*Curs 3 APRECIEREA STRII DE NUTRIIE.OBEZITATEA. DENUTRIIA

APRECIEREA STRII DE NUTRIIE reprezint evaluarea statusului nutriional al unei persoane precum i evaluarea necesarului de nutrieni ale acestuiase bazeaz pe informaiile obinute prin:anamnez, anchet alimentar, examen clinic, msurtori antropometrice i teste de laborator. *

SCOPURILE APRECIERII STRII DE NUTRIIE evaluarea cu acuratee a statusului nutriional al persoanei, determinarea nivelului suportului nutriional necesitat de acea persoan, monitorizarea schimbrilor survenite n statusul nutriional i efectul interveniilor nutriionale

*

1. AnamnezaTrebuie s cuprind att informaii generale ct i informaii care se refer la:

comportamentul alimentar, atitudinea fa de alimente i preferinele alimentare;obiceiurile alimentare tradiionale i/sau religioase;regimuri alimentare particulareutilizarea de suplimente vitaminice sau minerale (cu precizarea tipului i cantitatii);numrul i orarul meselor;posibilitatile financiare;

*

nivelul de activitate fizic i capacitatea de efort;modificrile apetitului;modificrile recente ale greutatii corporale;o scdere rapid i important n greutate poate sugera prezena unei neoplazii, disfuncia glandei tiroide sau nfometarea voluntar.fluctuaii ale G pot indica bulimie. Scderea masei musculare - un semn important de malnutriie.probleme dentare, tulburri gastrointesinale;alergii alimentare, intoleranta la lapte (lactoz)antecedente personale patologice i eventuala lor legtur cu nevoile nutriionale ale pacientului.

*

2. Ancheta alimentareste metoda curent de determinare a aportului caloric are ca principal avantaj larga accesibilitate, iar ca dezavantaj, relativitatea informaiei furnizate.Obiective: determinarea ingestiei medii de alimente ntr-o zi;determinarea coninutului energetic i n principii nutritive ale alimentelor consumate;aprecierea modului de prelucrare culinar a alimentelor din care vor rezulta eventual i pierderile suferite n procesul de pregtire;Cel mai frecvent, informaiile privind consumul alimentar sunt culese cu ajutorul chestionarelor care cuprind att ntrebri standard ct i ntrebri cheie prin care se verific exactitatea rspunsurilor.

*

Metode de realizare a anchetei alimentareA. Pacientul este rugat s enumere alimentele i lichidele consumate n cursul unei anumite zile, de obicei n cursul ultimelor 24 ore;

pentru aprecierea consumului alimentar se realizeaz ancheta alimentar pentru mai multe zile diferite incluznd i zilele de la sfritul sptmnii sau cele n care, eventual, individul s-a aflat n deplasare, urmrindu-se alctuirea unui tipar al alimentaiei pe durata unei sptmni;

pacientul este ntrebat despre frecvena cu care consum diferite alimente ntr-o anumit perioad de timp.pacientului i este pus la dispoziie o list de alimente din care s aleag. Chestionarul organizeaz alimentele n grupe alimentare caracterizate prin nutrieni comuni.

*

Dac se consider c informaiile furnizate prin ancheta alimentar sunt veridice, se trece la calculul caloric i n principii nutritive pe baza tabelelor privind compoziia alimentelor.

Aportul astfel estimat se compar apoi cu recomandrile existente.

Dac modul de alimentaie a pacientului a suferit recent modificri semnificative, este recomandat s se investigheze obiceiurile alimentare anterioare acestei modificri.*

B. Metoda nregistrrii alimentelor ingerate. Se tine evidena alimentelor consumate fie numai sub aspect: calitativ, adic pacientul si noteaz ce alimente a mncat, calitativ i cantitativ, pacientul si noteaz alimentele i cantitatea consumat din fiecare. Cantitatile se vor exprima aproximativ (cu unitati de msura" ca lingura sau cana) sau, mai exact, prin cntrirea efectiv a alimentelor n stare preparat. ntr-un mod i mai riguros se pot nota exact toate ingredientele folosite i cantitatile respective. metoda nu poate fi folosit pe o perioad de timp prea ndelungat.

