PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE … · 2- ANATOMIE 3- HISTOLOGIE 4- PHYSIOLOGIE 5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE ... IV- METHODOLOGIE 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION

Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire

Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 1

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ------------------------------ ---------- DIRECTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR un peuple - un but – une foi ----------------------------------------- UNIVERSITE DU MALI --------------- ANNEE 2003-2004 n°……………..

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

TITRE :

PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE L’HôPITAL DU POINT «G» DE BAMAKO

Thèse

��

Par

Mlle Monique NGUENAN

�� JURY : Président : Pr. Abdoulaye AG RHALY Membre : Dr Mahamadou TOURE Directeur de thèse : Pr. Hamar Alassane TRAORE Co-directeur de thèse : Dr SIDIBE Assa TRAORE

� �� !"#"�$ �



�

#� � �%�� & �� '� �� '� �� (�� '�� #�$ ��) ��"��'�� *'� ��

�� + �� , ��(�� + ��'� �� ! �� " �� #�� $�� -�" ��$ ��'�.��.��'�$�� %� �� %� �� " ��%� � �� + �� #��+ ��#�� &�� /��+ ��& ��'� ��

�'�� (�� #�� 0�� '�� -� � �� .�� + �� #�� '�� + �� '�� (��+ ��'��& �� '�� -� � ��'� 1 �� '� 2��'� + ��'�/��'� & ��%��'� 3��0'� � ��'� "�� '� 4 ��'�� (�'��'�) ��5�� ) �� #��#� ��

�2�� 2"!�� + & $ �

�



#�� '�� *�� + � �� , � �-�� $��#�� $ ��'��

�� .�� #� � �� 2�� (�� !��'� �� .�� $ ��'� 6�� "�� 7��'� �� 2�� %�� /�� 8 �� #�� .��.��'�6� � � ��+ �� '�6�� 3��0��4 ��%��6�� & �� #�� #� � �� + 9�0�� ) ��

#� � �� :; �� & ��'� #� �� + �� '� � �� /��) ��'�6�� '�6�� + �� #�� #��2�� '�#�� #� ��0<��'�#�� =�� #� � �� 2�� & �� '�� #� �� ) ��=� � ��'� 6� ��=� �� =� � 9�0'� 6� � � ��:�� #��'� 6� � � �� .�0=�� '� 6� � � �� & �0�� '� 6� � � �� '� 6� � � �� $ ��9�� #�� /��'�� !��'�� .�0��='�6�� $ ��

��>�5�?'��'�� #�� @ ��6�(��<�� '�6�� 5��/�� #�� , ��6��/� �@ $ �



#� �� #�� "�� !��'� �� '�� #�� @ ��.�0�� #*�� '�$ ��'�7��'�� 6�� .�� #� �� %�� 7�� / �� 0 � ��

� �� =� � �� '� "��+ ��'�"��#��.��/'�"��5��'�� 4 �� @ ��'� .�� :�=� >�� ?'� 4 �� '�!��/0�� $�� $�� $��1 � 2�� 3�� $ �� + �� '� � ��=� � ='� 7�� /��'�� & ��'� 2�� "��='� ��

�� '��#� 3�� :� '� .��'� 2��=��'� ��; ��'� @ ��'� !��'�5�� '� ��0'� 5�� '� $ ��'� � ��'� 3�� 4 ��,�� $ �� #�� .�� ! �� "�� 5.�� (�� %�� -� $ �� & �� :��'� � �� "��='� � �� + �� 3��0�'� ) �� + 9��'� � ��'�3��'�7��'�"��+ '�� '�3��:'�#��'�+ �� '�2��) ��& ��'��'�� :'�7�� '�+ ��

/'� � ��'� � �� '� 7�� & '� & �� '� "��'� ) ��'�) �� #� � + 9�0� & �00=� $ ��'� *�� 1 � 2��-� �� 1 � 2��



+ �9�� + � 4 ��'� *�� 1 � 2��-� �� #� & ��=� � ��<�� :��='� + �� 7��'� � �� :��'� � � ��+ 9�� $ �� & �� '� � � �� . �� .��0'� #��%�'�� <��'� � �� '� $ ��%� $ =��'� , �� /0'�$ �� :��0'� 2� �� + '� � �� .'� $ �� + '� ) �� & ��='�

, �� '� ) ��(�� '� �� & '� � �� & � �� #�� 5��#�� '�� ' � �� 67 89 / :� ;<<=&;<<>�� -� 1 ��'� + �� @ �� '� "��'� .�� + '�� + '�� 4 �#'�� '�� '�� #�� '�� ' �� 8?@ / �-�� '�� '�$ ��'�.��'�.��'� /��0'� "��'� /��'� 5��'� 1 �� '� �=��'��=��'� #��'� #��='� /��'� "��'� � �� '� � ��'�� '� :��'� "��'� !��'� 2��'� � ��'�

+ ��'��'�3��'�#��'�+ ��'�#��'�7�� #� � 9�� '� � =�� '� � ��'� , ��'� 7��'� � ��'� #��'� 2�� '� #��'� � ��'� @ ��'� .��'� 5�A�'�.��0��'� � ��'� � /��'� 2�B��'� .��'� "�� !'� � ��.��'� 3�� + '� 7�� & '� 5�� '� $ =��'� � �� '� #��'� ��'� $ �� .��'� !�%�� + '� !�%�� & ��'�!�%��/'�$ ��#'��$ ��'�4 ��'�#�� '�!��'�3='�� '�) ��'�/��'�& ��=�7'�+ ��%��'�#��'�3��0'�5='� $ �� '� /��'� #��*�� '�2��'�#�� .�� '� 2�� =�'� ��='� $ �� :'� @ ��'�) �� + '� !�� & '� 7�� 7'� � ��=��'� .�� + ��'�

7�� #'� C ��'D�� '� @ ��'� "��'� � "�� . �/��E'�"��'�) ��, '�"��& '�$ ��/� ��A��,�� '��



� �� 5�� '� � �� 4 �� #�� & ��'� �� #�=� � ��'� � �� '� � �� #�� $ ��'� � �� #� ��.�� '� #� � �� .��='� �� 5��7�� -�"��'�5��'�#�� '�#�� :�� '� � �� '� + ��'� 4 ��'� � �� $ '� �� '�

$ ��=� ��'�#�'�$ ��'�, ��'��'�) ��(�� -� !��'� .��'� � �� '�$ =��'�#��'�#�� -� /��0��'� & ��=� .'� & ��=� �'�� '�#� ��'�7��'�� =�� '�� '�.��='��0 �� 6��:�� &�� 6��:�� B�#� =�$ '�$ �0�:'�#B�� '�.�� '�:��'� � �� '� � .�'� $ �� '� �� #� ��'� � 9��'� $ ��'�/�� '� :�� 0'� + �0�� '� + �� ='� �� 9�� & ��'�& ��'�� "��='�� '��',��',� ��

� � �� '��) �� #�� F�� 6�� 6��

�>�7�� 9�� (�� !�� G��'� �� %�� *�� !�� G� �'�� 9��'�6�� H ��9�� '�9�� '��G�� & �� I� �� F��'� ��

�� @ �'� �� G�� 9�� 9�� '�9�(�6�� 9�� ? �� JK ��



#*�� 9�=��#�� L��9�='�7��#��=��#5�24 #73�� !��

#��!+ 2$ ��#��@ ""5�� "+ �$ $ ��"��'�� 6� �� '� �� C �� 5�� '�� $�,� �� '�� A ��

A��%��#��#�� L��9��'�+ �� ' � ��" 9 @ (D � �$ ��#��(��2��"�� 6� �� '� �� '�� 5��'�� $��4 �� '��

�� ?�'�� $��



��#�� L��%��'��4 �� #��& 2#@ 2�'�� !��'�"�� !�� !��

��4 ��+ ��>�5�?'�"�� '� �� (�� 6� �� C �� 5�� E�� #�� 5�� + ��%� ��%� �� '�� 5�� #��

��#�� L��%��'�� $ !� !.��#��& 2#@ 2�� L�� !��'�$ �� (��'�"�� '� �� (�� 6� �� '� �� '�� 5�� A �� %��

��

A ��%��'�� 5��

�



SOMMAIRE



SOMMAIRE

I- INTRODUCTION II- OBJECTIFS

III- GENERALITES

1- EMBRYOLOGIE 2- ANATOMIE 3- HISTOLOGIE 4- PHYSIOLOGIE 5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE 5.1 GENERALITES 5.2 SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES 5.3 SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES

IV- METHODOLOGIE 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION 3. METHODES

V- RESULTATS 1. ETUDE GENERALE 2. ETUDE DETAILLEE EN FONCTION DES PATHOLOGIES VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 1. CONCLUSION 2. RECOMMANDATIONS

VIII- BIBLIOGRAPHIE IX- ANNEXES



ABREVIATIONS

ACTH, hormone corticotrope hypophysaire (adrenocorticotropic hormone) ADH, hormone antidiurétique (antidiuretic hormone) AVP, arginine vasopressive CRF ou CRH, corticotrophin releasing factor (corticotrophin releasing hormone) DA, dalton FSH, hormone folliculostimulante (follicle stimulating hormone) GH, growth hormone GHRH, growth hormone releasing hormone GnRH, gonadolibérine (gonadotrophin releasing hormone) hCG, human chorionic gonadotrophin HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale hMG, human menopausal gonadotrophin HTA, hypertension artérielle IGF-1, insulin like growth factor 1 (somatomédine C) IGF-2, insulin like growth factor 2 (somatomédine A) IRM, imagerie par résonance magnétique kDA, kilodalton LH, luteinizing hormone (hormone lutéinisante) LHRH, luteinising hormone releasing hormone NEM, néoplasie endocrinienne multiple SIADH, sécrétion inapropriée d’hormone antidiuretique STH, somatotrophin hormone STV, selle turcique vide T3, triiodothyronine T4, tétraiodothyronine TRH, thyrotropin releasing hormone TSH, thyroid stimulating hormone(hormone thyréostimulante)



INTRODUCTION



I- INTRODUCTION

L’hypophyse, nommée autrefois pituite ou glande pituitaire, est une glande

dont les faibles dimensions sont sans rapport avec son importance

physiologique. Située à la base du cerveau, une véritable tige la rattache à

l’hypothalamus, établissant les rapports vasculaires et neurosécrétoires

indispensables à leur coopération étroite.

L’hypophyse est divisée en deux parties : l'hypophyse antérieure qui contrôle

la croissance, la reproduction, le métabolisme, la lactation et l’hypophyse

postérieure qui contrôle la diurèse et la contraction du muscle utérin. Cette

diversité de fonctions suppose une pathologie diversifiée.

La pathologie hypophysaire est responsable de manifestations endocriniennes,

dues soit à une hypersécrétion hormonale (adénomes sécrétants), soit à une

hyposécrétion plus ou moins complète (atteinte directe, rupture de la tige

pituitaire ou lésion hypothalamique). Elle peut également être responsable de

manifestations tumorales par compression des organes de voisinage.

L’imagerie médicale (radiographie standard, tomodensitométrie et IRM) est

d’un grand apport dans le diagnostic de la majorité des affections

hypophysaires ; elle est associée à des dosages hormonaux. Elle permet

également la classification des tumeurs selon leur diamètre en macroadénome de

diamètre>10 mm et en microadénome de diamètre <10 mm.

La prévalence de la pathologie hypophysaire est mal connue. La fréquence

varie selon la cause. Celle des adénomes hypophysaires est difficile à préciser.

L’adénome somatotrope a une prévalence de 40 à 70/million d’individus. Une

incidence annuelle de 3/million d’habitants dans les pays occidentaux, frappe les

deux sexes de façon égale [1]. L’adénome gonadotrope est plus observé chez

l’homme mûr que chez la femme ménopausée avec un sex-ratio 2 [2].

L’adénome corticotrope est observé chez l’adulte des deux sexes avec une nette



prédominance chez la femme. L’adénome à prolactine est observé 2 à 4 fois plus

chez la femme que chez l’homme [3].

Les principales étiologies de ces affections sont tumorales, en majorité des

tumeurs bénignes. Les plus fréquentes sont les prolactinomes 41% des

adénomes hypophysaires ; les adénomes somatotropes, responsables

d’acromégalie 19% ; les adénomes corticotropes, responsables de la maladie de

Cushing 16,7% ; les adénomes thyréotropes, responsables d’hyperthyroïdie

centrale 0,2% et les adénomes gonadotropes de faible pourcentage [4]. Notons

que 77% des adénomes hypophysaires sont fonctionnels [4]. Les autres tumeurs

rencontrées au niveau de l'hypophyse sont : les craniopharyngiomes, les

méningiomes, les astrocytomes, les gliomes optochiasmatiques et les métastases.

Les autres étiologies des pathologies hypophysaires sont : les affections

vasculaires (anévrysme de la carotide, ischémie hypophysaire…), les maladies

infectieuses (tuberculose), les affections inflammatoires (sarcoïdose,

hémochromatose…), les affections auto-immunes (hypophysite lymphocytaire),

les affections iatrogènes (les médicaments frénateurs responsables d’inertie de

l’antéhypophyse : corticothérapie, hormones thyroïdiennes, radiothérapie), les

affections congénitales, traumatiques et idiopathiques.

Au Mali, plusieurs travaux ont été faits sur certaines endocrinopathies [5], [6],

[7]. Cependant aucune étude n’a porté sur la pathologie hypophysaire au Mali.

Devant la gravité des signes cliniques et leurs difficultés de prise en charge

locale, il nous a semblé utile d’initier ce travail.



OBJECTITS



II- OBJECTIFS Objectif général Etudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne de

l'hôpital du POINT G.

Objectifs spécifiques

- Evaluer la prévalence de la pathologie hypophysaire en médecine interne.

- Déterminer les différentes étiologies des affections hypophysaires

rencontrées.

- Décrire les aspects cliniques, biologiques et radiologiques de la pathologie

hypophysaire.

- Evaluer l’évolution et le traitement de nos malades.



GENERALITES



III- GENERALITES L’hypophyse est composée par la juxtaposition de deux parties : l’adéno-

hypophyse (hypophyse antérieure) et la neuro-hypophyse (hypophyse

postérieure). Les deux parties de l’hypophyse sont reliées à l’hypothalamus

voisin par la tige hypophysaire. Elles sont différentes dans leur développement

embryologique, leur anatomie et leur fonction.

1. Embryologie

1.1. Organogenèse

L’ébauche épiblastique ou ectodermique ou pharyngienne est destinée à former

l’adéno-hypophyse. Elle apparaît à la 4ième semaine de la vie embryonnaire et

naît de la voûte du stomodéum, en avant de la membrane pharyngienne. Il se

forme un diverticule, la poche de Rathke, qui se dirige vers le haut et dont le

pédicule (canal cranio-pharyngien) va disparaître plus ou moins complètement

(tractus pharyngohypophysaire). La paroi postérieure de la poche de Rathke se

trouve au voisinage immédiat de l’ébauche neuroblastique et forme la pars

intermedia dont il ne demeure que quelques vestiges chez l’adulte (lobe

intermédiaire). La paroi antérieure subit un développement important et

constitue le lobe antérieure (pars distalis) et le lobe infundibulotubéral (pars

tuberalis) qui tapisse en avant, latéralement et même en arrière, la tige

hypophysaire. La partie centrale, la fente hypophysaire ou fente de Rathke,

s’estompe, mais il peut rester des formations kystiques.

L’ébauche neuro-ectoblastique apparaît chez l’embryon humain sous forme d’un diverticule, le processus infundibulaire, qui naît du plancher de la vésicule diencéphalique ; cette ébauche s’étend en direction et en arrière de la poche de Rathke. La lumière de ce diverticule s’efface progressivement tandis que se



Figure 1 : l’hypophyse humaine, schéma théorique montrant l’hypophyse intrasellaire et suprasellaire. EMC [9]



Figure 2 : Les rapports de l’hypophyse, R H WILLIAM [10]



développe la neuro-hypophyse qui est constituée de l’éminence médiane et du

lobe postérieur.

1.2. Histogenèse

Elle est très précoce puisque différentes variétés cellulaires avec des

granulations différenciées sont reconnues à partir de la douzième semaine de la

vie embryonnaire. [8]

2. Anatomie

2.1. L’hypophyse

Située à la base du crâne, dans une loge ostéofibreuse, l’hypophyse est appendue

au plancher du 3e ventricule. Elle a la forme d’un pois chiche. Ses dimensions

sont environ de 6 mm dans le sens vertical, 8 mm dans le sens antéropostérieur

et 15 mm dans le sens transversal. La glande pèse 0,50 à 0,60 g ; son volume

peut doubler pendant la grossesse.

2.2. La loge hypophysaire

La loge hypophysaire est ostéofibreuse ; elle est constituée par une fossette de la

face supérieure du corps du sphénoïde et par la dure-mère.

2.3. Les rapports de la loge hypophysaire

En haut : le lobe frontal et le 3e ventricule sont situés immédiatement au-dessus

de l’hypophyse. Le chiasma des nerfs optiques représente le rapport essentiel : la

tige hypophysaire est oblique, elle se dirige en bas et en avant ; elle est située

entre le chiasma et la lame quadrilatère. Au dessus de la tente hypophysaire se

trouve la citerne chiasmatique qui contient du liquide céphalo-rachidien.

En avant : partie supérieure du sinus sphénoïdal et arrière-fond des fosses

nasales.

En bas : le plancher de la loge correspond au sinus sphénoïdal



En arrière de la lame quadrilatère se trouvent le tronc basilaire et ses terminales,

les deux artères cérébrales postérieures et la face antérieure de la protubérance.

Latéralement se situent les sinus caverneux.

2.4 La vascularisation artérielle de l’hypophyse

L’hypophyse est vascularisée par les artères hypophysaires inférieures et

supérieures provenant de la carotide interne. [8]

2.5 Le système porte

Il existe un dispositif qualifié de « système porte » représentant une part de la

base morphologique des relations neurovasculaires entre l’hypothalamus et

l’hypophyse (on désigne sous le terme de système porte, un ensemble vasculaire

comprenant deux territoires capillaires de même nature réunis par des vaisseaux

de plus gros calibre) [9]. A partir du système artériel hypophysaire se

développent deux plexus portes primaires, l’un supérieur, l’autre inférieur.

2.6 Le drainage veineux de l’hypophyse

Il est assuré par les veines capsulaires péri hypophysaires, tributaires du sinus

veineux coronaire puis caverneux. [8]

3. Histologie

L’hypophyse apparaît du point de vue histologique comme une juxtaposition de

régions de structure différente. La présentation la plus simple consiste à

envisager successivement six régions de l’hypophyse.

3-1 Le lobe antérieur

Il comprend une capsule conjonctive, des capillaires sanguins, des capillaires

lymphatiques, des kystes microscopiques, un parenchyme glandulaire.

~Cellules glandulaires



Les cellules somatotropes, sont les plus nombreuses du lobe antérieur (de

l’ordre de 50% de l’ensemble des cellules glandulaires) et les plus

volumineuses avec des aspects sphérique, ovoïde ou polygonal.

Les cellules à prolactine, plus ou moins nombreuses, 20 à 30 % de l’ensemble

des cellules glandulaires, de forme et de taille variables (allongées, polygonales

avec allongements globuleux), leur nombre augmente chez la femme enceinte.

Les cellules dites « corticostérones », 15 à 20 % des cellules glandulaires,

globuleuses parfois ovalaires.

Les cellules gonadotropes, peu nombreuses 10 à 20 % de l’ensemble des

cellules, d’aspect plus ou moins globuleux.

Les cellules thyréotropes, 2 à 5 % de l’ensemble des cellules glandulaires, de

forme étirée ou anguleuse présentant de fins prolongements.

3-2 Le lobe intermédiaire ou cystiforme

Constitué de cellules d’aspect glandulaire disposées autour ou entre des

formations kystiques.

3-3 Le lobe infundibulotubéral

On y trouve des cellules glandulaires agencées en cordons ou disséminées

isolement et des cellules épidermoïdes.

3-4 L’éminence médiane

C’est la portion la plus supérieure de la neurohypophyse. Elle est composée de

fibres amyéliniques nerveuses et de cellules épendymaires.

3-5 La tige infundibulaire

C’est, par définition, la tige qui relie l’éminence médiane au lobe postérieur de

l’hypophyse. Beaucoup de ses constituants ne font que parcourir cette tige

puisqu’ils sont destinés au lobe postérieur. Ce sont : des cellules névrogliques,

des fibres nerveuses ou neurosécrétoires, des pelotons vasculaires.



3-6 Le lobe postérieur

Il est constitué par l’association complexe de fibres nerveuses amyéliniques, de

cellules névrogliques dont une variété est appelée pituicytes et d’un riche réseau

de capillaires sanguins. Le lobe postérieur apparaît donc comme un « organe de

concentration » des peptides provenant des noyaux magnocellulaires de

l’hypothalamus et comme d’un « déversoir »de ces produits dans la circulation

systémique [9].

4. Physiologie

Le contrôle de la sécrétion hormonale à partir de l’hypophyse antérieure est

soumis à des signaux très complexes d’origine centrale et périphérique.

L’hypothalamus synthétise et sécrète des hormones (neurohormones) stimulant

ou inhibant la sécrétion des hormones hypophysaires. Les hormones

hypothalamiques sont libérées dans le système porte, atteignent les cellules

antéhypophysaires, spécialisées et se lient à un récepteur membranaire. [11]

4.1. L’hormone thyréotrope ou TSH (thyroid stimulating hormone)

La TSH est une glycoprotéine de 28 000 daltons, synthétisée par les cellules

thyréotropes (basophiles) de l’hypophyse antérieure. Sa sécrétion se fait par

exocytose de façon pulsatile. Sa régulation dépend principalement du

rétrocontrôle négatif ou positif exercé par les hormones thyroïdiennes et de

l’effet stimulateur d’une hormone hypothalamique, la TRH (thyrotropin

releasing hormone). La TSH agit presque exclusivement sur les thyrocytes, à ce

niveau, la TSH contrôle l’activité spécifique des cellules (synthèse et sécrétion

des hormones thyroïdiennes), ainsi que le métabolisme général (métabolisme

glucidique, lipidique, protidique, activité mitotique) [12].



