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LES ANÉMIES

Document de révision par

Dr Claude Beaulieu

Faculté de médecine et des sciences de la santé Université

de Sherbrooke

2017

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Table des matières

Les anémies

1. Physiologie

1.1 Formation des globules rouges – résumé

1.2 Définition

1.3 Manifestations cliniques de l’anémie

1.4 Classifications des anémies

1.4.1 Approche cinétique

1.4.2 Approche morphologique

1.5 Évaluation du patient anémique

1.6 Traitement de l’anémie

2. Anémies microcytaires

2.1 Anémie ferriprive

2.1.1 Manifestations cliniques

2.1.2 Examens de laboratoire

2.1.3 Paramètres du bilan martial en anémie ferriprive

2.1.4 Traitements

2.1.4.1 Substitution orale par le fer

2.1.4.2 Substitution de ferparentérale

2.1.5 Anémie ferriprive en pédiatrie

2.2 Anémie inflammatoire

2.3 Thalassémies

2.4 Intoxication au plomb

2.5 Anémies sidéroblastiques

2.5.1 Anémies sidéroblastiques héréditaires : Hémochromatose

2.5.2 Anémies sidéroblastiques acquises

3. Anémies normocytaires

3.1 Hémorragie aigüe

3

3.2 Maladie systémique

3.2.1 Insuffisance rénale chronique

3.2.2 Anémie associée au cancer

3.2.3 Anémie acquise lors de l’hospitalisation

3.3 Anémie inflammatoire

3.4 Anémie d’origine médullaire

3.4.1 Aplasie

3.4.2 Syndrome myélosdyaplasique

3.4.3 Leucémie aigüe

3.5 Anémie hémolytiques

3.6 Autres causes d’anémie normocytaire:

Sphérocytose congénitale

Elliptocytose, pyropoïkilocytose, stomatocytose, acanthocytoses

héréditaires

Hémoglobinurie nocturne paroxystique

Anomalies enzymatiques

Anémie falciforme

Anémie auto-immune

Anémie micro-angiopathique

Traumatique

Agents infectieux

Agents chimiques, physiques et toxiques

Autres hémoglobinopathies

3.7 Anémie secondaire à l’insuffisance rénale chronique

4 Les anémies macrocytaires

4.1 Généralités

4.2 Déficience en vitamine B12 (cobalamine)

4

4.3 Déficience en acide folique

4.4 Syndromes myélodysplasiques

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LES ANÉMIES

1. Physiologie

1.1 Formation des globules rouges – résumé L’érythropoïèse a lieu dans la moelle osseuse sous l’influence de l’érythropoïétine (EPO), une hormone de

croissance produite par les reins. La production de l’EPO s’adapte selon l’efficacité de l’oxygénation des cellules,

et augmentera donc s’il y a un manque d’oxygène détecté.

L’EPO stimule la différentiation des cellules progénitrices : un proérythroblaste forme 16 réticulocytes. Les

réticulocytes sont les cellules résultantes suite à l’éjection du noyau. Ils prennent quatre jours pour devenir des

érythrocytes : trois jours passés dans la moelle et un jour dans le sang périphérique. Un érythrocyte vit en

moyenne de 100 à 120 jours, puis est retiré du réseau sanguin par des macrophages capables de détecter les

érythrocytes séniles. Normalement, le taux de production érythrocytaire égale le taux de destruction. L’anémie

se développe lorsque la destruction est plus grande que la production.

1.2 Définition de l’anémie L’anémie se définit par la diminution de la valeur de l’hémoglobine, de l’hématocrite (moins fiable que l’Hb)

ou du décompte érythrocytaire :

Moins de deux déviations standard sous la moyenne :

• Sang de cordon à terme : <135g/L

• N-né j 1 : <145g/L

• À deux semaines : <125g/L

• À 2 mois : < 90g/L

• 2-6 mois : < 95g/L

• 6 mois : <105g/L

• 1-12 ans : < 115g/L

• Adolescence fille : <120g/L

• Adolescence garçon : <130g/L

• Homme : Hb < 135 g/L (N : 136-172) ou Ht < 41.0 %, N : 39-49%

• Femme : Hb < 120 g/L (N : 120-150) ou Ht < 36.0 %, N 33-44%

• Femme enceinte : Hb < 110 g/L

Ces valeurs définies de l’anémie ont des limites auxquelles il faut penser. En effet, 2.5% de la population peut se

retrouver sous ces valeurs sans toutefois être anémique. Et comme l’intervalle normal est grand, quelqu’un

pourrait chuter son hémoglobine de façon significative (ex. de 155 à 135 pour un homme) tout en demeurant dans

les valeurs normales alors que cette valeur représente un début d’anémie pour cette personne.

Certaines populations ont des particularités par rapport aux valeurs normales d’hémoglobinémie. Les gens vivant

en altitude et les fumeurs ont des valeurs plus élevées, alors que les afro-américains ont des valeurs plus basses.

Les personnes âgées ont fréquemment des valeurs d’hémoglobine plus basses, mais l’intervalle normal doit être

considéré le même que pour un adulte. Cela évite donc de passer à côté d’une anémie qui ne serait pas

"physiologique", (diminution de la production et de la réponse à l’EPO vs diminution des réserves de cellules

souches dans la moelle), mais ceci implique que de 23 à 45 % des anémies chez les personnes âgées resteront

inexpliquées.

1.3 Manifestations cliniques de l’anémie Les manifestations cliniques de l’anémie dépendent du degré de sévérité, de la rapidité d’évolution et des

besoins en oxygène de la personne atteinte. Plus l’anémie apparaît lentement, moins il y aura de symptômes car

les mécanismes d’adaptation (augmentation du débit cardiaque, déplacement à droite de la courbe de dissociation

de l’hémoglobine) auront le temps de prendre place. Ces mécanismes d’adaptation permettront de garder une

livraison en oxygène normale à l’effort avec des taux d’hémoglobine à 80-90 g/L, et au repos avec des taux à 50

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g/L. Les symptômes apparaissent donc lorsque l’hémoglobine descend sous ces valeurs, ou lorsque les

mécanismes d’adaptation sont altérés (hypovolémie, maladie cardiaque). Les symptômes reliés à l’anémie

peuvent dépendre de deux facteurs : Diminution de la distribution d’oxygène aux organes et tissus, et, pour les

patients ayant une hémorragie significative aigüe, les symptômes reliés à l’hypovolémie :

Les manifestations cliniques de baisse d’oxygénation tissulaire peuvent être les suivantes :

Dyspnée à l’effort vs au repos

Fatigabilité

Pâleur

Pouls bondissants

Palpitations, tachycardie

Étourdissement/Orthostatisme

Confusion

Bourdonnement dans les oreilles

Insuffisance cardiaque congestive

Arythmie

Angine ou Infarctus du myocarde

Baisse de capacité de concentration

Léthargie

Décès

Les manifestations cliniques reliées à l’hypovolémie peuvent être les suivantes :

Fatigabilité

Lassitude

Crampes

Étourdissements

Léthargie

Syncope

Hypotension

Choc

Décès

1.4 Classification des anémies 1.4.1 Approche cinétique : 3 mécanismes indépendants

A. Diminution de la production d’érythrocytes :

• Manque d’apport, malabsorption ou perte en fer, B12 ou folates

• Maladie de la moelle

• Suppression de la moelle par des médicaments

• Manque d’hormone (EPO, thyroïdienne, androgène)

• Maladie chronique, inflammatoire, néoplasique

B. Augmentation de la destruction :

• Hémolyse (génétique vs acquise)

• Destruction splénique/séquestration

C. Perte sanguine (occulte vs manifeste)

1.4.2 Approche morphologique

Microcytaire (VGM < 80 fL) :

• Ferriprive

• Hémoglobinopathies

• Inflammatoire

o Tumeur

o Infection

o Arthropathie inflammatoire (spondylite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite réactionnelle)

• Manque de cuivre

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• Intoxication au plomb

• Sidéroblastiques (héréditaire vs acquise) Normocytaire (80 < VGM < 100 fL)

Normocytaire (80 < VGM < 100fL)

• Hémorragie aigüe

• Stade précoce d’une anémie micro ou macrocytaire

• Hémolyse légère

• Inflammatoire

o Tumeur

o Infection

o Arthropathie inflammatoire

• Anémie aplasique

• Anémie érythroblastopénique

• Syndrome myélodysplasique

• Leucémie aigüe

• Dilution

• Insuffisance rénale chronique (IRC < 30 ml/min)

• Hypopituitarisme

• Hypogonadisme

Macrocytaire (VGM > 100 fL) :

• Carence B12 ou folates

• Syndrome myélodysplasique

• Myélome multiple

• Leucémie myéloïde aigüe

• Médicaments : Azathioprine, méthotrexate, hydroxyurée, 6-mercaptopurine, imatinib, sunitinib,

phénytoïne, TMP/SMX, zidovudine

• Réponse physiologique à une perte de sang (réticulocytes)

• Grossesse

• Abus d’alcool, maladie hépatique

• Hypothyroïdie

•

1.5 Évaluation du patient anémique

Éléments clés à l’anamnèse

Durée des symptômes généraux de l’anémie :

• Fatigue, adynamie, dyspnée d’effort

• Baisse de la capacité de concentration

• Baisse du niveau de performance physique (malgré l’entraînement)

• Tachycardie, palpitations angine de poitrine

• Irritabilité psychique

• Malaise

• Sensation de vertige,

• Étourdissements orthostatiques, vision de points noirs

Anamnèse familiale :

• Hémoglobinopathie :

o Drépanocytose

o Thalassémie

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o Hb C, Hb E

• Ethnie : Thalassémie (méditerranéen); Hb E (Asie du Sud-Est)

Anamnèse personnelle

• Interventions chirurgicales, gastrectomie

• Troubles alimentaires

• Crohn

• Colite ulcéreuse

• Maladie coeliaque

Médicaments

• AINS et ASA

• Anticoagulant

• Antiplaquettaires

• Cytostatiques

• Myélo-suppresseurs

• Pénicillines (->anémie hémolytique en cas d’allergie

Habitudes de vie

• Consommation d’alcool

Examen physique :

• Glossite : DD : manque de B12

• Stomatite, aphtes récidivants, perlèche : DD : manque de fer

• Koïlonychie (=ongles fins et fragiles avec dépression) : DD Manque de fer

• Peau pâle, ictère (la pâleur de la peau est moins fiable que l’aspect des muqueuses)

o DD : Anémie hémolytique, anémie en cas d’hépatopathie

• Télangiectasies DD : maladie d’Osler-Rendu-Weber)

• Troubles neurologiques (sens vibratoire , démence, autres)

o DD : manque de B12, anémie pernicieuse

• Adénopathies

o DD : syndrome myéloprolifératif, leucémie, lymphatique

• Splénomégalie : DD Syndrome myéloprolifératif

• Tachycardie

• Dyspnée

• Fièvre

• Pétéchies, ecchymoses

• Hypotension orthostatique

• Ictère conjonctival

• Toucher rectal

• Pâleur (paumes, lits des ongles,

figure, conjonctives)

• Douleurs osseuses (maladie

infiltrante, lésions lytiques)

Examens complémentaires :

• FSC avec différentielle, décompte réticulocytaire et frottis sanguin

• Créatinine sérique

• B12, folates érythrocytaires

• Bilan martial (fer sérique, ferritine sérique, transferrine, saturation de la transferrine)

• Bilirubine, LDH, haptoglobine, test de Coombs

• Électrophorèse des protéines sériques

• TSH

• Autres investigations selon l’orientation du diagnostic

Il ne faut pas oublier que l’anémie peut avoir, chez certains patients, plus d’une cause.

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Bilan martial

Ferritine Fer serique Transferrine CFFT Saturation transferrine

Anémie ferriprive

Anémie inflammatoire

N/

Thalassémie N/ N/ N N N/

Anémie sidéroblastique

N/ /N /N N/

FURGER, P. Médecine interne Du symptôme au diagnostic, p. 475

1.6 Traitement de l’anémie

Évidemment, il faut diriger le traitement pour corriger la cause de l’anémie lorsque cela est possible. Les

transfusions de culots globulaires permettent temporairement de corriger le taux d’hémoglobine. Les indications

de transfusions sont les suivantes :

• Instabilité hémodynamique

• Symptômes importants d’anémie (hypotension, asthénie…)

• Zone grise Hb 70-100 g/L

o À évaluer en fonction de la clinique et des facteurs de risque

o Hb < 80 g/L à considérer chez les patients suivants :

> 65 ans

MCAS

Patient aux soins intensifs

• Hb < 70 g/L chez le patient non atteint de maladie cardiovasculaire (parfois des taux inférieurs sont

tolérés)

2 Anémies microcytaires

2.1 Anémie ferriprive

L’anémie ferriprive est la plus fréquente des anémies et est présente chez 1-2 % des adultes. Le moment de son

apparition dépend de la quantité de réserve de base en fer du patient, et cette réserve dépend elle-même de l’âge,

du sexe, de la croissance et de la balance entre l’apport et les pertes en fer (les réserves sont plus élevées chez

les hommes et plus faibles chez les femmes menstruées). Les recommandations canadiennes sur le dépistage

régulier de l’anémie ferriprive sont de type C (résultats d’étude en conflit). Elle est le plus souvent due à un

saignement (aigu ou chronique, évident ou occulte). Elle peut aussi être secondaire à une malabsorption

intestinale du fer (maladie coeliaque, maladie intestinale inflammatoire) pouvant être associée à un saignement

au niveau des muqueuses intestinales. Finalement, un apport insuffisant dans l’alimentation peut également

entraîner une carence en fer.

2.1.1 Manifestations cliniques

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L’anémie ferriprive peut avoir certaines manifestations cliniques que l’on ne retrouve pas dans les autres types

d’anémie. Comme le fer est indispensable à certaines enzymes de la peau et des muqueuses, on peut rencontrer

les manifestations suivantes :

• Dysphagie

• Crampes nocturnes

• Glossite

• Bouche sèche

• Pagophagie, Pica (rares)

• Gastrite atrophique

• Perlèche (commissures labiales fissurées)

• Oesophagite

• Koïlonychie (ongles friables, cassants et concaves)

2.1.2 Examens de laboratoire

Une carence en fer entraîne d’abord une déplétion du fer labile (transferrine et fer libre), et ensuite des réserves

en fer (ferritine, hémosidérine). Initialement, l’anémie est normocytaire et devient microcytaire lorsque les réserves

sont épuisées. Le bilan d’investigation montre alors les résultats suivants :

▪ Hémogramme :

• Anémie hypochrome microcytaire

• Peut montrer une légère thrombocytose

▪ Décompte réticulocytaire : normal ou ↓ (peut être ↑ si le saignement est persistant)

▪ Frottis sanguin :

• Microcytose

• Poïkilocytose

• Hypochromie

▪ Bilan martial :

• Fer sérique ↓

• Transferrine ↑ (attention : non spécifique. La grossesse et les contraceptifs oraux augmentent la

transferrine)

• Ferritine sérique ↓ (à soupçonner lorsque < 40 ng/mL; < 15 ng/mL est spécifique d’une carence

en fer). Lorsqu’un état inflammatoire est associé (ce qui augmente la ferritine), il faut diviser la

valeur par 3, et on conclut à une carence en fer si le résultat est < 20 ng/mL.

• Saturation transferrine ↓ (souvent < 10 %)

• Ratio récepteurs transferrine (mg/L)/ferritine (μg/L) > 2 (suggère anémie ferriprive)

▪ Biopsie de moelle : n’est plus nécessaire dans les cas d’anémie ferriprive. Elle montrerait une absence

de fer dans les cellules souches et les macrophages.

Comme la cause la plus fréquente d’anémie ferriprive est un saignement, il faut trouver d’où vient ce saignement.

À l’histoire, on peut trouver une origine digestive, gynécologique, urinaire, ORL, pulmonaire, chirurgicale ou

traumatique. S’il est difficile d’établir l’origine, il faut faire des investigations pour éliminer un saignement digestif

(colonoscopie, OGD, +/- transit du grêle). Si une malabsorption est soupçonnée, le bilan se complètera par un

dosage des anticorps anti-transglutaminase, une vitesse de sédimentation et un bilan de malnutrition.

2.1.3 Paramètres du bilan martial en anémie ferriprive

Valeur normale :

Femme : 11-29 mol/L (60-160mol/L)

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Homme : 14-32mol/L (80-180mol/L)

Généralités :

• L’intestin absorbe env. 1-2mg/24h (en cas d’hémochromatose jusqu’à 5mg/24h).

• Biodisponibilité de fer (l’absorption a lieu dans la partie initiale de l’intestin grêle) : 10-25%

• Fer total dans le corps humain : 2-4g, dont environ 50% dans les érythrocytes.

• 500 ml de sang (1 don de sang) contient environ 250mg de fer.

• La menstruation induit une perte de fer d’env. 10-40mg.

• Anémie= stade terminal du manque de fer!

• Le fer sérique subit des fluctuations journalières jusqu’à 30%. Il augmente le matin pour arriver à un taux

maximal vers 14h00.

Formule

Déficit de fer (mg)= poids corporel (kg)x((Hb cible (g/L) – Hb mesurée(g/L))x0,24

Exemple :

Homme de 75kg, Hb cible de 134g/L, Hb mesurée 70g/dL.

Déficit de fer= 75kgx(134-70)x0,24=1152mg

Cinétique de laboratoire d’une carence progressive en fer puis traitement :

1. Férritine sérique : (ce sont d’abord les réserves en fer qui sont utilisées) puis :

2. Fer sérique puis

3. Hb et Ht → Anémie

Sous tx de substitution de fer adéquat, on observe la cinétique suivante :

• Fer sérique , puis réticulocytose

Puis :

• Correction graduelle de l’anémie (→normalisation de l’Hb et l’Ht)

Puis :

• Ferritine sérique

Ferritine sérique :

• Valeurs moyennes : Femmes=60g/L; Homme=100g/L

• La ferritine augmente avec l’âge. Chez les femmes, la valeur moyenne serait environ 40g/L de moins

que celles des hommes, en raison des menstruations. Certains auteurs contestent cette observation.

• La ferritine reflète les réserves en fer et fluctue peu d’un jour à l’autre (contrairement au fer sérique où des

variations journalières allant jusqu’à 30%)

• Après un traitement de fer, la ferritininémie augmente en quelques semaines/mois, à moins d’une

persistance de saignement ou d’une mauvaise prise ou compliance.

Laboratoire :

• Ferritine sérique diminuée (<15g/L)

o Pathognomonique d’un manque de fer

• Ferritine sérique 20-60g/L : zone incertaine, possible carence avec fausse élévation dû à un état

inflammatoire, vs valeur normale.

• Ferritine sérique 200-300g/L Un manque de fer est exclu.

• Ferritine sérique > 300g/L = état inflammatoire non spécifique

o Hépatopathie chronique, cirrhose hépatique alcoolique

o Anémie inflammatoire chronique, anémie hémolytique, anémie sidéroblastique

o Néoplasie myélodysplasique myéloproliférative (NMM)

o Hyperthyroïdie

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o Hémochromatose

o Hémopathie maligne

2.1.4 Traitement

Le traitement consiste d’abord à résoudre la cause de l’anémie. Pour refaire les réserves en fer, des suppléments

sont prescrits. Si la compliance du patient est bonne, une réponse normale est une augmentation de 20 à 40

g/mL de l’hémoglobine par 3 semaines. Si la réponse est plus lente, il faut vérifier la compliance du patient, si le

diagnostic est correct, s’il y a une maladie co-existante ou s’il y a une malabsorption du fer.

2.1.4.1 Substitution orale par le fer

Généralités

• La prise orale de fer se fait le matin (à jeun) et entre les repas. La prise concomitante de vitamine C

augmente l’absorption de 20% l’absorption du fer. (verre de jus d’orange par exemple).

• Que faire si mal toléré (10-20%) : (douleur épigastrique, crampes, constipation, nausées…)

o Choisir une autre formulation de fer (sulfate, fumarate, gluconate…)

o Prendre le fer non à jeun

o Réduire la posologie puis titrer

• La biodisponibilité du fer oral est de env. 15% (ex : d’un comprimé de 100mg de fer, le corps assimile

uniquement env. 15mg). Ceci permet de calculer la durée de traitement de fer.

• Durée de supplémentation du fer : selon le déficit, mais au moins 3-6 mois.

• Le Tx est jugé efficace lorsque l’Hb augmente de 0,2-0,3g/L aux 3 semaines.

• Une posologie orale de > 2 g peut engendrer une intoxication grave. Des mesures en cas d’intoxication

doivent être prise : Décontamination (irrigation intestinale totale, le charbon actif étant inefficace), +

antidote (Déféroxamine).

Penser aux éléments suivant en cas de non réponse à la substitution de fer

• Le patient ne prend pas son Tx (par ex. à cuase des effets secondaires)

• Circonstances réduisant l’absorption du fer : o Comprimés de types « enteric coated » o Prise concomitante de

▪ Anti-acides (IPP, anti-H2), Calcium, cholestyramine ▪ Certain Atb (quinolones, tétracyclines)

o Prise du fer avec : céréales. Fibres, café, oeufs, lait o Malabsorption (Mx coeliaque, gastrite auto-immune, gastrite à H pylori)

• Comorbidités influençant la réponse médullaire : o Infection o Inflammation chronique : arthrite rhumatoïde, arthropathie inflammatoire. o Néoplasie o Manque de vitamine B12 et/ou acide folique o Suppression de la moëlle osseuse o Suppression de la moëlle osseuse (cytostatiques, tumeur osseuse)

• Diagnostic d’anémie ferriprive erroné. Penser à : o Thalassémie. o Néoplasie myélodysplasique myéloproliférative (NMM). o Déficit en cuivre. o Anémie inflammatoire chronique (infection, tumeur, Crohn, colite ulcéreuse). o Anémie sidéroblastique réfractaire.

• Perte de fer (hémorragie) dépassant l’apport en fer. o Hémorragie digestive continue (ulcère peptique). o Patient dialysé. o Hémosidérose pulmonaire chronique

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En pratique :

La dose initiale de de fer dépend de l’âge, du déficit en fer estimé, de la rapidité avec laquelle l’anémie doit être

corrigée et les effets secondaires de la médication.

Posologie journalière recommandée : 300mg PO bid-tid (ou 600mg hs pour éviter les interactions avec le calcium

par exemple)

A) Sulfate ferreux (FeSO4; fer 2+) : 300mg PO bid-tid

Un comprimé de 300mg contient 60mg de fer élémentaire

B) Fumarate ferreux : 300mg, 1 co po bid-tid

Un comprimé de 300mg contient 100mg de fer élémentaire

C) Gluconate ferreux : 300mg, 1 co po bid-qid

Un comprimé de 300mg contient 35mg de fer élémentaire

Gériatrie

La « recette » habituelle utilisée depuis de nombreuses années consiste à prendre un comprimé de 300mg de 2

à 3 fois par jour. Les personnes âgées peuvent avoir plus d’intolérance au fer et peuvent nécessiter des doses

plus faibles. Des solutions de fer, ajoutée à du jus d’orange, pourraient constituer un traitement plus facile à tolérer.

Par exemple: Sulfate ferreux en solution, 10 ml d’élixir (44mg/5ml) dans un peu de jus d’orange à prendre 30

minutes avant le déjeuner. Cette posologie apporte 88mg de fer élémentaire par dose. La dose peut être réduite

à 5ml en cas d’irritation digestive ou d’intolérance. Un comprimé d’acide ascorbique de 50 ou 100mg peut

remplacer le jus d’orange.

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2.1.4.2 Substitution de fer parentérale

Généralités

En raison des coûts, la voie orale est doit, si possible, être favorisée pour le traitement des anémies ferriprives.

Indications :

Manque de fer confirmé lorsque :

• Le traitement oral n’est pas assez efficace ou inefficace ou non-toléré (ex. intolérance aux sels de fer,

RCUH).

• Mauvaise compliance médicamenteuse suspectée.

Effets secondaires :

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• Trouble du goût transitoire, hypotension artérielle

• Fièvre, frissons, érythème, prurit, choc anaphylactique.

Prudence :

• L’administration de fer paraveineuse induit une phlébite massive.

• L’administration de fer peut induire une réaction anaphylactoïde

Utilisation :

La dose de fer à injecter dépend du déficit de fer. En règle générale, on administre les posologies suivantes :

• Poids corporel < 50kg : 100mg aux 2-3 semaines.

• Poids corporel > 50kg : 200mg aux 2-3 semaines.

Ne jamais injecter de fer par voie sous-cutanée!

A. Gluconate de fer/sucrose : Ferrlecit (Canada)

• Dose hebdomadaire ou dose unique max. de fer 1000mg (15mg/kg)

• Des doses > 200mg doivent être données par perfusion

Gluconate de fer Dilution Mode d’administration

100mg Non dilué (bolus) ou dilué • Non-dilué : 1-2 min bolus

• Dilué : 1-5 min

200-400mg 100ml NaCl 0,9% • Perfusion sur 6 min

500-1000mg 250ml NaCl 0,9% • Perfusion sur 15 min

B. Fer sucrose : Venofer

• Dose max. : 7mg/kg, mais au moins 500mg/sem

Injection Nono dilué : 100-200 mg (=5-10ml) iv en 10 min

Perfusion : Important de respecter la dilution maximale

100mg À perfuser en au moins 15 min (pas plus vite)

200mg À perfuser en >=30min

300mg À perfuser en >1h30

400mg À perfuser en >2h30

500mg À perfuser en >3h30

Au Canada, il existe une forme galénique de fer dextran qui peut être administrée par voie IM (Infufer) mais ces

substances ne sont pratiquement plus employées, pour des raisons de sécurité.

2.1.5 Anémie en pédiatrie (extrait de Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique)

Anémie ferriprive par carence nutritionnelle la plus fréquente rencontrée en pédiatrie. Presque inexistante avant

l’âge de 6 mois, cette maladie survient surtout entre l’âge de 6 mois et 2 ans et fait habituellement suite à un

apport insuffisant dans l’alimentation. Après cet âge, il faut toujours suspecter une malabsorption intestinale (ex.

maladie coeliaque) ou une spoliation chronique par voie digestive ou gynécologique.

Le déficit en fer constitue la carence nutritionnelle qualitative la plus répandue dans les pays industrialisés. Dans

certains milieux défavorisés, sa prévalence peut dépasser 50%. L’enfant né à terme dispose de réserves en fer

suffisante jusqu’à l’âge de six mois environ. « L’ancien prématuré » est plus à risque de développer une anémie

en raison de ses faibles réserves en fer. La surconsommation de lait de vache pendant les deux premières années

de vie joue un rôle étiologique majeur pour expliquer le déficit en fer. La concentration en fer est à peu près

identique dans le lait humain et dans le lait de vache, mais son absorption est meilleure dans le cas du lait humain

(50% de biodisponibilité pour le lait humain et 5 à 10% pour le lait de vache). L’enfant qui boit trop de lait de vache

est rassasié et n’a plus faim pour des aliments solides qui devraient constituer la principale source de fer. De plsu,

le lait de vache est souvent responsable d’hémorragies digestives occultes chroniques. Plusieurs manifestations

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extra-hématologiques peuvent être causées par le déficit en fer, entre autres : retard de développement, anorexie,

pica, pagophagie, irritabilité, troubles d’apprentissage scolaire.

Au frottis sanguin : hypochromie, anomalies morphologiques (ex. microcytose, anisocytose, poïkilocytose),

thrombocytose. Index de Mentzer > 13.

Fer sérique abaissé (<10mol/L)

Saturation de transferrine abaissée < 10-15%

Ferritine abaissée

La prévention consiste à favoriser l’allaitement plutôt que les formules lactées et à administrer des suppléments

de fer à tous les enfants nourris artificiellement, de préférence au moyen d’un lait enrichi en fer, pendant toute la

première année de vie.

Le traitement vise d’abord à corriger les erreurs diététiques. Les ajustements les plus importants consistent à

réduire la consommation de lait de vache à un maximum de 600ml/24h et à encourager la prise régulière

d’aliments solides. On prescrit du fer à raison de 3-6mg/kg/24h de fer élémentaire PO en une à trois fois. Le fer

ne doit pas être pris avec du lait, ce qui réduit son absorption, mais offert après du jus de fruit. Ce traitement doit

être poursuivi jusqu’à 4 à 6 semaines après la normalisation de l’hémogramme. On doit s’assurer que tous les

paramètres se normalisent complètement. Si tel n’est pas le cas, cela suggère une non-fidélité au traitement ou

l’existence d’une thalassémie mineure. Une électrophorèse de l’Hb est alors indiquée. En cas d’anémie grave, il

faut s’abstenir de transfuser, si l’enfant est en bon état, car la transfusion pourrait précipiter une insuffisance

cardiaque. S’il y a une défaillance cardiaque ou une infection surajoutée, une transfusion d’une petite quantité de

concentré érythrocytaire à faible débit (ex. 4-5ml/kg en 4 heure) est indiquée pour corriger l’instabilité

hémodynamique. Une transfusion de 15ml/kg ayant une Hte de 55-60% augmente l’hémoglobine d’environ 20g/L.

Exceptionnellement, il peut s’avérer indiqué d’administrer du fer par voie intra-veineuse ou intra-musculaire, plutôt

que par voie orale; ces situations méritent d’être discutée avec un spécialiste.

2.2 Anémie inflammatoire

L’anémie inflammatoire est une anémie normocytaire normochrome lorsqu’elle est légère à modérée. Dans 20 %

des cas, l’anémie est plus sévère (< 80 g/L) et elle devient alors microcytaire hypochrome. Dans les deux cas,

elle est arégénérative. Les causes d’anémie inflammatoire sont les infections subaiguës ou chroniques

(endocardite, tuberculose, ostéomyélites, etc.), les maladies inflammatoires chroniques et les néoplasies.

D’autres conditions comme les maladies cardiaques, le diabète et les maladies auto-immunes peuvent également

être la cause d’une anémie inflammatoire.

L’anémie est causée par la stimulation non spécifique de l’activité des macrophages, ce qui ↑ la

phagocytose physiologique et réduit la durée de vie des érythrocytes à 80-90 jours. Les réserves de fer sont donc

concentrées dans les macrophages et ne sont plus disponibles pour l’érythropoïèse. Examens de laboratoire

Aux examens diagnostiques, on remarque que :

• Fer sérique ↓

• Transferrine ↓

• Ferritine sérique N ou ↑, mais ne reflète pas la quantité de fer en réserve disponible pour

l’érythropoïèse.

• Saturation transferrine ↓ (12-20 %, mais certains patients peuvent avoir une saturation < 10 %, sans

être déficient en fer)

• Ratio récepteurs transferrine/ferritine < 1

17

• Vitesse de sédimentation, protéine C-réactive ↑

• Biopsie moelle : réserve en fer ↑ dans les macrophages, ↓ dans les précurseurs érythroïdes

Traitement

Certains patients peuvent avoir en plus d’une anémie inflammatoire, une carence en fer, en folates ou en

B12. Il faut donc traiter également ces conditions pour améliorer le taux d’hémoglobine. Pour traiter l’anémie

inflammatoire, il faut évidemment traiter la maladie sous-jacente. On peut également donner des injections

d’érythropoïétine chez les patients dont le taux sanguin d’EPO est < 500 UI/mL. Il faut alors viser un taux

d’hémoglobine de 120 g/L maximum et donner des suppléments de fer pour que l’EPO puisse amener une

érythropoïèse efficace. Des transfusions de culots globulaires périodiques peuvent être nécessaires. S’il n’y a

pas de carence en fer, la supplémentation en fer n’améliorera pas l’anémie.

2.3 Thalassémies

L’hémoglobine est formée de chaînes alpha et bêta. Lorsqu’une mutation génétique empêche la production de

ces chaînes, on dit que le patient souffre de thalassémie. Les chaînes en surplus forment des tétramères instables

et qui forment des agrégats insolubles à l’intérieur des érythrocytes, ce qui crée une hémolyse. Cette affection

est rencontrée plus fréquemment chez les patients méditerranéens, africains ou asiatiques.

La bêta-thalassémie (diminution ou absence de synthèse des chaînes ) occasionne plus de symptômes que

l’alpha-thalassémie (diminution ou absence de synthèse des chaînes ) car l’accumulation de chaînes alpha est

plus toxique. Les patients homozygotes sont aussi plus symptomatiques que les hétérozygotes, et les anomalies

aux examens de laboratoire sont également plus sévères. Les manifestations cliniques que l’on peut rencontrer

sont :

• Changements squelettiques (crane en tour) (surcroissance de la moëlle pour compenser l’hémolyse,

ostéopénie)

• Hépatospénomégalie (hématopoïèse extramédullaire, destruction des érythrocytes)

• Néphromégalie (hématopoïèse extramédullaire)

• Faciès mongoloïde

• Retard de croissance et du développement sexuel

• Crise aplasique (infection par parvovirus B19)

• Insuffisance cardiaque

• Anomalies pulmonaires

• Cholélithiases

• Cirrhose

• Diabète mellitus

Certaines de ces manifestations sont causées par l’hémosidérose entraînée par la surcharge en fer, causée par

la maladie elle-même et aussi par les transfusions répétées. Ces manifestations n’apparaissent donc pas toutes

au même moment dans la vie du patient et peuvent être moins apparentes si le patient est traité adéquatement.

Aux examens de laboratoire, nous retrouvons :

• Saturation transferrine ↑

• Bilirubine indirecte ↑, LDH ↑

• Hypochromie

• Haptoglobine ↓ érythrocytes

• Cellules cibles et en larme

• Érythrocytes nucléés

• Neutrophilie

• Zinc ↓

• Corps d’inclusion à l’intérieur des érythrocytes

• Thrombopénie ou plaquettes normales

18

• Fer sérique ↑

• Acide folique N ou ↓

Biopsie moelle : hyperplasie érythroïde, jeunes érythroblastes abondants. L’alpha-thalassémie peut prendre différents degrés de sévérité selon qu’il y a un à quatre gènes inefficaces. Les

manifestations et les trouvailles au laboratoire peuvent être sensiblement les mêmes que dans la bêta-

thalassémie, mais à des degrés moindres.

Le traitement des thalassémies consiste en des transfusions répétées afin de maintenir un taux d’hémoglobine

adéquat, et la chélation du fer pour diminuer l’importance de la surcharge en fer.

2.4 Intoxication au plomb

Les sources de plomb dans l’environnement proviennent, entre autres, des batteries, des peintures, des radiateurs

d’automobile, etc. Les gens qui sont en contact avec ces sources de plomb, le plus souvent au travail soit dans

l’utilisation ou la production de ces objets, sont à risque de s’intoxiquer. Le plomb est absorbé par les poumons,

le tractus digestif ou la peau et est ensuite distribué à l’organisme par le sang.

Les manifestations cliniques associées à une intoxication au plomb sont pour la plupart peu spécifiques :

• Céphalée

• Anorexie

• Diminution de la

libido

• Difficulté de

concentration

• Douleur abdominale

• Constipation

• Douleur articulaire

• Myalgies

• Déficit dans la mémoire à court terme

• Anémie

• Hypertension

• Cataracte

• Néphropathie

• Neuropathie périphérique

• Insomnie

• Ligne de plomb : pigmentation de la ligne entre les gencives et les dents

• Altération du fonctionnement du système reproducteur

L’anémie est causée par l’inhibition de certaines enzymes par le plomb, ce qui altère la synthèse de l’hème et

affecte la membrane érythrocytaire, pouvant entraîner une hémolyse. Pour poser le diagnostic d’intoxication au

plomb, il faut d’abord recueillir à l’histoire une source d’exposition potentielle. La plombémie est un bon indicateur

de l’exposition au plomb dans les dernières semaines. Les protoporphyrines érythrocytaires et de zinc, qui sont

diminuées, peuvent indiquer l’exposition dans les derniers trois mois.

Le traitement consiste surtout en l’éradication de l’exposition au plomb, ou au moins en sa diminution. Dans

certains cas, il peut être nécessaire d’utiliser des agents chélateurs. Au Québec, l’intoxication au plomb est une

maladie à déclaration obligatoire.

19

2.5 Anémies sidéroblastiques

Les anémies sidéroblastiques peuvent être héréditaires ou acquises. Elles se caractérisent par une production

insuffisante de protoporphyrine, ce qui compromet la synthèse de l’hème et amène l’accumulation de fer dans les

mitochondries des érythroblastes. L’anémie est souvent légère et peut évoluer longtemps avant qu’on la

découvre. La découverte se fait donc fréquemment par hasard. Notons aussi que la splénectomie est contre-

indiquée chez ces patients, car les complications thrombotiques dues à une augmentation des plaquettes sont

rencontrées chez tous les patients qui subissent cette chirurgie.

2.5.1 Anémies sidéroblastiques héréditaires : Hémochromatose Héréditaire

• Maladie génétique héréditaire la plus fréquente: 1-5/1000 personnes

• Nombreux cas en Abitibi-Témiscamingue

• Caucasien: 0.44%

• Amérindiens, autochtones américains: 0.11%

• Hispanique: 0,027%

• Noirs: 0,014%

• Asiatiques: 0,00004%

• Maladie du stockage de fer

• Homme >> femme (10:1; en raison des menstruations)

• Sidéroses primaires (héréditaires)= Hémochromatose o Forme périnatale rare: Toujours léthale en raison d’une cirrhose hépatique o Forme adulte: Maladie à transmission autosomale récessive la plus fréquente o Les porteurs hétérozygotes (1-25%) sont habituellement asymptomatiques

B) Sidéroses secondaires « Iron loading anemia » (ex. thalassémie maj., anémie sidéroblastique, anémie hémolytique chronique Post-transfusionnelle (ex. synd. Myélodysplasique, drépanocytose) Dépôt de fer des alcooliques, surtout porteur de la mutation du gène HFE

La clinique dépend des organes atteints:

• Fatigue, faiblesse, douleur hépatique

• Splénomégalie

• Arthralgie: MCP, IPP, poignets, genoux, épaules, chevilles

• Insuffisance cardiaque

• Impuissance, aménorrhée précoce

• Dysfonction thyroïdienne

• Triade "classique": hépatopathie, DM, pigmentation de la peau "bronze"

Laboratoire

Ponction biopsie du foie

Typisation génétique par PCR de l’état homozygote

Laboratoire:

FSC, gly, AST, ALT, TSH, -fétoprotéine, autres

Hyperferritininémie (> 500g/L)

La ferritine est une protéine qui augmente de manière non spécifique dans tout état inflammatoire. Toujours vérifier

la CRP et répéter 2 fois.

Saturation de la transferrine :

A. Hémochromatose suspecte si : > 45%

B. Hémochromatose probable si: > 60%

Recherche des mutation C282Y et H63D

20

Traitements de l'hémochromatose:

1. Régime pauvre en fer (en général insuffisant pour tx la maladie…)

• Substance diminuant l’absorption de fer: café, thé

• Limiter les substances augmentant l’absorption du fer intestinal?

o Fruits, légumes, viande, vit A, vit C

• Stop alcool

2. Saignées (très efficace pour les hémochromatoses primaires)

• Une saignée (500ml) élimine 250mg de fer en fonction de la ferritinémie au début, 1(- 2)x/sem, puis

quelques fois par année.

• Cible recommandées: Hb: 110-120g/L; ferritine < 50(-100)g/L

3. Chélateurs du fer: PO: Déférasirox, Défériprone. SC ou IV: Déféroxamine

• Indications: sidéroses secondaires (moins efficace que les saignées)

• But du Tx: stabilisation des symptômes, préventions des dommages organiques (pas de perspective pour

la réversibilité)

2.5.2 Anémies sidéroblastique acquises

L’anémie sidéroblastique acquise se voit habituellement chez les patients adultes ou âgés. Elle se rencontre le

plus souvent dans un contexte de myélodysplasie, mais peut aussi être de lignée érythrocytaire pure. Certains

de ces patients peuvent évoluer vers une leucémie aiguë. L’anémie se développe insidieusement et est souvent

découverte lors d’un examen de routine à la découverte d’une hépatosplénomégalie. Une cause génétique à

l’anémie doit être éliminée pour poser le diagnostic. L’anémie est modérée, hypochrome et peut être normo ou

macrocytaire. La protoporphyrine érythrocytaire est élevée et les mêmes résultats indiquant une surcharge en fer

que dans les cas héréditaires sont trouvés chez ces patients. Pour traiter ces patients, il faut traiter la

myélodysplasie sous-jacente. Le reste du traitement est semblable à celui de l’anémie sidéroblastique héréditaire,

mais ils ne répondent pas à des suppléments de pyridoxine.

Finalement, l’anémie sidéroblastique peut être réversible lorsqu’elle est secondaire à la prise d’alcool, de certains

médicaments (isoniazid, chloramphenicol), à la déficience en cuivre, à une intoxication au zinc ou à l’hypothermie.

3 Anémies normocytaires

3.1 Hémorragie aigüe

En présence d’une hémorragie aigüe, les valeurs d’hémoglobine pourraient se retrouver dans les limites de la

normale si le patient n’a reçu aucune réanimation liquidienne. Après quelques heures de réplétion volémique par

des cristalloïdes, les constituants sanguins seront « dilués » et l’hémoglobine commencera alors à être

perceptiblement abaissée. Il est à noté qu’un patient initialement hémoconcentré par déshydratation et qui se

situe dans les valeurs hautes de la normale pourrait avoir eu un saignement significatif, qui pourrait tout de même

conserver une Hb dans les limites de la normale.

De la même façon, le VGM et la CCGM ne seraient pas modifiées immédiatement dans une hémorragie aigüe,

c’est paramètres se modifiant à la baisse lors de la réponse physiologique d’expansion du plasma de l’apparition

progressive de réticulocytes. Le VGM pourrait même se retrouver initialement élevé en raison d’un très grand

nombre de réticulocytes.

3.2 Maladie systémique

3.2.1 Insuffisance rénale chronique

3.2.2 Anémie associée au cancer

21

3.2.3 Anémie acquise lors de l’hospitalisation

3.3 Anémie inflammatoire

3.4 Anémie d’origine médullaire

3.4.1 Aplasie

3.4.2 Syndrome myélodysplasique

3.4.3 Leucémie aigüe

3.5 Anémies hémolytiques

L’anémie hémolytique est apparente lorsque la durée de vie moyenne des érythrocytes est diminuée de telle façon

que la moelle ne puisse pas compenser cette perte quotidienne de globules rouges par une production

équivalente. L’origine peut être intrinsèque, c’est-à-dire due à une anomalie des érythrocytes au niveau de

l’hémoglobine, de la membrane cellulaire ou au niveau métabolique. Ces défauts sont le plus souvent de causes

héréditaires. L’hémolyse peut également être d’origine extrinsèque, c’est-à-dire que des facteurs exogènes (donc

acquis) agissent sur des érythrocytes normaux, par exemple des anticorps, un hypersplénisme, des micro-

traumas, des agents oxydants ou des pathogènes.

L’hémolyse est extravasculaire (splénique, hépatique et médullaire) lorsque les dommages aux érythrocytes ne

sont pas très marqués. Elle est intravasculaire lorsque les dommages sont importants. Dans ce dernier cas,

l’hémoglobine libérée dans le sang est dégradée en dimères qui se lient à l’haptoglobine, ensuite absorbés par

les hépatocytes qui catabolisent l’hémoglobine. Lorsque l’haptoglobine est saturée, les dimères d’hémoglobine

restent libres dans le sang et on peut donc noter une hémoglobinémie, une hémoglobinurie et une

hémosidérinurie.

Les manifestations cliniques suivantes peuvent être rencontrées chez un patient souffrant d’anémie hémolytique:

• Ictère

• Splénomégalie

• Cholélithiases

Aux examens de laboratoire, nous pouvons noter les résultats suivants :

▪ Hémogramme :

• ↓ Hb

• VGM ↓, normal ou ↑ (selon la nature des érythrocytes : réticulocytose, microsphérocytes…)

• CCMH normal ou

▪ Frottis:

• Réticulocytes ++

• Érythrocytes nucléés

• Cellules myéloïdes jeunes

• Sphérocytes ou microspérocytes

• Élliptocytes

• Drépanocytes

• Acanthocytes (maladies hépatiques)

• Cellules en larmes

• Auto-agglutination

• Inclusions érythrocytaires (infection par un pathogène)

• Cellules en cibles

• Shistocytes

22

▪ Décompte réticulocytaire (calculer la valeur absolue corrigée) : réticulocytose tant que la moelle n’est pas

supprimée et que le fer est disponible en quantité suffisante (valeur normale = 25 000 à 75 000/μL)

▪ Bilirubine indirecte ↑

▪ LDH ↑ et haptoglobine ↓ (90% spécifique pour l’hémolyse alors qu’une LDH normale et une haptoglobine > 25 mg/dL est 92% spécifique pour éliminer une hémolyse) (Attention : l’haptoglobine ↑ dans les états inflammatoires)

▪ Hémoglobinémie ▪ Hémoglobinurie

▪ Hémosidérinurie

▪ Fragilité érythrocytaire ↑

▪ Dosage des enzymes et protéines érythrocytaires : G6PD, spectrine, ankrine…

▪ Coombs direct positif dans les anémies auto-immunes

▪ Tester les agglutinines froides si les symptômes ont un lien avec l’exposition au froid.

Le traitement des anémies hémolytiques diffère selon la cause de l’hémolyse. Une consultation en hématologie

doit être demandée lorsqu’une anémie hémolytique est soupçonnée, car il est possible d’avoir une détérioration

subite de l’anémie dans certains cas.

Sphérocytose congénitale

La sphérocytose congénitale est plus souvent de transmission autosomale dominante que récessive. Elle se

caractérise par un déficit fonctionnel en spectrine ou autre protéine membranaire affectant la fonction de la

spectrine. Ce déficit affaiblit le squelette protéique de la membrane. Il y a alors perte de la plasticité membranaire

et les érythrocytes sont plus facilement retenus et phagocytés lors du passage dans la microcirculation splénique.

On assiste donc à une hémolyse extravasculaire. Le traitement consiste en une splénectomie, mais elle est

réservée aux cas modérés à sévères.

Elliptocytose, pyropoïkilocytose, stomatocytose et acanthocytose héréditaires

Ces maladies héréditaires donnent des anomalies au niveau de la membrane des érythrocytes donnant à ces

derniers des formes anormales. L’hémolyse est donc causée par l’altération des propriétés membranaires.

Hémoglobinurie nocturne paroxystique (1-10 :1 000 000 de pers.)

Dans cette maladie rare, la sensibilité des érythrocytes au complément est élevée, ce qui entraîne une activation

de celui-ci et une hémolyse intravasculaire. On peut également noter une thrombose et une pancytopénie.

Anomalies enzymatiques

Les anomalies enzymatiques sont le plus souvent un déficit en pyruvate kinase, en triose phosphate isomérase

ou en G6PD. Ces maladies sont de transmission autosomale récessive et la morphologie des érythrocytes est

normale.

Anémie falciforme

L’anémie falciforme se caractérise par une mutation autosomale récessive qui entraîne la formation d’hémoglobine

anormale (Hb S). Celle-ci, lorsqu’elle est désoxygénée, se polymérise et précipite, ce qui provoque la formation

d’érythrocytes en forme de faucille (drépanocytes). La falciformation favorise leur phagocytose au niveau du

système réticulo-endothélial.

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Les manifestations cliniques pouvant être rencontrées sont des douleurs articulaires, abdominales, thoraciques et

osseuses témoignant de l’occlusion d’artérioles par des drépanocytes. Ces micro-infarctus amènent aussi une

splénectomie fonctionnelle, une insuffisance rénale, du priapisme et des risques élevés de complications lors de

la grossesse.

Auto-immune

L’anémie hémolytique auto-immune se caractérise par des anticorps dirigés contre des antigènes retrouvés à la

surface des érythrocytes du patient. S’il y a activation du complément, on assiste à une hémolyse intravasculaire;

sinon, l’hémolyse est extravasculaire.

L’anémie hémolytique à anticorps chauds est retrouvée surtout chez les femmes de plus de 40 ans. À l’épreuve

de Coombs direct, on retrouve souvent des auto-anticorps IgG dirigés contre la substance de base du Rh. Pour

le traitement, une corticothérapie, la splénectomie ou des immunosuppresseurs peuvent être nécessaires.

L’anémie hémolytique à anticorps froids est transitoire et touche surtout les enfants ou les jeunes adultes atteints

d’une infection virale ou parasitaire, et les adultes de plus de 50 ans atteints d’une hémopathie maligne. Des auto-

anticorps IgM se fixent aux érythrocytes dans les régions corporelles plus froides (extrémités) et y fixent le

complément. Dans les régions corporelles plus chaudes, les anticorps se détachent, mais pas le complément, ce

qui explique que le Coombs direct soit positif pour le complément seulement. Ces patients ont une acrocyanose

au froid. Au laboratoire, le VGM est souvent faussement augmenté à cause des érythrocytes agglutinés. Comme

traitement, il faut éviter l’exposition au froid et transfuser au besoin.

L’hémoglobinurie paroxystique au froid est rare. La forme aiguë est due à un processus infectieux et la forme

chronique à la syphilis. Les anticorps impliqués sont des IgG qui se fixent sur les érythrocytes à basse

température, lient le complément et s’en détachent à la chaleur alors que le complément y reste fixé et s’active.

Le Coombs direct est positif pour le complément seulement.

L’anémie hémolytique secondaire à des médicaments se fait par quatre mécanismes :

• Adhésion superficielle du médicament à la surface de l’érythrocyte (comme la pénicilline), ce qui

provoque son élimination par hémolyse extravasculaire.

• Fixation de complexes immuns (médicament-anticorps) sur l’érythrocyte ce qui active le complément

puis ils s’en détachent pour se fixer sur un autre érythrocyte (Coombs positif pour le complément

seulement).

• Modification de la membrane par le médicament qui favorise une absorption non spécifique de

protéines sériques diverses (pas d’hémolyse).

• Diminution de l’action de certains lymphocytes T suppresseurs, ce qui permet à des lymphocytes B

auto-réactifs de proliférer et de produire des auto-anticorps IgG réagissant avec un antigène du Rh

(hémolyse extravasculaire).

Micro-angiopathique

L’anémie hémolytique micro-angiopathique est dûe à la fragmentation des érythrocytes qui ont été lésés au cours

de leur passage dans une microcirculation rétrécie par de la fibrine (CIVD) ou des lésions endothéliales. Au frottis,

on trouve des schistocytes et des microsphérocytes et le traitement consiste à enrayer la cause.

Traumatique

L’anémie hémolytique traumatique provient du bris des érythrocytes à cause de traumatismes répétés lorsqu’ils

passent dans des gros vaisseaux avec sténose ou autres anomalies (valve prothétique, plante des pieds chez les

coureurs ou plante des mains chez les joueurs de tam-tam par exemple).

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Agents infectieux

Des agents infectieux comme la malaria et le Clostridium Perfringens peuvent causer des anémies hémolytiques. Ils peuvent aussi entraîner un hypersplénisme et une anémie auto-immune. Agents chimiques, physiques et toxiques

Plusieurs agents chimiques peuvent causer une anémie hémolytique.

• Substances oxydantes : forme de la méthémoglobine et entraîne une hémolyse extravasculaire

• Chaleur : altère la spectrine, ce qui augmente la fragilité osmotique et mécanique

• Hypophosphatémie : diminution la plasticité des érythrocytes

• Trauma osmotique : accumulation d’eau ou déshydratation des érythrocytes

• Venin, champignons : hémolyse intravasculaire

• Agents chimiques : arsenic, plomb, cuivre, chlore

Autres hémoglobinopathies

• Hb C

• Hb SC

• Hb D

• Thalassémie

• Hb instables

• Hb de Chesapeake (↑ affinité pour O2)

• Hb Connecticut (↓ affinité pour O2)

• Hb M

Incompatibilité ABO et allo-immunisation Hypersplénisme

3.7 Anémie secondaire à l’insuffisance rénale chronique

Une anémie normochrome normocytaire est présente chez la majorité des patients souffrant d’insuffisance rénale

chronique. Elle est causée par une diminution de production d’érythropoïétine par les reins que l’on peut voir chez

les patients qui ont des valeurs de créatinine sérique de plus de 200 à 300 mmol/L. Les patients insuffisants

rénaux qui ont des valeurs de créatinine sérique de moins de 200 mmol/L peuvent également avoir une anémie

normochrome normocytaire, mais elle s’explique alors par un phénomène inflammatoire plutôt que par une

diminution de production d’EPO. D’autres facteurs peuvent être en cause dans cette anémie (déficit en fer,

condition inflammatoire chronique, etc.) et doivent être également vérifiés. L’anémie doit être investiguée chez

ces patients lorsque :

• Hb < 110 g/L chez les patients pré-pubertaires et les femmes pré-ménopausées

• Hb < 120 g/L chez les hommes adultes et les femmes post-ménopausées

Si les patients sont dialysés, on se fie sur la valeur d’hémoglobine pré-dialyse avant chaque traitement. Il est

important aussi de vérifier le décompte réticulocytaire et le bilan martial. Le statut en fer doit être suffisant avant

que ne soit débuté une thérapie à l’EPO, car leur besoin en fer sera alors augmenté.

Si cette anémie n’est pas traitée, les patients développeront des complications de l’anémie (angine, insuffisance

cardiaque, etc.) Lorsque les autres causes d’anémie réversibles ont été éliminées ou traitées et que la cause de

l’anémie demeure vraisemblablement une déficience en EPO, un traitement peut être débuté. Généralement, il

n’est pas indiqué de doser l’EPO du patient avant de débuter la thérapie. Un traitement efficace de l’anémie

secondaire à l’insuffisance rénale chronique améliore la survie, diminue la morbidité et améliore la qualité de vie.

