OBEZITATEA

CURS MF CURS MF 21. 21.

PACIENTUL CU PACIENTUL CU PATOLOGIE PATOLOGIE METABOLICĂ ŞI METABOLICĂ ŞI TULBURĂRI ALE TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI ECHILIBRULUI

PONDERALPONDERAL

OBEZITATEAOBEZITATEA


Definitie:Definitie:

Obezitatea este Obezitatea este o boală de nutriţie cu implicaţii metabolice, o boală de nutriţie cu implicaţii metabolice, viscerale sau endocrine,viscerale sau endocrine, determinată de apariţia unui determinată de apariţia unui dezechilibru între aportul caloric şi cheltuielile de energie dezechilibru între aportul caloric şi cheltuielile de energie ale individuluiale individului, având drept consecinţă , având drept consecinţă creşterea greutăţii creşterea greutăţii corporale cu peste 15% faţă de greutatea normală.corporale cu peste 15% faţă de greutatea normală.Pentru a stabiPentru a stabilli dacă o persoană este sau nu i dacă o persoană este sau nu supraponderală, greutatea sa actuală trebuie comparată supraponderală, greutatea sa actuală trebuie comparată cu valoarea standard, denumită cu valoarea standard, denumită greutatea ideală.greutatea ideală.


Clasificarea obezitatii:Clasificarea obezitatii:Din punct de vedere Din punct de vedere histologic histologic se cunosc 3 tipuri: se cunosc 3 tipuri:

- obezitate hiperplazicăobezitate hiperplazică (cu debut în copilărie înaintea pubertăţii, (cu debut în copilărie înaintea pubertăţii, caracterizată prin proliferare adipocitară)caracterizată prin proliferare adipocitară);;

- obezitate hipertroficăobezitate hipertrofică, care se caracterizează prin hipertrofia , care se caracterizează prin hipertrofia adipocitelor (cu debut la vârsta adultă, după 18 20 ani, întâlnită mai ales la adipocitelor (cu debut la vârsta adultă, după 18 20 ani, întâlnită mai ales la femei după sarcină sau sarcini repetate la in tervale scurte de timp, femei după sarcină sau sarcini repetate la in tervale scurte de timp, menopauză, iar la bărbat după andropauză)menopauză, iar la bărbat după andropauză);;

- obezitatea mixtă hiperplazicăobezitatea mixtă hiperplazică (hipertrofică cu incidenţa egală pe sexe). (hipertrofică cu incidenţa egală pe sexe).

Topografic Topografic există există douadoua tipuri de obezitate: tipuri de obezitate: androidăandroidă ( (forma „ca de mar” forma „ca de mar” a corpului ) a corpului ) sisi ginoidăginoidă ( (forma „ca de para” a corpului )forma „ca de para” a corpului ). . Unele persoane Unele persoane nu se incadreaza nici in tipul android si nici in cel ginoid de obezitate. nu se incadreaza nici in tipul android si nici in cel ginoid de obezitate. Intregul corp de la cap pina la picioare este marit de volum prin depunere Intregul corp de la cap pina la picioare este marit de volum prin depunere de grasimi, motiv pentru care poate fi considerat al treilea tip de obezitate. de grasimi, motiv pentru care poate fi considerat al treilea tip de obezitate.


După După criteriul clinic şi evolutivcriteriul clinic şi evolutiv s-au codificat 2 s-au codificat 2 forme : forme : obezitatea statică, metabolică obezitatea statică, metabolică sausau normofagicănormofagică, greu diferenţiată de obezitatea , greu diferenţiată de obezitatea constituţională şi constituţională şi obezitatea dinamică, de reglare sau obezitatea dinamică, de reglare sau hiperfagică.hiperfagică.

În funcţie de În funcţie de gradegradelle de severitatee de severitate, obezitatea poate , obezitatea poate fi: fi: de gradul Ide gradul I, când se produce o depăşire cu 10-20% , când se produce o depăşire cu 10-20% din greutatea idea1ă; din greutatea idea1ă; de gradul de gradul IIII cu o depăşire între cu o depăşire între 20-30%; 20-30%; de gradulde gradul IIIIII cu o depăşire între 30-50%; cu o depăşire între 30-50%; de de gradul IVgradul IV, când excesu, când excesull ponderal este de peste 50% ponderal este de peste 50% din greutatea ideadin greutatea ideallă.ă.

Se descriu si obezitati monstruoase, cu depasire de Se descriu si obezitati monstruoase, cu depasire de peste 60 - 70 kg, uneori ajungandu-se la greutati peste 60 - 70 kg, uneori ajungandu-se la greutati colosale de 300 - 400 kg. colosale de 300 - 400 kg.

OBEZITATEAOBEZITATEA - cuantificare- cuantificare

Standardul Societatii Americane de Chirurgie Bariatrica Standardul Societatii Americane de Chirurgie Bariatrica (the American Society for Bariatric Surgery-ASBS) (the American Society for Bariatric Surgery-ASBS) pentru clasificarea obezitatii este urmatorul:pentru clasificarea obezitatii este urmatorul:

Statutul ponderal BMI:Statutul ponderal BMI: Subponderal < 18,5Subponderal < 18,5 Normal 18,5 - 24,9Normal 18,5 - 24,9 Supraponderal 25 - 29,9Supraponderal 25 - 29,9 Obezitategr. I30 - 34,9Obezitategr. I30 - 34,9 Obezitategr. II35 - 39,9Obezitategr. II35 - 39,9 Obezitate morbidagr. III> 40Obezitate morbidagr. III> 40