4.2. L’hormone somatotrope ( ou GH : Growth Hormone)

La GH est un polypeptide constitué de 191 aminoacides, de poids moléculaire

22 000 daltons (22 kD). Elle est synthétisée par les cellules somatotropes de

l’hypophyse. Sa sécrétion est pulsatile. Il existe un rétrocontrôle de la sécrétion

des peptides hypothalamiques exercé par la GH et l’IGF-I. Les actions de

l’hormone de croissance sont multiples, elle agit principalement sur la

croissance du squelette et des tissus. L’élévation permanente de la GH entraîne

un syndrome de résistance à l’insuline, il en résulte une augmentation de la

glycémie à jeun. Sur les lipides, la GH a un effet lipolytique. La GH stimule la

synthèse protéique. Tous les effets reliés à la croissance sont indirects, médiés

par la somatomédine IGF-I. Les effets exercés par la GH sur le métabolisme des

lipides et des glucides sont directs, médiés par des récepteurs au sein des

organes cibles [13].

4-3 La prolactine

La prolactine est un peptide de 199 acides aminés structurellement apparentés à

l’hormone de croissance [11]. Les cellules lactotropes synthétisent, concentrent

et sécrètent la prolactine. Il existe différents niveaux de régulation, centraux et

périphériques, au premier rang desquels se situe le contrôle hypothalamique

stimulant et inhibiteur. La dopamine est le principal facteur inhibiteur de la

prolactine, les autres facteurs inhibiteurs sont : l’acide gamma aminobutyrique

(GABA), la somatostatine, la gonadolibérine associated peptide. La tétée, le

stress et de nombreux peptides tels que la TRH, l’ocytocine, des

neuromédiateurs comme la sérotonine peuvent stimuler la sécrétion de la

prolactine et intervenir dans la régulation. Au niveau hypophysaire existe une

régulation autocrine ou paracrine de la prolactine et enfin une des particularités

de cette hormone est d’exercer un rétrocontrôle sur sa propre sécrétion. La

sécrétion dans les deux sexes, se fait par décharges pulsatiles aussi bien le jour

que la nuit ; indépendamment de cette sécrétion pulsatile, il existe un rythme



nycthéméral de fond. La sécrétion de prolactine s’élève progressivement

pendant la nuit. Les principaux facteurs physiologiques induisant une

hyperprolactinémie sont : la grossesse, l’allaitement, la stimulation du mamelon,

l’exercice, le stress, l’âge néonatal ou le sommeil [14]. La prolactine agit sur la

glande mammaire en stimulant la prolifération des cellules épithéliales ainsi que

la synthèse des protéines du lait et du lactose [11]. Son rôle dans la fonction

gonadotrope de l’homme n’apparaît que dans les états d’hyperprolactinémie où

elle entraîne des troubles de la fertilité et de la sexualité (perte de la libido et

impuissance) [14].

4-4 L’hormone corticolipotrope et endorphines

La corticotrophine ou l’ACTH est synthétisée à partir d’un précurseur

polypeptidique de haut poids moléculaire, la pro-opiomélanocortine (POMC)

[15]. Elle comprend 39 acides aminés [11]. L’ACTH contrôle la stéroïdogenèse

des zones fasciculée et réticulée de la surrénale et participe à la régulation de la

zone glomérulée. Elle induit de façon aiguë la sécrétion de cortisol,

d’androgènes et d’aldostérone. A long terme, parallèlement au maintien de la

cortisolémie, elle est nécessaire à celui des enzymes de la stéroïdogenèse et à la

bonne trophicité des zones fasciculée et réticulée de la surrénale. L’ACTH est

sécrétée de façon pulsatile et selon le rythme circadien. [15]

Le contrôle de la sécrétion est essentiellement exécuté par un neuropeptide

stimulateur, la CRH d’origine hypothalamique. Les glucocorticoïdes exercent

un rétrocontrôle négatif [11].

4.5 Les gonadotrophines

L’hormone lutéinisante, LH (luteinizing hormone), et l’hormone

folliculostimulante, FSH (follicule stimulating hormone), sont des hormones

glycoprotéiques, formées de deux sous unités : la sous unité alpha, formée de

92 acides aminés, est commune à la LH et la FSH (mais aussi à la TSH et

l’hCG) ; la sous unité béta confère la spécificité biologique et immunologique,



elle compte 121 acides aminés pour la LH, et 118 acides aminés pour la FSH.

La masse moléculaire de la LH est de 27 kDa ; celle de la FSH est de 32kDa.

Bien qu’elles agissent en synergie sur les deux fonctions gonadiques, la LH est

la plus particulièrement responsable du contrôle et de la synthèse des hormones

stéroïdes sexuelles et de l’ovulation, tandis que la FSH assure la maturation

folliculaire et en partie la spermatogenèse. La sécrétion des gonadotrophines est

pulsatile et dépend de la libération pulsatile de la GnRH (gonadolibérine), de la

fréquence des épisodes sécrétoires, de leur amplitude, et de la réceptivité

hypophysaire. Chez la femme la pulsatilité de la LH et la FSH varient au cours

du cycle menstruel ; chez l’homme elle est stable. Un rétrocontrôle négatif est

exercé par : la testostérone, l’inhibine. Un rétrocontrôle positif par l’activine.

L’estradiol, la progestérone exercent deux effets différents selon la période du

cycle [15].

4-6 L’hormone antidiurétique (HAD ou ADH) ou vasopressine et

l’ocytocine (OT)

L’ADH de même que l’OT, sont des hormones peptidiques. L’ADH

uniquement retrouvé chez l’homme est l’arginine vasopressine (AVP) [17]. La

mise en liberté neurohypophysaire de l’AVP dépend de l’activité électrique des

corps cellulaires des neurones magnocellulaires des noyaux hypothalamiques

qui la sécrètent. Outre son rôle fondamental dans le contrôle rénal du

métabolisme de l’eau, de l’urée et de certains électrolytes, l’AVP a aussi de

nombreuses actions extrarénales. Au niveau rénal, elle contrôle la perméabilité

à l’eau au niveau de l’ensemble des segments du tube contourné rénal. L’AVP

provoque au niveau hépatique, une augmentation de la glycogénolyse, de la

néoglucogenèse et de l’uréogenèse. Sur le système cardiovasculaire, elle a un

effet vasoconstricteur [17]. Elle a une action utéro-tonique. L’ocytocine a les

mêmes types d’effet que la vasopressine sur le rein, dépendant de l’état

d’hydratation et surtout des doses utilisées. Elle possède une activité



vasodilatatrice périphérique [9]. La régulation de la sécrétion de l’AVP dépend

essentiellement de trois facteurs : l’osmorégulaion, la volorégulation ou la

barorégulation et un certain nombre de facteurs tels que, le réflexe nauséeux, le

stress, les influences nociceptives, l’hypoglycémie. De nombreux médicaments

peuvent influencer la sécrétion d’AVP, les diurétiques, la nicotine, les

antimitotiques [17]. L’ocytocine obéit, comme la vasopressine, aux stimuli

osmotiques. Deux types de stimuli particuliers interviennent, la succion et les

stimulations mécaniques du tractus génital [18].

5. Pathologie hypophysaire 5-1 Généralités

La pathologie hypophysaire est diversifiée. Les étiologies de ces affections

sont :

-Les tumeurs dominées par les adénomes : les adénomes à prolactine ou

prolactinomes, les adénomes somatotropes responsables d’acromégalie, les

adénomes corticotropes responsables de la maladie de Cushing, les adénomes

thyréotropes qui donnent une hyperthyroïdie centrale, les adénomes

gonadotropes dont l’hypersécrétion est en général non active biologiquement

(adénomes non fonctionnels).

Les autres tumeurs de la région sont les tumeurs embryonnaires

(craniopharyngiomes, dysgerminomes…) les méningiomes, les astrocytomes,

les gliomes optochiasmatiques, les métastases… [19]

-Les affections vasculaires : anévrysme de la carotide interne, ischémie

hypophysaire, nécrose hypophysaire du post partum (syndrome de Sheehan).

-Les maladies infectieuses ; notamment la tuberculose.

-Les affections inflammatoires : sarcoïdose, histiocytose x…



-Les maladies de surcharge : hémochromatose, amylose.

-Les affections auto-immunes telles que l’hypophysite lymphocytaire.

-Les causes iatrogènes secondaires à la prise de médicaments frénateurs

responsables d’inertie de l’antéhypophyse tels que les corticoïdes, les hormones

thyroïdiennes, la radiothérapie.

-Les traumatismes

-Les anomalies congénitales : la selle turcique vide, le syndrome de

Morsier-Kallman (insuffisance gonadotrope isolée).

-« Idiopathiques » [18].

5-2 Manifestations cliniques

Atteinte endocrinienne

La pathologie hypophysaire est souvent responsable de manifestations

endocriniennes : hypersécrétion d’une hormone (adénomes sécrétants), ou

insuffisance antéhypophysaire plus ou mois complète, pouvant résulter soit de

l’atteinte directe de hypophyse, soit d’une rupture de la tige pituitaire ou de

lésions hypothalamiques. Une insuffisance posthypophysaire traduit

habituellement une lésion hypothalamique.

Syndrome tumoral

Il résulte de la compression des structures de voisinage par un processus

expansif. Peuvent être ainsi lésés l’hypophyse saine et la tige pituitaire, les voies

optiques, les nerfs crâniens traversant le sinus caverneux, l’hypothalamus, le

troisième ventricule, etc.

1) La compression de l’hypophyse et/ou de la tige pituitaire est responsable

d’une insuffisance antéhypophysaire. Rappelons qu’en cas de section de la



tige, l’insuffisance s’associe à une hyperprolactinémie de déconnexion, par

perte du tonus inhibiteur dopaminergique.

2) Une atteinte hypothalamique peut induire outre une insuffisance

antéhypophysaire avec hyperprolactinémie et un diabète insipide, des signes

extra-endocriniens. Il s’agit de troubles de la satiété avec obésité, de troubles

de la thermorégulation (hyper- ou hypothermies), de perturbations du cycle

veille-sommeil, de troubles de la soif (le plus souvent adipsie, mais une

polydipsie sans diabète insipide est possible), de pertes de mémoire et

d’altérations de la personnalité qui peuvent aller jusqu’à la démence, de

dérèglements du système nerveux autonome (tachycardie, etc.).

3) Les tumeurs atteignant les voies optiques ou le chiasma optique sont

responsables d’altérations du champ visuel ou d’une baisse de l’acuité

visuelle. Une quadranopsie ou une hémianopsie bitemporale sont fréquentes,

mais la symptomatologie peut être unilatérale, asymétrique ou évoluer vers la

cécité complète. La compression des nerfs crâniens III, IV, VI lors de

l’envahissement de sinus caverneux entraîne des paralysies oculomotrices

pouvant débuter par une simple diplopie dans le regard latéral, mieux

objectivée par le test de Lancaster.

4) Des céphalées, typiquement médiofrontales, accompagnent souvent les

tumeurs hypophysaires, même de volume modéré. Plus intenses, elles

peuvent être associées à des vomissements, un oedème papillaire, des

troubles visuels, des crises comitiales [18].



SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES

1. HYPERPITUITARISME SOMATOTROPE L’excès d’hormone somatotrope provoque des retentissements cliniques et

biologiques en rapport avec son activité tissulaire et métabolique ; il détermine

chez l’adulte une acromégalie et chez les sujets qui n’ont pas terminé leur

croissance un gigantisme [9].

ACROMEGALIE

L’acromégalie « hypertrophie singulière et non congénitale des extrémités

supérieures, inférieures et céphaliques », décrite par Pierre et Marie en 1885,

réalise un « syndrome dysmorphique acrofacial » c'est-à-dire une modification

pathologique progressive de la face, des mains et des pieds, avec une

augmentation de la taille des viscères (macrosplanchnie) accompagnée de

désordres endocriniens et métaboliques.

Elle est liée à une hypersécrétion permanente, non freinable, d’hormone

somatotrope (STH) encore appelée GH (Growth Hormone). L’hyperplasie des

cellules hypophysaires réalise un adénome éosinophile. Cette tumeur

hypophysaire peut entraîner des signes dus à la sécrétion hormonale et des

signes neurologiques.

1. Syndrome clinique

1.1 Syndrome dysmorphique

Le syndrome dysmorphique et la viscéromégalie sont dus à la prolifération

cellulaire touchant les os courts et les parties molles liés à l’hypersécrétion de

GH. Dans les rares cas où la maladie survient chez l’enfant, elle est associée à

une poussée de croissance staturale voire à un gigantisme.



La dysmorphie acrofaciale

La tête : la face est allongée dans le sens vertical. Les saillies osseuses (bosses

frontales, arcades sourcilières, pommettes) sont exagérées. Les paupières, les

oreilles, les lèvres sont épaissies. Le maxillaire inférieur est saillant, prognathe,

ce qui, joint à l’allongement vertical, provoque une disjonction de l’articulé

dentaire. La peau est terne, grisâtre, épaisse, sillonnée de rides. La langue est

grosse (macroglossie).

Les extrémités : les mains sont élargies, épaisses, les doigts boudinés où les

ongles paraissent courts. Il n’y a pas d’hippocratisme digital. En raison de

l’hypertrophie des parties molles, un syndrome du canal carpien peut apparaître,

témoin de la compression des structures nerveuses. Les pieds sont également

élargis, allongés, épaissis. Au niveau des talons l’hypertrophie est nette. Ceci

peut conduire à l’ablation ou à l’élargissement des bagues et aux changements

de taille de chaussures. Les remaniements osseux des grosses articulations sont

souvent responsables d’arthralgies des genoux, des hanches, des coudes ou des

épaules.

Le tronc : il est déformé avec gibbosité dorsale et projection du sternum en

avant, réalisant au maximum la double bosse de polichinelle. Des rachialgies

peuvent survenir en raison de l’hypertrophie des corps vertébraux et des disques.

La mégasplanchnie

La viscéromégalie est le signe habituel. Elle touche le foie, les reins, la thyroïde

(goitre), les glandes salivaires, la rate, le côlon (polypose, constipation), les

organes génitaux externes, la langue (macroglossie), le cœur.

Autres signes

On peut retrouver à l’interrogatoire d’autres signes moins spécifiques :

fatigabilité musculaire, paresthésies des extrémités, hypersudation.

1.2 Le syndrome tumoral hypophysaire

La recherche du syndrome tumoral doit être systématique lorsque les

modifications morphologiques sont apparues les premières, ce qui est



l’éventualité la plus fréquente. En effet, l’acromégalie est le plus souvent en

rapport avec un adénome hypophysaire. Il se manifeste cliniquement par :

- des céphalées

- des signes oculaires

2. Syndrome radiologique général

Les modifications des os sont dues à l’action de la GH via l’IGF1 qui provoque

une croissance en épaisseur. Les radiographies standards permettent d’apprécier

le retentissement de l’acromégalie, alors que la TDM et surtout l’IRM

hypophysaire visualisent directement la tumeur.

Crâne : la selle turcique est modifiée, la voûte crânienne est épaissie, le

maxillaire inférieur est également hypertrophié avec ouverture de l’angle du

maxillaire inférieur et prognathisme. Il peut y avoir perte de l’articulé dentaire

avec déchaussement des dents.

Mains et pieds : les phalanges et les parties molles sont épaissies ; les extrémités

des phalanges se résorbent en houppe. L’épaisseur du coussinet talonnier (plus

courte distance entre le bord inférieur du calcanéum et la surface plantaire),

mesurable sur un cliché de profil du pied, est augmentée : de 12 à 20 mm chez

un sujet normal, il passe à 30 mm.

Rachis : on ne devrait plus observer les signes tardifs : cyphose dorsale, lordose

lombaire, encore plus nettement visibles qu’à l’inspection. La transparence

osseuse est accrue, parfois associée à une réaction ostéophytique et à une

hypertrophie des dernières vertèbres.

Imagerie hypophysaire

Les radios simples du crâne de profil

La selle turcique est large, ballonnée, à parois épaissies. Les clinoïdes

antérieures sont hypertrophiées. Les signes classiques : tubercule de la selle

turcique volumineux, dessinant le « bec acromégalique ».



Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Elle permet de visualiser directement la tumeur et de mieux préciser son volume

ainsi que sa situation à l’intérieur de l’hypophyse. De plus, on peut évaluer

l’extension de la tumeur et son caractère invasif ; en bas vers le sinus

sphénoïdal, en haut vers la région infundibulaire (expansion supra sellaire) ou

latéralement vers les sinus caverneux.

Scanner hypophysaire

Moins performant que l’IRM pour visualiser l’hypophyse, il sert surtout à

analyser les structures osseuses avoisinantes.

3. Syndrome biologique

Le syndrome biologique est constitué par la mise en évidence de

l’hypersécrétion de GH et des anomalies métaboliques induites par cette

hypersécrétion.

Diagnostic de l’acromégalie

Hypersécrétion de l’hormone de croissance (growth hormone : GH)

-Dosage de base, dans la majorité des cas, le taux de GH est supérieur à 5 ng/mL

à jeun.

-test de freinage : l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), chez les

sujets normaux, le taux de GH baisse en dessous de 1 ng/mL, 60 minutes après

charge de glucose. En cas d’acromégalie l’épreuve est négative dans plus de

95% des cas. Les taux restent supérieurs à 3 ng/mL.

Augmentation du taux d’IGF1 (somatomédine C)

Le dosage plasmatique d’IGF1 seul est utile car l’IGF2 est normal. Son dosage

est plus spécifique que celui de la GH.

Test à la TRH

Chez le sujet normal, l’administration IV de TRH ne stimule pas la sécrétion de

GH, alors qu’il donne des résultats paradoxaux en cas d’acromégalie : les taux

de GH s’élèvent au bout de 30 minutes chez plus de 80 % des malades.



Le retentissement métabolique

Il porte principalement sur le métabolisme phosphocalcique et glucidique. Le

phosphore sérique est élevé dans la plupart des cas, alors que la calcémie est

normale. La présence d’une hypercalcémie doit faire suspecter l’association à

une NEM de type I. la phosphaturie est le plus souvent normale, par contre la

calciurie est élevée. Cette hypercalciurie peut être suffisamment importante et

responsable de lithiase rénale. On constate des anomalies de la tolérance

glucidique dans 20 à 40 % des cas, voire un diabète franc. Le taux des lipides

plasmatiques, notamment des acides gras libres, est élevé ; le bilan azoté est

positif. La numération globulaire montre une anémie modérée ; due à

l’hémodilution par augmentation du volume des liquides extracellulaires.

Le retentissement sur les autres fonctions antéhypophysaires

L’étude dynamique des autres axes antéhypophysaires (thyréotrope,

corticotrope, gonadotrope) est nécessaire à la recherche d’un déficit ou bien

d’une hypersécrétion associée, le plus souvent à prolactine.

4. Etiologie

Adénome hypophysaire

Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente de l’acromégalie : elle représente 95 %

des cas. Les arguments en sa faveur sont : les céphalées, les troubles du champ

visuel en cas de compression chiasmatique et IRM hypophysaire qui visualise

l’adénome et apprécie son extension.

Sécrétion ectopique de GHRH

Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique ; il est rare. Les tumeurs les plus

souvent en cause sont des tumeurs pancréatiques, digestives ou pulmonaires

(carcinoïdes), le plus souvent de petite taille. Les arguments en sa faveur sont

l’absence d’adénome hypophysaire à l’IRM et le taux de la GHRH plasmatique

qui devient indétectable

Associations pathologiques



-les adénomes mixtes ne sont pas rares. Le plus souvent il s’agit d’adénome

mixte à GH et à prolactine. Plus rarement l’hypersécrétion de GH s’associe à

une hypersécrétion de TSH ou de sous unité alpha.

-la néoplasie endocrinienne de type I associe un adénome hypophysaire, une

hyperparathyroïdie primaire et une tumeur endocrine pancréatique. Il faut dans

ce cas, rechercher des antécédents familiaux.

-le syndrome de Mac-Cune-Albright, lié à une mutation de la protéine Gs alpha,

peut associer des tâches cutanées café au lait, une dysplasie fibreuse des os, une

puberté précoce d’origine périphérique, une acromégalie.

5. Evolution

Critères d’évolutivité

Il convient d’apprécier l’évolution par des examens comparatifs à intervalles

réguliers sur l’apparition de sueurs abondantes, d’hypertension artérielle récente,

de douleurs articulaires, l’augmentation des déformations et leur mauvaise

tolérance psychologique, l’évaluation de la phosphorémie, de la calciurie des 24

heures, du taux de GH et de IGF1, des perturbations de l’HGPO. L’apparition de

céphalées, d’anomalies du champ visuel, de modifications de la selle turcique,

une augmentation du volume hypophysaire signent l’évolutivité tumorale.

Complications

L’évolution spontanée se fait vers l’apparition de complications :

-le rhumatisme acromégalique, prédomine sur le rachis, provoquant une cyphose

qui peut gêner la respiration et aggraver la condition cardiovasculaire. Aux

extrémités des membres, il se traduit par des remaniements de type arthrosique,

avec ostéophytose exubérante. Sans signes locaux ni biologiques

d’inflammation, le rhumatisme acromégalique peut provoquer des poussées très

douloureuses.

-les complications cardiovasculaires sont les plus graves. On sait que la GH

exerce un effet direct sur la croissance et la fonction myocardique. Au début de

la maladie, on observe un syndrome hyperkinétique suivi d’altération de la



fonction cardiaque quand l’hypertrophie myocardique se développe. Celle-ci

atteint les deux ventricules et entraîne une fibrose interstitielle responsable à

long terme d’un trouble de la relaxation ventriculaire avec dysfonction

diastolique puis systolique. Si la maladie n’est pas traitée, l’évolution se fait vers

l’insuffisance cardiaque globale.

-le diabète, il menace 20 à 40 % des acromégalies. Ce diabète patent sans

acidose répond parfois mal au traitement. Il ajoute à la maladie déjà grave ses

propres risques. L’installation récente d’un diabète chez un acromégale est un

signe d’évolutivité et incite à un traitement actif.

-la lithiase rénale

-le risque de néoplasies, les acromégalies sont exposées à un risque élevé de

développer des néoplasies, en particulier colique. En effet on retrouve des

polypes hyperplasiques ou adénomateux chez plus de 25% des patients. La

coloscopie doit faire partie du suivi des acromégalies.

6. Traitement

La chirurgie

Il s’agit du traitement de première intention, que ce soit l’exérèse d’un adénome

hypophysaire par voie transphénoïdale ou l’ablation d’une tumeur responsable

de sécrétion ectopique de GHRH. L’objectif est double : levée d’une éventuelle

compression chiasmatique et contrôle de l’hypersécrétion de GH.

La radiothérapie

Proposée comme traitement complémentaire à la chirurgie si la guérison n’est

pas obtenue après celle-ci, elle est destinée à détruire les cellules tumorales

résiduelles : la radiothérapie conventionnelle, la « gamma knife ».

Le traitement médical

Environ 40 % des patients ne sont pas guéris de leur acromégalie après chirurgie

et radiothérapie. Les critères de guérison sont en effet précis : le taux de GH doit

être inférieur à 2 ng/mL. Entre 2 et 5 ng/mL, une surveillance biologique étroite



est indispensable. Lorsque le taux de GH est au dessus de 3 ng/mL, le traitement

médical est alors indiqué.

Agonistes dopaminergiques

La bromocriptine ou Le Parlodel® a été utilisé dans le traitement médical de

l’acromégalie avant l’arrivée sur le marché des analogues de la somatostatine.

Son effet, tant sur le volume tumoral que sur l’hypersécrétion de GH, a été

médiocre avec une amélioration chez 10 % des patients. En fait, ce traitement a

un intérêt en cas d’adénome mixte à GH et prolactine.

Inhibiteurs de l’hormone de croissance : analogues de la somatostatine

Les analogues de la somatostatine entraînent une amélioration de la

symptomatologie fonctionnelle dans chez 80% des patients avec une diminution

de l’infiltration des parties molles dans 60 % des cas ; il améliorent également la

fonction cardiaque et diminue l’hypertrophie ventriculaire. Du point de vue

hormonal, on obtient dans 90 % des cas une amélioration significative ou une

normalisation de la GH et de l’IGF1 (40 % des cas). Une diminution du volume

tumoral n’est noté que dans un tiers des cas environ et est le plus souvent

partielle. Fait essentiel, ce traitement n’est que suspensif et on observe une

rechute à l’arrêt du traitement. Il n’y a pas de retentissement sur les autres

fonctions antéhypophysaires [20].

2. HYPERPROLACTINEMIE

L’hyperprolactinémie est l’anomalie hypothalamo-hypophysaire la plus

fréquente. Elle est retrouvée le plus souvent chez la femme, et est à l’origine

d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée et d’infertilité. En dehors des

adénomes hypophysaires, il existe de nombreuses autres causes

d’hyperprolactinémie. Vingt cinq pour cent des cas d’aménorrhée secondaire

sont liés à une hypersécrétion de prolactine, la moitié étant en rapport avec une

anomalie hypothalamo-hypophysaire.



1. Syndrome clinique

L’hyperprolactinémie est un syndrome clinique et biologique dont la

symptomatologie est dominée par le syndrome aménorrhée galactorrhée.

Chez la femme

--La galactorrhée est en général le premier symptôme. Son ancienneté est

variable car elle n’inquiète la patiente qu’au bout de quelques mois.

L’écoulement peut être uni- ou bilatéral, le plus souvent intermittent et retrouvé

à la pression de la glande mammaire. Il est multipore et lactescent.

--On retrouve une oligo spanioménorrhée associée à la galactorrhée dans 30 %

des cas environ, et à une aménorrhée dans plus de 50 % des cas. Une stérilité est

fréquente par anovulation ou dysovulation.

Chez l’homme

--Les troubles de la libido, l’impuissance sont très fréquents. Leur survenue chez

un homme jeune doit systématiquement faire évoquer le diagnostic. L’adénome

à prolactine, cause la plus fréquente, est en général volumineux et très souvent

responsable d’un syndrome tumoral avec céphalées et troubles du champ visuel.

--La gynécomastie avec ou sans galactorrhée est beaucoup plus rare.

Période pubertaire dans les deux sexes

L’adénome peut être responsable d’un retard pubertaire associé ou non à un

retard de croissance. Chez la fille, elle peut être responsable d’aménorrhée

primaire, chez le garçon d’une gynécomastie.

Syndrome tumoral

Dans toute hyperprolactinémie, il convient de rechercher un syndrome tumoral

hypophysaire en rapport avec un adénome : céphalées, troubles visuels à type

d’hémianopsie bitemporale en pratiquant, si nécessaire un champ visuel.

Causes d’hyperprolactinémie

D’un point de vue physiopathologique, 3 mécanismes peuvent être retenus :

--un relâchement de l’inhibition dopaminergique peut être dû soit à des

médicaments, soit à une lésion hypothalamo-hypophysaire,



--une sécrétion ou une libération excessive s’observe dans les adénomes à

prolactines, les adénomes mixtes, le myxoedème (due à la stimulation par le

TRH),

--une épuration insuffisante dans les cirrhoses, l’insuffisance rénale.

Médicaments

��Inhibiteurs du système dopaminergique

Les uns agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthèse de la

dopamine ; citons des antihypertenseurs : la réserpine, l’alpha-méthyl dopa, les

antidépresseurs tricycliques : imipramine, amitryptiline, clomipramine.

Les autres agissent en bloquant les récepteurs dopaminergiques ; ce sont les

phénothiazines : la chlorpromazine, lévomépromazine, les butyrophénomes :

halopéridol, les benzamides : sulpiride, métoclopramide.

��Inhibiteurs des cellules à prolactine

Des médicaments tels que les oestrogènes (isolés ou associés à des progestatifs).

��Autres médicaments

Les autres médicaments, dont la cimétidine, les opiacés. L’arrêt de ces

médicaments doit entraîner la normalisation de la situation s’ils sont réellement

seuls en cause.

Causes hypothalamo-hypophysaires

��Les lésions suprahypophysaires

Parmi les lésions hypothalamiques, citons les tumeurs (craniopharyngiomes,

pinéalomes), les infiltrations histiocytaires, sarcoïdosiques, les hémorragies, les

séquelles d’intervention chirurgicale.

��Les adénomes hypophysaires

Les adénomes à prolactine sont les plus fréquents parmi les causes organiques.

Des adénomes mixtes à GH et à prolactine sont possibles. Pour mettre en

évidence cet adénome, des explorations endocriniennes, neuroradiologiques,

ophtalmologiques sont nécessaires.



Causes d’hyperprolactinémie [20] Causes d’hyperprolactinémie primitives

1. Physiologiques Nouveau-né, grossesse, lactation, stress, sommeil, prise de repas, activité physique intensive. 2. Neurogènes Succion du mamelon, stimulation des nerfs thoraciques, brûlures thoraciques, chirurgie thoracique ou mammaire, traumatisme thoracique. 3. Hypothalamo-hypophysaire Prolactinomes, adénomes hypophysaires mixtes (plus souvent somatotrope), cancers, métastases, hyperplasies des cellules à prolactine, lésions tumorales supra hypophysaires : craniopharyngiome, pinéalome, méningiome. Les lésions infiltrantes : tuberculose, sarcoïdose, histiocytose, lymphome. Hypophysite lymphocytaire, arachnoïdocèle, section de la tige pituitaire post traumatique, séquelle de radiothérapie encéphalique, encéphalite, porphyrie, selle turcique vide. 4. Médicamenteuses Oestrogènes, psychotropes, antihypertenseurs, antiémétiques, bloqueurs des récepteurs H2, opiacés, amphétamines, antituberculeux, traitement non hormonale de la ménopause. 5. Autres causes Macroprolactinémie, hypothyroïdie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, syndrome des ovaires polykystiques.

Causes des hyperprolactinémies secondaires 1. Myxoedème

L’hyperprolactinémie du myxoedème est secondaire à une hypersécrétion de TRH, excellent stimulant de la prolactine (utilisé lors d’un test diagnostic). Elle disparaît avec le traitement du myxoedème.

2. Cirrhose, insuffisance rénale L’hyperprolactinémie est ici due à l’insuffisance d’épuration de l’hormone. 3. Le diagnostic hyperprolactinémie iatrogène et fonctionnelle Il ne peut être porté qu’après avoir éliminé de façon certaine un microadénome. Il n’existe pas de test spécifique permettant d’établir une discrimination certaine entre adénome à prolactine et l’hyperprolactinémie liée à une autre cause.

Macroprolactinémie

La macroprolactinémie se définit par la présence dans le sang circulant d’une

majorité de formes lourdes de prolactine : elle concerne 8 % des patients

hyperprolactinémiques.



Sur le plan clinique, cette situation est caractérisée par une galactorrhée

contrastant avec la persistance des cycles menstruels. Ceci s’explique par une

diminution d’effets biologiques liée à la difficulté des complexes à traverser la

paroi capillaire.

Du fait de la liaison de la prolactine à des auto-anticorps dans le sang circulant,

les résultats des tests dynamiques peuvent être anormaux. Ainsi, dans 25 % des

cas, le test à la TRH et le test au métoclopramide sont tous deux négatifs,

suggérant une cause tumorale à l’hyperprolactinémie.

L’exploration neuroradiologique hypophysaire est normale. Elle ne nécessite

pas de traitement.

2. Examens paracliniques

Explorations endocriniennes

--Les dosages de base de la prolactine sont dans la plupart des cas suffisants

pour affirmer le diagnostic, montrant des taux dépassant 30 ng/mL à plusieurs

prélèvements, avec suppression du rythme nycthéméral.

--Les tests de stimulation les plus courants sont le test à la TRH et le test à la

métoclopramide. Un test est considéré comme positif lorsque le pic de prolactine

est supérieur à 100 % de sa valeur basale. En cas de prolactinome, il n’a pas de

réponse de la prolactine aux tests dynamiques. Cependant, 15 % des

prolactinomes répondent au test à la TRH. Une réponse positive est en faveur

d’une hyperprolactinémie fonctionnelle.

Exploration neuroradiologique

L’examen à pratiquer en première intention est l’IRM hypothalamo-

hypophysaire, qui permet de mettre directement en évidence l’adénome

hypophysaire avec son extension vers le chiasma optique, vers les sinus

caverneux ou le sinus sphénoïdal.

La radio de la selle turcique face et profil, lorsqu’elle est réalisée permet parfois

de constater une augmentation du volume de la selle turcique, une déformation



de ses parois due au développement d’un volumineux adénome. Dans la plupart

des cas, celui-ci est de petite taille n’entraînant que des modifications limitées :

dépression localisée du plancher sellaire sur le cliché de face, aspect de double

fond localisé sur le cliché de profil.

Exploration ophtalmologique

La recherche d’anomalie oculaire doit être systématique. Seuls les volumineux

adénomes à extension suprasellaire peuvent comprimer le chiasma optique

entraînant une amputation du champ visuel au campimètre de Goldman.

3. Traitement

Les microadénomes à prolactine

La chirurgie et le traitement médical ont des résultats comparables. La chirurgie

n’empêche pas la survenue des récidives. L’inconvénient du traitement médical

tient à la nécessité de le poursuivre de façon prolongée. Ainsi l’attitude à adopter

demeure controversée. Dans tous les cas un suivi prolongé sera nécessaire.

• La chirurgie

L’exérèse par voie transphénoïdale entraîne une normalisation des taux post

opératoires de prolactine dans 70 à 85 % des cas. Cependant, le taux de

récidive à 10 ans est de l’ordre de 17 %.

La voie transphénoïdale n’est utilisée que pour les microadénomes

• Traitement médical

Il repose sur la stimulation dopaminergique qui inhibe la sécrétion de

prolactine. La bromocriptine, dérivé de l’ergot est le premier agoniste

dopaminergique introduit sur le marché en 1975.



Antiprolactiniques

Bromocriptine Parlodel® Indications : Hypersécrétions de prolactine, Primitives (tumeurs, Hyperplasies) ou secondaires

Traitement d’attaque : doses progressives. Commencer à 1,25 mg le 1er jour et atteindre la dose d’entretien en 4 à 6 jours. Traitement d’entretien : 5 à 15 mg/j. Répartir les doses en plusieurs prises par jour.

Quinagolide Norprolac® Même indications que le Parlodel® ; en principe mieux toléré

Traitement d’attaque : doses progressives ; 0,25 µg pendant 3 jours la 1re semaine puis 0,75 µg/j jusqu’à la fin du 1er mois Traitement d’entretien : 0,75µg/j. Adaptation : 100 jusqu’à 300 µg/j en cas de macroadénome.

Cabergoline Dostinex® Même indications que la bromocriptine. Semble active dans certains cas résistants aux dérivés de la bromocriptine

Commencer par 0,5 mg 1 fois par semaine. La dose peut être progressive : 0,5 mg 2 fois par semaine jusqu’à la dose de 6 mg/semaine

Les critères d’efficacité du traitement médical

• La disparition des signes cliniques

Les signes cliniques (impuissance chez l’homme, troubles du cycle

menstruel chez la femme) disparaissent et les taux de prolactine reviennent à

la normale. Le traitement médical normalise la sécrétion prolactinique chez

80 à 90 % des patients. Dans certain cas de prolactinomes, on observe une

résistance au traitement par la bromocriptine. Cette résistance est définie par

une non normalisation des taux de prolactine chez des patients traités au

moins depuis 3 mois par 15 mg de bromocriptine par jour. Ceci est observé

dans environ 15 % des cas. Dans ces cas-là, un traitement par quinagolide à

fortes doses peut permettre une normalisation de la prolactine dans environ

la moitié des cas. A long terme, après 5 ans de traitement médical,



l’interruption des agonistes dopaminergiques est suivie d’une reprise de

l’hyperprolactinémie chez environ 90 % des patients. Ainsi, souvent le

traitement médical des prolactinomes par les agonistes dopaminergiques

doit être continu.

• L’effet antitumoral

L’effet de réduction tumoral (60 à 80 % des cas), d’intensité variable, est

surtout observé dans les 3 premiers mois de traitement et peut se poursuivre

jusqu’à un an. A l’arrêt du traitement, une reprise de la croissance tumorale

est le plus souvent observée.

Macroprolactinomes

Jusqu’en 1996, on préconisait un traitement chirurgical de première

intention devant l’importance de la masse tumorale et les conséquences de

l’envahissement de voisinage, notamment sur le champ visuel, à visée

purement décompressive. L’exérèse le plus souvent partielle conduisait à

faire un traitement médical post-opératoire avec des agonistes

dopaminergiques. L’effet antitumoral des agonistes dopaminergiques incite

à proposer un traitement médical de première intention. En effet, on observe

une diminution du volume tumoral dans environ 70 % des cas et un effet

antisécrétoire dans 90 % des cas. Ce n’est que chez les patients n’ayant pas

de réduction de la masse tumorale que l’on est amené à discuter une

décompression chirurgicale après 6 à 12 mois de traitement. La

radiothérapie, longue à agir et souvent inefficace, responsable d’une

insuffisance antéhypophysaire, doit être réservée aux tumeurs résistantes aux

agonistes dopaminergiques et inopérables [20].



3. HYPERPITUITARISMES CORTICOTROPES L’hyperpituitarisme corticotrope détermine naturellement une hyperplasie et un

hyperfonctionnement des cortico-surrénales [9]. L’hypercorticisme lié à un

adénome corticotrope (dénommé « maladie » de Cushing) représente environ

2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes [21].

L’adénome corticotrope est plus souvent un microadénome. L’affection survient

fréquemment à l’âge adulte, touche plus volontiers la femme, et peut, selon son

caractère évolutif, entraîner le décès assez rapidement si elle n’est pas traitée

correctement.

Etiologie de la maladie de Cushing :

ACTH élevée :

• Adénome hypophysaire.

• Sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur bénigne ou maligne.

• Sécrétion ectopique de CRH.

Les signes cliniques

Il n’y a pas de signe pathognomonique, il faut reconnaître une association de

signes entre eux : obésité facio-tronculaire, des signes cutanés (peau fine,

vergetures, ecchymoses), des signes musculaires (amyotrophie, faiblesse

musculaire, dans les formes graves un état grabataire), hirsutisme, hypertension

artérielle, troubles gonadiques (troubles des règles), troubles psychologiques,

ostéoporose.

Les examens paracliniques

NFS : augmentation de l’hémoglobine, hyperleucocytose à polynucléaires,

éosinopénie.

Troubles ioniques : Alcalose hypokaliémique dans les formes graves.



Troubles métaboliques très fréquents: intolérance aux hydrates de carbone,

diabète, dyslipémie, hypercalciurie pouvant être responsable de coliques

néphrétiques.

Les complications

C’est une affection à traiter rapidement en raison des complications : infections

opportunistes favorisées par l’immunodépression des patients, complications

cardio-vasculaires d’hypertension artérielle, complications thrombo-emboliques,

complications psychiatriques, complications osseuses l’ostéoporose avec risque

de fracture pathologique, complication d’un macroadénome hypophysaire rare

dans cette maladie plutôt secondaire à un microadénome, la taille ne préjugeant

pas du niveau de sécrétion [19].

Le diagnostic positif

Le diagnostic de l’hypercorticisme repose sur l’augmentation de la cortisolémie

basale, de préférence mesurée le soir, ou à plusieurs reprises au cours des 24

heures, montrant une perte du rythme nycthéméral ; une élévation du cortisol

libre urinaire des 24 heures et sur l’absence de freinage de hypercorticisme au

cours d’un test à la dexaméthasone « minute » (1 mg au coucher, et mesure du

cortisol le lendemain à 8 heures), ou « faible », (« test de Liddle »faible

comportant la prise de 2 mg/jour de dexaméthasone à raison de 0,5 mg toutes les

6 heures pendant 48 heures) [21].

Le diagnostic étiologique

Les arguments en faveur d’un adénome corticotrope (maladie de Cushing) sont :

Les explorations morphologiques hypophysaires (scanner, IRM) qui montreront

un adénome et son retentissement. Elles trouvent parfois leur limite car les

adénomes corticotropes sont le plus souvent de petite taille et parfois non

visibles.



Les explorations hormonales montreront que l’hypercorticisme est

-ACTH dépendant : l’ACTH est élevé ou normal en tout cas inadapté par

rapport à la situation d’hypercortisolisme (il devrait être bloqué).

-demeure accessible à une régulation à un niveau supra-physiologique : le

freinage fort est possible ; les test au CRF et le test au Minirin® (AVP) sont

positifs.

Ces résultats sont différents dans les syndromes de Cushing dus à des tumeurs

surrénaliennes ou à une sécrétion ectopique d’ACTH.

Le traitement

Il est urgent.

Symptomatique, traitements de l’HTA, du diabète, des infections…

Etiologique, la neurochirurgie qui permet d’obtenir une rémission voire une

guérison dans plus de 70 % des cas. L’intervention doit être encadrée par

l’hydrocortisone, le patient en rémission étant en insuffisance corticotrope le

lendemain de son intervention. En cas d’échec discussion de radiothérapie voire

de surrénolectomie bilatérale [19].

4. HYPERPITUITARISME THYREOTOPE Adénomes thyréotropes

L’adénome à TSH est le plus rare des adénomes hypophysaires (1 % des cas

dans les séries chirurgicales). La méconnaissance générale de ce syndrome,

confondu avec une hyperthyroïdie banale, conduisait fréquemment à un

diagnostic tardif, au stade de macroadénome après les échecs des divers

traitements inappropriés (chirurgie thyroïdienne, traitements médicaux. . .). Sur

le plan biologique, on observe une hyperthyroïdie mais associée à une

concentration élevée de TSH [11].



Signes cliniques

Il s’agit d’une thyrotoxicose banale mais avec deux particularités : l’absence des

signes oculaires et la présence d’un goitre diffus. Un syndrome tumoral peut être

présent avec céphalées et troubles du champ visuel. Enfin, des signes cliniques

d’acromégalie ou une galactorrhée peuvent être présents en cas d’adénomes

mixtes.

Signes biologiques

L’association d’une augmentation de T4 libre et T3 libre à des taux de TSH us

élevé, voire le plus souvent normal mais inapproprié, fait évoquer le diagnostic.

Le dosage de la sous-unité � est élevé avec un rapport molaire suivant : sous

unité �/TSH supérieur à 1. Ce résultat, même en présence de taux subnormaux

de TSH, est très caractéristique des tumeurs thyréotropes primitives.

La stimulation par la TRH n’augmente pas ou peu la sécrétion de TSH et le test

de freinage par T3 est négatif. Par ailleurs le bilan antéhypophysaire complet est

nécessaire afin de dépister une hypersécrétion associée (surtout GH et

prolactine), ou un déficit antéhypophysaire en cas de tumeur volumineuse.

Signes radiologiques

L’IRM hypophysaire permet de visualiser directement l’adénome, qui a une

expansion suprasellaire dans 25 % des cas.

Diagnostic différentiel

• Hyperthyroïdie primaire ; l’augmentation des hormones thyroïdiennes est

associée à une TSH us effondrée ou indétectable.

• Hyperplasie pituitaire secondaire à une hypothyroïdie primaire ; on

observe dans ce cas une TSH très augmentée associée à des taux bas

d’hormones thyroïdiennes. Celle-ci est réversible après mise en route d’un

traitement substitutif.



Figure 3 : classification des adénomes hypophysaires (d’après Hardy) [20]



• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ; il s’agit d’une

sécrétion inappropriée de TSH non en rapport avec un adénome

hypophysaire, mais due à une résistance aux hormones thyroïdiennes,

c’est-à-dire une insensibilité des récepteurs, pituitaire ou généralisée

(pituitaire ou périphérique). Il existe fréquemment des antécédents

familiaux, la maladie étant à transmission autosomique dominante à

expression variable.

–syndrome de résistance pituitaire : il n’y a pas de rétrocontrôle négatif

au niveau pituitaire ; les hormones thyroïdiennes sont élevées, la TSH us est

normale ou élevée. Cliniquement, il existe des signes d’hyperthyroïdie et un

goitre.

–syndrome de résistance généralisée : c’est la forme la plus fréquente.

On observe également une augmentation de la TSH us et des hormones

thyroïdiennes, mais cliniquement on note une euthyroïdie, voire une

hypothyroïdie due à la résistance périphérique.

En fait ces syndromes sont probablement deux formes de la même maladie, liée

à une mutation du gène � du récepteur des hormones thyroïdiennes.

Biologiquement, on observe une augmentation de la TSH us sous TRH, une

suppression de la TSH us par la T3, et surtout une sécrétion équimolaire de la

TSH us et de la sous-unité � avec un rapport sous unité �/TSH inférieur à 1.

Traitement

Le traitement de choix est chirurgical : l’ablation de l’adénome guérit les

malades dans un quart à la moitié des cas définitivement. Le problème de la

récidive est difficile : on a recours soit à une réintervention, soit à une

radiothérapie complémentaire, mais le succès de la radiothérapie est limité.

Le traitement médical par les analogues de la somatostatine (sandostatine®,

lantéotide®) est efficace avec une diminution de la TSH us, une normalisation

des hormones thyroïdiennes chez ¾ des patients, et une diminution du volume

tumoral chez 1/3 des patients.



Les antithyroïdiens ne peuvent être utilisés que temporairement pour bloquer

une hyperthyroïdie sévère ; ils peuvent en effet aggraver l’adénome [20].

5. HYPERPITUITARISME GONADOTROPE Gonadotrophinome ou adénome gonadotrope

Epidémiologie

Il s’agit d’adénomes développés spécifiquement aux dépens des cellules

hypophysaires sécrétant la FSH et la LH. Ils représentent 15 % des adénomes

hypophysaires et 40 à 50 % de tous les macroadénomes. Longtemps considérés

comme « non fonctionnel » leur dénomination commune est adénome

chromophobe. Ils sont surtout reconnus à l’immunochimie. En effet, leur

sécrétion est le plus souvent peu importante, non mise en évidence lors des

dosages biologiques et n’entraîne pas de syndrome clinique reconnaissable. Pour

cette raison, ils sont le plus souvent découverts au stade de macroadénome avec

retentissement visuel. L’adénome gonadotrope est plus fréquent chez l’homme

et est découvert entre 50 et 60 ans.

Anatomopathologie

L’examen histologique et immunohistochimique des adénomes gonadotropes

montre qu’il s’agit de tumeurs dont les cellules peuvent sécréter la FSH et la LH

ou une seule des deux hormones de manière élective. Plus précisément encore,

la tumeur peut ne sécréter qu’une sous-unité hormonale, en général la sous unité

� ou bien la sous unité � de la LH ou de la FSH.

L’hypersécrétion d'une sous unité peut s’associer à celle d’une autre sous unité

ou à de l’hormone intacte (LH ou FSH). Ce fait explique que les dosages à la

recherche d’une hypersécrétion de gonadotrophines peuvent être négatifs chez



les malades, alors qu’un examen histopathologique soigneux montre qu’il s’agit

en réalité d’une tumeur sécrétant des fragments hormonaux.

Signes cliniques

L’adénome gonadotrope est le plus souvent découvert lors de l’apparition de

signes neurologiques dus à la taille de la tumeur : céphalées, troubles visuels

avec altération campimétrique, diplopie en cas d’extension latérale, rhinorrhée

en cas d’extension inférieure. Parfois, la découverte est fortuite lors d’un

examen pratiqué pour une autre cause.

Rarement, l’adénome gonadotrope est découvert à l’occasion d’une

symptomatologie en rapport avec une hypersécrétion. Ce sont plutôt des signes

d’insuffisance hypophysaire, en général dissociés, qui peuvent attirer l’attention.

Paradoxalement, le déficit gonadotrope est le plus fréquent. Celui-ci est dû à la

compression et à la destruction des cellules normales alors que la sécrétion

adénomateuse est insuffisante.

Chez l’homme, les manifestations d’hypogonadisme sont présentes dans plus de

50 % des cas. L’oligospermie ou azoospermie sont fréquentes, de même que les

troubles de la libido ou de la puissance sexuelle.

Chez la femme, les troubles des règles s’observent avant la ménopause. Après la

ménopause il n’y a pas de symptômes spécifiques.

Signes biologiques

• Dosages de base

Les adénomes gonadotropes sont faiblement sécrétants ; une hypersécrétion

n’est mise en évidence que dans 3 à 5 % des cas.

– Le plus souvent, on observe une augmentation des taux de la FSH souvent

associée à la sous unité �. L’élévation de la LH est beaucoup plus rare, de

même que celle de la sous unité � de la LH. Parfois les gonadotrophines de

base sont normales, voire basses, en cas de déficit gonadotrope. Chez la



femme, les taux de gonadotrophines sont beaucoup plus difficiles à

interpréter après 50 ans. Une élévation nette et isolée de la FSH associée à un

adénome hypophysaire et à un hypopituitarisme est très évocatrice.

– Dans certains cas moins fréquents, on met en évidence une élévation de la

sous unité � seule, mais ce dosage est d’excellente valeur. Le diagnostic

différentiel est alors celui de l’adénome thyréotrope. En effet, la sous unité �

est commune à la TSH et aux gonadotrophines.

– Une hyperprolactinémie est retrouvée dans 55 % des cas chez l’homme et

65% des cas chez la femme, en rapport avec la compression de la tige pituitaire

par la tumeur.

• Test dynamique

– Test à la TRH, le diagnostic est confirmé lorsqu’une injection de TRH

déclenche une hypersécrétion brutale et importante de la FSH et/ou de la sous

unité � de la LH. Chez le sujet normal, il n’a pas d’augmentation des

gonadotrophines sous TRH.

• Recherche d’un déficit antéhypophysaire

En effet, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade de

macroadénome, la recherche d’un déficit associé des axes thyréotrope et

corticotrope doit être systématique.

Diagnostic radiologique

L’IRM et la TDM mettent en évidence la tumeur et ses fréquentes expansions

suprasellaires, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade

de macroadénome.

Traitement

Le pronostic est essentiellement lié au syndrome tumoral et aux troubles visuels

qui en sont la conséquence.



Le seul traitement valable est la chirurgie trans-sphénoïdale. Elle permet

d’améliorer les troubles visuels dans 70 à 80 % des cas.

La radiothérapie peut être utilisée lorsque la chirurgie est incomplète ou en cas

de récidive. L’effet secondaire majeur est l’hypopituitarisme qui se développe

dans les années suivant la radiothérapie.

Le traitement médical par les agonistes dopaminergiques, agonistes de la LHRH

ou antagonistes de la LHRH n’a pas d’efficacité tumorale reconnue [20].

6. HYPERVASOPRESSINISME Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH)

(syndrome de Schwartz-Batter)

Ce syndrome décrit par Schwartz et Batter en 1957, est caractérisé par une

sécrétion trop importante et inadaptée d’ADH par rapport à l’osmolalité

sanguine, ce qui entraîne l’impossibilité pour le rein de diluer les urines. Il

s’ensuit une hyperhydratation de l’organisme avec hyponatrémie.

Manifestations cliniques et biologiques

��Les signes cliniques

Ils sont inconstants mais d’autant plus importants que l’hypotonie plasmatique

est sévère. Ils réalisent les signes d’une « intoxication par l’eau ».

- Signes généraux : il existe une asthénie souvent marquée, à la fois

d’effort et de repos et une anorexie profonde, persistante, globale pour

les aliments et les boissons.

- Signes digestifs : ce sont essentiellement des nausées et parfois des

vomissements non expliqués par la pathologie déterminée, il sont

apparemment isolés.



- Signes nerveux : ce sont avant tout des modifications de l’humeur et du

psychisme. Ces malades sont irritables, hostiles, peu coopérants et

surtout volontiers confus, désorientés, obnubilés. La somnolence est très

importante.

Lorsque les troubles biologiques sont insuffisamment profonds on peut retrouver

une diminution ou abolition des réflexes ostéotendineux, des parésies ou même

des paralysies, un signe de Babinski, des syndromes bulbaires ou pseudo-

bulbaires. Au maximum, peuvent subvenir des crises convulsives, puis un coma

de plus en plus profond.

��Les signes biologiques

Ils reflètent deux éléments fondamentaux : l’inflation hydrique des différents

compartiments de l’organisme et la perte urinaire de sel.

L’ionogramme sanguin

-L’hyponatrémie est le symptôme fondamental. Elle est constante, plus ou moins

profonde, habituellement aux environs de 120 mmol/L. toutefois, les chiffres

bien inférieurs ne sont pas rares vers 100 à 110 mmol/L.

-La baisse des protides sanguins et la chute de l’hématocrite reflètent à

l’évidence l’hémodilution en rapport avec la rétention hydrique. Les taux de

l’urée, de la créatinine et de l’acide urique sont bas.

-L’osmolalité plasmatique est basse. Elle dépasse rarement 270 mOsm/kg.

L’ionogramme urinaire

Trois éléments sont caractéristiques :

-d’une part, la perte sodée. L’hypernatriurie est habituelle, la natriurèse étant

habituellement supérieure à 20 mmol/L.

-d’autre part, l’élimination des 24 heures des autres électrolytes est normale,

-enfin, le plus souvent l’osmolalité urinaire est élevée, hypertonique, contrastant

avec l’hypoosmolalité plasmatique.



La clairance de l’eau libre est constamment négative

--L'épreuve de restriction en eau consiste à administrer 500 à 800 mL d’eau au

maximum par 24 heures. C’est une épreuve à la fois diagnostic et thérapeutique.

Elle améliore l’état clinique. Dans un premier temps, l’ionogramme sanguin se

normalise avec ascension de la natrémie, puis la natriurèse baisse. Le poids

diminue de 2 à 4 kg, traduisant l’élimination du surplus hydrique stocké dans

l’organisme.

--Les dosages de l’hormone antidiurétique : la mise en évidence d’un excès

d’ADH plasmatique constitue en fait la seule preuve formelle du SIADH.

��Formes étiologiques

– Le cancer bronchique à petites cellules est la cause la plus fréquente. Le

SIADH est en général dû à la sécrétion par la tumeur d’un matériel

antidiurétique identique à l’ADH ou très proche.

– D’autres tumeurs peuvent être en cause : cancer de l’estomac, du pancréas,

lymphosarcome, réticulosarcome, etc…

– Les affections du système nerveux : tumorales (bénignes et surtout

malignes) ; infectieuses (méningites purulentes tuberculeuses, encéphalites

herpétiques, polyradiculonévrite de Guillain-Barré) ; vasculaires (hémorragie

sous arachnoïdienne) ; traumatiques, « essentielles » (l’épilepsie).

– Parmi les affections métaboliques, la porphyrie aiguë intermittente.

– Parmi les causes iatrogènes, les anesthésiques généraux, les barbituriques,

surtout les opiacés ont été rendus responsables de SIADH, le traitement trop

énergique du diabète insipide par les analogues de l’hormone post

hypophysaire. Par ailleurs les thiazidiques, la vincristine, les phénothiazines,

le cyclophosphamide ont également été incriminés.

– Enfin certaines antidiurèses bien connues ont pu être rapportées comme étant

dues à un SIADH tel l’oligurie avec hyponatrémie des pneumopathies aiguës

bactériennes et de tuberculoses pulmonaires étendues, cirrhoses alcooliques

ascitiques.



Traitement

Il est double, symptomatique et étiologique.

Traitement symptomatique

La restriction hydrique est le point essentiel. L’administration 500 à 700 mL

d’eau par 24 heures permet en général d’obtenir un bilan hydrique négatif et de

corriger l’hyperhydratation. Mais à long terme ce traitement est difficilement

acceptable en raison de la soif excessive. Si l’osmolalité plasmatique est très

basse, nécessitant une correction rapide, le furosémide peut être employé car il

diminue le gradient de la médullaire rénale et donc l’efficacité de l’ADH.

L’administration de soluté salé hypertonique n’a d’intérêt qu’associé à la

restriction hydrique et lors de grandes hyponatrémies avec troubles nerveux

majeurs. Cependant, la natrémie ne doit pas être corrigée trop rapidement en

raison du risque de myélinolyse. Dans certains cas, la déméclocycline peut être

utilisée car elle entraîne un diabète insipide néphrogénique mais nécessite une

surveillance de la créatininémie en raison de sa toxicité rénale. Des antagonistes

de l’ADH sont actuellement à l’étude.

Traitement étiologique

Dans les maladies infectieuses, le traitement antibiotique fait disparaître le

SIADH dès que l’amélioration clinique se produit (sauf peut être dans la

pneumonie).

Dans les maladies endocriniennes, le traitement substitutif est efficace de façon

constante.

Dans les cancers, l’éradication de la tumeur par la chirurgie et/ou radiations ou

même chimiothérapie réduit ou fait disparaître la SIADH dans la plupart des cas.

Sa persistance doit faire soupçonner l’existence d’une métastase. De même, la

récidive du SIADH correspond en général à une reprise évolutive du cancer

[20].



SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES

1. INSUFFISANCE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE L’insuffisance antéhypophysaire de l’adulte survient plus souvent chez la

femme que chez l’homme. Les lésions de la glande peuvent être organiques ou

fonctionnelles.

C’est un syndrome grave dont l’évolution spontanée est compliquée d’accidents

hypoglycémiques ou de collapsus et se terminerait en l’absence de traitement

par un coma hypopituitaire. C’est la raison pour laquelle un diagnostic et un

traitement précoces sont indispensables.

1. Physiopathologie

La présentation clinique est fonction des hormones déficientes. Dans les

insuffisances antéhypophysaires primitives, il n’y pas de diabète insipide, alors

qu’il est fréquent dans les hypopituitarismes d’origine hypothalamique.

Insuffisance gonadotrope

--Chez la femme : en période d’activité génitale, le diagnostic est facilement

évoqué devant une spanioménorrhée avec infertilité ou aménorrhée sans

bouffées de chaleur. Le trouble des règles est souvent révélateur. Il s’y

associe des troubles de la libido, et si la carence oestrogénique se prolonge,

une atrophie vaginale.

--Chez l’homme : on retrouve une impuissance associée à des troubles de la

libido. Si le spermogramme est encore possible, il montre une oligospermie

ou une azoospermie ; en cas de déficit prolongé, on a une régression des

caractères sexuels secondaires avec diminution du volume testiculaire et de

la verge, dépilation axillo-pubienne et diminution de la fréquence des

rasages.



Insuffisance somatotrope

C’est l’atteinte la plus fréquente. Chez l’adulte, l’insuffisance somatotrope se

traduit par une asthénie, une tendance dépressive, un surpoids, une mauvaise

trophicité musculaire et cutanée, une tendance aux malaises hypoglycémiques

favorisés par le jeûne.

Insuffisance corticotrope

L’insuffisance corticotrope se manifeste par une asthénie croissante au cours de

la journée aggravée par les efforts, une anorexie, des nausées, un

amaigrissement, une dépigmentation (visage, aréoles mammaires, scrotum) à

l’inverse de la maladie d’Addison, une hypotension orthostatique, des malaises

hypoglycémiques. Elle est responsable d’une opsiurie, c'est-à-dire un retard à

l’élimination de l’eau. Cette opsiurie peut masquer un diabète insipide associé,

celui-ci se révélant lors de la substitution en hydrocortisone. Chez la femme,

l’absence d’androgènes surrénaliens favorise la dépilation axillo-pubienne.

Insuffisance thyréotrope

Elle est rarement isolée. Elle a une traduction clinique plus modérée que dans

l’insuffisance thyroïdienne périphérique. L’infiltration de type myxoedémateux

est rare dans ce type d’hypothyroïdie. Cependant, on retrouve une asthénie, une

frilosité, une constipation, une bradycardie, un ralentissement psychomoteur,

une pâleur liée à l’anémie, une dépilation, une tendance à l’hypothermie.

Insuffisance prolactinique

Elle se manifeste dans le post-partum (syndrome de Sheehan) par une absence

de montée laiteuse.

2. Clinique : panhypopituitarisme complet

En cas de déficit complet, le patient a une présentation typique avec : asthénie,

pâleur cutanéo-muqueuse, atrophie cutanéo-phanérienne (peau fine, luisante,

plissée, finement craquelée avec cheveux fins et soyeux), la régression des



caractères sexuels secondaires s’exprime par : des troubles des règles chez la

femme, une impuissance chez l’homme, des troubles de la libido.

Il existe une tendance à l’hypoglycémie et à l’hypotension artérielle.

L’amaigrissement n’est par constant (16 % des cas).

Chez le sujet âgé, l’hypoglycémie, l’anémie, le ralentissement psychomoteur

peuvent être longtemps les seuls signes de l’insuffisance antéhypophysaire

globale qui risque de se révéler par une complication. En effet, des accidents

évolutifs peuvent subvenir en particulier lors des infections, des traumatismes ou

des agressions.

Les plus fréquents sont : les accidents hypoglycémiques, l’hyponatrémie sévère,

l’insuffisance surrénale aiguë. Au maximum est réalisé le coma hypopituitaire. Il

s’agit d’un coma calme plus ou moins profond, associé à l’hypothermie

avoisinant 35 °C, des signes de collapsus, des signes neurologiques non

focalisés (rigidité, signe de Babinski), des troubles hydro-électrolytiques avec

hyponatrémie. Il s’agit d’un coma par insuffisance thyroïdienne et insuffisance

surrénale de haute gravité.

3. Signes biologiques

La biologie standard

• L’ionogramme sanguin

L’élément le plus évocateur est l’hyponatrémie.

• La numération globulaire

Elle montre le plus souvent une anémie marquée aux alentours de 8 à 10 g/100

mL d’hémoglobine et de 2 à 3millions de globules rouges/mm3.

• La glycémie à jeun

Elle est presque toujours basse ; ceci est lié à la carence en cortisol et en GH qui

n’assurent plus la contre-régulation. La carence en hormone thyroïdienne peut

être également en cause.



• La cholestérolémie

Elle est variable, tantôt normale, ce qui est classique dans l’insuffisance

antéhypophysaire, tantôt élevée.

Les examens hormonaux

L’insuffisance corticotrope

Elle doit être testée systématiquement, même en l’absence de signes cliniques.

La cortisolémie de base à 8 heures et le cortisol libre urinaire sont

habituellement diminués, mais peuvent parfois être normaux. Un taux d’ACTH

bas ou normal avec une cortisolémie à 8 heures basse signe une insuffisance

corticotrope Dans les cas douteux, il faut faire des tests de stimulation. Le test de

stimulation au Synacthène immédiat, ce test peut donc être complété s’il est

positif par une hypoglycémie insulinique, un test à la métopirone ou un test à la

CRH.

L’insuffisance thyréotrope

L’association d’un taux de T3 libre et de T4 libre basse à un taux normal ou

abaissé de TSH us est très évocatrice d’une insuffisance hypothalamo-

hypophysaire.

L’insuffisance gonadotrope

Un taux bas d’oestradiol ou de testostérone associé à une non élévation des

gonadotrophines FSH et LH signe l’insuffisance gonadotrope. Si le test à la

LHRH est effectué, la réponse sera absente ou insuffisante.

Chez le sujet normal, la LH est multipliée par 3 et la FSH par 1,5 après 100 µg

de LHRH. Chez la femme ménopausée, l’absence d’élévation des taux de base

signe l’insuffisance gonadotrope.

L’insuffisance somatotrope

Le dosage de base de la GH n’a pas d’intérêt en raison de sa sécrétion pulsatile.

Le dosage d’IGF1 est également peut contributif. Il faut donc faire des tests de

stimulation qui montreront des réponses insuffisantes (chez le sujet normal, pic

de GH supérieur à 10 ng/mL), l’hypoglycémie insulinique, le test à l’ornithine.



Le déficit en prolactine

La prolactine se dose de base et après injection de TRH. Un taux de base

normal ou bas associé à une réponse faible ou nulle signe l’insuffisance. Une

réponse normale doit doubler le taux de base.

L’insuffisance post-hypophysaire

Elle est mise en évidence par la mesure de la densité urinaire et le test de

restriction hydrique.

4. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’insuffisance antéhypophysaire se pose de deux

manières :

-Distinguer d’un déficit glandulaire périphérique : gonadique, surrénalien ou

surtout thyroïdien. Quel que soit le cas, le diagnostic est facile parce que le

déficit périphérique est associé à une augmentation de la stimuline hypophysaire

correspondante.

-Le vrai problème est constitué par les états de déficit pluri-endocrinien que l’on

rencontre dans les grandes dénutritions.

