___ ., ··-" ---·-·-.... ---~-.. -~---·.--·---··~-----··-: .f ... .. ~;·,~ •• ;_;·,u-~ lJ.

Ne <.::, n

: ... M.t.2.t..3. ......

OSTEOPOROZA KIRIKLARIN

Doç. Dr. Süleyman Bora GÖKSAN Üniversitesi Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim

1. sorunun ve Osteoporoz, kütlesinin ve mikromimarisinin ile karakterize, kemik

ve riskinin bir

Önlenebilir ve tedavi edilebilir sessiz seyreden bir bazen kendini ilk olarak ile gösterebilmektedir. Osteoporozun klinik önemi de büyük oranda ve

ve osteoporozlu bir hastada hem yönünden hem de ekonomik yönden, o büyük bir bedel ödetebilmektedir. en yüksek kemik nedeniyle önemli bir halk sorunudur.

Osteoporotik bazen tam olarak gibi bazen de kronik ve hatta ölüm ile sonuçlanabilir. En ciddi kalça çevresinde meydana gelen Bu

bir içinde mortalite %20'ye Bunun kalça geçiren %25'i uzun süreli gerektirmekte ve ancak sadece üçte biri öncesindeki

fonksiyon düzeyine dönebilmektedir.

Omurga ise ve bel boy ve kifoz gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir. Kifozun yol postür ve boy aktivitelerini

kozmetik zedeleyebilmektedir. Torakal omurlarda multipl restriktif yol açabilir. lomber omurlardaki da anatomisini distansiyon, ve erken doyma hissi yaratabilmekte-dir.

Kalça ve omurga psikolojik belirtilere de neden olabilir. fiziksel ve hastada depresyon Anksiyete, korku

ve de yol fonksiyonel nedeniyle olma durumu hem hastada hem de yol açabilir.

Osteoporotik tedavi maliyeti ülke ekonomisi için de büyük bir yüktür. nüfusun art-

OSTEOPOROZDA TAN/ VE

bu maliyetin daha da beklenmektedir. Bu en büyük yükü kalça getirmektedir. Omurga ve bqlge tedavi maliyeti ise tam olarak bilinmemektedir.

Osteoporotik tedavinin ve prensipleri. Genel olarak tedavisinde amaç sadece iyi bir kaynatmak bununla önemli olarak ekstremite fonksi-erken ve tam olarak geri, Bu nedenlerle tedavi yöntemi seçiminde aktivitesini en az ve kemik dokuyu optimal düzeyde destekleyecek yöntem ter-cih edilmelidir.

hastalarda en erkenden mobilizasyonunu tedavisinin en sürede ameliyat öncesi genel durumunun de-

düzeltilebilecek bir dekompansasyonu olup Aksi halde, en iyi durum gündür ve cerrahi tedavi geciktirilmemelidir.

Cerrahi tedavide amaç stabil bir tespit ederek sürede fonksiyonunu Alt ekstremite için bu erken dönemde yük verebilmek demektir. Metafizer ve diafizer tedavisinde amaç stabiliteyi iken, eklem içi anatominin tam olarak düzeltilmesi de önem Ameliyat süresini tutmaya, kan azaltmaya ve fiz-yolojik stresi azaltmaya çaba gösterilmelidir.

Osteoporoz, bozmaz, ancak kemik kütlesinin olarak yüzeylerinin temas mekanik geri uzun sürebilir. Bunun ve tutunma gücü Bu durum tespitin kaynama veya psödoartroza neden olabilir. Bu nedenlerle

seçiminde birbirine oturarak stabilite implanta yük binmemesine dikkat edilmelidir. kemikle yük

da önemli bir faktördür. Ak~i halde yük almayan kemikte osteoporoz 1

il. Biyomekanik 1

son derece bir ~ekanizma ile üç faktör belir-lemektedir: birincisi, etkiyen kuvvetin yönü ve süresi; ikincisi, bu kuvvetin kas ve doku ve son olarak,

ilerlemesi ile Kas atrofisi gibi nedenlerle travma enerjisinin dokulara da Daha da önemlisi, mekanik %80'inden sorumlu kemik kütlesinin osteoporoza neden

Osteoporozda mekanik olan kemik, normal bir düzeyde bir stresle dahi Bir tür patolojik olmakla beraber, patolojik terimi daha ziyade tümöral lezyon zemininde için osteoporoza

yetersizlik veya frajilite gibi terimler

Osteoporozda normal günlük aktivitelerle yorgunluk da Kalça görülen hastalar bir hissettikten sonra ifade ederler. Bu hasta-larda sonucu de, nedeniyle bahsedilebilir.

Osteoporoz sadece tedavisini de etkiler. tespitin ve kemik kalitesiyle Osteoporozun ileri derecede hastalarda cer-rahi tedavi çok dikkatli olmak hatta cerrahi teknikte yapmak gerekebilmektedir. Özellikle kalça veya protezin mekanik cerrahi daima hesaba tutunabilmesi için polimetil-metakrilat dahi gerekebilir.

111. Görülen Tedavisi Osteoporoz sistemik bir iskeletin tümünde kemik

J Q OSTEOPOROZA KIRIKLAR/,\/ ORTOPEDiK TEOA \

1. redük-

siyon ve immobili-

zasyon

Colles

tüm kemik söylenebilir. Ancak. osteoporoza olarak en raslanan femur proksimal uçta, omurga'da, radius distal uçta ve humerus

proksimal uçta görülmektedir.

A. Radius distal uç Radius distal uç geleneksel olarak isimleri ile (Pouteau,

Colles, Barton, Smith, Dupuytren). Ancak günümüzde tedavi patolojisinin önem verilmektedir. Bu nedenle bir çok amaç daha agresif tedavi yön-

temleri gerektiren eklem içi dikkati çekmektir.

Genellikle el üzerine sonucu Bükülme momentinin hakim metafizer eklem etkili makaslama ve kompresyon kuvvetlerinin eklenmesiyle anstabil olan eklem içi

Osteoporozlu hastalarda en görülen radius distal uç Colles eklem yüzeyin-den 2-2,5 cm'lik bir mesafede olup ekleme de uzanabilir. Radius distal metafizi dorsale

(çatal deformitesi), dorsale deplasman, radiale gösterir ve radiusun boyunda ulna stiloidi de Daha nadir görülen Smith ise (ters Colles

volere deplasman ve

eden lezyonlar ve komplikasyonlar Cooney ve ark. %31 'e varan oranda sorunlar Bu nedenle hafife

gereken bir erken dönemdeki komplikasyonlar ve orta-geç dönem komp-likasyonlar olarak ikiye

Erken dönemdeki komplikasyonlar: Redüksiyon (anstabil redüksiyonun sadece pozisyonlarda korunabilmesi); Eklem içi Distal radioulnar subluk-

sasyon veya Median veya ulnar sinirde gerilme, ezilme veya akut karpal tünel sendromu; Redüksiyon ve kompartman sendromu; Eksternal fiksasyona periierik sinir lez-yonu; Tenden lezyonu; fonksiyon sendromu; Karpal lezyon.

Orta ve geç dönemdeki komplikasyonlar: Redüksiyonun ve sekonder deiormite; Eklem Omuz-el sendromu; Artritin alevlenmesi; fonksiyon sendromu; Karpal tünel

sendromu; Fleksor tendonlarda Ekstensor pollicis longus tendonunun rüptürü; psödoartroz.

En görülen ve sorunlu seyreden median sinir lezyonudur. Karpal tünel dekompresyonu gerek-tirebilir.

Tedavi veya çok az süreli bir

immobilizasyondan sonra rehabilitasyona

ise prensip önce anatomik redüksiyon sonra uygun immobilizasyon yöntemi ile redüksiyonun idamesidir. redüksiyon ve immo-bilizasyon yeterlidir. traksiyon ve donarken üç nokta prensibine uygun olarak

göre dirsek veya dirsek üstü El bile-içindeki konumu için nötral veya çok hafif flek-

siyon pozisyonu önerilir 1 ).

Anstabil olup sabit traksiyon gerektiren· da eklem içi ister eklem olsun, anstabil

perkütan tellerle tespit ve bunun eksternal fiksatör

2. Radius distJI uç eklem içi

Kirschner telleri Vl'

eksrernal fiksatör ile

tespit

8 OSTEOPOROZDA T-\NI VE

ile kombine edilmesi iyi bir tedavi 2).

Eklem içi ekleme ait giderilemiyorsa, redüksiyon ve internal tespit gerekebilir. Aksi halde radiokarpal veya radioulnar artroz

B. Humerus üst uç Mekanizma zaman korunma hareketi olarak el üzerine

Osteoporoz'lu hastalarda travma genellikle hafii veya orta bir

Humerus proksimal uç Neer'in göre 3). Bu dört parça: humerus da denen eklem bölümü, büyük tüberkül, küçük tüberkül ve diafizdir. Bu parçalardan biri .1 cm'den fazla veya 45 dereceden fazla ise

olarak kabul edilir. %80'inde bu kriterleri hafif

Epidemiyolojik humerus proksimal uç osteoporozla oldu-ve kalça gibi nüius için önemli bir morbidite göstermektedir.

Görülme erkeklerin iki

Klinik tablo ve omuz çevresinde hassasiyet Hareketle krepitasyon Bir-iki gün

içinde ekstremiteye ve bir ekimoz hastaya söylenmelidir. sinir lezyonu iyi bir muayene zor

ve ilk muayenede ela

Röntgen tetkiki düzlemde AP, lateral ve aksiller graiilerle

3. Humerus uç için Neer

Eklem 2-parça 3-parça 4-parça yüzeyi

Anatomi 'Boyun

·cerrahi ,Boyun

Büyük iTübcrtcOI

Küçük ·Tübertcül

!

Tedavi Humerus proksimal uçda meydana gelen genellikle hafif

Velpeau pozis-yonunda süreli bir immobiliza-syondan sonra erken dönemde hareket egzersizleri verilerek tedavi ecl ilirler.

Humerus proksimal uç ise tedavisi zordur.

1 komplikasyonlar avasküler nekroz, kavnamama, kötü kaynama, implant omuz, inieksiyon, damar sinir veya pnömotoraks

iki cerrahi bo\'un olarak redükte

edilebilirler. Reclüksiyondan sonra stabil ise pcrkütan tellerle tespit

redük-sivon ve tespit tercih edilir. S~çilecek teknik ve

faktörlere göre de-

l_

4. Kalça

anatomik lokalizasyon-

göre isim-lendirilmesi.

A) Femur boynu

8) kanterik

C) Subtrokan-terik

425 OSTEOPOROZA K/RIKLARIN

de amaç daima erken harekete izin veren stabil bir redüksiyon

Dört ve iki anatomik boyun erken hareket ve daha bir için ön planda tercih edilecek yöntem protezdir.

C. Kalça Osteoporozlu hastalarda femur üst uçta görülen kalça eklemini ilgilendirmemelerine

men pratikte kalça olarak isimlendirilirler. Kalça hastalar için ciddi bir sorunu halk ve ülke eko~omisi da önemlidir. Görülme

dekaddan sonra artar. Kalça femur proksimalindeki anatomik lokalizas-yonuna göre üç ana grupta incelenir: femur boynui intertrokanterik subtrokanterik

4). Her birinin tedavisi birbirinden bu önemlidir.

1. Femur boynu femur boynu femur ,besleyen zedelenmesine olarak

avasküler nekroz riski Ancak, hasar besleyebilmesi ve ileride seg-menter kollaps görülmeden yeniden damarlanma da Bu nedenle tedavide amaç erken anatomik redüksiyon ve rijit internal tespittir. :

Ancak internal tespit osteoporozun çok önemlidir. Çünkü, osteoporotik bir mümkün olmayabilir. Proksimal femur fragmanlarda-ki osteoporozun derecesinin genel bir göstergesi olarak Singh indeksi

basit, bir travma ile Üç mekanizma Büyük tro~anter üzerine gelen travma; ekstrem-

itenin rotasyona tekrarlayan yüklenmeler ile mikro ve

S. Femur boynu Carden Carden tip I ve il Carden tip il/ ve iV

Birçok esas alan Garden tercih edilir. Garden I tJm olmayan veya impakte Garden il

Garderi lll'de ancak retinakulum Garden IV'de ise tam Tedaviye yol göstermesi basit bir sadece (Garden I ve il) ile

(Garden: 111 ve iV) da önerilmektedir 5).

1

m fi

_,

Stres veya impakte hasta sadece veya dizin iç vuran Kalça hareketleri

koyulamazsa

kalça olan hastalarda tipik bir deformite Hasta dönük olarak yatar ve olan bacak biraz Kalça bölgesi

ve hasta hareket ettirmek istemez. Acil vasküla-riteyi korumak için traksiyonda.atellemek gerekir.

Tedavi konusunda karar verebilmek için ön-arka ve yan grafilerle tipi, posterior bölümünün ve osteoporoz

Tedavi dahi riski ve hastalarda konser-

vatif tedavinin mortalitesinin daha yüksek nedeniyle cerrahi tedavi önerilir.

6. Moore protezi

ile bir hemiartro-

42& OSTEOPOROZDA TAN/ VE

ise (Garden 111 ve iV) tercihen anatomik redüksiyon ve stabil tespit nal tespit için dinamik kalça çivisi veya kanüllü vidalar 6).

Ancak kriterlere göre artroplasti (kalça protezi) tercih edilebilir. Bu kriterler ömür beklentisinin 5 veya daha az (fizyolojik 70-75 üzerinde

ve nispeten inaktif durumunun ikinci bir durumda nedeniyle osteosentezin uygun

(Parkinson, spastik hemipleji, psikiatrik sorunlar, vs); Daha önce olan osteosentezin Ancak kriterler ne olursa olsun ve aktivite düzeyi dikkate

Protez karar verilen hastalarda eklem ileri dejeneratif yoksa hemiartroplasti, osteoartroz ise total kalça artroplastisi

Osteoporotik ve hastalarda sonucu sadece cerrahi yöntemler belirlemez. bir sonuç elde etmek için Ortopedi ve Travmatoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon disiplinleri

Komplikasyonlar Kalça sonraki bir içinde mortalite % 14 ile %36

Tromboemboli ve infeksiyon da komplikasyonlar Uzun dönemde raslanabilecek en önemli iki komplikasyon avasküler nekroz ve psödartrozdur.

2. lntertrokanterik femur boynu aksine iyi bir kanlanmaya sahip olan ekstrakapsüler

intertrokanterik bölge kolay kaynar. Ancak tedavisiz varus ve eksternal rotasyon deformitesi nedeniyle aksayarak yürümeye neden olurlar.

Ortalama görülme femur boynu göre daha ileri olup 66-76 ve osteoporozlu hemen daima ile

Klinik tablo genel durumunun önem bölge-

7. Femur intertrokanterik için Evans

Tlpll , .. ,.., ~-qy '"""''

sine kanama ve genel dehidratasyon nedeniyle

hemodinamisi bozulabilir. ülserleri

topuk, sakrum ve kalça cildi de-

da olabilece-dikkate

Bacak ve Kalça böl-

gesinde Büyük trokanter bölgesinde eki-moz

sonra ön-arka ve yan grafiler çekilir. Grafilerde

stabilitesi ve osteoporozun derecesi de-

Singh indeksi çok bir yöntem olmasa da kemik kalite-

B. Kayma etkisi ile kompres-

yon kalça çivisi.

427 OSTEOPOROZA KIRIKLAR/N TEDA

sinin ko-nusunda klinik olarak bir fikir vermektedir. Ters oblik olan ve posteromedial anstabil olarak Bu faktörlerin iyi

daha sonra varusa ve keserek gibi önlemek çok önemlidir. Bu nedenle birçok anatomik redüksiyon belirlemek ve komplikasyonlardan için stabil ve anstabil tedavi yönün-den oldukça yol göstericidir 7).

Tedavi tedavinin en sürede öncesindeki fonksiyonel duru-

muna geri döndürmektir.Bu nedenle, yöntemlerle de kaynayabilen intertrokanterik seçkin tedavi yöntemi redüksiyon ve stabil internal tespittir. Nadiren de olsa durumu cer-rahi elvermiyorsa veya hasta öncesi de veya iskemleye ise konservatif tedavi

Ancak, bu durumda uzun süre yatmaya pnömoni, idrar yolu infeksiyonu, ülserleri, ekinizm ve tromboemboli gibi komplikasyonlardan korunmak için gerekli önlemler

Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda önce posteromedial kortikal stabil bir redüksiyon Bu durum öncelikle normal anatomiyi koruyarak Ancak anatomiyi koruyarak stabil bir redüksiyon o vakit mediale veya val-gus osteotomisi gibi anatomik olmayan yöntemlerle stabil redüksiyon (Dimon-Hughston, Sarmiento}. tespitte sabit kalça çivileri, kompresyonlu kalça çivileri ve intramedüller çiviler 8).

Bir tedavi de kalça protezidir. Çok anstabil ileri osteoporoza internal tespitin durumlarda, ve hastalarda erken ambulasyonu

ve komplikasyonlardan için protez Genellikle kalkar replasman pro-tezi olarak Leinbach protezi tercih edilmektedir.

Prognoz ve komplikasyonlar Mortalite sonraki bir içinde % 10-30 komplikasyonlar

tromboemboli, infeksiyon, ülserleri, varusa çivinin delip rotasyon deformitesi, psödartroz

3. Subtrokanterik bir bölümünün küçük trokanter ile bunun 5 cm distali yer sub-

trokanterik denmektedir. Gençlerde büyük bir enerji gerektirmesine osteoporozlu basit bir ile

Bu bölgede büyük oranda vaskülaritesi az kortikal ve biyomekanik olarak büyük streslere maruz nedeniyle tedavisinde kay-nama ve implant

Tedavisinde kalça çivileri veya intramedüller çiviler kullanarak internal tespit Stabil bir osteosentez için büyük bir ameliyat olabilir.

D. Omurga Osteoporoza torakal ve lomber omur oldukça görülür. bu özgü zorluklarla

Genellikle üst torakal omurlarda yaratmaz. Ancak zamanla birçok omurun çökmesiyle üst torakal bölgede ciddi bir kifoz

Bazen de akut ile gelen röntgeninde görülmez. Ancak, omur haftalar içinde sinsi bir giderek çöker.

Osteoporoza omur ekseni yönünde etki eden

9. Omur

röntgendeki morfolojik

görünümleri. A) Normal;

B! Çift içbükey (bikonkav)

C)

(wedge) DJ Ezilme

(crush!

428 OSTEOPOROZDA TAN/ VE

kompresyon yüklenmesi sonucu Genellikle kompresyon olarak isimlendirilmelerine bu omur cisminin arka korteksini de gerçekde burst Bu nedenle sinir çökme, anma ve deformitenin gibi riskler kom-presyon göre daha

Omur morfolojisine göre çift-içbükey veya morina (bikonkav, codfish), kama (wedge) veya ezilme (crush) diye 9). Ezilme ön ve arka korteksteki ciddi bir çökmeyi gösterir. Bu morfolojinin zamanla basit görünen bir haftalar içinde giderek çöküp kama ve sonra da ezilme

Omur cisminde çökme olan bir hastada önce patolojik nedenleri ekarte edilmelidir. bir anamnez Osteoporoz risk faktörleri travma dikkatle Kilo öyküsü maliniteyi Fizik muayenede alt ekstre-mitelerin nörolojik muayenesi, meme ve tiroid palpasyonu da önerilir.

travma ve tümör enerjili bir travma sonucu ve röntgen, MR, BT gibi görüntüleme tetkikleri tümörü kemik kütlesinin dört majör patoloji dikkate Bunlar, kemik endokrinopati, osteo-malazi ve osteoporozdur. Kemik ölçümü osteopeni gösteriyorsa, bir kemik Bunlar anemi, sedimentasyon anormal serum protein elektroforezidir. Patoloji kemik analizi gerekebilir. Kemik normal ise raslanan endokrinopatilere yönelinir. Hipertiroidi, hiperparatiroidi TSH ve PTH

Cushing ve Tip I diabet de Endokrinopati ekarte edilirse osteomalazi tetkikler Osteomalazide kalsiyum ve fosfat al kalen fosfataz yükselir, 25-(OH) vitamin D ve PTH yükselir. Bu tetkiklerin normal bulundu-öyküsünde bir özellik bulunmayan bir osteoporoz koyulabilir.

Tedavi Tedavi genellikle konservatiftir. hasta çok önemlidir. Omur tedavisinin ve haftalar içinde vurgulan-Ancak, ve nadiren de olsa nörolojik sorunlar has-taya

Omur tedavisinde, tromboemboli ve inaktiviteye osteoporozun riski nedeniyle, aktivitesini koruyabilmek en önemli unsurdur. Yatak istirahatinden kesinlikle Mobilizasyon için de kontrol gerekir.

Akut ortez tolere edememektedir. Ortezin en büyük kas ve kontrol alarak ambulasyonunu layabilmesi Bu amaçla lomber korseler bile yeterli olurken üst seviyelere özel ortezler gerekir. ortezlerin omurgaya gelen fizyolojik stresleri azaltarak osteoporozu riski de Ambulasyonu ön planda oldu-ancak geçer geçmez önerilmektedir.

Akut kompresyon tedavisinde kalsitonin'in de yeri 100 IU/gün parenteral doz ile hastalarda bir analjezik etki

r D J kemik hastalar ileri

multipl omur geçirebilir. Bu da ciddi bir kifoza ve bir postür yol açabilmektedir. Dejeneratif ve

kifozun kronik omurga oldukça veren bir sorundur.

iliak kanatlara genellikle kifozun ilerlemesini

429 OSTEOPOROZA KJRIKLARIN ORTOPEDiK TEDA

durdurur. Ancak, bu kez doku ve sinirlerin irritasyonuna ortaya ise interkostal sinir gerekebilir. Omurga osteotomisi, kaburga rezeksiyonu ve çok seviyeli omur-ga füzyonu kesinlikle

Nörolojik defisitli omur oldukça az Ancak literatürde daha çok olgu bildirilme-si bu sorunun Bildirilen ya spontan ya da hafif bir travma sonucu ve hasta sadece omurga Zamanla omurda çökme ilerlemekte ve ilk haitalar ya da aylar sonra hastada kök veya nörolojik defisit

Bu durumda agresif cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon önerenler Defisitin nispeten az olgularda ortez, analjezik ilaç ve fizik tedavi ile de iyi sonuçlar bildirilmektedir.

Konservatif tedavi ile nörolojik defisiti düzelen hastalarda uzun dönemde kanal içindeki rezorbe Ancak, ortak defisit ve motor ileri düzeyde olan hastalarda zor da olsa cerrahi tedavi yönündedir. Bu hastalar genellikle ve da olan hastaya göre karar verilmelidir.

Cerrahi yöntem olarak genellikle anterior dekompresyon ve greftleme tercih edilir. Anterior posterior stabilizasyon da eklenebilir. Greft olarak iliak kanattan greftler gibi allogreft ya da seramik bloklar da Osteoporoz ileri derecede ise tut-turmak ve omurun arka - greft - implant üçlüsü yük zordur. Bu zorluklara polimetilmetakrilatla desteklenen sistemler

iV. Sonuç Osteoporotik tedavisi hem hasta hem de hekim çok zor olabilmektedir. Bunun

nüfusun ve osteoporotik tahmin edilmektedir. Bu nedenlerle, son osteoporozun önlenmesi, ve tedavisi konusundaki büyük bir ivme

Bu gelecekte osteoporotik ortopedinin sorunlu bir olmaya devam osteoporoza geçiren

ve tedavi özelliklerini bilmek

Osteoporozlu hastalarda ev ve önlenmesi çok önemlidir. Osteoporotik tedavisinde ise kalitesini korumak, mobilizasyonu kontrol etmek ve

sosyal önlemek çok önemlidir.

kemik yol açan dikkate belirli bir bölgede osteoporozlu hastada röntgen normal gözükse bile stres

Osteoporotik tespitinde sistemler birbirinin üzerine otu-rarak stabilite ve implant ile kemik yük Bu amaçlar-la, kayma ile dinamik kompresyon çivili plak'lar, intramedüller çiviler ve tellerle uygulanan gerici kolon osteosentezi tercih edilmektedir. sistemlerde lamak için gerekirse metilmetakrilat Ortopedik stabilizasyonunu

osteokondüksiyon yapabilen ve rezorbe olabilen dolgu malzemeleri konusunda da

Osteoporoza geçiren tedavisinde ilgili ile daha iyi sonuçlar önlenmesi konusunda da tüm hekimlere görev

KAYNAKLAR 1- Dinçer MD. Osteoporoza ve cerrahi tedavi Editör; Gökçe Kutsal Y. Osteoporoz 275-95, Roche, 1999. 2- Heggeness MH, Mathis KB. An onhopedic perspective of osteoporosis. in: Marcus R, Feldman D, Kelsey J (Eds.) Osteoporosis 1097-111, Academic Press, San Diego, 1996. 3- Lucas TS, Einhorn TA. Osteoporosis: The Role of The Onhopaedist. J Am Acad Onhop Surg 1(1 ): 48-56.1993. 4- National Osteoporosis Foundation. Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, D.C., National

L 430 OSTEOPOROZDA TAN/ VE

Osteoporosis Foundation, 1998. 5- Obrant KJ, Johnell O. Surgical therapy in: Geusens P (Ed.) Osteoporosis in Clinical Practice 123-7, Springer, Landon, 1998. 6- Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (Eds.) Fractures in Adults. 4th Ed. Lippincott Raven. New York, 1996. 7- T, Sarban S, Hersekli MA. OsleoP<j>roZ, Editör; Atik Osteoporoz, Ankara, 1998.