Nöropatik Mesane

Disfonksiyonu

Prof.Dr. Aydın YenilmezOsmangazi ÜniversitesiTıp Fakültesi Üroloji AD

Alt Üriner Sistem Nörofizyolojisi

Mesane, Üretra, Trigon, U-V bileşke Karmaşık bir innervasyona sahiptir

– Otonom (afferent, efferent)- diğer bölgeler– Somatik (pudental sinir - pelvik taban)

Pelvik pleksus (pelvik + hipogastrik sinir) Buradan çıkan postganglionik

nonmyelinize lifler detrüsör, mesane boynu, prostat ve üretrayı innerve eder.

Motor innervasyon– Parasempatik - detrüsör innervasyonu,

mesane boşalması– Sempatik - Trigon ve Mesane boynu, idrar

depolanması

Duysal İnnervasyon– Mesaneden çıkan afferent duyu lifleri pelvik,

pudental ve hipogastrik sinirler ile taşınır– Gerilme duyusu MS’in arka boynuna ulaştıktan

sonra posterior kolumnalardan PONS’a– Ağrı, sıcaklık, dokunma ise Lateral

spinotalamik traktus ile Talamus’a iletilir

Alt Üriner Sistem Nörofizyolojisi

MerkezSistem

Korteks(Ana kontrol merkez, işeme

refleksini inhibe ediyor)

Pontin Merkez(Koordinasyon ve

regülasyonu düzenliyor-Barrington N.)

Sakral Merkez(Refleks işeme merkezi)

Parasempatik Sistem(S2-4 , Pelvik sinir)

Sempatik Sistem(T11-L2, Hipogastrik sinir)

Somatik Sistem(S2-4, “Onuf N” Pudental

Sinir)

3

Beyne uyarıyı taşıyan lifler•A Myelinize (gerilmeye duyarlı)•C Nonmyelinize (kimyasala ve ısıya duyarlı)

MiksiyonFizyolojisi

Nörotransmitterler

Ach AchNE

M2 M32

ParasempatikSempatik

A C GG GPLC

I P3,Diacyglicerol

KASI LMAGEVŞEME

cAMP

+-+

Hücre dışı

Hücre içi

Nöropeptit YVİ PNO

Normal Miksiyon

Uygun ortam elde edilinceye kadar boşaltma geciktirilebilir

Uygun ortam oluştuğunda inhibisyon kalkar

Miksiyon bir defada, yeterince ve hızlı bir şekilde, rezidüsüz olarak bitirilmesi sağlanır

Nöropatik Mesane Disfonksiyonu

Nörojenik patolojiler kompleks sinir donanımına bağlı olarak mesane fonk.da değişik derecelerde bozukluğa neden olur

– İnfrasakral (periferal)– Suprasakral İnfrapontin– Suprapontin (intrakranial)

Etyolojiİnfrasakral•Disk Hastalığı•MS•DM•Radikal Pelvik Cer.•Spinal Stenoz•Gullian-Barre•Herpes V. Enf.•Myelodisplazi Suprasakral

•Spinal Kord Travması•SC Tm•Spina Bifida•MS•Myelitis•Servikal Spondilozis

Suprapontin•CVO (inme)•Parkinson•Demans•Multipl Sistem Atrofisi•Beyin travması•Serebral Palsi•Hidrosefali•Beyin Tümörü

İnfrasakral Lezyonlar Klasik olarak nonkontraktil (arefleks veya

düşük aktivite) bir mesane ile normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı görülür.

Klinik bulgular lezyonun efferent (motor), afferent (sensorial) nöronları izole veya kombine şekilde tutulmasına göre değişir.

Kombine olanlarda duyusu ve boşaltma gücü olmayan bir mesane vardır.– Mesane kapasitesi artar– Erektil Disfonksiyon– FM’de alt extremite çizgili kaslarda flaksite– Sakral refleksler yoktur

Spinal (Suprasakral) Lezyonlar

Genelde istemsiz mesane kasılmaları ile birlikte his kaybı vardır.

Düz sfinkter sinerjik, çizgili sfinkter dissinerjiktir. (DETRÜSÖR EXTERNAL SFİNKTER DİSSİNERJİSİ).

T6 üzeri lezyonu olan hastalarda ayrıca düz sfinkterde dissinerji ve otonomik hiperrefleksi görülür– Mesane ve rektumun gerilmesiyle afferent uyarılar

torakolomber sempatik gangliona ulaşır. – Suprasinal merkezlerden gelen inhibitör yollar leze

olduğu için yoğun bir sempatik boşalma izlenir– Şiddetli HT, bradikardi, terleme, baş ağrısı, yüzde

kızarma, piloereksiyon görülür FM’de DTR’ler artmış, ekstremitelerde spastisite,

sakral ark reflekslerinde belirginleşme

İntrakranial (Suprapontin) Lazyonlar

Genellikle istemsiz mesane kasılmaları ve koordineli sfinkter (düz ve çizgili) fonksiyonu vardır.

His genelde korunur. Klinik bulgular:

– İnkontinans– Sık idrar çıkma, sıkışma, sıkışma inkontinansı– Hemipleji, tremor, denge bozukluğu– DTR’lerde artma

Ayırıcı Tanı

Sistit Kronik Üretrit Psişik bozukluklara bağlı

mesane irritasyonu İnterstisyel sistit Sistosel İnfravezikal

Obstrüksiyon

Komplikasyon

Enfeksiyon VUR, Hidronefroz Taş Renal Amiloidoz Seksüel disfonksiyon Otonomik disrefleksi

Tedavi Amacı

Özellikle erkek hastalarda, böbrek yetmezliği en sık ölüm nedenlerindendir. Bu yüzden;

1- Öncelikle böbrek fonk.’nın korunması2- Enfeksiyondan korumak3- İdrar inkontinansı ve retansiyon gibi

sorunların çözülmesi4- Yaşam kalitesini yükseltmek

Spinal Şok Dönemi Medulla Spinalisin travmasını takiben

2hft-6ay arası lezyonun altında kalan bölgede flask kas paralizi (atoni) gelişir

Bu süre sonunda lezyonun seviyesine göre gerçek bulgular gelişir. Bu sürede– Mesane drenajı sağlanmalı

• Kateter (devamlı veya TAK)• Suprapubik sistostomi

– Enfeksiyon kontrolu– Taş oluşumunun engellenmesi

Suprasakral Suprapontin NM -Tedavi Yeterli mesane kapasitesi olanlar

– 2-3 saaatde bir mesanesinin boşaltılması (Mesaneyi tetikleyerek)

– Antikolinerjik tedavi

Fonksiyonel Mesane kapasitesi Az olanlar– Antikolinerjik tedavi + Adele gevşeticileri– Üretral kateterizasyon

• İntravezikal basınç 40 cmH2O’nun altındaysa kondom kateter

– Otonomik disrefleksi varsa sfinkteretomi– Sakral rizotomi– Üriner Diversiyon veya augmentasyon sistop.– Nörostimulasyon (mesane pace-maker’i)

Arefleks NM - Tedavi

TAK (3-6 saatlik aralıklarla) Cerrahi

– İnfravezikal Obst. giderilmeli– AUSMesane boynu rekonstrüksiyonu

• Çıkış direncini artırmak amacıyla

Parasempatomimetik ilaçlar– Mesane tonusunu artırılar (Bethanecol

klorid)