Organizatia Mondiala a SanatatiiOrganizatia Mondiala a Sanatatii are o clasificare are o clasificare asemanatoare:asemanatoare:

Statutul ponderal BMI Kg/m2 Statutul ponderal BMI Kg/m2 - Subponderal < 25Subponderal < 25- Ideal 25 – 26Ideal 25 – 26- Supraponderal 27 - 29,9Supraponderal 27 - 29,9- Obezitategr. I30 - 34,9Obezitategr. I30 - 34,9- Obezitategr. II35 - 39,9Obezitategr. II35 - 39,9- Obezitategr. III> 40Obezitategr. III> 40

Greutatea corporala ideala se asociaza cu cea mai Greutatea corporala ideala se asociaza cu cea mai scazuta rata a mortalitatii asa cum o arata tabelele scazuta rata a mortalitatii asa cum o arata tabelele Companiei Metropolitane de Asigurari de Viata in 1983.Companiei Metropolitane de Asigurari de Viata in 1983.


Tip de obezitate BMITip de obezitate BMI Procent din greutateaProcent din greutatea

corporala ideala corporala ideala - Blanda= 20 < 30= 120% < 140%Blanda= 20 < 30= 120% < 140%- Moderata= 30 < 35= 140% < 160% Moderata= 30 < 35= 140% < 160% - Severa= 35 < 40= 160% < 200% Severa= 35 < 40= 160% < 200% - Morbida= 40 < 50= 200% < 225% Morbida= 40 < 50= 200% < 225% - Super sau maligna= 50+= 225%+Super sau maligna= 50+= 225%+

OBEZITATEA - OBEZITATEA - EtiologieEtiologie Sunt incriminaţi Sunt incriminaţi factori genetfactori genetici. ici. Este posibilă transmiterea predispoziţiei pentru scăderea Este posibilă transmiterea predispoziţiei pentru scăderea

consumului energetic prin consumului energetic prin deficite enzimatice energogenedeficite enzimatice energogene sau sau printr-o printr-o hiperreactivitate a centrilor foamei din hipotalamushiperreactivitate a centrilor foamei din hipotalamus faţă de faţă de diverşi stimuli externi. În obezitate există un dezechilibru diverşi stimuli externi. În obezitate există un dezechilibru energetic, existând un aport mare faţă de consum, plusul de energetic, existând un aport mare faţă de consum, plusul de energie calorică se depune sub formă de grăsime în depozite. energie calorică se depune sub formă de grăsime în depozite. Printre Printre factorii favorizanţifactorii favorizanţi cei mai frecvent întâlniţi sunt cei mai frecvent întâlniţi sunt

- sexulsexul subiectilor subiectilor (obezitatea este mai frecventă la femei, unde (obezitatea este mai frecventă la femei, unde intervin şi etapele fiziologice: sarcina, lactaţia, menopauza care intervin şi etapele fiziologice: sarcina, lactaţia, menopauza care favorizează instalarea şi accentuarea surplusului ponderal)favorizează instalarea şi accentuarea surplusului ponderal);;

- vârstavârsta ( (odată cu înaintarea în vârstă, cresc numeric cazurile cu odată cu înaintarea în vârstă, cresc numeric cazurile cu exces de greutate)exces de greutate);;

- profesia profesia (sedentarismul, activitatea în industria alimentară, (sedentarismul, activitatea în industria alimentară, anumite ocupaţii care impun mese servite la ore târzii, mese anumite ocupaţii care impun mese servite la ore târzii, mese festive şi copioase)festive şi copioase)

OBEZITATEA -FiziopatologieOBEZITATEA -Fiziopatologie

Obezitatea se produce prin creşterea masei totale a ţesutului Obezitatea se produce prin creşterea masei totale a ţesutului adipos datorită hiperplaziei şi/sau hipertrofiei adipocitelor care se adipos datorită hiperplaziei şi/sau hipertrofiei adipocitelor care se încarcă cu trigliceride. Acumularea excesivă de ţesut adipos încarcă cu trigliceride. Acumularea excesivă de ţesut adipos modifică greutatea corporală. Ambii parametri - ţesutul adipos şi modifică greutatea corporală. Ambii parametri - ţesutul adipos şi greutatea corporală - sunt variabile biologice supuse controlului greutatea corporală - sunt variabile biologice supuse controlului unui aparat complex care reglează balanţa energetică a unui aparat complex care reglează balanţa energetică a organismului, adică echi1ibrul între aport şi consum.organismului, adică echi1ibrul între aport şi consum.

Hipotalamusul anterior controlează activitatea sistemului parasim Hipotalamusul anterior controlează activitatea sistemului parasim patic, induce scăderea termogenezei şi măreşte apetitul.patic, induce scăderea termogenezei şi măreşte apetitul.

În mod secundar la femeie intervin estrogenii iar la bărbat andro În mod secundar la femeie intervin estrogenii iar la bărbat andro genii, asigurând dispoziţia topografică a ţesutului gras de tip genii, asigurând dispoziţia topografică a ţesutului gras de tip android sau ginoid.android sau ginoid.

Scad procesele catabolice pe seama diminuării activităţii Scad procesele catabolice pe seama diminuării activităţii sistemului simpatic din hipotalamusul posterior, scade sinteza sistemului simpatic din hipotalamusul posterior, scade sinteza catecolilor şi a tiroxinei, hormoni cu rol energogen. catecolilor şi a tiroxinei, hormoni cu rol energogen.

OBEZITATEA -OBEZITATEA -Diagnosticul Diagnosticul clinicclinic

ExamenuExamenull clinic a clinic all bo bollnavunavullui obez se desfăşoară după regulile ui obez se desfăşoară după regulile clasice, culegând informaţii privind factorii de risc care au dus la clasice, culegând informaţii privind factorii de risc care au dus la îngrăşare.îngrăşare.

Examenul obiectiv trebuie să precizeze Examenul obiectiv trebuie să precizeze tipul obezităţiitipul obezităţii: ginoidă, : ginoidă, androidă, mixtă, să evidenţieze semne1e unor eventua1e androidă, mixtă, să evidenţieze semne1e unor eventua1e complicaţii complicaţii car diace, articulare, respiratoriicar diace, articulare, respiratorii sau a unui sau a unui diabet de tip II.diabet de tip II.

Greutatea optimă se stabileşte în funcţie de înălţime, tipul Greutatea optimă se stabileşte în funcţie de înălţime, tipul constituţional şi masa osoasă şi musculară, folosind diverse constituţional şi masa osoasă şi musculară, folosind diverse normograme elaborate de diverse companii de asigurare pe viaţă. normograme elaborate de diverse companii de asigurare pe viaţă. Trebuie ţinut seama de faptul că supraponderea se poate datora şi Trebuie ţinut seama de faptul că supraponderea se poate datora şi creşterii masei musculare aşa cum se întâmplă la sportivi.creşterii masei musculare aşa cum se întâmplă la sportivi.

Diagnosticul de obezitate se poate afirma când greutatea depăşeşte Diagnosticul de obezitate se poate afirma când greutatea depăşeşte cu 10% greutatea medie normacu 10% greutatea medie normallă, calculându-se indicele de exces ă, calculându-se indicele de exces ponderal în procente după formuponderal în procente după formulla :a :(G.A. - G.I.) x 100(G.A. - G.I.) x 100

G.A.G.A.unde G.I. (greutatea idea1ă) = T-100; G.A.= greutatea actua1ă în kg.unde G.I. (greutatea idea1ă) = T-100; G.A.= greutatea actua1ă în kg.Indicele de masă corporală se poate calcula după formuIndicele de masă corporală se poate calcula după formulla Guy a Guy Grand şi Wo1f: Grand şi Wo1f: G G x 100 x 100 / / T T , , unde G = greutate; T = talie în cm.unde G = greutate; T = talie în cm.

OBEZITATEA - OBEZITATEA - Forme cliniceForme clinice Au fost descrise în funcţie de vârstă, debutu1 obezităţii, factorii familiali şi factorii Au fost descrise în funcţie de vârstă, debutu1 obezităţii, factorii familiali şi factorii

cauzali mai multe tipuri :cauzali mai multe tipuri : 1. 1. Macrosomia fetalăMacrosomia fetală - când nou-născutu1 depăşeşte 4000 g. - când nou-născutu1 depăşeşte 4000 g. 2. 2. Obezitatea copiluluiObezitatea copilului (1-9 ani) (1-9 ani) şi a pubertaţiişi a pubertaţii (9-18 ani): carac terizată prin (9-18 ani): carac terizată prin

hiperce1u1aritate (număr crescut de adipocite) se datoreşte de obicei unei hiperce1u1aritate (număr crescut de adipocite) se datoreşte de obicei unei supraalimentaţii 1a care contribuie părinţii prea grijulii.supraalimentaţii 1a care contribuie părinţii prea grijulii.

3. 3. Obezitatea de sarcinăObezitatea de sarcină apare în timpul gestaţiei datorită excesu1ui altimentar. apare în timpul gestaţiei datorită excesu1ui altimentar. 4. 4. Obezitatea de climacterium şi postclimacteriumObezitatea de climacterium şi postclimacterium care se agravează prin care se agravează prin

complicaţii ca diabetul zaharat, ateroscleroza, HTA, cardiopatia ischemică, complicaţii ca diabetul zaharat, ateroscleroza, HTA, cardiopatia ischemică, insuficienţa cardiacă şi apariţia varicelor şi a tromboflebitei.insuficienţa cardiacă şi apariţia varicelor şi a tromboflebitei.

5. 5. Obezitatea constituţionalăObezitatea constituţională - în care greutatea rămâne stabilă toată viaţa şi nu - în care greutatea rămâne stabilă toată viaţa şi nu duce 1a complicaţiile obezităţii dinamice unde greutatea creşte treptat până la un duce 1a complicaţiile obezităţii dinamice unde greutatea creşte treptat până la un nivel maxim admis de organism.nivel maxim admis de organism.

6. Ca 6. Ca forme clinice rareforme clinice rare de obezitate amintim de obezitate amintim sindromul Laurence Moon - sindromul Laurence Moon - Bardet BiedlBardet Biedl caracterizat prin degenerescenţă retiniană, retar dare menta1ă, caracterizat prin degenerescenţă retiniană, retar dare menta1ă, hipogenitalism, cardiopatie congenitală, strabism, polidac tilie; hipogenitalism, cardiopatie congenitală, strabism, polidac tilie; sindromul Prader-sindromul Prader-WilliWilli tradus prin obezitate monstruoasă, hipotonie muscu1ară, deficit mental, tradus prin obezitate monstruoasă, hipotonie muscu1ară, deficit mental, hipotrofie statura1ă.hipotrofie statura1ă.

7. Au mai fost descrise 7. Au mai fost descrise obezităţi hipotalamiceobezităţi hipotalamice în cazul unor tu mori sau în cazul unor tu mori sau traumatisme, traumatisme, endocrineendocrine în boala Cushing, în boala Cushing, geneticegenetice (ex. obezitatea hiperplazică (ex. obezitatea hiperplazică cu debut infantil), cu debut infantil), nutriţionalenutriţionale (aport caloric crescut şi inactivitate), (aport caloric crescut şi inactivitate), emoţionaleemoţionale (de (de stress, psihogene) şi stress, psihogene) şi iatrogeneiatrogene (după consum prelungit de litium, fenotiazine şi (după consum prelungit de litium, fenotiazine şi antidepresive trici clice).antidepresive trici clice).

OBEZITATEA - OBEZITATEA - Investigaţii Investigaţii paracliniceparaclinice

1. 1. Explorarea metabolismului lipidic şi lipoproteinicExplorarea metabolismului lipidic şi lipoproteinic evidenţiază evidenţiază creşterea colesterolului, trigliceridelor şi betalipoproteinelor.creşterea colesterolului, trigliceridelor şi betalipoproteinelor.

2. 2. Explorările radiologiceExplorările radiologice vizând aparatul osteoarticular şi şaua vizând aparatul osteoarticular şi şaua turcească, pot evidenţia: cifoscolioza, leziuni discale, osteofite, în turcească, pot evidenţia: cifoscolioza, leziuni discale, osteofite, în caz de ade nom hipofizar, lărgirea fosei pituitare cu menţinerea caz de ade nom hipofizar, lărgirea fosei pituitare cu menţinerea conturului osos sau erodarea conturului, lărgirea antrului sau conturului osos sau erodarea conturului, lărgirea antrului sau invadarea sinusului sfenoidal.invadarea sinusului sfenoidal.

33. ECG. ECG poate evidenţia HVS (hipertrofie ventriculară stângă), poate evidenţia HVS (hipertrofie ventriculară stângă), traseu ischemic, tulburări de ritm şi conducere.traseu ischemic, tulburări de ritm şi conducere.

4. 4. Explorarile hormonaleExplorarile hormonale relevă valori scăzute ale hormonilor T3, relevă valori scăzute ale hormonilor T3, T4, TSH, LH, CPG, ET, testosteron şi creşterea cortizolemiei sau T4, TSH, LH, CPG, ET, testosteron şi creşterea cortizolemiei sau 17 OH-CS cu men ţinerea ritmului circadian şi supresie la doze 17 OH-CS cu men ţinerea ritmului circadian şi supresie la doze mici de Dexametazon (2 mg/zi - 2 zile).mici de Dexametazon (2 mg/zi - 2 zile).

OBEZITTEA - OBEZITTEA - ComplicaţiiComplicaţii

Complicaţiile obezităţii pot fi: viscerale, endocrine şi metabolice. Complicaţiile obezităţii pot fi: viscerale, endocrine şi metabolice. Statisticile unor companii de asigurare pe viaţă arată că excesul Statisticile unor companii de asigurare pe viaţă arată că excesul de greutate se corelează semnificativ cu aceste stări morbide de greutate se corelează semnificativ cu aceste stări morbide menţionate mai jos.menţionate mai jos.

Complicaţiile visceraleComplicaţiile viscerale des întâlnite sunt cele cardio-vasculare: des întâlnite sunt cele cardio-vasculare: HTA, ateroscleroza cu toate manifestările ei. Respiratorii: HTA, ateroscleroza cu toate manifestările ei. Respiratorii: bronhopulmonare (disfuncţii ventilatorii restrictive sau obstructive). bronhopulmonare (disfuncţii ventilatorii restrictive sau obstructive). Hepatice: steatoza; biliare (litiaza biliară). Osteoarticulare (artroze, Hepatice: steatoza; biliare (litiaza biliară). Osteoarticulare (artroze, spondi1oze). Cutanate (fu runcule, piodermite, intertrigo spondi1oze). Cutanate (fu runcule, piodermite, intertrigo inghinoscrotal, inghinolabial).inghinoscrotal, inghinolabial).

Complicaţiile endocrineComplicaţiile endocrine acceptate de endocrinologi sunt acceptate de endocrinologi sunt hiperinsulinismul funcţional, hipercorticismul reactiv, insuficienţa hiperinsulinismul funcţional, hipercorticismul reactiv, insuficienţa tiroidiană şi gonadică.tiroidiană şi gonadică.

ComplicaţiiIe metaboliceComplicaţiiIe metabolice de temut sunt: diabetul zaharat, de temut sunt: diabetul zaharat, dislipidemiadislipidemia, hiperuricemia., hiperuricemia.

OEZITATEA - OEZITATEA - TratamentTratament

Tratamentul obezitaţii este profilactic şi curativTratamentul obezitaţii este profilactic şi curativ::- profilactic constă în depistarea persoanelor cu surplus ponderal până la profilactic constă în depistarea persoanelor cu surplus ponderal până la

10 kg şi reducerea raţiei alimentare la 1200-1800 cal/zi, din care 20% 10 kg şi reducerea raţiei alimentare la 1200-1800 cal/zi, din care 20% proteine, 40% lipide şi 40% hidrocarbonateproteine, 40% lipide şi 40% hidrocarbonate,, motiv pentru care tmotiv pentru care trebuie rebuie făcută educaţie alimentară în acest sensfăcută educaţie alimentară în acest sens;;

- curativ se adresează persoanelor cu exces ponderal peste 10 kg şi curativ se adresează persoanelor cu exces ponderal peste 10 kg şi constă în reducerea aportului alimentar, eventual administrarea de constă în reducerea aportului alimentar, eventual administrarea de anorexigene, medicamente care produc saţietate, psihoterapie şi efort anorexigene, medicamente care produc saţietate, psihoterapie şi efort fizic.fizic.

Regimul alimentar este foarte important şi constă în reducerea apor tului Regimul alimentar este foarte important şi constă în reducerea apor tului sub nivelul necesarului caloric. sub nivelul necesarului caloric.

Regimul alimentar trebuie să fie dublat de schimbarea obiceiurilor Regimul alimentar trebuie să fie dublat de schimbarea obiceiurilor alimentare prin psihoterapie. Trebuie explicat bolnavului la ce complicaţii alimentare prin psihoterapie. Trebuie explicat bolnavului la ce complicaţii grave cum sunt HTA, cardiopatia ischemică şi diabetul, se expune un grave cum sunt HTA, cardiopatia ischemică şi diabetul, se expune un obez.obez.

De asemenea, regimul alimentar trebuie să fie însoţit de mişcare, de efort De asemenea, regimul alimentar trebuie să fie însoţit de mişcare, de efort fizic adecvat prin gimnastică medicală, înot, plimbări zilnice.fizic adecvat prin gimnastică medicală, înot, plimbări zilnice.

OEZITATEA - OEZITATEA - TratamentTratament

Farmacoterapia este recomandată atunci când modificarea stilului de viaţă este ineficientă. Institutul Naţional de Sănatate din Statele Unite recomandă ca aceste medicamente să fie utilizate numai în cadrul unei abordări terapautice globale, în asociere cu modificarea stilului de viaţă. Pentru ca un medicament să fie eficient în tratamentul obezităţii trebuie să întrunească două criterii: 1) pierderea medie în greutate la un an să fie cu cel puţin 5% mai mare decât în grupul de control;2) un număr mai mare de pacienţi ce primesc medicaţie trebuie să piardă la un an cel puţin 5% din greutate faţă de numărul pacienţilor din grupul placebo de control. Astăzi Federal Drug Association a aprobat două medicamente ce întrunesc aceste criterii: sibutramine, un inhibitor al reabsorbţiei serotoninei şi orlistat, un inhibitor al lipazei pancreatice. Aceste medicamente produc o pierdere în greutate de 6 – 10% din greutatea iniţială la un an, dar cu o creştere semnificativă imediat ce medicaţia este oprită. Deoarece obezitatea este o afecţiune cronică, utilizarea pe termen scurt a medicaţiei nu are efecte.

OEZITATEA - OEZITATEA - TratamentTratamentTratament chirurgicalTratament chirurgical Chirurgia de corectie a obezitatii, Chirurgia de corectie a obezitatii, cunoscuta si dreptcunoscuta si drept chirurgia chirurgia

bariatricabariatrica este o solutie pentru unii obezi care nu raspund la alte terapii este o solutie pentru unii obezi care nu raspund la alte terapii sau asociaza probleme medicale severe. In general interventiile sau asociaza probleme medicale severe. In general interventiile chirurgicale sunt recomandate pentru obezitatea morbida (IMC peste 40), chirurgicale sunt recomandate pentru obezitatea morbida (IMC peste 40), adica barbatii peste 120 de kg greutate si femeile cu peste 100 kg adica barbatii peste 120 de kg greutate si femeile cu peste 100 kg greutate. greutate.

Cele trei tipuri de chirurgie bariatrica sunt cele Cele trei tipuri de chirurgie bariatrica sunt cele restrictive, malabsorbtive şi malabsorbtive/restrictive: banding-ul gastric (inelul gastric), g (inelul gastric), gastroplastia verticală calibrată, diversie biliopancreatică cu switch duodenal, by-pass gastric cu ansă Roux, proceduri mixte.

. Procedurile malabsorbtive scad absorbtia intestinala a alimentelor prin . Procedurile malabsorbtive scad absorbtia intestinala a alimentelor prin ocolirea unei portiuni a tractului digestiv, astfel o mare cantitate de ocolirea unei portiuni a tractului digestiv, astfel o mare cantitate de alimente va fi eliminata nedigerata. alimente va fi eliminata nedigerata. Procedurile restrictive scad cantitatea Procedurile restrictive scad cantitatea de alimente ingerate prin diminuarea dimensiunilor stomacului. de alimente ingerate prin diminuarea dimensiunilor stomacului. Ambele strategii chirurgicale modifica modul de procesare a alimentelor. Ambele strategii chirurgicale modifica modul de procesare a alimentelor. Sunt eficiente pentru unele persoane, dar determina efecte adverse, cum Sunt eficiente pentru unele persoane, dar determina efecte adverse, cum ar fi crampele abdominale, diareea.ar fi crampele abdominale, diareea.

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt următoarele: tulburările psihiatrice, afecţiuni ale glandelor suprarenale sau tiroidei, patologia inflamatorie cronică a tubului digestiv, alcoolismul şi toxicomania.

DENUTRIŢIADENUTRIŢIA DEFINITIE: Denutriţia este expresia unui dezechilibru între aport şi

cheltuielile energetice de principii alimentare esenţiale - proteine, glucide, lipide, vitamine şi oligominerale.

EtiologieÎn aprecierea deficitului ponderal avem în vedere talia, masa musculară şi masa osoasă în funcţie de sex, rasă şi zona geografică. Subiecţii sunt slabi constituţional, astenici, hipostenici, hipostaturali sau normostaturali.

Denutriţia de diverse grade este secundară unor boli care interferează principalele etape metabolice ale principiilor alimentare (boli care împiedică ingestia alimentelor: stenoze esofagiene, cancere esofagiene, afecţiuni care interferează absorbţia şi digestia alimentelor cum sunt sindroamele de maldigestie şi malabsorbţie, boli cronice, consumptive, care interferează şi metabolismul celular - tuberculoza pulmonară, supuraţiile pulmonare cronice, cancerele viscerale, hemopatiile maligne, bolile hepatice şi renale cronice, boli endocrinometabolice însoţite de slăbire cum sunt DZ tip I dezechilibrat, hipertiroidia, boala Addison, insuficienţa hipofizară., denutriţa de foame întâlnită în diverse condiţii de privaţiune, tulburări de masticaţie, a1coolismul cronic, şi unele boli neuro psihice).

DENUTRITIADENUTRITIA

Se ajunge la denutriţie prin: Se ajunge la denutriţie prin: - - deficite calorice globale provocate de consumul rezerve1or ener getice - (ţesut gras, ţesut deficite calorice globale provocate de consumul rezerve1or ener getice - (ţesut gras, ţesut

muscular) aşa cum se întâmp1ă în bolile cronice şi acute consumptive, arătate mai sus, aport muscular) aşa cum se întâmp1ă în bolile cronice şi acute consumptive, arătate mai sus, aport energetic insuficient prin carenţe de principii alimentare ca în cazu1 sindroamelor de energetic insuficient prin carenţe de principii alimentare ca în cazu1 sindroamelor de malabsorbţie, maldigestie., dereglări neuroendocrine se referă malabsorbţie, maldigestie., dereglări neuroendocrine se referă lla secreţiile scăzute sau a secreţiile scăzute sau crescute de hormoni, la nivelul tubului digestiv carenţele în enzimele care acţionează asupra, crescute de hormoni, la nivelul tubului digestiv carenţele în enzimele care acţionează asupra, glucidelor, proteinelor şi lipidelor explică tulburările în digestia şi absorbţia principiilor glucidelor, proteinelor şi lipidelor explică tulburările în digestia şi absorbţia principiilor aallimentare, care implicit au răsunet asupra me tabolismu1ui celularimentare, care implicit au răsunet asupra me tabolismu1ui celular;;

- c- carenţa şi consumul exagerat de proteine explică hipoproteinemia, edemele carenţiale şi arenţa şi consumul exagerat de proteine explică hipoproteinemia, edemele carenţiale şi scăderea puterii de apărare faţă de infecţiile intercurentescăderea puterii de apărare faţă de infecţiile intercurente (l (lipsa de proteine induce leucopenie ipsa de proteine induce leucopenie cu scăderea puterii fagoci tarecu scăderea puterii fagoci tare, s, scade sinteza de globuline cu funcţie de anticorpi şi aşa se cade sinteza de globuline cu funcţie de anticorpi şi aşa se explică infecţiiexplică infecţiille bacteriene sau virale greu de stăpânit terapeutice bacteriene sau virale greu de stăpânit terapeutic););

- iinsuficienţa hipofizară, insuficienţa gonadică sau suprarenala recu nosc drept cauze carenţa de nsuficienţa hipofizară, insuficienţa gonadică sau suprarenala recu nosc drept cauze carenţa de proteine, vitamine şi acizi graşi esenţialiproteine, vitamine şi acizi graşi esenţiali;;

- ccarenţa de vitamină B12, B6, fier, acid folic justifică anemia hipo cromă sau macrocitară. arenţa de vitamină B12, B6, fier, acid folic justifică anemia hipo cromă sau macrocitară. (c(carenţa în vitamina B1, B6 şi B12 explică neuro patia senzitivo-motoriearenţa în vitamina B1, B6 şi B12 explică neuro patia senzitivo-motorie););

- ccarenţa în vitamine liposolubile A, D2 şi acizi graşi esenţiali explică pielea aspră, uscată cu arenţa în vitamine liposolubile A, D2 şi acizi graşi esenţiali explică pielea aspră, uscată cu hiperkeratoza şi descuamare fină, furfuraceehiperkeratoza şi descuamare fină, furfuracee;;

- ccarenţa de Ca, vitamina D2, Mg, farenţa de Ca, vitamina D2, Mg, foosfor şi proteine explică osteoporoza.sfor şi proteine explică osteoporoza.


Tabloul clinicTabloul clinic constă în semnele bolii de bază constă în semnele bolii de bază lla care se asociază a care se asociază semnele date de carenţele proteice, în vitamine, minerale şi acizi semnele date de carenţele proteice, în vitamine, minerale şi acizi graşi esenţiali cu rol în sinteza de prostacicline şi prostaglandine.graşi esenţiali cu rol în sinteza de prostacicline şi prostaglandine.

PrincipaPrincipallul semn al denutriţiei este scăderea ponderală. ul semn al denutriţiei este scăderea ponderală. Calculul deficitului ponderal. Calculul deficitului ponderal.

Greutatea ideală (G.I.) este considerată a fi ega1ă cu T - 100 1a Greutatea ideală (G.I.) este considerată a fi ega1ă cu T - 100 1a care se adaugă în p1us sau minus 5-10 Kg. Deficitul ponderal se care se adaugă în p1us sau minus 5-10 Kg. Deficitul ponderal se poate calcula după formula:poate calcula după formula:

DP (%) = DP (%) = (G.I. - G.A.) X 100(G.I. - G.A.) X 100 G.IG.I

Gradele denutritiei:Gradele denutritiei:- gradu1 I înseamnă un deficit 10-15%gradu1 I înseamnă un deficit 10-15%;;- gradu1 II 15 20%gradu1 II 15 20%;;- gradu1 III peste 20%.gradu1 III peste 20%.


CClinic:linic:- reducerea pliului cutanat subclavicular şi tricipital sub 4 mm la bărbat şi sub 8 mm la femeie, semn ce reducerea pliului cutanat subclavicular şi tricipital sub 4 mm la bărbat şi sub 8 mm la femeie, semn ce

ref1ectă reducerea sau topirea masei graseref1ectă reducerea sau topirea masei grase;;- bbula lui Bichat este dispă rută în denutriţia severăula lui Bichat este dispă rută în denutriţia severă,, ppielea este aspră, uscată cu e1asticitate scăzută, ielea este aspră, uscată cu e1asticitate scăzută,

pliu1 cutanat persistând câteva secundepliu1 cutanat persistând câteva secunde;;- ttesutul muscular este redusesutul muscular este redus, , cu tonus flasc şi se constată cu tonus flasc şi se constată lla inspecţia şi pa1parea masea inspecţia şi pa1parea masellor muscuor muscullare are

aalle membre1or.e membre1or.- ssemne osoaseemne osoase; s; scapucapulleelle, coatee, coatelle, simfiza pubiană şi crestele iliace sunt proeminente şi devin vizibile e, simfiza pubiană şi crestele iliace sunt proeminente şi devin vizibile

la inspecţie şi palparela inspecţie şi palpare;;- iin caz de ascită şi edeme n caz de ascită şi edeme lla membrele inferioare există o discordanţă netă între membrea membrele inferioare există o discordanţă netă între membrelle superioare e superioare

şi cutia toracică care prezintă semne de caşexie şi jumătatea inferioară tumefiată, umflată - ascita şi şi cutia toracică care prezintă semne de caşexie şi jumătatea inferioară tumefiată, umflată - ascita şi edemu1 în salopetăedemu1 în salopetă;;

- EndocrinEndocrinologic, ologic, pe pe llângă semne posibile de insuficienţă hipofizară, tiroidiană, suprarenală se mai ângă semne posibile de insuficienţă hipofizară, tiroidiană, suprarenală se mai constată tulburări de dinamică sexuală constată tulburări de dinamică sexuală lla bărbat şi tulburări ale ciclului menstrual 1a femeiea bărbat şi tulburări ale ciclului menstrual 1a femeie;;

- biobiollogic se constată hipoproteinemie, anemie, leucopenie, gli cemie la limita inferioarăogic se constată hipoproteinemie, anemie, leucopenie, gli cemie la limita inferioară;;- sse mai constată deficite vitaminice şi dezechi libre hidrominerale (Na, Cl, K, Mg, Ca, Zn) care se pot e mai constată deficite vitaminice şi dezechi libre hidrominerale (Na, Cl, K, Mg, Ca, Zn) care se pot

doza în orice unitate spitaliceascădoza în orice unitate spitalicească;;- iin insuficienţele glandu1are se constată deficite ale hormonilor tropi şi a hormoni1or glandelor n insuficienţele glandu1are se constată deficite ale hormonilor tropi şi a hormoni1or glandelor

periferice care se pot doza radioimunochimic.periferice care se pot doza radioimunochimic. FForme cliniceorme clinice: : amintim forma cronică şi forma acută. amintim forma cronică şi forma acută.

În forma cronică există un deficit progresiv în proteine, grăsimi 1a care se adaugă carenţe vitaminice În forma cronică există un deficit progresiv în proteine, grăsimi 1a care se adaugă carenţe vitaminice şi dezechilibre hidrominera1e şi hormona1e. Formeşi dezechilibre hidrominera1e şi hormona1e. Formelle cronice se întâlnesc în bolile cronice e cronice se întâlnesc în bolile cronice consumptive care pot duce până consumptive care pot duce până lla caşexie cum sunt bolile cronice bronhopa caşexie cum sunt bolile cronice bronhopululmonare, monare, cardiovascucardiovascullare, hepatice, rena1e, maldigestia, malabsorbţia, cancere1e viscerale, hemopatiile are, hepatice, rena1e, maldigestia, malabsorbţia, cancere1e viscerale, hemopatiile maligne şi insuficienţa hipofizară.maligne şi insuficienţa hipofizară. FormeFormelle acute cu deficit de proteine prin catabolism exagerat survin e acute cu deficit de proteine prin catabolism exagerat survin în stări toxico-septice, politraumatisme; intervenţii chirurgicale mari însoţite de imobilizarea în stări toxico-septice, politraumatisme; intervenţii chirurgicale mari însoţite de imobilizarea înde1ungată 1a pat, inapetenţă sau dificultăţi în alimentaţia ora1ă.înde1ungată 1a pat, inapetenţă sau dificultăţi în alimentaţia ora1ă.

