ORIGINAL: IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA

Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (3): 6

ORIGINAL: IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMÍA

EXTENDIDA LAPAROSCOPICA EN EL CANCER

GÁSTRICO. ¿NUESTRA GRAN ARMA TERAPÉUTICA?

M. Toledano Trincado*; J.R. Gómez López*; J. Sánchez González***; M.L. Martín

Esteban*; M.A. Montenegro Martín*; P. Concejo Cutoli*; J. Cuevas González**; M. Durán

Álvarez**; J.C. Martín del Olmo*.

Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo (*) y de Anatomía Patológica (**),

Hospital de Medina del Campo, Valladolid, España. *** Servicio de Cirugía General y del

Aparato Digestivo, Hospital Universitario Río Hortera, Valladolid, Valladolid, España.

Correspondencia: [email protected] (Miguel Toledano Trincado).

ABSTRACT:

Introducción: La linfadenectomía extendida puede ser una herramienta eficaz

contra la progresión del cáncer gástrico. La correcta realización requiere experiencia

y dedicación. Su complejidad técnica, asociada a la dificultad en la reconstrucción

del tránsito tras la gastrectomía, hace que el abordaje laparoscópico esté tardando

en implantarse en nuestros hospitales. Analizamos las enseñanzas de analizar

nuestros datos, obtenidos en un Hospital Comarcal.

Material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo descriptivo sobre 90

pacientes intervenidos durante 11 años de gastrectomías por vía laparoscópica. Los

datos de las 181 variables se analizan con SPSS® y son recogidos previamente con

ACCESS®.

mailto:[email protected]

Miguel Toledano et al. Original: Linfadenectomía extendida laparoscópica cáncer gástrico.


Resultados: La edad media fue de 69.5 años, 51.7% son varones, con

predominio de riesgo anestésico ASA II en el 50.6% y el síntoma más frecuente fue

el síndrome constitucional. La localización más frecuentes de la lesión fue en cuerpo

y antro gástrico con predominio por tanto de las resección subtotales (49.4%), y el

tipo de reconstrucción predominante fue el Bilrroth III o Y de Roux (61.7%). El 30.3%

tenía cirugía abdominal previa y la tasa conversión fue del 10.1%. El 71.2% fue

cirugía resectiva con intención curativa, la linfadenectomía realizada en las

gastrectomías oncológicas R0 fue D1 en el 35.6%, D1+ en el 40% (incluyen los

grupos 7+8), D1++ en el 8.9% (incluye grupo 9) y D2 en el 15.6% (incluyen grupos

11+12). El estadio TNM más frecuentemente encontrado fue T3 (26.7%) y N0

(27.8%). El tiempo quirúrgico medio fue de 266 min. La estancia postoperatoria 12

días con comienzo de tolerancia oral medio a los 5 días y necesidades de

analgésicos de segundo escalón de 3 días. La morbilidad, en las gastrectomías con

intención curativa, fue del 28.9%, con una mortalidad del 4.4%, un índice de fístulas

anastomóticas que precisaron reintervención del 8.5%, abscesos pancreáticos 4.2%

y duodenales 12.7% controlados radiológicamente. La tasa de reintervenciones fue

del 18.5%.

Con un tiempo de seguimiento medio de 35.4 meses (1-140), la supervivencia

libre de enfermedad a los 5 años es del 60%. Observamos, según adquirimos

experiencia, una tendencia a la mejora en la tasa de conversión, más

reconstrucciones BIII y linfadenectomías más extendidas, sin un aumento

significativo de la morbillidad y con mayor número de adenopatías obtenidas.

Conclusiones: En nuestro estudio el aumento de la experiencia permitió un

aumento en el número de linfadenectomías ampliadas y la obtención de un mayor

número medio de gánglios en cada caso, sin aumentar la morbilidad quirúrgica. La



cirugía mínimamente invasiva, una vez superada la curva de aprendizaje, nos

permite hacer disecciones linfáticas minuciosas.

Para muchos autores, la linfadenectomía en el cáncer gástrico con intención

curativa debe ser extendida porque la supervivencia parece mayor. Pensamos que

la linfadenectomía extendida laparoscópica es actualmente una gran arma

terapéutica para impedir la progresión de la enfermedad en la cirugía curativa del

cáncer gástrico.

Palabras clave: cáncer de estómago, linfadenectomía, linfadenectomía

extendida, D2, laparoscopia.

ARTÍCULO ORIGINAL:

Introducción:

El cáncer gástrico es la cuarta causa de cáncer en el mundo y la segunda

causa de muerte por cáncer. El primer artículo describiendo la primera gastrectomía

distal laparoscópica fue publicado por Kitano en 1994 (1). Desde entonces

numerosos estudios han demostrado supervivencias y morbilidades equivalentes

entre gastrectomías con linfadenectomías D1+ laparoscópicas y abiertas para

tumores T2N0 (2). La gastrectomía con linfadenectomía D2 laparoscópica se realiza

en instituciones especializadas y por cirujanos expertos, para el tratamiento del

cáncer gástrico avanzado (3,4); en el resto de hospitales el procedimiento sigue

realizándose mayoritariamente por cirugía abierta. En los últimos años se han

publicado estudios que aseguran el mismo número de ganglios obtenidos mediante

cirugía abierta y cirugía laparoscópica en linfadenectomías D2 (5,6).



El grado de afectación ganglionar pN es el factor pronóstico más importante

para el estadiaje y la decisión terapéutica de cada tumor (7). El número de

adenopatías obtenidas en la cirugía es un factor decisivo para la correcta

estadificación y la posterior decisión sobre el tratamiento adyuvante. Parece lógico

pensar que la linfadenectomía extendida nos asegurará un número óptimo de

adenopatías que evitan la infraestadificación del tumor y estaría justificada si no va

acompañada de un aumento de la morbimortalidad (8).

Presentamos el estudio de nuestra serie de cáncer gástrico en un Hospital

Comarcal. Revisamos además la literatura publicada resaltando la importancia

potencial de la linfadenectomía extendida que fuimos incorporando progresivamente.

Material y métodos:

Realizamos un estudio prospectivo observacional de todos los procedimientos

de cirugía gástrica laparoscópica realizados en nuestro hospital desde Enero de

2005 a Junio de 2016.

El objetivo es evaluar la morbilidad de los procedimientos con intención curativa

y de los paliativos, el impacto de la linfadenectomía en la supervivencia, así como la

relación de la extensión de la linfadenectomía con el número de ganglios obtenidos.

La recogida de datos se realizó con el programa Microsoft Access® y el análisis

estadístico con el programa SPSS®, evaluando un total de 181 variables.

Se recogieron variables de 90 pacientes en los que se realizó cirugía gástrica

laparoscópica. 78 cirugías fueron por patología maligna y 12 por patología benigna

(ver Figura 1).



Figura 1: Distribución de la serie de pacientes según el tipo de patología (benigna o

maligna) y el tipo de procedimiento quirúrgico.

Se analizaron en primer lugar los resultados obtenidos del estudio de la serie

global de cirugía gástrica laparoscópica. Evaluamos los datos de morbilidad de todas

las cirugías en las que realizamos algún procedimiento resectivo o derivativo, fueran

con intención curativa o paliativa, y finalmente analizamos la serie oncológica con

intención curativa R0, comparando el tipo de linfadenectomía con el número de

ganglios recogidos y con la supervivencia en cada caso.

Resultados:

En la serie global de 90 pacientes la edad media fue de 69.54 años, 48.3%

eran mujeres y 51.7% varones. El índice de conversión a cirugía abierta fue del

10.1%. El 50.6% de los enfermos tenía riesgo anestésico ASA II y se había realizado

cirugía abdominal previa en el 30.3%. La patología más frecuente fue

Adenocarcinoma gástrico (82.2%) (ver tabla 1). Se realizó gastrectomía total en el

18%, subtotal en el 49%, derivación gastroyeyunal paliativa en el 10.1%, resección

parcial atípica en el 8.7%, yeyunostomías en el 2.2% y no se realizó ningún



procedimientos por irresecabilidad en el 10.1% (ver figura 2). La patología se

localizó más frecuentemente en antro (46.1%) seguida de cuerpo (41.6%).

Adenocarcinomas 74 (82.2%)

Tumores neuroendocrinos 2 (2.2%)

Tumor del Estroma Intestinal GIST 4 (4.5%)

Tumor benigno 6 (6.7%)

Dilatación gástrica 2 (2.2%)

Estenosis péptica 1 (1.1%)

Estómago Acinético 1 (1.1%)

Tabla 1: Serie global (90 pacientes); tipo de patología.

Figura 2: Tipo de procedimiento efectuado en la serie global de pacientes.

Analizando la serie de los procedimientos en los que realizamos algún gesto

quirúrgico resectivo o derivativo sobre el estómago, el número de la muestra se

reduce a 81 procedimientos. En este grupo evaluamos la morbilidad quirúrgica

mayor (ver tabla 2). Observamos una morbilidad media del 24.6 %, (11.7% en las

paliativas y 28.1% en las resectivas). El número de fístulas anastomóticas fue de 6

(7.4%), el de abscesos duodenales 7 (8.6%), el de abscesos peripancreáticos 4

(4.9%) y 3 (3.7%) hemoperitoneos postquirúrgicos. El número de reintervenciones

fue de 15 (18.5%) y hubo 6 exitus (7.4%), 4 por fugas anastomóticas y 2 por

insuficiencia respiratoria.



N=81 n Origen

Morbilidad Q. Mayor 20 (24,6%) Paliativas (11,7%) Resectivas (28,1%)

Fístula Anastomosis 6 (7,4%) 3 G-Y (1 Palia.Resect) y 3 E-Y

Absceso Duodenal 7(8,6%) Todas resectiv curativas

Absceso Páncreas 4(4,9%) 1 Paliativa Resectiva

Hemoperitoneo 3 (3,7%) 2 Borde Sección + 1 Arteriolar

Reintervenciones 15 (18,5%) 1 Atrapa.SNG. + Fugas y Colecciones

Exitus 6 (7,4%) 4 Fugas + 2 Respiratorias

Tabla 2: Serie de pacientes con cirugía resectiva o derivativa (N=81): análisis de

morbilidad.

Del global de pacientes de nuestra serie, 79 padecían enfermedad maligna,

con 74 adenocarcinomas. En ellos se realizaron 48 procedimientos resectivos con

intención curativa sobre Adenocarcinomas y 6 resecciones curativas sobre tumores

malignos no Adenocarcinomas. Además 25 cirugías fueron paliativas (6

diagnósticas, 9 derivativas, 2 yeyunostomías y 8 resectivas paliativas) (ver figura 3).

Figura 3: Serie con tumoraciones malignas; diagnósticos y procedimientos efectuados.

Analizando los procedimientos resectivos R0 sobre adenocarcinomas, la

serie se reduce a 45 pacientes (ver figura 3). El 26.7% fueron gastrectomías totales

y el 71.1% gastrectomías subtotales. La edad media fue de 69.6 años (38-85), la

cirugía abdominal previa la tenían el 22.2% de los pacientes y el riesgo anestésico

más frecuente fue ASA II en el 46.7%. La conversión a cirugía abierta fue del 6.7%.



La reconstrucción del tránsito fue Billroth II en el 40% y Billroth III en el 60% y el

tiempo medio quirúrgico fue de 266 minutos (180-360min).

La estancia media postoperatoria fue de 12 días (6-112), el inicio de la ingesta

oral a los 5 días (2-96), las necesidades de analgésicos de segundo escalón de 3

días (0-24), se precisó NPT en el 77.5% de los pacientes con una mediana de 6 días

(3-72), se precisó transfusión en el 47.5% de los enfermos con una mediana de 2.5

(2-6) unidades de concentrados de hematíes y el número medio de ganglios

obtenidos en la linfadenectomía fue de 17.2% (1-41) (ver tabla 3). El estadio tumoral

más frecuente fue IIIA (20%), siendo los más frecuentes T3 (33.3%) y N1 (24.4%).

N=45 Media Mediana DS Rango

Tiempo Quirúrgico. 266 270 44,9 180-380

Estancia Postoperatoria: 15,8 12 11,26 6-58

Tolerancia 9 5 15,2 2-96

Analgesia 2º Escalón 4,2 3 4,3 0-24

NPT (77,5%) 10,4 6 12,7 3-72

Trasfusión (47,5%) 2,96 2,5 1,1 2-6

Nº Ganglios 17,2 14 10,5 1-41

Tabla 3: Serie oncológica R0 sobre adenocarcinomas: datos generales.

