MS nedir?

Multiple Sklerozda

A’dan Z’ye

Beslenme

Tamamlayýcý

Tedaviler

Uz. Dr. Sultan TarlacýNöroloji Uzmaný

AnKa Yayýncýlýk - Ýzmir

Özel Ege Saðlýk Hastanesi 1399 Sok. No:25 35220 Alsancak - Ýzmir

Tel: 0 542 606 42 75

Kaynak gösterilmek suretiyle alýntý yapýlabilir.

Birinci Basým: Þubat 2010

ISBN: 978-605-60209-2-6

Baský: Emre Basýmevi 855 sok. No:51 Konak-Ýzmir

Tel: 0 232 484 64 71

Sevgili Okuyucular,

Elinizdeki kitap, sadece MS hastalýðý deðil ayný zamanda,

“normal günlük beslenmede nelere dikkat etmem gerekir?” diye soran her

kiþinin okuyup, yaþamýnda uygulayabileceði bir kaynak kitaptýr.

Bu kitabýn yazýmý sýrasýnda, MS hastalýðýnýn beslenme ile ne

kadar yakýn iliþkisi olduðunu bende öðrendim ve birçok nöroloji

uzmanýnýn da bu bilgilere uzak kaldýðýný düþünüyorum. Bu nedenle

kitap, MS ile yakýndan ilgilenen hekimlerin de rehberi olacaktýr.

Özellikle, besin alerjisi, Çölyak ve MS iliþkisi, Taþ devri diyetinin

etkisini ve modern çaðýn ürettiði besinlerin nasýl bedenimizle

uyumsuzluk içinde olduðunu en ince ayrýntýsýna kadar yazarken ben

de öðrendim.

Temel olarak kitap üç bölümden oluþmaktadýr.

Birinci bölüm, MS'in ne olduðunu derinlemesine ele alýndý.

Kronik ve yaþam boyu devam eden bir hastalýðý, her yönüyle, bir

hekim kadar bilmek herkesin hakkýdýr. Diðer yandan, taný

konulduðunda, hastalara MS hastalýðýný baþtan aþaðý anlatmak, bir

muayenede mümkün olmadýðýndan, hastalar için bir öðrenme

kitabý olarak kullanýlsýn, hastalýðý en iyi þekilde, her yönüyle

öðrenmeleri için bu bölüm yazýldý.

Ýkinci bölüm, MS'de beslenmedir. Beslenme herkes için

önemlidir. Ýyi beslenme yaþam süresini uzatýr ve kaliteli bir yaþam

saðlar. Ancak, MS hastalarý için beslenme çok daha önem arz

etmektedir. Çünkü, yaþamýmýz boyunca 6-7 fil aðýrlýðý kadar yemek

aðzýmýza girer ve bunlar dýþ dünyada olan doðal ya da iþlenmiþ

besinlerdir. Baðýþýklýk sistemiz ve bedenimizin diðer organlarý

üzerinde beklenmedik ya da bilinen olumlu veya olumsuz etkileri

olabilmektedir. Eldeki birçok kanýtlar ve hasta örneklerine göre,

bazý hastalarda, beslenmenin kontrol altýna alýnmasý, hastalýðý

durdurmakta ya da olumsuz seyrini yavaþlatmaktadýr. Dolayýsý ile

bu yöntemi, ucuz, pratik ve diðer yönlerden de bedene dost bir

yöntemdir.

Üçüncü bölüm, MS hastalarýnýn çok sýk yanaþtýðý alternatif ya

da tamamlayýcý tedaviler kýsmýndan oluþmaktadýr. MS hastalarý

genç, üretken ve öðrenme meraký olan kiþiler olduklarýndan, sýklýkla

alternatif veya tamamlayýcý tedaviler kullanmaya eðilimli

olmaktadýrlar. Bazý durumlarda bu basit olarak para kaybýna neden

olurken, bazen daha ciddi bedensel yan etkilere neden

olmaktadýrlar. Bu bölüm, özellikle bilimsel bilgilere göre, MS

hastalarýnýn uyanýk olmasýný, neyi nasýl bilecekleri, kullanmak

istiyorlar ise neyi kullanacaklarýný ayrýntýsý ile ele anlatmaktadýr.

Kitapla ilgili öneri ve eleþtirilerinizi, iyi ya da kötü,

çekinmeden, mutlaka bilgi@ms-aktif.com adresime ulaþtýrýnýz…

Saðlýklý bir yaþam dileklerimle…

Dr. Sultan Tarlacý, Nöroloji Uzmaný

Þubat 2010, Ýzmir

www.ms-aktif.com

Rize, Merkez Melekköy'ünde doðdu. Atatürk Üniversitesinden Týp doktoru ve Ege Üniversitesinden Nöroloji uzmanlýðýný almýþtýr. 20'in üzerinde yurt dýþý dergilerde yayýný vardýr. 2000 ve 2001 yýlýnda TÜBÝTAK-Beyin Araþtýrmalarý Derneði ödülleri ve 2002 yýlýnda da Sedat Simavi, Saðlýk Bilimleri Ödülü almýþtýr. NeuroQuantology adý derginin isim babasý, yayýncýsý ve baþ editörüdür. BÝLÝNÇ ve KUANTUM BEYÝN adlý kitaplarý yayýnlanmýþtýr.

E-mail: bilgi@ms-aktif.comWeb: www.ms-aktif.com

Yazar Hakkýnda Birkaç Söz...

ÝÇÝNDEKÝLER

I. MS, eMeS, MULTÝPLE SKLEROZ HAKKINDA HER ÞEY!

MS veya eMeS nedir?MS Baþlangýç YaþýMS Genç Kadýnlarý Sever!MS Zenginleri Sever: Sosyo-ekonomik DüzeyMS ve enfeksiyonlarMS'de Ailevi ve Genetik EtkilerÇevre ve MS: Erken yaþta tiryakilikMS Neden Ortaya Çýkar?Beyinde Nasýl Hasar yapar? Baðýþýklýk Sisteminin Terörist ElemanlarýTanýsý nasýl konur?eMaR Görüntülemesi ve MSeMaR'ýn AvantajlarýTaný Ýçin Yapýlabilecek TestlerMS'in Nedeni Nedir?Sýklýðý Nedir?Enlem ve Boylam Hastalýðý! Güneþ Iþýðý, Bronzlaþma ve Baðýþýklýk SistemiBelirtileri Nedir? Atak Nedir?Geçici/Ani BelirtilerAtaklarý ne tetikler?Hastalýk Tipleri Nasýldýr?MS'de “iyi” seyir göstergeleriMS'de “kötü-çirkin” seyir göstergeleriMS Tedavisi nasýldýr?

Atak tedavisiKoruyucu tedavilerSorunlara özgü tedavilerTamamlayýcý tedavi

I

Yeni Tedavi YaklaþýmlarýÝlaç Fazý ÇalýþmalarýKök hücre tedavisiMS ve Kök hücre-kemik Ýliði TedavisiKancalý Kurtlardan umut!DNA aþýsý umuduTeriflinomide: aðýzdan hapFampridin: aðýzdan hapCladribinin: aðýzdan hapTysabri veya NatalizumabRituximabMitoksantroneCerrahi Tedavi

MS'e Özel Sorunlar ve Belirtilerin TedavisiZihinsel BelirtilerYorgunlukKendinize yorgunluk testi yapýn...Kas sertliði ya da SpastisiteÝdrar SorunlarýCinsel Bozukluklar

Diðer Seçilmiþ KonularGebelik, Emzirme ve MSDepresyonTýbbi Giriþimler ve KazalarSilikon memelerVirüs Aþýlarý: Grip ve hepatit aþýsý

II. BESLENME ve MSSindirim Sistemi ve BeslenmeBedenimizde Görmediðimiz DostlarýmýzMS'de Beslenmenin Esaslarý

Diyetin Amacý Nedir?Kanda Beslenme Ölçümü TestleriDiyet ve Yað Asitleri Desteði

Özel Diyetler

II

Swank diyetiTaþ devri diyetiMS için önerilebilecek beslenme listesi

Günlük Beslenmede Dikkat EdileceklerKafein Çerez ve Tohumlar MeyvelerZeytinBalýkGenel KaçýnýlacaklarBazý E katkýlý besinlerTatlandýrýcýlar ve AspartamProbiyotiklerProbiyotik Süt ÜrünleriKefirKýmýzBaðýrsak Rahatsýzlýklarýnýn Önlenmesi

Çölyak Hastalýðý ve MS Ýliþkisi

III. TAMAMLAYICI ve ALTERNATÝF TEDAVÝLERGenel prensiplerTamamlayýcý tedavi kullanmak için izlenecek yolTamamlayýcý tedavi tipleriBitkisel tedavi kullanýmýnýn genel prensipleriSýk Kullanýlan Bitkisel Tedavi ve Destekler

Sarýmsak (Allium sativum)Ginkgo biloba/Mabet aðacýGinsengAsma ve Kara ÜzümÜzüm ve Çekirdeði ÖzütüMantar ve Mantar enfeksiyonlarýZerdeçalKava KavaGreyfurt suyuPadma-28

III

Sarý KantaronSpirulinaKediotu (valeriyan, valerian)SelenyumÇinkoAsetil-L-Karnitin (ALK)Alfa Lipoik Asit (ALA)Koenzim Q10GlukozaminMelatoninBaðýþýklýk Sistemi Güçlendirici BitkilerÝdrar yollarýnda rahatsýzlýk veren bazý bitkilerKortizonlarla Etkileþebilen BitkilerAntidepresan/Stres Giderici Ýlaçlarla Etkileþebilen BitkilerÝnterferonlar ile Etkileþebilen Bitkiler

Günlük Yaþamda Ne yapalým: Azý Karar Çoðu Zarar!Akdeniz mutfaðý ve pratik yolB12 VitaminiKýrmýzý ve Beyaz Et: Ne Kadar yemeli?Folik Asit (Vitamin B9 ya da folat)Diðer B Vitaminleri

Ek Tablo. Sinir sistemi hastalýklarýnda kullanýlabilen diðer bitkisel önerilerMS'de Diðer Tamamlayýcý Tedaviler

AkupunkturBal Arýsý ZehriAmalgam diþ dolgularýHiperbarik oksijen/Oksijen Basýnç OdasýDüþük doz Naltrexone

Dua ve RuhsallýkMeditasyonZikir: Sofi'nin Yolu

Egzersiz, Spor ve MüzikEgzersize Genel Bakýþ

Aerobik egzersiz

IV

Dayanýklýlýk egzersizleriDenge egzersizleri

MS'de Bedensel EgzersizKegel Mesane EgzersizleriErkekler için Kegel egzersizleriMüzik Tedavisi

V

I.

MS veya eMeS

… Multiple Skleroz

Hakkýnda Her Þey!

MS veya eMeS nedir?

Okunuþuyla eMeS ya da yazýlýþý ile MS, açýk adý ile Multiple Skleroz, baðýþýklýk ya da bedenimizin savunma sisteminin sinir sistemini (beyin, omurilik) zedelemesi ve onu yabancý kabul ederek saldýrmasý ile ortaya çýkan bir hastalýktýr. Normalde sinir sitemimiz, baðýþýklýk sisteminden uzakta, adeta saklý bir ortamdadýr. Ancak, sebebini tam olarak anlayamadýðýmýz nedenlerle, baþtan ve kontrolden çýkan baðýþýklýk sistemimiz, kendi sinir sistemine saldýrmakta ve hasarlar oluþturmaktadýr. Hasarlarýn yerleþimine göre þikâyet ve bulgular da deðiþken olmaktadýr. MS baðýþýklýk sistemi hastalýðý olduðundan, MS tanýlý kiþilerde, diðer baðýþýklýk sistemi hastalýklarý da sýk izlenebilir.

Tablo. MS ile birlikteliði sýk olan diðer hastalýklar

-Tiroit/guatr

-SLE

-M. Gravis

-D. Mellitus/Þeker hastalýðý

-Ankilozan spondilit

-Enflematuar barsak hastalýðý

-Skleroderma

-Behçet hastalýðý

MS Baþlangýç Yaþý

Pek çok çalýþmada MS'in baþlangýç yaþý 29-32'dir. Kadýnlarda, en sýk ortaya çýktýðý yaþ erkeklere göre 5 yýl daha erkendir. Birincil ilerleyen tipte ise baþlangýç yaþý 35-39 yaþ ile biraz daha ileridir. Hastalarýn %5'inde ise baþlangýç yaþý 8 yaþýn altýnda ve 70 yaþ üzerindedir.

MS Genç Kadýnlarý Sever!

Genelde, baðýþýklýk sisteminden kaynaklanan tüm hastalýklar

3

kadýnlarda daha sýk izlenir. MS'de de ayný durum söz konusudur. Kadýn erkek oraný 1.77/1.00 kadardýr. Yaklaþýk kadýnlarda 2 kat daha yüksek izlenir.

MS Zenginleri Sever: Sosyo-ekonomik Düzey

MS köylü kadýn ve erkeklerde çok nadirdir. Sosyo-ekonomik düzeyi yüksek kiþilerde daha sýklýkla izlenir. Bu hem yerel olarak þehirlerde hem de dünya coðrafyasýna bakýldýðýnda ayný þekildedir.

MS ve enfeksiyonlar

Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Uzun yýllardýr bu tartýþma var ve devam da edecek görünmektedir. Enfeksiyon taramalar, otopsi sonuçlar ve diðer araþtýrmalar birbiri ile çeliþkisi sonuçlar vermektedir. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Epstein Barr virüsü sayýlabilir. Son zamanlarda, insan herpes virüs-6, Epstein Barr virüsü ve Chlamidya pnömonia MS'e neden olabilecek olasý tetikleyiciler olarak ilgi çeker olmuþtur. Ancak, MS ile ilgili mikrop enfeksiyonu etkisi konusunda son söz henüz söylenmemiþtir.

MS'de Ailevi ve Genetik Etkiler

Tek yumurta ikizlerinde belirgin olarak yüksek oranda MS ortaya çýkmasý genetik etkinin en açýk kanýtýdýr. Tek (ayný) yumurta ikizlerinin 100'ünün 24 eþ ikizde MS ortaya çýkarken, farklý yumurtalardan doðan ikizlerin ise %2,4'ünde MS tespit edilmiþtir. Bu þu anlama gelir, tek yumurta ikizlerinde MS, 10 kat daha yüksek sýklýkta ortaya çýkar. Hiçbir yakýnmasý olmayan ikiz kardeþlerde yapýlan beyin görüntülemelerinde (eMaR) ya da diðer inceleme yöntemlerinde, MS'de ortaya çýkabilecek bozukluklar tespit edilebilir. Genel olarak bakýldýðýnda, MS hastalarýnýn birinci derece

4

akrabalarýnýn birinde MS tespit edilmesi ya da ortaya çýkma olasýlýðý %20'dir. Ancak, MS sadece genetik bir hastalýk deðildir. Genetik etki ve çevresel nedenlerin etkileþimi ile ortaya çýkar.

Çevre ve MS: Erken yaþta tiryakilikBir araþtýrma sonucuna göre, 17 yaþýndan önce sigaraya baþlamak MS geliþim riskini arttýrýyor. 30 bin MS hastasý içinden 87 kiþi seçilerek yapýlan bu çalýþmaya göre, MS'li kiþiler üç gruba ayrýldý: sigara içmeyenler, erken sigaraya baþlayanlar (17 yaþýndan önce baþlayanlar), ve geç sigaraya baþlayanlar (17 yaþýnda veya daha ileri yaþlarda sigaraya baþlayanlar).

Bu gruplar, MS hastalýðý olmayan 435 kiþi ile karþýlaþtýrýldý. Çalýþma sonucunda, sigara içmeyenlere göre, erken yaþta sigaraya baþlayan kiþilerde, MS geliþim riski 2.7 kat daha yüksek tespit edildi. Buna karþýn, geç sigaraya baþlayanlarda, MS geliþme riskinde bir artýþ tespit edilmedi. MS hastalarýnýn %32'sinden fazlasý erken dönemde sigaraya baþlamýþken, MS olmayanlarda bu oran %19 ile daha düþük tespit edildi. Çalýþmayý yapan araþtýrmacý, “bu çalýþma, çevresel faktörlerin MS geliþim riskinde önemli olduðunu göstermektedir” diyerek, “erken sigaraya baþlamak, çevresel bir faktördür ve bundan kaçýnýlmalýdýr” diye eklemektedir.

Buradan çýkan sonuç, MS geliþimi için önlenebilir bir sebep olarak, erken yaþta sigara içiminin azaltýlmasý için toplumsal çaba gerektiði. Sigara içen MS hastalarýnýn ise, kendilerini MS'in ilerlemesinden korumak için sigarayý býrakmalarý.

5

Akrabalýk baðýnýz

olanda

MS var ise Sizde Ortaya çýkma

sýklýðý, yüzde

olarakAnne-Baba

3

Çocuklar 1 Kýz çocuklar 5 Kardeþler 4 Teyze/Amcalar

2

Kýz/Erkek

Yeðenler

2

Birinci derece kuzenler 1

MS Neden Ortaya Çýkar?

Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Ebstein Barr virüsü sayýlabilir. Sonuçta, tetiði çeken bir þey ile genetik yatkýnlýk üzerinde, çevresel etkilerle ortaya çýkar…

MS'de genetik üzerine eklenmiþ çevresel nedenlerle, merkezi sinir sistemi olan beyin veya omurilikte sinir hücreleri uzantýlarý çevresini, adeta bir kablo telinin etrafýndaki plastik gibi saran miyelin=yað kýlýfýnda bozulma ve zedelenme oluþur. Bunun ardýndan da þikâyetler ortaya çýkar.

Beyinde Nasýl Hasar yapar?

Baðýþýklýk Sisteminin Terörist Elemanlarý

Normal bir insanda beyin, kiþinin mikroplara karþý savaþan baðýþýklýk sisteminden gizlenmiþ ya da saklanmýþtýr. Baðýþýklýk sistemi insaný "mikrop" diye tanýmlanan, enfeksiyona yol açabilen virüs, bakteri, mantar ve parazit gibi zarar verici etkilerine karþý korur. Beden çevrede bulunan çok sayýdaki mikrobun saldýrýsýna uðrar ve bu organizmalar vücudumuza girebilmek için uðraþ verir. Baðýþýklýk sistemimiz koruyucu, yok edici hücrelerden ve bazý hormon benzeri salýnan maddelerden oluþur.

Ayrýntýya girmeden önce sinir sisteminin, özellikle MS'de etkilenen kýsýmlarýndan da bahsetmek gerekir. Beynimiz, kemik korumalý kafatasý içinde yaklaþýk 1300–1400 gr aðýrlýðýndadýr. Bu aðýrlýk, toplam vücut aðýrlýðýmýzýn yaklaþýk %2.33'ünü oluþturur. Buna raðmen beynimiz dinlenme halinde vücuttaki enerji tüketiminin %20'sinden sorumludur. Sinir sisteminin esas temel yapý elemaný sinir hücreleri (nöron) ve destek hücrelerdir. Sinir hücreleri beyinde aðýrlýklý olarak beyin kabuðu kýsmýna yerleþiktir. Beynin veya sinir sisteminin daha büyük kýsmýný ak madde oluþturur. Ak madde sinir hücrelerinin ana uzantýlarý (aksonlar)

6

tarafýndan oluþturulur.

Hücre gövdesinden çýkan, kalýn ve esas uzantýlardýr. Uzun boru gibi bir yapý olan akson çok uzak yerlere ulaþýr. Bel bölgesindeki omurilik hücresinden çýkan ve ayaða giden bir aksonun boyu 80 cm'ye ulaþabilir. Aksonlar çoðunlukla dýþlarýndan bir yað kýlýfý ile sarmalanarak çevreden izole edilirler. Bu yalýtým ne kadar kalýn ise iletim hýzý o oranda artýþ gösterir. Ýzolasyon sarmallarý arasý boþluk bölgeleri vardýr ve bu alanlara Ranvier boðumlarý denir. Beyinde ilerleyen elektriksel uyarým bu bölgelerden bir diðerine zýplayarak ilerler. Aksonlar uçlarýna doðru dallanýr ve etraflarýndaki yalýtým yapan miyelin kýlýf kalkar.

Oligodendrositler sinir hücrelerine destek görevi yapan hücrelerdir. Temel görevleri aksonun çevresinde yalýtým saðlayan, yaðdan oluþan, miyelin kýlýfý oluþturmaktýr. Sadece beyin ve omurilikteki ak maddede bulunurlar. Oligodendrositler yakýn çevrede bulunan birden fazla aksonu sarýp çevreleyebilirler. Bu çevre sarma iþi miyelinleþme olarak adlandýrýlýr ve aksonun ileti hýzýný arttýrýr. Ayný bir elektrik kablo telinde olduðu gibi dýþýndaki plastik koruyucu gibi elektriksel kaçaklarý engeller. Aksonu uzunlamasýna saran kýlýflarýn arasýnda, kýlýfsýz (miyelin içermeyen) bölgeler oluþur ve buralar Ranvier boðumu olarak adlandýrýlýr. Bunlar, akson boyunca boðum-boðum þeklindedirler. Elektriksel akým bir boðumdan diðerine sýçrayarak iletilir. Yürüme yerine sýçradýðýndan, normalde olmasý gerekenden kat kat hýzlý bir ileti saðlar. Örneðin miyelinsiz ve dolayýsý ile Ranvier boðumsuz olan aksonda iletim hýzý saniyede 30 metre iken, miyelinlide 80 metreye çýkar.

Baðýþýklýk sistemi ve sinir sisteminden kýsaca bahsettikten sonra, her ikisini bir araya getirip ne olduðuna bir bakalým. Öncelikle genetik bir zemin üzerine eklenmiþ, çevresel nedenler, beslenme farklýlýklarý ve deðiþik tetikleyicilerle (stres, enfeksiyonlar…) hastalýk ortaya çýkar. Tetik çekilir. Peki süreç nasýl baþlar?

Öncelikle, yönünü þaþýrmýþ ve bir dereceye kadar neredeyse

7

anarþist hale gelmiþ baðýþýklýk sistemindeki bazý hücreler hem kendileri hem de salgýladýklarý hormon benzeri maddelerle, sinir sisteminde (beyin + omurilik) zayýf olan bölgelere saldýrýya geçerler. Aslýnda bu terörist hücreler az sayýda hepimizin bedeninde bulunurlar. Bunlar çoðalmazlar ve bedenin herhangi bir yerine saldýrýya cesaret etmezler. Bir kenarda adeta beklerler. Fakat nedenini bugün tam anlayamadýðýmýz bir (ya da birden çok) nedenle bedende, kendi kendine terör baþlar. Kendinden olaný yabancý kabul ederler!

Normal þartlarda, kandan beyne her þey elini-kolunu sallayarak geçemez. Arada bir koruma-engel vardýr. Aynen tarihi Berlin duvarý ya da Çin Seddi gibi. Bu duvardan sadece beyine gereken belli maddeler, seçilerek, özel kapý bölgelerinden geçerler. Ancak, terör olan yerde, giriþ kapýlarýna ya da yerlerine bakýlmadan, engeli kýran ve zedeleyen saldýrýlar yapýlýr. Yýkýlmalar belli bir seviyeye ulaþtýðýnda ise, artýk kan ile beyin arasýndaki engel bozulmuþtur. Kontrolden çýkmýþ terörist baðýþýklýk sistemi elemanlarýnýn karþýsýna sinir sistemi savunmasýz olarak kalýr. Bu bozulma durumu, çekilen tetik sonrasý, hastalýk sürecini baþlatan ilk aþamadýr.

8

Ýkinci aþama ise terör saldýrýlarý nedeni ile aradaki engelin kalktýðý beyne saldýrýdýr. Beyinde ise ilk saldýrý noktasý, yukarýda belirtildiði üzere, oligodendroglia hücrelerinin oluþturduðu yað kýlýflarý ya da bilimsel adý ile miyelin kýlýfýdýr. Saldýrýya geçen hücreler daha çok, lenfosit olarak adlandýrýlan hücre grubu içinde yer alan, saldýrgan ve yok edici özelliði olan CD8+ kod adlý hücrelerdir. Bunlar çok iç kýsýmlara ulaþarak belirgin hasar yaparlar. Daha az oranda ise, çevrede bulunan ve saldýrý merkezine çok ilerlemeyen, aðýrlýklý olarak bu terör saldýrýsýna yardýmcý olan CD4+ kod adlý savunma hücreleridir. Burada bu terörist saldýrýlarý yapan hücreler aslýnda ciddi bir yanýlgý içindedirler. Saldýrýlarý iyilik için, bedeni korumak için yaptýklarý yanýlgýsýndadýrlar. Ama onlara bilgi aktaran ve onlarý terörist saldýrýya sevk eden hücreler yanlýþ bilgi aktarmýþlardýr. Artýk iþ iþten geçmiþ ve zarar verilmiþtir bile… Kendilerinin yaptýðý saldýrýlardan sonra, serbest býrakýlan kimyasal ve biyolojik silahlarýn ardýndan, baðýþýklýk sisteminin baþka hücreleri de ayný yoldan gider ve hasar daha da artar. Beyinde ya da omurilikte doku hasarý ortaya çýkar. Zedelenmiþ bölgede, miyelin kýlýflarý iyice soyulur. Sinir iletimleri ve elektrik akýmlarý, bu yalýtým kýlýfý yokluðunda aksar ve kýsa devreler yaratýr. Artýk sinir hücresi ana uzantýlarý olan aksonlar çýplak kalmýþtýr. Saldýrý þiddetli olduðunda ise bazen aksonlarýn kendileri bile etraftaki kýlýflarý ile birlikte zedelenirler. Saldýrý sonrasý ortalýðý tamir etmeye ve toparlamaya gelen destek hücreleri ise çalýþmaya koyulur ama zarar büyüktür. Hele hele aksonlar da zedelenmiþ ise tamir etme iyice zorlaþýr. Ortaya çýkan bu hasar görünür olduðunda plak (skleroz=sertleþme) olarak adlandýrýlýr. Bu plaklar, saldýrýnýn þiddetine göre bir bölgede ya da bir anda beyin-omurilikte birçok alanda (multipl=çoklu) ortaya çýkabilirler. Plaklarýn beyin ve omurilikteki yerlerine göre klinik belirtiler ortaya çýkar. Görme sinirinde ise görme kaybý, ayak hareket bölgesinde ise ayak güçsüzlüðü, el-yüz his bölgesinde ise el-yüzde uyuþma, karýncalanma ya da duyu kaybý, beyincikte ise denge kaybý gibi…

9

Tanýsý nasýl konur?

Taný, birçok hastalýkta olduðu gibi nörolojik öykü, muayene bulgularý ve tetkikler sonucunda konulur. Kesin taný için geçmiþte deðiþik tanýsal ölçütler geliþtirilmiþtir ve bu ölçütler kýsmen zaman içerisinde elde edilen yeni bilgiler ile deðiþtirilmektedir. Yeni taný ölçütleri 2005 yýlýnda tekrar düzenlenmiþtir. Bu ölçütlere göre kesin MS, muhtemel MS tanýsý konur ya da taný dýþlanýr. Ortak fikir belirti ve bulgularýn zaman ve alan açýsýndan yayýlýmýný esas alýr. Hastalýðýn baþlangýç aþamalarýnda taný ölçütlerini karþýlamayan hastalar kafa karýþtýrýcý olmuþtur. Bazý durumlarda klinik belirtileri olan bir atak olur ama eMaR görüntülemede yaygýn plaklar tespit edilir. Bu durum doðrudan MS adýný almasa da klinik izole hastalýk tablosu olarak adlandýrýlýr.

10

Sinir liflerinde hasar nedeniyle ortaya çýkan elektriksel iletim sorunu…Normalde, sinir lifi üzerinde zýplayarak giden elektriksel akým,

bozuk kesimlerden geçemediðinden, iletimde sorunlar ve tökezlemeler olur.

Genellikle sýk yapýlan bir yanlýþ, eMaR görüntülemede bazen rastlantýsal tespit edilen parlak alanlarýn gereðinden fazla MS'e eþdeðer kabul edilmesidir. Klinik belirtilerin de MS ile uyumlu olmasý gerekir. Bu görüntüler sýk baþ aðrýsý yaþayanlarda (migrende), ileri yaþlarda, damar cidarýný etkileyen bazý hastalýklarda (Sjögren sendromu, sarkoidoz, sistemik lupus eritromatozus, poliarteritis nodoza, Behçet hastalýðý) sýklýkla izlenir.

MS tanýsý konduktan sonra KIRMIZI BAYRAK ya da IÞIK durumu varsa tanýyý tekrar gözden geçirmek gerekir. Bu durumda MS dýþýnda diðer hastalýklar da araþtýrýlmalýdýr: 1. ailede nörolojik hastalýk varsa, 2. beyinde deðil de sýnýrlý olarak omurilik alt kýsýmlarýnda plak görüntüsü varsa, 3. eþlik eden devamlý sýrt aðrýsý varsa, 4. sadece belli bölge ile iliþkili bulgular varsa, 5.hastalýðýn 60 yaþ üzerinde ya da 15 yaþ altýnda baþlamasý ve 6. ilerleyici hastalýk olmasý. Bunlar varsa MS tanýsý kabul edilmeden diðer hastalýklar da aranmalýdýr.

eMaR Görüntülemesi ve MS

Ýnsanlarda ilk kullanýlmaya baþlandýðý 1977 yýlýndan bu yana eMaR, MS hastalýðý için en önemli taný aracý olmuþtur. Hem beyin hem de omurilik için ideal görüntüleme yöntemidir. Günümüzde moda olan megapiksel gibi, eMaR çekimindeki kaliteyi ve çözünürlülüðü

11

MS için 2005 Yýlý Taný KriterleriBulgu Olmasý Gerekli Ek BulgularÝki veya daha fazla atak öyküsü, iki veya daha fazla plaða ait klinik bulgu var

Ek baþka bir þeye gerek yok. Tek baþýna yeterlidir.

Ýki veya daha fazla atak öyküsü. Ancak bir plaða ait klinik muayene bulgusu var

eMaR’da iki ya da daha fazla plak + omurilik

sývýsýnda pozitif Oligoklonal bant

veya

Farklý bir yerleþim gösteren baþka bir atak beklemek gerekirBir atak öyküsü var. Ýki ay da daha fazla plaða ait klinik bulgularý var

eMaR’da zamansal yayýlýma bakýlýr ya da ikinci bir klinik atak beklenir

Bir atak ve bir klinik bulgu var

eMaR’da mekânsal

yayýlým

ya da eMaR’da uyumlu 2 ya da daha fazla lezyon + pozitif omurilik sývýsý incelenmesi

ve

eMaR’da zaman içinde daðýlým kriterleri

veya

Ýkinci bir atak bekle

Atak yok. Ancak, 1 ya da daha fazla klinik bulgu var.

Pozitif beyin eMaR 9 T2 plaðý

ya dapozitif VEP ile birlikte 4 ya da daha fazla T2 plaðýOmurilik eMaR’ýnda 2 ya da daha fazla T2 plaðýPozitif omurilik sývýsý incelemesi

Tesla denen güç belirler. Manyetik rezonans görüntüleme cihazlarýnýn gücü, bugün için en fazla 8,0-9,0 Tesla civarýndadýr. Pratikte, günümüz hastanelerinde en çok kullanýlanlar 1,0-1,5 Tesla'dýr. eMaR, çok güçlü bir manyetik alan ve radyofrekans dalgasý kullanýlarak görüntü oluþturur.

eMaR, ilaçlý ya da ilaçsýz çekilebilir. Ýlaçlý çekimlerden amaç, yeni ya da taze oluþmuþ plaklarýn tespit edilmesidir. Kapalý yer korkusu ve çok þiþman olanlar eMaR'a giremeyebilir. Bu durumlarda açýk eMaR çekilebilir. Ancak, görüntü kalitesi bu durumlarda daha düþüktür.

Ýlaçlý eMaR çekildiðinde, MS plaklarýnda, kan-beyin engeli bozulduðundan, ilaç normalde geçmemesi gereken beyin dokusuna geçer. Ýlk 6 hafta kadar sürede, yeni plaklar boyanabilir. Yeni plaklar yuvarlak top gibi (noduler) boyanýrken, eskileri halkasal boyanýrlar. Özel eMaR tekniklerinden biri olan FLAIR denen yöntemler, plaklar daha iyi ortaya konabilir. Ancak, eMaR'da her gözüken plak benzeri görüntü, her zaman MS'e yorumlanamaz. Toplumun %4'ünde anlamý olmayan plak benzeri görüntüler eMaR'larda gözükür. Özellikle, migren baþ aðrýlarý olanlarda, sara nöbeti geçirenlerde bu tür görüntüler daha sýk izlenir. eMaR görüntüleme, 4 ya da daha fazla plak varsa, büyüklüðü 3 mm üzerinde ise, oval-

12

Bir MS hastasýnda, MS plaklarýnýn beyin MR'ýnda görüntüsü. Beyaz parlak ve oval alanlar MS plaðý alanlarýdýr.

ovoid ise, beynin büyük bileþkesine yakýn yerleþimli iseler, ak madde, beyin kabuðu-beyaz cevher sýnýrýnda iseler MS hastalýðýný telkin ederler. Beyin görüntülemesinde, MS'i düþündüren bulgular varsa tarama amaçlý omurilik eMaR'ý da çekilebilir.

eMaR'ýn Avantajlarý? Radyasyona maruz kalýnmaz Gebelik esnasýnda çekim yapýlabilir Birçok kez tekrarlanabilirBeyni deðiþik planlarda (yatak, dikey, enlemesine) görüntüler MS plaðý yakalamada çok hassastýr Beyin sapý ve omurilik gibi bölgelerde plaklarý gösterebilirHastaya herhangi bir giriþim yapýlmaz (ilaç verilirken yapýlan iðne dýþýnda)

eMaR'la plaklara ilaveten baþka bilgiler de elde edilebilir. Örneðin, insan beynindeki küçülme ortaya konabilir. Normalde insan beynindeki küçülme eriþkinlik döneminde baþlar ve her yýl beyin hacmi %0,1-0,3 azalýr. MS'lilerde yýllýk kayýp oraný %1 kadardýr. Bu oran normal kiþilere göre 3-10 kat yüksek bir deðerdir ve eMaR ile bu ortaya konabilir.

??? ? ? ?

13

Normalde gözükmeyen plaklar, ilaç verildikten sonra parlak beyaz olarak görülebilir. Parlak ve oval alanlar, ilaç verilince gözüken MS plaklarýdýr.

Taný Ýçin Yapýlabilecek TestlerMRG

-Beyin, boyun ya da tüm omurilik incelemesi (+FLAIR)-MR spektroskopi (gerektiðinde)

Akciðer grafiði

Kan-Kan ACE düzeyi-Anti T-Anti M-Anti nükleer antikor (ANA)-Vitamin B12-Lyme Testleri (IgG ve M)-VDRL-HIV-Brusella testleri-Sedimentasyon-CRP-Glukoz-Demir-TDBK-Ferritin

Ýleri Testler-Görme alaný-VEP, SEP, AEP-Vitamin D ve E düzeyi-Oligoklonal bant- Omur ilik sývýsýnda-Anti endomizial antikor IgG-Çölyak için Anti gliadin antikor (AGA), IgA ve IgG-Aðýr metal alerji yama testleri (amalgamdaki cýva gibi)-Total IgE, alerjiler için-Serum IgA düzeyi-anti ds DNA-anti Ro, La-amalgam diþ dolgusu alerji testi

Çölyak Hastalýðý TestleriTissue transglutaminase (tTG) IgA- Çok hassas ve özgün testtirAnti-deamidated gliadin-related peptide (a-DGP) antikorlarý: IgA ve IgGSerumda düþük IgA (Çölyaklýlarda sýklýkla tespit edilir)Antigliadin antikor (AGA) IgA ve IgG

14

Anti-reticulin (ARA) antikorAnti-endomysium (EMA) antikor, IgA

RAST Çölyak ve Alerji Testif4: Buðday unu f5: Çavdar unu f6: Arpa unu f7: Yulaf unuf79: Glüten (gliadin)fx3: (f4, f7, f8, f10, f11 testlerini içeriri, tahýllarýn tümünü ölçer)g12: Çavdar (Secale cereale )(cultivated rye)g15: Buðday (Triticum sativum)

MS'in Nedeni Nedir?Bugünkü bilgilerimize göre MS'a kesin neden olabilecek bir sebep ortaya konulamamýþtýr. Yapýlan deðiþik araþtýrmalarda, hastalýða neden olabilecek çok çeþitli nedenler (daha önce geçirilmiþ virüs enfeksiyonlarý, çevreden kaynaklanan bazý zehirli maddeler, beslenme alýþkanlýklarý, coðrafi faktörler, vücudun savunma sisteminde bozukluk…) ileriye sürülmüþse de hiç birisi kesin neden olarak ortaya konulamamýþtýr. Bugün kabul edilen, hastalýða temelde genetik/ailevi bir eðilimin olduðu, çevre koþullarýnýn ve diðer nedenlerin bu genetik üzerine eklenmesi ile hastalýðýn kendini gösterdiði þeklindedir.

15

Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Uzun yýllardýr bu tartýþma var ve devam da edecek görünmektedir. Enfeksiyon taramalar, otopsi sonuçlar ve diðer araþtýrmalar birbiri ile çeliþkisi sonuçlar vermektedir. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Epstein Barr virüsü sayýlabilir. Son zamanlarda, insan herpes virüs-6, Epstein Barr virüsü ve Chlamidya pnömonia MS'e neden olabilecek olasý tetikleyiciler olarak ilgi çeker olmuþtur. Ancak, MS ile ilgili mikrop enfeksiyonu etkisi konusunda son söz henüz söylenmemiþtir.

Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, Sonuçta, tetiði çeken bir þey ile, genetik yatkýnlýk üzerinde, çevresel etkilerle ortaya çýkar.

MS'de genetik üzerine eklenmiþ çevresel nedenlerle, merkezi sinir sistemi olan beyin veya omurilikte sinir hücreleri uzantýlarý çevresini, adeta bir kablo telinin etrafýndaki plastik gibi saran miyelin=yað kýlýfýnda bozulma ve zedelenme oluþur. Bunun ardýndan da þikâyetler ortaya çýkar.

Sýklýðý Nedir?

Sýklýðý Dünya üzerinde, ekvatora göre nerede yaþadýðýnýza baðlý olarak deðiþmekle birlikte, genel sayý verecek olursak 100 binde 2 ile 150 kiþide ortaya çýkar. Ekvatordan uzak bölgelerde yaþayanlarda en yüksek oranda ortaya çýkar. Bu bölgelerdeki iklim, Güneþ ýþýðý ve vitamin D durumuna baðlý olarak sýklýðý deðiþir. Güneþlenmek cilt kanseri riskini arttýrýp erken cilt yaþlanmasý yapsa da MS'den koruyucu bir etkisi vardýr.

16

Enlem ve Boylam Hastalýðý!

MS için coðrafi daðýlýmý anlamak için birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Yüksek sýklýkta ortaya çýktýðý bölgeler (100 bin kiþide 100'ün üzerinde) Avrupa (Rusya dâhil), güney Kanada, Kuzey Amerika, Yeni Zelanda ve Güney Avustralya'dýr. Orta sýklýkta görüldüðü yerler ise Avustralya'nýn büyük bölümü, Amerika'nýn güneyi, Akdeniz kýyýsý (Ýtalya hariç), Sovyetler Birliðinin Asya kesimi, güney Amerika'nýn bazý bölgeleridir. Düþük riskli alanlar Güney Amerika, Meksika, Asya'nýn çoðu bölgeleri ve tüm Afrika'dýr.

Bu tabloya bakýldýðýnda, muhtemel bir enlem ve boylamla hastalýk sýklýðý iliþkisi dikkat çekici þekilde göze çarpmaktadýr. Ancak, bunun bazý istisnalarý da vardýr. Japonya, hastalýðýn sýk izlendiði Avrupa ile ayný enlemde olmasýna raðmen sýklýðý azdýr. Göç durumu da sýklýðý belirleyen faktörlerdendir. Ergenlik yaþýndan sonra yüksek riskli bir bölgeden, düþük riskli bir bölgeye göç eden kiþilerde önceki risk aynen devam eder. Çocuklukta ya da ergenlikten önce göç edenlerde ise risk yeni yaþam bölgesinde ne ise ona çýkar ya da o deðere düþer. Amerika'ya göç eden Japonlarýn ikinci kuþak Japonlar da, düþük risklerini devam ettirirler. Gerçek kuzey Amerikan'lýlarda ve özellikle de kökeni yerli olanlarda sýklýðý oldukça düþüktür. Asya, Afrika ve yerli Amerika kökenlilerde ortaya çýkma sýklýðý en düþük düzeydedir.

Ýlginç olarak, muhtemelen genetik nedenli olarak, bazý topluluklarda MS ortaya çýkmasý oraný ileri derecede düþüktür. Bu topluluklar arasýnda Samiler, Türkmenler, Amerikan yerlilerinin bir grubu, Kanada da bir bölgede, Yeni Zellanda Maori'leri sayýlabilir. Bunun aksine, Ýskoçya MS oranýnýn Dünya da en yüksek olduðu bölgedir.

17

Güneþ Iþýðý, Bronzlaþma ve Baðýþýklýk Sistemi

Güneþ dünyamýza hayat verdiði gibi bizim bedenlerimiz üzerinde de önemli etki eder. Sadece gündüz dünyayý aydýnlatmaz, ayný zamanda bedenimizin de geliþimize ve kendi iç dengesini saðlamaya yardým eder. Güneþin üzerimize gönderdiði ve bedenimize etki eden ýþýnlarý görünmeyen, ültraviyole ýþýnlarýdýr.

Utraviyole (UV) ýþýnlarý üç kýsma ayrýlabilir: UV-C, UV-B ve UV-A. Her üçü de farklý yollarla baðýþýklýk sistemini baskýlar. Buna baðlý alerjik dermatitler azalýr, bunun aksine kanser oluþumuna eðilim artar. Iþýk doðrudan deri aracýlýðý ile yardýmcý T4 hücrelerinin uyarýlmasýný engellerken, baskýlayýcý T8 hücrelerini uyarýr. UV ýþýðý T4 yardýmcý hücresi sayýsýný azaltýrken, T8 lenfositleri artýrýr. Ýnterlökin (IL-2) ve gamma interferon (IFN)

1düzeyleri ise kanda azalýr. Derimize gelen 400 nm üzerindeki ýþýnlar doðrudan derinin dýþ tabakalarýný geçip, kanda dolaþan baðýþýklýk

18

MS riskine göre ülkelerin haritalamasý: Kuzey Avrupa, Amerika, Ýngiltere, Avustralya'nýn güneyinde yüksek, Rusya, Türkiye, Yunanistan ve Ýtalya'da

düþük sýklýkta MS ortaya çýkar. Brezilya ve Afrika da, Çin'de orta sýklýkta izlenir.

1

mechanism (Photoneuroimmunology). J Photochem Photobiol B, Biology 1995;29:3-15 Roberts, JE. Visible light induced changes in the immune response through an eye-brain

hücreleri üzerine de etki ederler. Iþýk göz beyin ve ýþýk deri kan etkisi ise salýnan hormonlar baðýþýklýk sisteminin yanýtýný ve davranýþlarýmýzý deðiþtir. Görünür ýþýðýn etkisi deri üzerinde çok

2zayýftýr.

D Vitamini yaðda eriyen vitaminlerdendir. Daha çok iki þekilde bulunur. Bunlardan aktif ergosterol, kalsiferol ve D2 vitamini gibi adlarla da bilinen ergokalsiferol ýþýnlanmýþ mayalarda bulunur. Aktif 7-dehidrokolesterol ve D3 vitamini gibi adlarla da anýlan kolesalsiferol ise insan derisinde güneþ ýþýðý ile temas sonucu meydana gelir ve daha çok balýk yaðýnda ve yumurta sarýsýnda bulunur. Isýya karþý dirençli ve piþirilmeye dayanýklýdýr. 290-310 nm dalga boyundaki UV ýþýðý deride vitamin-D'nin yapýmýna katkýda bulunur. Kolekalsiferol, UV ýþýðý ile deride 7-dehidrokolesterolden yapýlýr ve bu bedenimizdeki D vitamini üretiminin tek kaynaðýdýr. Bilinen bir gerçek de D vitamini ile MS ortaya çýkýþý arasýndaki sýký iliþkidir.

Genetik olarak MS`e yakalanma riski eþit durumdaki 79 ikiz kardeþ üzerinde yapýlan araþtýrmada çocukken güneþ ýþýðýndan daha fazla yararlananlarda MS`e yakalanma riskinin daha düþük olduðu sonucuna ulaþýldý. Araþtýrmada, dýþarýda daha çok vakit geçirenlerde bu hastalýða yakalanma riskinin yüzde 57 azaldýðý tespit edildi. Bilim adamlarý, ültraviyole ýþýnlarýnýn baðýþýklýk sistemini etkileyerek ya da vücutta D vitamin üretimini saðlayarak hastalýða karþý direnci artýrmýþ olabileceðini belirtiyor. Uzmanlar, bu sonuca karþýn güneþ ýþýðýna fazla maruz kalmanýn baþta cilt kanseri gibi ciddi sonuçlara yol açabileceði uyarýsýnda da bulunuyor. Daha önce yapýlan bir baþka araþtýrma da D vitamini alan kadýnlarda MS`in geliþme riskinin yüzde 40 azaldýðýný ortaya koymuþtu.

Belirtileri Nedir? Hastalýk 1001 yüzlüdür!1. Hastalýðýn en sýk baþlangýç belirtisi duyusal-hisle ilgili þikâyetlerdir. Genellikle, elimi ayaðýmý hissetmiyorum deðil de uyuþma-karýncalanma-keçelenme tarzýnda olur. Duyusal belirtiler,

19

2 Roberts JE. Light and Immunomodulation. PNAS 2000;917:435-445

anlýk izlenen belirtiler olarak hastalarýn %50-70'inde ortaya çýkar. Duyusal belirtiler:

- uyuþma- karýncalanma- iðnelenme- his azalmasý- gerilme- uyuþturulmuþluk hissi- kum üzerinde yürüme hissi- kaþýnma- yanma- elektriklenme- yüze ani vuran elektrik çarpmasý- boyundan sýrta ve ayaklara ani elektrik çarpmasý þeklinde olabilir.

2. Duyusal þikâyetlerin ardýndan en sýk, güç (motor) kayýplarý ile kendini gösterir. Kuvvet ya da güç sorunlarý ile ilgili belirtiler, baþlangýçta hastalarýn %32-40'ýnda görülmesine karþýn, yýllar içerisinde %60 hasta deðiþik aðýrlýklarda güç kayýplarýna maruz kalýr. Bu doðrudan bir uzuvda kuvvet kaybý þeklinde olabileceði gibi, “aðýrlaþma”, “sertleþme”, “direnç gösterme” veya “aðrý” þeklinde de olabilir. Bu tür belirtiler sýklýkla bacaklarda baþlar.

3. Üçüncü sýrada ise, görme kayýplarý ya da bozukluklarý ile (optik nörit = görme siniri iltihabý) kendini ortaya koyar. Bu hastalarýn %15-20'ünde baþlangýç belirtisidir. Genelde tek taraflý görmede zayýflama þeklinde baþlar. Bulanýk görmeye, ýþýk rahatsýzlýðý ve göz hareketleri ile olan göz aðrýsý eþlik eder. Bu duruma renk görme kaybý da sýklýkla eklenir. Siyah-beyaz görme oluþabilir. Görme sinirinin etkilenmesi, göz küresinin hemen arkasýndaki görme siniri baþlangýcý iltihabý þeklinde (papillitis) olabileceði gibi, sinirin gözden çýktýktan sonra daha uzak kýsýmlarýný da etkileyebilir (retrobulber nöritis). Bu etkilenmelere raðmen körlük nadirdir.

20

Görme siniri tek baþýna, ilk baþlangýç belirtisi olarak tutulabileceði gibi geç dönemlerde, MS tanýsý olan kiþilerde de etkilenebilir. Ýlk olarak görme siniri etkilendiðinde ya da hastalýk belirtisini ilk görme siniri etkilenmesi ile gösterdiðinde, bazý durumlarda, MS geliþimi riski yükselir: 20-40 yaþ arasý ve kadýnda ortaya çýkmasý, omur ilik sývýsýnda oligoklonal bant denen testin pozitif sonuç vermesi, tekrarlayýcý olmasý ve eMaR görüntülemede beyinde plaklarýn izlenmesi durumunda MS geliþim riski yüksektir (%36). Buna karþýn, normal beyin MR ve oligoklonal bant testinin negatif çýkmasý durumunda bu risk %6'nýn arlýndadýr.

Özellikle genç bir kiþide akla MS getirebilecek belirtiler þöyle sýralanabilir:

- Tek taraflý görme kaybý- Tam olmayan omurilik zedelenmesi- Yüzde ani-þiddetli elektrik çarpar aðrý- Nedeni belirsiz aþýrý yorgunluk- Sýcaða duyarlý, sýcakta artan nörolojik þikayetler

Atak Nedir?MS ortaya çýkýþ þikâyetlerinin ayrý zamanlarda, önceden tahmin

21

edilemeyen þekilde ortaya çýkmasýna atak denir. Klinik bulgulardan bir ya da bir kaçýnýn en az 24 saat süreyle ortaya çýkmasý ve bunlarýn arasýnda en az 1 ay süreyle devam etmesidir. Saat, gün, hafta ve aylarca ataklar sürebilir. Genellikle ardýndan düzelme dönemi ortaya çýkar. Hastaya ve hastalýðýn tipine göre ataklar deðiþmekle birlikte, ataklarýn ne zaman ve ne sýklýkla ortaya çýkacaðý önceden kesinlikle tahmin edilemez.

Geçici/Ani BelirtilerGenelde atak olarak adlandýrýlmayan, kýsa süreli, ani ortaya çýkan ve kaybolan, benzer þekillerde tekrarlayan belirtilerdir. 30 saniye ile 2 dakika arasýnda sürerler.

- Yüze vuran ani aðrý- Kaslarda ani kasýlmalar- Ani konuþma bozukluðu- Ani kaþýnma ataðý- Tek yüzde kasýlma- Kas tonusunun azalmasý- Ani ifade ve konuþma bozukluðu- Boynun eðilmesi ile ani elektrik yayýlmasý- El-ayakta ani kasýlmalar

Ataklarý ne tetikler?1. Viral enfeksiyonlar2. Hem fiziksel hem de psikolojik stres MS'de kötüleþmelere neden

olabilir. Ancak, yüksek stres altýnda MS ataklarý azalabilir. Körfez savaþý sýrasýnda, sürekli SCUD füzesi tehlikesi altýnda olan Ýsrail'de alevlenme ve ataklar, bu dönemde belirgin azalmýþtýr.

3. Cerrahi ya da anestezi4. Beden ýsýsý artýþý. Doðrudan atak yapmasa da geçici (yalancý)

kötüleþmeler yapabilir. Sýcak banyo esnasýnda bedendeki uyuþma-karýncalanma ve güçsüzlükler ya da görme bulanýklýðýnda artma olabilir.

5. Trafik kazalarý: Atak yaptýðýný gösteren kanýtlar çok güçlü

22

deðildir.6. Gebelik esnasýnda atak sayýsý azalmasýna karþýn, doðum

sonrasýnda atak riski, hormonsal deðiþimler, stres, yeni doðan bakýmýnýn yorucu olmasý nedeni ile artabilir. Ancak gebelikle iliþkili ataklar olsa bile, bunlar uzun vadeli olumsuz birikim yaratmazlar. Bazý verilere göre, gebelik olumlu ilerlemeye dahi neden olabilir.

Hastalýk Tipleri Nasýldýr?Hastalýk çok farklý þekillerde seyredebilmektedir. Bunu bilmemize raðmen, hastalýðýn kiþide nasýl seyredebileceðini ortaya koyabilen biyolojik, baðýþýklýk sistemi ile ilgili ve eMaR görüntülemeleri ile ilgili bir gösterge yoktur. Buna karþýn, hastalýðýn üç bazen de dört farklý þekilde seyri vardýr.

Hastalýk çok farklý þekillerde seyredebilmektedir. Bunu bilmemize raðmen, hastalýðýn kiþide nasýl seyredebileceðini ortaya koyabilen biyolojik, baðýþýklýk sistemi ile ilgili ve eMaR görüntülemeleri ile ilgili bir gösterge yoktur. Buna karþýn, hastalýðýn üç bazen de dört

23

Hastalýk seyrinin zaman içerisinde gösterimi. Keskin oklar ataklarý, seyirde yükselme ise zaman içerisindeki

biriken sekelleri temsil etmektedir.

farklý þekilde seyri vardýr.

1. Tekrarlayan Düzelen Tip=Relaps Remisyonla giden tipHer bir ataðý tam veya kýsmý düzelme takip eder. Hastalar bir sonraki ataða kadar iyi durumda kalýrlar. Ancak, zaman içerisinde biriken bir sekel olabilir.

2. Birincil Ýlerleyen Tip=Primer Progressif tipHastalarda dikkat çeken yeni bir atak geliþmez. Buna karþýn, baþlangýçtan beri ilerleyen bir sekel göze çarpar. Belirgin bir iyilik halinden ziyade, sinsi bir kötüleþme olur ancak açýk-net ataklar olarak bir þey seçilemez. Ýlerleyici olarak yürümeleri bozulur. Bu grup hastalar, genelde, 40 yaþ üzerinde kadýnlardýr. Genel hastalarýn %15-20'sini oluþtururlar.

3. Ýkincil Ýlerleyen Tip=Sekonder progressif tipNe yazýk ki, tekrarlayan-düzelen hastalarýn birçoðu (%50-60) zaman içinde düzelme yeteneklerini kaybederler ve giderek biriken sekeller ortaya çýkar. Bu durum ikincil ilerleyen tip olarak adlandýrýlýr. Bu durumda, belirgin ataklarýn ardýndan kötüleþmeler olabileceði gibi bariz atak olmadan da sinsi bir þekilde kötüleþme ya da sekeller oluþabilir.

4. Ýlerleyici Ataklarla giden Tip=Progressif relapsla gidenTam iyileþme ile sonuçlanan ya da sonuçlanamayan net tanýmlanmýþ akut relaps ile giden baþlangýçtan itibaren ilerleyen tiptir.

Bunlarýn dýþýnda, zamansal süreç olarak hastalýk iyi-kötü-çirkin olarak da ayrýlabilir.

24

1. ÝyiHastalýk ortaya çýktýktan sonraki 15 yýlda, hasta bütün yönleri ile iþlevlerinde kayýp göstermez. Bu þanslý gruba hastalarýn %10-15'i girer. Ancak, bu süreçte atak olmamasý, sonra olmayacaðý anlamýna gelmez.

2. KötüHýzlý ilerleyen bir seyirle, kýsa sürede birden çok sekelle veya ölüme neden olan tiptir. Bu durum çok nadirdir.

3. ÇirkinBu gruba, önce iyi giden ama daha sonra ikincil ilerleyen tipe dönen hastalýða denebilir.Bütün bunlardan çýkan sonuç, MS'in uzun dönem davranýþýný tahmin etmenin çok zor olduðudur. Özellikle de erken dönemde, daha çok “bekle-gör” prensibine göre durum belli olur. Ýlk 5-10 yýl içerisinde hastalýðýn davranýþý ve seyri sonraki yýllarý da belirler. Ancak, buna karþýn iyi ve kötü seyri tahmin ettirici klinik ipuçlarý vardýr.

Tablo. MS'de “iyi” seyir göstergeleri- Erken yaþta ortaya çýkmasý (40 yaþ altý)- Kadýn cinsiyet- Görme siniri iltihabý ile baþlamasý- Duyusal þikayetlerin ön planda olmasý- Her atak sonrasý az oranda sekel kalmasý- Ataklar arasý sürenin uzun olmasý

Tablo. MS'de “kötü-çirkin” seyir göstergeleri- 40 yaþ üzerinde baþlamasý- Ýlk ataktan sonra göze çarpan ilerleme- Erkek cinsiyet- Sýk ataklar- Ataklar sonrasý zayýf ya da tam olmayan düzelme- Beyincik ya da motor/kuvvet iþlevlerinde kayýp olmasý

25

26

MS Tedavisi nasýldýr?

1. Atak tedavisiYeni oluþan ataklarýn tek tedavisi kortizon tedavisidir. Daha önce de tanýmladýðý üzere, atak geçirdiði anlaþýlan bir hastada uygulanan en etkili tedavi þekli kortizon'dur. Kortizon tedavisi MS ataklarýnda 1970 yýllarýnda kullanýlmaya baþlanmýþtýr ve ataklarýn kutsal ilacýdýr. Kortizon genellikle 5-7 gün ve çoðunlukla da 1 gram/gün dozunda kullanýlýr (süresi ve dozu hekimden hekime uygulama farklýlýklarý gösterebilir). Genel olarak kortizonun metilprednisolon tipidir (birçok kortizon tipi vardýr, her birinin yan etkisi, etki süresi ve etki özellikleri farklýdýr). KORTÝZON iki ucu býçak olarak tanýmlanýr. Bu yan etkilerinin fazlalýðý ve rahatsýz edici ciddi yan etkilerindendir. Ancak, kortizonlarýn yan etkisi kullanýlan tipi, kullaným süresi, kullanýlan dozu, kullanýlan hastalýðýn ne olduðu ve de en önemlisi eþlik eden baþka hastalýk olup olmadýðý ile iliþkilidir. Nörologlar, sadece MS'de deðil, birçok hastalýkta kortizon kullanýrlar ve bu nedenle kortizon kullanýmý, yan etkileri takip etme konusunda tecrübelilerdir. Kortizonlarýn uzun dönem kullanýmýnda birçok yan etkiler ortaya çýkmasýna karþýn, kýsa süreli yüksek doz kullanýlan metilprednisolon ile sýklýkla ciddi bir yan etki olmaz.

Ataklarýn bir kýsmý kortizona çok iyi yanýt verip, atak öncesi duruma dönmeyi saðlayabilir. Yararlý etkisi ilk bir kaç günde ve haftada ortaya çýkar. Buna karþýn bir grup hastada uygulanan kortizona raðmen ataklar tam düzelmez ya da sekel dediðimiz özürlülükler/yetersizlikler geliþir. Kortizon aslýnda bir mucize ilaçtýr ama kontrolü gerekir.

2. Koruyucu tedavilerBelli tipte MS tanýsý almýþ hastalarýn, ataklarýnýn sýklýðýný, þiddetini ya da atak olduðunda býraktýðý hasarlarý/sekelleri/izleri azaltmak

27

için kullanýlan tedavilerdir. 1993 yýlýnda, Amerikan Gýda ve Ýlaç Dairesi (FDA), MS'in seyrini deðiþtirebilecek ilk ilaç olan interferon beta-1b'ye onay verdi. Bunun ardýndan KORUYUCU ÝLAÇ dönemi baþladý. Ardýndan, 1996'da, interferon beta-1a'ya onay verildi. Yine ayný yýl, glatiramer asetata izin çýktý. 1999 yýlýnda, kötüleþen MS için mitoxantrona onay verildi.

Bu ilaçlarýn özelliði, sadece atak olduðunda deðil, atak olsun olmasýn sürekli kullanýmlarýdýr. Deðiþik tipleri olan bu grup ilaçlarýn her birinin kendine uygun uygulama þekli (her gün, haftada bir), uygulama yeri (cilt altý, kas içi) ve yan etkileri (iðne yerinde acýma, þiþlik, ateþ yükselmesi, grip benzeri durum, kas aðrýlarý, titreme) vardýr. Bu grup ilaçlarýn ticari isimleri þu þekildedir: Avonex, Betaferon, Copaxone, Mitoxantrone, Rebif, Tysabri.

Bu ilaçlarýn önemli bir kýsmý bedendeki savunma/baðýþýklýk sistemi üzerinden düzenleyici etki ederek hastalýðýn saldýrganlýðýný ve de ataklarý engeller. Diðer bir grubu ise deðiþik kanserlerde kullanýlan ilaçlardýr. Kanserdeki yok edici etkilerinden yararlanýlarak, baðýþýklýk sistemini kontrol altýna alýnýr. Her birinin, kendilerine ait yan etki ve uygulama þekilleri vardýr.

28

3. Sorunlara özgü tedavilerMS hastalýðýnýn baþlangýcýnda ya da seyrinde deðiþik, herhangi bir hastalýk olmadan da görülebilecek ya da MS'in doðrudan sonucu olan sorunlara yönelik tedaviler vardýr. Bunlar arasýnda, depresyon, yorgunluk, unutkanlýk, uykusuzluk, kas sertleþmesi, idrar sorunlarý, cinsel problemlerle ve diðer ortaya çýkan her sorunun kendine ait tedavisini içerir.

4. Bahsettiðimiz ÜÇ tedaviye TAMAMLAYICI TEDAVÝ diyebileceðimiz bir tedaviyi de ekleyebiliriz. Bu tedavi diyet, bitkisel tedaviler, günlük yaþam düzeninde deðiþiklikler, egzersizler (yoga, gevþeme egzersizleri) olarak belirtilebilir. Bunlar diðer bir kitabýmýzýn konusu olarak ele alýnacaktýr.

29

Yeni Tedavi Yaklaþýmlarý

Ýlaç Fazý ÇalýþmalarýMS için sürekli yeni ilaç çalýþmalarý yapýldýðýndan, sýk olarak gazete ve TV'lerde, yeni ilaç çýktý, mucize ilaç çýktý diye haberler yer alýr. Ancak, bu ilaçlarýn birçoðunun geliþimi tamamlanmamýþtýr ve henüz piyasada kullaným için satýþa sunulmamýþtýr. Bilimsel olarak, ilaçlar satýþ fazýnýn öncesi aþamadadýrlar. Bu nedenle ilaç geliþtirme fazlarýna kýsaca deðinmekte yarar vardýr. Ýlaç çalýþmalarý dört fazda (aþamada) yapýlýr.

Faz IAmaç; ürünle ilgili güvenilirlik verilerinin toplanmasý, doz aralýðýnýn saptanmasý, tolerans ve ilacýn emilmesi-bedende parçalanmasý ve atýlmasý (farmakokinetik) özelliklerin incelenmesidir. Bir seri dereceli olarak artan tek doz uygulamalarý yapýlýr. Çalýþmalar genellikle saðlýklý gönüllülerde yapýlýr. Denek sayýsý 20-80 arasýndadýr. Bu çalýþmalar ortalama 1-1.5 yýlda tamamlanýr. Bu fazýn ana amacý "güvenilirliktir”.

Faz IIAmaç; ilacýn etkinliðinin hastalarda belirlenmesi, yan etkilerinin araþtýrýlmasý ve doz-cevap verilerinin toplanmasýdýr. Çalýþmalar hedef hastalýðý olan 100-300 hasta gönüllüde yapýlýr. Bu çalýþmalar genellikle açýk ve çok katý protokollerle uygulanýr. Bu fazdaki çalýþmalarýn tamamlanmasý ortalama 2 yýlý alýr. Bu fazýn ana amacý "etkinlik ve güvenilirlik"tir.

Faz III Amaç; ürünün klinik etkinliðinin ve yan etkilerinin daha geniþ bir hasta popülâsyonunda deðerlendirilmesidir. Hedef hastalýðý olan 1000-3000 hasta gönüllü bu çalýþmalarda yer alýr. Çalýþmalar genellikle çok merkezli, çok uluslu, rastlantýsal hasta sýralamalý (randomize) ve çift kör (ne ilacý veren hekim ne de ilacý kullanan

30

hasta plasebo mu ilaç mý kullandýðýný bilmez) olarak planlanýr. Klinik çalýþmalarýn bu fazýnýn tamamlanmasý 3-4 yýl sürer. Bu fazýn ana amacý "etkinliðin kanýtlanmasý ve yan etkilerin izlenmesidir.

Faz III çalýþmalarda yeterli veriler elde edildikten sonra ürünün ilaç olarak kullanýlabilmesi için "onay" alýnmasý gerekir. Bunun için Amerika Birleþik Devletleri'nde FDA'ya “Yeni Ýlaç” baþvurusu yapýlmasý gerekir. Benzer baþvuru Avrupa Birliði için EMEA'e yapýlýr. Bunlar dýþýnda ise her ülkenin yasal olarak sorumlu olan kuruluþuna gerekli baþvuruyu yaparak onay almasý gerekir. Onay alýnma süresi FDA'ya yapýlan baþvurularda ortalama 1,5 yýldýr. Ürünün onayý alýndýktan sonra ilaç olarak satýþýna ve kullanýmýna baþlanabilir.

Faz IVÜrün ilaç olarak kullanýlmaya baþlandýktan sonra yapýlan klinik çalýþmalar Faz IV çalýþmalar olarak kabul edilir. Bunlara genel olarak "satýþ sonrasý tarama" çalýþmalarý adý verilir. Bu çalýþmalarýn ana amacý "uzun süreli güvenilirlik" verilerinin toplanmasýdýr. Klinik çalýþmalar sýrasýnda ortaya çýkmayan yan etkiler bu araþtýrmalar sýrasýnda rapor edilebilir. Bunun yaný sýra; ilaçla veya kullanýldýðý hastalýk ve hasta grubu ile ilgili ekonomik çalýþmalar ve yaþam kalitesi çalýþmalarý bu fazda uygulanabilir.

Ýlaç geliþtirme süreci ilacýn patent ömrü boyunca sürer. Ýlaç kullanýma girdikten sonra yeni tedavilerde kullanýmýna onay verilmesi (endikasyon) için yapýlan çalýþmalar Faz III çalýþmalarý olarak kabul edilir ve ayný kurallara uyularak yapýlýr. Yeni doz ve formülasyon geliþtirilmesi de onaydan sonra araþtýrýlabilir.

Kök hücre tedavisiEriþkin beynindeki sinir hücrelerin (nöronlar) kendini yenileme yeteneðinin ortaya konulmasý yozlaþtýrýcý hastalýklardan olan amyotrofik lateral sklerozun (ünlü astrofizikçi Stephen Hawking'in hastalýðý), Parkinson hastalýðý, omurilik zedelenmeleri, MS, inmeler, travma tedavisinde yeni umutlar ve atýlýmlara neden olmuþtur. Yapýlan istatistiklere göre; Parkinson hastalýðý ve

31

Alzheimer hastalýðý gibi yozlaþtýrýcý hastalýklar, 2040 yýlýnda geliþmiþ ülkelerde kanserin önüne geçerek yaþlýlar arasýnda en önemli ölüm nedeni olacaktýr. Dolayýsýyla bu hastalýklara karþý tedavi baþarýsý elde etmek, insanýn yaþam süresini uzatma açýsýndan büyük bir adým olarak görülmektedir.

Simya, uzun dönem maddeyi mükemmel hale getirmek amacýyla doðanýn iþlemlerini taklit ederek ve hýzlandýrarak, arý olmayaný arýlaþtýrmaya ve deðersiz metallerden altýn elde etmeye çalýþtý. Simyacýlar ise, felsefe ya da bilgelik taþýný ölümsüzlüðe ilaç ve her þeyi altýna dönüþtüren araç olarak gördü, asýrlarca onu aradýlar. Artýk fiziko-kimya alanýndaki simya 18.yüzyýldan bu yana ortadan kalkarak 20. yüzyýlda yerini biyolojik simyaya býraktý. Bugün, deðersiz metallerin yerini kök hücreler, altýnýn yerini farklýlaþmaya uðramýþ doku-organ hücreleri ve simyacýnýn yerini de modern yöntemlerle çalýþan bilim adamlarý aldý. Ulaþýlmak istenen amaç yine ayný, biyolojik felsefe taþýný bularak insanoðlunu ölümsüzlüðe ulaþtýrmak.

Kök hücreler, organizmanýn yaþamý boyunca kendiliðinden bölünme yeteneði olan hücrelerdir. Kök hücreler, potansiyel olarak þekil ve fonksiyonlarý farklý olan olgun hücreler (sinir, deri, kalp, kas hücresi gibi) geliþtirme yeteneðine sahiptirler. Uygun koþullar ya da uygun uyaranlar altýnda kök hücreler organizmayý oluþturan bir çok farklý hücre tipine farklýlaþabilirler. Kök hücre tanýmýný karþýlamasý için, hücrenin þu özellikleri taþýmasý gerekir: 1.Farklýlaþmamýþ yani özel yapýsal þekillere dönüþmemiþ ve olgunlaþmýþ hücrelerin antijenlerini oluþturmamasý, 2.Kendini yenileme yeteneðinde ve çoðalabilen yapýda olmasý, 3. Canlýda ve canlý dýþýnda iþlevsel ön hücrelere dönüþebilen (multipotent) yeterlilikte olmasý, 4. Köken dokuyu düzeltebilen ve o dokuyla bütünleþebilecek hücreleri oluþturma yeteneðinde olmalýdýr. Bunlar içinde en önemlisi, belli durumlar altýnda kendini yenileyebilme yeterliliðidir.

Kök hücreler, insanlarda farklý kaynaklardan elde edilebilirler. Týbbi nedenlerle yapýlan düþükler sonrasý cenin dokularýndan, genellikle kýsýrlýk tedavisi için uygulanan canlý dýþý

32

dölleme ile (IVF) elde edilen embriyolardan, bedensel hücre çekirdeklerinin insan ya da hayvan yumurtasýna aktarýlarak elde edilen hibrid embriyolardan ve eriþkin durumdaki organizmadan kök hücreler elde edilebilmektedir. Cenin-embriyonal dokulardan elde edilen kök hücrelerin kullanýmý hakkýnda etik tartýþmalar çok yoðundur ve bu tartýþmalar araþtýrmalarý sýnýrlamaktadýr.

Kök hücreleri tanýmlamak için bir çok terim kullanýlýr. Bu terimler kök hücrelerin yaþayan canlýdaki (in vivo) davranýþýna veya laboratuar koþullarý altýndaki (in vitro) durumuna göre deðiþir. Örneðin, döllenmiþ bir yumurta totipotent olarak adlandýrýlýr. Yani, daha sonra geliþebilecek tüm diðer hücre tiplerini oluþturma yeterliliðini tam olarak kendinde bulundurur. Döllenmiþ yumurta olgun bir organizma meydana getirene kadar bölünür ve farklýlaþýr. Bölünme ve farklýlaþma bir arada yürür. Ýnsanlarý da içeren eriþkin memeliler 200'den fazla farklý hücre bulundururlar. Bu hücreler, tek tip DNA içermelerine raðmen, sadece þekilsel deðil ayný zamanda iþlevsel olarak da farklýlýklar gösterirler. Sinir hücreleri (nöronlar), kas hücreleri (myositler), deri (epitelial), kan hücreleri (kýrmýzý kan hücreleri, monositler, lenfositler...), kemik hücreleri (osteoistler) ve kýkýrdak hücreleri (kondrositler) bunlardan bazýlarýdýr. Diðer hücreler, embriyonal geliþme için esas olmakla birlikte embriyonun vücudunun bütünlüðüne katýlmazlar. Bunlar embriyo dýþý dokular, göbek baðý, göbek kordonudur. Bu hücrelerin tümü tek bir totipotent-zigot ya da döllenmiþ yumurtadan meydana gelir. Pluripotent terimi, birçok bilim insaný tarafýndan embriyonun üç baþlangýç (germ) hücre tabakalarýndan (mezodem, endoderm, ektoderm) köken alan hücreler için kullanýr. Bu üç germ hücre tabakasý vücudun tüm hücrelerinin embriyonal kaynaðýdýr. Yani, pluripotent terimi herhangi bir özelleþmiþ tip hücre yapma yeterliliðini içeren hücrelerdir. Doðal olarak embriyonal geliþim esnasýnda ve laboratuar durumlarý altýnda bu özellikleri gözlenebilir.

Unipotent hücre terimi genellikle eriþkin organizmadaki bir hücre için kullanýlýr. Anlamý bu kök hücrenin yalnýzca tek bir hücre yönünde farklýlaþma yeteneðinde olduðudur. Ancak, eriþkin

33

kök hücrelerinin birçoðu uygun ortam saðlandýðýnda farklýlaþabilirler. Hasar görmemiþ dokuda unipotent olan hücreler, normal durumda bir hücre tipine farklýlaþabilir. Bu þekilde dokunun bütünlüðü ve devamlýlýðý saðlanmýþ olur. Yine de, eðer doku hasar görürse ve birden fazla hücre tipinin gereksinimi olursa, hasarý düzeltmek için pluripotent kök hücreleri aktif duruma geçebilirler. Progenitor hücreler ise embriyonun geliþimi esnasýnda, farklýlaþmýþ hücrelere dönüþmeden önceki öncül hücre tipleridir.

Omurilik hasarýnýn ve buna baðlý felçlerin tam olarak düzeltilmesi olasýlýkla gelecekte mümkün olacaktýr. Hasarla omurilikteki birçok hücre tipi yok olur. Esas sorun, sinir hücrelerinin temel uzantýsý olan yapýlarýn (aksonlar) kesilmesinden kaynaklanýr. Birçok omurilik yaralanmasýnda omurilik tam olarak kesilmez ve en azýndan bir kýsmý saðlam kalýr. Saðlam kalanlarda, çevredeki hücrelerin yeterli yardýmýný alamadan iþlevlerini tam olarak yerine getiremezler. Özellikle, miyelin yapan ve düzelmeye yardýmcý olan hücrelere (olgodendrositler) yardýmcý olmak ve miyelin yapýmýný saðlamak için araþtýrmacýlar yeni yöntemler geliþtirme çabasýndadýr. Kök hücrelerin kemirgenlerde, meylinin yeniden yapýmýný saðladýðý gösterilmiþtir. Özellikle fare embriyosundan elde edilen oligodendrositlerin deneysel hasar oluþturulmuþ omurilik bölgesine enjekte edilmesiyle miyelin yapýmýný arttýrdýklarý gösterilmiþtir. Buna ek olarak da farelerin hareket iþlevlerinde de kýsmen bir artýþ gözlemiþler. Kültüre edilmiþ ve çevresel (periferik) sinir sisteminden elde edilmiþ Schwann hücrelerinin (oligodendrositlerle ayný görevi yapan ama merkezi sinir sisteminde deðil de periferik-çevresel sinir sisteminde bulunan hücre tipi) omuriliðe aktarýldýðýnda sinir hücresi uzantýlarýnda (akson) belirgin büyüme oluþturmadýklarý halde, aksonlarýn çevresinde bulunan miyelin yapýmýný arttýrmýþlardýr.

Son yýllarda yapýlan çalýþmalarla, koku alma duyumuzun omurilik hasarýnda yararlý iþlevi olabileceði gösterilmiþtir. Koku duyusunu alan koku þiþkinliði (olfactory bulb) burnumuzun tavan kýsmýnda bulunur ve hücreleri yaþam boyu kendini yenileme yeteneði vardýr. Koku siniri bunun uzantýsýdýr. Koku sinir

34

hücrelerinin çevresini saran hücreler özelleþmiþ glia hücreleridir. Bu hücreler Schwann hücrelerinden daha fazla büyüme yetenekleri vardýr. Bu hücrelerin tam omurilik hasarý olan farelere nakledilmesinden sonra sinir hücrelerinde akson uzamasýný saðladýklarý, konakçý destek hücreleriyle baðlantý oluþturduklarý ve harekete kýsmen imkân verdiði görülmüþtür.

Ancak, bu konudaki çalýþmalar henüz emekleme aþamasýndadýr ve pratik insan uygulamalarýna geçilmesi için zaman gerekmektedir.

MS ve Kök hücre-kemik Ýliði TedavisiBütün baðýþýklýk sisteminin tam olarak yenilenmesini saðlamak için, çok yüksek dozlarda kanser ilaçlarýnýn uygulanmasýyla kan hücreleri ve kemik iliðinin tam olarak ortadan kaldýrýlmasý, MS için koruyucu tedaviler arasýnda olan bir tercihtir. Bunun ardýndan, kendi benzeri birinden (veya kendinden, kemik iliði kök hücrelerinin bir kýsmý bazen toplanýr, baðýþýklýk sistemini yeniden oluþturmak için hastaya geri verilir) alýnan kemik iliði taze kan kök hücrelerinin aktarýlmasý ile kiþide ortadan kaldýrýlan baðýþýklýk sistemi adet temizlenmiþ ve yenilenmiþ olarak oluþturulabilir.

2009 yýlýna kadar, dünya genelinde 350'den fazla MS hastasýna, baðýþýklýk sistemlerini yeniden yaratmak ve baðýþýklýk sisteminin sinir sistemine olan saldýrýsýný durdurmak için, koruyucu tedavi olarak uygulanmýþtýr. Ýsveçli araþtýrmacýlar tarafýndan bildirilen en son çalýþmada, nükslerle seyreden “malign/kötü tipte” MS bulunan dokuz hastaya ait sonlanýmlar (hastalýðýn tedavi sonrasý nasýl hale geldiði) deðerlendirilmiþtir. Çalýþmada, tedavinin sekiz vakada ortalama 29 ay süre ile hastalýðý klinik olarak durdurduðu ve ortalama özürlülük puanýný (EDSS) belirgin düzelmeler (7.0 puandan 3.5 puana düþüþ) saðladýðý gösterilmiþtir. Dokuzuncu hastada sadece hafif bir nüks oluþmuþtur. Bu nüks ise kemik iliði kök hücre nakli uygulanan 289 hastada görülen ilk hastalýk nüksüdür.

35

Kancalý Kurtlardan umut!Bazý araþtýrmacýlar, bir solucan olan kancalý kurt, MS hastalýðý tedavisinde iþe yarayýp yaramayacaðýný anlamak için bir çalýþma baþlattýlar. Bu çalýþmanýn çýkýþ noktasý, kancalý kurtlarýn insan baðýþýklýk sisteminin gücünü azaltmalarý ve zayýflatmalarý. MS hastalýðýnda ise baðýþýklýk sistemi aþýrý çalýþýp kendi sinir sistemine saldýrmakta ve hastalýk belirtilerini ortaya çýkarmaktadýr. MS hastalarýndaki bu aþýrý çalýþmanýn kancalý kurtlarla engellenebileceði düþünülmektedir. MS Derneði tarafýndan desteklenen çalýþma için 400 bin sterlinlik fon ayrýldý. Küçük ve zararsýz sayýda kancalý kurtlar MS hastalýðý olan kiþilere bulaþtýrýlacak ve 12 ay sonunda yararlý etkilerinin olup olmayacaðý araþtýrýlacak. Eðer çalýþma baþarýlý bir sonuç verirse, MS hastalarý için, basit, ucuz ve doðal bir tedavi yöntemi bulunmuþ olacak. Çalýþma, tekrarlayan düzelen tip (relepsing remitting) MS hastalarýnda uygulanacak ve karþýlaþtýrmak için de bir grup hastaya kancalý kurt yerine plasebo verilecek.

Dünya MS derneðinin araþtýrma baþkaný “Bu sanki bir bilim kurgu gibi geliyor insana, fakat daha önceki küçük çalýþmalarda, baðýrsaklarýnda parazit enfeksiyonu olan MS hastalarýnda daha az atak ortaya çýktýðý tespit edilmiþti. Eðer teoriler uygun þekilde ortaya konabilirse, kancalý kurtlarýn kullanýmý, gelecekte tedavi seçeneði olarak bilimsel bir gerçek olacak” dedi.

DNA aþýsý umuduMS'de sinir sisteminde esas zedelenen ve baðýþýklýk sisteminin saldýrý odaðý olan MBP (miyelin basic protein)'e karþý bir DNA aþýsý çalýþmasý yapýlýyor. Faz 2 çalýþmasýnda, 178, tekrarlayan düzelen tip MS hastasý çalýþmaya alýndý. Çalýþmanýn verileri yaklaþýk 8 ay sonra açýklandý. BHT-3009 denilen DNA aþýsý 0.5 veya 1.5 mg hastalara uygulandý. Plasebo grubuna göre, MS hastalarýndaki yeni (ilaç tutan) plaklarýn sayýsýnda %27 azalma tespit edildi. Yýllýk atak oranýnda ise beklenenden %63 daha azalma bulundu. Geç yan etkiler DNA aþýsý için henüz tespit edilmedi.

36

Teriflinomide: aðýzdan hapTeriflinomide, aslýnda romatoid artiritte (halk arasýnda iltihaplý romatizmada) kullanýlan ve baðýþýklýk sistemini baskýlayan bir ilaçtýr. Þu sýralar, Nisan 2008 den bu yana, tekrarlayan-düzelen ataklarla seyreden MS için Faz III çalýþmasý yürütülmekte. Aðýzdan alýnan hap þeklinde kullanýlýyor. Geçmiþte yapýlan bir çalýþmada 36 hafta kullanýlan hasta grubunda, plaseboya göre beyin görüntülerinde belirgin düzelme yaptýðý tespit edilmiþti. MR görüntü düzelmesine ek olarak, ataklarý ve sekelleri azalttýðý görülmüþtü. Doz arttýkça da bu etkinliðinde artýþ görülmüþ. Baþ aðrýsý-bulantý gibi yan etkileri var. Bu çalýþmanýn ardýndan, etkinliðini anlamak için, daha çok hasta içeren bir çalýþma baþlatýldý ve ülkemizde de bu çalýþmanýn bir ayaðý sürdürülmektedir.

Fampridin: aðýzdan hapFampridine (4-aminopyridine) uzun salýnýmlý olarak, 9 hafta boyunca, 10 mg dozunda, 239 hastaya uygulandý. Yürüme bozukluðu olan MS hastalarýnýn tüm alt gruplarýnda, zamana göre yürüme özelliklerinde belirgin iyileþmeler yaptýðý ortaya kondu. Plasebo grubunda iyilik hali %9 iken MS grubunda %43 oranýnda yürüme ve ayak gücünde iyiye gitme tespit edildi. Fampridine grubunda üç kiþide ciddi yan etki nedeni ile ilaç kesildi.

Cladribinin: aðýzdan hapAðýzdan cladribin tablet kullanýmýnýn Faz III çalýþmasý, ilk sonuçlarýna göre, tekrarlayan-düzelen tip (RR) MS'da düþük dozda yýllýk %58, 2 yýlýn sonunda ise yüksek dozda %55 atak azalmasý yaptýðý tespit edildi. CALRITY çalýþmasýnýn sonucu ardýndan, Avrupa Týp Ajansý (EMEA) ve Amerikan Gýda ve Ýlaç dairesine (FDA) ilaç firmasý tarafýndan baþvuruldu. CLARITY çalýþmasýnda hastalar rastlantýsal, hasta ve hekimin tedaviye kör olduðu, tekrarlayan-düzelen MS hastalarýndan seçilmiþti. Çalýþmaya 1326 hasta kabul edilmiþti. Hastalar, 1:1:1 oranýnda gruplanarak, plasebo-ilaç 1 doz-ilaç 2 doz þeklinde uygulamaya alýnmýþtý. Çalýþma sonunda, hastalarýn %90'i çalýþmayý tamamlayabildi. Düþük doz

37

grubunda bu oran %92, yüksek doz grubunda ise tamamlanma oraný %89, ilaç almayan plasebo grubunda ise %87 idi. Ýlaçtan beklendiði üzere, Cladribine, kan hücrelerinden savunma hücresi, lenfositleri plasebo grubuna göre önemli ölçüde azalttý. Bu kan hücresi azalmasý dýþýnda ise, sýk rastlanýlan yan etkileri baþ aðrýsý, boðaz enfeksiyonlarý oldu.

Tysabri veya NatalizumabTysabri (TS) monoklonal bir antikordur. Antikor, savunma hücrelerinden salgýlanan ve bedene dýþarýdan gelen zararlý baðýþýklýk uyarýcýlarýna (antijen) uyan yok edicilerdir. Bunlar, ayný bir anahtarýn kapý kilidine uymasý gibi, zararlý uyaranlarýn yüzeyi ile birleþirler. Birleþince de, ardýþýk bir yok etme zinciri çalýþýr ve zararlý uyaran yok edilir. Monoklonal olmasý ise, bu antikorlarýn hepsinin ayný görüntü de tipte olmasýdýr. Yani hepsi, ayný anahtarýn kopyalarýdýr. Uyduklarý tek kilit vardýr. Yani hedeflenen bir zararlý yapýya (bir hücre tipi gibi) karþý bu antikorlar kana verilirler.

Bu ilaçlar, baðýþýklýk sistemi üzerinden etki eder. Monoklonal antikorlar bedendeki sadece belli bir hücre tipi üzerine etki ederek onlarý yok ederler. Bu þekliyle saðlýklý hücreler korunmuþ olunur. Bu antikorlar bir nevi patriot füzeleri gibidirler ve belli hedefleri vardýr. MS'de normal koruyucu tedavilere yanýt alýnmadýðýnda bir seçenek olarak kullanýlýr. Baðýþýklýk sistemi zayýf olanlarda enfeksiyon riskini ciddi þekilde arttýrabilir. Bu nedenle uygulama sýrasýnda 3-6 ayda bir enfeksiyonlar açýsýndan kontroller yapýlmalýdýr. Uygulanmadan önce:

-HIV veya AIDS-Herpes-kan düþüklükleri için kan incelemeleri-Kortizon alýnmasý durumlarýnda ve kemoterapi alýnmasý durumunda dikkatli uygulanmalýdýr.-Gebelikte ve emzirmede uygulanamaz (kategori C)

Uygulama olarak damardan, belli aralýklarla ve yavaþ olarak gönderilerek (en az 1 saatte) verilir. Uygulama sýrasýnda alerjik

38

reaksiyonlar geliþebilir. Damara verildikten 2 saat sonra bile alerjik reaksiyonlar geliþebileceðinden dikkatli olmak gerekir.

TS kan deðerlerinin düþmesine neden olarak enfeksiyonlarý arttýrabilir, kanama artýþlarýna neden olabilir. Uygulama sonrasýndan enfeksiyonlu kiþilerden uzak durmakta bu nedenle yarar vardýr. Herhangi bir enfeksiyon belirtisi durumunda uygulayan doktor ile baðlantýya geçmekte yarar var. Bunun dýþýnda deri döküntüleri, kaþýntý, ateþ, bulantý-kusma, göðüs aðrýsý, zorlu solunum, yüzde þiþme gibi durumlar oluþturabilir.

Hafif depresyonu aðýrlaþtýrabilir. Bunlarýn dýþýnda en aðýr yan etkisi PML (progressive multifocal leukoencephalopathy) denen beyinde yaygýn hasardýr. Ancak bu risk çok düþüktür. PML yan etkisi bildirilen hasta sayýsý çok azdýr. Bu yan etki, belli yatkýnlýðý olanlarda ortaya çýkmaktadýr. Ancak, yatkýnlýðý önceden bir testle ortaya koymak da mümkün deðildir. MS'de uygulandýðýnda, genel olarak ataklarý %66 ve sekelleri-yetersizliði de %40 civarýnda azaltýr. MR plaklarýný ise daha yüksek ortamda, %80 azaltýr. Tehlikeli ama nadir yan etkilerine karþýn, etkili ve güçlü ilaç olarak kabul edilebilir.

RituximabRituximab ya da Rituxan, belli kan kanserleri ve romatizma hastalýðýnda kullanýlmasý için 1997'de FDA (Amerikan Gýda ve Ýlaç Dairesi) tarafýndan onaylanan bir ilaçtýr. Ancak, son yýllardaki çalýþmalarla, MS için de tedavi seçeneklerinden biri (özellikle birincil ilerleyen MS için, PPMS) olabileceði yönünde çalýþmalar yayýnlandý. Bu zamana kadar MS hastalýðý dýþýndaki hastalýklar için yaklaþýk 900 bin hasta bu ilaçla tedavi edildi. Bu sayý etkiden çok ilacýn güvenilirliði için de bir ölçü olarak dikkate deðerdir. MS hastalýðýnda baþlangýç için 104 tekrarlayan-düzelen MS'li hastada, daha sonra 439 birincil ilerleyen MS'li hastada kullanýldý. 104 hastalýk çalýþma geçen yýl, New England Journal of Medicine dergisinde yayýnlandý ve sonuçlarýna göre, Rituximab kullananlarda daha az atak ortaya çýktý ve 48 hafta sonunda, bu ilacý alanlarda, plasebo alanlara göre, beyin görüntülemelerinde (MR) %92 daha az

39

taze plak/yeni plak tespit edildi.439 hastayý içeren çalýþmanýn sonuçlarý 2009 yýlý içinde

bildirildi. 96 hafta sonra yapýlan deðerlendirmede, ilaç alan grupta daha az (%30) özürlülük durumu ortaya çýktý. Ýlaç yerine plasebo alanlarda ise %38,5 oranýnda özürlülük geliþti.

Rituximab, monoklonal antikor denen bir yapýdadýr. Hedefi B lenfositleridir. T lenfositlerini doðrudan etkilemez. B lenfositlerinin, MS'de beyin zedelenmesinin ve saldýrýsýnýn asýl sorumlusu olduðu bilindiðinden, Rituximab bu hedefe saldýran hücreleri engeller. Bu nedenle Rituximab, özellikle birincil ilerleyen MS hastalarý için, var olan koruyucu ilaçlardan daha iyi bir seçenek olabilir. Ancak, Rituximab tedavisini MS'de uygulamak için de, FDA onayýnýn beklenemeyeceðini öne sürenler de vardýr. Buna gerekçe olarak da, birçok ilacý MS'de kullandýðýmýz halde, ilaç kullanýmý için herhangi bir FDA onayý olmadýðý yönünde savunma yapýlmaktadýr.

MitoksantroneMitox olarak da kýsaltýlýr. Klasik koruyucu interferon tedavilerine yanýt vermeyen hastalarda uygulanmaktadýr. En önemli yan etkisi kalp kasý üzerine olan zedeleyici etkisidir. Ancak, bu yan etki, uygulanan dozla doðrudan iliþkilidir. Bu nedenle, toplam dozu 140

2 2mg/m den daha fazla verilemez ve ortalama 100 mg/m verilir. Buna ek olarak saç dökülmesi, adet düzensizliði ve savunma hücrelerinde azalma (lökopeni) ile enfeksiyonalara eðilim yaratabilir.

MS'de Cerrahi Tedavi Toplar Damarlar Hakkýnda Kýsa BilgiBeyin, iki þah damarý ve boyun arkasýndan daha iki ince damarla beslenir. Bunlar kafa içine kan taþýrlar ve oksijeni ve besini alýnan kan, toplardamarlarla kafa içinden, tekrar boyuna gelerek sað kalbe ulaþýr. Beyin kirli kanýný kalbe taþýyan temelde iki toplardamar vardýr: juguler toplardamarlar (venler) ve azygos damarlarý.

Toplardamarlar, vücudun her tarafýndan kam toplayarak kalbe getirirler. Toplardamarlar, tüm bedende, genelde atar

40

damarlara eþlik ederler. Atar damarlardan farklý olarak, yapýlarý (çap, geniþlikleri, uzunlamasýna düzenleri) çok deðiþkenlik gösterir. Bunun yanýnda, soluk alýp verme ve yatýp uzanma veya ayaktayken bile bu damarlarýn þekli ve içindeki kan akýmý hýzlarý hemen deðiþir. Dolayýsý ile atar damarlar kadar sabit bir görüntüleri yoktur. Bunlarýn duvarlarý, atardamarlara göre daha ince, esneklikleri dana fazla olduðundan, üzerine basýlýnca hemen duvarlarý birbirine deðebilir ve yapýþabilir. Bundan baþka toplardamarlar, kolaylýkla geniþleyebilir.

Basýncý oldukça az olan toplardamarlar içindeki kanýn vücutta hareket etmesi -özellikle de akciðere yani yukarý doðru hareket etmesi- zor gözükmektedir. Ancak bu sorun, vücuttaki mükemmel bir sistem ile çözülmüþtür. Hareket ettiðimiz her an, bedenimizde bulunan kaslar toplardamarlarýn üzerine basýnç yapar ve bu damarlardaki kanýn hareketlenmesine yardýmcý olurlar. Bacak damarlarýmýzdan kaslar sayesinde kanýn yukarý çekilmesi için uygulanan basýnç, yerçekiminin yere doðru uyguladýðý kuvvete eþittir.

Toplardamarlarýn kanýn akýþýný kontrol etmek için bunun dýþýnda da mekanizmalarý vardýr. Bunlardan en önemlisi, atardamarlarda bulunmayan, sadece toplardamarlara özgü “valvül” denen kapakçýklardýr. Bu kapakçýklar özellikle vücudun alt bölgesindeki toplardamarlarda- daha fazla sayýda bulunurlar. Toplardamardaki kapakçýklar daima kalbe doðru açýlýrlar. Böylece kalbe doðru ilerlemekte olan toplardamar kanýnýn geçiþine izin verirlerken, ters yöne doðru bir kan akýmýna engel olurlar. Yani toplardamarlardaki kanýn kalp yönüne doðru deðil de kýlcal damarlar yönüne doðru akmalarýna engel olurlar.

Toplardamarlardaki kan sonunda “Vena kava superior” ve “Vena kava inferior” denilen iki büyük toplardamara dökülür. Bu iki büyük damar ise vücudun bütün toplardamar kanýnýn sað kalbin sað atrium (sað kulakçýk) denilen odacýðýna boþaltýrlar.

41

MS ve ToplardamarlarMS uzun yýllardýr elde edilen bilgilere göre, baðýþýklýk sisteminin kendi kendine saldýrmasýndan kaynaklanan bir hastalýktýr. MR ile beyin toplardamarlarý (venöz damarlar) ve ölüm sonrasý yapýlan çalýþmalarda, MS plaklarý ve toplardamar sistemi arasýnda bir iliþki olduðu fark edilmiþtir. Bu düþünceye göre, kafa içinden gelen kan akýmýnýn toplardamar sisteminden yetersiz boþalmasý, geriye doðru, beyne ve omuriliðe bir basýnç artýþýna neden olmakta, bunun sonucunda biriken demir ve oluþan kan akýmý bozukluklarý MS hastalýðýna neden olmaktadýr.

Beyin toplardamarlarý ile MS geliþimi iliþkisi yeni bir söylem deðildir. Aslýnda MS'de toplardamarlarla ilgili sorunun önemli olduðu konusuna 1955 yýlýnda bile deðinilmiþti. Hatta 1800 yýlýnda, hastalýk patolojisini tanýmlayan Charcot, plaklar için, “venocentric…” demiþti. Yani, toplardamar merkezlidir. Ancak, o dönemde ve sonrasýnda bunun önemi ve anlamý üzerinde çok durulmadý.

Konuyla ilgili ilk dikkat çekici çalýþma, Paolo Zamboni adlý bir damar cerrahýndan çýktý ve olay eþine MS tanýsý konmasýyla baþladý. Eþinin hastalýðýný araþtýrýrken, beyin kan akýmýný taþýyan boyun bölgesi toplardamar yapýsýnýn zayýf olduðunu tespit etti. Ardýndan yapýlan toplardamar yapýsýnda kan akýmýný arttýrýcý iþlemle, eþindeki MS hastalýðýnýn durduðu tespit edildi. Bu sýrada konu üzerine yoðunlaþan Zamboni, araþtýrdýklarý baþka MS hastalarýnda da benzer toplardamar (azaygos ve juguler venlerde) yetersizlikleri tespit etti. Çalýþmalarýn ilk sonuçlarý, 2008'de yayýnlandý. Ardýndan tüm dünyada sansasyon baþladý. Bu durum CCSVI, Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency ya da Kronik Beyin-Omurilik Toplar Damar Yetersizliði olarak adlandýrýldý. Kendisi bunu “Serbestleþtirme Tedavisi” olarak adlandýrdýysa da, CCSVI olarak adý kaldý.

42

65 MS hastasýnda, genelde ortaya çýkan dört farklý tipte toplardamar deðiþikliði ve kan akýmý yönleri. En solda, normal olarak belirtilen, kafa dýþý kan akýmlarýnýn oklarla gösterilmiþ normal yönleri iþaretlenmiþ. Kýsaltmalar: IJV: internal juguler ven, SVC: superior vena kava, Vplex: vertebral pleksus, ZAY: azygos sistemi. IVC: inferior vena kava, L-REN: sol böbrek toplardamarý, Venler: toplar damarlar. Yüzde ve oranlarýn da, 65 MS hastasýndan elde edildiðine de dikkat çekmek lazým. Bu hastalarýn 35'inin Relapsing-remitting, 20'sinin sekonder progressif ve de 10'unun primer progressif olduðunu belirtmek gerekir.

Tip A, %30 vakada izlenir. Azygos baþlangýcýnda (proksimal) darlýk ve týkanma ile karakterlidir. Eþlik eden IJV'lerin de birinde belirgin daralma eþlik edebilir (çarpý iþaterleri). Geri kaçma daima oluþur ve tüm beden pozisyonlarýnda izlenir. Bir taraftaki IJV'in daralmasý nedeni ile diðer taraftaki IJV'de durumu telafi etmek için geniþleme izlenir. Derin beyin venlerine geri kaçma transkranial renkli doppler ultrason ile vakalarýn

43

%60'inda ortaya konabilir. Azygos toplardamar sistemindeki geri kaçma ise, bel bölgesi (lomber) toplardamarlarý etkiler. Ancak, tekrar kaval dolaþýmla hemiazygos venlerine ve sol böbrek toplardamarýna doðru akým olur. RR hastalarýn %70'inde, sekonder progressif MS'lerin de %25'inde bu tip izlenir. Primer progressiflerde bu tip izlenmedi.

Tip B, %38 vaka izlenir. Bu þekil, her IJV'lerde hem de azygos baþlangýç kýsmýnda belirgin daralma ile kendini gösterir (çarpý iþaretleri). Geri kaçma tüm venöz parçalarda ortaya çýkar (kýsa oklar). Beyin toplardamar akýmý, boyundaki tali yollarla kalbe akar. Relapsing remitting MS'lilerin % 66'sýnda ve sekonder progressiflerin %31'inde bu tip izlenir. Primer progressif MS'lerde %3''ünde izlenir.

Tip C, %14 vakada izlenir. Bu tipte, iki yanlý IJV'lerde darlýk ortaya çýkar var azygos sitemi normaldir. Geri kaçma, IJV'lerde ortaya çýkar ancak, vertebral venlerde ortaya çýkmaz. Boyun be kafa içi toplardamar tali yollardan superior vena kava veya azygos ven sistemine geçer. Bu durum azygos ven sistemine yükleme yapar ve geniþlemesine neden olur. Relapsing remitting MS'lilerin %44 ve sekonder progressiflerin %56'sýnda bu tip izlenir. Primer progressiflerde gözlenmedi.

Tip D, %18 vakada izlenir. Azygos toplardamar sistemi, deðiþik yerlerde etkilenir (çarpý iþaretleri). Bu durumda yukarý doðru yani geriye doðru zorlu kan göllenmesine neden olur. Hatta bu kafa içine kadar ulaþýr ve geri kaçýþlar, vakalarýn %90'inda tespit edilebilir. Bunun ardýndan IJV'lerde de etkilenme ortaya çýkar ve ek týkanýklýklar geliþir bu damarlarda. Özellikle primer progressiflerde tespit edilen tip budur: %75. Relapsing remittingde %17 ve sekonder progressifte %8 vakada tespit edildi.

Konuyla ilgili dört temel soru vardýr:1. Kafa dýþýndaki toplardamar sistemindeki bu farklýlýðýn nedeni nedir?Bazýlarýna göre, bu damar farklýlýklarý doðuþtan ortaya çýkar. Bu doðru ise, MS'un damar farklýlýðýna neden olmadýðý, zaten kiþide böyle bir durumun, doðuþtan olduðu öne sürülmektedir. Bu toplardamarlarda yapýlan incelemelerde, MS ile ilgili baðýþýklýk saldýrýsýna rastlanmamýþ. Ancak, normal damarlar gibi de

44

olmadýklarý tespit edilmiþ. Bir grup çalýþmacý, MS de kullanýlan ilaçlarýn, bu damar farklýlýklarýna neden olduðunu öne sürmüþlerdi ama anlaþýlan, doðuþtan farklý olduklarý.

2. Bu damar farklýlýklarýný tespit etmek için daha basit yollar ortaya koyabilir miyiz?Toplardamar yapýsý, baþta da belirttiðimiz üzere çok deðiþkendir. Toplardamar sorunu, ultrason ve MR anjiyografi ile ortaya konulabilmektedir. Ancak, normal saðlýklý kiþilerde bile, atar damarlarýn aksine toplardamarlar çok deðiþken yapý ve þekillenme gösterirler. Genelde yapýlan basit doppler ultrasondur. Eðer, geri kaçmalar var ise, bu durumda MR anjiyo veya standart anjiyografi yapýlarak sorun ortaya konulmaya çalýþýlmaktadýr. Sadece damar farklýlýðýný, zayýflýðýný deðil, “ters ya da geriye” akýmlarý, “yavaþ” akýmlarý da ortaya koymak gerekiyor.

3. CCSVI tedavi edilebilir mi? Edilirse nasýl?Tedavi için iki yol var. Birincisi, anjiyo ile damarlarý geniþletmek. Bu balonla veya stent denen, damar içine daha sert tüpler yerleþtirme ile olabilmektedir. Bu yönteme endovasküler (damar içi) tedavi denmektedir. Buna ek olarak, açýk cerrahide kullanýlmaktadýr. Anjiyo ile yapýlan giriþimlerde, hasta uyanýk kalmaktadýr.

Ancak, bu damarlar geniþletildiðinde, jugular toplardamar sisteminde tekrar daralma olmasý çok yüksek tespit edildi (açýk kalma oraný jugulerde %53, azygosta %96). Diðer toplardamarlarda da önemli oranda tekrar eski haline gelme tespit edildi.

4. CCSVI tedavisinin hastalýk seyri üzerinde nasýl bir etkisi olur?Yapýlan çalýþmalarda, kan akýmýnýn düzeltilmesi sonrasý, özellikle tekrarlayan-düzelen MS tipinde, cerrahiden 18 ay sonra aktif plaklarda beyinde düþme tespit edildi. Aktif plaklarýn oraný %50'den %12'e düþtü. Buradan anlaþýlan, CCSVI tedavisi uygulanmasý, MS hastalýðýnýn saldýrganlýðýný azaltýr. Bu azalma, hastanýn günlük yaþamý üzerine olumlu yansýr.

Birçok çalýþmada, beyindeki plaklarýn, genelde,

45

toplardamarlar çevresinde oluþtuðu gösterilmiþtir. Özellikle MS plaklarýnýn çok sevdiði bölgelerde de benzer bulgulara

5rastlanmýþtýr. Plaklarda demir birikimi deðiþik MR çalýþmalarý ile

6de ortaya konmuþtur. Demirin özellikle de, toplardamar cidarýnda birikimi gösterilmiþtir. Ve hatta, deney hayvanlarýnda demir düþük ise, deneysel MS modeli oluþmasý engellenmektedir. Yani, demir

7eksikliði hastalýktan koruyucu bir iþlev görür. Her ikisi bir arada ele alýndýðýnda, CCSVI teorisinin önemli olduðu anlaþýlmaktadýr. Olayý baþlatanlardan birinin de, toplardamar zayýflýðýna baðlý yerel demir birikimi olduðu düþünülmektedir.

En son yapýlan ve yayýnlanan araþtýrmada, toplam 65 MS hastasý toplardamar tedavisine alýndý. Bunlarýn 35'i tekrarlayan-düzelen tip (relapsing-remitting), 20'si ikincil ilerleyen tip (sekonder progressif) ve 10'u birincil ilerleyen (primer progressif) tipti. Bu hastalara, endovasküler giriþim denilen, kasýktaki toplardamardan girilerek, dar olan bölgeye ulaþtýrýlan bir þiþirilebilir balonla toplardamarlar geniþletildi. Ve damar içi basýnçlar azaltýldý. Endovasküler giriþim sonrasý, 18 ay sonrasýnda, özellikle tekrarlayan-düzelen tipteki hastalarda bir yarar olmaktadýr (%50). MR'larda da bu hastalarda, plak oraný %50'den %12'ye düþmektedir. Ayný baþarýlý oran, primer progressif ve sekonder progressif

8hastalarda ortaya çýkmamaktadýr. Giriþim sonrasý ise damarlarýn tekrar eski haline gelme oranlarý, özellikle juguler toplardamarda %47 tespit edildi. Diðer damarlarda da tedavi öncesi eski halini alma daha düþük oranlarda ortaya çýktý.

3,4

46

3 Fog T. The topography of plaques in multiple sclerosis with special reference to cerebral plaques. Acta Neurol Scand1965; 15:1 -161

4 Putnam TJ. Lesions of ̀ encephalomyelitis'and multiple sclerosis. Venous thrombosis as the primary alteration. JAMA1937; 108:147

5 Ackerman Z, Seidenbaum M, Loewenthal E, Rubinow A. Overload of iron in the skin of patients with varicose ulcers. Possible contributing role of iron accumulation in progression of the disease. Arch Dermatol 1988;124:1376 -8

6 Haacke EM, Cheng NY, House MJ, et al. Imaging iron stores in the brain using magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging 2005;23:1 -25

7 Sfagos C, Makis AC, Chaidos A, et al. Serum ferritin, transferrin and soluble transferrin receptor levels in multiple sclerosis patients. Mult Scler2005; 11:272 -5

8 Zamboni P et al., A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009 Dec;50(6):1348-58.e1-3.

Ancak, Alman MS Derneði, Ýtalyanlarýn bu bulgusuna aðýr bir tepki verdiler. Yapýlan araþtýrmalarýn sonuçlarýný yanlýþ yorumlandýðýný, bu konunun bu þekilde devam etmesinin ahlaki olmadýðýný öne sürdüler. Benzer bulgularýn, Benzer bulgularýn, migren hastalarýnda, geçici bellek kayýplarýnda da tespit edildiðini

9ve MS ile doðrudan iliþkilendirilemeyeceðini öne sürdüler. Normal kiþilerde de %33 oranýnda toplardamar anormallikleri olduðunu ve bunun doðrudan MS'e baðlanamayacaðýný ifade ettiler. Endovasküler giriþimle stent takýlan hastalara karþýlýk, kontrol grubu oluþturulmadýðýný, bu hastalarýn, giriþim sonrasý tedavi alýp almadýklarýnýn ise belirsiz olduðu konusunda eleþtiriler yapýldý.

Eleþtiri ve ÇýkarýmlarBu tedavi uygulamasý, her yerde yapýlmamaktadýr ve tartýþmalarý da beraberinde getirmiþtir. Toplardamar sorununu anlamak çoðu yerde mümkünse de, bunun için giriþimsel (endovasküler) yöntemi uygulamak her yerde mümkün deðildir. Tedavi uygulanan hasta sayýsý azdýr ve uluslar arasý MS topluluklarý ya da tedavi önerilerde henüz yer almamaktadýr.

Bu tedaviden genelde, relapsing-remitting MS hastalarý daha çok yarar görmektedir. Primer progressif hastalar, olasýlýkla daha çok omurilik kanýný taþýyan toplardamarlarýndaki anormalliklerden çok yarar görmemektedir. Relapsing remitting hastalarda, 18 ayda belirgin düzelme yapmýþken (hastalarýn %50'sinde, 18 sonrasýnda hiç atak olmamýþ), diðer grup MS hastalarýnda, “sýnýrlý bir düzelme” 6. ayda görülmüþ. Fakat, 18 ay öncesine “sýnýrlý bir düzelme” de anlamýný yitirmiþ.

Giriþim uygulanan hastalar, hastalýk koruyucu tedavi aldýk- larýndan (interferonlar gibi), yapýlan giriþimin ne kadar etkisi olduðu nasýl anlaþýlabilir? Uygulanan koruyucu ilaçlarýn etkisi nasýl aradan çýkarýlabilir? Ayrýlamaz ve çýkarýlamaz. Ve de Relapsing-remitting MS hastalarý, zaten koruyucu tedavilerden en iyi yararla- nan hastalardýr. Bu araþtýrmada önemli bir sorun olarak görülmek- tedir.

47

9

news/index.php?kategorie=ausdembundesverband&anr=2043 New vascular hypothesis of multiple sclerosis? http://www.dmsg.de/multiple-sklerose-

Bu konuyla ilgili birçok soru var sorulacak. Örneðin; boyundaki bir ya da büyük damarýn pýhtý ile dolduðu ve neredeyse toplardamar akýmýnýn yavaþlamasýnýn en yüksek olduðu durumlarda (jugular venöz tromboz), beyinde neden MS benzeri plaklarýn olmadýðý konusu ise henüz yanýt bulmamýþ ve CCSVI'nin ne kadar doðrudan MS'e neden olduðu konusunda önemli bir sorudur.

Plasebo etkisi önemli bir konudur. Özellikle, MS gibi ruhsal ve psikolojik durumdan hýzla etkilenen bir hastalýkta, “sizi ameliyat ettik, iyi olacak” ve “ameliyat oldum, kurtuldum” psikolojisinin hastalýk üzerine olumlu etkisi olacaðý kesindir. Ruhsal yapýnýn, beyni, beynin de baðýþýklýk sistemini nasýl etkilediðini hepimiz biliyoruz. Bunun en açýk örneði, menüsküs ameliyatý yapýlan ve “sizi ameliyat yaptýk” denilip, sadece dizi açýlýp kapatýlan ama hiçbir tedavi uygulanmayan hastalarda (plasebo hastalarý) yapýlan araþtýrmadýr. Hiçbir tedavi uygulanmayan ve “menüsküs ameliyatý oldunuz” denilen hastalar, 1 yýl sonrasýnda bile “hiç aðrým yok” demektedirler. Kendilerince tedavileri çok iyi yapýlmýþtýr! Dolayýsý ile bedenimizde zaten bizi iyi edecek tüm maddeler vardýr. Bunlarý psikolojimiz ve inançlarýmýz deðiþtirmektedir. Bu nedenle, CCSVI tedavisine önemli bir eleþtiri de plasebo grubu olmamasýdýr.

Diðer önemli bir durum da, toplardamar sistemine yapýlan cerrahinin ya da anjiyo ile (endovasküler) tedavinin baþarýsýdýr. Genelde, %50'ye yakýn cerrahi baþarýsýzlýk ortaya çýkar. Genelde giriþimden 7-8 ay sonra ortaya çýkar. Bu cerrahtan deðil, toplardamar yapýsý ve kan akýmý özelliklerinden kaynaklanýr. Bu araþtýrmanýn eleþtirilen diðer bir yönü de, açýlan toplardamarlarýn yarýsýnýn neredeyse eski haline gelip daralmasýdýr. Bu eski haline gelen damarlara karþýn, uygulanan giriþimden 18 ay sonra bile hastalarýn MS deðerlendirme durumlarý kötüye gitmemektedir! O zaman, ters bir mantýkla, burada uygulanan giriþim etkisiz mi? Baþka bir deðiþken mi tedaviyi saðladý diye akla gelmektedir.

Yine geri kan kaçýþýnýn arkasýndan MS ataklarýný tetikleyenin, toplardamarlarýn cidarýnda demir birikimi olduðu iddia edilmektedir. O zaman “demir birikimini engelleyici tedaviler

48

ataklarý azaltýr mý?” diye bir soru akla gelmektedir.Diðer bir durum da, belki de bir grup toplardamar hastalýðý

olan kiþide MS benzeri plaklarýn ortaya çýktýðýdýr. O zaman bu belki, klasik MS adýný almayacak da, baþka bir alt grup hastalýk adý olacaktýr zaman içerisinde. Ya da diðer bir deyiþle, MS tanýsý bir yana, bir grup toplardamar sorunu olan hastaya, benzeyen görüntüler ve klinik nedeni ile yanlýþlýkla MS tanýsý konduðudur.

Önemli bir durumda bu sonucun henüz tek bir merkezden çýktýðýdýr. Ýnsanlar, ürettikleri teorilere ve düþüncelere kendi ihtiraslarýný da eklerler. Ama bilimin özelliði, baþka merkezlerin de ayný sonucu ortaya koymasýdýr. Bilim bunu yapacaktýr.

Konu üzerinde daha çok hasta sayýsý içeren, baþka merkezlerin de araþtýrmasýna ihtiyaç vardýr. Araþtýrmalar da baþlamýþtýr. MS hastalýðýnýn yoðun olduðu Kanada'da 500 hasta içeren bir çalýþma baþlatýlmýþtýr. Bu araþtýrmalar sonuçlanan kadar MS hastalarý, uyguladýklarý tedavileri kesmemeli ve de demir kýsýtlamasýna gitmemelidirler. Son yüzyýl içerisinde, 100 kadar farklý tedavi MS için öne sürülmüþtür. Bir tedavinin etkisi ve anlamýný en iyi ortaya koyan, çok merkezli, çok hastalý çalýþmalardýr ve bunlar baþlatýlmýþtýr. Bu tedavi yöntemi “klinik araþtýrmalar” yapýlmasý dýþýnda henüz önerilmemektedir.

49

MS'e Özel Sorunlar ve Belirtilerin Tedavisi

Zihinsel BelirtilerHatýrlama zorluklarý, dikkat verme zorluðu, problem çözmede zorlanma, öðrenme zorluklarý, görsel-uzaysal algýlamada bozulma, konsantrasyon zorluðu (bir konuya yoðunlaþamama) ile kendini gösterir. Zihinsel sorunlarýn aðýrlýðý ile hastalýk süresi veya aðýrlýðý arasýnda doðrudan bir iliþki yoktur.

Buna karþýn, zihinsel sorunlarýn aðýrlýðý, eMaR'daki plak sayýsý-çokluðu, toplam iþgal ettikleri yer ve beyin büyüklüðü ile yakýndan iliþkilidir. Beyinde belirgin küçülme olduðu durumlarda ve de aþýrý plak oluþumlarýnda öðrenme-bellek bozukluklarý da artar.

Bunun yanýnda bahsedilen belirtilerin önemli bir nedeni de, MS hastalarýnýn %75'inde görülen depresyon ile de iliþkili olabilir. Bu durumda sadece depresyonun tedavi edilmesi, unutkanlýlýðý ve de öðrenme zorluklarýný da kendiliðinden düzeltir.

YorgunlukYorgunluk, MS tanýsý olanlarýn %90'ýnda temel yakýnmalardan biridir. Bazen yaþamý zorlaþtýran en önemli yakýnmalardan biri haline gelir. Genellikle baþladýðýnda ýsrarlýdýr. Sadece yorgunluk olarak, atak olmadan ortaya çýkabilir. Yorgunluk, birincil olarak, doðrudan MS hastalýðý ile iliþkili olabileceði gibi, depresyon, aþýrý çalýþma (MS hastalarý çabuk yorulur), kalitesiz uykularýn bir sonucu olabilir.

Aþaðýda yorgunluðu deðerlendirmek için bir test göreceksiniz. Bu sorgulamadaki yorgunluk bitkinlik, enerji yokluðu, halsizlik ve fiziki tükenmiþlik anlamýnda kullanýlmaktadýr. Cevap ölçeðinde size uygun dereceyi iþaretleyiniz. Ölçekte “1” kendi

50

durumunuzla tamamen uyumsuz, 7 rakamý ise “bu bana tam olarak uyuyor” anlamýna gelmektedir. Þikayetinizin aðýrlýðýný 1-7 arasýnda düþünerek her soruya uygun rakamý seçiniz. Bu sorulara geçmiþ 2 haftayý dikkate alarak yanýt veriniz.

Kas sertliði ya da SpastisiteKasýn, normal yumuþaklýðýnýn deðiþerek, sertleþmesi ve kasýlý duruma yakýn kývam almasýdýr. Normal þartlarda, kaslarýmýz ancak hareket esnasýnda ve belli kas gruplarý kasýlarak iþimizi yaparýz. Örneðin, bacaklarýmýzda, yürürken, ön ve arka kaslar ardýþýk kasýlarak, bir düzen içerisinde yürümeyi saðlarlar. Normal yatarken, dinlenirken kaslarýmýz yumuþaktýr. Kasýlý durmazlar. Ancak,

51

Kendinize yorgunluk testi yapýn...1. Yorgun olduðum zaman uykum geliyor 1 2 3 4 5 6 7 2. Yorgun olduðum zaman sabýrsýz oluyorum 1 2 3 4 5 6 7 3. Yorgun olduðum zaman isteklerim azalýyor 1 2 3 4 5 6 7 4. Yorgun olduðum zaman dikkatimi zor topluyorum

1 2 3 4 5 6 7 5. Fiziksel zorlama bende yorgunluða yol açýyor

1 2 3 4 5 6 7 6. Aþýrý sýcak bende yorgunluða sebep oluyor

1 2 3 4 5 6 7 7. Uzun süre hareket etmemek bende yorgunluk yapýyor

1 2 3 4 5 6 7 8. Stres bende yorgunluk yaratýyor

1 2 3 4 5 6 7 9. Depresif duygu durum bende yorgunluk yaratýyor

1 2 3 4 5 6 7 10. Çalýþmak bende yorgunluða neden oluyor

1

2 3 4 5 6 7 11. Yorgunluðum öðleden sonra þiddetleniyor

1 2 3 4 5 6 7 12. Yorgunluðum sabahlarý daha fazla

1 2 3 4 5 6 7 13. Gündelik iþler yapmak yorgunluðumu arttýrýyor

1 2 3 4 5 6 7 14. Dinlendiðim zaman yorgunluðum azalýyor

1 2 3 4 5 6 7 15. Uyumak yorgunluðumu azaltýyor

1 2 3 4 5 6 7 16. Serin havalar yorgunluðumu azaltýyor

1 2 3 4 5 6 7 17. Mutlu edici iþler yapmak

yorgunluðumu azaltýyor

1 2 3 4 5 6 7 18. Ben kolay yoruluyorum

1 2 3 4 5 6 7 19. Yorgunluðum fiziksel kapasitemi sýnýrlýyor

1 2 3 4 5 6 7 20. Yorgunluk benim için sýk problem oluþturuyor

1 2

3 4 5 6 7 21. Yorgunluk, uzun süreli fiziksel aktivitemi imkansýz kýlýyor

1 2 3 4 5 6 7 22. Yorgunluðum, temel görev ve sorumluluklarýmý engelliyor

1 2 3 4 5 6 7 23. Yorgunluðum hastalýðýmýn diðer bel irtilerinden önce çýktý

1 2 3 4 5 6 7 24. Yorgunluðum beni en fazla etkileyen sorunumdur

1 2 3 4 5 6 7 25. Yorgunluk, ilk üç sýkýntýmdan biridir

1 2 3 4 5 6 7 26. Yorgunluk, aile -iþ ve sosyal yaþantýmý etkiliyor 1 2 3 4 5 6 7 27. Yorgunluk, bende diðer hastalýk belirtilerini arttýrýyor 1 2 3 4 5 6 7 28. Þu anki yorgunluðum, daha önceleri hissettiðimden farklý 1 2 3 4 5 6 7

TOPLAM /28 = 4 üstü yorgunluk sýnýrý

özellikle omuriliðin etkilendiði MS hastalarýnda, kaslardaki yumuþaklýðýn yerini sertlik alýr. Bu sertliðe spastisite denir. Dinlenirken, egzersiz sýrasýnda ya da hareket esnasýnda ortaya çýkabilir. Genelde, bacaklarda ortaya çýkar. Bacaklarda, hem ön kaslar hem de arka grup kaslar ayný anda kasýlý kalýrlar. Bu kasýlmaya baðlý, dizden veya ayak bileðinden eklem hareketi (bükmeler) çok zor olur ya da yapýlamaz. Kasýlmalar bazen aðrýlýdýr. Kasýlmaya baðlý olarak bazen yürüme iþlevi iyi yapýlamaz ve yürüme sýrasýnda, kaslarýn kiþiye karþý koyuyor ve direniyormuþ gibi sertliði hissedilir. Spastisite durumunda, özel ilaçlar, botilusmus toksini (yýlan zehri deniyor genelde halk arasýnda) uygulanmasý ya da özel ameliyatlarla kaslarýn bu devamlý ve istemsiz kasýlmasý engellenebilmektedir. Ancak, bazen tedaviye dirençlidir. Spasitisitenin þiddetini ölçen, Ashworth ölçeði vardýr.

Ýdrar SorunlarýÝdrar yapmada tutukluk, kaçýrma ve boþaltma zorluðu þeklinde olabilir. Bunlarýn biri ya da bir kaçý bir arada olabilir. Bazen idrar kesesi boynunun iþeme sýrasýnda yeterince gevþememesi nedeni ile idrarý tam boþaltamama þeklinde olabilir. Bu durumda idrar kesesi idrarý atmak için kasýlýr ama kesenin aðzý-boynu gevþemez. Buna kese-boyun uygunsuz kasýlmasý denebilir. Bu durumda kesede idrar kalýr ve enfeksiyona eðilim artar. Bazý durumlarda ise idrar gelmesi bir anda olur ve kiþi tuvalete yetiþemez, idrar kaçýrýlýr. Buna “urgency inkontinans/acil idrar kaçýrma” denir.

Tüm beden egzersizlerine ek olarak, barsak ve idrar kesesi sorunu olanlar, Kegel egzersizleri yapabilirler. Bu egzersizler, idrar kaçýrmanýn her tipinde etkilidir ve ayný zamanda cinsel doyumu da arttýran, orgazmý kolaylaþtýran egzersizlerdir. Kegel egzersizleri pelvik kaslara uygulanýr. Bu egzersiz için özel cihazlar

52

Ashworth spastisite-kas sertliði ölçeði 0 Kasýlma hiç yok, normal 1 Hafif kasýlma var 2 Belirgin kasýlma var 3 Ýleri derecede þiddetli kasýlma var, hasta hareket ederse de, hareketlerini zorlar 4 Aðýr, kas/eklem hareket yapamaz. Ancak, dýþarýdan eklem hareketi yaptýrýlabilir

geliþtirilmiþse de, bu egzersizi uygulamanýn kolay yolu, kadýnlar için bir parmaðý vajina içine sokup, vajinanýn kasýldýðýný ve çevre kaslarýn yukarý kaktýðý görülür, ayný zamanda parmaðýn sýkýþtýðýný ve dýþa itildiði hissedilir. Bunu hissedildiðinde, zaman içerisinde kas gücü artar ve parmak daha hýzlý ve güçlü dýþa itilir. Kasýlma hissedildiðinde, üç-beþ saniye kadar kasýlmayý devamlý tutmak/saðlamak gerekir. Ardýndan gevþeme yapýlýr ve kasýlma býrakýlýr. 10 kez ardýþýk tekrar yapýlýr. Zaman içerisinde kasma süresi 5 saniyeye ve 10 saniyeye çýkarýlýr. Gevþeme süreleri de kasma süreleri kadar olmalýdýr. Yani 10 saniye kasýlma yaparsanýz, 10 saniye ara vermelisiniz. Karýn, uyluk ya da gövde kaslarýný kasmamak gerekir. Sadece perine denen vajen-idrar yolu ve anüs/makat çevresi kaslarý kasýlmalýdýr. Tam dolu mesane veya boþ mesane (idrar yapýldýktan sonra) uygulanmalýdýr. Ýdrarý yapma-tutma þeklinde yapýlmamalýdýr. Oturur ya da sýrt üstü yatarken yapýlabilir. Uygulanmasý idrar yolu enfeksiyonu riskini arttýrabilir. Kegel egzersizi, günde 10 adet, sabah-öðlen ve akþam uygulanmalýdýr. 8-12 hafta sonra daha az idrar kaçýrma sorunu yaþadýðýnýzý göreceksiniz.

Cinsel BozukluklarCinsellik, deneyime baðlý olarak bazen hoþ, keyifli, romantik, sýcak bir yakýnlaþma, bazen bir zorunluluk dolayýsýyla da çekince ve tiksinme kaynaðý olarak yaþanýr. Cinsel saðlýk, saðlýklý üremeden çok daha fazlasýdýr. Ýnsan davranýþý bedensel, duygusal, psikolojik ve sosyal koþullardan etkilenir. MS hastalarýnda da cinsellik, doðrudan sinir sistemi etkilenmesinden veya psikolojik nedenlerle bozulabilir.

Özellikle idrar yapma ile ilgili problemleri olan hastalarda, cinsel bozukluklar daha sýk izlenir. Tüm hastalýk seyri boyunca erkeklerin %91'i, kadýnlarýn %72'si cinsel bir problemden yakýnýrlar. Genel olarak, cinsiyet ayrýmý olmaksýzýn, hastalarýn %71'inde cinsel sorunlar aile içi iliþkileri etkiler. Bu oranlar fizyolojik nedenli olabileceði gibi psikolojik nedenlidir de. Her ikisine ilave olarak, kullanýlan bazý ilaçlar da (antidepresanlarýn önemli bir kýsmý) yan

53

etki olarak cinsel sorunlara neden olabilirler.Erkeklerde, penis sertleþmesi ya da boþalma sorunlarý daha

ön plandayken, kadýnlar sýklýkla orgazm olma zorluðundan yakýnýrlar. Bu durum cinsel organlarda duyum azalmasý veya kayganlaþtýrýcý salgýsýnda azalma ile iliþkili olabilir.

Erkeklerdeki penis sertleþmesi bozukluklarý psikolojik olabilir. Psikolojik durumlarda, genelde sabah sertleþmesi (ereksiyon) denen durum devam eder. Gerçek omurilik sorunlarýna baðlý sertleþme sorunlarýnda ise sabah sertleþmesi olmaz. Bu ayrým için önemli bir ayrýntýdýr.

Ýlaçlar, davranýþsal deðiþiklikler, cinsel pozisyon deðiþiklikleri , vibratör cihazlarý , penil protezler ve kayganlaþtýrýcýlar ile cinsel sorunlar çözülmeye çalýþýlýr.

54

Tablo. MS’de Cinsel Sorun Tipleri

• Orgazm olamama • Azalmýþ cinsel istek • Sertleþme bozukluklarý • Kuruluk/Kayganlýk problemleri • Azalmýþ organ duyumu • Boþalma/ejekülasyon sorunlarý • Çabuk yorulma • Azalmýþ cinsel uyarýlma • Cinsel aktivite kaybý

Diðer Seçilmiþ Konular

Gebelik, Emzirme ve MSMS kadýnlarda erkeklerden daha sýktýr ve kadýnlarýn çoðunluðu da genelde doðurganlýk dönemindedir. Gebelikte, anne karnýnda baþka bir canlý geliþiminden dolayý deðiþen hormon seviyeleri nedeni ile baðýþýklýk sisteminin toleransý artar (yani kendinden olmayana, yabancýya daha iyi gözle bakar). Genel olarak kabul edilen gebelik sýrasýnda ataklarýn azaldýðý ve doðum sonrasý ilk üç ayda ise beklenenden sýk olduðu yönündedir. Ancak, doðrum sonrasý ilk üç ayda ataklar artsa da uzun vadeli bakýldýðýnda, hastalýk kötüleþmesinin oluþmadýðý tespit edilmiþtir. MS tanýlý hastalar gebe kaldýðýnda ölü doðum, düþük ya da dýþ gebelik oranlarý artmaz. Sonuç olarak, gebe kalýnmasýnýn bir sakýncasý yoktur (ancak hastalýkta, KORUYUCU olarak kullanýlan bazý ilaçlar gebelikte kullanýlamaz! Bu nedenle gebe kalýnmasý planlandýðýnda takip eden doktorunuzla konuþmalýsýnýz).

Herkesin kabul ettiði bir görüþ var. Gebelik sýrasýnda ataklar çok ciddi bir þekilde durur ya da azalýr. Bunun nedeni olarak da gebelik sýrasýnda artan kadýn cinsel hormonu olan östrioldur (E3 hormonu da denir). 10 gebe olmayan kadýna verilen östriol sonrasýnda beyindeki plakalarýn büyüklüðü ve canlýlýðýnda %80'e varan azalma tespit edildi. Yakýn zamanda ise ayný çalýþmanýn devamý olarak 150 MS'li kadýný içeren bir çalýþma baþlatýldý. Hastalýkta kullanýlan diðer ilaçlar düþünüldüðünde östriol çok ucuz bir ilaç olarak gözükmektedir. Ýlaç hem baðýþýklýk sisteminin saldýrýsýný azaltýr hem de beyni baðýþýklýk zedelenmelerine karþý dirençli hale getirir. Diðer yandan östriol hap olarak piyasada bulunmaktadýr. Yýllardýr birçok kadýn tarafýndan deðiþik amaçlarla (menopoz þikâyetleri için) kullanýlmýþtýr ve güvenilirliði test edilmiþtir. 150 hastayý içeren çalýþma için 4.7 milyon dolar ayrýldý bile. Sonuçlarý bekleyeceðiz.

55

Emzirme MS hastalarý için yararlý bir durumdur. Doðum sonrasý ilk 2 ay emzirme MS ataklarýný belirgin olarak azaltýr. Multiple skleroz hastasý olan kadýnlarýn, uzun zamandýr, gebelikleri esnasýnda, atak riskinin azaldýðý bilinmektedir. Ancak, doðum gerçekleþtikten sonra, klasik bir bilgi olarak ataklarda artýþ olabilmektedir. Amerikan Nöroloji Akademisinin, Nisan 25 ile 2 Mayýs 2009 tarihleri arasýnda yapýlacak 61. toplantýsýnda sunulacak bir çalýþma sonucuna göre, doðumdan sonra, emzirmeye devam edilirse, ataktan korunmanýn devam ettiði tespit edildi. Bu çalýþma için, araþtýrmacýlar, 32 MS tanýsý olan gebe kadýný ve MS tanýsý olmayan 29 gebe kadýný her üç ayda bir ve doðumdan sonra takip ettiler. Kadýnlardan, emzirmeleri ve adet dönemleri ile ilgili bilgiler alýndý. MS tanýsý olan kadýnlarýn %52'si doðum sonrasý emzirme yapamadý ve destek mamalarý ile çocuklarýný ilk iki ay beslediler. Bu grup hastalarda, doðum sonrasý %87 oranýnda atak gerçekleþmiþken, gebelik sonrasý en azýndan ilk 2 ay emzirme yapan MS hastalarýnda atak oraný ciddi þekilde düþük (%36) tespit edildi.

Emzirmeme gerekçesi olarak, kadýnlarýn %60'i, MS hastalýðý ile ilgili ilaç tedavisine baþlamalarý ve ilacýn sütten çocuða geçmesini engellemek için emzirmedikleri tespit edildi. Oysa bu kadýnlar, erken dönemde MS tedavisine baþlamalarýna raðmen, ilaca baþlamayan ve emzirme yapan annelere göre yüksek sýklýkta atak geçirmiþlerdi.

Bu çalýþmanýn sonucuna göre, doðum yapan MS'li anneler erken dönemde ilaç baþlamaktan ziyade, endiþe duymadan emzirmeye baþlamalýlar. Emzirme, ilaç alan kiþilere göre daha belirgin bir koruyucu etki göstermiþtir ve bu emzirmeye olabildiðince devam edilmelidir.

DepresyonYapýlan çalýþmalarda MS hastalarýnda, deðiþik oranlarda duygu durum bozukluklarý tespit edilmiþtir. Depresyon en sýk izlenen bulgudur ve çoðunlukla hastalýðýn doðurduðu sýkýntýlar ve kronikleþmenin bir sonucudur. Ancak, ilginç olarak MS'de diðer kronik hastalýklara göre daha sýk gözlenir. Tüm yaþam boyunca

56

depresyon riski %50'dir. Diðer kronik hastalýklarla karþýlaþtýrýldýðýnda da kendine kýyým riski yüksektir. Nadir durumlarda aþýrý neþelilik durumu da ortaya çýkabilir. Gerektiðinde psikiyatrik yardým alýnmasýndan çekinilmemelidir.

MS hastalarýnýn önemli bir kýsmýnda depresyon belirtileri olmasýna karþýn, hastalarýn dörtte birinde neþeli bir hal olur. Bunun yanýnda, panik bozukluk, uygunsuz gülme ve aðlama olabilir.

Depresif ruh hali, hastalýðýn kendisinden olabileceði gibi, genç birinin, hayatýnýn erken döneminde hastalýða verdiði tepki ile de iliþkili olabilir. Özellikle, hastalýðýnýn ne olduðunu, nasýl seyredeceði konusunda kafada belirsizlikler var ise oluþan kaygý belirgin hale gelebilir. Depresyon, depresyon giderici ilaçlara iyi yanýt verir.

Týbbi Giriþimler ve KazalarMS geliþimine neden olabilecek ya da ataðý ortaya çýkarabilecek çevresel faktörler üzerine birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Yeni viral enfeksiyon geçiren MS tanýlý hastalarda orantýsýz derecede yüksek oranda atak ortaya çýktýðý görülmüþtür. Viral enfeksiyonlar sýrasýnda baðýþýklýk sistemi tarafýndan salýnan bazý kimyasallarýn artýþý ile saldýrgan hücreleri uyararak ataðý baþlattýðý düþünülmektedir. Genel olarak bakýldýðýnda stres doðuran olaylarla atak ortaya çýkýþý tartýþmalýdýr.

Yine çok tartýþýlan, travmanýn (kazalar) hastalýðý baþlatmada ya da ataðý ortaya çýkarmada etkili olmadýðý kabul edilmektedir.

Belden sývý alýnmasý, bölgesel anestezi, genel uyutularak yapýlan anestezi, cerrahi giriþimlerin de ataðý baþlatmadýðý ya da hastalýk seyrini olumsuz etkilemediði kabul edilmektedir. Son verilere göre sarýlýk ya da grip aþýlarýnýn da alevlenme yaptýðýna dair kanýtlar yoktur.

Silikon memelerSilikon memeler, bazý çalýþmalarda gösterildiði üzere, yabancý cisim gibi reaksiyon oluþturarak, baðýþýklýk sistemini yanlýþ yönlendirebilirler. MS dýþýnda, silikon memeler; romatoid artirit,

57

fibromyalji ve skleroderma gibi bazý baðýþýklýk sistemi hastalýklarýna neden olabilmektedirler. Bu anlatýlan hastalýklara neden olduklarý kesin olarak gösterilmiþtir. MS ile baðlantý kesin kurulamaz ise de, MS yapma potansiyelleri olabilir. Zorunlu kullanýmý gerekiyor ise, silikon yerine zararý olmadýðý gösterilmiþ olan “serum fizyolojik” içeren meme protezleri tercih edilmelidir.

Virüs Aþýlarý: Grip ve hepatit aþýsýBazý aþýlar hastalýðý baþlatabilecekleri gibi MS hastalarýnda yeni ataklarý da tetikleyebilirler. Aþýlar, bakteriyel ya da virüs aþýlarý þeklinde iki ana gruba ayrýlabilir. Bakteriyel kaynaklý aþýlar rahatlýkla yapýlabilir.

Grip aþýþý da dâhil, çok zorunluluk olmadýkça MS tanýsý olan kiþiler virüs kökenli aþý olmamalýdýr. MS'de ataklar virüs enfeksiyonlarý ardýndan da ortaya çýkabilmektedir. Ya da ataklar tetiklenmektedir. Hepatit B aþýsý dýþarýndan bedene verilen ve baðýþýklýk sisteminde deðiþimlere neden olan bir virüs ürünü olduðundan, hem hekimler hem de hastalar arasýnda aþý yapýlmasýnýn atak tetikleyebileceði yönünden bir endiþeler vardýr. Fransa'da yapýlan ve 2941 vakanýn ele alýndýðý bir çalýþmada, virüs aþýsý olan hepatit B aþýsý olmanýn MS riskini arttýrmadýðýný ortaya koyulmuþtur. 2911 çocuðun 349 MS tanýlý çocuktu ve tüm çocuklar 16 yaþ altýndaydý. MS tanýsý olan çocuklarýn aþýlama zamanlarý

10hastalýk tanýlarýndan üç yýl önceydi.Ancak, sonuç o kadar da kesin deðildir. Daha önceki

yýllarda, hepatit aþýsýnýn MS ortaya çýkma riskini arttýrdýðý 11konusunda baþka bir araþtýrma yayýnlanmýþtý. Bu nedenle virüs

aþýlarýndan kaçýnýlmalýdýr.Ancak deðiþik marka aþýlar için ayný sonucun olmadýðý da

öne sürülmüþtür. Bu sonuç oldukça ilginçtir. MS tanýlý çocuklarda, 1.7 kat daha yüksek oranda Engerix-B aþýsý yapýldýðý tespit edildi. Bu marka yerine baþka hepatit aþýsý markalarý kullanýlabilir.

58

10

childhood. Neurology 2008; DOI: 10.1212/01.wnl.0000335762.42177.07.11 Neurology 2004; 63: 838-842

Mikaeloff Y ve ark. Hepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demiyelination in

II.

Beslenme

ve

MS

Sindirim Sistemi ve Beslenme

Beslenme, aðýzda baþlar ve anüste/makatta sonlanýr. Bedenimizin içi aðýzdan-anüse kadar bir tüp þeklindedir. Aðýzda, yiyecek diþler ve dil tarafýndan mekanik olarak parçalanýrken, tükürük tarafýndan kimyasal olarak da bir ölçüde parçalanýr. Daha sonra hareketler ile yemek borusundan (özefagus) mideye geçer. Burada parçalama iþlemi devam eder. Büyük yiyecek parçalarý daha küçük parçalara ayrýlýr. Bununla beraber, küçük miktarda kimyasal iþlem de meydana gelir; özellikle proteinler midedeki enzimlerin yardýmýyla kimyasal olarak parçalanmaya baþlar. Gýda daha sonra ince baðýrsaða girer ki burada enzimler ve bakteri yardýmýyla parçalama iþlemi meydana gelir, yararlý parçacýklar kana emilir. Kalan kýsým ise kalýn baðýrsaktan geçer ve sonunda dýþký olarak vücuttan atýlýr.

Sindirim borusu ayný zamanda baðýþýklýk sisteminin bir bölümüdür. Midenin yüksek asitli ortamý (pH: 1-4 arasý) , mideye giriþ yapan bir çok mikroorganizma için ölümcüldür. Benzer bir þekilde, midenin iç yüzeyini kaplayan sümüksü salgý (mukus, IgA antikorlarý içerir) bu mikroorganizmalarýn çoðunu etkisiz hale getirir. Sindirim borusundaki diðer faktörler de baðýþýklýða yardýmcý olur; safra ve tükürük salgýsý dâhil.

Bedenimizde Görmediðimiz DostlarýmýzBedenimizin deðiþik yerlerinde, bize zarar vermeyen ama ayný zamanda zararlý mikroplarýn da yerleþmesini engelleyen birçok mikroba ev sahipliði yaparýz. Bu mikroplar burnumuzda, aðzýmýzda, derimizde, cinsel organlarýmýzda ve baðýrsaklarýmýzda yaþarlar. Bu mikroplara iyi mikroplar ya da baðýrsak florasý denir.

Baðýrsak florasý sindirim sisteminde yaþayýp bizim sindirime çeþitli yararlý iþlevler gören mikroorganizmalardýr ya da mikroplardýr.

2Baðýrsaklar alan olarak 300 -400 m büyüklüðünde, yani bir futbol sahasýnýn yarýsýndan biraz daha büyüktür. Baðýrsak florasýnda bilinen 500 tür bakteri mevcuttur ve bunlar 100 trilyon

61

kadar çokturlar. Aðýrlýk olarak bedenimizde (ve çoðu baðýrsaklarda olmak üzere) yaklaþýk 1,5 kg bakteri ve mantar bulunur. Bu sayý insandaki tüm hücrenin 10 katýdýr. Bunlar genellikle kalýn baðýrsaktadýr. Saðlýklý bir insanda baðýrsak florasýndaki bakterilerin % 98'i faydalý olup yediðimiz besinler-deki proteinleri aminoasitlere, karbonhidratlar, þekerlere ve yaðlarý yað asitlerine dönüþtürürler.

Bakteri tipinde olanlar, kalýn baðýrsaktaki floranýn çoðunu, dýþkýnýn da %60'ýný oluþtururlar. Sindirim kanalýnda yaþayan tür sayýsý tahminen 500 dolayýndadýr. Baðýrsak florasýný oluþturan canlýlar arasýnda maya türleri de vardýr.

Baðýrsak florasý ile insanlar arasýndaki iliþki karþýlýklý yarardýr, yani her iki tarafa da bu iliþkiden kazanç elde eder. Ýnsanlar baðýrsak florasý olmadan yaþayabilseler de, baðýrsak florasýnýn kullanýlmayan maddeleri parçalamak (fermantasyon) ve baþka ürünlere dönüþtürmek, baðýþýklýk sistemini eðitmek ve bulunduklarý ortamlarda diðer zararlý organizmalarýn büyümesini engellemek gibi yararlý iþlevleri vardýr.

Mide ve ince baðýrsakta bu yararlý mikroplar bulunmaz. Kalýn baðýrsak en çok yararlý mikrop olarak bakteriyi içerir ve kalýn baðýrsaðý vücutta metabolik olarak en aktif organ yapar. Kalýn baðýrsaðýn ilk kýsmýnda karbonhidratlar parçalanýrlar, sonraki kýsýmlarýnda ise protein ve amino asitler parçalanýr. Kiþiden kiþiye baðýrsak florasý türleri sayýlarý çok fark etse de belli bir kiþi için zaman içinde genelde sabit kalýr. Baðýrsak florasýnda bakteri mikroplarý dýþýnda maya mikroplarý da bulunur ve en sýk Candida ve Saccharomyces bulunur.

Baðýrsak bakterileri insanlar için yararlý olan çeþitli iþlevleri vardýr. Bunlar arasýnda sindirilemeyen gýdalarýn parçalanýp emilmelerine yardýmcý olmak, hücre büyümesini teþvik etmek, zararlý bakterilerin çoðalmasýný baskýlamak, baðýþýklýk sisteminin yalnýzca hastalýk yapýcýlara (patojenlere) cevap vermesini saðlamak ve bazý hastalýklara karþý korumak sayýlabilir.

Baðýrsak bakterileri baðýrsak ve genel bedensel baðýþýklýk sistemine sürekli etki ederler. Baðýrsak sadece sindirim organý deðil,

62

ayný zamanda baðýþýklýk sisteminin de bir parçasýdýr. Hatta önemli bir parçasýdýr. Baðýrsak iç yüzeyindeki (mukoza) baðýþýklýk sisteminin hem erken geliþiminde hem de hayat boyunca iþleyiþinde bakterilerin anahtar bir rolü vardýr. Baðýrsak mukozasý yakýnýnda yer alan lenf dokularýný uyararak hastalýk etkenlerine karþý savunma aracýlarý (antikor) üretmelerini saðlarlar. Baðýþýklýk sistemi yararlý bakterilere dokunmayýp zararlýlara karþý mücadele verir.

Barsak içi yararlý bakterilerin alerjilere, yani baðýþýklýk sisteminin zararsýz antijenlere karþý aþýrý tepki göstermesine engel olduðu da gösterilmiþtir. Bakterilerin bebeklikte baðýþýklýk sistemini eðittiklerinden dolayý, eðer bu bakteriler zamanýnda eksikse bunun sonucu az eðitilmiþ bir baðýþýklýk sisteminin dýþarýdan gelen ve baðýþýklýk sistemini uyarma yeteneði olan parçacýklara (antijenlere) aþýrý tepki gösterebileceði ve hassas alerjik bir bedene neden olabileceðidir.

Bazý antibiyotiklerin kullanýmý ile iyi bakterilerin sayýsýnýn azalmasý, konaðýn saðlýðýna ve onun gýdalarý sindirme yeteneðine etki etmektedir. Baðýrsaklarý tahriþ ederek, baðýrsak florasýna etki ederek veya hastalýk yapýcý bakterilerin çoðalmasýna fýrsat vererek ishale yol açabilirler. Buna antibiyotik ishali denir.

63

MS'de Beslenmenin Esaslarý

Diyetin Amacý Nedir?? Besin proteinleri ve sinir sisteminin kendi yapýsýný oluþturan

proteinler arasýndaki benzerlik nedeni ile baðýþýklýk sistemi bazý besinlerin alýmý ile yanlýþ hedeflere (sinir sistemi gibi) saldýrabilir.

? Beyinde plak oluþmasýnýn ilk aþamasý, kan-beyin engelinin kýrýlmasý ve bozulmasýdýr. Bu durumda beyin (sinir sistemi), koruyucu engel olmadan baðýþýklýk sistemi ile karþý karþýya kalýr. Bu engeli bozan bazý maddeler vardýr: üzüm, kiraz, yaban mersini, bazý çam aðaçlarýnýn iðneleri ve kabuklarýnda bu kimyasallardan bulunur.

? MS temel olarak baðýþýklýk sisteminin yanlýþ çalýþmasýnýn bir sonucudur. Çinko ve selenyum gibi mineraller baðýþýklýk sistemini güçlendirirler. Buna ek olarak ekinezya ve Golden Seal Senna (sinameki) gibi bitkiler de baðýþýklýk sistemini güçlendirir (sinemaki, saman nezlesine sebep olan yaygýn bir ot olan ragweed ile benzerdir). Baðýþýklýk sistemini gereksiz güçlendiren besinlerden uzak durulmalýdýr.

? Bunun aksine, baðýþýklýk sisteminin çok baskýlanmasý ve zayýflamasý, dýþ dünyadan gelen tehlikelere açýk bir beden anlamýna gelir. Her türlü enfeksiyon geliþimine zemin hazýrlar. Prensip, denge olmalýdýr. Azý karar, çoðu zarar gibi. Çok güçlü baðýþýklýk sitemi kendine zarar verirken, zayýf olana ise dýþ dünyadaki tehlikeler zarar verir. Terazi dengesini iyi tutturmak lazým.

? Diðer yandan beslenmenin saðlayacaðý atak azalmasý ve ataklarýn çabuk geçiþtirilmesi ucuz, etkili ve daha da önemlisi güvenilir bir tedavi yaklaþýmý olabilir.

? Beslenmenin normal olup olmadýðý kadar yapýlan testlerle anlaþýlabilir. Ancak, deðerler normal aralýkta olsa bile, bazý deðerlerin yüksek ya da laboratuar deðerlerinin üst sýnýrýna yakýn tutulmasý MS açýsýndan koruyucu etki saðlayabilir.

64

Kanda Beslenme Ölçümü Testleri? D vitamini? B12 vitamini? Folik asit? Demir? Bakýr? Çinko? Magnezyum? Kalsiyum? Fosfor? Cýva? Aliminyüm? Ürik asit? Albümin

Diyet ve Yað Asitleri DesteðiÝki tip yað vardýr. Biri doymuþ yað denilen, oda sýcaklýðýnda katý olan ve genelde “yað” denilince akla gelen tipidir. Etteki yað ya da tereyaðý bu tip yaðýn en önemli kaynaðýdýr. Bunun yanýnda peynirde de bulunur. Doymuþ yað demek, tüm hidrojen eklenebilecek yerlerinin, hidrojen atomlarýnca doyurulmasý ve boþ yerinin olmamasýdýr. Yani tüm yerleri hidrojenle “doymuþtur”.

Diðer yað tipi ise “doymamýþ yaðlar”dýr. Bu yaðlar yumuþak ya da sývý halde bulunurlar. Bunlar, margarinler, zeytin-soya ya da ayçiçeði yaðlarýdýr. Doymamýþ yaðlar iki þekilde olabilirler. Tekli doymamýþ ve çoklu doymamýþ yaðlar olarak. Tekli doymamýþa örnek zeytin yaðýdýr. Zeytin yaðýnda, bir yerde hidrojen baðlanmasý için bir tek boþ yer vardýr ve bu nedenle mono (tekli) doymamýþ yaðlardandýr. Çoklu (poli) doymamýþ yað asitleri ise iki ya da daha fazla bölgede hidrojen baðlayabilirler. Ýnsanýn çoklu doymamýþ yað asitlerini bedeninde oluþturmasý mümkün olmadýðýndan, esansiyel yað asiti olarak da adlandýrýlýrlar. Çünkü bunlar beden için esastýrlar ama bedende yapýlmazlar. Dýþarýdan alýnmalýdýrlar. Bu dýþarýdan alýnmasý zorunlu yaðlarýn iki farklý tipi vardýr: omega 3 ve 6.

Omega-6 oluþum yolunda ilk yað asiti linoleik asittir. Bu tip

65

yað özellikle tohumlarda ve çerezlerde bulunur. Bedende dönüþümlere uðrayarak bir çok iþleve katýlýr.

Diðer önemli çoklu doymamýþ ya da esansiyel yað omega-3'tür. Özellikle balýkta ve diðer deniz ürünlerinde bulunur. Farklý yollarla, alfa linoleik asite (keten tohumunda bulunur), EikosaPentanoik Asit (EPA) ve DekosaHeksanoik Asite (DHA) dönüþtürülür. Hem EPA hem de DHA balýk ve balýk yaðýnda bulunur.

Beslenme ile omega-3 (O3) alýnmasýnýn beyin ve davranýþlar üzerinde nasýl bir etki ettiði en sýk çalýþýlmýþ alandýr. Docosahneksaeoic asit (DHA) ise beyinde ve hücre zarýnda en yoðun bulunan O3 yað asitidir. Ýnsan bedeninin DHA oluþturmasý sýnýrlýdýr ve dýþarýndan besinlerle alýnmasýný gerektirir. Son yýllarda, özellikle Avrupa ve Amerika'da, O3 yaðlarýnýn alýmý azalmýþtýr. Bu durum Amerika ve Almanya da depresyon oranlarýnýn artýþý ile yakýndan iliþkili bulunmuþtur.

Soya yaðý sývý bir yaðdýr ve içerik olarak, doymamýþ yað asitlerinden, %7 linolenik asit (C18:3), %51 linoleik asit (C18:2) ve %23 oleik asit (C18:1) oluþur. Doymuþ yað asiti olarak, stearik asit %4 ve palmitik asit %10 oranýnda içerir. Ekstra virjin zeytin yaðý (tekli doymamýþ-monosature yað) ve rafine edilmemiþ ayçiçeði ve sinemaki yaðý (çoklu doymamýþ yað), günde en fazla 60 gram alýnabilir. Tüm margarinlerden kaçýnýlmalýdýr.

Bazý bilgilere göre omega 3, baðýþýklýk sisteminin çalýþmasýný düzenlemekle kalmaz, anti-enflematur (yangýsal reaksiyonlarý düzeltici) özelliði de vardýr. Bu durumda önerilebilecek omega 3 kaynaðý, balýðýn gövdesinden elde edilen olmalýdýr. Karaciðerden (köpekbalýðý, balýna ve foklardan) elde edilen omega 3'lerin beraberinde fazla miktarda aktif A vitamini de bulunur.

Linoleik asit (LA) doymamýþ, omega 6 yað asitidir. Hücre zarlarýnda yer alýr. Birçok bitkisel yaðda bulunmasýna karþýn, özellikle, ayçiçeði ve yalancý safran (%78, Safflower) yaðýnda çok yüksek oranda bulunur. Dýþarýdan alýnmasý zorunlu yaðlardan biridir. Eksikliðinde kuru saç, saç dökülmesi ve yara iyileþmesinde

66

yetersizlikler ortaya çýkar. Bu yað özellikle makyaj ve güzellik ürünlerinde sýklýkla bulunur. Afyon yaðýnda (%70), kenevir yaðýnda (%50-70), ceviz, zeytin yaðýnda, ayçiçeðinde, Hindistan cevizi, susam yaðýnda da bulunur.

Bazý bilgilere göre MS, doymuþ hayvansal yað tüketen bölgelerde nispeten daha sýkken, bitkisel yaðlar veya balýk tüketen kiþilerde daha az ortaya çýkar. Bazý çalýþmalarda da omega-6 kan seviyeleri MS hastalarýnda düþük tespit edilmiþtir. Bu bulgu aslýnda, MS'de zedelenen miyelin yað kýlýfýnýn oluþumunda görev alan çoklu doymamýþ yað asitleri ile iliþkili olabilir. Ya da anormal kan omega-6 düzeyi, anormal miyelin yað kýlýfýna neden olur ve hastalýk belirtisi çýkarmaya eðilime yol açar. Diðer bir neden de, omega 3 ve 6 yaðlarýnýn, baðýþýklýk sistemini baskýlamak gibi bir görevi vardýr. MS'deki hastalýk nedeninin aþýrý çalýþan ve kontrol dýþýna çýkan baðýþýklýk sistemi olduðu çok iyi bilinmektedir. Dolayýsý ile baðýþýklýk sistemini düzenleyici ve baskýlayýcý omega 3 ve 6 eksikliðinde, baðýþýklýk sistemi aþýrý çalýþýp MS'e neden olabilir.

Omega-6 ile omega-3 dengesi normalde 4/1'dir. Normal batý toplumu diyetinde bu 10/1'dir. Aþýrý dozda omega-6 alýmý, omega-3'ün yararlý etkilerini baskýlar. Bu durumda pýhtýlaþmaya eðilim oluþur.

Aþýrý dozda (Eskimo dozunda) EPA veya DHA, omega-3 yan etkileri

? Kanamaya eðilim artar (akciðer, batýn, idrar yollarý, beyinde). Özellikle kalp rahatsýzlýklarý ya da felç nedeni ile aspirin ya da kumadin alan kiþilerde bu yan etki riski artar.

? Þeker hastalarýnda þeker kontrolünü zorlaþtýra- bilir ve daha çok insüline gerek duyulur

? Baðýþýklýk sistemi ve yara iyileþme yanýtlarýný zayýflattýðýndan, enfeksiyonlara direnci azaltýr ya da diðer bir ifade ile enfeksiyona eðilimi arttýrýr

? Bazý kiþilerde, kötü kolesterolü (LDL tipini) yük- seltir.

67

Aþýrý Omega-6 yan etkileri ? ? Çarpýntý ? Eklem aðrýlarý? Kemik erimesi? Kalp krizi? Beyin damar týkanýklýðý (beyin krizi) ? Menopoz sonrasý kadýnlarda meme kanseri artýþý ? Erkeklerde ise prostat kanseri riskini arttýrýr.

Kanda pýhtýlaþmaya eðilim

68

Özel Diyetler

Swank Diyeti Dr. Roy Swank tarafýndan 1948'den beri MS hastalarýna uyguladýðý bir diyet tipidir. Diyetin temel içeriði, çok düþük ya da olabildiðince katý yaðlarý (doymuþ yað) azaltmak ve sývý (çoklu doymamýþ) yaðlarý arttýrmaktýr. Tedavinin ilk yýlýnda, kýrmýzý et tam olarak kesilir.

12Daha sonra ise haftada 80 gram et yenmesine izin verilir. Ýlk ve sonraki yýllarda, kýrmýzý et yenmediðinden, B12

vitamini eksikliði açýsýndan vitamin desteði gerekir (B12 iðneleri veya spiriluna yosunu ile). Yine etten önemli miktarda protein saðlandýðýndan, eksikliði için baþka protein kaynaklarý (soya proteini) kullanýlmalýdýr. Bu diyetin hastalýðýn erken evresinde ve hastalýðýn ilk 2 yýlý içerisinde baþlanmasý önerilir.

Taþ devri diyetiTaþ devri diyeti, 1953 yýlýnda, MS tanýsý konulan, senaryo yazarý Roger MacDougall'ýn uygulamasý ardýndan dikkat çekmiþ ve popüler olmuþtur. Diyet uyguladýðý sürece hastalýðý ilerlemedi ve tekrar diyetini deðiþtirdiðinde, ataklar baþladý. 1975 yýlýna kadar devam ettiði diyeti esnasýnda hastalýðýnda ciddi bir ilerleme olmadý.

Açýkçasý, bu uygulama ile modern çað diyetinden uzaklaþtý. Günümüzde, bu diyetin farklý þekilleri birçok kiþi tarafýndan uygulanmaktadýr. Bu diyet taç devri diyeti olarak adlandýrýlmasýnýn nedeni, insanýn besin zincirini, tarih içerisinde deðiþtirmesi ile ilgilidir. Erken dönemlerde, yani taþ devrinde, insanlar avcýlýk yaparak et kaynaklarýna ulaþýyorlardý ancak, genel olarak besinlerini aðýrlýklý olarak bitkisel kaynaklar olan meyve-sebze-bal oluþturuyordu. Modern çaðýn, iþlemden geçmiþ ve deðiþtirilmiþ besinlerini kullanmýyorlardý.

11 bin yýl kadar önce tarým ve hayvancýlýk baþladýðýnda,

69

12

Lancet 1990;336:37–39 ve Swank RL, Goodwin J. Review of MS patient survival on a Swank low saturated fat diet. Nutrition 2003;16:161–162.

Swank RL, Dugan BB. Effect of low saturated fat diet in early and late cases of multiple sclerosis.

bununla ilgili olarak diyetin tipi ve içeriði de deðiþti. Deðiþen bu içerik, kalori olarak zengin olmasýna karþýn (daha az yeme ile daha çok enerji elde etme), bedensel ve baðýþýklýk sistemi uyumsuzluklarý nedeni ile beklenmedik yan etkilere ve de hastalýklara neden oldu. Örneðin, Çölyak hastalýðý, laktoz sindirme sorunlarý. MS hastalýðýnýn da, bu hastalýklardan biri olabileceði kabul edildi. Yani, modern toplumun beslenme tipinden kaynaklanan bir hastalýk.

MacDougall'ýn diyetinin esasý glüten içeren gýdalar almamak, tüm tahýllardan kaçýnmak (buðday, arpa, çavdar, yulaf) ve aþaðýdakileri içeren gýdalardan uzak durmaktý. ? Kahvaltýlýk tahýllar Pasta

EkmekBira, viski ve diðer alkollerKek, bisküvi ve diðer unlu ürünlerSüt ve sütten elde edilen kremalarPeynirTereyaðýDüþük þeker, özellikle rafine þeker yememek. Bunun yerine tatlandýrýcý olarak bal veya meyve þekeri kullanmak.Hayvansal yaðlarý azaltmak, doymamýþ yaðlara aðýrlýk ver- mekAlerji yapan besinlerde (döküntü, kaþýntý veya yedikten sonra barsak yakýnmalarý yapanlar)Vitamin desteði almak. MacDougall'ýn kendisi aþaðýdaki vita- minleri destek olarak alýyordu: Vitamin B1, B2, B6, B12, C, E, Folik asit, Magnezyum, Ýnositol. O dönemde, Vitamin D eklenmemiþti ama günümüzde bu vitamin listesine, vitamin D' de eklenmektedir.

Kitabýmýzda ayrýntýlý bahsedilen Çölyak hastalýðý bunlardan biridir. Ve Çölyak, MS hastalýðý tipinde de kendini göstermektedir. Diðer yandan, bazý kanýtlara göre, MS, fazla miktarda inek sütü tüketilen bölgelerde daha sýktýr. Sütteki, Whey adlý proteinin baðýþýklýk sistemini yoldan çýkarabileceði, MS ve

?? ? ? ? ? ? ?

?

?

?

70

þeker hastalýðýna neden olacaðýný gösteren araþtýrmalar da vardýr. Özellikle, sütte bulunan bütiyrofilin adlý protein, MS hastalýðýnda hasar gören, miyelin oligodendrosit proteinine benzer. Sütteki bu proteine karþý geliþen alerji, baðýþýklýk sisteminin yönünü deðiþtirerek, süte deðil de, beyin ve omurilikteki bu miyelin kýlýfýna saldýrarak, MS tablosunu ortaya çýkarabilir. Hatta hatta, bu süt proteini farelere verildiðinde, MS benzeri hastalýk yaptýðý gösterilmiþtir.

Tablo. MS için önerilebilecek beslenme listesi. Bu listedeki uygulamalarýn, taný konulan ilk 2 yýl içerisinde ya da hastalýk yeni ortaya çýktýðýnda uygulanmasý önerilmektedir.? Farklý tipte besinleri yemeye çalýþýn.? Gün içinde, deðiþik zamanlarda meyve ve sebze atýþtýrýn.? Günlük yað alýmýnýzý olabildiðince azaltýn (toplam kalorinin

1/3'ü).? Katý yaðlarý kesin veya iyice azaltýn diyetten.? Kýrmýzý eti azaltýn. Olabildiðince. Ancak, kýrmýzý eti kesmek, B12

vitamini eksiliði yapabilir. Bu açýðý kapatmak için B12 vitamini iðnesi Ayda bir yada her gün spirulina yosun kapsülünden 1-2 adet alýnabilir.? Haftada 2-3 kez balýk, hiç olmaz ise bir kez. Herhangi bir balýk

olabilir. Yaðlý balýklardan somon, çipura, sardalye ya da hangisi varsa. Ancak, bazý pis sularda yakalanmýþ balýklar aðýr metaller (cýva-kurþun) içerir. Kaynaðýný öðrenin. Gerekirse, deniz deðil, temiz kültür balýklarý yiyin.? Alkol ve sigara kullanmayýn.? Ýnek sütü kullanmayýn (yerine soya sütü olabilir)? Sýradan buðday ununu kesin veya azaltýn

13? Omega-3 için balýk yaðý, keten tohumu ya da balýk yaðý kapsülleri

71

13 Balýk yaðý kapsülleri piyasada satýlmaktadýr ve omega 3, DHA, EPA ve Vitamin A, D içerirler. Marincap bir kapsül, 500 mg salmon balýk yaðý konsantresi (omega-3) içerir. Eicosapentaenoic asit (EPA) = % 18 + Docosahexaenoic asit (DHA) = % 12 içerir. Total Omega-3 yag asiti içeriði % 35'dir. EFA süper 1200 kapsül ise, Omega-3 720 mg + EPA 396 mg + DHA 264 mg içerir. Yine E vitamini içeren, günde bir kez, Berko Somon, 500 mg omega 3 + 10 mg Vit E iyi bir seçenektir.

? Omega-6 için ayçiçeði, çuha çiçeði, mýsýr özü ya da soya yaðý? D vitamini, 4000 Ünite/gün veya haftada bir ampul D vitamini

kýrýp kaþýkla için? C vitamini, günde 1-2 gram (vitamin hapý veya besinlerle, bir

bardak kuþburnu meyve suyu gibi).? Zerdeçal, sabah ve akþam 2 tatlý kaþýðý.? Vitamin E alýnýz (mýsýr unu, genelde sarý besinlerde). Özellikle

çok balýk ya da doymamýþ yað asidi desteði alýyorsanýz ek olarak Vitamin E gerekir.? Kahve, çay, kola gibi þeyleri sýnýrlý alýn.? Glüten içeren gýdalardan (buðday, arpa, yulaf, çavdar ve buðday

ürünleri) uzak durun.? E katkýlý gýdalardan uzak durun, özellikle E620-E629 arasý

numaralarý içerenlerden ? Her gün bir su bardaðý tercihen kefir ya da probiyotik içeren baþka

besinler.? Sýk sýk turþu yiyin.? Salatalarda limon yerine sirkeyi tercih ediniz.? Glüten-Buðday alerji þüpheniz var ise mutlaka testlerle var olup

olmadýðý araþtýrýlsýn.

72

Günlük Beslenme ve Dikkat Edilecekler

Kafein Kafein içeren ürünler, sinirliliði ve uykusuzluðu arttýrýr, idrar sýklýðýný arttýrýr. Kafein içeren, kahvelerin alýnmasýnýn bir sakýncasý yoktur. Günlük 3 birimi geçmemelidir. Örneðin; 1 Kahve + 1 Çay + 1 Kola =3

Çerez ve Tohumlar Çerez ve tohumlar esansiyel yað asitleri kadar doðal yaðlarýn da kaynaðýdýr. Bu amaçla doðrudan çerez kullanýlacaðý gibi onlarýn ezmeleri de kullanýlabilir (fýndýk, fýstýk ezmeleri). 1 kaþýk fýstýk ezmesi veya 10 adet fýstýk/fýndýk günlük olarak yenebilir.

MeyvelerGünlük 2 meyve yenmesi önerilir. Tüm meyveler yenebilir. Öncelikle taze meyveler önerilir ama olmadýðýnda donmuþ meyveler de yenebilir.

ZeytinGünde 3 siyah zeytin ya da 6 yeþil zeytin yenebilir. Veya bunlarýn yerine 1 yemek kaþýðý kadar yað (5 gram) yenebilir.

BalýkTüm balýklar istenildiði kadar yenebilir. Balýklar omega yað asitleri ve D-vitamini açýsýndan çok zengindir ve MS hastalarýnýn, haftada en az bir kez balýk yemeleri gerekir. Buna karþýn, diðer deniz ürünlerinin tüketimi (midye, karides, ahtapot...) önerilmez.

Genel KaçýnýlacaklarGlüten içeren gýdalar, bedensel olarak alerji yaptýðý ya da alerji testlerinde alerjik olduðu görülen besinler ve akrabalarýndan uzak

73

durulmalýdýr. Yine alýnan besinler, baðýrsaklarda herhangi bir hassasiyet oluþturuyorsa kaçýnýlmalýdýr. Herhangi bir gýdaya (meyveye, sebzeye veya ete karþý) alerjik reaksiyon gösterebilir. Fakat bunlar aþaðýda belirtilen gýdalara karþý olduðu kadar yaygýn deðildirler. Bu sýralanan gýdalar, insanlarda görülen gýda alerjik reaksiyonlarýn %90'ýnýn nedenini oluþtururlar: süt, yumurta, yerfýstýðý, aðaç fýndýðý (ceviz, vb...), balýk, kabuklu deniz mamulleri, soya unu. Bilinenin tersine, gýda katký maddeleri (E-numaralý) alerjik reaksiyonlarýn nadiren sebebini oluþturur.

Bazý E katkýlý besinlerGünlük kullanýlan ürünlerin içerisinde katký olarak bulunabilir. Bunlar içerisinde en problemli olanlar glüten ve glutamat içerenlerdir. MonoSodyumGlutamat, Vetsin, ya da E621 olarak da bilinen monosodyum glutamat birçok gýda ürününde aromayý artýrmak için kullanýlan bir katký maddesidir. Bilimsel olarak bu tat beþinci tat olarak acý, tatlý, tuzlu, ekþinin yanýnda kabul edilir. Glutamat proteinin ana bileþenidir. Hemen hemen bütün protein içeren gýdalarda (et, kümes hayvanlarýnýn etleri, deniz ürünleri) doðal olarak bulunur. Gýdalarda kullanýlan glutamatýn miktarý, gýdanýn % 0,1 ile % 0,8'i arasýndadýr. Bu miktar geleneksel gýdalarda doðal olarak bulunan glutamat seviyesinin benzeridir.

Monosodyum glutamattan baþka diðer hoþ koku artýrýcýlarda (aromalar) kullanýlmaktadýr. Bazýlarý yine glutamat kökenlidir, bunlar; monopotasyum glutamat, kalsiyum diglutamat, monoamonyum glutamat ve magnezyum diglutamattýr. Bunlarýn ürün kodu E620 ile E629 arasýndadýr.

Tatlandýrýcýlar ve AspartamAspartam kalorisi düþük bir tatlandýrýcýdýr. Eðer çaya tatlandýrýcý koymuyor ama diyet/light kola içiyorsanýz aspartam alýyorsunuz demektir. Aspartam, bir zehirleyici olan aspartata %40 oranýnda dönüþür. Bunun yanýnda metanol (bir çeþit alkol) ve formik aside de dönüþür. Eðer arspartamla birlikte, gýdalarda sýklýkla kullanýlan monosodyum glutamat alýnmýþ ise dönüþtüðü ürün aspartat

74

zehirleyici seviyesi kat kat artar. Bu maddeler serbest olarak kan-beyin engelini aþýp sinir sistemine doðrudan zarar verebileceði gibi var olan zararý da arttýrabilir. Bugün için, MS tanýsý olan kiþiler aspartam içeren besinleri almamalýdýr. Bazý çalýþmalarda “herhangi bir kanýt yok” dense de “kanýtýn yokluðu, olmadýðýnýn kanýtý olamaz” diye düþünüp fazladan bedene aspartam yüklememek lazýmdýr. MS ataklarýný tetiklemese de aspartamýn alýmýnýn, yorgunluk, halsizlik ve uyuþma arttýrýcý özellikleri nedeni ile uzak durulmalýdýr. Aspartamýn bazý kiþilerde migren baþ aðrýlarýný tetiklediði de gösterilmiþtir.

ProbiyotiklerBaðýrsak florasýnýn yokluðunun olumsuz etkilerine karþýn besin yoluyla yararlý bakterilerin (probiyotik katkýlarýn) alýnmasý baðýrsaktaki normal dengeyi düzeltip saðlýðýn düzelmesinde rol oynayabilmektedir. Yani baðýrsak içi yararlý bakterileri, isteyerek dýþarýdaki besinlerden alabilir ve baðýrsaktaki dostlarýmýza yerler verebiliriz. Faydalý bakterilere probiyotikler denir. Probiyotikler, sindirim sisteminde belli sayýlarda bulunan ve temel beslenmenin yanýnda saðlýk açýsýndan çok yararlý olan canlý organizmalardýr. Bir baþka tanýmda ise; Probiyotik, kullananýn baðýrsak mikrobiyal dengesini düzelterek yararlý bir þekilde etkileyen canlý organizmalardýr. Probiyotik kelimesi Yunancada “Pro Biyo” köklerinden gelir ve “Pro Yaþam” anlamýna gelir. Son yýllarda birçok deðiþik tanýmla anýlmýþtýr. Her durumda da, insanlar için yararlý bakteriyel bir ürün olarak bulunur. Bu tanýmýn dayandýðý üç temel ilke; 1. Mikro organizmalar (bakteriler) canlýdýr, 2. Bakteriler aðýz yoluyla alýnýr, 3. Mikrobiyal dengeyi etkileyebilmesi için bakterilerin baðýrsaða kadar canlý olarak ulaþmasý gerekir.

Buna göre Probiyotik bakteri, aside (mide asidi), safraya karþý dirençli, zehirsiz ve en önemlisi oksijensiz ortamda yaþayabilen bir tür olmalýdýr. Bu ölçütler çerçevesinde bakteri türlerinin sayýlarý kýsýtlanmýþtýr ve sadece bazý bakteri gruplarý bu koþullarý saðlayabilmiþtir. Bunlar; Lactobacillus, Streptococcus ve Bifidobacterium türleri olmasýna raðmen bazen diðer maya ve bakteri

75

türleri de kullanýlabilir (Bacillus gibi). Bu üç cinside baðýrsaklarda 14ve birçok fermente süt ürününde doðal olarak bulunur.

Probiyotik bakteriler baðýrsak duvarýna tutunarak, zararlý ve hastalýk yapýcý mikroplarýn içeriye girmesini önler. Probiyotikler esas olarak laktik asit bakterileridir. Bunun yanýnda araþtýrmalar mayalarýn da probitotik özelliðe sahip olduðunu göstermiþtir. Yoðurt yapýmýnda kullanýlan mikroorganizmalar (Lactobacillus bulgaricus ve Streptococcus thermophilus) dýþýnda tüm laktik asit bakterileri baðýrsak florasý elemanlarýdýr.

Probiyotik bakteriler mide asitliðine diðer bakterilere göre daha dayanýklýdýr. Bu nedenle besinlerle alýndýklarýnda baðýrsaklara ulaþabilirler. Beslenmede bitkisel besinlerin fazla olmasý, hayvansal besinlerin aksine baðýrsaklardaki probiyotik bakterilerin sayýsýný artýrýr. Saðlýklý kiþilerin baðýrsak florasýnda probiyotik bakterilerin (örneðin Bifidobacterium ' larýn) sayýsý zaman içerisinde sabitleþmekte; ancak günlük yaþamýn getirdiði; antibiyotik kullanýmý, stres, sinirsel yorgunluk, dengesiz beslenme, fazla alkol alýmý, hastalýk ve baðýrsak ameliyatlarý gibi sonuçlar, bu bakterilerin azalmasýna neden olur. Bunun sonucunda baðýrsaklarda diðer bakteriler çoðalýr ve sindirimle ilgili belirtiler ortaya çýkar. Probiyotik bakterilerin önemli özelliklerinden biri de, baðýrsaðýn iç çeperine tutunabilme yeteneðine sahip olmalarýdýr. Probiyotik bakteriler, baðýrsak çeperine tutunarak hastalýk yapýcý (patojen mikroplarýn) tutunmasýný ve kana sýzmasýný engellerler.

Probiyotik bakteriler vitaminler yaparlar: K vitamini, folik asit, biotin, B1, B2, B12, Niasin ve pridoksin. Probiyotik bakteriler baðýrsak florasýnda yeterli sayýda bulunduklarýnda, vitamin ve amino asit sentezledikleri belirtilmiþtir. Bu bakterilerin ürettiði vitaminlerin en önemlileri, tiyamin (B1), riboflavin (B2), piridoksin (B6) ve naftokinin (K)'dýr. Bir araþtýrmada, B. bifidum'un baðýrsak florasýnda bulunduðunda, baðýrsaklarda B6 vitaminin %400 artýðý belirtilmiþtir. Buna ek olarak besinleri parçalayan maddeler (enzimler) oluþtururlar: laktaz gibi sindirim enzimleri (esas olarak süt ürünlerin sindiriminde), karbonhidrat enzimleri, sindirim ve

76

14 http://www.food-info.net/tr/ff/probiotics.htm

protein enzimleri, yað enzimleri gibi.Probiyotikler ya da iyi huylu canlý bakteri hücreleri üç temel

kaynaktan yenmektedir: Fermente süt ürünleriyle, gýdalara ve içeceklere bu bakterilerin canlý hücrelerinin eklenmesiyle (kefir, kýmýz, yoðurt, meyve sularý, çikolata v.b.), probiyotik bakterilerin canlý hücrelerinden hazýrlanan ürünler içecek, tablet veya kapsüllerin hazýrlanmasýyla tüketime sunulmuþlardýr.

Probiyotik Süt ÜrünleriEn önemli probiyotik süt ürünü yoðurttur. Bununla birlikte, Lactobacillus acidophilus içeren diðer süt ürünleri olan Acidophilus quarký, Acidophilus'lu süt, Acidophilus'lu tereyaðý, Acidophilus'lu süt tozu da bu grupta yer alan diðer ürünlerdir.

Baðýrsak sisteminde bulunan Lactobacillus türlerinden fermente süt ürünlerinde en çok kullanýlanlarý Lactobacillus acidophilus ve Bifidobacterium bifidum'dur. Lactobacillus acidophilus,

77

Tablo. Probiyotik Olarak Kullanýlan Mikroorganizmalar Doðruluðu Onaylanmýþ Suþlar Bakteriler

Lactobacillus casei Shirota (veya LCS) ; Yakult'dan ayný ismi taþýyan üründe kullanýlýr. Lactobacillus rhamnosus LGG, Tür sahibi Finlandiyadan Valio'dur.Lactobacillus acidophilus LA7, çoðu günlük üründe kullanýlýr.

Lactobacillus acidophilus LA5, günlük ürünlerde ve gýda tamamlayýcýlarýnda Lactobacillus acidophilus DDS, temel olarak gýda tamamlayýcýlarýnda Lactobacillus johnsonii La1 (LC1), Nestlé ürünlerinde

Bifidobacterium lactis BB12, günlük ürünlerde Bifidobacterium longum BB536, günlük ürünlerde ve gýda tamamlayýcýlarýnda Bifidobacterium animalis DN 173 010 (Bifidus Essentis ), Danone ürünlerinde.

Leuconostoc

Türleri

Leuconostoc mesenteroides

KüflerAspergillus niger, Aspergillus oryzae

MayalarSaccharomyces cerevisiae, Candida torulopsis

Probiyotik Olmadýðý Kanýtlanmýþ Suþlar Aþaðýdaki organizmalar safrada ve midede canlý kalamadýklarýndan baðýrsakta da yaþayamazlar.

Yoðurt bakterileri Lb.delbrueckii ssp bulgaricus ve Streptococcus salivarius ssp thermophilus, Lactobacillus helveticus.

yoðurt bakterilerinin aksine, insan sindirim sisteminin doðal bir üyesi olup, sindirim sisteminde bulunan yüksek asitlik etkisine ve safra kesesi tuzlarýna dayanýklýdýr.

KefirKefir, çok eski yýllardan beri özellikle Kafkasya bölgesinde yapýlan, süt asidi ve alkol fermantasyonu yardýmýyla yapýlan köpüklü, koyu kývamlý (yoðurt kývamýnda), hafif ekþimsi bir Türk içeceðidir. Kefir yapýmýnda inek, koyun, keçi, manda sütleri kullanýlabilir. Kefir, baðýrsak florasýný inþa etmek için iyi bir içecektir.

Kefir içerisinde; Torula mayalarý, Saccharomyces ailesi, Lactococcus ailesi., Lactobacillus ailesi., Leuconostoc ailesinden mikroorganizmalar bulunur. Bunlarýn faaliyeti sonucu süt asidi, etil alkol ve karbondioksite dönüþür. Kefir tanesi içerisinde bulunan mikroorganizmalardan bazýlarý süt þekerini parçalayarak süt asidi oluþtururlar ve süt pýhtýlaþýr. Bahsedilen iyi ve dost mikroplarýn bazýlarý ise karbondioksit ve etil alkol meydana getirirler.

Fermantasyon sonucu kefir adý verilen hafif ekþimsi, köpüklü, alkollü ve yoðurt kývamýnda bir süt içeceði ortaya çýkar.

Dost bakteriler olarak adlandýrýlan, baðýrsak sisteminde tutunma özelliði olan probiyotik bakteriler içeren kefirde, bir kaþýk kefirde 70-100 milyon arasý probiyotik bakteri bulunmaktadýr. Kefirin yoðurttan daha üstün özelliði; sindirim sistemini temiz tutarak konakçý olan diðer faydalý organizmalar için besin saðlamasýnýn yaný sýra sindirim sistemini her tarafýnda üremesidir (kolonizasyon). Kefirde, yoðurtta bulunmayan faydalý bakterilerden

78

Kefirin bileþimi

Su % 88-89 Süt asidi % 0,8-0,9 Etil alkol % 0,6-1,1 Süt þekeri % 1,7-2,7 Kazein % 2,5-2,9 Mineraller % 0,6-0,8 Albümin % 0,1-0,3 Yað % 2,8-3,3

Lactobacillus cancasus, Leuconostoc Acetobacter türleri ve Streptococcus türleri bulunmaktadýr.

Kefirin yapýsý; vücut için yýkýcý patojen özellikte olan mayalarýn geliþimini kontrol altýna alan ve emiline eden Saccharomyces kefir ile Torula kefir gibi mayalarý da içermektedir. Kefir; sindirim sisteminde zararlý bakteri ve mayalarýn bulunduðu ortamda koruyucu yapý oluþturarak ortamý temizler ve baðýrsaklarýn direncini arttýrýr. Bu nedenle Escherichia coli gibi hastalýk yapýcý ve diðer baðýrsak parazitlerine karþý daha dirençli bir yapý oluþturur.

Kefirde bulunan bakteri ve mayalar, tam olarak parçalanmamýþ besinlerin sindirimine etkin bir þekilde yardýmcý olarak besin kaybýný ve yapabilecekleri alerjiyi önlemektedir. Kefirin; yoðurda nazaran daha ince tanecikli yapýda olmasý nedeniyle sindirim bozukluklarý olanlar için kullanýmý kolaylaþmaktadýr. Mide ve baðýrsaklarda þiþkinlik yapmamaktadýr. Kefirdeki laktoz oraný fermente iþleminden sonra süte nazaran çok azalmaktadýr. Laktoza duyarlý kiþiler rahatlýkla içebilirler. Ayrýca kefirde bulunan karbondioksit gazý da sindirimi kolaylaþtýrýcý etki yapmaktadýr.

Kefirde bol miktarda bulunan ve esansiyel aminoasitlerden birisi olan Triptofan, mineral maddelerden kalsiyum ve magnezyum sinir sistemi üzerinde rahatlatýcý etki yapmaktadýr. Triptofan alýnmasý, özellikle beyinde mutluluk hormonu olan serotonini arttýrarak depresif duygu durumu düzeltmeye yardýmcý olur.

KýmýzKýmýz, kýsrak sütünün fermante edilmesiyle elde edilen geleneksel içecektir. Kýmýz, benzeri süt ürünleri gibi, belirli bir mikroorganizma topluluðunun faaliyeti sonucunda meydana gelir. Bu topluluk süt asidi bakterileri (Lactobacillus bulgaricus, streptococcus) ve mayalardan (torula kumys) ibarettir. Bu mikroorganizmalar aþýlandýklarý sütte süt þekerine etki yaparak asit, alkol ve karbondioksit gazý çýkarýrlar. Açýk kaplarda yapýldýðý için imal sýrasýnda gazýn çoðu uçar. Alkol miktarý kefirden çoktur. Asit ikisinde de ayný orandadýr. Alkol oraný çok olduðundan, kýmýz

79

yerine kefiri tercih etmek MS açýsýndan daha uygun olabilir. Günlük kullanýmý MS hastalarý için önerilmez.

Baðýrsak Rahatsýzlýklarýnýn Önlenmesi Probiyotik bakteriler, barsak hareketlerini hýzlandýrarak baðýrsak içeriðinin kolayca atýlmasýný saðlar. Bazý koþullar altýnda (Antibiyotik ilaçlar, konserveli besinler, hazýr yiyecekler hamburger, cheesburger, asitli içecekler, aþýrý hayvansal besin, aþýrý siyah çay ve kahve), baðýrsaklarda faydalý bakterilerin azalmasýna ve istenmeyen bakterilerin (Clostridium difficile, E. coli gibi) artýþýyla baðýrsak sorunlarýna ve hatta baðýrsak enfeksiyonlarýna neden olur.

Bu problem, probiyotik bakterilerin canlý hücrelerinin gýdalarla veya farmakolojik ürünlerin yenmesiyle önlenebilir. Probiyotik bakterilerin baðýrsak yüzeyine tutunarak istenmeyen bakterilerin tutunmasýný engellemeleri ve ürettikleri mikrop öldürücü maddelerle çoðalmalarýný kontrol altýna alýrlar. Probiyotik bakterilerin, safrayý parçalanmasýyla yine kötü baðýrsak bakterilerinin çoðalmasý engellenir.

Probiyotik bakteriler, baðýrsak florasýnda bulunan Bacteroid, Clostridium, Enterobacter, Fusabacterium, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Candida albicans, Staphylococcus aureus gibi hastalýk yapýcý bakterilerin tehlikeli kimyasal ürünler üretmelerini engellerler.

Probiyotik bakterilerin canlý hücrelerinin baðýrsaklarda bulunmalarý halinde, baðýþýklýk sistemini uyardýklarý ve kuvvetlendirdikleri belirtilmiþtir. MS hastalýðý için baðýþýklýk sisteminin kuvvetlenmesi, istenilen bir olay deðilse de, terazi dengesi gibi dengelenen baðýþýklýk sisteminden bahsetmek daha doðrudur. Baðýþýklýk sisteminin güçlenmesi, daha çok baðýrsak iç yüzeyinde olur. Probiyotiklerle, kanda ve MS için de, beyin açýsýndan daha dengeli ve uyumlu bir baðýþýklýk sistemi oluþur. Özellikle, baðýrsak folorasýnýn, yani dost mikrop istilasýnýn baðýrsaklarýmýzda olmasý ile sindirim kolaylaþýr, baðýrsakta besinler alerji yapamayacak kadar küçük parçacýklara besinler ayrýlýr ve kana geçerler.

80

Probiyotiklere ek olarak, prebiyotik olarak adlandýrýlan, bakteri içermeyen ama yararlý bakterilerin çoðalmasýna yardýmcý olan beslenme katký maddelerinin de faydalý olduðu iddia edilmektedir.

Çölyak Hastalýðý ve MS Ýliþkisi

Çölyak hastalýðý buðday, arpa, çavdarda bulunan, glüten olarak adlandýrýlan bir proteine karþý barsak hassasiyeti ile karakterli bir hastalýktýr. Toplumda deðiþik aðýrlýklarda belirtiler verse de, yaklaþýk %3-5 görülme sýklýðý vardýr. Bu oran birçok hastalýða karþýn yüksek bir rakamdýr. Glüten içeren yiyecekler yediklerinde, onlarýn baðýþýklýk sistemleri bunu ince baðýrsaklara zarar vererek yanýtlar. Bu nedenle baðýþýklýk sisteminin bir aþýrý hassasiyet hastalýðýdýr.

Temelde baðýþýklýk sisteminde, glütene olan aþýrý hassasiyetten kaynaklana bu hastalýk ayný zamanda da sindirim sisteminin bir hastalýðýdýr. Hastalýk ayný zamanda genetik bir hastalýktýr. Yani, bazý ailelerde daha sýk ortaya çýkar. Hastalýk, çocuklukta ya da eriþkinlik döneminde ortaya çýkabilir.

Çölyak hastalýðýnýn oluþumunda rol oynadýðý düþünülen faktörlerden biriside kiþinin anne sütüyle ne kadar zaman beslendiðidir. Uzun süre anne sütüyle beslenen kiþilerde Çölyak hastalýðýný belirtileri daha geç ortaya çýkmaktadýr. Diðer bir faktör ise glüten içeren yiyeceklerin yenilmeye hangi yaþta baþlandýðý ve ne kadar glüten yenildiðidir.

81

Çölyak hastalýðý için tek tedavi glütensiz diyet uygulamaktýr. Diyet hastalýk belirtilerini durduracaktýr, baðýrsaklarýn zarar gören kýsýmlarýnda iyileþme olacak ve baðýrsaklarýn daha fazla zarar görmesi önlenecektir. Diyetin baþladýðý günler içerisinde iyileþmelerde baþlar ve ince baðýrsak genellikle tam olarak iyileþir. Glütensiz diyetin yaþam boyu sürmesi gerekmektedir. Glütensiz diyet; buðday, arpa, çavdar, (belki) yulaf içeren tüm gýdalardan uzak durmak ve onlarý tüketmemektir (ayrýca pasta, börek, çörek, baklava, bisküvi ve benzeri birçok iþlenmiþ gýda). Tüm bu sýnýrlamalara raðmen Çölyaklý hastalar iyi ayarlanmýþ bir diyet ile çok çeþitli gýdalar yiyebilmektedir (hatta pasta ve ekmek gibi). Örneðin; buðday unu yerine kiþi patates, pirinç, soya, fasulye unu, glüteni ayrýlmýþ buðday unu kullanabilir ve bunlarýn yapýlan her türlü deðiþik yiyecekleri yiyebilirler. Çölyak hastalarýnýn yulaftan sakýnmalarý, uzak durmalarý konusunda ihtilaf mevcuttur. Bazý kiþiler bir reaksiyon olmaksýzýn yulaf yiyebilmektedirler. Sade et, balýk, pirinç, meyve ve sebzeler glüten içermezler. Bu nedenle Çölyak hastalarý bu gýdalardan istedikleri miktarlarda yiyebilirler.

Taný nasýl konacak? Klinik þüphe üzerine yapýlacak kan

82

Tablo. Çölyak hastalýðýnýn belirtileri: aþaðýdaki maddelerden birini ya da bir kaçýný içerebilir

? Çok sýk tekrarlanan karýn aðrýlarý ? Kronik ishal –

en sýk belirti

?Kilo kaybý

? Açýk renkli, kötü kokulu dýþký

?

Anemi (kýrmýzý kan hücrelerinin düþüklüðü)

?

Karýnda gaz

?

Kemik Aðrýsý

?

Davranýþ deðiþiklikleri, psikiyatrik hastalýklar

?

Kaslarda kramp meydana gelmesi

?

Yorgunluk

?

Büyüme geriliði

?

Konuþma geriliði

?

Bebeklikte geliþim, büyüme bozukluklarý

?

Eklemlerde aðrýlar

?

Bacaklarda uyuþma, karýncalanma

?Aðýz içerisindeki açýk yaralar ?Aðrýlý deri hastalýðý?Diþ bozukluklarý ya da mine kaybý ?Haddinden fazla kilo kaybýndan dolayý oluþan adet düzensizliði

antikor testleri ile taný doðrulanabilir. Anti-gliadin IgA, G ve IgE antikor ölçümleri genelde hastalýk hakkýnda fikir verir. Hastalarýn %80'inde bu testler pozitif çýkar. Bunun yanýnda, deneme tedavisi de taný koydurucu olabilir. Yukarýdaki, bir veya bir kaç þikâyeti olan birisine glütensiz 2 haftalýk diyetle rahatlama var ise taný Çölyak olarak konulabilir. Ek olarak, baðýrsaktan alýnacak biyopsi de incelendiðinde taný konulabilir. Biyopsi diðer kan testlerinden daha deðerlidir. Genetik testlerde olmasýna karþýn her yerde yapýlmadýklarýndan çok zorunlu olduðunda düþünülmelidirler. Diyet uygulanmasý ile zaman içerisinde kan testlerindeki yükselen deðerler normale dönerler. Bu yaklaþýk 1-2 yýl sürer.

Peki Çölyak hastalýðýný neden burada konu edindik? Baðýrsaklarýmýz beyindeki çok uzakta görünse de aslýnda çok sýký baðlantýlarý vardýr. Diðer yandan, hem MS hem de Çölyakýn genetik temelleri birbirine benzer. Hastalýk oluþum ya da organ zedelenme mekanizmalarý da benzerdir. Her ikisinde de D vitamini eksiklikleri sýktýr. Buna ek olarak, Çölyak hastalarýnda dengesizlik, çevresel

83

Çölyak tanýsý için kan testleri

Tissue transglutaminase (tTG) IgA- Çok hassas ve özgün testtir Anti-deamidated gliadin-related peptide (a-DGP) antikorlarý: IgA ve IgG Serumda düþük IgA (Çölyaklýlarda sýklýkla tespit edilir) Antigliadin antikor (AGA) IgA ve IgG Anti-reticulin (ARA) antikor Anti-endomysium (EMA) antikor, IgA

RAST Alerji Testi15

f4: Buðday unu f5: Çavdar unu f6: Arpa unu f7: Yulaf unu f79: Glüten (gliadin) fx3: (f4, f7, f8, f10, f11 testlerini içeriri, tahýllarýn tümünü ölçer) g12: Çavdar (Secale cereale )(cultivated rye) g15: Buðday (Triticum sativum)

15 RAST test olarak bilinen alerji testi, kýsaca ifade edilirse, vücut sývýlarý veya dokularýnda belirli bir alerji yapan etkene (antijene) tepki gösteren baðýþýklýk sisteminin yanýtýnýn (antikorlarý) varlýðýný saptar.

sinirlerde zedelenme (polinöropati), unutkanlýk, sara (epilepsi), kas zedelenmesi (myopati) gibi nörolojik hastalýklarýn sýk ortaya çýktýðý

16bilinmektedir. Ancak, MS hastalarý arasýnda Çölyak sýklýðýnýn 17 18daha yüksek olmadýðýný ve de glüten hassasiyetinin olmadýðýný

öne sürenler de vardýr. Ama bilinen bir gerçek var ki, bazý Çölyak hastalarýnda MS benzeri beyin ve omurilik zedelenmeleri-plaklarý ortaya çýkar. Bu nedenle, Çölyak hastalýðý benzeri þikâyetleri olanlarda, testler yapýlmalý ya da en azýndan 2 hafta glütensiz diyetle deneme yapýlmalýdýr.

MS'de farklý besin alerjileri üzerinde sýk sýk durulur. Bazý çalýþmalarda, glüten içeren besinleri alanlarda (buðday, çavdar, yulaf, arpa) daha sýk ortaya çýktýðý öner sürülür. Diðer öne sürülen alerjik besinler ise bira mayasý-maya, mantar, þeker, patates, kýrmýzý et, kafein-çay ve diðer tanin içeren maddelerdir. Bu liste bir anlamda da uzak durulacak besinlerin listesidir.

Peki, glüten alerjisi olduðumuzu bilmiyoruz ve kýsmen þüphe var ise ya da varmýþ gibi diyet yapacak isek ne yemeliyiz? Çölyak hastalarý buðday ve türevlerini içerisinden bulunan glüten proteini nedeniyle tüketemiyorlardý ama karabuðday denilen besleyici buðday türünde glüten bulunmamaktadýr ve Çölyak hastalarý bu buðdayý güvenle tüketebilirler. Karabuðday (Greçka), isminden dolayý tahýllarla birlikte ele alýnýp sýnýflandýrýlmasýna raðmen Gramineae (Buðdaygiller) familyasýna dâhil deðildir. Üçgen þeklindeki tohumlarý tüketilen, Rusya, Ukrayna, Kuzey ve Doðu Avrupa, Kuzey Amerika, Japonya ve Çin gibi ülke ve bölgelerde üretilen bir bitkidir.

Ticari üretilen, Sinangil Glütensiz Un, Filiz Makarna, Ýzmir Kent Ekmek glütensiz ekmek, Akatlar, Yeniköy ve Niþantaþý

84

16

disease, neurodegenerative and neuroinflammatory diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jun 1;25(11):1317-27.

17 Nicoletti A, Patti F, Lo Fermo S, Sciacca A, Laisa P, Liberto A, Lanzafame S, Contraffatto D, D'Agate C, Russo A, Zappia M. Frequency of celiac disease is not increased among multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2008 Jun;14(5):698-700.

18 Borhani Haghighi A, Ansari N, Mokhtari M, Geramizadeh B, Lankarani KB. Multiple sclerosis and glüten sensitivity. Clin Neurol Neurosurg. 2007 Oct;109(8):651-3. Epub 2007 May 29.

Ludvigsson JF, Olsson T, Ekbom A, Montgomery SM. A population-based study of coeliac

þubelerinde hizmet veren Tribeca Cafeler menülerine çölyak haslarýna uygun glütensiz yemek eklemeleri yapmýþtýr. Buna ek olarak Özsüt, sipariþ üzerine glütensiz tatlýlar üretilmeye baþlandý. Diðer birçok ürün de ülkemizde bulunmaktadýr. Her 100 kiþiden birinde, deðiþik aðýrlýklarda Çölyak olduðu düþündüðünde, önümüzdeki günlerde, piyasaya yeni ürünler çýkmasý beklenecektir. Bu konudaki ticari yeni besinleri ve geniþ listeyi www.çölyak.com adresinden takip edebilirsiniz.

Ticari üretilen, Sinangil Glütensiz Un, Filiz Makarna, Ýzmir Kent Ekmek glütensiz ekmek, Akatlar, Yeniköy ve Niþantaþý þubelerinde hizmet veren Tribeca Cafeler menülerine çölyak haslarýna uygun glütensiz yemek eklemeleri yapmýþtýr. Buna ek

85

Çölyak durumunda serbest ve yasaklý besinlerYiyecek grubu Serbest olanlar Yasaklý yiyeceklerÝçecekler Süt, salep, ýhlamur, çay, ayran,

meyve sularý, limonata, gazoz, kolalý içecekler

Boza

Et, balýk, sakatatlar, kümes hayvanlarý

Hepsi tüketilebilir

Köfte içine ekmek, un konmamalý, sosis

Yumurta ve Peynir

Hepsi tüketilebilir

Yasak yok

Tahýllar Pirinç, pirinç unu ve niþasta ile yapýlmýþ yiyecekler, mýsýr unu ekmeði, glütensiz unlarla yapýlmýþ ekmekler

Buðday, arpa, çavdar ve yulaf unu ile yapýlmýþ tüm ekmekler ve ürünler yasak. Bulgur, makarna, þehriye, eriþte, kuskus, bisküviler, simit, dondurm a külahý, tarhana, yarma, irmik, kraker, börek, pasta, çörek

Kuru baklagiller Hepsi tüketilebilir Yasak yok Sebze-meyve Hepsi tüketilebilir Yasak yok Çorbalar Sebze çorbasý, pirinç çorbasý,

pirinçle yapýlmýþ yayla çorbasý, mercimek ve mercimek unu çorbasý, et ve tavuk suyu çorbalarý

Þehriye çorbasý, un çorbasý, tarhana, düðün, unlu domates, eriþte çorbasý, her türlü hazýr çorbalar

Yaðlar Tereyaðý, margarin ve bitkisel

yaðlar (az miktarda), günde 1 yemek kaþýðý

Çok yaðlý yiyecekler, kaymak, krema, fýndýk , fýstýk, badem, ceviz…

Tatlýlar Buðday ve çavdar unu katýlmamýþ her türlü tatlý, þeker, bal, pekmez, lokum, komposto, hoþaf, sütlü tatlýlar

Unlu tatlýlar (baklava, tulumba, revani, lokma), kek ve pastalar, çörek, kurabiye . Bunlar ancak glütensiz unla yap ýlmýþ ise tüketilebilirler.

Çeþni vericiler Sirke, limon, salamura, turþu, baharatlar, tuz, domates suyu, ev salçasý

Hazýr salça, ketçap, unla yapýlmýþ soslar ve hazýr satýlan çeþni verici yiyecekler

olarak Özsüt, sipariþ üzerine glütensiz tatlýlar üretilmeye baþlandý. Diðer birçok ürün de ülkemizde bulunmaktadýr. Her 100 kiþiden birinde, deðiþik aðýrlýklarda Çölyak olduðu düþündüðünde, önümüzdeki günlerde, piyasaya yeni ürünler çýkmasý beklenecektir. Bu konudaki ticari yeni besinleri ve geniþ listeyi www.çölyak.com adresinden takip edebilirsiniz.

Genel olarak, herhangi bir þeye alerji durumlarýnda alerji ilaçlarýnýn (antihistaminik grubu ilaçlar veya kaþýntý ilaçlarý) alýmýndan endiþe edilmemeli ve olabildiðince erken kullanýlmalýdýr. Alerji

19ilaçlarý, MS geliþim riskini ve atak sayýsýný da azaltmaktadýr. Besin alerjilerinde ise esas tedavi, alerji yapan besinden kaçýnmak, yerine daha uygun baþkasýný almak ya da tüketmemektir.

19 Alonso A, Jick SS, Hernan MA. Allergy, histamine-1 receptor blockers, and the risk of multiple sclerosis. Neurology 2006;66:572–575.

86

III.

Alternatif

ve

Tamamlayýcý

Tedaviler

Genel Prensipler

? Tamamlayýcý ya da alternatif týp, kaynaðýný tüm dünyadan alan ve klasik batý týbbýndan kaynaklanmayan birçok þifa yöntemleri ve tedavileri içerir.

? Yalnýzca bu tedaviler kullanýldýðýnda, olarak adlandýrýlýr. Klasik ilaçlarla birlikte kullanýldýklarýnda ise tamamlayýcý týp olarak adlandýrýlýrlar. Alternatif týp yöntem ve uygulamalarý týp fakültelerinde geniþ ölçüde öðretilmemektedir, yine de bu uygulamalar popülerdir.

? Klasik ve alternatif týbbýn arasýndaki ayrým her zaman kolay belirlenemese de; temel bir felsefi farký vardýr. Klasik týp, genelde saðlýðý hastalýðýn olmamasý olarak tanýmlar, hastalýk bilinen ve ortaya konulan nedenlerin sonucudur (bakteriler, virüsler, baðýþýklýk sistemi dengesizlikleri…). Tedavide sýklýkla ilaç ve cerrahiyi içerir. Alternatif týp saðlýðý çoðunlukla vücuttaki sistemlerin – fiziksel, duygusal, ruhsal – dengesi olarak bireyi bütünüyle tanýmlar. Hastalýðýn vücut sistemleri arasýndaki harmoni bozukluðu veya dengesizliði sonucu oluþtuðu düþünülür.

? Alternatif tedavi kavramý yanlýþ olduðundan, biz “tamamlayýcý tedavi” kelimesini kullanacaðýz. Güncel ve geçerli, bilimsel tedaviye alternatif tedavi olmaz. Var olana ancak tamamlayýcý olabilir.

? MS tanýsý olan kiþiler, genel topluma göre tamamlayýcý tedavilere daha çok ilgi gösterirler. MS tanýsý olan kiþilerin %90'i bir þekilde tamamlayýcý ya da alternatif tedaviye ilgi duymuþ ya da denemiþtir.

? Gerekçe herkes için aynýdýr: hastalýðýn aðýrlýðýný ve belirtilerini azaltmak, ilerlemesini engellemek, saðlýðý düzeltmektir.

alternatif týp

89

90

? deneysel hayvan araþtýrmalarýnda bazý yararlý etkilerinin görülmesidir. Ancak, deney hayvanlarýnda iyi etkinin tespit edilmesi insanda da ayný yararlý etki olacaðý anlamýna gelmez. Birçok bitkisel ilaç deney hayvanlarýnda iyi etki ettiði halde insanlardaki etkisi o kadar ölçülebilir deðildir. Bunun en açýk örneði ginko bilobadýr. Deney hayvanlarýnda, dolambaçlý deney kutularýnda öðrenmeyi kolaylaþtýrmasýna ve belleklerini güçlendirmesine karþýn, öðrencilerde ve ileri yaþlarda unutkanlýklarý olan kiþilerde ise o kadar da dikkate deðer yararý yoktur.

? Bazý alternatif tedavilerin özel durumlar için etkili olduðu gösterilmiþtir. Yine de bu tedaviler etkinlik ispatý olmadan yaygýn olarak kullanýlmýþlardýr. Bazý alternatif tedavilerin etkisiz olduðu kanýtlanmýþtýr ve kullanýmý desteklenmemektedir. Diðer yandan, bu tedavi yöntemleri, bilimsel olmadýðý ya da yararlý olmadýðý yönüyle bir kenarda býrakýlamazlar. MS çok yönlü ve alttaki nedeni tam anlaþýlamayan bir hastalýk olduðundan ve tümü hastalýk üzerinde denemediðinden olasý yararlarý olabilir.

? Bazý alternatif tedavilerin zarar verme olasýlýklarý vardýr. Kanýtlanmýþ klasik bir yaklaþým yerine alternatif bir yaklaþým kullanmanýn çok büyük riski bulunabilir.

? Bu arada, her ilaçta olduðu gibi, alternatif ve tamamlayýcý tedavilerin de plasebo etkisini unutmamak gerekir. Plasebo, ilaç olmayan maddelerin hastalara ilaç olarak yutturulmasý ya da enjekte edilmesidir. Hastalar aldýklarýnýn ilaç olduðunu zannederler, görüntü ve þekilleri de ilaçla aynýdýr. Ama içeriðinde þeker ya da su bulunur. Genel olarak, hastalýk tipine bakmaksýzýn, ilaç olmayan maddeler insanlara ilaç olarak verildiðinde, %35 kiþinin þikâyetlerinde düzelme oluþur. Bazý çalýþmalarda, %70'e varan etki bildirilmiþtir. Ýnterferon beta-1a (betaferon) ile yapýlan araþtýrmada, ilaç yerine þeker alan grupta MS atak sýklýðý %28

Bazý alternatif tedavilerin kullanýmýnýn en önemli gerekçesi,

azalýrken, interferon beta-1a (Avonex) ile yapýlan çalýþmada ise kas içi saf su enjeksiyonu yapýlan grupta %33, Rebif çalýþmasýnda %13 ve glatiramer acetate (Copaxone) çalýþmasýnda ise %43 atak azalmasý tespit edilmiþtir. Hatta beyin görüntülemelerinde, plasebo (ilaç yerine þeker) alan hastalarda, yaklaþýk %20 oranýnda yeni plak oluþumunun azaldýðý tespit edilmiþtir. Ayný durum, kan incelemelerinde de görülmüþtür. Örneðin, alfa interferon alan hastalarda, doðal öldürücü hücrelerde %52 artýþ varken, plasebo alan kiþilerde neredeyse ayný oranda hücre artýþý bulunmuþtur. Bu çalýþmalardan anlaþýlan þudur: zihnin hastalýklar ve hastalýk seyri üzerinde belirgin bir etkisi vardýr. Bu etki özellikle baðýþýklýk sistemi hastalýklarýnda ön plana çýkar.

? Son yýllarda bu iliþkiyi araþtýrmak artýk bir bilim dalý haline geldi ve psiko-nöro-immünoloji olarak adlandýrýlmýþtýr. Sýrasý ile bu kelimeler þunu ifade eder: psikoloji ya da zihinsel durumumuz nöral/sinirsel/beyinsel yapýyý etkiler sonuçta bedendeki baðýþýklýk/savunma/immün sistem etkilenir. Bu etkiler, baðýþýklýk sistemi ile iliþkili hastalýk üzerinde olumlu ya da olumsuz etki olarak ortaya çýkar. Ruhsal durumun kötü olmasý durumunda, baðýþýklýk sitemi daha kötü olarak bedene davranýr. Dýþarýdan gelen tehditlere karþý daha açýk ve korumasýz hale gelir.

? Sinir sistemi ve baðýþýklýk sistemi karþýlýklý konuþur ve hatta sýk sýk sohbet ederler. Beyin birçok yolla baðýþýklýk sistemi ile konuþur. Bunu sýklýkla, aracý olan hormonlar yolu ile yapar. Ek olarak, beyinden çýkan, sinir sistemin sinir uzantýlarý doðrudan baðýþýklýk organlarýna baðlantýlar verir. Sinir hücreleri de kimyasal sinir ileticileri (nörotransmitter) salarak kendi dillerinde konuþurlar. Baðýþýklýk sistemi ise hücre öldürücü (sitokin) denen kimyasallarla diðer bedensel organlarla konuþur. Böylece karþýlýklý ve uyum içerisinde bir dil kullanýlýr. Sinir sistemi ya da baðýþýklýk sistemi kendi baþýna davranmaz ve biri diðerini etkiler. Ancak bu etki, “tavuk mu yumurtadan çýkar, yumurta mý tavuktan” örneðindeki gibidir. Biri diðerinden ayrýlamaz.

91

? çok kullanýlanlardýr. Bunun nedeni öncelikle eriþiminin kolay olmasý ve týp doktorlarýna baþvurmaya gerek kalmadan alýnabilmeleridir. Gýda takviyeleri kullanan birçok hasta, gýda takviyelerinin saðlýklarýna iyi geldiðine, güvenli olduklarýna ve etkili olduklarýný var sayarlar. Çünkü bunlar doðaldýrlar!

? Amerika'da gýda takviyelerine onay veren FDA (Amerikan Gýda ve Ýlaç dairesi), gýda takviyesi üreticilerinden güvenlilik ve etkinliði kanýtlamalarýna ihtiyaç duymadan onay vermektedir. Birçok takviyenin üzerinde titizlikle çalýþýlmamýþtýr. Çoðu için güvenlilik veya etkinlik için kanýt, geleneksel kullanýmda olmasý, in vitro (deney tüpünde, canlý dýþý) çalýþmalar, bir takým belgelenmiþ olgular ve hayvan çalýþmalarýdýr. Yine de, bazý takviyelerin güvenli ve etkili olduklarý (örneðin, balýk yaðý, cüce palmiye, kondroitin), ilaçlara ek olarak kullanýlabilecekleri kanýtlanmýþtýr.

? Düzenlemelerdeki ve devlet denetlemesindeki eksikliði, takvi- yelerin üreticinin içerdiðini bildirdiði maddelerin veya aktif madde miktarlarýnýn bulunduðuna dair denetlenmediði anlamýna geliyor.

? Takviyeler bildirilmemiþ maddeler içerebilir. Özellikle tüm bitki öðütülmüþ ve özüt haline getirilmiþse muhtemelen içeriyordur. Tüketicinin az, çok veya bazý durumlarda aktif madde bilinse bile hiç aktif madde almama riski vardýr.

? Çoðu bitkisel ürün birçok maddenin karýþýmýdýr ve hangi içeriðin en aktif olduðu her zaman bilinmemektedir.

? Diðer bir konuda, bu takviyelerin, kullanýlan týbbi ilaçlarla etkileþimidir.

? Ülkemizde, bir grup insan, toplumsal taleplerden yararlanmak ve fýrsatý deðerlendirmek için bitkisel tedavi uzmaný olarak öne

Gýda takviyeleri, tamamlayýcý ve alternatif tedaviler içerisinde en

92

çýkmýþtýr. Bu konuda her gün televizyon programlarýnda gözüken kiþilerin sýk sýk önerdikleri bitkisel tedavilerden dolayý, MS hastalarýnýn dikkat etmesi için aþaðýdaki bitkisel tedavi listesini ve kýsa notu eklemeyi uygun gördüm doðrusu.

? Doðal tedavi araçlarýna (özellikle bitkisel desteklere) dünyanýn her yerinde artan bir ilgi var. Bizde de durum ayný. Bu ilgiyi fark eden bazý uyanýk 'saðlýk tüccarlarý' (týbbýn hiçbir alanýnda eðitimleri olmadýðý halde) bu ürünleri hem tavsiye ediyor, hem satýp para kazanýyor! Bunlarýn arasýnda kimyacýlar, istatistik uzmanlarý, ziraat mühendisleri, cami hocalarý, hatta doktorlar bile var. Hiçbir ahlaki kaygý duymadan hastalara þifa daðýtýyor, 'þifacý' rolüne soyunuyorlar. Bunu yaparken dini motiflerden, geleneksel söylencelerden faydalanmaktan da çekinmiyorlar. Bu grupta iþ

2gören zevatýn ortak isimleri de 'Alternatif Týp' uygulayýcýlýðý! Bu pazarýn ve iþin doðrusunu bilmeniz gerekiyor.

? Sonuçta, iyi bilinen firmalarýn ürünleri alýnmalýdýr. Ülke olarak da Almanya'nýn ürettiði takviyeleri kullanmakta yarar vardýr. Çünkü Almanya'da gýda takviyeleri ilaçlarla ayný þekilde denetlenmektedir ve gözetim Amerika'dan daha sýkýdýr.

Tamamlayýcý tedavi kullanmak için izlenecek yol

? Öncelikle standart týp uygulamalarý ve tedavileri kullanýlmalýdýr

? Neden tamamlayýcý týp kullanýlmak istendiðinin açýk bir gerekçesi olmalýdýr

? Tamamlayýcý týbbýn etkisi, güvenilirliði, maliyet ve uygulama sýklýðý hakkýnda ayrýntýlý bilgi edinilmelidir

? Eðer herhangi bir tamamlayýcý uygulama seçilir ise, hekiminizle

20 Dr. Osman MÜFTÜOÐLU, http://hurarsiv.hurriyet.com.tr/goster/haber.aspx?id=11370861&yazarid=95&tarih=2009-

93

bu durumu paylaþýn ve artýþýn. Hekim en azýndan sizin tamamlayýcý uygulamaya verdiðiniz yanýtý takip eder ve gerektiðinde tamamlayýcý tedaviyi kesmenizi önerebilir.

? Dikkatli kullanýn!

? MS baðýþýklýk sisteminin aþýrý çalýþmasýnýn bir sonucu oldu- ðundan, kanser ya da AIDS gibi hastalýklara uygulanan tamamlayýcý yöntemler MS'de uygulanamaz. Bu nedenle baðýþýklýk sistemini canlandýran ya da güçlendiren yaklaþýmlar, hastalýk seyrini kötüleþtirebilir.

? Bazý besinler, bitkiler ve maddeler “doðal” kabul edilip, “güvenilir ve yararlý” olarak hemen gruplanýrlar. Bazýlarý aslýnda ciddi þekilde zehirleyici olabilir.

? Gereðinden çok her zaman en iyisi deðildir. Bazen, tek doz yerine çok ya da iki doz alýnmasý önerilir. Bu durumda daha yararlý olacaðý önerilir. Bu yanlýþ bir inançtýr ve en ideal doz kullanýlmalýdýr.

? Birçok tamamlayýcý tedavinin, standart týbbý ilaçlarla birlikte kullanýmýnýn nasýl bir etkileþim yaptýðý çok kesin deðildir ve bu konuda çok çalýþma yapýlmamýþtýr. Bu nedenle de dikkatli olunmalýdýr.

Tamamlayýcý tedavi tipleri

? Biyoloji tedaviler: beslenme destekleri, diyetler, arý zehri, hiper- barik oksijen

? Zihin-beden tedavileri: hipnoz, meditasyon, zikir, yoga

? Enerji tedavileri: mýknatýslar, tedavi edici dokunmalar, reiki, biyoenerji

94

? akupunktur

? Geleneksel Çin týbbý: ayuverda, homeopati

Bitkisel tedavi kullanýmýnýn genel prensipleri

? Bitkiler sýklýkla ilaç olarak kullanýlýr

? Bitkiler birden çok aktif madde içerirler, bunlarýn bazýlarý zehirleyici olabilir veya MS ilaçlarý ile etkileþime girebilir

? Bitkiler, henüz týbbýn analiz etmediði, ortaya çýkarmadýðý kýsýmlar içerebilir ve bunlarýn ne etki yaptýðý da bilinmiyor olabilir

? Bitkisel ilaçlarýn kalitesi ve oluþturucularý çok deðiþkendir, bir standart yoktur

? Bitkiler genelde kýsa süreli, ciddi olmayan hastalýklar için kullanýlmalýdýrlar

? Bitkileri gebe ve emziren anneler kullanmamalýdýr

? Birden fazla hastalýðý olan ya da birden fazla ilaç kullananlar bitkisel tedavi kullanmamalýdýr

? Tedaviye baþlamadan önce hekiminizle kullanmak istediðiniz bitkiyi tartýþýn

Beden tabanlý tedaviler: refleksoloji, masaj, karyopraktik,

95

Sýk KullanýlanBitkisel Tedavi ve Destekler

Sarýmsak (Allium sativum)Türkiye'de sarýmsak üretiminin en yoðun yapýldýðý yer Kastamonu ilinin Taþköprü ilçesidir. Dünyanýn en kaliteli sarýmsaðý burada yetiþir. Raf ömrü uzun tadý ve kokusu keskindir. Burada yetiþen sarýmsaklar bir yýl süreyle soðuk hava depolarýna ihtiyaç duyulmadan saklanabilmektedir.

Vücudun baðýþýklýk sistemini güçlendirici ve hücre koruyucu etkisini destekler bazý bilimsel bulgular mevcuttur. Bu etkinin AIDS virüsü ve menenjit ile mücadeleye yansýtýldýðý tecrübeler gerçekleþtirilmiþtir. Ayrýca kalp-damar sistemi güçlendirmesi, bunun da serum kolesterol seviyeleri ve trigliserit oranlarý üzerinde etkisi söz konusudur. Kaný pýhtýlaþtýran elemanlarýn (trombosit) damar içinde bir araya gelmesini engellemesiyle, damar týkanýklýklarýndan kaynaklanan rahatsýzlýklara karþý rol oynar. Sarýmsak ayrýca tansiyonu ve kan

21þekerini de dengeleyicidir.Sarýmsaðýn, baðýþýklýk sistemindeki iki hücreyi özellikle

uyardýðý tespit edilmiþtir: lenfositler ve makrofajlar. Sarýmsaðýn MS üzerinde etkisini araþtýran doðrudan bir klinik araþtýrma yoksa da, eldeki bilgilerden önerilebilecek olan þudur: sarýmsak MS hastalýðýnýn seyrini olumsuz etkileyebilir. Arada yemeklere hoþ koku verici olarak eklenmesi dýþýnda, baþ baþ yenmemelidir. Nadiren mide-barsak þikâyetleri, barsak mikroplarýnýn tipinin deðiþmesi, alerjik reaksiyonlar, cilt ve nefes kokusu kötüleþmesi ortaya çýkar.

Ginkgo biloba/Mabet aðacýBin yýldan uzun yaþayabilen, 30-40 m boyunda aðaç. Dünyada hala 21 Balch, Phyllis A. Prescription for Nutritional Healing, 3rd ed. New York: Avery. 2000;p97.

96

yaþayan en eski aðaç türü olup "yaþayan bir fosil" olarak kabul edilmektedir. Çünkü 1. buzul devrinde (175 milyon yýl kadar önce) Avrupa'da soyu tükenmiþken, Çin'de ve Japonya'da yaþamaya devam etmiþ ve tapýnaklarýn bahçelerinde kültüre edilerek günümüze dek gelmiþtir. Çevre zararlarýna karþý çok dirençlidir, Hiroþima'da patlamanýn 1 km uzaðýnda yanan, fakat ölmeyen tek aðaç türüdür.

Türkiye'de doðal olarak yetiþmez. Halen doðal yayýlýmý Çin'in güneydoðusu olup Güneydoðu Asya, Japonya, Avustralya, Avrupa (Güney Fransa, Almanya) ve Kuzey Amerika'da yetiþtirilmektedir. Fransa ve ABD'de ticari olarak kültüre edilmektedir.

Mabet aðacý (Ginkgo biloba), günümüzde varlýðýný sürdüren hiçbir yakýn türü veya benzeri bulunmayan, tamamýyla kendine özgü bir aðaçtýr. Ginkgo yapraklarýnýn özü flavonoid glikozidleri içermektedir ve ginkgo özlü ürünler giderek daha yaygýn þekilde kullanýlmaktadýr. Mevcut bilimsel araþtýrmalar hafýza kaybý, unutkanlýk, hafýza güçlendirmede, baþ dönmesini önlemede ve zihinsel konsantrasyon arttýrmada ginkgo özü kullanýlmasýna karþýn insanlar üzerindeki etkileri tartýþmalýdýr.

MS ataklarýnýn ya da hastalýk seyri üzerinde bilinen bir olumlu etkisi tespit edilmemiþtir. Baþka nedenlerle gerek duyulduðunda kullanýlabilir ama MS için alýndýðýnda, fazladan alýnan bir ilaçtýr.

GinsengAmerikan ginsengi için Panax quinquefolius ve Kore ginsengi içinse Panax ginseng'dir. Ginseng birçok bitkisel destek ilaçlarý içine eklenmektedir. Buna ek olarak, Asya ve Sibirya gibi tipleri vardýr. Bitki ginsenosit adý verilen triterpenik saponositler, panaxosidesitler, panaxatnol, D grubu vitamin taþýmaktadýr. Ginseng, Çin týbbýnýn çok meþhur bir bitkisidir. Bitkinin kan basýncýný düzenleyici, kalp kuvvetlendirici, kolesterol seviyesini düþürücü, merkezi sinir sistemini uyarýcý ve özellikle yorgunluðu giderici özelliði vardýr. Ayrýca iþtah açýcý ve cinsel gücü kuvvetlendirici etkisi bulunmaktadýr. Ginseng'in tüm þifalý bitkiler

97

içerisinde strese karþý direnci artýran bir ajan olduðu düþünülür. Sarýmsak gibi ginseng de, baðýþýklýk sistemi hücrelerini

canlandýrýr. MS'deki yorgunluðu arttýrabilir ve uyku hali yaratabilir. Asya ginsengi, MS ataklarýnda kullanýlan kortizonla etkileþebilir. Her iki tip ginsengi MS hastalarý kullanmamalýdýrlar.

Asma ve Kara ÜzümAsma yapraðýnýn etken maddesi oligomerik proantosiyanidinlerdir (OPC). Bunlar üzüm çekirdeði, kabuðu ve yapraðýnda, kýrmýzý þarapta, yer fýstýðýnýn kýrmýzý kabuðu, yaban üzümü (craberry = Vaccinium macrocarpon), elmada yüksek oranda bulunan flavonollerdir. Olgunlaþtýktan sonra dalýndan koparýlan bütün meyveler, özellikle kabuk ve çekirdekler OPC içerirler. Fransa'nýn güneybatý kýyýsýnda yetiþen bir çam türünden (Pinus pinaster ssp. atlantica) elde edilen Pycnogenol adlý ticari preparat da OPC içermektedir. Antioksidandýr ve varis, astýmda kullanýmý önerilmektedir.

MS hastalýðýnda, kullanýmý önerilmekle birlikte, insan çalýþmalarý olmadýðýndan, hastalýðýn seyrini olumlu etkilediði konusunda veriler yoktur. Kara üzüm, özellikle kötü kolesterolü düþürmesi, kan pýhtýlaþmasýný azaltmasý nedeni ile genel saðlýk açýsýndan kullanýlabilir.

Üzüm ve Çekirdeði ÖzütüÜzüm çekirdeði özütündeki bazý maddeler vitamin C ve E'den daha güçlü anti-oksidandýr (hücre zedelenmesini engelleyici). Üzüm, üç binden fazla renk ve tadýyla taze ve kuru olarak yiyebileceðimiz en yaygýn ve sevilen meyvelerden biri olma özelliðini taþýyor. Üzümün anti-oksidan, anti-aging (yaþlanmayý durdurucu), kan yapýmýna yardýmcý ve kanserden koruyucu etkileri bilinmektedir. Siyah üzüm kabuðunda bulunan 'resveratrol' maddesi, anti-kanserojen, anti-viral ve anti-oksidan olma özelliklerini taþýmakta ve beyin hücrelerini korumaktadýr. Yaþlanma ile kalbin olumsuz etkilenmesini engeller. Üzümün çekirdeðindeki diðer bir madde olan 'quersetin' ise, kan yapýmýna yardýmcý olmaktadýr. Bu yolla damarlarýn saðlýðýný da

98

olumlu yönde etkilemektedir.Üzümün güçlü anti-oksidan özelliði, E vitamininden 50, C

vitamininden ise 30 kat daha fazladýr. Üzüm þýrasýnda; su (%70-80), karbonhidratlar (%15-25), organik asitler (%0.3-1.5), tanenler (%0.01-0.10), azotlu bileþikler (%0.03-0.17), mineral bileþikler (%0.3-0.5) bulunmaktadýr.

Üzüm çekirdeði özütü, bazý baðýþýklýk sistem hücrelerinin beyin ve omuriliðe saldýrmasýný engelleyici özelliktedir. Saldýrý olsa dahi, saldýrýnýn þiddetini azaltýrlar. MS hastalarý bol bol üzüm suyu (genelde çekirdekle birlikte yapýlýr) ve üzüm çekirdeði özütü yiyebilirler. Ülkemizde bol olan bu besini beslenme listenizin baþýna eklemeniz gerekir. Çekirdek özütü, bazý kiþilerde kafada kaþýntý-kuruluk, baþ aðrýsý ve bulantý yapabilir.

Mantar ve Mantar enfeksiyonlarýNormalde bedenimizde, birçok yerde (deri, burun, aðýz, barsak…) bizle beraber yaþayan iyi huylu mikroplar vardýr. Bunlar bir bakýma bizdeki misafirlerdir. Ancak, Candida mantarýnýn (bu mantar çocuklarýn aðzýnda beyaz olarak görünen pamukçuk hastalýðýný yapar) baðýrsakta aþýrý çoðalmasý, barsak geçiþini arttýrabilir ve besin alerjilerini yoðunlaþtýrabilir. Barsak ve bedendeki mantar enfeksiyonlarý iyi þekilde tedavi edilmelidir.

Bazý gýdalarda, benzoik asit ve benzoat mantar oluþumuna karþý kullanýlan bir koruyucudur. Gýdalara ve konservelere koruyucu olarak eklenen bileþenler, etiketlerde ya numaralarýna (E210-215) ya da isimlerine bakýlmalýdýr. Bu nedenle etiketi dikkatlice okumalýsýnýz. Benzoik asidin doðal kaynaklarý ise sadece yaban mersinidir. Yabanmersini çok fazla benzoik asit içerdiðinden dolayý son derece zor bozulur, küflenmez. Bundan dolayý yabanmersini ve yabanmersininden yapýlmýþ ürünlerden uzak durmalýsýnýz. Bunun yanýnda, mayalý içkiler ve besinlerden, besin olarak yenilen ve kültürlerde üretilen mantardan da MS hastalarý uzak durulmalýdýr.

99

ZerdeçalZerdeçöp, zerdeçal, safran kökü, sarý boya, zerdeçav, hint safraný, zingiberaceae gibi adlandýrmalarý vardýr. Pakistan, Hindistan, Çin ve Bangladeþ olmak üzere Asya'nýn tropik bölgelerde yetiþir. Bitkinin toprak altýndaki ana kökleri yumurta veya armut seklindedir. Yan kökleri ise parmak þeklindedir. Köklerinin üst yüzü sarýmsý, iç yüzü ise sarý renklidir. Acýmsý bir tadý vardýr.

Piyasada parmak þeklinde (rizom) ve toz þeklinde bulunur. Ýçinde çok fazla madde bulundurur. Etken maddesi kurkumindir. 1 silme tatlý kaþýðý zerdeçal (yaklaþýk 3 gram), ortalama 30-90 mg kurkumin içerir. 200 mg/gün'lük dozlarda (yaklaþýk 2-4 silme tatlý kaþýðý toz) zerdeçalýn bir çok yararlý etkisi olduðu gösterilmiþtir. Þimdiye kadar bilinen bir yan etkisi yoktur. Baharat ve çay olarak kullanýlan bir bitkidir. MS ataklarýný azalttýðý yönünde kanýtlar vardýr. Etkisinin, interlökin-12 yapýmýný engellemesi üzerinden olduðu düþünülmektedir. MS'de yarar görmek için günde, sabah ve akþam 2 tatlý kaþýðý alýnabilir.

Kava KavaPasifik adalarýnda yetiþen bir bitkidir. Esas adý Piper methysticum'dur. Beyin ve omurilikteki GABA-A algýlayýcýlarý ile etkileþime girer. Bu bölgeler kaygý giderici ilaçlarýn (diazepam, nervium, xanax gibi) etkisini gösterdiði yerlerdir. Kava kava hafif kaygýyý azaltýr, daha rahat bir ruh hali ve uyku yaratýr. Alkol ile ya da lioresal (Baclofen), tizanidine (Sirdalud) ve diazepam (Nervium, Diazem) gibi ilaçlarla birlikte alýndýðýnda uyku, halsizlik-yorgunluk ve sersemlik hislerinde artýþ yapabilir. Uzun sürekli kullanýmýnda deri sorunlarý, kýrmýzý göz, kaþýntý gibi yan etkiler ortaya çýkabilir. Bazý kiþilerde karaciðerde ciddi zedelenme yaratabilir.

Greyfurt suyuBazý ilaçlarýn etkisini arttýrabilir. Özellikle diazepam, klonazepam, karbamazepin, sildenafil (Viagra) ve antidepresanlarýn yan etkilerini arttýrýr. Bu ilaçlarý kullananlar ilaçla birlikte greyfurt suyu içmemelidir.

100

Padma-28Padma-28, Badmaev-28 ve Gabyr-Nirynga, yirmiden fazla bitkinin ve kalsiyumun karýþýmýndan oluþan bir destektir. Bazen MS hastalarýna tavsiye edilir. Anti-oksidan (hücre zedelenmesini engelleyici) etkisi vardýr ve baðýþýklýk sistemini hafif olarak baský altýna alýr. Az sayýda yapýlan araþtýrmalardan çýkan sonuca göre, Padma-28, MS hastalýðýnda yararlý olabilir. Kullanýmýnda bir sakýnca yoktur.

Sarý KantaronBin bir delik otu (Hypericum perforatum, St. John's wort, Aziz John bitkisi), sarý kantaron, kýlýç otu, bayaðý kýlýç otu, kan otu, kuzu kýran, yara otu, mayasýl otu ve koyun kýran olarak da bilinir. Etken maddeler saplarda deðil, çiçek ve yapraklarda bulunur. Çiçeklenme döneminde bitkinin çiçek ve tomurcuklarý veya tüm toprak üstü kýsýmlarý toplanarak güneþte kurutulduktan sonra kullanýlýr. Sarý çiçekleri toplanarak güneþ ýþýðý alan bir yerde zeytinyaðýnda bekletilir. Bu yað kýrmýzý renk aldýktan sonra oluþan merhem yara iyileþtirici olarak ve özellikle de yanýk yaralarý ile yatalak hastalarda oluþan yaralarda tedavi edici olarak kullanýlýr. Ýçilebilir özelliði de vardýr.

Türkiye'de 70 kadar sarý kantaron türü bulunmakta ve bunlardan aþaðýdaki türler tedavi amacýyla kullanýlmaktadýr:

Hypericum calycinum L. (büyük çiçekli bin bir delik otu, iri çanaklý koyun kýran, iri çanaklý kýlýç otu, iri çanaklý kantaron): 20-60 cm boylarýnda, mayýs-aðustos aylarýnda büyük sarý çiçekler (petal boyu 2.5-4.5 cm) açan çok yýllýk otsu bitki. Marmara (Trakya hariç), Doðu Karadeniz, Kuzey Ege'de, 30-1200 m yükseklikteki ormanlarda yetiþir. Koyunlarda zehirlenme yapar.

Hypericum empetrifolium WILLD, (püren, sarý püren, karga üzümü, yapraklý kýlýç otu): 10-60 cm boylarýnda, mayýs-haziran aylarýnda küçük çiçekler açan çok yýllýk otsu bitki. Özellikle Batý Anadolu bölgesinde bulunur. Trakya ve Ege'de, 0-800 m yükseklikteki daðlarda, ormanlarda, çalýlýk ve makilerde yetiþir. Çiçekleri Batý Anadolu'da kumaþlarý sarýya boyamak için

101

kullanýlmaktadýr. Hypericum scabrum L. (mayasýl otu, kepir otu, kýzýlcýk otu):

15-45 cm boylarýnda, gövdesi genellikle pürtüklü olan bir türdür. Mayýs-aðustos aylarýnda açan çiçekler gövdenin bir ucunda, birçoðu bir arada bulunur. Anadolu'da yaygýn olarak (Marmara ve Ege hariç), 750-3200 metre yükseklikteki ormanlarda, bozkýrlarda, kayalýk taþlý kurak yamaçlarda yetiþir.

Hypericum tetrapterum: 10-130 cm boylarýnda, küçük çiçekli bir türdür. Kuzey ve Güney Anadolu bölgesinde yaygýndýr. Bin bir delik otu gibi kullanýlýr.

Hypericum triquetrifolium: 20-50 cm boylarýnda, küçük çiçekli bir türdür. Anadolu'da yaygýndýr. Bin bir delik otu gibi etkilidir.

Birçok araþtýrmada, hafif depresyon ve sýkýntý, kaygý durumlarýna iyi geldiði gösterilmiþtir. MS hastalýðýnda depresyon sýk olduðundan, depresyon ilacý alma yanlýsý olmayan kiþilerde

22kullanýlabilir. Sarý kantaron otu preparatlarý tahammül ve tedavi gideri bakýmýndan sentetik ilaçlara bariz üstünlük gösterir ve onlar kadar etkilidir. Aðýz kuruluðu, uyku hali, huzursuzluk gibi yan etkilerin daha az olmasý ve alýþma ve baðýmlýlýk potansiyelinin bulunmamasý gibi önemli avantajlara sahiptir. Yeterli bir etki ancak 3-5 haftada görülebilir. Depresyona baðlý uyku bozukluklarý, kediotu köküyle birlikte sarý kantarona iyi cevap verir.

Bazý araþtýrmalarda, kantaron otunun interlökin-6 düzeyini kanda düþürdüðü gösterilmiþtir. Bu madde Avonex, Betaferon ve Rebif gibi ilaçlarýn grip benzeri yan etkilerinden sorumlu tutulur. Kantaron bu yan etkileri azaltýr. Menopoz/adet kesilmesi þikâyetlerine de iyi gelir. Bitkinin gece beyinden (pineal bezden) melatonin salýnýþýný artýrarak uykuyu güçlendirdiði ve kalitesini arttýrýr. Ancak, melatoninin MS açýsýndan baðýþýklýk sistemini güçlendirici etkisi olduðu da unutulmamalýdýr. Ancak, kantaronun diðer olumlu etkileri daha aðýr basar.

Kantaron otu, genelde pek yan etki yapmaz. Nadiren, mide rahatsýzlýðý, uyku hali, sersemlik hissi yaratabilir. Bazen, özellikle

22 Öztürk Y. Testing the antidepressive effects on animal models with the special reference of Hypericum. Pharmacopsychiatry 30(Suppl), 125-128, 1997.

102

sarýþýn ve açýk tenlilerde, deride güneþ hassasiyeti meydana getirir. Uzun kullanýmý sonrasýnda ani kesilmesi durumunda, çekilme yan etkileri denilen baþ aðrýsý, bulantý, uykusuzluk, yorgunluk ortaya çýkabilir.Kantaron otu, kullanýlan MS ilaçlarýnýn etkilerini azaltabilir. Bu en belirgin doðum kontrol haplarýnda gözükür. Doðum kontrol hapý kullanan kadýnlarda yeterince korunmayý engeller ve beklenmedik gebeliklere neden olur. Hýristiyan ülkelerde Aziz John olarak adlandýrýlan bitkiyi kullananlarda gerçekleþen beklenmedik gebelikler için, “küçük aziz Johnlar” diye espri yapýlýr. Alprozolam (Xanax), karbamazepin (Tegretol), imipramine (Tofranil), phenytoin (Epdantoin), phenobarbital, ve primidone (Mysoline) etkisini azaltabilir. Bunun yanýnda, kan sulandýrýcý ilaçlardan kumadinin etkisini azaltabilir. Ek olarak, kantaron fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil) ve sertraline (Lustral) gibi depresyon gidericilerle birlikte kullanýlmamalýdýr.

SpirulinaSpirulina, mavi-yeþil algler grubuna ait mikroskobik bir yosun türüdür. Spirulina, içerdiði % 65 protein oranýyla en iyi bitkisel protein kaynaðýdýr. Günde 3-5 gr spirulina günlük beta karoten (A vitamini), vitamin B12, diðer B vitaminleri, demir, bedende yapýlamayan ve dýþarýdan alýnmasý zorunlu mineraller ve gama-linolenik asit ihtiyacýnýn tamamýna yakýnýný karþýlar.

Spirulina, % 65 protein oranýyla, herhangi bir doðal besin maddesinden çok daha fazla protein içerir. Spirulinayý, % 35 oranýyla soya fasulyesi, % 35 oranýyla süt tozu, % 15-25 oranýyla kýrmýzý et ya da balýk eti, % 12 oranýyla yumurta ve % 3.2 oranýyla da süt takip eder. Spirulina, tüm esansiyel aminoasitleri içerdiði için tam bir proteindir. Günlük alýnan 36 gram spirulina, eriþkin bir insanýn tüm esansiyel (yani bedende yapýlamayan ve dýþarýdan besinlerle alýnmasý zorunlu olan) aminoasit ihtiyacýný karþýlar. Spirulinanýn yapýsýnda selüloz yoktur. Sellülöz insanlarda sindirilmesi mümkün olmayan bir maddedir. Bu özellik, spirulinayý kolay sindirilebilir ve hazmedilebilir yapar.

103

10 gr Spirulina, 36 kaloridir ve hemen hemen hiç kolesterol içermez. Spirulina, % 4-7 oranýnda yað içerir. 10 gram spirulina, baþta linoleik ve gamalinoleik asit olmak üzere 225 mg esansiyel yað asidi içerir.

Spirulina, havuçtan yaklaþýk 10 kat fazla beta karoten (A vitamini) içerir. 10 gram spirulina, günlük ihtiyacýn yaklaþýk 4 katý kadar (23000 IU- 14 mg) vitamin A içerir. Ýnsan vücudu sadece ihtiyaç duyduðu oranda beta-karoteni A vitaminine çevirir.

Spirulina, doðadaki en zengin bitkisel B12 vitamini kaynaðýdýr. 10 gr spirulina, 20 mg B12 vitamini içerir. Öte yandan, spirulina, fazlasýyla tiamin, nisain ve riboflavin gibi diðer B vitaminlerini de içerir. B6, niasin, biotin, pantotenik asit, folik asit, inositol daha düþük oranlarda bulunur.

Demir, kýrmýzý kan hücreleri yapýmý ve saðlýklý bir baðýþýklýk sistemi için þarttýr. 10 gr spirulinada 10 mg demir bulunur. Spirulina, günlük manganez ihtiyacýnýn % 25'ini, krom ihtiyacýnýn % 21'ini, selenyum ihtiyacýnýn da % 14'ünü karþýlar.

104

Tablo. 10 gram Spirulinanýn protein ve su içeriðinin diðer besinlerle karþýlaþtýrýlmasýBesinler Su /yüzde Protein /yüzdeSpirulina 5

60-70

Soya 8

36,7

Süt tozu 4

36

Sardalye 50

20,6

Alabalýk 77,6 19,2 Tavuk eti 61,3

19

Sýðýr eti 56,5

17,4

Yumurta 74

12,8

Koyun sütü 81,6 5,6Yoðurt 86,1 4,8Ýnek sütü 88,5 3,2

Spirulina MS'de yaygýn olarak kullanýlmakta ve önerilmektedir. Ancak bunun açýk bir gerekçesi hastalýðýn seyrini deðil, ortaya çýkardýðý ikincil belirtileri düzeltmektir. Özellikle B12 vitamini içermesi (diðer bitkisel ürünlerden sadece çimende B12 vardýr, insanlar için tek kaynak kýrmýzý ettir) nedeniyle önerilmektedir. Özellikle, MS hastalýðýnýn ilk yýlý içerisinde kýrmýzý et tüketiminin azaltýlmasý önerildiðinden, bu kýsýtlama B12 ve diðer vitaminlerin eksikliðini de beraberinde getirmektedir. Bu nedenle, et alýnmadýðý durumlarla spirulina mutlaka kullanýlmalýdýr (günde 2 kapsül yeterlidir). Ayný zamanda spirulina ülkemizde de hap olarak üretilmektedir.

Bunun dýþýnda, baðýþýklýk sistemi düzenleyici özelliði olan gamma-linoleik asit MS'de yarar saðlayabilir. Diðer destek özellikleri nedeniyle de özellikle yorgunluk çeken MS hastalarýna da yardýmcý bir ilaç olarak önerilebilir. Belirgin bir yan etkisi olmamasýna karþýn, doðadan elde edilenlerde, kirlenmelerden kaynaklanan cýva, kurþun, kuþ pislikleri ve mikroplarý bulunabilir. Bu nedenle kullanýldýðýnda elde edildiði kaynaða ve üretim yerine

23bakýlmalýdýr. MS hastalarý günde, 2-3 doz rahatlýkla kullanabilirler.

Kediotu (valeriyan, valerian)Türkiye'de 10 kadar kediotu türü bulunmaktadýr: Marmara (Trakya dahil), Doðu Anadolu, Doðu Karadeniz ve Antalya civarýnda, 1400-

23 Ticari olarak SPIRULINA, Yosun Tablet, Ege Üniversitesi Üretimi, 85 adet, 500 mg.

105

Tablo. 10 gram Spirulinanýn içinde bulunan aminoasit, vitamin miktarlarýVitaminler Miktar

Beta Karoten (A vitamini öncülü)

2300 IU

B12 vitamini

20 mikrogram (µg)

Pridoksin (B6)

80 µg

Niasin (B3) 1.4 mg Tiamin (B1) 0.35 mg Folik asit 1 µg

E vitamini 1 IU

Pantotenik asit 10 µgÝnositol 6.4 µgK vitamini 200 µg

2200 m yükseklikteki çayýrlarda ve yol kenarlarýnda yetiþir. Örneðin, Kuzey Anadolu daðlarýnda (Zýgana) Valeriana alliariifolia, Güney ve Batý Anadolu'da yaygýn olarak Valeriana dioscoridis yetiþmektedir. Valeriana dioscoridis: þubattan mayýsa kadar pembe çiçekler açan çok yýllýk otsu bitkidir. Trakya, Kýyý Ege, Akdeniz, Karadeniz ve Ýç Anadolu bölgelerinde, 0-1500 metre yükseklikteki çalýlýk ve makilerde, kayalýk taþlý kurak yamaçlarda yetiþir. Kokusu kuvvetli ve özeldir. Bu kokuyu kediler çok sever, bitkinin kökünü kazýp kökü dýþarý çýkarýrlar. Sonra da kediler mýþýl mýþýl, hýrýltý ile uykuya dalarlar!

Valerian, bir sakinleþtirici ve kaygý giderici olan diazepama benzer etki gösterir. MS'de hafif derecede kaygý, depresyon, uykusuzluk ve kas sertliði (spastisite) için kullanýlabilir. Uyku bozukluklarý MS'de sýk ortaya çýkar ve ertesi gün de sýklýkla uykusuzluk durumu yorgunlukla kendini gösterir. Baclofen, tizanidin, diazepam gibi ilaçlarla ve alkol ile alýndýðýnda, belirgin halsizlik ve uyku hali yaratabileceðinden, bu yan etkilere dikkat edilmelidir. Hint ve Meksika kökenli ekzotik kediotuna deðil, Avrupa kaynaklý kediotunun gece uyku ilacý ve sakinleþtirici olarak kullanýmýna izin vermektedir.

SelenyumEsansiyel destekler, insan bedeninde hiçbir þekilde oluþturulamaz- lar ve kaynak olarak bunlarýn mutlaka dýþarýdan alýnmasý gerekir. Dýþarýdan besinlerle ihtiyaç olaný karþýlanmadýðýnda, birçok bedensel saðlýk sorunlarý ortaya çýkarýrlar.

Selenyum en güçlü anti-oksidanlardan biridir ancak baðýþýklýk sistemini güçlendirmesi nedeni ile MS hastalýðýný kötüleþtirebilir. Hayvanlar üzerine yapýlan bir çalýþmada, MS oluþturulan hayvanlara selenyum verildiðinde, hastalýk daha kötü seyreder. Bu sonuçlara göre, MS hastalarýna selenyum desteði vermek zararlý olabilir. Eðer destek verilmesi zorunlu ise 20-55 mikrogram gibi düþük dozlarda verilmelidir. Yüksek dozlardan (400 mikrogramdan daha fazla) kaçýnýlmalýdýr. Bu dozlarda baðýþýklýk sistemini uyarýr ve yorgunluk, bulantý, sersemlik, saç dökülmesi, diþ

106

dökülmelerine neden olabilir.

ÇinkoÇinko da, selenyum gibi baðýþýklýk sistemini güçlendir ve canlandýrýr. Birçok baðýþýklýk hücresini, özellikle çöp yiyici olarak çalýþan makrofajlarý ve T hücrelerini güçlendirir. Bu nedenle, çinko desteði, MS yapýlmýþ hayvanlarda, beyinde zedelenmeyi ve hasar artar. Hayvan verilerinden çýkan bu sonuca göre, aynen selenyum gibi, MS hastalýðýný kötüleþtirebilir. Eksikliðinde ya da kandan düþük olmasý durumlarýnda MS ve benzeri baþka hastalýklar daha iyi seyreder. Fazla miktarda çinko alýnmasý, ciddi nörolojik hasarlara neden olabilir ve bunlarýn en belirgin hali bakýr eksikliði myelopatisi denen omuriliðin zedelenmesidir. Bu durum MS'in omuriliði tuttuðu durumlarla karýþabilir. Gerekli ise 10-15 miligram veya daha az günlük kullanýlmalý ve bunun üzerlerine çýkýlmamalýdýr.

Asetil-L-Karnitin (ALK)ALK, ileri yaþlarda çýkan Alzheimer gibi unutkanlýk hastalýklarýnda, unutkanlýðý azaltýr ve her ne sebeple olursa olsun yorgunluðu azaltýr. Hem unutkanlýk hem de nedensiz, doðrundan MS'den kaynaklanan yorgunluðun sýk olduðu düþünüldüðünde, ALK'nin MS hastalýðýnda, yorgunluk tedavisinde bir seçenek olduðu görülmektedir. Günde iki kez, 1 gram alýnabilir.

Alfa Lipoik Asit (ALA)ALA, anti-oksidan bir maddedir. Anti-oksidan vitaminler gibi, hücrenin normal çalýþmasý sýrasýnda ortaya çýkan serbest radikal denen, hücrenin yaþamý sýrasýnda ürettiði zehirli ve tehlikeli maddeleri ortadan kaldýrýr. MS hastalýðý oluþturulmuþ deneysel hayvan modellerinde, ALA MS'in seyrini iyileþtirir ve düzelmeyi kolaylaþtýrýr. Dolayýsý ile MS hastalarýnca kullanýlabilir destektir.

Koenzim Q10Q10'da anti-oksidan bir maddedir. Ancak, ALK ve ALA'dan farklý olarak, baðýþýklýk sistemindeki hücreleri uyarýr. Bu durum, teoride MS hastalýðýnýn olumsuz seyretmesine neden olabilir. Buna ek olarak, MS'de koruyucu amaçlý kullanýlan (Avonex, Betaseron, Rebif),

107

glatiramer acetate (Copaxone), mitoxantrone (Novantrone) ve natalizumab (Tysabri)'in etkilerini bozabilir ya da engelleyebilir. Bu nedenle MS tanýsý olan kiþilerin Q10 almasý sakýncalýdýr.

GlukozaminGlukozamin, bir diyetsel destektir ve eklem rahatsýzlýklarýnda, kireçlenmelerinde (osteoartirit) kullanýlmaktadýr. Glukozamin, baðýþýklýk sistemini hafif derecede baský altýna alýr ve özellikle yangýsal yanýtý azaltýr. Deneysel MS hayvan modellerinde, glukozamin, MS hastalýðýnýn seyrini iyileþtirir. Doðrudan MS hastalarýna kullanýn önerisi yapýlamaz ama eklem sorunlarý için kullanýmý önerilmiþ ise rahatlýkla kullanýlabilir.

MelatoninMelatonin jet-lag ve uykusuzluða iyi gelmesine karþýn, eldeki bilgilerden MS hastalarýnýn melatonin kullanmasý, baðýþýklýk sistemini güçlendirerek, olumsuz seyrine neden olabilir. Kullanýlmasý tavsiye edilmez.

Baðýþýklýk Sistemi Güçlendirici BitkilerBitkisel desteklerin birçoðu “baðýþýklýðý güçlendirir, kansere iyi gelir, enfeksiyona yakalanmanýzý azaltýr” sloganlarý ile pazarlanýrlar. Neredeyse, cennete girmek için bile kullanýlabileceklerini öne sürerler! Bu durumun aksine, MS hastalýðý, baðýþýklýk sisteminin bir hastalýðýdýr. Bu bilgiden bakýldýðýnda, teorik olarak baðýþýklýðý güçlendiren bitkiler MS hastalýðýnýn seyrini olumsuz etkileyebilir ve ataklara neden olabilirler. Baðýþýklýk sistemini güçlendirme etkileri, deneysel ve hayvan çalýþmalarýnda ortaya konulmuþtur ve insanlar da bu etkileri konusunda kesin kanýtlar azdýr. Bu nedenle bu bitkilerin etkisini anlamak için daha çok çalýþmalara gerek vardýr.

Bir çok ilaç baðýþýklýk sistemini güçlendirir ve bunlar içerisinde bu amaçla pazarlanan yaygýný ekinezya (echinacea)'dýr. Ekinezya AIDS, kanser ya da enfeksiyonlardan korunmak için kullanýlabilir ancak MS hastalarý için kullanýmý önerilemez. Buna ek olarak, baðýþýklýk sistemini güçlendiren birçok bitki daha vardýr (tabloya bakýnýz). Bunlarda uzak durulmalýdýr.

108

Kortizonlarla Etkileþebilen BitkilerKortizon MS ataklarýnda ilk tercih edilen ve sýk kullanýlan ilaçlardýr. Neredeyse, ataklar için mucizevî bir ilaçtýr. Eski ve ucuz bir ilaçtýr ama birçok pahalý ilaca karþýn mucizevîdir. Ancak, buna karþýn bazen ciddi yan etkileri ortaya çýkabilmektedir.

Bazý bitkisel katkýlarýn, kortizon kullanýmý sýrasýnda alýnmamasý gerekir. Bunlar kortizonun yan etkilerinde artýþa neden

109

Tablo. Baðýþýklýk sistemini güçlendiren ve uyarabilen bitkiler. MS hastalarý bunlardan uzak durmalýdýr. Bu bitkisel ürünlerin bir kýsmý doðrudan ithal edildiðinden ya da farklý þekillerde ürünler yazýlabildiðinden, anlaþýlmasý açýsýndan, bazýlarýnýn Ýngilizce ve farklý kullanýlan isimleri de yazýlmýþtýr.Alfa alfa/ Medicago sativa

Arnika, daðtütünü, öküzotu/ Arnica

Geven, Çin Geveni/ Astragalus

Boneset/ Eupatorium perfoliatum

Altuncuk, Kandil ölü çiçeði /Calendula

Kedi pençesi/ Cat’s Claw Kýrlangýç otu / Celandine

Böcek kapan/ Drosera

Meyankökü/ Licocire

Maitake mantarý

Ökse otu, gökçe / Mistletoe

Reishi mantarýSabal / Saw palmettoShiitake mantarýIsýrgan otu / Stinging nettleSarýmsakGinseng, AsyaGinseng, Sibirya

Kýzýl çubuk/ Asiatic dodwoodKuþkonmaz/ AsparagusBuchuKereviz/ CeleryTarçýn/ CinnamonKahvePelesenk yaðý / Copaiba oleoresin

Hindistan eriði/ Kebabiyye / Kuyruklubiber / Cubeb

Dereotu tohumu / Dill seed

Ökliptus/ EucalyptusKokulu Sumak / Fragrant sumach

Guarana/ Paullinia cupana, sabun aðacýgiller

Yaban turpu, acýrga/ Horseradish

Ardiç meyvasi / Juniper berries Selamotu / LovageParaguay Çayý /MateLaden Reçinesi / Myrrh gum/ Commiphora myrrha

Maydanoz/ ParsleyFesleðen/ PennyroyalÇam iðnesi/ Pine needlesSedef otu/ RueSandalaðacý / SandalwoodÇay/ TeaKekik/ ThymeSu teresi/ WatercressSarý sedir/ Yellow cedarYerba mansa

Tablo. Ýdrar yollarýnda rahatsýzlýk veren bazý bitkiler

olurlar. Örneðin, kan þekerinde yükselme, kan potasyumunda düþme, kas zedelenmesi gibi sorunlarýn ortaya çýkmasýný kolaylaþtýrýrlar. Birçok bitki olmasýna karþýn kortizon tedavisi ile en

24sýk etkileþenler Asya ginsengi, deniz üzümü/alyanak (ephedra veya ma huang), meyan kökü ve sinamekidir. Diðer bitkiler ise aþaðýdaki tabloda sýrlanmýþtýr.

24 Ephedra campylopoda (Sarkýk denizüzümü): Akdeniz ikliminin bulunduðu kýyý bölgelerimizde, meþe ve ardýç türleri üzerinde sarýlýcý olarak yetiþir. Dallarý 1-4 mm çapýnda, silindir þeklinde, çýplak, boyuna hafif çizgilidir. Meyveleri ekim ayýnda olgunlaþan, ateþ kýrmýzýsý renkli, iki tohumlu, 8-10 mm çapýnda yalancý üzümsü bir meyvedir. Ephedra major (Dik denizüzümü, daðburuðu): Ýç Anadolu'da özellikle taþlý ve çakýllý yamaçlarda yetiþir. Yapraklar derimsi ve küçük, meyve kýrmýzý, nadiren sarý renkli, küre þeklide ve üzümsüdür. Ephedra distachya: Vataný Akdeniz çevresi memleketleridir. Memleketimizde Kars, Kayseri, Çanakkale çevresinde yetiþmektedir. Ephedrin alkaolidi ve tanen vardýr. Ephedrin astýma karþý kullanýlýr. Eski devirlerden beri Çin'de ve Orta Asya'da terletici, ateþ düþürücü, romatizma aðrýlarýný ve astým nöbetlerini dindirici olarak kullanýlmýþtýr. Fakat bugün çoðunlukla astým nöbetlerini dindirici ve yüksek ateþe karþý kullanýlmaktadýr. Bu grup bitkileri dikkatli kullanmak gerekmektedir. Kalp krizi, epilepsi (sara) nöbeti, felç ve ani ölümler bildirilmiþtir.

25 Bearberry / Arctostaphylos uva-ursi ekstresinde yüksek oranlarda bulunan antiseptik (mikrop öldürücü) arbutin ve methylarbufin maddelerinin idrar kesesi ve idrar yolu enfeksiyonlarýný önlemede olumlu sonuçlar verdiði çalýþmalarla ortaya çýkarýlmýþtýr.

26 Kilo fazlalýðý sorununun tedavisinde kullanýlan bu tehlikeli bitkisel ürünün 2003 Aralýk ayýnda Amerikan Besin ve Ýlaç Ýdaresi (FDA) tarafýndan saðlýða zararlý olduðu belirtilerek satýþý yasaklanmýþtýr. Ephedra özellikle hipertansiyonlularda kalp krizi, inme ve ölüm riskini arttýrabilir. Kafein, burun týkanýklýðýný gideren damlalar, uyarýcýlar ve diðer bazý ilaçlarla birlikte kullanýldýðýnda çok daha riskli hale gelebilir. Ephedra farklý etkileri olan bir bitki olup birçok ürünün içeriðinde yer almaktadýr. Özellikle zayýflamaya yardýmcý desteklerde ephedranýn adýný görmeden onu kullanmanýz da mümkündür. Ma-huang, bitkisel uyarýcý, mahuang, mahuanggen ve ma huang kökü gibi pek çok isimle zayýflama ürünlerinin içindeki ephedra gizli tutulur. Herhangi bir 'doðal' ürün kilo kaybý saðlýyor ve enerjinizi arttýrdýðýný iddia ediyorsa o ürünün ephedra içerebileceðinden kuþkulanýn.

27 Türkiye'de yetiþtiði yerler: Fethiye, Gediz, Samsun, Çarþamba, Adana ve Tarsus çevreleridir. Bitkinin soðan kýsýmlarý kullanýlýr. Halk arasýnda siyatik ve romatizmaya karþý kullanýlýr. Ýdrar söktürücü özelliði varsa da, böbrekler ve baðýrsaklarda tahriþ edici etkisi vardýr.

28 Gotu Kola (Centella asiatica); genellikle Hindistan, Sri lanka, Madagaskar, Güney Afrika ve tropik bataklýklarda yetiþen, yelpaze yapraklý ve adeta yerde sürünen bir bitkidir. Geleneksel Çin ve Hint týbbýnda uzun süredir kullanýlmaktadýr. Bitki Sri Lanka' da bir sebze olarak, Çin' de ise uzun süredir beyin fonksiyonlarýný düzenleyici bir kuvvetlendirici olarak kullanýlmaktadýr. Gotu Kola üzerinde yapýlan modern çalýþmalarda üç ana etken madde içerdiði bulunmuþtur. Bunlarýn baþýnda, bir triperten glikozid bileþiði olan ve antibiyotik olarak sýnýflandýrýlan asiaticoside gelir. Yara tedavilerinde kullanýlan, piyasada satýlan Madecassol adlý pomad bu bitkinin ekstresi olan asiaticoside içerir. Bu özelliði ile Gotu Kola yaralarýn iyileþmesine yardým eder. Ýkinci en önemli madde ise saponin glikozid bileþiði olan brahmoside veya brahminosidedir. Yapraklarýndan elde edilen ekstresi yanýklarda, bacak ülserlerinde, cerrahi yaralarýn tedavisinde kullanýlýr. Aðýzdan alýmý ise lenfatik ve venöz damarlarýn yetersizliðinde görülen semptomlarý hafifletir.

110

Tablo. Kortizonla etkileþime girebilen ve yan etkilerini arttýrabilen bitkilerAloe/SarýsabýrBayberry / Myrica/ beyaz meþe kabuðu

Buckthorn / Cehri Cascara sagrada /Bearbery25 / Bir nevi böðürtlen Devil’s claw / Þeytan pençesi Elecampine / Horse-heal / Andýz otu Ephedra (ma huang) / Ebu Cehil çalýsý26

Fanugreek / buyotu, çemenotu Figwort / Scrophularia / Sýracaotu

Asya Ginsengi

Licorice / Meyankökü

Lily-of-the-valley / Zambak

Pheasant’s eye / Sülün gözü

Senna / sinameki (bitki veya meyvesi)

Squill / Adasoðaný27

Gotu kola / Centella asiatica28

Antidepresan/Stres Giderici Ýlaçlarla Etkileþebilen BitkilerMS hastalarýnda hem hastalýðýn seyrinde hem de oluþan özürlülüklerin ardýndan depresyon ve kaygý ortaya çýkabilmekte ve sýklýkla bu durum ilaç kullanýmýný gerektirmektedir. Bunun yanýnda, MS hastalarýnda oluþan bazý duyu bozukluklarý ve aðrýlar için de (nöropatik aðrý gibi) antidepresan ilaçlar kullanýlabilmektedir. Bu ilaçlar kullanýldýðý zaman bazý bitkisel ilaçlar ve özellikle de kantaron içeren (St. John's wort) bitkisel destekler kullanýlmamalýdýr. Sýklýkla kullanýlan depresyon ve kaygý giderici ilaçlar; fluoxetine (Prozac), sertraline (Lustral), paroxetine (Paxil), escitalopram (Cipralex), venlafaxine (Efexör) içildiðinde bitkisel destekler sonlandýrýlmalýdýr. Buna ek olarak güzelavrat otu (belladona), banotu (henbane), çan çiçeðigillerden jimson weed/datura stramonium, sihirbaz otu (mandrake) ve Deliotu/Delice ot/Çanlý-Deliotu/Kaniyol (Scopoliae) içeren bitkisel ilaçlar kesilmelidir. Bu ilaçlar, kullanýlan depresyon ilaçlarý ile etkileþerek, yan etkilerinin abartýlý ortaya çýkmasýna neden olabilirler.

Ýnterferonlar ile Etkileþebilen BitkilerÝnterferonlar (Avonex, Betaferon, Rebif) MS hastalarýnýn, ataklarýný durdurmak, uzun dönemde özürlülüðü azaltmak ya da engellemek için kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar karaciðer üzerine zedeleyici etki yapabilirler. Bu nedenle kullanýldýklarýnda, 3-4 ayda bir karaciðer testlerinin (SGOT, SGPT ve GGT testleri) yapýlmasý gerekir. Ek olarak kullanýlan, bazý bitkisel destekler, karaciðer zedelenmesine eðilimi arttýrlar. Bu nedenle, interferonlarla birlikte bazý bitkilerin alýnmasý ciddi sakýncalar ortaya çýkarýr. Karaciðer üzerine olabilecek zedeleyici etki ani, birden ortaya çýkabilir ve yaþamý tehdit edebilir.

111

112

Tablo. Ýnterferonlarla birlikte kullanýlmamasý gereken bitkiler.

? Havacýva (alkanna tinctoria) ? alp gelinciði ? diþotu29

(diþhilali, hýltan, kýlýr, köþni/Muðla, kürdanotu, mýsýr anasonu) ? hohoþ (yýlanotu, kýzýlderili otu, tahta biti otu)30

? boldo31

? hodan tohumu yaðý (Borago officinalis) ?

butterbur, gür çalýlýk (chaparral)32

?

öksürükotu/farfaraotu

?

kavalak/Bolu,

sulandýkotu/Tekirdað (coltsfoot)33

?

karakafes kökü, otu ve yapraðý (comfrey)34

?

ekinezya (echinacea) ?

ökaliptus/saðlýk aðacý/sýtma aðacý/kinin aðacý

?

dalak otu/kurtluca/yermeþesi (germander) ?

gotu kola otu35

?

yer sarmaþýðý (ground ivy) ?

kasýkotu/kýzýlyaprak/koyun otu (hemp agrimony)

?

köpek dili (hound’s tongue)

?

kava kava36

?

diþotu/diþhilali/hýltan/kýlýr

?

köþni/Muðla

?

kürdanotu/mýsýr anasonu (khella)

?filiskin/filiþkin/yarpuz/nene/Manavgat?pülüskün ve filiskin yaðý (Poleiminze)??

solucanotu (tansy)kýrmýzý mantar (red yeast).

29 Almanya Saðlýk Bakanlýðýnýn bitkisel preparatlarýn hazýrlanmasý ve ruhsatlandýrýlmasýndan sorumlu komisyonu, “diþotu meyvesi etkisizliði ve sakýncalarý nedeniyle tedavide kullanýlmamalýdýr”.30 Türkiye'de yetiþmez. ABD ve Kanada'da yetiþir.31 Türkiye'de yetiþmez. Vataný Þili ve And Daðlarýdýr. 32 Gür çalýlýk ve bundan izole edilen nordihydroguaiaretic acid (NDGA) etkisizlikleri ve zehirlilikleri nedeniyle tedavide kullanýlmamalýdýr.33 Çiçeði, otu ve kökü (Farfarae flos, herba et radix) tedavide kullanýlmamalýdýr. Ciddi karaciðer hasarý yapabilir.34 Süs bitkisi olarak yetiþtirilir. Mart-Nisan ve Eylül-Ekim aylarýnda kök toplanýr. Marmara bölgesinin (Trakya dâhil) ormanlýk bölgelerinde yetiþir.35 %1 ekstre içeren merhem: ticari olarak ülkemizde var, Madecassol merhem 40 g.36 Karaciðer hasarýna neden olabildiði gerekçesiyle, Almanya'da 2002'de kava-kava ekstresi ve kavain içeren ilâçlarýn ve kurutulmuþ kava-kava ruhsatlarý iptal edilmiþtir.

Günlük Yaþamda Ne yapalým Azý Karar Çoðu Zarar!

Saðlýklý eriþkin bir kiþi için normal günlük bir diyet yeterlidir. Çünkü günlük gereksinimi karþýlayacak yeterli miktarda vitamin ve mineraller içerir. Eðer dengeli bir diyet yoksa (protein +yað + þeker açýsýndan) desteðe gerek duyulabilir. Bunun yanýnda, ihtiyacýn arttýðý dönemler olan büyüme çaðýnda, gebelik sýrasýnda, doðum sonrasý emzirme aþamasýnda ve ileri yaþlarda dýþarýdan ek vitamin, mineral destekleri gerekebilir.

Bazý durumlarda, bazý vitaminleri aþýrý dozda almak, diðer vitamin ve minerallerde eksiklik yaratabilir. Örneðin, aþýrý vitamin C alýmý, baðýrsaklardan bakýr alýmýný engelleyebilir. Aþýrý vitamin B1 alýmý ise B2 ve B6 vitaminlerinde eksikliðe neden olabilir. Ek olarak, “benim kemik erimem var” deyip, yüksek kalsiyum ve kemik erimesi ilaçlarýný kutu kutu içip, bütün gün balkondan yoldan geçenleri izleyen yaþlý teyzelerde hareket eksikliðinden kemikler sertleþmez ki ayný zamanda bu setleþme, D vitaminine gerek duyar. Bazen de yan etkilere neden olabilir.

Vitamin B6 eksikliði (pridoksin) sinir sisteminde zedelenme yaratýr ama ayný zamanda aþýrý vitamin B6 alýmý, sinir sisteminde hasar yaratýr ve MS benzeri tablolara neden olur. Yani hem eksikliði hem de fazlalýðý zararlý olabilir. Bunlara eklenebilecek diðer bir örnek de, vitamin B7 (biotin) bedenin baðýþýklýk/savunma sistemi için önemlidir. Buna karþýn, MS hastalýðýnýn hayvanlar üzerinde oluþturulan deneysel modellerinde (hayvanlarýn beyinlerinde MS benzeri plaklar oluþturuluyor), B7 vitamini eksikliði hayvanlarda yararlý etki yani düzelmeyi hýzlandýrýyor. Evet, yanlýþ deðil, hastalýðý daha hýzlý düzeltiyor. Ancak, ayný hayvanlara, hem selenyum hem de çinko verildiðinde (her ikisi de baðýþýklýk sisteminin çalýþmasýnda devreye girer) hayvanlarýn MS tablosunda kötüleþmeye neden olur. Buradan çýkan sonuç, azý karar çoðu zarardýr!

113

Bütün bunlarý bilmek, her gün gazetelerde tekrarlanan ve pompalanan diyet listelerinin ne anlama geldiðini anlamanýza yardým edecektir. Eðer beslenmeniz dengeli deðil ise vitamin ve mineral desteði gerekebilir ama her þeyden yiyor ve içiyorsanýz vitamin-mineral desteði gereksizdir. Ancak, bazý durumlarda da vitamin destekleri, iyi beslenmeye raðmen gerekebilir. Örneðin, atrofik gastrit denen, mideyi etkileyen bir hastalýkta, siz ne kadar çok kýrmýzý et ya da B12 hapý içseniz de, kanýnýzda yükselmez ve B12 eksikliði belirtileri ortaya çýkar. Bu durumda mutlaka destek gerekir ama bu desteði aðýz dýþýndan (kas içi, iðnelerle) saðlamak gerekir.

Akdeniz mutfaðý ve pratik yollarÖzellikle bizim gibi, Akdeniz diyet kuþaðýnda yaþayan ve Avrupa-Amerika'daki hamburger toplumlarýndan farklý olarak, her besinden alan kiþiler için özel durumlar dýþýnda ek desteklere gerek yoktur. Batý diyeti, etler, kýrmýzý et, peynir, yumurta, rafine tahýl ve yüksek yaðlý besinlerden oluþur. Bizim Akdeniz beslenme þeklimiz ise, meyve-sebzeler, tam tahýllar, bakliyatlar, peynir, yoðurt ve balýktan oluþur. Bu diyet, yoðun olarak tekli ve çoklu doymamýþ yað asitleri içerir. Bu nedenle kalp krizleri ve beyin damar týkanýklýklarý Akdeniz diyeti ile beslenenlerde daha az olur ve daha uzun saðlýklý yaþam süreleri vardýr.

MS hastalarý için önerilebilecek A (5.000 ünite=IU'den az), C (90-120 mg) ve E (100 IU veya azý) vitamini içeren besinleri günlük diyetlerinde bol almalarýdýr. Bu vitaminler, serbest radikal denilen, hücrelerin çalýþýrken ürettiði tehlikeli atýklarý temizlerler. Serbest radikallerin temizlenmesi, yaþlanmayý geciktirir, yaþla iliþkili hastalýklardan daha az etkilenmeyi saðlar ve MS'de olumlu etkiler

114

Tablo. Günlük vitamin alýmýnda bir noktadan sonra zarar verici olabilir. Aþaðýda, üst sýnýrlar belirtilmiþtir. Tavsiye dilen günlük miktarlar belirtilmiþtir.

Vitamin A 10 000 üniteden fazlasý zararlý etki yapabilir, özellikle gebelikte alýmý doðumsal anormalliklere yol açar

Vitamin B3 Günde 35 mg’dan fazla alýnmasý bulantý, ateþ basmasý yapabilir

Vitamin B6 Günde 50 mg’dan fazla alýnmasý sinir zedelenmesi oluþturabilir Vitamin C Günde 2500 mg’dan fazla alýnmasý ishal ve böbrek taþý yapar Vitamin D Günde 2000 üniteden fazla alýnmasý böbrek zedelenmesi, kanda kalsiyum yükselmesi yaparVitamin E Günde 1000 mg’dan (1500 Üniteye denk gelir) fazla alýnmasý bulantý, kanamalar, yorgunluk ve kan

basýncýnda yükselme yaparSelenyum Günde 400 mikrogramdan fazla alýnmasý birçok bedensel hasara neden olabilir

yapar. MS'de atak dönemlerinde, baðýþýklýk hücrelerinden biri olan Zaralýlarý yiyen savunma hücrelerimiz (makrofajlar), zedeleyici olan serbest radikaller oluþturarak, sinir kýlýfýný (miyelin sargýsýný) zedeler. Ayný zamanda, kýlýf içinde bulunan ve sinir uzantýsýnýn bütünlüðünü saðlayan yapýyý da (akson) zedelerler. Dolayýsý ile A, C ve E vitamini içeren besinler günlük listemizde olmalýdýr.

Bu günlük olarak bir domates, bir havuç ve bir portakal veya mandalina ile kolaylýkla saðlanabilir. Özellikle domates, vitamin C ve A vitamini öncülü olan beta karoten açýsýndan yeterlidir. Diðer besinleri alamaz iseniz, 2 domates, her gün yiyiniz. 100 gram domates, 10 mg C vitamini ve 0.2 mg yað içerir. Günlük C vitamini gereksinimi 75-90 mg'dýr ve domatesten tamamýný almak için 4-5 domates yemek gerekir. C vitamininin günlük ihtiyacýný, bir yumurta büyüklüðündeki kividen de rahatlýkla karþýlayabilirsiniz. 100 gram kivi 90 mg C vitamini içerir. Buna ek olarak, birçok C vitamini kaynaðý daha vardýr. Kuþburnu yüksek miktarda C vitamini kaynaðýdýr. Günde veya iki günde bir, bir bardak kuþburnu meyve suyu, ihtiyacýnýzý fazla fazla karþýlar. Ya da bir biber de ayný ihtiyacý karþýlar. Dikkat edilecek nokta, bu besinlerin aþýrý piþirilmesi ya da haþlanmasý vitamin C miktarýný belirgin olarak düþürür.

115

Tablo. Vitamin C’den zengin kaynaklar (100 gram besinde bulunan mg). Görüldüðü üzere, inanýlanýn aksine limon ve portakal deðil, kuþburnu, kýrmýzý biber ve maydanoz yüksek oranda Vitamin C içermektedir.Kuþburnu 2000Yabani Ýðde 695Hünnap, çiðde. hünnap

500

Kuþ-Frenk üzümü 200Kýrmýzý biber 190Maydanoz 130Çilek 60

Portakal 50

Limon 40

Kavun 40Kivi 90Brokoli 90Karadut 80Brüksel lahanasý 80

Popüler diyet uzmaný geçinen, aslýnda kimyacý ya da iktisat doktoru olanlar, TV ve gazetelerde, “3 dakika kaynamýþ duya, üç domates çekirdeði atýn ve 1 dakika 29 saniye sonra alýp suyunu için” dese de aslýnda bilin ki yemek çoðu zaman yeterlidir. Yiyemiyorsanýz, domates dolmasý ya da piþen yemeklere atýlýp yemekten de alýnabilir O da olmaz ise domates sularýndan, o da olmaz ise ketçaptan yararlanabilirsiniz. Anadolu topraðý ve toplumsal kültürümüz, 10 bin yýllýk tarým deneyimi ile hangi besinden ne kadar ne alacaðýný ve de nasýl içindeki maddeyi daha iyi elde edebileceðini (kaynatarak, piþirerek, haþlayarak, kýzartarak) öðrenmiþtir. Bizim mutfaðýmýz bu konularda çoðunlukla yeterlidir.

MS ile ilgili olmayan, genel saðlýk ve erkekleri daha çok ilgilendiren bir madde de likopendir. Domateste bulunan likopen ayný zamanda kanser riskini ve erkelerde prostat kanserini engelleyen bir besindir. Domates suyunda ve domatesten elde edilen ketçapta, salça da bulunur. Ancak, tam domates yeme ile ezilmiþ ya da hafif piþirilmiþ domates likopeni ayný emilmez. Piþmiþ domatesteki (salça, ketçap) likopen dört kat daha fazla emilir. Birde az yaðlý besinlerle, vejetaryen bir pizza veya makarna-spagetti üzerine domates ketçapý serpmek emilimini kat kat attýrýr.

Diðer bir önemli antioksidan vitamin A vitaminidir. Günlük, eriþkin kiþiye 700-900 mikrogram gerekir. Doðal olarak birçok besinde bulunur. A vitamini almanýn en iyi yolu, karaciðer, havuç, brokoli yapraklarý, tatlý patates ve ýspanaktýr. Diðer birçok besinden de A vitamini alýnabilir. A vitamini yaðda eriyen bir vitamindir ve adýný verdiðimiz besinlerin piþirilmesi ya da haþlanmasýndan etkilenmez.

116

E vitamini, en önemli vitaminlerden biridir. Eriþkin, 25-30 yaþlarýnda birisi için gereksinim, günlük 15 mg'dýr. Yaðlý besinler alýndýðýnda, yaðda eriyen vitaminlerin emilimi (A, D, E ve K ve ADEK vitaminleri olarak kýsaltýlýr) kolaylaþýr. Bu nedenle haplarý kullanýlacak ise yemeklerle almak daha uygun olur. Doða ve ülkemiz, E vitamini açýsýndan müthiþ bir kaynaktýr. Güneþ gören ve güneþ ile büyüyen, rengi sarý veya sarýmsý olan her þey E vitamini içerir. MS hastalarý için, koruyucu olan Güneþ, besinlere de kendini katarak MS hastalarý için ayrý bir þifa kaynaðý halini alýr.

117

Tablo. Doðal besinlerde bulunan Vitamin D miktarlarý. Karaciðeri haftada bir, brokoli ya da havucu günde bir öðün yemek tüm D vitami ni ihtiyacýnýzý karþýlayabilir. MS hastalarýnýn, karaciðer gibi hayvansal bir ürün yerine, diðer bitkisel kaynaklardan gereksinimlerini karþýlamak (günde bir havuç, 100 gram brokoli gibi), hastalýk seyri açýsýndan daha olumlu etki ortaya çýkarýr.

Besin kaynaðý100 gram

10 gramýnda bulunan miktar (mikrogram, µ)

100 gramýnýn, önerilen günlük ihtiyacý karþýlama yüzdesi (%)

Karaciðer –her tipi

6500

772

Havuç 835 93 Brokoli yapraklarý

800

89 Tatlý patates 709

79

Tereyaðý 684

76

Ispanak 469

52

Balkabaðý 369 41Yumurta 140 16Kayýsý 96 11Mango 38 4

Tablo. Doðal besinlerde bulunan Vitamin E miktarlarýBesin, 100 gramý E vitamini mg olarakAyçiçeði yaðý 55.8Badem yaðý 39.2

Fýndýk yaðý 26.9

Ceviz 20

Zeytin yaðý 12

Yer fýstýðý 9

Mýsýr 2 Kuþkonmaz 1.5

Yulaf 1.5

Kestane 1.2

Hindistancevizi

1

Domates 1Havuç 0.6Keçi sütü 0.1

B12 VitaminiB12 vitamini kan oluþumu ve sinir sistemi saðlýðý için zorunlu ve vazgeçilemez bir vitamindir. Sekiz B vitamininden biridir. Bu vitaminin eksikliðinde yürüme bozukluðu, kronik yorgunluk, depresyon, sindirim bozukluklarý, baþ dönmesi, uyku hali, tat alma bozukluðu, karaciðer büyümesi, göz bozukluklarý, halüsinasyon, baþ aðrýlarý, dil enfeksiyonu, huzursuzluk, zor nefes alma, hafýza kaybý, sinirsel bozulmalar, kalp çarpýntýsý, kansýzlýk, kulaklarda çýnlama, omurilik yýpranmasý gibi rahatsýzlýklar görülebilir. Vitamin B12 eksikliði çoðu kez kalýn sinir liflerinin kýlýfýnýn (miyelin kýlýfý MS hastalýðýnda zedelenen yerdir) kaybýdýr. Bunun bir sonucu olarak birçok insanda derin duyu (özduyum) kaybý geliþebilir ve dengesizlik, þiddetli vakalarda yürüme bozukluðuna neden olabilir.

B12 vitamininin emilimi aðýzda baþlamasýna karþýn, esas emilimi için midede vitamine eklenen bir parça (intrinsik faktör denir buna) ardýndan ince baðýrsakta olur. Bu nedenle mide sorunlarý olan, yoðun asit giderici kullanan kiþilerde vitamine parça takýlmasý olmadýðýndan, besinlerle alýnan B12 vitamini emilemez. Bu sadece besinlerle sýnýrlý kalmaz, hap olarak alýnan vitaminin emilmesi için de benzer mide iþlem yapýlmasý gerektiðinden, mide sorunu olan ya da B12 eksikliði tespit edilen bir kiþinin hap yerine kas içi vitamin yüklemesini tercih etmesi gerekir. Sýk kullanýlan mide ülseri ilaçlarý ve asit gidericiler, phenytoin, phenobarbital, primidone gibi bazý epilepsi ilaçlarý da B12 kan düzeyini düþürürler.

Besin olarak ette (karaciðer, kabuklu deniz hayvanlarýnda), yumurta, balýk, süt ve süt ürünlerinde bulunur. Karaciðer derken,

118

Tablo. Farklý gýdalardaki B12 Kaynaklarý

Besinler 100 gramýnda bulunan

(mikro gram vitamin)

Günlük önerilen ihtiyacý % olarak karþýlamasý

Midye, kabuklu ürünler

98

1600

Karaciðer 85

1400

Balýk yumurtasý/Havyar

56

940

Ahtapot 36

600

Balýk, somon-sardalye

19

150-300

Et, sýðýr 6 100 Et, Kuzu 3.1 56 Süt ve yoðurt 0,53

42

Beyaz un 2,5

10 Yumurta 1.5 33

Spirulina yosunu 200 3000

hindi, tavuk, inek, koyun ya da herhangi bir karaciðerden B12 yüksek oranda saðlanabilir. Piþmiþ, haþlanmýþ ya da iþlenmiþ her hallerinden B12 saðlanabilir. Bu besinleri almayan vejetaryenlerde doðal olarak B12 vitamini eksikliði oluþur. Vejetaryenler için ise, bitkisel kaynak olarak spirulina yosununda ve Agaricus bisporus denilen bir mantarda bulunur. Ancak, mantarýn kullanýlmasý MS hastalarý için önerilmez. Günlük ihtiyaç, et yenmediði durumlarda (bazen MS hastalýðýnýn ilk 2 yýlýnda kýsýtlanabilir kýrmýzý et) spiriluna yosun haplarýndan karþýlanabilir.

Kýrmýzý ve Beyaz Et: Ne Kadar yemeli?Doymuþ yaðlar içeren besinler (kýrmýzý et) haftada ancak bir kez yenmelidir. Hastalýðýn ilk 1-2 yýlýnda olabildiðince kýrmýzý etten uzak durmakta yarar vardýr. Hem taþ devri diyeti, hem de diðer MS diyetleri bunu çok önemserler. Kýrmýzý et yasak! Ancak, yaþam için kýrmýzý etin yerine baþka bir kaynak bulmak gerekir.

Kýrmýzý etten ciddi uzaklaþma durumlarýnda B12 vitamini eksikliði olabileceði de akla gelmeli ve uygun kaynaklardan saðlanmalýdýr. Bu basitçe iðnelerle veya günlük alýnan spirulina besin destekleri ile saðlanabilir. Deniz ürünlerinden de B12 saðlanabilir ama deniz ürünleri, hem balýklar hem de kabuklular, aðýr metalleri (cýva, kurþun) etlerinde depolarlar. Aðýr metaller MS hastalýðýnýn seyrini olumsuz etkileyebilen zehirleyici maddelerdir. Bu nedenle temiz denizlerden elde edilen kabuklu deniz ürünlerini kullanmak gerekir. Haftada bir kez kýrmýzý et (100-150 gram), haftada baþka bir kez orta büyüklükte herhangi bir balýk ya da deniz ürünü yemek yeterli olacaktýr.

Folik Asit (Vitamin B9 ya da folat)B12 vitaminin neredeyse kardeþi gibidir ve bir arada birçok yaparlar. Ispanak, turp, ayçiçeði çekirdekleri, meyve-sebzelerde yüksek oranda bulunur. Karaciðer ve karaciðer ürünlerinde de yüksek oranda bulunur. Eksikliklerinde, omurilik hasarlarý oraya çýkar ve sinir sisteminin anne karnýndan ölünceye kadar gerek duyduðu vitaminlerdendir. Azothiprine (Ýmuran piyasa adý) alan MS

119

hastalarý mutlaka folik asit desteði dýþarýdan almalýdýrlar. Bazý 37 38durumlarda, ýsrarlý depresyonlarda ve unutkanlýk-bellek

bozukluklarýnda da yarar saðladýðý gösterilmiþtir. Bu nedenle de MS hastalarýnda depresif duygu durumu ve unutkanlýk sýk olduðundan ya besinlerle ya da dýþarýdan ilaç olarak folik asit desteði vermekten çekinilmemelidir. Ýlaç olarak günde 1 mg veya 1000 mikrogramý geçmemelidir. Yüksek alýndýðýnda zarar vermemekle birlikte, kanda olasý B12 eksikliðini maskeleyebilir. Folik asit düþüklüklerinde, B12 düzeyi de folik asit desteðine baþlamadan kontrol edilmelidir.

Diðer B VitaminleriDiðer B vitaminleri birçok tahýlda ve tahýl kabuklarýnda vardýr. MS hastalýðýnda bazen methotrexate ve azothiopirin (imuran) kullanýrlar. Bu durumda B vitaminleri ve folik asit gereksinimi artar. Özellikle aþýrý dozda B6 (pridoksin) ve B3 (niasin veya nikotinik asit de denir) alýnmasýndan kaçýnýlmalýdýr. Günlük 50 mg'dan daha fazla pridoksin alýnmasý, el ve ayaklarda uyuþma-karýncalanma-

39keçelenme yaratabilir. Bu durum MS hastalýðý þikâyetleri ile karýþýr. Yine günlük, 35 miligramdan daha çok B3 vitamini alýnmasý önerilmez, çünkü ateþ basmasý, bulantý, karaciðer hasarý ve artmýþ kan þekeri (þeker hastalýðýný kötüleþtirebilir) yaratabilir. Günlük alýnan birçok besinde niasin bulunur: balýk, et, fýstýk, avokado, domates, yapraklý bitkiler, tatlý patates. Günlük öðünlerde bunlar var ise hap desteði olarak niasin alýnmasýna gerek yoktur.

37 Taylor MJ, Carney SM, Goodwin GM, Geddes JR. (2004). Folate for depressive disorders: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Psychopharmacology 18 (2): 251–6.

38 Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J (2007). Folate and vitamin B12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 85 (1): 193–200.

39 K Dalton & MJT Dalton, Characteristics of pyridoxine overdose neuropathy syndrome, Acta Neurol Scand 76:8-11, 1987

120

Ek Tablo. Sinir sistemi hastalýklarýnda kullanýlabilen diðer bitkisel önerilerAraç tutmasý

(Acý) hardal (Iberis amara totalis) Hap olarak, aðýzdanZencefil rizomu (Zingiberis rhizoma) Hap olarak, aðýzdan

BulantýZencefil

Baþ dönmesiGinkgo yapraðý (Ginkgo folium) Hap olarak, aðýzdan

Bunamalar (demanslar) Ginkgo yapraðý (Ginkgo folium) Hap olarak, aðýzdan

Diyabetik nöropati Acý biber (Capsici fructus acer) haricenEþekotu tohumu yaðý (Oleum oenetherae semen) Hap olarak, aðýzdan

Gerilim baþaðrýsý Bahçe nanesi yaðý (Menthae piperitae aetheroleum) haricenSöðüt kabuðu (Salicis cortex) Hap olarak, aðýzdanÞeytankancasý kökü (Harpagophyti radix) Hap olarak, aðýzdan

Kulak çýnlamasý (tinnitus) Atkestanesi tohumu (Hippocastani semen) Hap olarak, aðýzdanGinkgo yapraðý (Ginkgo folium) Hap olarak, aðýzdan

Migren korumasýGümüþdüðme otu (Tanaceti parthenii herba) Hap olarak, aðýzdanVebaotu rizomu (Petasitidis rhizoma) Hap olarak, aðýzdan

Nevraljiler (sinir aðrýlarý) Acý biber (Capsici fructus acer) haricenArýtýlmýþ terebentin yaðý (Terebinthinae aetheroleum rectificatum) haricenBahçe nanesi yaðý (Menthae piperitae aetheroleum) haricen, yýkamaÇam iðnesi yaðý (Pini aetheroleum) haricen(Beyaz) hardal tohumu (Sinapis albae semen) kompresKöknar iðnesi yaðý (Piceae aetheroleum) haricen, banyoNane yaðý (Menthae arvensis aetheroleum) haricen

Anksiete/Kaygý HastalýðýKava-kava rizomu (Piperis methystici rhizoma) Hap olarak, aðýzdanSarý kantaron otu (Hyperici herba) Hap olarak, aðýzdan

Depresyon Sarý kantaron otu (Hyperici herba) Hap olarak, aðýzdanFonksiyonel sendromlar: Çarkýfelek otu (Passiflorae herba) Hap olarak, aðýzdanKediotu kökü (Valerianae radix) Hap olarak, aðýzdan (özellikle ekzotik türleri)Lavanta çiçeði ve yaðý (Lavandulae flos et aetheroleum) Hap olarak, aðýzdan

121

Þerbetçiotu çiçeði (Lupuli strobulus) Hap olarak, aðýzdan, banyoUykusuzluk (insomnia)

Çarkýfelek otu (Passiflorae herba) Hap olarak, aðýzdanKediotu kökü (Valerianae radix) Hap olarak, aðýzdan, banyoLavanta çiçeði ve yaðý (Lavandulae flos et aetheroleum) Hap olarak, aðýzdan, banyo, haricen, lavanta demeti/torbasýMelisa yapraðý (Melissae folium) Hap olarak, aðýzdan, banyo Þerbetçiotu çiçeði (Lupuli strobulus) Hap olarak, aðýzdan, banyo, þerbetçiotu yastýðýKava bitkileri

MS'de YorgunlukKreatinDehidroepiandesteronGinseng

Yüksek ÞekerGinseng

Cinsel ÝsteksizlikDehidroepiandesteronGinseng

122

MS'de Diðer Tamamlayýcý Tedaviler

AkupunkturAkupunktur hem dünyada hem de ülkemizde neredeyse her derde deva olarak kullanýlmaktaysa da, aslýnda 1997'de önerilen kullaným alanlarý sýnýrlýdýr. Etkisi hakkýnda en açýk kanýtlar, ameliyat, kemoterapi ve olasýlýkla da gebeliðe baðlý bulantý kusmalarý gidermek açýsýndan elde edilmiþtir. Bunun dýþýnda migren baþ aðrýlarý, bel aðrýlarýnda ve diþ aðrýlarýnda da kullanýmý önerilmektedir. MS seyrini doðrudan deðiþtirmez. MS'de ikincil ortaya çýkan aðrý, kas sertliði (spastisite), güçsüzlük ve idrar sorunlarýnda etkisi olabilmektedir. Buna ek olarak, kaygý-depresyon, baþ dönüyormuþ hissi, baþ-yüz-bel-boyun aðrýsý, uyku sorunlarý ve idrar sorunlarýna yarar saðladýðý yönünde kanýtlar vardýr. Akupunktur genelde ciddi bir yan etki oluþturmaz.

Bal Arýsý ZehriArý zehri tedavisi, apiterapi olarak da adlandýrýlýr. Geleneksel Çin týbbýnda uzun yýllardýr yeri olmasýna karþýn, modern týp tarihinde, 1928 yýlýnda, arý zehri iðne olarak yapýlmaya baþlanmýþtýr. Zehir yaygýn bir bal arýsý türü olan A. Mellifera'dan elde edilir. Arý zehri, suda çözünen 18 farklý maddeden oluþur. Zehrin, %70'i sudur. Acý bir tadý vardýr ve muz kokusuna benzer bir kokusu vardýr. Bir arýnýn zehir aðýrlýðý yaklaþýk 0.2-0.3 mg'dýr. Bu aðýrlýk, oran olarak, bir arýnýn aðýrlýðýnýn 500'de biridir.

Alerji yapan kýsýmlarý enzimler olmasýna karþýn, aktif ve ilaç 40özelliði gösteren kýsýmlarý protein ve peptidleridir. Melittin ve

apamin, hipofiz bezini uyarýr. Bu uyarým bedenden doðal olarak kortizon salgýsýný arttýrýr. MCD peptidi olarak adlandýrýlan maddenin kortizondan 100 kat daha güçlü yangý giderici özelliði olduðu hayvanlarda gösterilmiþtir. Apamin, arý zehrinde bulunan bir maddedir ve sinir hücrelerinde, potasyum kanallarýný kapatýr. Bu 40 Peptid: proteinleri oluþturan daha alt yapýlar.

123

bölge, MS'de yorgunluðu azaltmak için kullanýlan 4AP (4-aminopyridine)'in etki ettiði yerdir. Bu durum MS açýsýndan gerçekten dikkat çekici ve ilginçtir.

Arý zehri oda ýsýsýnda hýzlýca kurur. Kuruyunca sakýz kývamýnda bir hal alýr. Ama etkisini kaybetmez. Isýya dayanýklýdýr ve 100 derecede, 10 gün kalsa bile etkisini kaybetmeden kalabilir. Yine soðuk ve dondurma da etkisini ortadan kaldýrmaz. Gliserin içinde etkisini kaybetmeden saklanabilir. Buna karþýn, alkol ve iyot ile çabucak zehrin etkisi ortadan kalkar.

Zehir deðiþik þekillerde elde edilir. Arýnýn, alt kýsmýna (karýn) baský uygulanýnca iðnesi çýkar ve ucundan beyaz zehir damla þeklinde dýþarý çýkar. Ýnce kapiller tüplerle bu zehir toplanabilir. Herhangi bir emdirme kâðýdýna da emdirilebilir (ve sonra normal serum fizyolojik ile yýkanýp elde edilebilir). Bu þekilde arýlar tekrar tekrar, ölmeden kullanýlabilir. 1 miligram saf arý zehri için 25.000

41arýya gerek duyulur. Arý zehri uygulamasýnda, arý iðneleri bedenin herhangi bir

yerine, haftada 3 kez uygulanmak üzere, 20-40 arý iðnesi sokacak þekilde yapýlýr. Ýðneler yerinde, 10-15 dakika kalýr ve ardýndan cýmbýzla iðneler çýkarýlýr. Öncesinde arý sokacak yere buz 41 Hyatt, J.D. The Sting of the Honeybee, Amer Quart. Microsc J. I1878.

124

Bir arýnýn bedenindeki organlarýn yerleþimi

uygulanabilir ya da uygulama sonarsýnda aðrýyý azaltmak için buz uygulanabilir.

Bal arýsý zehrinin MS ve romatizma hastalýklarýna iyi geldiðine dair birçok kanýt vardýr. Arý zehri, enzim ve çoklu þeker (polisakkarit) karýþýmýndan oluþur. Arý zehri içindeki melittin, bir fosfolipaz uyarýcý proteindir, savunma hücrelerinden baþoyuncusu

42nötrofil üzerinde etki eder ve bu hücrelerden yayýlan süperoksit 43oluþumunu engeller. Azalan süperoksitle hücre ve doku zararý

azalýr (diðer bir deyiþle, yüksek superoksit, hücre ve dokulara zarar verir). Arý zehrinden elde edilen, bir protein olan adolapin eflemasyon/yangý/iltihabý reaksiyonu engeller. Hayvan deney- lerinde, arý zehrinin interlökin-1'i (IL-1) azalttýðý tespit edilmiþtir ki

44 IL-1, yangýsal reaksiyonlarýn baþlatýlmasýnda aracýdýr. Yangýsal reaksiyon veya olay, MS hastalýðýnda, beyin ya da omurilik zedelenmesinin baþlangýcýdýr. Bunun yanýnda, bal arýsý zehrinin, temizlikçi/doku yiyici ya da çöpçü hücreler olan makrofaj çalýþmasýný engellediði gösterilmiþtir. Bu yolla, dokularda ve eklemlerde ödemi azalttýðý tespit edilmiþtir.

Arý zehrinin, MS'de yaygýn kullanýldýðýna dair kiþisel bildirimlere karþýn, bilimsel bir karar ve uygulama protokolü henüz yoktur. Arý ürünlerinin üretiminin ve arýcýlýðýn çok yoðun olduðu ülkemizde bile böyle bir çalýþma baþlatýlamamýþtýr. Ancak, deneysel çalýþmalardan elde dilen sonuçlardan arý zehrinin, MS'de kullaným

45yerinin olabileceði ortaya konmuþtur. Arý zehrinin neden olduðu yangýsal yanýt azalmasýnýn merkezi sinir sisteminden, lokus serulesu

46bölgesinden kaynaklandýðýna dair kanýtlar vardýr. Bu durum, cilt 42 Somerfield SD ve ark. Bee venom melittin blocks neutrophil O2-production. Inflammation.

1986;10(2):175-182.43 Shkenderov S ve ark. Adolapin--a newly isolated analgetic and anti-inflammatory

polypeptide from bee venom. Toxicon 1982;20(1):317-321.44 Bomalaski JS ve ark. Rheumatoid arthritis synovial fluid phospholipase A2 activating

protein (PLAP) stimulates human neutrophil degranulation and superoxide ion production. Agents Actions 1989; 27(3-4): 425-427.

45 Wesselius T , Heersema DJ , Mostert JP , et al. A randomized crossover study of bee sting therapy for multiple sclerosis . Neurology 2005;65(11):1764-1768.

46 Kwon YB ve ark. Substantial role of locus coeruleus-noradrenergic activation and capsaicin-insensitive primary afferent fibers in bee venom's anti-inflammatory effect. Neurosci Res 2006;55(2):197-203.

125

altý uygulanan arý zehrinin, önce sinirleri uyardýðý ve ardýndan sinirsel uyarýmýn da baðýþýklýk sistemine etki ettiði (nöro-immün) yollarý kullandýðýný göstermektedir.

Uygulanmasýndaki en tehlikeli yan etki anaflaksi (ani aðýr þok yapan alerji tablosu) durumudur. Burada soluk yolu týkanmasýna neden olabilecek yoðun ödem oluþabilir. Baþlangýç, sýklýkla kan basýncý düþmesi, baþ dönmesi, bulantý-kusma ile baþlar. Soluk yolu týkanmasý, böbrek-karaciðer yetmezliðine kadar ulaþabilir. Bu %0.4 oranýnda ortaya çýkar. Alerjik öldürücü tehlike ilk uygulamada ortaya çýkmaz. Tehlikeli alerji, ikinci kez uygulamada ortaya çýkar. Ýlkinde uyarýlan baðýþýklýk sistemi, ikinci de ani olarak ayný uyaraný (zehri) alýnca çýlgýna döner. Ýlk uygulama arý zehri enjeksiyonu olabileceði gibi, arý sokmasý gibi doðal bir yolla da olabilir. Zehir enjeksiyonu uygulanmasý sýrasýnda bu durum için hazýrlýklý olunmalýdýr (kurtarýcý ilaçlar, kortizon-adrenalin ve anti histaminik ilaçlar bekletilmelidir). Basit alerji oraný %1-2 kadardýr. Bu alerjinin, kiþide toz ya da astým gibi diðer alerjik hastalýklar olmasý ile ilgisi yoktur.

Arý zehrine karþý alerji olup olmadýðý, kanda alerji olup olmadýðýný ölçen RAST testindeki, i1: Bal arýsý zehri, i3: Yaban arýsý zehri ölçümleri ile kýsmen anlaþýlabilmektedir. Bu ölçümler %100 garantili olmasa da fikir vericidir. Ancak, geçmiþte sizi sýk sýk arý soktuðunu hatýrlýyorsanýz, böyle bir alerji sorununuz yok anlamýna da gelir.

Çok çok nadir olarak, arý zehri, yaygýn beyin iltihabý (ansefalomyelit) oluþturabilir. Bu yan etkide çok daha büyük, yaygýn MS benzeri plaklar ve hasarlar ortaya çýkar. Hem beyinde hem de omurilikte bu durum oluþabilir. Yine, çok nadir olarak, optik nörit denen, sadece görme sinirini etkileyen iltihabý durum olma riski vardýr.

Kiþisel düþünceme göre, arý ile karþýlaþma imkâný olan yerlerdeyseniz ve sürekli, karþý konulmaz MS yorgunluðu çekiyorsanýz, arý sokmasýna alerjiniz yok ise (ki çok nadirdir), býrakýn sizi soksun! Kaçmayýn. Bazý aðýr ve günlük yaþamý ciddi etkileyen MS yorgunluk durumlarýnda (arý zehri flakonu ülkemizde

126

olmadýðýndan), bal arýsý üreticilerinden alacaðýnýz, aðzý tülbentle kapatýlmýþ kavanozda 5-10 arýyý bir süre evde besleyebilir ve de cýmbýzla yakalayarak, bir hafta boyunca her gün kendinizi ön koldan (baþ ve boyun bölgesi deðil!) sokturabilirsiniz. Bu doðal yolla enjeksiyondur. Arý zehrinin özellikle, MS'de ortaya çýkan yorgunluða da iyi geldiði gösterilmiþtir.

Bunun yanýnda, arý ürünlerinin tümü (propolis, arý sütü, polen) hiç endiþe duyulmadan rahatlýkla kullanýlabilir.

Amalgam diþ dolgularýAmalgam, zehirleyici bir madde olan aðýr metal cýva içerir. Aðýrlýk olarak, %43-50 oranýna kadar cýva içerebilirler. Bunun yanýnda gümüþ, bakýr, kalay ve çinko parçacýklarý içerir. Elimizdeki bilgilere göre, amalgam diþ dolgularý MS hastalýðýnýn temel nedeni deðildir. Ancak, eldeki bazý bilgilere göre amalgam dolgular, MS ilerlemesine neden olabilir. Amalgam dolgular, dolgu esnasýnda, çiðneme sýrasýnda sürtünmelerle ve dýþ fýrçalama ile cýva býrakýrlar. Bir kýsmý tükürüðe karýþarak yutulur. Bu þekilde vücudun diðer organlarýna da ulaþýrlar. Diðer organlara ulaþan cýva miktarý çok düþüktür ama bu dolgu sayýsý ile de iliþkilidir.

Amalgam dolgusu olan MS hastalarý ne yapacak peki? Diyette sarýmsak, C-vitamini, barsak yararlý mikroplarý arttýran yiyecek-içeceklere (probiyotiklere) yer verilmesi (kefir, ekþi yoðurt, turþu), kalsiyum ve magnezyumdan zengin besinler alýnmasý kana cýva emilimini azaltýrken atýlýmýný da arttýrýr.

Amalgamýn, diþlerin dýþýnda baþka kaynaklarý da vardýr. Aslýnda fark edilmeden bu yolla da alýnabilirler. Besinler (sanayi atýðý sularý bulaþmýþ yerlerde yetiþen balýklar), boyalar ve dezenfektanlar da baþka bir kaynaðýdýr. Diþteki amalgamlarýn zehirlenme oluþturmasý için, yaklaþýk 500 amalgam yüzeyi olmalý ya da 200 diþ dolgusu uygulanmalýdýr. Diþ hekimi ya da teknisyenlerinin amalgam diþ dolgularý yapmalarý sýrasýnda, genel topluma göre 3-5 kat daha fazla oranda amalgama maruz kalýrlar. Buna karþýn bu kiþilerde daha yüksek MS ortaya çýkmaz. Ancak burada ince bir ayrýntý vardýr. Mesele, maruz kalýnan miktar veya süre deðildir. Mesele, bazý kiþilerde, aðýr metal alerjisi olmakta ve

127

týpký nikel bir saatin kolda baðýþýklýk sistemini uyarýp alerji yapmasý gibi, amalgam da potansiyel olarak bazý kiþilerde baðýþýklýk sistemini uyarmaktadýr. Bu uyarým bazý kiþilerde ciddi olabilmekte ve hatta diþ dolgularýnýn çýkarýlmasýnýn MS hastalýk seyrini olumlu etkilediði ileri sürülmektedir.

O zaman dikkat edilecek olan nedir? Amalgam dolgular çýkarýlmalý mýdýr? Ýlk önce, eðer hastalýðýnýzýn ortaya çýkmasýndan sonraki 1-2 yýl öncesinde amalgam dolgu yaptýrdýysanýz uyanýk olmalýsýnýz. Sonra, amalgam dolgu alerjisi var ise, dolgu yapýlan taraftaki yanak içinde, dil kenarýnda, diþe temas eden bölgelerde sýk sýk yaralar ve reaksiyonlar ortaya çýkýyor ise alerjik bir durumdan yüksek oranda þüphelenilmelidir. Bunlar yoksa ve diþlerden þüpheleniyorsanýz, o zaman en basiti, diþ hekiminden bir parça amalgam alarak, bedeninizdeki kýlsýz bir bölgeye (genelde sýrta), alerjik olmayan bir bantla yapýþtýrýn. 48 veya iyi olan 72 saat orada kalsýn. Sonra, bantý kaldýrýn ve amalgam parçasýnýn temas ettiði yerde, kýzarýklýk-döküntü-hafif ödem-sýcaklýk artýþý gibi þeyler olup olmadýðýna bakýn. Eðer bunlardan birden fazlasý var ise amalgam cýva alerjiniz olabilir. Bu durumda diþ dolgularýný porselene ya da baþka dolgu tipleriyle deðiþmek gerekebilir.

Bunun dýþýnda, cýva alerjisini anlamak için, hazýr yapýþtýrma (patch-yama) testlerindeki tiyomersal alerjisi olup olmadýðýna da bakýlabilir. Tiyomersal ya da sodyum etil-cýva tiyosalisilat, aðýrlýðýnýn yaklaþýk %49'unu cývanýn oluþturduðu, organik cýva bileþiðidir. Genellikle virüs aþýlarý içine koruyucu olarak konulur. Yama testinde tiyomersal alerjisi tespit edilir ise cýva alerjisi anlamýna gelir.

Deðiþtirme durumu söz konusu deðilse ne yapalým? Bunun yanýnda, olasý yayýlan cývayý vücuttan atmak için “yakalayýp atma/arýnma” yöntemi uygulanmasý da diðer bir yaklaþýmdýr. Bu

47amaçla DMSA (Di-Mercapto-Succinic Acid) kullanýlýr ve aðýzdan 47 DMSA 100 mg, 45 Veg. Caps, 2x2 eriþkinler için ve HEAVY DETOX kapsül, bir kapsül

içinde aþaðýdakiler bulunmaktadýr: Vitamin B-1 (Thiamine HCI) 50 mg 3333% Vitamin B-6 ( Pyridoxal 5' phosphate) 7 mg 350 % Selenium (MethylSelenocysteine) 100 mcg 143% Succinic acid (from 100 mg DMSA) 65 mg + Heavy Detox proprietary base 260 mg +

128

alýnýr, böbreklerden aðýr metallerle birlikte atýlýr. Birçok aðýr metali vücuttan temizlediði gösterilmiþtir. Bunlar kurþun, cýva, kalay, kadmiyum, platin, nikel, tungsten, uranyum, antimon olarak sayýlabilir. DMSA kan beyin engelini de geçebilen bir maddedir ve cýva içeren beyin yapýlarýna da ulaþýr. Eðer bu yoksa DMPS (Di-Mercapto-Propane-Sulfonate) kullanýlabilir. Ýlaçlar uygulanmadan, böbrek, kemik iliði ve karaciðer testleri yapýlmalýdýr. Bir diðer önemli konu da arýnma tedavisi öncesinde glutathione seviyesini normal düzeye getirmektir. DMSA ile yapýlan chelation tedavisi esnasýnda çinko boþaltýmý hemen hemen iki kat artmaktadýr. Bu nedenle çinko seviyesi tedavi öncesi ve esnasýnda izlenmeli ve normal seviyeyi koruyabilmek için gerektiðinde çinko takviyesi yapýlmalýdýr. DMSA demir, kalsiyum ve magnezyum boþaltýmýný etkilemez. Tedavinin yavaþ ve istenen düzeyde olmasý, aðýr metallerle birlikte atýlabilecek faydalý minerallerin takip edilerek zamanýnda yerine konulabilmesine olanak saðlayacaktýr. Hýzlý yapýlacak bir tedavide ise pek çok organdan ve ayný anda kana çok miktarda aðýr metal karýþacaktýr. Bu durumda beynin attýðýndan fazlasýyla karþýlaþmasý söz konusu olabilecektir (yeniden maruz kalma/re-exposure). Damar yolu ile yapýlan (IV) tedavi bu nedenle önerilmemektedir. Tedavi süresinde de 2-3 ay süre ile karaciðer ve böbrek kontrolleri yapýlmalýdýr.

Ancak, profesyonel diþ hekimliði örgütleri amalgam dolgularýn çýkarýlmasýný önermez. Çünkü dünyada milyonlarca diþ dolgusu vardýr ve bu bir ekonomik pazardýr. MS hastalýðý tanýsý almýþ bir hasta bu konuda uyanýk olmalýdýr.

Hiperbarik oksijen/Oksijen Basýnç OdasýBu tedavi þeklinde, basýnç odasý denilen kapalý bir odada, yoðun oksijen solutulur. Bu yolla kandaki oksijen yoðunluðu artar. Artan bu oksijen yoðunluðu, bütün organlarda, beyin de dâhil, oksijen miktarýný arttýrýr. MS'da basýnçlý yoðun oksijen uygulamasýnýn, hastalýk üzerinde olumlu etki ettiði konusunda tutarlý ve olumlu bilgilerimiz bugün yoktur. Bazý yapýlmýþ çalýþmalarýn gözden geçirilmesi ardýndan, MS hastalýðý tedavisinde etkin olmadýðý

129

konusunda daha belirgin bir eðilim vardýr.

Düþük doz NaltrexoneNaltrexone, günlük olarak aðýzdan 50 mg olarak alýnabilir. Düþük doz günlük uygulamada genelde, 1.5-4.5 mg olarak kullanýlýr ve MS hastalýðýnda kýsmen olumlu etkisi olduðu yönünde, az sayýda hasta içeren çalýþmalar vardýr.

130

Dua ve Ruhsallýk

Dinler, insan kültürünün vazgeçilmez parçalarýdýr. Amerika'da yapýlan bir çalýþmada, toplumun %80'ý ve hekimlerin %75'inin, Tanrýnýn dualara yanýt verdiði ve hastalýklarýn ruhsallýkla iyi olabileceði yönünde bir inancý olduðu tespit edilmiþtir. Bizim ülkemizdeki durum da bundan çok farklý deðildir. Dua, dinsel bir uygulamadýr ve üstün bir güce teþekkür etmek veya O'nun yüksek gücünden yardým dilemektir. Dua, her dinde vardýr ve bireysel ya da grup olarak yapýlabilir. MS'deki kaygýnýn ve depresyonun, dua yapma ile azaldýðý yönünde araþtýrmalar mevcuttur ki basit mantýk da üstün bir güce inanmanýn, bazý sorunlarla baþ etme konusunda yararlý olabileceðini desteklemektedir.

Ýran'da yayýnlanan "Kur'an Araþtýrma ve Ýnceleme Dergisi"nin ilk sayýsýnda "Dua Tedavisi (Fatiha ve Tevhit Surelerinin Okunmasý) ve MS hastalarýnýn yaþam kalitesine etkisi" baþlýklý çalýþma yapýlmýþtýr. Bu araþtýrmada, 12 hasta çalýþmaya alýnmýþ, hastalarýn çeþitli uzuvlarýna dokunmak suretiyle, Fatiha ve Tevhit surelerini okudu. Tedavi sekiz hafta devam etti ve bu süre içinde hastalara yakýndan ve uzaktan söz konusu sureler okunarak tedavi yöntemi uygulandý. Sonuçta, Fatiha ve Tevhit sureleriyle duanýn, yaþam kalitesi üzerinde olumlu etkisi olduðu tespit edilmiþtir.

MeditasyonSon 30 yýldýr, meditasyon esnasýnda oluþan fizyolojik deðiþiklikler üzerinde birçok araþtýrma yapýlmýþtýr. Transandantal meditasyon (TM) ve diðer mistik deneyimlerin amacý, günlük yaþamýmýzda devamlý bilinçli olarak yaþadýðýmýz yanýlsamasýndan çýkmamýzý ve gerçekten devamlý bilinçli duruma gelmemizi saðlamaktýr. Deðiþik din ve felsefelerde yüksek bilinç durumu oluþturmak için samadi,

48avastha, zen, yoga, vecd, sema, zikir gibi deðiþik uygulamalar vardýr. 48 Ramamurthi B. The fourth state of consciousness: the Thuriya Avastha. Psychiatry Clin

Neurosci 1995; 49(2):107-10.

131

Çok sayýdaki çalýþma genellikle TM ile yapýlmýþtýr. Bu teknik Maharishi Yogi (1969) tarafýndan geliþtirilmiþtir. TM seansý, isteyerek baþlama ve niyetlenme içerir. TM esnasýnda duyusal girdiler ve devinimsel çýktýlar en düþük düzeye indirilir. Göz kapalý olarak oturulur. Bu nedenle, temel girdi sadece içsel ve düþünseldir. TM sabah ve akþam 15-20 dakika gözler kapalý olarak yapýlýr.

Meditasyon yönlendirilmiþ düþünce biçimidir ve mantýklý düþünceyi içermez. TM uygulamasý basit bir “mantra” ile baþlar. Mantra genellikle bir kelime, bir anlam içeren veya içermeyen bir dizi heceden oluþur. Kelime deðiþik sýklýklarda ardýþýk olarak tekrarlanýr. Kiþinin kendisini mantrasý ile özdeþleþtirmesi gerekir. Örneðin; olaðan bir kelime olan “mutluluk” kelimesi nasýl içimizde “mutluluk” duyumu oluþturuyor ise, mantra da oluþturmalýdýr. Sevgi ve þefkatle tekrarlanýr. Týpký sevilen kiþiye seslenir gibi. Birkaç mantra örneði olarak OM-MARA-RAMA, OM-MANI-PADME-HUM, AYN-HUM verilebilir. Bu þekildeki yoðunlaþma ile dýþsal uyaran en aza indirilir. Beden hareketlerini de algý dýþýna býrakmak için hareketsiz lotus pozisyonunda oturulur ve uyumamak için sýrt dümdüz tutulur.

TM dinamik bir süreçtir. Deðiþik evreleri vardýr. 1. Dikkat, aktif düþünce ve algýlamanýn yüzeysel seviyesinden çok sessiz ve soyut seviyesine kaydýrýlýr. Dikkat, rasgele düþünceden uzaklaþtýrýlýr, 2. Transandantal (aþkýn) bilinç olarak adlandýrýlan evrede, kiþi düþünce ve algýlarýn içeriði olmaksýzýn, tam olarak kendine farkýndalýk üzerine yoðunlaþýr, 3. Dikkat, “stres serbestleþmesi” denilen aþamada çok aktif seviyelere ulaþtýrýlýr.

Bir TM esnasýnda üç farklý dönem yaþanýr. 1. Ýlerleyici þekilde zihinsel ve fiziksel aktivitede azalma (içe vuruþ), 2. Tam olarak zihinsel sessizlik. Bu esnada bilinçlilik henüz vardýr ancak düþünceler yoktur. “Aþkýn bilinç” olarak adlandýrýlýr ve son olarak da 3. Ýlerleyici olarak zihinsel ve fiziksel aktivitede artýþ olur (dýþa

49vuruþ). Saf bilinç, sistematik meditasyon uygulamasý esnasýnda

49 Wallace RK. Physiological effects of transcendental meditation. Science 1970;167:1751-1754.

132

insan deneyiminin doðal yönünün doðrudan deneyimidir. Bu doðrudan deneyimin özelliklerinin ortaya konulmasý bilinci anlamamýzý kolaylaþtýracaktýr. “Saf bilinç”teki saf, bilgi iþleme ve bilginin içeriði olaraktan serbest olmaktýr. Ýçerik ise kendine farkýndalýktýr. Farklý olarak, normal uyanýklýk deneyiminin içeriði, dýþ nesneler, içsel düþünceler ve hislerdir. Saf bilinç esnasýnda üç önemli his ortaya çýkar: 1. Uzay-zamanýn veya beden hissinin yokluðu, 2. Huzur, 3. Sonsuzluk, sýnýrsýzlýk. Bahsedilen bu özellikler günlük yaþamýmýzda yaþarken deneyimlediðimiz bilincimizin anlamýdýr. Deneyimi yaþayan birinin ifadesi ile: “Haftalýk deneyimlerimde bazen derin, sonsuz bir sessizlik yaþarým. Bu esnada tam olarak uyanýk ve farkýndayýmdýr. Fakat düþünceler bulunmaz. Nerede olduðumun veya zamanýn akýþýnýn farkýnda deðilimdir. Tam bir bütün ve huzur hissederim.”

Beyin plastik bir yapýdýr ve en önemli özelliði devamlý dýþsal ve içsel uyaranlarla yeniden þekil almasýdýr. Bunu hem dýþarýdan gelen girdiler hem de bu girdilerin beyinde iþlenmesi deðiþik derecelerde ayrý veya bir arada tetikler. TM uygulayan kiþilerde, iþlevsel deðiþikliklerle (beyin dalgalarý, davranýþlar, iþlevsel görüntülemeler) uyumlu olarak beyinde yapýsal deðiþikliklere de neden olur mu? Bu konu üzerinde bazý çalýþmalar yapýlmýþtýr. Eldeki veriler TM uygulamanýn beyin kabuðu iþlevlerini

50“ayarladýðýný” göstermektedir. Yapýyý deðiþtirdiði konusunda þimdilik kanýtlarýmýz yoktur.

MS hastalarýnda, meditasyon kaygýyý azaltýr, depresyonu ve uykuyu düzeltir, aðrý hislerini azaltýr. Meditasyon kendi baþýna yapýlan bir uygulama olduðundan maliyeti yoktur. Ayný zamanda, kendi hislerini kontrol etmeye de yardýmcý olarak, psikolojik ve bedensel olarak dayanma gücünü arttýrýr. Meditasyon yapmak için basit bir kaç adým aslýnda yeterlidir: sessiz ve sakin bir odada, rahat bir pozisyonda oturun, kaslarýnýzý gevþetin, ayak kaslarýnýzdan baþlayarak beden ve yüz kaslarýnýzý tek tek düþünerek gevþetin. Nefesinizi vererek, sessizce bir kelimeyi tekrarlayýn. 50 Goodman N. The serotonergic system and mysticism: could LSD and the nondrug-induced

mystical experience share common neural mechanisms? J Psychoactive Drugs 2002;34(3): 263-72.

133

Düþüncelerinizi bölecek farklý düþüncelerden uzak kalýn. Bu haldeki durumunuzu 10-20 dakika devam ettirin.

Zikir: Sofi'nin YoluÝslam dininde uygulanan zikir uygulamasý temel olarak TM ile aynýdýr. Daha çok bir gizli ve mistik bir öðreti olarak ele alýnmasýna karþýn Batýda bazý gruplarca eðitimi de verilmektedir. Amaç aynýdýr:

51daha yüksek bilinç durumuna ulaþmak. Bu iki þey için yapýlýr: Kiþinin kendisini daha iyi algýlayabilmesi ve Allah'ýn varlýðýný

52kavrayabilmesi. Aslýnda 'Sufizm' demek doðru deðildir, çünkü bir 'izm' deðildir. Sufiler 'Sufizm' demez; bu baþkalarýnýn verdiði bir addýr. Onlar tasavvuf derler, bu bir aþk görüþüdür, gerçeðe aþk ile yakýnlaþmaktýr.

Sufiler felsefeden, her türlü bilim dallarýna, sanattan ticarete kadar yaþamýn diðer alanlarýnda çok baþarýlý rol oynadýlar. Türkiye'de bugün Sufizmi tanýmayan toplum kesimleri yobazlarla Sufi tarikatlarý arasýnda ayýrým yapamamaktadýr. Ama iþin daha kötüsü Sufizmle ilgilenen çevreler Sufizm ile Sufi tarikatlarý arasýndaki ayrýmý yapamamaktadýrlar. Toplumun Sufizmi takdir eden, seven kesiminde ise durum daha iyi deðildir. Burada da Sufilik efsanevi olarak idealize edilmekte, en üst derecede, eriþilmesi çok güç ahlaki deðerlerle eþ koþulmakta ve böylece günlük hayat dýþýna itmektedir. Onlar için hakiki Sufiler mucizeler yaratan efsanevi, ermiþ derviþlerdir. Bu nedenle de, Sufilik güncel hayatta yaþayan

53normal kiþilerin iþi deðildir.Sufizmde temel konu daha yüksek bilinç düzeylerine

götüren bir bilinç ve farkýndalýðýn geliþtirilmesidir. Bu kiþiyi nefse (self/kendilik) götüren bir yoldur. Bunu yapmanýn yollarýndan biri bilinçdýþýnýn sansürü uyku sýrasýnda ortadan kalkmýþken, bunlarý bilince itmenin bir yolunu bulmaktýr. Ýbn Arabî ve diðer birçok Sufi, dalgýnlýk denebilecek bir çeþit þeffaf rüya uygulamasý yaparlardý. Böylece bilinçle iletiþim kuran bilinçdýþýnýn mesajýný semboller 51 Dean SR. Is there an ultraconscious beyond the unconscious? Can Psychiatr Assoc J

1970;15(1):57-62.52 Diekman AJ. Sufism and psychiatry. J Nerv Ment Dis. 1977;165(5):318-29.53 http://www.sufilik.com/index.php

134

aracýlýðý ile vermesi yerine, düþünenin bilinci bilinçdýþýnýn içinde dolaþýr duruma gelir. Bu uzun bir aþama sonra yapýlabilir. Kiþi bilincin deðiþim aþamalarýndan birinden diðerine çýktýkça, kiþiselden evrensele doðru bir geçiþ içine girer.

Sufilerin kendine özgü ibadeti zikirdir. Zikir, Allah'ýn hatýrlanmasý veya anýlmasýdýr. Sesli (dille) ya da sessiz (kalple) yapýlabilir. Zikir doðrudan Allah'ýn emridir (Ahzab 41-42: Ey iman edenler! Allah'ý çokça anýn. Ve O'nu sabah akþam tespih edin, Rad 28: Onlar, iman etmiþ ve kalpleri Allah zikriyle yatýþmýþ olanlardýr. Evet, iyi bilin ki, kalpler Allah'ýn zikri ile yatýþýr. Ali Ýmran: Onlar ayakta, oturarak ve yanlarý üzerine yatarken Allah'ý zikrederler. Göklerin ve yerin yaratýlýþý üzerinde düþünürler). Ayný kökten gelen kelimelerle Kur'anda üç yüze yakýn yerde geçer. Yoðun zikir manevi yolda ilerlemeyi kolaylaþtýrýr. Zikir aþk yolunda ilk adýmdýr. Genelde her yerde yapýlabilirse de resmi zikir bir hazýrlýk eylemi ardýndan uygulanýr. Ayný zamanda doðru duruþ önemlidir. Kalbi zikir, genelde dille yapýlandan daha üstün sayýlýr. Zikir her yönü ile nefsin denetiminden ibarettir. Bir öðretiye göre, nefesi tutmak için sað taraftan baþlayarak üç kez 'la ilahe illallah' denir ve kalbe indirilir ve sol tarafa 'Muhammeden Resulullah' denir. Tek bir solukta dokuz veya on sekiz kez yinelenir. Nefesi uzun tutmaya “habs-i dem” denir. Zikir, kitaplardan deðil yapýlarak öðrenilir. Zikir, vecd hali oluþturan en iyi yol olarak kabul edilir. Vecd, kelime anlamý ile “buluþ, bulma” yani Allah'ý bulma ve huzura ermektir. Bazýlarý bunu ruhun derinliklerine dalma olarak kabul ederken, bazýlarý da ektasi

54olarak adlandýrýr. Vecd halinde duyulardan uzaklaþýlýr ve hatta kiþi 55bilincini yitirmiþ halde kalabilir. Meditasyonda olduðu gibi,

zikirde de bazý kelimeler sýk sýk tekrarlanýr ve bu genelde Allah ile

54 Ernst CW. The psychophysiology of ecstasy in Sufism and Yoga. N C Med J. 1998;59(3):182-455 Schimmel A. Ýslamýn Mistik Boyutlarý. Çev. Kocabýyýk E. Kabalcý yay, 2001.

135

Tablo . Sufilere göre yüksek bilinç dereceleri Seviye Bilinç durumu

Alem-i lahut Bireyselliði yansýtan farklýlýklar henüz ortaya çýkmamýþtýr.

Alem-i ceberut Öz bir þekle sahip deðildir. Ruhun fiziksel olmayan gerçekliði algýlanýr.Alem-i meleküt Arþa ait varlýðýmýz gizli bir bedenle birleþir. Vecd haline

ulaþýlýr.

Alem-i misal Kendilik bilinci, ben bilinci daðýlýr, ýþýk demeti halini alýr

ilgili kavramlardýr. Örneðin; Lâ ilâhe illâllah 396 defa, Fettah 3600 defa, Kuddus 3600 defa, Nur 3600 defa tekrarlanýr. Sabah ve akþam tekrarlamalar yapýlýr (Ahzab 41-42).

Hz. Muhammed de, "Zikrin en faziletlisi, Lâ ilâhe illallah ve duanýn en faziletlisi de elhamdu lillah'dýr" diyerek, tevhit kelimesi ile zikirde bulunmanýn önemini ifade etmiþtir. Meditasyonda olduðu gibi, zikirde esas unsur, diðer varlýklarý ve nesneleri unutarak, hatta yok sayarak Allah'ý anmaktýr. Onun için Allah'ýn varlýðýný ve birliðini ifade eden tevhit kelimesi, en güzel zikir olarak kabul edilmiþtir. Tevhit kelimesi bir bütün halinde, "la ilâhe illallâh Muhammeden resûlullah" þeklindedir. Bu adeta meditasyon ya da yogadaki mantradýr. Bazý mantralar düþünce oyunlarýdýr ve açmazlar içerirler. Açmaza bir örnek vermek gerekirse; zikirde söylenen la ilâhe illallah, tevhit kelimesinin ilk yarýsýdýr. O da iki kýsýmlýdýr. Birinci kýsým, cümlenin ilk yarýsý olan "la ilâhe"dir. Manasý, "hiçbir ilâh yoktur" demektir. Bu olumsuz kýsma "nefy" adý verilir. Ýkinci kýsmý ise, "illallah"dýr. Manasý,"ancak Allah vardýr" demektir. Bu kýsým "isbat"

56olarak adlandýrýlýr. Bu açmaz ifadeler zihinde dikkati yoðunlaþtýrmayý saðlar.

Zikir esnasýnda beyinde ne gibi deðiþiklikler olduðu konusunda elimizde herhangi bir çalýþma yoktur. Ancak, uygulama tekniði açýsýndan meditasyona benzediðinden ayný fizyolojik beyin deðiþikliklerine neden olduðu düþünülebilir. Birçok konuda olduðu gibi bu konuda da bazý tabularý yýkamadýðýmýzdan ve bilimde “sürekli baþkalarýnýn ayak izlerini takip ettiðimizden” meditasyonla

57arasýnda bir fark olup olmadýðýný da bilmiyoruz.

56 Kübra N. Tasavvufi Hayat, Çev: Kara M. Ýstanbul 1980;5957 Neeleman J, Persaud R. Why do psychiatrists neglect religion? Br J Med Psychol

1995;68:169-78.

136

Ýslami kaligrafik yazý Osmanlý'da doðmuþ ayrý bir sanattýr.

Egzersiz, Spor ve Müzik

Egzersize Genel BakýþEgzersizin birçok yararý vardýr ve MS hastalarýna düzenli egzersiz tavsiye edilir. Düzenli egzersiz saðlýðý ve kendini iyi hissetme duygusunu arttýrýr. Aktivitenin hedefi, kiþinin katýlýmýný arttýrmak ve istenen sonucu elde edebilmek için motivasyonu, gereksinimleri, fiziksel yeterliliði ve psikolojisini dikkate alarak kiþiye özgü olmalýdýr. Uygun dozda verilmelidir.

Spor yapmamak için neredeyse kesin bir kural yoktur. Her hastalýk ve her duruma uygun bir spor yapýlabilir. Sadece çocuklardaki ani ölüme neden olabilen kalp kasý iltihabý (myokardit), akut dalak büyümesi, sýcakla iliþkili hastalýk riskini arttýracak aðýr hastalýðý olanlar, aðýr ishal durumlarýnda egzersiz yapýlmamalýdýr. Bunun yanýnda, kalp krizi geçirilmiþ ise ilk 6 hafta içerisinde egzersizden uzak durulmalýdýr.

Daha fazla aktivite, her zaman en iyisi deðildir. Çok az veya gereðinden çok fazla olmasý istenen sonuçlarýn alýnmasýný engelleyebilir. Egzersiz önerisi, yoðunluðunu (güç harcama düzeyini), hacmini (bir seanstaki aktivite miktarýný), sýklýðýný (egzersiz seans sayýsýný) ve kademeli yüklenmeyi kiþiye özel belirlenmelidir. Amaç, hastanýn hedefleri doðrultusunda en iyi yarar için uygun egzersiz miktarýný bulmaktýr.

Deðiþik egzersiz tipleri vardýr ve burada, aerobik egzersiz, dayanýklýlýk egzersizleri ve de denge egzersizlerine deðinilecektir.

Bütün bu egzersizleri, öðleden sonra veya akþamlarý yapmak, sabahlarý yapmaya göre daha yararlýdýr. Bu fark, bilimsel olarak ortaya konmuþtur.

Aerobik egzersizEgzersizi ciddi bir süre devam ettirilen sürekli, ritmik fiziksel aktivitedir. Efor, baþlangýç noktasýnda en az beþ dakika sürekli ve

137

yavaþça arttýrýlýr. Aerobik egzersiz, maksimum oksijen alýmýný ve kardiyak çýkýþý arttýrýr. Ýstirahat kalp hýzýný azaltýr ve kalple ilgili ve diðer tüm nedenlere baðlý ölümleri azaltýr. Aerobik egzersiz örnekleri, jogging, koþu, hýzlý yürüme, yüzme, bisiklet binme, kürek çekme, kano, paten kaymak, kayaktýr. Aerobik egzersiz malzemeleri ise treadmil, merdiven týrmanma, eliptik makineleridir. Aerobik metabolizma, egzersize baþladýktan 2 dakika sonra baþlar ama saðlýk için yarar saðlamak için daha uzun çaba gerekir. Genel öneri, günde 30 dakika veya üstünde, haftada en az 3 kez, beraberinde 5 dakika ýsýnma ve 5 dakika soðuma þeklinde egzersiz yapmaktýr.

Egzersize kalp hýzý deðiþimi artarak eþlik eder. Uygun þartlarda, egzersiz sýrasýnda hedef kalp hýzý kiþinin en yüksek olabilecek kalp hýzýnýn %60-85'idir. En yüksek kalp hýzýný hesaplamak kolaydýr. Bunun için, 220 sayýsýndan yaþýnýzý çýkardýðýnýzda (En yüksek kalp hýzý = 220-YAÞ), sizin için egzersiz sýrasýnda en yüksek müsaade edilebilecek kalp hýzýnýz ortaya çýkar. Hangi yaþta olursa olsun, bu egzersize alýþkýn olmayan kiþiler hedef kalp hýzýna çok daha hýzlý ve çok az eforla ulaþabilirler. Bu nedenle en azýndan, baþlangýçta, daha kýsa egzersiz süreleri ayarlanmalýdýr. Daha sonra 30 dakika ve üzerine çýkýlmalýdýr. Þiþman hastalarýn, egzersiz sýrasýnda doðal olarak daha büyük bir bedeni hareket ettirmeleri gerekir. Bu nedenle, zayýf kiþilere göre kalp hýzlarý daha çabuk yükselir. Bu nedenle þiþmanlar da, baþlangýçta, hemen günlük 30 dakikayý deðil de 15-20 dakika egzersizi hedef almalýdýrlar.

Dayanýklýlýk egzersizleriBu egzersizler direnç egzersizleridir. Ýdmanlarý tipik olarak, serbest veya makine aðýrlýklarý tarafýndan saðlanan yüke karþý kuvvetli kas kasýlmalarýdýr. Bu tarz çalýþma, kas gücünü, dayanýklýlýðý ve kas büyüklüðünü arttýrýr, iþlevsel yetiyi, aerobik performansý geliþtirir. Beraberinde kalp-damar sisteminin gücü ve esnekliði artar. Ancak, sürekli ve zorlayýcý egzersiz, aletler için bile amaçlananýn tersine etki eder. Dayanýklýlýk idmanlarýndan yarar görmek için yorulana kadar egzersiz yapmak gerekli deðildir.

Aðýrlýk kaldýrýrken nefes verilmeli ve indirirken nefes

138

alýnmalýdýr. Eðer hareket yavaþ ise, örneðin, bir aðýrlýk uzun süreli tutulacak ise, tutulduðu sürede birden fazla soluk alýnýp verilebilir, ancak yine de, son nefes kaldýrýlmadan hemen önce alýnacak ve kaldýrma sýrasýnda verilecek þekilde ayarlanmalýdýr. Dayanýklýlýk egzersizleri sýrasýnda kan basýncý artar ama egzersizden hemen sonra normale döner. Solunum tekniði doðru ve düzgün, kiþinin ne kadar efor harcadýðý önemli olmaksýzýn, artýþ çok az olur.

Denge egzersizleriDenge çalýþmalarý, bir ayak üzerinde durma veya sallanan levhalar kullanýlarak satabil olmayan (hareket eden, oynayan) bir ortamda kiþinin aðýrlýk merkezini deðiþtirmeyi içerir. Böyle bir uygulama, eklemeler etrafýndaki dayanýklýlýðý arttýrýr ve hastalara ayakta dururken ve yürürken beden pozisyonlarýný daha etkin tutmalarýna yardýmcý olur. Eðer bir kiþinin denge sorunu nedeni ile ayakta dururken veya yürürken zorlanmasý varsa, daha zorlayýcý denge egzersizleri (örneðin, sallanan bir levha üzerinde durma) yaralanma olasýlýðýný arttýracaðýndan dikkatli olunmalýdýr.

MS'de Bedensel EgzersizKiþinin özürlülüðü ve kapasitesine göre egzersiz planlamasý yapýlmalýdýr. Bu yürüme, hafif koþu þeklinde olabilir. Yüzme de en etkili egzersizlerden biri olarak önerilebilir. Su egzersizleri özellikle düþerek yaralanmalarý da engellediði için daha kabul edilebilir bir egzersiz þeklidir. Ayný zamanda, su egzersizleri, egzersiz sýrasýnda artan beden ýsýsýnýn MS'i olumsuz etkilemesini engeller. Çünkü su içinde yapýlan egzersiz sýrasýnda, beden ýsýsý artýþý suyu geçer ve su bedenin aþýrý ýsýnmasýný engeller. Bunlara ek olarak yoga ve tai chi denilen Uzakdoðu gevþeme egzersizleri de önerilebilir. Haftada 3 kez, yaklaþýk 40 dakika süreli egzersiz yeterlidir.

Düzenli egzersiz, kas sertliklerini (spastisite) azaltýr, daha dinamik hissetmeyi saðlar ve ayný zamanda egzersizle beyinde mutluluk verici bazý hormonlarda artýþ olur. Depresyon ve kaygý giderici (antidepresan ve anksiyolitik) etki yaratýr, uyku kalitesini arttýrýr. Bütün bunlara ek olarak, uzun süren kabýzlýklarda,

139

egzersizle artan hareket baðýrsaklara da yansýr ve barsak alýþkanlýðýný normale dönebilir. Sýklýkla kortizon yan etkisi olarak bahsedilen kemik erimesini de düzenli egzersiz engeller. Ciddi yorgunluk yapmadýðý sürece egzersiz yapmak, MS hastalýðýný ciddi þekilde olumlu etkiler.

Düzenli egzersizlerin baþka yararlarý da vardýr. Sinir sisteminde büyüme hormonlarý olan BDNF (brain-derived neurotrophic factor) ve NGF (sinir büyüme hormonu, nerve growth factor) salgýsý artar. Bu hormonlarýn MS üzerinde tedavi edici etkisi vardýr. MS ataklarýnda sinir zedelenmelerini azaltýrlar, iyileþmeyi/düzelmeyi kolaylaþtýrýr ve bu etki aynen kullanýlan

58hastalýk koruyucu interferonlarýn etkisine benzer.Egzersiz, ýsý artýþý ve terleme ise bedenden sývý kaybýna

neden olur. Egzersiz sýrasýnda, uygun miktarda sývý alýnmasý, özellikle egzersiz süresi uzayacak ise veya sýcak bir ortamda ise önemlidir. Egzersize baþlanmadan bol sývý alýnmalýdýr. Uzun egzersizler sýrasýnda da sývý desteðine aralýklý devam edilmelidir. Egzersiz sýrasýnda, efor düzeyine de baðlý olarak, her 15-20 dakikada bir yaklaþýk 120-240 ml (yarým veya büyük su bardaðý) içmek mantýklýdýr. Efor sonrasý sývý eksikliði, egzersiz öncesi ve sonrasýnda beden aðýrlýðý karþýlaþtýrýlarak da anlaþýlabilir. Ölçüm farký bire bir sývý olarak alýnmalýdýr. Çoðu zaman sadece su yeterlidir. Elektrolit içeren spor içecekleri de tercih edilebilir. Ancak, þeker (karbonhidrat) içeriði %8'den fazla olan içecekler mide boþalmasýný geciktirir, buna alýnan sývýnýn emilim hýzýnda da yavaþlama eþlik eder. Çoðu kez en iyisi, hem þeker hem de elektrolit emilimini kolaylaþtýrmak için, spor içeceklerini yarý yarýya su ile karýþtýrýp içmektir.

Kegel Mesane EgzersizleriTüm beden egzersizlerine ek olarak, barsak ve idrar kesesi sorunu olanlar, Kegel egzersizleri yapabilirler. Bu egzersizler, idrar kaçýrmanýn her tipinde etkilidir ve ayný zamanda cinsel doyumu da

140

58 Solari A ve ark. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology 1999;52:57–62.

arttýran, orgazmý kolaylaþtýran egzersizlerdir. Kegel egzersizleri pelvik kaslara uygulanýr. Bu egzersiz için özel cihazlar geliþtirilmiþse de, bu egzersizi uygulamanýn kolay yolu, kadýnlar için bir parmaðý vajina içine sokup, vajinanýn kasýldýðýný ve çevre kaslarýn yukarý kaktýðý görülür, ayný zamanda parmaðýn sýkýþtýðýný ve dýþa itildiði hissedilir. Bunu hissedildiðinde, zaman içerisinde kas gücü artar ve parmak daha hýzlý ve güçlü dýþa itilir. Kasýlma hissedildiðinde, üç-beþ saniye kadar kasýlmayý devamlý saðlamak gerekir. Ardýndan gevþeme yapýlýr ve kasýlma býrakýlýr. 10 kez ardýþýk tekrar yapýlýr. Zaman içerisinde kasma süresi 5 saniyeye ve 10 saniyeye çýkarýlýr. Gevþeme süreleri de kasma süreleri kadar olmalýdýr. Yani 10 saniye kasýlma yaparsanýz, 10 saniye ara vermelisiniz. Karýn, uyluk ya da gövde kaslarýný kasmamak gerekir. Sadece perine denen vajen-idrar yolu ve anüs/makat çevresi kaslarý kasýlmalýdýr. Tam dolu mesane veya boþ mesane (idrar yapýldýktan sonra) uygulanmalýdýr. Ýdrarý yapma-tutma þeklinde yapýlmamalýdýr. Oturur ya da sýrt üstü yatarken yapýlabilir. Uygulanmasý idrar yolu enfeksiyonu riskini arttýrabilir. Kegel egzersizi, günde 10 adet, sabah-öðlen ve akþam uygulanmalýdýr. 8-12 hafta sonra daha az idrar kaçýrma sorunu yaþadýðýnýzý göreceksiniz.

Ayný egzersiz için vajinal konlar ya da elektriksel egzersiz cihazlarý vardýr. Aðýrlýklarý 20 ile 90 gram arasýnda deðiþen, vajinal konlarý (uzun koni þeklinde aðýrlýklar) kiþi sýrayla en hafifinden aðýrýna

141

doðru dereceli olarak vajeninde tutmaya çalýþýr. Vajen ve çevre kaslar devamlý (izometrik) olarak kasýlýr. Hasta bunu kendi kendine uygular ve vajen kaslarýný kasarak aðýrlýklarý düþürmemeye çalýþýr.

Dr Gyno101 (Kegel Exerciser) Pelvic Floor Exerciser aleti de idrar ve seksüel sorunlarda kullanýlabilmektedir. Tedavi baþarýsý %80-90'lardadýr. Bu aletin uç kýsmý vajina içine yerleþtirilerek, elektriksel uyarýmlarla vajen kaslarý kasýlýr. “Mikro-pulse” uyarýmý “yetiþtirememe/urgency” idrar kaçýrmaya iyi gelirken, “siklik uyarým” tipindeki ayarlamasý, kaslarý daha güçlü kasar ve aðýr idrar kaçýrmada etkilidir.

Erkekler için Kegel egzersizleriÝdrar yapma sýrasýnda, idrarý durdurma veya yavaþlatma þeklinde yapýlýr ve bu esnada uyluk, popo veya karýn kaslarý kullanýlmaz. Diðer kaslarýn kullanýlmasý egzersizin etkisini ortadan kaldýrýr. Ýdrar durdurulabiliyor ise zaten doðru kas bulunmuþ demektir. Sadece baþlangýçta, kasýlacak kasý bulmak ve kasmayý öðrenmek için idrar durdurma ya da yavaþlatma yapýnýz. Daha sonralarý idrar tutma þeklinde yapýlmamalýdýr. Kasýlma esnasýnda kasýn yukarý ve

142

Vajinal elektrik uyarým yapan egzersiz cihazý

içeri/kendinize doðru hareket ettiðini hissetmek gerekir. Diðer kaslarýnýzý daha elleyerek kasýlýp kasýlmadýklarýna bakmak gerekir. Zaman içinde diðer kaslarýn kasýlmasýný engellemeyi kiþi öðrenebilmektedir. Her idrar yapma esnasýnda bu egzersiz uygulanabilir. 10 saniye idrar tutma ve ardýndan 10 saniye gevþek býrakmak yeterli olacaktýr. Kaslar çok zayýf ise 3-5 saniyelerle baþlanýp zaman içerisinde kas gücü artýnca süreler de uzatýlabilir. Bu egzersizler zaman içerisinde, ayný kaslarý kasacak þekilde idrar yapmadan da her yerde uygulanabilir. TV izlerken, trafik ýþýklarýnda beklerken, durakta otobüs beklerken, otururken, yatarken... Her yerde yapýlabilir. 8 hafta uygulama sonunda belirgin yarar görülecektir.

Tablo. Kegel Egzersizi aþaðýda belirtilen aþamalarla uygulanmalýdýr? Ýlk önce mesaneyi boþaltarak egzersizlere baþlayýn, rahat edebileceðiniz

giysiler giyin? Eðer egzersizi yatarak yapacaksanýz baþýnýzý hafif bir yastýkla yükseltin? Dizler bükük þekilde uzanýn. Ayakta ya da oturarak da yapabilirsiniz? Önce derin bir nefes alýn? Vücudunuzu gevþetmeye odaklanýn ve vajina-anüs etrafýndaki kaslarý

kasýn? Vajina ve anüs etrafýndaki kaslarýnýzý birlikte kasýn, ama bu sýrada karýn

ve bacak kaslarýnýzý kasmayýn? Doðru kas grubunu kastýðýnýzdan emin olmak için iþaret ve orta

parmaðýnýzý vajinanýz içine koyarak egzersiz yapabilirsiniz? Günde 3 kez (sabah, öðlen ve akþam) bu þekilde 10'ar defa tekrarlayýn

Egzersizleri günde 300 kez yapabilirsiniz? Kasýlma esnasýnda nefesinizi tutmayýn, kalça ve karýn kaslarýnýzý

kasmayýn

Müzik TedavisiMS hastalarýnda, müzik tedavisi sýnýrlý sayýda hastada çalýþýlmýþtýr. 20 hastayý içeren bir çalýþmada, müzik tedavisinin, kendine saygý-

59güven, depresyon, kaygýyý düzelttiði gösterilmiþtir. 225 hastanýn çalýþmaya alýndýðý baþka bir araþtýrmada ise, ayný þekilde psikoloji

143

iyilik halini düzelttiði, kaygý ve depresyona iyi geldiði tespit edilmiþtir. Bir çalýþmada da solunum kaslarýný güçlendirdiði ortaya konulmuþtur. Bütün bunlara karþýn, bedensel ve ruhsal hastalýklarda müziðin etkisi, Anadolu topraklarýnda, Selçuklu Devletinden beri bilinmektedir. O zamandan beri müziðin hastalýklara iyi geldiðini bilmekteyiz. Genelde 90 desibel üzerine çýkmayan, sakin müzikleri dinlemek önerilebilir. Kadýnlarda müzik tedavisi daha etkilidir ve çocuklar, eriþkinlere göre daha iyi yanýt verirler müzik tedavisine. Canlý müzik dinlemek, kaydedilmiþ dinlemekten daha iyi etki eder. Bu nedenle konserleri kaçýrmamak gerekir.

59 Schmid W, Aldridge D. Active music therapy in the treatment of multiple sclerosis patients: a matched control study. J Music Ther 2004;61:225–240. ve Wiens ME, Reimer MA, Guyn HL. Music therapy as a treatment method for improving respiratory muscle strength in patients with advanced multiple sclerosis: a pilot study. Rehabil Nurs 1999;24:74–80.

144