Stomatolozi su veÊ davno uoËili vaænost prisustva zubi zaoËuvanje alveolarnog grebena. »ini se da nazoËnost zdravogperiodontalnog ligamenta zajedno s odgovarajuÊimoptereÊenjem usporava resorpciju alveolarnog grebena iËuva njegov izvorni oblik, dok bolesni periodontalni ligamentili njegova odsutnost ima za posljedicu varijabilnu, ali ipakneizbjeænu resorpciju alveolarnog grebena. U proπlosti suekstrakcije Ëitavih zubnih lukova, uz izradu potpunih proteza,bile promovirane kao jeftino i trajno rjeπenje problema zdra-vlja stomatognatog sustava. Ostavπtina ovakvog razmiπljanjapostala je velik problem i prisilila struku da preispitaispravnost takvog terapijskog postupka. Ipak, kliniËko iskustvoi provedena istraæivanja pokazali su vrijednosti oËuvanjaprirodnih zubi koji mogu sluæiti kao nosaËi ispod potpunihproteza. Osnovna misao je da okluzijske sile (funkcijske iliparafunkcijske) koje ispoljavaju negativan uËinak na leæiπtepotpune proteze mogu i moraju biti umanjene, jer je iznosresorpcije grebena proporcionalan iznosu sila kojim protezadjeluje na svoje leæiπte. Smisao pokrovnih proteza je da seraspodijeli sila kojom baza proteze tlaËi ne samo podruËjeleæiπta obiËne proteze (sluznica i pripadajuÊa koπtana podlo-ga), veÊ i preostale zube/korijenove/implantate. Pokrovnaproteza (overdenture, assisted complete denture, coverden-ture, teeth-suported denture, overlay denture, telescopesdenture) je djelomiËna ili potpuna proteza koja pokriva i leæina jednom ili viπe saËuvanih prirodnih zuba, saËuvanih kori-jenova, i/ili dentalnih implantata. Prema drugoj definicijipokrovna proteza je „proteza koja ima potporu jednog ili viπezuba, ili implantata, potpuno ih prekrivajuÊi svojompovrπinom“ (slika 1).

Ovaj vid terapije zaæivio je kao potreba da se omoguÊirehabilitacija pacijenata s morfoloπki kompromitiranim alveo-larnim grebenima, uz æelju za postizanjem zadovoljavajuÊegestetskog uËinka. Pacijenti s velikim defektima maksilofaci-jalne regije kao posljedicama opseænih resekcija tumora(slika 2), kao i oni s posljedicama traume (posebno ratne,eksplozivne ozljede), te pacijenti s kongenitalnim anomalija-ma iste regije, bili su uobiËajeni kandidati za pokrovne pro-teze. U tu skupinu spadaju i pacijenti s nepovoljnim odnosi-ma gornje i donje Ëeljusti (disgnatije) koji ne æele, ne mogu, ilikojima ortognatska kirurgija ne moæe pomoÊi. S vremenomsu uoËene prednosti koje su ohrabrile stomatologe da pri-mijene ovaj vid terapije u svakodnevnoj praksi. Ta terapijskametoda naπla je primjenu posebno u subtotalno bezubihpacijenata, kojima je potpuna proteza bila vjerojatno te-

rapeutsko sredstvo. VeÊina protetiËara slaæe se da ova te-rapijska metoda smanjuje neke od negativnih posljedicanoπenja potpunih proteza poput: resorpcije alveolarnoggrebena, gubitka retencije i stabilizacije proteze, naruπavanjaestetike i, πto je jako vaæno, omoguÊava pacijentu fazu pri-lagodbe prema stanju potpune bezubosti.

Prednosti i nedostaci

Prednosti su brojne: (1) usporenija resorpcija alveolarnoggrebena nego πto bi bila kod „obiËne“ potpune proteze, (2)poboljπana retencija i stabilizacija (posebice u mandibuli), (3)naËin izrade je relativno jednostavan (ovisno o vrsti supra-strukture), (5) bolja pacijentova subjektivna percepcija u svezioËuvanja „prirodnog osjeÊaja u ustima“ - bolji osjeÊaj prilikommastikacije i bolja neuromuskularna kontrola. Ova protezapruæa pacijentu bolji osjeÊaj funkcionalnog jedinstva protezes usnom πupljinom. Takoer postoje i nedostaci, te bipokrovnu protezu u nekim sluËajevima trebalo smatrati prije-laznim rjeπenjem. Odabir vrste suprastrukture na nosaËu kojivrπi terapeut (korijenska kapica, vezni element-eteËmen,teleskop), preciznost tehniËkog dijela izrade i oralna higijenapacijenta kljuËni su elementi u vijeku trajanja potpornih zubi,buduÊi da je okolina ispod proteze nedostupna fizioloπkimmetodama samoËiπÊenja. NemoguÊnost provoenja minu-ciozne oralne higijene, kao i nesanirani parodontitis, relativnesu kontraindikacije. U literaturi se navodi znatna uËestalostkarijesa oko korijenskih kapica, no neke studije su pokazaleda uz pravilnu prehranu, dobru oralnu higijenu i regularnu flu-oridaciju i ti problemi nestaju. Redovite kontrole, konzerva-tivni i endodontski postupci, te potrebita ojaËanja akrilatnebaze proteze metalom ili tehnologijom vlakana (npr, poli-etilenska, aramid, staklena ili ugljiËna vlakna) poskupljujupostupak, te ga Ëine manje dostupnim. Naime, akrilatnebaze bez ojaËanja lakπe pucaju, posebno u predjelu kapica isredstava za retenciju. Ipak i uz sve nedostatke moæe se reÊida je pokrovna proteza bolje rjeπenje u usporedbi s konven-cionalnom potpunom protezom.

Indikacije i kontraindikacije

Kad govorimo o indikacijama, onda su moguÊnosti pri-mjene ove tehnike stvarno velike, te bi iz tog razloga trebale

94 LIST STUDENATA STOMATOLO©KOG FAKULTETA SVEU»ILI©TA U ZAGREBU | SONDA

POKROVNE PROTEZE

Ivan Zajc

Slika 1.

Donja pokrovna proteza

s pripadajuÊim konus krunicama

Slika 2.

Proteza namijenjena

maksilektomiranom pacijentu

na

sta

vn

a i

str

uË

na

so

nd

a

biti dio standardnih usluga svakog lijeËnika stomatologa. Opokrovnim protezama trebalo bi razmiπljati kod pacijenatakojima prijeti potpuni gubitak denticije (stanje od jednog doËetiri saËuvana zuba u jednoj Ëeljusti), kod jake resorpcijealveolarnog grebena, u stanjima oteæanog noπenja konven-cionalnih proteza (kserostomija, psihiËki razlozi), i naroËitokod pacijenata koji imaju saËuvane zube u mandibuli.Pacijenti kod kojih se ne odluËujemo za izradu pokrovne pro-teze su mentalno ili fiziËki hendikepirane osobe kojima jeteπko odræavati zadovoljavajuÊu oralnu higijenu, takoer iosobe koje nisu spremne izdvojiti vrijeme za pretprotetskufazu pripreme preostalih korijenova/zuba i za protetsku fazuizrade rada. SpecifiËne kontraindikacije povezane su s paro-dontoloπkom i/ili endodontskom kazuistikom, no rijedak jesluËaj da zubi pogodni za endodontsku ili parodontoloπkuterapiju nisu pogodni za izradu korijenske kapice ili nekogdrugog oblika suprastrukture koji Êe sluæiti kao uporiπte baziproteze. Endodontske kontraindikacije su: vertikalna frakturakorijena, horizontalna fraktura korijena ispod razine kosti,mehaniËka perforacija korijena (fausse route), unutarnjaresorpcija koja je probila stijenku korijena, slomljeni instru-ment u kanalu. Parodontoloπke kontraindikacije su: nesaniraniparodontitis, nemoguÊnost da se ostvari dostatna zonapriËvrsne gingive mukogingivnom kirurgijom te 3. ili 4. stu-panj pomiËnosti zuba uslijed gubitka alveolarne kosti koji sene moæe ispraviti. Gotovo uvijek poseæe se za skraÊivanjemkliniËke krune zuba, πto izravno mijenja odnos korijen-kliniËkakruna u parodontoloπki puno povoljnije stanje, smanjujuÊiiznos lateralnih sila (slika 3). Zub je Ëak moguÊe maksimalnoskratiti, maknuti iz kontakta s bazom proteze i ostaviti s jedi-nom funkcijom da sprijeËi resorpciju alveolarnog grebena.

Izbor zuba za nosaËe pokrovne proteze

Pri izboru potpornih zubi gledamo: parodontoloπki sta-tus, smjeπtaj zubi u Ëeljusti i endodontske, odnosno pro-tetske zahtjeve. Zub nosaË mora biti okruæen zonompriËvrsne gingive i zdravim parodontom, ili bolesnim paro-dontom koji je moguÊe izlijeËiti. Kompromitirani zubi sdobrom prognozom, Ëak i uz horizontalnu resorpciju kostinisu kontraindicirani, dok znaËajna vertikalna resorpcija kostiËini pripadajuÊi zub nepodobnim za nosaË. Pokazalo se daje prednji dio mandibule najviπe podloæan resorpciji alveo-larnog grebena, te se stoga oËnjaci i premolari smatrajunajpodobnijim za reduciranje nepovoljnih sila. Ovaj zakljuËaktakoer vrijedi i za maksilu, premda se tu dosta Ëesto koristei sjekutiÊi. Iskustvo je pokazalo da se optimalni rezultatipostiæu s barem jednim zubom po kvadrantu. U sluËaju pos-

tojanja viπe zuba, najbolje je iskoristiti zube koji nisu susjedniili, ako to nije moguÊe, osigurati udaljenost od par milimetaraizmeu dva susjedna zuba, zbog lakπeg provoenja higijenei manje traume za meka tkiva oko zuba. BiostatiËki gledanonajpovoljniji je poligonalni raspored nosaËa (npr. 2 oËnjaka i 2molara), slijedi ga luËni, pa linijski raspored, a najloπijerjeπenje je samo jedan zub nosaË.

Podjela zuba nosaËa

NosaËi za potpune proteze mogu biti:1. PRIRODNI ZUBI ILI KORIJENOVI2. KORIJENSKE KAPICE3. KORIJENSKE KAPICE S RETENCIJSKIM ELEMENTIMA4. TELESKOP I KONUS KRUNICE5. IMPLANTATI

„Goli“ zubi nosaËi (slika 4) skraÊuju se maksimalno, πtoznaËi na 2-3 mm koronarne visine, i pritom oblikuju tako dapoprime konveksni oblik, poput svoda ili kupole. SkraÊivanjunajËeπÊe prethodi endodontska terapija. Zavrπno ih serestaurira amalgamom, kompozitom ili staklenimionomerom,Ëime ne poveÊavamo retenciju, veÊ samo usporavamoresorpciju. Studije su dvosmislene glede idealnog materijalaod gore spomenutih, no svi su pokazali zadovoljavajuÊi us-pijeh u kliniËkoj praksi.

Lijevana korijenska kapica (slika 5) zahtijeva stepenicu ucervikalnom dijelu zuba i laboratorijsku fazu izrade, kao i kon-vencionalna lijevana krunica. U osnovi postoje dvije vrstekorijenskih kapica: kratke i duge. Kratke su duljine 2-3 mm izahtijevaju prethodnu endodontsku terapiju. Na takvu kori-jensku kapicu priËvrπÊeni su pinovi ili kolËiÊ koji se sidriintraradikularno. Duge korijenske kapice su obiËno duljine 5-8 mm. Kod njih je ponekad moguÊe izbjeÊi endodontsku te-rapiju, ali zahtijevaju veÊe uporiπte u alveolarnoj kosti. U pra-vilu se rade od plemenitih legura (zlatne legure). U graniËnimsluËajevima, kad nismo sigurni u bioloπku vrijednost i trajnostnosaËa, privremeno saniramo zub ispunom, a nakon 6-12mjeseci, ako se zub pokaæe funkcionalno zadovoljavajuÊim,radimo korijensku kapicu.

Korijenske kapice s retencijskim elementima (slika 6)zapravo su korijenske kapice s eteËmenima. Korijenskekapice s eteËmenima kao sredstvima jaËanja retencije (odkojih neka utjeËu i na stabilizaciju) posebno su poæeljne ustanjima smanjene retencije, poput kserostomije, nestankaalveolarnog grebena u bezubim podruËjima, gubitka dijelamaksile ili mandibule, pri kongenitalnim anomalijama (pose-bice rascjepi nepca). BuduÊi da postavljanjem eteËmenaizduæujemo kliniËku krunu zuba, izravno izlaæemo taj zubveÊim horizontalnim silama. Dobri nosaËi sa zdravim parodontom

SONDA | LIST STUDENATA STOMATOLO©KOG FAKULTETA SVEU»ILI©TA U ZAGREBU 95

POKROVNE PROTEZE

Slika 4.

”Goli“ zubi nosaËi ispunjeni

amalgamskim ispunima

Slika 3.

SkraÊenje kliniËke

krune uzrokuje

sniæenje centra

rotacije i smanjenje

okretnog momenta

kojim lateralne sile

djeluju na zub

na

sta

vn

a i

str

uË

na

so

nd

a

su stoga uvjet za njihovu uporabu. EteËmene koristimo kadaæelimo poboljπati retenciju i stabilizaciju, a dijelimo ih nasupraradikularne (npr. kugla), intraradikularne i interradiku-larne (preËke). Moæemo reÊi da naziv „sidra na korijenskojkapici“ najviπe odgovara veÊini intra- i supraradikularniheteËmena. Sidra se sastoje od patrice i matrice. Patrice seuglavnom postavljaju na nosaËe, a matrice se ugrauju ubazu proteze. Patrica moæe ovisno o obliku biti cilindriËna,koniËna ili kuglasta. Matrica moæe tijesno pratiti patricu, kaokod cilindriËnih i koniËnih oblika sidara, te je u ovim sluËaje-vima veza uglavnom kruta. Kod kuglastog oblika patrice,matrica ne prati patricu striktno i ovakvi elementi pruæaju viπemoguÊnosti za kretanje proteze. Kod zubi koji parodontoloπkinisu zdravi, uvijek se odluËujemo za manje rigidan sustav.Retencija se zasniva na elastiËnosti materijala iz kojeg suizraeni i na trenju. Takoer moæemo birati izmeu rezilijentnihi nerezilijentnih sustava. Kod muko-gingivnog prijenosa sila sproteze u pravilu se odluËujemo za rezilijentni sustav.

Teleskopski sustavi (slika 7) u πirem smislu znaËe sustavparalelnih stijenki koje usko prilijeæu i klize meusobno, a onoπto odræava jedinstvo tog sklopa je trenje. Sustav teleskop-skih krunica sastoji se dvije krunice, unutarnje - cementiranena bataljku i vanjske - u sklopu pokrovne proteze. One osi-guravaju odliËnu retenciju i stabilizaciju, vitalnost zuba, alinedostatak im je opseæno bruπenje zuba.

Implantati kao nosaËi pokrovnih proteza indicirani su ubezubih pacijenata koji noπenje potpunih proteza ne pod-nose dobro. Indikacija je viπe; pacijenti koji imaju izrazitoizraæenu resorpciju rezidualnog grebena, a ne æele, ili nemogu biti podvrgnuti pretprotetskim kirurπkim zahvatima;stanja smanjene salivacije; pacijenti kojima je odbojna misaoda budu bez „svojih“ zuba. UobiËajeno rjeπenje je ugradnjadvaju implantata u mandibulu (u podruËje oËnjaka), odnosnoËetiriju u maksilu, a kao suprastrukture za retenciju protezenajËeπÊe se rabe kugle i preËke.

ZakljuËak

Pokrovna proteza je metoda izbora u stanjima subtotalnebezubosti i stomatolog ne bi smio posezati za imedijatnimprotezama prije nego li pokuπa spasiti preostale zube.Dijapazon moguÊnosti koje dopuπta pokrovna proteza, uodnosu na razmjeπtaj i preparaciju zuba, velik je (slika 8).SaËuvanih zuba moæe biti manje ili viπe, mogu i ne moraju bitikoronarno modificirani i najËeπÊe moraju biti endodontskipripremljeni.

Literatura

1. Zarb G. A., Bolender C. L., Eckert S. E., Fenton A. H.,Jacob R. F., Mericke-Stern R., Prosthodontic Treatmentfor Edentulous Patients - Complete Dentures andImplant-Supported Prostheses 12th Edition: Mosby2004.

2. Rahn A. O., Heartwell C. M., Jr., Textbook of CompleteDentures 5th Edition, Hamilton, London: BC Decker2002

3. Jenkins G., Precision Attachments - A Link to SuccessfulRestorative Treatment, London, Chicago, Berlin, Tokyo,Paris, Barcelona, Sao Paolo, Moscow, Prague, Warsaw:Quintessence Publishing Co Ltd 1999.

4. The Academy of Prosthodontics, The Glossary ofProsthodontic Terms, 7th Edition 1999.

5. KraljeviÊ K., Potpune proteze, Zagreb: Areagrafika 2001.6. StamenkoviÊ D., NastiÊ M., Stomatoloπka protetika ‡

parcijalne proteze, Beograd: Zavod za udæbenike i nas-tavna sredstva 2000.

Hvala dr.sc. Domagoju ÆabaroviÊu na savjetima i pomoÊipri izradi ovog rada

96 LIST STUDENATA STOMATOLO©KOG FAKULTETA SVEU»ILI©TA U ZAGREBU | SONDA

Slika 5.

Lijevane korijenske kapice bez dodatnih

retencijskih elemenata

Slika 7.

Konus krunice kao primarna sidra

slika 8.

Spektar moguÊnosti kojima moæemo pripremiti zub

za noπenje pokrovne proteze

slika 6.

Kapica s

eteËmenom -

odnos Ceka sidra s

bazom

proteze

POKROVNE PROTEZEna

sta

vn

a i

str

uË

na

so

nd

a