Nodules thyroidien vr 12 02 13

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  • 1. Conduite tenir devant unNODULE THYROIDIEN Pr V.Rohmer CHU Angers Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013

2. Quest-ce quun nodule thyroidien ? Pour le clinicien Nodule palpable partir de 5 10 mm selon les sujets et la situation Pour lchographiste Avec les nouvelles sondes (14MHz) Reprage de formations de 2 mm Pour lhistologiste Foyer dhyperplasie se distinguant de lhomognit apparente du reste du parenchyme 3. Epidmiologie Des nodules thyrodiens frquents Donnes autopsiques Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des sujets (Mortensen, 1955) Donnes cliniques : Par la palation jusqu prs de 10% des femmes et 2% des hommes Donnes chographiques Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001) prvalence nodule : 14,5 % de la population : 16,8 %; : 11% En ralit beaucoup plus si nodules de toute taille 4. Mazzaferri 1993 Augmentation de lafrquence desnodules avec lgechographie + frquent chez lesfemmespalpation 5. Epidmiologie : les cancersthyrodiens sont rares 1,2 % de lensemble des cancers (cutans exclus) Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000 Plus de 95 % des nodules investigus sont bnins Des cancers occultes sont retrouvs dans 2 28 % des thyrodes .Essentiellement MCP( 45 ans ou >70 ans (x 4) Atcd dirradiation cervicale Taille > 4 cm (controvers) Ovalaire (plus haut que large) Irrguliers Dur, fix 9. Evaluation clinique initiale des nodules thyroidiensNodule t hyroidien avec signes daccom pagnem entApparition nodule noduleNodule +Nodulebrutaledouloureuxcompressif Hyperthyroidie+dun + +hypothyroidienodule FivreAdnopathiesdouloureuxHmatoclethyroditecancer nodule toxique thyroiditeLymphocytaire 10. Quels examens complmentaires ? Dosages biologiques TSH Calcitonine +/- Calcmie Morphologiques Echographie cervicale Cytoponction laiguille fine Scintigraphie rarement TDM si poles < non ou malindividualiss (goitre cervico-thoracique) 11. Dosages biologiques TSH Abaisse : recherche dun nodule toxiquepar la scinti. Augmente : thyroidite lymph.chronique Ac anti-TPO Calcitonine 1% des nodules :cancer mdullaire Dosage calcitonine sur nodule thyrodien (Niccoli, 1997) Se = 70 % Sp = 98 % Permet une chirurgie demble adapte; donc doser aumoins si chirurgie dcide et toujours si contexte de NEM2 12. Diagnostic dun CMT: savoir interprter le taux de CT debase, connatre la normale et les faux-positifs (=HCCsurtout) (pathologies non thyrodiennes limines) N CT Faux-positifs CT8mm-et rapport L/S 1cm , sans cont ex t e clinique, sans signes vocat eurs et sans ant cdent s TSH norm ale Echographie AnechogneHyper echogneiso ou hypo-echogne Ponct ion SurveillanceCyt ologie Scint igraphie vacuat rice et+ / - cyt ologie cyt ologie si possible 16. Cytoponction Performances diagnostiques (La thyroide) Se 85 98 % Sp 78 99 %VPP : 96 98 % Rsultats possibles Benin : Au moins 6 amas de 10 15 cellules bnignes sur 2 lames diffrentes Malin : signes malins sur 1 seul amas Suspect Ininterprtable 17. Ponction cyto.:La classification internationale de BethesdaAUS/FLUS=atypie ou lsion folliculaire de signification indtermineFNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion 18. Cytoponctions Quels nodules ponctionner ? Taille > 1cm ou < 1 cm mais signessuspects chographiques ou cliniques Mixte ou solide Iso ou hypo-echogne ADP suspectes associes 19. Cytoponction Amlioration possible par Rptition des cytoponctions par un oprateur entrain Ponction choguide En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion charnue Progrs Biologie molculaire :recherche dune anomalie spcifique RET/PTC Pax8/PPAR BRAF Ras Ou mieux lutilisation de puces permettant de rechercher lexpression gnique dun panel de gnes slectionns et plus frquemment anormaux dans les cancers thyroidiens 20. La rptition des ponctions Etude rtrospective 298 patients ;dure moyenne de suivi 5 ansParmi les 282 nodules bnins initialement, 35 sontdevenus douteux ou malins.Parmi ceux-ci, 7 cancers dpists lors de la 2e ou 3ecytoponction Faux ngatifs rduits de 6,7 0,8 %Rpter la cytoponction 3 fois au total pourviter le non diagnostic des nodules malinsIllouz F.Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303 21. Probabilit quune cytologie reste bnigne au cours du temps 10,8Probabilit0,60,40,2 00 51015 20Temps(ans) 22. volution cytologique en fonctiondu nombre de ponctions 10,8Probabilit0,60,40,2 01 23 4 5Nombre de cytologies 23. Traitement : la surveillance, une alternative la chirurgie Quand tout oriente vers la bnignit Bilan clinique + chographique +/-cytologiqueprogressivement espac (1)6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ... Traitement freinateur(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV. 24. Et le traitement freinateur ? Traitement donn posologie freinatrice aprs 6 moisdobservation 1,5 2 g/kg/j de levothyroxine Objectif TSH limite infrieure Arrter si non rgression 6 mois 1 an? A viter si risque cardio et viter TSH 65 ans (risque FA) Ce nest pas un procd diagnostique 13 16 % des nodules malins peuvent rgresser sous traitement mdical (Wemeau, 1997) Rgression spontane de 3 30 % des nodules (Wemeau, 1997) Prvient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002) 25. Et le traitement freinateur ? Carabello Zamanovitz RR= 1.9 (0.92-3.81) Risk difference 9.7(2-14.4) 26. tude du GRTWEMEAU. J.L. et al JCEM 2002 123 patients LT4 versus placebo pendant 18 mois Rponse > 50%Rponse de 20 a 50%Rponse < 20% 27. Qui oprer, qui surveiller ?CHIRURGIE imprative ouSURVEILLANCE possible ourecommanderecommandeNodule clin, echo ou cyto suspectNodule cliniquement tranquillenodule risque de malignit leveHyperechogneisol cytologie bnigne> 3cmDystrophie prinodulaire ouHypoechogne controlatrale exposant la rcidive en cas de lobectomie unilatraleCytologiquement indtermin Adhsion la surveillance bienNodule volumineux avec disgrce- accepteesthtique ou fonctionnelle- Sujet inquiet- Adhsion insuffisante la surveillanceRisque parathyroidien et recurrentiel Surveillance progressivement :1% espace 1 an, puis 2 ans, 5 ans .. Selon critres cliniques et cho. 28. Question: la surveillance post-thyroidectomie En post-op.:la calcmie.On prescrit Ca et Un alfa si Calcmie