Embed Size (px)
Citation preview
uitstralende pijn
Nek-arm
Rug-Been
Magritte
uitstralende pijn
(uit de nek/rug) in arm of been
2
de bedrijfs-
verzekeringsgeneeskundige tegen
neuroloog:
“ ik zie ik zie wat jij niet ziet “
de brede blik
de neuroloog tegen bedrijfs- en
verzekeringsgeneeskundige:
“ ik zie ik zie wat jij niet ziet “
de nauwe blik van de specialist
dogmatisme
van de neuroloog
pragmatisme
in de eerste lijn
meeting point
dogmatisme
van de neuroloog
pragmatisme
in de eerste lijnmeeting point
onder de paraplu
van de richtlijnen
leerdoelen:we spreken af dat we na deze bijscholing deze leerdoelen hebben behaald:
(1)leerdoelen
• het herkennen van pijn in arm of been als een
neurologische pijn is vergroot.
• het herkennen van uitstralende pijn als een
radiculaire pijn en de meest voorkomende oorzaak
daarvan nl een HNP is vergroot
(2)leerdoelen
• we realiseren ons beter bij wie, wanneer en welk
onderzoek bij verdenking op een radiculair
syndroom door een HNP nodig is.
• we realiseren ons beter wanneer bij wie welke
behandelopties het beste kunnen worden
toegepast.
(3)leerdoelen
• is de kennis over deze problematiek
• complementair / beter dan bij de eerste lijn
• en het eindresultaat voor de patiént beter.
inhoud van de presentatie
in het algemeenproefballonnen
kenmerken van uitstralende pijn in arm/been door een
neurologische oorzaak
neurologische oorzaken van uitstralende pijn
dd
diagnostiek
behandeling
proefballonnen
inhoud van de presentatie
en détailradiculaire pijn
lumbaal
cervicaal
meest voorkomende oorzaken radiculaire pijn
de lumbale hernia
de cervicale hernia
de diagnostiek van radiculaire pijn.
de behandel opties van de meest voorkomende oorzaken van radiculaire pijn nl een
lumbale>>cervicale HNP.
enkele “toegiften”
proefballonnen
casus 1a
man, 34 jaar
sinds 3 dagen “zomaar”zeer heftige pijn in de li bil
uitstralend naar de kuit.
geen andere symptomen
kan niet werken
is een onmisbaar geachte proces operator
al enig idee?
casus 1b
nog vragen?
uw onderzoek:
kan nauwelijks voorover buigen
Lasegue +40
rest: gb
dd
en wat nu?
casus 2a
vrouw, 46 jaar
sinds 5 weken toenemend pijn in de onderrug
uitstralend naar de voorzijde van het li bovenbeen en
soms naar scheenbeen dat dof aanvoelt
is niet de eerste keer
kan wéér niet komen werken (Verpleegkundige)
al enig idee?
casus 2b
nog vragen?
uw onderzoek:
soepele rug
Lasegue -
KPR li<re
dd?
en wat nu?
casus 3a
man 63 jaar
sinds 1/2 jaar pijn in de benen bij lopen en staan
hij is het zat
hij heeft een lopend en staand beroep ( magazijn
werk) en is daar mee gestopt.
al enig idee?
casus 3 b
nog vragen?
onderzoek: geen neurologische afwijkingen
dd?
en wat nu?
casus 4a
44 jarige vrouw
had al langer wat vage pijn bij re schouderblad
en werd 3 dagen geleden wakker met extreme pijn in de
arm
en een tintelende wijsvinger
meldt zich ziek( secretaresse)
al enig idee?
casus 4b
nog vragen?
uw onderzoek:
stijve bijna onbeweeglijke nek
raar gevoel in de re wijsvinger
Triceps reflex niet opwekbaar
dd?
beleid?
Casus 5a:
vrouw 45 jaar
al jaren “last van de nek uitstralend naar de schouders
de laatste maanden tintelende en pijnlijke vingers
en minder kracht in de handen.
is inpakster in koekjesfabriek
al enig idee?
casus 5b
nog vragen?
uw onderzoek: geen afwijkingen
dd?
beleid?
casus 6a
man 52 jaar
is 2 maanden geleden gestruikeld en op zijn voorhoofd gevallen.
had direct na de val een paar minuten tintelingen in de armen en kon
niet direct opstaan.
sinds 3 weken kan hij zijn armen niet opheffen
en hij struikelt
beroep: vertegenwoordiger
al enig idee?
casus 6bnog vragen
uw onderzoek:
zijn handen voelen bij aanraken voos aan
hij kan zijn armen niet heffen
hij kan niet zonder steun uit de stoel opstaan
loopt te slepen met zijn voeten
levendige reflexen en bdz Babinski.
dd?
uw beleid?
uitstralende pijn in arm of been door een
neurologische oorzaak wordt gekenmerkt door
het :
waar
hoe
uitstralende pijn in arm of been door een
neurologische oorzaak wordt gekenmerkt door het :
waar=
pijn in innervatie gebied van één/meerdere perifere
zenuwen
pijn in innervatie gebied van één/meerdere wortels
1 uitstralende pijn in arm of been door een
neurologische oorzaak wordt gekenmerkt door het :
gaat vaak gepaard met klachten over zwakte
• !! maar zwakte is niet altijd hetzelfde als een
echte verlamming=spraakverwarring
en/of stoornissen van het gevoel mn tintelingen
• !! maar niet altijd zijn tintels echte tintels =
spraakverwarring
Hoe
2 uitstralende pijn in arm of been door een
neurologische oorzaak wordt gekenmerkt door het :
het soort/de ernst v/d pijn is niet/nauwelijks
diagnostisch
de klachten zijn meestal min of meer continu/
wisselend van ernst aanwezig
Hoe
neurologische oorzaken van uitstralende pijn in arm/been:
pijn in innervatie gebied van een perifere
zenuw=meestal drukneuropathie
pijn in innervatie gebied meerdere perifere
zenuwen=meestal plexus aandoening
pijn in innervatie gebied van een/meerdere
wortels=radiculaire pijn
een combinatie van
(1) pijn in innervatie gebied van een perifere
zenuw=meestal drukneuropathie zoals:
n medianus=cts (carpale tunnel syndroom)
n.ulnaris =drukneuropathie thv de elleboog
n.femoralis
door druk
bij diabetes mellitus
(2) pijn in innervatie gebied van een perifere
zenuw=meestal drukneuropathie zoals:
n peroneus= drukneuropathie thv de knie
n tibialis posterior=tts (tarsale tunnel syndroom)
uitstraling patronen:
meestal vanaf de drukplaats=naar distaal
maar bij CTS naar
proximaal
pijn in innervatie gebied meerdere perifere
zenuwen=plexus aandoening
meestal door maligniteit
neuralgische amyotrophie
en bestaat een neurogeen thoracic outlet syndroom??
(1) pijn in innervatie gebied van een/meerdere
wortels=radiculaire pijn
benigne
HNP/Stenose degeneratief
fractuur
maligne
primair
metastase ( solide/leptomeningeaal)
(2)pijn in innervatie gebied van een/meerdere
wortels=radiculaire pijn
“ itis"
Borrelia ((poly)radiculitis), herpes zoster (mono)
Guillain Barré (poly)
absces
spondylodiscitis
Het lumbosacrale radiculaire
syndroom
bij vermoeden op/door
een hernia
de hintere knorpelknötchen van
Schmorl
het lumbo-sacrale radiculaire
syndroom
epidemiologie
klinische presentatie
alarmsymptomen
HNP/ lumbale stenose
de diagnostiek
de behandeling.
epidemiologie van lage
rugpijn met uitstraling
incidentie:12 per 1000
prevalentie: 36 per 1000
30% vande patiënten met een LRS heeft geen
discushernia/of andere specifieke oorzaak.
bron:NHG 2015
anamnese : “de belangrijkste !!!
onafhankelijke voorspellers van een discushernia met
wortelcompressie op een MRI “ :
op de voorgrond staande beenpijn,
toename van beenpijn bij drukverhogende
momenten.
typisch (monoradiculaire) dermatomere pijn
moraalluister eerst naar het verhaal
bron:NHG
(1) anamnese:
sinds wanneer/hoe=omstandigheden (maar cave:recall
bias)
(sub)acuut
geleidelijk
kracht ( vaak verminderd=niet hetzelfde als een parese
sensibiliteit=tintelingen/doof gevoel
(2) anamnese:
relatie drukverhogende momenten
mictie
relatie lopen, staan,liggen, zitten
(3) anamnese: Alarm
symptomenmaligniteit actueel/inde voorgeschiedenis
koorts
vermagering (onbedoeld)
verhoogde BSE
betrokkenheid van veel wortels
tekenbeet
conus-cauda syndroom klachten
conus-cauda syndroom klachten:
peri-anale/genitale/rijbroek gebied sensibiliteit
klachten.
mictie klachten: incontinentie/retentie *
* cave effect morfine/pijn
het
lichamelijk/neurologisch
onderzoek:
maar!!!!!!!!!
lichamelijk/neurologisch onderzoek“ Het lichamelijk onderzoek heeft geringe
toegevoegde waarde wanneer bovenstaande
anamnestische factoren ”
op de voorgrond staande beenpijn,
typisch (monoradiculaire) dermatomere pijn
toename van beenpijn bij drukverhogende momenten.
worden getoetst !!!!!!
(1) onderzoek :
inspectie rug:
stand
bewegelijkheid= vingervloerafstand >25
cm=onafhankelijke voorspeller wortelcompressie op
MRI
(2) onderzoek :
kracht:
hakken/tenen gang
quadriceps
EHL (evenveel waarde als APR)
sensibiliteit=alleen daar waar op grond van de anamnese
afwijkingen kunnen worden verwacht (TIP: neem en geef maar
een kans!!)
(3) onderzoek :
reflexen
APR
KPR
Anaal reflex alleen op indicatie=verdenking cauda
syndroom
4 onderzoek:
Dé Lasègue
verschillende technieken in gebruik
=+ bij weerstand
=+ bij pijn in dermatomeer
lage tot matige sensitiviteit en specificiteit.
voor de hobbyisten: andere zenuwprikkelingsproeven=Bragard, Kemp, Naffziger:
lage sensitiviteit/hoge specificiteit
kern symptomen
wortel S1: -APR
wortel L5: parese EHL
wortel L4: -KPR
maar niets moet!!!
ná A en Owordt een lumbosacraal syndroom vermoed
met alarmsymptomen: telefonisch overleg/spoedverwijzing
na A en Owordt een lumbosacraal syndroom door een hernia vermoed
zonder alarmsymptomen:wat dan?
ja, wat dan?
we volgen de richtlijnen.
we passen de richtlijnen aan aan:
ons
de patiënt
de locale situatie
een combinatie
stelling:het is van
belangdat de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen de
richtlijnen van 1e en 2e lijn mbt de radiculaire syndromen
kennen!!
De NHG-Standaard Lumbosacraal
radiculair syndroom geeft
aanbevelingen voor diagnostiek en beleid bij
een ”vermoeden”
!!!! van een
lumbosacraal radiculair syndroom (LRS).
Bij “vermoeden”
!!
het venijn zit in de staart
de Richtlijnen zeggen
1:
geef voorlichting
activerende benadering */eventueel oefentherapie
(mbv fysio bv)
Routinematige verwijzing naar de fysiotherapeut wordt
niet aanbevolen (en de praktijk is !!!!!)
NHG richtlijn: Manipulatie wordt niet standaard
aanbevolen bij LRS
* maar niets “ MOET”
de Richtlijnen zeggen
2:
PIJNMEDICATIE (niet te zuinig zijn met morfine)
Verwijs, als huisarts, patiënten met een LRS niet voor
behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties.
“geen reden voor 1e lijn om beeldvormende
diagnostiek (MRI) aan te vragen”
“geen reden om beeldvormende diagnostiek te
verrichten”
Bron: NHG
voor HA vaak lastig de kliniek te koppelen aan het MRI verslag
het MRI verslag beschrijft zeker bij ouderen vooral klinisch niet relevante
afwijkingen
het vroeg aantonen van een hernia heeft geen consequenties
een vroege MRI levert geen tijdwinst op
moraalluister eerst naar het verhaal
beleid 3
verwijzen
verdenking cauda syndroom
alarmsymptomen
“ ik loop klem” of “ ik word klem gezet”
“ik weet eigenlijk niet zeker of het wel een radiculair
syndroom door een hernia is (bellen!)
klachten na 6 weken niet duidelijk verminderd
Zoals elders beschreven, is het nooit aangetoond dat vroege diagnostiek
een gunstige invloed heeft op het beloop van de klachten, angstreductie
of arbeidsverzuim”
MAAR:
"een vroege MRI levert geen tijdwinst op.”:
Bron:NHG!!!
De diagnostiek rondom patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom
wordt tegenwoordig veelal vormgegeven in speciale poliklinieken waarbij het
consult met de neuroloog en de MRI-diagnostiek over het algemeen op
dezelfde dag plaatsvinden.
"een vroege MRI levert geen tijdwinst op ” MAAR
Bron:NHG!!!
de behandeling van het LRS
wat behandelen we
hoe behandelen we wat
wanneer behandelen we wat en hoe
to operate not to operate
De behandeling van het LRS door een hernia
to operate
en wanneer
dan wel?
not to operate
maar wat dan wel
hoe dan wel?
wikken en wegen
1/ de behandeling van het
LRS
wat kunnen we behandelen:
de symptomen van de hernia dwz
pijn
omdat de uitpuilende discus op de wortel drukt
omdat de uitpuilende discus ook inflammatie van de wortel
veroorzaakt
de uitvalsverschijnselen?
de uitpuilende discus zelf
de behandeling van het LRS
(1 ) wat behandelen we Hoe
de pijn
PCM-NSAID-Tramadol-Morfine-medicatie-oa
pregabaline(= neuropathische pijn
de inflammatie
NSAID
Epidurale corticosteroid injecties (NHG: alleen via de 2e lijn )
de behandeling van het LRS
(2) wat behandelen we hoe
de uitvalsverschijnselen
paresen : afwachten, in principe geen operatie indicatie
de tintelingen???
de uitpuilende discus met een operatie ( het hoe is aan de
neurochirurg)
2/ de behandeling van het
LRS
wanneer behandelen wat hoe
de pijn / inflammatie altijd
na 6-8 weken operatie overwegen indien geen/onvoldoende effect
conservatieve behandeling.
De behandeling van het LRS
to operate=ongeveer 40 %
en hoe dan wel?
not to operate
resultaten
na één jaar zijn de resultaten tussen de geopereerde- en niet
geopereerde groep vergelijkbaar
ruim 80 % procent is tevreden of ze nu wel of niet zijn
geopereerd.
opereren geeft wel een veel sneller resultaat.
te vroeg opereren kan beteken voor niets te zijn geopereerd.
te lang wachten met operatie geeft ook een minder goed
resultaat (?).
Lumbale stenose
oorzaak: degeneratieve veranderingen ( bij congeniaal nauw
wervelkanaal?)
klachten=neurogene claudicatio intermittens
mono/poly radiculaire pijn in been/benen
pijn mn optredend bij lopen en staan, snel afnemend bij zitten,
vooroverbuigen ( geen last op de fiets)
geen/nauwelijks neurologische afwijkingen.
behandeling conservatief/operatief, erg individueel bepaald, weinig
houvast aan RCT’s
Het cervikale radiculaire syndroom
bij vermoeden op/door
een hernia
het cervikale radiculaire
syndroomdifferentiaal diagnose
klinische presentatie
alarmsymptomen
HNP/cervikale stenose
de diagnostiek
de behandeling.
oorzaken uitstralende pijn in de arm
perifeer zenuwcompressie syndromen
cts/ulnaropathie
plexus pathologie
meestal metastase en ingroei
acute amyotrofische schouderneuralgie
primaire schouderpathologie
het cervikale radiculaire syndroom
oorzaken cervikale radiculaire
syndroom
meestal benigne door
hernia met compressie/inflammatie wortel
(een tegelijkertijd)
osteophyt
“itis” (Lyme bv)
metastasen (solide, leptomeningeaal)
het cervikale radiculaire syndroom door
een HNP
lijkt veel op het lumbo-sacrale syndroom
maar er is meer differentiaal diagnostische “ruis”
uitstraling niet altijd zo “klassiek”als bij LRS
met op de MRI vaak op meerdere plaatsen afwijkingen
en “ wie is dan de boosdoener?”
de klinische presentatie:
pijn vanuit het schouderblad *>nek
uitstralend in mono-radiculair traject
provocatie:
nek/hoofdbewegingen
HNP
* het schouderblad is voor het CRS wat de bil is voor het LRS
het klassieke patroon:
alleen bovenarm/deltoideus regio:C5
= HNP C4-C5
naar de duim: C6
= HNP C5=C6
naar wijs en middelvinger:C7
= HNP C6-C7
naar ringvinger en pink:C8
=HNP C7-Th1
Alarm symptomen
maligniteit actueel/in de voorgeschiedenis
symptomen van een myelopatie (loopstoornis, mictie klachten)
koorts
vermagering (onbedoeld)
verhoogde BSE
betrokkenheid van veel wortels (??)
tekenbeet
Diagnostiek bij vermoeden op een
CRS door een hernia
X CWK (nuttig ???)
lab ( vooral bij enig vermoeden op aanwezigheid
alarmsymptoom)
MRI ( zie opmerkingen bij LRS)
de relatie tussen de klinisch aangedane spinale
cervicale zenuw en de MRI :
bij 73% van de patiënten match kliniek en MRI
op 45 % van de MRI’s een HNP zonder match met de
kliniek
MORAAL:eerst diagnose/dd en
dan pas MRI en niet andersom!!!
moraalluister eerst naar het verhaal
epidemiologie CRS
incidentie: 0,8/1000
prevalentie:3,5/1000
het beleid
Richtlijn Cervikale HNP( NvvN, 2010)
( NHG-Standaard Schouderklachten)
De behandeling van het CRS
to operate
en wanneer dan
not to operate
maar wat/hoe dan wel?
wikken en wegen
conservatieve behandeling bij verdenking
op/ bij aangetoonde cervikale hernia
veel uitleg
medicamenteuze pijnstilling ( niet te zuinig met
morfine)
Wellicht in acute fase zachte halskraag
Fysio???
Geen manuele therapie/vergelijkbare interventies
De behandeling van het CRS
to operate:
te overwegen
na 2 maanden(?)
not to operate
maar wat dan wel?
wikken en wegen
cervikale stenose=Cervikale osteochondrotische myelopathie
1 klinische presentatie cervikale
stenose
cervikale radiculaire klachten
en/of
klachten over
evenwicht
moeilijk lopen
struikelen/krachtsverlies
gevoelsstoornissen benen
2 klinische presentatie cervikale
stenose
Neurologische afwijkingen armen met “ perifere”
kenmerken (te vergelijken met uitval bij hernia)
Pyramidaal syndroom benen
to operatenot to operate
maar wat dan wel?
De behandeling van de cervikale stenose
to operate :not to operate
maar wat dan wel?
De behandeling van de cervikale stenose
bij veel pijnklachten en of
ernstige en /of
progressieve uitval
afwachten maar
hoelang?
proefballonnen
doorgeprikt
casus 1a
man, 34 jaar
sinds 3 dagen “zomaar”zeer heftige pijn in de li bil
uitstralend naar de kuit.
geen andere symptomen
al enig idee?
casus 1b
nog vragen?
uw onderzoek:
kan nauwelijks voorover buigen
Lasegue +40
rest: gb
dd
en wat nu?
afbeelding MRI HNP L5-S1
casus 2a
vrouw, 46 jaar
sinds 5 weken toenemend pijn in de onderrug
uitstralend naar de voorzijde van het li bovenbeen en
soms naar scheenbeen dat dof aanvoelt
is niet de eerste keer
kan wéér niet komen werken (Verpleegkundige)
al enig idee?
casus 2b
nog vragen?
uw onderzoek:
soepele rug
Lasegue -
KPR li<re
dd?
en wat nu?
azM Radiologie
T1W
T2W
casus 3a
man 63 jaar
sinds 1/2 jaar pijn in de benen bij lopen en staan
hij is het zat
hij heeft een lopend en staand beroep ( magazijn
werk) en is daar mee gestopt.
al enig idee?
casus 3 b
nog vragen?
onderzoek: geen neurologische afwijkingen
dd?
en wat nu?
Lumbale stenose
casus 4a
44 jarige vrouw
had al langer wat vage pijn bij re schouderblad
en werd 3 dagen geleden wakker met extreme pijn in de
arm
en een tintelende wijsvinger
meldt zich ziek( secretaresse)
al enig idee?
casus 4b
nog vragen?
uw onderzoek:
stijve bijna onbeweeglijke nek
raar gevoel in de re wijsvinger
Triceps refleks niet opwekbaar
dd?
beleid?
Casus 5a:
vrouw 45 jaar
al jaren “last van de nek uitstralend naar de schouders
de laatste maanden tintelende en pijnlijke vingers
en minder kracht in de handen.
is inpakster in koekjes fabriek
al enig idee?
casus 5b
nog vragen?
uw onderzoek: geen afwijkingen
dd?
beleid?
casus 6a
man 52 jaar
is 2 maanden geleden gestruikeld en op zijn voorhoofd gevallen.
had direct na de val een paar minuten tintelingen in de armen en kon
niet direct opstaan.
sinds 3 weken kan hij zijn armen niet opheffen
en hij struikelt
beroep: vertegenwoordiger
al enig idee?
casus 6bnog vragen
uw onderzoek:
zijn handen voelen bij aanraken voos aan
hij kan zijn armen niet heffen
hij kan niet zonder steun uit de stoel opstaan
loopt te slepen met zijn voeten.
levendige reflexen en bdz Babinski
dd?
uw beleid?
