Neuropsicologia de Las Enfermedades Neurodegenerativas

Neuropsicologade las enfermedadesneurodegenerativas

Consulte nuestra pgina web: www.sintesis.comEn ella encontrar el catlogo completo y comentado

Neuropsicologade las enfermedadesneurodegenerativas

M.a ngeles Jurado LuqueMaria Matar SerraRoser Pueyo Benito

Reservados todos los derechos. Est prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar

o transmitir esta publicacin, ntegra o parcialmente,por cualquier sistema de recuperacin y por cualquier medio,

sea mecnico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopiao por cualquier otro, sin la autorizacin previa por escrito

de Editorial Sntesis, S. A.

M. ngeles Jurado LuqueMaria Matar SerratRoser Pueyo Benito

EDITORIAL SNTESIS, S. A.Vallehermoso, 34. 28015 Madrid

Telfono 91 593 20 98http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-995888-3-4Depsito Legal: M. 23.385-2013

Impreso en Espaa-Printed in Spain

Presentacin .............................................................................................. 9

1. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia .... 11M. ngeles Jurado

1.1. Envejecimiento normal ..................................................................... 121.2. Deterioro cognitivo leve .................................................................... 171.3. Demencia ......................................................................................... 26

1.3.1. La exploracin neuropsicolgica ............................................. 30

2. Enfermedad de Alzheimer ................................................................. 35M. ngeles Jurado

2.1. Aspectos clnicos y diagnsticos ........................................................ 362.2. Neuropatologa y neuroimagen ......................................................... 45

2.2.1. Neuropatologa ...................................................................... 462.2.2. Neuroimagen ......................................................................... 49

2.3. Neuropsicologa ................................................................................ 552.3.1. La memoria ............................................................................ 562.3.2. El lenguaje ............................................................................. 572.3.3. Las capacidades prxicas ......................................................... 582.3.4. Las capacidades gnsicas ......................................................... 59

1ndice

5

2.3.5. Las funciones ejecutivas .......................................................... 602.3.6. Otros aspectos emocionales y conductuales ............................ 602.3.7. La exploracin neuropsicolgica ............................................. 62

3. Deterioro cognitivo vascular ............................................................. 65Maria Matar

3.1. Aspectos clnicos y diagnsticos ........................................................ 663.1.1. Enfermedad cerebrovascular clnica ........................................ 663.1.2. Enfermedad cerebrovascular subclnica ................................... 673.1.3. Criterios diagnsticos ............................................................. 68

3.2. Neuropatologa y neuroimagen ......................................................... 723.2.1. Patologa de vasos sanguneos ................................................. 733.2.2. Tipos de lesiones vasculares .................................................... 753.2.3. Tipos de deterioro cognitivo vascular segn la patologa

vascular subyacente ................................................................. 783.2.4. Coexistencia de factores vasculares y neurodegenerativos

en la patognesis de demencia. Demencia mixta EA y vascular 803.2.5. Factores de riesgo vascular ...................................................... 823.2.6. Neuroimagen en el deterioro cognitivo vascular ...................... 85

3.3. Neuropsicologa ................................................................................ 873.3.1. Alteracin cognitiva en el deterioro cognitivo vascular ............ 873.3.2. Exploracin neuropsicolgica ................................................. 95

4. Degeneracin lobar frontotemporal ................................................ 101Maria Matar

4.1. Aspectos clnicos y diagnsticos ........................................................ 1024.1.1. Variante conductual de la demencia frontotemporal ............... 1044.1.2. Demencia semntica y afasia progresiva no fluente ................. 108

4.2. Neuropatologa y neuroimagen ......................................................... 1114.2.1. Neuropatologa ...................................................................... 1114.2.2. Neuroimagen ......................................................................... 113

4.3. Neuropsicologa ................................................................................ 1164.3.1. Variante conductual de la demencia frontotemporal ............... 1164.3.2. Demencia semntica ............................................................... 1174.3.3. Afasia progresiva no fluente .................................................... 1194.3.4. La exploracin neuropsicolgica ............................................. 120

Neuropsicologa de las enfermedades neurodegenerativas

6

5. Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy ...... 123Roser Pueyo

5.1. Enfermedad de Parkinson ................................................................. 1245.1.1. Aspectos clnicos y diagnsticos .............................................. 1245.1.2. Neuropatologa y neuroimagen .............................................. 1275.1.3. Neuropsicologa ..................................................................... 131

5.2. Demencia con cuerpos de Lewy ........................................................ 1385.2.1. Aspectos clnicos y diagnsticos .............................................. 1385.2.2. Neuropatologa y neuroimagen .............................................. 1405.2.3. Neuropsicologa ..................................................................... 145

6. Otros parkinsonismos atpicos .......................................................... 153Roser Pueyo

6.1. Atrofia multisistmica ....................................................................... 1536.1.1. Aspectos clnicos y diagnsticos .............................................. 1536.1.2. Neuropatologa ...................................................................... 1566.1.3. Neuroimagen ......................................................................... 1566.1.4. Neuropsicologa ..................................................................... 157

6.2. Parlisis supranuclear progresiva ....................................................... 1586.2.1. Aspectos clnicos y diagnsticos .............................................. 1586.2.2. Neuropatologa ...................................................................... 1606.2.3. Neuroimagen ......................................................................... 1626.2.4. Neuropsicologa ..................................................................... 163

6.3. Degeneracin corticobasal ................................................................ 164

7. Enfermedad de Huntington y otros trastornos del movimiento 169Roser Pueyo

7.1. Enfermedad de Huntington .............................................................. 1697.1.1. Aspectos clnicos y diagnsticos .............................................. 1707.1.2. Neuropatologa y neuroimagen .............................................. 1727.1.3. Neuropsicologa ..................................................................... 176

7.2. Otros trastornos del movimiento ...................................................... 1837.2.1. Enfermedades de la neurona motora ....................................... 1837.2.2. Degeneracin cerebelosa ......................................................... 189

ndice

7

8. Esclerosis mltiple ............................................................................... 191M. ngeles Jurado

8.1. Aspectos clnicos y diagnsticos ........................................................ 1918.2. Neuropatologa y neuroimagen ......................................................... 196

8.2.1. Neuropatologa ...................................................................... 1968.2.2. Neuroimagen ......................................................................... 198

8.3. Neuropsicologa ................................................................................ 2038.3.1. La memoria ............................................................................ 2058.3.2. La eficiencia en el procesamiento de la informacin ............... 2058.3.3. Las funciones ejecutivas .......................................................... 2078.3.4. Las funciones visoperceptivas .................................................. 2078.3.5. Otros aspectos emocionales y conductuales ............................ 2088.3.6. La exploracin neuropsicolgica ............................................. 208

9. Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias ..................................................................................... 213Maria Matar y Roser Pueyo

9.1. Evidencias actuales de eficacia ........................................................... 2149.2. Intervenciones especficas ................................................................. 217

9.2.1. Envejecimiento ....................................................................... 2179.2.2. Deterioro cognitivo leve ......................................................... 2229.2.3. Enfermedad de Alzheimer ...................................................... 2239.2.4. Enfermedad de Parkinson ....................................................... 2289.2.5. Esclerosis mltiple .................................................................. 230

Bibliografa ............................................................................................... 233


8

9

Presentacin

La neuropsicologa es una disciplina que estudia la relacin entre el funcionamiento cerebral y los procesos psicolgicos. En los ltimos aos se ha producido un cam-bio en la forma de entender los mecanismos cerebrales que subyacen a los procesos cognitivos, conductuales y motores. Desde la clsica aproximacin localizacionista, que pretenda hacer un correlato entre una funcin y una localizacin, hemos pasa-do a una visin ms global, cuyo eje central es el circuito, y se investiga la contri-bucin de redes neurales ampliamente distribuidas. Este cambio de paradigma ha sido posible gracias a los avances tecnolgicos tanto en la adquisicin de imgenes cerebrales como en los mtodos de anlisis cada vez ms complejos que permiten detectar cambios sutiles en las redes funcionales y estructurales.

Este libro pretende ofrecer una visin actualizada de la neuropsicologa de las enfermedades neurodegenerativas. Estas enfermedades del sistema nervioso se caracterizan por alterar el funcionamiento cognitivo, emocional y conductual de las personas afectadas. Algunas de ellas son especialmente prevalentes en nuestro contexto y representan un grave problema de salud en nuestra sociedad. Aunque no todas estn asociadas al envejecimiento, ste suele ser un factor de riesgo rele-vante. El incremento de la esperanza de vida ha llevado asociado una mayor inci-dencia de deterioro cognitivo y algunos tipos de demencia.

Se ha realizado una revisin de los principales trastornos neurodegenerativos teniendo en cuenta no slo la prevalencia y la afectacin funcional que pueden representar sino tambin su relevancia como modelos de patologa. As incluimos enfermedades muy comunes como la de Alzheimer, raras pero prototpicas como la de Huntington, o que afectan en especial a poblacin joven como la esclerosis mltiple.


10

El libro est estructurado en nueve captulos. El primero repasa las caracters-ticas del envejecimiento normal, el concepto de deterioro cognitivo leve, y nos introduce en las particularidades de la demencia y su exploracin. El segundo captulo est dedicado a la causa de demencia ms conocida y prevalente: la en-fermedad de Alzheimer. El tercer captulo revisa la alteracin cognitiva de tipo vascular, la ms heterognea pero con una importancia capital respecto a la pre-vencin. La degeneracin lobar frontotemporal es el tema del cuarto captulo, un grupo de trastornos especialmente importantes en las personas de mediana edad. Se ha decidido explicar conjuntamente la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy en el captulo cinco, para remarcar la necesidad de enfren-tarse a ellas desde una perspectiva comn. El captulo seis est dedicado a otros trastornos del movimiento: atrofia multisistmica, parlisis supranuclear progresi-va y degeneracin corticobasal. Por otro lado, trastornos del movimiento como las enfermedades de la neurona motora y la degeneracin cerebelosa se han incluido en el captulo siete, juntamente con la enfermedad de Huntington, el trastorno mejor conocido desde el punto de vista gentico. En el captulo ocho hablamos de la esclerosis mltiple, la principal enfermedad neurodegenerativa de la sustancia blanca que interfiere de forma relevante en la calidad de vida de los afectados. El ltimo captulo est dedicado a la intervencin neuropsicolgica en el envejeci-miento y las demencias. Hacemos incidencia en el enfoque basado en la evidencia como motor para elegir nuestras intervenciones como profesionales en la disciplina.

Las autoras del libro somos profesoras de Neuropsicologa en la Universidad de Barcelona y hemos intentado responder a una necesidad de nuestros alumnos, tanto de grado como de postgrado. Este libro va dirigido a ellos, pero tambin a todas aquellas personas que trabajan en el mbito y que desean una aproximacin cientfica y actualizada del tema. Esperamos haberlo conseguido.

11

1 Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve

y demencia

La mayora de personas sufre un declive cognitivo gradual, generalmente en rela-cin a la memoria, a lo largo de su vida. El declive suele ser menor, y aunque puede resultar molesto, no compromete la capacidad de funcionamiento. Una minora de personas, quizs una de cada cien, avanza en la vida sin apenas mostrar declive cognitivo y se consideran ejemplos de envejecimiento con xito. Sin embargo, otra trayectoria de envejecimiento se caracteriza por un declive de la funcin cognitiva superior al esperable por el envejecimiento tpico; el declive suele reconocerse por quienes lo experimentan y ocasionalmente por las personas de su alrededor. Esta entidad se conoce como deterioro cognitivo leve y ha recibido mucha atencin en la prctica clnica y en la investigacin (Petersen, 2011).

La demencia es un sndrome debido a enfermedad cerebral, normalmente de na-turaleza crnica o progresiva, que puede alterar mltiples funciones corticales supe-riores, que incluiran memoria, pensamiento, orientacin, comprensin, clculo, aprendizaje, lenguaje y juicio. Las alteraciones de la funcin cognitiva se acompaan a menudo, y en otras ocasiones vienen precedidas de un deterioro del control emocio-nal o social, de la conducta o de la motivacin. El sndrome aparece por un gran n-mero de causas que afectan el cerebro de forma primaria o secundaria. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma ms comn de demencia y posiblemente explica entre el 60-70% de los casos. Otras enfermedades principales son la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y las enfermedades que producen demencias fronto-temporales. Los lmites entre los subtipos no siempre estn claros y a menudo coexis-ten formas mixtas (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 2012).


12

1.1. Envejecimiento normal

Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 3 aos de edad, el cerebro incre-menta cuatro veces su peso. Despus hay un perodo de crecimiento ms lento hasta que el cerebro alcanza su mximo alrededor de los 19 aos, momento en el que pesa unas cinco veces su peso al nacer. El peso cerebral permanece estable hasta los 45 o 50 aos. A partir de este momento comienza un declive lento. Se ha estimado que para la edad de 86 aos el cerebro se habr reducido cerca de un 11% si lo comparamos con su peso a los 19 aos. Conforme decrece el peso cerebral incre-mentan los ventrculos y los surcos corticales. De forma concomitante, la sustancia gris y la blanca reducen su volumen, pero a ritmos diferentes. A la edad de 20 aos, la proporcin de sustancia gris/sustancia blanca es de 1,28/1. A los 50 esta propor-cin es de 1,13/1. Esto refleja la maduracin de la sustancia blanca durante la etapa adulta temprana. Sin embargo, a la edad de 100 aos la proporcin se incrementara hasta 1,55/1, lo cual indica una reduccin diferencial en sustancia blanca con la edad. Diferentes regiones cerebrales tambin disminuyen de volumen a ritmos dife-rentes. El decremento anual de volumen en las personas de mediana edad representa el 0,23% para el cerebro en general. Dicha reduccin es superior en el lbulo fron-tal, que alcanza el 0,55% anual. En el lbulo temporal es del 0,28%, con un ritmo algo mayor en hipocampo y amgdala (0,30%). La prdida de sustancia gris es li-neal con la edad, mientras que la prdida de sustancia blanca se demora hasta la mediana edad. El envejecimiento comporta un cambio en la forma del hipocampo. La prdida del volumen normal ocurre sobre todo en la cabeza del hipocampo y el subculo (en EA, la mayor prdida ocurre adems en la parte lateral del cuerpo). En ancianos normales la prdida de sustancia gris es del 0,11 al 0,18% al ao y es ms prominente en los giros frontal inferolateral, temporales medio y superior posterior y las reas parietales posteriores (en EA es mayor en temporal medial y cingulado posterior). La prdida de volumen de la sustancia blanca ocurre en todas las regio-nes cerebrales, con una mayor prdida en regiones frontales y temporales. La prdi-da de sustancia gris podra ser mayor entre los 50 y los 70 aos y se hara ms gra-dual a partir de esa edad. La prdida es mayor en reas corticales de asociacin frontales y parietales. Muchos estudios confirman la prdida relativamente mayor de sustancia gris en los lbulos frontales. Se puede asociar con cambios de sustan-cia blanca en Resonancia Magntica (RM). La prdida de sustancia gris frontal es mayor en mujeres, sobre todo en la mitad de la vida, alrededor de la menopausia. En varones, la prdida de sustancia gris es mayor en el hipocampo (Romanowsky y Wilkinson, 2011).

Los estudios de neuroimagen han detectado cambios en el flujo sanguneo fun-cional. Un hallazgo ampliamente replicado es que la activacin prefrontal bilateral

Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia

13

se incrementa en ancianos si se compara con los participantes jvenes mientras realizan la misma tarea. Sobre la base de estos resultados, el modelo HAROLD (Hemispheric asymmetry reduction in older adults) postula que, en las mismas cir-cunstancias, la activacin prefrontal est menos lateralizada. Otro hallazgo de neu-roimagen es la reduccin, relacionada con la edad, de la actividad occipitotemporal ligada a un incremento de la actividad frontal. Este cambio posteroanterior, deno-minado PASA (Posterior-anterior shift in aging), se ha encontrado en muchas fun-ciones cognitivas que incluyen atencin, procesamiento visoespacial y memoria. El modelo CRUNCH (Compensation-related utilization of neural circuits hypothesis) propone que cuando aumenta la carga de la tarea, se incrementan las regiones corti-cales que se activan. Sin embargo, debido a la menor eficiencia del procesamiento en los ancianos, stos necesitan implicar esas regiones incluso a niveles inferiores de carga que los adultos jvenes (Drag y Bieliauskas, 2010; Fabiani, 2012).

Para explicar estos cambios funcionales relacionados con la edad se ha pro-puesto la teora de la compensacin funcional. Esta teora sostiene que el patrn descrito refleja la implicacin de regiones cerebrales alternativas para compensar el declive cognitivo. El cerebro anciano necesita activar ms reas cerebrales para conseguir realizar la tarea. Sin embargo, la compensacin no siempre es eficiente. Adems de los incrementos de activacin, los patrones funcionales tambin tien-den a ser menos especficos con la edad. Se ha sugerido que el declive de la inte-gridad neural ocasiona una especializacin reducida o desdiferenciacin (por ejemplo, los ancianos activan de forma menos especfica que los jvenes las re-giones corticales posteriores cuando procesan informacin visoespacial). Otra hiptesis se conoce como GOLDEN (Growth of lifelong differences explains normal aging) que podramos traducir como el incremento de las diferencias a lo largo de toda la vida explica el envejecimiento normal. Esta hiptesis se basa en la idea de que el envejecimiento normal (en oposicin al envejecimiento patolgi-co) representa procesos de maduracin que causan cambios progresivos en las distribuciones de las capacidades mentales a lo largo de la vida. En efecto, los fenmenos cerebrales observados en el envejecimiento normal ya son evidentes, en condiciones apropiadas, en los adultos ms jvenes. Entre los fenmenos que pueden ser interpretados de acuerdo con el marco GOLDEN estn la reduccin de la capacidad de la memoria de trabajo, las alteraciones de los procesos inhibito-rios, los aumentos en la activacin del lbulo frontal y la falta de supresin de las respuestas en funcin de la repeticin (Drag y Bieliauskas, 2010; Fabiani, 2012).

La neuropsicologa del envejecimiento estudia los cambios de cognicin, emocin y comportamiento relacionados con los cambios cerebrales durante el envejecimiento. Se suele diferenciar el envejecimiento normal, aquel que experi-menta la mayora de la poblacin, del envejecimiento patolgico, el relacionado


14

con enfermedades neurodegenerativas y deterioro cognitivo superior al esperable por la edad del individuo. Clsicamente se consideraba que el envejecimiento normal cursaba con una drstica prdida neuronal, pero esta visin se ha ido mati-zando. Los cambios cerebrales asociados al envejecimiento presentan una gran variabilidad, tanto entre individuos, como de forma intraindividual. Los cambios varan en funcin de la regin cerebral y de si se producen en sustancia gris o en sustancia blanca.

Entre los factores que determinan la heterogeneidad del envejecimiento cabe remarcar el estado de salud general, los factores hereditarios, el nivel de actividad fsica y cognitiva, el nivel educativo y/o social y los factores econmicos, sociales y familiares.

Buena parte de los cambios cognitivos considerados normales en el envejeci-miento tienen que ver con la mayor afectacin de las regiones frontales, ncleos estriados y sustancia blanca. En efecto, el rendimiento en fluidez verbal, inhibi-cin, planificacin, autorregulacin, memoria prospectiva y operativa y otras funciones ejecutivas empeora con la edad. Los sujetos mayores suelen preferir situaciones rutinarias a novedosas, tareas consecutivas a simultneas, y activida-des habituales a cambios repentinos.

Los problemas para iniciar de forma autnoma estrategias apropiadas pueden tener repercusin en el rendimiento en otras tareas cognitivas. El funcionamiento ejecutivo no declina de forma unitaria en todos sus componentes. El envejeci-miento normal tiene un impacto mayor en la memoria de trabajo que en la memo-ria a corto plazo. Al aumentar la complejidad de las tareas de memoria operativa se incrementan las dificultades relacionadas con la edad. La atencin sostenida o capacidad de mantener la vigilancia en el tiempo es un proceso atencional simple que no se ve afectado en el envejecimiento normal. Sin embargo, la atencin se-lectiva, la dividida y la inhibicin s se resienten con la edad (Drag y Bieliauskas, 2010).

