Osteosarkom Tedavisinde Neoadjuvan Tedavi

Dr. Bülent Yalçın

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi, 19-23 Mart 2014

Susesi Otel, Antalya

Osteosarkoma-1• Nadir tümörler (2-3/100.000),

• Çalışma yapmak zor (çok merkezli, çok ülkeli)

• Lokal agressif + erken metastaz yapma özelliği

• Değişik histolojik tipleri var– Klasik (osteoblastik, kondroblastik, fibroblastik)– Telenjektatik, Parosteal, Periosteal, Düşük-grad santral, küçük

hücreli ve diğer

• Etyoloji ? – Kalıtsal Retinoblastom mutasyonu-13q14– Li-Fraumeni send: P53 otoz.res. mutasyonu-17p13

Osteosarkoma-2

• En sık yerleşim diz çevresidir. Aksiyal yerleşim %10 (pelvis)– Aksiyal yerleşim kötü prognozlu.

• Evre: Tanıda %10-20 klinik metastatiktir (kötü prognoz)

• Metastaz/relaps ilk 3 yılda. Akciğer met :%90 kemik met: %10)

• Rezeksiyon sonrası (KT yok) % 80-90 ilk yılda akciğer met.

• Lokalize hastalıkta: cerrahi + KT sonrası %35-40 lokal veya uzak relaps (5 yıldan sonra %1-2) gelişir.

• Relaps sonrası 5-yıllık sağkalım %23-29 arasında.

Yerleşim yeri ve metastatik hastalık sağkalım için önemli

Osteosarkoma-3

• Güncel Tedavi:

Preop (neoadjuvan KT, 8-10 hafta)

Cerrahi rezeksiyon

(tüm saptanan tümoral lezyonların)

Postop (adjuvan KT, 12-29 hafta)

Osteosarkom Çalışma Grupları

• COSS (Cooperative Osteosarcoma Study Group)

• POG (Pediatric Oncology Group) ve COG (Children’s Oncology Group)

• SSG (Scandinavian Sarcoma Group)

• ISG/SSG (Italian Sarcoma Group/Scandinavian Sarcoma Group)

• SFOP (Sociate Française d’oncologie Pediatrique)

• EOI (European Osteosarcoma Intergroup)

• EURAMOS (European and American Osteosarcoma Study Group) = COSS+COG+EOI+SSG

Kemoterapi ajanları

• Yüksek doz- Metotreksat (+ folinik asit kurtarması)

– Kümülatif doz:48-168 g/m2; Her siklusta: 8-12 g/m2

• Doksorubisin

– Kümülatif doz:240-480 mg/m2; Her siklusta: 60-90 mg/m2

• Sisplatin

– Kümülatif doz: 480-600 mg/m2; Her siklusta: 100-120 mg/m2

• İfosfamid

– Kümülatif doz:30-69 g/m2; Her siklusta: 6-14 g/m2

KAFA KARIŞTIRICI SORULAR

• Neoadjuvan KT şart mı? – MSKCC (verilsin), POG (faydası yok)

• Yüksek doz MTX de verilsin mi?– Henüz açıklığa kavuşmadı (USA’da veriliyor)

• İfosfamid de eklensin mi?– Henüz netlik kazanmadı

• Doz yoğunluğu önemli mi?– COSS, EOI, SSG, ISG: Doz intensitesiyle sağkalım arasında ilişki yok. – Hastaların %75’i tam doz ilaç alabiliyorlar (özellikle 20 yaş üstü)

• Neoadj KT sonrası iyi cevap var ise Interferon eklemenin, kötü cevap varsa iki ajanın daha ilavesinin faydası var mı? araştırılıyor.

COSS, N=2000

Patolojik nekroz oranı > %90:iyi yanıt

Neoadj. KT’ye cevap sağkalımlailişkilidir

Doz-yoğun KT; J Natl Cancer Inst 2007;99: 112 – 28

Doz-intens

Klasik-Doz

İyi cevapKötü cevap İyi cevap

Kötü cevap

Fark yok

5-Yıllık Sağkalım

Olgu• 26 yaşında erkek hasta (doktor)

• 2-3 aydan beri var olan sol yan ağrısı ile ortopediye başvuru.

• Direkt A-P pelvis grafisi özellik yok

• Pelvis MR: sol iliak kanat medialinden pelvise doğru uzanım gösteren iliakkanat medial yüzeyinde destrüksiyona neden olan, medialde iliopsoas kası ile iliak ven ve arteri mediale doğru deplase eden içerisinde kistik ve solidkomponentlerin bulunduğu lezyon çevresinde periferik kontrast tutan 45x42x50 mm (APxTxKK) boyutlarında kitle

• Toraks BT: N• TVKS: sol iliak kanatta artmış aktivite• Tam kan sayım ve biyokimya (ALP): normal• Onkoloji deneyimli ortopedist tarafından yapılan Bx: Klasik osteosarkom

Tanıda-Olgu

Tedavi Planı-Olgu

• Neoadj 2 kür KT:

IMA (5 gün)… 21. ve 28. gün YDMTX (35.günde tekrar ) 80-85.günde operasyon

• Adj: Postop 15.günden itibaren başlar

Dönüşümlü Sisplatin+ YDMTX / IMA +YDMTX (toplam 5 kür)

Olgu

• Neoadj 2 kür KT sonrası rezeksiyon yapıldı.

• Patolojisi %100 tümör nekrozu gösteren doku

• Postop 15.gün adj. KT başlandı.

• Her kürde grad 3 nötropenik ateş ve grade 2-3 mukozit gelişti.

• Eylül 2010 da tedavisi bitti.

• Hasta kümülatif olarak, 36 g/m2 ifosfamid, 450 mg/m2 doksorubisin, 480 mg/m2 sisplatin, 280 g/m2 MTX almış oldu.

Olgu (son durum)

• 2013 Eylül’de

Remisyonda. Sağlıklı

Sonuç

• Osteosarkomda perioperatif KT önemli

• Neoadjuvan ve adjuvan amaçlı standart tedavi: Sisplatin + doksorubisin +/- YDMTX +/- Ifosfamid

• Patolojik iyi yanıt (>%90 nekroz) sağkalım avantajı var

• Yaş arttıkça KT’ye tolerans azalır

• Çok merkezli ve deneyimli ekip tarafından değerlendirme ve çalışmalar gerekli

21

Sabrınız İçin

Teşekkürler