DENUTRITIADENUTRITIA Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial În clinică suntem confruntaţi cu tipul slab constituţional (astenic, normostenic sau longilin). Faţă de În clinică suntem confruntaţi cu tipul slab constituţional (astenic, normostenic sau longilin). Faţă de

talia şi greutatea ideatalia şi greutatea ideallă au un deficit ponderal de 10-15%, un pliu cutanat redus, ţesut celuă au un deficit ponderal de 10-15%, un pliu cutanat redus, ţesut celullar subcu ar subcu tanat redus, o masă muscu1ară redusă dar cu tonusu1 norma1 sau crescut, o masă osoasă redusă, tanat redus, o masă muscu1ară redusă dar cu tonusu1 norma1 sau crescut, o masă osoasă redusă, medie sau chiar prevalentă la cei înalţi şi osoşi. Se spune sugestiv că aceşti slabi constituţional n-au medie sau chiar prevalentă la cei înalţi şi osoşi. Se spune sugestiv că aceşti slabi constituţional n-au unde să mai depună ţesut muscuunde să mai depună ţesut muscullo-adipos. În copi lărie şi adolescenţă sunt etichetaţi ca suferinzi de o-adipos. În copi lărie şi adolescenţă sunt etichetaţi ca suferinzi de debilitate fizică. Părinţii lor sunt tot slabi sau normadebilitate fizică. Părinţii lor sunt tot slabi sau normall dezvoltaţi sau uneori chiar suprapondera dezvoltaţi sau uneori chiar supraponderalli.i.

TratamentTratament TratamentuTratamentull denutriţiei este condiţio nat de boala de bază şi de stadiu1 evo1utiv. În boli denutriţiei este condiţio nat de boala de bază şi de stadiu1 evo1utiv. În boli lle cronice e cronice

consumptive ajunse în stadiul caşetic terminal posibilităţile terapeutice sunt reduse.consumptive ajunse în stadiul caşetic terminal posibilităţile terapeutice sunt reduse. În denutriţia acută, în denutriţia carenţială prin lipsa de aport (de foame) se începe cu o alimentaţie În denutriţia acută, în denutriţia carenţială prin lipsa de aport (de foame) se începe cu o alimentaţie

parenterală, urmată de o realimentare ora1ă gradată, treptată. În inaniţie, se evită supraalimentaţia care parenterală, urmată de o realimentare ora1ă gradată, treptată. În inaniţie, se evită supraalimentaţia care are efecte nefaste oferite de experienţa eelui de-al doilea război mondial.are efecte nefaste oferite de experienţa eelui de-al doilea război mondial.

Regimu1 alimentar trebuie să asigure o raţie proteică corespunzatoare, cu proteine de înaltă valoare Regimu1 alimentar trebuie să asigure o raţie proteică corespunzatoare, cu proteine de înaltă valoare biologică. Raţia se creşte treptat de 1a 50-100 g/zi. Se asi gură un supliment de vitamine hidro-biologică. Raţia se creşte treptat de 1a 50-100 g/zi. Se asi gură un supliment de vitamine hidro- şi şi liposoliposollubiubille.e.

Ca medicamente cu efect anabolic se recomandă insulină, anabolizantele de sinteză, vitaminele şi aşa-Ca medicamente cu efect anabolic se recomandă insulină, anabolizantele de sinteză, vitaminele şi aşa-zisele stimulente ale apetitu1ui.zisele stimulente ale apetitu1ui.

lnsulina este indicată în denutriţia de gradulnsulina este indicată în denutriţia de gradull I cauzată de inapetenţă, refuz alimentar sau capricii I cauzată de inapetenţă, refuz alimentar sau capricii dietetice. Se administrează subcutanat câte 4U de 2-3 ori/zi, cu o jumătate de oră înainte de masă. dietetice. Se administrează subcutanat câte 4U de 2-3 ori/zi, cu o jumătate de oră înainte de masă. Durata tratamentului 2-3 săptămâni.Durata tratamentului 2-3 săptămâni.

Anabolizantele de sinteză sunt steroizi de sinteză care se asociază re gimului dietetic în doză de 3-4 Anabolizantele de sinteză sunt steroizi de sinteză care se asociază re gimului dietetic în doză de 3-4 comprimate/zi cum sunt Naposim, Ma diol. Se folosesc şi preparate injectabile cum sunt Decanofortul, comprimate/zi cum sunt Naposim, Ma diol. Se folosesc şi preparate injectabile cum sunt Decanofortul, Deca durabo1inul, câte 1 fio1ă i.m. la 14 zi1e, timp de 2-3 luni.Deca durabo1inul, câte 1 fio1ă i.m. la 14 zi1e, timp de 2-3 luni.

Polivitaminele - 9 Vita, Essentiale se dau în drajeuri câte 2-3/zi. Injectabil se folosesc vitamina C, Bl, B6 Polivitaminele - 9 Vita, Essentiale se dau în drajeuri câte 2-3/zi. Injectabil se folosesc vitamina C, Bl, B6 în cure de 12 fiole/lună, 2-3 luni.în cure de 12 fiole/lună, 2-3 luni.

Pentru stimularea centrilor apetitului din hipotalamus se pot folosi cu rezultate incerte Peritolul sau Pentru stimularea centrilor apetitului din hipotalamus se pot folosi cu rezultate incerte Peritolul sau Rizotifenul câte 1-2 drajeuri/zi. Sunt antagonişti ai serotoninei şi histaminei.Rizotifenul câte 1-2 drajeuri/zi. Sunt antagonişti ai serotoninei şi histaminei.

Rezultate terapeutice benefice se pot obţine în denutriţiile de gradul 1 prin deficit de aport, în unele Rezultate terapeutice benefice se pot obţine în denutriţiile de gradul 1 prin deficit de aport, în unele cazuri de slăbire constituţională şi în denutriţiile acute postoperatorii sau după stress. Rezultate cazuri de slăbire constituţională şi în denutriţiile acute postoperatorii sau după stress. Rezultate modeste se notează în celelalte tipuri de denutriţie. Se apreciază prin creşterea greutăţii, a masei modeste se notează în celelalte tipuri de denutriţie. Se apreciază prin creşterea greutăţii, a masei musculare şi grase.musculare şi grase.

Documents

OBEZITATEA