PANKREAS KANSERİ-KONTURLAMA İLKELERİ

Prof. Dr. İLKNUR GÖRKENDEÜTF RADYASYON ONKOLOJİSİ AD

TROD KONTURLAMA KURSU HAZİRAN 2019İSTANBUL

SUNUM PLANI

-Epidemiyoloji, Klinik, Anatomi

-Tanı ve Evrelemede Radyoloji

-Tedavi Yöntemleri

-Radyoterapi- tedavi Volümleri

- Pankreas kanseri sindirim sistemi kanserleri içinde en agressif kanserlerden biridir.

-Coğrafi bölgelere göre değişmek üzere yılda ortalama 60 bin olgu yeni tanı almaktadır.

-Tümörün kemoterapi ve radyoterapiye dirençli yapısı ve çevre normaldokuların radyasyon duyarlılığı tedavi başarısını olumsuzetkilemektedir.

GİRİŞ-1

• Tüm kanserlerin: % 3.2• 2019 yılında beklenen yeni olgu sayısı: 56.770 • 2019 yılında beklenen ölüm sayısı: 45.750

seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas

SEER VERİLERİ

5 yıllık GSK: % 9.3

seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas

-Ortalama görülme yaşı 60-65 yaş, > 45 yaş pik yapmaktadır.

- E>K

GİRİŞ-2

seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas

-Belirgin bir semptom yok, etkin tarama metodu yok,-Yaklaşık %80 olgu tanıda cerrahiye uygun değil.

Sarılık

Ağrı

Kilo Kaybı

Klasik Triad

Endokrin Pankreas Sistemik bulgular

(Baş tm erken, kuyruk tm geç bulgu)

KLİNİK

Üst abdomende Retroperitoneal

yerleşim L1-L2

Baş Boyun Gövde Kuyruk

SMA sağındaki tm BAŞSMA solu DİĞER

ANATOMİ

Kanserleri 2/3’ü baş bölgesinde, %15 gövde, %5 kuyruk

PRİMER:Pankreatiko-duodenalSuprapankreatikPilorikPankreatiko-splenik

SEKONDER:Porta hepatisİnfra-pilorikSubpilorikÇölyakSüperior mezenterikParaaortik

LENF NODU DRENAJI

Preoperatif evreleme- amaç:

Histopatolojik tanı

Gereksiz cerrahiden kaçınmak

Rezektabiliteyi doğru belirlemek

TANI- EVRELEME

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

-Dinamik kontrastlı BT (dual –phase contrast-enhanced BT) tanıda endeğerli tetkiklerden biridir.

-Tanıda unrezektabiliteyi belirlemede PPD %100 (Freeny et al)Rezektabiliteyi belirlemede NPD %54

-Rezektabiliteyi belirlemede sorunlar-Mikroskobik uzanımlar,-Lenf nodu tutulumunu saptamada yetersizlik,-Küçük hepatik metastazlar

-LN Metastazını belirlemede -Doğruluk Oranı %42-58- Sensitivite %19-%37-Spesifite %60-92

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

-Pankreastaki tümörü saptamada doğruluk oranı %90

-Özellikle küçük tümörleri saptamada BT’ye üstün

-Lenf Nodu metastazlarını, küçük KC metastazlarını belirlemedeBT’ye üstün

-MR Kolanjıografi ile özellikle damarsal uzanımları belirlemede DO

MR Kolanjiografide ana kanalda tıkanıklık, Pankreas gövdesinde kitle

MRKG (MRCP) ERCP

Duyarlılık

Özgüllük

%84-91 %63-97

%60-94 %50-94

- Tanısal değeri yüksektir. EUS rehperliğinde İİABX ile tümör seeding riski düşüktür.

- Obstrüktif - nonobstrüktif sarılık ayırımı- Aspirasyon biopsi Tanı -Safra kanalına stent Tedavi

ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ (EUS)

PET BT

-Duyarlılık %85, Özgüllük %84 (Zimny ve ark.). PPD %93, NPD %73

-Diyabette pankreasta tutulum (+), PET duyarlılığını azaltıyor. KronikPankreatit PET (+).

