NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE EKSİLERİ

• Tarihsel olarak, SLNB • daha doğru hastalığın evresi • prognoz • tedavi kararları • SLNB bir tedavi prosedürü olarak

tasarlanmamıştır.• Sonuç olarak, doğru evreleme kendi içinde

bir son nokta değildir. Her zaman yanlış negatif sonuç vardır.

• Doğru olmayan evreleme ve o hastaya uygun olmayan tedavilerin yapılma riskini içinde barındırması doğaldır.

• Neoadjuvan KT verilen hastalararla kıyaslanacak olursa, Adjuvan KT verilen hastalardaki yanlış negatif sonuçların klinik etkileri o kadar fazla kritik değildir

Shimazu K, Noguchi S. Sentinel lymph node biopsy before versus after neo- adjuvant

chemotherapy for breast cancer. Surg Today 2011;41(3):311–6.

Bir nedenle sentinel lenf bezinde metastaz olan olgulara, ek AD yapılmayanların % 1 den azında 12 yılda aksiller rekürrens geliştiği bildirilmiştir

Spiguel L, Yao K, Winchester DJ, et al. Sentinel node biopsy alone for node-positive breast cancer: 12-year experience at a single institution. J Am Coll Surg 2011;213(1):122–8.

Aksiller nüks oranının ,yanlış negatif oranını aşmamasına dikkat etmek önemlidir.

AKSİLLAYI EVRELEMEDE SLBB KULLANILMADAN ÖNCE HASTALARIN

NEOADJUVAN TEDAVİ ALIP ALMAMASI ÇOK ŞEY DEĞİŞTİRMİYOR, BU

HASTALARDA HER DURUMDA AKSİLER DİSSEKSİYON YAPILIYORDU.

• Neoadjuvan Tedavinin En Büyük Dezavantajı Tedaviye Yanıt Veren Hastaların Tedavi Öncesi Nodal Durumunun Gerçekte Asla Bilinemiyor Olmasıydı.

• Yinede Bu Durum Hastanın Cerrahi ve Onkolojik Planını Etkilemiyordu.

Cerrahlar neoadjuvan KT sonrası SLBB yapmayı saptama oranının düşük olması nedeniyle pek tercih etmezlerdi. Xıng ve arkadaşları 1273 hastayı içeren bir meta analizde bu oranı % 88 olarak saptamışlardır.

Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis of sentinel lymph node

biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg 2006 May;93(5):539e46.

• Günümüzde hastalığın, hasta temelli ve bireysel değerlendirilmesi yapılmaktadır

• 2 Yaklaşım 1-Neoadjuvan tedavi sonrası SLBB ve

sonrasında aksiler lenf nodu disseksiyonu (ALND) ile ilgili prospektif çalışmalar

2- Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ ÖNCESİ SLNBX’İN POTANSİYEL AVANTAJLARI

Bu yöntem ikinci bir cerrahi ve kemoterapiye geciktirebilse de en önemli avantajının evrelemedeki etkinlik olduğu ileri sürülmektedir.

KT ÖNCESİ YAPILAN SLNB

YAZAR YIL HASTA SAYI BULUNMA OLASILIĞI

+ SLNB KT SONRASI NONSENTİNEL METASTAZ

Zirngibl 2002 15 93% 43% 0%

Schrenk 2003 21 100% 43% 66%

Sabel 2003 26 100% 52% 70%

Ollila 2003 22 100% 45% 40%

Jones 2005 52 100% 58% -

Van Rijk 2006 25 100% 44% 40%

Cox 2006 47 98% 83% 65%

Grube 2008 55 100% 55% 45%

Papa 2008 86 99% 67% -

Strave 2009 75 100% 29% 32%

Birçok çalışma tedavi öncesi SLBB yapılan ve negatif bulunan hastalarda

gönül rahatlığıyla ALND’den kaçınılabileceğini ileri sürmektedir

ASC0 2005 KT sonrası değil öncesinde önermektedir

ÖNCE SONRA

DOĞRULUK A:DOĞRU EVRELEME A: GENİŞ SERİ VE METAANALİZLERDE YNO BENZERD:KLİNİK METASTAZLI YNO YÜKSEK

UYGUN OLMA A: DAHA FAZLA DENEYİM

D:2 OPERASYONKT GECİKMESİ

A:NAKT MANTIĞINA UYGUNDAHA AZ OPERASYONKT GEÇİKMEZD: ÖĞRENME EĞRİSİ GEREKLİ

PROGNOZ A: DOĞRU NAKT ADAYI MIRT DOĞRU PLANLAMASID:AKSİLLA KT SEÇİMİNDE AZALAN ÖNEMEVRE KÜÇÜLMESİ BİLİNEMEZ

A: KT YE YANIT BİLİNMESİ NÜKS VE RT GEREKSİNİMİD: ÖNCEKİ BİLGİLERDE ÖNEMLİ

SONUCA ETKİSİ A: DÜŞÜK AKSİLLER NÜKSD: GEREKSİZ AD

A:GEREKSİZ AD AZALTMASID: AKSİLLER NÜKSLE İLGİLİ GÖRECELİ AZ BİLGİ

Sistemik kemoterapide kullanılan rejimler ve ajanlar giderek değişmektedir

Daha önceleri nodal durum hangi rejimin seçileceğine karar verirken son derece önemliydi ( Antrasiklin, Transtuzumab ).

Yeni rejimlerin nod positif hastalardaki etkileriyle ilgili veriler arttıkça neoadjuvan tedavi öncesindeki nodal durum önem kaybederken neoadjuvan tedavi planlanırken tümör boyutu ve core biyopsinin sunduğu bilgiler yeterli hale geldi

Oncotype DX’in (Genomic Health, Redwood City, CA, USA) ortaya çıkmasıyla ibre yine tedavi öncesi SLNBX’ten yana döndü .

Paik S, Shak S, Tang G, et al. Multi-gene RT-PCR assay for predicting recurrence in node negative breast cancer patients- NSABP studies B20 and B14. 26thAnnual San Antonio Breast Cancer Symposium. Vol. Abstract #16. San Antonio(TX), December 3–6, 2003.

. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;351:2817–26.

Artık büyük tümör boyutuna karşın adjuvan kemoterapiden çok az yarar görmüş nod negatif hastalarda hormon reseptörü (HR) pozitifliği genomik profille saptanabilmekte ve neoadjuvan hormonal tedaviyle daha iyi sonuçlar verebilmiktedir

Bu nedenle bazı hastalarda neoadjuvan tedavi öncesi gerçek nodal durumun saptanması yaklaşımda hayati öneme sahip olabilir

Eğer yeni ajanlar kullanıma girer ya da Oncotype DX’in nod pozitif hastalarda da kemoterapinin gereksiz olduğu grubu seçmede etkin olduğunu gösteren daha çok veri elde edilirse ibrenin yönü yine değişebilir.

• Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer. N Engl J Med 2007;357:1496–506.

Albain KS, Barlow W, Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal, node-positive, ER-positive breast cancer (S8814, INT0100) [abstract 10]. Breast Cancer Res Treat 2007;106(Suppl 1).

Ama immünhistokimyasal boyama, genetik ve proteomik seçim/hedefe yönelik tedavinin giderek artan oranlarda kullanılmaya başlanması SLNBX’in önemini azaltabilir.

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI SLNBX’İN POTANSİYEL AVANTAJLARI

TEK AMELİYAT MALİ YÜK DAHA AZ (Meme kanserli hastalar

ALND, re-eksizyon, mastektomi gibi prosedürler için tekrar tekrar ameliyathaneye girme olasılıkları olduğunu en baştan bilyor olsa da)

Aksiler lenf nodlarındaki geriletici etkisi Kemoterapi öncesinde SLNBX ve hepsinde

kemoterapi sonrası ALND yapılmış hastalarda yapılan çalışmalarda hastaların %30-80’inde nodal tutulum bildirilmiştir .

Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB yapılsa nod pozitif olabilecek ve ALND’ye gidecek

olan bazı hastalar SLBB kemoterapi sonrasında yapılırsa ALND’nin getireceği morbiditeden kurtulabilir.

Sitolojik olarak aksiler metastaz kanıtlanan hastaların %20-36’sında neoadjuvan kemoterapi sonrasında patolojik tam yanıt elde edildiği bildirilmiş, ayrıca SLN’da mikrometastazı olan hastalarda bu oran daha yüksektir.

• Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast cancer. Eur J Cancer 2009;45:2284–92.

• . Rouzier R, Extra J-M, Klijanienko J, et al. Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymphnodes. J Clin Oncol 2002;20(5):1304–10.

• . Newman EA, Sabel MS, Nees AV, et al. Sentinel lymph node biopsy performedafter neoadjuvant chemotherapy is accurate in patients with documented node-positive breast cancer at presentation. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2946–52.

• . Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al. Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven breast cancer axillary node metas-tases following primary chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23(36):9304–11.

• . Beatty JD, Precht LM, Lowe K, et al. Axillary-conserving surgery is facilitated by neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Am J Surg 2009;197:637–42.

Neoadjuvan tedaviden önce nodal durumu bilmek tedaviyi yönlendirmede yardımcı olsa da kemoterapi sonrası yapılan SLBB tedaviye yanıtı göstererek rekürrens riski ve mastektomi sonrası radyasyonun gerekliliği hakkında da bilgi verebilir

Bu yöntemin savunucuları kemoterapi sonrası lenf nodlarında tutulum olup olmamasının post-mastektomi radyasyon için gerçek nodal durumdan çok daha iyi bir kriter olabileceğini öne sürmektedirler.

NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİNDE SLBB POZİTİF OLAN HASTALARA KEMOTERAPİ SONRASI ALND YAPILMALI MI?

Neoadjuvan tedavi öncesinde saptanan nod poztifliğinin hastayı ALND ve morbiditesiyle karşı karşıya bırakır

. Hasta neoadjuvan kemoterapinin ve evre gerilemesinin potansiyel faydalarından yararlanamaz.

Çünkü günümüzde neoadjuvan kemoterapi öncesi SLBB pozitif gelen hastalara lumpektomi ya da mastektomiyle aynı sansta tam ALND önerilmektedir

Pozitif SLBB sonrasında rezidüel hastalık olasılığıyla ilgili çok sayıda nomogram ve istatistiksel model vardır.

Ulusal kanser veritabanında pozitif SLBB’li hastaların %20’sinde ALND yapılmadığı görülmektedir.

Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting thelikelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positivesentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003;10:1140–51.

. Degnim AC, Reynolds C, Pantvaidya G, et al. Nonsentinel node metastasis inbreast cancer patients: assessment of an existing and a new predictive nomo-gram. Am J Surg 2005;190(4):543–50.

. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, et al. Comparison of sentinel lymph nodebiopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node-positivebreast cancer. J Clin Oncol 2009;27(18):2946–53.

Bu nomogramlar neodjuvan tedavi sonrasında non-sentinel nodlardaki rezidüel hastalık olasılığını değerlendirmekte yetersiz

Straver ve ark • aksiller tam yanıt orannını etkileyen• Her-2 ekspresyonu, • üçlü negatif alt tip, • primer tümörde tam yanıt alınması, • klinik ve histoloji gibi birçok faktör tanımladılar

Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast cancer. Eur J Cancer 2009;45:2284–92.

Jerrus ve ark MD Anderson Kanser Merkezi’nde neoadjuvan kemoterapi alan hastalarda

• lenfovasküler invazyon, tedavi öncesi nodal durum, nodal durumu saptamada kullanılan yöntem,multrisentrisite ve patolojik tümör boyutundan oluşan nomogramı çalıştılar.

• Michigan Üniversitesi hastalarında eğri altındaki alan 0.78 (%95 CI, 0.62-0.92) olarak bulundu.

• Jeruss JS, Newman LA, Ayers GD, et al. Factors predicting additional disease in the axilla in patients with positive sentinel lymph nodes after neoadjuvantchemotherapy. Cancer 2008;112:2646–54.

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASINDA YAPILAN SLBB YETERLİ Mİ?

Soru sistemik kemoterapi alan bir hastada biyopsinin güvenilir ve yeterli olup olmadığıdır.

TEORİK TEHLİKELER

• Kemoterapi lenfatik yolaklarda ve lenf nodlarının kendisi üzerindeki etkilerinin tanıyı güçleştirebileceği.

• Sentinel lenf nodunun aksilladaki nodal durumu yansıtıp yansıtmadığı.

• Fringuelli 129 hastada NAKT öncesi ve sonrasında lenfosintigrafiyle akımın % 95.3 de aynı olduğunu gösterdi

• Fringuelli FM, Lima G, Bottini A, et al. Lymphoscintigraphy: the ex- perience of the Cremona breast unit 2012; Internet communication.

Yalancı negatif sonuçlar verebilen SLBB neoadjuvan kemoterapi sonrasında uygulanacaksa mutlaka şu iki varsayım akılda tutulmalıdır:

Birincisi nodlardaki yanıtın “ya hep ya hiç” olması, yani hastalık sentinel nodda negatifleştiyse, non-sentinel nodda da negatifleşebilir iddiası. Sentinel nodda hastalık yükünün daha fazla olduğu düşünülürse, bu fikir hiç de mantıksız görünmemekte

İkincisi hastalığın sentinel nodda eradike edilmesi ancak non-sentinel nodda rezidüel hastalık olması, yani yalancı negatiflik. Bu olasılık da hiç mantıksız değil çünkü hastalığın nodlar arasındaki biyolojik davranışı değişken olabilir.

• Evrelemede protokole yeni eklenen bir test de aksiller ultrasonografidir. Anormal bir nod saptanması halinde fizik muayene ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) birlikte kullanılması

• Oruwari JU, Chung MA, Koelliker S, et al. Axillary staging using ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in locally advanced breast cancer. AmJ Surg 2002;184:307–9.

• Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Role of ultrasound-guided fine-nee-dle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 2002;95:982–8.

• Ciatto S, Brancato B, Risso G, et al. Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat 2007;103:85–91.

KEMOTERAPİ ÖNCESİNDE KLİNİK OLARAK TUTULMUŞ LENF NODLARINDA SLBB’İN YETERLİLİĞİ

• Dominici cerb+ hastalarda. NAKT öncesi İİAB ile metastaz olduğu saptanan olgularda AD sonrası patolojik tam yanıtın yüksek olabileceği ve metastaz varlığı saptanamaz ise KT sonrası en azından bazı hastalarda SLBB yapılabileceğini bildirmiştir

• Dominici LS, Negron Gonzalez VM, Buzdar AU, Lucci A, Mittendorf EA, Le-Petross HT, et al. Cytologically proven axillary lymph node metastases are eradicated in patients receiving preoperative chemotherapy with concurrent trastuzumab for

HER2-positive breast cancer. Cancer 2010 Jun 15;116(12):2884.

• SENTİNA klinik n0 ve n+ hastaları içerir. 2012 san Antonia meme kanseri sempozyumunda NAK sonrası SLLB daha az uygun

• Kuehn T, Bauerfeind IGP, Fehm T, et al. Sentinel lymph node biopsy before or after neoadjuvant chemotherapy e final results from the pro- spective german, multiinstitutional SENTINA-Trial-. Cancer Res suppl 2012;72(24):95s.

• ACOSOG Z1071 çalışması faz 2 • Başta slbb + hastaların NAK sonrası % 40’ında

patolojik tam yanıt alındığını 2012 san Antonia meme kanseri sempozyumunda bildirmişlerdir. Yanlış negatiflik oranı ise % 12.8 dir . Ama bu hastalar başlangıçta N1-2 hastalardır.

• Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer (T0eT4, N1-2) who receive neoadjuvant chemotherapy e re- sults from the ACOSOG Z1071 Trial. Cancer Res Suppl 2012; 72(24):94s.

KLİNİK OLARAK NEGATİF NODLARDA YETERLİLİK

Tek merkezli çalışmalar yapan bazı yazarlar neoadjuvan kemoterapi sonrasında SLNBX’in yetersiz olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmaların çoğu görece az sayıda ve özellikle nod pozitif hastalarda yapılmıştır. Ayrıca teknikteki farklılıklar ve olası bir öğrenme eğrisi nedeniyle bazı kısıtlılıklar söz konusudur.

• Bir meta-analizde 1200’den fazla hastayı içeren 21 çalışma gözden geçirilmiştir . Dahil edilme kriterleri arasında operable meme kanseri olmak ve ALND yapılması vardır. Bu meta-analizde tanısal oran %90 ve SLBB duyarlılığı %67-100 ( %88) olarak

Xing Y, Foy M, Cox DD, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast

cancer. Br J Surg 2006;93: 539–46.

Bayesian istatistiksel modeli kullanıldığında tanı ve duyarlılık oranları %91 ve %88 olarak bulunmuştur. Bu çalışmalardaki yalancı negatiflik oranı %12 gibi yüksek olsa da çalışmaların 1993-2004 arasında yapıldığı unutulmamalıdır.

2004 sonrası yapılan çalışmalarda yalancı negatiflik oranı çok değişken (%5-25) olmakla birlikte ortalama %9’dur .

Mamounas EP, Bellon JR. Local-regional therapy considerations in patients receiving preoperative chemotherapy. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al, editors. Diseases of the breast. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Wil- liams & Wilkins; 2010. p. 730–44.

NSABP B-27 çalışmasında Yalancı negatiflik oranı %11 , NSABP-32 de ise bu oran %9.7 olarak bulunmuş ve birbirine çok yakındır.

Aynı çalışmada radyo kolloidin (mavi boya ile birlikte ya da tek başına) yalnızca mavi boya ile haritalandırmadan daha üstün sonuçlar verdiği bildirilmiştir (yalancı negatiflik oranları %8’e %14).

• Sonuç olarak neoadjuvan tedaviden bağımsız olarak SLBB yalancı negatiflik oranı sıfır olan bir yöntem değildir.

• Erken evre meme kanserinde, on binden fazla hastayı içeren 69 çalışmanın meta-analizinde Lyman ve ark yalancı negatiflik oranını %8.4 olarak bulmuştur .

• Lyman GH, Kim TY, Giuliano AE. A systematic review and meta-analysis of lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) in early stage breast cancer [abstract 2001]. San Antonio Breast Conference. San Antonio (TX), December 2–11, 2004.

•

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI NEGATİF DURUMA GELEN VE NEGATİF SLBB de ALND YAPMAMAK GÜVENLİ Mİ?

Sistemik kemoterapi öncesinde dökumante edilmiş lenf nodu metastazı olan hastalarda yapılmış 3 çalışmada yalancı negatiflik oranı %5-25 arasında bildirilmiştir. Bu konuda daha çok çalışmaya gereksinim vardır

PEKİ KLİNİK OLARAK NOD NEGATİF HASTALAR?

Neoadjuvan kemoterapi alan kadınlardaki tedavi planında halihazırda kemoterapi kararı alındığından nodal durum çok da önemli olmamaktadır.

NSABP B-32 çalışmasında SLNBX ve ALND tüm hastalarda uygulanmış, NSABP B-27 çalışmasında ise kemoterapi sonrası SLNBX yalnızca bazı hastalara elektif olarak uygulanmıştır. Bu nedenle özellikle B-27 çalışmasında hasta seçiminde ve cerrah tecrübesinde bir yanlılık söz konusu olabilir.

Lymann ve ark yalancı negatiflikte cerrah tecrübesinin önemini gösterdikleri çalışmalarında 100’den fazla SLNBX yapan cerrahlarda yalancı negatiflik oranının %9’dan %6.7’ye gerilediğini bildirmişlerdir.

• Lyman GH, Kim TY, Giuliano AE. A systematic review and meta-analysis of lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) in early stage breast cancer [abstract 2001]. San Antonio Breast Conference. San Antonio (TX), December 2–11, 2004.

İkinci bir soru non sentinel nodların rutin değerlendirilmesinin yalancı negatiflik oranlarının ne kadar doğru olarak saptanabilir olduğudur.

Sentinel nod rutin olarak ince kesitler şeklidne incelenmekte ve bazı olgularda mikrometastazları saptamak için immünhistokimyasal boyama yapılmaktadır. Non-sentinel nodlarda ise bu incelemeler yapılmamaktadır

Bu sorunu araştırmak için non sentinel nodları ince kesit ve immunhistokimya ile inceleyen çalışmalar yapılmış ve SLNBX negatifken non sentinel nodlarda mikrometastaz olabileceği gösterilmiştir.

Sabel MS, Zhang P, Barnwell JM, et al. Accuracy of sentinel node biopsy in pre- dicting nodal status in patients with breast carcinoma. J Surg Oncol 2001;77(4): 243–6.

Chu KU, Turner RR, Hansen NM, et al. Sentinel node metastasis in patients with breast carcinoma accurately predicts immunohistochemically detectable non- sentinel node metastasis. Ann Surg Oncol 1999;6(8):756–61.

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI SLBB VE GENEL SLBB YALANCI NEGATİFLİK ORANLARI BENZER OLSA DA BU İKİ GRUPTA NÜKS ORANLARI DA BENZER MİDİR?

Adjuvan tedaviden önce SLNBX yapılan birçok hastada sonuç negatif gelse de bu hastaların çoğu diğer parametreler nedeniyle kemoterapi almakta. Bu nedenle geride rezidü mikrometastaz kalamsının klinik önemi aslında o kadar da fazla olmayabilir.

Negatif SLNBX sonrasında ALND yapılmayan hastalarda nüks %0-3’tür . Pozitif SLNBX sonrası ALND yapılmamış hastalarda bile rejyonel nüks oranları yüksek değildir

Fant JS, Grant MD, Knox SM, et al. Preliminary outcome in patients with breast cancer and a positive sentinel lymph node who declined axillary dissection. Ann Surg Oncol 2003;10:126–30.

. Zakaria S, Pantivaidya G, Reynolds CA, et al. Sentinel node positive breast cancer patients who do not undergo axillary dissection: are they different? Surgery 2007;143(5):641–7.

. Jeruss JS, Winchester DJ, Sener SF, et al. Axillary recurrence after sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2005;12:34–40.

Guenther JM, Hansen NM, DiFronzo LA, et al. Axillary dissection is not required for all patients with breast cancer and positive sentinel nodes. Arch Surg 2003; 138:52–6.

Radyasyon ve hormonal tedavi rejyonel nüksleri önleyebilir ama kemoterapi sonrasında geride kalan rezidüel tümörün, kemoterapi öncesi saptanan metastaza göre nüks yapma ihtimalinin daha fazla olması daha mantıklıdır

Hunt ve ark 55 ay medyan izlem süresi olan 575 hastalık serilerinde rejyonel nüks oranını %1.2 olarak bildirmiştir. Bu hastaların yalnızca %30’unda (planlı ya da pozitif SLBB sonucunda) ALND yapılmıştır.

Hunt KK, Yi M, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadju- vant chemotherapy is

accurate and reduces the need for axillary dissection in breast cancer patients. Ann Surg 2009;250(4):558–66.

EN GÜVENİLİR PROGNOSTİK / PREDİKTİF YÖNTEM HANGİSİ?

Kemoterapi sonrası nodal durum ve kemoterapiye yanıt kemoterapi öncesi nodal duruma göre çok daha önemli ve ileri bilgi verir

Klauber-Demore N, Ollila DW, Moore DT, et al. Size of residual lymph node metastasis after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer patients is prognostic. Ann Surg Oncol 2006;13(5):685–91.

Eğer SLNBX’i kemoterapiden sonra uygularsak hangi hastanın tedavi öncesi nod pozitif olduğunu asla bilemeyeceğiz.

Biyopsiyi tedaviden önce uygularsak

hangi hastanın kemoterapiye yanıt verdiğini asla bilemeyeceğiz.

Her tartışmalı alanda olduğu gibi SLBB zamanlamasıyla ilgili de tek bir doğru yanıt olmadığıdır.

Neoadjuvan kemoterapiye aday bir hasta bölgesel lenf nodları açısından fizik muayene, aksiller ultrason ve şüpheli tüm nodlardan İİAB ile dikkatlice değerlendirilmelidir.

Aksini iddia eden bir bilgi yayınlanana kadar bu değerlendirmeler sonucunda klinik olarak nod pozitif olan bir hastada sistemik tedavi sonrası primer cerrahiyle birlikte ALND, daha da iyisi SLBB sonrasında uygulanmalıdır.

Klinik olarak nod negatif hastalar mümkünse multidisipliner bir konseyde tartışılmalıdır. Eğer nodal durumları tedavi planını değiştirecekse (neoadjuvan kemoterapi, postmastektomi radyasyon gibi) neoadjuvan tedaviye başlanmadan SLBB uygulanmalıdır

• 2013

• Kılavuzlarda NAKT ile ilgili öneriler de değişiktir.

• ASC0 2005 KT sonrası önermemektedir• St GALLEN 2009 meta analiz ve deneyimli

merkezlerin sonucuna göre bir seçenektir

• Duveken B et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy e Recommendations for clinical guidance. EJSO 39 (2013) 417e424

ÖNCE SONRA

DOĞRULUK A:DOĞRU EVRELEME A: GENİŞ SERİ VE METAANALİZLERDE YNO BENZERD:KLİNİK METASTAZLI YNO YÜKSEK

UYGUN OLMA A: DAHA FAZLA DENEYİM

D:2 OPERASYONKT GECİKMESİ

A:NAKT MANTIĞINA UYGUNDAHA AZ OPERASYONKT GEÇİKMEZD: ÖĞRENME EĞRİSİ GEREKLİ

PROGNOZ A: DOĞRU NAKT ADAYI MIRT DOĞRU PLANLAMASID:AKSİLLA KT SEÇİMİNDE AZALAN ÖNEMEVRE KÜÇÜLMESİ BİLİNEMEZ

A: KT YE YANIT BİLİNMESİ NÜKS VE RT GEREKSİNİMİD: ÖNCEKİ BİLGİLERDE ÖNEMLİ

SONUCA ETKİSİ A: DÜŞÜK AKSİLLER NÜKSD: GEREKSİZ AD

A:GEREKSİZ AD AZALTMASID: AKSİLLER NÜKSLE İLGİLİ GÖRECELİ AZ BİLGİ

BANA GÖRE 1

• TÜM NAKT ALACAK HASTALAR BİREYSEL OLARAK VE MULTİDİSİPLİNER OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİ VE AKSİLLER METASTAZIN TEDAVİYİ DEĞİŞTİRİP DEĞİŞTİRMEYECEĞİ KONSEY TARTIŞMASI İLE BELİRLENMELİDİR.

BANA GÖRE 2

• NAKT ALACAK HASTADA AKSİLLA DEĞERLENDİRMESİNDE USG VE İİAB MUHAKKAK DEVREYE GİRMELİDİR( LİEMK DE MKC YAPARKEN MR DEĞERLENDİRMESİNİN DEVREYE GİRMESİ GİBİ)

• PET ?• NEGATİF AKSİLLADA SLBB NAKT SONRASINA

BIRAKILMASININ BİR SEÇENEK OLDUĞU BİLİNMELİDİR

• POSİTİV AKSİLLA NEGATİF HALE DÖNDÜYSE SLBB YAPILABİLMESİ BİR SEÇENEKTİR.

BANA GÖRE 3

• SLBB METASTATİK GELİRSE AD• TEDAVİ ÖNCESİ METASTATİK OLDUĞU

KANITLANAN HASTALARDA ,SLBB NONMETASTATİK İSE RT NİN KONTROL EDİCİ FONKSİYONU DEVREYE SOKULMALIDIR AD YAPILMAYACAK İSE ( B04 )

• ÖNCESİ AKSİLLER METASTAZI KANITLANAMAYAN HASTALARDA SLBB METASTAZ SAPTANAMAZ İSE RT????

HER TERCİH BİR VAZGEÇİŞTİR

SAYGILARIMLA