5. Diagnostic étiologique

Principales causes d’insuffisance antéhypophysaire

Il existe des causes variées d’insuffisance hypothalamo-hypophysaire mais la

cause tumorale est la plus fréquente (macroadénome hypophysaire, tumeur

hypothalamique) en occident.

En Afrique la cause la plus fréquente est la nécrose hypophysaire du post-

partum ou syndrome de Sheehan.

Ainsi le bilan hormonal doit rechercher outre des déficits une hypersécrétion

hormonale en rapport avec un éventuel adénome hypophysaire, la clinique

pouvant orienter le diagnostic. On effectuera systématiquement un IRM



hypothalamo-hypophysaire et un bilan ophtalmologique avec acuité visuelle,

fond d’œil et champ visuel.

Tumeurs hypothalamo-hypophysaires et suprahypophysaires

Elles se traduisent par 3 ordres de symptômes :

• Signes en rapport avec un syndrome tumoral

- Les céphalées

- Les troubles visuels

• Signes d’atteinte hypothalamo-hypophysaire

Ils peuvent être des signes d’hypersécrétion (acromégalie,

hyperprolactinémie) ; ou des signes d’insuffisance hypophysaire partielle ou

totale ou un diabète insipide.

• Signes radiologiques

Ils mettent en évidence la tumeur : la radiographie de la selle turcique peut

mettre en évidence une déformation ou un agrandissement de la loge

sellaire. La présence de calcifications dans la région sellaire est évocatrice

de craniopharyngiome (la tuberculose peut aussi être évoquée dans notre

contexte africain). C’est surtout l’IRM hypothalamo-hypophysaire qui

permet de mettre en évidence la tumeur.

• Les adénomes hypophysaires

La prévalence des adénomes hypophysaires symptomatiques dans la

population générale est de 1/10 000. L’hypopituitarisme est le fait des

volumineux adénomes, essentiellement gonadotropes ou

macroprolactinomes plus rarement somatotropes ou corticotropes.

• Le craniopharyngiome

Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne se développant à partir d’un

reliquat de la poche de rathke, habituellement dans la région suprasellaire

mais parfois intrasellaire. Ils sont souvent calcifiés ou kystisés.

Les signes révélateurs sont souvent tumoraux, visuels ou neurologiques

(hypertension intracrânienne). Un déficit endocrinien est souvent présent



dans la moitié des cas, avec souvent un diabète insipide. Les calcifications

visibles à la radiographie standard sont évocatrices du diagnostic. De même

l’aspect à l’ IRM est souvent caractéristique avec des zones kystisées.

Le traitement est chirurgical, en sachant que l’exérèse total est rarement

possible et qu’une radiothérapie complémentaire est souvent nécessaire.

• Le gliome opto-chiasmatique

Ils surviennent dans 50 % des cas dans le cadre d’une maladie de Recklin-

ghausen (taches café au lait, neurofibromes sous cutanés ou intrarachidiens,

tumeurs gliales). Ils sont révélateurs par des troubles visuels et peuvent

s’accompagner de signes endocriniens similaires à ceux observés dans les

craniopharyngiomes suprasellaires.

Causes vasculaires

• Le syndrome de Sheehan ou nécrose hémorragique du post-partum

Décrit par Sheehan en 1937, la fréquence tend à diminuer avec les progrès

de la réanimation obstétricale dans les pays occidentaux, elle est de l’ordre

de 100 à 200 pour 1 million, mais beaucoup sont cependant méconnus. En

Afrique par contre elle est toujours fréquente. Le facteur essentiel de la

nécrose est le collapsus circulatoire lors d’un accident de la délivrance

survenant à un moment où l’hypophyse est particulièrement fragile.

Le début de ce syndrome est en général rapide après l’accouchement. Il

s’annonce par une absence de lactation : il n’y a ni lait, ni colostrum à la

pression des seins ; les poils pubiens rasés par l’accouchement ne repoussent

pas ou très peu ; enfin le retour des couches ne se fait pas : l’aménorrhée est

un des maîtres symptômes de la maladie, sans bouffées de chaleur ni sueurs.

L’installation du tableau complet demande un temps variable et certains

malades ne viennent consulter que plusieurs années après l’épisode

obstétrical quand le diagnostic est devenu évident avec atrophie cutanée,

dépigmentation, asthénie et tous les signes d’insuffisance antéhypophysaire

avec son triple déficit glandulaire.



• Les nécroses hypophysaires en dehors du post-partum

Elles sont très rares et se rencontrent au cours des collapsus hémorragiques

importants (hémorragies d’un fibrome ou d’un ulcère gastroduodénal). On a

pu les observer aussi au cours du diabète à la suite de lésions vasculaires

(complication exceptionnelle et tardive de la maladie diabétique) ou d’une

crise drépanocytaire.

• L’apoplexie hypophysaire

L’apoplexie hypophysaire est la complication d’un adénome hypophysaire

qui se nécrose, susceptible parfois de le guérir. Il se manifeste brutalement

par des céphalées violentes, des troubles oculo-moteurs, des troubles visuels,

un syndrome méningé. Elle est facilement mise en évidence à l’imagerie.

Cependant, elle peut avoir un tableau plus insidieux.

Causes inflammatoires

Les granulomatoses

• Sarcoïdose

Le diabète insipide est la manifestation endocrinienne la plus fréquente,

s’accompagnant parfois d’insuffisance antéhypophysaire plus ou moins

complète et de signes liés à l’effet de masse. Une atteinte ganglionnaire,

pulmonaire, cutanée ou oculaire doit être recherchée.

• Histiocytose X

L’atteinte hypophysaire est le plus souvent secondaire à une atteinte

hypothalamique ou de la tige pituitaire. Le diabète insipide est là aussi

fréquent.

• Tuberculose

Le déficit antéhypophysaire peut apparaître plusieurs années après un

épisode de méningite tuberculeuse. La présence de calcifications

intrasellaires et hypothalamiques est évocatrice.



• Syphilis

L’atteinte hypophysaire est secondaire à l’atteinte osseuse, méningée ou

cérébrale.

L’hypophysite lymphocytaire

L’hypophysite lymphocytaire est une affection rare d’origine auto-immune

atteignant surtout la femme pendant le troisième trimestre de la grossesse ou

le post-partum. Cette affection est responsable d’un syndrome tumoral

hypophysaire et d’un hypopituitarisme avec atteinte préférentielle des

fonctions corticotrope et thyréotrope.

Un diabète insipide est présent dans environ 25 % des cas, de même qu’une

hyperprolactinémie dans 40 % des cas en général modérée et inférieure à

100 ng/mL. L’imagerie retrouve une masse hypophysaire prenant toute

l’hypophyse et homogène à l’IRM après injection de gadolinium. Une

extension suprasellaire est présente dans 75 % des cas. L’évolution peut être

régressive. Un traitement anti-inflammatoire par corticothérapie est parfois

proposé si le diagnostic est évoqué avant intervention.

Causes iatrogènes

o La chirurgie

Les interventions par voie frontale sur de volumineuses tumeurs

hypothalamo-hypophysaires s’accompagnent souvent de l’apparition ou de

l’aggravation d’un déficit endocrinien.

Les interventions par voie rhinoseptale, qui sont les plus fréquentes,

s’accompagnent souvent d’un diabète insipide transitoire post-opératoire

mais l’insuffisance antéhypophysaire est rare.

o La radiothérapie

Utilisée dans les traitements des tumeurs cérébrales ou tumeurs de la région

hypothalamo-hypophysaire, elle a souvent pour effet secondaire retardé une

insuffisance antéhypophysaire. Celle-ci peut se révéler plusieurs années après



la radiothérapie, et les patients doivent être suivis à vie. La fréquence de

l’atteinte et sa profondeur dépendent de la dose reçue.

o La corticothérapie

Tout patient bénéficiant d’une corticothérapie prolongée est susceptible de

développer une insuffisance corticotrope isolée par la mise au repos de l’axe.

C’est pourquoi un relais par hydrocortisone est souvent nécessaire à l’arrêt

des corticoïdes jusqu'à récupération de la fonction corticotrope.

Syndrome de Kallmann-de Morsier

Ce syndrome est la cause la plus fréquente des déficits gonadotropes isolés ; il

est d’origine congénitale. Il associe un déficit gonadotrope d’origine

hypothalamique à une anosmie, d’où le nom de dysplasie olfacto-génitale.

L’anosmie doit être recherchée et quantifiée par une olfactométrie. L’absence de

bulbes olfactifs peut être mise en évidence à l’IRM. De nombreuses

malformations associées doivent être recherchées (fente palatine ou autres

anomalies de la ligne médiane, agénésie rénale) de même qu’un syndrome

neurologique (mouvements en miroir, surdité de perception).

6. Traitement

Nous n’aborderons ici que le traitement hormonal substitutif, le traitement

étiologique dépendant de la lésion causale. L’hormonothérapie substitutive est

un traitement à vie mais doit être surveillé car il peut être nécessaire de

l’adapter, notamment pour la substitution de l’axe corticotrope.

Insuffisance corticotrope

Elle doit être compensée par de l’hydrocortisone à la dose de 20 ou 30 mg

répartis en 2 prises matin et soir.



Insuffisance thyréotrope

Elle est compensée par la prise quotidienne, le matin à jeun, de Lévothyrox® ou

de L-thyroxine (T4) à la dose de 75 à 100 microgrammes. La dose est à adapter

en fonction du taux de T4 libre. Le dosage de TSH us est ici inutile.

Insuffisance gonadotrope

– Chez l’homme, elle est corrigée par des injections de testostérone retard

(Androtardyl® 250 mg), une injection IM toutes les 3 semaines. Avant

de mettre en route ce traitement, il faut éliminer une pathologie

prostatique par échographie prostatique et dosage des PSA.

– Chez la femme, il est nécessaire de réaliser une hormonothérapie

substitutive par de l’oestradiol par voie percutanée (oestrogel®) ou per os

21 jours par mois associé les 12 derniers jours du cycle à un progestatif.

– En cas de désir de procréation : on peut induire une spermatogenèse ou

une ovulation par l’association hMG-hCG. Si le déficit est

hypothalamique, on peut avoir recours à l’administration pulsatile de

LHRH par pompe externe.

Insuffisance somatotrope

Le traitement par GH recombinante, obtenue par génie génétique, est en cours

d’évaluation chez l’adulte.

Traitement des épisodes aigus de l’insuffisance antéhypophysaire

Devant un épisode aigu, qu’il survienne chez un malade traité ou qu’il soit

révélateur, le traitement essentiel est l’administration d’hemisuccinate

d’hydrocortisone par voie IV : 200 à 300 mg/jour en 4 à 6 fois. Il nécessite, en

outre, la mise en place d’une perfusion de soluté glucosé hypertonique. Il faut

réchauffer progressivement le malade et ajouter de la thyroxine injectable à

raison de 0,5 mg par 24 heures par exemple [20].



2. HYPOVASOPRESSINISME DIABETE INSIPIDE

Le diabète insipide résulte de l’impossibilité de réabsorber l’eau au niveau rénal,

ceci étant la conséquence d’une carence absolue ou relative en hormone

antidiurétique.

Signes cliniques

Les signes cliniques du diabète insipide apparaissent brutalement ou de façon

rapidement progressive. Ils sont marqués par deux éléments : la polyurie et la

polydipsie.

Signes biologiques

Lorsque le malade est en état d’équilibre hydrique, il n’y a pas de manifestations

permettant d’évoquer un diabète insipide. Cependant, si les pertes ne sont pas

strictement compensées, on peut voir s’installer un état de déshydratation.

L’ionogramme peut être normal ou peut mettre en évidence une hypernatrémie

associée à une hyperosmolalité sanguine.

La densité urinaire le matin à jeun ne dépasse pas 1001 à 1002. L’osmolalité

urinaire est basse en général inférieure à 200 mmol/kg. Les urines ne

contiennent aucun élément anormal tel que le glucose, protéine…

Le test de restriction hydrique objective une déshydratation obligatoire et

l’impossibilité pour le rein de concentrer les urines qui est caractéristique du

diabète insipide.

L’administration de desmopressine permet de faire le diagnostic différentiel

avec un diabète insipide néphrogénique. Cet analogue de l’AVP a une action

puissante sur la diurèse. Si elle est active cela signifie que le rein est indemne.



Formes étiologiques

Le diabète insipide est une maladie relativement rare dont on peut distinguer

deux causes :

Les causes acquises, qui sont les plus fréquentes : les tumeurs sont le plus

souvent développées aux dépens du tissu nerveux (méningiome, gliome) ou de

la poche de Rathke (craniopharyngiome), il s’agit beaucoup plus rarement de

tumeurs hypophysaires ; les maladies de système avec localisation hypophyso-

hypothalamique (sarcoïdose, une hémopathie, une réticulo-histiocytose ou

maladie de Hand-Schüller-Christian ; les séquelles de méningite en particulier

tuberculeuse avec arachnoïdite à la base. Une atteinte ischémique ou hypoxique

(syndrome de sheehan, état de choc) ; les séquelles de traumatisme (rupture de la

tige pituitaire) ou d’intervention chirurgicale.

Les diabètes insipides primitifs sont beaucoup plus rares et répondent souvent à

une étiologie familiale avec une révélation dans l’enfance.

Le caractère idiopathique d’un diabète insipide ne sera retenu qu’après avoir

recherché avec insistance une tumeur hypothalamique.

Diagnostic différentiel

Il se fait avec la potomanie et le diabète insipide néphrogénique.

Traitement

Dans le diabète insipide par carence absolue en ADH, le seul traitement est

l’administration d’analogues synthétique de l’hormone manquante. Dans les

diabètes insipides partiels, la carbamazépine (Tégrétol®) à la dose de 200 à 600

mg/j est efficace, car stimule la sécrétion d’ADH [20].



SELLE TURCIQUE VIDE OU DIVERTICULE ARACHNOÏDIEN

INTRASELLAIRE

Il s’agit de la présence, dans la selle turcique agrandie ou non, d’un diverticule

arachnoïdien, en continuité avec la citerne chiasmatique, repoussant le tissu

hypophysaire normal contre la paroi postéro-inférieure de la selle. La selle n’est

pas vide mais elle contient à la fois une expansion méningée et l’hypophyse

laminée contre les parois.

Physiopathologie

On distingue deux types de « selles turciques vides » : primitives, en rapport

avec un mécanisme « naturel », et secondaires liées à un processus pathologique

détruisant antéhypophyse.

Epidémiologie

Le syndrome de selle turcique vide (STV) est à nette prédominance féminine,

plus de 80 % des cas dans les séries publiées. L’âge moyen est de 40 ans dans

les deux sexes mais un nombre plus important de femmes jeunes au-dessous de

40 ans est atteint de STV. Le plus souvent il s’agit de multipares (la parité

moyenne sur une série de l’hôpital Foch est de 3,14 enfants par femme),

d’obèses dans 63,5 % des cas, et d’hypertendus dans 62,7 %.

Clinique

La découverte lors d’un examen systématique est une éventualité très fréquente.

A la suite d’une radiographie du crâne, faite pour une tout autre raison,

quelquefois un traumatisme, on découvre une anomalie évoquant la STV.

Les symptômes rencontrés sont les céphalées, les troubles visuels.

Les manifestations endocriniennes

��Les manifestations d’insuffisance antéhypophysaire

Une atteinte globale ou partielle est exceptionnelle.



��L’hyperprolactinémie

Elle est parfois le seul signe d’appel. Le problème le plus difficile est de

distinguer les hyperprolactinémies fonctionnelles des microadénomes à

prolactine associés à la STV.

Le diagnostic radiologique

La radiographie simple permet de poser le diagnostic en montrant une selle

turcique ballonnée mais régulière, sans érosions des parois, de la lame

quadrilatère ni double fond.

Le scanner hypophysaire met en évidence l’agrandissement de la selle et

hypodensité intrasellaire témoin de la vacuité de la selle.

L’IRM hypophysaire est l’examen de choix. Il peut montrer l’hypophyse

plaquée contre la paroi inférieure de la selle turcique, la tige pituitaire s’étendant

de l’infundibulum à la glande résiduelle.

Traitement

Il n’est utile que lorsque le syndrome de la selle turcique vide s’accompagne

de manifestations cliniques. Dans tous les cas l’abstention est la règle.

o Traitement médical

Les céphalées peuvent être traitées par des antalgiques banaux : aspirine,

paracétamol.

L’insuffisance antéhypophysaire même partielle, nécessite un traitement

substitutif.

Les hyperprolactinémies : la STV peut impliquer le traitement d’un

microadénome à prolactine associé, mais aussi d’hyperprolactinémie

fonctionnelle.

o Traitement neurochirurgical

L’indication opératoire est certaine s’il existe des manifestations

pathologiques : rhinorrhée (suture de la brèche et comblement sellaire

extradural) ; microdénome associé hypersécrétant (PRL, GH) ; troubles

visuels ; céphalées intenses incoercibles [20].



METHODOLOGIE



IV- METHODOLOGIE 1- Lieu d’étude

Le service de médecine interne de l’hôpital national du POINT G, qui est

l'un des trois hôpitaux nationaux de Bamako. Il s'agit d'un service de médecine

adulte.

2- Type et période d’étude

Notre étude était rétrospective de janvier 1995 à décembre 2001 et prospective

de janvier 2002 à décembre 2003, elle était de type descriptive.

3- Population d’étude

Il s’agissait de tout patient quel que soit l’âge ou le sexe, reçu en consultation

externe d’endocrinologie dans le service de médecine interne.

3.1-Critère d’inclusion

Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire

confirmée par la biologie et /ou l’imagerie médicale.

3.2-Critère de non inclusion

Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire,

qui ne se confirmait pas par la biologie et /ou l’imagerie médicale.

4- Taille de l’échantillon

n =ePQ e=1.96 P=variable selon l’étiologie Q=1-P

i2 i=0.05

Il n’existe pas d’étude épidémiologique à grande échelle permettant d’évaluer la

pathologie hypophysaire au Mali et ailleurs.

5- Méthode

Pour l’étude rétrospective, nous avons recensé les dossiers des consultations

externes de tous les malades vus en médecine interne, durant la période de

l’enquête.

Pour l’étude prospective, nous avons procédé à :



-l’interrogatoire qui a permis de préciser l'identité du patient, le ou les motifs de

consultation ou d'hospitalisation, les signes fonctionnels (céphalées,

aménorrhée, prise du poids, stérilité secondaire, absence de montée laiteuse,

syndrome polyuro-polydipsique, trouble de la vision), les antécédents personnels

et familiaux d'affections endocriniennes, métaboliques, de prise de médicaments

frénateurs de l'hypophyse, la notion d'accouchement difficile.

-l’examen physique qui a recherché des signes d'atteinte sexuelle, une

galactorrhée, une dysmorphie, une hypertrophie d'organes, une hypertension ou

une hypotension artérielle, des signes d'atteinte neuro-ophtalmique, des troubles

de la diurèse, une déshydratation, un retard de croissance.

-Nous avons effectué les examens complémentaires disponibles tels que : en

biologie, le dosage sanguin du cortisol, de la prolactine, de la FSH, de la LH, de

la testostérone, de la TSH, de la T4.

Ionogramme sanguin, la glycémie, la cholestérolémie, la ferritinémie, la

numération formule sanguine.

En radiologie, la radiographie du thorax face, la radiographie du crâne profil, le

scanner cérébral avec injection de produit de contraste.

Et d’autres tels que : le fond d'œil, le champ visuel, l'échographie cardiaque et

abdominale, le test de stimulation au Synacthène.

Les résultats biologiques des laboratoires de la Rive Droite et de la Algi ont été

validés, les radiographies et les scannographies de l’hôpital de Point G

également.

Toutes les données ont été mentionnées sur une fiche d’enquête

individuelle comportant :

I- Un numéro d’ordre

II- L’interrogatoire qui a précisé l’identité du patient, le ou les

motifs de consultations, les antécédents personnels et familiaux.

III- Les signes physiques retrouvés.

IV- Les signes paracliniques retrouvés.



V- Le diagnostic retenu

VI- Le traitement et l’évolution de la maladie retenue

6- Analyse des données

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées avec le logiciel EPI info.

Le traitement de texte et la confection des tableaux ont été effectués avec les

logiciels Word 2002 et Excel 2000. Nous n’avons pas utilisé de test statistique à

cause de la petitesse de l’échantillon.



RESULTATS



V- RESULTATS

1. RESULTATS GLOBAUX

De janvier 1995 à décembre 2003 (soit 9 années) 2822 patients ont été reçus en

consultation externe d’endocrinologie en Médecine Interne de l’hôpital du Point

« G » dont respectivement :

Année 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nombre

de

patients

reçus

136

231

213

312

294

284

390

468

494

25 présentaient une pathologie hypophysaire soit une prévalence hospitalière de

8,86‰.



Tableau 1 : Répartition des patients selon les pathologies rencontrées et

leur étiologie n=25

Pathologie Etiologie Nombre

de cas

Pourcent

age %

Adénome hypophysaire 11

Hyperprolactinémie

Tumeur mésencéphalique 1

48

Acromégalie

Adénome hypophysaire 5 20

Insuffisance

antéhypophysaire

Nécrose hypophysaire du

post partum

3 12


non fonctionnel


non fonctionnel

2 8


Adénome thyréotrope 1 4

Selle turcique vide

Arachnoïdocèle 1 4

Insuffisance

antéhypophysaire partielle

Craniopharyngiome

1 4

L’hyperprolactinémie était la pathologie la plus représentée avec 12 cas soit

48%.



Tableau 2 : Répartition des patients selon l’étiologie rencontrée

Etiologie Nombre de cas Pourcentage %

Adénome hypophysaire 19 76

Tumeur mésencéphalique 1 4

Nécrose hypophysaire du post partum 3 12

Arachnoïdocèle 1 4

Craniopharyngiome 1 4

Les adénomes hypophysaires étaient l’étiologie la plus rencontrée, 19/25 cas soit

76% de la pathologie hypophysaire.

Tableau 3 : Répartition des adénomes hypophysaires rencontrés

Adénomes hypophysaires Nombre de cas Pourcentage %

Adénomes à prolactine ou prolactinomes 11 57,89

Adénomes somatotropes 5 26,32

Adénomes hypophysaires non fonctionnels 2 10,53

Adénome thyréotrope 1 5,26

Total 19 100

Les adénomes à prolactine étaient le plus fréquents 57,89% des adénomes

hypophysaires.



Tableau 4 : Répartition selon le sexe

Sexe Nombre de cas Pourcentage %

Féminin 13 52

Masculin 12 48

Total 25 100

Le sex-ratio était de 1,08 pour le sexe féminin.

Tableau 5 : Répartition selon l’âge

Tranche d’âge Nombre de cas Pourcentage %

10-20 ans 2 8

20-30 ans 5 20

30-40 ans 6 24

40-50 ans 10 40

50-60 ans 1 4

60-70 ans 1 4

Total 25 100

Il ressort de cette répartition que la majorité des patients ont été vus entre 40-50

ans. L’âge moyen de notre série était de 36,2 ans avec des extrêmes de 12 ans et

61 ans.



2. RESULTATS DESCRIPTIFS SELON L’ETIOLOGIE

1. L’HYPERPROLACTINEMIE

1.1 Fréquence

Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 12 cas soit une fréquence

de 48 %. 11 cas d’adénomes à prolactine soit 57,89% des adénomes

hypophysaires.

1.2 L’âge


Tranche d’âge Nombre de cas

05 – 15 ans 1

15 – 25 ans 3

25 – 35 ans 2

35 – 45 ans 4

45 – 55 ans 2

Les âges extrêmes étaient 12 et 45 ans, avec une moyenne d’âge de 31,6 ans.

La majorité des cas se situait entre 35-45 ans.

1.3 Sexe

Parmi nos 12 patients, 6 étaient de sexe masculin et 6 de sexe féminin.



1.4 Données cliniques

Tableau 7 : Symptomatologie fonctionnelle

Nombre de cas selon le sexe Signes

fonctionnels

Nombre de

cas

Masculin Féminin

Gynécomastie

6 6/6 0

Céphalées

8 3/6 5/6

Aménorrhée-

galactorrhée

5 0 5/6

Signes

ophtalmologiques

5 3/6 2/6

Baisse de la

libido

2 2/6 0

Notons qu’un malade pouvait présenter plusieurs symptômes à la fois.



1.5 Données paracliniques

Tableau 8 : Données hormonales

Bilan hormonal Nombre de patients

ayant fait ce bilan

Résultat

Prolactinémie 12 Elevée

TSH 5 Normale

Testostérone 3 Normale

FSH 3 Abaissée dans 1 cas,

normale dans les autres

Tableau 9 : valeurs quantitatives des prolactinémies

Taux de prolactine en ng /ml Nombre de cas

25-200 6

� 200 6

Les prolactinémies étaient élevées, la valeur moyenne était de 216,83 ng/ml,

les extrêmes allant de 27,4 ng/ml à 1063 ng/ml, pour une valeur normale de

1,5 à 25 ng/ml.



Tableau 10 : Données radiologiques

Bilan radiologique Nombre de patients

ayant fait ce bilan

Résultat

Tomodensitométrie

hypophysaire

6/12 -Macroadénomes dans 3

cas

-microadénome dans 1

cas

-tumeur mésencéphalique

dans 1 cas

- normal dans 1 cas

Radiographie du crâne

centrée sur la selle

turcique

6/12 -selle turcique élargie

dans 2 cas

-selle turcique normale

dans 4 cas

Un seul patient avait fait à la fois un scanner et une radiographie de la selle

turcique, la selle était agrandie à la radiographie et le scanner concluait à une

tumeur mésencéphalique.

Données ophtalmologiques

4 patients sur 12 ont fait une consultation ophtalmologique et un champ visuel,

qui s’étaient révélés sans particularité.

1.6 Traitement et évolution

Les 12 patients ont été mis sous bromocriptine, 11 ont été perdus de vue.

Un cas de macroadénome a subi une adénomectomie par voie transphénoïdale.

La patiente était suivie régulièrement dans notre service, l’évolution était bonne,

le bilan biologique s’était normalisé.



Un avis chirurgical a été demandé pour l’autre cas de macroadénome.

2. L’ACROMEGALIE

2.1 Fréquence

Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 5 acromégalies, soit une

fréquence de 20 % de la pathologie hypophysaire et 26,32% des adénomes

hypophysaires.

2.2 L’âge


Tranche d’âge Nombre de cas

30–40 ans 2

40–50 ans 2

50–60 ans 0

60–70 ans 1

Les âges extrêmes étaient 33 et 61 ans, avec une moyenne d’âge de 43,6 ans.

2.3 Sexe

Parmi nos patients, 3 étaient de sexe masculin et 2 de sexe féminin.



Figure 4. Patiente avant le début de l’acromégalie (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73]



Figure 5. Acromégalie. Patiente de la figure 4 quelques années plus tard, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, menton prognathe.

Aspect des mains « en battoir » à gauche, les mains sont épaisses et élargie. (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73]



Figure 6. Acromégalie, patiente avant et après l’installation de l’acromégalie, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, nez épaté. (Dr Sidibe Assa Traore) [74]



Figure 7. Acromégalie, même patiente que sur la figure 6 en vue de profil : les saillies osseuses (pommettes, arcades sourcilières) sont exagérées. Les paupières, les lèvres, les oreilles sont épaissies. Le tronc est déformé gibbosité dorsale et projection du sternum en avant (Dr Sidibe Assa Traore) [74]



Figure 8. Acromégalie, le pied et la main de la même patiente, sa main et son pied sont élargis, épais. (Dr Sidibe Assa Traore) [74]




Tableau 12 : Signes fonctionnels et physiques

Signes Nombre de cas

Syndrome dysmorphique 5/5

Céphalées 3/5

Troubles visuels 1/5

Hypertension artérielle 3/5

Arthralgies 2/5

Aménorrhée 2/5


2.5.1 Signes biologiques

Le dosage de l’hormone de croissance n’était pas réalisable au Mali. Un seul de

nos patients a bénéficié de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.

La prolactinémie était élevée chez 2 patients.

La glycémie chez tous les patients était normale.

La TSH chez 3 patients était normale.

2.5.2 Signes radiologiques

4 patients sur 5 ont subi un scanner, chez tous ces patients, un macroadénome a

été mis en évidence dans chaque cas.

Un patient n’a pu faire que la radiographie du crâne et un autre patient, une

radiographie puis un scanner. Dans les deux cas, elle a révélé une selle turcique

agrandie.

2.5.3 Exploration ophtalmologique

Deux patients ont effectué un champ visuel, dans les deux cas il était normal.




Une patiente a été mise sous inhibiteur de l’hormone de croissance, nous

l’avons perdue de vue.

Tous les autres ont été mis sous bromocriptine.

Parmi ces derniers, un patient a été évacué en Algérie où il a bénéficié d’un

traitement chirurgical qui a consisté à une exérèse de l’adénome par voie

transphénoïdale et d’une radiothérapie. Son évolution après traitement a été

marquée par l’apparition des signes insuffisance corticotrope. La dernière visite

médicale remontait à l’année 2001.

Un autre patient avait introduit son dossier au ministère et attendait qu’il

aboutisse pour être évacué. Il était régulièrement suivi dans notre service, une

fois tous les trois mois.

Une patiente faute de moyens financiers ne pourra être évacuée pour subir un

traitement chirurgical adéquat. L’évolution chez cette patiente a été marquée par

la survenue d’un rhumatisme acromégalique pour lequel elle a été mise sous

antalgique. Elle était suivie régulièrement dans notre service.

Un des patients mis sous bromocriptine a été perdu de vue.

3. L’ADENOME HYPOPHYSAIRE NON FONCTIONNEL

Sur les 25 patients de notre étude, 2 présentaient un adénome hypophysaire

« non fonctionnel », soit une fréquence de 8 % de la pathologie hypophysaire et

10,53% des adénomes hypophysaires.

L’un était de sexe masculin et l’autre de sexe féminin.

Les deux patients avaient respectivement 40 et 45 ans, la moyenne d’âge était de

42,5 ans.




Tableau 13 : Symptomatologie fonctionnelle

Symptômes Nombre de cas

Céphalées 2

Troubles visuels 2

Syndrome d’hypertension intra

crânienne

2


3.2.1 Biologie

Dans les 2 cas le bilan fait de la prolactinémie, du cortisol, la TSH était normal.

Un patient a pu faire le dosage de GH, il était normal.

Les tests dynamiques n’ont pas été faits, et nous n’avons pas pu mettre en

évidence une défaillance des autres axes hypophysaires.

3.2.2 Examen radiologique

Un patient a fait le scanner et l’IRM. Ces examens ont permis de mettre en

évidence d’un macroadénome. L’autre n’a fait que la radiographie de la selle qui

a mis en évidence une selle à double contour faisant suspecter un adénome.


Un patient a subi un traitement chirurgical au Maroc. Il a été mis sous

bromocriptine après son opération. Le bilan hormonal de contrôle (TSH,

cortisolémie, prolactinémie) était normal. Il était régulièrement suivi dans notre

service.

L’autre patiente a été mise sous bromocriptine puis a été perdue de vue.



4. L’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE GLOBALE

(PANHYPOPITUITARISME)

Sur les 25 patients de notre étude, 3 présentaient un panhypopituitarisme soit un

fréquence de 12 %.

Elles avaient respectivement 28 ans, 42 ans, 51 ans. La moyenne d’âge était de

40,3 ans.

La principale étiologie des insuffisances antéhypophysaires de notre étude était

le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum.

4.1 Etude clinique

Tableau 14 : Signes fonctionnels et physiques

Signes Nombre de cas

Aménorrhée 3

Perte de connaissance 2

Asthénie 3

Dépigmentation (aréoles mammaires) 2

Hypotension 2

Dépilation axillo-pubienne 2

Frilosité 1

Mauvaise trophicité cutanée 2

Vertiges 2

Absence de montée laiteuse 3

Pâleur conjonctivale 1

Apathie 1



Antécédents obstétricaux

Les 3 patientes avaient un antécédent d’accouchement très hémorragique.


4.2.1 Biologie

Tableau 15 : répartition des bilans biologiques

Bilan Nombre de patientes

ayant fait le bilan

Résultat

Glycémie 3 3 hypoglycémies

NFS 3 2 anémies

Prolactine 1 Normale

LH 1 Abaissée

FSH 1 Abaissée

TSH 3 3 normaux

T3 1 Abaissée

T4 2 Abaissées

Cortisol 2 Abaissé

17 cétostéroïdes urinaires 1 Bas

Sodium 2 Bas

4.2.2 Examen radiologique

La radiographie de la selle turcique a été faite chez une patiente et était sans

particularité.




Les 3 patientes ont été mises sous un traitement hormonal substitutif

composé d’hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine sodique

(Levothyrox®) et de hydrocortisone. Deux étaient régulièrement suivies

dans notre service, leur évolution était bonne. Une a été perdue de vue.

5. L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE PARTIELLE

Le cas clinique

Craniopharyngiome

MS, 33 ans, de sexe masculin, consultait le 15/01/2003 pour baisse de la libido

et de l’efficience sexuelle. Patient sans antécédent particulier chez qui l’examen

physique retrouvait une gynécomastie sans galactorrhée, une obésité mixte, des

téguments fins, des organes génitaux externes normaux. La pilosité axillaire et

pubienne était normale. La tension artérielle était à 130/80 mmHg ; il pesait

98kg pour une taille à 170 cm. Le reste de l’examen (cardio-pulmonaire,

abdominal) était sans particularité.

Le bilan biologique mettait en évidence une baisse du taux de la LH, la FSH, la

testostérone : LH = 0,53 mUI/ml (N=1,16-7 mUI/ml), FSH = 0,79 mUI/ml

(N=1,7-12 mUI/ml), testostérone = 0,26ng/ml (N=3-10,6ng/ml).

Une discrète augmentation de la prolactine et des PAL (phosphatase alcaline

leucocytaire) a été mise en évidence : PAL = 314 UI/L (N=100-290), PRL=

21,42 ng/ml (N=1,5-19ng/ml).

Le champ visuel objectivait une hémianopsie latérale homonyme droite avec

atteinte partielle des deux quadrants nasaux du champ visuel gauche.

La mammographie conclait à une gynécomastie de type gynoïde sans

calcification.

Le scanner cérébral a mis en évidence des calcifications suprasellaires denses

sans effet de masse, un examen par IRM était en cours et un avis chirurgical a

été demandé à Angers en France.



L’examen parasitologique des selles, la radiographie du thorax et

Intradermoréaction à la tuberculine étaient sans particularités.

Le diagnostic présomptif de craniopharyngiome a été retenu.

Il a été mis sous androgènes notamment la testostérone énanthane

(Androtardyl®). L’évolution est bonne.

6. L’ADENOME THYREOTROPE

Le cas clinique :

D E B, 36 ans, sexe masculin, résident à Djélibougou, consultait le 20/05/2002

pour baisse de l’acuité visuelle. Ce patient avait un antécédent de maladie de

Basedow en 1984, ce diagnostic avait été retenu sur la base d’arguments

cliniques (notamment un goitre diffus, une exophtalmie, une tachycardie, un

amaigrissement, une diarrhée et des tremblements) et sur la biologie. En 1987

est apparu chez ce patient un ptosis de l’œil droit.

La tension artérielle était de 120/70 mmHg ; il pesait 83,5 kg pour une taille de

170 cm ; le pouls était à 56 battements/minute ; la température était à 36,5°C.

L’examen physique retrouvait un goitre diffus, ferme, indolore, sans thrill.

L’examen cardiaque mettait en évidence une bradycardie 56 battements/minute,

sans bruits surajoutés.

Il n’y avait pas d’infiltration de type myxoedémateux.

L’examen neurologique, avait mis en évidence un ptosis de l’œil droit.

Le reste de l’examen (pulmonaire, abdominal) était sans particularité.

Le bilan fait était le suivant :

En 1984

FT4=166 pmol (N=8-2 3), TSHus=0,10µUI/l (N=0,15-4,2)

En mai 2002

FT4 =3,13 pmol (N=8-25 pmol), TSHus>100µUI/l

(N=0,27-4,7µUI/l)



En décembre 2002

FT4 = 7,44 pmol (N=8-25 pmol), TSHus=6,13µUI/l (N=0,27-4,7µUI/l)

Le patient a été mis sous hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine

sodique (Levothyrox®).

Le scanner cérébral effectué après 8 mois de traitement concluait à un aspect en

faveur d’un adénome hypophysaire avec extension parasellaire vers les loges

caverneuses.

Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc. Il était irrégulièrement suivi

dans notre service.

7. LA SELLE TURCIQUE VIDE

Le cas clinique :

Ce cas concernait une patiente de 43 ans, qui avait consultée pour céphalées,

patiente sans antécédent particulier.

La température était à 37,5°C ; la tension artérielle était à 160/100mmHg ; la

taille était à 165cm pour un poids à 97 kg.

L’examen physique ne mettait en évidence qu’une obésité (indice de masse

corporel à 35,6).

L’examen neurologique ne mettait en évidence aucun déficit.

La pression des sinus maxillaires et frontaux ne provoquait pas de douleurs.

Le bilan biologique était tout à fait normal : la cortisolémie était à 98 pg/ml

(N=70-230 pg/ml), la T3 était à 1,4ng/ml (N=0,70-1,90ng/ml), la T4 était à

66ng/ml (N=52-154), la TSH était à 0,8µUI/ml (N=0,15-3,5), la FSH était à 6

UI/l (N=2-13), la LH était à 5 UI/l (N=1,1-7), la prolactinémie était à 10ng/ml

(N=1,3-25), l’oestradiol était à 42 pg/ml (N<62), la progestérone était à

0,2nmol/ml (N<7,8 à la phase folliculaire).

Le scanner cérébral concluait à une selle turcique vide par arachnoïdocèle.

La patiente a été mise sous antalgiques et antihypertenseur. Nous l’avons perdue

de vue.



Figure 9 : Tumeur hypophysaire à prolactine avec extension suprasellaire. Vue de face IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)



Figure 10 : Même tumeur hypophysaire à prolactine. Vue de profil IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)



Figure 11: Acromégalie. Selle turcique élargie (flèches). Radiographie standard du crâne (vue de profil) : cliché du 16-10-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.



Figure 12: Macroadénome hypophysaire à STH (GH) (flèche) Scanner hypophysaire, cliché du 19-11-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.



COMMENTAIRES ET

DISCUSSIONS



VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS I- Etude générale Nous avons réalisé une étude rétrospective et prospective s’étendant de janvier

1995 à décembre 2003. Elle s’est déroulée au service de Médecine Interne de

l’hôpital du Point « G ». Nous n’avons pu recruter nos cas que parmi les patients

venus en consultation externe d’endocrinologie, il s’agissait donc d’un

échantillonnage de type systématique 25 patients sur 2822 consultants

présentaient une pathologie hypophysaire confirmée par les dosages hormonaux

et/ou l’imagerie médicale (radiographie standard, scanner). Soit une prévalence

hospitalière de 8,86 pour mille.

L’hyperprolactinémie constitue la principale étiologie avec 12 cas soit 48 %,

suivie de l’acromégalie 5 cas 20 %, le panhypopituitarisme complet 3 cas soit

12%, les adénomes hypophysaires « non fonctionnels » 2 cas soit 8 %,

l’insuffisance hypophysaire partielle, un adénome à TSH, la selle turcique vide

un cas respectivement, 4 %.

Nous avons retrouvé dans notre étude 12 patients de sexe masculin et 13 patients

de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,08 en faveur des femmes.

La tranche d’âge de 40-50 ans était la plus représentée avec 10 cas soit 40%, la

moyenne d’âge de 36,2 ans.

Notre méthodologie ne nous a pas permis de recenser tous les patients atteints de

pathologie hypophysaire car ils y’en a qui n’ont pas consulté dans nos

structures, d’autres ne sont pas parvenus à notre niveau parce que le diagnostic

n’a pas été posé ou bien encore ils sont décédés avant qu’on ne le trouve.

Les difficultés rencontrées durant notre étude sont la difficulté d’effectuer les

examens complémentaires à cause de leurs coûts élevés ; la difficulté d’évaluer

le traitement et l’évolution de nos patients car le traitement est long, coûteux et

nécessite des contrôles biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser par nos

patients.



II- Etude analytique en fonction des différentes étiologies

rencontrées 1- L’hyperprolactinémie

En 9 ans dans le service de Médecine Interne de l’hôpital du Point G,

l’hyperprolactinémie occupait la première place des pathologies hypophysaires

rencontrées. 12 cas ont été recensés sur 25 soit 48%.

Un cas d’hyperprolactinémie était dû à une tumeur mésencéphalique.

L’adénome hypophysaire était confirmé par le scanner chez 4 patients. Une selle

turcique a été retrouvée élargie chez un patient, à la radiographie standard.

Sur le plan biologique, chez 6 patients un taux de prolactine inférieur à 200

ng/ml a été retrouvé. RANDALL et al. affirment que de tels taux de

prolactinémie ne permettent pas de conclure à un adénome à prolactine [22].

Cependant chez un de nos patient le taux de prolactine était supérieur à

200ng/ml avec néanmoins une radiographie standard du crâne normale. C’est la

raison pour laquelle nous avons retenu les 11 autres cas d’hyperprolactinémie

comme étant dus à un adénome hypophysaire, faute de moyen d’exploration

hypophysaire plus performant notamment l’IRM. Les adénomes à prolactine

représentaient 44% des pathologies hypophysaires et 57,89% des adénomes

hypophysaires. NOUEDOUI et al. trouvent 40% de prolactinomes au Cameroun

[23]. Chez WALKER et al. ils représentent 20% des adénomes hypophysaires

[4].

Dans notre étude les deux sexes étaient représentés équitablement. NOUEDOUI

et al. trouvent une prédominance féminine [24], ainsi que MIYAI et al. [25].

La moyenne d’âge était de 31,6 ans dans notre travail. Elle est 23 ans pour

NOUEDOUI et al. [24].

Chez la femme le syndrome aménorrhée-galactorrhée était le plus fréquemment

rencontré ; 80% dans notre travail. Il est de 52% pour NOUEDOUI et al. [24].

Chez l’homme la gynécomastie était fréquente ; 100% de nos cas. C’était le

principal motif de consultation chez l’homme, dans notre travail. Contrairement



aux autres études où elle est moins fréquente, 57% pour GIMENEZ-

ROQUEPLO et al. en France [26], 6% dans la série de WALSH [27].

Les signes ophtalmologiques concernaient 50% des hommes, NOUEDOUI et al.

trouvent 72% [24], 13% chez WALSH [27]. Ils réalisent une urgence neuro-

ophtalmologique.

La baisse de la libido était présente chez 16,6% de nos patients, DE ROSA et al.

en Italie ont le même pourcentage [28], WALSH [27] et NOUEDOUI et al. [24]

ont des taux supérieurs, 47% et 75% respectivement.

Nous avons eu trois cas de macroadénome, deux de sexe féminin, et un de sexe

masculin, un microadénome chez un homme. La plupart des études retrouvent

une prédominance masculine ce qui concerne les macroadénomes à prolactine et

une rareté de microadénomes [24, 27, 28, 29]. Cela pourrait s’expliquer par le

retard de diagnostic chez l’homme [30], dans cette hypothèse, les

microadénomes et les macroadénomes sont deux stades évolutifs d’un même

processus de tumorigénèse. Cependant, selon GIMENEZ ROQUEPLO et al. il

n’y a pas de passage obligatoire du microadénome au macroadénome quelle que

soit la durée de l’évolution [26]. COOK et al. [31], MURPHY et al. pensent que

cette prédominance serait due à une fréquence plus élevée d’adénomes à

croissance rapide qu’à un retard de diagnostic [32]. NISHIOKA et al. au Japon

présentent le macroadénome comme un adénome ayant un taux élevé de cellules

ayant une grande activité proliférative « positive cell index » [33].

Tous nos malades ont été mis sous bromocriptine. Ces propriétés antisécrétoires

et antiprolifératives [34, 35, 36, 37, 38] rendent cette molécule d’un grand

appoint dans notre contexte, car il n’existe pas de structure pour la chirurgie

transphénoïdale au Mali. L’indication opératoire, quand elle est posée, est

toujours précédée du traitement médical, par la bromocriptine.

L’indication du traitement chirurgical a été posée chez les trois patients

présentant un macroadénome hypophysaire car ils présentaient des signes

tumoraux. Un seul de nos patients a bénéficié d’un traitement chirurgical ceci



parce que le coût de cette chirurgie reste au dessus des possibilités financières de

la plupart des patients.

SHRIVASTAVA et al. au Etats-Unis [37] ainsi que la plupart des auteurs

s’accordent pour dire que les macroprolactinomes ont une bonne réponse aux

agonistes dopaminergiques [34,39], la chirurgie ne devant être proposée qu’en

cas de complications intracrâniennes de l’adénome [40].

Le traitement préconisé pour des microadénomes est la chirurgie, il permet de

prévenir les rechutes ; le traitement médical est long [41].

2- L’acromégalie

Cinq cas d’acromégalie ont été rencontrés dans notre étude soit 20 % des

pathologies hypophysaires et 26,32 % des adénomes hypophysaires. DIAGNE

trouve 16% des adénomes hypophysaires à Dakar [42]. Pour SCHALLER, elle

représente 30% en Allemagne [43].

Dans notre étude comme dans celles de DIAGNE [42] et SCHALLER la

prédominance était masculine [43].

La moyenne d’âge était de 43 ans, MONABEKA et al. retrouvent la même

moyenne d’âge à au Congo Brazzaville [44], DIAGNE a une moyenne d’âge de

36,7 ans [42].

Le syndrome dysmorphique était présent chez tous nos patients comme chez

MONABEKA et al. [44] et DIAGNE [42], nous pouvons ainsi affirmer que le

diagnostic est tardif, notons également qu’il constitue dans 40% cas le motif de

consultation.

Les céphalées ont amené très souvent à consulter 60% dans notre étude, 75%

chez DIAGNE des patients, elles motivent également la consultation [42]. Pour

MONABEKA et al. [44], elles sont présentes chez 100% des patients.

40% de patients se plaignaient d’arthralgies dans notre série, MONABEKA et

al. retrouvent la même proportion [44].



Les 2 femmes ont une aménorrhée soit 100%, comme pour MONABEKA et al.

[44].

Ceci montre une diversité de circonstances de découverte sur un fond de

troubles morphologiques qui même évidents, ne sont pas souvent pas remarqués

ni par le malade, ni par son médecin.

Sur le plan biologique, l’augmentation du taux de l’hormone de croissance

fournit la preuve directe de l’hyperfonctionnement hypophysaire.

Malheureusement, son dosage n’est pas réalisable au Mali. Un seul patient a pu

bénéficier de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.

Les troubles métaboliques à type de diabète n’ont pas été retrouvés dans notre

série contrairement à DIAGNE qui a trouvé 75% [42], pour MONABEKA et al.

le diabète est révélateur de l’acromégalie dans 80% des cas [44].

Le métabolisme phosphocalcique n’a pas été exploré, faute de moyens

financiers, le bilan biologique de l’acromégalie est réduit dans notre contexte.

La prolactinémie était élevée chez 60% des patients, est-ce des

hyperprolactinémies de déconnection, par compression de la tige hypophysaire ?

Ou bien des adénomes mixtes à GH et à prolactine ?

Seule l’histologie peut nous permettre de répondre à ces questions.

Les signes radiologiques de tumeur hypophysaire sont d’un grand intérêt, chez

nos patients elles ont aidé à affirmer le diagnostic d’adénome. Dans notre étude

le scanner nous a permis de mettre en évidence 4 macroadénomes, la

radiographie standard du crâne nous a fait suspecter un macroadénome devant la

selle turcique agrandie.

Un seul patient a été mis sous inhibiteur de l’hormone de croissance, les autres

sous bromocriptine, pour raisons financières. Un patient a pu être évacué et a

bénéficié d’un traitement chirurgical et d’une radiothérapie adjuvante. Les autres

n’ont pu aller faute de moyens financiers pour une patiente, ou à cause des

lenteurs administratives pour un patient.



Le traitement chirurgical est le traitement de première intention dans

l’acromégalie, il est efficace pour réduire l’effet de masse et obtenir une

normalisation de IGF-I [45,46]. La radiothérapie n’est utilisée que comme

traitement adjuvant après échec de la chirurgie. Le traitement médical assure un

rôle important comme traitement adjuvant, les agonistes dopaminergiques

semblent être efficaces pour la normalisation de l’IGF-I chez 35% des patients

mais inefficace pour réduire la taille d’un adénome à GH pure, les analogues de

la somatostatine sont plus efficaces pour normaliser l’IGF-I chez 66% des

patients et réduire la taille de la tumeur [47, 48, 49, 50, 51]. Actuellement de

nouveaux médicaments sont utilisés dans le traitement de l’acromégalie, ce sont

les antagonistes des récepteurs de GH. Ils agissent en bloquant l’action de la GH

au niveau de ces récepteurs, ils permettent également une normalisation de

l’IGF-I. Cependant on manque de recul pour juger ses effets secondaires

[52,53].

L’évolution du patient ayant subi un traitement chirurgical a été marquée par

l’apparition des signes d’insuffisance corticotrope.

Les autres patients présentaient déjà des complications lors de leur première

consultation à type hypertension artérielle 60%, rhumatismes acromégaliques

40%.

L’hypertension concerne 20 à 50% des patients atteints d’acromégalie, elle est

due à l’hypervolémie chronique et au dysfonctionnement vasculaire. [54]

Nos cas n’ont pu bénéficier d’investigation cardiovasculaire. Les complications

cardiovasculaires et tumorales sont les principales causes de mortalité chez les

patients atteints d’acromégalie [54].

3- L’adénome hypophysaire non fonctionnel

Les adénomes non fonctionnels représentaient 8 % de la pathologie

hypophysaire et 10,53% des adénomes hypophysaires dans notre étude.



D’après IBRAHIM et al. ils représentent 20 % des adénomes hypophysaires en

Angleterre [55].

Une étude faite en Russie révèle que ces adénomes non fonctionnels sont les

adénomes les plus fréquemment rencontrés chez les sujets de plus de 60 ans,

92% des adénomes hypophysaires [56].

La moyenne d’âge était de 42,5 ans, les deux sexes étaient équitablement

représentés.

Les motifs de consultation étaient des signes tumoraux : les céphalées dans

100% des cas, l’hypertension intracrânienne dans 100%, les troubles visuels

dans 100%.

Dans la série de THOMAS en Inde, 95% des patients ayant un adénome

hypophysaire non fonctionnel avaient des troubles visuels [57].

Chez nos patients nous n’avons pas constaté de signes endocriniens

(d’insuffisance ou d’hypersécrétion).

Sur le plan biologique, les axes hypophysaires étaient normaux aux dosages

statiques. Notons que nous n’avons pas fait des tests de stimulation qui nous

auraient sans doute permis de mettre en évidence des insuffisances dans certains

axes, ceci du fait de la compression tumorale.

Sur le plan radiologique le scanner a mis en évidence un macroadénome

hypophysaire chez un patient, une radiographie standard centrée sur la selle a

révélée une selle à double contour chez l’autre patiente.

Nos deux patients ont été mis sous bromocriptine, puis un a subi une chirurgie

transphénoïdale.

Les adénomes non fonctionnels quoique bénins sont agressifs à cause de

l’invasion des structures avoisinantes [55]. Le traitement chirurgical est

conseillé car il permet d’améliorer les signes tumoraux [58].

4- L’insuffisance antéhypophysaire globale (panhypopituitarisme)

Dans notre travail, sa fréquence était de 12% de la pathologie hypophysaire.



Dans 100% des cas l’étiologie de ce panhypopituitarisme était le syndrome de

Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum. CENAC et al. trouvent une

fréquence de 15,4% au Niger [59].

Ces patientes avaient toutes un antécédent d’accouchement très hémorragique.

La moyenne d’âge était de 40,3 ans, elle est de 26 ans pour CENAC et al. [60].

Les signes physiques et fonctionnels retrouvés étaient des signes en rapport avec

une insuffisance des différents axes hypophysaires : 100% des cas

d’aménorrhée, d’absence de montée laiteuse après l’accouchement et d’asthénie.

Ils étaient indispensables pour retenir l’hypothèse de syndrome de Sheehan

comme étiologie d’un panhypopituitarisme.

Les pertes de connaissance, les vertiges, la dépigmentation des aréoles

mammaires, l’hypotension artérielle, la dépilation axillo-pubienne, la mauvaise

trophicité cutanée étaient présents dans 66,6% des cas.

La frilosité, la pâleur conjonctivale, l’apathie ont été constatées dans 33,3% des

cas.

L’hypoglycémie était fréquente dans100% de nos cas.

La cortisolémie était basse dans 66,6% de nos cas.

L’hypothyroïdie se retrouvait chez 66,6% des patientes.

Une hyponatrémie a été mise en évidence chez 66% des patientes. Cette

hyponatrémie est due dans ce contexte à l’insuffisance surrénale, sa prise en

charge est une urgence, le traitement avec l’hydrocortisone est efficace [61, 62].

Dans la série de SERT et al. en Turquie, 32% de patients avec syndrome de

Sheehan présentent une hyponatrémie à leur admission à l’hôpital [63].

L’hyponatrémie et l’hypoglycémie sont des urgences dans la prise en charge de

cette affection.

Nos patientes ont été mises sous traitement substitutif aux hormones

thyroïdiennes et à l’hydrocortisone. L’évolution a été bonne sous traitement.

Le syndrome de Sheehan, s’il n’est pas diagnostiqué tôt augmente la morbidité

et la mortalité de cette pathologie. L’indice le plus important du diagnostic est



l’absence de montée laiteuse et l’aménorrhée survenant après un accouchement

compliqué d’une hémorragie sévère.

5- L’insuffisance hypophysaire partielle

Un cas d’insuffisance hypophysaire partielle a été recensé, soit 4%. Dans ce

cas, il s’agissait d’une insuffisance à FSH et LH. Ceci survenant chez un patient

qui consultait pour baisse de la libido et de l’efficience sexuelle.

Le scanner cérébral mettait en évidence des calcifications suprasellaires denses.

Le diagnostic retenu chez ce patient était le craniopharyngiome, il s’agissait

d’un diagnostic présomptif.

Dans notre contexte africain les autres étiologies, susceptibles d’être à l’origine

de calcifications dans la région hypophysaire sont la tuberculose et les affections

parasitaires (leptospirose, histoplasmose, cryptococose).

La tuberculose a été éliminée car il n’y a pas d’arguments en faveur. Il n’y a pas

de signes d’imprégnation bacillaire, nous n’avons pas retrouvé un antécédent de

méningite tuberculeuse chez ce patient, l’intradermoréaction à la tuberculine et

la radiographie du thorax était sans particularité.

Le patient attend d’être évacué pour subir une IRM qui permettra d’avoir plus

de précision sur ces calcifications, et de prendre une décision concernant la

prise en charge. En attendant il a été mis sous hormonothérapie de substitution à

base d’androgènes.

LARIJANI et al. dans leur étude trouvent une prédominance masculine 62%, les

céphalées constituent les principales plaintes, la baisse de la libido ne se

retrouve pas fréquemment chez leurs patients en Iran [64]. D’après HARZ et al.

en Allemagne l’obésité touche fréquemment les patients ayant un

craniopharyngiome. Ceci peut nous réconforter dans notre diagnostic, car notre

patient était obèse avec un indice de masse corporel à 34 [65].



6- L’adénome thyréotrope

Dans notre travail, nous avons eu un cas d’adénome hypophysaire (dont

l’étiologie ne peut être certifiée que par l’étude histologique) soit 4% de la

pathologie hypophysaire et 5,2% des adénomes hypophysaires.

Plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées devant ce cas.

Il peut faire penser à une hyperplasie hypophysaire due à une hypothyroïdie

iatrogène. Dans ce cas de figure, l’hyperplasie aurait régressé sous hormones

thyroïdiennes. [66]

Il peut également faire penser à un adénome à TSH sans hyperthyroïdie comme

décrit dans la littérature [67]. Ou encore à un adénome hypophysaire à TSH

précédemment ignoré et traité comme une maladie de Basedow. Plusieurs

auteurs ont décrit des cas d’hyperthyroïdie avec TSH insuffisamment freinée

(c'est-à-dire supérieure à 0,10µUI), considérée comme une maladie de Basedow

et traitée par des antithyroïdiens de synthèse. Devant l’élévation de la TSH et sa

persistance à des taux élevés, ils se sont rendus compte qu’il s’agissait d’une

hyperthyroïdie centrale [68,69]. L’argument allant à l’encontre de cette

hypothèse est le freinage de la TSH par les hormones thyroïdiennes, ce qui n’est

pas le cas dans les adénomes hypophysaires à TSH.

Cependant au Québec, LANGLOIS et al. décrivent un cas similaire, il s’agit

d’une patiente qui initialement présentait un goitre et une hyperthyroïdie à T3.

11 ans après elle est revenue en hypothyroïdie (avec une élévation de la TSH)

qui a été considérée comme une thyroïdite auto-immune. La patiente a été mise

sous hormones thyroïdiennes pendant 6 mois. Il s’en est suivi une diminution de

la TSH qui pour autant n’est pas revenue à la normale. Quatre ans plus tard, la

TSH et la T4 se sont élevés de façon très importante. Un scanner a été fait et a

mis en évidence une tumeur hypophysaire. L’immunocytochimie après chirurgie

a révélé un adénome hypophysaire à TSH [70].

L’adénome hypophysaire sécrétant uniquement la sous-unité alpha (sachant

qu’elle est dépourvue d’action physiologique propre) et l’adénome hypophysaire



non fonctionnel peuvent également être évoqués ici. Ces deux hypothèses n’ont

pu être explorées car nous ne pouvons pas effectuer le dosage de la sous-unité

alpha au Mali. Seul l’immunocytochimie de l’adénome, après son extirpation

chirurgicale peut nous éclairer en cas d’adénome non fonctionnel.

Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc, il ne pourra être évacué faute

de moyens financiers.

7- La selle turcique vide

Un cas de selle turcique vide, soit 4% a été recensé parmi nos patients. Il

s’agissait d’une patiente de 43 ans, qui consultait pour céphalées.

L’examen physique mettait en évidence une hypertension artérielle à 160/100

mmHg et une obésité (indice de masse corporel à 35,6).

BECEJAC et al. retrouvent aussi les céphalées, l’hypertension artérielle et

obésité en plus des troubles visuels comme symptômes prédominants en

Croitie[71].

Le bilan biologique sanguin fait de la cortisolémie, la T3, la T4, la TSH, la

FSH, la LH, la prolactine était tout à fait normal.

Dans la série de BECEJAC et al. [71] 33,3% de patients n’ont pas de

dysfonctions endocrines évidentes, 41% chez SCHAISON [72]. Ce dernier

conclut son étude en affirmant, qu’il n’y a aucune relation entre les troubles

endocriniens et la selle turcique vide. Les troubles endocriniens orientent vers un

microadénome ou une autre cause associée à la selle turcique [72].

Le scanner cérébral est indispensable pour le diagnostic, car il permet de

visualiser l’hypophyse plaquée contre la selle turcique.

Notre patiente a été mise sous traitement symptomatique fait d’antalgiques et

d’un traitement antihypertenseur.



CONCLUSION ET

RECOMMANDATIONS



VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1- CONCLUSION

Notre étude étendue sur 9 ans a permis de constater que la pathologie

hypophysaire a une prévalence hospitalière de 8,86‰ dans le service de

Médecine Interne de l’hôpital du Point G. Il y a une prédominance du sexe

féminin 52% des cas, la tranche d’âge de 40-50 ans est la plus atteinte. Les

adénomes hypophysaires constituent la principale étiologie 76%. Le syndrome

de Sheehan représente 12%, et les autres étiologies 12%.

Les circonstances de découverte varient d’une affection à l’autre.

Hormis l’acromégalie, qui demande un syndrome dysmorphique à l’inspection

pour le diagnostic, les dosages hormonaux et l’imagerie restent incontournables

dans tous les cas pour un diagnostic de certitude.

Les problèmes posés par cette pathologie au Mali sont essentiellement d’ordre

matériel ; les bilans biologiques et morphologiques coûtent chers. La couverture

sociale est inexistante. L’indication chirurgicale lorsqu’elle est posée, oblige à

une évacuation sanitaire à l’étranger. Le traitement médical est coûteux,

lorsqu’il est institué nécessite généralement un traitement long et des contrôles

biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser dans notre contexte.



2- RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes.

Aux autorités :

��L’institution d’un système de prise en charge de ces pathologies graves,

permettant de réduire le coût des bilans biologiques et morphologiques.

��La disponibilité des tests hormonaux dans les laboratoires.

��La formation des neurochirurgiens pour la prise en charge locale des

patients.

��L’information des populations par rapport au danger des accouchements

en dehors des structures hospitalières.

Aux personnels soignants :

��En cas de suspicion de pathologie hypophysaire, la systématisation des

radiographies standards du crâne afin de déceler tôt les anomalies de la

selle turcique.

��L’observation des patientes plusieurs jours après l’accouchement pour

déceler les retards de montée laiteuse.



VIII- REFERENCES BIBLOGRAPHIQUES 1-ALEXANDER L, APPLETON D, HALL R et AL. Epidemiology of acromegaly in the New-Castle region. Clin endocrinol 1980 ; 12 : 71-79.

2-KOTTLER VIRALLY-MONOD ML, ROGER M et WARNET A. Adénomes gonadotropes. Editions Techniques, Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris) Endocrinologie Nutrition 10-023-B-10, 1997, 3p. 3-TROUILLAT J et GIROD C. Adénomes hypophysaires : histologie et cytologie. Edition technique, Encycl. Med. Chir. (Paris France), Endocrinologie Nutrition 10-023-A-10, 1994, 14p. 4-WILSON C B. A decade of pituitary microsurgery. J NeuroSurg 1984 ; 61 : 814-833. 5-KENKO TCHOUMBOU S. Association diabète et goitre dans le service de médecine interne de hôpital national du Point G. These, Med, Bamako, 1999 ; 53. 6-DIOMANDE H. Etiologies des insuffisances surrénaliennes en médecine interne de hôpital du Point G, la place du VIH. These, Med, Bamako, 2002 ; 111. 7-SISSOKO A. Affections endocriniennes en médecine interne de hôpital du Point G. These, Med, Bamako, 2002 ; 29. 8- LINQUETTE M. Précis d’endocrinologie. 1ère édition. Paris : Masson, 1973 ; 884p. 9-GIROD C et TROUILLAT J. Hypophyse : embryologie, anatomie et histologie. Editions techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris France), Endocrinologie Nutrition, 10-017-A-10, 1993 ; 24p. 10- WILLIAM R.H. Traité d’endocrinologie. 1ère édition. Paris : Flammarion, 1977 ; 1348p.



11-BECKERS A. Pathologie hypophysaire. www.chuliege.be/Endocrino/index.html 12-HESHMATI H M. Hormone thyréotrope. Editions Techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris France), Endocrinologie Nutrition, 10-017-J-10, 1994 ; 5p. 13-SASSOLAS G. Hormone somatotrope. Editions Techniques, Encycl. Med. Chir. (Paris France), Endocrinologie Nutrition, 10-017-K-10, 1993 ; 9p. 14-PEILLON F, SCHUSSLER N, CROISSANDEAU G et Li JY. Physiologie de la prolactine. Encycl. Med. Chir. (Elsevier Paris), Endocrinologie Nutrition, 10-017-M-10, 1997 ; 14p. 15-RAFFIN-SANSON M.-L, VIEAU D, KEYZER (de) Y, BERTAGNA X. Hormones corticolipotropes et endorphines. Encycl. Med. Chir. (Paris France), Endocrinologie Nutrition, 10-017-N-10, 1995 ; 6p. 16-CARREAU A, MIRAS-MIRAKIAN P, LEJEUNE H et PUGEAT M. Gonadotrophines hypophysaires : physiologie et exploration fonctionnelle. Editions Techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris France). Endocrinologie Nutrition, 10-017-O-10,1995 ; 8p. 17-LEFEBVRE J, VANTYGHEM MC et HOBER C. Physiologie de l’hormone antidiurétique. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Endocrinologie Nutrition, 10-024-A-10, 1996 ; 5p. 18-GODEAU P. HERSON S. PIETTE J. C. Traité de Médecine. 3ème édition. Paris : Médecine sciences Flammarion, 1996 ; 2968p. 19-Explorations hypophysaires. www.univ-Reims.fr 20-HASARD J. PERLEMUTER L. Abrégé d’endocrinologie. 4e édition. Paris : Masson, 2000 ; 484p. 21-Collége des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladie Métaboliques. www.endocrino.net 22. RANDALL RV, SCHEITHAUER BW, LAWS ER Jr, ABBOUND CF, EBERSOLD MJ, KAO PC. Pituitaty adenoms associated with hyperprolactinemia: a clinical and immunohistochemical study of 97 patients operated on transsphenoidally. Mayo Clin Proc 1985 ; 60 : 753-62.



23. NOUEDOUI C, MOUKOURIE E, JUIMO AG, DONGMO L, DONG A ZOK F&MUNA WFT. Les adénomes hypophysaires à yaoundé 1994. Ann Endocrinol 1995 ; 56: 69. 24. NOUEDOUI C, MOUKOURI E, JUIMO AG, DJOUMESSI S, DONG A ZOK F, DONGMO L, MUNA WF. Prolactinomas in Yaounde: analytical study of 36 consecutive cases followed in the internal medicine department of the Yaounde Hospital from 1990 to 1996. Bull Soc Pathol Exot 2000 ; 93 :111-4. 25. MIYAI K, ICHIHARA K, KONDO K & MORIS. Asymptomatic hyperprolactimemia and prolactinemia in de general population-Mass screening by paired assays of serum prolactin. Clin Endocrinol 1986 ; 25 : 549-554. 26. GIMENEZ-ROQUEPLO AP, DUPUY M, DELALANDE O, VISOT A, JEDYNAK CP, PEILLON F, DEROME PJ. Prolactin microadenoma in men, Study of 14 cases. Ann Med Interne 1992 ; 143 : 94-7. 27. WALSH JP, PULLAN PT. Hyperprolactinemie in males: a heterogeneous disorder. Aust N Z J Med 1997 ; 27: 385-90. 28. DE ROSA M, ZARRILLI S, DI SARNO A, MILANO N, GACCIONE M, BOGGIAB, LOMBARDI G, COLAO A. Hyperprolactinémia in men :clinical and bioclinical features and response to traitement. Endocrine 2003 ; 20: 75-82. 29. SOMMA M, BEAUREGARD H, RASIO E. Prolactinoma in male. Preoperative evaluation of 40 patients. Neurochirurgie 1981; Suppl 1: 37-9. 30. SPARK RF, WIELS CA, O’REILLY G, RANSIE BJ& BERGLAND R. Hyperprolactinémia in male with and without pituitary macroadenomas. Lancet 1982 ; II : 129-132. 31. COOK RI, UTTLEY D, WILKINS PR, ARCHER DJ& BELL B. Prolactinomas in men masquerading as invasive skull base tumors. Br J Neuro Surg 1994 ; 8 : 51-55. 32. MURPHY FT, VESELY DL, JORDAN RM, FLANIGAN S, KOHLER PO & GIANT. Invasive prolactinemas. Am J Med 1987; 83: 995-1002.



33. NISHIOKA H, HARAOKA J, AKADA K . Growth potential of prolactinomas in men: is it really different from women?. Surg Neurol 2003 ; 59: 386-90. 34. ESSAIS O, BOUGUERRA R, HAMZAOUI J, MARRAKCHI Z, HADJRI S, CHAMAKHI S, ZIDI B, BEN SLAMA C. Efficacy ad safety of bromocriptine in the treatment of macroprolactinomas. An Endocrinol (Paris) 2002 ; 63 : 524-31. 35. PASSOS VQ, SOUZA JJ, MUSOLINO NR, BRONSTEIN MD. Long-term follow-up of prolactinomas: normoprolactinemia after bromocriptine withdral. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 3578-82. 36. TYSON D, REGGIARDO D, SKLAR C, DAVID R. Prolacting-secreting macroadenomas in adolescents. Response to bromocriptine therapy. Am J Dis Child 1993 ; 147 : 1057-61. 37. SHRIVASTAVA RK, ARGINTEANU MS, KING WA, POST KD. Giant prolactinomas: clinical management and long-term follow up. J Neurosurg 2002 ; 97 : 299-306. 38. FOSSATI P, STRAUCH G, TOURNIAIRE J. Study of the action of bromocriptine in hyperprolactinemic states. Results of a cooperative trial in 135 patients. Nouv Presse Med 1976 ; 5 : 1687-91. 39. ASANO S, UEKI K, SUZUKI I, KIRINO T. Clinical features and medical treatment of male prolactinomas. Acta Neurochir 2001; 143: 465-70. 40. IWAI Y, YAMANAKA K, ISHIGURO T, MORIKAWA T, MATSUZAKA Y, KOMIYAMA M, YASUI T. Result of treatment for male prolactinomas. No Shinkei Geka 2002 ; 30 : 1285-92. 41. COULDWELL WT, ROVIT RL, WEISS MH. Role of surgery in the treatment of microprolactinomas. Neurosurg Clin N Am 2003 ; 14: 89-92. 42. PAPA MOCTAR DIAGNE. Contribution à l’étude de l’acromégalie au Sénégal (à propos de 4 observations). These med, Dakar, 1984 ; 115, 117p. 43. SCHALLER B. Gender-related differences in growth hormone-releasing pituitary adenomas. A clinicopathological study. Pituitary 2002 ; 5: 247-53.



44. MONABEKA HG, BOUENIZABILA E, NSAKALA-KIBANGOU N, MBADINGA-MUPANGU H, ETITIELE F. Acromégalie : à propos de 5 observations. Med Afr Noire 1999 ; 46. 45. DE P, REES DA, DAVIES N, JOHN R, NEAL J, MILLS RG, VAFIDIS J, DAVIES JS, SCANLON MF. Transsphenoidal surgery for acromegaly in Wales : results based on stringent criteria of remission. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 3567-72. �� MINNITI G, JAFFRAIN-REA ML, ESPOSITO V, SANTORO A, TAMBURRANO G, CANTORE G. Evolving criteria for post-operative biochemical remission of acromegaly: can we achieve a definitive cure? An audit of surgical results on a large series and a review of the literature. Endocr Relat Cancer 2003 ; 10 : 611-9. ��

47. FREDA PU. How effective are current therapies for acromegaly? Growth Horm IGF Res 2003 ; 13 : S144-51. 48. MANGUPLI R, LISETTE A, IVETT C, PAUL C, DE LOS RIOS VICTORIA C, LUIS CJ. Improvement of acromegaly after octreotide LAR treatment. Pituitary 2003 ; 6 : 29-34. 49. GILBERT J, KETCHEN M, KANE P, MASON T, BAISTER E, MONAGHAN M, BARR S, HARRIS PE. The treatment of de novo acromegalic patients with octreotide-LAR: efficacy, tolerability and cardiovascular effects. Pituitary 2003 ; 6 :11-8. 50. PAISLEY AN, TRAINER PJ. Medical treatment in acromegaly. Curr Opin Pharmacol 2003 ; 3 : 672-7. 51. MELMED S, VANCE ML, BARKAN AL, BENGTSSON BA, KLEINBERG D, KLIBANSKI A, TRAINER PJ. Current status and future opportunities for controlling acromegaly. Pituitary 2002 ; 5 : 185-96. 52. STEWART PM. Pegvisomant: an advance in clinical efficacy in acromegaly. Eur J Endocrinol 2003 ; 148 : S27-32. 53. PARKINSON C, KASSEM M, HEICKENDORFF L, FLYVBJERG A, TRAINER PJ. Pegvisomant-induced serum insulin-like growth factor-I normalization in patients with acromegaly returns elevated markers of bone turnover to normal. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 5650-5.



54. PHILIPPE CHANSON. Conséquences de l’acromégalie. 1ère édition. Cachan : Editions médicales internationales, 2001; 85p. 55. IBRAHIM AE, PICKERING RM, GAWNE-CAIN ML, KING S, LEES PD, ELLISON DW. Indices of apoptosis and proliferation as potential prognostic markers in non-functioning pituitary adenomas. Clin Neuropathol 2004 ; 23: 8-15. 56. PATSKO IaV, VOZNIAK AM, GUK AN, PAZIUK VA. Hypophyseal adenoma in elderly persons. Experience with surgical treatment of 102 patients. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko 2001 ; 14-8. 57. THOMAS R, SHENOY K, SESHADRI MS, MULIYIL J, RAO A, PAUL P. Visual field defects in non-functioning pituitary adenomas. Indian J Ophtalmol 2002 ; 127-30. 58. LUDECKE DK. Management of patients with non-functioning pituitary adenomas. Summary of results of an expert conference of the Hypophysis Work Group of the German Society of Endocrinology, Friedewald, 15-17 February 2002. Med Klin 2003 ; 98 : 616-27. 59. CENAC A, DJANGNIKPO YL. Endocrine diseases at the National Hospital of Niamey (Niger). A propos of 195 cases. Med Trop 1989 ; 49:197-9. 60. CENAC A, DEVELOUX M, SOUMANA I, TOUTA A, BIANCHI G, STRABONI JP. Sheehan syndrome in the Republic of Niger. 19 cases. Med Trop 1987 ; 47:17-22. 61. DIEDERICH S, FRANZEN NF, BAHR V, OELKERS W. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. Eur J Endocrinol 2003 ; 148 : 609-17. 62. BOULANGER E, PAGNIEZ D, ROUEFF S, BINAUT R, VALAT AS, PROVOST N, LEROY R, CODACCIONI X & DEQUIEDT P. Sheehan syndrome presenting as early post-partum hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 2714-2715. 63. SERT M, TETIKER T, KIRIM S, KOCAK M. Clinical report of 28 patients with Sheehan’s syndrome. Endocr J 2003 ; 50 : 297-301. 64. LARIJANI B, BASTANHAGH MH, PAJOUHI M, KARGAR SHADAB F, VASIGH A, AGHAKHANI S. Presentation and outcome of 93 cases of craniopharyngioma. Eur J Cancer Care 2004 ;13 : 11-5.



65. HARZ KJ, MULLER HL, WALDECK E, PUDEL V, ROTH C. Obesity in patients with craniopharyngioma: assessment of food intake and movement counts indicating physical activity. J Clin Endorinol Metab 2003 ; 88:5227-31. 66. YOUNG M, KATTNER K, GUPTA K. Pituitary hyperplasia resulting from primary hypothyroidism mimicking macroadenomas. Br J Neurosurg 1999;13:138-42. 67. WARNET A, LASSERRE-BARBIER P, ALZENBERG C, TIELMANS D, DUET M et SERET-BEGUE D. Adénomes thyréotropes primitifs. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Endocrinologie-Nutrition, 10-023-C-10, 1997, 4p. 68. SUNTHORNTHEPVARAKUL T, PRACHASILCHAI P, KOMINDR A, NGOWNGARMRATANA S, DANSIRIKUL R. A case of thyrotrophin-secreting pituitary macroadenoma. J Med Assoc Thai. 2001 ; 84 :897-906. 69. RESCHKE K, ROHRER T, KOPF D, KLOSE S, HEY O, PERNECZKY A, LEHNERT H. Hyperthyroidism in TSH-producing hypophyseal adenoma. Dtsch Med Wochenschr 1997 ; 122 :150-5. 70. LANGLOIS MF, LAMARCHE JB, BELLABARBA D. Long-standing goiter and hypothyroidism: an unusual presentation of a TSH-secreting adenoma. Thyroid 1996 ; 6:329-35. 71. BECEJAC B, VIZNER B, BERKOVIC M, GNJIDIC Z, VRKLJAN M; Neuroendocrinological aspects of empty sella. Coll Anthropol 2002 ; 26 :159-64. 72. SCHAISON G, METZGER J. The primary empty sella an endocrine study on 12 cases. Acta Endocrinol 1976 ; 83 : 483-92. 73. Photos provenant de l’iconographie du Pr. Abdoulaye AG RHALY. 74. Photos provenant de l’iconogrophie du Dr Sidibe Assa Traore, ENDOCRINOLOGIE- MEDECINE INTERNE



ANNEXES



Constances biologiques Cortisolémie : 70-230µg/L ou 190-630 nmol /L Eostradiol sérique : Phase folliculaire : 20 –120 ng/L Cycle de milieu : 140-400 ng/L Phase lutéale : 50- 210ng/L Ménopause :<30 ng/L Homme : <30 ng/L FSH : Phase folliculaire : 2 –10 UI/L Cycle de milieu : 5-30 UI/L Phase lutéale : 1- 6UI/L Ménopause :>20 UI/L Homme : 1-5 UI/L Glycémie : 4,1-6,1 mmol/l LH : Phase folliculaire : 0,5 –5 UI/L Cycle de milieu : 10-50 UI/L Phase lutéale : 1-10 UI/L Ménopause :>15 UI/L Homme : 1-7 UI/L Natrémie : 135-147 Meq/l ou 135-147mmol/l PAL, phosphatase alcaline leucocytaire : 20-100 UI/L Progestérone Phase folliculaire : <2,6 µg/L Phase lutéale : >5,5µg/L Ménopause :<0,5 µg/L Homme : <1 µg/L Prolactine <20 ng/mL ou <20µG/L T3 : 0,75-2,2 µg/L ou 1,2 - 3,4nmol/L FT4 : 7 - 23 ng/L ou 9-29 pmol/L Testostérone : Femme : <0,6 ng/mL ou <2 nmol/L Homme : 4,6 – 8 ng/mL ou 14-28 nmol/L TSHus : 0,15-4,9µUI/L



FICHE D’ENQUETE Numéro d’identification /_________/ Date /___/___ /____/ A . Données socio-épidémiologiques Q.1 nom et prénom:/___________________________________/ Q.2 Age:/______/ans Q.3 Sexe/______/ 1=Masculin 2= Féminin Q.4 Ethnie /_____/ 1=Bamana 2=Sarakolé 3= Peulh 4=Sonrhai 5= Malinké 6= Dogon 7= Sénoufo 8=Tamachèque 9=Bobo 10=Bozo 11=Autres 12=indéterminée Q.5 Résidence /______/ 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Segou 5=Mopti 6=Gao 7=Tombouctou 8=Kidal 9=Bamako 10= Autres 11=indéterminée Q.6 Situation matrimoniale /______/ 1=Marié (e) 2=célibataire 3= Divorcé(e) 4=Veuf ou veuve 5=indéterminée Q.7 Niveau d’étude /____/ 1=Analphabete 2=Premier cycle fondamental 3=Deuxieme cycle fondamentale 4=Lycée 5=Université 6=Autres 7= indéterminé Q.8 Profession /______ / 1= Ménagère 2=Commerçant (e) 3= Fonctionnaire 4=Retraité (e) 5= cultivateur 6=Etudiant 7= Autres 8=indéterminée B- Données cliniques et para cliniques Q.9 Motif de consultation :-------------------------------------------

Q.10 Date d’apparition des signes :--------------------------------- 1- Antécédents Q.11 Personnels /________/ 1=Affection endocrinienne 2= affection métabolique 3= 1+2 4=Prise de médicaments frénateurs (corticothérapie, hormones thyroïdiennes) 5=Notion d’accouchement difficile 6= R.A.S 7=indéterminé Q.12 Familiaux /________/ 1=Affection endocrinienne 2=Affection métabolique 3=1+2 4= R.A.S 5=indéterminé Q.12 Neurochirurgicaux /______ / 1=Oui 2= Non 3=indéterminé



2- Signes cliniques a- Signes généraux et fonctionnels Q.14 Asthénie /_______/ Q.15 Prise de poids /________/ Q.16 Type de prise de poids /________/ 1=Globale 2=Faciotronculaire 3=Androïde 4=gynoïde Q.17 Hyper sudation /________/ Q.18 Aménorrhée /_______/ Q.19 Spanioménorrhée /________/ Q.20 Stérilité secondaire /_______/ Q.21 Amaigrissement /________/ Q.22 Perte de la pilosité /________/ Q.23 Absence de montée laiteuse /_______/ Q.24 Lipothymie /_______/ Q.25 Syndrome polyuropolydipsie /________/ Q.26 Trouble neurologique /_______/ Q.27 Si oui type de trouble neurologique /________/ 1= Obnubilation 2= Somnolence 3= Coma Q.28 Trouble de la vision /______/ Q.29 Céphalées /________/ Q.30 Vomissements /________/ 1= Oui 2= Non 3 = Indéterminé b Signes physiques Q.31 Hypertension artérielle /___/ 1 =Oui 2 =Non 3 =Indéterminée Q.32 Hypotension artérielle /___/ 1 = Globale 2 = Orthostatique 3 = Indéterminée Q.33 Dysmorphie /___/ Q.34 Galactorrhée /___/ Q.35 Hypertrophie d’organes /___/ Q.36 Tachycardie /___/ Q.37 Tremblement des extrémités /___/ Q.38 Déshydratation /___/ Q.39 Retard de croissance /___/ 1 = Oui 2 = Non 3 = Indéterminé (e) P I B /_______/ Taille /________/ cm Poids /________/ kg IMC /______/



2- Signes para cliniques a- Tests statiques Hormones dans le sang Q .40 Cortisol /________/ Q.41 ACTH /________/ Q.42 GH /________/ Q.43 Prolactine /________/ Q.44 FSH /________/ Q.45 LH /________/ Q.46 Testostérone /________ / Q.47 T4 /________/ Q.48 TSH /________/ Q.49 ADH /________/ Hormones dans l'urine Q.50 Cortisol libre dans l’urine /_______/ 1= Normale 2 = Elevé 3 = Abaissé 4 = Non fait

Ionogramme sanguin Q.51 Na+ /________/ Q.52 K+ /________/ 1=Normale 2=Elevé 3=Abaissé 4=Non fait a- Test dynamique Q.53 Test de stimulation à la métopirone /____/ Q.54 Test de stimulation indirect au synacthène /____/ Q.55 Test de freinage à la dexamethazone /____/ Q.56 Test de freinage HGPO /____/ Q.57 Test de stimulation : hypoglycémie insulinique /____/ Q.58 Test de stimulation par le TRH (TSH) /____/ Q.59 Test de stimulation par GnRH /____/ Q.60 Test de freinage à la bromocriptine /____/ Q.61 Test de restriction hydrique /____/ 1= positif 2 = Négatif 3 = Non fait



Autres examens Q.62 Glycémie /__________ / Q.63 Calciurie /__________/ Q.64 Phosphorémie /__________/ Q.65 Cholestérolémie/________/ Q.66 Ferritinemie /_________/ 1= Normal 2= élevé 3 = abaissé 4 = Non fait Q.67 Fond d’œil /____/ Q.68 NFS /____/ Q.69 Champ visuel /____/ Q.70 ECG /____/ Q71 Echographie abdominale /____/ Q72 Echographie cardiaque /____/ Q.73 Radiographie du thorax face /____/ Q74 Radiographie du crâne profil /____/ Q.75 Scanner cérébral /____/ 1= Normal 2= Pathologique 3=non fait C- Diagnostic retenu /_____________________________/ 1=Acromégalie 2= Prolactinome 3= Adénome corticotrope 4= Adénome thyréotrope 5= Adénome gonadotrope 6= Autres tumeurs ( à préciser) 7= Pathologie hypophysaire de cause vasculaire 8= Pathologie hypophysaire de cause inflammatoire 9 = Pathologie Hypophysaire de cause congénitale 10= Pathologie hypophysaire de cause traumatique 11= Pathologie hypophysaire de cause iatrogène 12= pathologie hypophysaire de cause infectieuse 13= Pathologie hypophysaire de cause idiopathique 14= Diabète insipide 15= Sécrétion inappropriée d’ADH 16=autre pathologie (à préciser) D- Traitement Chirurgie /__________/ 1=oui 2=non (si oui compte rendu opératoire) 3=indéterminée



Traitement médicamenteux /_________ / 1=oui 2=non 3= indéterminé Médicaments doses rythme durée Matin soir Analogue de la somatostatine /____/ /_____/ /_____/ /______/ Agoniste dopaminergique /____/ /_____/ /_____/ /______/ Hydrocortisone /____/ /_____/ /_____/ /______/ L thyroxine /____/ /_____/ /______/ /____ _/ Minirin /____/ /_____/ /______/ /______/ hMG ou FSH purifié hCG /____/ /_____/ /______/ /______/ GH /____/ /_____/ / _____/ /______/ Radiothérapie /_________ / 1=oui 2=non 3=indéterminée E. Evolution

Surveillance du traitement ---------------------------------------- Décès ------------------------------------------ Perdu (s) de vue -------------------------------------------



FICHE TECHNIQUE ET RESUME DE LA THESE Nom : Nguenan Prénom : Monique Titre de la thèse : Pathologie Hypophysaire En Médecine Interne de Point G de Bamako. Année scolaire : 2003-2004 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie. Secteur d’intérêt : Endocrinologie, médecine interne, neurochirurgie. Résumé Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective descriptive qui s’est déroulée du 1er janvier 1995 au 31 décembre 2003 dans le service de médecine interne de l’hôpital du Point G. L’objectif général était d’étudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne. L’étude a intéressé 25 patients atteints de pathologie hypophysaire. Les principales étiologies retrouvées de ces pathologies étaient : l’adénome à prolactine (11cas), l’acromégalie (5cas), le syndrome de Sheehan (3 cas), l’adénome hypophysaire non fonctionnel (2 cas), un adénome thyréotrope, un craniopharyngiome, une tumeur mésencéphalique et une selle turcique vide. La pathologie hypophysaire représente en 9 ans 8,86 ‰ des pathologies en consultation endocrinologique et le coût de la prise en charge est la préoccupation majeure. Mots clés : pathologie hypophysaire, adénomes hypophysaires, hyperprolactinémie, acromégalie, Sheehan syndrome.



SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être

suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais de

salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage

clandestin d’honoraire.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne

servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon

devoir et mon patient.

Je garderai le respect de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y

manque.

Documents

PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE … · 2- ANATOMIE 3- HISTOLOGIE 4- PHYSIOLOGIE 5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE ... IV- METHODOLOGIE 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION