PATOLOGIA CLINICA BENIGNA DE RECTO Y ANO

FISURA ANAL

ESENCIALES PARA DIAGNOSTICO Dolor rectal relacionado a la defecacin Sangrado Constipacin Espasmo de Esfinteres Sensibilidad anal Ulceracin del canal anal Papila hipertrfica analAmontonamiento centinela

QUE FORMA LA TRIADA DE LA FISURA ANAL La lcera propiamente dicha Papila Hipertrfica Amontonamiento Centinela

FACTORES RELACIONADO A LA GENESIS Irritacin por heces. El ajustar el canal anal secundario a tensin nerviosa. Uso habitual de Catrticos Diarrea Crnica Laceracin por un cuerpo extrao filudo Trauma iatrognico como el colocar un Especulo Grande Muchas Veces no se sabe la causa exacta.

SIGNOS Y SINTOMAS Historia clsica de Movimiento defecatorio Intestinal Doloroso asociado con sangrado rojo brillante .El dolor puede ser severo y es descrito como una rasgadura, quemadura u corte. El dolor ocurre cuando hay pasajes de heces y llega hacer muy intenso cuando hay un espasmo de esfinter. Tiene caractersticas de cronicidad, hay periodos de exacerbacin y remisin a menudo despus de aos.Constipacin se desarrolla como un resultado del temor al defecar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALUlceraciones anales por sfilisEpitelioma malignoUlceracin tuberculosa Ulceracin asociada con discrasias sanguneas Enteritis granulomatosa alta en el tracto intestinal

CONSIDERACIONES ESPECIALESUna fisura con frecuencia se acompaa de hemorroides internos.Si los hemorroides internos son dolorosos uno debe sospechar la presencia de una fisura.La persistencia de dolor despus de una hemorroidectoma es frecuentemente debido a que una fisura no a sido tratada.

TRATAMIENTOMEDICOAblandar las heces es el principio de todo tratamiento medico; se logra con cambios en la dieta y el uso de agentes hidroflicos.La ingesta de agua se debe de aumentar.Uso de agentes tpicos: ichthamol 10% o hidrocortisona 1%Baos de asiento alivian el dolor y los espasmos. Los supositorios no son de valor teraputico

TRATAMIENTO QUIRURGICO Esfinterotoma media

Esfinterotoma lateral

PRONOSTICO No llega a ser maligno

El tratamiento quirrgico es altamente exitoso

ABSCESOS ANO RECTALES

ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICODolor persistente rectal como latido Evidencia externa de un absceso, tal como una induracin palpable y sensible, que puede o no puede estar presente.Evidencia sistmica de infeccin

CONSIDERACIONES ESENCIALESLos abscesos ano rectales resultan de invasin a los espacios peri rectales por microorganismos patgenos. Los ms comunes E.Coli, Proteus Vulgaris, Streptococo, Staphylococo, Bacteroides, casi siempre hay germenes anaerobios.La incidencia es mucho ms alta en hombresLa causa ms comn es la infeccin que se inicia en una cripta del canal anal.

COMPLICACIONESSi el absceso no es drenado prontamente por ciruga o en forma espontnea, se puede extender a otros espacios.Generalmente se forma fstula luego de ser drenado

TRATAMIENTOPronta incisin y drenaje adecuado Cuando el absceso es superficial el tratamiento puede ser ambulatorio.En pacientes con compromiso inmunolgico (diabetes, leucemia, HIV, Etc. ) se debe hacer el drenaje en sala de operaciones.No se debe esperar Que madure, para efectuar el drenaje. El paciente debe ser advertido que despus del drenaje se puede formar una fstula.

PRONOSTICOGeneralmente forman un trayecto fistuloso

FISTULAS ANO RECTALES

ESCENCIALES DE DIAGNOSTICODescarga o drenaje purulento crnico desde una apertura peri anal.Tracto que puede ser palpado o comprobado y que va al recto.

CONSIDERACIONES GENERALESPor definicin una fstula debe tener dos aperturas conectadas por un trayecto hueco, a diferencia de un seno, el cual es un tracto pero con una apertura.La mayora de las fstulas ano rectales se originan de una criptitis.

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS DE ACUERDO A LA LOCALIZACION Subcutnea SubmucosaIntramuscularSubmuscular

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS DE ACUERDO A SU COMPLEJIDADSimple ComplejaHerradura de caballo

SINTOMAS Y SIGNOSLa principal queja es un intermitente o constante drenaje purulento.Usualmente hay una historia de un absceso que fue drenado anteriormente o se rompi espontneamente.Se observa el orificio secundario en la regin peri anal

EXAMENAl examen clnico se puede palpar un tracto fibroso como un cordn que puede ser canalizado algunas veces desde el orificio secundario hacia el interior.Si hay mucho dolor es conveniente hacer este procedimiento durante el acto quirrgico y bajo anestesia al momento de ser operado.

EXAMENES ESPECIALESEn la gran mayora de veces el examen digital bimanual es suficiente, se llega a palpar el trayecto.Siempre antes de ser intervenido el paciente se debe de hacer un estudio proctoscpico: Si existe evidencia de proctitis o sntomas que podran ser debidos a una enfermedad inflamatoria del intestino se debe tomar exmenes contrastados de colon e intestino delgado.Fistulografa puede ser de utilidad en casos seleccionados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALHidradenitis supurativa Enfermedad pilonidal Enfermedades granulomatosasTuberculosis Trauma por cuerpos extraos (Huesos)Quistes dermoides rectales Fstula coloperineal Fstula uretroperineal

COMPLICACIONESSin tratamiento; las fstulas crnicamente infectadas pueden ser la fuente de infeccin sistmica.Raramente se desarrolla un carcinomas en estas infecciones crnicas, algunos casos se han reportado en la literatura.La remocin del trayecto fistuloso es una medida profilctica.

TRATAMIENTOMdico

Quirrgico

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICOLa apertura primaria debe ser encontrada y extirpada.El tracto o tractos fistulosos deben ser identificados completamente.El tracto debe ser destechado a travs de toda su longitud, as el tnel fistuloso es convertido en una herida abierta.La herida debe ser construida de una forma que la cicatrizacin de la cavidad sea de adentro hacia fuera.

MOMENTO DEL ACTO QUIRURGICO Debe pasar el tiempo suficiente para que este formado el trayecto.Nunca debe ser hecho si el paciente tiene diarreas crnicas, colitis ulcerativa, enterocolitis granulomatosa activa.

CUANDO HACER UNA OPERACIN EN DOS ETAPASCuando se trata de una fstula con trayecto muy profundo y los msculos deben ser divididos en orden de extirpar el tracto.Cuando debido a un trayecto sinuoso se pueda seccionar el esfnter en dos zonas.

PRONOSTICOGENERALMENTE DESPUES DE LA CIRUGIA ES EXCELENTE

MOTIVOS POR LO QUE PERSISTE UNA FSTULAEl orificio primario no es removido Presencia de tractos colaterales perdidos Operacin inadecuada por temor a crear incontinenciaExiste un diagnostico erradoCuidado post operatorio inadecuado

PROLAPSO RECTAL

ESCENCIAL PARA EL DIAGNOSTICOProtucin del recto a travs del anoIncontinencia fecal completa o parcialSangrado rectal y descarga o drenaje

CONSIDERACIONES GENERALESEl prolapso rectal o procidencia es una inusual condicin, en la cual el grosor completo del recto desciende a travs del ano.El prolapso de la mucosa es comn y es un prolapso solo de la mucosa que es superficial

ETIOLOGIA Se postula que es una debilidad de las estructuras de soporte del recto El defecto bsico es un dficit en una o ms de las estructuras de soporte, lo cual es agravado por circunstancias en la que se incrementa la presin intrabdominal.

ELEMENTOS DE SOPORTE DEL RECTOMesorecto situado posterior al recto y hacia el sacro.Doblez peritoneal.Fijaciones en las fasciasLa curvatura rectal Msculo elevador del ano

SIGNOS Y SINTOMASMasa que protruye desde el ano Inicialmente es pequeo y se reduce espontneamente.Posteriormente queda expuestoEl esfnter queda hipotnico y debilitadoPuede producir incontinencia a heces y flatos

EXAMENES ESPECIALESSigmoidoscopia Rxs de colon con sustancia contrastadaEl examen neurolgico es conveniente para descartar un desorden neurolgico primario

DIAGNOSTICO DIFERENCIALHemorroides internos que se prolapsan, pueden ser en un cuadrante o circunferencial Polipos que se prolapsanTumoresPapila anal hipertrfica

TRATAMIENTO Mdico

Quirrgico

TRATAMIENTO MEDICOEn infantes y nios el tratamiento conservativo es mejor, ya que los colapsos son generalmente de las mucosasSe utilizan ablandadores de heces para prevenir el pujoLa escleroterapia de la submucosa puede indicarse para crear una cicatriz que luego se va a fijar a planos profundos

TRATAMIENTO QUIRURGICONo correctivos: ThiershCorrectivos: Va abdominal

TRATAMIENTOS CORRECTIVOSAnclar el recto en el sacro: Ripstein con malla o sin mallaExcisin: RAB entre el colon y recto inferior

PRONOSTICOSi el paciente es incontinente antes de reparar el prolapso abra algn grado de incontinencia luego de reparar el prolapso.El promedio de xito de los reparos definitivos es el 85%.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

ESCENCIAL PARA EL DIAGNOSTICOSangrado rectal Descarga o drenaje mucoide desde el rectoPosible anemia secundaria Hallazgos caractersticos en un examen de canal anal

CONSIDERACIONES GENERALESSolo cuando los hemorroides cuando llegan a ser agrandados y sintomticos el tratamiento es indicado.Pueden ser internos y externos. Factores que favorecen su aparicin: Constipacin, embarazo, obesidad, dieta baja en fibra.

SIGNOS Y SINTOMASSangrado es el principal y el primer signo de una hemorroide interna.Es un sangrado brillante que no esta mezclado con las heces.El sagrado varia en su intensidad.Cuando van creciendo ellos pueden protuirse

CLASIFICACION DE ACUERDO AL TAMAOGrado I: Solo sangran al defecar son indoloros Grado II: Los hemorroides se protuyen a travs del canal anal y regresan en forma espontneaGrado III: Los hemorroides se protuyen con el pujo y deben de ser reducidos manualmente despus de una defecacin . Grado IV: Estn afuera del canal anal.

EXAMEN CLINICOPosicinInspeccinPujo del pacienteExamen digital

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCarcinoma de colon distal, recto Enfermedad diverticularPlipo adenomatosoColitis ulcerativa Cndilomas Tumores ano rectales

TRATAMIENTO MEDICOSe prefiere en pacientes con hemorroides grado I y grado II.Los tratamientos locales y consejos en su dietaLos supositorios y cremas no tienen un valor teraputico conocido excepto por sus propiedades anestsicas y su efecto astringente Baos de asiento con agua caliente produce alivio de los sntomas.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Escleroterapia Fenol 5%Ligadura con bandas elsticasCriociruga N2O

TRATAMIENTO QUIRURGICOHemorroidectomia para pacientes que tienen hemorroides grado III y grado IV.

PRONOSTICOCon el adecuado tratamiento todos los pacientes sintomticos van a ser asintomticos