Optimisation thérapeutique chez le patient en IRC non ... · Information et éducation thérapeutique du patient ... maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite

�Optimisation thérapeutique chez le patient en IRC

non terminale et rôle du pharmacien d’officineBertrand Décaudin – APHNEP 2015

�Intervention pharmaceutiqueQuelques éléments de la littérature

Intervention pharmaceutique

� Approche par les interventions de pharmacie clinique

Stemer and Lemmens-Gruber BMC Nephrology 2011

Intervention pharmaceutique

� Approche par les problèmes thérapeutiques� Etude prospective au CHU de Grenoble

� 67 patients IRC en consultation

� Nombre moyen de médicaments par patient = 10 ± 3,5

� Identification de 142 problèmes relatifs au traitement

Indications non traitées (31,7%) (ex: carence martiale)� Indications non traitées (31,7%) (ex: carence martiale)

� Dosage inappropriés (19%) (ex: posologie vitamine D)

� Non conformités aux recommandations (12%) (absence de bloqueurs SRA)

� Corrélation entre le nombre de problèmes et le nombre de médicaments

� Classes médicamenteuses les plus concernées

� Appareil digestif (Calcium, vitamine D, diabète) 26,9%

� Sang (ASE et fer) 19,9%

� Cardiovasculaire (IEC, ARA2 et diurétiques) 33,3%

� 85% des patients ne connaissent pas les situation d’IRA

Belaiche S et al. J Nephrol 2012

Implication dans des activités de suivi

thérapeutique

� Entretiens pharmaceutiques

� Implication dans un programme d’ETP

Protocole de suivi d’un malade chronique� Protocole de suivi d’un malade chronique

� Accompagnement du patient hospitalisé lors du retour au domicile

Entretiens pharmaceutiques

� Principe (convention nationale pharmaceutique)

� L’entretien pharmaceutique doit permettre

� de renforcer les rôles de conseil, d'éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients,prévention du pharmacien auprès des patients,

� de valoriser l'expertise du pharmacien sur le médicament,

� d'évaluer la connaissance par le patient de son traitement,

� de rechercher l'adhésion thérapeutique du patient et l'aider à s'approprier son traitement,

� d'évaluer, à terme, l'appropriation par le patient de son traitement


� Référentiel Pharmacie Officine SFPC

Protocole de suivi d’un malade chronique

� Article R. 5125-33-5.-I. - Pharmacien d'officine correspondant� Dans le cadre d'un protocole portant sur un traitement chronique,

le pharmacien d'officine désigné comme correspondant par le patient peut, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement le traitement concerné, ajuster au besoin sa posologie au vu du bilan de médication qu'il a effectué, besoin sa posologie au vu du bilan de médication qu'il a effectué, selon un rythme et des modalités définis par le protocole.

� Le protocole peut prévoir des bilans de médication à effectuer par le pharmacien. Un bilan de médication comprend l'évaluation de l'observance et de la tolérance du traitement ainsi que tous les éléments prévus avec le médecin pour le suivi du protocole. Dans ce bilan, le pharmacien recense les effets indésirables et identifie les interactions avec d'autres traitements en cours dont il a connaissance. Il s'assure du bon déroulement des prestations associées.

� Le pharmacien communique le bilan ainsi effectué au médecin prescripteur.


S’inscrire dans une démarche de protocole de soins

Référentiel SFPC Pharmacie Officine 2014


Mettre en œuvre le protocole de coopération

Référentiel SFPC Pharmacie Officine 2014


� Perceptions et attentes des patients chroniques� Evaluation sur 102 questionnaires patients (région de

Thonon)� 62,7 % des participants présentent une pathologie

chronique uniquechronique unique

� Rôle du pharmacien d’officine pour les patients� 65,7% délivrer les médicaments

� 61,8% avoir à disposition tous les médicaments demandés

� 50% être à leur écoute

� 50% donner des conseils sur leurs médicaments et leur maladie

� 21,6 % des participants connaissent les services pharmaceutiques collaboratifs

Bardet JD et al. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien. 2014


� Perceptions et attentes des patients chroniques

� Evaluation sur 102 questionnaires patients (région de Thonon)

� Attentes des patients vis à vis des SPC

� Temps de discussion sur les effets indésirables ressentis et leur gestion � Temps de discussion sur les effets indésirables ressentis et leur gestion (57,8 %),

� Contrôle des interactions médicamenteuses – OTC incluse – (56,9 %),

� Informations et conseils sur les médicaments (53,9 %),

� Temps d’échange sur la santé (46,1 %)

� Freins identifiés

� manque de confidentialité lié à l’agencement de l’officine (48 %)

Bardet JD et al. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien. 2014


� HAS Parcours de soins Patient IRC – Février 2012

� Information et éducation thérapeutique du patient

� Informer le patient de l’intérêt de se présenter à la pharmacie avec ses résultats d’analyse biologique pharmacie avec ses résultats d’analyse biologique pour permettre au pharmacien de remplir son rôle de conseil

� Comprendre l’intérêt d’éviter l’automédication (se renseigner auprès du médecin ou du pharmacien)

� Intérêt de l’automesure de la pression artérielle: Impliquer pharmacien/infirmière (information, transmission de documents, vérification de la bonne réalisation des mesures)

�Identifier les patients à risque

Circonstances de découverte

� Patient indemne de toute maladie

� Découverte d’une HTA ou présence de sang ou d’albumine dans les urines

� Patient atteint de HTA, diabète et/ou problèmes urinaires (protéinurie, hématurie, infections urinaires à répétition)

� Diagnostic porté au cours d’un bilan complémentaire

� Intérêt d’un bilan annuel

Populations à risque d’IRC

� diabète ;

� hypertension artérielle traitée ou non ;

� âge > 60 ans ;

� obésité (IMC > 30 kg/m²) ;

� maladie cardio-vasculaire athéromateuse ; � maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;

� insuffisance cardiaque ;

� maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, …) ;

� affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes, etc.) ;

� antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’IRCT ;

� antécédents néphropathie aiguë ;

� exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;

� traitement néphrotoxique antérieur.

Dans ces groupes à risque : justification d’un dépistage annuel de la MRC. Guide parcours de soin : maladie rénale chronique; HAS2012.

�Stratégie médicamenteuse

de prise en charge de l’IRCQuelques rappels

Stratégie de prise en charge

� Stratégie selon le modèle de la maladie rénale chronique

AS Levey et al. Kidney Int 2010

Prévenir le développement de

la MRC

Prévenir la progression et les

complications de la MRC

Traiter l’IR terminale

Astengel B et al, Presse Med 2011

Stratégie de prise en charge

� Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique

� Ralentir sa progression

� Dépister et traiter les complications spécifiques

� Prendre en charge l’ensemble des facteurs de risque et � Prendre en charge l’ensemble des facteurs de risque et les atteintes cardiovasculaires

� Préparer l’avenir (transplantation/dialyse)

Belenfant X et al, Presse Med 2012

Prévention

� Prévention primaire pour les populations à risque faible� Hygiène de vie saine

� Activité physique, conseils diététiques, sevrage tabagique

� Prévention secondaire� Prévention secondaire� Prévention du risque cardiovasculaire

� Surveillance Albuminurie, PA et DFG

� Patients hypertendus et/ou diabétiques� Réduction du risque cardiovasculaire et de la progression

de l’IRC� Contrôle de la pression artérielle

� Réduction de l’albuminurie

Le TRAITEMENT CONSERVATEUR OU « NEPHROPROTECTEUR » DE L’IRC est d’autant plus efficace qu’il est instauré précocement dans le cours évolutif de l’IRC.

Ralentir la progression de l’IRC

� Identifier les facteurs de progression

� Traitement étiologique

� Intervention sur les facteurs de progression


HTA et débit de protéinurie

� Objectifs prioritaires

� Contrôle strict de la PA < 130/80 mmHg

� Baisse du débit de protéinurie (protéinurie < 0,5 g/j)

Mesures hygiéno-diététiques


� Mesures hygiéno-diététiques

� Réduction des apports alimentaires sodés

� Réduction des apports en acides gras saturés

� Réduction de la consommation d’alcool

� Consommation de fruits et légumes

� Contrôle du poids

� Activité physique régulière

Message ImportantLUTTER CONTRE L’HYPERTENSION: UN TRAVAIL DE TOUS LES JOURS


� Mesures pharmacologiques

� Molécules bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone

� Impact sur la PA

� Diminution de la vitesse de progression de l’IRC


Diminution de la vitesse de progression de l’IRC

� 2 familles recommandées

� Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

� Antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2

� Possibilité de bithérapie avec un diurétique

� Lutte contre la rétention sodée favorise l’action des IEC/ARA2

� A discuter avec le patient (limiter les apports en sodium)

