Multiple Präcancerosen (mit präcancerösem Exanthem) und Carcinome, zum großen Teil von bowenoidem Typus, nach langjährigem Arsengebrauch

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    10-Jul-2016

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  • (Aus der Dermatologischen Universit,~tsklinik Ziirich, [Direktor: :Prof. Dr. Br. Bloc]el.)

    Multiple Pr/icaneerosen (mit pr/ieaneeriisem Exanthem) und Careinome, zum grol~en Teil yon bowenoidem Typus, nach

    langjiihrigem Arsengebraueh.

    Von

    L0thar (luggenheim.

    Nit, 1 Text,abbildung.

    (Einge.qangen am 27. Dezember 1932.)

    Seitdem Erasmus Wilson als erster und nach ihm besonders Hut- chinson die Ver/inderungen produktiv degenerativer Natur auf der Haut beschrieben haben, die nach langem und intensivem Arsengebrauch in einem nicht geringen Prozentsatz der F/ille auftreten, ist das Interesse der Delanatotogen fiir diese merkwiirdige und auch praktisch wichtige l~'olge der Arsenmcdikation stets wach geblieben und hat. zur Ents~ehung einer ziemlich umfangreichen Literatur Veranlassung gegeben.

    Trotzdem ~vohl anzunehmen ist, dab die Arsenmedikation, besonders was den protrahiertcn Gebrauch sehr gt'ol3er Dosen betrifft, gegenfiber den friiberen Zeiten geringer geworden ist, sind diese Erscheinungen immer noch rclativ hufig und haben ihre praktische Bedeutung nicht verloren, geht doch aus der Zusammenstelhmg yon Ullmann heiaror, dab noch in den Jahren 1920--1929 fiber 30 F/~lle yon Arscncarcinomen publiziert ~orden sind, wobei man gewil~ voraussetzen darf, dab dicse Zahl nut einen Bruchteil der wirklich beobachteten :in sich faBt.

    Das ganze Gebiet hat ferner in neuerer Zeit, seit der ~ra der experi- mentellen Krebserzeugung, ganz crheblich an theoretischem Interesse gewonnen, steIlt doch das Arsen eines der weiligen, chemisch genau definierten Agcnzicn dar, die imst, ande sind, sowohl beim Menschen, a|s unerwiinsche Ncbenerscheinungen der Therapie, als auch experimen- tell bcim Tier Krebs und krebsartige Bildungen her~orzm'ufen. Dabei ist es besonders bemerkenswert, dab das krebserzeugende 1V[ittel dem Organ, das krebsig erkrankt, auf h/~matogenem Wege zugefiihrt wird, was bei den fibrigen Krebsen mit bekannter und definierter ~tiologie nur ausnahmsweise (so z., t~. bei gewissen experimentellen Teercarci- nomen) der Fall ist. Fiir die ganze Frage des l~ntstehungsmechanismus

  • Lothar Guggenheim: Multiple lZr/~cancerosen und Carcinome. 27

    des Krebses und seiner Vorstufe, der sog. Pr~cancerose, sowie ffir die Systematik dcr Hautkrebse haben diese pathologischen ~er~n- derungen auch heute noch, nach den wertvolIen Studien yon Darier, Dubreuilh, FSnss, Hutchinson, Nielsen, Ra~sch, Ullmann u. a. efile grol]e, wie mir scheint, noch nicht v611ig ausgesch6pfte Bedeutung, so dal~ sich die ~ittei lung weiterer Fiille, insofern sie besondere Zfige aufweisen oder zu theoretischen Deutungen Veran]assung geben, durchaus lohnt. Dazu kommt, dal3 die :Frage, inwiefern organische Arsenverbindungen vom Typus der SMvarsanpriiparate, seit der Einfi ihrung und weiten Ver- breitung der Ehrlichsehen Therapie, zu de~ gleichen ~i ldungen Veran- lassung geben kS~men, zweifellos sehr wichtig ist. Wenn auch echte Careinome bisher meines Wissens nur nach dem Gebrauch yon anor- ganischem Arsen beschrieben worden sind, so deutet doch das Vorkommen yon (nicht prcancerSsen) Hyperkeratosen sowie die Befunde yon Ebert darauf hill, dat~ die Entstehung yon Carcinome~ nach sehr langem und intensivem Gebrauch solcher Pr~parate nicht zu den UnmSgliehkeiten geh6ren diirfte.

    Diese ~berlegungen fiihren mich dazu, yon einem ]~all multipler Pri~eancerosen und Carcinomen der Haut nach langj~hrigem Arsen- gebrauch Kemltnis zu geben, der in mehrfacher tt insicht dem bisher :Bekarmter~ neue Ziige hinzuffigt.

    Ich gebe zun/~chs~ die Krankengeschichte und die histologische Besehreibung der auf der Hau~ auftretenden Ver/inderungen wieder.

    Krankengesch ichte. Anamnese. Die jetzt 55j/ihrige Frau leidet scit itLrer Jugend an Epilepsie.

    Gegen dicses Leiden hat sic wMlrcnd liingerer Zeit Brom cingenommen und einmal (1924), vorfibergehend an einer typischen Bromdcrmatosc des rechten Unter- sehenkets gelitten.

    Aulterdem erhielt sie Arsenik in Form der Solutio Fowleri. Sic nahm dieses Medikamen~ sci~ ihrcm 27. Lebensjahr (1903) und zwar ti~glich 2 5 Tropfcn der unvcrdiinnten L6sung. Seit Juli 1930 nimmt sic keines mehr.

    Etwa 15 Jahre naeh ]3eginn der Arsenmedikation zeigten sich die ersten :Neu- biidungen und zwar auf der rechten Wange, etw~ 2 :Finger brcit untcrbalb des inneren Augenwinkels. 1920 pr~scnticrte sich dicse Affcktion ~Is eine eCwa bohnen- grol]e, mit dlcken Schuppenmmusen und Krusten bedeckte, erh~bene, derbe :Plaque. Die histotogisehe Untersuchung einer 2robeexcision ergab das Vorhandenscin eines typischcn Cancrolds. Die Stelle wurde dutch eine einmatige l~,adiumbestrahlung zur vollst~ndigci1 Heilung gebracht und rezidivierte nieht mehr. Es besteht heute nur noch eine glatte, feine ~qarbe.

    Die n~chste umschriebene pathologische Erscheinung, die auftrt~t, war die Ausbildung einer ~hnlichen, nur flacheren und grSBeren, etwas zirzin/iren Efflores- cenz auf der rechten tIMsseite etwas unterhMb des 0hrl/ippchens, fiber dem oberen Rand des Sternocleidomastoideus (siehe ]~esehreibung im Status).

    In der Folge bildeten sich dann weitere umschriebene Effloresccnzea aus an den oberen Extremit~ten und am Stamm, die sich im Verlauf der Jahre Mlmi~hlich vergrSl]erten (siehe Beschreibung im Status),

  • 2S Lothar Guggenheim: Multiple Pr/icancerosen und Carcinome,

    Schon vor dem Auftreten dieser umschricbencn, produktivcn Hautvcrhnde- rungen (das genaue Datum kann die Patientin nicht angeben) hatten sich tells umschriebene, tells diffuse Yer~nderungen an den Handtcllern und PuBsohlcn eingestellt, die cbenfalls an Ausdetmung und Intcnsitht a31mi~hlich zunahmen. Es handelt sich bier um die sphter noch zu beschreibenden Hyperkeratosen.

    ]?erner ist zu bemerken, dal~ 1924 fiber der reehten Augenbraue eine Reihe yon follikuliiren Hyperkeratosen konstatiert wurde. Die Haut ffihlte sich hier rauh, reibeiscnartig an.

    Wahrend dieser Zeit hat sich such das allgemeine Hautkolorit ver~ndert. Es ist besonders am Stamm dunkler, fahl graubraun geworden.

    ])as J~xanthem, das an den beiden Armen, besonders Oberarmen besteht und yon dem sparer noch die Rede sein wird, is~ yon der Patientin selber nie bemerkt worden. Aueh kann sic nieht angeben, wie lange schon die zahlreichen, flachen, schmutzig graubraunen, mit etwas fettigen Schuppcn bedeckten Efflorescenzen des Stammes (Verrucae seniles) bestchen; sicher schon seit vielen Jahren.

    Status (April 1931) : M~Biger Ern~hrungszustand. Hautstatus: Behaarter Kop] o.B. Gesichtshaut: Im allgemeinen eher trocken, schuppend. Auf der Stirn, besonders tier rechten l~tlfte, einige ganz flaeh erhabene, m~l]ig derbe," halb- linsengroBe und etwas grSBere Papelchen mit Schuppung, in der F~rhung yon der nmgebenden tIaut kaum abweichend.

    Schleimhaut und Cou~unctiva blaB, Lippenschleimhaut o.B. Etwas nach hinten und unterhalb des ~'echten Ohrl~ppchens in der Riehtung auf den Sternocleido- mastoideus zu befindet sieh ein etwa zweifrankstiickgroter, scharf umschriebener Herd. Er ist ,con rStlichbr~unlicher ]~arbe, ganz leicht infiltriert und besonders im Zentrum yon gelblichen, etwas fettig sieh anfiihlenden Schuppenkrusten be- deck~ (a). Auf der linken Halsseite, etwas hinter der Mitte des Sternocleidomastoideus ein etwa 1 cm im Ourchmesser haltender Herd, innerhalb dessen die Haut br~unlich gef~rbt, leicht infiltrier~ und die Oberfl~che yon Sehiippchen bedeekt ist und sich rauh anffihlt (b). Im iibrigen sind Nacken und Hals auBer einer leichten, Ceils fleekigen, tells mehr diffusen Braunf~rbung o.B. Stamm: Die Haut des Stammes zeigt eine nicht sehr stark ausgepr~igte, diffuse, fahl graubrhunliche Pigmentation. Auf dem Rficken linden sich sehr zahlreiche, typische, flach erhabene, linscngroBe und etwas grSl]ere und kleinere Papeln, die mehr oder weniger deutlich braun pigmen~ier und teilweise yon etwas fettig sich anfiihlcnden Schuppen bedeek~ sind, dcren Oberfl~che meist etwas nnregelmhBig uneben ist. Sie entspreehen vollst~ndig dem Bild t.ypischer Verrucae seborrhoicae bzw. seniles. Solche Verrucae finden sich such in ziemlich reiehlieher Aussaat am Abdomen, fiber der Brust und dem l-Isls.

    Neben diesen Warzenefflorescenzen finden sieh nun am Stature und such an den Extremit~ten Herde yon ganz anderem Ch~rakter, entsprechend den beiden am Hals besehriebenen. Ein soleher I-Ierd, yon 1,5 cm Durchmesser, befindet sich rechts yon der Sacralwirbels~ule. Er ist unregelmgBig kleeblattfSrmig, setzt sictl aus 3 zentrM konfluierten Einzelherden zusammen und ist naeh sullen scharf begrenzt. ]~r wird dargestellt dureh eine deutlieh infiltrierte, flaeh erhabene Papel, die sieh yon der Umgebung durch ihre rosarote bis ins Brgunliehe iibergehende ~arbe und dureh gelblichweil3e Sehuppung abheb~. Abgesehen yon dem Umstand, dal] eine deutliche Infiltration vorhanden ist, erinner~ der Herd an ein sebor- rhoisches Ekzem (c). In gleicher HShe, auf der linken Seite des Rumpfes, etwa der hinteren Axillarlinie entsprechend, findet sich ein zweiter, etwa halb so grol3er Herd yon gleicher Beschaffenheit: ein etwa 1 cm im Durchmesser haltender, polycyclisch begrenzter, kaum erhabener, ganz leicht infiltrierter Pleck Yon toter Parbe, mit einem Stich ins Braungelbliche, yon grauweil~lichen Schfippchen be- deckt (d). Zwischen diesen beiden gewahrt man bei genauem gnsehen noeh eino Reihe yon ganz kleinen, stecknadelkopfgrol~en Piinktchen und Papelchen, welehe

  • zum grol]en Tell von bowenoidem Typus, nach langjahrigem Arsengebrauch. 29

    dieselben Ver/inderungen ~ufweisen. Am Abdomen, etwa 3 em rechts vom Nabel, besteht ein etwa 2,2 : 1,5 cm im Durchmesser haltender, unregelm/~l~iger, etwas polycyclisch begrenzter Herd (man hat den Eindruek, daB er sich aus mehreren kleineren Herden ursprfingiich zusammengesetzt hat) yon derselben Besch~ffenheit, nur etwas flacher, etwas starker br/~unlich, immerhin deutlich gerStet, Oberflitche rein gefi~ltelt, uneben, ~on Schfippchen und Krfistchen bedeckt (e). Dicht neben dem Nabel links ein etwa linsengroi~er Herd yon derselben Besehaffenheit (f). 2 weitere Herde yon derselben Besehaffenheit, nur kleiner, etwa halblinsen- grol], in tier reehten Inguinalgegend, beide wenig seharf begrenzt (g, h).

    Obere Extremitdlen. Haut troeken. Auf der Streckseite beider Oberarme his e~w~ in die Mitre des Vorderarmes sieh erstreckend, ferner auf den Beugeseiten beidcr Oberarme, sowie des linken Vorderarmes, weniger deutlieh des rechten Vorderarmes, finder sieh eine dichte Aussaat yon eigentfimlichen Effloreseenzen. Sie stellen stecknadelkopf, bis etwa linsengrol3e, ganz flache, rundtieh-ovale oder auch etwas unregelm/tl3ig begrenzte Papeln dar, die sich in der Konsistenz yon derjenigen der umgebenden Haut nur sehr wenig unterscheiden, indem nur eine nicht sehr leicht bemerkbare Infiltration vorhanden erseheint. Die Farbe dieser Effloreseenzen weehselt. Manehmal erscheinen sie deuttich schwaeh rosaro~ gef~rbt, zu anderen Zeiten fehlt das Rot fast vollstandig. Die Farbe ist dann ein etwas fahles, helles Gelbbraun mit einem leiehten Stieh ins RStliclm {bis zu eincm gewissen Grad etwas an Pseudoxanthoma elasticum erinnernd); die Oberfl/~che ist gl/inzend und ganz rein gef~ltelt, hier und da aueh rein schuppcnd. Die Efflorcscenzen stchen dieht gedr/~ngt, meist isoliert; an anderen 8tellen konfluieren sie zu etwas gr6Beren, unregelm~i3igen Plaques. Sic sind so reichlich vorhanden, dab die normale Haut dazwisehen einen sehr viel geringeren Raum einnimmt als die yon den Efflores- cenzen bedeckten Partien. Sie ziehen sich auch fiber beide Schultergfirtel gegen Hals, Thorax und Axilla bin (i, Exanthem).

    Vollkommen frei yon diesem Exanthem erschcinen die Vorderarme veto ttand- gelenk an, sowie die HKnde.

    Hingegen finden sich an den Hei~den wiederum Hcrde, die in der Bcschaffenheit den frfiher erwiihnten nahestehen. ~ber dem I. Metacarpus links, ulnarw/~rts, besteht ein etwas fiber linsengrofles, yon Borken und Sehuppen bedecktes, scharf umschriebcnes, derbes Kn6tehen yon neubildungsartigem Charakter (k). ,4~uf dem Dorsum des linken Mittelfingers, fiber dem ersten Glied, ein etwa zwanzigcentstfick- grofler, sehr seharf umschriebener, brauner, infiltrierter Herd, der mit gelblichen und weillen Schiippchen bedeckt ist, sich rauh anffihlt und psoriasiform-sebor- rhoisehen Charakter bat (1). Ein ~hnlicher, weniger scharf umschriebener Herd finder sich auf der Streekseite des rechten Vorderarmes, im zentralen Drittel desselben (m), ferner ein linsengrofler, ganz flacher, braunrftlicher, sehuppender, scharf umschriebcner Herd auf dem Rfieken der linken Hand (n), sowie ein warzen- /ihnlicher Herd auf dem Ringfinger rechts, dorsal fiber dem 2. Metacarpus (o).

    Sehr stark, aber in ganz anderer Weise ver~ndert sind die Hand/ldchen, sowie die Beugeseiten und zum Tell lateralen Flachen s~mtlichcr Finger. Hier haben wir das Bild einer m/ichtigen, tells punkt- und papelfOrmigen, umschriebenen (warzenartigen), tells mehr diffusen, fiber die ganzen Beugeseiten der ]~inger sich hinziehenden Hyperkeratose. Die Hyperkeratosen fiitflen sieh sehr derh und rauh an, haben gelblich oder schmutzig-braune :F/~rbung, sind stellenweise yon tiefen Furehen durchzogen und die umgebende Haut zeigt bier und da leichtes Erythem, reehts etwas st/irker ausgesproehen als links.

    hT#gel o. B. Untere Extren~it~len. An den Streck- und Innenseiten beider Oberschenkel

    finder sich in etwas geringerer 5Iaehtigkeit eine Aussaat yon dersetben Besehaffenheit wie an den oberen Extremit~ten: Getblichbraune, scharf umschriebene Papelehen, manehmal mehr ins R~itliche spielend, manchmal direkt wavhsartig, rein gef/~ltelte

  • 30 Lothar Guggenheim: Multiple P~eancerosen und Carcinome,

    Oberfl/ichc, gl/~nzend und ganz minimal schuppend, in der Konsistenz im allgemeinen yon der umgebenden Haut nicht stark unterschieden, h~ufig hier aber doch deutlich infiltriert. Die Affektion setzt sich neben den Kniescheiben bis in das obere Drittel der Untersohenkel fort. Die Vorderseite der Untersehenkel fiber der Tibiakante, sowie lateral und medial von derselben, zeigt in groBem Umfang eine atrophisch- narbige, fein gef~ltelte 1-[aut, Reste des frfiheren Bromoderma. Auch die Plantae beider Fi~fle zeigen in gleicher Weise wie die Handfl/~chen tells umschriebcne, tells diffuse, m~chtige Hyperkeratosen, die sich fiber die Ferse noeh eine Streeke welt in die Aehillessehnengegend nach aufw~rts ziehen. Die umgebende Haut, besonders an den Fersen und fiber der Achillessehne, zeigt eine etwas dunklere, livid rote Verf/~rbung. Die einzelnen Iterde wurden fherapeutisch in verschiedener ~Veise angegangen, zum Tell in tote bzw. partiell excidiert, haupts~chlich zum Zweeke der histologischcn Untersuchung. Die nicht oder nur partiell exeidiertcn Hcrdc wurden tells mit I~6ntgen, tells mit Radium bestrahlt (einmalige Bestrahlung in groBen Desert naeh Mie.scher), einige kleinere elektrokoaguliert.

    Eine am 22.9. 31 aufgenommene kurze Revisiou ergab folgendcs ]3ild: 1. Herd am oberen Rande des Sternocleidomastoldeu8 unlerhalb des Ohrl~ppchens.

    Vollst~ndig m...

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