-LN metastazı ve uzak metastaz ve periton tutluşunu saptamada üstün

-BTV: Biyolojik Tümör Volümü- Boost alanını saptamada

-Yüksek riskli olgularda önerilmeli

-Neoadjuvan tedaviye yanıt belirlemede önemli

Tanısal Laparoskopi: Özellikle evreleme tetkiklerindelokalize hastalıklı olan, gövde ve kuyruk tümörlerinde önerilmekte (NCCN-2019.2)Hepatik-peritoneal met. saptamada önemlidir.

CA19-9

MGH n: 88 olgu MR-BT-Anjio ve Laparoskopi

Unrezektabilite %89 doğrulukla saptanmış

Farma JM et al Ann Surg Oncol 2008; 15: 2465-71

Tetkik Sensitivite (Duyarlılık)PET/BT: % 61

BT % 57

PET/BT+BT % 87

Metastatik Hastalık Saptama

• Biyopsi:

– EUS (Operable hastalık tercih edilmeli)– Tomografi – Laparoskopi eşliğinde

% 85-90 Duktal Adenokarsinom

TANI

EVRELEME

Standart tedavi CERRAHİ

Pankreas başı tm Pankreatikoduodenektomi WHİPPLE OP

Gövde-kuyruk tm genelde unrezektabl ( rezektable olanlarda en blok splenektomi ile distal pankreatektomi )

Olguların %10-20’si rezektabl, %80 rezeksiyon ile kür sağlanamaz

Mortalite 1960-70 %20-251980-90 %1-3

TEDAVİ-1

1 2 3 42 3 4 21 3 4

%50 %53

%85%86

%31 %23 %36 %44 %23

%79

%92

4

1 Tepper ve ark.2 Griffin ve ark.

3 Whittington ve ark.4 Ozaki ve ark.

YEREL PERİTONEAL KARACİĞER

CERRAHİ SONRASI YİNELEME ALANLARI

RADYOTERAPİ

-Rezeksiyon sonrası ADJUVAN RT

-Sınırda rezektabl ve unrezektabl olgularda NEOADJUVAN RT+KT

-Unrezektabl performansı iyi olgularda RADİKAL RT

-KT uygulanmayacak olgularda SBRT

-Metastatik olgularda PALYATİF RT

-RTOG 9704 randomize çalışmasına dahil edilen hastaların tedavi alanlarıincelendiğinde %48 hastada alanlar protokol gereksinimlerinikarşılamıyor. Protokole uyan ve uymayan hastalar arasında median sağkalım ve yan etki farkı (+)

-RTOG 0848 çalışması öncesi GIS radyoterapisinde deneyimli 6 radyasyon onkoloğu bu rehperi geliştirmiştir.

- Hedef volümler ve çizilmesi gereken normal dokular tanımlanmıştır.

RADYOTERAPİ TEDAVİ VOLÜMLERİ

Hedef Volüm: -Tümör (GTV) /Tümör yatağı

-Bölgesel Lenfatikler

- Anastamoz hattı

-Pankreas başı tümörlerinde lenf nodu yayılımı yüksektir (%60-80),

-Lokal ve nodal yineleme sıktır (%75),

-Elektif nodal ışınlama ile daha iyi lokal kontrol sağlanır (%25 vs 10).

-Preop batın BT/MRI veya PET/BT ile planlama BT füzyonu yapılabilir.Farklı pozisyon, kilo farkı, organ yer değişimi…

-Cerrahi gözlem notları

-Patoloji raporu ayrıntısı -Cerrahi sınır-Organ dışı uzanımlar- Klipsler, fudicial marker

-Postoperatif BT bulguları (4 hf içinde çekilmeli)

Tümör Yatağı: Preop tm volümü/ Tümör yatağı

TEADVİ VOLÜMLERİ

• Pankreatikoduodenal lenfatikler

• Pylorik lenfatikler• Superior mezenterik arter

lenfatikleri• Para-aortik lenfatikler• Hepatoduodenal ve common

hepatik arter lenfatikleri• Çölyak lenfatikler

CTV-LENFATİK

Pankreas Başı Tümörleri-Lenfatik Yayılım

• Splenik arter ve hilus lenf nodları

• İnferior pankreatik arter nodları

• Para-aortik lenfatikler• Hepatoduodenal ve common

hepatik arter lenfatikleri• Superior mezenterik arter

lenfatikleri• Çölyak lenfatikler

CTV-LENFATİK

Pankreas Gövde, Kuyruk Tümörleri-Lenfatik Yayılım

Çölyak arter: Aortadan ayrıldığı yerden sonra 1-1.5 cm’e kadar kısım

Süperior mezenterik arter (SMA): Aortadan ayrıldığı yerden2.5-3 cm’e kadar kısım

CTV-LENFATİK

-Vena kava inferiorun anterior veya anteromedialinde-Konturlama aşağıda SMV veya splenik ven ile birleştiğibölgeden başlar, sağ ve sol ana dallara ayrılana kadarkonturlanır

Portal Ven

CTV-LENFATİK

Pankreatikojejunostomi (PJ): Medial ve anteriorda pankreas güdüğü ile barsak loop arasındaki anastomoz.CTV ye dahil edilmeli. Görülemez ise ihmal edilebilir.

Gastrojejunostomi (GJ): Nadiren anastomoz yapılırCTV’ye dahil edilmez, RT toksisitesi fazla olur

Yukarıda CA, PV ve PJ hattıyla başlar Aşağıda L2 vertebranın altına kadar konturlanır. Eğer GTV L3’e kadar uzanırsa L3 vertebra altına kadar

konturlanır

Aort

CA, SMA, PV 1-1.5 cm PJ 0.5-1 cm Preoperatif tümör hacmi, klips 0.5-1 cm veya marj (-) Aort sağ 2.5-3 cm

sol 1 cmanterior 2-2.5 cmposterior 0.2 cm (vertebranın hemen önü)

Eğer CTV çevre organlara uzanırsa, organ içerisindekikısım çıkarılır

CTV TOPLAM

PTV = CTVtop + 0.5-2 cmNefes, mide doluluğu (gövde, kuyruk-aç), kilo değişimi!Portal görüntüleme (nefes, mide, bağırsak doluluğu..)

PTV

NORMAL DOKULAR

-Sağ- Sol Böbrek

-Karaciğer

-Mide

-İnce Barsaklar Jejenum- CTV 2 cm altına kadar konturlanmalı

-Kolon

-Medulla Spinalis

Tüm Organ konturlanmalı, Renal Hilus böbrekkonturundan çıkarılmalı

CTV üst ve alt sınırları arasında 1-2 kesit dahil

* Hasta sırt üstü yatar, eller başının üstünde birleşir.

* Aksesuar: Vakum yatakAkciğer borduDiz altı kamaAyak desteği

*Çekime başlamadan önce IV ve oral kontrast (veya boş mide) Bb fonksiyonu ve allerjik reaksiyon dikkat!

*Th4-5/ L5-S1 arasına dek tüm üst abdominal kavite2-3 mm aralıklakesit alınır.

TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-1

* Subkostal alana üç adet CT referans belirleyici opak

TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-2

ITV : Solunum hareketi mutlaka hesaba katılmalı

-Respiratory gating yada breath hold -Respiratory tracking-ABC

Solunum Ayarlı Radyoterapi

-Cone Beam CT-KV Görüntüleme-Floroskopi

-3-BKRT-IMRT-VART-SBRT

-PTV daha homojen doz-Normal Doku Dozları

TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-2

• 45-50.4 Gy / 1,8-2 Gy/fr / 5-5,5 hafta • Boost: 5-9 Gy• > 54 Gy’in üzerindeki dozlar çalışma

kapsamında • İnce barsak ve böbrek dozu !!!

RADYOTERAPİ DOZ

NORMAL DOKU DOZ SINIRLARI

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER