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Patogénesis de la
Preeclampsia
Dr. Alexánder Bullio Guillén
Medicina Materno Fetal
2012
Introducción
Definición: HTA + Proteinuria después de las 20 semanas.
Una de las causas más importantes de morbilidad materna y
fetal a nivel mundial.
- 6-8% de todos los embarazos.
- Mortalidad perinatal: 10%.
- > 60.000 muertes maternas anuales.
La mayoría son mujeres nulíparas sanas (incidencia 7.5%).
La incidencia de preeclampsia ha aumentado pero la eclampsia
ha disminuido.
Actualmente no se puede prevenir y el parto es el único
tratamiento definitivo.
Belfort M, Saade G, Foley M, Phelan J, Dildy G. Critical Care Obstetrics. 5th edition. Wiley – Blackwell editorial. 2010
Belfort M, Saade G, Foley M, Phelan J, Dildy G. Critical Care Obstetrics. 5th edition. Wiley – Blackwell editorial. 2010
Factores Genéticos:
•Historia personal o familiar (5x)
•Raza negra (1.5x)
Disfunción Endotelial:
- Infección materna - HTA crónica (10x) - Nefropatía cx (20x)
- Obesidad - Diabetes (2x) - Resistencia a insulina
- Dislipidemia - Trombofilias - Colagenopatías (10x)
Invasión placentaria mediada inmunológicamente:
- Nuliparidad (3x) - Edad > 40 (3x) - Primipaternidad*
- Emb múltiple (2x) - Emb molar - Métodos de barrera
- FIV - Periodo intergenésico largo
Factores de Riesgo
Factores
protectores:
- Abortos previos
- Mayor contacto
sexual previo
- Fumado
• Proteinuria
• Oliguria
• Fallo renal
• RCIU
• Oligoamnios
• DPPNI
• Dolor en HCD
• Sx de HELLP
• Cefalea
• Alteraciones visuales
• Convulsiones
Hígado
Manifestaciones
Clínicas
Edema* HTA
Vasculatura Arterial
Sistémica
Hallazgos de
laboratorio Proteinuria*
Hemólisis o hemoconcentración
Trombocitopenia
PFR alteradas, hiperuricemia
Elevación de enzimas hepáticas
Complicaciones
• Hipertensión severa / Edema pulmonar Cardiovasculares
• Oliguria / Fallo Renal Renales
• Hemólisis / Trombocitopenia /CID Hematológicas
• Eclampsia / Edema cerebral / AVC / PRES Neurológicas
• Disfunción hepática / Sx de HELLP / Ruptura capsular Hepáticas
• DPPNI / RCIU / oligoamnios / Distrés fetal / Muerte fetal / PP iatrogénico Uteroplacentarias
Preeclampsia como factor de riesgo
20% de riesgo de HTA o microalbuminuria a los 7 años (vrs
2% en embarazos normotensos).
2x Riesgo de complicaciones cardiovasculares o
cerebrovasculares.
Mayor riesgo si: Preeclampsia severa, preeclampsia
recurrente, RCIU asociado o si requirió de parto pretérmino.
Mayor riesgo –aunque leve- de enfermedad renal terminal.
Riesgo es independiente de otros FR vasculares existentes
previo al embarazo.
Diagnóstico Diferencial Preeclampsia severa
Cunningham G, Roberts J, Lindheimer M. Chesley's Hypertensive Disorders in Pregnancy. 3th edition.
Academic Press editorial. 2009
Patogénesis de la
Preeclampsia Enfermedad de múltiples teorías
Invasión
trofoblástica
anormal
Desbalance en
angiogénesis
Anormalidades
de la
coagulación
Daño endotelial
Mala
adaptación
cardiovascular
Mala adaptación
inmunológica
Predisposición
genética
Respuesta
inflamatoria
exagerada /
stréss oxidativo
Con una mejor comprensión de las
causas de la preeclampsia, sería
posible prevenir la enfermedad y
desarrollar mejores tratamientos
que minimicen la morbimortalidad
asociada.
Patogénesis de la Preeclampsia La placenta y su papel protagónico
- La mayoría de síntomas y
signos de PE resuelven en la
48 siguientes al nacimiento
de la placenta.
- La PE puede ocurrir en
embarazos molares sin feto.
- La PE puede ocurrir
postparto en la presencia de
restos placentarios.
Placentación anormal
Liberación factores antiangiogénicos
Disfunción endotelial
Resumen de Placentación
Día 8
Día 10 Día 12
15 días
15 - 22 días
30 días
Vellosidad 1a
Vellosidad 2a
Vellosidad 3a
Proyecciones de sincitiotrofoblato
Invasión de células mesodérmicas
Dif de células mesenquimatosas
totipotenciales
Hemangioblastos
Células angioblásticas
Células endoteliales
Células hematopoyéticas
Formación de nuevos vasos sanguíneos
Resumen de Placentación
Vellosidad 1a
Vellosidad 2a
Vellosidad 3a
VEFG Células
de Hofbauer
Placenta a término
Patogénesis de la
Preeclampsia Placentación anormal
Citotrofoblasto extravelloso invade las
arterias espiraladas
(porción decidual y miometrial)
Hay modificación del endotelio, la lámina elástica interna y el
músculo liso
Patogénesis de la Preeclampsia Placentación normal
Sucede entonces que:
- Vasos de bajo calibre adquieren gran calibre
- Vasos de alta resistencia adquieren gran capacitancia
Adecuada
perfusión!
Transformación incompleta!
Sólo ocurre transformación del segmento decidual
Patogénesis de la Preeclampsia Placentación anormal
Sucede entonces que:
- El segmento miometrial conserva sus características
Inadecuada
perfusión!
Hipoxia placentaria y fetal
Patogénesis de la Preeclampsia Cambios vasculares en el lecho placentario
Los segmentos miometriales de las arterias espiraladas
conservan su arquitectura normal.
- Tienen 40% menor grosor que lo que deberían.
Puede suceder aterosis aguda
Fibrina
Células
espumosas
Aterosis aguda
Obliteración
Hipoperfusión
Infarto
Patogénesis de la
Preeclampsia Factores Antiangiogénicos: sFlt1 y sEng
Patogénesis de la Preeclampsia Factores antiangiogénicos: sFlt1 y sEng
El citotrofoblasto invasivo produce VEGF, PIGF y VEGFR-1 (Flt1)
indispensables para regular el desarrollo vascular placentario.
La sFlt1 es una forma soluble que disminuye la invasión del
trofoblasto in vitro.
- Presencia escasa en embarazo temprano y aumenta en 3er Trim*.
- En PE ocurre producción aumentada en el embarazo temprano.
La endoglobina es un receptor de superficie para TGF-beta, el
cual inhibe la migración trofoblástica.
- La placenta normal produce sEng para limitar esos efectos.
- En PE la producción de sENG está muy aumentada.
Patogénesis de la Preeclampsia Factores antiangiogénicos: sFlt1 y sEng
El VEGF estabiliza las células endoteliales maduras y tiene vital importancia
en riñón, hígado y cerebro.
Normal
PIGF
N Engl J Med 2004; 350:672-83.
Concentraciones
promedio de
sFlt-1
Concentraciones
promedio de
PIGF
Concentraciones promedio de sFlt-1
y PIGF semanas 21-32, según
resultado.
Concentraciones promedio de sFlt-1
y PIGF semanas 33-41, según
resultado.
Resumen de Resultados
- Durante los dos últimos meses de
embarazo en los controles
normotensos, los niveles de sFlt-1
aumentaron y los niveles de PlGF
disminuyeron.
- Estos cambios ocurrieron más
temprano y en forma más prominente
en las pacientes que luego
desarrollaron preeclampsia.
- Los niveles de sFlt-1 comenzaron a
incrementarse aproximadamente 5
semanas antes del inicio de la
preeclampsia.
Levine R, Maynard S, Qian C, Lim Kh, England L, Yu K, Schisterman E, Thadhani R, Sachs B, Epstein F, Sibai B,
Sukhatme V and Karumanchi A. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;
350:672-83.
Resumen de Resultados Levine R, Maynard S, Qian C, Lim Kh, England L, Yu K, Schisterman E, Thadhani R, Sachs B, Epstein F, Sibai B,
Sukhatme V and Karumanchi A. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;
350:672-83.
Los niveles de PlGF libre fueron
significativamente menores en las
mujeres que luego desarrollaron
preeclampsia, comenzando desde la
semana 13-16 de embarazo.
Las mayores diferencias se dieron
antes del inicio de la preeclampsia, lo
que coincidió con el incremento de los
niveles de sFlt-1.
Las alteraciones en los niveles de sFlt-1 y de PlGF libre fueron mayores
en las mujeres con inicios tempranos de preeclampsia y en mujeres en
quienes la PE se asoció a fetos pequeños para la EG.
La expresión placentaria de sFlt-1
está aumentada en PE precediendo
la aparición clínica de la
enfermedad y se correlaciona con
el grado de enfermedad.
La sFlt-1 in vitro ocasiona
vasoconstricción y disfunción
endotelial.
sFlt-1 exógena administrada a ratas
a través de un vector viral ocasionó
hipertensión, proteinuria y
glomeruloendoteliosis.
sFlt-1 Vaso sanguíneo
sano
Vaso sanguíneo
en Preeclampsia
Mantiene la integridad del endotelio
fenestrado: glomérulo renal, plexo coroideo y
sinusoide hepático.
Terapias Anti-VEFG ocasionan daño glomerular,
proteinuria e hipertensión.
Ratones knockout homocigotos para el gen de
VEGF desarrollan proteinuria y daño
glomerular.
En PE el déficit de VEGF por exceso de sFlt-1
ocasiona daño endotelial y proteinuria.
VEGF
PE
Normal
Salud endotelial
vasodilatación
Disfunción endotelial
Vasodilatación alterada
sFLT1
Su rol fisiológico es menos comprendido.
Estimula angiogénesis en condiciones de
isquemia, inflamación y reparación
tisular.
Amplifica la señal del VEFG al acaparar
el receptor Flt-1, desplazándolo así al
receptor KDR (más potente).
En PE el sFlt-1 se acopla tanto al VEFG
como al PIGF evitando la unión a sus
receptores endógenos.
PIGF
Normal
Potenciación
Al VEFG!
KDR
PIGF
PE
sFLT1
Disfunción
endotelial
Regulado en PE similar al sFLT-1.
Producido en cito y sincitiotrofoblasto.
Inhibe al TGF-ß1 (inhibe la angiogénesis).
sEng
Salud endotelial
vasodilatación
Disfunción
endotelial
Vasodilatación
alterada
Normal PE
Patogénesis de la
Preeclampsia Isquemia/Hipoxia placentaria
Patogénesis de la Preeclampsia Isquemia/Hipoxia placentaria
Se desconoce si la invasión citotrofoblástica superficial a las
arterias espiraladas es la causa o una consecuencia de la
isquemia/hipoxia.
Qué sabemos?
- Que la hipoxia induce factores angiogénicos.
- Que las mujeres que viven a grandes alturas
tienen mayor riesgo de PE (2x-4x).
- Que estudios en animales en que se indujo hipoxia
placentaria conllevaron a preeclampsia.
- Paradoja: el fumado disminuye el riesgo de PE.
Patogénesis de la
Preeclampsia Aumento de sensibilidad a agentes
vasoactivos
Aparato
Yuxtaglomerular
Renina
Vasoconstricción
Depleción volumen IV Depleción de Na
estímulo
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II ECA
Aldosterona
Expansión volumen IV Retensión de Na
Inhibición
Estimula
Patogénesis de la Preeclampsia Sistema Renina-angiotensina-aldosterona
En embarazo normal el eje está más activado.
En PE existe una respuesta exagerada a la angiotensina II y a otros
vasoconstrictores endógenos.
Promedio dosis-respuesta a la
Norepinefrina
Promedio dosis-respuesta a la
Angiotensina II
Patogénesis de la Preeclampsia Sistema Renina-angiotensina-aldosterona
Sensibilidad de la Angiotensina II a través del embarazo
Embarazo
normal
PE
Patogénesis de la
Preeclampsia Intolerancia Inmunológica
Patogénesis de la Preeclampsia Intolerancia Inmunológica
La placentación normal requiere de tolerancia madre-feto.
Hipótesis basada en mayor riesgo de PE con:
Las pacientes con HIV tienen menor incidencia de PE!
Los abortos previos tienen un efecto protector.
Primíparas Cambio de paternidad
Periodo intergen
largo
Métodos de barrera
FIV
Patogénesis de la
Preeclampsia Inflamación/Estrés Oxidativo
Patogénesis de la Preeclampsia Inflamación/Estrés oxidativo
Hay evidencia de ADN fetal aumentado en la circulación materna,
y detritos de sincitiotrofoblasto altamente proinflamatorios.
El estrés oxidativo es causante de disfunción endotelial por
inhibición en la síntesis de óxido nítrico.
En PE hay menor producción de antioxidantes y mayor producción
de agentes superóxido, productos de peroxidación lipídica e
isoprostanos.
Los suplementos de Vit C y E no han logrado reducir el riesgo de
PE.
Desequilibrio Tromboxano/Prostaciclina
observado en PE
Predicción de la Preeclampsia Doppler de arterias uterinas
Se realiza entre las semanas 11-13.6.
Un valor promedio de IP elevado o la persistencia de Notch elevan el riesgo de PE o RCIU → Administrar AAS desde las 12-36 semanas.
Normal Alterado
Predicción de la Preeclampsia Cuantificación sérica/urinaria de sfLt-1 y
PIGF.
- Nivel de sFlt1 (↑) - Nivel de PIGF (↓) - Radio sFlt1/PIGF (↑)
Manejo de la
Preeclampsia
Manejo de la Preeclampsia
Historia y/o EF sugestivos de PE??
Toma seriada de PA.
Laboratorios: Hemograma, PFR, PFH, DHL, ácido úrico, EGO.
Relación Proteína/creatinina, Proteinuria 24h.
Valoración de bienestar fetal: Monitoreo / US.
Considerar internamiento por 24-48h.
Manejo de la Preeclampsia
Impresiona Hipertensión Gestacional?
Egreso.
Recomendaciones sobre signos de alarma.
Considerar parto a las 37 semanas.
Impresiona Preeclampsia Leve?
Manejo inicial intrahospitalario
Maduración pulmonar si está indicada.
NO dar tratamiento antihipertensivo.
Terminación del embarazo al cumplir las 37 semanas o si se
desarrollan datos de severidad.
Manejo de la Preeclampsia
Impresiona Preeclampsia Severa?
≥ 34 semanas:
Manejo intrahospitalatario.
Considerar parto inmediato (valorar excepciones: RCIU compensado, proteinuria ≥ 5g).
Profilaxis de eclampsia con MgSO4 si hay síntomas neurohipertensivos o PA ≥ 160/110. Mantener hasta 24h
postparto.
Tratamiento antihipertensivo sólo para mantener PA < 160/110.
Vía de parto: cesárea únicamente con indicaciones obstétricas.
Manejo de la Preeclampsia
Impresiona Preeclampsia Severa?
< 34 semanas:
Manejo intrahospitalatario.
NST diario, laboratorio dos veces / semana.
Aplicar esteroides.
Considerar parto al cumplir 34 semanas (valorar excepciones: RCIU compensado, proteinuria ≥ 5g, PA ≥ 160/110 únicamente).
Profilaxis de eclampsia con MgSO4 si hay síntomas neurohipertensivos o PA ≥ 160/110. Mantener hasta 24h
postparto.
Tratamiento antihipertensivo sólo para mantener PA < 160/110.
Vía de parto: cesárea únicamente con indicaciones obstétricas.
Tratamiento antihipertensivo
Niveles terapéuticos: 4.8-8.4 mg/dL.
Pérdida de reflejos patelares: >9 mg/dL.
Depresión respiratoria: >12 mg/dL.
Paro cardiorespiratorio: >15-20 mg/dL.
Antídoto: Gluconato de Calcio 1 amp IV.
Sulfato de Magnesio
Muchas Gracias!