En relacin a la memoria, los ancianos sanos sufren mayor alteracin de la memoria episdica que de la semntica y de la evocacin ms que de la consoli-dacin, mostrando as un perfil ms parecido al del deterioro frontosubcortical que al temporal medial. La memoria episdica se refiere a la rememoracin cons-ciente de acontecimientos vividos, como la celebracin de tu boda hace 40 aos, una conversacin telefnica de la semana pasada, o una lista de palabras oda 30 minutos antes. En general, la memoria episdica decrece con la edad, aunque los aspectos que necesitan esfuerzo declinan ms que los que se realizan de manera automtica y se basan en la familiaridad. El envejecimiento afecta la codificacin de nueva informacin, sobre todo cuando se necesita procesamiento estratgico o con esfuerzo. El recuerdo de informacin tambin se afecta segn el grado de


15

esfuerzo necesario. El reconocimiento de informacin, que es relativamente pasi-vo o carente de estrategia, queda menos afectado con la edad que la evocacin libre, que requiere mayor capacidad de procesamiento. La memoria semntica se refiere al almacenamiento de conocimiento factual; por ejemplo, la definicin de palabras, hechos histricos o capitales de pases. La memoria semntica, al con-trario que la episdica, se incrementa con la edad (Drag y Bieliauskas, 2010).

La familiaridad es la sensacin de reconocimiento en ausencia de detalles contextuales; por ejemplo, puedes reconocer una persona como familiar pero no recordar detalles especficos sobre ella. La familiaridad est relacionada con la corteza entorrinal, menos afectada por la edad, mientras que el recuerdo es ms dependiente del hipocampo. Normalmente, la familiaridad y el recuerdo funcio-nan juntos para reconocer, pero en el envejecimiento el predominio de la prime-ra puede dar lugar a falsos reconocimientos o falsas memorias. La memoria de origen o contexto (caractersticas espaciales, temporales o sociales de las condi-ciones o contexto de una memoria) se afecta ms en el envejecimiento que la memoria del contenido o hecho en s. La memoria prospectiva es la capacidad de recordar los eventos futuros, como felicitar a un amigo por su cumpleaos. La memoria prospectiva puede estar basada en el tiempo (tomar una medicina a una hora determinada) o en eventos (tomar la medicina con el almuerzo). Esta capacidad de acordarse de recordar se afecta con la edad, ya que las pistas internas y los procesos autoiniciados son menos accesibles (Drag y Bieliauskas, 2010).

Por lo que respecta al lenguaje, se considera que es la funcin menos afectada por el envejecimiento normal, y que aspectos como el vocabulario pueden incluso mejorar a lo largo de la vida. Ligeras dificultades de evocacin (aumento de la anomia o del fenmeno de la punta de la lengua) son habituales. El fenmeno de la punta de la lengua se ha relacionado ms con un problema de recuperacin fonolgica que de acceso lxico a la informacin (Drag y Bieliauskas, 2010; Ba-rroso et al., 2011).

Los dficits visoperceptivos y sobre todo visoespaciales en la tercera edad frente a la preservacin del lenguaje se han relacionado con la mayor implicacin de las conexiones corticosubcorticales en los primeros, mientras que el lenguaje depende ms de conexiones corticocorticales. Sin embargo, hay que controlar aspectos como la velocidad del procesamiento de la informacin, que disminuye con la edad, la familiaridad de las tareas y la afectacin de los aspectos sensoria-les (empeoramiento de visin y audicin) (Barroso et al., 2011).

Entre las habilidades visoespaciales que declinan con la edad estn la aten-cin visoespacial, la memoria visoespacial, la orientacin visoespacial, la rota-cin mental, la construccin o la copia de figuras complejas. Muchas de ellas


16

son tareas integrativas que implican funcionamiento ejecutivo (Drag y Bieliaus-kas, 2010).

El enlentecimiento del procesamiento de la informacin es uno de los hallaz-gos ms corroborados en el envejecimiento normal. Tanto es as, que algunos autores han propuesto que la mayor parte de cambios cognitivos asociados a la edad son en realidad debidos a la disminucin de la velocidad que afectara de dos maneras: los procesos limitados en el tiempo no pueden ejecutarse de forma efi-ciente y los resultados de procesos anteriores se pierden en el tiempo perjudican-do el rendimiento posterior (Drag y Bieliauskas, 2010; Fabiani, 2012).

El conocimiento sobre el declive cognitivo y fsico en los ancianos llevara a predecir un declive significativo en el bienestar y la regulacin emocional. Pero una paradoja del envejecimiento es que la frecuencia de afectos negativos y la incidencia de depresin en realidad decrecen. En comparacin con los jvenes, los ancianos prestan atencin a diferentes tipos de estmulos emocio-nales y regulan sus emociones de forma distinta. En su atencin y memoria, a menudo los ancianos, ms que los jvenes, muestran preferencia por los est-mulos positivos frente a los negativos. Los ancianos son mejores que los jve-nes ignorando estmulos negativos distractores. Adems, con la edad las estra-tegias de regulacin emocional cambian a favor de la supresin sobre la rumiacin de pensamiento. Cuando reciben estmulos emocionales (versus neutros), los ancianos muestran mayor incremento de la actividad prefrontal que los jvenes. Queda por dilucidar si estos hallazgos se relacionan con el hecho de que las regiones prefrontales ventromediales, que sostienen estas estrategias de procesamiento emocional, declinan estructuralmente menos que las regiones prefrontales laterales y dorsales. Los ancianos son capaces de re-gular sus afectos negativos ms efectivamente que los jvenes focalizando sus recursos en la meta y usando estrategias adecuadas a su edad, como la atencin (Mather, 2012).

El concepto de envejecimiento con xito se introdujo para explorar la hipte-sis de que el envejecimiento no se acompaa necesariamente de los dficits tpi-cos asociados a la edad. El estudio Health ABC (Yaffe et al., 2009) sigui de for-ma prospectiva 2.509 ancianos con buen funcionamiento en el momento de enrolarse en el estudio a los 70-79 aos. La funcin cognitiva se midi mediante el Modified mini-mental state examination en la lnea base y tras 3, 5 y 8 aos de seguimiento. A los 8 aos, el 30% de los participantes mantena poco alterada la funcin cognitiva, un 53% mostraban declive leve, y un 16% tenan declive cog-nitivo mayor. En el modelo multivariado, las variables de la lnea de base asocia-das significativamente con mantener la funcin cognitiva respecto a tener un de-clive leve fueron: la edad, tener educacin secundaria o superior, alcanzar un


17

noveno grado o superior de nivel de lectura, practicar ejercicio fsico semanal moderado o vigoroso, y no fumar. Se establecieron tres grupos; uno de ellos, los que mantienen la funcin cognitiva, podra incluirse en la categora de envejeci-miento con xito. Factores conductuales como el ejercicio, no fumar y hacer de voluntario son factores modificables que pueden usarse como estrategias para mantener la funcin cognitiva en la vejez. El voluntariado en la vejez, mayor en-tre los que mantenan preservada la cognicin, puede beneficiar mediante la crea-cin de redes sociales, la disponibilidad de recursos y la gratificacin emocional. Adems de los cambios en el estilo de vida, la educacin y el nivel de lectura predijeron de forma independiente el mantenimiento del nivel cognitivo, apare-ciendo como factores diferenciados.

Recientemente (Harrison et al., 2012) se han definido los superancianos como personas de 80 aos o ms con un rendimiento en memoria episdica al menos tan bueno como los valores normativos para personas de entre 50 y 65 aos. Este grupo mostr una corteza cerebral ms gruesa que los ancianos de su misma edad, y ningn signo de atrofia en comparacin al grupo sano de entre 50 y 65 aos. Adems, una regin de la corteza cingulada anterior izquierda apareci como ms gruesa que en las personas sanas ms jvenes. Sin embargo, el grupo de superancianos estudiado no haba conseguido un nivel acadmico especial-mente alto ni pareca tener un rendimiento de memoria excepcional en su juven-tud. Son necesarios ms estudios para dilucidar los determinantes de esta forma de envejecimiento.

1.2. Deterioro cognitivo leve

El tema de los cambios cognitivos en el envejecimiento se ha estudiado durante muchos aos y se han usado para ello diversos trminos, como olvido senil be-nigno, alteracin de la memoria asociada a la edad o declive cognitivo asociado a la edad. El deterioro cognitivo leve (DCL) o alteracin cognitiva leve (ACL) (Mild cognitive impairment, MCI) se describe inicialmente a final de la dcada de 1980 por Reisberg y colaboradores con la intencin de calificar a las personas en un gra-do 3 de la escala de deterioro global (Global deterioration scale, GDS). En los aos 90, el DCL se defini como una alteracin de la memoria que iba ms all de la propia del envejecimiento pero mantena otras funciones cognitivas intactas. Los criterios originales de Petersen se ofrecen en el cuadro 1.1. Este constructo corres-ponda a las personas destinadas a desarrollar EA, y gran parte de la literatura poste-rior se centr en este subgrupo. De forma ms reciente, el constructo de DCL se ha ampliado al observarse que no todos los afectados por alteracin de la memoria


18

progresan a EA y que otros fenotipos clnicos s lo hacen. Por ello, en el congreso internacional de 2003, los criterios de DCL se ampliaron a dos subtipos: amnsico (que incluye alteracin de la memoria) y no amnsico (alteracin de otros dominios cognitivos) (Petersen, 2007).

Cuadro 1.1. Criterios originales de deterioro cognitivo leve

Quejas de memoria, preferentemente corroboradas por un informante Alteracin de la memoria segn edad y educacin Funcin cognitiva general preservada Actividades de la vida diaria intactas Sin demencia

Los criterios iniciales siguen siendo vlidos, pero al incluir el tipo no amnsi-

co, la queja puede referirse a cualquier funcin cognitiva. Esta queja tiene que corroborarse con una evaluacin del estado mental y, si es posible, una evaluacin neuropsicolgica. Si la evaluacin determina que el paciente, sin estar demente, ha experimentado una prdida cognitiva, podemos hablar de DCL. Si la memoria est alterada en relacin a la edad y educacin del paciente, hablaremos de DCL amnsico. Si la memoria es el nico dominio alterado, se realiza el diagnstico de DCL amnsico, de dominio nico; si otras funciones (ejecutivas, visoespacial o lenguaje) estn alteradas, se denomina DCL amnsico de dominio mltiple. De manera similar, si la memoria no est afectada, se determina si hay un nico do-minio alterado (DCL no amnsico de dominio nico) o varios (DCL no amnsico de dominio mltiple) (Petersen, 2007).

Segn la posible etiologa, el DCL de tipo amnsico puede evolucionar a EA o a demencia de tipo vascular, o puede tener su origen en una depresin. El DCL no amnsico puede evolucionar a demencia frontotemporal si es de dominio ni-co, o a demencia por cuerpos de Lewy o a demencia vascular si es de dominio mltiple. La forma de DCL no amnsico es probablemente menos comn que el tipo amnsico y si evoluciona lo hace a demencias que no son la EA. En los ensa-yos clnicos con pacientes con DCL amnsico, ms del 90% de los casos que progresan a demencia tienen signos clnicos de EA (Petersen, 2011).

La prevalencia estimada de DCL en estudios de base poblacional va del 10 al 20% en personas mayores de 65 aos. En un estudio prospectivo de personas sin demencia de edades comprendidas entre los 70 y los 89 aos, la prevalencia


19

(proporcin de casos) de DCL de tipo amnsico fue del 11,1%, y de DCL no amnsico, del 4,9%. En comparacin con la incidencia (casos nuevos) de demen-cia en la poblacin general, que es del 1 al 2% por ao, la incidencia entre pa-cientes con DCL es significativamente superior, con una proporcin anual del 5 al 10% en estudios de base poblacional y del 10 al 15% en estudios clnicos (lo cual refleja que el deterioro cognitivo est ms avanzado cuando la persona bus-ca atencin mdica). Aunque algunos datos sugieren que la reversin a cognicin normal ocurre hasta en un 25 o 30% de los casos, los estudios prospectivos ms recientes muestran proporciones inferiores. Adems, la reversin a cognicin normal en un seguimiento a corto plazo no excluye la progresin posterior. Son necesarios perodos ms extensos de seguimiento en estudios con toda la comu-nidad para determinar hasta qu punto las proporciones de progresin son consis-tentes a lo largo de perodos prolongados. Las formas reversibles de DCL po-dran estar relacionadas con depresin y con efectos colaterales de medicamentos (Petersen, 2011).

Aunque la proporcin general de progresin a demencia entre los pacientes diagnosticados de DCL es de un 10% al ao, algunos factores predicen una pro-gresin ms rpida. El grado de deterioro cognitivo en el momento de la presenta-cin es un predictor clnico de progresin, que es ms rpida entre los que tienen ms deterioro en la lnea base, seguramente porque estn ms cerca del umbral para el diagnstico de demencia. Los datos longitudinales han mostrado que la progresin a demencia es ms rpida entre portadores del alelo 4 (APOE) (ver captulo 2 para ms informacin).

Un estudio de base poblacional reciente ha mostrado que entre las personas con DCL amnsico, aquellas con medidas volumtricas del hipocampo por debajo del percentil 25 para su edad y sexo duplican o triplican el riesgo de progresin a demencia, en un perodo de 2 aos, que el de las personas cuyas medidas de hipocampo estn por encima del percentil 75. Otras medidas cuan-titativas, como los volmenes ventriculares mayores, tambin se han relaciona-do con progresin. Sin embargo, por el momento no hay criterios aceptados de atrofia hipocampal u otros marcadores propuestos de progresin en la RM (Pe-tersen, 2011).

El tipo de DCL que ha recibido ms atencin es sin duda aquel que desembo-ca en EA, tambin conocido como DCL debido a EA o fase sintomtica prede-mencia de la EA (Albert et al., 2011). El National Institute on Aging (NIA) ha establecido recientemente los criterios que se exponen en el cuadro 1.2.


20

Cuadro 1.2. Evaluacin cognitiva y clnica del deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer

Establecer criterios cognitivos y clnicos:

Queja cognitiva que refleja un cambio de cognicin determinado por el pa-ciente o por un informante o por el clnico

Evidencia objetiva de alteracin en uno o ms dominios cognitivos (tpica-mente memoria)

Preservacin de la independencia en las capacidades funcionales Sin demencia

Examinar etiologa de deterioro cognitivo leve consistente con el proceso pato-fisiolgico de la enfermedad de Alzheimer:

Descartar como causas del deterioro cognitivo las vasculares, traumticas o mdicas

Aportar evidencia de disminucin longitudinal de la cognicin Historia consistente con factores genticos de enfermedad de Alzheimer

Los biomarcadores de la EA (de los cuales hablaremos en el captulo 2) se

han aplicado tambin a estos pacientes, pero su uso todava no est suficiente-mente estandarizado ni validado para ser usado en contextos clnicos. Desde un punto de vista clnico, los pacientes con DCL no deberan ser etiquetados de EA precoz, EA prodrmica o DCL de tipo Alzheimer, ya que el paciente y la familia pueden escuchar slo enfermedad de Alzheimer y no apreciar la falta de certeza de la asociacin con la EA. Los clnicos deben dejar claro que el DCL es una condicin anormal pero que la evolucin concreta no est clara (Petersen, 2011).

Las tcnicas de imagen funcional, como la Tomografa por emisin de posi-trones (TEP 18 FDG), que aporta un ndice de la integridad sinptica, se han valorado tambin como predictores de la progresin a demencia. Los estudios indican que los pacientes con DCL y con el patrn de hipometabolismo en re-giones parietales y temporales del cerebro, sugerente de EA, incrementan once veces el riesgo de progresin en los dos aos siguientes respecto a los pacientes con DCL que no presentan dicho patrn. El uso de imagen molecular, particu-larmente de placas amiloides en el cerebro, se ha estudiado como aproximacin posible a la estratificacin del riesgo. En algunos estudios, los sujetos con DCL en los que se detecta amiloide en TEP con el uso de PiB (compuesto o ligando Pittsburg que revela amiloide en el cerebro) tienen una progresin ms rpida a


21

EA. Sin embargo se ha detectado amiloide en autopsias de personas clnicamen-te normales, lo que indica que el valor predictivo de esta medida requiere ms estudios. Los cambios en la carga de amiloide en pacientes con DCL necesitan mayor investigacin para evaluar su valor en la progresin. Los marcadores en lquido cefalorraqudeo (LCR), como A42, t-tau y p-tau son tiles para el diag-nstico de EA, pero no son sensibles a la progresin y no sirven para el control de la gravedad de la enfermedad (Drago et al., 2011; Petersen, 2011).

Segn la revisin de Drago et al. (2011), la memoria episdica y la fluidez semntica son los marcadores neuropsicolgicos de progresin de DCL a EA ms seguros. La atrofia hipocampal, el volumen ventricular y la atrofia cerebral global son los marcadores de RM estructural con mayor evidencia. La conectividad y el estudio del reposo mediante RM funcional y los marcadores de RM por difusin en la sustancia blanca temporal medial (cngulo posterior y parahipocampo) e hipocampo son marcadores prometedores pero necesitan mayor validacin.

Las valoraciones de la atrofia del lbulo temporal correlacionan significati-vamente con la progresin del deterioro cognitivo en el grupo con DCL, e inclu-yen un decremento a lo largo del tiempo de las puntuaciones en la Clinical de-mentia rating (CDR) y en el Examen cognoscitivo minimental (Minimental state examination, MMSE) y un rendimiento progresivamente peor en la memoria in-mediata de la subprueba de Memoria lgica de la WMS (Wechsler memory sca-le). Una puntuacin inferior de la memoria lgica demorada tambin correlaciona con un ritmo mayor de atrofia del lbulo temporal. El subtest de Clave de nme-ros (Digit symbol), que valora velocidad de procesamiento, es extremadamente sensible y especfico para detectar presencia de demencia, siendo uno de los pri-meros test que muestran deterioro y poco solapamiento con el rendimiento de los sujetos sanos. El rendimiento tambin empeora rpidamente conforme la enfer-medad progresa. La EA comienza en el hipocampo y corteza entorrinal, y los cambios patolgicos subsecuentemente se expanden por los lbulos temporales y la corteza cingulada posterior. Posteriormente invaden neocrtex, especialmente regiones temporales, parietales y prefrontales, y el dao en estas regiones induce los dficits en lenguaje (anomia), apraxia, dficits visoespaciales y alteraciones ejecutivas (Drago et al., 2011).

Los ritmos de atrofia de hipocampo, corteza entorrinal y cerebro global son mayores entre los sujetos con DCL que derivan a EA que entre los sujetos con DCL que permanecen estables. El ritmo de atrofia tambin es mayor para los pacientes con EA que progresan rpidamente que para los que lo hacen de forma ms lenta. En pacientes con DCL y puntuaciones CDR entre 0,5 y 1, el ritmo anual de atrofia es mayor en el lbulo temporal medial, el temporal lateral medio e inferior, el parietal inferior y la circunvolucin cingulada posterior. Con deterio-


22

ro mayor (CDR entre 1,5 y 2,5) la atrofia se extiende a las cortezas parietal, fron-tal y occipital lateral, seguidas de corteza cingulada anterior. El incremento de los ritmos de atrofia en todas las regiones neocorticales coincide con la alteracin clnica. Sin embargo, al principio el incremento de atrofia es mayor en la corteza temporal medial, mientras que en estadios posteriores lo es en la corteza temporal lateral media e inferior, parietal inferior y giro cingulado posterior. Varios estu-dios han hallado un ritmo de atrofia hipocampal relativamente bajo, del 1 al 2,2% al ao en sujetos control, del 2,5 al 4,3 en sujetos con DCL y del 2,8 al 4 en parti-cipantes con EA leve. La mayora de estudios indican que el hipocampo muestra ritmos de atrofia anual mayores en DCL que progresa (sobre el 3,7%) que en el DCL estable (entre el 2,5 y el 2,8%). La actividad reducida en DMN (Default mode network, ver captulo 2 para ms informacin) es el marcador ms consis-tente entre los de RM funcional, con reducciones de la actividad de reposo en hipocampo, circunvolucin cingulada posterior, precua y crtex prefrontal en DCL (Drago et al., 2011).

El intervalo de tiempo entre la aparicin de la patologa de Alzheimer y la emergencia de la EA clnica puede verse alterada por factores tales como la reser-va cognitiva o la reserva cerebral. El concepto de reserva se acu originariamen-te para explicar el fenmeno de que la extensin de los cambios histopatolgicos en la autopsia no siempre concordaba con el grado de alteracin clnica, y se acept como la capacidad de tolerar niveles altos de dao cerebral sin exhibir sntomas clnicos. La reserva cerebral se refiere a la capacidad del cerebro de resistir el dao patolgico, quizs por una mayor densidad sinptica o por un n-mero mayor de neuronas sanas, de tal manera que queda suficiente sustrato cere-bral como para mantener la funcin normal. En contraste con lo anterior, la reser-va cognitiva representa la capacidad de involucrar redes cerebrales o estrategias cognitivas alternativas para hacer frente a los efectos de la patologa presente. No queda claro, sin embargo, que los datos apoyen una diferenciacin clara entre ambos constructos, ya que muchos factores, como el estatus socioeconmico su-perior o la involucracin en actividades cognitivamente estimulantes, pueden contribuir a ambas formas de reserva. Estudios recientes sugieren que la reserva alta influye principalmente en la capacidad de los individuos para tolerar la pato-loga de EA por perodos de tiempo ms largos, pero puede asociarse con un de-clive rpido cuando se alcanza un punto de inflexin y los mecanismos compen-satorios comienzan a fallar (Sperling et al., 2011).

Se han propuesto dos hiptesis sobre la reserva cognitiva: la reserva cognitiva activa (la educacin promueve un procesamiento cognitivo y un uso de las redes cerebrales ms eficiente que enlentece el declive asociado con la edad) y la reser-va cognitiva pasiva (los sujetos con mayor educacin continan rindiendo a un


23

nivel ms alto que las personas de su edad con menos educacin, pero el declive se da al mismo ritmo). El Victoria longitudinal study (Zahodne et al., 2011), en un seguimiento de ms de mil participantes, hall que el efecto beneficioso de la educacin se notaba en todos los dominios cognitivos, pero en mayor medida en la fluidez verbal y de forma menor en la velocidad de procesamiento de la infor-macin. Sin embargo, la educacin no se relacion con el grado de declive, si bien es cierto que la muestra slo presentaba un 3% de participantes con menos de 9 aos de estudios.

Otra posible aproximacin conceptual es considerar la reserva como un ndice de plasticidad. La exposicin durante la vida a ambientes ricos para la reserva cognitiva, interactuando con predisposiciones genticas, puede conferir a ciertos individuos un potencial de plasticidad cerebral incrementado. La exposicin a ambientes ms ricos, sobre todo al principio de la vida, puede impactar en la for-macin y el desarrollo de las vas neuronales. Cuando los cambios relacionados con la edad o los cambios patolgicos cerebrales emergen y los individuos necesi-tan contrarrestarlos para enfrentarse a desafos cognitivos o sociales, esta plastici-dad adaptativa superior podra aportar una capacidad dinmica mayor para ajus-tarse y remodelar los circuitos corticales, sobre todo los prefrontales. Esto favorecera estrategias de procesamiento cognitivo ms eficientes o fenotipos conductuales ms estables entre los pacientes al inicio de la demencia (Bartrs-Faz y Arenaza-Urquijo, 2011).

Los estudios que han evaluado la funcin cognitiva en mltiples momentos antes de la demencia han mostrado de forma consistente un largo perodo gradual de declive cognitivo en memoria episdica, as como en dominios diferentes a la memoria que avanzan incluso una dcada antes del inicio de la demencia. De forma importante, la trayectoria preclnica sugiere un perodo de aceleracin del deterioro que comienza algunos aos antes del inicio del DCL. Algunos estudios recientes sugieren tambin que las quejas de deterioro cognitivo sutil, incluso en ausencia de alteracin objetiva significativa en las pruebas, pueden predecir el deterioro futuro en ancianos (Sperling et al., 2011).

Recientemente, Jack y colaboradores (Jack et al., 2012) han revisado los crite-rios de investigacin que la Asociacin de Alzheimer (AA) y el Instituto Nacional de Envejecimiento (National Institute on Aging [NIA]) han publicado para la EA preclnica. Los criterios NIA-AA identifican un estadio 1 de EA preclnico carac-terizado por amiloidosis cerebral asintomtica y un estadio 2 como aquel con evidencia de disfuncin sinptica y neurodegeneracin tambin evidente. En el estadio 3 puede haber cambios cognitivos sutiles y preceder la aparicin de alte-racin cognitiva evidente. Los autores hallan que hay evidencia de otras dos cate-goras necesarias para clasificar a una muestra poblacional. Una podra llamarse


24

estadio 0, y comprende pacientes sin ningn biomarcador de patofisiologa de EA y sin evidencia de alteracin cognitiva sutil. La otra categora se referira a patofi-siologa no EA; es decir, sujetos con amiloide TEP normal pero con uno o ambos marcadores de dao neuronal (TEP 18 FDG y volumen hipocampal) anormales. Los autores hipotetizan que los sujetos de los estadios 1 al 3 han entrado en la va de la EA, y si viven lo suficiente progresarn a DCL y luego a demencia por EA. Aproximadamente, un cuarto de la muestra de controles sanos se clasificaron como sujetos con amiloide TEP normal pero con uno o ambos marcadores de dao neuronal anormales (estadio 0). Los autores creen que representan un esta-dio preclnico de procesos patolgicos diferentes a la EA. La mayora de autop-sias de ancianos con demencia muestran mltiples patologas. Un tercio de ellas sera atribuible a patologas diferentes a la EA, sobre todo enfermedad cerebro-vascular y sinucleonopatas. Sujetos con alteracin cerebrovascular predominante o patologas de las sinuclenas pero con poca o ninguna patologa EA pueden presentarse con perfil de biomarcador de amiloide TEP normal y anormalidades en RM y TEP FDG (Jack et al., 2012).

Las personas con DCL suelen tener problemas leves para realizar tareas fun-cionales complejas que solan llevar a cabo previamente, tales como el pago de facturas, la preparacin de una comida o ir de compras. Pueden necesitar ms tiempo, ser menos eficientes y cometer ms errores en la realizacin de tales acti-vidades que en el pasado. Sin embargo, por lo general mantienen un funciona-miento independiente en la vida cotidiana, con ayudas mnimas. Las pruebas neu-ropsicolgicas son necesarias para evaluar objetivamente el grado de deterioro cognitivo de un individuo. Las puntuaciones en las pruebas cognitivas de los in-dividuos con DCL son tpicamente de 1 a 1,5 desviaciones estndar por debajo de la media para su edad y educacin (Albert et al., 2011).

Entre las pruebas sugeridas para evaluar el DCL se encuentran el Free and cued selective reminding test, el California verbal learning test, Memoria lgica (WMS) o el Recuerdo inmediato y demorado de material no verbal (pruebas de reproduccin visual de WMS). Tambin hay que explorar las funciones ejecutivas (capacidad de cambio, razonamiento, resolucin de problemas, planificacin), lenguaje (denominacin, fluidez, expresin y comprensin), habilidades visoes-paciales y control atencional (atencin simple y dividida). Los Trail making test (TMT), el Test de denominacin de Boston (Boston naming test, BNT), la fluidez fontica y semntica, la copia de figuras y la repeticin de dgitos son ampliamen-te utilizados (Albert et al., 2011).

La batera neuropsicolgica utilizada por Jack et al. (2012) para revisar los criterios de EA subclnica inclua pruebas del WAIS-R (Wechsler adult intelli-gence scale), WMS, AVLT (Auditory verbal learning test), TMT, test de fluidez


25

de categora y BNT. Se valoraron cuatro dominios cognitivos: ejecutivo (Parte B del TMT, Clave de nmeros de WAIS-R); lenguaje (BNT y fluidez de categora); memoria (Recuerdo demorado de memoria lgica de WMS-R, Recuerdo demora-do de reproduccin visual de WMS-R, Recuerdo demorado de AVLT) y visoes-pacial (Figuras incompletas de WAIS-R, Cubos de WAIS-R).

El DCL de origen vascular ha sido menos estudiado pero tiene un inters evi-dente. Los sujetos con DCL vascular tienen un inicio ms brusco de las quejas de memoria y varios dominios de deterioro cognitivo con progresin episdica atri-buible a infartos lacunares y lesiones de la sustancia blanca por accidentes cere-brovasculares silenciosos o transitorios, con la confirmacin en la RM de mlti-ples lesiones vasculares. La controversia rodea a las diferencias del perfil cognitivo entre el deterioro cognitivo leve como resultado de una enfermedad cerebral de pequeo vaso (DCL vascular) y el deterioro cognitivo leve asociado con la EA prodrmica (DCL-EA). Zhou y Jia (2009) compararon las caractersti-cas cognitivas de pacientes con DCL vascular, DCL prodrmico de EA y sujetos normales de control en cinco dominios cognitivos. El grupo vascular presentaba alteracin de mltiples dominios cognitivos, mientras que la memoria y la funcin ejecutiva se deterioraron principalmente en el grupo DCL-EA. En comparacin con los vasculares, estos pacientes realizaron relativamente peor las tareas de memoria, pero mejor el procesamiento de las medidas de velocidad. La combina-cin de la evocacin con demora de listas de palabras, la Clave de nmeros (Sym-bol digit) y el tiempo de ejecucin en la Parte A de la prueba de Stroop categori-zaban correctamente el 91,1% de los pacientes con DCL vascular y el 86,7% de los pacientes con DCL-EA. Los pacientes con DCL-EA mostraron mayor deterio-ro de la memoria con una velocidad de procesamiento mental relativamente pre-servada en comparacin con los pacientes con DCL-vascular.

Entre las escalas cognitivas breves ms utilizadas en DCL encontramos la Montreal cognitive assessment (MoCA), que incluye valoracin de la orientacin, la atencin, la fluidez verbal fontica, el lenguaje, el recuerdo inmediato y demo-rado, la abstraccin, las praxias constructivas y las funciones ejecutivas. El MMSE (Mini-mental state examination) y el MEC (Miniexamen cognoscitivo) se utilizan ampliamente en el contexto clnico pero no parecen muy sensibles en el DCL. Las escalas de gradacin de la demencia, como la Global deterioration scale (GDS) y la Clinical dementia rating scale (CDR) tambin se usan en el DCL. Rami y colaboradores han diseado el T@M, test de alteracin de memoria, para diferenciar entre el DCL amnsico y la EA. Incluye cinco subtests que valo-ran la codificacin, la orientacin temporal, la memoria semntica, el recuerdo libre y el recuerdo facilitado.


26

1.3. Demencia

La demencia es una alteracin cognitiva adquirida que afecta a diferentes dominios cognitivos en ausencia de alteracin del nivel de conciencia o delirium en el mo-mento del diagnstico. Segn la OMS (2012), en el 2010, 35,6 millones de perso-nas en el mundo vivan con demencia. Este nmero se doblar en 2030 y pasar del triple en 2050. El nmero total de casos nuevos de demencia cada ao en el mundo es de 7,7 millones, lo cual implica un caso nuevo cada 4 segundos.

La demencia no slo afecta a quienes la padecen. Tambin afecta y cambia la vida de los familiares. La demencia es una condicin costosa en sus dimensiones social, econmica y de salud. La investigacin para identificar factores de riesgo modificables en la demencia est en sus inicios. Mientras tanto, la prevencin primaria se centra en las dianas de mayor evidencia actual, que incluyen los facto-res de riesgo para la enfermedad vascular: diabetes, hipertensin arterial y obesi-dad en la mediana edad, tabaquismo e inactividad fsica.

Literatura reciente sugiere que el ejercicio fsico, especialmente el aerbico, puede atenuar la alteracin cognitiva y reducir el riesgo de demencia. Los estudios con animales indican que el ejercicio facilita la neuroplasticidad mediante una va-riedad de biomecanismos, entre ellos la induccin de factores neurotrficos cerebra-les. Adems de este efecto de neuroproteccin, el ejercicio fsico puede atenuar el declive cognitivo mitigando el riesgo cerebrovascular, que incluye la contribucin de la enfermedad de pequeo vaso a la demencia (Ahlskog et al., 2011).

Segn el DSM-IV, la demencia es un dficit cognitivo mltiple que incluye alte-racin de la memoria y alguno de los otros sntomas cognitivos (afasia, apraxia, agno-sia o dficit de funciones ejecutivas). Adems implica la alteracin de actividades ocupacionales y/o sociales, dficit con respecto a la situacin anterior y evidencia clnica de trastorno orgnico. Todo lo anterior no puede darse nicamente en el curso de un delirium. Los criterios estn resumidos en el cuadro 1.3. Para el CIE-10 son necesarios un trastorno de la memoria, un dficit de capacidad intelectual, del pensa-miento y el procesamiento de la informacin, en ausencia de obnubilacin de la con-ciencia y con deterioro del control emocional, motivacin o cambio conductual. Los problemas cognitivos deben estar presentes al menos durante seis meses.

Segn los criterios del NIA (National Institute on Aging) y la Alzheimers As-sociation, que en 2011 (McKhann et al., 2011) han actualizado los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) de 1984, existen unos criterios clnicos centrales de demencia para todos los contextos clnicos. Como hay muchas causas de demencia, los criterios intentan incluir todo el abanico de gravedad y perfiles. El cuadro 1.4 recoge estos criterios.


27

Cuadro 1.3. Criterios diagnsticos de demencia del DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV)

Dficit cognitivo:

Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar informacin aprendida previamente)

Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia (trastorno del lenguaje) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades mo-

toras) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos) Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organiza-

cin, secuenciacin o abstraccin)

Los dficits cognitivos de los criterios definidos en el anterior apartado causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una disminucin del nivel funcional previo del paciente

Los dficits cognitivos no aparecen exclusivamente durante el curso de un deli-rium

Cuadro 1.4. Criterios de NIA (National Institute on Aging) para la demencia de cualquier causa: criterios clnicos centrales

La demencia es diagnosticada cuando se dan sntomas cognitivos o conductuales (neuro-psiquitricos) que: Interfieren en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales Representan un declive en relacin a los niveles previos de funcionalidad y ren-

dimiento No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico

mayor El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combina-

cin de: La realizacin de una historia clnica con datos del paciente y de un infor-

mador reconocido


28

Una evaluacin cognitiva objetiva, ya sea un examen mnimo del esta-do mental o una evaluacin neuropsicolgica. Debera llevarse a cabo una valoracin neuropsicolgica cuando la historia clnica rutinaria y el examen mnimo del estado mental no puedan aportar un diagnstico fiable

El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes

dominios: Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; pre-

guntas o conversaciones repetitivas, colocacin errnea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar

Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio pobre; problemas para entender riesgos de seguridad, incapacidad para la adminis-tracin financiera, baja capacidad para tomar decisiones, incapacidad para planificar actividades complejas o secuenciales

Deterioro de las capacidades visoespaciales; incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos que estn a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar con herramientas sim-ples, o para orientar la ropa al cuerpo

Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); anomia, va-cilaciones; errores en el habla, en el deletreo y en la escritura

Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; fluctuacio-nes del humor como agitacin, apata, prdida de la iniciativa, retraimiento social, inters reducido en actividades anteriores, prdida de empata, con-ductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables

La diferenciacin entre la demencia y el DCL radica en la determinacin de si

hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Esto es intrnsecamente un juicio clnico emitido por un clnico experimentado sobre la base de las circunstancias indivi-duales del paciente, y de la descripcin de los asuntos cotidianos del paciente obtenida de l mismo y de un informador reconocido.

La Asociacin Internacional de Psicogeriatra acu en 1996 el termino be-havioral and psychological symptoms of dementia (sntomas psicolgicos y con-ductuales de la demencia, SPCD en castellano) para referirse a un conjunto de sntomas y signos, previamente denominados de forma diversa (por ejemplo, sn-tomas neuropsiquitricos, complicaciones conductuales, problemas de conducta)


29

que pueden aparecer en las personas con demencia. El nuevo trmino incluye los sntomas psicolgicos (por ejemplo, depresin, ansiedad, psicosis) y los signos conductuales, que se obtienen mediante la observacin directa del paciente (por ejemplo, agresividad, hiperactividad motora, desinhibicin). Los SPCD aparecen como resultado de una interaccin compleja de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales (Olazarn-Rodrguez et al., 2012). En el cuadro 1.5 se describen los principales SPCD segn estos autores.

Cuadro 1.5. Principales sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia

Sntoma Descripcin Alteracin del pensamiento Identificaciones e interpretaciones falsas, delirios de robo

o perjuicio, fabulaciones Ilusiones y alucinaciones Percepciones distorsionadas o falsas de tipo visual, audi-

tivo, olfatorio, gustativo o somtico Agresividad Cualquier conducta fsica o verbal que pueda causar dao Depresin Tristeza, anhedonia, sentimiento de ser una carga, falta de

esperanza, etc., que provocan malestar significativo Ansiedad Temor o sentimiento de prdida de control excesivo o

injustificado Euforia Humor anormalmente elevado o inapropiado Apata Falta de inters, motivacin, sentimiento, emocin o pre-

ocupacin Desinhibicin Falta de tacto social Irritabilidad Mal humor, cambios de humor rpidos, intolerancia Hiperactividad motora Aumento de la deambulacin o de otra actividad motora Vocalizaciones repetidas Cualquier sonido o expresin vocal molesta que no obe-

dece a un cambio en el paciente o en su entorno Alteracin del sueo Prdida del ciclo sueo-vigilia (hipersomnia, insomnio,

inversin del ciclo, sueo fragmentado) Aumento del apetito Impulso elevado para la ingesta de todos o de algn tipo

de alimento, o ingesta de otras sustancias Disminucin del apetito Falta del impulso para la ingesta


30

Los estudios neuropsicolgicos han mostrado que hay diferencias prominen-

tes en los patrones de dficit cognitivo que ocurren en las enfermedades neurode-generativas que tienen su etiologa primaria en la disfuncin cerebral cortical frente a las que la tienen en la disfuncin cerebral subcortical. Son evidentes las diferencias tanto cualitativas como cuantitativas en diversos dominios cognitivos, memoria, atencin, dficit ejecutivo, lenguaje y conocimiento semntico, as co-mo capacidades visoespaciales. Estos patrones ayudan a conocer las relaciones cerebro-conducta y mejoran la aproximacin clnica a los trastornos demencian-tes. Los prototipos de enfermedades corticales seran la EA y las demencias fron-totemporales, mientras que la enfermedad de Parkinson, la de Huntington y la Parlisis supranuclear progresiva lo han sido de las subcorticales (Salmon y Filo-teo, 2007).

1.3.1. La exploracin neuropsicolgica

El cuidado del paciente con demencia requiere el conocimiento de las funciones cognitivas afectadas y preservadas y un seguimiento de su evolucin y deterioro. En un paciente con sospecha de demencia todas sus funciones cognitivas deberan ser evaluadas. En el cuadro 1.6 resumimos estas funciones y el tipo de pruebas sugeri-das. Sera conveniente que varias de estas pruebas incluyeran variables no slo de rendimiento sino tambin de velocidad de procesamiento de la informacin.

Cuadro 1.6. Funciones a explorar en demencia

Funcin Tipos de pruebas Nivel de conciencia Escala de Coma de Glasgow Atencin Tareas de alerta, tareas de cancelacin, series automticas,

span de dgitos Percepcin Identificacin de objetos, orientacin de lneas, identifica-

cin de sonidos Lenguaje Lenguaje espontneo, comprensin del lenguaje oral y

escrito, escritura, repeticin y denominacin (bateras de afasia)

Clculo Operaciones y problemas aritmticos (bateras generales)


31

Memoria Adquisicin, evocacin y reconocimiento verbal y visual. Memoria episdica y semntica

Praxias Manipulacin de objetos, realizacin de gestos, capacidad constructiva

Orientacin a la realidad Preguntas de orientacin temporal, espacial y personal Funciones ejecutivas Tareas de clasificacin de cartas, tareas de control de inter-

ferencia, tareas de alternancia de series Conciencia de enfermedad Entrevista

Diferentes escalas pretenden graduar la evolucin de la demencia. Entre las

ms usadas destacan la GDS y la CDR (ver cuadro 1.7).

Cuadro 1.7. Escalas clnico-evolutivas de la demencia

Escala Estadio Caractersticas Global Dementia Staging (GDS)

GDS 1 (sin deterioro) GDS 2 (muy leve) GDS 3 (leve) GDS 4 (moderado) GDS 5 (moderadamente grave) GDS 6 (grave) GDS 7 (muy grave)

Normal Olvido Deterioro cognitivo leve Demencia leve Demencia moderada Demencia moderadamente grave Demencia grave

Clinical Dementia Rating (CDR)

0 0,5 1 2 3 4 5

Sin deterioro Posible deterioro Deterioro leve Deterioro moderado Deterioro grave Deterioro muy grave Terminal


32

Entre los test de cribado, el MMSE es el de uso ms extendido. Fue introduci-do por el grupo de Folstein para graduar el estado cognitivo. Es un test empleado en muchos contextos que requiere 5-10 minutos y explora la orientacin temporal y espacial, la memoria de fijacin y reciente, la atencin y la concentracin, el clculo, el lenguaje y la praxia constructiva. Tiene 30 cuestiones y la puntuacin mxima es 30. El umbral de deterioro cognitivo se sita en 23, aunque es muy dependiente del nivel socioeconmico del paciente. Existe una versin modificada, el Miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo, con puntuacin mxima de 35. El Short portable mental state questionnaire (SPMS) consta de 10 preguntas sencillas (qu da es hoy, quin es el presidente del gobierno o restar de 3 en 3 a partir de 20) y valora orientacin, memoria de evocacin, concentracin y clculo. Obtener 3-4 errores indica deterioro cognitivo leve, 5-7 moderado y ms de 8 importante; pero se modula segn el nivel de estudios alcanzado. El Set-Test de Isaacs explora la fluidez verbal, la denominacin por categora y la memoria semntica pidiendo nombres de colores, animales, frutas y ciudades, con 1 minuto por serie y cam-biando de categora a las 10 palabras correctas. El test del reloj es una prueba sen-cilla que se usa para el cribado de la demencia y que proporciona informacin sobre aspectos como la comprensin, concentracin, memoria visual y abstraccin, planificacin, inhibicin de respuesta y visoconstruccin. En la prueba se pide al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en tres pasos: dibujar primero la esfera, despus colocar dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio, y por ltimo, dibujar las manecillas del reloj, marcando las once y diez. Se otorgan puntos por colocar el nmero 12 en su sitio, por escribir los 12 nmeros, por dibujar dos manecillas y por marcar la hora exacta. Para una revisin de las pruebas de cribado en nuestro contexto, puede consultarse Contador et al. (2010). El Addenbrookes cognitive examination (ACE) es una prueba de 10-20 minutos que incluye cinco dominios cognitivos: atencin/orientacin, fluidez, lenguaje, memoria y funcin visoespacial. Se ha encontrado til en la deteccin inicial de la demencia. La versin revisada (ACE-R) se ha validado en castellano, siendo una herramienta fiable para la deteccin precoz del deterioro cognitivo (Torralva et al., 2011).

La escala de demencia de Blessed es una entrevista estructurada de unos 10 minutos dirigida a un informador sobre un paciente con deterioro cognitivo. Son 22 tems organizados en tres apartados: los cambios en la ejecucin de las actividades de la vida diaria (tareas domsticas, financieras, orientacin o memo-ria), en los hbitos (alimentacin, vestido y control de esfnteres), en la personali-dad y en la conducta (presencia de retraimiento, hilaridad, apata o hiperactividad entre otras). El test del informador de Jorm y Korten es una entrevista estandari-zada a un informador prximo al paciente. Incluye 26 preguntas que comparan


33

cmo era el paciente 10 aos atrs y en ese momento en aspectos como el recono-cimiento de caras y nombres, la comprensin, el manejo de dinero y algunos apa-ratos o la toma de decisiones. En el Cuestionario AD8, un informador contesta a preguntas sobre cambios en ocho aspectos: problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas; prdida de inters en aficiones y actividades; repeticin de preguntas y comentarios; dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o dispositivos; olvido del mes o ao correcto; dificultad para manejar asuntos fi-nancieros complicados; dificultad para recordar las citas y tareas que debe hacer; y, por ltimo, presencia cotidiana de problemas de razonamiento y/o memoria.

La reserva cognitiva puede ser un factor importante, por lo que se han pro-puesto algunos instrumentos para medirla. El Lifetime of experiences questionnai-re (LEQ) de Valenzuela y Sachdev (2007) realiza una estimacin de la reserva mediante la medida de la realizacin de diferentes actividades a lo largo de la vida. La estructura del cuestionario est subdividida en tres etapas (adulto-joven, mediana edad y mayores de 65 aos) en las que se evalan diferentes actividades subdivididas en intelectuales (educacin formal y cursos de formacin) y no inte-lectuales (practicar deporte, tocar msica, viajar, leer, etc.). Recientemente, el grupo de Rami (Rami et al., 2011) ha diseado y validado un nuevo cuestionario de reserva cognitiva (CRC). El CRC est formado por ocho tems que miden di-versos aspectos de la actividad intelectual del sujeto. Se valora la escolaridad y la realizacin de cursos de formacin, la escolaridad de los padres, la ocupacin laboral desempeada a lo largo de la vida, la formacin musical y el dominio de idiomas. Adems se indaga sobre la frecuencia aproximada con que se han reali-zado actividades cognitivamente estimulantes a lo largo de toda la vida, como son la lectura y la prctica de juegos intelectuales como los crucigramas o el ajedrez. En el estudio de validacin se encontraron correlaciones significativas entre la puntuacin en el CRC y el rendimiento en pruebas neuropsicolgicas que miden la funcin ejecutiva. Estos autores concluyen que el CRC es un cuestionario til para evaluar el grado de reserva cognitiva en controles sanos y en pacientes con EA inicial.

El declive del rendimiento funcional se detecta por la alteracin de las activi-dades de la vida diaria (AVD). En el inicio se alteran las actividades instrumenta-les de la vida diaria (AIVD) y en las fases ms avanzadas se alteran las activida-des bsicas de la vida diaria (ABVD), lo que conlleva prdida de autonoma. Las AIVD permiten a la persona adaptarse a su entorno. Las escalas de AIVD correla-cionan con el rendimiento cognitivo pero tambin son muy sensibles a los trastor-nos emocionales del paciente. La escala ms conocida es la de Lawton y Brody, que evala ocho capacidades: usar el telfono, hacer compras, preparacin de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, res-


34

ponsabilidad respecto a su medicacin y manejo de sus asuntos econmicos. En-tre las escalas de las ABVD destacan el ndice Katz, que consta de 6 tems con 3 niveles de discapacidad posible en baarse, vestirse, usar el retrete, movilidad, continencia y alimentacin. Ser independiente en cada apartado significa sin su-pervisin, direccin o ayuda personal activa. El ndice de Barthel valora 10 tipos de ABVD y da ms importancia a la movilidad y al control de esfnteres que el de Katz.

En la actualidad disponemos de un gran abanico de pruebas para valorar la presencia, el grado y la evolucin de los trastornos propios de las demencias. Queda en manos del clnico no slo hacer la mejor seleccin posible sino tambin la interpretacin ptima del conjunto de resultados disponibles en cada caso.

35

2 Enfermedad de Alzheimer

En 1901 Alois Alzheimer, en Frncfort, examin a una mujer demenciada de 51 aos. Unos aos despus, cuando Alzheimer estaba en Mnich, la paciente muri y se realiz una autopsia. En el curso del examen microscpico, Alz-heimer detect dos tipos de lesiones patolgicas conocidas como ovillos neu-rofibrilares y placas seniles amiloides. Estos datos se comunicaron en 1906 en un congreso y se publicaron en 1907. En 1908, en la octava edicin de su ma-nual de psiquiatra, Kraepelin comenz a referirse a esta condicin como en-fermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa ms frecuente de demencia en las sociedades occidentales y afecta a unos 17 mi-llones de personas en todo el mundo. El aumento de incidencia anual mundial est entre el 1%, en la poblacin de 60 a 70 aos, y del 6 al 8% a la edad de 85 aos o mayor. En los pases donde la supervivencia a partir de los 80 aos es comn, la proporcin de personas con EA en este grupo de edad se aproxima al 30% y se espera que contine aumentando.

La enfermedad sigue una evolucin progresiva que dura de 5 a 10 aos o ms. La prdida neuronal se localiza ms bien en reas de asociacin de las cortezas frontal, temporal y parietal de ambos hemisferios; por lo comn que-dan relativamente indemnes las cortezas primarias motora, somatosensorial, visual y auditiva. Adems de la prdida neuronal, los signos patolgicos ms caractersticos son las placas seniles de amiloide (neurticas) y el engrosa-miento y condensacin del componente neurofibrilar de las neuronas que estn en fase de degeneracin (cambios u ovillos neurofibrilares, formados predo-minantemente por protenas tau). Los dos tipos principales de cambios patol-gicos aparecen en grado leve con el envejecimiento, pero son mucho ms in-tensos en la EA.


36

2.1. Aspectos clnicos y diagnsticos

En la mayora de los casos, la EA es una enfermedad compleja y multifactorial que resulta de la interaccin de varios factores determinantes (principalmente genticos pero tambin ambientales, en su mayora desconocidos). Por otra parte, el compo-nente gentico es en s mismo complejo y heterogneo: complejo porque no existe un modelo nico o simple que explique el modo de transmisin de la enfermedad y heterogneo porque las mutaciones genticas o polimorfismos pueden interactuar unos con otros y con los factores ambientales. La agregacin familiar de la EA es conocida desde hace unos 75 aos, y el riesgo para los familiares de primer grado de personas con la enfermedad se estima en un 10-40% ms alto que en personas no emparentadas. Los estudios en gemelos han demostrado que la concordancia es mayor en los gemelos monocigticos que en gemelos dicigticos, lo que indica la presencia de un componente gentico. Sin embargo, los niveles de concordancia en gemelos monocigticos (que comparten el 100% de material gentico) son modes-tos, lo que sugiere que los factores ambientales tambin entran en juego (Burns y Iliffe, 2009). La deteccin de genes de riesgo es difcil porque el incremento pro-porcionado por un solo gen es muy pequeo y ms bien se deberan encontrar com-binaciones de genes de riesgo (Ballard et al., 2011a).

De acuerdo con la edad de inicio, se diferencian dos grandes tipos de Alzhei-mer: las formas de inicio temprano (presenil), que comienzan antes de la edad de 65 aos, y las formas de aparicin tarda (senil), que empiezan despus. Una parte importante de la EA de inicio temprano ocurre en un contexto de historia familiar y algunas de ellas son causadas por mutaciones raras, autosmicas dominantes, en los genes que codifican la protena precursora del amiloide (PPA), la presinilina-1 (PSEN1) y la presinilina-2 (PSEN2), en los cromosomas 21, 14 y 1 respectiva-mente. Sin embargo, la mayora de las formas de la EA son de aparicin tarda y se consideran espordicas, lo que tal vez se explica por una transmisin gentica compleja o por la falta de informacin de la historia familiar en estas edades ms avanzadas. El trmino espordica ha sido poco a poco sustituido por el concepto de transmisin no mendeliana. Aunque la importancia del componente gentico de estas formas espordicas se ha debatido mucho, ya no hay ninguna duda de que implican una predisposicin gentica fuerte (que representa el 60-80% del riesgo atribuible). Este nivel de riesgo gentico es similar al observado para la esquizofrenia (80%) y mucho ms alto que el de la diabetes (40%) o el de la en-fermedad de Parkinson (30%) (Lambert y Amouyel, 2011).

A pesar de que hay varios cientos de familias portadoras de las mutaciones en PPA, PSEN1 y PSEN2, representan menos del 1% del total de los casos (Mayeux, 2010). Para la EA de aparicin tarda, el principal factor de riesgo gentico cono-

Enfermedad de Alzheimer

37

cido es la ApoE, que se encuentra en el cromosoma 19. Existen 3 alelos (ApoE 2, ApoE 3 y ApoE 4); la posesin de un alelo 4 se asocia con un riesgo triple para el desarrollo de la EA, mientras que aquellos con la condicin de homocigo-tos tienen un riesgo 8 veces mayor. La importancia de los factores ambientales se confirma por el hecho de que la asociacin ms fuerte no es cierta en todas las razas y el 50% de los pacientes blancos con EA no son portadores de un alelo 4 (Burns y Iliffe, 2009). Recientemente se han hallado otros genes que estn reci-biendo apoyo como genes de riesgo, principalmente CR1, BIN1, CLU y PICALM (Lambert y Amouyel, 2011).

Segn una revisin reciente (Daviglus et al., 2011), la diabetes mellitus, la hi-perlipidemia durante la edad mediana y el consumo presente de tabaco se ha aso-ciado con un mayor riesgo de EA, mientras que la dieta mediterrnea, la ingesta de cido flico, la ingesta moderada de alcohol, las actividades cognitivas y la actividad fsica (niveles particularmente elevados) se han asociado con una dis-minucin de riesgo de EA. Sin embargo, el nivel de evidencia es bajo. Son nece-sarios otros estudios con medidas validadas para confirmar estos hallazgos.

El cuadro clnico comienza de forma insidiosa con dificultades de memoria y, conforme empeora, fallan otras funciones. En algunas variantes puede surgir pri-mero otra deficiencia. La marcha suele conservarse hasta la etapa tarda de la enfermedad; los reflejos son normales y tambin lo son las sensaciones, la audi-cin, la visin, los movimientos oculares y otras funciones del tronco cerebral. Al evolucionar la enfermedad se advierten los reflejos involuntarios de prensin y succin; se acorta la zancada y aparecen rigidez leve y lentitud de los movimien-tos. Por ltimo, la persona permanece sentada, silenciosa y con la mirada perdida, o queda inmvil en cama hasta que una infeccin u otras enfermedades terminan con su vida.

La EA es un trastorno neurodegenerativo progresivo crnico caracterizado por tres grupos principales de sntomas. El primer grupo (disfuncin cognitiva) inclu-ye la prdida de memoria, dificultades con el lenguaje, y disfuncin ejecutiva (la prdida de la planificacin de alto nivel y las habilidades intelectuales de supervi-sin). El segundo grupo incluye los sntomas neuropsiquitricos y las alteraciones del comportamiento; por ejemplo, depresin, alucinaciones, delirios o agitacin, llamados colectivamente sntomas no cognitivos. El tercer grupo comprende las dificultades en la realizacin de actividades de la vida diaria (de tipo instrumen-tal para las actividades ms complejas como conducir e ir de compras y de tipo bsico para vestirse y comer sin ayuda).

La edad de inicio vara enormemente. Sin embargo, la mayora de pacientes permanecen asintomticos hasta los 65. El intervalo entre el diagnstico y la muerte puede llegar a ser de 15-20 aos. La forma clsica de la EA progresa len-


38

tamente, con una supervivencia aproximada de 8 aos y un declive cognitivo de aproximadamente 3 puntos por ao en el MMSE (Mini-mental state examination). Recientemente se ha descrito la EA rpidamente progresiva, con descensos de 6 puntos al ao en el MMSE y supervivencia de 2-3 aos. Los datos indican que aproximadamente del 10% al 30% de los casos de EA presentan un curso rpido (Schmidt et al., 2011).

Los estadios iniciales se caracterizan por manifestaciones variadas de los pro-blemas de memoria. El paciente se repite, olvida nombres y extrava objetos per-sonales. La alteracin afecta de forma selectiva el recuerdo declarativo de hechos y experiencias recientes. En comparacin, los eventos remotos relacionados con la infancia y eventos recientes con impacto emocional alto se recuerdan relativa-mente bien. Inicialmente, la mayor dificultad es el recuerdo voluntario. La explo-racin neuropsicolgica puede ya revelar dficits menores en atencin compleja, denominacin, razonamiento y habilidades visoespaciales.

Al principio los dficits pueden fluctuar en intensidad y el paciente aparecer sano, vigoroso y con control. La autoconciencia de los dficits puede provocar una reaccin depresiva. Un cierto desapego de las actividades profesionales, so-ciales y recreacionales suele ser caracterstico de estas fases. A menudo tambin aparece menos interesado en conductas apetitivas (sexo, comida, bebida). De hecho, el aumento de peso o de libido indica diagnsticos alternativos. El paciente puede permanecer bastante autnomo aunque suele parecer ms superficial, me-nos decisivo, con afecto plano o ms necesitado de ayuda.

Pueden surgir problemas con la administracin de asuntos financieros comple-jos que preceden, y a menudo predicen, el desarrollo futuro de dificultades con simples intercambios monetarios. Puede haber deterioro laboral que lleva a la jubi-lacin, discapacidad o prdida de empleo. Es tambin posible que se vea afectada la conduccin y el uso de telfonos, electrodomsticos y otros aparatos electrnicos. Sin embargo, la mayora de las actividades ms bsicas de la vida diaria pueden estar intactas, como limpiar, aficiones sencillas, baarse, vestirse o alimentarse.

En el estadio intermedio, los dficits en otros dominios como lenguaje, razo-namiento, orientacin espacial y funciones ejecutivas se establecen y ponen obs-tculos a las actividades de la vida diaria. Los problemas de memoria aumentan y es difcil mantener la informacin. Los problemas de lenguaje se convierten en franca anomia e interfieren en la capacidad comunicativa. Se pierde conciencia de los dficits y el paciente se muestra indiferente. Se va perdiendo la independencia para mantener la casa, cocinar, conducir o ser responsable de la economa doms-tica. Pueden aparecer sntomas psiquitricos como delirios (infidelidad, robo de objetos extraviados), alucinaciones, agitacin, rituales, beligerancia y conductas de acumulacin. Se va incrementando la necesidad de un cuidador. La supervi-

Enfermedad de Alzheimer

39

sin se hace necesaria para la administracin de medicamentos y puede necesitar-se asistencia para mantener la rutina de las actividades de aseo personal aunque, hasta cierto punto, todava pueden realizarse de forma independiente. Puede ser necesario prepararle al paciente cada da la ropa y ayudarle en el orden correcto de las prendas. Los comportamientos de alimentacin suelen decaer, y en esta etapa la persona con Alzheimer a menudo regresa a la utilizacin de un solo cu-bierto para comer.

En las etapas ms graves de la enfermedad se puede conservar la conversacin sencilla y las habilidades fsicas, pero a medida que progresa la enfermedad sobre-viene la dependencia completa y todas las funciones significativas se debilitan.

El estadio final se caracteriza por incontinencia, incapacidad de reconocer a los miembros de la familia y dificultades de movilidad y alimentacin. Todas las funciones cognitivas, comportamentales y neuropsiquitricas acaban afectadas. Las funciones motoras y sensoriales primarias se mantienen relativamente intac-tas hasta muy tarde en el curso de la enfermedad, pero dficits extrapiramidales como mioclonas, rigidez, rueda dentada, hipomimia e inestabilidad en la marcha se vuelven ms frecuentes. La muerte suele ser causada por parada cardiorrespira-toria o complicaciones de una infeccin.

El diagnstico de EA corre a cargo del neurlogo, quien realizar una historia clnica, una exploracin neurolgica y se ayudar de los exmenes de laboratorio, neuropsicolgicos y de neuroimagen para realizar el diagnstico diferencial. El seguimiento en relacin al tratamiento farmacolgico y las necesidades de institu-cionalizacin estn en manos de neurlogos y psiquiatras indistintamente. El neu-ropsiclogo clnico, dentro de un equipo multidisciplinar, tiene a su cargo objeti-var, a travs de la historia de deterioro y las exploraciones neuropsicolgicas, la presencia y grado de demencia. Puede describir el perfil de demencia, diferenciar-lo de los cambios cognitivos presentes en la depresin o en el envejecimiento normal y puede distinguir las caractersticas de demencia cortical, frontosubcorti-cal, lmbica, etc. Puede, adems, comprobar la involucin tras repetidas explora-ciones y determinar las posibilidades funcionales del paciente de acuerdo con la extensin de los dficits cognitivos. Los aspectos forenses o legales del neuropsi-clogo implican la valo

Documents

Neuropsicologia de Las Enfermedades Neurodegenerativas