� Diurétique de l’anse (voire diurétique thiazidique)


� Recommandations pour le suivi du traitement� Introduction de l’IEC à dose progressive

� Adaptation selon PA et protéinurie �� doses

� Suivi � Créatinine plasmatique (accentuation possible de l’IRC - � < 30%)


� Kaliémie (doit rester inférieure à 5,5 mmol/L)

� Régime et résine échangeuses d’ions si besoin

� Attention à l’apparition d’une IRA (sténose artérielle rénale)

� Accumulation de bradykinine: toux sèche nocturne � à signaler au médecin

� Moment de prise� Si seul: le matin

� Si polythérapie HTA: un des médicaments en prise vespérale (sauf le diurétique)

Optimisation thérapeutiqueIl est nécessaire que le patient contacte son médecin traitant pour suspendre son traitement par IEC/ARA2 chaque fois que les effets de l’IEC/ARA2 peuvent aggraver une IR fonctionnelle qui peut s’installer des suites d’une déshydratation (diarrhées, vomissements, canicule, arrêt de l’alimentation…)

Complications liées à l’IRC

Traitement des complications spécifiques


Prise en charge des facteurs de risques

cardiovasculaires

� Première cause de mortalité chez ces patients

� Interventions

� Diabète� Diabète

� Tabac

� Dyslipidémie

� Surpoids/obésité

� Activité (30 minutes de marche par jour)

�Optimisation thérapeutique

Plan de prise

� Les clés du plan de prise dans le traitement de l’IRC� Adapter le plan de prise au rythme de vie du patient

� La définition du moment de prise tient compte de:� Chronopharmacodynamie (impact du moment de prise sur

l'effet) et la chronopharmacocinétique du médicament (impact l'effet) et la chronopharmacocinétique du médicament (impact du moment de prise sur le devenir du médicament dans l'organisme)

� Interactions avec l'alimentation notamment lors de la phase de résorption du médicament dans le tube digestif

� Interactions avec d'autres médicaments (Thesaurus ANSM)

� Effet recherché du médicament

� Nombre de médicament prescrits

� Le plan de prise doit être réévalué à chaque introduction ou arrêt d’un médicament.

Que faire en cas de déshydratation?

� Facteurs de risque� Diarrhées

� Vomissements

� Gastro-entérite

� Forte fièvre� Forte fièvre

� Canicule

� Arrêt de l’alimentation

� Attitude� Optimisation thérapeutique

� Il est nécessaire que le patient contacte son médecin traitant pour suspendre son traitement par IEC/ARA2 chaque fois que les effets de l’IEC/ARA2 peuvent aggraver une IR fonctionnelle qui peut s’installer des suites d’une déshydratation (diarrhées, vomissements, canicule, arrêt de l’alimentation…)

Le risque hyperkaliémiele risque majeur

Même pour une insuffisance rénale modérée

Modification de l’hémodynamique intra-rénale

IEC, ARA 2, β bloquant,

Hyporéninisme / hypoaldostéronisme du diabétique

AINS

Aldactone

1. Mesurer la fonction rénale (Cockcroft) Danger si Cl.créat estimée

Limiter la iatrogénie� Eviction des traitements et des explorations néphrotoxiques

� Attention à l’automédication par AINS et coxibs

� Utilisation d’antalgiques maniables en insuffisance rénale

� Adaptation posologique nécessaire

Pham PC et al NDT 2009

Limiter la iatrogénie

� Eviction des traitements et des explorations néphrotoxiques

� Eviter les examens avec injections de produits de contraste iodéscontraste iodés

� À discuter selon nécessité

� Mise en place de protocole d’hydratation

� Sérum physiologique et/ou bicarbonate 12h avant et 12h après

� Attention lors de toute modification du traitement

Automédication

En cas de douleurs banales ou fièvre légère à modérée

� Utilisation du paracétamol non effervescent

Recommandations diététiques

� Triple objectif

� Explorer l’état nutritionnel pour dépister et prendre en charge une dénutrition

� Ralentir la progression de l’IRC� Ralentir la progression de l’IRC

� Prendre en charge les perturbations hydro-électrolytiqueset métaboliques de l’IRC.

� Messages

� « Pas trop gras, pas trop salé, pas trop sucré »

� « Boire à sa soif »

� Pas de sel de régime

� Eviter les grandes quantités de formes effervescentes


� Contrôle des apports en sodium

� Pas de sel de régime pour éviter les apports en potassium

� Pour donner du goût aux aliments� Pour donner du goût aux aliments

� Condiments acides (citron, vinaigre, cornichon)

� Condiments amers (ail, ciboulette, oignon)

� Epices (poivre, muscade, safran)

� Herbes aromatiques


� Quelques messages simples

� Ne pas manger plus d’un aliment riche en protéine par jour

� Pour contrôler les apports en potassium� Pour contrôler les apports en potassium

� Eviter les fruits secs

� Consommer les fruits frais après les avoir pelés

� Attention aux pistaches et aux chips

� Pour contrôler les apports en phosphore

� Moins le fromage est dur, moins il contient de phosphore

� Attention aux charcuteries sous vide, aux plats cuisinés industriels et aux sodas (coca-cola)

�Présentation du travail réalisé par les

étudiants et les maitres de stage

Sujet et Objectifs

� Insuffisance rénale chronique non terminale

� Objectifs des entretiens

� Orientation vers le dépistage : repérage et � Orientation vers le dépistage : repérage et orientation de patients à risque

� Optimisation de la prise en charge des patients déjà diagnostiqués et traités

Méthode

� Travail mené conjointement avec Nephronor

� Guide de l’entretien pharmaceutique avec le patient

� Grille de support d’entretien et de recueil d’informationsd’informations

� Courrier médecin traitant

� Brochures patient

� Plan de formation

� Conférence le 13 janvier à la faculté de pharmacie

� EPU dans 8 villes en mars/avril

Méthode

� Organisation du travail

Initiation du travail

• Présentation du travail à l’équipe officinale

• Diffusion du courrier aux médecins traitants

• Repérage des patientsInitiation du

travail • Repérage des patients

Réalisation des

entretiens

• Prise de rendez-vous en accord avec le MdS

• Préparation et Conduite de l’entretien

• Suivi des patients

Rédaction du document final

• Synthèse des entretiens

• Rédaction et mise en forme du document

�

Retour sur le travail des étudiantsRésultats

Implication des étudiants

et des maitres de stage

valeurNombre d’étudiants et de maitres de stage impliqués 109Nombre moyen de patients rencontrés Nombre moyen de patients rencontrés par étudiant

Dépistage 4,88Optimisation 3,25

�Optimisation de la prise en charge des

patients déjà diagnostiqués et traitésRésultats

Description des patients

valeur nNombre total patients 354Âge moyen (ans) 72,53 ± 11,78 351Sexe (% F/H) 51,2/48,8 342Sexe (% F/H) 51,2/48,8 342Taille (m) 1,67 ± 0,09 309Poids (kg) 80,26 ± 17,34 316IMC (kg/m2) 28,75 ± 5,71 308Code Postal (%) 334

Nord 75,55Pas de Calais 24,45

DP ouvert (%) 61,8 322Tabagisme (%) 8,55 351


Facteurs de risque Pourcentage*Diabète seul 13,2%HTA seule 40,6%Lithium seul 0,9%Lithium seul 0,9%Diabète et HTA 44,0%Diabète et Lithium 0,6%HTA et Lithium 0,3%Diabète, HTA et Lithium 0,3%

*n=325


Stade MRC (DFG) Pourcentage*stade 1 (≥ 90) 0,0%stade 2 (entre 60 et 89) 7,0%stade 3 (entre 30 et 59) 65,9%stade 3 (entre 30 et 59) 65,9%stade 4 (entre 15 et 29) 22,4%stade 5 (< 15) 4,7%

*n=214

DFG estimé selon aMDRD

71,8% des patients se déclarent être suivis par un néphrologue (n=351)

Traitement des patients

valeur n

Nombre de médicaments 8,61 ± 3,52 351

Savez-vous à quoi servent vos médicaments? 342

Oui 77,8%

Non 22,2%Non 22,2%

Questionnaire de Morinski-Green 343

Oubli de prise 1,7%

Panne de médicament 10,2%

Prise en retard 26,8%

Problème de mémoire 8,5%

Problème de tolérance 6,4%

Trop de comprimés 37,0%

Score de Girerd 343

Bonne adhésion 46,4%

Problème minime 45,2%

Mauvaise adhésion 8,5%


IEC 41 29,1%

seul 15

+ diurétique 24

+ anti-aldostérone 1

+ anti-aldostérone + diurétique 1

Sartan 55 39,0%

Pati

ents

sta

de

3 (

n=1

41

)

Sartan 55 39,0%

seul 18

+ diurétique 35


Double-Blocage SRA (IEC+Sartan) 4 2,8%

IEC + sartan 2

IEC + sartan + diurétique 2

Autres 15 10,6%

Aliskiren 0

Diurétique seul 11

Anti-aldostérone 1

Diurétique + anti-aldostérone 3

Ni bloqueur SRA - Ni Diurétique 26 18,4%Pat

ien

ts s

tad

e 3

(n

=14

1)


IEC 12 25,0%

seul 3

+ diurétique 9



Sartan 12 25,0%

Pati

ents

sta

de

4 (

n=4

8) Sartan 12 25,0%

seul 2

+ diurétique 10



IEC + sartan 3


Autres 11 22,9%

Aliskiren 0

Diurétique seul 11

Anti-aldostérone 0



ien

ts s

tad

e 4

(n

=48

)


IEC 1 10,0%

seul 0

+ diurétique 1



Sartan 2 20,0%

Pati

ents

sta

de

5 (

n=1

0) Sartan 2 20,0%

seul 0

+ diurétique 2



IEC + sartan 0


Autres 5 50,0%

Aliskiren 0

Diurétique seul 5

Anti-aldostérone 0



ien

ts s

tad

e 5

(n

=10

)

% nConnaissez-vous les situations de déshydratation? 344

Oui 47,1%


Oui 47,1%

Non 52,9%Savez-vous comment gérez votre traitement en cas de déshydratation? 327

Oui 29,1%

Non 70,9%

Principale réponse = J’appelle mon médecin traitant.

�Orientation vers le dépistage : repérage et

orientation de patients à risqueRésultats


valeur n

Nombre total patients 532

Âge moyen (ans) 70,13 ± 9,62 528

Sexe (% F/H) 53/47 525Sexe (% F/H) 53/47 525

Taille (m) 1,67 ± 0,09 452

Poids (kg) 78,70 ± 15,41 457

IMC (kg/m2) 28,09 ± 5,20 451

Code Postal (%) 500

Nord 82,6

Pas de Calais 17,4

DP ouvert (%) 54,8 465

Nombre de médicaments 7,6 ± 3,4 520


Facteurs de risque Pourcentage*Diabète 14,6%HTA 35,6%Lithium 2,7%Lithium 2,7%Diabète et HTA 43,7%Diabète et Lithium 0,4%HTA et Lithium 0,6%Diabète, HTA et Lithium 0,2%Autre 2,3%

*n=522

� Les 532 patients détectés déclarent ne pas avoir de problème rénaux

� Avez-vous déjà eu de analyses de sang/urines? (n=516)


� Avez-vous déjà eu de analyses de sang/urines? (n=516)

� 95,3% Oui

� 4,7% Non

Orientation vers le dépistage

% n

Contact Médecin traitant 319

Oui 63,6%

Non 36,4%Non 36,4%

Si oui, Prescription médicale d'un bilan rénal 203

Oui 69,0%

Non 31,0%

Résultats du dépistage

DFG (mL/min/1,73m2) n Pourcentage≥ 90 38 37%entre 60 et 89 55 53%entre 30 et 59 10 10%entre 30 et 59 10 10%

entre 45 et 59 5 5%

entre 30 et 44 5 5%entre 15 et 29 0 0%< 15 0 0%

103 bilans amenés à l’officine

Conclusion

� Rôle du pharmacien

� Accompagner le patient

Echanger avec le médecin traitant� Echanger avec le médecin traitant

� Prévenir, repérer et intervenir

� Problème de suivi

� Problèmes d’observance

� Problèmes d’iatrogénie

Documents

Optimisation thérapeutique chez le patient en IRC non ... · Information et éducation thérapeutique du patient ... maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite