OSNOVE TOTALNE PROTEZE, Ljubljana, 2016

OSNOVE TOTALNE PROTEZE

Katedra zastomatološko

protetiko

doc. dr. Peter Jevnikar

Ljubljana2016

OSNOVE TOTALNE PROTEZE

Avtor: doc.dr. Peter Jevnikar

Recenzenta: prof.dr.IgorKopač doc. dr. Milan Kuhar

Jezikovni pregled: Nataša Petek Hvala

Tehničniurednik: Jura Štok

Založnik: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Katedra za stomatološko protetiko Vrazov trg 2, Ljubljana

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

KAZALO

01.KLINIČNIPREGLED 5

02.ANATOMSKIODTIS 13

03.FUNKCIJSKIODTIS 19

04.REGISTRACIJAMEDČELJUSTNIHODNOSOV 25

05.POSTAVITEVZOBINKONTROLAPOSTAVITVEVUSTIH 33

06.VSTAVITEVINKONTROLATOTALNIHPROTEZ 39

OSNOVE TOTALNE PROTEZE4

01 - Klinični pregled

OSNOVE TOTALNE PROTEZE 5


01. KLINIČNI PREGLED



Ekstraoralni pregledEkstraoralni pregled je sestavljen iz inspekcije, pal-pacije in avskultacije. Pregled začnemo z oceno pa-cientovihpsihofizičnih sposobnosti.Najprej testiramoosnovne funkcije, potrebne za izdelavo totalnih protez. Pacient pod našim nadzorom:

- odpre in zapre usta,- požreslino,- izplazijezikinobližespodnjoustnicood levega do desnega ustnega kota,- našobi ustnici,- pomaknespodnjočeljustlevo-desnodo skrajne lege,- pomaknespodnjočeljustnaprejdoskrajne lege.

Nezmožnost izvedbe, obotavljanje pri izvedbi ali ne-pravilna izvedba katerega koli od zgoraj naštetih gibov (slika1.1)kaženatežavepriizdelaviinnošenjutotalnihprotez ter je najverjetneje posledica sistemskih bolezni.

Ocenimo obliko glave in pacientov obraz opišemo kot ovalen, kvadraten ali trikoten. Oblika obraza se navadno

Tako kot pri drugih stomatoloških posegih je tudi pri protetični oskrbi brezzobih pacientov, pri katerihnačrtujemo izdelavo novih totalnih protez, potrebnanatančnamedicinskaanamneza.Poznavanjesedanjihin preteklih bolezenskih stanj, predpisanih zdravil in morebitnihomejitev jenujno zauspešnonačrtovanjein delo. Prav tako so potrebne informacije o predhod-nihzobozdravniškihposegihinočasu,kijepotekelodizgube zob.

Klinični pregled začnemo s pogovorom, iz kateregarazberemo glavno težavo, ki je brezzobega pacientapripeljala k zobozdravniku. Pri nekaterih pacientih je v ospredju videz protez, drugi imajo težave z retencijoprotez, govorom ali žvečenjem. Pacientu na kratkopredstavimo klinične postopke izdelave protez in ga

gledenarazpoložljiveanatomskedanostiseznanimospričakovanimkončnimizidom.Predzačetkomoskrbeso potrebni natančen klinični pregled, diagnostika innačrtdela.Kliničnipregled razdelimonaekstraoralniin intraoralni pregled.

slika 1.1: Simetrično odpiranje ust (a) in odklon v levo (b).



sklada z obliko zob in je eno od vodil pri izbiri konfekci-jskih umetnih zob. Preverimo obrazno simetrijo, more-bitno deviacijo nosnega pretina in prisotnost brazgo-tin. Ob pogovoru s pacientom natančno opazujemoobraznestruktureinpotrdimooz.izključimonevrološkaobolenja.Ocenimodolžinoindebelinoustnic.Pridaljšihin debelejših ustnicah je brezzobost manj vidna kot pri krajših in tanjšihustnicah.Palpiramo tonusmimičnihmišic: ustne orbikularne (m. orbicularis oris), bradne (m. mentalis) in bukcinatorne mišice (m. buccinator). Pregledamo spodnjo tretjino obraza, ki ima lahko neg-ativen profil (slika 1.2). Pri povešenih ustnih kotih in ragadahposumimonaznižangrizobstoječihprotez.S

slika 1.2: Obraz brezzobe pacientke frontalno (a) in s strani (b).

palpacijoinposlušanjemčeljustnegasklepaizključimoobčutljivostsklepa,bolečineinpokanjevsklepih.

Intraoralni pregled

Ustna sluznicaIntraoralni pregled začnemo s pregledom ustnesluznice.Zdravasluznicajebledorožnatebarve.Pripa-cientih,kiredkoinslabočistijoproteze,pajesluznicaedematozna in pordela. Kadar je prileganje protez na podporno površino neustrezno, je sluznica travmatizira-na,hiperplastičnainvneta.Takipacientisodovzetnejšiza glivično kolonizacijo in posledično papilarno hiper-

slika 1.3: Jezični frenulum, priraščen visoko na spodnji alveolni greben, (a) in mandibularna izboklina (torus mandibularis) (b).



plazijo. Pozorni smo na eriteme, ulceracije, hiperkera-toze, epulise, fibrome in morebitne tumorje. Ocenimo, v kakšnem deležu alveolni greben pokriva priraslakeratinizirana sluznica, ki predstavlja dobro podporno površino za protezo, in v kakšnempomična sluznica.Pregledamoprisotnostsluzničnihgub.Boljkosogubeoddaljene od vrha alveolnih grebenov, ugodnejše so anatomskedanostizaizdelavoproteze.Vzgornjičeljustismopozorninaprirastiščefrenulumazgornjeustnice,vpredelu ličnikovpasoboljalimanj izraženepremo-larske plike. V spodnji čeljusti preverimo frenulumspodnjeustnice,predvsem jezični frenulum (frenulumlinguae)(slika1.3),kijedobroviden,kadarsepacientz vrškom jezika dotika trdega neba. Podajnost sluznice palpiramo z okroglim tlačilcem. Nepodajna sluznicaboljeprenašažvečneobremenitvenakostnestrukture,podajnost sluznice na prehodu trdega v mehko nebo pa izkoriščamozavelarnozaporozgornjetotalneproteze.

slika 1.4: Panoramski rentgenski posnetek močno (a) in zmerno (b) resorbirane spodnje brezzobe čeljusti.

Žleze slinavke in slinaPalpiramopodjezične,podčeljustneinobušesnežlezeslinavke. Pozorni smo na morebitno zaporo izvodil in povečane žleze. Ocenimo količino in kakovost sline.Pri pacientih z normalnim iztokom serozne sline je re-tencija protez boljša. Zmanjšan iztok sline je pri izde-lavi totalnih protez zelo neugoden, saj je posledičnosluznica pod protezami boleča in adhezija slabša.Zmanjšan iztok ali celo popolna odsotnost sline sta značilnazaSjögrenovsindrom,pomanjkanjeslinepaje izrazito tudi pri bolnikih po obsevanju zaradi raka glave in vratu.

Rentgenska diagnostikaPred izdelavo totalnih protez je treba analizirati pacien-tov panoramski rentgenski posnetek. Pozorni smo na morebitno kostno patologijo, zaostale korenine in neiz-rasle zobe. Ocenimo potek mandibularnega kanala,



sluznica prirasla neposredno na kost (slika 1.7).

Podsluznica posteriornega predela je bogata z malimi žlezamislinavkami,ki imajoskupnoizvodilo-foveolepalatine. Mehko nebo nima kostne podpore, pokriva ga neporoženevajoč epitelij in je bogato ožiljeno. Glede

nastrminoločimotrirazredeprehodatrdegavmehkonebo (slika 1.8):

- razredI:kotprehoda30°značilenjeza adhezijskitipčeljusti;- razredII:kotprehoda30-60°;- razredIII:kotprehodajevečjiod60°, značilenjezagotskonebo.

mesto izstopišča mentalnega živca in višino kosti vspodnjičeljusti(slika1.4).

Inspekcija in palpacija zgornje čeljustiOcenimo velikost podporne površine, njeno obliko in prečni prerez v frontalni ravnini (slika 1.5). Večja

zgornja čeljust zagotavlja boljšo retencijo zgornje to-talneproteze,sajjeadhezijaodvisnaodploščinepod-

pornepovršine.Morfološkoločimoovalno,kvadratnointrikotnooblikozgornječeljusti.Oblikačeljustijepravtako vodilo pri izbiri oblike konfekcijskih umetnih zob. Kadaroblikizgornjeinspodnjebrezzobečeljustinistaskladni,lahkopričakujemotežavepripostavitvizob.

Naprečnemprerezu ima zgornja čeljust lahkooblikočrkeUaliV(gotskonebo),najugodnejšipastaadhezi-jska in ovalna oblika (slika 1.6). Ocenimo prisotnost eksostoz. Rahlo podvisni tuberi maksile sicer prispe-vajo k mehanski retenciji zgornje totalne proteze, kadar so preveliki pa zmanjšujejo interokluzijski prostor.

Prehod trdega neba v mehko neboKostno podporo trdega neba tvorijo parna nebna odrastka maksile in nebnici. Pokriva ga prirasla, poroženevajoča sluznica, ki je na različnih mestihrazlično debela in podajna. Najmanjšo podajnost na-vadno palpiramo na sredinskem nebnem šivu (suturi palatini mediani), kjer je sloj podsluznice tanek ali pa je

slika 1.5: Zmerno resorbirana zgornja brezzoba čeljust.

a b c d

slika 1.6: Oblike trdega neba na frontalnem prerezu: adhezijska (a), ovalna (b), oblika črke U (c) in gotsko nebo (d).

slika 1.7: Kostna podpora trdega neba.

I.

III.II.

slika 1.8: Prehod trdega neba v mehko nebo.



Podajnost sluznice v velarnem predelu in tip prehoda trdega vmehko nebo vplivata na načrtovanje poste-riornega roba zgornje totalne proteze in obliko velarne zapore (glejte 4. poglavje). Če anatomske danosti todopuščajo,posteriorni robprotezezarišemopo tubertangenti,toječrti,kipovezujeposteriornadelatuberovin poteka skozi pterigopalatinalno kotanjo (fosso ptery-gopalatino). Proteza praviloma pokriva foveole palatine.

Inspekcija in palpacija spodnje čeljustiTudivspodnjičeljustiocenimovelikost,oblikoinprečniprerez alveolnega grebena (slika 1.9). Večji grebenpredstavlja večjo podporno površino spodnje totalneproteze. U-profil na prečnem prerezu protezo dobrostabilizira v horizontalni smeri. Palpiramo morebitne eksostoze, mandibularne toruse in podvise.

slika 1.9: Spodnjo brezzobo čeljust pokriva prirasla poroženevajoča sluznica. Vidni so frenulum spodnje ustnice in premolarske plike.

Jezik Ocenimovelikostjezika,njegovogibljivostinprirastiščejezičnegafrenuluma.Normalnovelikjezikpokrivaust-nodno, robovipasenaslanjajonabrezzobičeljustnigreben.Pribrezzobihpacientih,kidaljčasanisonosiliprotez, lahko jezik hipertrofira, izpolnjuje cela usta, pre-haja čez alveolne grebene in otežuje odtiskovanje vspodnji čeljusti.Mišična aktivnost povečanega jezikadestabilizira spodnjo protezo.

Odnos brezzobih čeljustnic Izdelavaprotezjelažja,kadarstaobečeljustnicienakeoblikeinvelikosti.Poizgubizobsekostčeljustnicre-sorbirainvzorecresorbcijesemedčeljustnicamarazli-kuje.Zgornjačeljustseresorbiranavzgorinnavznoter,spodnja pa navzdol in navzven. Tako postaja maksila vseožja inkrajša,mandibulapadaljša inširša(Slika1.10). Pacient je navidezno progen, razlika v obliki in velikosti pa narekuje postavitev umetnih zob transka-ninskega sektorja v križni griz. Brezzoba grebena stav fiziološkimirni legi približno vzporedna. Premajhnainteralveolnarazdaljajeprisotnazlastipriobsežnihtu-berihmaksile.Vprimerunetipičnihobsežnihresorbcijlahkomed grebenoma očrtamo ostri kot in poševnaravnina proteze destabilizira.

slika 1.10: Odnos brezzobih čeljustnic.



Stare protezeS pregledom starih protez v pacientovih ustih in zunaj njih dobimo številne informacije o funkciji in videzu pro-tez,pacientovihhigienskihnavadahinnačinužvečenja.Pregledamo odtisno, polirno in okluzijsko površino protez ter ocenimo primernost ekstenzij kril in nebne plošče.Predvidimomorebitnespremembeindrugačnozasnovo novih protez. Pozornost posvetimo morebitne-mu izpadanju protez med govorom, kar je znak slabe retencije. Izmerimo interokluzijsko razdaljo med starima protezama, tj. razdaljo med fiziološko mirno lego in in-terkuspidacijskimpoložajem(glejte3.poglavje).Razdal-jajepogostoprevelika,zatoimapacientznižangriz.Vprimeru premajhne razdalje med govorom zobje spod-nje proteze zadevajo ob zobe zgornje proteze, pacienti pasepritožujejo,datežkovnašajogrižljajehranevusta.

Protetični diagnostični indeksNa osnovi ekstraoralnega in intraoralnega pregleda si ustvarimo vtis o zahtevnosti oskrbe, ki je pred nami. Pri temnampomagaprotetičnidiagnostičniindeks(PDI),ki ga je predlagalo Ameriško protetično združenje(American College of Prosthodontics), v slovenskistrokovni prostor pa sta ga uvedla Kuhar in Funduk(2008). Indeks razdeli paciente v štiri razrede na osnovi štirihglavnihdiagnostičnihmeril:- višinepreostalekostispodnječeljusti,- odnosa brezzobih grebenov spodnje in zgornječeljusti,- morfologije alveolnih grebenov,- nivojamišičnihprirastišč.

Poleg glavnih se pri razvrstitvi opiramo na vrsto pomožnih diagnostičnih meril, med katerimi veljaomeniti sistemsko in psihosocialno stanje pacienta, temporomandibularne motnje ter raka glave in vratu. Kadar pacienta uvrstimo v razred I, ne pričakujemovečjih težav in prognoza je dobra. Takšne pacientelahko oskrbujejo zobozdravniki, ki imajo le malo izkušenjzzahtevnimiprimeri.VrazreduIIsožeizpol-njena nekatera zmerna merila, kot so sistemske bolezni in napredovala resorpcija čeljustnic. Pri izkušenihzobozdravnikih je tudi prognoza oskrbe pacientov v raz-reduIIdobra.Bolnike,kijihuvrstimovrazredaIIIinIV,prepustimo specialistom stomatološke protetike. Pred-vsemvrazredIVuvrstimonajtežjeonkološkebolnikeinbolnike,prikaterihjepotrebnaobsežnapredprotetičnakirurška priprava podpornih tkiv.


02 - Anatomski odtis



02. ANATOMSKI ODTIS



tisnažlicanajsegačez tuber tangento.Spodnjažlicanaj pokriva tuberkulum mandibule. Pri izbiri veliko-sti konfekcijske žlice si lahko pomagamo s šestilom(slika 2.2) ali s starimi protezami. Razdaljo med tuberi vzgornjičeljustiinmedtuberkulumivspodnjičeljustisšestilomprenesemonamerilnike,kjerodčitamous-treznovelikostkonfekcijskeodtisnežlice.Izbranožliconajprej preverimo v ustih brez odtisne mase in ob tem vadimotudipravilenpoložajžlicemedodtiskovanjem.

Žlico centriramo tako, da je ročaj poravnan z obraz-no simetralo. Zgornje konfekcijske žlice so pogostoprekratkeposteriorno,pričemertubermaksilenivce-lotipokrit.Vtemprimeružlicepodaljšamozvoskom,dazajemajoželeneanatomskestrukture.Spodnježlicenavadno podaljšujemo na tuberkulum mandibule in v retromilohioidalnipredel.Konfekcijskeodtisnežlicesonamenjenevečkratniuporabiinjihjetrebasterilizirati.

Odtisni materialZa anatomski odtis v zgornji in spodnji čeljusti upo-rabljamo alginat, ki spada v skupino ireverzibilnih hi-

Prvivnizukliničnihpostopkovizdelavetotalneprotezejeanatomskiodtisbrezzobečeljusti.Zanatomskimod-tisomvlaboratorijprenesemonatančnoinformacijoomehkih in trdih tkivih podporne površine totalne pro-teze. Podatki o širini in globini ustnega preddvora pa sovsajdelomanepravilni,sajzodtisnožlicotapredeltežkonatančnozajamemo.Zaanatomskiodtisupora-bljamokonfekcijskeodtisnežlice,kisoprilagojenezapovprečnegapacienta.

Izbira konfekcijskih odtisnih žlicKonfekcijskeodtisnežlicemorajokarnajboljeposne-mati obliko brezzobih čeljustnih grebenov. Upora-bljamoovalne,kvadratne in trikotnežlice,kiso lahkokovinskealiplastične.Pravilomasoperforiranezalažjoretencijo odtisne mase in se med odtiskovanjem ne smejodeformirati.Vprečnemprerezusoovalneoblikeinserazlikujejoododtisnihžliczaozobljenečeljusti,kiso globje (slika 2.1).

Odtisna žlica mora pokrivati celotno podpornopovršino,odmikod tkivnaj bo3-5mm.Zgornjaod-

slika 2.1: Konfekcijske odtisne žlice za odtiskovanje v zgornji in spodnji čeljusti (a). Kvadratna, trikotna in ovalna oblika žlice (b).

slika 2.2: Izbor konfekcijske odtisne žlice s šestilom. Razdaljo med tuberi (a) prenesemo na merilnik (b) in odčitamo velikost žlice.



odtisseskrči.Nasprotnopriabsorpciji tekočineodtisekspandira indelovnimodelprav takoninatančen.Videalnihrazmerahzobotehnikizlijemodelnajkasneje15minut po odtiskovanju.

OdtiskovanjePri anatomskem odtiskovanju stojimo, pacient pa na zobozdravniškem stolu sedi vzravnano. Pacientova usta so v višini naših prsi oz. komolcev. Pri odtiskovan-juvzgornjičeljustistojimozapacientom,priodtisko-vanjuvspodnjičeljustipapredpacientom.Zamešanialginatnanesemonazgornjokonfekcijskoodtisnožlicov eni porciji, na spodnjo pa v večmanjših porcijah.Razporedimo ga tako, da v grobem posnema anatom-ske strukture, ki jih odtiskujemo in ga pred vnosom v

drokoloidov.Jenatančenodtisnimaterialinrokovanjez njim je razmeroma preprosto. Alginat proizvajalci pripravijo v obliki prahu, ki ga v ordinaciji mešamo z vodo. Prah in tekočino doziramo v mešalno posodoz merico po navodilih proizvajalca (slika 2.3). Na-jprej nasujemo prah, nato dodamo vodo, ki ima tem-peraturookoli 22°C.Shladnejšo vodočas strjevanjapodaljšamo. Po zamešanju se tvori viskozni sol, ki v seriji kemijskih reakcij preide v elastičen gel. Alginatlahkomešamoročnoalistrojno,najmanj45sekundskovinsko špatulo, dokler masa ni homogena, brez lun-kerjev in grudic. S spremembo razmerja med prahom in tekočinolahkovplivamonakonsistencoodtisnemaseinkakovostodtisa.Alginatnidimenzijskoobstojen.Čega hranimo na suhem, voda izpareva iz materiala in

slika 2.3: Izbor zgornje (a) in spodnje (b) konfekcijske odtisne žlice s pomočjo starih protez.

slika 2.4: Prah in tekočino odmerimo v mericah (a), alginat mešamo strojno (b).

slika 2.5: Vnos zgornje (a) in spodnje (b) konfekcijske odtisne žlice z alginatom v usta.



ustapovršinskozagladimo.Brezzobečeljustiodtisku-jemo z nekoliko gostejšo konsistenco odtisne mase kot ozobljenečeljusti.

Z ogledalcem ali kazalcem roke odmaknemo ustni kot inžlicovnesemovustapokrožnici,kiposnemačrkoS

(slika2.5).Pacientnajmedodtiskovanjemdihaskozinosinnepožirasline.Takozmanjšamožrelnirefleks.Prianatomskemodtiskovanjuvzgornjičeljustiločimodvetehniki.Manjizkušeniterapevtinajžlicozodtisnomaso najprej pritisnejo na podporno površino v predelu tuberov,natovsprednjemdelu.Natanačinzmanjšamozatekanje odtisnega materiala v žrelo. Ko pridobimoizkušnjezanatomskimodtiskovanjem,žlicozodtisnomaso lahko najprej pritisnemo na podporno površino v predelu incizivne papile, nato odtiskujemo predel tuberov. Tako iztisnemo zrak iz prostora med odtisno maso in podporno površino ter preprečimo nastaneklunkerjev.Ročajžlicecentriramonaobraznosimetraloinžlicomedstrjevanjemalginataskazalcemaobehrokvesčasrahlopritiskamonapodpornopovršino.Vspodnjičeljustižliconajprejpritisnemonasprednjidelalveolnega grebena, nato na tuberkulum mandibule. Pa-cient rahlo izplazi jezik, da se odtisne sublingvalni pre-

del.Žlicocentriramoinjomedstrjevanjemskazalcemarahlo pritiskamo na podporno površino, s palcema pa seopremopodbrado.Premikanježlicemedstrjevanjemdeformiraodtis.Časstrjevanjaalginata je2-3minute,nato odtis odstranimo iz ust in ostanke sline speremo podtekočovodoterodtisdezinficiramo(slika2.8).

Pri nekaterih pacientih se kljub pravilnemu položajuglavemedodtiskovanjemsproži žrelni refleks.V temprimeru med odtiskovanjem pod brado podstavimo ledvičkozaiztoksline,predvsempapacientapomirimoinmuvzbudimozaupanje.Žlicessvežoodtisnomasone odstranjujemo iz ust.

slika 2.6: Zgornji in spodnji anatomski odtis

slika 2.7: Na anatomskem odtisu je viden tuberkulum mandibule.slika 2.8: Dezinfekcija anatomskega odtisa 5 minut v 0,1 - odstotni rastopini perocetne kisline.



Analiza odtisaPred izlivanjem anatomskegamodela odtis natančnopregledamo.Površinaodtisanajbogladka,brezzračnihmehurjev in ostrih robov (slika 2.6). Vidna mora biti ce-lotna podporna površina, ki naj bo povsod enakomerno oddaljena od robov žlice. Kadar geometrija odtisnežlice todopušča,odtisnemoplike in frenulume.Odtiszgornječeljustimorazajetitubermaksilevceloti,odtisspodnječeljustipasublingvalniprostor,lineomylohy-oideo in tuberkulum mandibule (slika 2.7). V primeru napak anatomski odtis ponovimo.

Najpogostejše napake

Nepravilenpoložajodtisnežlice:- nepravilnocentriranažlicagledenaobrazno simetralo;- premalopotisnemožlicoposteriorno-tuberji maksile niso zajeti v odtis.

Nepravilenpritiskžlicenapodpornopovršino:- premočenpritisk,odtisnažlicaprosevaskozi odtisnomaso;- prešibak pritisk, ustni preddvor je odtisnjen prevečplitvo.

Zajemzraka,kipovzročinastaneklunkerjev

Nenatančenodtis:- premikanježlicemedstrjevanjemodtisne mase

Napake v odtisni masi:- preredkozamešanaodtisnamasa;- prevečmasenaodtisnižlici;- slaba mešalna tehnika - odtisna masa se začnestrjevatipredvnosomvusta.


03 - Funkcijski odtis



03. FUNKCIJSKI ODTIS



Osnovni pogoj za dober funkcijski odtis je ustrezen anatomski odtis. Zajemati mora celotno podporno površinotervsajpribližnoinformacijooglobiniinširiniustnega preddvora. V laboratoriju zobotehnik anatom-ski odtis izlije iz mavca tipa III in izdela anatomski delovni model(slika3.1a).Namodeluanaliziramopacientove

anatomske danosti, zobotehnik pa izdela individualno odtisno žlico (IOŽ).Robove individualneodtisne žlicelahko zobozdravnik označi že na anatomskemodtisualijihkasnejedoločinaanatomskemmodelu,najboljeob hkratnem pregledu pacientovih ust. Odtisna žlicaje izdelana iz akrilata, ki med odtiskovanjem in med vlivanjem modelov odtisnemu materialu nudi stabilno oporo(slika3.1b).Kljubnatančnilaboratorijskiizvedbiindividualnaodtisnažlicanavadnonipovsemustrezna.Predzačetkomodtiskovanja jomoramozatododatnoprilagoditi,zlastirobovenakrilihžlice.

Funkcijski odtis zgornje čeljusti

1. Preverjanje individualne odtisne žlicePripreverjanjuzgornjeindividualneodtisnežlicestoji-

mo za pacientom. Z ogledalcem odmaknemo levi ustni kot inžlicovnesemovoblikičrkeS.Žlicanajpokrivapodporno površino v celoti in naj velarno sega do tuber tangente. V ustnem preddvoru naj individualna odtisna žlicasegadonevtralnecone,tj.doprehodanepomičnevpomičnosluznico.Dolžinokril vustnempreddvoru

preverimo tako,daustnico rahlopovlečemonavzdol,pričemerrobovžlicenesmemovsilitivmehkatkiva.Krilažliceoblikujemotako,daseizognemonarastiščemmišic,plikaminfrenulumom(slika3.2).Predolgakrilanažlicioznačimossvinčnikominodbrusimoterostrerobovezaokrožimo.Individualnoodtisnožlicoprilaga-jamozročnikom,vkateregavstavimofrezo.Posebnostzgornjeindividualneodtisnežlicesostoperji,kizago-tavljajoustrezenprostorzaodtisnomaso(slika3.1b).Načrtujemojihnanajmanjpodajnihpredelihpodpornepovršine. Zobotehnik jih izdela iz enakega materiala kot odtisnožlico.Predodtiskovanjempacientaseznanimoznačrtovanimipostopkiinganaučimoizvajatifunkci-jskegibe.Čeimapacientstariprotezi,musvetujemo,da ju vsaj 24 ur pred odtiskovanjem ne nosi.

slika 3.1: Zgornji anatomski delovni model prekriva plast voska z odprtinami za stoperje (a). Zobotehnik iz akrilata izdela individualno odtisno žlico (b).




3. Odtisni materialiZafunkcijskiodtisvzgornjičeljustiuporabljamopolietre,kijihuvrščamomedelastičneodtisnemateriale.Polietriso zelo natančni odtisnimateriali, sodimenzijskoob-stojni, hidrofilni in tiksotropni. Osnovni material te sku-pine je Impregum(3MESPE),zakorekturneodtisepalahkoizberemonizkoviskoznerazličice,npr.ImpregumsoftaliPermadyne.Kemičnosovsipolietri,razlikujejose le po viskoznosti in delovnih lastnostih. Polietre lahko mešamoročno(slika3.4)alistrojno(slika3.5).

Pri strojnem mešanju se razmerje baza/katalizator odmerja samodejno, kar zagotavlja homogeno odtisno maso,kijopredvnosomvustaskovinskimloparčkomenakomernorazporedimopoodtisnižlici.Predvsakimnanašanjem odtisnega materiala je treba zamenjati mešalnokanilo.Odtisnožlicopremažemozadhezivom

za polietre, ki zagotavlja dober oprijem odtisnega ma-teriala.

4. Odtiskovanje Prifunkcijskemodtiskovanjuvzgornjičeljustistojimoza pacientom, ki na zobozdravniškem stolu sedi vz-ravnano.OdtisnožlicozodtisnimmaterialomvnesemovustavoblikičrkeS.Najprejpritisnemovsprednjem

2. Oblikovanje krožnega ventilnega roba Oblikovanje ventilnega roba je klinični postopek, skaterim na rob individualne odtisne žlice prenesemonatančno informacijo o poteku ustnega preddvora.Oblikujemogastermoplastičnomasomedizvajanjemaktivnih in pasivnih funkcijskih gibov. Pri pouku upora-bljamotermoplastičnoodtisnomasoISOFUNCTIONAL STICS(GCJaponska),kiobponovnemsegrevanjunadgorilnikom omogoča večkratne popravke že obliko-vanegarobainodstranjevanjeneželenihviškovmate-riala. Ventilni rob oblikujemo v treh korakih. V prvem koraku oblikujemo predel levega ustnega preddvora in leviparatuberarniprostor(slika3.3a),vdrugemkorakupredel desnega preddvora in paratuberarnega prostora (slika 3.3b). V zadnjem koraku ventilni rob velarnozatesnimo(slika3.3c).Takopripravimodobrerazmerezafunkcijskiodtis.Individualnaodtisnažlicasevtejfazi

podpornepovršinedotikalenamestihstopovinkrožnočez žeoblikovani ventilni rob.Vmesniprazenprostoručinkujekotsesalnakomora,zatolahkopreverimous-treznostnašegaventilatako,daskušamožlicospotegizaročajodmaknitiznjenegamesta.Obsproščenilegimehkihtkivsenammoražlicaučinkovitoupirati.

slika 3.3: Oblikovanje ventilnega roba s termoplastično maso levo (a), desno (b) in velarno (c).




snamemo iz ust, speremo ostanke sline, ga osušimo in analiziramo(slika3.6).Funkcijskoodtiskovanje lahkoizzove žrelni refleks. V takšnih primerih odtisne žliceneodstranimoizustpreddokončnostrditvijoodtisnemase.Podbradopodstavimoledvičkozanemotenoiz-tekanje sline. Sledi dezinfekcija funkcijskega odtisa in izlivanje zgornjega delovnega modela.

Funkcijski odtis spodnje čeljusti

Podporna površina spodnje totalne proteze je bistveno manjša od zgornje in ima mnogo daljši ventilni rob. Praktično je popolno tesnenje ventilnega roba zara-di jezika in lica pri spodnji totalni protezi zelo težko

delu,natovpredelutuberov.Osnovnaznačilnostfunk-cijskega odtiskovanja so funkcijski gibi, ki jih pacient izvaja v delovnem času odtisne mase. Pacient podnašim nadzorom:

- odpre in zapre usta,- našobi ustnici,-pomaknespodnjočeljustlevo-desnodoskrajne

lege.

Ustni preddvor dodatno oblikuje zobozdravnik z blagim potegom zgornje ustnice navzdol in masiranjem ustne orbikularne mišice (m. orbicularis oris).Medstrjevanjem(3-5min)odtisnožlicodržimo.Odtis

slika 3.5: Strojno mešanje polietra (a). Masa je homogena in jo pred odtiskovanjem s kovinskim loparčkom enakomerno razporedimo po odtisni žlici (b).





doseči. Tehnika odtiskovanja je zato bolj prilagojenaizkoriščanjumišičnegaravnotežjainpomožnostime-hanske retencije.Spodnja žlicanimastoperjev,saj jeodtisnamasadovoljgosta(slika3.7).

1. Preverjanje spodnje individualne odtisne žlicePri preverjanju spodnje individualne odtisne žlicestojimo pred pacientom. Z ogledalcem odmaknemo leviustnikot inžlicovnesemovoblikičrkeS.Spod-nja žlica naj pokriva podporno površino v celoti, pričemernajposteriornozajematuberkulummandibule.V ustnem preddvoru sega do prehoda nepomičnesluznice v pomično, lingvalno jemeja lineamylohy-

oidea.Spodnjožlicoz ročnikom in frezoprilagajamopoenakihnačelihkotzgornjo.Najpogostejejeprevečekstendiran sublingvalni in retromilohioidalni predel, ki jumoramokrajšati. Izognemosenarastiščemmišic,premolarskim plikam in frenulumu spodnje ustnice (slika3.8).

2. Odtisni materialVspodnjičeljustizafunkcijskoodtiskovanjeuporabimotermoplastičnoodtisnomaso,kijedovoljgostmaterial,da lahko ustrezno oblikujemo krila proteze. Pri pouku uporabljamo termoplast Ex 3N Gold (Meist,Nemčija).Pred odtiskovanjem maso v grelcu segrejemo na tem-

slika 3.8: Preverjanje spodnje individualne odtisne žlice.

peraturo 95 °C (slika 3.9). Čas segrevanja je ca. 15min. Na odtisno žlico jo nanašamo s čopičem. Od-tisno maso pred vnosom v usta obvezno površinsko v ledvički ohladimo s hladno vodo, da temperaturana površini pade na približno 50 °C in pacienta neopečemo.

3. Odtiskovanje v spodnji čeljustiTermoplastičniodtisnimaterial lahkonaodtisno žliconanašamo v več korakih (slika 3.10). Najprej na-nesemomaterialnapodpornopovršinožlicein3mmčezroboveternatančnoodtisnemocelotnopodpornopovršino,vključnostuberklispodnječeljusti.Natopopotrebi dodajamo termoplastičnomaso na robove inodtis ob izvajanju funkcijskih gibov popravljamo po segmentih tako dolgo, da dosežemo lepo, v celotikrožno,gladkooblikovaneroboveproteze,kizajemajocelotni vestibulumzbukcinatornimžepom, retromilo-hioidalniprostorinobjezičniprostor.

Funkcijski gibi pri odtiskovanju v spodnji čeljustiPacient izplazi jezik in oblizuje zgornjo ustnico od lev-ega proti desnemu ustnemu kotu. Pacient izplazi jezik in oblizuje spodnjo ustnico od levega proti desnemu ustnemu kotu.

slika 3.9: Instrumentarij za funkcijsko odtiskovanje v spodnji čeljusti: termoplastična odtisna masa Ex3 N Gold v grelcu, modelirni nožek, gorilnik, ledvička z vodo.

slika 3.10: Nanašanje termoplastične odtisne mase na individualno odtisno žlico s čopičem (a). Pred vnosom v usta odtisno maso zagladimo nad gorilnikom in površinsko ohladimo v ledvički z vodo.



Ustni preddvor dodatno oblikuje zobozdravnik z blagim potegom spodnje ustnice navzgor in masiranjem ustne orbikularne mišice (m. orbicularis oris) in mentalne mišice (m. mentalis).

Reverzibilna narava termoplastične mase omogočaklinično poljubno število popravkov odtisa. Pokončanem odtiskovanju odtis obvezno shranimo v

ledvičkishladnovodospodpornopovršinoobrnjenonavzgor, da se med transportom v laboratorij odtis ne deformira (slika 3.12). Termoplastična odtisna masaEx 3N Gold omogoča dober odtis retromilohioidalne-

slika 3.11: Funkcijski gibi pri odtiskovanju v spodnji čeljusti: pacient izplazi jezik in oblizuje spodnjo ustnico od levega proti desnemu ustnemu kotu.

slika 3.12: Spodnji funkcijski odtis (a) hranimo v ledvički s hladno vodo z odtisno površino obrnjeno navzgor (b).

gaprostora, ki je zlasti vprimerihatrofičnihspodnjihčeljustnic edini predel, ki polegmišičnega ravnotežjazagotavlja učinkovito stabilizacijo proti delovanjuhorizontalnih sil. V primeru podvisnosti pa ta prostor izkoriščamotudizamehanskoretencijo.


04 - Registracija medčeljustnih odnosov

04. REGISTRACIJA MEDČELJUSTNIH ODNOSOV



Določanjemedčeljustnihodnosovbrezzobihčeljustisepogostomočno razlikujeodpostopkovpri ozobljenihčeljustih.Zizgubozobsejenamrečizgubilaravnina,vkateri se stikajo spodnji in zgornji zobje, ter informacija o vertikalnem in horizontalnem odnosu med zgornjo in spodnjočeljustjo.Odnosmoramovzpostavitinanovo,pričemerseravnamosepoantropološkihinfiziološkihizhodiščih..Priregistracijiuporabljamogriznešablone.

Grizne šabloneZobotehnik izlije funkcijski odtis iz mavca tipa IV in izdela končnidelovnimodel.Kosemavecstrdi,modelobru-

si tako, da je bazamodela približnovzporedna z alveolnim grebenom, stranice modela pa pravokotne na bazo. Delovni model je osnova zaizdelavo griznih šablon. Šablona je sestavljena iz baze šablone in grizne-ga robnika (slika4.1).Baza šablonemora biti dimenzijsko stabilna, ker moramed registracijomedčeljustnihodnosov prenašati grizne obremen-itve in se pri tem ne sme deformi-rati. Na modelu jo zato oblikujemo iz

svetlobnopolimerizirajočegaseakrilata,robnikpajeizvoska. Na posteriorni rob baze zgornje grizne šablone postavimoWalkhoffovovoščenokroglico(slika3.1b)kotpomočpriregistracijihorizontalnegaodnosavcen-tralni relaciji.

Določanje medčeljustnih odnosov

1. Prirezovanje zgornje grizne šabloneOdnos med zgornjo in spodnjo brezzobo čeljustjo vvertikalni in horizontalni smeri določimo z griznimišablonami.Začnemozzgornjošablono,kjerzgriznim

slika 4.1: Zgornja grizna šablona na delovnem modelu (a) in Walkhoffova kroglica na posteriornem robu baze zgornje grizne šablone (b).

slika 4.2: Spodnja grizna šablona na delovnem modelu – pogled s sprednje (a) in okluzijske strani (b).

slika 4.3: Instrumentarij za registracijo medčeljustnih odnosov: dva lesena loparčka, go-rilnik, modelirni nožek, steklo, plošča rožnatega voska, pisarniške sponke, sonda, pinceta, ogledalce, spodnja in zgornja grizna šablona.



robnikomdoločimoprotetičnoravninoinstemdolžinodolžino sprednjih zob. Zgornji grizni robnik spredajprirežemotako,dajevnivojuzgornjeustnicealiseganajveč2mmpodnivo(slika4.4).Vidnostzobzgorn-jega interkaninega dela se med pacienti razlikuje ter je

odvisnaoddolžineustniceintonusaustneorbikularnemišice (m. orbicularis oris). Pri starejših pacientih so

zgornjizobjemanjvidnikotprimlajših.Čeimapacientstaro protezo, si z njo pomagamo pri oceni dolžineumetnihzobinpodporeustniceternačrtujemomore-bitne spemembe.

Kadar umavčimo modele brezzobih čeljusti v artiku-lator na osnovi Bonwillovega trikotnika, je izhodiščeza umestitev griznih šablon glede na bazo lobanje in čeljustni sklep protetična ravnina. To je navideznaravnina, ki v ozobljeni čeljusti poteka čez incizalne

robove spodnjih sekalcev in distobukalne vrške spod-njih kočnikov.V frontalni ravnini jeprotetična ravninavzporednazbipupilarnočrto,kipotekačezočesnize-nici. Zgornji grizni robnik prirezujemo tako dolgo, da je vzporedenzbipupilarnočrto.Robnik zravnamona

stekelcu(slika4.5)invzporednostvustihpreverimozlesenimaloparčkoma(slika4.6).

V sagitalni ravnini je protetična ravnina vzporedna znazoavrikularnočrto,kipotekaodsredinetragusadospodnjega roba nosnih kril (slika 4.7a). Nazoavrikular-načrtajekožnaprojekcijakostneCamperjevečrte,kipovezuje meatus accusticus externus in sprednji nosni trn (spino nasalis anterior) (slika 4.7b).

Tudi v sagitalni ravnini vzporednost preverimo z leseni-miloparčkiinzgornjigriznirobnikporavnamosstekel-cem.

slika 4.4: Zgornji grizni robnik prirežemo v nivo ustnice, pri kratkih ustnicah sega največ 2 mm pod nivo zgornje ustnice.

slika 3.5: Grizni robnik zravnamo s stekelcem.

slika 4.6: Vzporednost zgornjega griznega robnika z bipupilarno črto preverimo z lesenima loparčkoma.



2. Določanje vertikalne dimenzije okluzijeVišino griza oz. vertikalno dimenzijo okluzije lahko

določimo na več načinov. Med zanesljivimi izhodiščije fiziološkamirna lega (FML). To je položaj spodnječeljusti,kigadoločajosproščenemišiceodpiralke inzapiralke v mirovanju. Pacient pri tem sedi vzravnano. Izraz fiziološkamirna lega označuje, da je mandibu-larnomišičje v stanjuminimalne tonične kontrakcije,kivzdržujedoločenprostorskipoložajspodnječeljustiin premaguje silo njene težnosti. Za določanje višinegriza uporabljamo metodo meritve razdalje med dve-ma točkamanaobrazu. Z vodoodpornimsvinčnikomoznačimo točko subnazale, ki je tik pod nosom, ingnation,kijenanajboljizbočenemdelubrade.Pacientsproščeno sedi v zobozdravniškem stolu, glava inzgornji del telesa sta vzravnana, glava ni naslonjena na

naslonjalo.Zjezikomnajnavlažiustnice,pogoltneslino,natopapopolnomasprostispodnjočeljust,pričemerse ustnici rahlo stikata. Razdaljo med označenimatočkamavtempoložajuizmerimoskljunastimmerilomalioznačimonakartoteki(slika4.8).

Od izmerjene razdalje odštejemo 2-4 mm in tako določimo bodočo višino griza. Razdaljo med in-terkuspidacijskim položajem in fiziološko mirno legoimenujemo interokluzijska razdalja (free way space).Fiziološkamirnalegasevživljenjulemalospreminjainbrezzobostnanjonevpliva.Kliničnojojevčasihtežkodoločiti,zatosvetujemomeritvefiziološkemirnelegesstarimi protezami.

Načrtovanovertikalnodimenzijookluzijedosežemosprirezovanjem spodnje grizne šablone. V usta vstavimo obe grizni šabloni in ju s kazalci rahlo pritiskamo na podporno površino. Pacient rahlo ugrizne ter se ustavi ob prvem stiku spodnjega in zgornjega griznega rob-nika. Prezgodnji stiki so najpogosteje v transkaninem predelu, eno ali obojestransko (slika 4.9a). Z mod-elirnim nožkom označimo predel prezgodnjih stikov,šabloni speremo pod tekočo vodo, ju osušimo inpostavimo na delovnamodela. Grizni robnik spodnjegrizne šablone prirezujemo tako dolgo, da je stik zgorn-jega in spodnjega griznega robnika enakomeren po vsej dolžini. Vosek odstranjujemo po korakih (slika 4.9b).Griznašablonajevesčasnadelovnemmodelu,griznirobnik pa ravnamo s stekelcem. Med delom velikost morebitne špranjemed robnikoma večkrat preverimov ustih. Registracijo medčeljustnih odnosov lahkomotijo predolga krila spodnje grizne šablone. V takšnih primerih je pri zapiranju ust prezgodnji stik na akrilatnih bazah šablon in akrilat na mestih prezgodnjih stikov s frezo odbrusimo.

slika 4.7: Vzporednost griznega robnika z nazoavrikularno črto v sagitalni ravnini (a) in Camperjeva črta (b).

slika 3.8: Določanje fiziološke mirne lege z merjenjem razdalje sub-nasale–gnation.



Ko se robnika stikata enakomerno, preverimo verti-kalno dimenzijo okluzije, tj. višino griza. Pri previsokem grizu je spodnja tretjina obraza podaljšana, ustnice pa napete.Oznakena kartoteki navadnopokažejo, da jerazdalja med točkama subnasale–gnation predolga.V takem primeru enakomerno odstranjujemo plasti voska po celotni dolžini spodnjega griznega robnikado načrtovane višine griza. Pacienta sprostimo in vmirovanju previdno razklenemo ustnice. Tako lahko preverimo interokluzijsko razdaljo. Kadar na spodn-jemgriznemrobnikuodstranimoprevečvoska,jegrizprenizek.Spodnjatretjinaobrazajeznižana,ustnikotiso povešeni. V tem primeru na spodnji grizni robnik enakomerno dodajamo plasti voska do načrtovanevišine griza. Ko dosežemo načrtovano vertikalno di-menzijo okluzije, ocenimo videz pacienta pri zaprtih ustih. Preverimo podporo ustnicam in videz nazolabi-alnih gub.

3. Določanje horizontalne komponente okluzijePri brezzobih pacientih je določanje horizontalnekomponenteokluzijeoteženo,sajse z izgubozob iz-gubi tudi informacija o odnosu med zgornjo in spodnjo čeljustnico.Horizontalniodnoszatoregistriramovcen-tralnirelaciji(CR).Tojepoložajmandibule,vkateremje

kondilnajboljsuperiornoinposteriorno.Gibanjeman-dibule pri odpiranju in zapiranju ust je ponovljivo, saj potekalerotacijaokolišarnirskeosi.Poznamostatičniingrafičninačinregistracijecentralnerelacije.Grafičnojoregistriramozgotskimlokom.PristatičnemnačinusipomagamozvoščenoWalkhoffovokrogliconapos-teriornem delu baze grizne šablone. Pacient jo med registracijopoiščezjezikomintakovodimandibulovcentralno relacijo. Nekateri pacienti slabo sodelujejo pri določanju horizontalne komponente okluzije in man-dibule ne morejo voditi v centralno relacijo. Med reg-istracijo griza so napeti in brado potiskajo navzven. S pacientivadimopravilenpoložaj,dasenekolikospros-tijoinutrudijo.Česaminezmorejogibanjavcentralnirelaciji,jimpomagamozeno-alidvoročnimprijemombradeinjihvodimovpravilenpoložaj.

Nazgornjigriznirobnikzmodelirnimnožkomzarišemosrediščnico (slika 4.10a). Rezilo noža prislonimo narobnik pod frenulum zgornje ustnice, pri določanjusrediščnice pa se opiramo na položaj filtruma inobrazno simetrijo. Zavedejo nas lahko odmik nosnega pretina od obrazne simetrale, enostranske pareze in druge morfološke nepravilnosti. Na zgornji grizni robnik prenesemo širino nosnih kril (slika 4.10b). Interalarna

slika 4.9: Določanje vertikalne dimenzije okluzije - prezgodnji stik griznih robnikov v transkaninem predelu povzroči špranjo med šablonama v sprednjem delu (a); prirezovanje spodnjega griznega robnika na delovnem modelu (b).

slika 4.10: Določanje središčnice (a); Spete grizne šablone. Označeni sta linija smeha in širina nosnih kril (b).



razdaljajedobrobiometričnovodilo(glejte6.poglavje)in nam pomaga pri izbiri umetnih zob zgornjega in-terkaninega sektorja. Ob blagem nasmehu pacienta določimo linijo smeha in njen potek z modelirnimnožkomoznačimonazgornjemgriznemrobniku.

Z griznima šablonama dosežemo načrtovani odnoszgornje in spodnje čeljusti v vertikalni in horizontalnismeri. Informacijo prenesemo v zobotehnični labora-torij tako, da grizni šabloni obojestransko spnemo s pisarniškimi sponkami. Med spenjanjem smo pozo-rni na morebiten premik robnikov, ki vodi v nepravilen položajčeljustnic.Spetišablonivzamemoizust,sper-emo, osušimo in postavimo na delovna modela (slika 4.11). Pred oddajo v laboratorij preverimo prostor med mavčnimamodelomavposteriornempredelu.Mavecpo potrebi odbrusimo s frezo.

Izbiranje oblike, velikosti in barve umetnih zob

Pri izbiranju oblike zob nam pomagajo:– ohranjeni naravni zobje (informacijo o obliki invelikosti shranimo pred ekstrakcijami; pri izdelaviimediatne proteze, pri kateri zobe ekstrahiramo šele obvstavitviproteze,jetomogoče,pogostopajein-formacija o naravnih zobeh ob prihodu v ordinacijo izgubljena);–ohranjenimavčnimodeliozobljenihčeljusti;–starefotografije,nakaterihsodobrovidnispred-nji zobje (po fotografijah lahko ocenimo velikost pacientovih naravnih zob, morebitne diasteme in dolžinoustnic);–stareproteze(čejepacientzadovoljenzoblikoin

velikostjo zob v stari protezi, protezo odtisnemo v konfek-cijskiodtisnižlicizalginatominizlijemomavčnimodel).

Oblika umetnih zob je na-vadno v harmoniji z obliko obraza. Ločimo kvadratne,trikotne in ovalne oblike zob (slika4.12).Vsakposamičenproizvajalec pa ima nekoliko drugačneoblikovanekalupe.

slika 4.11: Speti grizni robniki na delovnih modelih.

slika 4.12a: Trikotna (a), kvadratna (b) in ovalna (c) oblika umetnih zob.

slika 4.12b: Oblika umetnih zob je običajno skladna z obliko obraza.



Oblika zob se sklada tudi z obliko brezzobe zgornje čeljusti, zato zgornji delovni model primerjamo skatalogom zob. Velikost zob je povezana z velikostjo obraza.Načelomavelja,daimajovisokorasliljudjeve-like in nizkorasli majhne zobe. Tudi pri izbiranju velikosti zob upoštevamo velikost obraza, upoštevamo pa tudi nekatera zanesljiva biometrična izhodišča. Širina zobzgornjegainterkaninegasektorjasegibljemed39in52mm.Povprečnadolžinaje48mm.Širinogarniturezoblahko ocenimo z merilnikom na griznem robniku.

Barvo umetnih zob izbiramo pri naravni svetlobi zbarvnimključem.Ključjerazdeljenvpetbarvnihskupin,odbelihdosivorjavihodtenkov.Barvazobseskladaz barvo polti, toda pacienti so pogosto subjektivni in

slika 4.13: Izbiranje barve umetnih zob z barvnim ključem – barva umetnih zob se sklada z barvo polti (a), izbiramo lahko s pomočjo zob v starih protezah (b).

izberejo presvetle zobe. Tudi pri izbiri barve si lahko pomagamosstarimiprotezami(slika4.13b). Izbranobarvo, velikost in obliko napišemo na delovni nalog, ki ga skupaj s spetimi griznimi šablonami pošljemo v zobotehničnilaboratorij.


05 - Postavitev zob in kontrola postavitve v ustih



05. POSTAVITEV ZOB INKONTROLA POSTAVITVE V USTIH



Drugo biogeno izhodiščečrtapodočnik-papila-podočnik

Dolžina papile je 7,4+1,3mm. Ko jo razdelimo natri enake dele, črta vršek podočnika - papila- vršekpodočnika v70%potekaskozi srednjo tretjinopapile(slika5.3).

Tretje biogeno izhodiščerazdalja med rugo palatino in labialnimi ploskvami podočnikov

Rugaepalatinesosluzničnegubenatrdemnebu.Nav-adno prve tri velike ruge anatomsko le malo variirajo in jih uporabimo za biogeno vodilo pri postavitvi zgornjih

podočnikov. Informacijoovelikosti inpoložaju rugnadelovni model prenesemo s zgornjim funkcijskim odti-som.Nejasnostiinlunkerjinaodtisuvpodročjurugzatoniso sprejemljivi in je potrebno odtis ponoviti. Razdalja med distalnim robom prve velike palatinalne ruge in labialno ploskvijo zgornjih podočnikov je 10,5+1mm(slika5.3).

Postavitev umetnih zob je zahteven laboratorijski post-opek, ki ga je pred izgotovitvijo protez potrebno v ordi-naciji preveriti. Poleg spetih griznih šablon, s katerimi smo v ordinaciji določili odnos čeljustic v vertikalniin horizontalni smeri, so zobotehniku pri postavljanju zobvpomočnekatereanatomskestruktureinbiogenaizhodišča.

Prvo biogeno izhodiščerazdalja med papilo incisivo in labialnimi ploskvami zgornjih sekalcev

Papila inciziva (slika 5.1a) je na brezzobem grebenuzgornječeljustirelativnostabilnaanatomskastruktura.Pokriva vhod v canalis incisivus (slika 5.1b) in njen

položajsepoizgubizoblemalospreminja.Zatojedo-bro vodilo za postavitev zob zgornjega interkaninega sektorja. Antropološke meritve so pokazale, da je sredi-na papile od labialnih ploskev zgornjih prvih sekalcev povprečnooddaljena8+1mm(slika5.1a).

slika 5.1: Papila incisiva (a) pokriva vhod v canalis incisivus (b).

slika 5.2: Črta podočnik-papila incisiva-podočnik. slika 5.3: Razdalja med prvo veliko rugo in podočnikom.



Z upoštevanjem biogenih izhodišč lahko pravilno inestetskozadovoljivopostavimozobepri75%pacien-tov. Preostala populacija brezzobih bolnikov potrebuje dodatno prilagajanje zgornjega interkaninega sektorja.

Biometrična vodila na obrazuPri postavitvi zgornjega interkaninega sektorja este-tika in podpora obraznim strukturam prevladujeta nad funkcijo. Poleg intraoralnih biogenih izhodišč, si zatopomagamo tudi z informacijami o nekaterih obraznih strukturah.

Interalarna širina je razdalja med nosnimi krili v sagital-nismeri(slika5.4).Obstajapozitivnapovezavamedin-teralarnoširinoinrazdaljovršek-vršekpodočnika.Širinonosnihkrilzmodelirnimnožkomoznačimonagriznemrobnikuprisproščeniobraznimimiki.Vpovprečjujein-teralarna razdalja 34,44+2,49mm. Izmerjeno razdaljouporabimo pri izbiri velikosti zgornjih sprednjih zob. In-teralarnarazdaljajejezanesljivobiometričnovodiloinjonekateriproizvajalcivključujejovkatalogeumetnihzob.

Interkantalna širinajerazdaljamedstičiščemazgorn-je in spodnje veke v sagitalni smeri. Sklada se s širino zgornjih sekalcev, vendar ni zanesljivo biometričnovodilo.

Širina ustnih kotov je razdalja med levim in desnim ustnim kotom je pri rahlo odprtih ustih je vodilo za izbor širine zob interkaninega sektorja. Je nezanesljivo vodilo biometrično vodilo, saj se rima oril med registracijolahko spreminja.

Vmavčenje modelov v artikulatorUmetnezobev totalniprotezipostavljamoponačelihstatikeestetike in fonetike.Prvikorak jevmavčenjevartikulator in analiza odnosa brezzobih grebenov. S pomočjoobraznegalokavmavčimozgornjimodelvar-tikulator in ga postavimo v enak prostorski odnos glede nabazo lobanje inčeljustnasklepa,kotga imabrez-zobamaksilavustihpacienta(slika5.6).

slika 5.4 in 5.5: Biometrična vodila na obrazu od zgoraj navzdol: inter-kantalna širina, interalarna širina in širina ustnih kotov.

slika 5.6: Vmavčenje zgornjega modela v artikulator s pomočjo obraznega loka.



upošteva središčnico in dolžino zgornjega griznegarobnika. Položaj centralnih sekalcev v sagitalni smeridoločarazdaljadopapile incisive(slika5.8).Prinap-redovani resorpciji zgornjega alveolarnega grebena v vertikalnismerijepoložajpapileboljposteriorno,zatoje razdalja med papilo in labialno ploskvijo sekalcev lahkovečja.Sledipostavitevpodočnikovinnatostran-skega sekalca. Postavitev zob zgornjega IKS lahko individualiziramo v skladu s pacientovimi naravnimi zobmi ali starimi protezami (diastema, rotacija stran-skih sekalcev).

Postavitev umetnih zob v protezi

Postavitev zob zgornjega interkaninega sektorjaS prirezovanjem zgornjega griznega robnika v ordinaciji določimodolžinoinnaklonzgornjihzobvinterkaninemsektorju ter ustrezno podporo ustnice. Pri postavitvi se tehnik ravna po informacijah, ki jih nosi grizni robnik in upošteva biogena izhodišča, ki veljajo za splošnopopulacijo.

Najprej zobotehnik postavi centralna sekalca, ki se v frontalni ravnini stikata na sredini obraza, pri čemer

slika 5.7: Umavčenje delovnih modelov v artikulator na osnovi Bonwillovega trikotnika (a); Analiza odnosa vmavčenih brezzobih grebenov (b).

slika 5.8: Postavitev zob zgornjega interkaninega sektorja. Pogled z okluzalne strani (a), frontalni pogled (b).

slika 5.9: Postavitev spodnjega interkaninega sektorja. Pogled z okluzalne (a) in frontalne smeri (b).



ka5.12).Vnasprotjus fiksno-protetičnooskrbo,kjerželimo vzpostaviti vodenje po podočniku, pri totalnihprotezahnačrtujemoobojestranskobalansiranookluzi-jo. Zobe v zgornjem transkaninem sektorju postavimo tako, da omogočimo skupinsko vodenje, pri čemerimamovlateropulzijikontaktvesčastudinabalančni

strani.

KONTROLA POSTAVITVE ZOB V ORDINACIJIKritična ocena funkcije, fonetike in estetike bodočihprotez med preverjanjem postavitve zob je ena zad-njih priložnosti za zobozdravnika in pacienta, da seprepričataoustreznostiizdelkov.Vkolikorjebilaizved-bavsehpredhodnihkliničnihinlaboratorijskihpostop-kovnatančnainsopacientovapričakovanjarealna,jekliničnasejalahkokratkainprijetna.Vprimeruodsto-panj postavitve zob od načrtovanega, so potrebnemanjšealivečjeprilagoditve.Spremembelažjeizvede-mo v tej fazi izdelave proteze, ko so zobje postavljeni v vosku. Prestavitve zob na izgotovljenih protezah so bolj zapletene,časovnozahtevneinnisovednoizvedljive.

Preverjanje vertikalne in horizontalne dimenzije okluzije

Postavitev spodnjega interkaninega sektorjaZobe spodnjega interkaninega sektorja zobotehnik postavi v rahel incizalni previs (slika 5.10). Takšenpoložaj preprečuje prematurne kontakte, ki destabi-lizirajoproteze.Poleg tegamočankontakt zgornjih in

spodnjih zob v okluziji pospešuje resorpcijo kosti v zgornji čeljusti, ki ni najboljše kvalitete. Labialne plo-skve spodnjih sekalcev naj bodo pravokotne na alveolni greben. Dopusten je pomik incizalnih robov labialno,vendar le do ravnine, ki je pravokotna na ustni pred-dvor. Z dodatnim premikom spodnjih zob vestibularno spodnjo totalno protezo navorno obremenimo in tako destabiliziramo(slika5.9).

Postavitev zob spodnjega transkaninega sektorjaV interkaninem sektorju postavljamo zobe po biogenih načelih in pri temupoštevamoestetiko in fonacijo, vtranskaninem sektorju pa postavljamo zobe predvsem ponačelustatike.Zobepostavimopravokotnonaalve-olnigreben.SpostavitvijozobvTKSželimospodnjototalno protezo stabilizirati, zato postavljamo zobe le na vodoraven del alveolarnega grebena. V antero-posteri-ornismeripostavitevkončamopredpoševnoravnino,kjer se greben dviguje proti tuberkulumu mandibule. Vbuko-lingvalni smeri je izhodišče zapostavitev zobTKSPoundovačrta(slika5.11).Potekaodmezialnegarobapodočnikadolingvalnegarobatuberkulumaman-dibule.VkolikorpostavljamoličnikeinkočnikeoralnoodPoundovečrtas temvstopimovprimarniprostorjezika in protezo destabiliziramo.

Postavitev zob zgornjega transkaninega sektorjaV zadnjem koraku zobotehnik postavi zobe zgornjega transkaninegasektorjaponačeluzobnadvazoba(sli-

slika 5.10: Incizalni previs. slika 5.11: Pri postavitvi spodnjega interkaninega sektorja upoštevamo Poundovo črto.

slika 5.12: Končana postavitev zob v vosku.



Preverjanjepričnemozvstavitvijoprotezindoločanjemfiziološke mirne lege z meritvami razdalje subna-sale-gnation. Postopek je enak kot pri registraciji medčeljustnih odnosov. Preverimo interokluzalnorazdaljo in v primeru kontaktov spodnjih in zgornjih zob v fiziološki mirni legi posumimo na nepravilno vertikalno dimenzijo okluzije. V žargonu govorimo o»previsokem grizu«, ki ga navadno spremlja previsoka spodnja tretjina obraza. Pogosto napako pri postavitvi

zob je potrebno odpraviti in protezam zagotoviti prim-erno interokluzalno razdaljo. Zobe spodnjega stran-skega sektorja obojestransko odstranimo iz proteze, jih nadomestimo z voskom in ponovno registriramo medčeljustniodnos.Novostanjezobotehnikvmavčivartikulator in ponovno postavi zobe. Tudi pri preveliki interokluzalni razdalji, ki jo spremlja znižana spodnjatretjinaobraza,medčeljustniodnosponovnodoločimo.V tem primeru je prostora dovolj in registriramo z voskom preko spodnjih stranskih zob.

Pri preverjanju horizontalne dimenzije okluzije pacienta vodimo v centralno relacijo in z artikulacijskim papir-jempreverimoskladnostokluzijskihstikov(slika5.13).Večja odstopanja narekujejo ponovno registracijoodnosavhorizontalnismeri.Težavepričakujemopred-vsem pri močno resorbiranih spodnjih čeljustnicah,kjergriznešablonemeddelomtežkostabiliziramo.

Govorni testZ govornim testom dodatno preverimo ustreznost ver-tikalne dimenzije okluzije, saj se pri pravilnem odnosu med govorom zobje zgornje in spodnje proteze sicer tesnopribližajo,asenedotikajo.Pacientunaročimo,da glasno izgovarja številke od 60 do 69. Primernabesedazakontrolosičnikovje»Missisipi«.

slika 5.13: Preverjanje okluzijskih stikov v ustih.

Preverjanje podpore obraznim strukturam in estetikePrimerna podpora ustnic in mišic spodnje tretjine obraza je v veliki meri odvisna od pravilne postavitve zob v protezi ter debeline in dolžine kril proteze. Os-novno izhodišče podpore je pravi kotmed filtrumominnosnimseptumom.Nadaljepreverimosrediščnico,velikost in barvo zob, ter ostale dejavnike estetike, kot so diasteme, postavitev zgornjih stranskih sekalcev. Pacient presoja ustreznost postavitve s pogledom v ve-likoogledalo,kigadržinapogovornirazdalji.Njegovepripombe je potrebno jemati resno, saj neupoštevanje majhnih in za terapevta nepomembnih estetskih zahtev lahko kasneje vodi v pacientovo splošno nezado-voljstvosprotezami,kigatežkoodpravimo.

Določanje velarne zaporeVelarno področje je pomembno za zagotavljanjeučinkovitega ventila zgornje totalne proteze, polegtega pa v tem predelu načrtujemo njen dorzalni rob.Anatomskoizhodiščesoizvodilamalihžlezslinavk,fo-veole palatine, ki jih nebna plošča proteze pravilomapokriva. V kolikor anatomske razmere to dopuščajoočrtamotubertangento,dokodernajsegarobproteze.Področje palpiramo z okroglim tlačilcem in ocenimopodajnost sluznice in naklon prehoda trdega v mehko nebo. Nato na delovnemmodelu označimo področjavečjepodajnostisluznice,kjerbozobotehnikpoglobildelovnimodel(slika5.14).Pacientisemedsebojzelorazlikujejovpodajnostivelarnegapodročja.

širinaglobina

2mm0.5mm

6mm2mm

4mm1mm

6mm2mm

2mm0.5mm

slika 5.14: Povprečna globina in širina velarne zapore.


06 - Vstavitev in kontrola totalnih protez

06. VSTAVITEV IN KONTROLATOTALNIH PROTEZ



Po polimerizaciji, končni obdelavi in poliranju izgoto-vljene totalne proteze predamo pacientu (slika 6.1).

Pri vstavitvi novih totalnih protez sledimo zaporedju kliničnihpostopkov,kisolahkočasovnozahtevni,ven-

dar nujni. Predvsem pri pacientih, ki smo jim izdelali prviparprotez,jepotrebenčaszapogovor,pojasnilainodgovore na morebitna vprašanja.

1. Pregled novih totalnih protezTotalne proteze pred vstavitvijo vedno pregledamo. Preverimo odtisno, polirno in okluzalno površino, robove protez, akrilatne zobe in prisotnost podvisnih mest.

a) Pregled odtisne površineMed izlivanjem delovnega modela lahko pride do nastanka zračnihmehurčkov.Na takšni površinimedtlačenjem akrilata nastanejo t. i. akrilatne perle (slika6.2),ki lahkopovzročijo ostrebolečine.Zaznamojih

z drsenjem prstov po odtisni površini proteze. Perle odstranimozmodelirnimnožkom.

b) Pregled akrilatnih zob v proteziPritlačenjuvkivetolahkoakrilatstečečezrobinvoblikitankerožnateplastiprekrijeumetnezobe(najpogostejev interkaninem sektorju). Plast moti okluzijo, zato jo je treba odstraniti.

slika 6.1: Polirna okluzalna in odtisna površina zgornje in spodnje totalne proteze

slika 6.2: Akrilatne perle na odtisni površini proteze.



c) Pregled podvisnih mestAlveolnigrebenzgornjeinspodnječeljustijelahkonamestih podvisen, kar oteži oz. onemogoči vstavitevToP.Vzgornjičeljustisopredvsempriretencijskioblikimaksile krila proteze najpogosteje podvisna v predelu tuberov. Redkeje je podvisen alveolni greben v spredn-jempredelu(slika6.1).Vspodnjičeljustijelahkopod-visno retromilohioidalno krilo proteze. Podvisna mesta želimoizkoristitizamehanskoretencijoprotez,zatojihne odstranimo v celoti, ampak le toliko, da je vstavitev mogoča. Kadar podvis tvori le podajna sluznica brezkostneosnove,privstavitvinavadnonitežav.Vprim-eru kostnih podvisov sta vstavljanje in snemanje pro-tezeizustzeloboleča,sajpodvisnomestopritiskana

sluznicoinjorani.Takšneprotezeponavadinimogočevstaviti. Pred izdatnim odstranjevanjem podvisnih mest moramo pomisliti tudi na zamenjavo protez v zobnem laboratoriju. Natančno pregledamo velikost in oblikostruktur v ustih ter jih primerjamo s protezo. V primeru nevstavljivosti podvisna mesta previdno odstranimo s frezo. Pri tem moramo odstranjevati podvis, obenem paohranitidolžinokrilaproteze(slika6.3)instemven-tilni rob. Nepravilno krajšanje kril lahko vodi v izgubo

slika 6.4: Preverjanje retencije zgornje ToP v vertikalni smeri (a) in velarnega tesnjenja (b).

retencije proteze. Podvisna mesta na protezi odstranju-jemonajprejenostransko.Pritakšnemnačinupacientanaučimo,danajprejvstavipodvisnoinnatonepodvisnokrilo.Vprimerumočnopodvisnihtuberovjepotrebnoobojestransko odstranjevanje podvisov.

2. Vstavljanje novih ToPPonatančnempregleduprotezivstavimovusta.Protezipredvstavitvijozmočimo,daizboljšamoadhezijo.Na-jprej vstavimo spodnjo in nato zgornjo protezo. Pri vs-tavljanju v obratnem vrstnem redu bi med vstavljanjem spodnje proteze lahko popustil zgornji ventilni rob, kar bi pri pacientu lahko vzbudilo nelagodje in nezaupanje vnoviprotetičniizdelek.

Po vstavitvi ToP v prvi seji preverimo naslednja merila:

a) Preverjanje retencije-PreverjanjeretencijezgornjeToP:protezodržimos prsti v predelu ličnikov in jo skušamo sneti vnavpičnismeri(slika6.4a).Prizadovoljiviretencijičutimoodpor,protezaostanenamestu.- Preverjanje velarnega tesnjenja zgornje ToP. S ka-zalcem pritisnemo na incizalne robove prvih zgorn-

slika 6.3: Podvisna krila proteze v predelu tuberov in v sprednjem delu (a) ter odstranjevanje podvisa na krilu proteze (črtkano).



jih sekalcev. Zaželeno je, da proteze z zmernimpritiskom ne destabiliziramo. Močnejši pritisk pavedno ustvari dovolj veliko navorno obremenitev, da tesnjenje v velarnem predelu popusti, kar je običajno.-Preverjanje retencije spodnje ToP. Retencija spod-nje ToP je zaradi manjše podporne površine in nap-redovale resorpcije alveolnega grebena pogosto slabša kot retencija zgornje ToP, kar pacientu pred vstavitvijo tudi pojasnimo. Pri preverjanju retencije pacient sprosti jezik in ga nasloni na lingvalne plo-skve zob v protezi. Sondo vstavimo med spodnje sekalce v ToP in skušamo protezo destabilizirati vvertikalnismeri(slika6.5).Prizadostniretencijizačutimorahelodpor.

b) Kontrola okluzijeSkladni okluzijski odnosi so nujni za pravilno funkcijo novih protez, ugodje pacienta in ohranitev podpornih struktur. Cilji okluzije pri vstavitvi ToP so enakomernistiki podpornih vrškov v TKS in diskluzija v IKS s pris-otnoincizalnostopnico(slika6.6).Poznamovečrazl-ogovzaokluzijskoneskladje.Nenatančnostpriizdelaviprotez je lahko posledica napak v laboratorijskih post-opkihizdelave,napakvkliničnihpostopkihinlastnostimateriala.Medkliničnimipostopkiveljaomenitipred-vsem nepravilno registracijo medčeljustnega odnosav vertikalni in horizontalni smeri. Na okluzijo vplivajo tudinapakeprivmavčenjuvartikulator.Spravilnimiz-borom materiala in postopkov za izdelavo protez sicer skušamo vplivati na dimenzijsko stabilnost izdelkov, vendarsekrčenjuakrilatamedpolimerizacijonemore-mo v celoti izogniti.

Prezgodnje stike pri okluziji totalnih protez v brezzo-bih ustih neizkušen terapevt težko zazna. Podporna

površina protez je namreč podajna, stopnja poda-jnostimedokluzijopajenarazličnihmestihodvisnaodanatomskihstruktur.Sčasomselahkoprotezazaradiuporabe nekoliko posede in okluzija spremeni. Okluzijo inartikulacijoToPzatodokončnourejamoobprvikon-troli.

Okluzijske stike preverjamo z artikulacijskim papirjem, ki ga vpnemo v nosilec. Morebitne prematurne stike odstranjujemosfrezo.Pacientoveobčutkeinpripombeprimerjamo z objektivnimi kazalniki.

c) Palpacija kril spodnje protezeEna od pomanjkljivosti funkcijskega odtiskovanjapri ekstremno odprtih ustih v spodnji čeljusti jenefiziološka napetost pterigomandibularne plike (pli-ca pterygomandibularis). Informacija se prenese na delovni model, na katerem se proteza izdeluje. Poste-riorni rob krila spodnje proteze je zato pogosto zade-beljen,krilopasenekončujevnivojuustnesluznice,ampak odstopa od površine tuberkuluma mandibule (slika 6.7a). Krilo zato ob vstavitvi tanjšamo, saj želimozagotovitizvezenprehodkrilaprotezevustnosluznico. Palpiramo tudi retromiohioidalno krilo in ga po potrebi krajšamo (slika 6.7b).

slika 6.5: Preverjanje retencije spodnje ToP.

slika 6.6: Cilji okluzije ToP.



d) Kontrola videza in fonacijePacient se pogleda v ogledalu, tako kot v fazi prever-janja postavitve zob. Skupaj s pacientom ocenimo ob-liko, dolžino in barvo zob.Obliko in dolžino zob IKSlahko v tej fazi rahlo spreminjamo z brušenjem (npr. posnemanjeobrabevrškovpodočnikov).

Vzačetnifazinošenjaselahkopojavijotežavezgovo-rom, predvsem pri izgovorjavi sičnikov in šumnikov.Pacienta poučimo, da je težava prehodnega značajain navadno izzveni v obdobju od 14 dni do enega meseca. V primeru omenjenih težav damo pacientunavodilo, naj doma glasno bere.

3. Navodila pacientuPacient, ki mu vstavimo prvi par totalnih protez v življenju, potrebuje natančna ustna in pisna navodila.Svetujemo, da v prvem tednu nosi protezi 24 ur na dan. Takojestimulacijasluzničnihmehanoreceptorjevkon-stantna,karomogočihitrejšeprivajanjenanovizdelek.Kadar pacient protez ne nosi, naj jih hrani v posodi z vodo,kijilahkododačistilnosredstvo.

Pacientu razložimo, da se mora novi protezi naučitiuporabljati. S protezami pacienti ne žvečijo takoučinkovitokotzlastnimizobmi.Poučimojih,najhranene grizejo s sprednjimi zobmi, da ne pride do navornih obremenitev in izgube retencije. V obdobju privajanja na protezi naj bo hrana mehkejša. Pacienta opozorimo, da se zaradi nošenja protez v nekaj dneh lahko razvijejo hude bolečine, ki ne bodo izzvenele same. Predolgakrila protez ranijo ustno sluznico in potreben je obisk prizobozdravniku,kitežaveodpravi.

Po vsakem obroku naj pacient skrbno očisti prot-ezo in ustno sluznico. Sluznico brezzobih grebenov

očistizmehkokrtačko,protezopaskrtačkoza rokein tekočim milom. Uporabo abrazivnih zobnih pastodsvetujemo, saj se bazni akrilat površinsko obrabi in proteza izgubi začetni lesk. Uporabe komercialnihčistilnihtablet,kivsebujejoalkalneperokside,hipoklor-ide in kisline, ne odsvetujemo, vendar poudarimo, da je najpomembnejšetemeljitoščetkanje.

PRVI KONTROLNI PREGLEDPacientanaprvikontrolnipreglednaročimopoenemtednu. Pregled je obvezen in je sestavljen iz pogovora, pregleda ustne sluznice in proteze ter korektur.

a) PogovorPacientupustimo,daopišemorebitnetežaveki jih jeimel pri nošenju protez v prvem tednu. Med tem opa-zujemopacientovvidez,govorinretencijoprotez.Čepacientnavajatežave,gapomirimoinmurazložimo,daprivajanjenanoveprotetičneizdelketrajaod14dnidoenegameseca,včasihdlje.

b) Pregled ustne sluzniceUstnovotlinotemeljitopregledamo,pričemersmopo-zorninadekubituse,kisenavadnopojavijonatipičnihmestih, kot so predeli plik in frenulumov, paratuber-alni prostor, velarni predel in retromilohioidalni pre-del. PredolgoRMH-krilo spodnje ToP lahko povzročiobsežen dekubitus in kliničnaslika je podobna kotpri angini (povišana temperatura, otekle bezgavke, nezmožnostpožiranja).

c) Korekture ToPProtezenamestih,kipovzročajodekubituse,krajšamosfrezoinročnikom.Krilaprotezeskrajšamotako,dakliničnovidimootiščaneczunajpredela,kigapokrivaToP (slika 6.8).

slika 6.7: Palpacija v predelu tuberkuluma mandibule (a) in palpacija v RMH (b).



Dekubitusnapodpornipovršini(slika6.9)jepogostoznak za preobremenitev tega predela zaradi nepravilne okluzije. Povzroči ga lahko tudi napaka na odtisnipovršini proteze. Ta se lahko pojavi zaradi napake na FOalipazaradipoškodbedelovnegamodelana temmestu.

Dekubitusosušimo (slika6.10),označimosšminko,kijonanesemozokroglimtlačilcemalilopatkotlačilca,(slika 6.11) in vstavimo ToP. Na odtisni površini ToP seizrišemesto,kipovzročaotiščanec(slika6.12).Tomestopoglobimosfrezo,vpetovročnik.

slika 6.9: Dekubitus na podporni površini spodnje proteze.

slika 6.11: Dekubitus na podporni površini označimo s šminko.

slika 6.8: Prikaz dekubitusa v zadnji tretjini tuberkuluma mandibule z ogledalcem (a) in krajšanje krila sp. ToP tako, da ga proteza ne pokriva več (b).

slika 6.10: Osušitev bolečega mesta na podporni površini z vatnim svaljkom.

d) Kontrola okluzije in artikulacijeOkluzijo začnemourejati že ob vstavitvi ToP.Pri kon-trolnem pregledu z artikulacijskim papirjem še enkrat preverimo merila okluzije in jo po potrebi korigiramo. Drsnestikeobvstavitvi preverjamo le vprimeru zelodobreretencijeprotez,sicerpatapostopekpreložimodo prve kontrole. Pri propulziji naj ne pride do destabili-zacije zg. ToP. Pri lateropulziji naj bosta prisotna voden-je po podočniku ter diskluzija na delovni in balančnistrani. Pri močni resorpciji ali nesorazmerju velikostimed zgornjo in spodnjo čeljustjo naj bosta prisotnaskupinskovodenjeinstiknabalančnistrani.



d) Kontrola okluzije in artikulacijeOkluzijo začnemourejati že ob vstavitvi ToP.Pri kon-trolnem pregledu z artikulacijskim papirjem še enkrat preverimo merila okluzije in jo po potrebi korigiramo.

Drsnestikeobvstavitvi preverjamo le vprimeru zelodobreretencijeprotez,sicerpatapostopekpreložimodo prve kontrole. Pri propulziji naj ne pride do destabili-zacije zg. ToP. Pri lateropulziji naj bosta prisotna voden-je po podočniku ter diskluzija na delovni in balančnistrani. Pri močni resorpciji ali nesorazmerju velikostimed zgornjo in spodnjo čeljustjo naj bosta prisotnaskupinskovodenjeinstiknabalančnistrani.

slika 6.12: Označeno mesto na odtisni površini proteze.

Documents

OSNOVE TOTALNE PROTEZE, Ljubljana, 2016