La morbilidad quirúrgica mayor en la serie con intención curativa, fue del

28.9%, con 3 infecciones de la incisión de extracción de pieza quirúrgica (6.7%), 2

hemoperitoneos (4.4%), 4 fístulas anastomóticas (8.5%), 6 abscesos duodenales

(12.7%), 2 abscesos pancreáticos (4.2%), 10 reintervenciones (22.2%) y 2 exitus

(4.4%) puede verse en la tabla 4.

Agrupamos la extensión de linfadenectomía efectuada en 4 grupos: D1 (de los

grupos 1 al 6), D1+ (sumando el 7+8), D1++ (+9) y D2 (+11 y 12). El porcentaje de

linfadenectomía D1 fue del 35.6%, D1+ (40%), D1++ (8.9%) y D2 (15.6%) como

puede verse en la figura 4. En ningún caso realizamos linfadenectomía del hilio

esplénico (grupo 10) ni esplenectomía. El número medio de adenopatías obtenidas



en la linfadenectomía D1 fue de 11.25 (1-29), en D1+ 19.71 (4-40), D1++ 19.25 (6-

34) y D2 22 (7-41). No existieron diferencias significativas en cuanto al T y N en los

distintos grupos de linfadenectomías.

N= 45 N %

Morbilidad quirúrgica mayor 28.9%

Infección herida quirúrgica 3 (6.7%)

Hemoperitoneo 2 (4.4%)

Fistula anastomosis 4 (8.5%)

Absceso duodenal 6 (12.7%)

Absceso pancreático 2 (4.2%)

Reintervención 10 (22.2%)

Exitus 2 (4.4%)

Tabla 4: Serie oncológica R0 sobre adenocarcinomas: morbimortalidad.

Figura 4: Serie quirúrgica oncológica resectiva de adenocarcinomas: tipo de

linfadenectomía.

En el estudio estadístico observamos un aumento significativo (p<0.005) del

número de linfadenectomías extendidas según ganamos experiencia en el tiempo,

que se correlaciona con un mayor número medio de ganglios obtenidos en la cirugía

al final de nuestra serie (p<0.016) (ver figuras 5-6). Confirmamos este dato

comprobando que además aumenta el porcentaje de pacientes con recuento igual o

superior a 15 gánglios según aumentamos la linfadenectomía, aunque este dato no



es significativo: D1- 31.3%; D1+ 61.1%; D1++ 50%; D2 71.4% (NS). Si agrupamos

las linfadenectomías (D1 y D1+) más “estándar” y las comparamos con (D1++ y D2)

más “extendidas”, existe un aumento en el número de casos con recuento de

ganglios superior a 15 en el segundo grupo que tampoco es significativo

estadísticamente (47% vs 63.6%).

Figura 5: Correlación entre la fecha de intervención (eje horizontal) y el número de ganglios

obtenidos. Se aprecia como crece al aumentar la serie y ampliar la linfadenectomía.

Figura 6: Correlación entre la fecha de intervención (eje horizontal) y el tipo de

linfadenectomía; se aprecia como al aumentar la serie se amplían las linfadenectomías.



En la figura 7, se observa una diferencia en la supervivencia libre de

enfermedad entre los grupos con linfadenectomías menos extensas o “estándar” (D1

y D1+) y las más extensas (D1++ y D2) con un seguimiento medio de 35.4 meses (1-

140) aunque esta diferencia no llega a ser significativa.

Figura 7: Curva de supervivencia. Se aprecia como es mayor en los grupos con

linfadenectomías más extensas (D1++ y D2, representados como “2” en la gráfica) respecto

a la agrupación de las más típicas (D1 y D1+, representados como “1” en la gráfica).

Por último no hay diferencias significativas en la morbilidad en los distintos

grupos de linfadenectomía.

Discusión:

La gastrectomía con linfadenectomía laparoscópica para el cáncer gástrico es

un procedimiento con unas altas tasas de morbilidad y mortalidad debido a que se



trata de enfermos con un estado nutricional deteriorado por la limitación de la ingesta

previa a la cirugía y también porque son frecuentemente fumadores (9). La

mortalidad tras la gastrectomía es mayor que la mortalidad tras hepatectomía,

duodenopancreatectomía cefálica y esofaguectomía (9). Estudios recientes cifran la

mortalidad postoperatoria para este procedimiento en el 4.9% y el rango va del 0%

en algunas series aisladas hasta el 8 % en estudios multicéntricos (10).

Las cifras de morbilidad son variables, siendo la infección de la herida

quirúrgica de extracción de la pieza y las fístulas de anastomosis las morbilidades

mas frecuentemente descritas en las publicaciones, con tasas de hasta el 7.5% en la

infección de herida y del 7% en las fístulas anastomóticas (11). El porcentaje real de

fístulas frecuentemente es mayor, pero suelen enmascararse por las cifras de

abscesos peripancreáticos o duodenales que en realidad se deben a fugas

pancreáticas y duodenales (11). En nuestra serie la morbilidad quirúrgica mayor,

24.6% en la serie global y 28.9% en la serie oncológica, fue comparable con las

cifras publicadas por grupos occidentales (23.6-46%) (12, 13).

Existe una gran diferencia en las cifras de morbilidad y mortalidad aportadas

entre los grupos occidentales y orientales. Esta diferencia en morbilidad

postoperatoria se debe a las características clinicopatológicas de los pacientes

orientales y seguramente a la alta incidencia de esta patología que hace que los

cirujanos se especialicen realizando un mayor número de intervenciones al año.

Recientes estudios revelan que cuando los cirujanos Asiáticos intervienen pacientes

Europeos las cifras de morbilidad y mortalidad se elevan, aunque siguen siendo más

bajas que las de las series occidentales con cirujanos occidentales (14). Con estos

datos se puede asegurar que aunque la morbilidad depende en gran medida de las

características de los pacientes también influye la experiencia del cirujano. Martín



AN et al desvelan en un estudio sobre 3678 gastrectomías, que los factores

modificables del paciente que pueden influir sobre la morbilidad son el tabaco y el

estado nutricional preoperatorio pero además observan que la técnica meticulosa

que limite el uso de sangre peroperatoria también influye significativamente en las

cifras de morbilidad (9).

Desde hace muchos años se debate la necesidad de extensas

linfadenectomías para aumentar la supervivencia del cáncer gástrico. En este

sentido la literatura mundial concluye que cuanto mayor sea el número de ganglios

obtenidos en la cirugía mayor será la supervivencia a 5 años pudiendo llegar al 70%

para T2N1 cuando el número de ganglios supera los 40 (15). Para aumentar el

número de ganglios obtenidos, las linfadenectomías deben ser extendidas,

ampliando la disección a los grupos ganglionares 12, 10 y 11. La linfadenectomía del

grupo 12 ha demostrado ser un factor independiente de mejor pronóstico para

pacientes en Estadio III y no parece aumentar la morbilidad cuando se realiza (16).

Por otro lado la linfadenectomía del grupo 10 clásicamente lleva asociada la

esplenectomía, por lo que parece que aumenta la morbilidad quirúrgica además de

influir negativamente en la inmunidad del paciente, eliminando las funciones

antitumoral y antinfecciosa del bazo (17). Huang CHM et al concluyen en un estudio

sobre 548 pacientes que la linfadenectomía del grupo 10 con preservación esplénica

no aumenta la morbilidad y además de mejorar la correcta estadificación del tumor,

mejora la supervivencia a los 3 años en lo pacientes en Estadio III, sin influir en los

pacientes en estadio I y II. Esta técnica de linfadenectomía del territorio 10 con

preservación esplénica es una técnica descrita por Huang CM et al (18), difícil de

realizar que requiere experiencia y curva de aprendizaje. Por el contrario Wang W et

al concluyen que la disección de los ganglios anteriores del hilio esplénico (10a) y



los localizados superiormente a la arteria esplénica (11pa) es fácil y debe realizarse

pues el índice de positividad de estas adenopatías en tumores del tercio medio y

superior gástricos es del (10-15%), pero la disección de las adenopatías posteriores