*

3. Examenul clinictrebuie s fie complet i s insiste pentru a detecta eventualele scderi ale esutului adipos subcutanat sau ale masei musculare sau prezena edemelor pretibiale, sacrate sau a ascitei.

O atenie deosebit trebuie acordat: inspeciei tegumentelor (paloare, descuamare, ulceraii superficiale, calitatea vindecrii leziunilor), strii de hidratare, inspeciei prului, dinilor i gingiilor, limbii i buzelor.

*

4. Msurtori antropometricedau informaii despre starea actual de nutriie i despre compoziia organismului. necesit compararea datelor pacientului cu date de referin, bazate pe studiul unui numr mare de indivizi din populaia general. Interpretarea msurtorilor variaz n funcie de:vrsta pacientului necesit metode standardizate.

Cea mai folosit metod de investigare a strii de nutriie este determinarea greutatii corporale concomitent cu msurarea nlimii stab. dac o persoan este normo-, sub- sau supraponderal.G relativ = G actual / G ideal x 100

*

Indicele de mas corporal (IMC)IMC = G/T2 (Kg/m2)are mai mult acuratee n msurarea esutului adipos dect greutatea corporal.= cel mai rapid i mai acceptabil mod de apreciere a obezitatii. limite:IMC supraestimeaz esutul adipos la persoane cu o mas muscular foarte dezvoltat (sportivi de performanta)subestimeaz es. adipos la persoane subponderale care au pierdut n G din alte esuturi dect cel adipos (vrstnici). Procentul de modificare a greutatii se folosete dac anamneza a decelat o pierdere ponderal recent. Procentul de modificare a greutatii = (G uzual - G actual) / G uzual x100*

Interpretarea procentului de modificare a greutii*

Perioada de timp n care s-a produs scderea ponderalScderea ponderal semnificativScderea ponderal sever1 sptmn1-2%> 2%1 lun5%> 5%3 luni7,5%> 7,5%6 luni10%> 10%1 an20%> 20%

Msurarea grosimii pliului cutanat greu de realizat i supus erorilor la pacientii obezi.

evalueaz grosimea total a organismului (mai mult de 50% din aceasta este situat subcutanat).

grosimea pliului cutanat se poate msura la nivel bicipital, tricipital, subscapular i suprailiac

cea mai folosit n practic este msurarea pliului cutanat tricipital

*

Msurarea circumferinelor braului, taliei i oldului aduce date mai obiective dect msurarea grosimii pliului cutanat.

Este derivat din grosimea pliului cutanat la nivel tricipital (TSF) i din circumferina braului msurat n acelai loc ca i TSF.

Media circumferinei braului 32 5 la brbai i 28 6 la femei.

*

Aria musculaturii din superioar a braului (cm2)=[circumferina bra(cm)-(xTSF(cm)]2/4-10 -pentru brbai=[circumferina1/2bra(cm)-(xTSF(cm)]2/4-6,5 pentru femeiValorile medii 54 11 cm2 pentru brbai i 30 7 cm2 pentru femei. Valoarea cu 35% sub aceste standarde indic o depleie a masei slabe. Pentru evaluarea esutul muscular striat se folosete circumferina braului. Prin utilizarea att pliului tricipital ct i a circumferinei braului se estimeaz masa muscular i cantitatea de esut adipos.

*

RAPORTUL TALIE/OLDindicatorul obezitatii de tip abdominal (android).

Valorile normale ale raportului talie/sold sunt mai mici de 0,8 la femei i mai mici de 0,9 la brbai.

obezitatea abdominal - raport talie/old mai mare de 0,9 la femei i mai mare de 1 la brbai.

*

Alte metode prin care se evalueaz esutul adipos al organismului: densitometria prin cntrire sub ap, impedana bioelectric tomografia computerizatrezonana magnetic nuclear.

CT si RMN nu sunt utilizate n mod curent datorit costurilor foarte mari, dar aduc importante informatii despre proporia de grsimi situat intra-abdominal i, respectiv, subcutanat.

*

5. Teste de laboratorinclud determinri care vizeaz:compoziia organismului indicele creatinin - nlime, excreia 3 metilhistidinei, azotul i potasiul total,apa din organism; nivelul diferitelor proteine albumin, prealbumin, transferin, proteina care leag tiroxina, proteina care leag retinolulteste imunologice hipersensibilitatea cutanat ntrziatnumrul total al limfocitelor.

*

interpretarea rezultatelor analizelor biochimice - n corelaie cu diferite stri patologice sau n legtur cu administrarea unor medicamente. Ex. hipoalbuminemia se poate datora att malnutriiei protein-calorice dar i pierderilor proteice la nivel renal, n tractul gastro-intestinal sau n al treilea spaiu

Deficienele de vitamine sau minerale se pot determina prin msurarea nivelului lor n snge, saliv i alte esuturi sau prin msurarea reaciilor chimice specifice unui anumit nutrient.

*

*Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos

Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom

OBEZITATEA

*Obezitatea problem major de sntate publicPrevalen crescut la nivel populaional - n lume > 250 milioane obezi - n 2025 > 300 milioane obezi

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii

Complicaii multiple

*OBEZITATEAafeciune cronic caracterizat printr-un exces ponderal, ce depete cu > 20% greutatea ideal

Prevalen n cretere odat cu vrsta, > la sexul feminin. Romnia - prevalena depete 25-30%.

determin creterea riscului pentru dezvoltarea complicaiilor metabolice (diabetului zaharat), cardiovasculare (HTA), locomotorii i de alt natur (afeciuni ale vezicii biliare, unele cancere).

o consecin a interaciunii dintre factorii de mediu i substratul genetic individual (susceptibilitate genetic). tratamentul de baz - dietetic.

*Obezitatea = cretere a es. adipos total al organismului, cunoscut sub denumirea de exces ponderal

es. adipos i distribuia acestuia det. desex, vrst, gradul activitii fizicenumeroase medicamente.

La ambele sexe esutul adipos cu vrsta.

Distribuia regional a es. adipos sau topografia acestuia - influen mare asupra riscului de mbolnvire.

Factorii etiopatogenetici ai obezitii - dou grupe:individualide mediu.ETIOPATOGENEZ

*Factorii etiopatogenetici ai obezitii

Factori individuali1. GeneticiTipul somaticCondiionarea altor mecanisme (ingestia alimentar, adipocitele etc.)2. Reglarea ingestiei alimentareFactori nervoiMedicamenteFactori psihologici3. Factori metaboliciAbsorbia intestinal esutul adiposesutul adipos albesutul adipos brunechilibrul lipogenez-lipolizMasa i activitatea muscularFactorii endocriniTransportul de energie i activitatea enzimaticFactori de mediu1. Aportul i disponibilitatea de hran2. Influene familiale, sociale i culturale

*Aportul i disponibilitatea de hran.tipul i cantitatea alimentelor (alimentele cu coninut glucidic crescut)

Factorii familiali, sociali i culturali. deprinderi alimentare familiale, influene sociale i culturale (centrate pe preferine alimentare, modularea formei .a.).

FACTORII DE MEDIU

*FACTORII INDIVIDUALISusceptibilitatea genetic Prezena obezitii n unele sindroame geneticeSdr. Prader-Willi, sdr. Ahlstrom, sdr. Laurence-Moon-Biedl, sdr. Cohen i sdr. Carpenter

n laborator - 4 gene ale cror mutaii det. obezitate la animale unele - importante n biologia uman gena leptinei (expresie numai la nivelul es. adipos) n obezitate - nivelului plasmatic al leptineigena receptorului beta3-adrenergic,gena factorului de necroz tumoral alfagena lipoprotein-lipazei

*Reglarea ingestiei alimentare influena factorilor psihologici elem. nervoase, digestive i metaboliceDisfuncionarea acestui sistem O. hipotalamic,anomalii EEG la subiecii cu bulimie Medicam. psihotrope (antidepresivele i neurolepticele) - apetitul. emoiile, stresul - modific apetitul i senzaia de saietate. afeciuni psihiatrice (mania) - cretere n greutate.

Cele mai multe forme de obezitate - asociate cu mrirea numrului celulelor adipoase i creterea ratei de lipoliz bazal.

*Creterea aportului alimentarcontrolul ingestiei alimentare include un centru al saietii n hipotalamusul centromedial i un centru al foamei, situat n hipotalamusul lateral. excitarea centrului saietii inhibiia centrului foamei i ntreruperea ingerrii de alimente. Excitarea centrului foamei induce creterea aportului alimentar.

Reducerea consumului energetic - realizat prin cheltuielilor datorate efortului fizic i energiei necesare procesului de termoreglare.

Perturbarea metabolismului adipocitar: lipogenezei, lipolizei, coninutului de colesterol.adipocitele - rezervor de energie - / n raport cu echilibrul energetic al organismului. Se dezvolt din precursori (preadipocite) sub influena lipoproteinlipazei (LPL) es. adiposAdipocitele dimens. gradual mas de 1 g, dup care mrirea nu mai este posibil. Dac aportul de energie continu, se formeaz noi adipocite din precursori, esutului adipos dimensiunile prin hiperplazie.Odat celulele grase formate, numrul lor rmne fix. mrimea adipocitelor revine spre normal sau chiar mai jos (dac G continu).PATOGENIE

*ASPECTE CLINICELa nceput - prezent doar excesul ponderalevideniat prin aspectul somatic, msurarea pliului cutanat i prin cntrire.ncrcarea hemodinamic i respiratoriepalpitaii, Dispnee de efort, edeme maleolare; dureri articulare, n special n zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. simptomele legate de complicaii

Forme cliniceObezitatea generalizatObezitate segmentar: tipul android es. adipos predomin la nivelul trunchiuluitipul ginoid - cu predominan a es. adipos n inferioar a corpului.

*Date paracliniceTehnica de absorbie dual a razelor X (pentru evaluarea densitii osoase) - cea mai bun evaluare a esutului adipos total al organismului. Diluia izotopic - evaluarea riguroas a masei esutului adipos Adipozitatea regional - msurat exact prin RMN sau CT; Practic msurarea circumferinei taliei sau a diametrului sagital. O circumferin a taliei peste 100 cm la brbai i peste 90 cm la femeie - asociat cu a nivelurilor trigliceridelor i nivelurilor de HDL colesterol. Raportul dintre circumferina taliei i circumferina la nivelul oldurilor - larg folosit, dar nu este exact.

*FORMULE DE CALCULformula Asigurrilor Metropolitane din New YorkGI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4 GI = greutatea ideal (n kg); I = nlimea (n cm); V = vrsta (n ani).Rezultatul obinut - valabil pentru brbai. n cazul femeilor, rezultatul trebuie nmulit cu 0,9. Obezitatea este definit prin depirea greutii ideale cu 20%.

Indicele de mas corporal (IMC) - cea mai folosit formul raportul dintre greutate (kg) i nlime la ptrat (m2) IMC = G/T2

*Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal< 18,5Normal18,5 - 24,9Supraponderal25 29,9Obezitate gradul I30 34,9Obezitate gradul II35 39,9Obezitate gradul III 40

*Diagnosticul diferenialEdemul de diverse cauze (cardiace, renale etc.)mai dificil de difereniat cnd excesul adipos i excesul lichidian sunt asociate (obez cu insuficien cardiac).

Unele leziuni i tulburri nervoase (tumori hipotalamice, dereglri diencefalo-hipofizare, sechele dup traumatisme craniocerebrale i meningoencefalite etc.) - obezitate (manifestare sec).

Obezitile endocrine propriu-zise - difereniate de obezitatea comun.

Hipotiroidism

Hiperinsulinismul (organic sau funcional - pe prim plan hipoglicemiile caracteristice.

Sindroamele hipersuprarenaliene Sdr. Cushing - obezitate cu dispoziie specific, facio-troncular, osteoporoz, HTA, vergeturi caracteristice, hiperglicemie etc.

Insuficiena gonadic - tulburri ovariene i testiculare aspectele endocrinogenitale.

*EVOLUIE l COMPLICAIIfaza dinamic" hiperfagie i lipogenez accentuat. faza static" stabilizare ponderal + se instaleaz complicaiile bolii.