4 Les anémies macrocytaires

25

4.1 Généralités sur la macrocytose Causes et mécanismes

Anomalies du métabolisme de l’ADN :

• Déficience en vitamine B12 et en folates (anémie mégaloblastique)

• Certains médicaments (ex : chimiothérapie)

Déviation vers la gauche de la lignée érythrocytaire (via une diminution de la division de la cellule souche

et son contenu plus grand en eau) :

• Réticulocytose (ex : anémie hémolytique, réponse à une perte sanguine, réponse à certains agents

tels que le fer, vitamine B12 et folate)

• Autres (action de l’érythropoïétine, anémie aplasique, aplasie pure des globules rouges (GR))

Désordres primaires de la moelle osseuse : Syndromes myélodysplasiques

• Anémies congénitales et leucémies

Anomalies des lipides (via une incorporation surélevée de lipides dans la membrane du GR) :

• Hyperlipidémie

• Maladies hépatiques

• Hypothyroïdie (aussi via anémie mégaloblastique ou anémie pernicieuse) Mécanismes inconnus :

• Abus ROH (≥ 80 g/jour; résolution spontanée après 2-4 mois d’abstinence; +/- via maladie hépatique

et anémie mégaloblastique)

• Myélome multiple

VGM

La plupart de ces étiologies donnent une macrocytose légère (VGM 100-105) à l’exception de l’anémie

mégaloblastique qui a fréquemment un VGM > 110.

Investigation de base

• Frottis sanguin : peut présenter des GR macrocytaires, des ovalocytes, une anisocytose, une

poïkilocytose (dacryocytes, sphérocytes, schistocytes, ¢ cibles) et des inclusions intra-érythrocytaires

(corps de Howell-Jolly, ponctuations basophiles). Dans les cas d’anémie sévère, il peut y avoir une

neutropénie et une thrombocytopénie. On remarque également des neutrophiles hypersegmentés et la

présence d’un seul neutrophile à 6 lobes est pathognomonique d’une carence vitaminée.

• Médullogramme : on remarque une moelle riche en éléments cellulaires, avec anomalies morphologiques a/n des précurseurs des GR (mégaloblastes) et atteintes des lignées granulocytaires et mégacaryocytaires.

• Décompte des réticulocytes

• Vitamine B12 et folates érythrocytaires

• TSH

• Fonction hépatique

• LDH (une anémie mégaloblastique entraîne une érythropoïèse inefficace, une destruction spontanée de

nombreuses cellules dans la moelle et une libération importante de LDH; lorsque les LDH sont normaux,

une carence en vitamine est moins probable)

• Électrophorèse des protéines

• Bilan lipidique

4.2 Déficience en vitamine B12 (cobalamine)

Apport, absorption, réserve et rôle

En présence de l’acide et de la pepsine de l’estomac, la cobalamine est libérée des protéines et se lie au facteur

R de la salive et des sucs gastriques. Dans le duodénum, le complexe cbl-facteur R est scindé par des enzymes

26

pancréatiques et la cobalamine se lie au facteur intrinsèque produit par les ¢ pariétales de l’estomac. Le complexe

cbl-FI est absorbé par endocytose a/n de la muqueuse iléale où il est séparé par digestion. La transcobalamine

II, qui a pour rôle de faciliter la pénétration de la cobalamine dans les ¢, se lie à la cobalamine pour faire un

complexe qui passe dans le sang veineux. Il va ensuite se lier aux ¢ hématopoïétiques jeunes, qui possèdent des

récepteurs spécifiques, aux ¢ du plexus choroïde, aux ¢ tubulaires rénales et autres. Dans la ¢, la cobalamine

est réduite et peut ensuite pénétrer dans les mitochondries ou se lier à la méthionine synthase dans le cytoplasme.

Notre apport en cobalamine provient exclusivement du règne animal (viande et produits laitiers). L’apport

quotidien recommandé est d’environ 2-10μg. La réserve de cobalamine est d’environ 2 à 5 mg dans les cellules

hépatiques (surtout) et rénales. Ces réserves peuvent durer de 1 à 2 ans lorsqu’on arrête l’apport alimentaire. La

cobalamine sert à former une coenzyme nécessaire pour assurer la concentration intracellulaire de folates et

participe donc indirectement à la synthèse d’ADN.

Causes de déficience

Manque d’apport (rare, mais peut se voir chez les végétariens stricts)

Anomalies gastriques :

• Anémie pernicieuse (maladie de Biermer)

• Gastrectomie

• Gastrite (possibilité que H. pylori contribue à la carence et que son élimination aide à la résoudre)

Maladies du petit intestin :

• Syndrome de malabsorption

• Résection iléale

• Iléite de Crohn Pancréatite chronique Infections :

• Parasitose Anse borgne Médications :

• Colchicine

• Néomycine

• Metformine (10 à 30% des patients mis sous Metformine présente un problème d’absorption qui

peut être corrigé par un apport supplémentaire en calcium)

• IPP (problème d’absorption si utilisation prolongée par diminution de l’acidité gastrique)

Déficience congénitale en transcobalamine 2 et autres causes héréditaires (rares)

Anémie pernicieuse

Cause très fréquente (environ 70%) de déficience en cobalamine, surtout chez les

personnes âgées

Par 2 mécanismes :

• Attaque auto-immune contre les facteurs intrinsèques gastriques par 2 sortes d’anticorps : un qui

bloque la formation du complexe cbl-FI et un autre qui empêche la liaison du complexe cbl-FI au

récepteur iléal

• Diminution de la production du FI par présence d’une gastrite atrophique chronique et formation

d’auto-anticorps contre les cellules pariétales

Peut être associée à d’autres maladies auto-immunes (dysthyroïdie, vitiligo, etc.)

Risque de néoplasie gastrique augmenté

Manifestations cliniques

• Signes d’anémie classiques

• Présence de glossite, vaginite atrophique et diarrhée (puisque la cobalamine est requise pour toutes les

cellules à croissance rapide via l’action des folates)

• Symptômes neurologiques (chez environ 45% des patients) témoignant de l’atteinte des cordons

postérieurs (perte de la proprioception, position et vibration) et latéraux (parésie, rigidité) de la moelle,

d’une neuropathie périphérique symétrique (paresthésies et ataxie atteignant surtout les jambes) et

autres (troubles de mémoire, irritabilité, démence, dépression, hallucinations, état paranoïde). Le signe

27

de Babinski et de Lhermitte sont positif. Il peut y avoir progression jusqu’à une incontinence urinaire et

fécale.

Investigation

La carence en cobalamine peut être mise en évidence par :

Dosage de la cobalamine sérique : si les folates sériques sont normaux, une vitamine B12 < 100 μmol/litre est

compatible avec une carence, mais une diminution non-spécifique peut être observée en présence d’une

paraprotéinémie, d’une grossesse, d’anovulants, de végétarisme, du SIDA et de carences en folates.

Dosage de métabolites (homocystéine et acide méthylmalonique) plus rare :

• Réservé lorsque le dosage de cobalamine sérique est limite ou non fiable (ex : grossesse), lorsqu’il y a

aussi déficience en folates, lorsqu’il est important de trouver une cause traitable de démence ou lorsqu’il y

a des plaintes neurologiques inexpliquées

• Homocystéine augmentée si carence en B12 ou folates

• Acide méthylmalonique augmentée si carence en B12 seulement

Dosage d’anticorps dirigés contre le FI (spécificité quasiment à 100%, sensibilité entre 50-84%)

Dosage d’anticorps anti-pariétales gastriques, bonne sensibilité (positif chez 90% env.) mais moins bonne

spécificité.

Test de Schilling (utilisation plus rare, fait lorsque les dosages précédents sont anormaux)

• 1ère étape : Ingestion orale de 1-2 μg de cobalamine radioactive avec une injection intramusculaire de 1 mg

une heure plus tard afin de saturer les transcobalamines et d’évacuer dans l’urine la cobalamine radioactive

absorbée dans les tissus et dans les sites de liaison sanguin. Une urine de 24 heures est ensuite récoltée

afin de déterminer la quantité de cobalamine radioactive excrétée. (Attention : l’insuffisance rénale peut

fausser les résultats).

• 2e étape : ajout du facteur intrinsèque à la procédure de la 1ère étape si l’excrétion durant celle-ci est

anormalement basse. Ceci devrait normaliser les résultats si le patient est atteint d’anémie pernicieuse mais

pas s’il s’agit de malabsorption intestinale. (attention: bien supplémenter le patient en vitamine B12 durant

un mois précédant cette étape, car une déficience en vitamine B12 peut paradoxalement affecter la

croissance des cellules de la muqueuse intestinale et causer une malabsorption)

• 3e étape : si la 2e étape démontre encore une excrétion diminuée, refaire la 1ère étape avec l’ajout d’enzymes

pancréatiques ou d’un antibiotique non-absorbable ou suite à une diète sans gluten (pour éliminer

respectivement une insuffisance pancréatique, une anse borgne et/ou une surpopulation bactérienne ou

une maladie coeliaque).

Traitement

Le traitement de l’anémie pernicieuse consiste en une dose de 1 mg intramusculaire chaque jour pendant une

semaine, 1 mg IM chaque semaine pendant un mois, puis 1 mg IM chaque mois durant toute la vie du patient.

Aussi, il est possible de prendre 1 mg oralement tous les jours pour la vie. Les autres causes de déficience en

vitamine B12 sont traitées en fonction de l’étiologie sous-jacente (ex : antibiotiques, enzymes pancréatiques…)

Suivi

La concentration en hémoglobine retourne habituellement vers la normale en 8 semaines. Si l’anémie est sévère,

il faut surveiller une hypokaliémie et une chute de fer suite à l’érythropoïèse augmentée. Les anomalies

neurologiques peuvent prendre jusqu’à 6 mois avant de s’améliorer.

4.3 Déficience en acide folique

28

Apport, absorption, réserve et rôle

L’apport de folates se fait par l’absorption de nourriture (règne animal et légumes à feuilles) ou par synthèse.

L’apport quotidien recommandé est d’environ 400 μg pour un adulte, et ajouter 100-200 μg supplémentaire pour

la femme enceinte.

Les folates sont absorbés dans le jéjunum après un clivage en monoglutamates. Ils sont ensuite amenés au foie

sous forme de coenzymes et une portion est excrétée dans la bile d’où ils sont réabsorbés (cycle entérohépatique

très important). Dans le plasma, le transport peut être rapide et d’une grande efficacité sous forme de folates

réduits (forme majoritaire), ou encore être de faible capacité sous forme d’acide folique, de tétrahydrofolates et de

méthotrexate. La réduction des folates nécessite la cobalamine, ce pourquoi les patients déficients en cobalamine

ont des concentrations érythrocytaires en folates plus faibles que les concentrations en folates sériques. Lorsqu’ils

sont dans la cellule, les folates sont de nouveaux polyglutamatisés en une forme active biologiquement qui ne

peut pas rediffuser vers le plasma.

Les réserves en folates sont très petites, soit 5 à 10 mg, surtout dans les cellules hépatiques. Ces réserves peuvent

se perdre très rapidement, en environ 4-5 mois. C’est pour cette raison qu’il est important de réabsorber les

folates excrétés dans la bile afin de maintenir un niveau sérique stable.

Les folates permettent la synthèse de l’ADN. Lorsque celle-ci est bloquée, il y a une érythropoïèse inefficace par

avortement intramédullaire d’éléments immatures. L’anomalie concerne en fait toutes les cellules à

renouvellement rapide : lignées granulocytaires et plaquettaire, ¢ germinales, ¢ des muqueuses digestives, etc.

Causes de déficience

Manque d’apport :

• Personnes âgées ou déprimées

• Abus de substances et alcoolisme

• Diète pauvre en folate ou nourriture trop cuite

• Établissements de soins Malabsorption :

• Sprue tropicale

• Maladies inflammatoires de l’intestin

• Maladie coeliaque

• Maladies infiltratives de l’intestin

• Résection intestinale (syndrome de l’intestin court)

• Médications et substances (interférant toutes avec le métabolisme de l’AF) :

• Méthotrexate

• Triméthoprim

• Éthanol (développe mégaloblastose en 5-10 semaines, car réserves souvent déjà plus précaires que

la normale)

• Phénytoine

• Contraceptifs oraux

Besoins accrus :

• Grossesse, lactation

• Adolescence

• Néoplasies

o Hémolyse chronique

o Maladies dermatologiques (dermatite exfoliative, psoriasis)

Pertes vitaminiques (hémodialyse)

Causes héréditaires (très rares)

Manifestations cliniques

Elles sont semblables à celles de la déficience en cobalamine, mais sans les symptômes neurologiques.

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Investigation

Dosage des folates sériques en premier (indice de l’absorption récente de folates) : normale > 4 ng/mL

(9.1nanomol/L)

Dosage des folates érythrocytaires (marqueurs plus fiables des réserves tissulaires) si :

• Valeurs limites (entre 2-4 ng/mL)

• Déficience combinée avec la cobalamine

• Niveau de folates difficilement interprétable (ex : hospitalisation ou anorexie récente)

Dosage de l’homocystéine et de l’acide folique tel que mentionné pour la déficience en cobalamine

Traitement

Pour traiter la carence en folates, il faut d’abord modifier l’alimentation si cela est possible. Si ça ne l’est pas, on

administre 1 à 5 mg d’acide folique oralement pendant 1 à 4 mois ou jusqu’à résolution hématologique complète.

On doit exclure une déficience en cobalamine sous-jacente d’abord, car un traitement par acide folique peut

masquer une déficience en cobalamine sans améliorer les symptômes neurologiques. Les autres causes de

déficience en folate sont traitées en fonction de l’étiologie sous-jacente. Pendant la grossesse, il est recommandé

de prendre 0,4 mg d’acide folique par jour 1 mois avant et 3 mois post-conception (ou durant toute la grossesse)

chez les femmes sans facteurs de risque pour le développement d’une anomalie du tube neural chez leur fœtus

vs 4 mg pour ceux qui ont des facteurs de risque.

Suivi

On doit surveiller l’hypokaliémie tout comme dans la déficience en cobalamine.

4.4 Syndromes myélodysplasiques (anémies réfractaires)

Définition et étiologies

Ensemble de maladies des cellules souches de la moelle osseuse caractérisées par une hématopoïèse inefficace

entraînant des cytopénies et avec un risque variable de transformation en leucémie aiguë. Aucun médicament

ne peut corriger l’anomalie de base, mais elle répond aux substances favorisant l’érythropoièse. Elles peuvent

être héréditaires (secondaires à un trouble génétique comme la trisomie 21, à la neurofibromatose,etc) ou

acquises (secondaires à l’âge avancé, à une exposition mutagénique telle que les radiations ionisantes, au

benzène, au tabac, à la chimiothérapie, aux radiothérapies antinéoplasiques et aux agents alkylants,etc).

Prévalence

Elle augmente avec l’âge (la maladie apparaît rarement avant l’âge de 50 ans, sauf si causée par une médication,

ce qui doit orienter vers une recherche intensive d’une cause réversible) et semble plus fréquente chez les

hommes.

Pathogénèse

Les anémies réfractaires (AR) résultent de la perturbation de certains gènes spécifiques dont les produits

contribuent directement à la signalisation responsable de la prolifération, de la différentiation et de la maturation

des progéniteurs hématopoïétiques.

Manifestations cliniques

Elles sont souvent non spécifiques ou les patients sont asymptomatiques avec le diagnostic posé sur des

laboratoires de routine. Elles peuvent être semblables à celles de l’anémie en général. Des infections (touchant

généralement la peau, guérissant habituellement très lentement puisqu’il y a une mauvaise réponse aux

antibiotiques, présente dans environ 30% des cas), des ecchymoses faciles (dans < 10% des cas) ou des

saignements peuvent survenir. Les manifestations systémiques telles que la perte de poids et la fièvre sont plutôt

rares et surviennent en fin de course. Des manifestations auto-immunes sont elles aussi peu fréquentes (arthrites,

vasculites, péricardite, etc). L’examen physique est généralement non concluant, avec présence occasionnelle de

signes de saignement ou d’infection.

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Laboratoires

Les anomalies morphologiques sanguines et médullaires touchent en tout ou en partie les 3 lignées cellulaires.

Paradoxalement, le médullogramme montre généralement une moelle osseuse très riche (rarement

hypocellulaire). Les syndromes myélodysplasiques (SMD) avec blastose ont des anomalies plus marquées.

Concernant la lignée érythrocytaire :

• Présence d’anémie avec réticulocytes diminués (la seule anomalie dans 50% des cas, 5% seulement aura une anomalie isolée des autres lignées sans anémie)

• Les GR sont généralement macro ou normocytaires

• Il y a souvent un retard de maturation myélocytoplasmique et les érythroblastes sont mégaloblastoïdes et multinucléés avec des noyaux à contours irréguliers; on peut aussi voir des corps de Jolly.

• On peut trouver des dacryocytes, ovalocytes, acanthocytes, stomatocytes et des GR à basophilie ponctuée.

Concernant la lignée granulocytaire :

• Les SMD peuvent être accompagnée d’une leucopénie plus ou moins grave selon qu’elle est avec ou sans blastose.

• Présence d’une neutropénie absolue dans 50% des cas au moment du diagnostic

• Certains neutrophiles sont agranulocytaires et peuvent être hypo ou hypersegmentés (l’anomalie de Pelger Huet démontre un noyau hyposegmenté ayant l’apparance de lunettes)

• Présence de myélocytes et myéloblastes circulants occasionnellement.

Concernant la lignée mégacaryocytaire :

• Les SMD peuvent être accompagnée d’une thrombopénie (dans environ 25% des cas), plus ou moins

grave selon qu’elle est avec ou sans blastose.

• Les mégacaryocytes peuvent être nains avec un noyau excentrique unilobé ou d’une taille normale

ou agrandie avec segmentation exagérée et vacuolisation cytoplasmique.

Diagnostic différentiel

Puisque les symptômes du SMD sont souvent non spécifiques, on doit exclure : une anémie mégaloblastique, une

infection au VIH, la prise de certains médicaments, l’exposition occupationnelle à certains toxiques, des

traitements antérieurs avec certains antinéoplasiques et l’exposition à de la radiothérapie.

Traitement

Le seul traitement définitif est une greffe de moelle allogénique après avoir détruit en totalité la moelle néoplasique

du patient, ce qui est indiqué surtout chez le patient jeune (< 60 ans), autrement en bonne santé et avec un

pronostic sombre. Sinon, un traitement symptomatique est requis, constitué surtout de transfusions et

d’antibiotiques en cas d’infection. La chimiothérapie peut être envisagée si le stade est très avancé.

Pronostic

Il est difficile à déterminer, mais dépend du stade de la maladie. Le SMD prédispose à l’apparition de leucémie

myéloïde aiguë (dans environ 25% des cas), mais les patients décèdent généralement d’une infection ou de

vieillesse.

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Bibliographie

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