Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)

8/10/2019 Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)

1/52

Patologia chirurgicala a

apendicelui cecal

Dr. Prunoiu V.

1. Apendicita acuta 3. Tumorile apendiculare

2. Apendicita cronica 4. Afectiuni rare ale apendicelui


2/52

Anatomie- apendicelesituat la nivelulcecului, posteromedial, la 2-3

cm de valvula ileocecala

(Bauhin)

- baza de implantare este

situata la unirea celor 3 tenii

cecale

- topografic depinde de cec,

iar varful poate fi orientat in

orice directie

- lungimea medie 8-9 cm,

diametrul exterior 5-8mm


3/52

AnatomieVascularizatia arteriala esteasigurata de a. ileocolica

(a.ileocecoapendiculara) ram din

mezenterica superioara (A),

direct din a. ileocolica (B) si

poate fi chiar dubla (C); in rare

cazuri din a. ovariana (Clado)

Sistem venos: v. apendiculara

v. mezenterica superioarav.

porta

Contine in submucoasa

numerosi foliculi limfoizi (200)tonsila abdominala se

atrofiaza la varstnici


4/52

1. Apendicita acuta

Inflamatia acuta a apendicelui cecal 1735Claudius Amyandprima apendicectomie

(hernie inghinala cu implicarea apendicelui cecal)

1886Fitzdescrie apendicita acuta

Urgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventa

Afecteaza intre 7-12 % din populatie

Frecventa maxima: decada a 2-aa 3-a de viata

Exceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar

manifestata prin forme grave (forma toxica)

Frecventa egala rasiala si pe sexe


5/52

Etiopatogenie

1. Teoria endogena (enterogena) - Aschoff- factorii favorizanti: coprolitii, corpii straini (samburi, etc), parazitii

intestinali (oxiurii, etc), stenoza tumorala, determina o cavitate inchisa

- mucus-tromboza vasculara-ischemie-necroza-perforatie (24-36 ore)

- iritarea terminatiilor nervoase- bacterii (E. coli, streptococi, anaerobi: Clostridium perfrigens,

Bacteroides fragilis)puroi-peritonita-septicemie-moarte

2. Teoria hematogena

- copiiin bolile infectioase- femeiin anexite


6/52

Etiopatogenie

Forme obstructive :

- au o evolutie rapida si grava

Forme neobstructive


7/52

Anatomie patologica

1. Apendicita catarala (congestiva)2. Apendicita flegmonoasa

3. Apendicita supurataempiem apendicularlimba de clopot , false

membrane

4. Apendicita gangrenoasasfacelurifrunza vesteda, revarsat

peritoneal purulent, fetid

Perforatia: - peritonita localizata (abces apendicular)

- peritonita generalizata (in 1, 2 sau 3 timpi)

Blocul (plastronul) apendicular :

- inflamator- resorbtie- abces apendicular cu evolutie:

-peritonita generalizata

-fistula:externa, interna (intestin, uter, vezica urinara, vagin)


8/52

Anatomie patologica

Apendicita gangrenoasa


9/52

DiagnosticSimptomatologie

1. durere abdominala (progresiva, 50 % din cazuri) :

- initialepigastrica (periombilicala), fosa iliaca dreapta,

generalizata abdominal

- accentuata de respiratie, tuse, efort

- iradiata spre ombilic, coapsa, lomba dreapta

2. greturi, varsaturi

3. anorexie

4. constipatie/ diaree


10/52

DiagnosticExamen clinic

SEMNE GENERALE:

- febra moderata ( 37,5-38

C )

peritonita (39-40

C/afebrilitate )

- Tahicardie

- limba saburala


11/52

DiagnosticExamen clinic

Examenul abdomenului: durereprovocata inpunctul McBurney (palpare, tuse, respiratie

profunda)

semnul Rovsing

semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin (pozitieantalgica); manevra psoasului (Jaworski-Lapinski)

TR (TV)durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in

ampula rectala

puncte dureroase

triunghi dureros (Iacobovici)


12/52

Diagnostic Examen clinic

Examenul abdominaltardiv (iritatie peritoneala):

- aparare musculara, contractura

musculara

- manevra Blumberg pozitiva

- triada Dieulafoy (durere provocata,

aparare musculara, hiperestezie cutanata)

- semnul clopotelului

-semnul lui Mondor(linistea abdominala)

-- semnul Aure-Rozanova (palparea

trigonului Petit durere)

- semnul Bartomier-Michelson (durere

intensa la palparea fosei iliace drepte

cand pacientul sta pe partea stanga)

- semnul lui Dunphy (durere aparuta la

tuse)

Zona dureroasa apendiculara Iacobovici (zona

hasurata) si punctele dureroase1- punctul McBurney 2punctul Morris

3punctul Lanz 4punctul Sonnenburg


13/52

Examen paraclinic

probe biologice

leucocitoza10.000-15.000/mm (neutrofile)- cresterea leucocitelor la controale repetateagravarea

procesului septic (asociat cu cresterea febrei,VSH,

durere, fluctuenta, tulburari de tranzit, TR, TV sensibil

bloc apendicular abcedat)

- leucopeniein formele hipertoxice

sindrom inflamator:

VSH, fibrinogen, proteina C reactivacrescute


14/52

Examen paraclinic

imagistica

Echografia:- lichid in cavitatea peritoneala (abces)punctie abdominala

- diametrul apendicelui > 7 mm

- diagnostic diferential

Radiografia abdominala pe gol (fara pregatire)

- nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela

- stercolit

CT cu substanta de contrast

- masa tumorala in fosa iliaca dreapta

Laparoscopia

- diagnostic si terapeutic


15/52

Examen paraclinic

imagistica


16/52


17/52

Complicatii

evolutie imprevizibila

1. Plastronul (blocul) apendicular2. Abcesul apendicular

3. Peritonita generalizata

4. Abcese subfrenice

5. Abcese hepatice

6. Pileflebita

7. Complicatii pleuro-pulmonare (pleurezie, abces pulmonar)

8. Septicemia9. Tromboza venoasa profunda


18/52

Forme anatomice si

forme clinice

1. Apendicita retrocecaladurerilombare, psoita

2. Apendicita pelvinasemne

urinare si rectale

3. Apendicita subhepatica

simuleaza o colecistita

4. Apendicita meso-celiacaocluzie febrila

5. Apendicita herniara

simuleaza strangularea

herniara

6. Apendicita la stanga

- malrotatie intestinala(apendice in hipocondrul

stang)

- situs inversus (apendice in

fosa iliaca stanga)


19/52

Forme clinice

in functie de varsta pacientului

1. Apendicitalacopilul micrare, dar grave, atipice, complicatiifrecvente, convulsii, febra, varsaturi

2. Apendicitalacopilul mareforma toxicasemnele generale

predomina pe cele locale (stare generala alterata, cianoza, hTA,

tahicardie)3. Apendicitalavarstnicievolutie silentioasa cu 2 forme:

pseudotumorala si ocluzie febrila

4. Apendicitasub tratamentevolutie silentioasa sub: corticoizi,

antibiotice, antialgice, chimioterapice5. Apendicita la gravidese opereaza, dar diagnosticul este dificil,

cu risc crescut pentru fat (colaborare cu ginecologul)


20/52

Diagnostic diferential

Afectiuni chirurgicale:

- diverticulul Meckel

- ulcerul gastro-duodenal perforat

- neoplasmul de cec

- pancreatita acuta- ocluzia intestinala

- invaginatia intestinalacopilul mic

Afectiuni ginecologice:

- torsiune de chist de ovar

- ruptura de sarcina tubara

- salpingita


21/52


Afectiuni medicale:- colica renala, pielonefrita

- adenita mezentericala copil, infectie virala sau bacteriana a

tubului digestiv

- gastroenterita virala/bacteriana

- hepatita virala faza preicterica

- parazitoze intestinale (oxiuri)

- pneumopatie bazala dreapta


22/52


caz particular

Plastronul apendicular:Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin

masa tumorala in fosa iliaca dreapta:

- cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)

- boala Crohn ileo-cecala

- TBC ileo-cecal

Se vor efectua:

- CT + irigografie- Colonoscopie + biopsie

- Laparoscopie, biopsie


23/52

Tratament

urgenta chirurgicala

Medical:- reechilibrare hidro-electrolitica

- antibioterapiecefuroxime si metronidazol

- antispastice, antialgice (numai dupa stabilirea indicatieioperatorii)

Chirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopica

Urgenta chirurgicalase opereaza la prezentare (2-3

max. 6 ore)

Anestezie rahidiana/generala


24/52

Tratament

urgenta chirurgicala

Tehnica:- incizie in fosa iliaca dreapta (McBurney)

- reperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pentru bacteriologie

- ligatura mezoapendicelui la rasul cecului

- apendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematic

- toaleta peritoneala

- drenaj Douglas

- sutura peretelui abdominal

Blocul apendicular nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi

se opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )Apendicectomia laparoscopicaindicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la

femei tinere, la obezi, sportivi de performanta


25/52

Tehnica chirurgicala

incizii

1 .Incizie pararectalaJalaguier

2. Incizie oblica

McBurney

3. Incizie transversala

Chaput


26/52



27/52



28/52



29/52


30/52


31/52


32/52


33/52

2. Apendicita cronica

Controversataconsiderata o sechela dupa o inflamatieacuta care a retrocedat

Apendiceleeste atrofiatscleroatrofic

Subiectiv :simptomatologie diminuataObiectiv:punctul McBarney dureros

Paraclinic:echografie (CT)

Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau

extradigestive( urinare, ginecologice)

Tratament:apendicectomie


34/52

Apendicita cronica

La deschiderea abdomenului se constata: Nevroame in peretele apendicular

Ingrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea

lumenului Cuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin membrane

conjunctive (jacksoniene) cauzate de repetate pusee

inflamatorii nefinalizateprin apendicita acuta (marca

limfangitei periapendiculare)


35/52


36/52

Carcinoidul apendicular

Cea mai frecventa tumora la acest nivel Cea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de

tumora

De obicei benign Proliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-Masson

din glandele apendiculare

Secreta serotonina

Metastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat

Frecventa crescuta la varful apendicelui


37/52

Carcinoidul apendicular

Simptome :1. vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fata si gat

2. cardiace: decompensarea inimii drepteprin

insuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiaca3. pulmonare: astm

4. abdominale: colici intestinale urmate de diaree

5. umorale: crestereaserotonineiinsangesi a acidului 5-

hidroxi-indol acetic (metabolitul sau in urina)


38/52


39/52

Mucocelul apendicular

Chistadenom care secreta mucus steril Benign, nu metastazeaza dar recidiveaza local

Peritonita gelatinoasa (pseudomixom)

Diagnostic diferential cu tumora ovariana Tratament: apendicectomie cu mare atentie


40/52

Mucocelul apendicular


41/52


42/52

T i li di l


43/52

Tumori maligne apendiculareChistadenocarcinom

Sarcom

Frecventa crescuta la baza apendiceluiDiagnostic: clinic, echografic, CT

- apendicita acuta, abces apendicular

- tumora in fosa iliaca dreapta

- ocluzie intestinala

Tratament :

Hemicolectomie dreapta

Daca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora, dupa 2-3 saptamani

se practica hemicolectomie dreapta

Pseudomixomul (mucus in cavitatea peritoneala) necesita chimioterapie


44/52

Pseudomixom apendicular


45/52

Afectiuni rare ale apendicelui

Endometrioza Diverticuli

Invaginatia in cec

Boala Crohn

Neurofibrom

Limfom malign

metastaze: digestive, mamare, genitale

Af i i l di l i


46/52

Afectiuni rare ale apendicelui:metastaze genitaleneoplasm ovarian


47/52

Studiu de caz

Pacienta in varsta de 76 ani: febra

formatiune tumorala palpabila in fosa iliaca stanga

ocluzie

durere spontana cat si palpatorie in fosa iliaca stanga si

hipocondru

examen CT: abces?!

intraoperator: proces aderential intens si prezenta de

materii fecale (sursa necunoscuta)


48/52

apendice


49/52

perforatie


50/52


51/52


52/52

Documents

Patologia Apendicelui Cecal (Apendice Modificat)