Complicaii cardiovasculareHipertensiunea arterial - frecvena n rndul obezilor = 50-90%. Prevalenta HTA - de aprox. 3 ori mai mare la supraponderali dect la normoponderali.Mecanism - hiperinsulinismul o reabsorbie de Na. G la o persoan obez valorilor tensionale, chiar fr micorarea aportului de sodiu.

*Ateroscleroza Obezitatea dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ 10 ani mai devreme prin cumul al factorilor de risc vascular (dislipidemia, reducerea efortului fizic, HTA etc.).

Insuficiena cardiac - favorizat de:efortul suplimentar impus inimii, modificrile hemodinamice induse n circulaia pulmonar i n circulaia sistemic, infiltrarea cu grsime a pericardului i miocardului etc.

Varicele membrelor inferioare - frecvente la obezi;Complicaii - tromboflebite varicoase i cu tulburri trofice, trombozele venoase profunde (n asociaie i cu ali factori de risc).

*Complicaii metaboliceDiabetul zaharat de tip 2 Un rol major - hiperinsulinismul i insulino-rezistena.Adipocitul mrit - mai puin sensibil la aciunile antilipolitice i lipogenice ale insulinei. Numrul sczut de receptori insulinici contribuie la insulino-rezisten existena unui defect postreceptor n utilizarea glucozei n alte esuturi insulino-sensibile (muchi). Ficatul rspunde mai puin la insulin. Pe msur ce insulino-rezistena devine mai profund, captarea glucozei de ctre esuturile periferice este alterat i eliberarea de glucoza a ficatului crete.

Hiperlipoproteinemiile i hiperuricemiile concentraie joas a HDL colesterolului, dar cu LDL colesterol crescut.Hipertrigliceridemia - frecvent, datorit (hiperinsulinemia i insulino-rezistena producie hepatic crescut de trigliceride).n obezitate, clearance-ul uratului i producia de urat .

*Complicaii respiratoriiDisfuncie ventilatorie mixt (predominent restrictiv). n timp un tablou de insuficien respiratorie i eventual hipertensiune pulmonar.

sindromul Pickwik": obezitate, somnolen, uneori convulsii, cianoz, policitemie secundar, insuficien ventricular dreapt.

Sindromul de apnee n somn.Apneea - obstructiv sau central.

*Alte complicaiiModificri degenerative osteoarticulare - la membrele inferioare i la coloana vertebral. Litiaza biliar - mai frecvent la obezi dect la normoponrali;calculii - predominent de colesterol.

forme de cancer mai des ntlnite la obezi: Cancerul de sn i al veziculei biliare - femei; cancerul de colon, rect i prostat - brbai.

probleme psihologice complexe, unele dintre ele cu importante consecine socio-familiale.

*PROGNOSTICdepinde de gradul i vechimea obezitii, la nceput prognosticul vital, cel funcional i al capacitii de munc relativ favorabile; cu timpul - apariia complicaiilor - prognosticul depinde severitatea acestora.

Obezitatea se asociaz cu o mortalitate crescut (HTA, DZ i hiperlipoproteinemia).

*Tratamentul obezitiiTratamentul afeciunilor primare (endocrinologice, medicamentoase)Schimbarea stilului de via (diet, exerciiu fizic)MedicaieTratament endoscopicTratament chirurgical

*Tratamentul obezitii n funcie de IMC

IMC (kg/m2)

Co-morbiditi

Tratament

> 27

Nu

Da

Schimbarea stilului de via

Medicaie

> 30

Da sau Nu

Schimbarea stilului de via Medicaie

> 35

Nu

Da

Diet hipocaloric, medicamente

+ tratament chirurgical

> 40

Da sau Nu

Toate cele enumerate anterior + metode chirurgicale

*TRATAMENTTratamentul dietetic - rolul de baz. Negativarea bilanului energetic, prin administrarea unei raii calorice reduse, ns care s nu provoace un dezechilibru nutritiv. Regimul hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. proporia legumelor i fructelor (cu un coninut glucidic micrealizeaz mai uor senzaia de saietatebogate n vitamine i minerale. Este obligatorie fracionarea meselor: 4-5/ zi.Cura de slbire - contraindicat: tbc pulmonar, insuficin renal, psihoze acute depresive, vrsta naintat, hepatopatii cronice active, UG i UD, gut.

*

*Principiile tratamentului dietetic n obezitateGlucide: 55-58%Proteine: 15-17%Lipide: 27-28%NaCl: < 6 gFibre alimentare: 20-30 gLichide: > 2 litri

5 mese pe ziMic dejun: 20%Gustare: 15%Prnz: 30%Gustare: 15%Cina: 20%Diete moderat hipocalorice:1200 kcal/zi F, 1500 kcal/zi B500 g/spt n I lun; 7,5 8 kg/ 20-24 spt

*Rolul efortului fizic n tratamentul obezitiiCrete sensibilitatea esuturilor la insulinDetermin scdere n greutate i menine greutatea dorit Scade riscul cardiovascularScade necesarul de ageni farmacologiciCrete capacitatea de efortCrete calitatea vieii

*Tratamentul medicamentosAnorexigenele - apetitul. acioneaz central sau periferic.Anorexigenele centrale excit centrul saietii pe cale catecolaminic, dopaminergic sau serotoninic. DEXFENFLURAMINA (ISOMERIDE, ISOLIPAN). 2 capsule pe zi, dimineaa i seara - o cur de 3 luni.Alte medicamente cu aciune central: DIETILPROPIONA (SILUTIN), CLORFENTERMINA (DESOPIMON),FENFLURAMINA (PONDERAL)

Anorexigenele periferice au la baz mucilagii sau zaharuri, care se mbib cu lichid i realizeaz un volum gastric crescut, determinnd senzaia de saietate (inofensive, dar puin eficiente).Alte clase de medicamente. medicaie catabolizant (preparate tiroidiene), diuretice, medicamente ce reduc absorbia intestinal a glucidelor (Acarboza) sau a lipidelor (Colestiramina)Orlistat (Xenical)

*TRATAMENTUL CHIRURGICALObezitate grd. III sau morbid (IMC >40kg/m2) (iniial terapie medicamentoas pentru 6 luni-1 an)IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicaiilor medicale ale obezitiiVrsta 18-60 aniEecul pierderii n greutate prin terapieconservatoare aplicat cel puin un anEecul metodelor de meninere a greutiiPrezena de complicaii medicale susceptibile de ameliorare prin reducerea greutii (artrite debilitante, esofagit de reflux sever, HTA, DZ tip 2, sindrom de apnee obstructiv n somn, dislipidemie etc)Pacient cooperant

chirurgie bariatric = metode de reducere a capacitii gastrice gastroplastia, gastrobanda rigid sau gonflabil Metode de diminuare a absorbiei intestinaleby-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).

*DENUTRIIAafeciune nutriional-metabolic, care apare drept consecin a pierderii echilibrului dintre procesele anabolice i cele catabolice n favoarea celor din urm.scderea greutii corporale cu peste 15% din G ideal;

are trei variante: a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este aproape sau complet disprut; b) caexia, tipul mai avansat de deficit ponderal, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, se constat o diminuare a musculaturii striate; c) marasmul, stadiul final al deficitului ponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidroelectrolitice grave.

*ETIOLOGIE1. Scderea aportului alimentarGreva foameiInapeten cauze funcionale: anorexie nervoas, nevroze, psihozecauze organice: rezecii gastrice, neoplasme, colopatii, hepatopatii, b endocrine, ICC, IRnCintoxicaii: anticonvulsivante, digitaliceVrsturi incoercibileAfectarea masticaiei i deglutitici: traumatisme bucale, edentaie, pareze i paralizii faciale, stenoze esofagiene2. Creterea pierderilor calorico-proteiceDiaree, hemoragii, exsudate, proteinurii, glicozurii, arsuri, supuraii3. Creterea consumului energeticEfort fizic excesiv, febr, boli consumptive, agitaie psihomotorie4. Tulburri de digestie i absorbie intestinalDiminuarea secreiilor digestive: hipo- sau aclorhidrie, pancreatite cr, enteriteHipermotilitate gastro-intestinal: evacuare gastric rapid (postgastrectomie), enterocolopatiiReducerea suprafeei de absorbie intestinal: N. intestinal, rezecii, anastomozeAfectarea absorbiei intestinale: deficite enzimatice, carene vitaminice, tulburri ale circulaiei intestinale5. Perturbri ale stocrii i utilizrii energieiDiabet zaharat dezechilibrat, hipertiroidism, hepatopatii cronice

*Denutriia primar - prin lipsa de aport a principiilor alimentare. regiuni subdezvoltate din Asia, Africa i America Latin - foametea i consecinele ei afecteaz nc sute de milioane de oameni, predominent copii. perioade ndelungate de foamete, pricinuite de rzboaie, secet, migraii forate i alte calamiti.

Denutriia secundar - circumstane foarte diverse.Reducerea ingestiei de alimente greva foamei,anorexie psihic (la indivizi deprimai, cenestopai etc.),anorexie toxic (prin infecii, tumori, alcoolism, tabagism, saturnism),anorexie dispeptic, restrngerea alimentaiei (gastrite anacide, rezecii gastrice, colopatii, hepatopatii etc.), de afectarea mecanic a masticaiei i deglutiiei dietei neraionale.

*Mrirea pierderilor - n sindroame diareice, proteinurii, glicozurii importante, hemoragii repetate, arsuri ntinse, supuraii cronice.Sporirea nevoilor nutritive - n activitatea fizic crescut, perioade de cretere rapid, febr, hipertiroidism, agitaie psihomotorie etc.n rile dezvoltate denutriia - cel mai adesea de tip secundar (copii, aduli).

PATOGENIE Scderea aportului alimentar 2 consecine eseniale: deficit caloric global - oblig organismul s-i mobilizeze rezervele energetice (n special esutul adipos) i rezervele proteice Gcarena n principii nutritive indispensabile (aminoacizi, minerale, vitamine). insuficiena caloric global implic o caren proteic deficit energetic, plastic i enzimatic ponderal a majoritii organelor MB, TA, bradicardie, adinamie i astenie, tulburri metabolice i hormonale.

* insulinemiei, eliberrii de noradrenalin i a hormonului de cretere, concentraiei sanguine a glucocorticoizilor susinerea gluconeogenezei. insulinemiei se nsoete de insulino-rezisten, indus de eliberrii de AG, a cortizonului, epinefrinei i hormonului de cretere.meninerea homeostaziei energetice - prin glicolizei i lipolizei, mobilizarea aminoacizilor, reducerea stocurilor de glicogen, lipide i proteine.modificri ale spaiilor lichidiene: lichidelor e.c. n detrimentul sectorului i.c. edem de foame".consecinele asupra principalelor aparate i sisteme. cord: scderea contractilitii VS, atrofie miofibrilar, edem interstiial. Ap respirator modificri substaniale ale funciei pulmonare, datorate pierderii de mas i putere a muchilor respiratori. Ap digestiv - ncetinirea motilitii gastrice, secreiei gastrice intestinul subire - atrofia mucoasei i pierderea vililor. Modificri hepatice n kwashiorkor. Ap renal - Masei rinichilor Perturbri ale tiroidei i gonadelor.sistemului imunitar - dificitul imunologic susceptibilitii de infecii.Hematopoieza - afectat.

*Tablou clinicmsurarea pliului cutanat pe faa posterioar a braului < 4 mm la brbai i < 8 mm la femei.Ancheta alimentar - carena protein-caloricastenie, fatigabilitate, reducerea rezistenei la frig i la infecii, piele uscat, eventual edem, hipotensiune i bradicardie,parestezii ale extremitilor, dureri osoase, ptoze viscerale, tulburri genitale

*Forme cliniceDenutriia acut - la indivizii supui unui post complet.Ritmul slbirii - accentuat n primele zile, apoi se ncetinete. Funciile biologice diminu: temperatura i MB scad, scaunele se rresc, pulsul 40-50/min. K-emia - topirea muscular.Urina - acid din cauza cetonuriei, RA scade. Dac postul este ntrerupt la timp, recuperarea se face rapid.

Denutriia subacut - consecin a raiilor alimentare de numai 1 000-1 400 calorii, cu 30-40 g proteine/ zi. paliditate, astenie, reducerea masiv a paniculului adipos i a maselor musculare. Tulburrile digestive: senzaie de foame i crampe abdominale, tulburri dispeptice, tulburri de tranzit. TA scade, ndeosebi valorile maximei; Edemul - particulariti: apare dup o considerabil G; precedat i nsoit de poliurie.osteopatii de foame". Manifestrile nervoase - de tip polinevritic tulburri psihice. anemie carenial, tulburri genitale (amenoree, reducerea potenei, hipotrofie genital), semne de caren vitaminic (B2, PP).

*Denutriia iatrogen - produs prin indicaii dietetice nejustificate sau prin intervenii chirurgicale invalidante.denutriia cronic; denutriia vrstnicilor; denutriia din anorexia mental (oligofagia psihonevrotic);denutriia din alcoolismul cronic etc.

Date paraclinice. n denutriia cronicproteinele circulante < 6 g%, (mai ales albuminele). ureea i creatinina.tulburri ale metabolismului glucidic: hipoglicemie, diabet de foame". Lipidelor i colesterolului, fosforul i calciul sanguin. potasemia crete prin catabolism muscular. n denutriiile acute sau severe tulburri acido-bazice (acidoza de post). anemie de tip hipocrom i microcitar. Deficiena unor parametri imunologici, cum ar fi: scderea numrului total de limfocite, anergia la teste cutanate s.a.

*EVOLUIE l COMPLICAIIforme acute, subacute i cronice.

Complicaii frecv: tbc pulmonar i susceptibilitatea fa de infecii, denutriia poate influena relativ favorabil o serie de boli: DZ, guta, evoluia aterosclerozei.

Prognosticformele moderate de denutriie primar - bun, dac se intervine cu competen i n timp util.n formele avansate, nsoite de complicaii - prognosticul funcional i al capacitii de munc sau chiar prognosticul vital poate fi rezervat. n formele secundare prognosticul variabil (legat de afeciunea de baz).

*TRATAMENTTratamentul dietetic - pe primul plan, efectele defavorabile ale realimentaiei: tulburrile electrolitice, IC congestiva i EPA (ce apar pe fondul perturbrilor cardiace preexistente), edemul benign de realimentare, diareea.Realimentarea - progresiv, fracionat Se prefer calea bucalPractic: se pornete de la cantitatea de alimente consumat spontan de pacient i se crete raia caloric cu 500 calorii la 3-4 zile, pn se ating 2 500-3 500 calorii, cu 120-150 g proteine pe zi. Preferate preparatele cu aport caloric crescut, dar reduse ca volum, uor acidulate, reci i care s nu necesite o masticaie ndelungat. Cnd semnele clinice majore dispar trecerea la un regim normal, cu un supliment caloric de 1 000-1 500 calorii. Mesele vor fi mici i repetate.

*Alimentaia prin sond nazogastric - rezervat denutriiei grave, cu astenie i anorexie intense. Se adm. la 3-4 ore un amestec nutritiv - lapte, zahr sau dextroz, praf de lapte, glbenu de ou, fain de mal, - amestecul s nu conin mai mult de 1 cal./ml. Cel mult 15 zile.

Alimentaia parenteral - indicat n situaia cnd bolnavul nu se poate alimenta singur, cnd nu are voie s mnnce sau cnd nu se poate alimenta suficient pe cale natural. surse de proteine: sngele, MER, albumina, hidrolizatele de proteine i amestecurile de aminoacizi (Aminofusin, Aminoplasmal .a.). soluii de glucoza, n concentraii variate. emulsii de lipide: Lipofundin, Intralipid, Kabivenminerale (ndeosebi potasiu) i vitamine. Riscurile alimentaiei parenterale:inflamarea i trombozarea venelor cateterizate, abcesele locale, complicaiile metabolice.

Tratamentul medicamentos - preparate anabolizante, orexigene, antidepresive, anxiolitice i simptomatice. Anabolizante: insulina i derivaii steroizi (Durabolin, Decadurabolin, Naposim). orexigene: Periactin 3-4 comprimate a 4 mg pe zi, Pizotifen 2-6 comprimate a 0,5 mg pe zi.

Alte mijloace: fitoterapia, psihoterapia, cura hidromineral.