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ACUTE MENINGITIS CAUSED BY Streptococcus pyogenes:CASE REPORT AND REVIEW

Streptococcus pyogenes causes a variety of pathologies. During the lastdecade a worldwide increase has been observed in the incidence and severity ofthe infections caused by this agent. This article reports the case of an infanthospitalized in the Hospital Padre Hurtado Critical Care Area with septic shockand meningitis caused by Streptococcus pyogenes, with a fatal outcome.

Key words: Streptococcus pyogenes; Meningitis; Sepsis; Infant.

CASO CLINICO

Meningitis bacteriana aguda por Streptococcuspyogenes: Caso clínico y revisión de la literatura

ADRIANA WEGNER A.,1 CRISTIAN CLAVERIA R.1, ALEJANDRO DONOSO F.1 y CECILIA PERRET P.2

Unidad de Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.1 Area de Cuidados Críticos.2 Area de Cuidados Básicos e Infectología.

INTRODUCCION

Streptococcus pyogenes (Streptococcus βhemolítico grupo A), es una cocácea Gram po-sitiva reconocida por causar patologías frecuen-tes como faringoamigdalitis e infecciones depiel, y otras no tan frecuentes como infeccio-nes osteoarticulares, erisipela, neumonía,mastoiditis, meningitis y sepsis.1 Durante laúltima década se ha reportado en la literaturaun aumento en la incidencia y gravedad de lasinfecciones causadas por S. pyogenes, contán-dose entre éstas el síndrome de shock tóxico yla fasceítis necrotizante.2-7 Asimismo, se ha ob-servado que el grupo etario normalmente afec-tado por este microorganismo –preescolares yescolares– ha tendido a ampliarse, alcanzandotambién a los lactantes menores de 1 año, sinuna condición patológica predisponente.8

El presente artículo reporta el caso de unlactante menor, previamente sano, que ingresóal Area de Cuidados Críticos del Hospital Pa-dre Hurtado cursando un cuadro infeccioso gra-ve causado por S. pyogenes.

CASO CLINICO

Lactante menor, de 1 mes 16 días de vida,sexo masculino, ingresado por cuadro de 24horas de evolución caracterizado por decaimien-to, rechazo alimentario y fiebre cuantificadahasta 38,4°C rectal, episodio de hipotonía ge-neralizada, palidez y apnea que requirió ma-niobras de resucitación en su hogar. Llegó a laUnidad de Emergencia Infantil en apnea ybradicardia que fueron revertidas con manio-bras de resucitación. Se constató compromisohemodinámico, alteración de conciencia y sig-

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nos de hipertensión endocraneana evidencia-dos por fontanela a tensión y anisocoria. Fuetrasladada al Area de Cuidados Críticos conlos diagnósticos de shock séptico, síndrome dehipertensión endocraneana y la sospecha deMBA. Se procedió a su monitorizaciónhemodinámica mediante un catéter arterial ycontrol de presión venosa central, conexión aventilación mecánica convencional, optimiza-ción de su volemia mediante aporte de sustan-cias coloides en volumen de 50 ml/kg, apoyovasoactivo mediante dopamina y norepinefrina,terapia antimicrobiana con ceftriaxona +ampicilina, e impregnación con fenobarbital.

Los exámenes iniciales demostraron un des-censo significativo tanto del hematocrito (de28,9 a 24%) como del recuento leucocitario(de 4.700 a 600/mm3), con evidencias clarasde infección bacteriana (PCR > 120 mg/dl).Se realizó TAC de cerebro que fue informadacomo “hipodensidad parieto-occipital derechacompatible con infarto del territorio de la arte-ria cerebral posterior derecha consolidado, másimagen sugerente de isquemia parieto-occipitalizquierda compatible con infarto en evolucióndel territorio de la arteria cerebral posteriorizquierda, sin edema cerebral significativo”, sinindicación quirúrgica. (Figura 1). Se realizó

punción lumbar que dio salida a LCR con as-pecto purulento con análisis citoquímico com-patible: 7.500 células/mm3, (48% polimorfo-nucleares), proteínas de 1.900 mg/dl,glucorraquia < 10 mg/dl, tinción de Gram di-recto: cocáceas Gram (+)s, aglutinación porlátex y hemocultivos positivos para S.pyogenes, por lo que se agregó ésta al esque-ma terapéutico en reemplazo de ampicilina.

Evolucionó con estabilidad hemodinámicapero con franco deterioro neurológico (Glasgow4-5). Presentó diuresis y natremias elevadascon osmolaridad plasmática y urinaria compa-tibles con diabetes insípida.

Presentó nuevo episodio convulsivo, por loque se realizó TAC cerebral de control al no-veno día que evidenció infarto hemorrágico ex-tenso.

Hacia el 19° día presentó deterioro clínicoconcordante con shock séptico refractario se-cundario a foco respiratorio de origen nosoco-mial (cultivo de secreción traqueal yhemocultivos (+)s a Pseudomonas aeruginosa),falleciendo al 20° día de hospitalización.

El estudio de contactos realizado al conocerel cultivo del paciente, demostró S. pyogenesen la faringe de la madre y dos hermanas. Elpadre, con antecedentes de faringitis aguda tra-tada con penicilina benzatina un mes antes,tuvo un cultivo negativo. Todos los contactospositivos fueron tratados con penicilinabenzatina por vía intramuscular.

COMENTARIO

Entre los años 1930 y 1940, S. pyogenesera considerado uno de los principales agentesetiológicos en la producción de sepsis y me-ningitis en el período neonatal. Con posteriori-dad a la aparición de los antimicrobianos, estaespecie comenzó a ser desplazada por los ba-cilos Gram negativos y por Streptococcusagalactiae, siendo considerado actualmentecomo un agente etiológico poco frecuente deMBA, con una incidencia global menor a 0,2%,según lo reportado previamente en la literatu-ra.9 Responde en general, a la propagación dela infección desde un foco adyacente al SNCcomo por ejemplo infecciones óticas y/o rino-

Figura 1. Tomografía axial computarizada de cerebrosin medio de contrastes efectuada a las pocas horas deingresar la paciente al Area de Cuidados Críticos.

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sinusales. Es más frecuente en el grupo de pre-escolares y escolares debido a su forma decontagio (de persona a persona por medio desecreciones orales o nasales, favorecida en si-tuaciones de mayor hacinamiento, como escue-las y guarderías).10-13

Si bien S. pyogenes continúa manteniendouna baja frecuencia como agente etiológico desepsis y/o meningitis, en especial en el grupode lactantes bajo 1 año de edad, durante laúltima década y en paralelo al aumento mun-dial de las infecciones invasoras por S pyoge-nes, el grupo etario afectado ha tendido aampliarse, comprometiendo nuevamente alactantes menores y más aún bajo 3 meses deedad, sin que exista una condición patológicasubyacente evidente que predisponga a esta en-fermedad.8, 9, 14 Así, el hallazgo de S. pyogenescomo agente etiológico de meningitis en el lac-tante presentado, quien era antes sano, resultóser un evento totalmente inesperado aunque con-cordante con la tendencia mundial demostradapara este agente.

Esta mayor agresividad y capacidad invaso-ra ha llevado a plantear la hipótesis de la emer-gencia de una cepa más virulenta de S.pyogenes. En esto se ha involucrado a distin-tos serotipos, como M1 y M3, capaces de alte-rar la función fagocítica de los macrófagos, deprovocar una disminución en la producción deanticuerpos y capaces de inducir una gran pro-ducción de polisacárido capsular que le da aestas cepas un aspecto mucoide. Estepolisacárido contiene ácido hialurónico el queprotege de la fagocitosis, potenciando aún másla capacidad invasora de S. pyogenes. Estascepas mucoides son predominantes en pacien-tes con enfermedad invasora causada por estabacteria, siendo aparentemente las responsa-bles de desencadenar la enfermedad en estossujetos predispuestos, sin que necesariamenteposean una condición patológica subyacenteevidente3, 8, 12, 15-17

La diseminación de esta cepa invasora emer-gente se vería favorecida por la portaciónasintomática de ella en sujetos “inmunes” aéstas (¿causa de inmunidad?), exponiendo alos huéspedes “susceptibles” a su contagio y alposterior desarrollo de enfermedad invasoragrave.18, 19 Si bien el S. pyogenes aislado desde

el lactante presentado no fue serotipificado, esaltamente probable que éste haya correspondi-do a un serotipo invasor portado por sus fami-liares, quienes serían inmunes para esta cepa,y habrían sido la fuente de infección directadel lactante.

Los datos actualmente disponibles respectoal riesgo de desarrollar una infección invasorapor S. pyogenes secundaria son limitados y laefectividad de la quimioprofilaxis es incierta.Así, no existen aún recomendaciones acercadel uso rutinario de quimioprofilaxis, no esta-ría recomendada en escuelas o guarderías de-bido a lo infrecuente de casos secundarios y albajo riesgo de contraer enfermedad invasorapor S. pyogenes en niños en general. Sin em-bargo, debiera plantearse la quimioprofilaxisconsiderando la severidad de la enfermedad delcaso índice, el tiempo de contacto con el casoíndice, las condiciones subyacentes que pudie-ran aumentar el riesgo de contraer la enferme-dad (edad avanzada, inmunosupresión, diabe-tes, varicela) y los costos y potenciales efectosadversos de la quimioprofilaxis.18-20 En el casode los familiares del paciente presentado, secumplían las consideraciones antes menciona-das, por lo que fueron tratados adecuada yoportunamente.

Nuevas estrategias en el tratamiento y pre-vención de la enfermedad por S. pyogenes, in-cluyen el uso de inmunoglobulina endovenosay el desarrollo de nuevas vacunas dirigidas con-tra regiones específicas de la proteína M (iden-tificada como la principal responsable del po-tencial invasor de este agente).17

A la luz de las evidencias epidemiológicasexistentes acerca de la reemergencia y mayoragresividad de esta especie, es imperativo parael clínico actual reconsiderar a S. pyogenescomo un agente etiológico importante en cua-dros infecciosos graves y en grupos etarios nohabituales.

RESUMEN

Streptococcus pyogenes (SBHGA) es un mi-croorganismo reconocido por causar una granvariedad de patologías. Durante la última dé-cada se ha observado un incremento mundialtanto en la incidencia como en la gravedad de

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las infecciones provocadas por esta bacteria.El presente artículo reporta el caso de un lac-tante menor que ingresó al Area de CuidadosCríticos del Hospital Padre Hurtado, cursandocon shock séptico y meningitis secundaria a S.pyogenes, resultando en un desenlace fatal.

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Agradecimientos. A Priscilla Prado D., Infectóloga delArea de Cuidados Básicos, Unidad de Gestión Clínicadel Niño del Hospital Padre Hurtado, por la colabora-ción prestada en el apoyo bibliográfico y análisis delcaso clínico presentado.

Correspondencia a:Adriana Wegner AArea de Cuidados CríticosUnidad de Gestión Clínica del NiñoHospital Padre HurtadoFono (56-2) 212 8267Email: awegner@entelchile.net

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