del grupo 10 (10p) y del grupo 11 (11dp y 11pp), es muy difícil, aumenta la

morbilidad y no merece la pena pues el índice de metástasis linfáticas en esos

territorios es solo del 1.9%, y cuando aparecen la supervivencia libre de enfermedad

a 3 años desciende drásticamente (19). En nuestro estudio no se realizó

linfadenectomía del grupo 10 en ningún caso, pero según hemos ganado

experiencia hemos ido incorporando grupos, extendiendo la linfadenectomía cuando

la localización del tumor lo requería, ampliando la disección ganglionar hasta los

grupos 9, 11pa, 11da y 12a y 12p. Esto se ha traducido en un mayor número medio

de ganglios obtenidos en la cirugía.

El número de ganglios obtenidos influye en la supervivencia del paciente de

dos formas: permite estadificar correctamente el tumor, para un adecuado

tratamiento adyuvante tras la cirugía, y evita la posible recidiva ganglionar al eliminar

posibles adenopatías metastásicas olvidadas. Lee HK et al demostraron que el

fenómeno Will Rogers (infraestadificación tumoral por escasez en el número de

gánglios obtenidos) puede confundir el estadio hasta en el 45 % de los tumores

evaluados (15), por eso actualmente existe una tendencia a expresar el estadio N en

porcentaje de ganglios positivos del total de ganglios obtenidos (rN), siendo 15 el

número mínimo recomendable de ganglios obtenidos según recomendación de la

AJCC (American Joint Comite of Cancer). Esta medida tampoco soluciona el

problema, porque Sun Z et al publicaron que pacientes con el mismo rN tenían

diferentes pronósticos relacionándolo con el número de ganglios obtenidos. Esto se

basa en que no es lo mismo tener 5 ganglios positivos de 5 obtenidos, que 40 + de



40 obtenidos, por tanto el número de ganglios negativos influye significativamente en

el pronóstico de los enfermos (20). Quizás las nuevas clasificaciones del estadio N,

se realizarán mediante el Log Odds (LODDS) de los ganglios positivos, una nueva

ecuación, que clasifica el estadio N sin ser influenciada por el número de ganglios

obtenidos, y puede predecir la supervivencia incluso cuando el número de ganglios

obtenidos es inferior a 15 (20,21). En nuestro trabajo el número global de pacientes

con menos de 15 ganglios obtenidos alcanza el 45%, resultados inferiores a los

descritos en series orientales (20,22), pero mejora en los últimos años hasta

alcanzar una media de 22 ganglios aislados en las linfadenectomías D1++ y D2,

bajando al 36% los enfermos con recuento inferior a 15 ganglios. Esto se podría

traducir en un aumento en la supervivencia de los pacientes con linfadenectomías

extendidas (D1+ 7+8+9+11+12) que ya se intuye en las curvas de Kaplan Meyer, lo

que demostraría un claro beneficio de la linfadenectomía extendida (15)

Por último, el aumento del número de ganglios obtenidos debido a la mayor

frecuencia de linfadenectomías extendidas realizadas en el período final de nuestro

estudio, no se ha correlacionado con un aumento significativo de la morbilidad en

nuestra serie, a pesar de haber incorporado la disección de los grupos 9, 11pa,

11da, 12a y 12p, resultados equiparables a los descritos en la literatura (16,17).

Conclusiones:

La cirugía mínimamente invasiva, una vez superada la curva de aprendizaje,

nos permite hacer disecciones linfáticas minuciosas y cada vez más ámplias.

Muchos trabajos sugieren que la linfadenectomía en el cáncer gástrico con

intención curativa debe ser extendida ya que podemos disminuir las posibilidades de



recidiva local y aumentar la supervivencia sin elevar significativamente la morbilidad

quirúrgica, hecho que también se sugiere en nuestros resultados.

La linfadenectomía extendida laparoscópica puede ser una gran arma

terapéutica para impedir la progresión de la enfermedad en la cirugía curativa del

cáncer gástrico.

Declaraciones y conflicto de intereses: El trabajo ha sido revisado y aprobado por

todos los autores. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con la Revista

Electrónica ACIRCAL. Miguel Toledano Trincado es el presidente de dicha publicación y

miembro de los comités Científico y Editorial.

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ORIGINAL: IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA