PANCREATITE ACUTAdi difficile eziologia

Specializzanda: Dott.ssa Camilla Graziosi

C.R. donna, 50 anni

Anamnesi fisiologica: nega abitudine tabagica; assunzione di alcolici saltuaria

Anamnesi patologica remota:

➢ Aborto spontaneo al 3 mese di gravidanza.

➢ Iperomocisteinemia

Terapia domiciliare:

- Folina 5 mg compresse

- Benadon (piridossina cloroidrato) 300 mg compresse

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Anamnesi patologica prossima

• Il 1 maggio 2019 epigastralgia associata a nausea in assenza di vomito o febbre. Per l’acuirsi della sintomatologia accesso in PS.

In pronto soccorso…

Condizioni cliniche scadute. PA 90/60 mmHg, FC 95 bpm ritmica, spO2 96 % in aria ambiente, apiretica.

EMOCROMO v.n.

Globuli bianchi 13400/ul 4000-9600 /ul

Neutrofili 74,2% 50-70 %

Hb 15,6 g/dl 11.5-16.4 g/dl

Hct 49,1 % 36-50%

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.

Enzimi pancreatici v.n.

Amilasi 323 U/L 20-160 UI/L

Lipasi 519 UI/L 8-78 UI/L

Funz. Epatica e colestasi v.n.

GOT 25 UI/L 5-34 UI/L

GPT 18 UI/L 0-55 UI/L

GGT 14 UI/L 12-64 UI/L

ALP 56 UI/L 40-150 UI/L

Bilirubina totale 0,65 mg/dL 0,2-1,2 mg/dL

X 6.65 VOLTE I V.N.

X 2.02 VOLTE I V.N.

Funzionalità renale v.n.

Azotemia 62 mg/dl 17-50 mg/dl

Creatinina 0,77 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl

Altro v.n.

PCR 0,3 mg/dl 0-0,5 mg/dl

INR 1,05

LDH 390U/l 125-220 U/l

ESAMI STRUMENTALI:

➢ECOGRAFIA DELL’ADDOME COMPLETO:

•«pancreas di aspetto imbibito prevalentemente a livello del corpo-coda come per condizione di pancreatite; non dilatazione delle vie biliari; colecisti alitiasica. Non dilatazione delle vie escretrici. Non

versamento libero»

➢ TC DELL’ADDOME COMPLETO SENZA E CON MDC:

•«pancreas di dimensioni aumentate, di aspetto edematoso con omogeneo potenziamento post-contrastografico; discreta quota di versamento fluido in sede peri-pancreatica associata a

disomogeneità del tessuto adiposo periviscerale. Quota di versamento fluido endoperitoneale disposta in sede peri-splenica e a livello dello scavo pelvico. Colecisti normodistesa in assenza di

dilatazione delle vie biliari. Ai limiti superiori del campo di vista si segnala presenza di modesta quantità di versamento pleurico bilaterale più evidente a destra, con associata atelettasia del parenchima

polmonare adiacente».

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DIAGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS REQUIRES AT LEAST TWO OF THE FOLLOWING THREE DIAGNOSTIC FEATURES:

- ABDOMINAL PAIN

- SERUM LIPASE OR AMYLASE AT LEAST 3 TIMES THE UPPER LIMIT OF THE NORMAL RANGE

- FINDINGS OF ACUTE PANCREATITIS ON CROSS SECTIONAL IMAGING (CT OR MRI)

• DIAGNOSI DI PANCREATITE ACUTA

• E

• RICOVERO PRESSO LA UOC DI GASTROENTEROLOGIA

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IN REPARTO...

• Esame obiettivo:

▪ Condizioni generali mediocri, lucida, vigile e collaborante. Apiretica. Normotesa. Tachicardica e dispnoica in aria ambiente tanto da necessitare ossigenoterapia.

▪ EOT: ▪ emitoraci ipoespandibili alle basi bilateralmente.

▪ FVT assente nei campi polmonari basali e nel campo medio di sin.

▪ Ottusità alla percussione nei campi polmonari basali.

▪ Assenza del murmure vescicolare nei campi basali bilateralmente e nel campo medio di sinistra

▪ EOA:▪ Ispezione: piano

▪ Palpazione: dolorabilità in epigastrio e ipocondio destro e sinistro; segno di Murphy negativo;

▪ Percussione: timpanismo entero-colico come di norma

▪ Auscultazione: peristalsi torpida

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Emocromo e chimica clinica

Globuli bianchi 15000/ul 4000-9600/ul

Neutrofili 84,8% 50-70%

Hb 16,1 g/dl 11,5-16,4 g/dl

Ematocrito 50,1% 36-50%

Amilasi 494 U/l 25-125 U/l

Lipasi 474 U/l 8-78 U/l

Azotemia 72 mg/dl 17-50 mg/dl

Creatinina 0,64 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl

PCR 27.95 mg/dl 0-0.5 mg/dl

LDH 461 U/l 125-220 U/l

Proteine totali 5,8 g/dl 6,3-8,3 g/dl

Albumina 2,8 g/dl 4,02-4,76 g/dl

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Coagulazione

INR 1.71

Fibrinogeno 658 mg/dl 150-450 mg/dl

D-Dimero 8,01 mg/L < 0.6 mg/L

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• Globuli bianchi pari a 15000/ul

• Frequenza cardiaca 115 bpm ritmica

Aumentato rischio di organ failure…EMOGAS ANALISI IN O2 TERAPIA 4 L/MIN:

- PH 7.4- pO2 77 mmHg- Pco2 35.4 mmHg- HCO3- 22.4 mmol/l- Lac 2,49 mmol/l

- PaO2/FiO2: 256,66

PERSISTENT ORGAN FAILURE (FOR >48 HOURS)

Score > o = 2 defines the presence of organ failure!

IN REPARTO...EARLY PHASE

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È STATA IMPOSTATA FLUIDOTERAPIA CON RINGER LATTATO 2000 ML NELLE 24 H E TERAPIA ANALGESICA E OSSIGENOTERAPIA (3-4 L/MIN)

APACHE II SCORE Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II : 8

3%-8% MORTALITY

GLASGOW-IMRIE CRITERIA FOR SEVERITY OF ACUTE PANCREATITIS SCORE: 3 POINTS

(High risk for severe pancreatitis)

RANSON CRITERIA: 4 POINTS

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Ranson criteria

• Al ricovero

• Età > 55 anni

• Globuli bianchi > 16.000 mm3

• Glicemia > 200 mg/dl

• LDH > 350 U/L

• GPT o ALT > 250 U/L

•Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici

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A 48 h dal ricovero:•Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %)•Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl)•Calcemia < 8 mg/dl•Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg•Acidosi metabolica •Ascite e sequestro di liquidi (> 4 Lt)Prognosi grave se presenti più di 3 indici

3-4 punti: MORTALITA’ DEL 16 %

any time within the first 48 h

3 or MORE the presence of a severe case of PAis faced with the 72% sensitivity and 84% specificity

Nel corso della degenza…

- Incremento della dispnea e della tachicardia;

- Toracoalgie in particolare emitorace sinistro;

- Riscontro di D-dimero in aumento (fino a 16.79mg/L con v.n. < 0.6 mg/L).

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Sospetto tromboembolismo polmonare

ANGIO TC TORACE: che ha escluso la presenza di tromboembolia del circolo arterioso polmonare, ed ha

evidenziato un importante versamento pleurico bilaterale esteso dall’apice alla base nei piani posteriori con atelectasia compressiva subtotale di entrambi i lobi

inferiori.

Respiratory complications

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In 33% of all patients with AP, respiratory complications are clinicallyor radiographically detectable:- Pulmonary atelectasis (15%)- Pulmonary edema (8%-50%)- Pleural effusions (4%-17%);

Pleural effusion is currently considered an indication of

severe pancreatitis and not just a marker of the disease.

Pleural effusions in AP are usually small, occasionally bloody,

The majority of pleural effusions (68%) are leftsided, 22% are

bilateral and 10% are right-sided only. Two main causes of

pleural effusion are:

• transdiaphragmatic lymphatic blockage

• pancreaticopleural fistulae secondary to leak and

disruption of the pancreatic duct or pseudocyst caused by

an episode of acute pancreatitis. The leak or disruption is

more likely to lead to a pleural effusion if the duct

disruption is posteriorly into the retroperitoneum

Pathophysiology of pulmonary complications of acute pancreatitis, George W Browne, CS Pitchumoni, World J Gastroenterol 2006 November 28; 12(44): 7087-7096

- high amylase (up to 30 times greater than corresponding

serum value)

- protein (> 30 gm/L),

- lactic acid dehydrogenase (ratio) (> 0.6 serum value) levels.

• Alla luce della leucocitosi e degli indici di flogosi aumentati è stata impostataterapia antibiotica con carbapenemici;

• Terapia diuretica con furosemide 50 mg die per il versamento pleurico senzaeffettuare una toracentesi diagnostica ed evacuativa;

• Terapia con albumina per la comparsa di edemi declivi

• Appena le condizioni cliniche sono migliorate la paziente ha ricominciato adalimentarsi senza complicanze

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• …Local complications should be suspected when there is persistence or recurrence of abdominal pain, secondary increases in serum pancreatic enzyme activity, increasing organ dysfunction, and/or the development of clinical signs of sepsis, such as fever and leukocytosis…

• La paziente ha presentato:

• presenza di dolore addominale a livello prevalentemente dell’ipocondrio sinistro;

• Incremento di amilasi fino a 782 U/l (v.n. < 125 U/l) e lipasi fino a 972 U/l (v.n. < 78 U/l);

• febbre fino a 38.5°C;

• aumento della leucocitosi neutrofila (fino a 17100 globuli bianchi/ul)

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P. A. Banks,T.L. Bollen et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

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…a livello pelvico si è evidenziata discreta quota diversamento libero. Colecisti alitiasica e vie biliarinon dilatate.

TAC dell’addome completo senza e con m.d.c.

Ha confermato l’aumento volumetrico dellaghiandola pancreatica come per pancreatiteinterstiziale con omogeneo potenziamento post-contrastografico; inoltre ha evidenziato una raccoltafluida peripancreatica a carico prevalentementedella regione corpo-coda dove è apparta di spessoremassimo di 43 mm; tale raccolta si è estesainferiormente lungo la fascia prerenale sino in sedepelvica…

P. A. Banks,T.L. Bollen et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

BALTHAZAR CRITERIA:

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Nel corso dei giorni…

➢Normalizzazione dei globuli bianchi;

➢Diminuzione della PCR fino a valori di 3.5 mg/dl (v.n. < 0.5 mg/dl)

➢Amilasi e lipasi nettamente diminuite ma non normalizzate: AMILASI 150 U/l (con v.n. < 125 U/l) e LIPASI 144 U/l (con v.n. < 78 U/l);

➢INR e D-Dimero normalizzati

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➢ Riduzione della dispnea e del versamento pleurico bilaterale➢ Assenza di tachicardia e toracoalgie➢Scomparsa della sintomatologia dolorosa addominale ➢Scomparsa degli edemi declivi➢Ripresa della normale alimentazione

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A. P. S. Moustafa, M. Mourad, S. R. Bramhall Acute pancreatitis: current perspectives on diagnosis and management Department of Surgery, Hereford County Hospital, Hereford, UK

Aetiologies???

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G. Del Vecchio Blanco; C. Gesuale; M. Varanese; G. Monteleone; O. Alessandro Paoluzi: Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up, Clinical Journal of Gastroenterology; April 2019 © Japanese Society of Gastroenterology 2019

Idiopathic acute pancreatitis…

Infective aetiology?

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MICROBIOLOGIA SU SIERO v.n.

EBV VCA IgG POSITIVO NEGATIVO

EBV VCA IgM NEGATIVO NEGATIVO

HSV 1-2 IgM POSITIVO NEGATIVO

HSV 1-2 IgG NEGATIVO NEGATIVO

VZV IgM NEGATIVO NEGATIVO

VZV IgG POSITIVO NEGATIVO

Anti PAROTITE IgM NEGATIVO NEGATIVO

Anti PAROTITE IgG NEGATIVO NEGATIVO

Anti Mycoplasma NEGATIVO NEGATIVO

MARCATORI PER VIRUS EPATOTROPI HAV, HBV,HCV NEGATIVI; HIV NEGATIVO

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MICROBIOLOGIA SU URINE v.n.

LEGIONELLA NEGATIVO NEGATIVO

PNEUMOCOCCO NEGATIVO NEGATIVO

CMV DNA NEGATVO NEGATIVO

CMV IgM 36.7 UA/ml (su due campioni)

= 22 positivo

CMV IgG NEGATIVO NEGATIVO

CMV DNA NON RILEVATO NON RILEVATO

MICROBIOLOGIA SU TAMPONE RETTALE v.n.

ENTEROVIRUS IN CORSO NEGATIVO

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CMV acute pancreatitis is rare

PANCREATITIS secondary to CMV virus are rare but should be considered in the workupof immunocompetent patients, especially in the presence of a recent VIRAL-like illness.

Pazienti con pregressa sindrome similinfluenzale con febbre, mialgie e artralgie.

Autoimmune pancreatitis (AUIP) is rare, with a prevalence of < 1 to 4.6 per 100,000 individuals and

an incidence of 1.4 per 100,000

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Autoimmune cause?

Autoanticorpi

ANA NEGATIVO

ENA NEGATIVO

IgG4 Nella norma

Type 1 autoimmune pancreatitis (AIP) is the pancreatic manifestation of a

multiorgan disease, namedimmunoglobulin G4 (IgG4)-related

disease. Classical picture is obstructive jaundice, often painless or with mild

epigastric pain. In Type 1 AIP the majority are male and over the age of

50

Type 2 autoimmune pancreatitis is a pancreas specific disorder not associated

with IgG4The clinical picture in Type 2 autoimmune pancreatitis appears to affect a younger

cohort of patients, more likely in their 4th decade of life and there is no gender

preponderance. There are more reports of this group presenting with acute

pancreatitis

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Eziologia da CMV?

- Test non dirimenti

- Assenza di s. simil influenzale

- Pochi casi in immunocompetenti

Eziologia autoimmune?Tipo 1: - clinica differente (ittero ostruttivo,

perdita di peso..)- Associazione con fibrosi

retroperitoneale, scialoadeniti, colangite sclerosante

Tipo 2:- Nei giovani (

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G. Del Vecchio Blanco; C. Gesuale; M. Varanese; G. Monteleone; O. Alessandro Paoluzi: Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up, Clinical Journal of Gastroenterology; April 2019 © Japanese Society of Gastroenterology 2019

This diagnostic algorithm mayincrease the probability of

detecting a hidden cause of AP and is useful for defining the

most appropriate treatment. A correct diagnosis and, therefore, suitable therapy may reduce the

risk of recurrence of IAP

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE