Nessun titolo diapositiva - Home - SIPPS · premonitori o di patologia analoga nella storia ... anche in assenza di patologia cardiaca strutturale, ... Una FA con fascio di Kent a

ECG ATTIVITA’ SPORTIVAED ARITMIE

IN ETA’ PEDIATRICA___________________

RODOLFO PALADINIU.O. CARDIOLOGIA

OSPEDALE SANTOBONONAPOLI

ARITMIE E SPORT________________________________________

Vi è un accordo generale nella medicinamoderna sulla fondamentale importanza di

un’attività fisica e sportiva regolare nel soggettodi ogni età, compreso il bambino, per

conservare l’efficienza dell’organismo e per laprevenzione delle patologie cardiovascolari

ARIMIE E SPORT________________________________________

ARITMIE E SPORTINGRESSO ALL’ATTIVITA’AGONISTICA

________________________________________

ARITMIE E SPORT – EFFETTO PARADOSSO________________________________________

L’attività fisica comporta un intrinseco aumentodell’incidenza di arresto cardiaco aritmico

nell’adolescente e nel giovane adulto

Effetto paradosso dello sport:

insorgenza di aritmie e di cardiopatie a causa diuna imprevedibile progressione di patologie latenti,congenite od acquisite, preesistenti

Questa progressione nel soggetto che fa sportavviene tre volte in più che nel sedentario

ARITMIE E SPORT – MORTE IMPROVVISA________________________________________

La MI in età pediatrica è un evento moltoraro (circa 1000 casi all’anno in Italia frabambini e giovani)

Ma quando insorge durante attività fisica, èancor più psicologicamente devastante e creasgomento nell’intera comunità che spessoaddebita l’evento ad una malpractice nellacertificazione

ARITMIE E SPORT________________________________________

I casi di arresto cardiaco (AC) e di morteimprovvisa ‘sul campo’ di atleti professionisti

nel pieno vigore delle loro forze, con diffusionemediatica planetaria, hanno elevato al massimo

l’emozione e suscitano anche nei mediciangosciosi interrogativi

LA SINCOPE E LO SPORT________________________________________

ARITMIE E SPORT________________________________________

Il meccanismo dell’arresto cardiaco durantesport nella stragrande maggioranza dei casiconsiste in una tachiaritmia ventricolare,complicanza improvvisa di un ampio spettrodi malattie cardiovascolari, a decorso clinicosilente e difficili da diagnosticare

CAUSES OF SD IN YOUNG COMPETITIVEATHLETES (m.a.17 y.)

Maron B.J.: JAMA 1996; 276:199-204

ARITMIE E SPORT – CAUSE DI MI________________________________________

ARITMIE E SPORT – ECG________________________________________

ECG BASALE

QUALE RUOLO NELLAPREVENZIONE E NELLA

CERTIFICAZIONE

ARITMIE E SPORT – ATTIVITA’ LUDICOMOTORIA AMATORIALE

________________________________________Decreto 24 aprile 2013: obbligatoriacertificazione con misurazione della PA eun esame elettrocardiografico a riposo

Non è richiesta certificazioneL‘ECG resta nella discrezionalità

professionale del pediatra

ARITMIE E SPORT – DECRETO 8 agosto 2014________________________________________

Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attivitàsportiva non agonistica

Le linee guida non si applicano all’attività ludica e amatoriale, per le quali il certificato resta facoltativo e non obbligatorio, comestabilito dal Decreto legge 69 del 2013

Chi deve fare il certificatogli alunni che svolgono attività fisico-sportive parascolastiche, organizzate cioè dalle scuole al di fuori dall'orario dilezionecoloro che fanno sport presso società affiliate alle Federazioni sportive nazionali e al Coni (ma che non sianoconsiderati atleti agonisti)chi partecipa ai Giochi sportivi studenteschi nelle fasi precedenti a quella nazionale

Quali sono i medici certificatoriil medico di medicina generale per i propri assistitiil pediatra di libera scelta per i propri assistitiil medico specialista in medicina dello sport ovvero i medici della Federazione medico-sportiva italiana del Comitatoolimpico nazionale italiano

Quando fare i controlli e quanto dura il certificatoIl controllo deve essere annualeIl certificato ha validità annuale con decorrenza dalla data di rilascioQuali esami clinici sono necessariPer ottenere il rilascio del certificato è necessaria l'anamnesi e l'esame obiettivo con misurazione della pressione e diun elettrocardiogramma a riposo effettuato almeno una volta nella vita.Anche per coloro che, a prescindere dall'età, hanno patologie croniche conclamate che comportano un aumento delrischio cardiovascolare è necessario un elettrocardiogramma basale debitamente refertato annualmente.Il medico può prescrivere altri esami che ritiene necessari o il consulto di uno specialista

ARITMIE E SPORT – Documento FNOMCeO________________________________________

Che…“non sia possibile certificare l’idoneità alla

pratica sportiva non agonistica senzaconoscere a fondo la storia clinica del

soggetto e senza disporre di un referto ECG(anche pregresso)”

…è largamente condiviso da quasi tutticardiologi

ARITMIE E SPORT – ECG SCREENING________________________________________

Aspetti a favore di un uso ‘esteso’ dell’ECGnell’autorizzazione alla pratica sportiva non soloagonistica, ma anche ludico-amatoriale:

l’ECG consente di svelare anomalie cardiachepreesistenti, anche in totale assenza di sintomipremonitori o di patologia analoga nella storiafamiliare


L’ ECG è risultato sensibile quantol’ecocardiogramma nell’individuare lacardiomiopatia ipertrofica (CMI), considerataresponsabile di 1/3 dei decessi durante sportnegli US.

L’ECG permette di evidenziare o sospettare unaserie di rare malattie dei canali ionici chepredispongono ad arresto cardiaco dafibrillazione ventricolare.


E’ pertanto in questa fascia di età che l’ECG ha lamaggiore utilità nella prevenzione se usato comescreeningSenz’altro più di quanto avviene nella popolazioneadulta/anziana, in cui la patologia coronarica,responsabile di oltre il 90% dei casi di morteimprovvisa, raramente presenta alterazioni all’ECGbasale

ARITMIE E SPORT – ECG________________________________________

Le più comuni e meglio note sono:• La Displasia Aritmogena del Ventricolo destro• La Cardiomiopatia Ipertrofica• La Sindrome di Wolff Parkinson White• La Sindrome del QT lungo congenito• La Sindrome di Brugada

ARITMIE E SPORT – AVRD________________________________________

ARITMIE E SPORT – CMI________________________________________

ARITMIE E SPORT – SINDROME DI WPW________________________________________

ARITMIE E SPORT – SINDROME DEL QT LUNGO_____________________________________________

ARITMIE E SPORT – SINDROME DI BRUGADA_________________________________________________________________

ARITMIE E SPORT – CERTIFICAZIONEOBBLIGATORIA PER L’AGONISMO (1982)

________________________________________

ARITMIE E SPORT – ECG critiche________________________________________

Le critiche ad un impiego ‘esteso’ dell’ECG sonorelativi a due ordini di problemi: economico (ruolo del SSN, interpretazione) scientifico (letteratura nordamericana; critiche

allo studio italiano: osservazionale, retrospettivoe non randomizzato; molti falsi positivi conpratica di esami inutili e ingiustificati e dannosalimitazione all’attività fisica)

ARITMIE E SPORT________________________________________

I falsi positivi all’ECG riguardano quasiesclusivamente quelle alterazioni presenti nel cuore

d’atleta che possono essere confuse con quellepatologiche a rischio di arresto cardiaco, ma che nonsono presenti praticamente mai nell’età pediatrica e

nella popolazione che si accinge a iniziareun’attività sportiva

ARITMIE E SPORT – PREVENZIONE MI________________________________________

La prevenzione per la MI giovanile è assai difficilema le nostre uniche armi sono: adeguatainformazione, ECG basale nello screening, capillarediffusione di defibrillatori semiautomatici eformazione di laici alla rianimazione di emergenza.Per questo l’inizio dell’attività sportiva (ludica onon agonistica) può costituire un’ottima opportunitàper praticare un ECG basale a 12 derivazioni,soprattutto se non è mai stato praticato prima e se losport prescelto è a moderata/alta intensità

ARITMIE E SPORT________________________________________

Le aritmie costituiscono la causa più frequente di nonidoneità allo sport non agonistico/agonistico.

Il cardiologo è spesso interpellato dal medico sportivoper dare un giudizio su anomalie del ritmo riscontrate

in soggetti che iniziano o che già praticano sport.

Il Pediatra può avere il difficile ruolo di coordinamentofra cardiologo e famiglia, e di controllo sull’evoluzione

della turba del ritmo rilevata

ARITMIE E SPORT________________________________________

Il giudizio di idoneità e di controllo da parte delcardiologo in caso di aritmia è subordinato:

Incidenza e confronto dell’aritmia in questionenella popolazione ‘normale’Tipo di attività sportiva richiesta

- impegno cardiovascolare- ambiente in cui è praticata

Presenza di cardiopatiaCaratteri propri dell’aritmia

ARITMIE E SPORT________________________________________GIUDIZIO DI IDONEITA’ ALLO SPORT AGONISTICO

IN ETA’ PEDIATRICA IN PRESENZA DI ARITMIE

I livelloECG di base e step test o ECG dopo sforzoInsieme ad altre indagini da parte del medico sportivo

II livelloEcocardiogramma Color Doppler, Test ergometrico massimale, ECGDinamico (durante attività fisica), indagini bioumorali (elettroliti eormoni tiroidei)

III livelloIndagini aritmologiche non invasive ed invasive pianificate sul tipo diaritmia: tests farmacologici, potenziali tardivi, SETE e SEE

ARITMIE IN SOGGETTI SANI ECG DINAMICO________________________________________

ARITMIE E SPORT________________________________________

Le bradiaritmie a differenza delle tachiaritmie,possono essere diretta conseguenzadell’allenamento sportivo

L’attività fisica induce un riequilibrio del tononeurovegetativo con aumento del tono vagale ariposoTale ipertonia non è in rapporto diretto con la duratae l’intensità dell’allenamento allo sforzobiomeccanico, ma è in misura considerevole,condizionata dalla predisposizione genetica

ARIMIA SINUSALE________________________________________

ARITMIE E SPORT – IPERTONIA VAGALE________________________________________

Pausa di 3400 ms al massaggio seno carotideo destro

ARITMIE E SPORT – BAV 1°e 2°LW________________________________________

ARITMIE E SPORT – BAV II MOBITZ 1________________________________________

C0CIS 2009________________________________________

Bradicardia sinusale, aritmia sinusale, BSA

L’idoneità può essere concessa:- Nei non cardiopatici, asintomatici, con esami di II livelli

negativi

- Nei soggetti dubbi se il Test Ergometrico mostra normalerisposta cronotropa (>85% FC per l’età) e se l’Holter ECG24h assenza di pause > 3000 ms

L’idoneità va negata:- Nei sintomatici (sincope, ecc)

- Nei casi dubbi può essere utile una sospensione degliallenamenti per 2-3 mesi e successiva rivalutazione.

COCIS 2009________________________________________

- BAV I

A QRS stretto che si normalizza in corso di iperpneae step test non controindica l’attività sportiva e nonrichiede altre indagini

- BAV II Mobitz 1 , BAV 2:1 e BAV II atipici

Indicano test da sforzo, Holter ed Eco

se peggiorano con lo sforzo e/o pause > 3000 msindicano uno SEF

COCIS 2009________________________________________

- BAV avanzato o totale

Controindicazione assoluta allo sport, con la solaeccezione di alcune forme parossistiche evidenziateall’Holter correlate ad ipertono vagale in atletifortemente allenati, che possono essere compatibili conl’idoneità con le limitazione elencate per il BAV II.Eventuale disallenamento per 3 mesi e rivalutazione.

Le forme persistenti controindicano sempre l’attivitàsportiva.

ARITMIE E SPORT – BRADIARITMIE________________________________________

ARITMIE E SPORT - BESV________________________________________

I BESV isolati < 100/24 h all’ECGD nei soggettisani sono presenti nel 7-21% dei casiIn assenza di cardiopatia anche se più frequenti noncomportano limitazioni all’attività sportiva.

BESV frequenti >20/h, che aumentano durantel’attività fisica richiedono un test da sforzo econtrolli seriati

ARITMIE E SPORT – TACHIARITMIE________________________________________

ARITMIE E SPORT – ECTOPIE ATRIALI________________________________________

BEA (‘P on T’) spesso bloccati nel NAV o condotticon aberranza sono tipici di foci automaticilocalizzati nelle VV polmonari e possono evolverein forme di tachicardia automatica atriale e, neigiovani e negli adulti, in fibrillazione atriale


ARITMIE E SPORTARITMIE SV BRADICARDIA DIPENDENTI

________________________________________

Migrazione del segnapassi, ritmi ectopici passiviatriali o giunzionali, dissociazione AV isoritmicanon controindicano l’attività sportiva

ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________

Il riscontro di BEV è il più frequente motivo diconsulenza cardiologica da parte del medicosportivo o del pediatra.Spesso insorgono allo step test

L’aspetto più importante da valutare non è il numeroassoluto di essi quanto escludere una cardiopatiacome causa di substrato aritmico (AVRD, prolassomitralico, Miocardite, CMI, ecc.) per cui è sempreraccomandato un II livello diagnostico conecocardiogramma e test da sforzo al tappeto


BEV > 50/24 h sono presenti all’ECGD nel 7-26.6% della popolazione pediatrica sana.Sono:• Monomorfi (tipicamente a morfologia di BBS)• Scompaiono o diminuiscono (>75%) con lo

sforzo• sono < 30/h all’ECGD


In presenza di BEV idoneità all’agonismo èconcessa:

In assenza di storia familiare di MI o di patologiaaritmogena

In assenza di cardiopatia In assenza di sintomi maggiori: cardiopalmo

prolungato, presincope o sincope


BEVpolimorfi (>2 morfologie) ripetitivi (>3 complessi)molto precoci (R/T), anche in assenza di patologia cardiacastrutturale, necessitano di ulteriori controlli e sconsiglianol’attività sportiva.Segnalati casi rari di MI in bambini per altro considerati sani(miocarditi acute o subacute o ARVD di difficile diagnosi,micropatologia aritmogena, Potentially silent heart disease)

ARITMIE E SPORT – BEV________________________________________




BEV che tendono ad aumentare con lo sforzo e/ocardiopalmo da sforzo vanno sempre indagati con IIlivello diagnostico (Ecocardiogramma, Test dasforzo, ECGD in corso di attività) al fine diescludere cardiopatie rare (LQTS, CPVT)e meno rare (prolasso mitralico, CMI, AVRD) che sipresentano con BEV a riposo checaratteristicamente aumentano con lo sforzo


Onda deltaOnda delta

PQ<0,12”PQ<0,12”

Vie atrioventricolari (fascio di Kent)Vie atrioventricolari (fascio di Kent)PREECCITAZIONE VENTRICOLARE

________________________________________

FIBRILLAZIONE ATRIALE PREECCITATA_______________________________________

S. WPW E MORTE IMPROVVISA________________________________________

Una FA con fascio di Kent a bassa refrattarietàanterograda può degenerare in FV e morte cardiaca

improvvisa!

SINDROME DI WPW e MORTE IMPROVVISA________________________________________

I dati riportati in letteratura sulla morteimprovvisa in bambini asintomatici con PVsono estremamente discordanti, conun’incidenza variabile dall’1.8% (?) a datiprossimi allo zero (rischio pari a 0,00012pazienti/anno, in bambini asintomatici)


• Tra le MI cardiache il WPW sembra avere unaprevalenza del 3,6% (Basso et AL. Circulation 2001)

• La FV può essere il primo evento soprattutto neibambini e negli adolescenti (Deal BJ Pace 1995)

• Una miocardite atriale può essere il substrato dellaMI (Basso et Al Circulation 2001)

• E’ stato dimostrato che la presenza di VA multiple èun forte fattore di rischio (Weng WP et Al Am J Cardiol 2003)


In assenza di valutazione invasiva i fattori dirischio per eventi aritmici pericolosi per lavita sono:

• Età < 30 a.

• Sesso maschile

• Storia di FA

• Pregressa sincope

• Associazione con CC

• WPW familiare

SINDROME DI WPW e TEST NON INVASIVI________________________________________

L’ecocardiogramma (CC associate) e l’ECGdinamico delle 24 ore Holter (PVintermittente), hanno un valore limitato nellastratificazione prognostica

Il test ergometrico se evidenzia unaimprovvisa scomparsa della preeccitazioneventricolare, costituisce un test predittivo dibasso rischio

SINDROME DI WPW e TEST INVASIVI________________________________________

Lo studio elettrofisiologico transesofageo e/oendocavitario rappresentano il migliorestrumento per la stratificazione del rischio

Il SETE sarebbe sempre il test da preferirenella stratificazione prognostica e soprattuttonelle PV asintomatiche

ARITMIE E SPORT – TPS________________________________________

ARITMIE E SPORT – TPS non WPW________________________________________Le TPS non WPW, richiedono sempre un II-III livello

Tuttavia, in assenza di cardiopatia, l’idoneità può essereconcessa se:

• Lo sport richiesto non abbia di per sé un rischio intrinseco

• Se sono sporadiche < 3/ anno

• Con durata limitata e a risoluzione spontanea

• Non hanno mai indotto sincopi o presincope

• Non insorgono con lo sforzo

• Tutte le crisi documentate hanno una frequenza non superiorea quella massima prevista per l’età

• Non siano state dimostrate vie anomale al SATE o al SEE

Documents

Nessun titolo diapositiva - Home - SIPPS · premonitori o di patologia analoga nella storia ... anche in assenza di patologia cardiaca strutturale, ... Una FA con fascio di Kent a