İÇİNDEKİLER

ÖBAK ETKİNLİKLERİ

“TUS, Tıpta Alan Seçimi, USMLE” Paneli

Burak Mergen 3

2010 – 2011 TIP ÖĞRENCİ KONGRELERİ

Elif Nur Koçmar 4

FAKÜLTEDEN

Cerrahpaşa’da Biyoterapi

Hande Saygılı 6

TIP DÜNYASINDAN

İstanbul’da Aile Hekimliği Sisteminin Sorunları 10

Hekimlere Yönelik Şiddet 12

İki, Üç Veya Dörtten İyidir! 13

ARAŞTIRMA

Türkiye’deki Üç Tıp Fakültesinin Son Üç Yıldaki Yayın Oranları

İbrahim Taha Dağlı, Yasin Yılmaz 15

OLGU SUNUMU

Brusellozlu Olguda Behçet

Selen Soylu 19

DERLEME

Elitlerin Beyni

Yasin Yılmaz 21

Obsesif Kompulsif Bozukluk Ve Cerrahi Tedavisi

Elif Nurdan Özmansur 25

Algıla; Fakat Yanıt Verme: Locked-In Sendromu

Burak Mergen 32

ÇEVİRİ MAKALE

İmmun ve Metabolik Regülasyon Arasındaki Karmaşık İlişki: Multiple Skleroz

Patogenezinde Leptinin Rolü

Dilara Ece Toprak 37

ROPÖRTAJ: Prof. Dr. Tayfun Karahasanoğlu

Kardelen Akın, Haluk Kerim Karakullukçu 48

KİTAP KÖŞESİ

Bir Cerrahın Anıları- Tarık Minkari

Merve Hazal Yılmaz 52

MÜZİK KÖŞESİ

Eurovision Şarkı Yarışması Tarihi

Mehmet Gökhan Çulha 54

REHBERLİK

Erasmus

İdil Hancı 56

SİZDEN SEÇTİKLERİMİZ

Doktor Bayanlar

Ahsen Çelik 61

İnternlükle Karışan Nörolojik Hastalıklar

Bükre Budak 65

Fotograf

Behlül Baş 67

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğrnci Bilimsel Araştrma Kulübünün Yayın Organıdır. Yayın Hakları Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi’ne aittir

Güz Sayısı; Cilt 3, Sayı 4, 2010

Sahibi

Prof. Dr. Özgün Enver

Editörler

Prof. Dr. H. Oktay Seymen

İnt. Dr. Yasin Yılmaz

Yayın Sorumlusu

İdil Hancı

Yayın Kurulu

Dr. Erman Aytaç

Prof. Dr. Cenk Büyükünal

Prof. Dr. Pervin Bozkurt

Dr. Fehim Esen

Prof. Dr. Özgür Kasapçopur

Prof. Dr. Nil Molinas

Prof. Dr. Vildan Ocak

Prof. Dr. Ceyhun Oral

Prof. Dr. Muzaffer Sarıyar

Dr. Seha K. Saygılı

Doç. Dr. Hafize Uzun

Prof. Dr. Feridun Vural

Kapak & Grafik Tasarımı

Behlül Baş

Mizanpaj

Haluk Kerim Karakullukçu

ÖBAK Başkanı

Özcan Ekin Kayan

Yayın Türü

Yerel Süreli

Yazışma Adresi

Prof. Dr. Hakkı Oktay Seymen

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Temel Bilimler Binası Fizyoloji ABD, 34098 - İstanbul

www.ctfobakdergi.org

Dizgi-Baskı

Bu Sayıda Katkıda Bulunanlar

Behlül Baş, Yasin Yılmaz, Haluk Kerim

Karakullukçu, Kardelen Akın

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Dergi Hakkında

DERGİ HAKKINDA

1. Dergi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin süreli bilimsel yayınıdır ve yılda 2 sayı yayınlanır.

2. Derginin amacı, tıp fakültesi öğrencilerinin özellikle tıp alanında olmak üzere hemen her konuda iletmek

istediklerini okuyucularla paylaşmalarıdır. Bu amaçla tıbbi orijinal araştırmalar, deneme yazıları, tartışmalı

konularda karşıt ve yandaş yazılar, ilginç olgu sunumları, klinik ve pratik uygulamaya ilişkin yazılar, editöre

mektuplar, editör yorumları, biyografi, röportajlar, tıp alanından haberler, etkinlik raporları dergide yer

alabilir.

3. Yazıların düzeni: A4 kâğıdın tek yüzüne, tek aralıklı “Word for Windows” programında, “Calibri” fontu ve 11

punto ile yazılmalı, tablolar da aynı formatta hazırlanmalıdır. Sayfa düzeni iki sütundan oluşacak şekilde olmalıdır.

Yazıcı çıkışı ile elektronik kaydın aynı olduğundan emin olunmalıdır.

4. Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması

gerekmektedir. Yazarın kullandığı Latince veya İngilizce tıp teriminin Türkçede yaygın olarak kullanılan bir karşılığı

varsa onun kullanılması önerilmektedir.

5. Dergi editörlüğü, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazara geri göndermek

ve biçim olarak yeniden düzeltmek yetkisine sahiptir. Gönderilen yazılar danışman öğretim görevlisi, editörler

tarafından değerlendirildikten sonra Yayın Kurulu kararı ile yayımlanır. Yayımlanmak üzere gönderilen yazılar,

başka yerde yayımlanmamış ve yayımlanmak üzere gönderilmemiş olmalıdır. Dergiye gönderilen yazılara telif

hakkı ödenmez ve yazar tüm haklarının Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ne ait olduğunu kabul eder.

6. Yazının başlığı, yazarların açık ad ve soyadları, unvanları yer almalıdır. Aynı sayfada yazışmanın yapılacağı ad ve

soyadı, e-mail adresi yer almalıdır.

7. Referanslar:

Dergi:

Yüksel H, Güzelsoy D, Yazıcıoğlu N, Şenocak M, Öztürk M, Demiroğlu C. Long-term prognosis after a first

myocardial infaction in Turkey: determinants of mortality and reinfarction. Cardiology 1994;84: 345-55.

Kitap Örneği :

Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 2007.

Kitaptan Bölüm Örneği :

Aslan D. Uluslararası sağlık bakış açısı ile yaşlılık. In: Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi,

Ankara, 2007, pp 111-116

Elektronik yayınlardan makale örneği :

Milan AM, Sugars RV, Embery G, Waddington RJ. Modulation of collagen fibrillogenesis by dentinal

proteoglycans. Calcif Tissue Int, DOI: 10. 1007/s00223-004-0033-0, November 4, 2004.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Öbak Etkinlikleri

3

“TUS, Tıpta Alan Seçimi, USMLE” Paneli Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf

6-7 Ekim 2010 tarihlerinde gerçekleştirdiğimiz panelimizde Öğrenci Bilimsel Araştırma Kulübü olarak amacımız, tıp fakültesi öğrencisi arkadaşlarımızı doğru alan seçimi konusunda yönlendirmenin ve onlara Tıpta Uzmanlık Sınavı ile ilgili genel bilgi vermenin yanı sıra onlara “Yurt dışına çıkın; fakat ülkenize geri dönün.” mesajını da vermekti.

Toplamda iki gün süren panelimizde ilk gün, Tıpta Uzmanlık Sınavı ile ilgili güncel bilgileri Mikrobiyoloji Anabilim Dalından Doç. Dr. Gökhan Aygün’ün bizlerle paylaşmasıyla başladı. İlk günkü programımız Tıpta Alan Seçimi konusunda her ana bilim dalından birer öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorun kendi alanını iyisi, kötüsüyle bize anlatmasıyla devam etti. İkinci günün ise ilk konuşmacıları Farmakoloji Anabilim Dalından Prof. Dr. Öner Süzer ile İç Hastalıkları Anabilim Dalından Prof. Dr. Volkan Yumuk idi. Prof. Dr. Öner Süzer, USMLE ile ilgili yaptığı konuşmasıyla kafamızdaki soru işaretlerine açıklığa kavuştururken Prof. Dr. Volkan Yumuk ise yurt dışı uzmanlık tecrübeleriyle bizlere yol gösterici oldu. İkinci günün yoğun programı Tıpta Alan Seçimi konusunun ikinci bölümüyle devam etti. Panelimizin sonunda ise katılımcı arkadaşlarımıza, çeşitli internet sitelerinden yazı dizilerinin düzenlenmesiyle hazırladığımız “Tıpta Alan Seçimi ve USMLE” El Kitapçığı’nı vererek panelimizin ve panelimizdeki mesajların kalıcılığını sağlamış olduk.

Prof. Dr. Cem’i Demiroğlu Oditoryumu’nda gerçekleşen panelimize günlük ortalama 350 kişi izleyici olarak katılırken panelimizde toplamda 20 konuşmacı yer aldı (bkz. Program akışı).Program sonrası aldığımız olumlu geri bildirimlerden yola çıkarak güzel bir açılış paneli yaptığımıza inanıyor, bize desteklerini esirgemeyen tüm değerli öğretim üyeleri, uzman ve asistan doktorlarımıza teşekkür ediyoruz.

Program Akışı 6 Ekim 2010 Çarşamba 16:40 – 16:50 Açılış - ÖBAK Tanıtım Sunumu

16:50 – 17:10 Doç. Dr. Gökhan Aygün - TUS

17:10 – 17:20 Doç. Dr. Can Öbek - Üroloji 17:20 – 17:30 Doç. Dr. Yusuf Tunalı - Anestezi ve Reanimasyon

17:30 – 17:40 Dr. Mecbure Nalbantoğlu - Nöroloji 17:40 – 17:50 Doç. Dr. Hacı Murat Emul - Psikiatri 17:50 – 18:00 Dr. Erkan Kılıç - KBB

18:00 – 18:10 Dr. Mehmet Akif Öztürk - Onkoloji 18:10 – 18:20 Dr. Odhan Yüksel - Beyin Cerrahisi

7 Ekim 2010 Perşembe 16:30 – 16:40 Açılış - Önceki Günden Kareler 16:40 – 16:55 Prof. Dr. Öner Süzer - USMLE

16:55 – 17:10 Prof. Dr. Volkan Yumuk - Yurtdışı uzmanlık deneyimleri 17:10 – 17:20 Dr. Tuğçe Özekli Mısırlıoğlu - FTR

17:20 – 17:30 Dr. Onur Güralp - Jinekoloji 17:30 – 17:40 Uzm. Dr. Emre Eşkazan - Dahiliye (Hematoloji) 17:40 – 17:50 Yrd. Doç. Dr. Sait Sağer - Nükleer Tıp

17:50 – 18:00 KAHVE ARASI 18:00 – 18:10 Dr. Emil Mammadov - Çocuk Cerrahisi 18:10 – 18:20 Doç. Dr. Kâzım Beşirli - Kalp Damar Cerrahisi 18:20 – 18:30 Dr. Özge Özden - Kardiyoloji 18:30 – 18:40 Dr. Berrin Papilla - Genel Cerrahi 18:40 – 18:50 Uz. Dr. Halil İbrahim Gökçek - Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri

4

2010 – 2011 TIP ÖĞRENCİ KONGRELERİ

Elif Nur Koçmar, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 3. Sınıf

İBÜBAT 1. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Bolu) İzzet Baysal Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 25-27 Şubat 2011 KÜTBAT 1. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Kırıkkale) Kırıkkale 18-20 Mart 2011 TASTBAT 1. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Hatay) Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu Nisan 2011 FÜTBAT 4. Ulusal Cerrahi Tıp Öğrenci Kongresi (Elazığ) Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 11-13 Mart 2011" 3. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Pamukkale) Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 25-27 Mart 2011 UBİAT Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Bursa) Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Topluluğu 25-27 Mart 2011 KOUTBAT 3. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Kocaeli) Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 8-10 Nisan 2011 Ulusal Klinik Semptomatoloji Tıp Öğrenci Kongresi (İzmir) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 8-10 Nisan 2011

GÜBAT 12. Ulusal Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Ankara) Gülhane Bilim ve Araştırma Topluluğu 15-17 Nisan 2011 OBAT VIII. Ulusal Göğüs Hastalıkları Tıp Öğrenci Kongresi (Eskişehir) Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 15-17 nisan 2011 FATÜBAT 2. Uluslararası Genel Tıp Öğrenci Kongresi (Ankara) Fatih Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 15-17 nisan 2011 HÜTBAT IV.Bilim Günleri (Ankara) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 21-23 nisan 2011

TÜBAT VI.Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Edirne) Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 22-24 Nisan 2011 KTÜBAT 3. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Trabzon) Karadeniz Teknik Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 29 Nisan - 01 Mayıs 2011 Üreme Sağlığı Tıp Öğrenci Kongresi (Adana) ÇÜBAT(Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu) 29 Nisan - 01 Mayıs 2011 CTF-ÖBAK Uluslararası Tıp Öğrenci Kongresi (İstanbul) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi-Öğrenci Bilimsel Araştırma Kulübü 6-8 Mayıs 2011

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri

5

ADÜBAT 1. Ulusal Cinsel İstisara Multidisipliner Yaklaşım Tıp Öğrenci (Aydın) Adnan Menderes Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 6-8 Mayıs 2011

6. Ulusal Psikiyatri Tıp Öğrenci Kongresi (Manisa) Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilim Kulübü 6-8 Mayıs 2011 OMÜBAK IV. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Samsun) Ondokuz Mayıs Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Kulübü 6-8 Mayıs 2011 DÜTAB 2. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi (Düzce) Düzce Üniversitesi Tıbbi Araştırma ve Bilim Topluluğu 13-15 Mayıs 2011 CÜTBAT 2. Ulusal Tıp Öğrenci Kongresi-Tıp Eğitimi (Sivas) Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 13-15 Mayıs 2011 MÜTBAT MaSCo 2011 (İstanbul) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu 24-26 Mayıs 2011

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Fakülteden

6

CERRAHPAŞA’DA BİYOTERAPİ

Hande Saygılı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf

“Lucilia sericata’nın larvaları ile zor iyileşen yaraların

tedavisi” başlıklı proje kapsamında,2007 yılının Haziran

ayında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Temel Tıp Bilimleri

binasında “Biyoterapi Araştırma ve Geliştirme

Laboratuarı” kurulmuştur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel

Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’ndan

öğretim üyelerinin başkanlığında laboratuvarda 14.07.2006

tarihinden beri “Larva Debridman Tedavisi” uygulanmaktadır.

Peki, “Larva Debridman Tedavisi (LDT)” nedir?

Erişkin dönemde insan paraziti olmayan ancak larva dönemlerinde insan ve hayvanların doku ve

organlarına yerleşerek miyaza neden olan sinekler, normalde hayvanların leşleri ve bitkisel

maddelerle beslenirler. Bu sineklerin dişileri bazen insan ve hayvanların hastalıklı dokularına

yumurtlar veya larvalarını doğururlar. Buradaki larvalar ya sadece ölü dokularla beslenirler ya da daha

derinlere geçip sağlam dokulara saldırabilirler. Calliphoridae ailesinde yer alan Lucilia cinsi sinek

larvaları sadece yara yüzeyindeki infekte dokuları yiyerek yara temizlenmesine yardımcı olurlar. Bu

şekilde gerçekleştirilen yara temizlenmesi “Larva Debridman Tedavisi” olarak adlandırılır. Eski bir

tedavi yöntemi olan Larva Debridman Tedavisi (LDT) antibiyotiklerin gelişmesi, cerrahinin ilerlemesi

ve infeksiyon sıklığının azalmasıyla kullanımı azalmışken; dirençli yara infeksiyonlarının ortaya çıkışıyla

yeniden kullanılmaya başlanmıştır.

Tedavide, laboratuvarda steril olarak üretilen Lucilia

Sericata (yeşil sinek) larvaları kullanılır. Steril

larvalar, ürettikleri enzimler ile yara yüzeyindeki ölü

dokuyu eriterek çıkarttıkları gibi, yarayı dezenfekte

eder ve dokuyu granülasyon oluşturması için

uyarırlar. Tedavi esnasında hastalarda ciddi bir

rahatsızlık oluşturmazlar, ancak hareket

ettiklerinden dolayı nadir olarak gıdıklanma ve

kaşıntıya neden olabilirler. Ağrılı yüzeysel yarası olan

hastaların yaklaşık %20 ile 25’i larva tedavisi

esnasında ağrının artışından şikayet ederler. LDT’nin en önemli avantajı; larvaların canlı doku ile

nekrotik dokuyu ayırması ve ölü dokuları yiyeyerek bıçağın bile yapamayacağı mikro cerrahi

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Fakülteden

7

müdahaleyi yapmalarıdır. Olayların %80 ile %95inde yaranın debridmanında başarı tam ya da çok

ileri derecededir. LDT ile birlikte nekrotik dokudan gelen kötü koku ve yaraya eşlik eden şiddetli ağrı

önemli ölçüde azalır. Bu tedavi sonrası amputasyon önlenebildiği gibi derin yaralar için çok ciddi olan

septisemi tehlikesi de ortadan kalkabilmektedir. LDT’nin kronik yaraların temizlenmesinde ve

granülazisyonnun başlamasında etkili bir yöntem olduğu değişik araştırıcıların yaptığı çeşitli çalışmalar

ile ispatlanmıştır. LDT ilerledikçe, yaranın üzerinde yeni sağlıklı doku katmanı oluşturduğundan klasik

tedaviye göre yaranın iyileşmesi daha hızlıdır. LDT yaraların tedavisinde uygulanan klasik tedavi

yöntemlerine göre daha ucuz, kolay ve başarılı bir tedavi yöntemidir.

Bu özelliklerinden dolayı LDT özellikle Diyabetli hastalarda yaraların tedavisinde yaygın olarak

kullanılmaktadır. Çünkü diyabet hastası olan insanlardaki yaraların iyileşmesi diyabet olmayan

insanlardaki yaraların iyileşmesine göre daha zordur. Yara iyileşmesinde gecikme diyabetiklerde genel

ve pahalı bir sorundur. İyileşmeyen diyabetik ayak ülserasyonunun tüm diyabet hastalarında %25-50

olduğu kabul edilir ve %15-25i ampütasyona gider. İyileşmeyen diyabetik ayak ülserasyonu sonucu

Amerika’da yıllık 60 000 ile 70 000 ayak amputasyonu yapılması, bu durumun ne kadar önemli

olduğunu göstermektedir. Ayrıca zayıf iyileşme kapasitesi yüzünden diyabetik insanlardaki bu yaralar

kolaylıkla infekte olabilir ve bakteriler kan dolaşımına geçebilir, bu durumda yaşamı tehdit eden

potansiyel infeksiyon sebebi olabilirler. Diyabetli insanlarda ayaktaki yaranın iyileşmesini teşvik için

kuru veya nemli pansuman, ilaçlı pansuman, lokal antibakteriyel tedavi ve cerrahi debridman gibi

tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Yapılan bu tedavilere karşın diyabetli insanların %15 ile %25’inde

iyileşmeyen yaralardan dolayı bacak ya da ayak amputasyonu yapılmaktadır. Bu tür yaraların

iyileşmesi için enfeksiyonun önlenmesi, yara üzerindeki ölü dokunun çıkarılması ve yeni yüzey

dokusunun oluşması gerekir. Fakat nekrotik doku altındaki sağlıklı dokuya zarar vermeden debridman

yapmak zor bir iştir. Larvalar bu işi kolaylıkla yaparlar. Hareket edebildikleri için yaradaki tüm nekrotik

alanlara tutunur ve bol miktarda proteolitik enzimler, antibakteriyel maddeler ve nekrotik dokunun

granülasyonunu geliştiren maddeler salgılayarak nekrotik dokudaki mikroorganizmaları da ölü

dokularla birlikte yerler. Bu sayede nekrotik dokuyu temizlerler ve yaranın iyileşmesine büyük bir

katkı sağlarlar.

Larva debridman tedavisi; metisilin rezistan Staphylococcus Aureus ile infekte süregen, zor iyileşen

hatta iyileşmeyerek bacak yada ayak ampütasyonuna neden olan yaraların, basınç ülserlerinin

(dekübitus ülserleri), Burger Hastalığı nedeniyle gelişen ülserlerin, derideki pürülan kabuklu

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Fakülteden

8

ülserlerin, venöz staz ülserlerinin, temporal mastoiditinin, Fournier gangreninin, nekrotize tümör

kitlelerinin ve diğer yumuşak doku yaralarının tedavisinde de başarı ile kullanılmaktadır.

Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) tarafından kabul edilen “Lucilia

sericata’nın larvaları ile zor iyileşen yaraların tedavisi” başlıklı proje ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde

bugüne kadar yakkaşık 100 hasta tedavi edilmiştir. Tedavileri 3 yıl gibi uzun bir süreye yayılan,

antibiyotiklere karşı dirençli hastaların tedavisi bu yöntemle daha kısa bir zamanda çok daha düşük

bir maliyetle yapılabilcektir. Günümüzde tamamlayıcı tıp olarak da nitelendirilen bir biyoterapi olan

Larva Debridman Tedavisinin, “yoğun infeksiyonlu, zor iyileşen, kronik yaralar”ın tedavisinde

kullanılan klasik yöntemlere göre daha ucuz,hızlı, kolay ve başarılı bir tedavi yöntemi olması ,

Türkiye’de sayıları milyona yaklaşan süregen yara bakımı hastaları için bir umut kapısı olacağını

düşündürmektedir.

9

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Tıp Dünyasından

10

İSTANBUL’DA AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİNİN SORUNLARI

İstanbul Tabip Odası, Aile Hekimliği uygulamasının ilk bir haftalık değerlendirmesini kamuoyuyla paylaşmak adına 09.11.2010 günü oda binasında bir basın açıklaması düzenledi. Açıklamada, edinilen bilgiler ışığında, Aile Hekimliği uygulamasının Türkiye’ye uygun bir model olmadığı ifade edildi. Sağlık Bakanlığı’nın alt yapı olmadan apar topar Aile Hekimliği'ne geçmek istemesindeki asıl nedenin nitelikli ve koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi değil, kamusal sağlık hizmetlerinin hızla tasfiye edilmesi olduğu belirtildi. Açıklamada ayrıca, 400’ü aşkın Aile Sağlığı Birimi’nin boş kaldığı, ASM’lerde gerekli personel eksikliğinin yanı sıra yaklaşık 1,5 milyon kişinin aile hekimliği kaydının olmadığı belirtilerek, İstanbul için bu uygulamanın mümkün olmadığının altı çizildi. Sağlık Bakanlığı’nın, vatandaşların 1 Şubat 2011 tarihine kadar tüm Aile Hekimlerine muayene olabilme serbestisi sağlamasının da uygulamanın fiilen üç ay ertelendiğinin göstergesi olduğu belirtildi.

09.11.2010 Basın Açıklaması İlk olarak 2005 yılı Eylül ayında Düzce’de hayata geçirilen “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması” 1 Kasım 2010 tarihi itibariyle İstanbul’da da başlatıldı. İstanbul Tabip Odası olarak, İstanbul’un böyle bir uygulama için gerekli altyapı ve uygun koşullara sahip olmadığı konusundaki uyarılarımızı, uygulamanın sakıncalarını ilgili kurumlara ve kamuoyuna iletmiş, sürecin yakın takipçisi olacağımızı ve kamuoyu ile paylaşacağımızı duyurmuştuk. Bu doğrultuda, aile hekimliğinin ilk haftasında İstanbul’un her iki yakasında Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ve Aile Sağlığı Merkezleri’ne (ASM) yaptığımız ziyaretlerdeki gözlemlerimiz ile meslektaşlarımızla gerçekleştirdiğimiz toplantı ve görüşmelerden, vatandaşlarımızdan ulaşan şikayetlerden edindiğimiz bilgileri kamuoyuyla paylaşmak istiyoruz: 1- Beş yıldır hazırlıkları yapılan aile hekimliği uygulaması İstanbul’da yaklaşık bir milyon iki yüz bin nüfusa tekabül eden 400’ü aşkın eksik Aile Sağlığı Birimi’yle başlamıştır. 2-Birçok ASM’de elektrik, su ve doğalgaz sıkıntısı yaşanmasının yanı sıra daha binası dahi olmayan ASM’ler mevcuttur. İstanbul genelinde ilk başta belirlenen 940 ASM’nin bir kısmı bu nedenle iptal edilmiştir. 3-Bazı ASM’lerde hem gerekli personel, hem de muayene masası, paravan, tansiyon aleti, otoskop gibi en temel malzemeler eksiktir. 4-Binası hazır olmayan Aile Sağlığı Birimi hekimleri, yakınlarda bulunan binaların bir odasına yerleştirilmiştir, yeterli donanımın olmadığı mekânlarda hizmet sunmaları istenmektedir. 5-Sağlık Müdürlüğü tarafından aile hekimlerine verilen kendilerine kayıtlı kişilerin listesini içeren birçok CD hatalı veya boş çıkmış, bazıları ise bütün uğraşlara rağmen açılamamıştır.

6-Birçok aile hekimi bilgi kayıt programının çalışmadığından şikayetçi olmuş, programın kullanımına ilişkin yeterli eğitim, bilgilendirme yapılmadığı gözlenmiştir. Bazı hekimler dışarıdan program satın alıp bilgilerini girmişler fakat Sağlık Bakanlığı’na veri gönderememişlerdir. 7-Birçok vatandaş bağlı olduğu aile hekimini öğrenememiştir. İstanbul’da yaklaşık 1,5 milyon kişi nin aile hekimliği kaydının olmadığı tahmin edilmektedir. 8-Bağlı bulunduğu aile hekimini internetten öğrenen birçok vatandaş ise, adres ve iletişim bilgileri ne yer verilmediği için aile hekimlerine ulaşamamıştır. 9-Aile hekimi olmak için müracaat eden ancak daha sonra vazgeçen hekimlerin yerine yeni atamalar yapılmamış, bağlı bulunan nüfus diğer aile hekimlerine dağıtılmıştır. 10- ASM’lerin levhaları mevcut olmayıp kimin tarafından yaptırılacağı belli değildir. 11- Yeni ASM kurmaya çalışan aile hekimlerine bazı kamu yöneticileri tarafından belli adresler işaret edilmektedir. 12- Bazı vatandaşların oturdukları yerden çok uzak yerleşimlerdeki Aile Sağlığı Birimlerine kayıt ettirildikleri, aile hekimine ulaşabilmek için iki toplu taşıma aracı kullanmak zorunda kaldıkları, ulaşımda güçlükler yaşandığı gelen bilgiler arasındadır. 13- Bazı vatandaşlar sistemde birden fazla aile hekimine kayıtlı olduklarını, kendi aile hekimlerinin kim olduğu bilgisine ulaşamadıklarını bildirmişlerdir. 14- Başta sağlık personeli eksiği olanlar olmak üzere birçok ASM’de gebe ve çocuk izlemleri yapılamamaktadır . 15- Otomasyon sistemini kullanamayan aile hekimleri hasta bilgilerini eskiden olduğu gibi elle, poliklinik defterine yazmaktadırlar. Ancak, bebek, çocuk, gebe aşılarını kayıt edecekleri defterleri bulunmamaktadır. 16- Birçok aile hekiminin bilgisayarı eksik olup, bazı kişi ve kurumlar tarafından belli adreslere yönlendirildikleri öğrenilmiştir.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Tıp Dünyasından

11

17- Bazı aile hekimlerinin bilgileri doktor bilgi bankasına aktarılmadığından Ankara’ya gidip diploma tescil numarası kaydettirmek zorunda kalmışlardır. 18- Bazı aile hekimlerinin sistemde kayıtları olmadığından reçeteleri eczanelerden geri dönmekte dir. 19- TSM’lerde görevli hekimlere sürekli olarak geçici görev çıkarılmaktadır. Üç gün içinde üç ayrı geçici göreve gönderilen meslektaşımız mevcuttur. 20- TSM’lerden ASM’lere geçici göreve giden bazı hekimlerden cari harcamalara ortak olması istendiği öğrenilmiştir. 21- Aile hekimlerinin ücretlerinin ne zaman ödeneceği belirsizdir. Hiçbir güvence içermeyen yıllık sözleşmeleri konusunda ya da gelirlerinin katsayı düşürülerek azaltılıp azaltılmayacağı konusunda herhangi bir olumlu emare görülmemektedir. 22- Birçok sağlık ocağında mevcut olan devlet malı sarf malzemeleri 28 Ekim 2010 günü esrarengiz bir şekilde sıfırlanmıştır ve bu durumun hukuki sorumlusunun kim olduğu belirsizdir. 23- Bazı sağlık ocaklarının aile hekimliklerine devri sırasında sağlık kayıtları tahribata uğramış, yok olmuştur . 24- Adli nöbetleri TSM hekimlerinin mi, ASM hekimlerinin mi tutacağı konusunda değişik ilçelerde farklı uygulamalar mevcut olup kargaşa yaşanmaktadır 25- Zamanı yaklaşmakta olan okul aşılarını kimin yapacağına ilişkin belirsizlik sürmektedir. 26- Laboratuvar hizmetlerinin nasıl verileceğine ilişkin belirsizlik mevcut olup 1 Kasım 2010 itibarıyla İstanbul’da birinci basamakta laboratuvar hizmetleri bütünüyle durmuştur. 27-Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri açık olmakla birlikte akıbetleri belirsizdir ve birçok merkezde aile planlaması hizmetleri verilememektedir. 28- Verem Savaş Dispanserleri çalışmaya devam etmekte ancak hekim eksikliği yaşanmaktadır. Sağlık ocaklarının yürüttüğü ve veremin tedavi ve kontrol altına alınması için büyük önemi olan Doğrudan Gözetimli Tedavi sistemi ASM’lere devredilmiştir, ancak bu koşullar altında sürdürülmesi mümkün görülmemektedir.

29- Hastane acil servislerinde hizmet veren birçok pratisyen aile hekimliğini seçerek ayrılmıştır. Acil nöbetleri; aralarında göz, biyokimya, patoloji gibi yıllardır genel tıp uygulamasından uzak olan uzman hekimlere tutturulmaktadır. İş yükü iyice artmış olan acil servislerde büyük bir karmaşa yaşanmaktadır. Durumun telafisi için acil konusunda yeterli deneyime sahip olmayan mecburi hizmet atamalı yeni mezun hekimler görevlendirilmeye başlanmıştır. Bu durum hekimliğe ilk adımlarını atan hekimler için de acillere başvuracak hastalarımız için de sıkıntılıdır. 30- Aile hekimliği uygulaması nedeniyle 112 Acillerde görevli hekimlerin sayısı beşte birden aşağıya düşmüştür ve hizmetlerde büyük aksamalar yaşanmaktadır. Birçok durumda hastaya doktorsuz olarak gidilmekte, ambulanslarda görevli doktorlar görev bölgeleri dışındaki vakalar için de görevlendirilmekte ve meydana gelen sorunlar yüzünden hastalarla karşı karşıya bırakılmaktadırlar. Yukarıda otuz madde halinde saydıklarımız İstanbul’da Aile Hekimliği Uygulamasının bir haftalık bilançosunun sadece bir kısmıdır. Bütün bunların ötesinde aile hekimliği “Pilot Uygulaması”na bir de “Geçiş Dönemi Uygulaması” getirilmiş ve aile hekimlerinin 1 Şubat 2011 tarihine kadar müracaat eden hastaları kendilerine kayıtlı olmasa bile muayene ve tedavi etmeleri öngörülmüştür. Bir başka ifadeyle; İSTANBUL’DAKİ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI SAĞLIK BAKANLIĞI TARAFINDAN FİİLİ OLARAK ÜÇ AY ERTELENMİŞTİR AMA BU DURUM KAMUOYUNA AÇIKLAN(A)MAMAKTADIR. Sağlık hizmetinin ciddiyet, iyi bir planlama ve süreklilik gerektirdiğini, “hele bir başlayalım, gerisi gelir” anlayışı ile sağlık hizmetinin düzenlenemeyeceğini Sağlık Bakanlığı’na bir kez daha hatırlatmayı görev biliyoruz. Aile hekimliğini izlemeye ve vatandaşlarımızı bilgilendirmeye devam edeceğiz. Kamuoyuna saygılarımızla duyururuz. İSTANBUL TABİP ODASI YÖNETİM KURULU

Kaynak: http://www.ttb.org.tr/

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Tıp Dünyasından

12

HEKİMLERE YÖNELİK ŞİDDET

Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi’nde 11 Kasım Perşembe

günü ayrı kliniklerde yaşanan hekime

şiddet olayları İstanbul Tabip Odası’nca

gerçekleştirilen kitlesel bir basın

açıklamasıyla protesto edildi. Bilindiği

gibi adı geçen hastanede dün sabah ve

akşam saatlerinde iki farklı klinikte

hekime yönelik şiddet olayları

yaşanmış, hasta ve hasta yakınlarının

saldırısına uğrayan hekimler darp

edilmişti.

12 Kasım 2010 Cuma günü 11.00’da

hastane başhekimlik binası önünde gerçekleştirilen basın açıklamasına hekimlerin ilgi ve katılımı yoğun

oldu. Basın açıklamasının okunmasının ardından, hekimler başhekimlik önünden Acil Servis’e dek alkışlı

protesto ile yürüdüler. Yürüyüş sırasında hekimler “Hekime Yönelik Şiddete Son”, “Hedef Tahtası Olmak

İstemiyoruz”, “Hekimleri Hedef Gösteren Siyasetçi İstemiyoruz”, “Sağlıkta Yaşanan Şiddetin Sorumlusu

Hekimler Değildir” yazılı dövizler taşıdılar. Basın açıklaması ve yürüyüşe hasta ve hasta yakınları da destek

verirken, bir kısım vatandaşın yürüyüşe katılması dikkat çekti.

Basın açıklamasına katılan İstanbul Tabipler odası yetkilileri o sırada hastaneyi ziyaret eden İl Sağlık

Müdürü’yle de bir görüşme yaptılar. Yapılan görüşmede artan şiddet olaylarının tahammül sınırlarını aştığı,

kabul edilemez olduğu, şiddetin dozunun ve şeklinin giderek sertleştiği dile getirildi. Şiddet olaylarının

tesadüfi olarak artmadığı, sağlık alanında bizzat Hükümet eliyle uygulamaya sokulan düzenlemelerin

hekimleri ve vatandaşı çaresiz bıraktığı ve karşı karşıya getirdiği, bu anlamda yerinde ve yeterli

müdahalelerin yapılmasını talep ettiğimiz, konunun takipçisi olacağımız vurgulandı. Şiddete uğrayan bir

hekim de ziyaret edilerek geçmiş olsun dilekleri iletildi, olayla ilgili hukuki adımların da atıldığı bildirildi.

Yetkililer sorumluluklarını yerine getirmeye davet edilirken, güvenli, güvenceli bir çalışma ortamı

oluşturulması konusunda gerekli düzenlemeleri yapmanın Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda olduğu,

İstanbul Tabip Odası ve TTB’nin konunun takipçisi olmaya devam edeceğini vurgulandı.

Kaynak: http://www.istabip.org.tr/

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Tıp Dünyasından

13

İKİ, ÜÇ VEYA DÖRTTEN İYİDİR!

Alman Kanser Araştırma Merkezi (DKFZ)

bilim adamları hücre bölünmesinde

önemli rol oynayan yeni bir protein

keşfettiler. Protein, sentrozom

duplikasyonunu düzenliyor ve

kopyalanmış genetik materyali yeni oluşan yavruhücrelere dağıtıyor. Bu önemli basamak kanserli

hücrelerde genelde bozulmuş durumda. Hücre döngüsünün bu kısmının daha iyi anlaşılması ile buradan

yola çıkılarak yeni kanser tedavileri geliştirilebilir. Profesör (PD) Dr. Ingrid Hoffmann’ın grubu bu

sonuçlarını Journal of Cell Biology dergisinde yayınladılar.

Bir organizmanın büyümesi ve yaşamı için en temel ön koşullarından biri organizmanın hücrelerinin

bölünebilirliğidir. PD Dr. Ingrid Hoffman DKFZ’de kendi araştırma alanını tarif ederken “Hücre bölünme

süreci sıkı bir şekilde düzenlenmeli, çünkü kontrolsüz bölünme tümorlere yol açar” diyor. Hücre

siklusunda bir hücrenin kromozomları önce kopyalanır ve sonra iki kardeş hücreye dağıtılır. Bu süreçte iki

sentrozom tarafından önemli rol oynanır. Hücrede sitoplazmadaki bu polar cisimciklerden protein

iğcikler oluşur ve bunlar sayesinde kopyalanmış kromozomlar doğru şekilde yeni oluşacak yavru

hücrelere dağıtılır. Hücre bölünmesi başlamadan o hücreye ait sentrozom kopyalanır ve çoğalacak

hücrede iki sentrozom bulunur. Kanser hücrelerinde ise genelde ikiden fazla sentrozom bulunur. Sonuç

olarak tipik şekilde sentrozomlar düzensiz şekilde dağılmışlardır ve ek olarak kararsız olma

eğilimindedirler.

Önceki raporlarda Plk4 isimli bir enzimin sentrozom çoğalmasında kritik rol oynadığı belirtilmiştir. Plk4

düzeyi kanser hücrelerinde olduğu gibi çok yüksek olduğunda ek sentrozomlar oluşur. Diğer yandan

enzim yokluğunda da hücre hiç sentrozom oluşturamaz. Bilim adamlarının henüz anlayamadıkları nokta

ise bu anahtar enzimin nasıl düzenlendiği. Bu mekanizma hakkında daha çok bilgi edinmek için PD Dr.

Ingrid Hoffmann başkanlığındaki araştırmacılar Plk4 ile ilişkisi olan proteinler üzerinde çalışıyorlar.

Bağlantılı olarak European Molecular Biology Laboratory (EMBL) bilim adamları önceden bilinmeyen

Cep152 adlı bir protein keşfetmişlerdi. Ingrid Hoffmann bunu şu şekilde açıklıyor: “Biz bu proteinin Plk4

enzimine bağlandığını ve onu sentrozoma çektiğini gösterebiliyoruz. Plk4; sentrozom, hücre bölünmesini

indüklemeden önce sentozoma ulaşmalı”. Bu yeni bulgular transforme hücrelerin çoğalmalarını

engelleyecek hedeflenmiş girişimler için yeni fikirlerin doğmasını sağlayabilir. Plk4 enzimini bloke ederek

– yeni keşfedilen Cep152 proteini kullanılabilir- kanser tedavisinde yeni bir dönem başlayabilir.

Bu makaleye paralel olarak bu konuda yayınlanmış iki ayrı makale daha var. USA Stanford ve İngiltere

Cambridge üniversitelerinden araştırma grupları Cep152’nin sentrozom çoğalmasındaki önemini

kanıtlayan raporlar yayınladılar.

Onur Cizmecioglu, Marc Arnold, Ramona Bahtz, Florian Settele, Lena Ehret, Uta Haselmann-Weiß,

Claude Antony and Ingrid Hoffmann: Cep152 acts as a scaffold for recruitment of Plk4 and CPAP to the centrosome. Journal of Cell Biology, DOI:10.1083/jcb.201007107

Kaynak: www.dkfz.de

Çeviri: İdil Hancı, İ.Ü. Cerrahpaşa İngilizce Tıp Fakültesi, 5. Sınıf

14

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma

15

TÜRKİYE’DEKİ ÜÇ TIP FAKÜLTESİNİN SON ÜÇ YILDAKİ YAYIN ORANLARI

THE THREE-YEAR PUBLICATION RATIO OF THREE MEDICAL FACULTIES IN TURKEY

İbrahim Taha Dağlı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü 5. sınıf

İnt. Dr. Yasin Yılmaz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü

Giriş

Bilimsel araştırmalar, bilimsel yöntemler ile geçerlik

kazanır. Araştırmaların yayınlanmasıyla çalışma

tamamlanmış olur. Çalışmayı yayınlamak bu bakımdan

oldukça önemlidir (1).

Yazıların hangi dergilerde yer alacağı yayın kalitesi ve

okuyucu kitlesi gibi etmenlerle belirlenir (2). Dergilere

ulaşabilme ağı olarak en büyük ağ olan PubMed

(National Institutes of Health agency)

kullanılabilmektedir (3). Akademik yükselmede 1996

yılında getirilen dış yayın yapma zorunluluğu ile

ülkemizden çıkan yayınlar, uluslararası dergilerde

yerini bulmaya başlamıştır (4).

Tıp alanındaki çalışmalar, hastalık ile ilgili neden,

sıklık, risk, prognoz, tanı ve tedavilere yönelik verileri

toplamakla başlar. Bu amaçla çeşitli yöntemler

kullanılır. Bu yöntemler olgu sunumları, retrospektif,

kesitsel ve prospektif çalışmaları içeren gözlemsel

çalışmalar ile kontrollü ve kontrolsüz çalışmaları içeren

klinik çalışmalar olmak üzere ikiye ayrılır (5).

Türkiye’de tıp bilimi hızla ilerlemekte ve sürekli

çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmaların bazısı uluslar

arası dergilerde yayınlanırken bazıları ulusal dergilerde

yayınlanmaktadır. Çalışmamızda amaç, Türkiye’nin en

önde giden üç tıp fakültesi olan Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi, Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp

Fakültesi’nde son üç yılda yayınlanan ve SCI endeksine

girerek PubMed veritabanında bulunan çalışmaları

ÖZET

Türkiye’de tıp bilimi dünyada olduğu gibi hızla ilerlemektedir. Bilimsel çalışmalar bu ilerlemenin en somut

kanıtlarıdır. Çalışmamızda amaç, Türkiye’nin en önde giden üç tıp fakültesi olan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp Fakültesi’nde son üç yılda yayınlanan ve SCI endeksine girerek PubMed

veritabanında bulunan çalışmaları incelemek idi. Yayınlar gözlemsel çalışmalar, klinik çalışmalar ve derlemeler

olarak üç sınıfa ayrıldı. Ayrıca çalışmalar kendi içlerinde yapıldığı anabilim dallarına göre de tasnif edildi. Tüm

yayınların içinde gözlemsel çalışmaların oranı %88, klinik çalışma oranı %6 ve derlemelerin oranı %6 bulundu.

Gözlemsel çalışmalar içinde olgu sunumlarının oranı %24 olarak tespit edildi. Fakültelerimizin bilimsel konumlarını

belirleyecek daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Türkiye Tıp Fakülteleri, Klinik Çalışma, Gözlemsel Çalışma

ABSTRACT

Medical science is progressing all over the world as well in Turkey. Scientific researches are the best evidence of

this progress. Our aim was to examine the last three-year scientific researches exist in PubMed database that

indexed by SCI from the pioneer medical faculties of Turkey; Cerrahpasa School of Medicine, Marmara Medical

Faculty and Hacettepe Medical Faculty. Articles were classified as non-interventional studies, clinical trials and

reviews. And also studies were tabulated according to departments. The non-interventional study ratio was %88,

clinical trial ratio was %6 and the review ratio was %6. The case-report ratio in all non-interventional studies was

%24. Further researches to determine the scientific position of our faculties are needed.

Keywords: Medical Faculties of Turkey, Clinical Trial, Non-interventional Study

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma

16

incelemek ve çalışma yöntemlerine göre

kıyaslamaktır.

Yöntem

Çalışmamız son üç yılda (25 Ekim 2007- 25 Ekim 2010)

PubMed veri tabanında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

Marmara Tıp Fakültesi ve Hacettepe Tıp Fakültesi

kökenli yayınlanan çalışmaları içermektedir. Bulunan

1648 adet yayın temel olarak gözlemsel, klinik

çalışmalar ve derlemeler olarak üçe ayrıldı. Gözlemsel

çalışmalar da kendi içinde olgu sunumu ve diğer

gözlemsel çalışmalar (retrospektif, kesitsel ve

prospektif çalışmalar) olarak ikiye ayrıldı. Ayrıca

yayınların yapıldığı anabilim dalları da dikkate alınarak

dahili tıp bilimleri, cerrahi tıp bilimleri ve temel tıp

bilimleri olmak üzere üç sınıfa ayrıldı ve iç hastalıkları

ile çocuk hastalıkları kendi arasında incelendi.

Bulgular

Toplam 1648 adet yayın bulundu. Cerrahpaşa’dan 499

(%30), Marmara’dan 310 (%19) ve Hacettepe’den 839

(%51) adet yayın taranmıştır. Tüm yayınların arasında

derlemeler 91 (%5.5), klinik çalışmalar 102 (%6.1) ve

gözlemsel çalışmalar 1455 (%88) olarak hesaplandı.

Çalışmalarda dahili bilimler 997 (%60.4), cerrahi

bilimler 487 (%29.5) ve temel tıp bilimleri 164 (%9.9)

olarak bulundu. Dahili bilimler içinde iç hastalıkları

anabilim dalından çalışmaların oranı (201; %20) iken

çocuk hastalıkları anabilim dalından çalışmaların oranı

(277; %27.7) bulundu.

Dahili bilimlerde iç hastalıkları ve pediatriden sonra en

çok kardiyoloji (92; %9.2) alanında olduğu tespit

edildi.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden çıkan yayınlarda

derleme oranı (27; %5.4), klinik çalışma oranı (19;

%3.8), olgu sunumu oranı (117; %23.4) ve diğer

gözlemsel çalışma oranı ise (336; %67.3) olarak

saptandı. Buna kıyasla Marmara Tıp Fakültesi’nden

çıkan yayınlarda derleme oranı (17; %5.4), klinik

çalışma oranı (31; %10), olgu sunumu oranı (48;

%15.4) ve diğer gözlemsel çalışma oranı ise (214; %69)

idi. Hacettepe Tıp Fakültesi’nden çıkan yayınlarda ise

derleme oranı (47; %5.6), klinik çalışma oranı (52;

%6.1), olgu sunumu oranı (235; %28) ve diğer

gözlemsel çalışma oranı (505; %60.1) olarak

hesaplandı.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,

dahili bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla

şöyledir: Pediatri (%20), Dahiliye (%20) ve Kardiyoloji

(%14)dir. Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan

sırasıyla KBB (%30), Nöroşirurji (%22) ve Genel Cerrahi

(%14)dir. Temel bilimler içinde en popüler alanlar ise

Biyokimya (%32), Mikrobiyoloji (%28) ve Tıbbi Biyoloji

(%24)dir. İç hastalıkları içinde en çok yayın yapan

alanlar sırasıyla Romatoloji (%31), Gastroenteroloji

(%27) ve Endokrinoloji (%19) idi.

Marmara Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,

dahili bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla

Dahiliye (%33), Pediatri (%14) ve Kardiyoloji (%12)dir.

Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla

Üroloji (%18), Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi (%13)

ile Nöroşirurji ve KBB (%11)dir. Temel bilimler içinde

en popüler alanlar ise Mikrobiyoloji (%21), Biyofizik

(%18) ile Tıbbi Biyoloji ve Histoloji (%15)dir. İç

hastalıkları içinde en çok yayın yapan alanlar sırasıyla

Gastroenteroloji (%45), Romatoloji (%15) ile Nefroloji

(%12)dir.

Hacettepe Tıp Fakültesi’nde yayınlanan çalışmalarda,

dahili bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla

Pediatri (%36), Dahiliye (%16) ve Radyoloji (%12)dir.

Cerrahi bilimler içinde en popüler üç alan sırasıyla

Kadın-doğum (%19), Çocuk Cerrahisi ile Göz

Hastalıkları (%11) ve Nöroşirurji (%10)dir. Temel

bilimler içinde en popüler alanlar ise Tıbbi Biyoloji ve

Biyokimya (%26), Mikrobiyoloji (%22) ve Biyofizik

(%7)tir. İç hastalıkları içinde en çok yayın yapan alanlar

sırasıyla Endokrinoloji (%24), Gastroenteroloji (%22)

ve Hematoloji (%14)dir.

Tartışma ve Sonuç

Bilimsel çalışmaları, başka bilim insanlarının da

yararlanabilmesini sağlamak için yayınlamak oldukça

önemli bir noktadır. Ülkemizde de gelişen yayın

anlayışı gerek ulusal gerekse uluslar arası dergilerde

kendini göstermektedir.

Demirbağ AE.(4) yaptığı çalışmada, son 5.5 yılda

Türkiye’den yayınlanan PubMed vb. tarafından

indekslenen 4 tıbbi bilimsel dergiye gönderilen 222

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma

17

bilimsel çalışmayı değerlendirmiştir. Değerlendirme

sonucunda en çok kesitsel (%82) ve vaka-kontrol

(%41) yöntemleri kullanıldığı belirlenmiştir. Klinik

çalışma oranı %32.4 olarak bulunmuştur.

Aşırdizer ve ark. (6) yaptığı çalışmada, 20 basım

yılındaki Adli Tıp Dergisi’ndeki yayınlar incelenmiş ve

%56 oranında orijinal araştırma, %17 oranında

derleme, %19 oranında olgu sunumu bildirildiği tespit

edilmiştir.

CERRAHPAŞA MARMARA HACETTEPE TOPLAM

DAHİLİ BİLİMLER 242 195 560 997

0,24 0,2 0,56 0,6

CERRAHİ BİLİMLER 186 76 225 487

0,38 0,16 0,46 0,3

TEMEL BİLİMLER 71 39 54 164

0,43 0,24 0,33 0,1

İÇ HASTALIKLARI 48 65 88 201

0,24 0,32 0,44 0,2

ÇOCUK HASTALIKLARI 48 27 202 277

0,17 0,1 0,73 0,28

TÜRKÇE DERGİ 41 20 139 200

0,2 0,1 0,7 0,12

YABANCI DERGİ 458 290 700 1448

0,32 0,2 0,48 0,88

OLGU SUNUMU 117 48 235 400

0,29 0,12 0,59 0,24

DİĞER GÖZLEMSEL 336 214 505 1055

0,32 0,2 0,48 0,64

KLİNİK ÇALIŞMALAR 19 31 52 102

0,19 0,3 0,51 0,55

DERLEME 27 17 47 91

0,3 0,18 0,52 0,61

TOPLAM 499 310 839 1648

0,3 0,19 0,51 1

Tablo 1. Türkiye’deki Üç Tıp Fakültesinin Son Üç Yıldaki Yayın Oranlarının İstatistiksel Şeması

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma

18

Trakya Üniversitesi tıp fakültesinin 1999-2003 yılları

arasında yaptığı yayın 317 adettir. Bu oran da tüm

üniversite içindeki yayınların yaklaşık %61’i demektir

(7).

Bizim çalışmamızda gözlemsel çalışmalar büyük

oranda bulunurken (%88), klinik çalışma oranı oldukça

düşük (%6) bulundu. Bunu yanında derleme oranı ise

%5.5 olarak tespit edildi.

Bulgularımızın ışığında, gözlemsel çalışmaları da

ayrıntılı şekilde tarayacak ve uzun dönemde yapılması

planlanan çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.

İletişim Bilgileri:

ibrahim.taha@windowslive.com

dryasinyilmaz@gmail.com

Kaynaklar

1.Oğuz NY. Bilimsel Yayın Etiği. Klinik Psikiyatri 1999;2:153-159 2.Good CD, Parente ST, Rennie D, Fletcher SW. A worldwide assessment of medical journal editors’ practices and need-results of a survey by the World Association of Medical Editors. S Afr Med J 1999;89:397-401 3. Zerhouni EA. US biomedical research: basic, translational, and clinical sciences. JAMA. 2005;294(11):1352-8 4. Demirbağ AE. Tıbbi Yayınların Epidemiyolojik ve İstatistiksel Analizindeki Sorunlar ve Yapıcı Eleştiri Yaklaşımının Yayın ve Dergi Kalitesi Üzerine Etkisi. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık, Tübitak Matbaası 2007;171-180. 5.Özdemir O. Tıpta Çalışma Düzenleri. In: Özdemir O (Ed): Medikal İstatistik. İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul 2006, pp 1-14 6.Aşırdizer M, Yavuz MS, Zeyfeoğlu Y. 20.Basım Yılında Adli Tıp Dergisi’nin Kalitatif ve Kantitatif Değerlendirilmesi. Adli Tıp Dergisi 2006;20(2):1-14 7.Asan A.ISI'nın kullandığı Indeksler: SCI-Expanded, SSCI ve AHCI: Tarihsel Gelişim, Bugünkü Durum ve Etki Faktörü (IF). Orlab-Online Mikrobiyoloji Dergisi 2004;2(5):1-21

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu

19

BRUSELLOZLU OLGUDA BEHÇET

BEHÇET’S DISEASE IN A PATIENT WITH BRUSELLOSİS

Selen Soylu, İstanbul Üniversitesi, Cerrapaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf

Giriş

Bruselloz, Türkiye için endemik olan enfekte

hayvanlardan veya hayvan ürünlerinden insanlara

bulaşan zoonotik bir enfeksiyondur. Behçet hastalığı

da ülkemizde sık görülmektedir.

Olgu sunumu

21 yaşındaki erkek hasta, ara ara yükselen ateş, gece

terlemesi, iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı ve sağ ayak

bileğinde şişlik ve kızarıklık ve sağ bacağında kızarıklık

şikayetleriyle İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç

Hastalıkları Genel Dahiliye Bölümü’ne başvurmuştur.

Hasta 2 ay evvel varikosel ameliyatı geçirmiştir.

Hastanın alışkanlıkları sorgulandığında, 4 yıldır günde

7-8 adet sigara içtiği ve aynı zamanda sosyal alkol

içicisi olduğu öğrenilmiştir. Soygeçmiş incelendiğinde

annesinde hipertansiyon, babasında diabetes mellitus

olduğu, abisinin ise mental retarde olduğu

görülmüştür. Hastanın fizik muayenesinde, sol servikal

bölgede 0,5-1 cm çapında lenfadenomegali,

splenomegali, inguinal lenfadenomegali,

konjunktivasında solukluk, genital skar, sağ ayak

bileği, sağ bacağı ve dirseğinde ağrı ve kızarıklık

ÖZET

21 yaşındaki erkek hasta, ara ara yükselen ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı ve sağ ayak bileğinde artralji

şikayetleriyle İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Genel Dahiliye Bölümü’ne başvurmuştur . Hastanın fizik

muayenesinde, sol servikal bölgede 0,5-1 cm çapında lenfadenomegali, splenomegali, inguinal lenfadenomegali,

genital skar, sağ ayak bileğinde ağrı ve kızarıklık bulunmuştur. Ayrıca hasta 2 ay evvel köy peyniri yediğini

söylemiştir. Yapılan laboratuar testlerinde hastanın karaciğer enzimlerinin ve akut faz reaktanlarının arttığı

görülmüş ve hemoglobini 12,4 g /dl bulunmuştur. Yapılan Wright testi 1/160 pozitif bulunmuş ve hastaya

bruselloz tanısı konmuştur. Hastada tekrarlayan oral aft öyküsü ve genital skar olduğundan Behçet tanısıyla takip

edilmeye başlanmıştır. Brusellozun hızlandırdığı bir Behçet hastalığı süreci olabilir. Bu olguda brusellozun Behçet

hastalığını tetiklediği sonucuna varmamız için daha ileri imünpatogenez çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Bruselloz, Behçet, zoonoz

ABSTRACT:

A 21 year old male patient applied to I.U. Cerrahpaşa Medical Faculty Internal Medicine General Internal

Medicine Department with undulant fever, night sweating, fatigue, weight loss and swelling and pain on his right

ankle. In his physical examination 0,5-1 cm lymphadenomegaly on his left cervical region, genital scar,

splenomegaly, inguinal lymphadenomegaly were found. In his history, he also gave the information that he had

eaten unpasteurized cheese two months ago. When his laboratory results were investigated, it was seen that his

liver enzymes and acute phase reactants were elevated. His hemoglobulin was 12,4 g /dl. He had a Wright

positive test with 1/160 and this patient was diagnosed with brusellosis. Since he had recurrent oral aphts and

genital ulcers, he was started to be followed with the diagnosis of Behçet’s disease. In this patient, Brusellosis

may have speed up the process of Behçet’s disease. However to conclude that Brusellosis triggers or speeds up

Behçet’s disease, further immunpathogenetic research have to be made.

Keywords: Brusellosis, Behcet, zoonozis

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu

20

bulunmuştur. Ayrıca hasta 2 ay evvel köy peyniri

yediğini söylemiş ve tekrarlayan oral aftları olduğunu

belirtmiştir. Yapılan laboratuar testlerinde hastanın

karaciğer enzimlerinin ve akut faz reaktanlarının

arttığı görülmüş, CRP monosu 73,3mg/L ve

hemoglobini 12,4 g /dl bulunmuştur. Yapılan Wright

testi 1/160 olarak pozitif bulunmuş ve hastaya

bruselloz tanısı konmuştur. Hastada tekrarlayan oral

aft öyküsü, genital skar olduğundan Behçet tanısıyla

takip edilmeye başlanmıştır.

Tartışma

Hastada brusellozun semptomları arasında yer alan

titremeyle yükselen ateş, gece terlemesi, iştahsızlık,

kilo kaybı, halsizlik ve uykusuzluk gözlenmiş ayrıca

splenomegali, artrit, lenfadenomegali gibi bruselloz

bulguları fizik muayeneyle tespit edilmiştir. Ayrıca

yapılan bir çalışmaya göre Brusellozlu olgularda bu

olguda karşılaştığımız gibi anemiye sıklıkla rastlanır

(1). Ancak kesin tanı Wright tüp aglütinasyon testi

1/160 veya daha büyükse konabilir. Hastanın iki ay

önce köy peyniri yeme anamnezi, klinik tablosu,

laboratuar bulguları ve mikrobiyoloji sonuçları birlikte

Bruselloz tanısını desteklemektedir (2).

Hastanın 2-4. dekadda yer alması, tekrarlayan oral aft

ve genital ülserlerinin olması, pozitif paterji testi

alınması, monoartrit bulunması ve HLA B 51’in pozitif

olması Behçet tanısı koymaya yardımcı olmuştur.

Literatürde Behçet-bruselloz birlikteliği olan bir olgu

bildirilmemiştir. Bakteryel bir enfeksiyon olan

Bruselloz, Behçet hastalığı için tetikleyici ve bu

hastalık sürecini hızlandırıcı bir ajan olabilir.

Sonuç

Bruselloz, ülkemiz için endemik bir enfeksiyon

olduğundan, ara ara yükselen ateş, gece terlemesi,

iştahsızlık, kilo kaybı şikayetleri ile başvuran

hastalarda düşünülmeli ve kan kültürüyle kesin tanısı

konmalıdır. Ayrıca Behçet hastalığında, ülkemizde

genç erkeklerde sık görüldüğü unutulmamalıdır.

Yapılan bir araştırmada inek sütü proteinlerinin

vücutta oluşturduğu imün cevabın Behçet

patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir (3). Ancak

olgumuzda brusellozun Behçet hastalığını tetiklediğini

söylememiz için daha ileri imünpatogenez

çalışmalarına ihtiyaç vardır. Çünkü herhangi bir

allerjen de Behçeti tetikleyebilir. Hastamızda da

Brusellozun hızlandırdığı bir Behçet hastalığı süreci

olabilir.

Kaynaklar

1)Öztürk, Recep. 38 bruselloz vakasının klinik, bakteriyolojik, serolojik ve histopatolojik değerlendirilmesi. İstanbul, 1986. 2) Koçak, Funda. Bruselloz: 140 olgunun değerlendirilmesi. İstanbul, 2001. 3)Triolo g., Humoral and cell mediated immune response to cow's milk proteins in Behçet's disease. Ann Rheum Dis. 2002 May;61(5):459-62. 4)Haslet, Christopher. Davidson’s principles and practice of medicine. England. 18th edition. 5)Topçu, Ayşe Willke, ed. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Cilt2. 2002.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

21

ELİTLERİN BEYNİ

THE BRAIN OF ÉLITES

İnt. Dr. Yasin Yılmaz; İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü

Giriş

İnsan beyninin kompleks yapısını kazanmasında,

modern nörobilim çalışmalarının sayesinde sadece

genetiğin değil, epigenetik ve çevresel faktörlerin de

büyük rol oynadığı gösterilmiştir (1,2). Özellikle bazı

branşlarda hayat boyu süren uzaysal ve düşünsel

uğraşılar ile çeşitli uyarılar barındıran çevreye kaşı

uyum ve başa çıkabilme yeteneği karşısında beyin,

genetik olarak kazandığı yapısını zaman içinde zarif ve

müstesna bir yapıya dönüştürebilmektedir.

Beyin, gerek dış çevreden gerekse iç çevreden sürekli

uyarı almaktadır ve bu uyarılar sayesinde

adaptasyona uğramaktadır. Adaptasyon süresince

nörogenez, mikroglia proliferasyonu, sinaptogenez,

anjiogenez ve sinaptik geçiş modülasyonu gibi

değişiklikler oluşmaktadır (3-7). Adaptasyonel

değişikliklerin gösterilmesine yönelik yapılan ilk

çalışmalar olan deney hayvanları çalışmaları;

öğrenmenin serebellar kortekste sinaptogenzisi

sağladığını ve motor aktivitenin anjiogeneze neden

olduğunu göstermiştir (8,9). Sosyal ilişkilerin, fiziksel

aktivitenin artırılması ve çevrenin zenginleştirilmesi ile

farelerde nörogenezin devam ettiği gösterilmiştir

(3,10).

ÖZET

Nörogörüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve nöroanatomi çalışmalarının hız kazanmasıyla beynin yapısal

plastisitesi hakkında daha detaylı ve merak uyandırıcı bilgiler edinilmektedir. Belirli yeteneklerin

kazanılması süresince beynin çeşitli bölgelerinde nörogenezin ve sinaptogenezin gösterilmesi, beynin yapısının

gelişmesinin genetik, epigenetik ve çevresel faktörlere bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Matematikçilerde sol

inferior frontal ve bilateral inferior pariyetal loblarda gri cevher artışı; müzisyenlerde motor ve işitme korteksi ile

serebellumda gri cevher artışı nörogörüntüleme yöntemleri ile tespit edilmiş olup, Albert Einstein’ın postmortem

beyin incelenmesinde inferior pariyetal lobulün büyük olduğu saptanmıştır. Uzun süren görsel, uzaysal ve

düşünsel uğraşılar sonucu beyinin belirli bölgelerinde yapısal değişiklikler olduğu yapılan çalışmalarla

gösterilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Nörogörüntüleme, Nöronal Plastisite, Motor Korteks

ABSTRACT

By the help of development of neuroimaging techniques and acceleration of neuroanatomy studies, the more

detailed and intriguing informations about the structural plasticity of brain have been elicited. Showing of

neurogenesis and synaptogenesis at various brain regions during getting certain skills put forth that the

development of brain structure depends upon genetic, epigenetic and also environmental factors. The increased

gray matter density in left inferior frontal and bilateral inferior parietal lobules of the mathematicians; the

increased gray matter density in the motor and auditory cortex and also the cerebellum have been revealed by

neuroimaging techniques and the larger inferior parietal lobule was observed by the postmortem brain

investigation of Albert Einstein. As a result of long lasting visual, spatial and intellectual occupation, the structural

changes at certain regions of brain have been revealed by great numbers of studies.

Keywords: Neuroimaging, Neuronal Plasticity, Motor Cortex

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

22

Deney hayvanlarında beyinin gelişiminin

gösterilmesinden sonra incelemeler insan beynine

yönelmiştir. Öğrenmeye bağlı insan beynindeki

değişiklikler Voxel-Based Morphometry (VBM)

çalışmaları ile gösterilmiştir (11,12,13). Tıp fakültesi

öğrencilerinin yoğun çalışma temposu göz önünde

bulundurularak yapılan çalışmada, öğrencilerin yoğun

sınav dönemi sonrasında bilateral posterior ve lateral

pariyetal kortekslerde gri madde artışı gösterilmiştir

(14). Hipokampusun uzun süreli hafıza ve uzaysal

yetenekle ilgili olduğunu belirten çalışmaları (11)

destekler biçimde, bu çalışmada da posterior

hipokampusta gri cevher artışı saptanmıştır.

Nörogenez aktivitesinin yüksek olduğu gösterilen

hipokampusun (15) dışında diğer kortikal yapılarda da

gri cevher artışı gösterilmiştir.

Müzisyenlerin Beyni

Müzik yapmak, hem görsel hem işitsel ve hem de var

olan yetenekleri en uygun ve ahenkli şekilde

kullanmayı gerektirdiğinden nöroplastisite

araştırmaları için müzisyenler adeta fenomen

olmuştur (16). Özellikle zaman aralıkları (perde) (17),

yenilik algısı (18) ve uzaysal yeteneklerle (19) ilgili olan

hipokampusun profesyonel müzisyenler üzerinde

yapılan çalışmasında, müzisyenlerin sol anterior

hipokampus bölgesinde fonksiyonel plastisite artışı

gösterilmiştir (20). Eğer sol hipokampusta lezyon

olursa zaman aralıklarını (perde) ayırt etmede oldukça

güçlük çekildiği saptanmıştır (21). Yine aynı çalışmada,

görsel ve işitsel zaman modellemelerinde önemli olan

sağ anterior insula (22) ile yenilik algısında önemli olan

sağ precuneus bölgesinde (23) müzisyenlerin

fonksiyonel farklılık gösterdiği açığa çıkarılmıştır.

Başka bir morfometrik MR çalışmasında,

müzisyenlerin motor ve işitsel kortekslerinde ve

serebellumunda gri cevher artışı saptanmıştır (24).

Senfoni orkestrası müzisyenlerinde yürütülen

çalışmada sol inferior frontal girusta (Broca alanı) gri

cevher artışı gösterilmiştir (25). Piyanistler üzerinde

yapılan çalışmada, müziğe erken başlamakla el

yeteneklerini ilgilendiren motor kortekste hacim artışı

arasında bağlantı kurulmuştur (26). Müzik eğitimine

erken yaşta başlayan müzisyenlerin anterior korpus

callosum bağlantıları daha geniş olmaktadır (27).

Perde ayırt etme yetenekleri çok güçlü olan

müzisyenlerin ise planum temporale bölgesi

genişlemiştir (28). Başka bir çalışmada bazı ünlü

müzisyenlerin supramarjinal giruslarının büyük olduğu

saptanmıştır (29).

Şekil 1. Müzisyenlerde sol hipokampusta aktivite artışı

(20).

Matematikçilerin Beyni

Matematikte de uzaysal, aritmetik, görsel ve uzun

süreli düşünmeler, onların beyinlerinde de morfolojik

değişiklikler olabileceği kanısını güçlendirmiştir.

Özellikle soyun düşünme ve aritmetik hesaplamalar ile

ilgili olan pariyetal korteks üzerine yönenilmiştir.

Akademik hayatlarını süren matematikçiler üzerinde

yapılan çalışmada sol inferior frontal girus ile bilateral

inferior pariyetal lobüllerde gri cevher artışı

gösterilmiştir (30). Aynı çalışmada akademik hayatta

geçen süre arttıkça sağ inferior pariyetal lobülde gri

cevher artışı devam etmektedir.

Matematiksel düşünmede inferior pariyetal lobülllerin

özel değer taşıdığı söylenmektedir. Matematikçilerin

Prensi “Mathematicorum Principi” olarak adlandırılan

ünlü matematikçi Johann Karl Friedrich Gauss’un

postmortem beyin incelemesinde pariyetal lobların

özel bir katlantılı hal aldığı gösterilmiştir (30).

Albert Einstein’ın Beyni

Ünlü kuramsal fizikçi Albert Einstein son yüzyılın

yetiştirdiği en önemli bilim adamlarındandır. Uzaysal

düşünmenin fazla görüldüğü fizikçilerde beynin yapısı

merak konusu olmuştur. Albert Einstein’ın

postmortem beyin incelemesinde görsel-uzaysal

kavrama ve aritmetik düşünme yeteneğiyle ilgili olan

inferior pariyetal lobülünde genişleme saptanmış ve

müstesna bir pariyetal giruslara sahip olduğu

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

23

görülmüştür (31). Postsentral sulkusun Silvian fissur ile

nadir konverjensi Einstein’ın beyninde görülmüştür.

Primer somatosensory ve motor korteks alanlarının da

sıradışı olduğu saptanmıştır. Aynı zamanda pariyetal

operkulum da görülememiştir (normal popülasyonda

olmaması çok nadirdir). Pariyetal lobun oldukça geniş

ve beynin morfolojik olarak sferik yapıda olduğu

gözlemlenmiştir. Silvian fissurün morfolojisinin çok

atipik olduğu da gözlemler arasındadır. Silvian fissurün

arakasında bölünmemiş bir supramarjinal girusun

olması kortikal fonksiyonel networkun oldukça

gelişmiş olduğunu göstermektedir.

Şekil 2.Einstein'ın postmortem beyin incelenmesi.

Pariyetal Opekulum’un olmaması dikkat çekmektedir

(31).

Sonuç

Genetik olarak sahip olunan beyin yapısı, çevresel ve

epigenetik faktörlerle sürekli değişim ve gelişim

halindedir. Bu gelişim süresince, ilgili kortikal ve

subkortikal yapılarda çeşitli değişiklikler olmaktadır.

Bu değişiklikler bir adaptasyonun sonucudur ve bu

adaptasyon, çevresel ve içsel uyarıları görsel, uzaysal

ve aritmetik düşünce yoluyla yürüten akademisyen,

profesyonel müzisyen ve daha araştırılmamış birçok

insanların zihinsel karakteristikleridir.

Teşekkür

Yazımızı gözden geçirerek katkılarını sunan

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim

Dalı’ndan Dr. Hüseyin Biçeroğlu’na teşekkür ederiz.

Kaynaklar

1.Thompson PM, Cannon TD, Narrm KL, et al. Genetic influences on brain structure. Nat Neurosci 2001;4:1253–58 2.Draganski B, Gaser C, Busch V, et al. Neuroplasticity: changes in grey matter induced by training. Nature 2004;427:311–12 3.Kempermann G, Kuhn HG, Gage FH. More hippocampal neurons in adult mice living in an enriched environment. Nature 1997;386:493–95 4.Barinaga M. Developmental biology. Newborn neurons search for meaning. Science 2003;299:32–34 5.Ehninger D, Kempermann G. Regional effects of wheel running and environmental enrichment on cell genesis and microglia proliferation in the adult murine neocortex. Cereb Cortex 2003;13:845–51 6.Kempermann G, Wiskott L, Gage FH. Functional significance of adult neurogenesis. Curr Opin Neurobiol 2004;14:186–91 7.Kleim JA, Hogg TM, VandenBerg PM, et al. Cortical synaptogenesis and motor map reorganization occur during late, but not early, phase of motor skill learning. J Neurosci 2004;24:628–33 8.Black JE, Isaacs KR, Anderson BJ, et al. Learning causes synaptogenesis, whereas motor activity causes angiogenesis, in cerebellar cortex of adult rats. Proc Natl Acad Sci U S A 1990;87:5568–72 9.Isaacs KR, Anderson BJ, Alcantara AA, et al. Exercise and the brain: angiogenesis in the adult rat cerebellum after vigorous physical activity and motor skill learning. J Cereb Blood Flow Metab 1992;12:110–19 10.Kempermann G, Kuhn HG, Gage FH. Experience-induced neurogenesis in the senescent dentate gyrus. J Neurosci 1998;18:3206–12 11.Maguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS, Good CD, Ashburner J, Frackowiak RS, Frith CD. Navigation-related structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:4398–4403 12.Golestani N, Paus T, Zatorre RJ.Anatomical correlates of learning novel speech sounds. Neuron 2002;35:997–1010 13.Draganski B, Gaser C, Busch V, Schuierer G, Bogdahn U, May A. Neuroplasticity: changes in grey matter induced by training. Nature 2004;427:311–312 14.Draganski B, Gaser C, Kempermann G, Kuhn HG, Winkler J, Büchel C, May A.Temporal and spatial dynamics of brain structure changes during extensive learning. J Neurosci. 2006;26(23):6314-7 15.Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T, Alborn AM, Nordborg C, Peterson DA, Gage FH. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med 1998;4:1313–1317

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

24

16.Munte TF, Altenmuller E, Jancke L.The musician’s brain as a model of neuroplasticity. Nat Neurosci 2002;3:473–478 17.Knight DC, Cheng DT, Smith CN, Stein EA, Helmstetter FJ. Neural substrates mediating human delay and trace fear conditioning. J Neurosci 2004;24:218–228 18.Strange BA, Duggins A, Penny W, Dolan RJ, Friston KJ. Information theory, novelty and hippocampal responses: unpredicted or unpredictable? Neural Netw 2005; 18:225–230 19.Maguire EA. Neuroimaging, memory and the human hippocampus. Rev Neurol (Paris) 2001;157:791–794 20.Herdener M, Esposito F, di Salle F, Boller C, Hilti CC, Habermeyer B, Scheffler K, Wetzel S, Seifritz E, Cattapan-Ludewig K. Musical training induces functional plasticity in human hippocampus.J Neurosci. 2010;30(4):1377-84 21.Samson S, Ehrle N, BaulacM. Cerebral substrates for musical temporal processes. Ann N Y Acad Sci 2001;930:166–178 22.Herdener M, Lehmann C, Esposito F, di Salle F, Federspiel A, Bach DR, Scheffler K, Seifritz E. Brain responses to auditory and visual stimulus offset: shared representations of temporal edges. Hum Brain Mapp 2009;30:725–733 23.Gur RC, Turetsky BI, Loughead J, Waxman J, Snyder W, Ragland JD, Elliott MA, Bilker WB, Arnold SE, Gur RE.Hemodynamic responses in neural circuitries for

detection of visual target and novelty: an eventrelated fMRI study. Hum Brain Mapp 2007;28:263–274 24.Gaser C, Schlaug G. Brain structures differ between musicians and non-musicians. J Neurosci 2003;23:9240–45 25.Sluming V, Barrick T, Howard M, et al. Voxel-based morphometry reveals increased gray matter density in Broca’s area in male symphony orchestra musicians. NeuroImage 2002;17:1613–22 26.Amunts K, Schlaug G, Jancke L, et al. Motor cortex and hand motor skills: structural compliance in the human brain. Hum Brain Mapp 1997;5:206–15 27.Schlaug G, Jancke L, Huang Y, et al. In vivo evidence of structural brain asymmetry in musicians. Science 1995;267:699–701 28.Keenan JP, Thangaraj V, Halpern AR, et al. Absolute pitch and planum temporale. NeuroImage 2001;1402–08 29.Meyer A. The search for a morphological substrate in the brains of eminent persons including musicians: a historical review. In: Critchley M, Henson RA. Music and the Brain. London: Heinemann; 1977:255–81 30.Aydin K, Ucar A, Oguz KK, Okur OO, Agayev A, Unal Z, Yilmaz S, Ozturk C.Increased gray matter density in the parietal cortex of mathematicians: a voxel-based morphometry study. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(10):1859-64 31.Witelson SF, Kigar DL, Harvey T. The exceptional brain of Albert Einstein. Lancet 1999;353:2149–5

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

25

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE CERRAHİ TEDAVİSİ

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER AND TREATMENT WITH NEUROSURGERY

Elif Nurdan Özmansur, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf

Giriş

Obsesif kompulsif bozukluk, nüks ve remisyonlarla

seyreden kronik bir hastalıktır. DSM IV TR’de affektif

spektrum bozuklukları başlığı altında, bir anksiyete

bozukluğu olarak ele alınmaktadır. Hastalığın

etiyolojisinde, genetik, kişilik yapısı ve çevrenin etkili

olduğu bilinmekle birlikle, son yıllarda nörolojik

temelleri olduğu anlaşılmış ve büyük önem

kazanmıştır.

İlk kez Esquirol, 1837’de obsesyonların tanımını

yapmıştır. Obsesyonlar genellikle bulaşma, kuşku,

simetri, dini veya cinsel konularla aşırı uğraşları

içerirler ve özgün bir ritüel yerine getirilmezse kötü

şeyler olacağı önsezisi ile birliktelik gösterirler*3+.

Farmakoterapi, psikoterapi, davranışçı terapi ve

elektrokonvülzif tedavi gibi yöntemlerle hastaların

önemli bir kısmı tedavi edilse dahi bu hastaların

yaklaşık % 10’u hiçbir konservatif tedaviye cevap

vermemektedir*2,7+. OKB yaşamı her yönü ile

etkileyerek hastayı intihara kadar götüren ağır

maluliyete yol açabilir. Tedaviye cevap vermeyen ve

ağır özürlülük oluşturan OKB hastalarında cerrahiye

başvurulmakta ve olumlu sonuçlar elde edilmektedir.

Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve stereotakside

kaydedilen ilerlemeler beyin cerrahisinde

komplikasyon oranını düşürmüş, özellikle

radyoşirürjikal “kapalı” cerrahi ve derin beyin

stimülasyonu ile geri dönüşümü mümkün olan

fonksiyonel kesi imkanları tedaviye dirençli ağır

nevrozların cerrahi tedavisini yeniden ön plana

çıkarmıştır*2+.

Epidemiyoloji

OKB, psikiyatrik bozukluklar içerisinde fobiler, madde

kullanımı ve majör depresyondan sonra dördüncü en

ÖZET

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), istenmeyen zorunlu düşünceler (obsesyonlar) ve tekrarlı davranışlarla

(kompulsiyonlar) karakterize, toplumda sık karşılaşılan kronik bir hastalıktır. Moleküler nörobiyoloji, derin beyin

stimulasyonu ve görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile OKB’ye ilişkin bilgilerimiz son yıllarda çok artmıştır.

Nöroleptik ilaçların keşfiyle psikiyatri alanında cerrahi tedavi önemini kaybetmişti; fakat günümüzde, teknik

yöntemlerin iyileşmesi ve nörobiyoloji alanında yaşanan ilerlemeler sayesinde stereotaksik cerrahi ile dirençli OKB

hastalarında çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu yazıda OKB’nin epidemiyolojisi, etiyolojisi ve klinik özellikleri gözden

geçirilmiş, cerrahi tedavi seçenekleri ele alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, psikiyatrik cerrahi, psikocerrahi, derin beyin stimulasyonu

ABSTRACT

Obsessive compulsive disorder (OCD), is a prevalent, chronic disorder characterized by recurrent intrusive

thoughts (obsessions) and repetitive certain behaviours (compulsions). Recently, our knowledge about OCD has

increased with the developments in moleculer biology, deep brain stimulation and higher imaging technics.

Psychiatric surgery had lost importance when the neuroleptic medications discovered. But today, we take better

results with stereotactic neurosurgery and we use different surgical approaches in intractable OCD . In this text,

OCD’s epidemiology, etiology and clinical features are described, and treatment with neurosurgery is discussed.

Keywords: Obsessive compulsive disorder, psychosurgery, psychiatric surgery, deep brain stimulation

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

26

sık rastlanan bozukluk olup; yaşamboyu yaygınlığı % 2-

3 olarak saptanmıştır *1,8+. Sıklığı yaklaşık olarak

diyabet ve astımın görülme sıklığı kadardır*6+. Panik

bozukluk ve şizofreniden iki kat daha yaygındır*1+.

Genellikle ergenlik ya da erken erişkinlik döneminde

başlamaktadır, ancak olguların yaklaşık yarısında,

belirtilerin çocukluk veya ergenlik döneminde

başladığı bildirilmiştir*13+. Başlangıcı akut veya sinsi

olabilir. Hamilelik, çocuk doğurma, cinsel taciz veya bir

yakının kaybı gibi olaylar tetikleyici olabilir[1].

Obsesyon (saplantı); latince kuşatma demek olan,

istenmeden gelen, belirgin bir anksiyete ya da sıkıntıya

sebep olan, yineleyici, başka düşünce ve eylemlerle

zihinden uzaklaştırılmaya çalışılan düşünce, imge ve

dürtülerdir.

Kompulsiyon (zorlantı); obsesyonun oluşturduğu

sıkıntıyı azaltmak amacı ile katı bir biçimde

uygulanması gereken, belli kurallarla yapılan yineleyici

davranış veya zihinsel eylemlerdir. Huzursuzluğun

ortadan kalkması ve “şimdi oldu” duygusu yaşanana

kadar tekrarlanmaları gerekebilir [3].

En sık görülen obsesyonlar ve kompulsiyonlar :

1- Yıkama kompulsiyonu + Bulaşma obsesyonu

2- Kontrol etme kompulsiyonu + Patolojik kuşku

3- Saldırgan ve cinsel içerikli tekrarlayan düşünceler

4- Simetri ve düzen ihtiyacı

Dini obsesyonlar, sayma obsesyonu, somatik

obsesyon, biriktirme kompulsiyonları, soru sorma ve

itiraf etme kompulsiyonları...

Çok farklı türde obsesyonlar ve kompulsiyonlar vardır.

Hastada bunlardan sadece biri olabileceği gibi birkaçı

birlikte de bulunabilir. Hastaların %75’inden fazlasında

obsesyon ve kompulsiyonlar birlikte bulunur fakat

sadece obsesyon veya sadece kompulsiyon bulunan

vakalarda vardır*1+. Ayrıca semptomlar zaman

içerisinde değişkenlik gösterebilir, mesela kontrol

etme kompulsiyonları aşırı el yıkama ile yer

değiştirebilir.

OKB’de hasta, obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı

ve anlamsız olduğunun farkındadır, obsesyon ve

kompulsiyonlarını ego distonik (benliğe yabancı)

olarak yaşar. Bu özellik OKB’yi diğer psikiyatrik

hastalıklardan, özellikle içgörüsü olmayan ve OKB ile

sıkça karıştırılan şizofreniden ayıran önemli bir

özelliktir. Fakat obsesif kompulsif bozukluğun bazı

içgörüsüz dönemleri; hastanın obsesyon ve

kompulsiyonlarının mantıksız ve abartılı olduğunu

kabul etmediği dönemleri olabilir. İç görüsü olmayan

dirençli yetişkin OKB vakaları da vardır ve çocukluk

OKB’si de içgörüsüzdür. Çocukluk OKB’si erkek

çocuklarda, kızlara oranla daha sıktır ve çocuklukta

başlayan OKB’nin prognozunun daha kötü olduğu

bilinmektedir.

Etiyoloji

Genetiğin, psikososyal özelliklerin ve kişilik

özeliklerinin OKB etiyolojisinde önemli olduğu kabul

edilmektedir.

OKB’de beyinde anormalliklerin varlığına yönelik ilk

veriler, Bilgisayarlı Tomografi(CT) çalışmalarında beyin

atrofisinin bir göstergesi kabul edilen, ventrikül-beyin

oranının artmış olması ve kaudat çekirdekte yapısal

anormalliklerin gösterilmesi ile elde edilmiştir.

Şekil 1. Bazal gangliyonun OKB patogenezinde önemli

olduğu düşünülmektedir.

OKB’lilerin birçoğunda ‘nörolojik ince belirtilerin

olması’, özellikle bazal gangliyonları tutan nörolojik

hastalıklarla (Sydenham koresi, globus pallidusun

bilateral nekrozu, Huntington, Gilles de la Tourette

sendromu), OKB’nin birlikte görülmesinin anlamlı

derecede yüksek olması ve psikocerrahiden hastaların

fayda görmesi bize bu bölgedeki bir patolojinin

patogenezde etkili olduğunu düşündürmektedir.

Zaten, serotonerjik nörotransmisyon da yine aynı

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

27

bölgelerde, yani striatotalamokortikal iletimde önemli

bir bileşendir*11+.

Psikocerrahinin başarısı, OKB’de bazal

gangliyonlardaki bir bozukluğun kesin göstergesi

değildir; ancak fronto- strial yolağa dikkati

çekmektedir *3+. Cerahi bozulmuş olduğuna inanılan

korteks-striatum-talamus-korteks paralel devrelerini

kesintiye uğratarak semptomları ortadan

kaldırmaktadır*2+.

MRI çalışmalarında OKB hastalarında, kontrol grubuna

göre sol orbitofrontal korteks, sol superior temporal

girus, sol inferior paryetal korteks, sol talamus ve

bilateral hipotalamus gri cevher hacminde artma;

küneus ve serebellumda ise gri cevher hacminde

azalma bildirilmiştir[13]. Normalde sol kaudat nukleus,

sağ kaudattan hacimce daha büyüktür ve bu normal

bir asimetri olarak değerlendirilir. OKB hastalarında

sağ kaudatta hacim artışıyla bu asimetrinin

kaybolduğu gösterilmiştir*16+. Hacim artışının, bu

bölgelerdeki metabolizma ve kan akımı ile ilgili

olabileceği gibi OKB patolojisinden kaynaklanmış veya

bu patolojiye sekonder olarak gelişmiş de olabilir.

Patogenezi anlamaya yönelik yapılan çalışmalarda,

işlevsel beyin görüntüleme teknikleri ile, yapısal

görüntülemeye oranla daha tutarlı ve aydınlatıcı

sonuçlara ulaşılmıştır.

Positron emisyon tomografisi (PET) ve fonksiyonel

manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalışmaları

sonucu, OKB hastalarında, üç bölgede aktivite artışı

olduğu anlaşılmıştır.

1- orbitofrontal korteks

2- singulat korteks

3- kaudat nukleus

(Kaudat nukleus ile putamen, striatumu oluşturur ve

striatumda, bazal gangliyonun işlevsel bir alt

parçasıdır.) *3,11,10+

Diğer anksiyete bozukluklarında izlenen patolojilerle

kıyaslandığında, anterior-lateral orbitofrontal korteks

ve kaudat nukleus aktivitesi OKB’ye özgün gibi

durmaktadır *3+.

Orbitofontal korteksin “parazit kontrol” (interference

control) görevinin olduğu, orbitofrontal korteks hasarı

olan hayvanların ilişkisiz uyaranları gözardı etmede

daha başarısız oldukları, nitekim OKB semptomları

şiddetlendikçe orbitofrontal korteks aktivitesinin

arttığı düşünülmüştür*3+.

Şekil 2. PET scan görüntülemesi ile, kontrol grubuna

kıyasla OKB hastalarında, orbitofrontal bölgede

anlamlı aktivite artışı gösterilmiştir.

Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografisi (SPECT)

çalışmaları da OKB’de kortikal perfüzyon artışı ve bazal

gangliyonlarda perfüzyon anormallikleri olduğu

yolunda güçlü kanıtlar sunmaktadır*16+.

Yapılan birçok araştırma, aktivite artışının hem

farmakoterapi hemde davranışçı psikoterapi sonrası

tedaviye iyi yanıt verenlerde azalarak kontrollerin

düzeyine indiğini göstermiştir.

OKB’de Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS)

çalışmaları da yapılmıştır. MRS’de beyinde nöronal

kayıp veya hasarın bir göstergesi olan N-asetil-aspartat

(NAA) seviyeleri ölçülmektedir. OKB hastalarında

normal kontrollere göre sağ striatumda -bazı

calışmalarda bilateral- NAA seviyelerinde azalma

olduğu gösterilmiştir*17+. NAA seviyesinin düşük

bulunması o bölgede nöronal yoğunluğun azaldığının

bir göstergesidir. Bu bulgu CT ve MRI sonuçları ile de

uyumlu bulunmuştur*16+.

Hastaların kaçındıkları uyaran ile karşılaştıklarını hayal

ettikleri sırada ve gerçek uyaranla karşılaştıklarında,

tüm superior kortikal beyin bölgelerinde kan

akımlarında azalma saptanmıştır. Bu sonuç kanın

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

28

beynin yüzeyel kortikal bölgelerinden, kaudat çekirdek

gibi bölgelere yönelmesi ile açıklanmıştır.

Tedavi seçenekleri

OKB’nin tedavisinde hasta ve ailenin eğitimi, davranış

terapisi ve çoğunlukla antidepresanları içeren

psikofarmakoterapinin kombinasyonu temel alınır*1+.

Psikoterapi (Bilişsel ve Davranışçı)

Davranışçı teknikler, hastayı obsesyonel düşüncelere

maruz bırakarak, kompulsiyona izin vermeden yapılan

alıştırmalardır. Genellikle farmakoterapi ile birlikte

uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Yapılan araştırmaların sonuçları psikoterapinin,

hastada bulunan patolojik görüntüleme bulgularında

gerilemeyi sağladığını göstermektedir. Bilişsel

(psikodinamik ) psikoterapi ise, hastanın

obsesyonlarının bilinçaltı kaynakları olduğunu kabul

eden ve bu temelde sorunu ele alan Freud’cu

yaklaşımdır, OKB hastalarında pek fayda sağladığı

düşünülmemektedir.

Farmakoterapi

OKB tedavisinde, seçici serotonin gerialım inhibitörleri

(SSRI) ve klomipramin(trisiklik antidepresan) kullanılır.

Tedaviye dirençli hastalarda yanıtı arttırabilmek

amacıyla, kullanılmakta olan SSRI’a lityum, nöroleptik

ilaçlar, karbamazepin, MAO inhibitörleri, buspiron,

klonidin ve L-triptofan gibi ajanlar eklenebilir [6,8].

Serotonin agonistleri ile yapılan deneysel çalışmalarda

belirtilerde artma gösterilirken, SSRI tedavisine % 60

civarında iyi yanıt alınması, bu hastalığın serotonin

disregulasyonu ile ililşkili olduğunu göstermekle

birlikte kompleks bir hastalık olan OKB’yi tümüyle izah

etmekte çok yetersizdir.

Elektrokonvülzif Tedavi

Suni olarak epilepsideki büyük nöbete benzeyen bir

konvülsiyon yaparak, merkezi sinir sisteminde affektif,

nöro vejetatif, hormonal faaliyetlerin düzenlendiği

korteks altı bölgelere etkili olmak amacı ile uygulanan

bir tedavi yöntemidir*14+. Primer kullanım alanı majör

depresyondur. OKB’de pek de etkili olmamasına

karşın, dirençli vakalarda cerrahi öncesi son çare

olarak uygulanmaktadır.

Cerrahi

Kaşifi Egas Moniz’e Nobel ödülü kazandıran,

nöroleptik ilaçların bulunmasının öncesinde bazı

psikiyatrik hastalar için mucizevi tedavi olanağı veren

prefrontal lobotomi 20.yüzyılın ikinci yarısında yerini

giderek selektif paralimbik girişimlere bırakmıştır*2+.

Psikocerrahi, 1976 yılında WHO tarafından, “nöral

devreleri selektif çıkartma ve haraplama” olarak

tanımlanmıştır. İlk psikocerrahi hedef, anterior

singülat korteks, maymunlarda bu bölgenin stimüle

edilmesiyle oluşturulan anksiyete ve agresyon sonucu

seçilmiştir.

Günümzde psikiyatrik hastalıkların tedavisinde en çok

tercih edilen yöntemler; singulotomi, anterior

kapsülotomi, subkaudat traktotomi, limbik lökotomi

ve posteromedial hipotalamotomidir[9]. Bu

ameliyatlar, lobotomi veya lobektomi gibi eski

yöntemlerle karşılaştırılırsa, daha az invazivdir,

morbiditesi ve komplikasyon oranı daha düşüktür.

Stereotaksik psikocerrahi ülkemizde de uygulanmaya

başlanmıştır.

OKB cerrahisi, Kortiko-striato-pallido-talamik devrede

aşırı aktiviteyi düzeltmek amacıyla bu döngüyü bir

veya birkaç noktada haraplama prensibi ile

yapılmaktadır. (orbitofrontal cortex → caudate nuc →

globus pallidus → talamus → anterior cingulate

cortex)

OKB’de Stereotaksik Cerrahi

Cerrahi yoluyla, frontal korteks ile bazal gangliyonların

bağlantısının yani frontostrial yolağın kesilmesidir.

%35-70 yarar sağlamaktadır*4+. OKB belirtilerinde ve

anksiyetede postop düşüş gözlenmekte ve bu düşüş

süregelen yıllarda da devam edebilmektedir*15+.

Günümüzde tedaviye dirençli ağır psikiyatrik

bozuklukların tedavisinde üç yöntem öne çıkmaktadır:

- Anterior singülotomi

- Anterior kapsülotomi

- Subkaudat traktotomi [2]

Cerrahi tedavi adayı, öncelikle etik kurul tarafından

değerlendirilir. Hastalığın prognozunun kötü olduğu

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

29

kesin olarak belirlenir; ameliyat için uygun olup

olmadığı, ameliyatı anladığı ve kabul ettiği tespit edilir.

Leksell stereotaksik çerçevesi lokal anestezi altında

takıldıktan sonra stereotaksik CT, aksiyal ve koronal

MRI görüntüleri birleştirilerek, navigasyon cihazının

özel programı ile beynin üç boyutlu görüntülemesi

üzerinde seçilen hedef noktaların koordinasyonu

belirlenir.

Şekil 3. Leksell stereotaksik çerçevesi, operasyondan

önce kraniyal kemiklere biri oksipitalde, ikisi frontalde

olmak üzere üç noktada sabitlenir.

Anterior Singülotomi

Tedaviye dirençli psikiyatrik hastalıklarda özellikle

OKB’de en çok kullanılan yöntemdir. Şimdiye kadar,

anksiyete ve duygudurum bozukluğu için 1000’den

fazla yayınlanmış singülotomi vakası vardır*15+.

OKB’nin anksiyete semptomlarında önemli olduğu

düşünülmektedir.

Stereotaksik hazırlık prosedürü uygulanan hastaya, çift

taraflı ‘bur hole’ler genellikle koroner sütürün

önünden açılır ve lezyonlar hedef noktalara gönderilen

elektrotların 90 saniye içinde 85:C ‘ye ısıtılması ile

oluşturulur*4,5,15+.

Anterior kapsülotomi

Hazırlık evresi anterior singülotomi ile aynıdır fakat

hedef noktalar navigasyon cihazına çift taraflı olarak

kapsüla internayı hedef alır. Kapsüla internanın ön

bacağında iki yanlı lezyon oluşturarak orbitofrontal

korteks ile bazal gangliyon ve talamus arasındaki

bağlantıların bir kısmı kesilir*2+.

Cerrahi operasyon sonrası OKB belirtilerinde ve ona

en sık eşlik eden (yaklaşık %34) psikiyatrik hastalık

olan majör depresif bozuklukta anlamlı düzelme elde

edilmektedir[2,4,5].

Şekil 4. İki yanlı kapsülotomi lezyonlarını gösteren T2A

aksial ve koronal MRI

Subkaudat Traktotomi

Operasyonla, posterior orbital korteks ile subkortikal

yapıların (singülat girus, amigdala, talamus ve

hipotalamus) etkileşimi yavaşlatılır/engellenir*15+.

Hedef, tuberaculum sellaenin 12mm önünde ve

anterior fossanın 10-15mm yukarısında, orta hattan 6-

14 mm laterale doğru belirlenir; ve radyoaktif

Yitrium(Y90) implantasyonu ile stereotaksik olarak

gerçekleştirilir*15+. Depresyon veya OKB’si olan

hastaların üçte ikisinde belirgin düzelme sağlanırken,

bipolar bozukluğu olan hastalarda 2-4 yıllık takipte

özellikle manik epizotta belirgin düzelme elde

edilmiştir*15+. Greenberg’ ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada, subkaudat traktomi sonucu %40-60

oranında fayda sağlanmıştır*4+.

Limbik lökotomi, genellikle bilateral singulotomi ve

subkaudat traktotomi ile kombine edilerek

uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır*15+.

Obsesif Kompulsif Bozukluk derecelendirmesinde

kullanılan Yale Brown Obsessive Compulsive Scale

(YBOCS) ve Hamilton Depression Rating

Scale(HAMD)’in ameliyat öncesi ve sonrası

değerlendirilmesinde, ameliyet sonrası skorlarda

anlamlı azalma gözlenmişdir. Postop altıncı ayda

alınan sonuçlar ile daha sonraki dönemlerde alınan

sonuçlarda, azalma eğilimi göstermiştir.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

30

Şekil 5. Stereotaktaik cerrahide kullanılan 3 boyutlu

navigasyon programı görüntüleri

Derin Beyin Stimülasyonu (DBS)

İlk olarak, 1987 yılında Parkinson tremoru tedavisinde

kullanılmıştır. Diğer cerrahi yöntemlere oranla birçok

avantajı vardır. İrreversibl bir lezyon oluşturulmaz.

Stimülasyon elektrodları beynin spesifik bölgelerine

implante edilir ve kardiyak pacemaker gibi elektriksel

yüksek frekans uyarımla stimüle edilme prensibine

dayanmaktadır. Stimülatör açılıp kapanabilir ve

klinisyen tarafından kontrol edilebilir. Çalışma prensibi

halen bilinmemektedir. Klinik etkisi cerrahi tedavi

yöntemleriyle benzer olduğu için, patolojik nöral

aktiviteyi bozduğu düşünülmektedir*12+.

OKB tedavisinde derin beyin stimülasyon hedefleri,

cerrahi hedeflerle benzerdir. İnternal kapsülün ön

bacağı en çok tercih edilen hedeftir. Dirençli majör

depresyonun tedavisinde ise genellikle subgenual

singülat korteks ve nukleus accumbens hedef

alınmaktadır*12+.En önemli komplikasyonları; yara

enfeksiyonu, nöbetler ve asemptomatik intraserebral

kanamalardır.

Sonuç ve Tartışma

Obsesif Kompulsif Bozukluk toplumda sık karşılaşılan,

etkilenen bireylerin hayat kalitesini düşüren, önemli

bir hastalıktır. Yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme

çalışmalarının sonuçları bu hastalıkta orbitofrontal

korteks, anterior singulat korteks, bazal gangliyon ve

talamusun anormallikler gösterdiği şeklindedir. Fakat

görüntüleme çalışmalarından elde edilen sonuçlar,

çelişkili ve kesin olmaktan uzak görünmektedir. Bunun

sebebi yapılan çalışmaların azlığı, yöntem farklılığı,

hastalığın heterojen doğası ve patogenezin

karmaşıklığı sebebiyle olabilir.

Tedavide temel yaklaşım, serotonin geri alım

inhibitörü ve davranışçı psikoterapinin birlikte

uygulanmasıdır. Fakat hastaların %40’ından fazlası bu

tedaviye yanıt vermemektedir. Görüntüleme

tekniklerinin gelişmesi ve stereotakside kaydedilen

ilerlemeler komplikasyon oranını düşürmüş, tedaviye

dirençli ağır psikiyatrik bozuklukların cerrahi tedavisini

ön plana çıkarmıştır. Psikiyatrik cerrahi girişimler, uzun

geçmişleri ve başarılı sonuçlarına rağmen hala

araştırma niteliğinde tedavi yöntemleridir. OKB’de

görülen, nöroanatomik anomaliler ile beynin

nörokimyasındaki değişiklikler arasındaki bağlantıları

araştıracak çalışmalar faydalı olacaktır.

Yazışma adresi: Elif Nurdan Özmansur, İstanbul

Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Uğur Derman

İngilizce Tıp Bölümü, İstanbul, elifnurdan@yahoo.com

Kaynaklar

*1+. Çavaş A. Obsesif Kompulsif Bozukluk. In: Verimli A. (Ed): Affektif Spektrum Bozuklukları. Nobel Tıp Kitapevi, 2004. p 38-50 [2]. Barlas O, Kulaksızoğlu IB, Gürvit H, Göker B, Solmaz B, Berkol T. Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Cerrahi Tedavi: Anterior Kapsülotomi. Sinir Sistemi Cerrahisi 2008, cilt 1 sayı 2, S:86-92 [3]. Swedo SE, Snider LA. Neurobiology and treatment of obsessive compulsive disorder. In: Carney DS, Nestler EJ (Ed): Neurobiology of Mental ilness. Oxford University Press, New York 2004 [4]. Greenberg BD, Price LH, Rauch SL, Friehs G, Noren G, Malon D, Carpenter LL, Rezai AR, Rasmussen SA. Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder and depression: critical issues. Neurosurg Clin N Am. 2003 Apr, 14(2):199-212 [5]. Kim CH, Chang JW, Koo JW, Suh HS, Park IH, Lee HS. Anterior cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand 2003 Apr, 107(4):283-90 *6+. Bayar R, Yavuz M. Obsesif Kompulsif Bozukluk. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Türkiye’de sık karşılaşılan psikiyatrik hastalıklar sempozyum dizisi No:62, Mart 2008, S:185-192 [7]. Schruers K, Koning K, Luermans J, Haack MJ, Griez E. Obsessive compulsive disorder: a critical review of therapeutic perspectives. Acta Psychiatr Scand 2005. 111:261-271

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

31

[8]. Bayraktar E. Obsesif Kompulsif Bozukluk. Psikiyatri Dünyası 1997; 1:25-32 [9]. Pedrosa-Sánchez M, Sola RG. Modern day psychosurgery: a new approach to neurosurgery in psychiatric disease. Rev Neurol 2003 May 1-15;36(9):887-97 *10+. Karslıoğlu EH, Yüksel N. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi. Klinik Psikiyatri 2007, 10(ek3):3-13 *11+. Eşel E. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Biyolojisi. Klinik Psikiyatri 2000, 3:46-55 [12]. Shah DB, Pesiridou A, Baltuch GH, Malone DA, O’reaerdon JP. Functional Neurosurgery in The Treatment of Severe Obsessive Compulsive Disorder And Major Depression: Overview of disease circuits and therapeutic targeting for the clinician. Psychiatry 2008; 5(9):24-33 [13]. Rosenberg DR, Hanna GL. Genetic and imaging strategies in obsessive compulsive disorder: potential implications for treatment development. Biol Psychiatry 2000, 48:1210-1222 *14+. Köknel Ö. Psikiyatride Tedavinin Temel Prensipleri. In: Özaydın S (Ed): İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Ders Kitapları-Psikiyatri, İstanbul, 1975. p 33-37 [15]. Kim MC, Lee TK, Choi CR. Review of Long-term Results of Stereotaktic Psychosurgery. Neurol Med Chir 2002, 42:365-371

*16+. Topçuoğlu V, Aksoy A, Cömert B. Obsesif Kompulsif Bozuklukta Beyin Görüntüleme Çalışmaları. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2003, 13:151-160 [17]. Ebert D, Speck O, Kornig AH. Magnetic Resonans Spectroscopy in Obsessive Compulsive Disorder: Evidence For Neuronal Lose in The Cingulate Gyrus and Right Striatum. Psychiatry Research: Neuroimaging 1997, 74:173-176 *Şekil1+.http://www.mercksource.comppdocsuscommondorlandsdorlandimagesnucleus_n.%2520caudatus(1).jpg&imgrefurl *Şekil2+. http://thecollaboratory.wikidot.com/general-psychology *Şekil3+.http://www.sdneurosurgeon.com/old%20files/pages/practicestereotactic.htm *Şekil4+. Barlas O, Kulaksızoğlu IB, Gürvit H, Göker B, Solmaz B, Berkol T. Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Cerrahi Tedavi: Anterior Kapsülotomi. Sinir Sistemi Cerrahisi 2008, cilt 1 sayı 2, S:86-92 *Şekil5+.http://www.touchneurology.com/suppliers/brainlab?mini=calendar/2010/9/all&

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

32

ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU

LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT

Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf

Giriş

Locked-in Sendromu ilk defa 1966 yılında Posner ve

Plum adlı araştırmacılar tarafından “beyin sapındaki

kortikospinal ve kortikobulbar yolakların hasarlanması

sonucu sırasıyla kuadripleji ve anartrinin bir arada

gözlenmesi” olarak tanımlanmıştır*1+. Amerikan

Rehabilitatif Tıp Kongresi(1995) Locked in

Sendromu’nu, devamlı göz açılımı (bilateral ptozis

karmaşıklaştırıcı faktör olarak göz ardı edilmeli),

kuadripleji veya kuadriparezi, afoni veya şiddetli

hipofoni bulgularının yanı sıra bilişsel işlevin

korunduğu, göz hareketi ve kırpmalarının birincil ve

temel iletişim aracı olarak kullanıldığı bir sendrom

olarak tanımlamıştır*2+.Locked-in Sendromu ”Pseudo

coma” ve “de-efferented state” olarak da

isimlendirilir. En sık oluşum nedeni ventral pontin

lezyonu olsa dahi “ventral pontin sendromu” tanımını

kullanmak diğer nedenleri dışlamak anlamına geleceği

için uygun değildir.*3+ Tanımı ve kapsamını bir yana

bırakacak olursak Locked-in Sendromu adından da

anlaşılacağı üzere bir içine kapanmışlık halidir; yani

hasta çevresini algılayabilmekte fakat yalnızca

gözleriyle iletişim kurabildiği için çevresine yanıt

vermekte oldukça güçlük çekmektedir.

ÖZET

Locked-in Sendromu, hastanın çevreden gelen uyarıları algılayabildiği; fakat belli bazı efferent uyarıları, ilgili

bölümlere gönderememesi sonucu yüz ile kol ve bacakları hareket ettirememe, konuşamama gibi bulgularla

seyreden bir içine kapanmışlık halidir. Beyin kökü inmesi gibi akut, Amyotrofik Lateral Skleroz gibi kronik

nedenlerle ortaya çıkabilen bu hastalığın en sık oluşum sebebi beyin kökü inmesidir. Beyin kökü inmesinde ise,

enfarktüs, kanama veya travma gibi nedenlerle ventral pontin hasarı gözlenir. 10 yıllık sağ kalım oranı %80 olarak

bulunan sendromda, düşük oranda da olsa fiziksel iyileşme gözlenmesi hastanın yaşam kalitesini (QoL)

yükseltebilir ve hastanın aile hayatına geri dönmesini sağlayabilir. Bu nedenle hastanın erkenden bir

rehabilitasyon uzmanına yönlendirilmesi oldukça önemlidir. Hastanın çevreyle olan iletişimini arttırıcı yönde

gelişen teknoloji ise umut vericidir.

Anahtar Sözcükler: Locked in sendromu, pseudokoma, ventral pontin

ABSTRACT

Locked-in Syndrome is a state in which the patients can perceive the impulses from environment, but cannot

conduct some of the efferent impulses to the relevant regions in the body which results in the disability of speech

and moving the extremities. It can be caused either acutely like brainstem stroke, or chronically like Amyotrophic

Lateral Sclerosis, but the most probable cause is brainstem stroke. In the brainstem stroke, ventral pontine

damage caused by infarction, hemorrhage or trauma is seen. In this syndrome whose 10 year survival rate is

found to be 80%; although it is low, observing some physical improvement can increase the Quality of Life of the

patient and it can help the patient to turn back to his/her family life. Thus, directing the patient to a rehabilitation

specialist is very important. Technology which is on the way to increase the communication with the environment

is very hopeful.

Keywords: Locked-in syndrome, pseudocoma, ventral pontine

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

33

Locked-in sendromu bulgularıyla 1875 yılında

literatüre ilk hasta girişini Darolles adlı araştırmacı

yapmıştır*4+. Ancak bu yıldan çok daha öncelerinde bu

sendrom Alexandre Dumas tarafından Monte Kristo

Kontu adlı romanında Mösyö Noirtier de Villefort adlı

karakter üzerinden “canlı gözlere sahip ölü beden”

olarak tarif edilmiştir. Yine benzer yıllarda bir diğer

klasik roman yazarı Emile Zola, Thérèse Raquin adlı,

filme de uyarlanan romanındaki bir karakteri, “ölü

bedeninin içine gömülmüş, sadece gözlerinin dili var”

şeklinde tarif etmektedir.

LIS motor bozukluğun derecesine göre üç alt

kategoriye ayrılmıştır[3]:

1- Klasik LIS: Kuadripleji, Afoni bulgularının

yanında Bilişsel işlevler ve dikey göz

hareketleri ile göz kırpma hareketleri korunur.

2- Tamamlanmamış(incomplete) LIS: Hasta,

dikey göz hareketlerine ek olarak birtakım

istemli hareketleri de yapabilir.

3- Tam (total) LIS: Hasta tamamıyla

hareketsizdir, yalnızca bilişsel işlevleri

korunmuştur.

Etiyoloji

Locked-in Sendromunun en sık nedeni bilateral

ventral pontin lezyonudur[5]. Bazen nadir de olsa

mezensefalik lezyon da sendrom nedeni

olabilmektedir*6+. En sık etiyolojisi ise vasküler bir

patolojidir (baziler arter tıkanıklığı veya pontin

hemorajisi) [bkz.Tablo1+. Bunun dışında travmatik

beyin hasarı da bir diğer önemli nedendir. Ayrıca;

1. Subaraknoid kanamaya[7]

2. Baziler arter spazmına*7+,

3. Beyin sapı tümörüne*8+,

4. Santral pontin myelinolizine[9]

5. Ensefalite[10]

6. Pontin absesine[11]

7. Beyin sapı ilaç toksisitesine*12+

8. Aşı reaksiyonuna*13+

9. Uzun süren hipoglisemiye*14+ sekonder

gelişim gösteren vakalar da kaydedilmiştir.

Tablo 1. Laureys ve ark. (2005) (Locked-in Sendromunun etiyolojisi en sık vaskülerdir

Tam (total) LIS oluşumunun en önemli nedeni, son

dönem Amyotrofik Lateral Skleroz (bir çeşit motor-

nöron bozukluğu) olarak gösterilmektedir*2+ Ayrıca

genel anestezi esnasında, kas gevşeticiyle birlikte

yetersiz miktarda anestezik madde verildiğinde çok

nadir olmakla birlikte farmakolojik-başlangıçlı LIS

görülebilmektedir*15+

Tanı

Locked-in Sendromu halk arasında “bitkisel hayat”

olarak da bilinen vejetatif durumla, komayla ya da

akinetik mutizm ile karıştırlabilir. Çünkü hastanın

istemli hareket ettirebildiği tek yer gözüdür ve bundan

dolayı beyin hasarını takip eden aylar, hatta yıllar

boyunca hastanın minimal göz hareketleri

saptanamayabilir, yani hastanın Locked-in

Sendromu’nda olduğu fark edilmeyebilir. Hastanın

bilincinin açık olduğunu fark edenler ise Leon-Carrion

ve ark.’nın yaptığı bir ankete göre genellikle hasta

yakınlarıdır*16+. Ortalama tanı süresi 2,5 ay (78 gün)

olarak bulunmuş olup 4 yıldan sonra tanı konan

vakalar da literatürde yer almaktadır*16+.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

34

Leon-Carrion ve ark. (2002)

Resim 1. Sagittal düzlemde çekilen bu MRG’de, 13

yaşında Locked-in Sendromlu bir kız hastada

beyinsapına konumlanmış masif bir hemoraji

görülmektedir*5+

Sağkalım ve Ölüm

Kaydedilen en yüksek sağkalım süresi 27 yıl olmakla

birlikte ölüm hızı oldukça yüksektir. Özellikle vasküler

kökenli akut Locked-in Sendromlu hastalarda ilk 4

aydaki ölüm oranı %87 gibi ciddi bir orandır*17+.

Hastaların en sık ölüm nedeni ise enfeksiyon olup

özellikle de pnömonidir(%40). Diğer ölüm nedenleri

ise primer beyin sapı inmesi(%25) veya tekrar eden

beyin sapı inmesidir(%10). Bazı hastalar ise ne yazıktır

ki gastrostomi yoluyla yapay beslenme ve

hidratasyonu kabul etmedikleri için yaşamlarını

yitirmektedirler(%10). Son olarak da kalp durması

(cardiac arrest), gastrostomi cerrahisi, kalp yetmezliği

ve hepatiti ölüm nedenleri arasında sayabiliriz.

* Doble ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre

ise bir yıldan fazla tıbbi olarak ciddi bir bakıma alınan

hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %83 olarak, 20 yıllık

sağkalım oranı ise %40 olarak bulunmuştur*18+. Bu da

bize tıbbi bakımın ne derece önemli olduğunu

göstermektedir.

Prognoz

Genelde vasküler kökenli LIS hastalarında motor

bozuklukta ciddi manada bir düzelme

gözlenememektedir; ancak birkaç nadir vakada ciddi

düzelmeye rastlanmıştır*19+. Patterson ve Grabois

isimli araştırmacılar ise 1986 yılında, 139 hasta

üzerinde yaptıkları istatistiksel inceleme sonunda

vasküler kökenli olmayan hasta grubunda vasküler

kökenli olanlara göre daha erken ve daha fazla

düzelme gözlendiğini saptadılar.

Hayatı çevresindeki insanların ilgisine bağlı olan

Locked-in Sendromlu hastalar ciddi rehabilitasyon

desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Casanova ve

ark.’nın çeşitli hasta veritabanlarında yaptıkları

incelemelerle kapsamlı rehabilitasyon desteği alan

hastalarda ölüm oranının azaldığı ve işlevsel

düzelmelerin daha fazla olduğu gözlenmiştir.

Rehabilitasyon desteği olarak hastaların %66’sına

günde en az 5 defa fiziksel terapi, hastaların %55’ine

haftada en az 3 defa konuşma terapisi uygulanmakta

ve hastalar günlük en az bir kez hemşireler tarafından

kontrol edilmektedir. Ayrıca hastaların yaşam

kalitesini arttırmak için hastalara trakeotomi ve

gastrostomi uygulamaları yapılmaktadır*5+. Ancak

yıllarca sürecek böyle bir bakımın günümüz

koşullarında ne oranda karşılanabileceği de büyük bir

soru işareti olarak karşımızda durmaktadır.

Verilen rehabilitasyon desteği sonucunda hastaların

çoğu hastanenin kapalı odalarından çıkıp evlerine,

yani sosyal yaşantılarına geri dönmek istemektedir.

ALIS’ın veri tabanında yaptığı incelemeye göre

hastaların %44’ü (108 hasta) 2ay-6yıl süren bir

rehabilitasyondan sonra evlerine dönmüşlerdir.

İletişim

Aslında bu hasta grubundaki en önemli nokta iletişim

konusudur. Çünkü hastaların tek iletişim aracı

gözleridir ve gözle iletişim kurmak için çeşitli araçlar

geliştirmek gerekmiştir. Önceleri yalnızca basit göz ve

göz kapağı hareketleriyle hastayla iletişim

kurulmuştur(örnek: yukarı bakış “hayır” aşağı bakış

“evet” anlamına gelsin). Ancak doğal olarak daha

detaylı iletişim kurma yollarına gidilmiştir. Feldman,

1971 yılında yalnızca çene ve gözlerini istemli olarak

Tablo 2.* Hastanın bilinçli olduğunu fark eden ilk kişi

Farkeden insan Hasta sayısı (yüzdesi)

Hasta yakını 24 (55)

Doktor 10 (23)

Hemşire 8 (18)

Diğer 2 (4)

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

35

hareket ettirebilen bir hasta ile mors alfabesi yoluyla

iletişim kurmayı başarmıştır. Fakat yalnıza gözlerini

hareket ettiren hastalar için bu yetersiz kalınca onlarla

harflerin yazılı olduğu kağıtlar aracılığıyla iletişim

kurulmuştur. Kağıtlar üzerindeki harfler çeşitli

şekillerde gruplandırılarak iletişim hızlandırılmaya

çalışılmıştır. Örneğin alfabedeki harfler kullanım

sırasına göre dizilir ve hastanın konuşmasına yardımcı

olan kişi tarafından en baştan sırasıyla gösterilir.

Doğru harfe gelindiğinde hasta göz kırpışıyla bunu

onaylar. Görüldüğü gibi bu çok zahmetli ve olağanüstü

emek isteyen bir işlemdir.

Ancak bu yolla kitap yazma azmini gösteren hasta

örnekleri de vardır. Jean Dominique Bauby, 43

yaşında beyin sapı inmesi sonucu Locked-in

Sendromu’na yakalanmıştır. Kendisi ünlü bir moda

dergisi editörüdür. Ancak olağanüstü azmi sonucu

bahsettiğimiz iletişim yoluyla “The Diving Bell and The

Butterfly” adlı kitabını toplamda “2 Milyon Göz

Kırpışla(!)” yazma başarısında bulundu. Septik şoktan

dolayı ölümünden birkaç hafta sonra ise kitabı çok

satanlar listesinde yerini aldı. Kitap aynı adla 2007

yılında bir filme de uyarlandı. Bauby aynı zamanda

Fransa’da Locked-in Sendromu hastalarına ve

ailelerine yardım etmek üzere bir dernek kurdu:

« Association du locked-in syndrome»

Gelişen teknoloji sayesinde hastalarla iletişim kurma

açısından çok umut verici gelişmeler yaşanmaktadır.

İnfrared göz hareket sensörüyle yönetilebilen cihazlar

hastaların bir monitör üzerinden evdeki çeşitli aletleri

yönetmelerini sağlar. Bunun dışında beyindeki

konuşma merkezlerine elektrotların yerleştirilmesiyle

geliştirilen gerçek zamanlı konuşma şansını insanlığa

sunan umut verici cihazı, Guenther ve ark. Locked-in

sendromlu bir hasta üzerinde denemişler ve başarılı

sonuç elde etmişlerdir*21+.

Yaşam Kalitesi

Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanıma göre yaşam

kalitesi, “…kişinin yaşamdaki pozisyonunu nasıl

algıladığıdır… Kişinin fiziksel sağlığına, psikolojik

durumuna, çevre ilişkisine ve bağımsızlık derecesine

bağlıdır…” Yapılan bu tanıma göre yaşam kalitesi

tamamıyla kişinin kendi algısına bağlıdır. Bu tanımı

vurgulamak adına Kübler ve ark. tarafından yapılan

anket sonucuna bakacak olursak sonuç çok ilginçtir.

Hasta yakınlarının, hastaları ve hastaların da

kendilerini yaşam kalitesi bakımından puanlamaları

istenmiş ve yapılan anketin sonucuna göre hasta

yakınları hastalardan daha düşük Yaşam Kalitesi puanı

vermişlerdir. Ayrıca tüm hastalar fiziksel yeterlilik

düzeylerini “sıfır” olarak işaretlemişlerdir*22+. Bu

sonuçlar bize hastanın ne kadar yakınında olsak da

onun hissettiklerini anlamakta yeterince başarılı

olamadığımızı göstermektedir. Terminal kanserli

hastalara kıyasla yapılan incelemede ise LIS hastaları

daha yüksek Yaşam Kalitesi (QoL) puanı

vermişlerdir*23+.

Locked-in Sendromlu bazı hastalar bir şekilde bazen

intihar düşüncelerine sahip olabilmektedirler. Bu

intihar düşüncelerinin nedenlerini araştıran Lulé ve

ark., intihar düşüncelerini fiziksel ağrının varlığı ile

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme

36

birlikte artan ve mental sağlığın algılanışıyla birlikte

azalan şekilde bulmuşlardır.*2+

Sonuç

Locked-in Sendromlu hastaların yaşam kalitesini

arttırmak adına her geçen sene daha fazla yol kat

edilmektedir. Bahsettiğimiz ve geliştirilmekte olan

tüm teknolojik gelişmeler oldukça umut vericidir. Tüm

bu umut verici teknolojik gelişmelere rağmen asla

unutmamamız gereken şey, hastaları erken yoğun

bakıma almanın ne derecede önemli olduğudur.

Çünkü erken yoğun bakım, erken ve daha fazla

düzelme ihtimalini oldukça arttırmaktadır. Tüm

rehabilitif tıp uygulamaları kapsamında ayrıca

hastalara toplumda aktif rol verilerek onların hayata

bağlanması sağlanmalı ve yaşam kaliteleri

arttırılmalıdır.

Hastaların Yazdığı Kitaplar

Karl Heinz Pantke : Locked In, Julia Tavalaro : Look Up

For Yes, Jean Dominique Bauby : The Diving Bell and

The Butterfly, Philippe Vigand : Only The Eyes Say Yes.

Kaynaklar

1. Plum F. and Posner J.B. 1966. The diagnosis of stupor and coma. F.A. Davis Co. Philadelphia, Pennsylvania, USA. 197 pp. 2. Lulé D, Zickler C, Häcker S, Bruno MA, Demertzi A, Pellas F,

Laureys S, Kübler A. Life can be worth living in locked-in

syndrome. Prog Brain Res. 2009;177:339-51.

3. Bauer, G., Gerstenbrand, F., Rumpl, E.: Varieties of the locked-in syndrome. J. Neurol. 221, 77-91 (1979).

4. Darolles, M. (1875). Progres Médical, 3, 629.

5. Laureys, S., Pellas, F., Van Eeckhout, P., Ghorbel, S.,

Schnakers, C., Perrin, F., et al. (2005). The locked-in syndrome:

What is it like to be conscious but paralyzed and voiceless?

Progress in Brain Research, 150, 495–511.

6. Dehaene I, Dom R (1982) Mesencephalic locked-in

syndrome. J Neurol 227:255-259. 7. Landi, A., Fornezza, U., De Luca, G., Marchi, M. and Colombo, F. (1994) Brain stem and motor-evoked responses in ‘‘locked-in’’ syndrome. J. Neurosurg. Sci., 38: 123–127.

8. Inci, S. and Ozgen, T. (2003) Locked-in syndrome due to metastatic pontomedullary tumor–case report. Neurol. Med.Chir. (Tokyo), 43: 497–500. 9. Noor A. Pirzada, MD, Imran I. Ali, MD Central Pontine Myelinolysis. Mayo Clin Proc. 2001;76:559-562. 10. Acharya, V.Z., Talwar, D. and Elliott, S.P. (2001) Enteroviral encephalitis leading to a locked-in state. J. Child Neurol., 16:864–866. 11. Murphy, M.J., Brenton, D.W., Aschenbrener, C.A. and Van Gilder, J.C. (1979) Locked-in syndrome caused by a solitary pontine abscess. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 42:1062–1065. 12. Kleinschmidt-DeMasters, B.K. and Yeh, M. (1992) ‘‘Locked-in syndrome’’ after intrathecal cytosine arabinoside therapy for malignant immunoblastic lymphoma. Cancer, 70:2504–2507. 13. Katz, R.T., Haig, A.J., Clark, B.B. and DiPaola, R.J. (1992) Long-term survival, prognosis, and life-care planning for 29 patients with chronic locked-in syndrome. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73: 403–408. 14. Negreiros dos Anjos, M. (1984) ‘‘Locked in’’ syndrome following prolonged hypoglycemia. Diabetes Care, 7: 613. 15. Sandin, R.H., Enlund, G., Samuelsson, P. and Lennmarken, C.(2000) Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet, 355: 707–711. 16. Leon-Carrion, J., van Eeckhout, P., Dominguez-Morales Mdel,R. and Perez-Santamaria, F.J. (2002b) The locked-in syndrome: a syndrome looking for a therapy. Brain Inj., 16:571–582. 17. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17:758–764. 18. Doble, J.E., Haig, A.J., Anderson, C. and Katz, R. (2003) Impairment, activity, participation, life satisfaction, and survival in persons with locked-in syndrome for over a decade: follow-up on a previously reported cohort. J. Head TraumaRehabil., 18:435–444. 19. Ebinger, G., Huyghens, L., Corne, L. and Aelbrecht, W. (1985)Reversible ‘‘locked-in’’ syndromes. Intensive Care Med., 11:218–219. 20. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17: 758–764. 21. Guenther FH, Brumberg JS, Wright EJ, Nieto-Castanon A, Tourville JA, et al.(2009) A wireless brain-machine interface for real-time speech synthesis. PLoS One 4:e8218. 22. Kübler, A., Winter, S., Ludolph, A. C., Hautzinger, M., & Birbaumer, N. (2005). Severity of depressive symptoms and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Neurorehabilitation and Neural Repair, 19, 182–193. 23. Moons, P., Marquet, K., Budts, W., & De Geest, S. (2004). Validity, reliability and responsiveness of the ‘‘Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting’’ (SEIQoL-DW) in congenital heart disease. Health and Quality of Life Outcomes, 2, 27.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

37

İMMUN VE METABOLİK REGÜLASYON ARASINDAKİ KARMAŞIK İLİŞKİ: MULTİPLE SKLEROZ

PATOGENEZİNDE LEPTİNİN ROLÜ

THE INTRICATE INTERFACE BETWEEN IMMUNE AND METABOLIC REGULATION: A ROLE FOR LEPTIN IN THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS

Dilara Ece Toprak, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 3. Sınıf

Giuseppe Matarese, Claudio Procaccini, Veronica De Rosa

ÖZET

Son birkaç yılda, metabolizmada yer alan bir dizi molekülün aynı zamanda immun yanıtın düzenlenmesinde de rolü

olduğu ortaya çıkmıştır.Bu bağlamda, adiposit kaynaklı bir hormon olan leptinin, bağışıklık yanıtının düzenlenmesinde

normal olduğu kadar patolojik koşullarda da etkili olduğu gösterilmiştir.Nitekim leptin üretiminin azaldığı koşulların

(genetik leptin eksikliği,anoreksia nevroza,malnütrisyon…) enfeksiyonlara eğilimi artırdığı ortaya

konmuştur.Aksine,otoimmun hastalıklar gibi immunite bozukluklarının artmış leptin sekresyonu ve artmış

proinflamatuar,patojenik sitokinlerle ilişkili olduğu saptanmıştır. Leptin,immun yanıt ile metabolik fonksiyonlar ve

beslenme durumu arasındaki “kayıp halka” olabilir.Nitekim son zamanlarda, leptin eksikliği olan farelerin, multiple

sklerozun bir hayvan modeli olan EAE dahil bir dizi deneysel olarak indüklenen otoimmun hastalığa dirençli oldukları

kanıtlanmıştır (EAE: ExperimentalAutoimmunEncephalomyelitis: Deneysel OtoimmunEnsefalomyelit). Normal vahşi tip

fareler, EAE indüksiyonuna bağlı artmış leptin sekresyonu göstermiş ve beyin inflamatuar infiltratlarında leptin pozitif

çıkmıştır. Bunun yanı sıra, leptin antagonistleriyle leptin nötralizasyonu, EAE sürecinde iyileşme sağlamaktadır.Bunu ise,

myelin reaktif T hücrelerinin intraselüler sinyallerini değiştirerek ve çatal başlı/kanatlı düzenleme faktörü olan 3+CD4+

regülatör T hücrelerinin sayısnı artırarak gerçekleştirmektedir.Bu verilere göre leptin; immun tolerans,metabolik durum

ve otoimmunite arasındaki bağlantı olarak kabul edilebilir.Ve leptin yolağını engellemeye yönelik stratejiler, otoimmun

hastalıkların tedavisine yönelik yeni adımlar olabilir.

Anahtar Kelimeler: otoimmünite, multipl skleroz, Treg, Th1

ABSTRACT

Over the last few years, a series of molecules known to play a function in metabolism has also been shown to play an

important role in the regulation of the immune response. In this context, the adipocyte-derived hormone leptin has

been shown to regulate the immune response in normal as well as in pathological conditions. More specifically, it has

been shown that conditions of reduced leptin production (i.e., genetic leptin deficiency, anorexia nervosa,

malnutrition) are associated with increased susceptibility to infections. Conversely, immune-mediated disorders such

as autoimmune disorders are associated with increased secretion of leptin and production of proinflammatory,

pathogenic cytokines. Leptin could represent the “missing link” among immune response, metabolic function, and

nutritional status. Indeed, more recently, leptin-deficient mice have been shown to be resistant to a series of

experimentally induced autoimmune disorders including experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE), an animal

model of multiple sclerosis. Normal wild-type mice show increased secretion of leptin in serum upon EAE induction,

and brain inflammatory infiltrates stain positive for leptin. Finally, leptin neutralization with leptin antagonists

improves the EAE course by profoundly altering intracellular signaling of myelin-reactive T cells and increasing the

number of regulatory forkhead/winged helix transcription factor 3_CD4_ T cells. These data suggest that leptin can be

considered as a link among immune tolerance, metabolic state, and autoimmunity and that strategies aimed at

interfering with the leptin axis could represent innovative, therapeutic tools for autoimmune disorders.

Keywords: autoimmunity , multiple sclerosis, Treg, Th1

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

38

Giriş

Organizmalar, biyolojik fonksiyonlarını sürdürebilmek

için yeterli enerji desteğine ihtiyaç duyarlar.Enerji

rezervleri, bir dizi fizyolojik ihtiyacın karşılanmasını

sağlar ve fizyolojik sistemlere ustaca

bölüştürülmelidir. Ayrıca bağşıklık sistemi de optimum

fonksiyon gösterebilmek için yeterli ve dengeli enerji

desteğine gerek duyar. Enerji rezervleri yeterli

olmadığında, enfeksiyon ve ölüm riski en fazlayken; bir

enerji aşırılığı olan obezite de aynı şekilde artmış

enfeksiyon riski ve zor yara iyileşmesi ile ilişkildir.

Leptinin keşfi, birtakım fizyolojik sistemleri etkileyen

enerji erişilebilirliği kavramını anlamamızda temel bir

adım olmuştur. Zira leptin, miktarı lipit dokudaki enerji

deposunu yansıtan ve açlık ve aşırı yeme ile değişen

adiposit kaynaklı bir hormondur. Leptinin incelenmesi;

beslenme, metabolizma ve immun homeostazı

birbirine bağlayan karmaşık ağı gözler önüne sermiştir.

Leptin, temel olarak adipoz doku tarafından vücut yağ

kitlesiyle orantılı olarak üretilir; ayrıca mide, iskelet

kası ve plasentadan da az miktarda salınır. Leptinin

önemli bir rolü, besin alımını engellemek suretiyle

vücut ağırlığını düzenlemek ve termogenezi artırarak

enerji harcamasını stimüle etmektir. Ancak son veriler

leptinin sadece bir “yağ durum” sensörü olmadığını

kanıtlamıştır. Nitekim, leptin eksikliği olan *obez

(ob/ob)+ fareler ve leptin reseptör eksikliği olan *

diabetes mellitus (db/db)+ fareler yalnızca obez

değildir. Bu fareler aynı zamanda, leptinin üreme,

hematopoiez, anjiyogenez, insulin sekresyonu, kemik

metabolizması, lipit ve glukoz metabolizması ile

“doğal ve edinilmiş bağışıklık” üzerindeki sekonder

etkilerine bağlı bir dizi anormallik gösterir.

Bir immunendokrin mediatör olarak leptin

Leptin, insanda 7.kromozomda, farede ise

6.kromozomda lokalize "ob" geni tarafından kodlanan

16k-Da büyüklüğünde nonglikolize bir proteindir.

İnsanda ve farede, ob genindeki mutasyonlar hiperfaji

ve obezite ile ilişkili olduğu gibi, azalmış enerji

sarfiyatından ve nöroendokrin, metabolik ve üreme

sistemine ait disfonksiyonlardan da sorumludur.

Serum leptin düzeyi, genellikle obez kişilerde daha

yüksektir ve cinsiyete bağlı değişim gösterir; yaş ve

kilo standardize edildiğinde kadınlarda erkeklerden

daha yüksektir. Leptin klasik olarak, beyinde enerji

depolarındaki değişiklerle ilgili sinyaller oluşturarak

besin alımı ve enerji tüketimini düzenleyen bir

hormon olarak kabul edilir. Serum leptin düzeyi, direkt

olarak vücut yağ depolarıyla koreledir; yağ birikimiyle

artar, açlık ile azalır. Leptin gen ekspresyonu; insulin,

glukokortikoidler, cinsiyet hormonları gibi pek çok

faktör tarafıdan düzenlenir. İnsulin, beslenme

sırasında artarak leptin sekresyonunu indükler ve açlık

sırasında insulin seviyesinde oluşan azalma leptin

seviyesine bir düşüşü de beraberinde getirir. Bunun

yanı sıra glukokortikoidler de adiposit kültürlerinden

leptin sekresyonunda insulin ile sinerjik biçimde

çalışır. Leptinin glukokortikoidler üzerine etkisi ise

genellikle tam tersidir. Ek olarak, leptin ekspresyonu;

testosteron tarafından inhibe edilir, dişilik

hormonlarınca arttırılır ve direkt olarak hipotalamo-

hipofizer aksı, üreme sistemini, hematopoiezi ve

anjiyogenezi etkiler.

İmmun ve endokrin sistemin bağlantılarını gösteren

pek çok çalışma mevcuttur. Leptin, immun ve

endokrin sistem için ortak olan önemli bir

mediyatördür. Bağışıklık sisteminde leptin, C-reaktif

protein (CRP), IL-1 ve IL-6 ile birlikte bir erken akut faz

reaktanı olarak işlev görür; inflamasyon, sepsis ve ateş

sırasında yüksek miktarlarda üretilir ve TNF ve IL-1 gibi

diğer inflamatuar mediatörlerce indüklenebilir. Ancak,

bu bulgular pek çok sistemde kanıtlanmış olsa da, bazı

çalışmalar, akut deneysel endotoksemi, yeni doğan

sepsisi, HIV enfeksiyonu ve antiinflamatuar tedavi gibi

pek çok inflamatuar durumda leptin seviyelerinde

artış ile sonlanmamıştır. Leptinin nöroendokrin rolü en

belirgin şekilde, açlıkta -açlıkta adipoz dokudan leptin

üretimi aşikar biçimde düşer- ve cinsiye hormonlarının

etkisi altında -östrojen leptin üretimini artırırken

testosteron azaltır- görülür. Serum leptin düzeylerinin

cinsiyete bağlı değişimi de leptin ve cinsiyet

hormonları arasındaki ilişkinin göstergelerinden

biridir. Zira serum leptin konsantrasyonu, benzer

vücut yağ kitlesine sahip kadınlarda erkeklerden daha

yüksektir.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

39

Şekil-1: Leptin, efektör (Teff) ve regülatör T hücreler (Treg) üzerine etkü ederek Th1 hücre otoimünitesini düzenler. Yağ doku tarafından salınan Leptin Teff hücre çoğalmasını artırarak ve Treg yayılımını sınırlandırarak Th1 immünitesini kuvvetlendirir: Bu bir yandan immün toleransı yöneterek diğer yandan enfeksiyonları önleyerek Teff ve Treg hücreler arasında dengeyi sağlar. Kilo kaybına eşlik edeln leptin azalmasıyla Teff çoğalması azalır ve Treg hücre yayılımı artar. Bu durum Th1 immünitesinde down regülasyona ve enfeksiyonlara artmış yatkınlıkla ilişkili hücre aracılı otoimmün hastalıklara neden olur. Tersi olarak, artmış yağ doku Teff hücre artışı ve Treg hücre azalmasına neden olan fazla leptin salınımına yol açar. Bu pro-inflamatuvar immünitede ve hücre aracılı otoimmün bozukluklarda artışa neden olur.

Adipositler ve lenfoid hücreler arasındaki fonksiyonel

bağlantı ve anatomik komşuluk göz önüne alındığında,

leptinin nöroendokrin ve immun sistem üzerinde

etkileri olması şaşırtıcı bir durum değildir. Morfolojik

olarak, lenf nodları, omentum, timus ve kemik iliği

dahil lenfoid doku agregasyonları lipit doku ile ilişki

içindedir. Yağ depoları sadece yapısal, metabolik ve ısı

yalıtım fonksiyonları taşımaz; aynı zamanda immun

sisteme immun cevabın sürdürülmesinde yardımcı bir

mikro çevrenin oluşumundan da sorumludur. Lenfoid

ve adipoz doku, özellikle adipokinler olarak bilinen

ortak mediyatörleri sayesinde karşılıklı etkileşim

içindedir. Adipokinler (leptin, adiponektin, kemokinler

ve diğer inflamatuarsitokinler) adiposit kaynaklı

moleküllerdir ve metabolizma ile immun homeostaz

arasında bir köprü görevi görürler.

Leptinin immun hücrelerdeki moleküler sinyalleri

Leptinin üç boyutlu yapısı dört α-heliks demet motifi

içeren bir sitokindir ve bu özelliğiyle IL-3 ve IL-6 sitokin

ailesi ile benzerlik gösterir. Ayrıca leptin reseptörü

(ObR) de sınıf I sitokin reseptör ailesinin bir üyesidir ve

sitoplazmik parçasındaki farklı uzunluktaki eklentilerin

bir sonucu olarak en az altı eklenme formuna sahiptir:

OBRa, OBRb, OBRc, OBRd, OBRe ve OBRf. Leptin

reseptörünün kısa formları birtakım non-immun

dokularca eksprese edilir ve leptinin transportundan

ve yıkılımından sorumludur. Uzun form leptin

reseptörü ise, OBRb olarak tanınır ve hipotalamusta,

iştahı, vücut ağırlığını ve kemik yoğunluğunu

düzenleyen nöropeptid ve nörotransmitterlerin

salınmasından sorumlu alanlarda eksprese edilir.

Ayrıca ilginç olarak, endotel hücrelerinde, pankreas β

hücrelerinde, yumurtalıkta, CD34+ hematopoietik

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

40

kemik iliği pekürsörlerinde, monosit ve makrofajlarda

ve ayrıca T ve B hücrelerinde de OBRb ekspresyonu

gerçekleşmektedir. Leptin bağlanmasından sonra, oto-

ve çapraz fosforilasyon ile OBRb ilişkili JAK2 aktiflenir

ve reseptörün sitoplazmik bölgesindeki tirozin

fosforillenir. Fosforillenmiş tirozin kalıntılarından

dördü, STAT faktörleri (özellikle STAT3) gibi

sitoplazmik adaptörler için tutunma bölgesi olarak

hizmet görür. Distal membran tirozini, bir JAK2

substratı olan STAT3 için bir bağlanma yeridir. Bir

sonraki dimerizasyondan sonra STAT3 nukleusa

transloke olur ve sitokin sinyal 3 supressor proteininin

(SOCS3) ve diğer genlerin ekspresyonunu indükler.

SOCS3, fosforillenmiş tirozinlere bağlanarak leptin

sinyalini inhibe eden bir döngüde yer alır. SRC

homoloğu iki kısım içeren fosfataz 2, Tyr985 ve

Tyr974'e bağlanır ve adaptör proteini büyüme faktörü

reseptörüne bağlı protein 2 aracılığıyla ERK1/2 ve p38

MAPK yolaklarını aktifler ve sonuç olarak FOS ve JUN

ekspresyonunu indükler. JAK2, leptin bağlanmasından

sonra PI-3K 'nın aktivasyonundan sorumlu insulin

reseptör substratı 1/2 proteinlerinin fosforilasyonunu

sağlayabilir. Ayrıca Src'nin (bir RNA bağlayıcı protein,

mitozda, RNA metabolizmasında ve PI-3K'nın

etkinleştirilmesinde görev alır) aktive STAT3 ve PI-

3K'nın p85 alt birimine bağlanarak bir adaptör protein

olarak fonksiyon gördüğü düşünülmektedir. ER

membranı üzerinde lokalize olan fosfotirozin fosfataz

1B, OBRb kompleksinin içeriye alımından sonra JAK2'yi

fosforilleyerek OBRb sinyal iletiminin inhibisyonuna

katkı sağlar.

Bağışıklıkta leptin

Leptinin konjenital olarak eksik olduğu bireylerde

çocukluk çağında enfeksiyona bağlı ölümlerin insidansı

daha yüksektir. Rekombinant insan leptininin eksojen

olarak verilmesi ile ise,konjenital leptin eksikliği olan

çocuklarda, naif CD4CD45RA T hücrelerinin net

sayısında artış ile proliferasyon yanıtları ve

lenfositlerinden sitokin salgılama kapasitelerinde

düzelme görülmüştür. Fareler üzerinde yapılan

çalışmalar, leptinin santral ve periferik yolakları

düzenleyerek immun sistemi direkt veya indirekt

olarak etkilediğini göstermektedir. Leptinin edinsel

bağışıklık yanıtı üzerindeki etkileri insan CD4+ T

hücrelerinde geniş çapta araştırılmıştır. Leptinin

fizyolojik konsantrasyonlarının bir karışık lenfosit

kültürüne eklenmesi doza bağımlı CD4+ T hücre

proliferasyonunu artırmaktadır. Ancak leptinin insan

naif (CD45RA+) ve bellek (CD45RO+) T hücrelerinin (her

iki hücre de OBRb eksprese eder) sitokin üretimi ve

proliferasyonu üzerindeki etkileri farklıdır. Leptin,

bellek hücrelerinin proliferasyonunu minimal düzeyde

etkilerken, naif T hücrelerinde proliferasyonu ve IL-2

üretimini başlatır ve T hücre yanıtının Th1 yönüne

kaymasını sağlar. Leptinin edinel bağışıklıktaki diğer

bir rolü de, ob/ob farelerde leptin eksikliğinin

immunsupresyon ve timus atrofisiyle birlikte

görülmesiyle aydınlatılmıştır (akut açlıkta gözlemlenen

bulgulara benzer). Akut kalori kısıtlaması serum leptin

konsantrasyonunda ani bir düşüşe neden olur. Bu

düşüşe azalmış bir gecikmiş tip hipersensitivite yanıtı

ve timus atrofisi eşlik eder ve tüm bu bulgular eksojen

leptin verilmesi ile geri dönüşümlüdür. Ob/ob

farelerdeki (veya vahşi tip, aç kalmış hayvanlardaki)

timik atrofi en çok CD4+ ve CD8+ T hücreleri içeren

timus korteksini etkiler. Leptin replasmanı ise bu

hücrelerdeki apoptozisi azaltmaktadır. Leptinin in vitro

koşullarda immun yanıt üzerine olan direkt etkisine

rağmen, leptinin in vivo koşullarda da immun yanıtı

etkileyip etkilemeyeceği hala büyük bir sorudur. Bu

soruyu cevaplamak son derece zordur; çünkü leptini

birçok endokrin yolağa bağlayan karmaşık bir

etkileşim ağı mevcuttur.

T hücrelerinin kendi glikojen depoları yoktur ve bu

nedenle metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmek için

ekstraselüler ortamdan glukoz alımına bağımlıdırlar.

Leptin, T hücrelerinde ERK1/ERK2 ve PI-3K bağımlı

yolakları doğrudan stimule ederek glukoz alımını

artırır ve açlıkta bozulan T hücre fonksiyonlarını

düzeltmeye yardım edebilir. Bu noktada leptine

benzer diğer uzun zincirli helikal sitokinlerin de (IL-

3,IL-7 Ve IL-15) glukozun metabolizması ve alımı için

öncül rol oynadıkları unutulmamalıdır.

Doğal bağışıklıkta leptin, monosit ve makrofajların

fagositoz aktivitesini ve bu hücrelerden LTB4,COX2,NO

gibi proinflamatuar sitokinlerin salınımını artırır. COX-

2 ve NO’nun indüklenebilir formları da; inflamasyon,

kemotaksis ve sitokin üretiminin düzenlenmesinde

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

41

etkilidir ve immun yanıtı belirgin şekilde güçlendirir.

Bunun yanı sıra leptin nötrofil kemotaksisini ve oksijen

radikallerinin salınımını (superoksit anyon ve hidrojen

peroksit) indükler. Bu mediatörler, protein

denatürasyonu, membran lipidleri, karbonidatlar ve

nükleik asitleri hasara uğratmak suretiyle hücrelere

kısmen zarar verebilir. Nitekim insan nötrofillerinde

leptin, etkisini indirekt bir mekanizma üzerinden,

muhtemelen monositlerden TNF salınımını arttırarak

gösterir. Leptin ayrıca doğal katil (NK) hücrelerinin

gelişimi ile in vitro ve invivo aktivasyonunu etkiler.

Doğal katil hücreleri OBRb eksprese ederken, db/db

fareler anormal NK hücre gelişiminden kaynaklanan

defekte sahiptir. Leptinin normal bir periferal NK

hücre havuzunun gelişimi ve sürdürülmesi üzerine

muhtemel etkileri vardır. Ayrıca, OBRb’nin NK hücre

fizyolojisindeki önemli bir rolü; STAT3 aktivasyonu, IL-

2 ve perforinin transkripsiyonu aracılığıyla doğal katil

hücre sitotoksisitesini etkilemesidir. Son zamanlarda

leptinin PKC ve NO bağımlı yolaklar aracılığıyla

periferik monositlerden büyüme hormonu salınımını

stimule ettiği gösterilmişitir. Leptinin büyüme

hormonu prodüksiyonu üzerindeki etkisi, immun

homeostazda önemli bir rol oynar. Zira bu sitokin

benzeri hormonun bağışıklık yanıtı üzerinde, immun

hücrelerin çoğalma ve sağ kalımlarını kontrol etme

yetisi vardır.

Otoimmunitede leptin: multipl skleroz’daki (ms)

muhtemel rolü

MS, merkezi sinir sisteminin kronik, immun aracılı

inflamatuar bir hastalığıdır. Hayvanlarda en son

çalışılan MS modeli, deneysel otoimmun

ensefalomyelittir

(ExperimentalAutoimmuneEncephalomyelitis, EAE).

Bu modelde; duyarlı fare türleri, temel myelin

proteinine (Major Basic Protein, MBP) karşı kendi

antijenleri ile immunize edilerek MSS

komponenetlerine karşı otoimmunite geliştirmeleri

sağlanmaktadır. Hastalık, beyin ve omuriliğe girip

çıkan ve MSS’deki myelin tabakalarını zedeleyen

otoreaktif T hücreleriyle karakterizedir ve kronik veya

ataklarla seyreden paraliziler ile sonuçlanır (kullanılan

antijene ve farenin türüne göre değişir). Myelin reaktif

Th1 CD4+ hücrelerin bu hastalığı indüklediği ve/veya

transferinde rol aldığı uzun süredir bilinmektedir.

EAE’deki inflamatuar MSS lezyonlarında da Th1

kaynaklı sitokinler armış durumdadır. Aksine, Th2

kaynaklı sitokinler ise EAE’nin iyileşme süreciyle ve bu

hastalıktan korunmayla ilişkili bulunmuştur. Leptinin

EAE’nin indüklenmesi ve ilerlemesi ile ilgisi bulunduğu

gösterilmiştir. Lepin eksikliği bulunan fareler EAE

gelişimine karşı dirençlidirler. Leptinin eksojen olarak

verilmesi bu direnci kırar ve immun yanıtı Th2

yönünden Th1’e ve IgG1’den IgG2 izotipine doğru

kaydırır. Benzer şekilde, duyarlı C57BL/6J vahşi tip

farelerde leptin, IFN-γ salınımını ve IgG2 sentezini

artırarak hastalığı kötüleştirir. Serum leptin

düzeyindeki bir dalgalanma EAE’nin klinik belirtilerinin

ortaya çıkmasıyla paraleldir. Serum leptin seviyesinde

oluşan bir pik, inflamatuar anoreksia, kilo kaybı ve

myeline karşı patolojik T hücre yanıtı gelişmesini

beraberinde getirir. EAE’li farede MSS’ye sızan

lenfomononükleer infiltratlar; aktif, inflamatuar

lezyonlarda in situ leptin üretimi olduğunu

göstermektedir. Bu durum leptinin kayda değer lokal

bir kaynağına işaret etmektedir. EAE dirençli farelerde

ise sistemik ve in situ leptin sekresyonu yoktur. Bu

veriler ışığında leptinin, EAE modeliyle oluşturulan

MS’teki MSS inflamasyonu ile ilişkili olduğu

söylenebilir. Aslında De Rosa ve ark. tarafından yapılan

son çalışmalar, leptin nötralizasyonunun (anti leptin

mAb ile) aktif olarak indüklenen veya pasif transferle

oluşturulan EAE’nin klinik belirtileri, ilerlemesi ve

ataklarında düzelme sağlayabildiğini göstermiştir. Bu

etki, proteolipid protein 139-151 peptidine karşı gecikmiş

tip hipersensitivite reaksiyonunun inhibisyonu, myelin

antjenlerine karşı CD4+ T hücre yanıtında azalma ve IL-

4 ve IL-10 üretiminde artma ile ilişkilidir. Leptin

nötralizasyonu yapılan farelerin CD4+ T hücrelerinde

de çatalbaşlı/kanatlı heliks transkripsiyon faktörü 3

(Foxp3; regülatör T hücrelerinin selektif markerı,

immun toleransın kontrolünde önemli bir hücre alt

grubu) ekspresyonu da artmış; fenotip düzenleyici

tarafa yönelmiştir.

Biyokimyasal zeminde, leptin nötralizasyonu ile

oluşturulan T hücre hipoaktivitesi; anerji faktör kinaz

inhibitörü p27 (p27Kip-1)’nin aktivitesinin azaltılmasında

kusur ve ERK1/2 ve STAT6 tirozin fosforilasyonuda

artış ile açıklanabilir (STAT6; IL-4 transkripsiyonunun

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

42

artırılmasında ve EAE’de klasik Th2/regülatör tip

sitokin cevabı ile ilgili bir faktör).

Tedaviye henüz başlanmamış MS hastalarının serum

ve BOS’taleptin seviyelerinde artış rapor edilmiştir. Bu

durum, BOS’taki IFN-γ sekresyonuyla doğru ve

dolaşımdaki düzenleyici T hücre (Treg) yüzdesi ile ters

orantılı bulunmuştur. Düzenleyici T hücreleri, effektör

T hücreleri tarafından oluşturulan immun yanıtın

baskılanmasında etkilidirler ve MS hastalarında,

sağlıklı kontrol grubuna nazaran azalış düzeydedir.

Diğer bir önemli nokta da periferik Treg hücre

sayısının, MS hastalarında serum leptin düzeyleriyle

ters korelasyon içinde olmasıdır; ki bu düzenleyici T

hücre sayısı ile leptin sekresyonu arasında bir bağlantı

olduğunu göstermektedir. Regülatör T hücrelerinin

timusta üretilidği göz önünde bulundurulduğunda,

periferde sentezlenen leptinin mi yoksa peritimik yağ

dokusunda üretilen leptinin mi Treg hücrelerinin

üretim ve fonksiyonunda, dolayısıyla otoimmunite

eğiliminde etkili olduğu bilinmemektedir. Henüz

açıklığa kavuşturulamamış olan bu soru şu anki pek

çok araştımanın konusudur. Yine de, leptin

sekresyonunun MS’in akut fazında artmış olması

BOS’ta IFN-γ sentezi ile ilişkilidir ve MS’in patogenezi

ve hastaların klinik takibi açısından ilgi çeken bir

bulgudur. Daha önce de belirtildiği üzere MS

hastalarının serum ve BOS leptin düzeylerindeki artış,

vücut kitle indeksiyle korelasyon göstermez. Öte

yandan BOS’taki leptin artışı serumdakinden daha

yüksektir. Bu durum, MSS’de sekonder bir in situ

leptin sentezi mi vardır ve/veya artmış sistemik

üretime bağlı olarak kan-beyin bariyerinden artmış bir

leptin geçişi mi söz konusudur, sorularını

doğurmaktadır.

Aktif MS lezyonlarından alınan Th1 lenfositlerde

yapılan mikroarray gen analizleri, immunendokrin

aksa ait, leptin dahil birçok genin transkripiyonunda

artış göstermektedir. Pek çok T hücre aracılı

otoimmun hastalıkta olduğu gibi MS’te de immun

yanıtın Th1 yönüne polarize olmasıyla birlikte, leptin

transkripsiyonu da artar. Öte yandan aktif EAE

lezyonlarında inflamatuar T hücreleri ve makrofajların

çevresinde leptinin in situ sekresyonunda artış

gözlenmiştir. MS’li hastaların BOS’larında artmış leptin

düzeyleri, inflamatuar hücrelerin bizzat yol açtğı bir

durum olabilir. Zira MS hastalarına ait insan myelin

temel proteinine (hMBP) spesifik otoreaktif T

hücreleri ile yapılan çalışmalar, bu hücrelerin

aktivasyonlarından sonra leptin sentezlediklerini ve

leptin reseptör ekspresyonunu stimule ettiklerini

göstermiştir.

Leptin antikorları ve leptin reseptör blokerleri, hMBP-

spesifik T hücre klonlarının antijen ile uyarılma sonucu

verdikleri proliferatif yanıtı azaltmaktadır; ki bu

durum, otoreaksiyonu baskılayan bu otokrin yolağın

temelinde leptin bazlı bir müdahale yer alabileceğine

işaret eder. Son olarak, IFN-β ile tedavi edilen MS

hastalarında atak öncesi serum leptin düzeylerinde

artış gösterilmiştir. Yine son çalışmalarda, leptinin MS

hastalarında, hastalığın akut fazında periferik

monositlerdenin vitro TNF-α, IL-6 ve IL-10

sekresyonunu engellediği, hastalığın stabil evrelerinde

ise bir etkisi olmadığı rapor edilmiştir. Ayrıca, MS

hastalarında nöbet sırasında T hücrelerinde ObR

miktarı artmıştır ve bu artış fosfor -STAT3

seviyelerindeki artışla ilişkilidir. Tüm bunlar göz önüne

alındığında, anlaşılmaktadır ki; leptin MS’teki

nöroantijenleri hedef alan patojenik (otoreaktif) Th1

yanıtının oluşumunda rol alan birçok inflamatuar

faktörden biridir.

Düşük serum leptininin yardımcı T hücrelerinin

aktivasyonunu ve timüs fonksiyonlarını bozarak

enfeksiyonlara eğilimi artırdığı varsayılmaktadır. Öte

yandan, leptin Th1 aktivasyonunu artırıcı etkisi ile EAE,

tip 1 diabet ve antijen aracılı artrit gibi deneysel olarak

indüklenen birçok otoimmun hastalığa eğilimi

artırmaktadır. Leptinin birtakım otoimmun

koşullardaki rolünü tam olarak ortaya koyabilmek için

daha daha fazla deneysel kanıta ihtiyaç vardır. Buna

rağmen bu alandaki yeni çalışmaların bu konuda

birçok yeni bilgiye kapı açması bile son derece

heyecan vericidir. Bu bağlamda, leptinin adipoz doku

ve nöroendokrin sistemden köken alan ve hem besin

alımı ve metabolizmada hem de bağışıklık sisteminde

rolü olan çok sayıda faktörden yalnızca biri olduğu

belirtilmelidir. Bu mediatörler adiponektin, visfatin,

nöropeptid Y ve ghrelindir. Özellikle ghrelinin, leptin

tarafından indüklenen inflamatuar sitokin salımı

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

43

üzerindeki anti-inflamatuar etkisi ve timik

homeostazdaki güçlü etkisi ilgi çekicidir.

Regülatör T hücreleri ve leptin

Geçen yüzyılın sonlarına doğru otoimmuniteyi

engelleme yeteneği olan bir grup hücre: regülatör T

(Treg) hücreleri tanınmıştır. Treg hücreleri

immunaktaivasyonu baskılamada dominant bir role

sahiptirler, dolayısıyla self-tolerans ve homeostazda

kritik mediatörlerdir. Otoimmuniteyi baskılama işlevi

olan olan bu hücre alt grubunu daha iyi tanımlamak

için gösterilen çabalar, IL-2Rα zincirinin temel üreticisi

olan CD4+ T hücrelerinin supresör aktivite yönünden

son derece zengin hücreler olduğu tanısıyla

sonuçlanmıştır. Doğal kaynaklı bu CD4+ CD25+ Treg

hücreler, self-toleransın T hücre aracılı sağlanmasında

en iyi adaylar olmuşlardır. İn vitro olarak T hücre

reseptör cross-linking işlemi uygulanan Treg hücreler,

IL-2 üretimi yapamamakta; ancak effektör T

hücrelerinin sitokin üretimini ve proliferatif yanıtını

baskılayabilmektedirler. Ancak bu in vitro anerji, daha

kompleks bir in vivo aktivasyona ters düşer. Edinilmiş-

transfer deneyleri Treg hücrelerinin kendilerini

yenileme yetenekleri olduğunu göstermektedir; son

derece az sayıda Treg hücresi transferi otoimmüniteye

karşı uzun süren koruma sağlar. Ek olarak; Treg

hücreleri, spesifik T hücre reseptörü (TCR)

stimülasyonundan veya genetik olarak Treg hücre

eksikliği olan farelere transferinden sonra, lenfopenik

koşularda sağlam MHC sınıf II bağımlı proliferasyon

yeteneği gösterir. Yüksek konsantrasyonlu IL-2 -

antijen spesifik Treg hücrelerinin antijenizasyonu ve

kolonizasyonunu sağlar- varlğında TCR ve CD28

ilavesinden sonra Treg hücre populasyonun yayılımı

üzreine in vitro bir protokol geliştirilmiştir. İn vitro

ortamdaki beligin anerjilerine rağmen Treg hücre

popülasyonu in vivo ortamda ciddi gelişim yeteneğine

sahiptirler ve daha önce yapılan anerjik hücre tanımı

bu bağlamda yanıltıcıdır.

Foxp3 sentezi CD25+Treg hücreler başta olmak üzere

düzenleyici aktivitesi olan diğer CD25- T hücrelerinde

de görülmektedir. Bu transkripsiyon faktörünün, bu

hücre grubunun fonksiyonu ve gelişimi ile ilgili olduğu

düşünülmektedir. Foxp3, Treg hücrelerinin doğal

oluşumunda şimdiye kadar tanımlanmış en kesin

markerdır.

İnsanın ölümcül otoimmun hastalığı olan “X ‘e bağlı,

poliendokrinopati, enteropati, immundisfonksiyon”un

nedeni olarak, Foxp3’ü kodlayan gende mutasyonların

tanımlanması ve kendiliğinden mutasyona sahip bir

farede aynı hastalığın analogunun gösterilmesi, bu

alanda önemli bir buluştur ve Treg hücrelerin

fonksiyonel kökeni üzerine daha sonra yapılan

çalışmalar yön vemiştir. Son zamanlarda yapılan

çalışmalar, leptinin insanın doğal olarak oluşan Foxp3+,

CD4+, CD25+ Treg hücrelerinin çoğamasında negatif bir

sinyal olabileceğini göstermiştir. Taze izole edilmiş

Treg hücreler leptin üretir ve yüksek miktarlarda ObR

eksprese eder. Anti-CD3 ve anti-CD28 stimulasyonu

sırasında leptinin, leptin monoklonal antikoru (mAb)

ile in vitro nötralizasyonu, IL-2 bağımlı bir Treg hücre

proliferasyonu ile sonlanmaktadır. Leptin mAb

varlığında çoğalan Treg hücrelerde Foxp3 ekspresyonu

artmış ve hücreler baskılayıcı özelliğini korumuştur.

Etki, ObR aracılı leptin sinyaline sekonder gelişir.

Leptin nötralizasyonu, Treg hücrelerin anerjik

durumunu tersine çevirir; bu durum siklin bağımlı

p27Kip-1’in azaltılması ve ERK1 ve ERK2’nin

fosforilasyonu ile gerçekleşir. Tüm bu bulgular, leptin

nötralizasyonunun in vitro ortamda Treg hücrelerin

yayılımı üzerine önemli bir etkiye sahip olduğunu

ortaya koymaktadır.

Obezite ve leptin: inflamasyon ve adipoz doku

arasındaki köprü

Leptinin kritik bir rolü olduğunun genetik olarak

kanıtlanması ve besin alımını kontrol ederek

anoreksijenik yolaklar üzerindeki güçlendirici etkisi,

çok güçlü ve anlamlı bir sisteme ışık tutmuştur. Leptin

sinyal yolağında bir aksama olması halinde

kemirgenlerde ve insanlarda şiddetli ve devamlı

hiperfaji görülmekte; ancak bu durum yağ doku

kitlesinin aşırı artması halinde de değişmemektedir.

Bu durumda, diğer adiposit kökenli sinyaller de besin

alımının adiposit aracılı düzenlenmesinde en azından

yardımcı bir etkiye sahip olmalıdır. Obezite ve onunla

ilgili metabolik patolojiler, en yaygın ve zararlı

metabolik hastalıklardır ve yetişkin popülasyonunun

%50’sinden fazlasını etkilemektedir. Bu durumlar,

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

44

anormal sitokin prodüksyonu, artmış akut faz

reaktanları ve inflamatuar sinyal yolaklarının

aktivasyonuna; yani doğal bağışıklık yanıtının

artmasına yol açar. Ve kronik inflamatuar durumlar

baş gösterir. Bu bağlantı, en azından deneysel hayvan

modellerinde, hiç de yersiz değildir; zira bizzat

obezitenin kendisiyle veya insulin direnci, tip 2 diabet

ve kardiovasküler hastalıklar gibi onunla yakından ilgili

durumlarla tutarlılık gösterir. Obezite varlığında ortaya

çıkan infamatuar yanıtın ilgi çekici özelliklerinden biri

de bilhassa adipoz dokuda tetiklenmesi ve

gerçekleşmesidir; ancak metabolik açıdan önemli

diğer yerler de hastalığın ilerleyişi ile bu inflamatuar

sürece katılırlar. Obezite ve komplikasyonları

çerçevesinde; inflamatuar yanıtın zamansal ve uzaysal

nitelikleri, metabolik disregülasyondan sorumlu hedef

hücreler ve altta yatan moleküler mekanizmalar cevap

bekleyen kritik sorular olarak kalmıştır. Adipositlerin

metabolik yolaklardaki etkisi net olarak bilinse de,

inflamasyondaki rolü tam olarak açıklanamamıştır.

Adipositlerin ve monosit ve makrofajlar gibi çeşitli tip

immun hücrelerin benzer etkiler gösterdiği ortaya

konmuştur. Leptin ise, obezitede görülen adipoz doku

yoğunluğu ve inflamasyon arasındaki en önemli

bağlayıcı mediatördür.

İnsanda, nicelik olarak değil ama işlevsel olarak lepin

eksikliğinin görüldüğü temel durum obezitedir; zira

obezitede, artmış serum leptin düzeyleri sonucu

santral ve periferik leptin direnci gelişmektedir.

Epidemiyolojik çalışmalar, obez hastalarda

enfeksiyonların, özellikle solunum yolları ve üriner

sistemdeki enfeksiyonların, arttığını ifade etmektedir.

Bu süreçte; vücut yağ miktarındaki aşırı artış

sonucunda akciğer ventilasyonundaki ve böbreklerden

idrar çıkışındaki değişmeler gibi pek çok faktörün etkisi

vardır. Bir diğer faktör ise, CD4+ T hücrelerinde

eksprese edilen leptin reseptörlerinde

duyarsızlaşmadır; artmış leptin seviyesi, bir süre sonra

T hücreleri tarafından leptin eksikliği olarak algılanır.

Özet olarak; obezite, doğal bağışıklığın (makrofaj

sistemi) düşük dereceli, kronik aktivasyonuna neden

olur; bu aktivasyon obeziteye paralel gelişen insulin

direnci, tip 2 diabet ve ateroskleroz gibi patolojik

koşullarla ilişkilidir. Bunun yanı sıra leptin direncini

takiben değişen T hücre aktivitesi ve artan enfeksiyon

eğilimi de yine obezitenin bir sonucudur.

Sonuç olarak, tartışmanın bir can alıcı noktası da

obezite ve otoimmun hastalıkların ilişkili olup

olmadığıdır. Şu anda, bu konu üzerine yeterli miktarda

güçlü ve geniş çaplı epidemiyolojik çalışma

olmadığından, çok kesin sonuçların varlığından söz

edilemez. MS hastalarında vücut kitle indeksinin

arttığı gösterilmiştir. Ancak bu durumun, tedavide

kullanılan besin alımını ve yağ kitlesini artırabilecek

ilaçlardan (kortikosteroidler,IFN-β) veya nöromusküler

zayıflama sonucu gelişen fiziksel aktivite azlığından

kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir. Bu konuyu

hedef alan daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu kesindir.

Sonuçlar

Üstte bahsi geçen konulardan hareketle,metabolik

durum ile immun toleransı kontrol eden Treg hücre

yanıtı arasında sıkı bir bağlantı olduğu sonucuna

varılabilir.Leptin,bir yandan Th1 yanıtını indükleyip bir

yandan da Treg hücre aktivitesini baskılayan

proinflamatuar bir sitokindir.Bu nedenle leptin, kendi

antijenine veya yabancı antijenlere karşı abatılı

immunoinflamatuar yanıta ve hatta otoimmunite risk

faktörleriyle (genetik yatkınlık, HLA, çevre…) biraraya

geldiğinde otoimmuniteye yol açan bir

mediatördür.Leptin, metabolik durum ve Treg

hücreler arasındaki ilişkiyi otoimmun hastalıklara

eğilim açısından net olarak tanımlayacak yeni

çalışmalara gereksinim vardır.Bu bağlamda Fontana ve

ark. tarafından yapılan son çalışmalar, kalori

kısıtlaması ve bunu izleyen serum leptin düzeyinde

azalmanın, insanlarda immuninflamatuar

parametreleri (IL-6,CRP gibi) belirgin şekilde

azaltabildiğini göstermiştir; ki bu da beslenme

müdahaleleri ile inflamatuar yanıtların

baskılanabileceğini düşündürür.Bunun yanı

sıra,farelerde akut açlığın veya mAb ile leptin

nötralizasyonunun, IL-4 ve IL-10 sekresyonunu

artırarak EAE’nin gelişimi,ilerlemesi ve nörolojik

belirtileri üzerine iyileştirici etkisi gösterilmiştir.Leptin

antagonistlerinin benzer şekilde endometriozisli

farede peritonealinflamasyonu azaltması da,leptin

sinyallerini hedef alan stratejilerin ileride immun ve

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

45

otoimmun yanıtın baskılanmasında yardımcı

olabileceğinin kanıtıdır.

Kaynaklar

1. Samartin, S., Chandra, R. (2001) Obesity, overnutrition and the immune system. Nutr. Res. 21, 240–243. 2. Friedman, J. M., Halaas, J. L. (1998) Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature 395, 763–770. 3. Matarese, G., La Cava, A., Sanna, V., Lord, G. M., Lechler, R. I., Fontana, S., Zappacosta, S. (2002) Balancing susceptibility to infection and autoimmunity: a role for leptin? Trends Immunol. 23, 182–187. 4. Chehab, F. F., Lim, M., Lu, R. (1996) Correction of the sterility defect in homozygous obese female mice by treatment with the human recombinant leptin. Nat. Genet. 12, 318–320. 5. Bennett, B. D., Solar, G. P., Yuan, J. Q., Mathias, J., Thomas, G. R., Matthews, W. (1996) A role for leptin and its cognate receptor in hematopoiesis. Curr. Biol. 6, 1170–1180. 6. Sierra-Honigmann, M. R., Nath, A. K., Murakami, C., Garcı´a-Carden˜a, G., Papapetropoulos, A., Sessa, W. C., Madge, L. A., Schechner, J. S., Schwabb, M. B., Polverini, P. J., Flores-Riveros, J. R. (1998) Biological action of leptin as an angiogenic factor. Science 281, 1683–1686. 7. Ducy, P., Amling, M., Takeda, S., Priemel, M., Schilling, A. F., Beil, F. T., Shen, J., Vinson, C., Rueger, J. M., Karsenty, G. (2000) Leptin inhibits bone formation through a hypothalamic relay: a central control of bone mass. Cell 100, 197–207. 8. Zhang, Y., Proenca, R., Maffei, M., Barone, M., Leopold, L., Friedman, J. M. (1994) Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 372, 425–432. 9. Landman, R. E., Puder, J. J., Xiao, E., Freda, P. U., Ferin, M., Wardlaw, S. L. (2003) Endotoxin stimulates leptin in the human and nonhuman primate. J. Clin. Endocrinol. Metab. 88, 1285–1291. 10. Orbak, Z., Ertekin, V., Akay, F., Ozkan, B., Ors, R. (2003) Serum leptin levels in neonatal septicemia. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 16, 727–731. 11. Bornstein, S. R., Preas, H. L., Chrousos, G. P., Suffredini, A. F. (1998) Circulating leptin levels during acute experimental endotoxiemia and antiinflammatory therapy in humans. J. Infect. Dis. 178, 887–890. 12. Koc¸, E., Ustu¨ndag˘, G., Aliefendiog˘lu, D., Ergenekon, E., Bideci, A., Atalay, Y. (2003) Serum leptin levels and their relationship to tumor necrosis factor-_ and interleukin-6 in neonatal sepsis. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 16, 1283–1287. 13. Yarasheski, K. E., Zachwieja, J. J., Horgan, M. M., Powderly, W. G., Santiago, J. V., Landt, M. (1997) Serum leptin concentrations in human immunodeficiency virus-infected men with low adiposity. Metabolism 46, 303–305.

14. Zhang, F., Basinski, M. B., Beals, J. M., Briggs, S. L., Churgay, L. M., Clawson, D. K., DiMarchi, R. D., Furman, T. C., Hale, J. E., Hsiung, H. M., Schoner, B. E., Smith, D. P., Zhang, X. Y., Wery, J. P., Schevitz, R. W. (1997) Crystal structure of the obese protein leptin-E100. Nature 387, 206–209. 15. Tartaglia, L. A., Dembski, M., Weng, X., Deng, N., Culpepper, J., Devos, R., Richards, G. J., Campfield, L. A., Clark, F. T., Deeds, J., Muir, C., Sanker, S., Moriarty, A., Moore, K. J., Smutko, J. S., Mays, G. G., Wool, 898 Journal of Leukocyte Biology Volume 84, October 2008 http://www.jleukbio.org E. A., Monroe, C. A., Tepper, R. I. (1995) Identification and expression cloning of a leptin receptor, Ob-R. Cell 83, 1263–1270. 16. Tartaglia, L. A. (1997) The leptin receptor. J. Biol. Chem. 272, 6093– 6100. 17. Park, H. Y., Kwon, H. M., Lim, H. J., Hong, B. K., Lee, J. Y., Park, B. E., Jang, Y., Cho, S. Y., Kim, H. S. (2001) Potential role of leptin in angiogenesis: leptin induces endothelial cell proliferation and expression of matrix metalloproteinases in vivo and in vitro. Exp. Mol. Med. 33, 95–102. 18. Lord, G. M., Matarese, G., Howard, J. K., Baker, R. J., Bloom, S. R., Lechler, R. I. (1998) Leptin modulates the T-cell immune response and reverses starvation-induced immunosuppression. Nature 394, 897–901. 19. Sa´nchez-Margalet, V., Martı´n-Romero, C., Santos-Alvarez, J., Goberna, R., Najib, S., Gonzalez-Yanes, C. (2003) Role of leptin as an immunomodulator of blood mononuclear cells: mechanisms of action. Clin. Exp. Immunol. 133, 11–19. 20. Banks, A. S., Davis, S. M., Bates, S. H., Myers, M. G. (2000) Activation of downstream signals by the long form of the leptin receptor. J. Biol. Chem. 275, 14563–14572. 21. Bjørbaek, C., Buchholz, R. M., Davis, S. M., Bates, S. H., Pierroz, D. D., Gu, H., Neel, B. G., Myers Jr., M. G., Flier, J. S. (2001) Divergent roles of SHP-2 in ERK activation by leptin receptors. J. Biol. Chem. 276, 4747–4755. 22. Sweeney, G. (2002) Leptin signaling. Cell. Signal. 14, 655–663. 23. Martin-Romero, C., Sanchez-Margalet, V. (2001) Human leptin activates PI3K and MAPK pathways in human peripheral blood mononuclear cells: possible role of Sam68. Cell. Immunol. 212, 83–91. 24. van den Brink, G. R., O’Toole, T., Hardwick, J. C., van den Boogaardt, D. E., Versteeg, H. H., van Deventer, S. J., Peppelenbosch, M. P. (2000) Leptin signaling in human peripheral blood mononuclear cells, activation of p38 and p42/44 mitogen-activated protein (MAP) kinase and p70 S6 kinase. Mol. Cell Biol. Res. Commun. 4, 144–150. 25. Ozata, M., Ozdemir, I. C., Licinio, J. (1999) Human leptin deficiency caused by a missense mutation: multiple endocrine defects, decreased sympathetic tone, and immune system dysfunction indicate new targets for leptin action, greater central than peripheral resistance to the effects of leptin, and spontaneous correction of leptin mediated defects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 84, 3686–3695.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

46

26. Farooqi, I. S., Matarese, G., Lord, G. M., Keogh, J. M., Lawrence, E., Agwu, C., Sanna, V., Jebb, S. A., Perna, F., Fontana, S., Lechler, R. I., DePaoli, A. M., O’Rahilly, S. (2002) Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine/metabolic dysfunction ofhuman congenital leptin deficiency. J. Clin. Invest. 110, 1093–1103. 27. Howard, J. K., Lord, G. M., Matarese, G., Vendetti, S., Ghatei, M. A., Ritter, M. A., Lechler, R. I., Bloom, S. R. (1999) Leptin protects mice from starvation induced lymphoid atrophy and increases thymic cellularity in ob/ob mice. J. Clin. Invest. 104, 1051–1059. 28. Lord, G. M., Matarese, G., Howard, J. K., Lechler, R. I. (2001) The bioenergetics of the immune system. Science 292, 855–856. 29. Frauwirth, K. A., Riley, J. L., Harris, M. H., Parry, R. V., Rathmell, J. C., Plas, D. R., Elstrom, R. L., June, C. H., Thompson, C. B. (2002) The CD28 signaling pathway regulates glucose metabolism. Immunity 16, 769–777. 30. Khaled, A. R., Durum, S. K. (2002) Lymphocide: cytokines and the control of lymphoid homeostasis. Nat. Rev. Immunol. 2, 817–830. 31. La Cava, A., Matarese, G. (2004) The weight of leptin in immunity. Nat. Rev. Immunol. 4, 371–379. 32. Caldefie-Chezet, F., Poulin, A., Tridon, A., Sion, B., Vasson, M. P. (2001) Leptin: a potential regulator of polymorphonuclear neutrophil bactericidal action? J. Leukoc. Biol. 69, 414–418. 33. Caldefie-Chezet, F., Poulin, A., Vasson, M. P. (2003) Leptin regulates functional capacities of polymorphonuclear neutrophils. Free Radic. Res. 37, 809–814. 34. Siegmund, B., Lear-Kaul, K. C., Faggioni, R., Fantuzzi, G. (2002) Leptin deficiency, not obesity, protects mice from Con A-induced hepatitis. Eur. J. Immunol. 32, 552–560. 35. Zhao, Y., Sun, R., You, L., Gao, C., Tian, Z. (2003) Expression of leptin receptors and response to leptin stimulation of human natural killer cell lines. Biochem. Biophys. Res. Commun. 300, 247–252. 36. Tian, Z., Sun, R., Wei, H., Gao, B. (2002) Impaired natural killer (NK) cell activity in leptin receptor deficient mice: leptin as a critical regulator in NK cell development and activation. Biochem. Biophys. Res. Commun. 298, 297–302. 37. Dixit, V. D., Mielenz, M., Taub, D. D., Parvizi, N. (2003) Leptin induces growth hormone secretion from peripheral blood mononuclear cells via a protein kinase C- and nitric oxide-dependent mechanism. Endocrinology 144, 5595–5603. 38. Williams, K. C., Ulvestad, E., Hickey, W. F. (1994) Immunology of multiple sclerosis. Clin. Neurosci. 2, 229–245. 39. Matarese, G., Di Giacomo, A., Sanna, V., Lord, G. M., Howard, J. K., Di Tuoro, A., Bloom, S. R., Lechler, R. I., Zappacosta, S., Fontana, S. (2001) Requirement for leptin in the induction and progression of autoimmune encephalomyelitis. J. Immunol. 166, 5909–5916.

40. Sanna, V., Di Giacomo, A., La Cava, A., Lechler, R. I., Fontana, S., Zappacosta, S., Matarese, G. (2003) Leptin surge precedes onset of autoimmune encephalomyelitis and correlates with development of pathogenic T cell responses. J. Clin. Invest. 111, 241–250. 41. De Rosa, V., Procaccini, C., La Cava, A., Chieffi, P., Nicoletti, G. F., Fontana, S., Zappacosta, S., Matarese, G. (2006) Leptin neutralization interferes with pathogenic T cell autoreactivity in autoimmune encephalomyelitis. J. Clin. Invest. 116, 447–455. 42. Matarese, G., Carrieri, P. B., La Cava, A., Perna, F., De Rosa, V., Aufiero, D., Fontana, S., Zappacosta, S. (2005) Leptin increase in multiple sclerosis associates with reduced number of CD4_CD25_ regulatory T cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 102, 5150–5155. 43. Lock, C., Hermans, G., Pedotti, R., Brendolan, A., Schadt, E., Garren, H., Langer-Gould, A., Strober, S., Cannella, B., Allard, J., Klonowski, P., Austin, A., Lad, N., Kaminski, N., Galli, S. J., Oksenberg, J. R., Raine, C. S., Heller, R., Steinman, L. (2002) Gene-microarray analysis of multiple sclerosis lesions yields new targets validated in autoimmune encephalomyelitis. Nat. Med. 8, 500–508. 44. Batocchi, A. P., Rotondi, M., Caggiula, M., Frisullo, G., Odoardi, F., Nociti, V., Carella, C., Tonali, P. A., Mirabella, M. (2003) Leptin as a marker of multiple sclerosis activity in patients treated with interferon-_. J. Neuroimmunol. 139, 150–154. 45. Tilg, H., Moschen, A. R. (2006) Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity. Nat. Rev. Immunol. 6, 772–783. 46. Dixit, V. D., Yang, H., Sun, Y., Weeraratna, A. T., Youm, Y. H., Smith, R. G., Taub, D. D. (2007) Ghrelin promotes thymopoiesis during aging. J. Clin. Invest. 117, 2778–2790. 47. Sakaguchi, S., Sakaguchi, N., Asano, M., Itoh, M., Toda, M. (1995) Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor_-chains (CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases. J. Immunol. 155, 1151–1164. 48. Fisson, S., Darrasse-Je`ze, G., Litvinova, E., Septier, F., Klatzmann, D., Liblau, R., Salomon, B. L. (2003) Continuous activation of autoreactive CD4_ CD25_ regulatory T cells in the steady state. J. Exp. Med. 198, 737–746. 49. Fontenot, J. D., Gavin, M. A., Rudensky, A. Y. (2003) Foxp3 programs the development and function of CD4_CD25_ regulatory T cells. Nat. Immunol. 4, 330–336. 50. Gavin, M. A., Clarke, S. R., Negrou, E., Gallegos, A., Rudensky, A. (2002)Homeostasis and anergy of CD4(_)CD25(_) suppressor T cells in vivo. Nat. Immunol. 3, 33–41. 51. Klein, L., Khazaie, K., von Boehmer, H. (2003) In vivo dynamics of antigen-specific regulatory T cells not predicted from behavior in vitro. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100, 8886–8891. 52. Brunkow, M. E., Jeffery, E. W., Hjerrild, K. A., Paeper, B., Clark, L. B. Yasayko, S. A., Wilkinson, J. E., Galas, D., Ziegler, S. F., Ramsdell, F. (2001) Disruption of a new forkhead/winged-helix protein, scurfin, results in the fatal

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale

47

lymphoproliferative disorder of the scurfy mouse. Nat. Genet. 27, 68–73. 53. Chatila, T. A., Blaeser, F., Ho, N., Lederman, H. M., Voulgaropoulos, C., Helms, C., Bowcock, A. M. (2000) JM2, encoding a fork head-related protein, is mutated in X linked autoimmunity-allergic disregulation syndrome. J. Clin. Invest. 106, R75–R81. 54. Sakaguchi, S. (2005) Naturally arising Foxp3-expressing CD25_CD4_ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nat. Immunol. 6, 345–352. 55. De Rosa, V., Procaccini, C., Calı`, G., Pirozzi, G., Fontana, S., Zappacosta, S., La Cava, A., Matarese, G. (2007) A key role of leptin in the control of regulatory T cell proliferation. Immunity 26, 241–255. 56. Heilbronn, L. K., Campbell, L. V. (2008) Adipose tissue macrophages, low grade inflammation and insulin

resistance in human obesity. Curr. Pharm. Des. 14, 1225–1230. 57. Amar, S., Zhou, Q., Shaik-Dasthagirisaheb, Y., Leeman, S. (2007) Dietinduced obesity in mice causes changes in immune responses and bone loss manifested by bacterial challenge. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104, 20466– 20471. 58. Giesser, B., Beres-Jones, J., Budovitch, A., Herlihy, E., Harkema, S. (2007) Locomotor training using body weight support on a treadmill improves mobility in persons with multiple sclerosis: a pilot study. Mult. Scler. 13, 224–231. 59. Fontana, L., Eagon, J. C., Trujillo, M. E., Scherer, P. E., Klein, S. (2007) Visceral fat adipokine secretion is associated with systemic inflammation in obese humans. Diabetes 56, 1010–1013.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Ropörtaj

48

Kardelen Akın, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 2. Sınıf

Haluk Kerim Karakullukçu, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 1. Sınıf

Dergimizin bu sayısında Fakültemiz Genel Cerrahi Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Tayfun

Karahasanoğlu ile Minimal invaziv Cerrahi üzerine röportaj yaptık. Kendisine bize gösterdiği ilgi

için teşekkürlerimizi sunuyoruz.

Prof. Dr. Tayfun Karahasanoğlu 6 Ekim 1963 Trabzon doğumlu, ilkokul,

ortaokul ve liseyi Trabzon’da okumuş, 1986’da İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. İhtisasını yine

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapan Tayfun Karahasanoğlu, ihtisas

eğitiminin sonunda Londra’ya giderek Laparoskopik Cerrahi alanında

kendini geliştirmiştir. Yine Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde Doçent ve

Profesör olan Tayfun Karahasanoğlu evli ve iki çocuk babasıdır.

Tıp fakültesini isteyerek mi seçtiniz?

Yine bu zor sorular.(Gülüşmeler) Hayır isteyerek

seçmedim. O zamanlar o kadar farkında değildim.

Ben 1980 yılı tıp fakültesi girişliyim. Türkiye’de

1980 yılı önemli bir yıl. İhtilal oldu. 1979 yılında

meslek seçiminden daha çok, ülkenin sorunlarıyla

ilgilendiğimizi sanıyorduk. O yüzden çok

düşünmemiştim. Ailem seçti ama seçtikten sonra

çok sevdim.

Tıp fakültesi seçmeseydiniz ne seçerdiniz peki?

Seçtikten sonra pek düşünmedim bu soruyu. Ama

yine tıp seçerdim. Çünkü çok seviyorum

doktorluğu.

Mezun olduktan sonra neden genel cerrahi

dediniz?

Şöyle söyleyeyim: İnsanları çok seviyorum. Birinci

nedeni bu. İnsanlarla ilgili her şeyden

hoşlanıyorum. Sadece onları tedavi etmekten

değil; onların farklı yaşam şekillerini, geçmişten

bugüne nasıl geldiklerinden öğrenmekten,

tarihten ve insanlarla ilgili birçok şeyden

hoşlanıyorum. Bu yüzden insanlara bu şekilde

yakın olmak hoşuma gidiyor.

İkinci olarak; özellikle son 20 yıl içinde çok hızlı

değişim gösteren alanlardan birisi genel cerrahi.

Şöyle anlatayım. 1900-1990 arasında, 90 yılda

elbette ki genel cerrahide değişiklikler oldu; ama

1990’dan sonra çok hızlı değişti. Gündelik

yaşantımızda bile böyle. Teknoloji de çok gelişti.

Bu sürede biz de o değişimin içerisinde olduk.

Değişmek ve değiştirmek şansı bulduk. Bu da çok

keyifliydi.

Minimal invaziv cerrahinin geleceği hakkında ne

düşünüyorsunuz?

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Ropörtaj

49

1990’lı yıllara kadar bir insanı ameliyat etmenin

tek yolu, insanın karnında açılan uzunlukları 8-10

ile 60-70 cm arasında değişen kesilerdi.

Yurtdışında 1988 yıllarında; Türkiye’de de 1991-

1992 yıllarında laparoskopik cerrahi başladı.

Laparoskopik cerrahide, aynı işlemleri hastanın

karnında oluşturulan 1cm uzunluğundaki 4-5

kesiden yapmaya başladık. 2 yıl önce de biraz

daha değişim başladı. Sadece göbeğin içerisinden

tek delikten. Bu arada bunlarla eş giden robotik

cerrahi de yapmaya başladık. Geleceğin cerrahi

yöntemi de doğal açıklıkları kullanarak, doğal

açıklıklardan girerek yapılan cerrahi. Ağız,

mesane, vajina, kalın bağırsak içi vb. Belki bu

robotla da kombine edilecek. Belki de tek portla…

Şu anda ileriyi tam kestirmemiz mümkün değil.

Ama şunu söyleyebilirim endüstri çok destekliyor

bu sektörü. Benim gördüğüm, endüstrinin desteği

alındığı zaman çok şeyin değişeceğidir. Bir çocuk

da hayal kurar ama hayalleri gerçek olmaz, çünkü

arkasında endüstri desteği yoktur. Son yıllarda

bizde de karın içindeki organların hemen hemen

hepsininin ameliyatlarını laparoskopik yapmaya

başladık.

1990’lardan beri hızlı bir değişim oldu

diyorsunuz. Bir hekim olarak bu değişimin

gerisinde kalmamak için çabalamak gerek tabii

ki. Bu konuda bir hekim neler yapabilir ?

Kesinlikle çabalamak gerek. Benim asistanlığım

zamanında (o zamanki hocalara haksızlık yapmak

istemiyorum) bir bilgiye ulaşmak çok zordu.

Bilgisayar yoktu. Mesela benim 1995 yılında Dis

Colon Rectum’da bir yazım yayınlanmıştı. Hem

benim için hem de Türkiye için önemli bir yazıdır.

Ama o yazıyı yazabilmek için inanılmaz yayın

taraması yaptım. İnanılmaz eziyet çektim.

Amerika’daki bir arkadaşa yayınları yalvar yakar

getirttik. Oysa bugün hepimiz oturuyoruz. Burada

internetten yarım saatte alıyoruz. Bu beraberinde

şunu getirdi: Yurtdışı ile aramızdaki farkı kapattı.

Eskisi gibi değil. Eskiden birçok şey yurtdışında

başlar, Türkiye’de uygulanması daha uzun zaman

alırdı. Kongre izlemek eskisi gibi değil. Yurtdışına

gitmek gerekmiyor. Birkaç gün içinde kongre

sunumlarına ulaşabiliyorsunuz. Kitaplara ulaşmak

çok kolay. Takip etmek isteyen için çok kolay.

Önceki jenerasyondan şanslı olduğumuzu

düşünüyorum.

Şu anda Türkiye’de ve dünyada genel cerrahinin

durumu nedir? Türkiye’deki genel cerrahi uluslar

arası standartlara erişmiş durumda mı?

Bu çok zor bir soru. Çok fazla boyutu var.

Türkiye’de iyi insanlar da var , kötü insanlar da.

Amerika’da da İngiltere’de de vardır. Sanırım

yurtdışında bu alt ve üst değerler birbirine daha

yakın. Burada uçlar daha fazla. İhtisasını aldıktan

sonra bu bilgilerle meslek hayatını tamamlayan

meslektaşlarımız var. Amerika’da böyle değil.

Mezuniyet sonrası eğitim daha iyi. Bu nedenle

insanlar sürekli kendini geliştirebiliyorlar.

Ekonomi daha iyi. Hastahaneler hekimleri zorunlu

olarak eğitime gönderiyor. Burada bir hekim 50 yıl

boyunca bir kongreye gitmese bile kimse sormaz

niye gitmediğini. Ya da kimse onun bilgisini

değerlendirmez. Orada daha farklı.

Bilimsel çalışmalarınız için konu seçerken sizi

kendi ilgi alanınız mı yönlendiyor; yoksa

dönemin bilimsel trendlerinden de etkileniyor

musunuz ?

İlgi alanım. Tabii ki söyle söyleyeyim. Sonuçta ilgi

alanım o günkü koşullara göre belirleniyor.

Mesela bugün son yıllardaki çalışmalarımızın

büyük bir bölümü laparoskopik cerrahi, tek port

cerrahi robotik cerrahi… Bunlar zaten cerrahi

içerisinde son 15 yılın yükselen değerleri.

Dolayısıyla, ilgi alanı gündelik gelişmelerin çok da

dışında olmaz.

Ülkemizdeki genel cerrahi asistanlığı eğitimini

nasıl buluyorsunuz? Yeterli düzeyde eğitim

veriliyor mu ?

Çok kötü. (duraksıyor) Bence genel cerrahi

asistanlık eğitimi rezalet! Öğrenci eğitimi de

benzer. Tamamen kişisel çabalara bırakılıyor.

Toplantılar yapılıyor ama bu sorun aşılamıyor.

Sorun süre ile ilgili değil. Niteliği değiştirmek

lazım.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Ropörtaj

50

Tıp eğitimine 1980 yılında Cerrahpaşa’da

başlamışsınız. Şimdiki tıp eğitimi ile kendi

dönemizdeki tıp eğitimini kıyaslayabilir misiniz?

Daha iyi olduğunu sanmıyorum. Eskiden de çok iyi

değildi ama şöyle bakmak lazım.. Teknolojide,

insan hayatında birçok değişiyor. Öğrenci

eğitiminin de daha iyi olmasını beklersiniz.

St. Mary’s Hospital’da (Londra/İngiltere) yurtdışı

deneyiminiz olmuş. Bu deneyim size neler kattı?

Benim hayatımda çok önemli bir dönemdir o. Ben

oraya laparoskopik cerrahi için gittim. Gittiğim

zaman Türkiye’de laparoskopik cerrahi

uygulanmıyordu. Ben oradayken başladı. Yurtdışı

ile burası arasında çok fark var. Türkiye’de

insanlar kendi krallıklarını kurup tamamen bu

krallıklar içinde yaşayabiliyor. Orada bir sistem

var. krallıklar varsa bile o sistem insanları kendi

istediği şekilde yönlendiriliyor. Bunu öğrenme

şansım oldu.

Gittiğim merkez o zamanlar önemli 3-4

merkezden biriydi. Başlangıçta hayal gibi geldi.

Türkiye’de yapılmayan laparoskopik ameliyatları

görme şansı buldum. Hayatımda çok şey

değiştirdi. Oradayken cerrahinin klasik

konvansiyonel açık cerrahisinin geride kalacağını,

değişeceğini gördüm.

Sadece bilgi ortamı değil; düşünce ortamı da

beni geliştirdi mi diyorsunuz yani?

Farklı şeyler öğreniyorsunuz, sadece bilgi değil.

Bizim gittiğimiz yıllarda bir asistan, bir yıl kıdemli

bir asistanın ya da bir hocanın yanında

konuşamazdı. Soru sorsa terslenirdi. Zaten

Türkiye düşünmekten hoşlanılan bir ülke değil

maalesef. Orada ise bireysel düşüncenin ne kadar

önemli olduğunu görüyorsunuz. Bir asistan

kliniğin en tepesindeki kişiye “Hayır sen yanlış

düşünüyorsun” diyebilir. Burada ise farklı

düşündüğünü bile yüz kere kıvırarak söyler. Bence

herkesin bunları gidip farklı bir yerde görmesi

lazım.

Bir cerrah olarak, hastalarınız ile iletişim kurmak

ve onların güvenini kazanmak için neyi ön

planda tutarsınız? Bu konuma gelene kadar nasıl

bir yoldan geçtiğinizi sizi örnek alacak

arkadaşlarımıza anlatıp bizlere de bu konuda

öneriler verir misiniz?

Bu konuda özel bir çaba sarf etmiyorum ben,

hakikaten. Hastalara kendi birinci dereceden

yakınım, eşim, annem, babam, kardeşim gibi

yaklaşıyorum. Ailemden birine ne yapacaksam

onlar için de aynı şeyi yapmaya çalışıyorum. Bunu

yaptığınız zaman hasta hissediyor. Hasta için

önemli olan şey, onun sorunlarına onun

sorunlarına sahip çıkacağınızı ve sonuna kadar

birlikte yürüyeceğinizi hissetmesi. Onu hissederse

zaten sizinle beraber oluyor. Hissetmezse siz

alanınızda çok iyi olsanız bile bir sürü sorun

çıkıyor.

Türkiye’de bilimsel dergi çıkarılmasına öncülük

yaptığınız biliniyor. Peki Türkiye’deki dergicilik

anlayışını uluslararası standartlar açısından

değerlendirebilir misiniz?

Türkiye’de çok önemli konulardan birisi bu. Bir

ara YÖK, doçent ve profesör atamaları için uluslar

arası dergilerde yayın gerekliliği çıkarttı. Bence bu

iyi bir şey ama bu beraberinde şunu da getirdi.

Kimse yurtiçine yazı yazmamaya başladı. Mesela

benim son 10 yıl içerisindeki yazılarımın çoğu

yurtdışına yazdıklarımdır. Yurtiçine yazdıklarımın

çoğu da benden rica ettikleri içindir. Yurtiçindeki

dergilerin kaliteli yazı bulamaması büyük bir

sorun. Herkes kaliteli yazısını yurtdışına

gönderiyor. Haliyle dergi kalitesi düşüyor ve

dergilerimiz uluslararası atıf indekslerine

giremiyor. Bu konularda düzenleme yapmak

lazım. Daha yeni yeni düşünülen bir konu bu.

Yakın zamanda “Da Vinci” adlı ameliyat robotu

ile obez bir hastayı ameliyat ettiniz. Robot

cerrahisinin kullanım alanı ve laparoskopik

cerrahiye katkıları hakkında neler söylemek

istersiniz?

Şöyle düşünün. Açık cerrahide hasta üzerinde bir

alanda çalışıyoruz diyelim. Uygun açıyı

bulamazsak yer değiştirmek zorunda kalıyoruz.

Bazen o da yeterli olmuyor karşıdaki asistana

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Ropörtaj

51

veriyoruz makası. “sen şurayı keser misin?”

diyoruz. Laparoskopik cerrahide ise birkaç

delikten giriyoruz ve tek noktadan aynı cisme

yaklaşıyoruz. Bazı bölgeler ulaşamakta güçlük

çekebiliyoruz. İkinci olarak da iki boyutlu

görebiliyoruz.

“Da Vinci”nin birinci avantajı, robotun üç boyutlu

olması. Avatar filmi gibi düşünün. İkinci olarak;

mesela elimizi kaç derece döndürebiliriz? Sınırlı.

Ancak 270 derece. Ama robot 540 derece

dönüyor. Her yöne çalıştığı için insan elinin

yapabileceğinden daha fazla fonksiyon sağlıyor.

Üçüncü büyük avantajı ise cerrahinin geleceğinde

transvajinal transluminal ya da göbek deliğinden

yapılan ameliyatlar var. Bizim bu konuda 4 tane

yayınımız var. Bu ameliyatlar hasta için iyi, çünkü

iz bırakmıyor. Ama mesela cerrah için çok zor.

Çünkü daracık bir yerde üç dört alet birbiriyle

çakışıyor. Amerika’da yapılan ve onay bekleyen

bir robot var. Tek delikten girip dışarıda cerrahın

rahatça işini yapmasını sağlıyor. Cerrah masada

oturarak konforla da aynı işi yapabilir.

Hazır konu göbek delikliğinden yapılabilen

ameliyatlara gelmişken, siz de Dünya tıp

litaratürüne “İstanbul Ameliyatı” olarak geçen

ameliyatı sayın Hamzaoğlu ile beraber yaptınız.

Bu ameliyat hakkında bize biraz bilgi verebilir

misiniz?

Bu ameliyatın bizim kliniğimiz açısından şöyle bir

önemi var. Bu kliniğin kurucularından Rudolf

Nissen, bugün reflü ameliyatlarında en çok

yapılan “Nissen Ameliyatını” bulan kişi. 2. Dünya

Savaşı’nda önce Atatürk’ün kucak açtığı Alman

bilim adamlarından birisi. Yahudi kendisi.

Türkiye’ye geliyor ve okulumuzdaki saatli binanın

dizaynını falan ayarlıyor. İlk kez Nissen ameliyatını

burada yapıyor. Sonra ilerleyen yıllarda

Amerika’ya gidiyor. Nissen ameliyatı bugün reflü

cerrahisinde gold standart bir ameliyattır.

Laparoskopik olarak yapılması da gold standarttır.

Bugün reflüsü olan hastalar bu ameliyat mutlaka

laparoskopik olarak uygulanır. Biz tek port olarak

yaptık bu ameliyatı. Ama tek port cerrahide en

önemli sorun, bizim çalışma alanı üzerine

karaciğer düşüyordu. Karaciğeri asmak için bir

yöntem geliştirdik, bu yönteme de “İstanbul

Yöntemi” dedik. Burada yöntemden çok

kliniğimizin geçmişi ve Rudolf Nissen’i

hatırlatması önemli. Yöntemin kendisi de önemli

ama bu anlamı daha büyük.

Çocuklarınızın olduğunu öğrendik. Aralarında

tıbbı seçmeyi düşünen var mı ?

Yok, oğlum zaten Messi olmayı düşünüyor.

(Gülüşmeler) Kararı kendilerinin vermelerinin

isterim ama yine de doktor olmalarını istemem.

Biz belli bir dalgayı yakaladık, şanslıydık; ama

şimdi doktorluk yapmak çok zor bu ülkede.

İnsanların, bakanlığın bakışı; çok şey istenmesi ve

çok az şey verilmesi…

Sosyal ilgi alanlarınızdan da bahseder misiniz?

Kitap okumayı çok seviyorum. Çok yoğun

çalıştığım için seçerek okuyorum. Tarih

okuyorum. Tıp tarihi, siyaset tarihi, insanlık tarihi.

18-20 yaşlarda merakım buydu. Onun dışında

fırsat buldukça kayak yapıyorum ama çok vaktim

olmuyor. Gece ona onbire kadar çalışıyorum.

Mesleğiniz kendinize vakit ayırmanıza engel mi

oluyor?

Oluyor. Çok çalışıyorum. 18 yaşındaki Tayfun

gelse; bugünkü tayfunu döver. (Gülüşmeler.)

“Daha fazla sosyalleş” der.

Bize kendisi ile ropörtaj yapma şansını tanıyan

Sayın Tayfun Karahasanoğlu’na ve

yardımlarından dolayı Asistan Dr. Erman Aytaç’a

ve İntern Dr. Yasin Yılmaz’a teşekkür ederiz.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Kitap Köşesi

52

BİR CERRAHIN ANILARI- TARIK MİNKARİ

Merve Hazal Yılmaz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 3. Sınıf

Cerrahpaşa Tıp Fakultesi’nde okumak doktor

olmaya karar vermiş her bir öğrenci için müthiş

bir gururdur. İnsan burada cok ceşitli vakalar

görmenin yanı sıra belki başka fakültelerde cok

nadir olan bir fırsatla da karsı karsıyadır: En

tecrubeli ellerden, en doğru ve eksiksiz bilgiyi

hem de her bir ders her bir anabilimdalı için ayrı

ayrı aldığından emindir, şüphe etmez. Her biri

alanında en başarılı olmayı başarmış olan

hocalarımız her zaman bilgileriyle guven verir.

Sadece bilgi sahibi oldukları için değil ama bunun

yanı sıra derin tecrubeleriyle de saygı uyandırırlar.

Işte bu muthiş hocalardan biri de Tarık

Minkari’ydi. Tam olarak çıkaramadınız kim

olduğunu belki, çünkü hiçbirimiz onun derslerine

yetişemedi ama hiç değilse amfilerimizden birinin

onun adını taşıdığı düşünülürse, bu isim elbette

tanıdık gelmeli. İşin aslı sevgili arkadaslar, yakın

zamanda vefat eden (7 Ekim 2010) hocamız adı

amfilere verilerek yaşatılmayı hakeden bir

cerrahtan cok daha otesidir. Profesor Dr. Tarık

Minkari etkileyici akademik kariyeri ve cerrahlık

yaşamının dışında mizah dolu kalemiyle edebiyat

dünyasında da kendine güzel bir yer edinmiş

Cerrahpaşalı bir hocadır.

6 yıllık tıp eğitimimiz süresince bir cok

profesorden dersler alıyoruz, bu sekilde

edindiğimiz bilgilerle dünyanın en zor meslekleri

listesinde başı cekmeye her daim hazır olan

doktorluğa hazırlanmaya calısıyoruz. Acaba

doktorluğu zor yapan tanı koymanın çetrefilliği ya

da tedavinin imkânsızlıkları mı sadece? Bana

kalırsa bizim mesleğimizi güç hale getiren en

önemli unsurlardan biri de insanlarla iletişim

kurmak! Tam da bu sorunlar üzerine yılların

tecrubesine sahip bir cerrahın anılarını dinlemek

istemez miydiniz? Üstelik bu anılar okulumuzda

yaşanmıs bizlere tanıdık gelecek bir sürü öğeyle

süslenmişken. Onca hastayla, hasta yakınıyla

yaşanmıs enteresan anlar, hikâyeler; kimi zaman

komik, kimi zaman çileden cıkaran, kimi zaman

trajik ama hep hastalara ait, hep bir ucuyla bize

dokunan anılar. Yıllarca, hele de Cerrahpaşa gibi

engin bir hastanede edinilmiş o tecrübelerden bir

nebze haberdar olabilmek -hele de bu hikâyeler

okudukca guldurmeyi basarabilecek bir mizah

anlayısıyla yazılmıssa- hiç de fena bir fikir değil!

Tarık Minkari bir sürü kitaba imza atmış ancak

aralarından öyle kitaplar varki, hocanın

Cerrahpaşa’da kadro alabilmek için çektiği

sıkıntılardan tutun meslektaşlarıyla yaşadığı

çekişmelere, darbe günlerinde öğretim üyelerinin

yaşadıklarından, ilk kez 1976da yürürlüğe

sokulmaya calışılmış “Tam Gün Yasası” ile ilgili

görüşlerine, bizler için ilgi çekici birçok ayrıntıyı

içeriyor.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Kitap Köşesi

53

“Bir Cerrahın Anıları” adlı kitabı 1993te basılmış.

Özellikle hastalarla olan ilişkilerin komik-öğretici

olarak aktarıldığı anılara dayanan kısa

hikâyelerden oluşan ve kesinlikle kendisini okutan

bir kitap. “Anılar Portreler Tören” adlı bir diğer

kitabı ise 1994 yılında yaynılanmış ve 3 bölümden

oluşuyor: ilk kısımda daha çok yakın dostu olmayı

başarmış meslektaşlarıyla ilgili anıları anlatırken,

ikinci kısımda cerrahpaşada beraber çalıştığı

meslektaşları ve hocaları (Burhanettin Toker,

Adnan Salepçioğlu, Fahri Arel gibi bize tanıdık

gelebilecekler ve daha birçokları) ile ilgili

yazılarıyla kafamızda çizdiği portreleri görüyoruz.

Ve son bölüm de emekliliği için adına düzenlenen

törenlede yapılmış konusmalardan oluşuyor.

Kitapları okurken kafanızda derin bir dünya

görüşüne sahip olabilmiş, hayatı neşeli anlar

halinde birktirmiş ve aynı zamanda mesleğinde

saygı duyulan disiplinli ve çok başarılı bir cerrah

canlanıyor. Çok tatlı bir dille yazılmış olan bu

kitaplar kimi zaman eleştiren kimi zaman babacan

bir tavırla öğreten ama genellikle tebessüm

ettirmeyi amaçlayan akıcı diliyle bir tıp öğrencisi

tarafından okunmayı kesinlikle hakediyor!

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Müzik Köşesi

54

EUROVISION ŞARKI YARIŞMASI TARİHİ

İnt. Dr. Mehmet Gökhan Çulha, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü

Eurovision Şarkı Yarışması (İngilizce: Eurovision

Song Contest; Fransızca: Concours Eurovision de

la Chanson), Avrupa Yayın Birliği (EBU)'nin her yıl

Avrupa ülkeleri arasında düzenlediği dünyanın en

ünlü ve uzun soluklu şarkı yarışmasıdır. 1956'da

başlayan Eurovision macerası, San Remo Şarkı

Festivali'nde doğdu. 24 Mayıs 1956'da İsviçre'nin

Lugano kentindeki Kursaal Theatre'da

gerçekleştirilen ilk gecede Hollanda, İsviçre,

Belçika, Almanya, Fransa, Lüksemburg ve İtalya

yarıştılar. Gecenin birincisi Lys Assia'nın söylediği

"Refrain" şarkısı ile İsviçre oldu.

Eurovision Şarkı Yarışmasının yapılmasında ana

amaç ülke televizyonları arasında ortak canlı

yayın yapabilme kabiliyetini gerçekleştirme ve

kaliteyi arttırmaktır.

Bugüne değin İrlanda tam 7 kez birinci olarak en

çok kazanan ülke oldu. En çok ev sahipliği yapan

ülke ise 5 birinciliği bulunan Birleşik Krallık'tır.

Tam 8 defa ev sahipliği yapmıştır.

EBU'nun tahminine göre Eurovision, her yıl

ortalama 400 ile 600 milyon izleyici tarafından

izlenmekte ve bu sayı her yıl giderek artmaktadır.

Ülkelerin çoğu Eurovision'a göndereceği şarkıyı

seçmek için her yıl ulusal yarışma düzenliyor ve

şarkının belirlenmesi için halk oylamasına

başvuruyor. Buna karşın bazı ülkeler doğrudan

sanatçıyı seçerek beste siparişi vermeyi tercih

ediyor.

Televote (televizyon oyu), 1997'de ilk kez

uygulamaya konulan ve 2003 yılından itibaren de

yarışmaya katılan tüm ülkeler için zorunluluğu

olan bir kural. 2004 yılında katılım önceki yıllara

göre yüksek olduğu için, 12 Mayıs'ta yarı final ve

15 Mayıs'ta final olmak üzere, Eurovision

tarihinde ilk kez iki aşamalı olarak gerçekleştirildi.

Türkiye, Eurovision Şarkı Yarışması'na ilk defa

1975 yılında büyük bir merak ve heyecanla katıldı.

Elemeler aylarca sürmüş, televizyonlar günlerce

yarışan şarkıları dinletmişti. Nihayetinde Semiha

Yankı'nın seslendirdiği "Seninle Bir Dakika"

Eurovision'da yarışan ilk şarkımız oldu.

Türkiye yarışmaya 1978'de ikinci defa katıldı,

1979'da son anda yarışmadan çekildi. 1993

yarışmasında son 5'e kalan ülkeler 1994 finaline

katılamadığından Türkiye 1994'te Eurovision Şarkı

Yarışması'nda yer alamadı. Diğer bütün yıllarda

Eurovision'da yarıştı.

1986'da Klips ve Onlar grubunun "Halley"

parçasıyla dokuzunculuk başarısından sonra

nihayet 1997'de Şebnem Paker'in seslendirdiği

"Dinle" şarkısı ile üçüncülük zaferini elde ettik.

TRT, 2003 yılında radikal bir karar alarak Sertab

Erener'e yarışması için teklif götürdü. Erener,

Demir Demirkan ile ortak besteledikleri

"Everyway That I Can" adlı şarkıyla Riga'daki 48.

Eurovision Şarkı Yarışması'nda birinci gelerek

Türkiye'nin bu konudaki makus talihini yenmesini

sağladı. Böylece Türkiye, 2004 Eurovision Şarkı

Yarışması'na ev sahipliği yapmış oldu. Türkiye, şu

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Müzik Köşesi

55

ana kadar katıldığı bütün yarışmaların finaline

kalabilmiştir.

Sertap Erener- Eurovision şarki yarişması 2003

Daha sonra 2000'li yıllarda önceki yılların aksine

ilk ona birçok kez girmeyi başardık. 2004 yılında

Athena, "For Real" şarkısı ile ülkemize

dördüncülüğü getirdi. 2007 yılında Türk pop

müziğinin en büyük yıldızlarından olan Kenan

Doğulu ve şarkısı "Shake It Up Şekerim" ile

Helsinki'de yarıştık ve yarışmaya dördüncü

tamamladık. 2008 yılında yapılan Eurovision Şarkı

Yarışması'nda Mor ve Ötesi grubu yedinci oldu.

2009'da Hadise "Düm Tek Tek" adlı şarkısıyla

dördüncü oldu. 2010'da maNga "We Could Be

The Same" adlı şarkısı ile Türkiye'ye ilk defa 2.lik

kazandırdı.

Eurovision'da ülkemizi Nilüfer, Ajda Pekkan,

Neco, maNga, MFÖ, Seyyal Taner, Sibel Tüzün,

Kenan Doğulu, Kayahan, Mor ve Ötesi ve Hadise

gibi ünlü sanatçılarımız temsil ederken Semiha

Yankı, Ayşegül Aldinç, Candan Erçetin, Arzu Ece,

Demet Sağıroğlu, İzel, Reyhan Karaca, Şebnem

Paker ve Tuğba Önal gibi genç isimler de yarışma

sayesinde ünlendiler.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik

56

ERASMUS

İdil Hancı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf

Bu konu şimdiye kadar dergimizin farklı

sayılarında çok defa yazıldı, tartışıldı. Ben 11 ayını

Almanyada Erasmus öğrencisi olarak geçirmiş biri

olarak size Erasmus programıyla ilgili daha önce

yazılmamış olan karar ve başvuru aşamalarını

objektif bir şekilde aktarmaya çalışacağım.

Başvuru ve karar süreci, yabancı dil sınavı,

hibeler

Erasmus programına katılabilmek için öncelikle az

da olsa yabancı dil bilginizin olması gerekiyor,

çünkü Erasmus programıyla gitmek istediğiniz

eğitim yılının öncesindeki nisan ayında İstanbul

Üniversitesi Yabancı Diller Bölümü’nde yabancı dil

sınavına giriyorsunuz, bu sınavlardan geçmek için

almanız gereken puan 100 üzerinden 50.

Yabancı dil sınavları genelde gitmek istediğiniz

ülkenin dilinde oluyor, yalnızca Çek Cumhuriyeti

ve Polonya İngilizce eğitim verdikleri için, bu

ülkelere gidebilmek için İngilizce sınavına girmeniz

gerekiyor. Sınava girmek için Erasmus başvuru

tarihi süresince başvuru formunu doldurup

Cerrahpaşa Öğrenci işlerine teslim etmeniz

gerekiyor. Başvuru formunda gitmek istediğiniz ilk

üç üniversiteyi sıralıyorsunuz, bu sıralama çok da

önemli değil, sonrada değiştirilebiliyor. Forma

yazdığınız ülkelere göre yabancı dil sınavına hangi

dil veya dillerden gireceğiniz belirleniyor.

Gitmek istediğiniz ülkenin dilinde her hangi bir dil

yeterliliği belgeniz (TOEFL vs) olup olmaması fark

etmiyor, sınava girmeniz zorunlu. Çünkü bu

puanlarınız maddi destek (hibe) alıp

almayacağınıza karar vermek için kullanılıyor.

Fakülte not ortalamanız 25 ile çarpılıp, buna

yabancı dil sınavında aldığınız not ekleniyor. Aynı

şekilde İstanbul Üniversitesinden Erasmus

başvurusu yapmış herkes için aynı hesaplama

yapılıp fakülte ayrımı yapılmaksızın öğrenciler

hesaplanan bu puanlara göre sıraya diziliyor ve

örneğin o sene 200 kişiye hibe verilecekse listeden

ilk 200 kişi hibe alıyor. Bu sistemde ne yazık ki

düzeltilmesi gereken bazı problemler var, birincisi

sıralamaların fakülte ayrımı yapılmadan olması, bu

durumda aslında iyi not ortalaması yapılması

kolay bölümde okuyanlar zor bölümlerdeki

öğrencilerin önüne geçiyorlar. İkincisi, bu hibe

alacaklar listesinin yedek listesi, yani hibe almaya

hak kazanmış ama gitmekten vazgeçmiş

öğrencilerin hibelerinin kimlere verileceğine dair

bir listeleri yok. Bu durumda vazgeçen

öğrencilerin hibeleri yanıyor.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik

57

Bu arada hibelerle ilgili kısaca bilgi vermem

gerekirse bunlar gideceğiniz ülkeye göre aylık 300

ile 600 Euro arasında değişiyor. Hibeniz ne yazık ki

yurtdışındaki giderlerinizin tamamını karşılamıyor,

yani ailenizden maddi destek almanız şart

denebilir. Hibe almaya hak kazanmışsanız, hibeniz

sadece bir dönemlik (maksimum 5 aylık) oluyor.

İkinci dönem kalmak isterseniz, ikinci dönem

ihtiyaçlarınızı kendiniz karşılamanız gerekiyor.

Dönemlik hibenizin %80i gitmeden önce teslim

etmeniz gereken belgelerin tamamını teslim

ettiğinizde hesabınıza yatıyor. Kalan %20si ise

döndüğünüzde belgelerinizi eksiksiz olarak teslim

ettiğinizde, gittiğiniz üniversitede aldığınız

derslerin 3te 2sinden geçtiğiniz takdirde

hesabınıza yatıyor.

Başvuru formunuzu fakülte öğrenci işlerine teslim

ettikten ve yabancı dil sınavına girdikten sonraki

basamak, sonuçlarınız belli olduktan sonra gitmek

istediğiniz yere kesin olarak karar vermek. Bu

süreçte gitmek istediğiniz üniversitelerin tıp

fakültesi ders programları ile kendi fakülteniz ders

programlarını karşılaştırmalı, okulunuzun

uzamasını istemiyorsanız ders programı uyumlu

olan bir üniversite seçmelisiniz. Yabancı

üniversitelerin ders programlarını bulmak her

zaman çok kolay olmuyor, programlar her zaman

web sitelerinde yer almıyor, bunun için sizin ya da

belki Erasmus koordinatörümüz Prof Dr Sinan

Celayir’in karşı kurum yetkilileriyle mail veya

telefon yoluyla iletişime geçip ders programlarını

istemesi gerekiyor.

Kesin kararınızı yabancı dil puanları belli olduktan

sonra Sinan Hoca’nın yaptığı toplantıda

söylemeniz gerekiyor. Bu toplantıda puanı en

yüksek öğrenciden düşük öğrenciye doğru tek tek

görüşmeye girip gitmek istediğiniz üniversiteyi

belirliyorsunuz. Yani yabancı dil sınav notunuz ve

ortalamanız yine burada yine önemli. Örneğin

benden önce görüşmeye giren iki kişi Berlin

istedikleri, Berlin ile de anlaşmamız 2 kişilik

olduğu ve onların Berlin tercihleri ile kontenjan

dolduğu için ben Berlin’i tercih edememiştim.

Bir ya da iki dönem kalmak isteyip istemediğinize

ise baştan karar vermek zorunda değilsiniz, birinci

dönem boyunca memnuniyetinize bakarak,

isterseniz ikinci döneme yine aynı belgeleri

hazırlayarak rahatça devam edebilirsiniz.

Belgeler vs

Karar süreci sonrasında ne yazık ki zorlu bir evrak

toplama ve hazırlama süreci başlıyor. Bu süreç

gerçekten sabır istiyor, fakat bu dönemde yılıp

vazgeçmezseniz sizi gerçekten kendinize çok şey

katabileceğiniz bir veya iki dönem bekliyor.

Özetlemem gerekirse bu süreçte “Öğrenim

anlaşması”, “Akademik Tanınma Belgesi” gibi

belgelere karşı kurumda alacağınız dersleri ve

bunların kendi fakültenizdeki karşılıklarını yazarak

belgeleri Sinan Hoca’ya ve bir kısmını gidip

İstanbul Üniversitesi Erasmus Kurum

Koordinatörü Doç. Dr. Sevinç Hatipoğlu’na, bir

kısmını da karşı kurum Erasmus Koordinatörüne

fakslayıp imzalatmanız gerekiyor. Bu sürecin

zorluğu her iki tarafın da belgelerinizi sizin

istediğiniz kadar hızlı imzalayamamasından, hatta

imzalamayı unutmalarından kaynaklanıyor. Bu

belgeler gideceğiniz kurumda alacağınız derslerin

döndüğünüzde kabul edilmesini garantiye alan

belgeler, bu nedenle oldukça önemliler.

Yoğun evrak işiyle uğraşacağınız diğer bir süreç ise

vize başvuru süreci. Burada ihtiyacınız olan

belgeler: eğer hibe alacaksanız Rektörlük

binasındaki Uluslar Arası Akademik İlişkiler

Kurulu’ndan buna dair bir belge, yurtdışında

bulunduğunuz süreçte hibe’nin eksik kalacağı

kısmı ailenizin karşılayacağına dair ailenizden

noter onaylı belge ve maddi durumunuzun buna

yeterli olduğunu gösteren tapu banka hesabı gibi

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik

58

belgeler, karşı kurumdan alacağınız davet

mektubu ve sağlık seyahat sigortanız. Hibeli

öğrenciyseniz vizeniz daha çabuk çıkıyor, eğer

hibesiz iseniz vize başvurunuzu en az bir ay

önceden yapmanızı tavsiye ederim.

Ayrıca hibenizin yatması için Ziraat Bankası’ndan

Euro hesabı açtırmanız ve Uluslar Arası Akademi

İlişkiler Kurulu’nda imzalayacağınız “Öğrenim

hareketliliği sözleşmesine”ne hesap numaranızı

yazmanız gerekiyor.

Hibenizin hesabınıza yatması için yurt dışına

çıkmadan önce öğrenim anlaşmasının karşı

kurumdan imzalanıp fakslanmış şekli, akademik

tanınma belgeniz, gidiş uçak biletinizin kopyası,

karşı kurumdan aldığınız davet mektubunu ve

doldurduğunuz bilgi formunu gitmeden

Uluslararası Akademik İlişkiler’e teslim etmeniz

gerekiyor.

Hibenizin kalan kısmını alabilmeniz içinse dönüşte

öğrenim anlaşmanızın gittiğinizde karşı kuruma

imzalattığınız orijinali, varış ayrılış belgesi, dönüş

uçak biletiniz, pasaportunuzda giriş çıkışlarınızı

gösteren damgaların bulunduğu sayfaların

fotokopileri ve transkriptinizi yine Uluslar Arası

Akademik İlişkiler Kurumu’na teslim ediyorsunuz.

Yurtdışında yaşam

Öncelikle gitmeden, gittiğinizde nerede

kalacağınızı kesinleştirmeniz gittiğiniz zaman

kolaylık sağlar. Çünkü gittiğinizde zaten yapmanız

gereken birçok iş var, bunlara bir de kalacak yer

bulmak eklenmesi çok yorucu ve bıktırıcı olabilir.

Daha karşı kurumla iletişime geçtiğinizde ilk

öğrenmeniz gereken şey size yurt sağlayıp

sağlayamayacakları, yurt sağlamaları hem

ekonomik açıdan uygun olur, hem de yurt

ortamında çevre edinmeniz ve arkadaşlıklar

kurmanız için de avantajlı. Yurt sağlayamıyorlarsa

bile sizin kendi imkânlarınızla nereden kalacak bir

yer bulabileceğinize dair sizi bilgilendirmelerini

sağlayın veya buralarda tanıdıklarınız varsa

onlardan yardım isteyin. Örneğin bana üniversite

ekim itibariyle yurt ayarlamıştı, oysa ben eylül

başında gidiyordum. Orada okuyan bir

arkadaşımdan kısa dönemli kiralık oda ilanları olan

bir web sitesi olduğunu öğrendim ve ilanlardan ilk

ay için okula yakın bir yurt odası tuttum.

Yurt dışında yaşama alışmak zor olabiliyor,

örneğin benim gibi ailesiyle yaşayan, etrafında

sürekli konuşacak birileri olan biri için yalnız

kalmak gerçekten zordu, bu dönemde arkadaşlık

edinmeniz, sıkıldığınız zaman etrafınızda bir şeyler

yapabileceğiniz birileri olması çok iyi oluyor.

Erasmus öğrencisi olarak bu hiç zor değil, çünkü

üniversitenin ve fakültenin Erasmus öğrencilerini

tanıştırmak için parti, gezi, toplantı gibi birçok

aktiviteleri oluyor. Tavsiyem Erasmus

öğrencilerinin yanı sıra mümkünse gittiğiniz

ülkenin insanlarıyla da yakınlık kurmanız. Bu

özellikte eğitim dili İngilizce olmayan

üniversitelere gidenlere tavsiyem. Erasmus

öğrencileri genelde aralarında İngilizce konuşur,

belki İngilizceniz daha iyi olduğu için sizin de

tercihiniz bu olabilir, ama derslerden geçmek için

gittiğiniz ülkenin dilinde yazılı ve sözlü sınavlara

girmek zorunda olduğunuzu unutmayın. Ayrıca

karşınızda ikinci yabancı dilinizi de geliştirme

fırsatı varken bunu tepmeyin.

İlk bir ay dersleri yeterince ya da istediğiniz kadar

anlayamamanız çok normal, bunun için kendinize

ilk ayda sınava girmeyeceğiniz bir ders programı

hazırlamış olmanız iyi olur. Yabancı dilde tıp

terimlerini öğrenmeniz açısından eğitim

gördüğünüz dilde cep kitabı ya da özet kitapları

okumanız çok faydalı olur. (Yurt dışında üniversite

kütüphaneleri çok iyi durumda, her türlü

ihtiyacınız olan kitabı bulabiliyor, gerekirse başka

şehirlerden istetip ödünç alabiliyorsunuz, hiç kitap

satın almanıza bile gerek kalmıyor.)

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik

59

Gittiğiniz zaman yapmanız gereken bazı işlemler

var. Örneğin İstanbul Üniversitesinin döndüğünüz

zaman istediği belgeleri Erasmus koordinatörüne

imzalatmak, okul kaydını yaptırmak, gerekiyorsa

kütüphaneye kayıt yaptırmak. Genelde

Türkiye’deki sağlık sigortanız yurt dışında geçerli

değil, bunun için orada yeni bir sağlık sigortası

yaptırmanız gerekiyor. Diğer bir gereklilik ise

şehirde ikamet ettiğinizi belediyeye bildirmek.

Daha sonra okul kaydınız, sigortanız ve ikamet

belgeniz ile birlikte 3 aylık tek girişlik vizeniz

bitmeden önce oturma izinizi almanız gerekiyor.

Erasmus neler kazandırır?

Bununla ilgili daha önce birçok şey yazıldığı için bu

bölümü çok kısa geçeceğim.

Öncelikle hayatınızın ilerleyen zamanlarında

muhmetelen iş ve aile durumlarından dolayı sahip

olamayacağınız özgürlüğe sahip olduğunuz tek

dönem olan öğrencilik, bu kadar uzun süreli bir

yurt dışı deneyimi için en uygun zaman.

Gittiğiniz ülkede akademik açıdan bizden daha

üstün, araştırma ve eğitim olanaklarının

bizdekinden daha iyi durumda olduğu bir yerde

eğitim göreceksiniz. Gittiğiniz ülkenin kültürünü

ve insanlarını daha yakından tanıyacak, diğer

Erasmus öğrencileri ile arkadaşlıklarınız sayesinde

farklı kültürleri öğreneceksiniz. En önemlisi

meslek hayatınızda çok faydalı olacak yabacı

dilinizi geliştirecek, belki de Türkiye’de henüz

hayata geçirilmemiş tıbbi yenilikleri görme fırsatı

bulacaksınız.

Kendi kazanımlarımı anlatmam gerekirse, ilk defa

bu kadar bağımsız ve bu kadar kendi ayaklarım

üstünde yaşamayı öğrendim. Alman Lisesi’nden

aşina olduğum bir ülke ve kültürü bir sene

boyunca orda yaşayarak çok daha yakından

tanıma fırsatı edindim. Alman ve birçok başka

ülkeden bir sürü insanla tanıştım, bir kısmıyla çok

iyi arkadaşlıklar kurdum, aslında insanların farklı

kültürlerde farklı diller konuşarak yetişmelerine

rağmen zaman zaman ne kadar benzer

olabildiklerini ve ne kadar iyi anlaşabildiklerini

gördüm.

Üç sene boyunca hiç kullanmadığım, neredeyse

unutmak üzere olduğum Almancamı yeniden

liseden mezun olduğum zamanki seviyesine

getirdim. Akademik olarak Türkiye’de asla katılma

fırsatım olamayacak önemde bilimsel bir

araştırmaya katıldım, bilimsel araştırmalar ve

makale yazımlarıyla ilgili birçok şey öğrendim. Boş

zamanlarımda ve tatillerde vize sorunum olmadan

rahatça diğer ülkelere seyahat ettim.

Evet kabul etmeliyim bu süreçte karşıma özellikle

formalitelerle ilgili pek çok engel çıktı ama

yeterince istekli ve sabırlı olunca bu engellerin

aşıldığını gördüm, ve tüm o bitmek bilmiyormuş

gibi gelen sorunlara rağmen, hayatımın en

eğlenceli ve faydalı yıllarından birini geçirdim.

Umarım yazdıklarım faydalı olmuştur, yine de

merak ettikleriniz için bana

idilhan@gmail.com’dan ulaşabilirsiniz.

60

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

61

DOKTOR BAYANLAR

İnt. Dr. Ahsen Çelik, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü

Pek sevgili ve saygıdeğer meslektaş

hemcinslerime ithafen,

01 Ağustos 2010 tarihli Antalya-İstanbul THY

TK2977 sefer sayılı uçağında cam kenarında

yerimi almış, uçuş için hazırlanıyor bir yandan da

bu yolculukta kimlerle tanışacağımı merak

ediyordum, çünkü İstanbul- Antalya

yolculuklarımla hep çok enteresan insanlarla

tanışmıştım. Tamam, başka bir şey daha

vardı aklımda, yerimi değiştirtmiş kendimce

kadere karşı gelmiş, belki de hayatımın akışını

değiştirmiştim. Ben bunları düşünürken, az sonra

ellerinde kocaman bir kamerayla iki genç oturdu

yanıma; Ahmet ve Yunus. Ahmet Kurtlar

Vadisi’nin çekimlerini, Yunus da Melekler

Korusu’nun çekimlerini yapıyormuş, Antalya’ya

bir otelin reklam çekimleri için gelmişler.

Setlerden, dizilerden, oyunculardan bolca

dedikodu yaptıktan, bir de oyunculuk teklifi

aldıktan sonra sıra benim ne yaptığıma geldi. Ben

tıp okuyorum, son sınıftayım. Her zaman ki gibi

hastanede yaşadıkları eziyetlerden, doktorlar

tarafından mazur kaldıkları kötü ve kaba

muameleden bahsettiler. Sen sakın öyle olma

dediler. Bunları duymaya alışkın olduğum için

cevaplarım hazırdı, ezberlediğim cümleleri sanki

ilk defa söylüyormuşçasına sıraladım. Sonra bir

şey soracağım dedi Ahmet, neden doktor erkekler

doktor bayanlarla evlenmiyorlar? İlk defa böyle

bir soru alıyordum, hazırlıksız yakalandım,

öylemiymiş deyip gülebildim sadece. Güya

Ahmet’in bir arkadaşının kız arkadaşı doktormuş

ama o kadar kaprisliymiş ki sonunda ayrılmışlar.

Doktor bayanlar oldukça kaprisli oluyormuş, o

yüzden mi doktor erkekler onları tercih

etmiyormuş?

Ahmet’in iddiasına gelirsek, yani doktor

erkeklerin doktor bayanları tercih etmeme

meselesine, kapristen farklı nedenleri olmalı diye

düşünüyorum. Meslektaşıyla evlenmek

istemeyen bir doktor erkek öncelikle çok yoğun

bir iş temposunda çalışan bir eş istemiyor, eviyle

ve kendisiyle daha ilgili bir eş istiyor olabilir. Halk

arasında çok kötü bir deyiş var, ben bunu bir

kadınlar gününde duymuş, unutmak istemiş ama

tüm unutulmak istenip de unutulamayan

cümleler gibi unutamamıştım. Şöyle ki

taşralı bayanlar der ki ‘erkeğin yatağında

orospusu, evinin hizmetçisi, mutfağının aşçısı,

çocuklarının anası olacaksın’. Erkek egemen bir

toplumda, evliliği kurtuluş gibi gören ya da nihai

kaderi evlilik olan bir kız için altın öğüt. Ne olursa

olsun o evlilik yürümeli, bu da yuvayı yapan dişi

kuşa bağlı, ‘anasının evinden ak duvağıyla çıktıysa

kocasının evinden ak kefeniyle çıkmalı’, hem

‘koca bu kocatır öyle olmasaydı ismi gül gonca

olurdu’ ya, o yüzden sabretmeli, diş sıkmalı. Ne

kadar ‘modernleşsek’ de genlerimize işlenen bu

bilgi belki de değişmiyordur. Çok okuyan mı bilir

çok gezen mi? Belki de bu kadınlar günlerden

günlere gezerken kitapların arasına gömülüp çok

okuyan kadınlardan çok daha fazla bilgiye sahip

olmuşlardır. Yoğun iş temposu nedeniyle evine,

erkeğine, kendine yeterince zaman ayıramayan

doktor bayan, kendini kapının mandalı olarak

buluyor olabilir ya da en başından tercih

edilmiyor olabilir. Bu anlayışta bir bay doktor

kazara bir bayan doktoru kabul etse bile, onun

çok ağır bir bölüm tercih etmesini istemeyecek,

Dermatoloji, FTR, Radyoloji gibi rahat bir bölüm

seçmesini isteyecektir. Sonuçta birinin eve,

çocuklara göz kulak olması gerekir. Hem bayanın

yeri kocasının yanı, sıcak evidir.

Sonra üstünlük meselesi var tabi. ‘Bir kadın

karakterini önce kız evlatken, sonra kız kardeşken

nihayet bir eş ve anneyken açığa vurur. Bunu

gösterişsiz bir cazibeyle, erdemli bir aşkla

sağlamlaştırır. Bir kadının belli bir meziyeti

örneğin derin bir aklı varsa en iyisi onu derin bir

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

62

sır olarak saklamasıdır. “Nüktedanlık çok beğenilir

peki zeka? Hayır. Bu en çok korkulan yetenektir.”

diyor rahip, Aşkın Kitabı’nda. Bir kadının erkekten

daha zeki olması ya da aynı zeka seviyesinde

olması, daha çok kazanması gibi rekabet yaratan

faktörlerle uğraşmak istemeyen doktor, gene

meslektaşını seçmek istemeyebilir. Daha

manipüle edebileceği ve kendini yanında daha

Sahip gibi hissedebileceği birini tercih edebilir.

Hele ki bu doktor bayan güçlü olmak, kendi

ayaklarının üstünde durmak, özgür olmak yolunda

azmetmişse, aciz duygusal yardıma muhtaç bir

tablo çizemiyor ve erkeğe kendini kahraman gibi

hissettiremiyorsa vay haline.

Sonra doktorluğu parası ve havası için de seçmiş,

kendini efendi sanarken metalaşan kadının kölesi

olmuş, bencilliği yüzünden yürümeyen ilişkilerini

çapkınlığa vurarak, eksikliklerini çokça belden

aşağı konuşarak örtbas etmeye çalışan, gözlüklü

ve güvenilir maskesinin altında serseri ruhlu bir

doktorsa bu karakter, ona göre yeterince seksi

olamayan ve etik değerlerinin dışına çıkamayan,

kendisini ispatlama imkanı vermeyen bu pamuk

prenses, cici inek kızı tercih etmeyecek, zaten

kimseyi tercih etmeyecek, kamusal Doc Juan

olmaktan memnun, geceleri saat 12yi vurduktan

sonra beyaz önlüğünün altından kara kılları

büyüyen bir kurt adama sabahın ilk ışıklarıyla

tekrar beyaz önlüklü temiz doktora dönüşerek

ikiyüzlü hayatına devam edecektir.

Sonra bu doktor annesine fazlaca düşkün olabilir,

onların öyle bir gönül bağı vardır ki kimse giremez

aralarına, siz bile giremezsiniz. O zaman annesinin

gösterdiği veya istediği birini tercih edecektir. Ya

da öyle mükemmelliyetçidir ki, ‘armudun sapı

üzümün çöpü’ derken kimseyi

beğenememektedir.

Başka bir nedenle de doktor karakterimiz daha

tıp fakültesi’ne gelmeden hayatının kadınını

bulmuş olabilir, bu bayan da farklı bir meslek

seçmiş olabilir. Ya da doktor, öğrenimi boyunca

denemiştir kendi meslektaşıyla yürütmeyi ama

olmamıştır, sonuçta ‘Kısmetse gelir Yemen’den,

kısmet değilse ne gelir elden’ değil mi..

Tıp fakültesi sıralarında, koridorlarında tanışıp, bu

hayatın zorluklarına birlikte göğüs geren ve bu

arkadaşlığı evlilikle taçlandıran çok uyumlu doktor

çiftler de var. Meslektaş olan Angelina Jolie ve

Brad Pitt, Çağla Şikel Emre Altuğ gibi isimler

mutlu bir çift olmanın prestijini kullanarak ve

uyum içinde çalışarak ortak işlere imza atıyor,

diğer meslektaşlarına göre daha fazla

kazanıyorlar. Bu akıma uyan, birbiriyle uyumlu

alanlar seçen bu doktor çiftler de aynı prestiji ve

kazancı sağlayabilirler.

Peki ya bayan doktorlar? Onlar erkek

doktorları tercih ediyor mu, meseleye bir de bu

taraftan bakmalı. Sonuçta onların da bir seçim

hakkı var değil mi, o kadar da talipsiz kısmetsiz

değiller. Bu konuda da çeşitli tercihler söz konusu.

Bu tempoyu yalnız meslektaşının anlayabileceğini

düşünüp, boyu boyuma huyu huyuma uygun

deyip doktorları seçen bayan doktorlar da var,

onları fazla çapkın, paragöz ya da anti sosyal

bulup, evde çeşitlilik, renk olsun diyerek tercihini

farklı meslek gruplarından yapan bayanlar da. Bir

arkadaşımın tezine göre lise ve üniversite hayatını

ders çalışmakla geçiren bu beyefendi, parayı ve

boş zamanı bulunca gözü açılıyor ve yaşamaya

anca meslek sahibi olduktan, ünvanını aldıktan,

talipleri de arttıktan sonra başlıyor, bu yüzden de

iyi bir koca adayı olamıyor. Hem sonra her kızın

gönlünde bir kahraman yatıyor, kimine göre bu

bir hâkim kimine göre mühendis kimine göre iş

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

63

adamı kimine göre asker kimine göre doktor,

böylelikle toplumdaki yerini belirliyor, kendini

daha seçkin hissediyor. Eğer gönlündeki

kahraman bir doktor değilse, bu bayanın gözü

dışarı kaymaya başlıyor, yok eğer doktorsa bu

yardımsever, pratik, akıllı meslektaşıyla bir

yastıkta kocuyor.

Gelelim doktor bayanların karakterine. Bir bayan

psikiyatrist hocamız doktor bayanların mazoşist,

narsist ve histerik karakterde olduklarını

söylemişti. Doktor bayanları bu kadar keskin bir

kesişim kümesine almak ne kadar doğru olur ya

da gerçekten alınabilir mi şüpheliyim doğrusu.

Hırslı ve mükemmelliyetçiyiz bence, hayatın

önemsediğimiz tüm alanlarında. Her şeyin en

doğrusunu biz biliriz, her şeyin en iyisini, en

mükemmelini isteriz. Yakınlarımızdan alır,

insanlığa veririz. Ama sanılanın aksine

ilişkilerimizde oldukça özveriliyiz. E çok düzenli bir

doktor bayan görmedim bu güne kadar, temiziz

ama biraz dağınık olduğumuz söylenebilir. Bunun

dışında sanırım herkes şahsına münhasır. Kaprisli

miyiz? Hayatın zor olduğu stres katsayımızın

oldukça yüksek olduğu zamanlar oluyor, belki

destek arıyoruz böyle zamanlarda, buna kapris

denir mi? Sanmıyorum. Eskiden başarılı erkeklerin

arkasında başarılı kadınların olduğu söylenirdi,

artık çalışan bayan için de geçerli bu söz. Başarılı

bayan doktorların arkasında anlayışlı, sabırlı

sevgililer, eşler var ve olacak.

Türk dizilerindeki kadın doktor karakterleri

nedense çok bahtsızdır. Mesela ‘Hatırla Sevgili’ de

Ahmet, annesinin öğrencisi olan doktor kızla

evlenmek üzeredir, ama bu iyi niyetli hanım

doktor kıza bir türlü ısınamamıştır, hala

Yasemin’e aşıktır. Nitekim Yasemin ortaya çıkınca

doktor kızı yarı yolda bırakır, sanki aşk her şeyi

meşrulaştırırmış gibi Yasemin’e koşması çok

romantik gelir izleyenlere. Zavallım doktor kız

önce intihara kalkışır sonra ölemeyince

Anadolu’nun bir köyüne gider, kendini hizmete

adar. Sonra ‘Haziran Gecesi’nde Baran’la Havin’in

hikayesinde de benzer bir tablo vardır. Havin

Baran’a hediye olarak yollanır bir doğum günü

partisinde, Baran’la Havin o gece birlerine aşık

olurlar, sonra yolları ayrılır. Gene Baran’ın

annesinin yanında çalışan asil, kibar, hanım

doktor kızla evlenir Baran. Sonra Havin çıkar,

doktor kızla bebekleri olmasına rağmen yitik,

entrikacı Havin’e gider Baran. Gene bir doktor

bayan terkedilmiştir. Filmlerde doktor bayanlar

güzel, kibar, hanım hanımcık, iyi niyetli ama

terkedilendi. ‘Kavak Yelleri’ dizisiyle doktor kadın

kimliği az da olsa değişti medyada. Aslı lise son

sınıfta bütün sene erkeklerle gezerek ve sivilce

çıkarmayarak tıp fakültesini kazandı, gene tüm tıp

hayatı boyunca gezdi, tozdu, aşklar yaşadı, gözde,

şanslı, kayınvalidesini doğurtacak mezuniyet

konuşmasını yapacak kadar da başarılı bir kızdı.

Ve ‘Doktorlar’ dizisinde Ela, Zenan gibi güçlü,

özgür, seçim yapan, renkli hayatları olan doktor

bayanlar... Kavak yelleri de Doktorlar da yabancı

dizilerden uyarlama, o yüzden hala Türk

sinemasının doktor bayanlara bakışı değişti mi

tam kestiremiyorum. Bu bakış senaristin bakışı

mı, bir tesadüf mü, yoksa toplumun genel kanısı

mı? Sanırım bir birleşim kümesi... Ama bir şekilde

toplum bu okuyan ve çok bilen kadını aşktan

soyutluyor kanımca, içten içe alttan alta.

Okumanın, meslek sahibi olmanın bedelini aşktan

ve ya mutlu bir evlilikten mahrum kalmakla

ödettiriyor. Ötekinin sahip olduğunu varsaydığı

şeye bizim sahip olmamıza müsaade etmiyor. O

yüzden arkadaşlarımız 4 yıllık bölümler okuyup

mezun olup veyahut hiç okumayıp, iş ve eş sahibi

olduklarında biz hala bekar, özgür ve okuyoruz

diye kötü hissetirilmeye çalışıyoruz, içten içe

alttan alta. Ne istediğimizi bildiğimiz ve zor

beğendiğimiz için, sanki biz tercih edilmiyormuşuz

gibi yaftalanıyoruz, içten içe alttan alta. Size bir

şey söyleyeyim mi doktor bayanlar? Biz

mükemmeliz, o yüzden çekilemiyoruz. Ve size bir

şey daha söyleyeyim mi? Mutluluğu ve aşkı biz de

onlar kadar hak ediyor, onlar kadar yaşıyoruz. Siz

yeter ki oyuna gelip kötü hissettirmelerine izin

vermeyin, kendinize güvenin...

Hak ettiğiniz tüm mutluluklar ‘geç de olsa’ sizin

olsun...

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

64

P.S.1 Bu yazıyı yazan kişi kesinlikle feminist

değildir.

P.S.2 Bu yazıyı yazan kişi hiçbir şekilde kimseyi

seçimleri ve düşünceleri yüzünden

yargılamamakta, kendince gözlemlerini

aktarmaktadır.

P.S.3 Bu yazıyı yazan kişi gözlemlerinde yanılmış

olabilir ama şu ana kadar hayatın ona

gösterdikleri, onun da anlayabildikleri bunlardır.

P.S.4 Görüş ve önerileriniz için

celahs.06@hotmail.com adresinden bu yazıyı

yazan kişiye ulaşabilirsiniz.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

65

İNTERNLÜKLE KARIŞAN NÖROLOJİK HASTALIKLAR

İnt. Dr. .Bükre Budak, Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Henüz intern’lüğün tanımı tam olarak yapılabilmiş değil. Etyolojide suçlanan faktörler olmakla

birlikte akıllardaki soru işaretleri hâlâ silinemedi. İnternlük, ayırıcı tanısı oldukça geniş olan bir

sendromdur. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken nörolojik hastalıklar aşağıda sıralanmıştır. Hangi

bulgu veya semptomlar nedeniyle karıştırılabileceği açıklanmıştır.

Not: Hastalıklar ve bulgu/semptomları doğrudur.

Dev hücreli arterit (Temporal arterit) : Çene

kladikasyonu (Bir intern gün içerisinde o

kadar çok kişiyle muhatap olur ki bir süre

sonra konuşurken çenesi ağrır)

İntrakranial kitle: Sabahları fazla olan baş

ağrısı (Nöbetlerden arda kalan günlerde

hastaneye gitmek için erken uyanmak

zorunda olan internün sabahları daha fazla

olan kronik baş ağrıları olur.)

Grand mal epilepsi: Epileptik cry (Canına tak

eden olaylar serisi sonunda derin bir nefes

alan ve expriumda tüm acılarını içinden

atarcasına ses telleri hareketlenen internün

ağlarcasına çıkardığı ses hastanenin boş

koridorlarında yankılanır.)

Temporal lob epilepsi: Ambulatuar

otomatizma (İntern bazen ilgilendiği işi

bırakarak bir süre etrafta dolaşır ve daha

sonra yarım bıraktığı işin başına döner ancak

bu dolaşma faslını hatırlamaz.)

TIA: Fokal nörolojik belirtiler (İnternün beyin

kan akımındaki azalmaya bağlı, ani olarak

ortaya çıkan, 24 saat içinde geçen, çeşitli

nörolojik belirtiler olabilir.)

Baziller arter oklüzyonu: Bilinç bozukluğu,

bilateral motor ve duyu kaybı (İntern gün

içerisinde yoğun bir şekilde çalışıp günaşırı

nöbet tutar ve sonunda aklen ve fiziken

biter.)

Serebellar lezyon: Aksiyon tremoru (İntern

gözlem altında bir işlem yaparken eli ayağı

titreyebilir.)

Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)

hasarı: Konfüzyon (İntern yorgunluğunun ilk

evresinde, uyanık ama bilinci bulanıktır.)

-Letarji (İntern yorgunluğunun ikinci

evresinde bir köşede uyuyakalır ama hafif

uyaranlarla uyanır.)

-Stupor (İntern yorgunluğunun üçüncü

evresinde uykusundan ancak sarsarak

kaldırılabilir.)

-Koma (İntern yorgunluğunun dördüncü

evresinde dış uyaranlara hiçbir cevap

vermez.)

-Vejetatif durum (İnternün uyku uyanıklık

siklusu korunmuştur ancak bilişsel reaksiyon

göstermez.)

Alzheimer: Yakın bellekte bozulma (İntern bir

süre sonra, söylediği bir şeyi veya kendine

söylenenleri saniyeler içinde unutmaya

başlar. Kampüs hayatı olmayan internün

şimdi de hipokampüsü can çekişmektedir.)

Pick Hastalığı: Önce davranış bozukluğu sonra

kognitif bozukluklar (İntern önce çevresine

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

66

karşı değişik hâl ve tavır içerisinde olup

ilerleyen zamanlarda frontal lob atrofisine

bağlı kişilik değişiklikleri yaşar. Bu durum

internün gerçek yüzünün görülmesi olarak

değerlendirilse de çalışmalar bunun patolojik

bir sürecin sonucu olduğunu

göstermektedir.)

Hipokinetik hareket bozuklukları: Negatif

belirtiler:

a)Bradikinezi (İntern ilk günlerde canla başla

çalışır ancak kısa sürede anlar ki dünyayı

kendi kurtarmayacaktır ve hareketlerinde bir

yavaşlama dikkati çekmeye başlar.)

b)Maske yüz (İntern köprüden geçene kadar

politikasıyla çevresine yarı ciddi yarı sitemkâr

yarı masum bir yüz ifadesi takınır. Bu

maskeleyici ifade stajdan staja farklılıklar

gösterir.)

c)Göz kırpmada azalma (İntern yeri gelince

gözünü kırpmadan kan almalı, kan almalı ve

kan almalıdır.)

d)Postural bozukluk (İntern günlerin

yorgunluğuyla beli bükülmüş, boynu tutulmuş

bir köşede hayatını idame ettirir.)

Myastenia Gravis: Gün içerisinde artan ptozis

(İntern güne başlarken az çok mevcut olan

enerjisini günün ilerleyen saatlerinde tüketir,

bir göz kapağı yavaş yavaş düşer ve yüzündeki

asimetri sadece kendi gibi intern olan

arkadaşları tarafından algılanır çünkü internü

internden başkası anlamaz.)

Psödobulbar paralizi: Sebepsiz ağlama ve

gülme nöbetleri (İntern çoğu zaman haklı

sebepleri olsa da zaman zaman sebepsiz

ağlama ve gülme krizlerine girebilir.)

Biraz abartmış olabilirim ama TUS’a

çalışıyorum, benden binlerce gereksiz bilgiyi

ezberlememi bekleyen bu sistem karşısında

biraz abartmak hakkım diye düşünüyorum.

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz

67

SAV

AR

ON

A..

Beh

lül B

aş,

İsta

nbu

l Ün

iver

site

si, C

erra

hpa

şa T

ıp F

akü

ltes

i, T

ürk

çe T

ıp B

ölü

mü,

5. S

ınıf

Can

on

400

D, C

ano

n E

F-S

10-2

2mm

f/3

.5-4

.5 U

SM