ENFERMEDADES ENFERMEDADES OCUPACIONALES OCUPACIONALES RESPIRATORIASRESPIRATORIAS

COMPROMISO OBSTRUCTIVOCOMPROMISO OBSTRUCTIVO

Dr.José Luis ReggianiDr.José Luis ReggianiJefe de Laboratorio de Función Pulmonar Jefe de Laboratorio de Función Pulmonar

Hospital F.J.MuñizHospital F.J.Muñiz

Las enfermedades de Las enfermedades de origen ocupacional o origen ocupacional o

profesionales constituyen profesionales constituyen un grupo de procesos un grupo de procesos

patológicos cuya principal patológicos cuya principal característica es la característica es la

relación causal entre el relación causal entre el trabajo y la aparición de la trabajo y la aparición de la

enfermedad.enfermedad.

• En un trabajo de 40 h semanales En un trabajo de 40 h semanales se introducen unos 14.000 l de aire se introducen unos 14.000 l de aire en las vías aéreas; las sustancias en las vías aéreas; las sustancias inhaladas durante ese tiempo son inhaladas durante ese tiempo son capaces de provocar casi todos los capaces de provocar casi todos los tipos de enfermedad pulmonar tipos de enfermedad pulmonar crónica.crónica.

Enfermedades Enfermedades obstructivas de origen obstructivas de origen laborallaboral • Asma ocupacionalAsma ocupacional

• Síndrome de disfunción reactiva de Síndrome de disfunción reactiva de vías aéreasvías aéreas

• Bronquitis crónicaBronquitis crónica

• EnfisemaEnfisema

Sustancias inhaladas en el medio laboral• 

• - Aerosol suspensión de partículas sólidas o líquidas• en un medio gaseoso• • . Polvo suspensión de partículas sólidas en el aire• pueden ser material orgánico o inorgánico• • - Humo aerosol de partículas sólidas originadas en • un proceso de combustión – tamaño < 0,1mc• • - Vapor forma gaseosa de una sustancia líquida o sólida• a mayor presión y menor temperatura• • - Gas fluido amorfo que tiende a ocupar el espacio que• lo contiene a temperatura y presión ambiente

Cómo reconocer la Cómo reconocer la patología ocupacional patología ocupacional respiratoriarespiratoria

• -tos prolongada-tos prolongada

• -expectoración-expectoración

• -disnea de esfuerzo-disnea de esfuerzo

• -dolor torácico-dolor torácico

• -hipocratismo digital-hipocratismo digital

• -sibilancias -sibilancias

  

ASMA OCUPACIONALASMA OCUPACIONAL

Patologia causada o agravada Patologia causada o agravada por riesgos existentes en el por riesgos existentes en el ambiente de trabajo.ambiente de trabajo.

Asma Asma ocupacionalocupacional

Obstrucción reversible de las Obstrucción reversible de las vías respiratorias que resulta vías respiratorias que resulta

de la exposición laboral a de la exposición laboral a polvos inorgánicos e polvos inorgánicos e

inorgánicos, gases, vapores y inorgánicos, gases, vapores y humos.humos.

• Es la enfermedad ocupacional más Es la enfermedad ocupacional más prevalente en países industrializados.prevalente en países industrializados.

• Se estima que el 15% de los asmas del Se estima que el 15% de los asmas del adulto corresponde a factores laborales.adulto corresponde a factores laborales.

• Es una patología subevaluada.Es una patología subevaluada.• Un diagnóstico correcto y una intervención Un diagnóstico correcto y una intervención

precoz son puntos claves para el pronóstico precoz son puntos claves para el pronóstico y sus consecuencias socioeconómicasy sus consecuencias socioeconómicas

CONSENSO A.O. – SEPAR-2006CONSENSO A.O. – SEPAR-2006

Prevalencia en adultos:9 a Prevalencia en adultos:9 a 15%15%((se considerase considera subregistrosubregistro))

•Variables:Variables:• Tipo de industriaTipo de industria

• Concentración del agenteConcentración del agente

• Tiempo de exposiciónTiempo de exposición

• Propiedad de la sustancia inhaladaPropiedad de la sustancia inhalada

•Factores del huéspedFactores del huésped

• AtopíaAtopía

• TabaquismoTabaquismo

• Hiperreactividad bronquial Hiperreactividad bronquial inespecíficainespecífica

(Quirce S, Sastre J 2007. Asma Ocupacional. Cienc Trab. Ene-Mar; 9(23): 13-17).

FisiopatologíaFisiopatología

•Mecanismo inmunológicoMecanismo inmunológico

IGE Alto P.M.

HAPTENO Bajo P.M.

(Mastocitos)

(Proteinas)

•Mecanismo inflamatorioMecanismo inflamatorio

*RADS (BAL) Neutrófilos

*Hiperreactividad bronquial

•Mecanismo Mecanismo farmacológicofarmacológico::Bajo P.M., químico Bajo P.M., químico

bloqueadoresbloqueadores

(órganos fosforados-(órganos fosforados-anticolinesterasa)anticolinesterasa)

•Mecanismo reflejo:

Estimulación de receptores

Causas de asmaCausas de asma ocupacionalocupacional

• Granjeros, Granjeros, veterinarios, personal veterinarios, personal de laboratorio, de laboratorio, procesadores de procesadores de carnes.carnes.

• Granjeros, Granjeros, trabajadores de silos, trabajadores de silos, molinos, panaderíamolinos, panadería

• Proteinas animales: Proteinas animales: pelos, escamas, pelos, escamas, plumas, saliva, orina.plumas, saliva, orina.

• Acaros de cereales, Acaros de cereales, polvo de cereales, polvo de cereales, harinas, hongos, harinas, hongos, esporasesporas

P.M. elevado

Ocupación Alergenos

• Industrias Industrias alimenticias.alimenticias.

• Industria Industria farmacéutica farmacéutica Profesionales de Profesionales de la salud.la salud.

• Imprenta.Imprenta.

• Floristas, Floristas, jardineros.jardineros.

• Detergentes, Detergentes, profesionales de profesionales de la salud.la salud.

• Granos de café, Granos de café, enzimas enzimas vegetales.vegetales.

• Antibióticos, Antibióticos, enzimas humanas.enzimas humanas.

• Gomas vegetales: Gomas vegetales: arábiga.arábiga.

• Polen, plantas, Polen, plantas, esporasesporas

• Enzimas animales: Enzimas animales: pancreatinapancreatina

Bajo P.MBajo P.M..• SoldadoresSoldadores

• Industria del plásticoIndustria del plástico

• Refinerías, industria Refinerías, industria química, fundicionesquímica, fundiciones

• AserraderosAserraderos

• PeluqueríaPeluquería

• Manufactura de Manufactura de pinturaspinturas

• Hospital, Hospital, laboratorioslaboratorios

• Humos, acrilatosHumos, acrilatos

• Resinas, poliuretanoResinas, poliuretano

• Isocianatos, metalesIsocianatos, metales

• Polvos de maderas, Polvos de maderas, cedros robles, etc..cedros robles, etc..

• TinturasTinturas

• ColorantesColorantes

• Sustancias para Sustancias para esterilizar (formol, esterilizar (formol, fenol, etc.)fenol, etc.)

DiagnósticoDiagnóstico

•Historia laboralHistoria laboral

•Exámenes funcionales respiratoriosExámenes funcionales respiratorios

•Pruebas de provocación inespecíficasPruebas de provocación inespecíficas

•Pruebas de provocación específicasPruebas de provocación específicas

•Pruebas cutáneasPruebas cutáneas

HISTORIA CLINICA LABORALHISTORIA CLINICA LABORAL

• RELEVAMIENTO DE RIESGOSRELEVAMIENTO DE RIESGOS• ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES• ANTECEDENTES LABORALESANTECEDENTES LABORALES• RELACION SINTOMAS Y EXPOSICIONRELACION SINTOMAS Y EXPOSICION• RINITIS PREVIARINITIS PREVIA• PERIODO DE LATENCIAPERIODO DE LATENCIA• MEJORAMIENTO FINES DE SEMANAMEJORAMIENTO FINES DE SEMANA• MEJORAMIENTO VACACIONESMEJORAMIENTO VACACIONES

PRUEBA PRUEBA BRONCODILATADORABRONCODILATADORA

• FEV1 post – FEV1 pre x 100FEV1 post – FEV1 pre x 100

PBD= ---------------------------------------PBD= ---------------------------------------

(FEV1 post + FEV1 pre) / 2(FEV1 post + FEV1 pre) / 2

PRUEBA PRUEBA BRONCODILATADORABRONCODILATADORA

• Incremento del 12% en los valores Incremento del 12% en los valores de FEV1 y/o FVC luego de 15 min. De de FEV1 y/o FVC luego de 15 min. De aplicado el BDaplicado el BD

• Incremento de 200 ml. En los valores Incremento de 200 ml. En los valores de FEV1 y/o FVC post- BDde FEV1 y/o FVC post- BD

MONITOREO SERIADO MONITOREO SERIADO PICO FLUJO ESPIRATORIOPICO FLUJO ESPIRATORIO

• REGISTRO SERIADOREGISTRO SERIADO

• SENSIBLE Y ESPECIFICOSENSIBLE Y ESPECIFICO

• INSTAURAR UN METODO: 4 INSTAURAR UN METODO: 4 veces/diaveces/dia

• EN JORNADA LABORALEN JORNADA LABORAL

• EN PERIODO LABORALEN PERIODO LABORAL

• SIN EXPOSICION LABORALSIN EXPOSICION LABORAL

MEDICION DE LA VARIABILIDADMEDICION DE LA VARIABILIDAD

FEM mayor - FEM menor x 100FEM mayor - FEM menor x 100

----------------------------------------------------------------------------------------

(FEM mayor + FEM menor) / 2(FEM mayor + FEM menor) / 2

• Bernstein IL, Chang-Yeung M, MaloBernstein IL, Chang-Yeung M, Malo

JL, et al, editors. Asthma in the JL, et al, editors. Asthma in the workplace. New York: Marcelworkplace. New York: Marcel

Dekker; 1993. p. 193-210.Dekker; 1993. p. 193-210.

PICO FLUJO ESPIRATORIOPICO FLUJO ESPIRATORIO

• Deterioro durante la jornada laboralDeterioro durante la jornada laboral

• Deterioro progresivo en la semanaDeterioro progresivo en la semana

• Deterioro progresivo en vs. semanasDeterioro progresivo en vs. semanas

• Deterioro ante una sola exposiciònDeterioro ante una sola exposiciòn

• Deterioros puntuales durante la Deterioros puntuales durante la jornadajornada

RADSRADS

• Ausencia de sìntomas previosAusencia de sìntomas previos• Exposicion a gas, humo o vapores a altas Exposicion a gas, humo o vapores a altas

concentracionesconcentraciones• Inicio a las 24 hs de la exposición con Inicio a las 24 hs de la exposición con

persistencia de síntomas por lo menos 3 persistencia de síntomas por lo menos 3 mesesmeses

• Sintomatologia simil A. BronquialSintomatologia simil A. Bronquial• Síntomas secuelaresSíntomas secuelares

ASMA NO ASMA NO INMUINMUNOLOGICONOLOGICO

• PRUEBAS DE PROVOCACION PRUEBAS DE PROVOCACION INESPECIFICAINESPECIFICA

• MONITOREO DE PICO FLUJO MONITOREO DE PICO FLUJO ESPIRATORIOESPIRATORIO

La evaluación de mediadores y La evaluación de mediadores y marcadores de inflamación se marcadores de inflamación se encuentran en un campoencuentran en un campo de de aplicación en creciente expansiónaplicación en creciente expansión..

•ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

•OXIDO NITRICO EXHALADOOXIDO NITRICO EXHALADO

MARCADORES DE MARCADORES DE INFLAMACIONINFLAMACION

• LEMIERE Y COLS. DEMOSTRARON LEMIERE Y COLS. DEMOSTRARON UN INCREMENTO SIGNIFICATIVO UN INCREMENTO SIGNIFICATIVO DEL RECUENTO DE EOSINOFILOS DEL RECUENTO DE EOSINOFILOS Y DE NEUTROFILOS EN UN Y DE NEUTROFILOS EN UN GRUPO DE PACIENTES CON ASMA GRUPO DE PACIENTES CON ASMA OCUPACIONAL Y PRUEBAS DE OCUPACIONAL Y PRUEBAS DE PROVOCACION ESPECIFICA PROVOCACION ESPECIFICA POSITIVA (2003)POSITIVA (2003)

ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

• AUMENTO DE EOSINOFILOS CON AUMENTO DE EOSINOFILOS CON DISMINUCION DE PC20 DE DISMINUCION DE PC20 DE METACOLINA DE AL MENOS 1,8 METACOLINA DE AL MENOS 1,8 VECES, O SEA CAIDA DE FEV1 DEL VECES, O SEA CAIDA DE FEV1 DEL 20% EN EL 96% DE LOS PACIENTES20% EN EL 96% DE LOS PACIENTES

• AMBOS PARAMETROS PUEDEN AMBOS PARAMETROS PUEDEN PREDECIR UNA RESPUESTA PREDECIR UNA RESPUESTA SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

J ALLERGY INMUNOLOG. 2000;106:1163-70

OXIDO NITRICO OXIDO NITRICO EXHALADOEXHALADO

Marcador no invasivo de Marcador no invasivo de inflamación vía aérea en asmainflamación vía aérea en asma

↑↑ sensible (cualquier sensible (cualquier inflamación) inflamación)

especificidadespecificidad

CONCLUSICONCLUSIONESONES

• HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

• HISTORIA LABORALHISTORIA LABORAL

• PRUEBA PROVOCACION PRUEBA PROVOCACION INESPECIFICAINESPECIFICA

• MONITOREO PICO FLUJOMONITOREO PICO FLUJO

• ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

EPOCEPOC

Proceso patológico que se puede prevenir y tratar,con con repercusión sistémicarepercusión sistémica y se caracteriza por una limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible.

La limitación al flujo aéreo es generalmente progresivay se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonaranormal a partículas o gases nocivos, principalmente causada por el tabaquismo

((GOLD, 2007GOLD, 2007 ) )

EPOCEPOC

• Transtorno ventilatorio obstructivo Transtorno ventilatorio obstructivo escasamente reversible, con escasamente reversible, con inflamación de la mucosa bronquial.inflamación de la mucosa bronquial.

• CausasCausas: tabaco, inhalación de : tabaco, inhalación de agentes ambientales.agentes ambientales.

La EPOC es una de las causas principales de muerte,

enfermedad y discapacidad en los Estados Unidos.

En 2006, un total de 119.000 muertes, 726.000 hospitalizaciones

y 1.5 millones de visitas a las salas de emergencia.

Afecta entre 4 al 10% de los individuos de raza blanca

y constituye la cuarta causa de muerte luego de

las enfermedades cardiovasculares, el cáncer

y la enfermedad cerebrovascular.

En nuestro país se estima en alrededor de

3.000.000 de pacientes con EPOC

EPOCEPOC

• Kauffman y col: 500 trabajadores Kauffman y col: 500 trabajadores durante 10 añosdurante 10 años > caída FEV1 en > caída FEV1 en expuestos a > concentraciones de expuestos a > concentraciones de polvo y gases(BJM´82)polvo y gases(BJM´82)

• Krzyzanowsky y col: 600 Krzyzanowsky y col: 600 trabajadores expuestos a químicos trabajadores expuestos a químicos evidenciaron una caída anual evidenciaron una caída anual significativa en el FEV1 ((BJM´00).significativa en el FEV1 ((BJM´00).

EPOCEPOC

• Polvos inorgánicos: > 5% mineros de Polvos inorgánicos: > 5% mineros de carbón no fumadores (Fairbain, Rogers, Ocarbón no fumadores (Fairbain, Rogers, O´Brien) y 10% en los que presentan + 35 ´Brien) y 10% en los que presentan + 35 años de exposición.años de exposición.

• Soldadores en espacios cerrados: pérdida Soldadores en espacios cerrados: pérdida anual en FEV1 duplica grupo controlanual en FEV1 duplica grupo control

• Exposición heterogénea (CO2, Exposición heterogénea (CO2, formaldehído, SO2 y partíc. inorgánicas).formaldehído, SO2 y partíc. inorgánicas).

EPOCEPOC

• Polvos orgánicos:Polvos orgánicos:

- ganaderos (aeroalergenos, - ganaderos (aeroalergenos, endotoxinas,…)endotoxinas,…)

- plantas procesadoras de granos.- plantas procesadoras de granos.

Evaluación periódica en personas Evaluación periódica en personas expuestas en ambientes confinados.expuestas en ambientes confinados.

EPOCEPOC

• Combustibles: fundamentalmente Combustibles: fundamentalmente leña y carbón en sujetos no leña y carbón en sujetos no fumadores.fumadores.

• Ekici y cols: 400 mujeres, no Ekici y cols: 400 mujeres, no fumadoreas expuestas a fumadoreas expuestas a combustiblescombustibles30% EPOC respecto a 30% EPOC respecto a grupo controlgrupo control

BRONQUITIS CRÓNICA (BC)

Caracterizada por tos y expectoración crónica y recurrente

excluyéndose enfermedades que causen igual sintomatología

La frecuencia de tos y expectoración se extiende a la mayor parte de los días durante al menos tres meses al año por

dos años consecutivos.

ENFISEMA PULMONAR (EP)

Es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios

aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción

de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia

ETIOLOGÍA – FACTORES DE RIESGO

- Factores del huésped Factores genéticos: déficit de alfa 1 antitripsina (< 1% de los casos de enfisema) Hiperreactividad bronquial Desarrollo del pulmón Sexo

- Factores de exposición medio ambiental Tabaquismo: 15 al 20% de los fumadores desarrollan EPOC Exposición ocupacional Contaminación ambiental Infecciones del tracto respiratorio. Tuberculosis Factores socioeconómicos

Clasificación de la Clasificación de la intensidad de la disneaintensidad de la disnea..GradoGrado EscalaEscala DescripciónDescripción11 LeveLeve Se fatiga al caminar rápido en Se fatiga al caminar rápido en

lo plano o al subir una lo plano o al subir una

pendiente suavependiente suave

22 Moderada Debe detenerse caminando en Moderada Debe detenerse caminando en

lo plano a su propio paso lo plano a su propio paso

porque se fatiga o al subir porque se fatiga o al subir

escalerasescaleras

33 Severa Se fatiga al vestirse o Severa Se fatiga al vestirse o

desvestirse y no puede salir de desvestirse y no puede salir de

su casasu casa

Clasificación de la Clasificación de la intensidad de la disneaintensidad de la disnea..GradoGrado EscalaEscala DescripciónDescripción11 LeveLeve Se fatiga al caminar rápido en Se fatiga al caminar rápido en

lo plano o al subir una lo plano o al subir una

pendiente suavependiente suave

22 Moderada Debe detenerse caminando en Moderada Debe detenerse caminando en

lo plano a su propio paso lo plano a su propio paso

porque se fatiga o al subir porque se fatiga o al subir

escalerasescaleras

33 Severa Se fatiga al vestirse o Severa Se fatiga al vestirse o

desvestirse y no puede salir de desvestirse y no puede salir de

su casasu casa

Relativos Méritos de las Diferentes Mediciones de la Función PulmonarHerramientas para el screening de una población con patología obstructiva

Tests Pro Contra

FEV1

Exacto, seguro, repetible, pronóstico, validado

Pequeños cambios son difíciles de interpretar

PEFEconómico, disponible para el paciente

Poco sensible, subestima la severidad, no validado

"Subtle" tests Define precozmente la enfermedad Complejo, costoso, difícil de realizar

Gráfico de PETO-FLETCHERGráfico de PETO-FLETCHER

Clasificación funcional de Clasificación funcional de severidad de la EPOCseveridad de la EPOC

FEV1 FEV1

• LEVELEVE 60 - 80%60 - 80% DEL VALOR DE REFERENCIA DEL VALOR DE REFERENCIA

• MODERADAMODERADA 40 - 59%40 - 59% DEL VALOR DE REFERENCIA DEL VALOR DE REFERENCIA

• SEVERASEVERA - 40% - 40%  DEL VALOR DE REFERENCIA DEL VALOR DE REFERENCIA

• MUY SEVERA MUY SEVERA <30% o <50% <30% o <50% CON INSUFIC. RESP. CRCON INSUFIC. RESP. CR. . (PaO2 <60 mmHg con o sin (PaO2 <60 mmHg con o sin

hipercapnia a nivel del mar).hipercapnia a nivel del mar).

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC CLASIFICACIÓN DE LA EPOC SEGÚN SU SEVERIDAD (GOLD)SEGÚN SU SEVERIDAD (GOLD)

Características

I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo

FEV1/FVC<70% FEV1 ≥ 80% del

teóricoCon o sin síntomascrónicos (tos y

expectoración)

FEV1/FVC<70% 50% ≤ FEV1 < 80% del

teórico Con o sin síntomascrónicos (tos yexpectoración,

disnea)

FEV1/FVC<70% 30% ≤ FEV1 < 50%

del teóricoCon o sin síntomas

crónicos (tos y expectoración,

disnea)

FEV1/FVC<70% FEV1<30% del

teórico o FEV1 < 50% del

teórico más Insuficienciarespiratoria o

cardíaca derecha

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON EPOCCON EPOC

• Historia clínica: antecedentes de tabaquismo. Historia clínica: antecedentes de tabaquismo. • Signos y síntomas.Signos y síntomas.• Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG.Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG.• Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil) Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil)

TAC.TAC.• Estudio de la función pulmonar: espirometría Estudio de la función pulmonar: espirometría

con BD.con BD.• Evaluación nutricional. BMIEvaluación nutricional. BMI• Estudio de la función ventricular derecha: ECGEstudio de la función ventricular derecha: ECG

Muchas GraciasMuchas Gracias