Niklas Baer

Psychische Probleme am

Arbeitsplatz - Die Rolle der

Behandelnden

Rheinfelder Tage – Psychosomatik und ArbeitVertrauen, Qualität und Kompetenz

11.12.2014, Klinik Schützen, Rheinfelden

Inhalt

Psychische Störungen und Ausgliederung: generelle Entwicklungen

Erschwerte Lösung von Arbeitsproblemen bei psychisch kranken

Mitarbeitenden

Psychiatrisch/psychotherapeutische Informationen und Mitwirkung sind

nötig

Mögliche Konsequenzen für die Rolle der Behandelnden

Die meisten psychisch Kranken arbeiten …

Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Synthesis, Paris: OECD Publishing (forthcoming).

… haben aber Probleme bei der Arbeit

OECD (2015), Mental Health and Work – Synthesis, OECD Publishing, Paris (forthcoming).

5

Anteil der Personen mit einer psychischen Störung u nter den Leistungsbezügern im arbeitsfähigen Alter

0

10

20

30

40

50

60

70

IV-Leistungen Krankentaggeld Sozialhilfe Arbeitslosenleistungen Keine Leistungen

Schwer Mittelgradig Alle Störungen

%

Hohe Prävalenz psychisch Kranker in allen Versicherungssystemen / Sozialhilfe

Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.

24'0

00

94'0

00

102'

000 13

3'00

0

0

20'000

40'000

60'000

80'000

100'000

120'000

140'000

aus psychischen Gründen wegen allen anderenUrsachen

1986

2012

Quelle: IV-Statistik

Immer mehr IV -Rentner aus psychischen Gründen – trotz konstanter Epidemiologie …

Eingliederungserfolge der Invaliden -versicherung sind bisher gering

95%

85%78%

70%64%

58%51%

73%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Erfolgreich eingegliedert (BSV-Statistik, Buri 2000 )

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

erwerbstätig

IV-Rente, IV-Rentenprüfung, IV-Arbplatz

Ausbildung, Schule, IV-Massnahme

Kontakt verloren, unklar

RAV, Sozialhilfe

Krankheit, Unfall, Hospitalisation,Entzug, Tod

Haushalt, Familie, anderes

"Erfolgreich Eingegliederte": Effektive Situation

Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.

Schweiz: «Startkapital», «XtraJobs», Ingeus-Evaluation etc. USA: «Ticket-to-Work»; «Mental Health Treatment Study»Norwegen: Pool von Arbeitsplätzen

Wiedereingliederug aus der Rente

Häufige Rentenrevisionen, selteneÄnderungen

Eingliederung aus der Rente nahezuinexistent

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Psychische Störungen Bewegungsapp.Andere

Tafel B. Abgänge nach wichtigsten Krankheitsbilder n als Anteil der IV-Leistungen nach Krankheitsbild

0

5

10

15

20

25

30

Keine Änderungder IV-Rente

Höhere IV-Rente

Tiefere oderkeine IV-Rente

TotalRevisionen

2008 2011

Tafel A. Als Anteil aller IV-Bezüger

Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.

Genesung nach der IV -Berentung

Symptoms typically improve after disability benefit award

Variation in different symptoms before, during and after disability benefit award (Z scores)

-0.6

-0.4

-0.2

0

0.2

0.4

0.6

7-3 years before 3-1 years before 1-0 year before 0-1 year after 1-3 years after 3-7 years after

Somatic symptoms Anxiety symptoms Depressive symptoms Sleep problems

Source: Overland S, N Glozier, M Henderson, J G Maeland, M Hotopf, A Mykletun (2008) Health status before, during and after disability benefit award: the Hordaland Health Study (HUSK), Occupational and Environmental Medicine, 65, 769-73.

OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing.

Erwerbstätigkeit und psychische GenesungErwerbstätige Patienten haben kürzere Behandlungsdauern …

… und genesen besser

0

20

40

60

80

Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig

Leicht krank Mässig krank ill Deutlich krank Schwer krank

Behandlungsdauer (in Monaten)

0

10

20

30

Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig

Leicht/mässig krank Deutlich krank Schwer krank

GAF-Differenz in Punkten

Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.

Psychische Behinderungen sind komplex und dynamisch

Umwelt

Ärzte

- Krankschreibeverhalten, Berichte

- Kooperation mit Arbeitgeber, Vers.

Arbeitgeber

- Absenzenmanagement

- Führungskompetenzen

- Anstellungsbereitschaft

- Verfügbarkeit von Hilfen

Versicherungen

- Frühintervention

- Kooperation mit Psychiatrie

- Wirksamkeit Massnahmen

- Anreize etc.

Person

Bildung

Arbeitsbiographie

Bewältigungskompetenzen

Erwartungen

Ängste

Persönlichkeit

- Freundlichkeit

- Flexibilität

- Motivation

- Einsichtsfähigkeit

- Gewissenhaftigkeit

- Akzentuierungen

Krankheit

Art, Schweregrad

Beginn, Verlauf, Genesung

Komorbidität

Krankheitsverhalten

- Inanspruchnahme von Behandlung

- Dauer bis zur Behandlung

- «Disclosure»

Jahresprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung:

20 – 30%

Krankheit: «Genesung» und Problembeginn

Median age

of onset

Age of onset distribution

(25th-75th

percentile)

Age 18-29 Age 30-44 Age 45-59

Anxiety disorder 30 35 31 11 6 - 21

Mood disorder 21 25 23 30 18 - 43

Impulse-control disorder 27 23 － 11 7 - 15

Substance use disorder 17 18 15 20 18 - 27

Any mental disorder 22 23 16 14 7 - 24

Years

Prevalence (%)

Prevalence and age of onset of mental disorders, United States, 2001-03 (Kessler et al., 2005)

Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung:

40 – 50%

256

124

105

39

34

31

28

27

25

20

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280

Persönlichkeitsstörung

rezidivierende Depression

somatoforme Störung

somatische Erkrankung

Schizophrenie

Ängste

Polytoxikomanie

Belastungsstörung

Alkohol

Neurasthenie

Krankheit: Rund 30% der psychiatrischen IV -Renten wegen Persönlichkeitsstörungen

Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.

Krankheit: Rund 70% der IV -Rentner sind zumindest «schwierige» Persönlichkeiten

197

152

112

90

87

52

49

41

35

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Ängstlich-vermeidend, selbstunsicher

Emotional-instabil, impulsiv

Abhängig, unselbständig

Egozentrisch, kränkbar, anerkennungssüchtig

Misstrauisch, überempfindlich

theatralisch, aufmerksamkeitssüchtig

Rigid, perfektionistisch

Kühl, distanziert

Verantwortungslos, aggressiv

Persönlichkeitsakzentuierungen bei IV-Berenteten

Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.

24'400 22'40019'800

17'40015'100 15'000 14'300

12'200

55'000

SFr. 0

SFr. 10'000

SFr. 20'000

SFr. 30'000

SFr. 40'000

SFr. 50'000

SFr. 60'000Erwerbseinkommen (Durchschnitt) pro Jahr nach Diagnose gemäss IK-Auszug

Arbeitsbiografie: Berufliche Anpassung vor Berentung

Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iherErkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern.

Ängste: «Wie dringend möchten Sie arbeiten?»

Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, Baselland 2007 (n = 166)

05/01/15 Niklas Baer, Psychiatrie Baselland 16

Ängste: Welche Massnahmen aktivieren die Stellensuche bei psychisch Kranken?

Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, KPD BL, 2007 (n = 166)

Niklas Baer, Psychiatrie BL 18Baer, Frick, Fasel & Wiedemann, 2011

Umwelt: Wie Arbeitgeber psychisch kranke Mitarbeiter wahrnehmen

Aggressivoffensiv

Giftigböse

Instabil Manisch nervös

Depressiv Angeberisch Zwang-haftängstlich

Undiszi-pliniert

Domina

Aggressor

Destroy

Danger

KungFu

Rambo

Bissig

Giftzwerg

Hexe

Kröte

Skorpion

Schlange

Achterbahn

Chameleon

Chaotin

Labilchen

JoJo

Launisch

Nervoso

Speedy

Suppehuen

Zappel

Hektisch

Wirbel

Depri

Down

Heulsuse

Kummer

Sorgenfalte

Traurig

Besserwisser

Primadonna

Blender

Guru

Wichtig

King

Genau

Angsthas

Komplex

Steif

Stur

Intro

Späti

Faultier

Viertel ab Achti

Lama

Spät

Dumm unge-schickt

Mühsam Negativ Unehrlich Seltsam Süchtig Aufge-stelltfröhlich

Umgäng-lich nett

Brainy

Spaski

Lapi

Fläsche

Halbschuh

Pflaume

Tschumpeli

Nervensäge

Quälgeist

Mühsam

Schwierig

Intensiv

Tam Tam

Ärger

Griesgram

Mauli

Motzki

Mekker

Nörgeli

Stinker

Muhler

Faules Ei

Klauer

Lüge

Treulos

Märlitante

Filou

Larve

Eigenbrötler

Gnom

Komisch

Psycho

Seltsam

Knorrli

Anders

Alki

Haschi

Joint

Kater

Suffi

Durst

Blau

Flott

Freudig

Funny

Happy

Sünneli

Munter

Lustig

Ängeli

Goldig

Gutherz

Herzig

Lieb

Nett

Umgänglich

Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

stritt Fehler ab, gab anderen Schuld

war launisch, Stimmung schwankte sehr stark

konnte sich nicht konzentrieren

war aufmüpfig bei Anweisungen

brachte Aufgaben nicht zu Ende

vergass häufig Dinge

entwertete Arbeitskollegen

kein Selbstvertrauen

keine Eigeninitiative

entwertete Vorgesetzte

konnte Aggressionen nicht kontrollieren

kein Biss, packte Dinge nicht an

rastete bei Kritik völlig aus

wirkte stark verlangsamt

grosser Geltungsdrang, egoistisch, nutzte andere aus

keine Ausdauer, konnte Dinge nicht abschliessen

unverhältnismässig viele Überstunden

verhedderte sich, brachte Gedanken nicht zu Ende

war passiv und konnte sich zu nichts aufraffen

verweilte zu lange an Aufgabe, war nie zufrieden mit Resultat

wirkte abwesend und teilnahmslos

war ständig mit seinen Schmerzen beschäftigt

zusammenhanglose Ideen, schweifte daher dauernd ab

vermied notwendige Kontakte zu Arbeitskollegen

wirkte in extremer Hochstimmung und distanzlos

wirkte verladen, als hätte er etwas genommen

manche Verhaltensweisen wirkten zwanghaft

hatte Angst vor harmlosen Dingen

Umwelt: „Schwieriges“ Verhalten belastet Chefs am meisten

Umwelt: Typen „schwieriger“ Mitarbeitenden

Typ 1: Depression, Burnout (13%)- keine Eigeninitiative - Konzentrationsprobleme- konnte Dinge nicht anpacken - kein Selbstvertrauen- passiv - unverhältnismässig viele Überstunden

Typ 2: „Charakterprobleme“ und Leistungsprobleme (13% )- stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - brachte Aufgaben nicht zu Ende- entwertete Arbeitskollegen - vergass häufig Dinge- aufmüpfig bei Anweisungen

Typ 3: nur Leistungsversagen (19%)- vergass häufig Dinge - brachte Aufgaben nicht zu Ende- Konzentrationsprobleme

Typ 4: „Charakterprobleme“ – gute Leistung (23%)- stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - entwertete Arbeitskollegen- war sehr launisch und unberechenbar - aufmüpfig bei Anweisungen- entwertete Vorgesetzte - rastete bei Kritik völlig aus

Typ 5: Isolierte psychische Probleme, geringe Gesam tbelastung (32%)

Umwelt: Wie psychisch belastende Verläufe mit psychisch kranken Mitarbeitenden enden

Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern.

84.6% 83.5%

68.0%

10.6%

15.4% 16.5%

32.0%

89.4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

verschärft (4.3%) unverändert (23.2%) verbessert (28.2%) gelöst (44.2%)

Arbeitsverhältnis aufgelöst (53%)

Arbeitsverhältnis nicht aufgelöst (47%)

Psychiater pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern

Psychiatriebetten pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern

0

50

100

150

200

250

1995 2010

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Frühestes verfügbares Jahr Spätestes verfügbares Jahr%

Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing.

Umwelt: Enorme spezialisierte Ressourcen

23%

35%

42%

erwerbstätig,Probleme

nichterwerbstätig

erwerbstätig,keine Probleme

24

Umwelt: Psychiater haben selten Kontakt mit Arbeit-gebern im ersten Arbeitsmarkt

Quelle: Eigene Auswertungen, basierend auf den Daten von Amsler et al. (2012) Befragung der niedergelassenen Psychiater im Kanton Bern

55.9% 19.8% 24.3%

kein Kontakt mit Chef einmal Kontakt mit Chef mehrmals Kontakt mit Chef

Meist geschützte Arbeitsplätze

Umwelt: Ärzte empfinden Krankschreibungen als «schwierig»

Source: Winde, L., K. Alexanderson, B. Carlsen, L. Kjelgard, A. Löfgren Wilteus and S. Gjesdal (2012), “General Practitioners' Experiences with Sickness Certification: A Comparison of Survey Data from Sweden and Norway”, BMC Family Practice, Vol. 13:10.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Handle situations in which you and your patient have dif ferent opinions about the need for

sickness leave

Provide a long-term prognosis about the future work capacity of patients on sick leave

Assess the optimum duration and degree of sickness absence

Assess the degree to which of the reduced functional capacity limits patients' work capacity

Handle sickness certif ication of patients

Manage the two roles as the patients' treating physician and a medical expert for the social

insurance of f ice and other authorities

Discuss with the patient the advantages and disadvantages of being on sick leave

OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing.

Umwelt: Die Rehabilitation beachtet die spezifische psychische Krankheit zu wenig …

Baer N, Vauth R, Kunz C (2004). Befragung der Wohnheime für psychisch Kranke in BS und BL.

Geborgenheit, Sicherheit

Warmes Institutionsklima

Stabilisierung

Betreuer-Klient-Beziehung

Ressourcenorientierung

Autonomieförderung

Zuwendung

Gemeinschaft

Normalisierung

Zielvereinbarungen

Strukt.Tagesablauf

Pädagog. Haltung

Grenzen setzen

Alltagstraining

Aktivierung

Sauberkeit, Ordnung

Selbsthilfe

Konfrontation, Kritik

Hausregeln

Therapeut. Haltung

Rituale

Krankheitsverarbeitung

Diagnosespez. Interv.

0 5 10 15 20 25

0% 20% 40% 60% 80%

22

21

21

21

20

19

17

17

15

15

14

11

11

11

10

10

10

10

8

7

5

4

3

… und entwickelt separate Konzepte

Baer N, Fasel T, Amsler F (2007). Tagesstrukturierende Angebote für psychisch kranke Menschen.

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00

"Ressourcenorientierung""Einfühlsamkeit"

"Gruppenaktivitäten""Warmherzigkeit"

"Selbstbestimmung""Persönliche Gespräche"

"Stabilisierung""Lösungsorientierung"

"Entstigmatisierung""Zielorientierung"

"Würdigung der Defizite""Freizeitaktivitäten"

"Abgrenzung""Krankheitsverarbeitung""Professionelle Distanz""Pädagogischer Ansatz"

"Störungsspezifische Interventionen""Leiden aushalten""Psychoedukation"

"Therapeutische Haltung""Konkrete Sachhilfe"

"Sauberkeit""Soziokulturelle Animation"

"Psychopathologisches Wissen""Ämtli"

"Aggressions-Management""Chronische Krankheiten"

"Disziplin""Psychiatrische Anamnese""Therapeutische Gruppen"

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00

"Ressourcenorientierung""Einfühlsamkeit"

"Gruppenaktivitäten""Warmherzigkeit"

"Selbstbestimmung""Persönliche Gespräche"

"Stabilisierung""Lösungsorientierung"

"Entstigmatisierung""Zielorientierung"

"Würdigung der Defizite""Freizeitaktivitäten"

"Abgrenzung""Krankheitsverarbeitung""Professionelle Distanz""Pädagogischer Ansatz"

"Störungsspezifische Interventionen""Leiden aushalten""Psychoedukation"

"Therapeutische Haltung""Konkrete Sachhilfe"

"Sauberkeit""Soziokulturelle Animation"

"Psychopathologisches Wissen""Ämtli"

"Aggressions-Management""Chronische Krankheiten"

"Disziplin""Psychiatrische Anamnese""Therapeutische Gruppen"

Spezifische Funktionsdefizite sollten handlungsleitend sein

Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund praktischer Erfahrungen/Forschung)

Leistung Sozialverhalten

Schizophrenie � Planen� Organisieren� Logisches Denken� Prioritäten setzen� Konzentration� Auffassung etc.

� Soziale Kognition� Rückzug� Missverständnisse, Misstrauen� Irritationen der Umgebung etc.

Depression � Konzentration� Eigeninitiative� Ermüdbarkeit, Erschöpfbarkeit� Durchhaltefähigkeit� Arbeitstempo etc.

� Rückzug� Mitleid, Ärger im Umfeld etc.

Pers.störung

(dramatisch)

� Leistungskonstanz� Sachbezogenheit� Vorausschauende Planung� Disziplin, Regeln einhalten� Flexibilität etc

� Externalisierung� Impulsivität� Instrumentalisierung der Umgebung� Konflikte� Unzuverlässigkeit etc.

Nötige Informationen für arbeitsrehabilitative Massnahmen

Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund v.a. praktischer Erfahrungen)

1. Subjektiv: Erleben der Klienten kennen und verstehen

- Berufliche Wünsche, Erwartungen, Selbstbild

- Arbeitsbezogene Ängste

- „Roten Faden“ der subjektiven Arbeitsprobleme

2. Objektiv: Krankheitsbedingte Arbeitsbeeinträchtigung präzise kennen

- Konkrete Fähigkeitseinbussen und deren Herleitung, zentrale Ressourcen

- Trainierbarkeit und deren Grenzen

- Frühe Anzeichen von Funktionsverschlechterung am Arbeitsplatz

3. Arbeitsbiografie kennen und verstehen

- Reaktionen der Arbeitsumgebung an früheren Stellen

- Zentrale arbeitsbezogene Einflussfaktoren auf Funktionsfähigkeit

- Typische Problemverläufe und -muster

4. Kompensationsmöglichkeiten am Arbeitsplatz

- Regulation des Ausmasses an Teamkontakten

- Strukturiertere und kürzere Arbeitsaufgaben

- Vermehrte Pausen etc.

Mögliche therapeutische Interventionen

1. Arbeitssituation fokussieren, Monitoring («wie geht’s bei der Arbeit?»)

2. «Disclosure» und Eingreifen aktiv und wiederholt mit Patient besprechen

3. Arbeitsprobleme analysieren (inkl. Fremdanamnese Arbeitgeber)

4. Zusammenarbeit mit Arbeitgebern, IV, KTG-Versicherern, Reha-Fachleuten

- Proaktive und frühe Kontaktierung der Arbeitgeber bei Problemen/Konflikten zwecks

«Ärger-Prävention»

- Übersetzung der Symptome in Funktionsdefizite

- Hilfen zum besseren Verständnis des Patienten («warum tut er so?»)

- Aussagekräftige und nachvollziehbare (IV-)Berichte erstellen (Basis für Interventionen)

- Gemeinsame Problemanalyse mit Arbeitgeber und ggf IV/KTG

- Einigung über das Setting, «Spielregeln», Klärung der (Mitwirkungs-)Pflichten

- Umfeld unterstützen und entlasten (Arbeitgeber)

5. Rehabilitativ wirksames Krankschreibeverhalten

- Vorsichtiges Krankschreiben bei Konflikten

- Vermeidungsverhalten nicht unterstützen