ARALIK 2018SAYI: 3

ARALIK 2018İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

Editörden...

İ Ç İ N D E K İ L E R

İmtiyaz Sahibi / Association Owner Dr. Tufan Tarcan

Editör / EditorDr. Aydın Yenilmez

Yardımcı Editörler / Associate Editors

Dr. Naşide MangırDr. Lokman İrkilataDr. Ömer Acar

Yayın Kurulu / Editorial Board

Dr. Tufan Tarcan

Dr. Oktay Demirkesen

Dr. Cüneyd Özkürkçügil

Dr. Aydın Yenilmez

Dr. İlker Şen

Dr. Ömer Gülpınar

Dr. Ali Ersin Zümrütbaş

Yayın İdare Adresi

Atatürk Bulvarı 167/23 Bakanlıklar - AnkaraTel: 0312 215 85 84Faks: 0312 215 85 84E-Posta: kontinansdernegi@gmail.com

Yayın Türü

Yılda 3 kez yayımlanan Yerel Süreli Yayın

Grafik Tasarım ve Uygulama

Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21 34093 Fındıkzade-İstanbul Tel: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27E-posta: info@galenos.com.trYayıncı Sertifika No: 14521

Baskı

Üniform Basım San. ve Turizm Ltd. Şti.Matbaacılar Sanayi Sitesi 1. Cad. No: 114 34204 Bağcılar, İstanbul, TürkiyeTelefon/Phone: +90 (212) 429 10 00Sertifika No: 42419

Değerli Meslektaşlarım,

Bültenimizin bu yılki üçüncü sayısında; ilk olarak Prof. Dr. Taner Koçak ve Prof. Dr. Tufan Tarcan tarafından yazılan “Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa Bir Güncelleme” adlı derlemeye yer verilmiştir.

Takiben, dernek başkanımız Prof. Dr. Tufan Tarcan’ın 2019 yılında 6.’sını yapacağımız İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi’ne davet mektubunu okuyacağız.

Ardından Dr. Ali Ersin Zümrütbaş’ın özet sunumuyla 18-21 Mayıs 2018 tarihleri arasında San Francisco’da yapılan Amerikan Üroloji Derneği Kongresi’ne yer verilmiştir.

Daha sonra Prof. Dr. Tufan Tarcan ve Prof. Dr. Bedrettin Seçkin’in sunumuyla Kadıköy Belediyesi’nde 7 Eylül 2018 tarihinde düzenlenen “İdrar Kaçırma Problemi ve Tedavi Yöntemleri Bilgilendirme Konferansı” anlatılmıştır.

Artık Kontinans Derneği oturumunun da yapıldığı Uluslararası Kontinans Birliği (ICS) Kongresi 28-31 Ağustos 2018 tarihinde Philadelphia’da yapıldı. Kongre ile ilgili bilgiler Dr. Ömer Acar tarafından bizlere aktarıldı.

Sevgi ve Saygılarımla,

Prof. Dr. Aydın Yenilmez

Yazıların içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Kontinans Derneği’nin, yılda üç kez yayımlanan süreli yayın organlarıdır. Editör, Yardımcı Editörler, Dergi Sahibi, Sorumlu Yazı İşleri Müdürü, Yönetim Kurulu ve Yayımcı dergideki hatalardan veya bilgilerin kullanımından doğacak olan sonuçlardan sorumluluk kabul etmez. Kontinans Derneği’nin izni olmadan kopyalanamaz, çoğaltılamaz.

Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa Bir Güncelleme

AUA 2018’in Ardından

3

ICS 2018’in Ardından

7

1110İdrar Kaçırma Problemi ve Tedavi Yöntemleri Bilgilendirme Konferansı Kadıköy’de Yapıldı

6. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi’ne Davet

6

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 3ARALIK 2018

Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa bir Güncelleme

Tanım

Mesane Ağrısı Sendromu (MAS) denildiği zaman, “şikayetleri açıklayacak başkaca bir sebebin yokluğunda, hastanın mesanesinden ve/veya pelvis bölgesinden kaynaklandığını düşündüğü, sıkışma ve pollakürinin de eşlik ettiği kronik ağrı semptomlarına dayalı bir klinik tanı” akla gelir.

Uluslararası Kontinans Birliği (International Continence Society) ise bu tablo için daha çok “ağrılı mesane sendromu” terimini tercih etmekte olup hastalığı “kanıtlanmış üriner infeksiyon veya başka belirgin bir patolojinin yokluğunda, pollaküri ve noktüri gibi semptomların da eşlik ettiği mesanenin dolması ile ortaya çıkan suprapubik ağrı şikayeti” olarak tanımlamaktadır.

Avrupa İnterstisyel Sistit Çalışma Derneği (ESSIC) de; bu hastalığa, “kronik pelvik ağrı” başlığı altında bakıldığında “ağrılı mesane sendromu” demek yerine, tıpkı üretral ağrı sendromu, penil ağrı sendromu, prostat ağrısı sendromu terimlerinde olduğu gibi organ bazlı bir başlık kullanmanın yani “MAS” denilmesinin daha uygun olduğu görüşündedir.

Günümüzde artık “İnterstisyel Sistit (İS)” terimini sadece tipik sistoskopik ve patolojik bulguların mevcut olduğu hastalar için kullanmak veya bu terim tamamen literatürden çıkartılana kadar MAS/İS şeklinde ifade etmek görüşü ağırlık kazanmıştır.

Prevalans

Hastalığın net bir tanımının yapılamaması, özgün bir belirtecinin

olmaması, tanının daha çok hastanın subjektif beyanına ve hekimin konuyla ilgili tecrübesine dayanması nedeniyle MAS ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar güçlükle yapılmakta ve çok farklı sonuçlar elde edilmektedir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaşayan kadınlarda MAS prevalansı ile ilgili yapılan iki çalışmada 1999 yılında Curhan ve arkadaşları prevalansı %0.06 (60/100.000), bulurken, 2011’de de Berry ve arkadaşları %2.7 (2700/100.000) şeklinde bulmuşlardır. Son yıllarda yapılan çalışmalara kadar kadınlarda 5:1 oranında daha sık rastlandığı kabul edilen bu hastalığın artık erkeklerdeki oranının da ciddi olarak arttığı bilinmektedir.

Tanım ve sınıflama için ESSIC’nin önerileri;

1. ESSIC; artık bu hastalık için yukarıda da belirtildiği gibi, MAS başlığını kullanmak gerektiğini ancak gerek hekimlerin gerekse hastaların İS terimine alışık oldukları için belirli bir geçiş süresince “MAS/İS” şeklinde kullanılabileceğini,

2. Tanım olarak; 6 aydan uzun süredir mevcut olan ve hastanın mesaneye ait olduğunu düşündüğü ağrı, bası veya rahatsızlık hissiyle kendini gösteren buna ilaveten sıkışma veya pollaküriden en az birinin eşlik ettiği bir hastalık olduğu, daha ileri belgelemenin sistoskopide gözlenen bulgularla ve alınan biyopsilerdeki morfolojik değişikliklere bağlı olarak yapılabileceğini,

3. Aşağıda belirtilen şekilde bir sınıflamanın hastalığın tanı ve takibinde uygun olacağını ileri sürmektedir.

Bu sınıflamaya göre, “1, 2, 3” hidrodistansiyonla yapılan sistoskopi sonucunda artan “grade”, “A, B, C” ise alınan biyopsi sonucuna göre hastalığın artan ciddiyetini belirtmektedir. “X” ise yapılmadığı anlamına gelmektedir.

Tanı

MAS’de tanı koymak son derece güçtür. Ürogenital ve rektal bölgede ağrıya sebep olabilecek çok sayıda sebep ve hastalık ekarte edildikten sonra ve eğer yardımcı olabilirse sistoskopi ve biyopsi bulgularının ışığında tanı koymak mümkün olabilir. Ancak yine de MAS’ye ait patognomonik bir histolojinin olmadığını, eğer hastada özellikle mesane bölgesindeki ağrı, sıkışma gibi semptomlar yoksa sadece biyopsiden elde edilen patoloji ile tanı koymanın mümkün olmadığı unutulmamalıdır.

Ekarte edilmesi gereken hastalıklar arasında; mesane kanseri veya karsinoma in situ, spesifik ve non-spesifik infeksiyonlar, malakoplaki, radyoterapi, kemoterapi, mesane taşı, mesane boynu darlığı, distal üreter taşları, sistosel, rektosel, üretra divertikülü, endometriozis, vajinal atrofi, vulvodini, vajinal candidiasis, serviks, uterus over kanseri gibi jinekolojik kanserler, prostat kanseri, benign prostat hiperplazisi, aşırı aktif mesane, kronik prostatit, pudendal sinir sıkışması sayılabilir. Bu nedenle iyi anamnez almak çok önemlidir. Hastanın geçmişinde geçirilmiş pelvik tabanla ilgili ameliyatlar, radyoterapi, kemoterapi, tekrarlayan üriner infeksiyonlar sorgulanmalı yukarıda belirtilen hastalıkların

Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa Bir GüncellemeProf. Dr. Taner Koçak* ve Prof. Dr. Tufan Tarcan**

*İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye**Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni4 ARALIK 2018

Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa bir Güncelleme

tanınması için gerekli başta idrar tahlili, kültürü, sitolojisi olmak üzere, kan biyokimyasındaki parametreler ve çeşitli tümör belirteçleri ölçülmeli hastaya mesane günlüğü tutturulup sistoskopi ve biyopsi gerekirse de ürodinamik tetkikler yapılmalıdır.

Belirteçler

Antiproliferatif faktör, MAS’de tanısal önemi olduğu kabul edilen tek gösterge durumundadır. Hasarlı mesane epitel hücrelerinden salgılandığı kabul edilen bu faktör MAS’de artmakta olup, mesane yüzeyinin kendisini onarmasını engellemektedir.

Potasyum Hassasiyet Testi (Parsons testi)

Bu test aslında mesane epitelinin potasyuma olan hassasiyetini göstermektedir. Pozitif olgularda sorunun mesane epitelinin geçirgenliğindeki artış ya da çatlaklar mı olduğu veya orada mevcut duyusal sinirlerin hassasiyetindeki bir artıştan mı kaynaklandığını ayırt etmek mümkün değildir. Ayrıca literatürde detrusor aşırı aktivitesi olan hastaların %25’inde de pozitif olduğu bildirilmektedir.

Sistoskopi

MAS sistoskopi de daha çok diğer patolojileri ekarte etmek ve eğer görülürse glomerülasyonları ve Hunner lezyonlarını tespit etmek için yapılır. Glomerülasyon; sistoskopi esnasında mesane dolduruldukça ortaya çıkan küçük hemorajilere denir (Resim 1). Kılcal damarlardan ortaya çıkan bu sızıntı şeklindeki kanamalar bir süre sonra sanki kar yağıyormuşçasına çoğalıp görüntüyü bile bozabilir. Hunner ülseri tabiri yerine, buradaki hadise gerçek bir ülser olmayıp inflamatuvar

bir lezyon olduğundan artık Hunner lezyonu terimi kullanılmaktadır. Hunner lezyonu, genellikle sınırları belirgin, ortasında bir skar ve genellikle buraya yapışmış bir fibrin ya da koagulum olan ve merkezden dışa doğru ışınsal kılcal damarların olduğu daha hiperemik bir mukoza alanına verilen isimdir (Resim 2). Sistoskopi esnasında görülen şüpheli lezyon ve alanların dışında ayrıca in situ karsinoma, eozinofilik sistit, tüberküloz sistiti gibi patolojileri de ekarte etmek için mesanenin üç farklı yerinden de randomize biyopsiler almak uygundur. Eğer Hunner lezyonu mevcutsa buradan alınan biyopside, histopatolojik olarak lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar, nötrofilik ve eozinofilik granülositler ile çok sayıda

mast hücresinin olduğu kronik bir inflamasyon tespit edilir.

Ürodinami

MAS de ürodinaminin yeri ve gerekliliği konusunda bir görüş birliği yoktur. Genel kanı komplike olmayan olgularda yapılmasına gerek olmadığı şeklinde olup kompleks olgularda önerilmektedir.

MAS’de ürodinamik testler, tanı konulmasına yardımcı olmaktan ziyade, hastanın semptomlarına benzer ya da aynı şikayetlere yol açabilecek diğer patolojileri ekarte etmek için yapılır. Eğer hastada ağrıyla beraber veya daha ön planda olmak üzere idrar kaçırma, aşırı aktif mesane bulguları, işeme zorluğu gibi sorunlar varsa o zaman ürodinami yapmak daha mantıklı olacaktır. Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü kriterlerinin tanı koymak için baz alındığı daha önceki dönemlerde; 1. Mesane kapasitesinin 350 cc’den büyük olması,

2.Mesane 150 cc sıvıyla doldurulduğunda ani bir sıkışma hissinin olmaması,

3. Sistometri esnasında fazik detrusor aşırı aktivitesinin olmaması, gibi beklentiler olduğundan bu hastalara ürodinami yapılmaktaydı ancak artık bu kriterler tanı amaçlı kullanılmadığından bu görüşten vazgeçilmiştir.

Ayrıca hem kateterizasyonun verdiği huzursuzluk ve rahatsızlık hem de bu hastaların mesanesi doldurulurken küçük volümlerde bile hissedecekleri ağrı ya da sıkıntı hissi ile ürodinamik testlerin kesin tanı konulmasına fazlaca bir katkısının da olmaması bu testleri MAS’de cazip olmaktan çıkartmaktadır.

Herşeye rağmen sadece MAS olan bir hastaya ürodinami yapılacak olursa saptanacak en önemli ve tipik bulgular muhtemelen, mesanenin hassasiyetinde artış ile kapasitesindeki ve kompliyansında azalma olacaktır.

Tedavi

Birinci Basamak Tedavi

Konservatif tedavi; Bu başlık altında hastayı hastalığı ile ilgili olarak

Avrupa İnterstisyel Sistit Çalışma Derneği’nin mesane ağrısı sendromu tipleri için öngördüğü sınıflamaYapılmamış Hidrodistansiyonlu Sistoskopi

Normal Glomerülasyonlar Hunner lezyonu

Biyopsi

Yapılmamış XX 1X 2X 3X

Normal XA 1A 2A 3A

Sonuçsuz XB 1B 2B 3B

Pozitif XC 1C 2C 3C

Resim 1. Mesane içinde glomerülasyon

Resim 2. Mesane içinde Hunner lezyonu

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 5ARALIK 2018

Mesane Ağrısı Sendromu’nda Kısa bir Güncelleme

bilgilendirmek, kendisi gibi çok sayıda insanın bu hastalıkla mücadele etiğini anlatmak, yalnız olmadığını hissettirip moralini güçlendirmek daha sonra mümkün olduğu ölçüde hastanın yaşam tarzını değiştirmek, stresten uzaklaştırmak, spor yapmasını önermek, ılık banyolar ve pelvik kaslarını gevşetebilmeyi öğretmek gelmektedir. Bu aşamadan sonra aşağıdaki tedavilerle devam edilebilir.

Bir süre doksisiklin gibi bir antibiyotik verilebilir. Her ne kadar ciddi bir literatür desteği olmasa da diyetin de MAS’de önemli bir yeri olduğu kabul edilmektedir. Birçok hasta bazı yiyeceklerden uzak durduklarında şikayetlerinin azaldığını ifade etmektedir. Özellikle domates, soğan, baklagiller, elma, kayısı, muz, portakal, mandalina ve limon gibi turunçgiller, şeftali, nektarin, yoğurt, ekşi krema, mayonez, ketçap, hardal ve özellikle baharatlı yemekler, sirke, bazı salata sosları, suni tatlandırıcılar, içeceklerden alkol veya kahve ve kolalar gibi kafein içerenler, bazı meyve suları ve çayın hastaların şikayetlerini arttırdığı ifade edilmektedir. Burada herhalde yapılması gereken en doğru şey hastaların bireysel olarak bu yiyecekleri birer birer deneyip şikayetlerini arttıranlardan uzak durup tolere edebildiklerini yemeye devam etmeleridir. İdrarın alkalinizasyonu diyet modifikasyonlarına eklenebilir. Ayrıca bu basamakta bazı non-spesifik ağrı kesiciler de hastalara önerilebilir.

İkinci Basamak Tedavi

Ağızdan alınacak ilaçlar; MAS’nin tedavisinde günümüze kadar birçok ilaç denenmiş ancak yapılan çalışmalarda bu ilaçların etkileri farklı farklı bulunmuştur. Aynı ilaç bazı çalışmalarda etkisiz bulunup önerilmezken başka bir çalışmada daha etkili olarak gösterilmiştir. Bu ilaçları sıralayacak olursak; amitriptilin, çeşitli antihistaminikler, sodyumpentosanpolisülfat, siklosporin, suplatast tosilate, azatioprin, mikofenolat mofetil, L-arginin, metotreksat, montelukast, nifedipin, misoprostol, PDF inhibitörleri,

antimuskarinik ve antispazmodikler ile bazı trisiklik antidepresanları sayabiliriz.

Oral medikal tedaviler arasında en çok çalışılmış ve tecrübeye sahip olunan molekül sodyumpentosanpolisülfattır. ABD’de ağrılı mesane için Gıda ve İlaç İdaresi onayı olan tek moleküldür. Uzun dönem kullanımının güvenli olduğu ispatlanmıştır. Etki mekanizması mesanede glikozaminoglikanın tabakasının tamiri yanında mast hücrelerinden histamin salınımının engellenmesini de içermektedir. Etki için en az 3-6 ay beklenmelidir. Multimodal tedaviler için de uygundur.

İntravezikal tedaviler; Tıpkı oral tedavilerde olduğu gibi MAS’nin tedavisinde birçok ilaç intravezikal olarak denenmiş ve her biri farklı ölçülerde etkili ya da etkisiz olarak bulunmuştur. Bu ilaçlar arasında en eskilerinden biri olan dimetilsulfoksidi, heparin, hyalüronik asit, kondroitin sülfat gibi bazı glikozaminoglikanları sayabiliriz.

Üçüncü Basamak Tedavi

Anestezi altında mesaneyi içine doldurulan sıvı ile iyice germek, Hunner lezyonlarının koterizasyonu, rezeksiyonu veya o alana steroid injeksiyonu.

Dördüncü Basamak Tedavi

Nöromodülasyon.

Beşinci Basamak Tedavi

Siklosporin A ve intramural onabotilinum toksin A enjeksiyonları.

Altıncı Basamak Tedavi

Cerrahi tedavi; Bu başlık altında sistektomi yapılmadan veya yapıldıktan sonra diversiyon ya da augmentasyon gibi sübstitüsyon sistoplastisi ameliyatlarını sayabiliriz.

Özet olarak her ne kadar kullanılan çok sayıda ilaç ve bunların birçok yoldan hastaya verilmesi söz konusu olsa da hastalığı tam anlamıyla tedavi eden bir ilaç ya da yöntemin olduğunu söylemek çok zordur. Tedavi seçenekleri daha çok hastanın şikayetlerini hafifletmeye

yönelik olup bu açıdan bakacak olursak kuvvetli kanıt ve kuvvetli öneri düzeyinde alternatif çok sınırlıdır. Bu nedenle MAS için tedaviye yönelik daha çok çalışma ve araştırmaya ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. “Bladder Pain Syndrome (Interstitial Cystitis) and related disorders” Hanno P. M. Campbell-Walsh Urology 11th Edition. Volume 1, Ch: 14 pp:334-370. Editors: Wein, Kavoussi, Partin, Peters. Elsevier PA-USA 2016.

2. Abrams P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21(2): 167-168

3. Van de Merwe JP, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008; 53(1): 60-7.

4. Curhan GC, et al. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study. J Urol 1999; 161(2): 549-52.

5. Berry SH, et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol 2011; 186(2): 540-544.

6. Hanno PM. Interstitial Cystitis-Epidemiology, Diagnostic Criteria, Clinical Markers Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1): S3-S8.

7. Hanno PM et al. Intestitiel Cystitis/Bladder Pain Syndrome. AUA Guidelines 2016.

8. Sairanen J, et al. Potassium sensitivity test (PST) as a measurement of treatment efficacy of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a prospective study with cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium. Neurourol Urodyn 2007; 26(2): 267-70.

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni6 ARALIK 2018

Gündem

Değerli Meslektaşlarım,

Derneğimiz tarafından düzenlenecek olan 6. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi 2-6 Ekim 2019 tarihleri arasında Gloria Golf Resort Otel/Antalya’da gerçekleştireceğiz. Her zamanki gibi sizlere doyurucu ve güncel bilgilerle dolu bir kongre içeriği sunmak amacındayız. Uluslararası ve ulusal düzeyde işlevsel üroloji ve kadın ürolojisi alanında deneyimli otoritelerin kongremize katılımını sağlayarak ilgilendiğimiz konularda birebir tartışma olanağı sağlamak gayreti içindeyiz. Artık geleneksel hale gelen ve konusu “Erkekte Prostat Büyümesi ile İlişkili AÜSS Tedavisi” olan “ICS Add-on Educational Course” bu kongrenin bilimsel programının içinde olacaktır.

Kongremizle ilgili gelişmeleri sizlere mail yoluyla ulaştırmaya devam edeceğiz.

2-6 Ekim 2019 tarihleri arasında Gloria Golf Resort Otel/Antalya’da

yapılacak olan 6. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi’nde buluşmak üzere hepinize saygılarımı sunuyorum.

Prof. Dr. Tufan Tarcan Kontinans Derneği Başkanı

6. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi’ne Davet

Kongremize Katılacak Yabancı Konuşmacılar

David Castro Diaz (Santa Cruz de Tenerife / İspanya)

Enrico Finazzi Agro (Rome / Italya)

Roger Dmochowski (Nashville / Amerika)

Ervin Kocjancic(Chicago / Amerika)

Salvador Arlandis (Valencia / İspanya)

Sherif Mourad (Cairo / Mısır)

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 7ARALIK 2018

AUA 2018

Bu yıl Amerikan Üroloji Derneği (AUA) Kongresi 18-21 Mayıs 2018 tarihleri arasında San

Francisco’da yapılmıştır. Kongrede kadın ürolojisi ve işlevsel üroloji ile ilgili 116 özet bildiri ve 9 video tartışılmıştır. Önemli alt başlıklar; stres tip idrar kaçırma (STİK), prolaps, aşırı aktif mesane ve kompleks hastalara yaklaşımdır.

Bu konulardaki önemli çalışmalar;

Toronto, Kanada’dan, LaBossiere ve arkadaşları tarafından sunulan “Kadınlarda Stres Tip İdrar Kaçırma: Popülasyona Dayalı 22 Yıllık Eğilimler” başlıklı çalışmada, 2000 yılından 2009 yılına kadar, özellikle devlet otoriteleri tarafından yapılan uyarılar ve yasaklamalara kadar stres tip idrar kaçırma ile ilgili cerrahi tedaviler 95/100.000’den 147/100.000’e çıkmıştır (p<0,001). Bu artışın temel nedenleri arasında, sentetik slinglerin ve hazır meşlerin kullanımı ve pazarlamasının artması sayılabilir. Aynı zamanda, üretral dolgu ajanları, pubovajinal askı ameliyatları ve üretropeksi cerrahileri de aynı paralelde azalmıştır. 2009 yılından sonra ise, özellikle 2016 yılına kadar olan veriler incelendiğinde, 100.000’de

AUA 2018’İN ARDINDANBu yıl Amerikan Üroloji Derneği Kongresi 18-21 Mayıs 2018 tarihleri arasında San Francisco’da yapılmıştır. Kongrede kadın ürolojisi ve işlevsel üroloji ile ilgili 116 özet bildiri ve 9 video tartışılmıştır. Önemli alt başlıklar; stres tip idrar kaçırma, prolaps, aşırı aktif mesane ve kompleks hastalara yaklaşımdır.

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni8 ARALIK 2018

AUA 2018

147 olan işlem sayısı oldukça azalmış ve 64’e düşmüştür (p<0,001). Bu düşüş, sadece yasal uyarılardan sonra sentetik sling materyallerinin kullanılması ile ilgili olmayıp, tüm cerrahi tedavilerde düşüş olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak, özellikle STİK tedavisinde kullanılan sentetik meşlerle ilgili uyarılardan sonra, aslında tedavi alması gerekirken, tedavisiz kalan birçok hasta olduğu söylenebilir.

STİK konusundaki diğer bir çalışma Daniel ve arkadaşları tarafından sunulan, “Otolog Fasya Pubovajinal Slingler ile Sentetik Midüretral Slinglerin Hasta Güvenliği Açısından Karşılaştırılması” başlıklı derlemedir. Bu çalışmada otolog fasya pubovajinal slingler (OFPVS) ve sentetik midüretral slingler (SMUS) ile ilgili 1978 ve 2017 yılları arasında yayınlanmış literatür incelenmiş ve ortalama hasta takip süresi 12 ile 190 ay arasında değişen toplam 61 makale çalışmaya dahil edilmiştir. OFPVS uygulanan olgularda yalnızca yara yeri ile ilgili komplikasyonlar daha fazla iken SMUS olgularında erozyon, geçmeyen pelvik ağrı, barsak perforasyonu ve de novo aşırı aktif mesane daha fazla gözlenmiştir. Mesane perforasyonu ve üretral obstrüksiyon ise her iki teknikte eşit oranda görülmüştür. OFPVS ile ilgili başka bir çalışma da Delpe ve arkadaşları tarafından sunulmuş ve 2006-2016 yılları arasında opere edilen, ortalama yaşı 56 olan toplam 325 hastadaki komplikasyonlar incelenmiştir. Sonuçta, 98 hastada toplam 115 komplikasyon geliştiği görülmüştür. En sık görülen komplikasyonlar ise yara yeri komplikasyonları (%13,2) ve idrar retansiyonudur (%11,7). Komplikasyon gelişen hastaların genelde daha önce STİK geçiren ve kronik ağrı sorunu olan hastalar olduğu dikkat çekmektedir. Yaş, beden kitle indeksi, radyoterapi öyküsü, immünosüpresyon, diyabet,

koroner arter hastalığı ve akciğer sorunları bakımından, komplikasyon görülen grup ile görülmeyenler arasında fark saptanmamıştır.

STİK cerrahisi ile ilgili diğer bir önemli sorun başarısız cerrahi sonrası meşleri çıkarılan ya da revizyon cerrahisi uygulanan hastalardır. Bu konuda sunulan iki çalışmadan ilki Dray ve arkadaşları tarafından sunulan “SMUS Komplikasyonları: Hastalar Sling Revizyonundan Fayda Görür Mü?” başlığı ile kongrede yer almıştır. Bu çalışmada sling revizyonu yapılan ve ortalama takip süresi 14 ay olan 432 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların doktora başvurma nedenleri; meşin açığa çıkması ya da erozyon, ağrı veya disparoni, idrar kaçırma ve mesane çıkım tıkanıklığı başlıkları altında gruplandırılmıştır. Hastaların çoğunda bu dört ana başlık altındaki yakınmaların en az ikisi bulunmaktadır. Revizyon cerrahisi sonrası hastaların %70’inde ikincil bir işleme gerek duymamış, ağrı/disparoni, idrar kaçırma, işeme sonrası artık idrar ve ped kullanımı konusunda anlamlı düzelme görülmüştür. Baron ve arkadaşları tarafından sunulan çalışmada ise, midüretral slingler cerrahisi sonrası pelvik ya da perineal ağrı nedeni ile meşi çıkarılan hastalarda gelişen idrar kaçırmaya yaklaşım incelenmiştir. Bu çalışmaya ortanca takip süresi 8.4 ay olan toplam 82 hasta dahil edilmiştir. Hastaların %56’sında idrar kaçırma tekrarlamıştır. Bu hastaların üçte birinde idrar kaçırma hafif derecede olduğu için müdahalede bulunulmamış, hastaların %41’ine tekrar cerrahi tedavi uygulanmıştır.

AUA 2018 Kongresi’nde tartışılan önemli konulardan biri de pelvik organ prolapsı (POP) ve işeme disfonksiyonu ilişkisiydi. İtalya’dan Constantini ve arkadaşları tarafından sunulan bildiride, evre 3-4 POP nedeni ile laparoskopik sakrokolpopeksi yapılan ve ortanca

takip süresi 24 ay olan 34 hastanın sonuçları irdelenmiştir. Sonuç olarak, hastalarda sıkışma ve işeme disfonksiyonu yakınmalarında cerrahi sonrası anlamlı düzelme olduğu saptanmıştır. Ayrıca basınç akım çalışmalarında tepe akım hızında anlamlı artış ve Pdet Qmax değerlerinde anlamlı azalma olduğu görülmüştür. Mesane çıkım tıkanıklığı saptanan 15 hastanın 11’inde bu durum düzelmiştir.

Bu konuda yapılan bir diğer çalışma ise, Dobberfuhl ve arkadaşları tarafından sunulan ve aynı zamanda kongrede ödül alan, “Prolapsı Olan ve Parsiyel Mesane Çıkım Obstrüksiyonu Düzeltilen Hastalarda İşeme Etkinliğinin Doğal Seyri (2009-2015)” başlıklı bildiriydi. Bu çalışmada 2009-2015 yılları arasında anterior ve/veya apikal POP onarımı yapılan ve işlem öncesi ürodinami yapılmış olan 266 kadın incelenmiştir. Çalışmanın amacı, postoperatif işeme etkinliği (Voiding efficiency) ve/veya işeme sonrası artık idrar miktarını etkileyen herhangi bir faktör olup olmadığının saptanması olarak belirlenmiştir. İşeme etkinliği, “işenen miktar/mesane kapasitesi” olarak tanımlanmıştır. Sonuç olarak, mesane çıkım tıkanıklığı indeksi ve Pdet Qmax parametrelerinin işeme etkinliği ve artık idrar miktarına etkisinin olmadığı bulunmuştur. POP onarımı sonrası işeme etkinliğinin azalması ve artık idrar miktarının artması açısından risk altında olan hastalar ise; mesane kasılma indeksi <60, kapasitesi <600 mL veya işeme sonrası artık idrar miktarı >200 mL olan hastalardır. Dolayısıyla POP nedeni ile başvuran ve ürodinami yapılan hastalardan bu risk faktörleri bulunanlara daha erken müdahalede bulunulması önerilebilir.

POP cerrahisi ile ilgili Bergersen ve arkadaşları tarafından sunulan “POP nedeni ile meş ile Onarım Cerrahisi Yapılan Hastalarda Vajinal Yoldan Meşin Çıkarılması Sonrasında Semptomların Düzelmesi ve POP

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 9ARALIK 2018

AUA 2018

Nüksü” başlıklı bildiride 2009-2016 yılları arasında uygulanan POP cerrahisi sırasında konulan meşlerin çıkarıldığı hastalar incelenmiştir. Meşler 37 hastada tamamen, 35 hastada ise kısmen çıkarılmıştır. Çalışma grubunun %79’unda başvuru sırasındaki temel belirti ağrı ve/veya disparonidir. Tamamen ya da kısmen meş eksizyonu yapılan gruplarda işlem sonrası ağrının düzelmesi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Meşi tamamen çıkarılan hastaların %35,3’ünde, kısmen çıkarılan hastaların ise %15,4’ünde POP nüks etmiştir. Genel olarak, meşi çıkarılan hastaların %27’si tekrar rekonstrüktif cerrahiye ihtiyaç duymuştur.

Yakın geçmişte alt üriner sistem semptomları ve metabolik sendrom arasındaki ilişki ortaya konulmuş ve bu konudaki çalışmalar artarak devam etmektedir. AUA 2018 Kongresi’nde, Choi ve arkadaşları tarafından sunulan bir bildiride obezite nedeni ile takip edilen 15,420 kadından takip sırasında idrar kaçırma gelişen %30’u çalışmaya dahil edilmiş, obez ya da kilolu olarak geçirilen yılların postmenapozal dönemde idrar kaçırmanın ortaya çıkması ve şiddeti ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Lai ve arkadaşları tarafından sunulan diğer bir bildiride, “LURN Gözlemsel Kohort Çalışması” verilerine göre metabolik faktörler, idrar kaçırma ve aşırı aktif mesane arasındaki ilişki incelenmiş ve her iki cinsiyetten toplam 920 hastadan oluşan çalışma grubunda santral obezitenin tüm idrar kaçırma tipleri (OR=1,41, p=0,044) ve aşırı aktif mesane (OR=1,48, p=0,014) ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

Dirençli aşırı aktif mesane tedavisi de son yıllarda üzerinde en çok araştırma yapılan ve tartışılan

konulardan biridir. Botulinum toksin ise bu alanda artan sıklıkta uygulanmaya devam edilen ajanlardan biridir. Botoks tedavileri, her ne kadar etkin olsa da, etkinlik süresinin sınırlı olması ve sürekli tekrar enjeksiyonlarının gerekmesi gibi bir dezavantaja sahiptir. Tam ve arkadaşları tarafından sunulan bildiride, tekrarlayan Onabotulinum toksin A uygulanan hastalarda, tekrarlayan enjeksiyonlar ve hasta uyumu irdelenmiştir. Çalışma grubuna dahil edilen toplam 175 hastanın %86’sında subjektif düzelme görülmüştür. Bu hastaların yarısı tekrar enjeksiyon yaptırmak için başvurmuş olup, ilk enjeksiyon sonrası semptomlarında düzelme olanlarda tekrar başvuru oranı %54, semptomları düzelmeyenlerde ise bu oran %24 olarak saptanmıştır. Çok sayıda enjeksiyon yapılan hastalarda semptomlarda düzelme daha fazladır ve bu hastalarda nörolojik sorunların daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Tekrar başvuru oranları ve yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi ve ikamet edilen bölgenin kliniğe uzaklığı arasında bir ilişki saptanmamıştır. Sonuç olarak, botoks enjeksiyonları sonrasında, semptomlarda düzelme olsa bile, hasta uyumunun düşük olduğu vurgulanmıştır.

Botulinum toksin enjeksiyonları ile ilgili en sık görülen komplikasyonlar, enfeksiyon, kanama ve işlem sonrası idrar retansiyonu nedeni ile temiz aralıklı kateterizasyon gerekebilmesidir. Lemack ve arkadaşları tarafından sunulan bildiride, bu konuda yapılan çalışmaların verilerinin post-hoc analiz sonuçları sunulmuştur. Sonuç olarak, ilk enjeksiyon sonrası temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) gereksinimi %5,3, ikinci enjeksiyon sonrası TAK gereksinimi ise %3,6

olarak saptanmıştır. Her iki enjeksiyondan sonra TAK ihtiyacı olan hasta oranı %1,7’dir. Dolayısıyla, tekrarlayan botoks enjeksiyonlarının TAK gereksinimini artırmadığı söylenebilir. Botoks enjeksiyoları ile ilgili diğer bir çalışma da Zahner ve arkadaşları tarafından sunulmuş ve 80 yaş üstündeki hastalardaki sonuçlar irdelenmiştir. Toplam 130 hastanın dahil edildiği bu retrospektif çalışmada, >80 yaş hastalarla 50-70 yaş arası hastalar karşılaştırılmıştır. Her iki grupta ek hastalıklar açısından bir fark yoktur. İdrar retansiyonu ve TAK gereksinimi, >80 yaş grubunda %11, 50-70 yaş grubunda %4 olarak saptanmıştır. Üriner sistem enfeksiyonu oranları ise her iki grupta sırası ile %6,5 ve %7,6’dır. Hasta memnuniyeti açısından gruplar arasında fark bulunamamıştır. Dolayısıyla Onabotulinum toksin A enjeksiyonlarının yaşlı hasta grubunda da güvenle uygulanabileceği sonucuna varılabilir.

Aşırı aktif mesane konusunda sorunlu hasta gruplarından biri, kasılma bozukluğunun eşlik ettiği detrüsor aşırı aktivitesidir. AUA 2018 Kongresi’nde, Amin ve arkadaşları tarafından sunulan bildiride, ürodinami çalışmalarında detrüsor aşırı aktivitesi gözlenen ve işeme sonrası artık idrar hacmi >150 mL olan toplam 20 hastaya uygulanan sakral nöromodülasyon tedavisinin sonuçları irdelenmiştir. Tedavi başarısı; sıkışma semptomunda >%50 düzelme ve artık idrar hacminin <100 mL olması şeklinde tanımlanmıştır. Bu tanıma göre sakral nöromodülasyon tedavisinin bu hasta grubundaki başarı oranı %80’dir.

Dr. Ali Ersin Zümrütbaş

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni10 ARALIK 2018

İdrar KaçIrma Problemi̇ Ve Tedavi̇ Yöntemleri̇ Bilgilendirme KonferansI KadIköy’de Yapıldı

Kontinans Derneği tarafından Kadıköy Belediyesi’nde düzenlenen “İdrar Kaçırma Problemi ve Tedavi Yöntemleri Bilgilendirme Konferansı” Prof. Dr. Tufan Tarcan ve Prof. Dr. Bedrettin Seçkin’in sunumuyla büyük bir katılım ile 7 Eylül 2018 tarihinde gerçekleşti. Konferansta Prof. Dr. Tufan Tarcan ve Prof. Dr. Bedrettin Seçkin idrar kaçırmanın yaşlanmanın doğal bir sonucu olmadığını, yaşam kalitesini ciddi derecede bozan bu durumun tedavisinin mümkün olduğunu, bazı durumlarda altta yatan ve hayatı tehdit edebilen gizli hastalığın habercisi olabileceğini, yaşı ve cinsiyeti ne olursa olsun idrar kaçıran kişilerin bir üroloji uzmanına başvurmaları gerektiğini bildirmişlerdir.

İDRAR KAÇIRMA PROBLEMİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİLGİLENDİRME KONFERANSI KADIKÖY’DE YAPILDI

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 11ARALIK 2018

ICS 2018

Bu yıl 48.’si gerçekleşen Uluslararası Kontinans Birliği [International Continence Society (ICS)] Kongresi’ne Amerika Birleşik Devletleri’nin Philadelphia şehri ev sahipliği yaptı. Altmışı aşkın ülke ve 5 kıtanın temsil edildiği bu bilimsel etkinlikte 800’ü aşkın bildiri sunuldu. Bilimsel program kapsamında; podyum (uzun, kısa ve video) ve “open discussion e-poster” formatlarında paylaşımı gerçekleşen bildirilerin dışında “state of the art” sunumlar, yuvarlak masa oturumları, “workshop”lar, komite toplantıları, uydu sempozyumları ve uluslararası dernek toplantıları yer aldı.

Kongrenin ilk gününde Pensilvanya Üniversitesi Laboratuvarı’nda gerçekleşen kadavra kursu yer aldı. Bu kurs kapsamında; kadınlardaki stres tipte idrar kaçırma ve pelvik

organ prolapsusunun cerrahi tedavisinde uygulanabilecek yöntemler 6 istasyon kapsamında ve eğitmenlerin süpervizyonluğunda kursiyerlere dönüşümlü olarak aktarıldı. Her istasyonda farklı bir cerrahi teknik ele alındı. Dr. Ervin Kocjancic, ayarlanabilir (Remeex) üretral slinglerin, başarısız anti-inkontinans cerrahisi geçirmiş, nörojenik altyapısı olan ve urge komponentinin üriner inkontinansa eşlik ettiği olgularda tercih edilebileceğini vurguladı. Slingin üretra üzerindeki kompresif etkisinin ameliyattan sonraki dönemde hastanın klinik tablosuna ve beklentisine göre lokal anestezi altında ayarlanabiliyor olması bu yöntemin en belirgin özelliği olarak öne çıkarıldı. Ayarlanabilirliğin her iki yönde (gerginliği arttırma ya da azaltma) ve ameliyattan sonraki

geç dönemde (5-6 yıl) bile mümkün olmasının, hastanın klinik seyrine daha iyi uyum sağlama adına avantaj sağladığı belirtildi.

Orta üretra askı cerrahisinin başarısız olduğu olguların nasıl değerlendirilmesi gerektiği ve böyle olgularda hangi tedavi yöntemlerinin uygulanabileceği bir workshop kapsamında irdelendi. Dr. Tufan Tarcan, orta üretra askı cerrahisinin %20’ye varan oranda başarısız olabileceğini belirterek sözlerine başladı. Böyle hastaların translabial ultrasonografi ile görüntüleme, (video) ürodinami ve sistoskopi ile etraflıca incelenmesi gerektiğinin önemini vurguladı. Bu değerlendirme neticesinde elde edilebilecek bulgulara göre ikincil tedavi planının netleştirilmesini önerdi. Diğer inkontinans tiplerinin klinik tabloya

ICS 2018’İN ARDINDAN

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni12 ARALIK 2018

ICS 2018

eşlik ediyor olması, stres inkontinans şiddetinin ilk ameliyat öncesinde “underestimate” edilmiş olması, mesane çıkım tıkanıklığı, detrüsör kontraktilitesi ile ilgili sorunlar, meşe bağlı komplikasyonlar (erozyon, fistül), üriner sistem enfeksiyonu ve askının doğru lokalizasyonda bulunmaması (suboptimal cerrahi teknik) başarısızlığın altında yatabilecek temel sebepler olarak sıralandı. Dr. Tarcan, orta üretra askı cerrahisi başarısızlığında uygulanabilecek tedavi yöntemleri ile ilgili literatürün kanıt düzeyinin nispeten düşük olduğunu aktardı. Dr. Ervin Kocjancic, böyle olgularda öncelikle cerrahi tedavinin uygulanması gerektiğini ve Remeex ayarlanabilir üretral slingin bir önceki paragrafta belirtilmiş olan avantajlar doğrultusunda tercih sebebi olabileceğini savundu. İlk ameliyatta yerleştirilmiş meşe bağlı komplikasyon varlığında bile, poliprolen meş yerine otolog rektus fasyası kullanarak Remeex mekanizmasını ve sunduğu avantajları sürdürmenin mümkün olduğunu belirtti. Dr. Alex Digesu, bu hasta grubunda pubovajinal sling cerrahisinin rolünden bahsetti. Eş zamanlı üretral divertikülektomi gerekliliği, radyasyon maruziyeti öyküsü, meş erozyonu ve üretrovajinal fistül varlığında pubovajinal slingin tercih edilmesi gerektiğini belirtti. Sekonder olgularda uygulanan pubovajinal sling sonrasında komplikasyon (urgency ve/veya obstrüksiyon) gelişme riskinin primer olgulardaki riskten daha fazla olduğu ve bu bilginin hasta ile mutlaka paylaşılması gerektiği tartışıldı.

Ürodinamik tetkikler ile ilgili ICS standartları, kongrenin ikinci gününde yine bir workshop kapsamında, ele alındı. Dr. Forneri, üroflowmetri ve postmiksiyonel rezidüel idrar miktarı ölçümünün non-invazif ürodinaminin temelini oluşturduğunu belirtti. Üroflowmetri

sonucunu değerlendirirken öncelikle elde edilen sonucun ne kadar geçerli olduğunun sorgulanması gerektiği vurgulandı. Hastaya bu işemenin her zamanki işemeler ile ne kadar örtüştüğünü sormak, işenen hacmi değerlendirmek ve mesane günlüğü bulgularını gözden geçirmek suretiyle bu sorgulamanın gerçekleştirilebileceğini söyledi. Non-invazif ürodinaminin daha ziyade bir tarama testi olduğunu, kesin tanı koydurmak yerine işeme disfonksiyonu ile ilgili şüphelerin desteklenmesi ya da zayıflatılması amacına hizmet edebileceğinin altını çizdi. Postmiksiyonel rezidüel idrar miktarı için üzerinde görüş birliği sağlanmış olan eşik değerler bulunmadığını hatırlattı. Genel olarak, 200-300 mL’nin üstündeki ölçümlerin alt üriner sistem bozukluğuna işaret ettiğini belirtti. Dr. Luis Monteiro, sistometrik değerlendirme yaparken idrar hislerinin ve mesane kapasitesinin dikkatlice not edilmesi gerektiğini vurguladı. Dr. Peter Rosier, pelvik tabanın otonomik işeme refleksi için bir refleks çekici gibi algılanabileceğini söyleyerek sunumuna başladı. İşeme komutundan önce kaydedilen her detrüsör kontraksiyonunun detrüsör aşırı aktivitesi ile uyumlu olduğunu belirtti. Dr. Alex Digesu, ambulatuvar ürodinamik monitörizasyonun detrüsör aşırı aktivitesi tanısı için oldukça yüksek duyarlılığa sahip olduğunu, ürodinamik stres tipte idrar kaçırma tanısı için ise aynı düzeyde kullanışlı olmadığını vurguladı. Dr. Enrico Finazzi, indeks kadın hastadaki stres tipte idrar kaçırma cerrahisi öncesinde invazif ürodinamik incelemenin şart olmadığını destekleyen literatür verilerini (VALUE çalışması başta olmak üzere) sundu. Ancak, indeks hastanın pratikte sık karşılaşılmadığını, olguların %30’unun bu tanıma

uygun karakteristiklere (daha önce pelvik cerrahi geçirmemiş, radyasyon maruziyeti öyküsü olmayan, işeme disfonksiyonu düşündüren bulgusu/yakınması olmayan, urgency komponenti bulunmayan vb.) sahip olduğunu hatırlattı. Komplike olgularda ise invazif ürodinami ile elde edilen bulgular neticesinde hastaların 1/4’ünde tedavi planlamasında değişiklik yapıldığını sözlerine ekledi. Dr. Eskinder Solomon, kadınlarda görülen mesane çıkım tıkanıklığı tanısını doğrulamak için ürodinamik verilerin gerekliliğinden bahsetti. Abrams kriterlerine (Qmax <12 mL/sn, Pdet Qmax >50 cm H20, Pdet Qmax/Qmax >0.2 ve belirgin artık idrar hacmi) vurgu yaptı. Victor Nitti’nin bu grup hastada ürodinamik veriler ve miksiyonel sistoüretrografi bulgularını kombine etmek önerisini savunduğunu sözlerine ekledi. Dr. Tufan Tarcan, nörojenik alt üriner sistem işlev bozukluğu olan hastalarda, altta yatan nörolojik hastalığın tipi ve bu hastalığın şiddetinin prognoz açısından belirleyici olduğunu vurguladı. Bu özellikli hasta grubunda proaktif ürodinamik inceleme ile, üriner sistem enfeksiyonu, üst üriner sistem disfonksiyonu, vezikoüreteral reflü, cerrahi tedavi gerekliliği ve son dönem böbrek yetersizliği gibi olumsuzlukların görülme sıklığında azalma elde edildiğini belirtti. Üst üriner sistemdeki bozulmayı öngörebilecek detrüsör kaçırma anı basıncı eşik değerinin tartışmalı olduğunu, literatürde birbirinden farklı değerlerin öne çıkartıldığını sözlerine ekledi. Detrüsör kaçırma anı basıncı için 20 cm H20 eşik değerinin öngörüsel değer açısından daha duyarlı olduğunu destekleyen literatür verisini özetledi. Bununla beraber, detrüsör kaçırma anı basıncının invazif tedavi için tek başına karar verdirici olmaması gerektiğini, diğer risk faktörlerinin

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 13ARALIK 2018

ICS 2018

de değerlendirilmesi gerektiğini hatırlattı. Dr. Paul Abrams, sadece basınç-akım çalışması ile benign prostatik obstrüksiyon tanısı konabileceğini vurguladı. Mesane çıkım tıkanıklığı indeksi ve mesane kontraktilitesi indeksi gibi ürodinami-temelli hesaplamaların benign prostatik obstrüksiyon tanısını destekleyebilecek yardımcı araçlar olduğunu belirtti. Postprostatektomi inkontinans durumunda invazif ürodinamiye başvurarak; stres tipte idrar kaçırma tanısının konfirme edilebileceğini, üriner inkontinans şiddetinin değerlendirilebileceğini, klinik tabloya detrüsör aşırı aktivitesi ya da detrüsör aktivitesinde azalmanın eşlik edip etmediğinin anlaşılabileceğini, üriner inkontinansı düzeltmek için hangi cerrahi yöntemin tercih edilmesi gerektiğinin saptanabileceğini ve

belki de en önemlisi hastaya bütün bu bilgiler ışığında daha kapsamlı ve yeterli bir aydınlatılmış onam imkanı sunulduğunu katılımcılara aktardı.

Kadınlarda görülen alt üriner sistem yakınmaları ve işeme disfonksiyonu ile ilgili podyum oturumunda; Lordela ve arkadaşları, geniş ölçekli gözlemsel çalışmaları sonucunda hipovitaminozis D ile kadınlarda görülen alt üriner sistem yakınmaları arasında anlamlı korelasyon tespit edildiğini belirtti. Kadınlarda ölçülen vitamin D düzeyinin alt üriner sistem yakınmalarının gelişimi açısından, diğer unsurlardan bağımsız olarak, öngörüsel değere sahip olduğunu ve hastaları bilgilendirirken bu verinin kullanılabileceğini aktardı.

Ürodinami podyum oturumunda; Dr. Vollstedt ve arkadaşları, kadınlarda stres tipte idrar kaçırma cerrahisi

öncesinde ürodinamik inceleme yapmanın tedavi sonuçlarına ne kadar etkisi olduğunu araştıran VALUE başlıklı prospektif randomize çalışmada elde edilen sonuçların rutin pratik işleyişi ne oranda değiştirdiğini araştırdıkları çalışmalarının neticelerini sundu. VALUE çalışmasında 1 yıllık takip süresi bitiminde ürodinami yapılan ve yapılmayan grup arasında stres tipte idrar kaçırma cerrahisi sonuçları açısından anlamlı farklılık olmadığı tespit edilmişti. Dr. Vollstedt ve arkadaşları, Amerika genelinde, VALUE çalışmasının yayınlanmasını takip eden yıllar içerisinde stres tipte idrar kaçırma cerrahisi öncesinde ürodinami istenme oranının anlamlı düzeyde değişiklik göstermediğini belirtti. Arjantin’den Dr. Zubieta ve arkadaşları, ürodinami sonrasında kültür-pozitif üriner enfeksiyon

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni14 ARALIK 2018

ICS 2018

görülme ihtimalinin çok düşük olduğunu, dolayısıyla ürodinami öncesinde negatif idrar kültürü elde edildiğinde periprosedürel antibiyotik profilaksisine gerek olmadığını destekleyen gözlemsel retrospektif çalışmalarını sundu.

E-poster oturumları kapsamında, Kontinans Derneği çatısı altında gerçekleştirilmiş olan ve Türkiye’de aşırı aktif mesanenin nasıl değerlendirildiğini ve tedavi edildiğini araştıran çok merkezli çalışmanın sonuçları sunuldu. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş bu sunu kapsamında; aşırı aktif mesane tedavisinde antikolinerjik ilaçlara bağlı yan etkilerin sıklıkla yaşanıyor olmasına karşın, yan etkiye bağlı olarak tedavi değişikliği yapılma oranının çok düşük olduğunu vurguladı. Antikolinerjik ilaç tedavisine ilave olarak davranışsal tedavilerin de Üroloji kliniklerinde etkin bir şekilde kullanılmakta olduğunu ve bu yaklaşımın hasta memnuniyetini arttırdığını sözlerine ekledi. Dr. Gülpınar ve arkadaşları, mesane ağrısı sendromu tanısı almış hastaların dahil edildiği çalışmalarında, potasyum sensitivite testinde elde edilen bulguların sistoskopi + hidrodistansiyonun terapötik etkisini öngörmek amacı ile kullanılabileceğini belirtti. Dr. Zümrütbaş ve arkadaşları, sistektomi sonrası üreteroileal anastomozda, üreter alt uçlarının bir araya getirildiği modifiye Wallace tekniği ile striktür gelişme ihtimalinin daha düşük olduğunu tespit ettikleri çalışmalarını sundu.

Stres tipte idrar kaçırma podyum oturumu kapsamında; Flores ve arkadaşları stres tipte idrar kaçırma ve pelvik organ prolapsusu tanısı konmuş olan kadın hastaların subüretral bağ dokularında tespit ettikleri histolojik farklılıkları sundu. Bu iki klinik tablo arasında, miyofibroblast fenotipleri açısından

farklılık olduğunu, pelvik organ prolapsusunda miyofibroblastların dejenerasyona meyilli olduğunu, stres tipte idrar kaçırma tanısı almış hastalarda ise miyofibroblastların fibrozisi tetikleme potansiyelinin daha fazla olduğunu belirtti. Dr. Rizwan Hamid, kadınlardaki rekürren ve komplike stres tipte idrar kaçırma tedavisinde mesane boynuna yerleştirilen artifisyel üriner sfinkter uygulamasının retrospektif tek merkez sonuçlarını paylaştı. Akut ve kronik enfeksiyon/erozyon oranlarının sırasıyla %6 ve %16 olarak belirtildiği bu sunumda, başarı oranı %85 olarak ifade edildi. Dr. Hamid, bu göreceli yüksek başarı oranının altında yatan sebepleri; doğru hasta tercihi ve yüksek cerrah tecrübe seviyesi olarak özetledi. Dr. Enrico Finazzi, stres tipte idrar kaçırma cerrahisi öncesinde ürodinami yaptıkları kadın hastalarda; basınç-akım çalışması kapsamındaki işeme eyleminde abdominal gerginlik saptanmasının ameliyattan sonra gelişebilecek alt üriner sistem sorunlarını (işeme disfonksiyonu, üriner retansiyon ve aşırı aktif mesane) öngörebileceğini destekleyen ve 5 yıllık takip süresi bulunan çalışmalarının sonuçlarını paylaştı.

Kadın üretrasını ilgilendiren patolojiler ayrı bir workshop kapsamında tartışıldı. Dr. Mauro Cervigni, primer mesane boynu obstrüksiyonu ile ilgili güncel literatürü ve kişisel deneyimini paylaştı. Bu nadir tanıda görüntülemenin, ürodinamik incelemenin ve endoskopik değerlendirmenin önemli olduğuna değindi. Dr. Paulo Palma, üretral striktür/stenoz tanımının tartışmalı olduğunu ve bazı olguların anatomik darlığı olmadığı halde cerrahi tedaviye yönlendirildiğini belirterek konuşmasına başladı. Tedavide üretral dilatasyonların denenebileceğini, ancak vajinal/labiyal flep

kullanarak gerçekleştirilen üretral rekonstrüksiyonun uzun vadede çok daha başarılı olduğunu belirtti. Genital dokunun kalitesiz/yetersiz olduğu olgularda bukkal mukozal greft kullanılabileceğini hatırlattı. Sanılanın aksinde üretroplasti sonrasında üriner inkontinans görülme sıklığının oldukça az olduğunu vurgulayarak konuşmasını sonlandırdı. Dr. Cassio Riccetto, üretral divertikül tanı ve tedavisi ile ilgili güncel bilgileri özetledi. Tanıda miksiyonel sistoüretrografi ve manyetik rezonans ile elde edilen bulguların cerrahi tedaviyi yönlendirebileceğinden bahsetti. Eksizyon, katların çok katlı ve üst üste gelmeyen hatlar şeklinde kapatılması ve Martiüs flap interpozisyonu ile yüksek başarı oranları elde edildiğini belirtti. Dr. Ömer Acar, transgender üretral rekonstrüksiyonda uygulanan cerrahi tekniklere değindi. Özellikle, metoidioplasti ve falloplasti sonrasında üretral komplikasyon gelişme ihtimalinin azımsanmayacak düzeyde olduğunu vurguladı. Tedavi sonuçlarını optimize etmek ve komplikasyon riskini minimize etmek adına multidisipliner yaklaşım sergilenmesi gerektiğini belirtti.

Pan-Arab Kontinans Derneği oturumunda Üroloji’deki ürodinamik karşıtlıklar ele alındı. Dr. Howard Goldman, stres tipte idrar kaçırma (saf ya da stres baskın karışık) cerrahisi öncesinde ürodinamik incelemenin genellikle gerekli olmadığını savundu. Makul bir mesane doluluğunda gerçekleştirilen öksürük stres testinin stres tipte idrar kaçırma tanısı için yeteri kadar duyarlı ve özgül olduğunu vurguladı. Ürodinaminin sadece, işeme disfonksiyonu düşündüren semptom ve bulguların stres tipte idrar kaçırmanın hakim olduğu klinik tabloya eşlik ettiği olgularda faydalı olabileceğini belirtti. Dr. Alex Digesu, Dr. Goldman’a karşıt durdu ve stres tipte idrar kaçırma cerrahisi

İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 15ARALIK 2018

ICS 2018

öncesinde ürodinami yaparak bir kısım hastada tedavi stratejisinde değişikliğe neden olabilecek bulgular saptanabileceğini savundu. Saf stres tipte idrar kaçırması olan kadın hastalara ürodinami yapıldığında; stres tipte idrar kaçırmanın ürodinamik karşılığının/kanıtının saptanamaması (%27), aşırı aktif mesane (%7) ve işeme disfonksiyonu (%5) gibi tespitler elde edildiğini belirtti. Postprostatektomi inkontinans cerrahisi öncesinde ürodinaminin rolü Dr. Ervin Kocjancic tarafından ele alındı. Dr. Kocjancic, bu hasta grubunda ürodinamik bulgular ile hangi hastaya cerrahi tedavi gerekeceğini ve hangi hastanın anti-inkontinans cerrahisinden fayda göreceğini öngörmenin mümkün olmadığını savundu. Dahası, ürodinamik ölçümlerin (abdominal kaçırma anı basıncı ve maksimal üretral kapanma basıncı) postprostatektomi inkontinans şiddeti ile korele olmadığını belirtti. Radikal prostatektomi sırasında sinir korunup korunmamış olması, hastanın yaşı ve çizgili sfinkter uzunluğu gibi parametrelerin postprostatektomi inkontinansın prognozu açısından, ürodinamik verilere göre daha kıymetli olduğunu sözlerine ekledi. Kendi pratiğinde bu hastaları değerlendirirken mesane günlüğü, ped testi ve sistoskopiye yer verdiğini belirtti. Dr. Rizwan Hamid, aşırı aktif mesane için uygulanacak cerrahi tedavi öncesinde ürodinami yapmanın gerektiğini, medikal tedavi sürecinde ise ürodinamik incelemenin genellikle gerekli olmadığını aktardı. Dr. Marcio Averbeck bu görüşün karşısında durdu. İdiyopatik aşırı aktif mesaneleri için sakral nöromodülasyon ile tedavi edilmiş hastalar ele alındığında; hiçbir ürodinamik parametrenin sakral nöromodülasyon sonuçlarını (tedavi başarısı, komplikasyon ihtimali) öngörmede başarılı olmadığını

belirterek konuşmasına başladı. Non-nörojenik refrakter aşırı aktif mesanede intradetrüsör BoNT-A enjeksiyonu sonrasında gelişebilecek akut üriner retansiyon ihtimali ile ürodinamik ölçümler arasında ilişki olmadığını ve postmiksiyonel artık idrar ölçümünün bu tehlikeyi öngörmede daha güvenilir olduğunu destekleyen literatür verisini sunarak konuşmasını sürdürdü.

Kontinans Derneği oturumu, Dr. Bedreddin Seçkin’in “Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Konservatif Yaklaşım” başlıklı sunumu ile başladı. Dr. Seçkin, hastanın eğitimi, davranışsal modifikasyonlar ve sıvı tüketiminin düzenlenmesi ana başlıklarını içeren konservatif tedavinin kılavuzlar tarafından “standart” olarak önerilmesine karşın rutin pratikte gerektiği kadar yaygın bir şekilde uygulanmadığını paylaştı. Birinci basamak tedavi kapsamında; konservatif tedavi ile oral farmakoterapinin kombine edilebileceğini sözlerine ekledi. Dr. Rizwan Hamid, refrakter aşırı aktif mesane tanımının kılavuzlarda ve terminolojik dokümanlarda net ve açıklayıcı bir şekilde yer almadığını vurguladı. Genel olarak, konservatif yaklaşımların ve oral farmakoterapinin başarısız olduğu aşırı aktif mesane hastalarını ifade ederken “refrakter” teriminin kullanıldığını sözlerine ekledi. İlaç tedavisi başarısı ya da başarısızlığının, metabolik, farmakodinamik ve farmakokinetik unsurlara bağlı olabileceğini belirtti. Dr. Oktay Demirkesen, refrakter aşırı aktif mesane tedavisinde kullanılabilecek tedavi yöntemleri ile güncel literatürü özetledi. Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) kararı verdirtecek eşik artık idrar değerinin 350 mL olduğu bir güncel çalışmada, intradetrüsör BoNTA enjeksiyonu sonrasında TAK’ye gereksinim ihtimalinin %1.6

olduğunu belirtti. Trigonu da içeren enjeksiyonlar ile klinik etkinliğin arttırılabileceğini sözlerine ekledi. Dr. Elise De, anterior vajinal duvar prolapsusunda hangi cerrahi tekniklerin uygulanabileceğine değindi. Sunumuna 2011’deki Gıda ve İlaç İdaresi uyarısından sonra meş kullanımında görülen belirgin düşüşü paylaşarak başladı. Ön duvar onarımında greft ve native-doku bazlı onarım karşılaştırıldığında; greft ile elde edilen anatomik düzelme oranı daha yüksek olduğu halde, bu iki teknik arasında semptomatik iyileşme açısından anlamlı farklılık olmadığını belirtti. Dr. Ervin Kocjancic, orta üretra askı cerrahisi sonrasında hastaların %15’inde de novo “urgency” geliştiğini, bunun altında yatan sebebin çoğu zaman ortaya konamadığını ancak mesane çıkım tıkanıklığı, üriner enfeksiyon ve meşe bağlı erozyon ihtimallerin mutlaka değerlendirilmesi gerektiğini vurguladı. Dr. Cüneyd Özkürkçügil, transobturator orta üretra askı cerrahisi sonrasında gelişen pelvik ağrıda nasıl bir yol izlenmesi gerektiğini katılıcımlar ile paylaştı.

Öncelikle, bu ihtimalin ilk 2 haftada %45 iken, 6. haftanın sonunda %6’ya kadar gerilediğini belirtti. Olası pelvik ağrı sebeplerini pelvik taban kas spazmı, pudendal nevralji ve enfeksiyon olarak sıraladı. Tedavinin altta yatan sebebe odaklandırılması (kas spazmı: miyorelaksan, nöroleptik, NSAID, nevralji: sinir bloğu, enfeksiyon: antibiyotik) gerektiğini, amprik davranıldığında sonuçların yüz güldürücü olmadığını vurguladı.

Dr. Ömer Acar

Clinical Fellow in Reconstructive-Female-Functional Urology,

Department of Urology, University of Illinois at Chicago, Chicago, US