Step 1

1. sesak nafas: suatu refleks system pernafasan tubuh yang terjadi akibat adanya iritasi pada saluran pernafasan contohnya pada saluran tracheobronchialis.

2. wheezing: merupakan suara seperti suling yang disebabkan karena penyempitan/penyumbatan saluran nafas bagian distal.Terjadi secara terus menerut atau bertahap,bunyi keras, durasinya lebih lama.

3. terapi inhalasi: suatu tekhnik pengobatan penting dalam proses pengobatan pada penyakit respirator dilakukan dengan cara pemberian obat pada saluran nafasnya, terapi inhalasi ini di tujukan untuk memberikan perubahan.

4. salbutamol: obat yang dapat melebarkan saluran udara pada paru disebut juga broncodilator.golongan long acting beta 2 agonist.

5. budesonide: kortikosteroid inhalasi(menghirup) ICS inhalation cortico steroid6. bromhexin: jenis mukolitik untuk mengencerkan dahak, mengurangi lendir di

pernafasan.7. factor pencetus: serangan akut yang timbul akibat pajanan.

Step 21. apa etiologi dari scenario?2. anatomi dan fisiologi system pernafasan?3. bagaimana kapasitas dan volume normal dari paru?4. mengapa penderita sering tiba-tiba sesak nafas saat udara dingin,marah-marah dan

sakit batuk pilek?5. mengapa kerja otot bantu nafas meningkat?6. mengapa terdengar bunyi wheezing?7. mengapa pasien mengeluh sesak nafas secara terus menerus8. mengapa sesak nafas tidak berkurang saat istirahat?9. bagaimana patofisiologi dari scenario?10. apa saja manifestasi klinis dari scenario?11. apa saja klasifikasi penyakit dari scenario?12. pemeriksaan fisik dan penunjang?13. bagaimana penatalaksanaan penyakit dari scenario?14. bagaimana pengaruh dari salbutamol dkk?15. kenapa dokter memberi terapi inhalasi?16. apa saja komplikasi yang dapat muncul jika pasien tidak tertangani dengan baik?17. bagaimana edukasi yang baik untuk penderita dengan keluhan tersebut?Step 31. apa etiologi dari scenario?

1. produksi Imunoglobulin E yang berlebihan dalam kontak dengan allergen di lingkungan2. disebabkan karena allergen dari luar( tepung sari bunga,polusi udara, asap rokok) atau di dalam (tungau, debu rumah, bulu binatang) lingkungan3. karena perubahan cuaca yang ekstrem4. latihan fisik yang berlebihan,ekspresi emosional yang berlebihan

2. anatomi dan fisiologi system pernafasan?Anatomi: system pernafasan ada dua: 1. bagian atas: naras anterior,cavum nasi, naras posteriorFarynx: 1.nasofarynk 2. orofarynk 3. laryngofarinkLarynx: ketemu dengan bagian esophagus

Anatomi Sistem Respirasi

1. Saluran nafas bagian atas terdiri dari :

- oropharynx

- larynx

2. Saluran nafas bagian bawah terdiri dari :

- Trakhea

- Bronkus utama kiri dan kanan

- Bronkus

- Bronkiolus terminalis

- Bronkiolus respiratorium

- Saccus alveolaius

- Alveoli

Gambar 39. Anatomi paru

Rongga thorax terdiri dari :

- clavicula

- sternum

- tulang iga (costae)

- Scapula

- Vetebrae Thoracalis

- Otot-otot dinding thorax

Besar rongga thorax bervariasi, pada orang dewasa diameter anterior – posterior lebih

kecil dari diameter transversal.

3. system pernafasan bawah: trachea bronchus bercabang menjadi 2 yaitu bronchus principallis dextra( bronchus lobaris superior, media, inferior) dan bronchus principallis sinistra( bronchus superior dan inferior)fisiologi: pusat pengaturan pernafasan ada 2: volunteer( korteks serebri) dan involunter ( medulla oblongatadorsal inspirasi( masuknya udara ke dalam paru-paru, diawali dari otot diantara tulang rusuk berkontraksi sehingga tulang dad terangkat terjadi kontraksi otot diafragma tulang rusuk yang terangkat dan

rongga dada membesar tekanan udara di rongga dada itu mengecil sehingga udara masuk ke dalam paru-paru. Dan ventral ekspirasi( otot tulang rusuk relaksasi sehingga tulang rusuk itu menurun dan rongga dada mengecil tekanan udara di rongga dada meningkat dan udara di rongga dada terdorong keluar. dan pons mengatur kecepatan dan kedalaman pernafasan)

4. bagaimana kapasitas dan volume normal dari paru?1.volume orang dewasa 5-6 liter ,terdapat 4 macam volume a. volume tidal: volume udara hasil inspirasi atau ekspirasi pada setiap kali bernafas normal, normalnya saat istirahat volume tidal mencapai 500ml, b.volume cadangan ispirasi:yaitu volume udara yang dapat dihisap dengan kekuatan ispirasi yang lebih kuat setelah volume tidal dilakukan normalnya 3000ml, c. volume cadangan ekpirasi yaitu volume udara ekstra yang dapat di keluarkan dengan ekspirasi kuat pada akhir ekspurasi normal,normal 1000ml, d. volume residu: volume udara yang masih tetap dalam paru-paru setelah ekspirasi kuat kira-kira sebanyak 1500ml. kapasitaspenyatuan antara 2 atau lebih dari volume-volume itu. A. kapasitas inspirasi: gabungan antara volume tidal sama volume cadangan inspirasi 3500ml. b. kapasitas residu fungsional: penggabungan cadangan ekspirasi sama volume residu 2500ml. c. kapasitas vital: penggabungan antara cadangan volume inspirasi volume tidal dan volume cadang ekspirasi 4500ml. d.kapasitas total paru-paru: penggabungan antara kapasitas vital sama volume residu 6000ml.

5. mengapa penderita sering tiba-tiba sesak nafas saat udara dingin,marah-marah dan sakit batuk pilek?

6. mengapa kerja otot bantu nafas meningkat?7. mengapa terdengar bunyi wheezing?

Terjadi adanya penyempitan saluran pernafasan , baik secara anatomi: (oleh kontriksi) , baik secara fisiologi: (oleh karena dahak). Wheezing dapat terjadi secara difus di seluruh dada seperti asma atau

secara lokal seperti pada penyumbatan oleh lendir atau benda asing, wheezing juga dapat timbul saat melakukan kegiatan agak berat (exercise

induced). Jika weezing didahului oleh batuk dimalam hari saat tidur disebabkan oleh

aspirasi refluks esofagus. Wheezing juga dapat dakibatkan oleh central venous pooling akibat

adanya gagal jantung8. mengapa pasien mengeluh sesak nafas secara terus menerus9. mengapa sesak nafas tidak berkurang saat istirahat?10. bagaimana patofisiologi dari scenario?

Asma merupakan akibat obstruksi jalan napas difus reversible. Obstruksi disebabkan oleh timbulnya tiga reaksi utama yaitu kontraksi otot-otot polos baik saluran napas, pembengkakan membran yang melapisi bronki, pengisian bronki dengan mukus yang kental. Selain itu, otot-otot bronki dan kelenjar mukusa membesar, sputum yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan udara terperangkap didalam jaringan paru.Antibodi yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru. Pemajanan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan antibody, menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast (disebut mediator) seperti histamine, bradikinin, dan prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat (SRS-A). Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan napas, menyebabkan

bronkospasme, pembengkakan membran mukosa, dan pembentukan mucus yang sangat banyak. Selain itu, reseptor α- dan β- adrenergik dari sistem saraf simpatis terletak dalam bronki. Ketika reseptor α- adrenergik dirangsang, terjadi bronkokonstriksi, bronkodilatasi terjadi ketika reseptor β- adrenergik yang dirangsang. Keseimbangan antara reseptor α- dan β- adrenergik dikendalikan terutama oleh siklik adenosine monofosfat (cAMP). Stimulasi reseptor α- mengakibatkan penurunan cAMP, yang mengarah pada peningkatan mediator kimiawi yang dilepaskan oleh sel-sel mast bronkokonstriksi. Stimulasi reseptor β- mengakibatkan peningkatan tingkat cAMP yang menghambat pelepasan mediator kimiawi dan menyebabakan bronkodilatasi. Teori yang diajukan adalah bahwa penyekatan β- adrenergik terjadi pada individu dengan Asma. Akibatnya, asmatik rentan terhadap peningkatan pelepasan mediator kimiawi dan konstriksi otot polos (Smeltzer & Bare, 2002).

11. apa saja manifestasi klinis dari scenario? Mengi saat expirasi Riwayat : batuk lebih berat saat malam,mengi berulang, sulit bernafas, dada

seperti diikiat Timbul atau makin berat saat malam hari Gejala semakin berat pada musim tertentu Riwayat eksim, keluarga ada riwayat asma atau atropi Semakin berat terpapar faktor (alergen): debu , tungau, hewan, jamur , bahan

kimia Jalan napas yang tersumbat menyebabkan dispnea. Serangan Asma dapat berlangsung dari 30 menit sampai beberapa jam dan dapat hilang secara

spontan.12. apa saja klasifikasi penyakit dari scenario?

Klasifikasi Asma dibagi menjadi 2aspek derajat peyakit (aspek Kronis)

- asma episodik jarang- asma episodik sering - asma persisten

derajat srangan (aspek akut)- asma ringan - asma sedang- asma berat

13. pemeriksaan fisik dan penunjang?Pada anak atau bayi kurang dari umur 5 th dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang:

Pemeriksaan fisik1. Pemeriksaan fungsi paru2. Pemeriksaan hipersensitivitas

Diagnosis pada umur kurang dari 5 th hanya berdasarkan diagnosis klinis (penilaian)

Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan fungsi paru: peek flow meter, spirommeter2. Analisis gas darah. Dapat terjadi asidosis respiratorik dan metabolik bila

serangan berat3. Darah lengkap dan serum elektrolit . berguna untuk menyingkirkan

etiologi lain (misal infeksi).serta menilai berat derajatnya asma

4. Foto rontgen toraks umumnya tampak hiperaeraksi. Dapat dijumpai komplikasi berupa atelektasis pneumotoraks dan pneumomediastinum

Pemeriksaan fisik sistem respirasi pada dewasa 1.         Inspeksi

Pada pemeriksaan inspeksi sistem respirasi dilakukan secara menyeluruh dan sistematis. Prosedur pemeriksaan inspeksi toraks dilakukan dalam dua keadaan, yaitu inspeksi yang dilakukan dalam keadaan statis dan dalam keadaan dinamis. Inspeksi diawali dengan pengamatan pada keadaan statis, terhadap keadaan umum pasien, kepala (adanya edema di muka), mata (cunjunctiva, kelopak mata), leher ( Jugular Venous Presure, deviasi trakea) tangan (clabing finger, kuku), kaki (edema tungkai) dan kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan toraks seperti kelainan bentuk dinding toraks, dll. Sehingga pada pemeriksaan inspeksi sistem respirasi ini perlu diperhatikan hal-hal berikut:

1.      Kelainan yang terdapat pada sistem respirasi2.      Kelainan alat diluar sistem respirasi yang mempengaruhi pernapasan, seperti :a.       Penyakit jantungb.      Anemia, dll3.      Kelainan sistem respirasi yang menimbulkan gejala diluar parua.       Jari tabuhb.      Sianosisc.       Edema mukad.      Bendungan vena leher, dll

Selain itu, Inspeksi pasien juga meliputi pemeriksaan terhadap adanya atau tidak adanya beberapa faktor, yaitu :

1.       Efektivitas dan frekwensi batuk pasienHal ini penting untuk dilaporkan, serta karakteristik sputum seperti jumlah, warna, dan konsistensi.

2.      Observasi ekspansi dada umumBagian integral dalam pengkajian pasien. Secara normal kita mengharapkan kurang lebih 3 inci ekspansi pada ekspirasi maksimal ke inspirasi maksimal.

3.      Kedalaman pernapasan sering berarti sebagai frekwensi pernapasan.Durasi inspirasi versus durasi ekspirasi penting dalam menentulcan apakah ada

obstruksi jalan napas. Pada pasien dengan penyakti paru obstruktif, ekspirasi memanjang lebih dari 1½ kali panjang inspirasi.

1.        Posisi trakeaApakah trakea pada garis tengah leher atau deviasi ke satu sisi? Efusi pleural atau

tekanan pnernotoraks selalu membuat deviasi trakea ke sisi jauh dari yang sakit. Pada atelektasis, trakea sering tertarik pada sisi yang sakit.

2.        Peningkatan diameter anteroposterior (AP) dada(misalnya peningkatan dalam ukuran dada dari depan ke belakang) juga diperiksa.

Ini sering disebabkan oleh ekspansi maksimal paru pada penyakit paru obstruksi, tetapi peningkatan dalam diameter AP juga dapat terjadi pada pasien yang mengalami kifosis (lengkung ke depan pada tulang belakang).

2.      PalpasiPada pemeriksaan palpasi sistem respirasi dapat dilakukan pemeriksaan Tactil

fremitus dinding toraks dengan cara :Menempelkan telapak dan jari jari tangan pada dinding dada. kemudian

pasien disuruh mengucapkan kata kata seperti 77, dengan nada yang sedang. Bandingkan getaran yang timbul antara hemithorax kiri dan kanan secara simetris dengan cara menyilangkan tangan pemeriksa secara bergantian. Secara normal, bila pasien mengikuti instruksi itu, vibrasi terasa pada luar dada di tangan pemeriksa. Ini mirip dengan vibrasi yang terasa pada peletakan tangan di dada kucing bila ia sedang mendengkur. Pada

pasien normal fremitus taktil ada. Ini dapat menurun atau tidak ada bila terdapat sesuatu diantara tangan pemeriksa dan paru pasien serta dinding dada.

Fremitus meningkat bisa ditemukan pada :a.       Infiltrat paru

b.      Compressive atelektasisc.       Cavitas paru

Fremitus menurun pada :a.    Penebalan pleurab.    Efusi pleurac.    Pneumothoraxd.   Emfisema parue.    Obstruksi dari bronkus

Selain itu dengan palpasi dapat juga menentukan kelainan di perifer seperti :a.       kondisi kulit (basah atau kering)b.      adanya demamc.       arah aliran vena dikulit pada vena yang terbendung (venaectasi)d.      tumore.       pembesaran KGBf.       deviasi trakea, dll

3.      Perkusi (perkusi dinding toraks)Perkusi adalah jenis pemeriksaan fisik yang berdasarkan interpretasi dari suara yang

dihasilkan oleh ketokan pada dinding toraks. Metoda ini tetap penting walaupun pemeriksaan radiologi toraks sudah makin berkembang, oleh karena dengan pemeriksaan fisik yang baik bisa memprediksi kelainan yang ada dalam rongga toraks sebelum pemeriksaan radiologi dilakukan.Dengan pemeriksaan ketok/ perkusi pada dinding toraks akan menggetarkan udara yang ada dalam paru. Bunyi yang dihasilkan tergantung dari banyak sedikitnya udara yang ada dalam rongga dada. Penilaiannya dapat dikelompokan sebagai berikut:

a.       Sonorb.      Hipersonorc.       Redupd.      Pekak

Teknik dari perkusiPada pemeriksaan perkusi penderita bisa dalam posisi tidur dan bisa dalam

posisi duduk. Pemeriksa menggunakan jari tengah tangan kiri yang menempel pada permukaan dinding toraks, tegak lurus dengan iga atau sejajar dengan iga disebut sebagai flexi meter. Sementera jari tengah tangan kanan digunakan sebagai pemukul (pengetok) disebut flexor.

Perkusi pada dinding toraks depan dapat dilakukan pada posisi tidur telentang, jika pasien duduk kedua tangan pada paha dengan flexi pada sendi siku. Perkusi dimulai dari lapangan atas paru menuju ke lapangan bawah sambil membandingkan bunyi perkusi antara hemi toraks kanan dan hemi toraks kiri.

Pemeriksaan perkusi dinding toraks belakang dilakukan pada posisi pasien duduk membelakangi pemeriksa, jika pasien tidur oleh karena, tidak dapat duduk maka untuk perkusi daerah punggung, posisi pasien dimiringkan kekiri dan kekanan bergantian.

Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan perkusi dinding toraks :a.       Jika dinding toraks pasien lebih tebal tekanan jari flexi meter pada permukaan dinding

toraks semakin ditingkatkan dan ketokan flexor semakin kuat.

b.      Lakukan ketokan cepat, kuat, tegak lurus memantul dari jari tengah tangan kanan pada phalanx kedua dari jari tengah tangan kiri yang menempel pada permukaan dinding toraks.

c.       Gerakan ketokan pada perkusi berpusat pada sendi pergelangan tangan bukan pada sendi siku.

d.      Kekuatan perkusi disesuaikan, pada dinding toraks yang ototnya tebal perkusi agak lebih kuat sedangkan pada daerah yang ototnya tipis seperti daerah axilla dan lapangan bawah paru, kekuatan perkusi tidak terlalu kuat.

e.       Waktu inspirasi dalam, batas belakang paru akan turun 4-6 cm, oleh karena terjadi peranjakan batas paru turun ke bawah yang ditandai oleh perobahan suara perkusi redup menjadi sonor sejauh 4-6 cm.

f.       Bagian anterior toraks, bunyi sonor mulai dari clavicula kearah arcus costarum, kecuali pada daerah jantung dan hati yang memberikan perkusi redup atau pekak.

g.      Pada daerah anterior kanan pada ruang intercostal 4 sampai 6 akan didapatkan perkusi redup, dimana pada daerah ini didapatkan overlap antara parenkim paru dengan hati (perkusi dilakukan pada linea medio clavicularis kanan.

h.      Dari intercostal 6 sampai arcus costarum kanan, perkusi adalah pekak (daerah hati) yang tidak ditutupi parenkim paru.

i.        Pada bagian anterior kiri bawah, didapatkan perkusi timpani (daerah lambung) 2-3 cm diatas (superior) dari clavicula di sebut kronig’s isthmus. Suatu zona sonor + 4-6 cm meluas melewati bahu kearah posterior sampai tonjolan scapula, daerah ini bisa menyempit bila terjadi fibrosis dari apex paru.

j.        Daerah dinding belakang toraks, bunyi perkusi sonor dari apex paru sampai batas bawah vertebrae thoracal X/XI.

k.      Diatas scapula bunyi perkusi sonor agak melemah.l.        Batas jantung dengan perkusi :

Kanan : Ruang intercostal III-IV pinggir sternum kananKiri atas : Ruang intercostal III kiri, 2-4 cm dari mid sternumKiri bawah : Intercostal V kiri, pada linea mid clavicularis.

Bunyi perkusiIntensitas, Relatif, Pitch Dan

LamanyaContoh

FLATNESS Soft/ hight/soft Efusi pleura yang luasDULLNESS Medium/medium/medium Pneumonia lobaris

RESONANCE Loud/low/longParu normal, bronkitis

kronik

Tabel 1. Resume Pemeriksaan Dinding Dada.Jenis bunyi perkusi dinding toraks:

a.       Suara perkusi normal dari toraks pada lapangan paru disebut sonor ( resonance)b.      Perkusi pada infiltrat paru dimana parenkim lebih solid mengandung sedikit udara)c.        Perkusi akan menghasilkan redup (dullness).d.       Perkusi pada efusi pleura masif atau massa tumor yang besar suara perkusi pekak

(flatness).e.       Hiperinflasi dari paru dimana udara tertahan lebih banyak dalam alveoli atau adanya

udara didalam rongga pleura (pnemothorax) menghasilkan perkusi (hipersonor).f.       Adanya udara dalam lambung menimbulkan suara perkusi ( timpani).

4.      Auskultasi ParuAuskultasi paru dilaksanakan secara indirect yaitu dengan memakai stetoskop.

Sebelum ditemukan stetoskop auskultasi dilakukan secara direct dengan menempelkan telinga pemeriksa pada permukaan tubuh orang sakit. Ada dua tipe dari stetoskop yaitu :

a.        Bell type  : untuk mendengar nada-nada yang lebih rendahb.       Bowel atau membran type   : untuk nada-nada yangn lebih tinggi.

Umumnya setiap stetoskop dilengkapi dengan kedua tipe ini. Posisi penderita sebaiknya duduk seperti melakukan perkusi. Kalau pasien tidak bisa duduk, auskultasi dapat dilaksanakan dalam posisi tidur. Pasien sebaiknya disuruh bernapas dengan mulut tidak melalui hidung. Pemeriksa memberikan contoh bernapas terlebih dulu sebelum memeriksa pasien. Yang diperiksa pada auskultasi paru adalah :

  Suara napas utama (breath sounds)Pada orang sehat dapat didengar dengan auskultasi suara napas :

a.        VesikulerPada suara napas vesikuler, suara inspirasi lebih keras, lebih panjang dan pitchnya

(nada) lebih tinggi dari suara ekspirasi. Suara napas vesikuler terdengar hampir diseluruh lapangan paru, kecuali pada daerah supra sternal dan interscapula. Suara vesikuler dapatmengeras pada orang kurus atau post “exercise” dan melemah pada orang gemuk atau pada penyakit-penyakit tertentu.

b.        TrakealSuara napas trakeal hampir sama dengan suara napas bronkial tetapi durasi

ekspirasi hamper sama antara ekspirasi dengan inspirasi, terdengar pada daerah trakea.c.        Bronkial

Pada suara napas bronkial, suara napas ekspirasi, intensitasnya lebih keras, durasinya lebih panjang dan nadanya lebih tinggi dari suara inspirasi, terdapat pada daerah supra sternal. Ditemukanya bunyi napas bronkial pada daerah yang seharusnya suaran napas vesikuler, hal ini dapat disebabkan oleh pemadatan dari parenkim paru seperti pada pneumonia dan kompresive atelektase.

d.       BronkovesikulerPada bunyi napas bronkovesikuler, suara yang timbul adalah campuran antara suara

napas vesikuler dan bronkial. Jenis suara napas ini ditandai dengan ekspirasi lebih keras, lebih lama dan nadanya lebih tinggi dari inspirasi. Jenis pernapasan ini, normal didapatkan pada daerah Ruang Inter Costal ( RIC) I & II kiri dan kanan di bagian depan dan daerah interscapula pada bagian belakang, dimana terdapat ovelap antara parenkim paru dengan bronkus besar. Pernapasan broncovesikuler bila didapatkan pada daerah yang secara normal adalah vesikuler ini menunjukkan adanya kelainan pada daerah tersebut.

  Jenis pernapasan lain :a.    Asmatis

Suara napas asmatik yaitu pernapasan dengan ekspirasi yang memanjang kadang disertai bunyi yang menciut (mengi) atau wheezing didapat pada penderita asma bronkial atau penderita PPOK.

b.    Amphoric soundsSuara napas Amporik dapat berasal dari kavitas atau pneumotoraks dengan fistel

yang terbuka. Bunyinya seperti mendengar botol kosong yang ditiup. Untuk mendengar suara napas perhatikan intensitas, durasi dan pitch (nada) dari inspirasi dibandingkan dengan ekspirasi.

  Suara napas tambahan :a.      Ronki (Rales)

Adalah suara tambahan yang dihasilkan oleh aliran udara melalui saluran napas yang berisi sekret / eksudat atau akibat saluran napas yang menyempit atau oleh oedema saluran napas. Ada dua jenis ronchi yaitu:

1.    Ronki basah (moist rales)Ronki basah adalah suara tambahan disamping suara napas, yaitu bunyi gelembung

udara yang melewati cairan (gurgling atau bubling) terutama pada fase inspirasi. Ronchi

basah disebabakan oleh adanya eksudat atau cairan dalam bronkiolus atau alveoli dan bisa juga pada bronkus dan trakea. Macam-macam ronchi basah :

a.       ronki basah nyaring : contohnya pada infiltrat parub.      ronki basah tak nyaring :misalnya pada bendungan paru.c.       ronki basah kasar,

ini biasanya berasal dari cairan yang berada dibronkus besar atau trakea.d.      ronki basah sedange.       ronki basah halus yang terutama terdengar pada akhir inspirasi, terdengar seperti bunyi

gesekan rambut antara jari telunjuk dengan ibu jari.

2.       Ronki kering (dry rales).Ronki kering disebabkan lewatnya udara melalui penyempitan saluran napas,

inflamasi atau spasme saluran napas seperti pada bronchitis atau asma bronchial. Ronchi kering lebih dominant pada fase expirasi terdengar squeking dan grouning, pada saluran yang lebih besar adalah deep tone grouning (sonorous) dan padasaluran yang lebih kecil terdengar squeking dan whistling(sibilant). Ronchi kering dengan berbagai kwalitas frekwensi pitchnya disebut musical rales (seperti pada penderita asma bronchial)

a.        Pleural frictionTerjadinya bunyi pergeseran antara pleura parietal dengan pleura viseral waktu

inspirasi disebut Pleura friction. Dapat terjadi pada pleuritis fribrinosa. Lokasi yang sering terjadi pleura friction adalah pada bagian bawah dari axilla, namun dapat juga terjadi di bagian lain pada lapangan paru. Terdengar seperti menggosok ibu jari dengan jari telunjuk dengan tekanan yang cukup keras pada pangkal telinga kita, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi.

b.      The Whispered Voice (Suara berbisik)Dalam keadaan tidak memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan suara napas

secara memuaskan, misalnya nyeri dada bila bernapas atau keadaan keletihan, maka dapat dilakukan pemeriksaan suara berbisik (the whispered voice). Dimana pasien disuruh mengucapkan kata 77 (tujuh puluh tujuh) secara berbisik sementara pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop pada seluruh lapangan paru. Pada kelainan infiltrate maka suara berbisik tersebut akan terdengar jelas pada pangkal telinga kita dan disebut bronchial whispered positif      dapat mendeteksi infiltrat yang kecil / minimal.

c.       BronchophoniVocal sound (suara biasa) bila didengarkan pada dinding thorax (lapangan paru) akan

terdengar kurang keras dan kurang jelas dan terdengar jauh. Bila terdengar lebih keras, lebih jelas dan pada pangkal telinga pemeriksaan disebut bronchoponi positif terdapat pada pemadatan parenkim paru, misal pada infiltrat dan aktelektasis kompresif.

d.      EugophoniEugophoni yaitu bronchophoni yang terdengar nasal, biasanya disebabkan oleh

kompresif atelektasis akibat dorongan efusi pleura pada parenkim paru terdengar pada perbatasan cairan dengan parenkim paru

Pemeriksaan Penunjang 1.   Metode morfologis, di antaranya :

a.       Teknik radiologi         Toraks merupakan tempat yang ideal untuk pemeriksaan radiologi. Parenkim paru

yang  berisi udara memberikan resistensi yang kecil terhadap jalannya sinar X, karena itu parenkim menghasilkan bayangan yang sangat bersinar-sinar. Jaringan lunak dinding

dada, jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar serta diafragma lebih sukar ditembus sinar X dibandingkan parenkim paru sehingga bagian ini akan tampak lebih padat pada radiogram. Struktur toraks yang bertulang (termasuk iga, sternum dan vertebra) lebih sulit lagi ditembus, sehingga bayangannya lebih padat lagi.

b.    Radiografi Dada RutinDilakukan pada suatu jarak standar setelah inspirasi maksimum dan menahan

napas untuk menstabilkan diafragma. Radiograf diambil dengan sudut pandang postero anterior dan kadang juga diambil dari sudut pandang lateral dan melintang. Radiograf yang dihasilkan memberikan  informasi sebagai berikut:

a.    Status rangka toraks termasuk iga, pleura dan kontur diafragmab.   dan saluran napas atas pada waktu memasuki dadac.    Ukuran, kontur dan posisi mediastinum dan hilus paru,d.   termasuk jantung, aorta, kelenjar limfe dan percabangan    bronkuse.    Tekstur dan derajat aerasi parenkim paruf.    Ukuran, bentuk, jumlah dan lokasi lesi paru termasuk kavitasi,g.   tanda fibrosis dan daerah konsolidasi.h.   Penampilan radiografi dada yang normal bervariasi dalam beberapa hal bergantung

pada jenis kelamin, usia dan keadaan pernapasan.

Tujuan pemeriksaan foto thoraks untuk :a.    Menilai adanya kelainan jantung, misalnya kelainan letakjantung, pembesaran atrium

atau ventrikel, pelebaran dan penyempitan aorta.b.    Menilai kelainan paru, misalnya edema paru, emfisema paru, tuberculosis paru.c.    Menilai adanya perubahan struktur pada ekstra kardiakGangguan pada dinding thoraks: Fraktur iga dan fraktur sternum.Gangguan rongga pleura: Pneumothoraks, Hematothoraks, Efusi pleuraGangguan pada diafaragma: Paralisis saraf fernikusMenilai letak alat-alat yang dimasukan ke dalam organ di rongga thoraks

misalnya: ETT,CVP,Swan Ganz,NGT, dan yang lainnya.

c.       Tomografi computer (CT Scan)Yaitu suatu teknik gambaran dari suatu “irisan paru” yang diambil sedemikian rupa

sehingga dapat diberikan gambaran yang cukup rinci. CT scan dipadukan dengan radiograf dada rutin. CT scan berperan penting dalam:

·         Mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama brronkus·         Menentukan lesi pada pleura atau mediastinum (nodus, tumor, struktur vaskular)·          Dapat mengungkapkan sifat serta derajat kelaianan bayangan yang terdapat pada paru

dan jaringan toraks lainCT scan bersifat tidak infasif sehingga CT scan mediastinum sering digunakan untuk menilai ukuran nodus limfe mediastinum dan stadium kanker paru, walaupun tidak seakurat bila menggunakan mediastisnokopi.

d.      Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)MRI menggunakan resonansi magnetic sebagai sumber energy untuk mengambil

gambaran potongan melintang tuubuh. Gambaran yang dihasilkan dalam berbagai bidang, dapat membedakan jaringan yang normal dan jaringan yang terkena penyakit (pada CT scan tidak dapat dibedakan), dapat membedakan antara pembuluh darah dengan struktur nonvascular, walaupun tanpa zat kontras. Namun, MRI lebih mahal dibandingkan CT scan. MRI khususnya digunakan dalam mengevaluasi penyakit pada hilus dan mediastinum.

e.       Ultrasounds

Tidak dapat mengidentifikasi penyakit parenkim paru. Namun, ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang akan timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis.

f.       Angiografi Pembuluh ParuMemasukkan cairan radoopak melalui kateter yang dimasukkan lewat vena lengan ke

dalam atrium kanan, ventrikel kanan lalu ke dalam arteri pulmonalis utama. Teknik ini digunakan untuk menentukan lokasi emboli massif atau untuk menentukan derajat infark paru. Resiko utama dalam angiografi yaitu timbulnya aritmia jantung saat kateter dimasukkan ke dalam bilik jantung.

g.      Pemindaian ParuPemindaian paru dengan menggunakan isotop, walaupun merupakan metode yang

kurang dapat diandalkan untuk mendeteksi emboli paru, tetapi prosedur ini lebih aman dibandingkan dengan angiografi.

h.      EndoskopiMerupakan suatu teknik yang memungkinkan visualisasi langsung trakea dan cabang-

cabang utamanya. Cara ini paling sering digunakan untuk memastikan diagnosis karsinoma bronkogenik, tetapi dapat juga digunakan untuk mengangkat benda asing.

i.        Pemeriksaan biopsyBiopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum pleural atau dengan pleuroskopi,

yang merupakan eksplorasi visual bronkoskopi serat optik yang dimasukka kedalam spasium pleural. Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan untuk kultur atau pewarnaan jaringan  untuk  mengidentifikasi tuberkulosis atau fungiProsedur diagnostik Radioisotop (pemindaian paru)Terdapat 3 pemindaian paru yaitu pemindaian perfusi, pemindaian ventilasi, dan pemindaianinhalasi. Prosedur ini digunkan untuk mendetekasi fungsi normal paru, suplai vaskuler pulmonal, dan pertukaran gas.

j.        Sputum.Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisms yang berkembang

dalam sputum. Suatu sputum kultur dan sensitivitas sputum (C dan S) mengidentifikasi mikroorganisme tertentu dan resistansi serta sensitivitasnya terhadap obat. Spesimen sputum juga dapat diambi I untuk mengidentifikasi adanya tuberkel basilus (TB), sputum untuk basilus cepat-asam (sputum for acid-fast bacillus [AFB]). Spesimen AFB diperoleh riga hari berturut-turut pada awal pagi hari. Sputum untuk sitologi adalah spesimen sputum yang diambil untuk mengidentifikasi kanker paru abnormal dengan tipe set. Pemeriksaan ini dilakukan dengan melakukan serangkaian pengumpulan spesimen riga hari berturut-turut pada awal pagi hari.

Perawat harus memastikan spesimen sputum yang mengandung lendir dari bagian dalam bronkus dan bukan saliva. Carat warna, konsistensi, jumlah, dan bau sputum dan dokumentasi tanggal dan waktu spesimen dikirim ke laboratorium khusus untuk dianalisis.

       Metode fisiologis  :a.       Uji Fungsi pulmonal

Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien. Pemeriksaan ventilasi dasar dilakukan dengan menggunakan spirometer dan alat pencatat sementara khen bernapas melalui masker mulut (mouthpiece) yang dihubungkan dengan selang penghubung. Pengukuran yanc, dilakukan mencakup volume tidal (Vt), volume reserve inspirasi (IRV), volume residual (VR), dan volume ekspirasi yang dipaksa selama 1 detik (FEV1).

Pemeriksaan fungsi paru biasanya dilakukan di laboratorium fungsi pulmonar. Perawat mempersiapkan klien dengan menjelaskan prosedur. Sebuah klip hidung mencegah klien menghirup udara atau mengeluarkan udara melalui hidung. Klien bernapas melalui sebuah masker mulut yang dihubungkan ke spirometer, yang berfungsi untuk mengukur volume paru. Klien diminta pada waktu-waktu tertentu untuk menghirup udara atau mengeluarkan sebanyak mungkin udara. Kerja sama klien sangat penting untuk memastikan hasil yang akurat.

Kecepatan aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rate [PEFR]) adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan terjaclinya perubahan ukuran jalan napas menjadi besar. Pengukuran ini sangat berkorelasi dan sama dengan FEV, (Walsh, 1992). Meter aliran ekspirasi puncak merupakan alat yang dipegang tangan sehingga memungkinkan klien asma mengikuti sejauh mina jalan napas terbuka. Informasi tentang kecepatan aliran ekspirasi puncak merupakan data pengkajian esensial untuk klien asma.

14. bagaimana penatalaksanaan penyakit dari scenario?

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi

Menurut Long(1996) pengobatan Asma diarahkan terhadap gejala-

gejala yang timbul saat serangan, mengendalikan penyebab spesifik

dan perawatan pemeliharaan keehatan optimal yang umum. Tujuan

utama dari berbagai macam pengobatan adalah pasien segera

mengalami relaksasi bronkus. Terapi awal, yaitu:

a. Memberikan oksigen pernasal

b. Antagonis beta 2 adrenergik (salbutamol mg atau fenetoral 2,5

mg atau terbutalin 10 mg). Inhalasi nebulisasi dan pemberian

yang dapat diulang setiap 20 menit sampai 1 jam. Pemberian

antagonis beta 2 adrenergik dapat secara subcutan atau intravena

dengan dosis salbutamol 0,25 mg dalam larutan dekstrose 5%

c. Aminophilin intravena 5-6 mg per kg, jika sudah menggunakan

obat ini dalam 12 jam sebelumnya maka cukup diberikan

setengah dosis.

d. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg intravena jika tidak

ada respon segera atau dalam serangan sangat berat

e. Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk

didalamnya golongan beta adrenergik dan anti kolinergik.

2. Pengobatan secara sederhana atau non farmakologis

Menurut doenges (2000) penatalaksanaan nonfarmakologis asma yaitu:

a. Fisioterapi dada dan batuk efektif membantu pasien untuk

mengeluarkan sputum dengan baik

b. Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik

c. Berikan posisi tidur yang nyaman (semi fowler)

d. Anjurkan untuk minum air hangat 1500-2000 ml per hari

e. Usaha agar pasien mandi air hangat setiap hari

f. Hindarkan pasien dari faktor pencetus

15. bagaimana pengaruh dari salbutamol dkk golongan beta 2 algonis punya efek debar” tujuan merelaksasikan otot polos pada bronkiolus diberikan secara inhalasi tidak boleh oral karena bisa berefek ke cardio dan

bronkus (tidak baik) lebih besar jika dosis inhalasi terlalu besar bisa” effek hilang digunakan beta 2 karena 16. kenapa dokter memberi terapi inhalasi?17. apa saja komplikasi yang dapat muncul jika pasien tidak tertangani dengan baik?

Berbagai komplikasi menurut Mansjoer (2008) yang mungkin timbul adalah :

1. Pneumothoraks

Pneumothoraks adalah keadaan adanya udara di dalam rongga

pleura yang dicurigai bila terdapat benturan atau tusukan dada.

Keadaan ini dapat menyebabkan kolaps paru yang lebih lanjut lagi

dapat menyebabkan kegagalan napas.

2. Pneumomediastinum

Pneumomediastinum dari bahasa Yunani pneuma “udara”, juga

dikenal sebagai emfisema mediastinum adalah suatu kondisi dimana

udara hadir di mediastinum. Pertama dijelaskan pada 1819 oleh Rene

Laennec, kondisi ini dapat disebabkan oleh trauma fisik atau situasi

lain yang mengarah ke udara keluar dari paru-paru, saluran udara atau

usus ke dalam rongga dada .

3. Atelektasis

Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru

akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau

akibat pernafasan yang sangat dangkal.

4. Aspergilosis

Aspergilosis merupakan penyakit pernapasan yang disebabkan oleh

jamur dan tersifat oleh adanya gangguan pernapasan yang berat.

Penyakit ini juga dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lainnya,

misalnya pada otak dan mata. Istilah Aspergilosis dipakai untuk

menunjukkan adanya infeksi Aspergillus sp.

5. Gagal napas

Gagal napas dapat tejadi bila pertukaran oksigen terhadap

karbodioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi

oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh.

6. Bronkhitis

Bronkhitis atau radang paru-paru adalah kondisi di mana

lapisan bagian dalam dari saluran pernapasan di paru-paru yang kecil

(bronkhiolis) mengalami bengkak. Selain bengkak juga terjadi

peningkatan produksi lendir (dahak). Akibatnya penderita merasa perlu

batuk berulang-ulang dalam upaya mengeluarkan lendir yang

berlebihan, atau merasa sulit bernapas karena sebagian saluran udara

menjadi sempit oleh adanya lendir.

7. Fraktur iga

18. bagaimana edukasi yang baik untuk penderita dengan keluhan tersebut?

Edukasi harus dilakukan terus menerus, dapat dilakukan secara perorangan maupun berkelompok dengan berbagai metode. Pada prinsipnya edukasi diberikan pada :

Kunjungan awal (I) Kunjungan kemudian (II) yaitu 1-2 minggu kemudian dari kunjungan

pertama Kunjungan berikut (III) Kunjungan-kunjungan berikutnya

Edukasi sebaiknya diberikan dalam waktu khusus di ruang tertentu, dengan alat peraga yang lengkap seperti gambar pohon bronkus, phantom rongga toraks dengan saluran napas dan paru, gambar potongan melintang saluran napas, contoh obat inhalasi dan sebagainya. Hal yang demikian mungkin diberikan di klinik konseling asma. Edukasi sudah harus dilakukan saat kunjungan pertama baik di gawat darurat, klinik, klub asma; dengan bahan edukasi terutama mengenai cara dan waktu penggunaan obat, menghindari pencetus, mengenali efek samping obat dan kegunaan kontrol teratur pada pengobatan asma. Bentuk pemberian edukasi :

Komunikasi/nasehat saat berobat. Ceramah Latihan/ training Supervisi Diskusi Tukar menukar informasi (sharing of information group) Film/video presentasi Leaflet, brosur, buku bacaan Dll