumla fark edilmeye başlanılıyor. Bebeğin nefes alması lazım. Bebek evrende şimdi buradayı yaşıyor. O halde risk, tehlike nedir? Risk bebek için nefes almama olasılığı. Tehlike nefes almazsa değişim (ölüm) gerçekleşir. Bebeğin bağımlılığı yüksek. Hukuken kişi olması için nefes alması şart. Ona hak verilir mi? Pozitif ayrımcılık çerçevesinde mi hak verilecek. Bu felsefi tartışma insan onuruna aykırı. Bu nedenle burada sınır koyulmalı. İnsan onurunu korumak ve geliştirmek için hak çerçevesinde değerlendiriyorum. Pozitif ayrımcılık iletişimin amacını aşan bir tartışma. Hakları çerçevesinde yardımcı olunması gerekiyor. Haklarını tanıyan bireylere ihtiyacı var. Beklentisi yok. Toplumun beklentisi onun adına. Bebek özgür değil. Acaba özgür kılsak iyi olur mu? Hayır. Çünkü tıp kuralları zamanında müdahalenin gerekliliğini bildiriyor. Sınırı nefes alınca bırak. Zaruret, zorunluluk hali var mı? Nadiren kendiliğinden nefes alır. İstisna kuralı bozmayacağından ve dar manada yorumlanacağından dolayı bunun gerçekleşmesini bekleyemeyiz. Gereklilik açısından solunum yaptırılmasına karar verdik. Ölçüsü ve sınırı ne olmalı? Sınır kendiliğinden solunumun kendiliğinden başlaması ve nitelikli devamı halinde soluması için uğraş verilmeyecek. Ölçüsünü doktor ve/veya vekil belirler. Meşruyet ilkesine göre doktorun ve vekilin yetki ve sorumlulukları bulunmakta. Doktor bilgi, beceri ve tutum açısından davranışı normatif olacak. Vekil sınırlı yetki verdiği kişiyi tıp kuralları çerçevesinde denetleyecek, kontrol edecek. Bu açıdan çalışan kişi aydınlatılmış onam ile tıp kurallarına göre bilgi verecek. Yetkin vekil bunu standart bilgi ile karşılaştıracak. Bunu yapamayacağı için Devlet vekil adına hastane, idare kuracak. O halde bebek, doktor ve vekilden önce sistem, kuruluş, varlık vardır. Bu varlığa önce doktor gelir. Alt yapı uygunluğu akreditasyon kurallarına göre yeterlik saptanır. Sonra bebek ve vekil gelir. Vekilin bebek adına yetkinlik incelemesi doktordan sonra yapılır. Yetkinlik incelemesi bebeğin sağlığından sonra gelir. Yetkin olmama halinde hukuki değerlendirme gerekir. Buradan izafiyet, rölativite, olasılık kavramlarının yakından ve yüksek bağlantılı kelimeler olduğunu vurgulamak istiyorum. Diğer kelimelerin önemliliği, sıralanışı sonraya kalıyor. OLAYIN ANALİZİ: TANIM: Güvenlik: Kişinin sağlık bakımı ile ilişkili olarak zarar görme durumunun ortadan kaldırılması, kişinin zarar görme riskinin azaltılmasıdır.

Tehlike: Yaralanma, hastalık hasar veya zarar meydana getirme potansiyeli olan kaynak veya durumdur. Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortaya çıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Beklenen yaşam süresi: Kişinin doğumla beraber beklenen en fazla yaşadığı süredir. Özgürlük: Varlığı korunarak geliştirilmesi, çıkarlarının korunması sonucunda hukuki yeterlik kazanmayı müteakiben kişinin bilinen ve değerlendirmeye uygun önceki olaylara göre değerlendirme yaparak ihtiyaç ve beklentilerine göre öncelik, değerlik, işlevsellik, yararlık, uygunluk denetimi sonrası seçim yapma becerisi, tutumu, davranışı. Kişiyi koruma, sistemi koruma ve geliştirme, hesap verebilme sorumluğu, reformist yaklaşım tarzı önceliklerdendir. Sınırlama sebep uygunluğu, ölçülü, aidiyet, çoğulculuk, ayrımcılık haricine göre yapılır. Tehdit: Bir olayın mevcut, devam eden, önlenebilir, yakın, uygulanabilir özelliğine göre tehlikenin varlığına yol açan durum. Takdir yetkisi: Kararın veya uygulamanın geniş, gevşek, ölçülü, amaç niteliği, etkinliğin etkisi, sonuç üzerinden değerlendirilmesidir. Denetim: Bir olayın, bir kuruluşun belirli bir plan, program veya projenin yapısı, işleyişi ve çıktılarının önceden belirlenmiş standartlara uygunluk derecesinin araştırma, gözlemleme, sorgulama yöntemleriyle belirlenmesi, nesnel değerlendirilmesi ile ilgililere sonucun aktarılmasıdır. Türkiye Büyük Millet Meclisi, kamu denetçisi, mahkemeler, kurum, sivil toplum örgütü denetime yetkilidir. Kişinin kendisini denetleyerek düzeltme yapması akreditasyon gereğidir. Mağdurun şikayeti, üçüncü şahısların ihbarı, denetim yolu ile denetim kaynağına ulaşılır. “Gerçek ne?” “Ne oldu?” “Sorun ne?” “Bakış açıları ne?” ile değerlendirme yapılır. Yarar: Sağlık açısından yaşamı korumak, geliştirmek esastır. Denetimde öncelikle değerlendirilen kriterler: İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi, Anayasa, Ceza Kanunu, Medeni kanun, Borçlar Kanunu, Tüzük, Yönetmelik, Genelge, İç düzenlemeler. Birincil, ikincil, üçüncül insan hakları. Performans denetiminde yapılacak iş sıralaması uygunluğu denetlenir. Risk denetimi, verimlilik, etkinlik incelemeleri de esastır. Birinci kuşak haklar İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin 3-21. maddelerine göre Yaşama ve özgürlük hakkı; Kölelik yasağı; İşkence yasağı; Kişi olarak tanınma hakkı; Hukuk önünde eşitlik; Etkili bir hukuk yoluna başvurma hakkı; Keyfi tutma yasağı; Adil yargılanma hakkı; Mahremiyet hakkı; Seyahat özgürlüğü; Sığınma hakkı; Vatandaşlık hakkı; Evlenme ve ailenin korunması hakkı; Mülkiyet hakkı; Düşünce, vicdan ve din özgürlüğü; İfade özgürlüğü; Toplanma ve örgütlenme hakkı; Katılma hakkıdır. İkinci kuşak haklar Sosyal güvenlik hakkı; Çalışma, adil gelir ve sendika kurma hakkı; Dinlenme hakkı; Eğitim hakkı; Kültürel yaşama katılma hakkı; Sağlık, beslenme ve konut hakkı; Grev ve toplu sözleşme hakkıdır. Üçüncü kuşak haklar Barış hakkı; Çevre hakkı; Halkların kendi kaderini tayin hakkı; Gelişme hakkı; Herkesin insanlığın ortak mal varlığından yararlanma hakkı’dır. İNSAN HAKLARININ ÖZELLİKLERİ: İnsan hakları: Evrimci yoruma göre genişletici yönde ilkelerdir. Hukukun üstünlüğü kuralı hak vermekten önce koruma’yı esas alır. İlerletici ilkeye göre eşitlik ve ayrımcılık yasaktır. Antlaşmayı uygulamayana karşı sürekli uyarıcıdır. Olumlu yükümlülükler getirir. Devlet edilgendir. Belli dengede tutma ilkesi ılımlaştırıcı, kaygı gidericidir. Hak ve özgürlük ilkesi sınırlaması ölçülü, orantılı ve denetimlidir. Aracın elverişli, orantılı, etkili, gerekli, zorunlu olmasına göre sınırlamalar yapılır. Tehlikeye düşürme riski kural koymayı gerektirir. Zorunluluk birlikte yapılabilen, değiştirilebilirlik hareketleridir. Zorunluluk zaman uygunluğunda yakın, gerçek, müdahale gerektiren hal için tanımlanır. Korumacı, saldırı

önleyici, düzeltici, kaçınıcı, tedbir gerektirici, başlatıcı, hızlandırıcı, yavaşlatıcı davranış normu değerlendirilir. Ulusal egemenlik insan hakları arasında evrensel ilkelere göre değerlendirilir. SONUÇ: Yukarıda belirtilen duruma göre; yenidoğan bağımlı bebek için özgürlük ölçütü 1. Nefes almasını sağlamaya yönelik değerlendirmelerdir. 2. Solunum yapmayan kişi değildir. Burada varlık sorun değerlendirme ölçütüdür. 3. Bebek için özgürlük nefes almaktır. Korunan değerdir. Önemlidir, vazgeçilmez. 4. Yokluk ölüm ile eşdeğer solunum yapamamaktır. 5. Anne, baba, kardeş, toplum varlığı bebek için gereklidir, ihtiyaçtır, tamamlayıcı unsurlardır. 6. Bebek için solunum alma gelişme hakkı olmayıp, yaşama hakkıdır. 7. İzafiyet teoremine göre güvenlik, tehlike ve risk kavramları değerlendirildiğinden yazdığım yazının yanlışlanabilir özellikleri dışlama, sınırlama nedenidir. 8. Varlığı korunarak geliştirilmesi, çıkarlarının korunması sonucunda hukuki yeterlik kazanmayı müteakiben kişinin bilinen ve değerlendirmeye uygun önceki olaylara göre değerlendirme yaparak ihtiyaç ve beklentilerine göre öncelik, değerlik, işlevsellik, yararlık, uygunluk denetimi sonrası seçim yapma becerisi, tutumu, davranışı özgürlüktür. 9. Kuvvetler ayrılığı ilkesine göre kişilerin olayı farklı değerlendirmesi uygun ve gereklidir. KAYNAKLAR 1. Bilge Y Adli Bilimler Sözlüğü, Palme Yayıncılık, 305 sayfa, Mayıs, 2002. 2. Bilge Y. Kaygılı insanların sağlıklarıyla ilgili eğitim-öğretim alanındaki sorunları ve çözümleri, Ümit Ofset Matbaacılık, Aralık, 2008. 3. Bilge Y, Adli Tıp Kitabı, Üçüncü baskı, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013. 4. Bilge Y, İ. Ethem Geçim. Medikolegal düzlem Tıpta uygulama hataları. Ofset Digital, s 104, İstanbul, 2012. 5. Bilge Y, Tıp düzleminde adalet, Ankara, 2013. 6. http://www.ihb.gov.tr/IcerikGoster.aspx?ID=77e25232-70fa-4b3b-90e7-6df1815826c2 (ET 09.09.2013). BİR BEBEK KAZA İLE Mİ CİNAYET İLE Mİ ÖLDÜ? Bebek ölümlerinin azaltılması için standart geliştirilmesi gerekir(1). Kişilerin ifadelerinden doğruyu söyleyip söylemediklerinin incelenmesi hukuken doğru değildir(2,3). Bu nedenle delil belirlemede uğraş vermemiz gerekir. İlk soru canlı mı doğduğudur. Ölü doğumlarda akciğer patolojisi esastır.Bu durumda işlenemez suç esastır. Eğer bebeğin canlı doğduğu iddia ediliyorsa; doğum esnasında fırlayıp öldüğü iddia edilebilir. Böyle durumlarda annenin ayakta mı doğdurduğu yoksa tuvalet yaparken mi doğduğu sorgulanmalıdır. Ayak doğumlarda çocuğun fırlayıp kafatasını zemine vurması sonucu ölmesidir mümkündür. Bu durumda kafatasında tek taraflı epidural hematom oluşur ayrıca zeminde çocuğun kanı vardır. Eğer anne tuvaletini yaparken çocuğun fırlayıp düştüğünü ve öldüğünü iddia ediyorsa bu durum pek olası değildir. Çünkü pelvis kasları bu duruma pek izin vermez. Ebeveyn sosyoekonomik durumunun düşük olması ,çocuğun cinsiyetinin kız olması ve ailenin erkek bebek beklentisi ,daha önceki çocuklarının adının döndü ,yeter gibi isimler olması olası bebek cinayeti için şüphe yaratabilir.Veyahut anne ve babanın medeni durumunun sorun oluşturması yani evlilik dışı bir birliktelik yine bebek cinayetlerine zemin hazırlar.Anne ve babanın yabancı madde kullanıyor olması,daha önce suç işlenmiş olmaları veya işsiz olmaları gibi durumlarda bebek cinayetleri için risk faktörüdür., Bebeğin ihmali, gelişim persentilleri ve aşı durumu sorgulanıp incelenerek tespit edilebilir. Kadının muayenesi de vajinal, servikal yırtık ve uterusta büyüme olduğu halde kadın doğumdan bahsetmiyorsa ortada bir cinayet olabilir. Katilin evinde çöpte verniks kazeoza ,

kolostrum gibi bebeğe ait yapıla bulduğu halde bebeğin kendisi yoksa yine bir cinayet söz konusu olabilir. Bebek ile ilgili bir başka sorun bu bebek yakıldı mıdır? Şekilli ve simetrik yanıklarda kasıtlı bir yakma söz konusu olabilir. Ayrıca zamanında bebeği doktora getirilmemişse yine bir cinayete kast etmek söz konusu olabilir. Alev yanığında bebekten başka kimselerinde yanması kaza olasılığını artırır. Gömme bir başka bebek öldürme biçimidir. Canlı gömmeler de bebeğin larinks altında toprak bulunması canlı gömüldüğüne dair bir bulgudur. Boğarak öldürmede hyoid altı ve üstü kaslarda ekimoz bulunması söz konudur. Ön fontanale iğne batırarak öldürmede ise epidural hematom bir bulgu olabilir. Kaza ölümlerden beşik ölümünde, bebek kafasını kaldırması durumunda boynun ipliğe takılması sonucu ölümü söz konusudur. Bebeğin, anne ve baba ile aynı yatakta yatması halinde bebeğin ebeveynlerinin altında kalması durumunda boğularak ölmesi olasıdır. Ani bebek ölümü sendormunda kesin bir neden olmamakla birlikte cinayet şüphesi olduğundan mikrobiyolojik ve toksikolojik inceleme yapılması gerekir. Sarsılmış bebek sendromu bir başka bebek ölümü biçimidir. Bebeğin yemeği yemesi için yapılan zorlamadan dolayı ağız içinde frenelum altında ekimozlar bulunabilir. Ayrıca bebeğin kafası ağır, boyun kasları güçsüz olduğu için vertebral arterinde yırtılması sonucu kanamalar olabilir bu sendromda.Ayrıca diffuz aksonal hasar gelişebilir. Bir başka bebek öldürme yöntemi döverek öldürmedir. Bebeğin humerusunda spiral kırıklar olur, göz altında ve çevresinde ekimozlar, mastoid kemik altında hematom olabilir. Ayrıca vertebraya gelen darbeler sonucu vertebralarda kırık ve vertebra çevresinde hematomlar görülebilir(4). KAYNAKLAR, 1. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, Bernis L, Evidence-based, cost effective interventions: how many newborn babies can we save. Lancet 365:977-988, 2005. 2. Ergen M, Ülman YI. Nörobilim, nöroteknoloji, yalan tespiti ve etik. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 3/3:149-156, 2012. 3.Sartori G, Pellegrini S, Mechelli A. Forensic neurosciences:from basic research to applications and pitfalls. Curr Opin Neurol 24:371-377, 2011. BİR BEBEĞİN ÖLDÜRÜLME OLASILIĞI KURALLAR: Kabul edilebilirlik durumu: Sorun güncel, bir hukuki sorunun çözümü için gerekli olmalı. Delilin kanıta dayalı tıp kurallarına göre geçerli, güvenilirliği yüksek olması gerekir. Olayı veya neticeyi yapma, önleme, ortadan kaldırma istek, inanç, davranış göstergeleri dikkate alınır. Önemli, gerekli, vazgeçilmez duruma göre sorarak değerlendirme yapılabilir. Risk incelemede tehdit, tehlike kriterleri önceliklidir. Yalancı pozitif, yalancı negatif, doğrulama teknikleri, testleri ile delil olarak kaydedilir. Sonradan değişim, eş zamanlı olay, eşlik eden hastalıklar ve durumlar presipitan, predispozan, lokus minöris rezistansia, res ipsa loquitour açısından en az (gerekli, önemli, orantılı) ile soru yanıtı ile incelenir. Risk analizi ihtiyaç duydukça yapılacağından sıklığı, özellikleri açısından supervizorun önerileri dikkate alınır. En iyi senaryo, en kötü senaryo, olayın canlandırılması durumları göz önüne alınarak nesnel değerlendirilir. 0.00-0.99 arası değer verilir. Bu değerler karar verici olmayıp öngörmeyi sağlamaya yönelik ölçüm değişkenleridir. ÖLÇÜMDE DEĞERLENDİRİLEN BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER AKRABA Anne, baba, kardeş, üstsoy varlığı (gebelik) Akraba suçluluğu Madde kullanımı

Anne baba öfke kontrolü İstenen çocuk Anne baba hastalığı (depresyon, psikoz) Doğumu hastane yapması İşsizlik Aşı yaptırma durumu Annede vajinal yırtık, serviks büyük-uterus büyük Çöp kutusunda verniks kazeoza ,kolostrum Sarsılmış çocuk Beslenme sorunları: Raşitizm, malnutrisyon, diyare, iştah kaybı (menenjitis) BEBEK Cinsiyeti Yaşı Kendisini savunma Hastalığın yaşamsal etkisi Hastalığın gelecekte özüre etkisi Maliyeti Çocuğun aranıp da bulunamaması: Yakılma-Hayvana yedirme-gömme Tardio lekeleri Telem Konjesyon Mantar köpüğü Hijenik durumu Dudak, frenilum, dil, yutak ekimozu Subkonjonktival kanama Raşitik rosea Gözaltı kanama (bilateral) Mastoidde kanama (bilateral) OLAY YERİ Bebeğin gelişmişliği boy-kilo persantili Zeminde bebeğe ait lekeler Terk Cami-Sokak- Evde alkol şişeleri İlaçların açıkta olması OTOPSİ Pikür yeri Kol-fontanel Epidural hematom Subdural hematom: Akut-subakut-kronik Kafada kırık Ön fontanel kanama Boyunda sıyrık ve ekimoz Hiyoid altı ve üstü kaslarda kanama Hiyoid kemikte kırık Trakea altında toprak Haşlama yanığı şekilli-simetrik Alev yanığı: Yaygın-derinlik Subaraknoidal kanama: Vertebral arter yırtılması-difüz aksonal yaralanması

Humerus kırık, Kosta arka kısım kırık TETKİK: Toksikoloji Cinsel saldırı Enfeksiyon Yutak sedimentinde yabancı cisim TOPLUM İzole durum Suçluluk İnanç BAĞIMLI DEĞİŞKENLER: Cinayet, kaza, doğal ölüm nedenleri RAPOR SORUMLUĞU Çalışanın hatasından tehlike sorumluğu çerçevesinde idarede sorumlu olacağından idare düzenleme yapar(1). Hekim raporu doğru olmalı. Genel Tehlike yaratan suçlar TCK m 170-180; çevreye karşı suçlar TCK m 181-184; kamu sağlığına karşı suçlar TCK m 185-196; kamu güvenine karşı suçlar TCK m 197-212; kamu barışına karşı suçlar TCK m 213-222; genel ahlaka karşı suçlar TCK m 225-229; aile düzenine karşı suçlar TCK m 230-234; bilişim sistemlerine karşı suçlar TCK m 243-246; kamu idaresinin güvenilirliğine ve işleyişine karşı suçlar TCK m 247-266; adliyeye karşı suçlar TCK m 267-299’a göre değerlendirilir. KAYNAKLAR 1. Özdemir H. Hekimin Fiilinden Dolayı Zarar Gören Üçüncü Kişinin Hastaneye Karşı Talebinin Hukukî Niteliği Ve Yargıtayın Görüşü. TBB Dergisi 105: 263-290, 2013. HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. KANSER HASTALIĞINDA RİSK ANALİZİ Kanser öldürücü özelliği ile korkutucudur. Hastalıkta geç kalmak tabiri endişeye sürükleyen, kriz oluşturan suçlayıcı cümledir. Yeni hissettim diyen bir hastaya “hastalık eskiden başlamıştır, sizin haberiniz yoktur” tarzı açıklamalar suçlayıcı olduğundan “şimdi yapacaklarımızı konuşalım” daha doğrudur. Tanıyı öğrenen kişi duygu ve düşüncelerini hasta ve yakınına endişe ile değil, yapacaklarımız tarzında aktarabilir. Yapacağı yoksa “geçmiş olsun”, “Allah yardımcınız olsun” gibi tümceleri ile destek tutum ve davranışı geliştirebilir. “Zayıflama, iyileşmeyen yara, kanama ve enfeksiyon sonrası muayene bulgularının olumsuzluğunu düşünüyorsanız kanser yönünde inceleme yaptırınız.” tavsiyesi yapılabilir. Hastalık taraması 40 yaşından sonra yılda bir kezdir. Kolonoskopi gibi bazı tetkikler 5 yılda bir yapılır. Ailevi hastalık yükü değerlendirilir. Hastalığın tedavi merkezi sorundur. Çözüm yeri öncelikle hastanın yaşadığı bölge hastanesidir. Hem çevresinden kopmaz, hem maliyet etkinlikte başarı daha yüksektir. Hastalık tanısı birden fazla metot ile teyit edilmiş; yalancı pozitif ve negatif durumu istisna kuralına göre değerlendirilmiş; öznel hastalığın tipik, karekteristik, yüksek olasılıklı, düşük olasılıklı ve olası olmayan (yanlış tanı) olarak tanımlanmıştır. Kanser tedavisi kanıta dayalı tıp kurallarına göre yapılır. Kanser hastası için tedavi vardır. Azami yarar önemlidir. Hastalığın gerilemesi, nüks olmaması, beklenen yaşam süresinin artması takip kriterleridir. Hasta inancı, beklentisi, ihtiyacı; hasta, yakını, sağlık çalışanı ortak çalışması ile giderilir. Adli ve sosyal tıp yönü: Suçlama halinde nesnel değerlendirme yapma becerisi önemlidir. Strateji aldatma, takdik değildir. Öneri: Cezalandırma hukuken yapılır. Tazminat ve disiplin cezası yetkili makamca yapılır. Yetkili makam meşru, eş değerli sistemi olan, denetlenen, eşit

ve açıklık ilkeleri ile çalışır. Kişinin kendini veya etrafındaki birini yahut birilerini suçlaması yetkili makamın değerlendirme sonuçlarını açıklamasına ve toplumsal değerlendirme ile olur. Yönetici sorumluğu: Evreleme metastaz tanı kriterine göre yapılır. Tarama genetik özelliği olana, yalancı pozitif ve negatif durumları nadir olana, nesnel değerlendirme kriteri bulunana ve prognoza katkısı olana göre yapılır. Tanı birden fazla yöntemle kanıt değeri ve önemi olan tedavi ile yapılır. Komplikasyon, nüks, yan etki, mortalite ve morbidite ilişkisi değerlendirilir. Denetim çalıştırılan kişinin hazırladığı makalenin kanıt değeri ve önem değerine göre karar verir. İz tekniğine göre yılda bir kez hastanın klinik izlenmesine dair takip edilir. Hasta veya yakını şikayeti kök analizine göre değerlendirilir. Performans çalışan tanımlamasını yüksek değerlendirmeye göre değişmiştir. Performans değerlendirme kriterleri klinik veri ve makale uyumu ile düzeltilebilir. Sonuç medya aracılığı ile yılda bir kez topluma iletilir. HÜKÜMLÜLERLE İLGİLİ SORUNLAR: Cezaevindeki kişinin bağımlılık, enfeksiyon, diş hastalıkları, kalp-damar hastalıkları, kanser tanı ve tedavisi özneliklidir(1). Hükümlünün hastalığının terminal veya geriye dönüşümsüz hale geldikten sonra Anayasa’nın 104. maddesine göre Cumhurbaşkanı tarafından hükümlü af edilebilir(2). Hastalığın kişinin yaşamını tehdit etmesi yanı sıra akıl hastasının cezası da hastalık iyileştikten sonraya aktarılabilir. Özürlü kişi kendine bakamadığında, devlet bunu sağlamalı. KAYNAKLAR 1. Bulduk S, Ardıç E. Cezaevi Popülasyonunun Sağlığını Geliştirmede Hemşirelerin Rolü. Turkiye Klinikleri 8(2):92-7, 2011. 2. Türkiye Barolar Birliği. İnfaz hukuku ve özel durumdaki hükümlüler. Şen Matbaa, 2008, Ankara. KARDİYOPULMONER RESSUSİTASYON (KPR) Değişen bilgiler nedeniyle KPR uygulamasında da güncellemeye gidilmiştir. Yenidoğanda ABC yerine CAB şeklinde uygulama yapılmasının daha uygun olacağı belirtilmiştir. Bak-dinle-hisset yönteminin de uygulanmasına gerek olmadığı yönünde fikir sunulmuştur. Bu tip acil durumlarda tedaviye geçişin daha hızlı sağlanması gerekmektedir. Kalp masajının dakikada 100 ve üzerinde olması, sternumun 4-5 cm içe çökmesi sağlanmalıdır. Kompresyon ventilasyon oranı 30/2 olmalıdır. Bu da solunum durmasındansa kardiyak arrestin daha önemli olduğunu gösterir. Pediatrik defibrilasyon uygulamasında OED kullanımının uygun olmadığı belirtilmiş ve doz aralığı 4-9 j/kg olarak belirlenmiştir. KPR sırasında kullanılan ilaçların nörolojik hasarı önlediğine dair kesin bir bilgi bulunmamaktadır. KPR’de hedef PO2 94-98, hedef PCO2 ise 35-40 olmalıdır. Ventriküler taşikardilerde; geniş kompleksli taşikardi ve kaynağı belirsizse adenozin verilmesi uygundur. Supraventriküler taşikardilerde ise adenozin önerilmez. Atrial fibrilasyonda monofazik defibrilatörle 100-200 j enerji ile ritm normale döndürülmeye çalışılır. Hipotermi uygulaması: yenidoğanda tüm vücudun veya başın 32-34 dereceye soğutulmasıdır. Neonatal asfiksi olgularında ilk 72 saatte uygulanabilir. Pupil refleksi yoksa, kalpte doğal, ritmik atım yoksa kötü prognoza işaret eder ve hipotermi işlemi sonlandırılır(1). Yenidoğanda kompresyon/ventilasyon oranı 3/1dir. Kardiyak arrest varsa bu oran 15/2 olur. KPRde trombolitik tedavi 80 yaşın üzerinde, oral antikoagülan kullanmayan, diyabetik olan hastalarda uygulanabilir. Pulmoner tromboemboli genellikle akla gelmezse atlanılacak bir tanıdır. Koma ve şoktan sonra önemli bir hospitalizasyon sebebidir. Otopsilerde de atlanmış tromboemboliler tespit edilmektedir(2). Asfiksi: Uterus kontraksiyonu, hiperstimülasyonu, oksitosin infüzyonu ve dozu, vajinal doğum sorunlarında vakuma bağlı gelişebilecek sorunlar asfiksiye neden olabilir. Buna bağlı

nörolojik defisit gelişebilir. Gebelik sırasında bebeğin tokografik incelemesinin yapılması, geç deselerasyon kaydı, doğumdan sonra APGAR indeksi değerlendirmesi önemlidir. Gelişebilecek serebral plasi gibi durumlar hekimlere açılan davalarda konu teşkil edebilir. Hekimin kendini koruması için bu değerlendirmeleri yapması ve kaydetmesi gerekmektedir(3). Menenjitis, asfiksi sonucu nörolojik sekel ciddi malpraktis dava nedenlerindendir(5). Hasta ayrıca serebral palsi, tetrapleji, dipleji, hemipleji, epilepsi, mikrosefali, zeka özrü ve beslenme bozukluğu ile seyirli klinik tabloya düçar olur. Neticeyi önlemek hususunda hukuken yükümlü kişiye hukukta garantör denir. Bunu yapmayan kişi TCK m 83’e göre kasten öldürmenin ihmali davranışla gerçekleştirmeden sorumlu tutulabilir(4). Yükümlülüklerin çatışması halinde kanunların, menfaatlerin, zorunluluk durumlarının, önceliklerin niteliğine göre karar verilir(7). KAYNAKLAR 1) Şener S, Yaylacı S “2010 Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acİl Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu ‘İki Kılavuz ve Günlük Pratiğimizdeki Önemli Değişiklikler’” Türkiye Acil Tıp Dergisi 10(4):199-208,2010. 2) Ulukavak Çiftçi T, Köktürk N, Demir N, Oğuzülgen K, Ekim N “Pulmoner Emboli Kuşkusu Olan Hastalarda Üç Farklı Klinik Olasılık Yönteminin Karşılaştırılması” Tüberküloz ve Toraks Dergisi 53(3) 252-258, 2005. 3) Büken E, Büken Örnek E, Büken B “Obstetric and Gynecologic Malpractise in Turkey:incidence, impact, causes and prevention” Journal of Clinical Forensic Medicine 11: 233-247, 2004. 4) Tümer AR. Cerrahi komplikasyonlar; Yeni Türk Ceza Kanununda yer alan garantörlük kavramının tartışılması. Ankara Cerrahi Dergisi 6/4:116-118, 2004. 5) Carroll AE, Buddenbaum JLB. Malpractice claims involving pediatricians: Epidemiology and etiology. Pediatrics 120/1:10-17, 2013. 6) Berglund SB, Grenewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG 115:316-323, 2008. 7) Bacaksız P. Ceza hukukunda yükümlülüklerin çatışması. Ceza Hukuku Dergisi 21/8:119-138, 2013. HEKİM HATALARI: Hasta ile hekim ilişkisi etken veya edilgen, işbirliği etme ve karşılıklı katılma biçimindedir(1). Hastalığın birden fazla semptomla, çoklu organı tutarak ve sistematik tedavi gerekliği sebebiyle akredite ve çok merkezli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır(2). Hekimlerin en sık yaptığı hatalar (% 50) tanının hatalı veya geç konulmasıdır. Hataların % 21 i reçete yan etki takibindeki yanlışlıklara aittir. Hastanın gereksiz ağrı çekmesi (511), ölüm (%10), serebral palsi (%7), beyin yaralanması (% 6), ileri tedavi ve cerrahi işlemler (%5) saptanmıştır(3). Sağlık sektöründe gerçek bir sorun ihmalden ziyade delil ağırlığı, ekonomik kaynak endişesi ve motivasyondur. Bu da korku kaynağıdır. Kriz yaratıcıları ahlaki, etik konular üzerinde odaklanmaktadır(4). Major olaylar: Kadın hastalıkları ve doğum: Doğumdaki fötal müdahale gecikmeleri hipoksi koşullarına yol açar. Uygun olmayan müdahale paralizi, kırık ile sonlanır. Adet düzensizliği olan 25 yaşındaki bir kadında idrarda gebelik testi negatif, hCG yüksek, USG de intrauterin ve ektopik gebelik tespit edilmemiş, hCG yüksekliğinin koryokarsinoma nedeniyle kemoterapi ve cerrahi prosedür uygulayanlar olduğundan klinisyenlerin interfere edici antikorlardan haberdar edilmesi ve bu antikorların araştırılmasının immünoassay testlerle yapılma gereği bildirilmiştir. Heterofil antikorların insan koryogonadotropin düzeyini yanlış pozitif sonuca yol açabileceği bildirilmiştir. Heterofil antikorlar terapötik hayvan immünglobulini, hayvan kanı kaynaklı farmasötik ajan tedavisi sonrasında pozitifleşmektedir(5). Obstetrikte omuz distoisi, eklampsi ve maternal kanama ciddi sorunlardan olduğundan ekip çalışmasına ihtiyaç vardır(6). Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları:

Çocuk hasta takip sorunlarının başında sepsis, menenjitis, konjenital kalp hastalıkları, gastrointestinal hastalık, intrakranial kanama ve maligniteler gelmektedir(7). Cerrahi: Damar kesileri hipovolemik şok ile sonlanır. Uygun olmayan kan nakli trombozla ilişkili sorunlarla sonlanır. Dural kanamaların travmadan farklı zamanda geliştiği akılda tutulur. Apandisit tanı ve tedavisinde hata yapmaktır. Yanlış taraf, yanlış yer sorunsalı ameliyatta ciddi sıkıntıdır. Pet unutmak sorunu aşılmalıdır. Cerrahi hataların % 46’sındaki major hata konsultasyonla minöre dönmüştür(8). 10.000 tiroidektomi olgusundan 5.9 u malpraktis iddia etmektedir. Ses kısıklığı ve N laringeus yaralanması ciddi sorundur(9). Perioperatif komplikasyonlar, sinir yaralanmaları, solunum yolu ile ilgili sorunlar, özofagus yaralanmaları, kötü kozmetik sonuçları, damar yaralanmaları ve postoperatif enfeksiyon, ölüm sorunsalı baş boyun cerrahisinde önemli Dava açmada hastanın genç yaşta olması, perioperatif komplikasyonlar, geçikme, yanlış tanıdır(10). Dava izleyen hekimlerin % 80’ini etkilemekte. Yüksek meblağ ödeme sorunu gözlenmekte. Parotis kanal ve bez yaralanması önemli sorundur. Gereksiz süreç iddiaları önemli(11). 2002 2010 yılları arası spinal kort malpraktis incelemesinde kırık atlanması, kauda equina tanı konmayışı, enfeksiyon, yanlış tanı, geçikmiş cerrahi ve postoperatif bakım hatası, yanlış seviye ameliyatı, yabancı cisim, tromboembolik sorunlar yaşandığı bildirilmiştir(12). Maksillofasial cerrahide nörodefisit ve kanama sık sorunlardandır(13). Spontan intestinal intramural hematom, antikoagulan tedavinin nadir komplikasyonudur. Karın ağrısı ve obstruksiyon bulgularıdır. Sıvı replasmanı öncelikli tedavidir. Peritonit bulguları, vital bulgu bozulması olduğunda iskemi, nekroz, perforasyon düşünülerek ameliyat kararı geciktirilmemesi gereği vurgulanmaktadır(14). Anestezi ve reanimasyon: Vital bulguların kaydı ve ilaçın uygun yol ve yeterli dozda verilmesini kontrol eder. Yoğun bakım hastasının yeniden canlandırılmasının eziyet olduğu, tedavi gereksizliği yönündeki iddialar ciddidir. Anesteziye bağlı ölümlerde bilgi eksikliği, bakım eksikliği, organizasyon eksikliği önemli sorunlardandır. İlaç toksitesi, alet uygunsuzluğu, uygun preanestezi ve psotanestezi olmayışı, iletişim eksikliği ve supervizyon olmayışı etkilidir(15).Ortopedi ve travmatoloji: Kırık tespiti, enfeksiyon kontrolü açısından takipi önemlidir. Dahiliye: Kanser tanısını geç koymak, kalp krizi tanısını koymamak ve etkin tedavi yapmamak, inme, pulmoner emboli, menenjit, diabet tanı ve tedavisinde gecikmek sorunsalı yaşanmaktadır. Akut miyokart infarktüsü sonrası teknik kalite ölçekleri geliştirilmiştir(16). Acil tıp: İlgi eksikliği, tanı konulmayışı, tedavi yapılmayışı tarzı iddialar sıktır. KBB: Kulak kiri temizleme sırasında işitme kaybı iddiaları sık. akustik nöroma rezeksiyonu gibi daha karmaşık prosedürler için tazminat davası yüksek ödeme ile sonlanmaktadır. Aydınlatılmış onam eksikliği önemli sorundur. Hasta beklentileri ciddi değerlendirilebilir(17). Adli tıp: Otopsi yapma yönündeki etkinlik sınırlılıkları sorun kümesini büyütür. Rapor yazma beceri sorunsalı disiplinlerarası çalışmalarla aşılabilir. Tele tıp yoluyla verilen bilgiyi alan hekim kontrol etmekle yükümlüdür. Defansif tıp uygulamalarından kaçınmak için süreç geliştiren yöntemlere ihtiyaç bulunmaktadır. İlaç tedavilerine ait hataların çoğu alerji, uygun olmayan doz, atlanan doz, uygun olmayan veriliş yolu, duplikasyon, ilaç etkileşimi, yanlış ilaç seçimi, yanlış boy/kilo ölçümü, yanlış formülasyon, uygun olmayan aralıkta ilaç verilmesi, ilaç verilmesinin unutulması, ilaç besin etkileşimi, kısıtlanmış ilaç kullanımı ve okunmayan ilaç ordırlarıdır. Yeni doğan beklerin nazokomial enfeksiyonu ve solunum sorunları önemlidir. Hastanın düşürülmesi ciddi sorundur. Miktar bazlı hisse dayalı basit karşılaştırmalar gerçek jenerik ilaç kullanımı yanlış olabilir. Dikkate daha adil bir önlem olarak jenerik ilaçların maksimum potansiyel miktar tabanlı payı alan bir ikame indeksi daha gerçekçi hedefler teşvik etmek ve jenerik ilaç kullanımı teşvik edebilir(18). Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın etyoloji, patogenez, prognoz üzerine bağımsız etkenin etkisine göre değerlendirilir.

Meta analiz, sistematik derleme, randomize klinik araştırma, kohort araştırması, olgu denetim araştırması, olgu servisi, hayvan deneyleri olarak sıralanabilir. Korunma: Toplum sağlığı alanında epidemiyolojik verilere göre önemli ve sık hastalıktan korunma yolları kişilere öğretilir. Kişinin periyodik değerlendirmesi önerilir. Predispoze ve presipitan durumlar için tarama yapılır. Genetik temelli hastalıkların çok faktörlü hastalıklarla ilişkisi değerlendirilir. Nadir hastalıklar için genetik zeminde otozomal dominant hastalıkta ve diğerlerinde gebelik anında tanı ve tedavi süreçleri geliştirilir. Hospiz alanında süreç politika geliştirilir. Konsültasyon: Uzman seviyesinden üstte yeterliği ve yetkisi olan kişilerce yapılır. Kişi yetki ve sınırlılıklarına göre görev yapar. Tanı ve tedavi: Yalancı pozitif durumlar için teknolojik ve metodolojik gelişme akademik çalışma, proje ile sağlanabilir. Yalancı negatif durumlar için Ar-Ge çalışmaları planlanır. Eşdeğerli sistem: Yanlış hasta, yanlış taraf, yanlış yer kritik kontrol noktaları ile önlenir. Gereksiz tedavilerden uzmanlık kuruluşlarının önerilerinin uygulanması ve aksi durumda hukuki süreçle önlenir. İlaçların biyoeşdeğerliği ile ilgili bilginin geçerlik ve güvenilirliği rehbere göre değerlendirilecek tarzda hazırlanan görüş ilan edilebilir(19,20). hastalığın başlangıcı ile seyri hastalığa ilave durumların gelişmesi, başlangıç koşullarından farklı süreçlerin yaşanması nedeniyle kayıt tutma önerilir(21). Kayıt otomatik, anlık, değiştirilmez olmalı. Kayıt tutmada hastanın aydınlatılmış onamı, sır sorunsalı belgelenerek ve gerekli halde hukuki müracaatla aşılır(22). Hasta güvenliği sağlık geliştirmeye engel olmamalıdır. Hasta güvenliğiyle ilgili internet siteleri kontrol listeleri yayınlamışlardır(23). Tıbbi Dokümantasyonun Temel özelikleri Tıbbi dokümanlar eskizsiz olarak hazırlanmalıdır. Doğru bilgiler içermelidir. Zamanında düzenlenmiş olmalıdır. Kullanılabilir nitelikte olmalıdır. Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalıdır. Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır. Kişisel bilgiler içerdiğinden gizlilik ve güvenliği sağlanmalıdır(24). Kriz yönetimi: Anlık tehlikeden kaçarak, korunarak, savunarak önlenir, ortadan kaldırılır. Tehdit, şantaj, hakaret, şiddet uygulamaları hizmet vermeyi durdurur. Haksız fiil tutanakla kaydedilerek yetkili merciye bildirilir. Düzeltme ve önlemeye teşvik iledir. İhbar etmek, özür dilemek sağlanır. Model ile tıpta uygulama hataları azaltılabilir. Bilgisayar ile ilaç verme ve barkodlama hem takip, hem kontrendike durum, hem doz açısından hızlı ve etkin ve güvenilirdir(25). Hizmet kalite programı ile sosyal unsurlarda tedavi sürecine katılabilir, yenilikler geliştirilebilir(26,27). Çocuk ilaç dozu erişkin dozu ile karşılaştırılmaz(28). Telefon ile yapılan öneriler yanlış anlaşılabilir. Özellikle gece konuşmaları sorundur. Hasta laboratuar sonuçlarını abartılı değerlendirebilir. Hasta ilaç istismarı için doktor önerisini almış olabilir. Gece kalp krizi geçiren göğüs ağrısını anlamsız değerlendirebilir. Anlamsız konuşan kişi anaflaksi geçiriyor olabilir(29). KAYNAK 1. Ersoy N. tip.kocaeli.edu.tr/docs/ders_notlari/n.../tip_etigine_giris-ders_notlari.doc (ET 08.09.2013). 2. Aringer M, Burkhardt H, Burmester GR, Fischer-Betz R, Fleck M, Graninger W, Hiepe F, Jacobi AM, Kötter B, Lakomek, HJ, Lorenz HM, Yöneticisi B, Schett G, Schmidt RE, Schneider M, Schulze-Koops H, Smolen JS, Specker C, Stoll T, Strangfeld B, Tony HP, Voll R, Witte T, Dörner T. Current state of evidence on 'off-label' therapeutic options for systemic lupus erythematosus, including biological immunosuppressive agents, in Germany, Austria and Switzerland - a consensus report. Lupus 21/4: 386-401, 2012.

3. Esmail A, Patient safety-what claims against the NHS can teach us. J Health Serv Res Policy 15/1:33-36, 2010. 4. Rutsohn P, Sikula A. Medical malpractice reform: A societal crisis or fear marketing? Journal of Medical Marketing (2007) 7, 169 – 175. 5. Şeneş M. Bebeğim nerede?, Türk Biyokimya Derneği XX. Ulusal Kongresi, s 39-44, Kapadokya,2008. 6. Strachan B. How effective is training to help staff deal with obstetric emergencies. J Health Serv Res Policy 15/1:37-39, 2010. 7. Sen GS, Kene J, Raine J. An analysis of successful litigation claims in childhood fatalities in England. Eur J. Pediatr 171:1657-1660, 2012. 8. Vincent C. How to improve patient safety in surgery. J Health Serv Res Policy 15/1:40-43, 2010. 9. Singer MC, Iverson KC, Terris DJ. Thyroidectomy-Related Malpractice Claims. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 146(3) 358–361, 2012. 10. Simonsen Ar, Duncavage JA and Becker SS. Malpractice in Head and Neck Surgery: A Review of Cases. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 147(1) 69–73, 2012. 11. Hong SS, Yheulon CG, Sniezek JC. Salivary Gland Surgery and Medical Malpractice Otolaryngology– American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 148(4) 589–594, 2013. 12. Quarishi NA, Hammett TC, Todd DB, Bhutta MA, Kapoor V. Malpractice litigation and the spine: The NHS perspective on 235 successful claims in England. Eur Spine 21:196-199, 2012. 13. Marei HF, Medical litigation in oral surgery practice: Lessons learned from 20 lawsuits. J of Forensic and Legal Medicine 20:223-225, 2013. 14. Yoldaş T, Erol V, Çalışkan C, Akgün E, Korkut M. Spontan intestinal intramural hematom: Yapılması ve yapılmaması gerekenler. Ulusal Cer Derg 29:72-75, 2013. 15. 11/j.1475-6773.2010.01138.x.(ET 10.09.2013). 26. Staender SEA. Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiol 75:1-5, 2009. 16. Meterko M, Wright S, Lin H, Lowy E, Cleary PD. Mortality among patients with acute myocardial infarction: the influences of patient-centered care and evidence-based medicine. Health Serv Res. 2010 Oct;45(5 Pt 1):1188-204. doi: 10.11. 17. Blake DM, Svider PF, Carniol ET, Mauro AC. Eloy JA and Jyung RW ,Malpractice in Otology. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 30:1-8, 2013. 18. Public inquiries into health care in the UK:A sound basis for policy-making? Journal of Health Services Research &Policy 18(3) 129–131, 2013. 19. Vaughn MS, Collins SC. Medical Malpractice In Correctional Facilities: State Tort Remedies For Inappropriate And Inadequate Health Care Administered To Prisoners. The Prison Journal 84/4: 505-534, 2004. 20. Fanaeian N, Merwin E. Provider Risk or Consumer Protection? American Journal of Medical Quality, 16/ 2: 43-57, 2001. 21. Prevatt HA, Sturgill TC, Austin JB, Seif ER, Schwartz RW. Anatomy of a Malpractice Lawsuit. Surgical Innovation 14/1: 62-64, 2007. 22. Nash JJ, Nash AG, Leach ME, Poetker DM. Medical Malpractice and Corticosteroid Use. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 144(1) 10–15, 2011. 23. Peat M, Entwistle V, Hall J, Birks Y, Golder S, Scoping review and approach to ppraisal of interventions intended to involve patients in patient safety. J Health Serv Res Policy 15/1:17-25, 2010.

24. http://hbogm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/buroyonetim/moduller/hastahizmetleri.pdf (ET 08.09.2013). 25. Karnon J. Medication errors-what is the best way to reduce their impact on patients health. . J Health Serv Res Policy 15/1:60-63, 2010. 26.Beecham J, Ramsay A, Gordon K, Maltby S, Walshe K, Shaw I, Worrall A, King S. Cost and impact of a quality improvement programme in mental health services. . J Health Serv Res Policy 15/1:69-75, 2010. 27. Videau Y, Serre BS, Paraponaris A, Ventelou B. Why patients of low socioeconomic status with mental health problems have shorter consultations with general pactioners. . J Health Serv Res Policy 15/1:76-81, 2010. 28. Wong I, Ways to reduce drug dose calculation errors in children. . J Health Serv Res Policy 15/1:68-70, 2010. 29. Reisman AB, Brown KE. Preventing communication errors in telephone medicine. J Gen Intern Med 20:959-963, 2005. ADLİ TIP UZMANI İÇİN: ÖZEN: ETKİNLİĞİN BENZERLİĞİ, İŞLEVSEL, UYGUNLUK İLKELERİ Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda hastaya zarar oluşmadan önce mahkemeye müracaat etmemiş veya tedbir-önlem almada ihmali vardır. Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda mahkemeye müracaat etmiş, önlem almıştır. I. Ani ölümler: İlk yardım işlemleri II. Tanı hataları: Yağ embolisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi Peptik ülser perforasyonunda salah ile tedavi sonrası taburcu edildikten sonra peritonitten ölmesi. Aritmisi olan hastanın moniterize edilmemesi. Antikoagülan tedavisi uygulanan şahsın kanama değerlerinin izlenmemesi. III. Tedavi hataları: Kontrendike tedavi: Sirotik hastalığı olana digitoksin önerilmesi. Laparoskopi sırasında aort rüptürü. Yanlış taraf amputasyonu, yanlış göz enükleasyonu, vücutta yabancı cisim unutulması. Yanlış yoldan ilaç kullanılması: ıntravezikal yerine ıntravenöz uygulama. Zehirlenenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesi. Tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek, yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmeme. Zehirlenme durumunda kişinin iyileşmeden taburcu edilmesi. Kanıta Dayalı Tıp verilerine göre etkisiz tedavi, yan etki değerlendirmemek, ilaç etkileşimine kayıtsız kalmak. Yeterli doz yeterli sürede vermemek. Proflaksi yapmamak: Aşı. Cerrahi: Ameliyatta en az dokuya dokunmamak, komşu damar, sinir dokusunu korumamak. Anestezi: Endotrakeal tüpü özefagusa yerleştirmek, nasofaringeal tüpü intratrakeal yerleştirmek, sıvı takılan yeri ölüm sonrası değiştirmek. Bilinç yerine gelmeden hastaneden ayrılmak. IV. Diğer: Kayıt tutmamak, dokumante etmemek, farklı kaydetmek. Cerrahi sistemle ilgili ölümler(1): Sınıf 1. Ameliyatla ilgisi olmayan hastalığa bağlı ölüm Acil laparoskopi sırasında abdominal aort anevrizma ruptürüne bağlı ölüm; hipertansif kalp hastalığı.

Sınıf 2. Hastalık ağırlıklı ölüm: Diz ameliyat sırasında konjestif kalp hastalığı, pnömoni . Otopside kardiyomegali, koroner arter aterosklerozu bulunur. Morbit obezite olan hastaya gastrik düzeltme ameliyat sonrası gelişen immobilite, staza bağlı derin ven trombozundan bağlı tromboemboli. Sınıf 3. Ameliyat ve hastalığın ölüm üzerine etkisi % 50 olup eşittir. Balon anjioplastili kardiyak kateterizasyon yapılan hastada koroner arter hastalığına bağlı ölüm. Sınıf 4. Ölüm üzerine ameliyatın daha etkili olduğu durumdur. Kronik alkolik sirotik hastaya inguinal kesi sırasında retroperitoneal kanamaya bağlı ölümdür. Sınıf 5. Ameliyata, tedaviye bağlı ölüm: Anesteziye bağlı idiosenkrazi. Hukuk açısından: Öngörülebilir ve önlem alınamayanlar (yağ embolisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi); Öngörülebilir, önlem alınmaya çalışılan durumlar (peptik ülser perforasyonunda onarım yapılmasına ve uygun tedaviye rağmen ölmesi); Öngörülebilir önlenebilir durumun zarara yol açması ( peptik ülser perforasyonunda salah ile tedavi sonrası taburcu edildikten sonra peritonitten ölmesi); tanı geçikmesi, gereken testlerin yapılmaması. Tedavi hataları: İlaç uygulanmasında doz, yöntem hatası, tedavi geciktirme, tedavi seçim hatası, uygun olmayan tedavi, aşırı tedavi, proflaksi yapmama, eksik proflaksi, kontrendike tedavi. Tedavi-toksik doz birbirine yakın ve ilacın plazma düzeyi niceliksel olarak gösterge ise laboratuar tetkiki ile hasta izlenmeli. İlaç yeterli sürede ve uygun yoldan kullanılmalı. Uygulama zamanı hastanın günlük yaşantısını en az etkilemeli. Örneğin tremoru olana şurup yerine tablet önerilir. Kullanım yolu doğru olmalı. Mesela antibiyotik ağızda emilerek alınmamalı. Intravaginal kullanılan ilaç oral alınmaz. Kişinin hastalıklarına olumsuz katkısı en az olmalı. Demans hastasına günde bir veya iki kez kullanılan ilaç önerilebilir. Sirotik hastalığı olana digitoksin önerilmez. Alkol bağımlısına barbitürat, disülfram, insülin, morfin verirken dikkatli olunmalı. Depresyon ve intihar riski olana ilaçlar, hemşire yanında verilir. İlacın ambalajı, güvenlik önlemleri, prospektüsü hasta yararına hazırlanmış olmalı. Maksimal doz sınırını aşan ilaçlar verilmemeli. İlaçın maliyet etkinliği uygun olmalıdır. Beceri kusuru (laparoskopi sırasında aort rüptürü); Özensiz davranışın belirgin olduğu durumlar (yanlış taraf amputasyonu, yanlış göz enükleasyonu, vücutta yabancı cisim unutulması); Tedbirsiz davranma: zehirlenme durumunda kişinin iyileşmeden taburcu edilmesidir. Deneme: Kanıta dayalı tıp verilerine göre etkisiz, endikasyon olmadan ilaç kullanımı denemedir. Bilinçli taksir: Hasta için kontrendike tedavinin uygulanmasında sakınca görmemek. Olası kast: Olursa olsun diyerek zorunlu tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek, İhmal sureti ile insan öldürme: Yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmeme). KAYNAKLAR 1. Tawadros AM, Prahlow JA. Death related to nasal surgery. The American J of Forensic Medicine and Pathology 29/3: 260-264, 2008. 2. Bilge Y, Adli Tıp Kitabı, Üçüncü baskı, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013. 3. Bilge Y, Geçim İE. Medikolegal düzlem Tıpta uygulama hataları. Ofset Digital, s 104, İstanbul, 2012. ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI: Onaylanmış endikasyonların dışında ve/veya standart dozların üstünde ilaç kullanımı ile henüz ruhsatlandırılmamış ilaçların şahsi tedavi amacıyla kullanılmasıdır. Hekimlerin endikasyon dışı ilaç kullanımına yol açan faktörler şunlardır: 1. Etkili olduğu randomize klinik çalışmalar ile ispatlanmış bir tedavi şeklinin olmaması,

2. Alternatif tedavilerin maliyetlerinin yüksek olması, 3. Alternatif tedavilere ulaşım imkânının olmaması, 4. Alternatif tedaviler ile benzer etkinliğin gözlenmesi, 5. Ruhsatlandırma çalışmalarının prosedüre bağlı güçlükleri, 6. Endikasyon dışı tedavilerin yeni klinik araştırmalar için kullanılıyor olması, 7. Endikasyon dışı tedavi dışında etkin bir tedavi olmaması veya bu tür tedavilerin geçerli tek tedavi olmaları(1). Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü 14 Kasım 2006’da 2006/115 sayılı genelgesine göre aşağıda belirtilen sorulara yanıt verilmelidir: 1. İlgili ilacın söz konusu endikasyonda onayı bulunan klinik veya tedavi edici eşdeğeri ülkemizde mevcut mudur? 2. Eğer söz konusu endikasyonda onayı bulunan klinik veya tedavi edici eşdeğer ilaç, ülkemizde mevcut ise hastada uygulanmış mıdır? 3. ‘Endikasyon-dışı’ ilacın ülkemizde bulunan klinik veya tedavi edici eşdeğeri hastada uygulanmış ise hangi tarihlerde verilmiş, kaç kür uygulama olmuş ve hangi yanıtlar alınmıştır? 4. ‘Endikasyon-dışı’ ilaç, ilgili endikasyonda FDA veya EMEA onayına sahip ve ruhsatlı mıdır? 5. ‘Endikasyon-dışı’ ilaç ile ilgili olarak, söz konusu endikasyonda yapılmış Faz III Klinik çalışmalar mevcut mudur? 6. ‘Endikasyon-dışı’ ilaç ile ilgili olarak, Faz III Klinik çalışmalarda söz konusu endikasyonda ilacın etkinliği (kontrol gruplarına göre yanıt oranı) nedir? 7. ‘Endikasyon-dışı’ ilacın hastaya hangi dozda, ne kadar süreyle, kaç kür uygulama ile verilmesi planlanmakta ve hangi klinik ve/veya laboratuar yanıtların elde edilmesi amaçlanmaktadır? ’İzinsiz endikasyon dışı ilaç kullanımının tespiti halinde Sağlık Bakanlığı 5237 Sayılı Türk Ceza Kanunun(TCK) 90. maddesi gereğince işlem yapılacağını açıklamıştır(1,2). Sağlık Bakanlığından izin alınarak uygulanan tedavi sonrası etkililik ve yan etki bakımından olumlu cevap alınan hastalarda tedaviye devam etmek istenir ise iznin son bir ayı içinde başvuru yapılarak “Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formu” ve “Etkililik ve Yan Etki Geri Bildirim Formu” doldurulması istenilmiştir(3). Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna Nöro-psikiyatrik ilaçların Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı başvurularının tüm başvuruların %8.1’ini oluşturduğu, bunların %97.2’sinin nörologlar, %2.8’inin psikiyatristler tarafından yapıldığı ve %98.3’ünün ‘kabul’ ile sonuçlandığı saptanmıştır. En sık kullanılması istenen ilaç dalfampridin (%44.1), farmasötik şeklin tablet (%61.0) ve uygulama yolunun da oral yol (%80.3) olduğu belirlenmiştir(4). İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerindeki hastalararası büyük varyasyonların biyolojik temeli, diğer sistematik faktörlerle birlikte, ilaç metabolizmasında görev alan "sitokrom P450" gibi enzimlerin, genotipik ve fenotipik farklılıklarından da köken aldığından uzun süreli ve etkili çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır(5). Bazı hastalar fitoterapi adı altında bitkisel ürünler kullanmaktadır. Bazı kişiler de besin maddelerinin tedavi ettiğine inanmaktadır. Alternatif ürünlerin sağlık alanına uygulanması ve sonuçta açığa çıkacak zarar kullanıcısına aittir. Sağlık çalışanının bunu önererek uygulatması denemedir. KAYNAKLAR 1. Çakmak HB, Demir M, Büken NÖ. Bevacizumab Örneğinde Türkiye’de Ruhsatlı Endikasyon Dışı İlaç Kullanımının Etik Yönden Değerlendirilmesi. Ret-Vit 16:311-315, 2008. 2. Yüzbaşıoğlu E. Endikasyon Dışı (Off Label) İlaç Uygulamalarında Hekimin Hukuki Sorumluluğu. Turk J Ophthalmol 42: 135-8, 2012.

3. Mülazımoğlu L. Ülkemizde İndikasyon Dışı Antibiyotik Kullanmak İçin Yapmamız Gerekenler. ANKEM Derg 25(Ek 2):194-195, 2011. 4. Özdamar EN, Gürsöz H, Alkan A, Bayar B, Kerman S, Akıcı A. Nöropsikiyatrik ilaçların endikasyon dışı kullanımı başvurularının değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 22(Ek Sayı 1):46, 2012. 5. Ayyıldız A. Klinik Laboratuvarda İlaç Tedavilerinin İzlenmesi Ve Sitokrom P450 İzoenzimlerini Fenotipleme Ve Genotipleme Endikasyonları. Hangi Tetkikler Gerçekten Gerekli? Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 52/1: 33-40, 1999. Yaralanma raporunda bulunması gereken hususlar şunlardır: ADLİ RAPOR TANZİMİ (TCK m 86) a) Yara lokalizasyonu b) Yara boyutları c) Yara dudakları d) Yara yönü e) Yara açıları f) Yara kuyruğu g) Yara derinliği ve trajesi h) Yara oluş zamanı ve nasıl olduğu Yaranın birbiri ile ilişkisi Yaranın ölüm sonrası yapılması Yaranın ağırlığı Yaranın hangi aletle yapıldığı Yaşamsal tehlike, basit tıbbi müdahale ile giderilecek ölçüde hafif olma-kırığın hayat fonksiyonları üzerine etkisi-yüzde sabit iz. CİNSEL SALDIRI: Cinsel saldırı suçunun nitelikli halleri (m. 102/2–3) ve netice sebebiyle ağırlaşmış halleri (m. 102/5–6) bakımından bileşik suç (m. 42) hükümlerine göre fail cezalandırılır. Cinsel saldırının; mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması halinde ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı da fail sorumlu tutulur(m. 102/4). Cinsel saldırı fiillerinin; —Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, -Kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, -Üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı, -Silahla veya birden fazla kişi tarafından birlikte işlenmesi halleri suçun nitelikli hallerini oluşturur. Neticesi Sebebiyle Ağırlaşmış Cinsel Saldırı fiilleri neticesinde, mağdurun beden veya ruh sağlığı bozulmuşsa, fail hakkında on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına (m. 102/5); mağdur bitkisel hayata girmiş veya ölmüşse, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası(m. 102/6) uygulanır. Çocukların cinsel istismarı TCK m 103’de düzenlenmiştir. Bu kanunun 103. maddesinin 1. fıkrasında cinsel istismar suçunun temel şekli olan basit cinsel istismar olarak adlandırılmıştır. Ceza Kanunumuza göre cinsel istismarın manası şudur: a- On beş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış. b- Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlarıdır(m. 103/1). Cinsel istismar cinsel davranışlar, söz atma, sarkıntılık ve tasaddi mahiyetindeki fiilleridir. Fiil failin cinsel amaçlı veya cinsel arzularını tatminine yöneliktir. Çocukların cinsel istismarı suçunun, çocukla aralarında belli akrabalık ilişkisi bulunan kişiler tarafından, çocuğun vasisi, eğiticisi, öğreticisi, bakıcısı, çocuğa sağlık hizmeti veren, çocuğa karşı koruma ve gözetim yükümlülüğü altında bulunan diğer bir kişi tarafından veya hizmet

ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi, kabul edilen ilk nitelikli hali oluşturmaktadır (m. 103/3). Cinsel istismarın, on beş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte maruz kaldığı fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan kişilere karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi, cezanın artırılmasını gerektiren diğer nitelikli hali oluşturmaktadır (m. 103/4). Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması halinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır(m 103/5). Netice Sebebiyle Ağırlaşmış Cinsel İstismar: Cinsel istismar fiili mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulmasına yol açması (m. 103/6) veya bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması (m. 103/7) bu suçun netice sebebiyle ağırlaşmış hallerini oluşturmaktadır. Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, on beş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikayet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır(TCK m 104). Maddenin 2. fıkrasında ise failin mağdurdan beş yaştan daha büyük olması ağırlaştırıcı sebep olarak düzenlenmiştir. CİNSEL TACİZ: Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikayeti üzerine ceza verilir(m 105). Cinsel taciz, cinsel olarak mağdurun rahatsız edilmesidir. Cinsel amaçlı olarak söz atmak, ıslık çalmak, cinsel ilişki teklifinde bulunmak, cinsel uzvunu göstermek veya soyunmak şeklindeki hareketler cinsel taciz suçunu oluşturur. Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz(TCK 105/2). CİNSELLİK Yaşlıların uzak hafızası doğal olarak gençlere göre daha iyidir. Kişiler olayları yaşamadığı halde yaşlı kişilerin aktarmasıyla yalancı bellek oluştururlar. Buna kuşaklar arası aktarım denir. Hekim kişinin yaşadığı olayın gerçek mi yoksa aktarım mı olduğunun ayrımına varmalıdır. Bu konuda hekime düşen bir takım görevler vardır. İlk olarak zaman uygunluğu değerlendirilir. Kişinin anlattığı zaman ile tespit edilen zaman arasında uygunsuzluk olup olmadığına dikkat edilmelidir. İkinci olarak uygun yer bildirimi gerekmektedir. Cinsel travmayı yaşayan kişinin olay yerini tam olarak aktarması gerekir. Bazen cinsel travmayı yaşayan kişide korku hakimdir ve olay yerine gitmeyi reddeder. Yine cinsel travmayı yaşayan kişinin anlattığı yan olaylar değerlendirilir. Uygunsuzluk durumunda kuşaklar arası aktarım düşünülmelidir. Bir diğer unsur da duygusal katılımdır. Travmayı yaşayan kişide korku hakimdir, kaygılıdır, aynı şeylerin yine başına gelme endişesi hakimdir. Diğer bir unsur ise davranış katılımıdır. Bazen cinsel travmayı yaşayan kişide donakalma görülebilir. Kişide çeşitli psikosomatik yakınmalar olabilir. Herhangi bir patoloji olmadığı halde ağrı yakınması olabilir. Cinsel saldırı konusunda özel bir yer teşkil eden bir başka durum ise boşanmış çiftlerin çocuklarıdır. Bu çocuklarda ebeveyn yalnızlaştırması denilen durum görülebilir. Ebeveyn arasındaki çatışma yüzünden çocukta bir ebeveynin kötü olduğu algısı oluşabilir. Bundan sonra çocuk ebeveynin sevgisini veya normal bir hareketini istismar olarak algılayabilir. Çocuğun gerçekten istismara uğrayıp uğramadığını anlamada hekime düşen bazı görevler vardır. Muayene sırasında özel hayata da saygı duymak gerekir. Çocuğun muayene sırasında abartılı ifade veya tepki verip vermediği değerlendirilmelidir. Ancak muayeneden önce bilgi verilmeli, ani-beklenmeyen hareketlerden kaçınılmalıdır. Çocuğa yaşadığı olay veya gördükleri açıkça sorulmalıdır. Muayene esnasında kişiye öncelikle hoş geldiniz, nasılsınız gibi karşılayıcı kelimeler kullanılmalıdır. Çocuğu dinlerken kapının kapalı olup olmadığı, çevrede başka kişilerin varlığı, çocuğun olay mahalline gönüllü mü zorla mı geldiği sorulmalıdır. Cinsel bölgeye temas olup olmadığı, bunun devamlılık içerip içermediği

sorgulanmalıdır. Çocuk küçük yaşta evden kaçıyorsa hekim cinsel istismardan şüphe etmelidir. Küçük yaştaki cinsel istismar ilerleyen dönemde cinsel tercihleri de etkileyebilir. 18 yaşından büyük iki kişi kendi istekleriyle cinsel ilişkiye girebilirler. Ancak bir kişinin diğerini zorlaması veya alıkoyması durumunda suç söz konusudur. Karşısındakinin ’’hayır’’ dediği yerde olayın bitmesi gerekir. Devam etmek, ileri gitmek cinsel saldırı olarak değerlendirilecektir(1,2). Cinsellik; kontrollü ve eşitlikçi ilkelerle yaklaşılması gereken bir konudur. Tek taraflı istek ve zorlamayla cinselliğe yaklaşılmamalıdır. Cinsellik katı değil esnek bir yapı olarak değerlendirilmelidir. Mağdur gerilim inşası evresi, kötü muamele evresi (akut), vicdan azabı, nedamet evresini öğrenilmiş çaresizlik, duygusal felç tarzında yaşar(3). Sağlık çalışanı ile hasta arasında cinselliğin cezası ağırlaştırılmıştır. KAYNAK 1. Bilge Y, Adli Tıp Kitabı, Üçüncü baskı, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013. 2. Bilge Y, İ. Ethem Geçim. Medikolegal düzlem Tıpta uygulama hataları. Ofset Digital, s 104, İstanbul, 2012. 3. Taşkın OE. Kötü muameleye maruz kalmış kadın reaksiyonu mu, mazeret nedeni mi? Ceza Hukuku Dergisi 21/8:103-118, 2013. CİNAYET Cinayet kasten; tasarlayarak; canavarca hisle; yangın, su baskını, batırma, bombalama, NBC (nükleer-biyolojik-kimyasal) ile; üstsoy, alt soya karşı; çocuk veya kendini savunmamayana karşı olursa; gebe ise; kamu görevlisi ise; suçu gizlemek, delilleri kaldırmak, yakalanmamak için yapılırsa; bir suçu işleyememe nedeniyle duyulan infialle olursa; kan gütme, töre saiki ile olursa ceza artırılır(TCK m 82). Husumetin ciddiliği; olayda kullanılan aracın öldürmeye elverişliği; yaraların sayısı ve şiddeti; yaralanma yerinin yaşamla ilişkisi; failin davranışlarına kendiğinden mi yoksa engelle karşılaştığı için mi durdurduğu; failin suç aletini kullanış biçimi; iletişime ait değerlendirmeler; olay sonrası davranışlar mahkeme sırasında değerlendirilir. Kast düşünce ile öngörme ve bunu iradi olarak uygulamaya sokma ile ölçülür. Kast TCK m 21; taksir TCK m 22; neticesi itibari ile ağırlaşmış suç TCK m 23’de bildirilmiştir. Kanun hükmünü yerine getiren (TCK m 24); meşru savunma ve zorunluluk hali (TCK m 25); cebir, şiddet, korkutma ve tehdit hallerinin ciddi ve kaçınılmaz olduğunda (TCK m 28); spor müsabakasında olan ölüm olaylarında faile ceza verilmez. Hata ile öldürme (TCK m 30) ceza indirim nedenidir. Kavga sırasında hasmı yerine arkadaşını yanlışlıkla öldürmektir. Kişi hastaneye götürülürken trafik kazası sonrası ölmesi kastı aşan suçtur(TCK m23). Öldürmekten vazgeçmek insan öldürmeye teşebbüstür(TCK m 35). Kasten öldürme ihmali davranışla olursa ceza azaltılır(TCK m 83). Haksız bir fiilin bir kişiye yönlendirilmesi ile onda öfke ve eleme yol açması halinde haksız tahrik vardır(TCK m 29). Başkasını intihara azmettiren, teşvik eden, başkasının intihar kararını kuvvetlendiren, kişiye yardım eden cezalandırılır(TCK m 84). Asıya bağlı telem boyunda önden arkaya yükselen ve yüzeyelleşen tiptedir. İntihar mektubu bulunur. Depresyon hastalığı sıktır. İlaç toplu alımına bağlı ölümde toksikolojik analiz gerekir. Taksirle işlenen (neticenin öngörüldüğü) suçu, hareketin iradiliği ile yapılıp neticenin istenmemesi, ölümün hareketle netice arasında nedensellik bağının olması halinde TCK m 85 hükümleri uygulanır. Cinayet mahalline gelen hekimin aklına gelecek ilk soru ölenin kim olduğudur. Bu sorunun cevabı kimi zaman oldukça zor bulunabilir. Katil maktulü yakarak, parçalara ayırarak veya çeşitli şekillerde tanınmaz hale getirebilir. Fiziksel değişiklikler maktulün tanınmasını zorlaştıracaktır. Bunun dışında kimlik tanımlamayı zorlaştıran başka faktörler de mevcuttur. Örneğin soy bağı karışıklığı veya demans gibi sebeplere bağlı maktulün tanınması ve

tanımlanması zorlaşabilir. Bir başka etken de maktul yakının o an olayın getirdiği öfke ve stresle tanımlamayı reddetmesi, kaçmasıdır. Kimlik tanımlama açısından hekimlerin yaptığı bir hata ise özellikle hastaları isminden ziyade oda numaraları veya hastalıkları ile tanıması, hatırlamasıdır. Bu tür durumlar kimlik tanımlamayı zorlaştırdığı gibi bunamayı da kolaylaştıran ve öne çeken etmenlerdir. Kişiler tanınmamak için bir başkasının kimliğini kullanabileceği gibi sahte kimlik de kullanabilir. Sahte kimlik ayrımında dikkat edilecek hususların başında fotoğraf mühür uyumunu gözlemek gelir. Ardından fotoğraf karşılaştırması yapılır. Karşılaştırmada alın ve saç yapısı, burun açısı, orbita üst kısım belirginliği, gözler ve çevresi göz önünde bulundurulur. Dudaklar, protuberentia occipitalis ve kalça yapısı da cinsiyet belirlemede kullanılan fiziksel özelliklerdir. Kimlik tanımlama kalitesi kişinin ruhsal durumuna göre değişmektedir. Tehdit gibi volanter dikkatin arttığı durumlarda veya üzüntülü hallerde tanımlamak ve hatırlamak zorlaşmaktadır. Kimlik tanımlamada biyolojik delillerden sonra kullanılan aletler ve bunların kullanılış biçimi önemli yer tutar. Suçun işleniş biçimi zanlı tarafından anlatılırken söylenenlerle eldeki verilerin uyumu önemlidir. Parmak izi, ayak izi veya suç aletinin maktul veya olay yerinde bıraktığı izler bu konuda aydınlatıcıdır. Katil suçu işledikten sonra olay yerini değiştirebilir ve bu durum beyan ile görünen arasında uyuşmazlığa yol açar. Hekime sorulacak sorulardan biri de suçun şiddetidir. Şiddet değerlendirilmesinde yaraların ciddiyeti belirleyicidir. Örneğin kafatasına gelen bir darbe kemiklerde çökme kırığı oluşturmuş mu yoksa bir cilt lezyonundan mı ibaret? O darbe alındıktan sonra hangi fonksiyonlar etkilendi? Bunlar cinayetin niteliğini de belirleyen konulardır. Ayrıca suç tasarlanmış mı, daha önce benzer bir olay yaşanmış mı, alıkoyma süresi var mı, eziyet çektirmiş mi, suç alt veya üst soydan birine karşı mı işlenmiş gibi sorular suçun niteliğini belirler ve alınacak cezayı etkiler. Kamu görevlisine karşı işlenen suç, polisin işlediği suç ve kan gütme gibi etkenlerle işlenen suçlar daha niteliklidir. Kundaklama gibi bir durumda ise hekime sorulacak bir başka soru maktulün yangından önce mi yoksa o esnada mı öldüğüdür. Bu sorunun cevabına fiziksel deliller yoluyla ulaşılabilir. Örneğin maktulün kafatasında gözlenen bir kırık yangın öncesinde o bölgeye darbe aldığına işaret eder. Yanık bölgesi de maktulün ölüm zamanını anlamada yol göstericidir. Ayrıca yapılan otopside larinks ve trakeada is gözlenmesi maktulün yangından dolayı öldüğünü gösterir. Kan karboksihemoglobin düzeyi ise yangın sebepli ölümde yüksek, yangından önce ölmüşse düşük bulunur. Akıl hastalarının ölümü de özellik teşkil eder. Bu kişilerin kandırılması daha kolaydır, uyarıcı/uyutucu ilaç verilmiş olma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Bu şahıslarla ilgili bir diğer özel durum da cinsel saldırı ihtimalinin yüksek olmasıdır. Cinayet sonrası maktul yakınları veya olay muhatapları ile yapılacak konuşmada dikkatli olunmalıdır. Tahkikatın gizliliğinden ve konuyla ilgili bilgilerin ancak savcılıktan alınabileceğinden bahsedilmelidir. Bilgilerin özel bilgiler olduğu ve ancak mahkemede açıklanabileceği belirtilmelidir. İnsan ticareti insanların tehdit, baskı, şiddet kullanılarak veya çaresizliğinden yararlanarak kazanç ve çıkar sağlamak amaçlı kullanılmasıdır(TCK m 80). Mağdur sosyal haklardan yararlanmaz. Ağır işlerde çalıştırılır. Düşük ücret ödenir. Cinsel obje maksatla kullanılır. Organ kaçakçılığında yararlanılır. İnsan öldürme olayında cinsel ilişki varlığı araştırılır. Uyutucu, uyarıcı madde etkisi araştırılır. Künt cisimle kafaya vurarak kırık ve beyin zarı kanamasından ölüm sıktır. Kesici delici aletin ciltteki yaranın özellikleri sıklıkla şöyledir: Yara dudakları düzgün, bir açısı dar, diğeri geniş, başlangıçta kısa çizik tarzındadır. Göğüse sokulması ile sağ ventrikül, kalp, akciğer kesisine bağlı kalp tamponatı, pnömohemotoraks, hipovolemik şok ölüm sebebidir. Aletin karna sokulması ile karaciğer, dalak kesisine bağlı kanamaya bağlı hipovolemik şok, barsak

perforasyonuna bağlı peritonit gözlenir. Elin dorsal kısmı ve parmakların iç yüzeyi, tenar ve hipotenar kısımlarda düzgün kenarlı uzunluğu fazla olan kesici alet yarası savunma yarası olabilir. Asfiksiye bağlı ölümde iple boğma telemi boyun eksenine dik veya inicidir. Parmak şekline uyan ekimoz ve tırnak şekline uyan kavis tarzı sıyrık boyunda olursa elle boğma akla gelir. Hiyoid kemik, tiroid kartilaj kırıkları sıktır. Suda boğulmada mantar köpüğü yanı sıra alet yaralarına bağlı yaralar görülür. Zehirlenme bulgularından alkol tesiri önemlidir. Cinsel duyguları gidermek suretiyle (cinsel birleşme olmaksızın) vücut dokunulmazlığının ihlali yoluyla (basit cinsel saldırı) ya da vücuda organ veya sair cisim sokarak vücut dokunulmazlığının ihlaliyle (nitelikli cinsel saldırı) yapılan fiillerdir. Nitelikli cinsel saldırı suçu resen kovuşturulur. Buna karşın, eşler arasında işlenen cinsel saldırı suçunun takibi şikayete bağlanmıştır. Örgütlü suçlar üçten fazla kişinin uzun süreli, görev dağılımı yaptığı, disiplin ve kontrol mekanizmalarının oluşturulduğu, önemli suçlar işledikleri, uluslarası bağlantılarının olduğu, şiddet-tehdit bağlantılı, ticaret yaptıkları, kara para akladıkları; kazanç ve güç elde ettikleri durumlar için bahsedilir. Çok fazla risk aldıkları, komplo teorileri kullandıkları, örgüt ahlakı tanımlamasının gruba özgü olduğu hiyerarjik yatay ve dikey ilişkili oldukları bildirilmektedir. Örgütlü suçların görünmez olması, eylemdeki kişinin perdelenmesi, kişinin işlevsel bağlantısının gizlenmesi, yasal ve yasal olmayan etkinliklerin iç içe geçmesi, teknolojiden yararlanılması, bilgi yığınlarının oluşması, tecrit edilmiş münferit olayların tanımlanması sorunsalı önemlidir(1,2). Sağlık çalışanından terminal dönem hastalarında, depresyon gibi ruhsal hastalıklarda ötenazi istemleri olmaktadır. Aktif, pasif; istemli, istemsiz; uygulamanın hastanın yaptığı, başkasının yaptığı, kazai olmak üzere yedi tipi bulunmaktadır. Acıma, merhamet duygusunun ön plandadır. Anayasanın 17. maddesine göre kişiye dokunulmamalıdır. Ötenazi hayata karşı işlenen suçlardandır. KAYNAKLAR: 1.Çalışır KT. Suç Örgütlerinin anatomisi. Adalet Yayınevi, Ankara, 2009. 2. Demir OÖ, Lüçükuysal B. Sınıraşan Organize suçlar. Adalet yayınevi, Ankara, 2011. ÖLÜM SEBEBİ BELİRLEME Türkiye İstatistik Kurumu’nun ölü nedenlerini belirleme konusunda yayınladığı el kitabına göre ölüm nedeni belirtilirken, ölüme neden olan ana sebepler, bu sebeplere yol açan öncü faktörler ve ölüme doğrudan etkisi olduğu düşünülmeyen durumlar belirtilmelidir. Ayrıca ölüm sebebine kardiyak arrest, asfiksi gibi genel sonuçlar değil buna sebep olan durum yazılmalıdır. Akut miyokart infarktüsü sonucu gelişen komplikasyonlardan öldüğü örnektir. Ölüm nedeni belgelenmesi konusunda önemli bir husus hasta müşahade ve tedavi kağıtlarının, ölü muayenesi, otopsi raporunun değerlendirilmesidir. Ölenin hastalıkları önem derecesine ve ölüme sebebiyet verebilme yeteneğine göre sıralanmalıdır. Ölüme neden olan patoloji ortaya konmalı, bunun öncüleri de arkasından yazılmalıdır. Ölümle ilgili olmayıp mortaliteye indirek etkili patolojiler kaydedilir. Ölüm nedenine karar verirken bir sınıflandırma ve hiyerarşi kurmak gerekir. Ölüme yol açabilecek ne tür patolojiler olduğu, bunlardan hangisinin veya hangilerinin hangi derecede ölüm nedeni olabileceği ve bunlardan sadece birinin mi yoksa birkaçının müşterek olarak mı ölüme neden olduğu değerlendirilmelidir. Adli vakalarda kan etanol düzeyi her zaman önemli olup ölüm üzerine etkisi düşünülür. Raporda belirtilen ölüm nedeni ile içeriğinde anlatılan bulgular karşılaştırılmalı ve uyumluluk aranmalıdır. Örnek: Ölüm nedeni olarak beyin ödemi iddia ediliyorsa beyin incelemesinde sulkus ve girusların silinmiş olduğu görülmelidir. Ölüme sebep olduğu düşünülen patolojilerin kanıtları muayene bulguları içinde olmalıdır. KAYNAKLAR 1. Türkiye İstatistik Kurumu. Ölüm nedenlerinin belgelenmesi. TUİK, Ankara, 2008. 2. Bilge Y, Adli Tıp Kitabı, Üçüncü baskı, İstanbul Tıp Kitabevi, 2013.

ÖLÜM ZAMANI: Ölen kişiyi en son kim görmüştür’ün tespiti cinayette katilin, tanığın belirlenmesi içindir. Bu açıdan ölüm sonu değişiklerin belirlenmesi gerekir. Ölüm sonrası ilk 24 saatte çevre ısısı ve ölünün rektal ısı ölçüm kaydı gerekir. Entomolojik, palinolojik, toprak analizi değerlendirme hem ölüm zamanı hem de ölüm yeri için gerekir. HIRSIZLIK Mal canın yongasıdır. Hırsızlık sıklıkla tedbirsizlikle ilgilidir. İnsanlar beklentilerine ve ihtiyaçlarına göre hissederler. Örneğin insan dış kapısını açık görünce kapının bir hırsız tarafından açılma olma ihtimalinden ziyade yanlışlıkla açık bırakıldığını vs. düşünür. Çünkü ihtiyacı olan daha az stres yaratıcı bir durumdur. Bu durum ihtiyaç-beklentisinin az sıkıntı verene doğru olduğunu gösterir. Kişi bir hırsızlıkla karşılaştığı anda ilk olarak 155’i aramalıdır. Daha sonra en yakınındaki insanlara, komşularına haber vermelidir. Zira hırsızla olası bir karşılaşma durumunda daha etkin bir savunma yapılabilir ve çokluk caydırıcı bir güçtür. İçeri girerken kapı koluna ve lamba düğmelerine dokunmamaya dikkat edilmelidir. Bu alanlar parmak izi incelemesi için temel bölgelerdir. Kapının zorlandığına dair bir bulgu varsa görüntülenmelidir. Çevre gözlenip kamera varlığı araştırılmalı, civar konut veya işyerlerinde veya hırsızın geçebileceği güzergah üzerinde kamera varsa polis bu konudan haberdar edilmelidir. Olaya hırsız açısından bakmak gerekirse; hırsızlık suçlu için büyük bir anksiyete kaynağıdır çoğu zaman. Bu korku ve telaşın hırsızın davranışlarına yansıması yakalanmasını kolaylaştıran bir etmendir. Türk Ceza Kanunu’na göre başkasına ait taşınabilir malın habersizce alınmasına hırsızlık denir. TCK’de 141.-169. maddeleri mala yönelik suçları değerlendirir. Hırsızlığın niteliği çeşitli kriterlerle belirlenir. Kaç kişinin olaya iştirak ettiği, gözlemci olup olmadığı, değerli eşya alınıp alınmadığı (altın gibi fahiş fiyat), olayın gece olması hususları nitelikli hırsızlık tanımlamasını belirler. Hırsızlığın cezası bu tanımlamalarla değişir. TCK’de, hırsızlık dışında kişi mal varlığına zarar vermeyi içeren başka tanımlamada suçlar da mevcuttur. Dolandırıcılık kişinin rızası varken hileyle, kandırarak ona ait malı başkasının üzerine geçirmektir. İrtikap ise görevli birinin hastanın acemiliğinden, toyluğundan faydalanarak onun mal varlığından çıkar sağlamaktır. Rüşvet ise karşılıklı anlaşma gerektiren bir suçtur. Hırsızlıkla sıkça karıştırılan bir suç olan gasp ise mağdurun zorla malının alınmasıdır. Mala zarar vermek, kullanışsız hale getirmek de suçtur. Hırsızlığın taşınabilir eşyadan yararlanma dışı başka sebepleri de olabilir. Bunlar bir politikacının evine kamera, dinleme cihazı vs. yerleştirme, tehdit etme gibi amaçlarla girilebilir. Hırsızlıkla karşılaşıldığında delillerin hızla toplanması çok önemlidir. Mağdur olarak kişilerde öncelikle ihtiyaç-beklenti teorisine göre suçlunun yakalanması yüksek beklentidir. Bunu korku hali izler. Bunun ardından öfkelenme, kızma ve kabullenme gelir. Kabullenme sürecinde kişi kendisini koruma yoluna gider. Örneğin evdeki kilit sayısını artırır. Ancak böyle bir önlem evde yaşayan yaşlı ve çocukların sağlığı açısından riskler yaratabilir, yani yeni bir önlem yeni bir riski de beraberinde getirebilir. Cezaevi hekimi olarak hırsızla karşılaşıldığında uzun süreli uğraş verilmesi gerekir. Hırsızlara zararı açıklamamız gerekir. Yine olayın tekrarlanmaması yönünde ve de bir kişinin devamlı hırsız olamayacağı yönünde değerlendirme yapılır. Hırsıza karşı suçu artıran değil hukuka uyumla ilgili konuşmalar yapmamız gerekir. SONUÇ AÇIKLAMA VE MALPRAKTİS RAPORLAMA SÜRECİ: 1. Amir, ilgili dosyayı hata açısından incele diyorsa raporlamak gerekir. 2. Arada arkadaşlık ilişkisi varsa durum komplike olabilir. İlişkinin tek taraflı olarak bitirilmesi gündeme gelebilir. Bu konuda profesyonel yaklaşım esas alınmalıdır. Bilirkişi ekibiyle birlikte hareket edilmeli, karar alınmalı ve bu durumlara hazırlıklı olunmalıdır. 3. Yazılı talimat: Hata yapmaya ramak kalması, sentinal olay ve advers etkiler amire ihbar edilir. Sağlık çalışanlarının %80’i ihbar etme gerekliliğine uymuyorlar. İhbar ve koruma

önleme için akreditasyon belge istemi artırılabilir. Kişiye verilecek cezanın ağırlaştırılması hatayı ihbar etmeye teşvik edici olabilir. TCK 279 ve 280’e göre sağlık çalışanı malpraktisi ihbar etmekle yükümlüdür. Aksi takdirde cezai işlem uygulanır. İhbar durumunda ceza hafifletilir. Aslolan hukukun üstünlüğüdür ve bu bir tehdit olarak değerlendirilmemelidir. Tıpta güvenlikle ilgili garanti verilemez. %5, %40, %80 tehlike durumu olduğunu varsayalım. Buna göre tedavi yönteminin seçilmesinde aşağıdaki durumlar dikkate alınabilir. 1.Yaşamsal tehlike var mı? Zaruret hali söz konusu mu? O takdirde % 80’lik risk göz önüne alınabilir. Konsültasyon yapılması gerekir. Mortalite ve morbidite riski ve nüksü yüksek olduğunda konsey kararı, Sağlık bakanlığı veya meslek kuruluş standart tedavi önerileri uygulanır. 2. Yapılacak tedavi işlev bozukluğunu düzeltebilecek mi? % 40 tehlike durumu uygulanabilir. 3.Şikayetlerde düzelme sağlayacak mı? Etkisi yoksa veya hafifse %5lik tedavi uygulanır. Daha yüksek tehlike skorları göze alınmaz. 4. Kantı değeri ve önem değeri kavramlarına göre tedavi seçenekleri kullanılır. Hasta sorunu güvenlik temellidir. Hasta odaklıdır. Hasta acil durum açısından öncelik belirlemede vital bulguların anlamlılığı değerlendirilir. Düşünülmezse atlanılan hastalıkla ilgili inceleme yapılır. Laboratuar incelemelerinin değeri panik değer açısından öncelik değerlendirmesi yapılarak hasta ihtiyaçları giderilir. Yalancı negatif, yalancı pozitif ve spesifikasyon durumlarına dikkat edilir. Gerekli durumda diğer teknik inceleme yapılır. Şüpheli kişinin saldırı öncesi davranışları şunlardır: Bol giysi, kalın giysi gibi farklı giysi ve görünüş dikkat çekicidir. Umursamaz, söylenene dikkat etmez. Yineleyen soru sorar. Alaylı konuşur. Etrafı gözetler. Aşırı heyecanlı davranış sergiler. Ani ve abartılı hareketler gösterir. Hareketsiz kalabilir. Kaçışı engellenen şahsın saldırı olasılığı yükselir. Boksör duruşu saldırı gösterir. Olay yerinde emniyet sağlanarak, yetkilinin özenle delil toplamasına destek olunur. Aynı hattan olay yerine girilir, çıkılır. Hüküm kurulmaz. Çevredekilere bilgi verilmez. Öğrenme süreç mekanizmaları ile suç öğrenilir. Suç davranışı iletişim süreci içerisinde, diğer bireylerle etkileşerek öğrenilmektedir. Grup aidiyeti samimi ilişkilerle sağlanmaktadır. Tekniği ile birlikte öğrenilmektedir. Motivasyon ve dürtüler, kanunların uygunluğu ve uygunsuzluğu ile birlikte öğrenilmektedir. Şuç teorileri şunlardır: Yapısal fonksiyonalist teoriye göre tutarsız davranış normları söz konusudur. Gerilim teorisine göre insan fırsat bulduğunda suç işler. Ayırıcı birleşimler teorisine göre kişi kanunları ihlal etmenin uygun olduğu ancak tanımlamaların aşırılığı yüzünden suçlanmıştır. Sıklık, süreklilik, öncelik, yoğunluk açısından suç değişir. İhtiyaç ve değer tanımlaması yapılmıştır. Bu yüzden suçun yaygınlığı ve sıklığı devam etmektedir. Alt kültür teorisine göre grup aidiyeti ile suç öğretilir. Ayırıcı fırsat teorisine göre geleneksel fırsatlar değil, hayat zorluklarından uçarak kurtulunur. Etiketleme teorisine göre diğerleri damgalı olup toplum suçludur. Sosyal kontrol teorisine göre birey kontrol altında tutulursa suç önlenir. Sosyal bağlantı teorisine göre organize suçlar tanımlanabilir. Suçlu kişi üzerine ruhsal değerlendirme yapılmış. Kişi tutuklanınca günlük hayattan kopuş ve mahkumiyet karar etkisi yaşamaktadır. Tepkisi: Olacak olduğundan rahatlar. Önemli tanımlamayabilir. Haksızlığa uğradığı iddiası ile protesto eder. Savunur. Hüküm öncesi hangi ölçüde ne kadar ceza alacağı merakı ile şaşırır. Sırrın ifşası suçlunun kendisinin çıplak celladına teslimi olarak hissi oluşturur. Şüpheden sanık yararlanır beklentisi sona erer. İhbar masumluğunu kaldıracağı endişe ve çatışması önceliklidir. Kin ve intikam duyusu gelişir. Kişi çatışmasını yalan, iki yüzlülük, duyguların saklanması olarak yorumlar. Yapay yaşam koşulları gereği monotonlaşır. Değiştirme alışkanlığı devam ettirilmeye çalışılır. Tesadüfen, kader gereği suç işlemiştir. Hayatla bağlantısı hayal ile sağlanır. Cezaevindeyken gelecekteki sorunların çözümünde işe yarayan geçmişle ilgilenilir. Sosyal yarar için önlenecek eylem

tüme zararlı olmamalıdır. Ceza suça orantılıdır. Cezanın zararı önleyici, ortadan kaldırıcı niteliği tercih edilir. Mağdurun hakları şunlardır: Aydınlanma, delillerin toplanmasını isteme, belge veya belge örneği isteme, avukat yardımından yararlanma, soruşturma belgelerini ve el konulan, muhafaza edilen eşyayı inceletme, karara itiraz etme, duruşmadan haberdar edilme, kamu davasına katılma’dır. Kızgınlık göstergesi olan bağırtı, hareketimizin engellenmesi, iletişim kurulmaması ile sıklıkla karşılaşırız. Bağıran kişi karşısındaki mağdur şaşırır, durakalır, kızar, incinir, öfkelenir, ağlar, korkar, aşağılanır. Duygusal yükle taşar. Hep bize mi? Neden ben gibi sorularla yüklenir. Travmatik yas sürecini artıran faktörler şunlardır: 1. İnsanın bedensel bütünlüğünün bozulmuş, parçalanmış olması 2. Sevilen kişiye veda edilemeyişi 3. Adetlere uygun gömmeme, adetlerin uygulanmayışı 4. Ölenlerin toplu gömülmesi 5. Acı çekerek öldüklerine dair görüş 6. Bazısının yaralı iken kurtarılmaması 7. Aynı evden birden fazla kişinin ölmesi 8. Ölenlerin genç olması 9. Ölüsü olan evlerdekilerin başka suç işlemeleri, 10. Suç işleme korkusu 11. Haksızlık duygusu 12. Ölümün anlamlandırılamaması Risk analizi rasyonel, bulanık mantık, yapısal eşitlik modeli ile geliştirebiliriz. Spontan ve kaçış için uygun davranış modeli (sporcuların düştüklerinde yuvarlanmaları gibi) geliştirilir. İçgüdüsel, refleksiv, ani olay için uygun durumlarda gereken yapılır. İkna, taklit, inanılırlık gibi kavram yerine uzlaşı, işbirliği modeli kullanılır. Nisbi, orantılı ve izafiyet durumuna göre konu değerlendirilir. I. BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER KİŞİ: Yaş: Genç ve erkek İçgörü Düşünce: Nedamet-üzüntü-küçümseme Tedaviye yatkınlık Kişilik bozukluğu Madde kullanımı Akıl hastalığı Ev yaşam hikayesi: Aile bireylerinin verdiği görevleri yerine getirmemesi, boşanma Okul ve sosyal ilişki: İletişimin olmaması Makullük ötesinde para veya kişisel eşyaların korunmaması, harcanması Boş zamanları değerlendirmekten yoksun bulunma Tarihsel: Önceki suçlar GELECEKTEKİ DEĞİŞKENLER Geçerli plan Destek Duyarlılık Stres II. BAĞIMLI DEĞİŞKENLER SÜREÇ ADIMLARI-RUTİN OLAN-RUTİN OLMAYAN-TEHLİKE BOYUTU-ZARAR VERECEK UNSUR-YASAL SÜREÇLER

OLASILIK-ZARAR-SIKLIK RİSK DERECELENDİRMESİ 1–2–3–4–5 FAALİYET TANIMI-SORUMLU-SONUÇ-DOLDURAN KAZA-İNTİHAR-CİNAYET-DOĞAL SEBEPLER Tüm kararlar, çeşitli alternatifler veya seçenekler arasından seçim yapmayı gerektirir. Her karar verme eylemi, bir amaca yöneliktir ve kararlar genellikle amacın gerçekleşmesi için verilir. Karar verme eylemi, bir zaman sürecini gerektirir. Çünkü karar verme işlemi çeşitli zamanlarda gerçekleşen bir süreçtir. Kararlar geleceğe yöneliktir ve geleceği tahminlemeye dayanırlar. Karar verici, geleceğin belirsizliği nedeniyle şimdiden hedeflenen amacın gerçekleşmemesi olasılığını göz önünde bulundurmak veya bazı riskleri üstlenmek durumundadır. Kanıt veya delil: Hukuken çözülmesi gereken bir sorunun cevabının, gerçeğin anlaşılmasını geçerli ve güvenilir teşhis eden belge, görüntü veya bilgidir. Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır. Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkı kullandırılmaması, devlet sırrına sahip kişilerin tanıklığı, bilirkişinin iradesini engelleyen durumu, şüpheli veya sanığın beden muayenesi ve vücudundan örnek alınması, ölü muayenesi ve otopsinin uzman tarafından yapılmaması, yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenleme yetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimin dinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade ve sorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebir ve tehditte bulunma, kanuna aykırı yarar vaadi, taraflar arasındaki uzlaşma görüşmesinde elde edilen delili, özel kişilerce hukuka aykırı delil elde edilmesi, hayatın giz alanına müdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılması delil yasakları yönünden incelenir. Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır. Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkı kullandırılmaması, devlet sırrına sahip kişilerin tanıklığı, bilirkişinin iradesini engelleyen durumu, şüpheli veya sanığın beden muayenesi ve vücudundan örnek alınması, ölü muayenesi ve otopsinin uzman tarafından yapılmaması, yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenleme yetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimin dinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade ve sorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebir ve tehditte bulunma, kanuna aykırı yarar vaadi, taraflar arasındaki uzlaşma görüşmesinde elde edilen delili, özel kişilerce hukuka aykırı delil elde edilmesi, hayatın giz alanına müdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılması delil yasakları yönünden incelenir. Karar verme modelleri: Belirlilik altında karar verme, belirsizlik altında karar verme (Eşit olasılık (Laplace) kriteri-kötümserlik (Maksimin) kriteri-iyimserlik (Maksimaks) kriteri-Pişmanlık (Minimaks) kriteri, gerçekçilik (Hurwicz) kriteri dikkate alınır. Risk altında karar verme (Beklenen değer kriteri-Beklenen kayıp (zarar) kriteri-Fırsat kaybı kriteri), kısmi bilgi altında karar verme, rekabet altında karar verme ve belirsizlik ile karar vermektir. Kanıt değeri: 1. Büyük çok merkezli çalışmalar/randomize kontrollü çalışmaların sistematik değerlendirmesi

2. Bir veya daha fazla randomize, kontrollü çalışma 3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik, çoklu zaman serileri. 4. Gözlemsel çalışmalar. 5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcı çalışmalar, uzman görüşleri Kanıt önemi: Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayar modeli, hayvan deneyi, kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgu sunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzde olarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı -(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı).Özgüllük= toplam olgu sayısı -yalancı pozitif olgu sayısı/toplam olgu sayısı). Duyarlılık= toplam olgu sayısı -yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Fagan nomogramına göre olasılık durumu değerlendirilir. Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın tanısına göre etyoloji, epidemiyoloji, patogenez, prognoz durumu tedavi endikasyonu üzerine geçerli ve güvenilir etkisine göre değerlendirilir. İşlev ve fonksiyon kaybına göre kişinin yaşama hakkı ihlali ana suç olup, özre yol açma, iş görmezlik, maliyet-etkinlik olumsuzlukları hukuken araştırılan hususlardır. HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazar¬lık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. KAYGI DEĞERLENDİRME TEORİLERİ Yapısal fonksiyonalist Gerilim teorisi Ayırıcı birleşimler teorisi Alt kültür teorisi Ayırıcı fırsat teorisi Etiketleme teorisi Sosyal kontrol teorisi Sosyal bağlantı teorisi İhtiyaç beklenti teorisi Sorumluluğun paylaşılması Biyolojik Sosyal öğrenme (Öğrenilmiş çaresizlik) Saldırganlık teorileri YÖNTEM 1-Hata türü ve etkileri analizi 2-Kök Neden Analizi 3-Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi 4- Sıfır hata programı 5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımları 6-İhtiyaç Uygunluk Modeli 7- Toplam Kalite ÖLÇÜM: Ağrı, beslenme bozuklukları, bakımın sürekliliği, iatrojenik risk (enfeksiyon, allerji), hasta memnuniyeti, takip ve uygulama kılavuzları, insan kaynakları yönetimi ve erişilebilirlik, işlev ve fonksiyon kaybı, prognoz (terminal dönem bulguları), predispozan faktörler (lokus minöris rezistansiya), presipitan faktörler, asosiye durumlar, maliyet etkinlik üzerinden sağlık kalitesi ölçülebilir.

Sonuç: Yazı içindeki bilgiler okuyucunun durumuna uygun risk analiz sistemi oluşturması içindir. Şiddet sağlık hizmeti vermeyi engeller, ortadan kaldırır. Şiddet görüldüğünde öncelikle bunun durdurulma, engelleme, ortadan kaldırma çalışması yapılır. Şiddetin ortadan kaldırılması için uğraşılarımızın yetmeyeceği endişesine kapılmadan, şiddeti de yadsımadan konunun hastamızın yakınlarının anlaşılması ve onlara gerekeni yapmamız için özen gösterme gereğinin bildirilmesi için bu tarz yazı yazılmıştır. Öğrenilmesinin sebebi süreç geliştirmek içindir. Korku ile yüzleşilmesi sağlanması düşünülür. Geçmiş ile bağlantı gelecekte yapılmaması gereken durumu ve yapılması gerekeni belirlemek içindir. KAYNAKLAR: Akcan R, Arslan M, Cekin N. Unexpected suicide and irrational thinking in adolescence: A case report. Journal Of Forensıc And Legal Medıcıne 18/6: 288-290, 2011. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd edition (ICSD-2). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005. Aliustaoğlu FS, Yüksel G, Saygılı S, Oral G. Bir Olgu Sunumu Eşliğinde REM Uykusu Davranış Bozukluğuna Bağlı Suç İşleme ve Suçun Adli Psikiyatrik Olarak Değerlendirilmesi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 25:78-83, 2012. Bilge Y, İ. Ethem Geçim. Medikolegal düzlem Tıpta uygulama hataları. Ofset Digital, İstanbul, 2012. Bilge Y. Tıp Düzleminde Adalet, Asmat Matbaacılık, Ankara, 2013. Bilge Y, Adli Tıp, İstanbul Tıp, İstanbul, 2013. Daffern M, Howells K, Ogloff J, What’s the point? Towards a methodology for assesing the function of psychiatric inpatient aggression. Behavior Research and Therapy 45:101-111, 2007. Freeman MD, Rossignol AM, Hand ML. Forensic epidemiyoloji: A systematic approach: A systematic aproach to probabilistic determinations in disputed matters. J. Forensic and Legal Medicine 2008. www.sciencedirect.com (ET 20.03.2013). Gökmen H, Güleç S. Tıbbi Malpraktis Riskinin Yönetiminde Bir Araç Olarak Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortaları. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 1:9-17, 2010. Göker C. Yılmaz A. Kumbasar H. Plasebo Etkili Midir? Etik Midir? Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 19/2 (183-192) 2009. Gültekin Ö. Ceza ve ceza muhakemesi hukukunda mağdur hakları. Türkiye Adalet Akademisi Dergisi 3/11:119-148, 2012. Kamer VK. Çocukların suça sürüklenmesine neden olan faktörler ile ilgili sosyolojik teoriler. Türkiye Adalet Akademisi Dergisi 4/12:219-238, 2013. Kaygısız M. Özel güvenlik temel eğitimi kitabı. Adalet yayınevi, Ankara, 2009. Kurutkan MN. Ölümcül hataları engelleme programı. Sage Yayınları, Ankara, 2009. Mızrak B. Celbiş O. Patoloji ve Malpraktis. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 14/3:213-217, 2007. Odyakmaz Z. İdare hukuku açısından hasta hakları uygulamaları. Türkiye Adalet Akademisi Dergisi 1/2:1-56, 2011. Ovalı F. Hasta güvenliği yaklaşımları. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 1:33-43, 2010. Özalp F. Hekimin taksirle yaralama suçu. Türkiye Adalet Akademisi Dergisi 1/2:567-584, 2011. Özen M, Özen M. Ceza muhakemesi hukukunda delil yasakları. Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi 9/2: 301-329, 2012. Pinatel J. Çev: Bıyıklı Hİ. Ceza muhakemesi kuruluşlarının suçlu kişiliğinin oluşumundaki etkileri. http://www.ankarabarosu.org.tr/siteler/ankarabarosu/tekmakale/1975-2/6.pdf (ET 27.08.2013).

Sansoy V. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 40/3, 7,12,26, 2013. Sav A. Nöroşirurjide rezeksiyon cerrahisi ile stereotaktik beyin biyopsilerinde intraoperatif tanı-başarı ve başarısızlık ölçütleri. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 1/1: 13-20, 2010. Staender SEA. Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiologica 75:1-6, 2009. Şişman M. Örgütler ve Kültürler, Başak Matbaacılık, Ankara 2002. Türk Tabipler Birliği. Kompozit doku nakilleri raporu. http://www.ttb.org.tr/images/stories/file/kompozitrpr_2012.pdf (ET 28.08.2013). Tawadros AM, Prahlow JA. Death related to nasal surgery. The American J of Forensic Medicine and Pathology 29/3: 260-264, 2008. Tören MT. Cinsel Suçluların Tretmanı. http://tbbdergisi.barobirlik.org.tr/App_Themes/TumDergiler/94.pdf#page=69 (ET 27.08.2013). Tuncel D. Parasomniler. Türkiye Klinikleri Neurological-Special Topics 2010; 3:76-86. Uluğ B, Ertuğrul A, Göğüş A, Kabakcı E, Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesinin (WHO-DAS-II) Şizofreni Hastalarında Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 12(2):121-130, 2001. Uran B. Geçmişin hipnozunu bozmak. Cantekin Matbaası, 2006. Yüzbaşıoğlu E. Endikasyon dışı ilaç uygulamalarında hekimin hukuki sorumluluğu. TJO 42/2: 135-138, 2012. http://www.kalite.saglik.gov.tr/content/files/duyurular_2011/2010/01_Kasim_2010/23.pdf (ET. 20.03.2013). http://www.hospiceandlifecarecenter.org/LinkClick.aspx?fileticket=s5sIeWlaA6s%3D&tabid=86 (RT.20.03.2013). http://www.duzen.com.tr/eJournals/2013/Bulten_Agustos2013.pdf(ET 06.09.2013). ŞİDDET YÖNETİMİ: İnsanların şiddet ve şiddetten kaçma içgüdüleri mevcuttur. Öfke kontrolünün de sağlanamadığı durumlarda şiddetin sağlık çalışanına yönelmesi olasıdır. Şiddet ya da sorumsuz davranış öyküsü olanlar, evlilikle ilgili çatışması olanlar, son zamanlarda haksız yere tedavi edildiğini düşünenler hekime yönelik şiddet için risk grubunu oluşturmaktadır. Ayrıca erkek cinsiyet, genç olmak, düşük sosyoekonomik düzey de risk faktörleri arasındadır(1). Şiddet yönetiminde izlenecek belli yollar, stratejiler vardır. Öncelikle kişilerle göz temasından kaçınılmamalıdır. Bu, hem iletişimi sağlamlaştıracak hem de olası şiddet durumunda süreci yönetmeyi kolaylaştıracaktır. Bir başka husus kişinin kurallara uyma konusunda telkin edilmesidir. Ayakta ve yüksek sesle konuşmanın uygun olmadığı, tıp kurallarına göre oturarak ve uygun bir ses tonuyla konuşulması gerektiği uygun bir dille anlatılmalıdır. Şiddet eğilimi olduğu fark edilen ve özellikle ateşli veya delici-kesici alet taşıyan kişiyi ikna etmek için çok uğraşılmamalıdır. Kişide halusinatuar bir durum olup olmadığı gözlenmelidir. Boş bir yere bakarak öfkelenmesi, çeşitli jest ve mimikleri ile halüsinasyon gördüğünü belli edebilir. Bu tip bir durumda kişinin stresini artıracak konuşmalardan kaçınılmalıdır. Aynı zamanda oda sakin ve sade olmalı, şiddet eğilimli kişinin kolayca tutup fırlatabileceği eşyalar bulunmamalıdır. Dikkat edilmesi gereken bir başka husus da odada bir şahitin varlığıdır. Odada bir şahitin varlığı hekimi haksız ithamlardan koruyacaktır. Şiddet eğilimli kişi ikna edilemiyor ve sakinleşmiyor; yüksek sesle ve elleri yukarda konuşmaya devam ediyorsa artık tespit etme endikasyonu doğmuş demektir. Bu endikasyonu doğuran bir başka durum da kişinin kendine şiddet uygulamasıdır. Bu durum madde bağımlılarında ve psikiyatrik pek çok hastalıkta görülmektedir(2). Odaya bir başkası

çağrılarak yardım istenir. İdeal bir tespit 5 kişi ile yapılandır. Her bir ekstremiteden birer kişi ve başı da bir kişi tutar ve kişi kontrol altına alınır. Bağlanma ve uzun süre bağlı kalma olasılığı, hastanın kadın olmasına, yaşının ileriliğine, belirtilerinin şiddetliliğine bağlı olarak yükselmektedir(3). Bağlamanın sona erdirilmesi de kontrollü olarak yapılmalıdır. Yapılan araştırmalara göre sağlık çalışanlarına şiddet acil servislerde daha fazla görülmektedir. Ayrıca acil servislerde ve diğer alanlarda hekime yönelik şiddet içerisinde sözel şiddet fiziksel şiddetten ağır basmaktadır(4). Sağlık çalışanına yönelik şiddet önlemede hastanın anlaşılması, eğitim gereği ve müdahale teknikleri geliştirme gereği bulunmaktadır(5,6,7). Ajitasyon, şiddet ve tehditi yakın zamanda gerçekleştirmesi yüksek hasta tespit edilir. Kontrendike durumları şunlardır: Yakın denetim yapılamıyorsa, tıbbi ve psikiyatrik koşullar aşırı değişiyorsa, hasta uyaran azlığında zarar görecekse (deliryum, demans), intihara aşırı meyil varsa, aşırı ilaç veriliyorsa ve ilaç dozu yakından izlenecekse, çalışanlar hastayı cezalandırma veya rahatsız etme dürtüsüyle davranıyorsa, kalp-damar hastalığı varsa, kafa travma bulguları gözlenirse, gebelik, astım, kırık, ameliyat öyküsü varsa, cinsel istismar iddiasında hasta bağlanmaz. Bağlanmaya bağlı hastada tespitte boğulma, aspirasyon, künt göğüs travması, kateşolamin hücümu, psikotrop ilaçlar, rabdomiyolizis ve tromboz gözlenebilir(8). Tehditin şiddet tehlikesine döndüğü durumları belirtiniz: 1- Belli bir kişiye karşı olması 2- İşleyecek bir planı olması 3- Silahı olması 4- Daha önce saldırganlık öyküsü olması 5- Dürtü kontrolsüzlüğü 6- Organik beyin sendromu a) Temporal lob epilepsisi b) LSD ve amfetamin psikozları gibi akut beyin sendromları c) Beyin neoplazmaları ve beyin enfeksiyonları d) Beyindeki primitif merkezlerdeki kimyasal lezyonlara bağlı organik beyin sendromları 7- Ilaç ve alkol intoksikasyonu 8- Antisosyal kişilik bozukluğu 9- Psikoz a) Paranoid durumlar b) Şizofreni özellikle paranoid şizofreni c) Katotonik eksitasyon 10- Şahıslar arası stress (örneğin aile kavgası) nedeniyle oluşan kontrolsüz şiddet. 11- Ailede saldırganlık öyküsü 12- Düzenli bir hayatın olmaması 13- Dekompanse obsessiv-kompulsiv nevroz 14- Dissosiyatif durumlar 15- Eksplosif kişilik 16- Belirgin psikiyatrik hastalık belirtisi vermeyen sosyal uyumsuzluk Uykuyla ilişkili şiddet davranışlarının en sık nedenleri şunlardır: 1. Non-REM uykusundan uyanma bozuklukları (uyurgezerlik, uyku terörü, konfüzyonel uyanma), 2. REM uykusu davranış bozuklukları, 3. Overlap sendromu (REM uykusu davranış bozukluğuna eşlik eden Non-REM parasomnileri), 4. Noktürnal nöbetler, 5. Psikojenik noktürnal dissosiyatif bozukluklar, 6. Uyku sırasındaki seksüel saldırganlık, 7. Münchausen sendromu, 8. Temaruz sayılabilir. REM Uykusu Davranış Bozukluğu Tanı Kriterleri şunlardır:

A. Atoninin eşlik etmediği REM uykusu: Submental EMG tonusunda devamlı veya aralıklı artış veya fazik submental veya (üst veya alt) ekstremite EMG seyirmeleri. B. Aşağıdakilerden en az biri olmalı; i. Anamnezde uykuyla ilişkili zararlı, potansiyel olarak zararlı veya yıkıcı davranışlar, ii. Polisomnografi monitörizasyonu sırasında dokümente edilen anormal REM uykusu davranışları. C. REM uykusu davranış bozukluğunun REM uykusuyla ilişkili nöbetle birlikteliğinin tam olarak ayırt edilebildiği durumlar dışında, REM uykusunda EEG’de epileptiform aktivitenin olmaması. D. Başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozuklukla, mental bozuklukla, ilaç kullanımı veya madde kullanımıyla açıklanmamalı. ÖLÜM Ölüm kavramı geriye dönüşsüz, kesin olma özelliği ile genellikle korkuyla ve üzüntüyle anlatılan bir ifadedir. Şehitlik, tanrı ile bir olma gibi ifadeler ile de ölüm anlatılır. Kişi ölümü duyunca ilk başta inkar sürecine girmektedir. Ölüm haberini doktor verince kişinin tepkisi arttığından oturtarak ve süreci açıklayarak ve iletişimle bildirir. Hayal kırıklığı, korku iledir. Belirsizlik hakimdir. Daha sonra üzüntülü ortamda öfke-kırgınlık sürecine girer. Seçilmiş travma birden çok ölüm vakası, cinayet, ölünün bulunmaması, birinci derece soy bağı ve eş bağı olması, devam eden öldürme olayı, soykırım, toplu gömme, tedavi yapılamaması, cezevine girme, haksızlık durumlarında gözlenir, şiddeti artar ve kuşaktan kuşağa aktarılır. Arkadan konuşma tükenmişliği ve travmanın tekrarını sağlar. Eğer kişinin nefret ettiği ya da ölmesini istediği bir kişi hayatını kaybettiyse daha az tepki verir, bunu bedeninden anlayabiliriz. Jest, mimikleri ve konuşmaları adeta sevinç göstergesi niteliğindedir. Bazen ölen kişinin yakını doktora ’’ çok mu acı çekti ?’’şeklinde soru sorabilir. Bunun altında intikam alma, nefret, acı çektirene acı çektirme gibi duygular yatar. Ölüm ile ilgili konularda kişilerde suçluluk duygusu da barınmaktadır. Kişiler sadece çevrelerini değil, kendilerini de suçlayabilir. Utanır. Bütün bu süreçlerin ardından pazarlık adı verilen bir döneme girilmektedir. Depresiv durum ortamdan kaçınma, izole durum, farklı ortamda olduğunu kabullenme, zaman uyumsuzluğu ve belirtilen durumları şimdi burada olan durumu gelecekte devam ettirmektir. Cenazenin gömülmesi ile birlikte pazarlık süreci yerini kabullenme dönemine bırakır. Eğer ölen kişinin cesedi bulunamadıysa veya gömülemediyse veya da gömüldüğü görülmediyse kabullenme sürecine girmesi zorlaşır. Pazarlık ve kabullenme sürecinin süresi 5-7 gündür ancak bu süreç 1 aya kadar uzayabilir.1 aydan uzun süren kabullenme süreci patolojik yas süreci olarak kabul edilir. Patolojik yas sürecinde dönemlerin birbirine geçiş süreçleri karmaşıktır. Eş ölümü, evlat ölümü durumlarında kişi daha yoğun bir stres süreci ile karşılaşacağı için yas süreci uzayabilir. Bu ölümlerin stres puanı yüksektir. Yas sürecini kısaltması açısından kişilere ölen kişinin eşyalarını dağıtması önerilebilir. Yine odasını kapalı tutulmasından ziyade kullanılması önerilir. Yeni durum koşullarına göre süreç geliştirilir. Ölü mezara gömülmesi için ölü gömme belgesini gerçek ölüm tanısı ile kimlik tespiti ile ölüm sebebine göre doktor tarafından düzenlenir. Çürüme sebebiyle deliller değiştiğinden otopsi kararı zamanında verilerek gereği yapılır. Şüpheli ölümde bu belgeyi C. Savcısı imzalar. Bu belge ile Belediye’ye gidilerek mezarın yeri ve ölü taşıma işlemi için gereken yapılır. Ceset nakil sebebi ile bekletilecekse tahnit yapılır. Vasiyet gereği yada mezar başı kolay dua için mezarlık dışı gömme yanlıştır. Umumi Hıfzısıhha Kanununa göre mezarlığa gömülür.

Mezarlık çevreye mikrop ve zehirli gaz yaydığından oturma yeri dışına kurulması gerekir. Ceset mezarlık dışına gömülmesi yas sürecinin uzamasına, suç gizlemesine yönelik de olabilir. Et kemikten 40 veya 52 sinde ayrılır cümlesi inançla ilgilidir. Cesedin çürümesi mezarın ve ölünün durumuna göre zamanla değişir. Yeniden dirilme, ölümün geciktirilmesi gibi tanımlamalar duygusal olup, inançla ilgilidir. Sonuç olarak kişilerin yas sürecinde olduğunu bilerek, dönemlerin özelliğine göre kişiye karşı davranılması gerekir. Kendi ölümüm doğal, kendiliğinden olan, ani veya uzun süreli olarak algıladığım bir durumdur. Kriz yönetimi: Anlık tehlikeden kaçarak, korunarak, savunarak önler, ortadan kaldırır. Tehdit, şantaj, hakaret, şiddet uygulamaları hizmet vermeyi durdurur. Haksız fiili tutanakla kaydeder, yetkili merciye bildirir. Düzeltme ve önlemeye teşvik gerekir. Suçu ihbar etmek, özür dilemek istenir. ORGAN NAKLİ 2238 sayılı Doku alınması ve Saklanması Kanununa göre ceset üzerinde değişiklik göstermeyen cesetten aksine vasiyet yoksa doku, organ alınabilir. Olağanüstü hallerde doku ve organ alınabilir. Cinayet olgularında C Savcısının onayı ile delilleri değiştirmemek kaydı ile doku ve organ alınabilir(1-2). KOMPOZİT DOKU NAKLİ: Hastaya önce zarar verme ilkesi gereği hastanın özerk ve otonomisi desteklenerek karar alınır. Hasta sırrı korunur. İmmun sistemin baskılanması nedeniyle mortalite ve morbiditenin riskin yüksek olduğu, maliyet etkinlik değerlendirmesinin tartışılır olduğu göz önüne alınarak kamu güvencesi altında diğer tedavi seçenekleri sonrası uygulanır. Hastanın ciddi işlev kaybı olan durumda riskli işlem olduğu bildirilerek yasalara uygun uygulanır. Doku naklinde başarı kriterleri değerlendirirken post operatif tıbbi bakım, organların fonksiyonlarının kazanılması etkenlerin yanı sıra çoklu organ yetmezliği, organ-doku reddi, sepsis gibi yaşamı etkileyen unsurlarda dikkate alınmalıdır(3). Ekip üyelerinin uyumlu çalışması gerekir. Liyazon psikiyatri desteği önemlidir. Kriz anı yaklaşımına göre hasta ve yakınlarının seçici dikkati arttığından aydınlatılmış onam kurallarına uymak gerekir. Alınan tedbir kontrol ve düzeltme çalışmaları yanı sıra denetimlerle değerlendirilir. Kazaların önlenmesi açısından toplum sağlığı hizmet alanı geliştirilir. Organ Nakli Koordinasyon Kurulu nakille ilgili işbirliğine dayalı düzenleme yapar. Konu endikasyon, planlama ve uygulama, komplikasyon yönüyle malpraktis açısından değerlendirilir. Deneme ve deney açısından ceza kanunu açısından konu değerlendirildiğinden kurallara kesinlik derecesinde uyulması gereken kriterler olarak geliştirilmesinde fayda bulunmaktadır. Anayasanın 17.maddesi, İnsan Üzerinde Deney (TCK m 90), Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun göz önüne alınarak çalışılması gerekir. Doku naklinde başarı mucize olarak sunulmaz. Basın ilişkileri haksız rekabeti önleyecek, uzun takibin önemi vurgulanacak tarzda olması gerekir. Sağlık çalışanının onuruna uygun süreç sürdürülür. KAYNAKLAR 1.Tümer AR, Hancı İH, Bilge Y, Bir olgu nedeniyle organ naklinde hukuki

sorumluluğun değerlendirilmesi, Ankara Cerrahi Dergisi 12: 198-200, 2001.

2. Bilge Y. Ölüm sürecini standardize edilmesi ile hospiz yaklaşım tarzının ilişkisi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 60/3: 110-115, 2007. 3.Türk Tabipler Birliği. Kompozit doku nakilleri raporu. http://www.ttb.org.tr/images/stories/file/kompozitrpr_2012.pdf (ET 28.08.2013). TIPTA UYGULAMA HATALARI MODEL ÖNGÖRÜSÜ Öncelik Önem

Değer DEĞİŞMEYEN Yaş Cinsiyet Meslek Kişisel yaşam örüntüsü DEĞİŞTİRİLEBİLEN Vücut kitle indeksi Sigara Alkol ve madde kullanımı Spor HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir. Ürün seçim kriterleri: Ürün doğaldır. Sorun gidermede endike olduğu belirlenmiştir. Ödem çözücüdür. İnflamasyon gidericidir. Ürün güvenilirliği bebek, yaşlı, özürlü kişi için ayrıca belirtilmelidir. Hastalığın yayılmasını geciktirir. Dokunun biyolojik yapısına uygundur. Ek ürün kullanımı gerekmez. Çeşitleri kişiye uygunluk açısından belirtilmiştir. Garanti belgesi bildirilmiştir. RİSK ANALİZİ: Lokus minöris rezistansia-Uygulama-ihmal-kast Meşru: Görev belgesi (Sınırlı-devamlı) Yetkili: Diploma Yeterli: Sertifikasyon-Resertifikasyon GÖREV TANIMI: Kanıt değeri-kanıt önemi Maliyet etkinlik Endikasyon: ICD (evreleme-metastaz-nüks)-Proflaksi Alternatif: Zaruret-Don’t resussiate me-Yaşamsal tehlike-Yeterliği olmayan Semptomdan teşhise-Plasebo-Alternatif tıp ve fitoterapi Teknoloji: Yalancı pozitif-Yalancı negatif-spesifikasyon Sınır: Haksız fiil-Tehdit-Şiddet-Sivil itaatsizlik Dava Res ipsa loquitour: Yanık, düşme, vücutta yabancı cisim Ölçütler: Hastalığın cinsi-yaygınlık (iki taraflı)-direkt-indirekt Özen: Basamak uygulaması ve gerekleri-Ramak kala I.Hasta: Biyopsikososyal açıdan uygunsuzluk, kaygı, beklenti ve ihtiyaç tanımlama hataları. Öncelik, önem, değer farklılıkları söz konusudur. II. İdari kusur: alt yapı uygunsuzluğu ve çalışanın akredite edilmeyişi, kurum yeterliği olmayışı. Öngörü için standart uygulamaların olmayışı sorundur. II.1.İşyeri ve işveren: İşyükü fazlalığı, görev dışı işler, stres, yorgunluk, tükenmişlik, çalışma süre fazlalığı, nöbet fazlalığı, görev tanım yapılmayışı, iletişim eksikliği, hataları önleyici sistem yokluğu, protokol ve süreç olmaması, hizmet içi eğitim eksikliği, kayıtların düzenli tutulmaması, nöbet değişim sorunları II.2.Sıra bekleme: Bekleme belirsizliği II.3.Hastane: Enfeksiyonlar, kontamine ilaç veya kan nakli Bası yaraları: Yaralanmalar: Yatağa, mobilyaya çarpma İğne-kesici alet yaralanmaları

Düşmeler: Femur başı kırıklarına bağlı emboli Araca bağlı hatalar: Parça kırılması Vantilatör çekmemesi-etkin çalışmaması İnfüzyon pompa hataları Otopsi yapılmayışı II.4.Yönetici özellikleri: Memmun olmama (tükenmişlik) Çalışan: Tecrübesizlik, bilgi eksikliği, meslek seviye uygunsuzluğu, Ortam: Elektrik çarpması Belirsizliklerin niteliği ve sıklığı II.5.Olumsuz fiziksel koşullar: (ısı, ışık, gürültü, ortam) III. Çalışana ait: Anestezi: Hatalı gaz/gaz karışımı verilmesi, yanlış kan nakli Cerrahi: Yanlış hasta, yanlış taraf, yanlış yer Cerrahi yanıklar Cerrahi: Yabancı cismin vücutta bırakılması, anastomoz kaçakları, sıvı elektrolit uygunsuzluğu (kanserde doku değişimi, anatomik varyasyon, N rekurrens çift taraflı kesi, bronkoskopi sırasında ruptür, sfenoid kemikte kırık) Yara iyileşmesi Araca bağlı hatalar: Parça kırılmasını kontrol etmemek Neonatal asfiksi: Yenidoğanın takibinde ihmal Estetik: Beklentiye uygun yanıt olmayışı İlaç: Yanlış ilaç vermek, yanlış doz hesaplanama, yanlış yerden ilaç uygulama, miadı geçmiş ilaç, kemoterapi hataları İlaç yan etkisi: Anaflaksi-advers Tanı hataları (?, kırık şüphesi, tanı test yetersizliği) Tedavi gecikmesi: Kanser Transfüzyon hataları: Farklı kan grup nakli Kimyasal: Soluma, temas Biyolojik: ÖLÇÜTLER En iyimser zaman: Şükran hissinin tedavi bağlantısı En kötümser zaman: Bazı olaylar değiştirilemez, biz parçasıyız. En olası zaman: İhtiyaç, beklenti, direnç (Ceza, ambivalans) Geçerlik: İç: zaman, olgunlaşma, ön ölçme süreci, regresyon, denek seçimi, denek kaybı Dış: Ölçme ve etkileşim, deneme ortamı, çoklu x’ler etkileşimi Güven: Sürekli, iç tutarlı, farklı kişiler YÖNTEM: Nüks, Şikayet değerlendirmeleri, iz takibi (hata analizi, olay analizi), tehlikeli ve kritik durumlar için işletilebilirlik (HAZOP), ramak kala analizi, maliyet etkinlik analizi. BİYOLOJİ Eşik değer Enfeksiyon (temas sonrası hastalanma olasılığı (konakcı durumu-virulans-geçiş yolu) Inflamasyon Otoimmunite Tıkanma: Kitle-mekanik Yuvarlanma

Akinezi Atrofi Hipertrofi Sinyalizasyon Sıvı elektrolit moniterize Depolarize-repolarize Dopamin Feed back (negatif-pozitif) Ödem Difüzyon Aktif taşıma Ağlayan yer: duodenum Mekanik bağlantı: Alt çene ile sfeonid Bazal metabolizma yavaş-hızlı Bilişsel durum-Sistolik kan basıncı-vitamin D Superiority-posteriority-anteriority Dominant-resesif kodominant Genetik: Monojenik-riskli (BRCA1)-modifiye Kemoreseptör-baroreseptör Kompanse dekompanse Vagal inhibisyon-uyarı Vazodilatasyon-vazokonstriksiyon-neovaskularizasyon FİZİK Moment mv Kinetik enerji 1/2mv2 KİMYA Dopamin Asetilkolin Asetilkolin esteraz HASTA Kaygı İnanç Beklenti İhtiyaç Tahmin Erteleme Yolsuzluk Güdümlü Paranoyak DOKTOR: Tahaahhüt Güç Zarafet Kader Çekingenlik Asabiyet

Kendine güvene dayalı (Tecrübe-güdümlü-işbirlikçi-amaçlı) TOPLUM Sosyal refah Ekonomik kaynak Toplumsal durum Mevcut kurumlar Fırsat pencereleri YÖNETİM Kanun Tahaahhüt Alt yapı Ücretlendirme Yönerge ETYOLOJİ Lokus minöris rezistansia Predispozan Presipitan Asosiye durumlar Prenatal-natal-postnatal PATOLOJİ Yalancı pozitif Yalancı negatif Spesifikasyon Olasılık Yarışmalı durumlar TANI Patoloji Radyoloji Laboratuar ÖLÜM Otopsi Ani ölümler Asfiksi Metabolik sendrom Akut veya Kronik hastalık Sepsis Şok Koma TEDAVİ: Maliyet-etkinlik Yan etki Advers etki

KONTROL: Şikayet Ramak kala Makale Kök analizi İz takibi Markov Zinciri Monte Carlo Olasılık değerlendirmesi METOT Güvence Stratejik planlama Denetim Kontrol: İstatistiki uyum logistik regresyon modeli Deneme Yanılma Sorumluluk Paylaşımı (Mill) Öğrenilmiş çaresizlik (Pekiştireç) Düşük seviyede çatışma Ramak kala KANIT. Değeri-Önemi Ölçülebilir. Ulaşılabilir. Değiştirilebilir. ÖLÇÜMLER İnkübasyon süresi Hastalığın ağırlığı Nüks Beklenen yaşam süresine etki Yaşam kalitesi Epidemiyoloji: İnsidans-Prevelans-Beklenen sıklık TIPTA UYGULAMA HATASI: Zarar belirlenir. Zarardan önce kast, ihmal geçerli ve güvenilir yöntemle desteklenmiş ve olgu sunumu olarak sunulmuştur. Sağlık çalışanının konsültasyon gibi başka imkanı olduğu yararlanmamıştır. Alternatif açıklamalarla ayırıcı tanı yapılmıştır. Nadir durumlar çoklu neden ve durumla değerlendirilerek nadir durum olmadığı anlaşılmıştır. Kast, ihmal olmasa idi hastalık gerçekleşmezdi. Standart tıp kuralları içerisinde uygulamanın yeri sağlık çalışanının mesleki yeterlik sertifikasyon, resertifikasyon, kurum denetimi açısından incelendiğinde sağlık çalışanının tecrübe, beceri, deneyim, tutum eksikliği bulunmaktadır. Disiplinlerarası çalışma gerektiren tedavi tek merkezde yapılmıştır. Denetime uygun belge, dokuman eksikliği söz konusudur.

Prof. Dr. Yaşar Bilge 1960 yılında Sarıkamış’ta doğdu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1985 yılında mezun olduktan sonra 1988 yılına kadar Ylvaç Kapalı Cezaevi hekimi olarak çalıştı. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1988 yılından itibaren araştırma görevlisi, öğretim görevlisi, öğretim üyesi olarak çalıştı. 2001-2002 yılları arasında Adli Tıp Kurumu Ankara Grup Başkanlığı ve Morg İhtisas Daire Başkanlığı yaptı. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı ve Öğretim Üyeliği görevini sürdürmektedir. Resim yapmak, fotoğraf çekmek, gezilere katılmak hobileri arasındadır. Evli ve iki çocuk sahibidir.

Prof. Dr. İ. Ethem Geçim 1960 yılında Ankara’da doğdu. TED Ankara Koleji’nden sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1984 yılında mezun oldu. Hacettepe Üniversitesi Royal Liverpool University ve Ankara Tıp Fakültesi’nde genel cerrahi uzmanlık eğitimini tamamladı. ABD Mayo Clinic’de Kolorektal Cerrahi yan dal ihtisası yaptı. Türk Cerrahi Derneği genel Sekreterliği, Yönetim Kurulu üyeliklerinde bulundu. Halen ESCP (Avrupa Kolopatoloji Derneği) Türkiye ve Doğu Avrupa Ülkeleri Delegesi ve Üyelik Komisyonu üyesidir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Profesörlüğü görevini sürdürmektedir. Evli ve üç çocuk sahibidir.