Patologia Respiratoria Manual Procedimientos. PDF

7/16/2019 Patologia Respiratoria Manual Procedimientos. PDF

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Manual de procedimientos dediagnstico y control

Felipe Villar lvarezJavier Jareo Esteban

Rodolfo lvarez-Sala Walther

PATOLOGARESPIRATORIA


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Manual de procedimientos dediagnstico y control

Felipe Villar lvarezJavier Jareo Esteban

Rodolfo lvarez-Sala Walther

PATOLOGARESPIRATORIA


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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser repro-ducida en medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacioneso cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacinpor escrito del editor.

Edita: Grficas Enar, S.A.

ISBN: 978-84-690-5149-8Depsito Legal: M-17017-2007


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Aguilar Prez, M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Alarcn Rodrguez, J.Servicio de Radiodiagnstico.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Alcolea Batres, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Alcorta Mesas, A.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

AlNakeeb, Z.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Alonso Moralejo, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

lvarez Martnez, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Anta Mejas, Y.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Antn Daz, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Arnalich Jimnez, B.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Benavides Maas, P.D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Bravo Bravo, J.L.Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Caballero Snchez, A.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Autores


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Caballero Snchez-Robles, P.Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Cano Pumarega, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Canseco Gonzlez, F.Servicio de Neumologa.Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Calle Rubio, M.

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.Carrin Campos, F.J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Casanova Espinosa, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Chilln Martn, M.J.

Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Chumbi Flores, W.R.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Cisneros Serrano, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Comeche Casanova, L.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Corpa Rodrguez, M.E.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Cubero de Frutos, N.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

de Granda Orive, J.I.Servicio de Neumologa.Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid.

de la Torre Fernndez, J.Servicio de Radiodiagnstico.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

de Lucas Ramos, P.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


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de Miguel Dez, J.Servicio de Neumologa.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.de Miguel Poch, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

de Pablo Gafas, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros, M.J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Daz Lobato, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Daz-Agero lvarez, P.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Donado Ua, J.R.

Servicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.Echave-Susaeta Mara Tom, J.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Esteban Calvo, R.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Fernndez Martn, E.

Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Fernndez Navarro, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Fernndez-Navamuel Basozbal, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Ferreira Moreno, A.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Flandes Aldeyturriaga, J.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Florez Martn, S.Servicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

Fuentes Alonso, M.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


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Garca Fadul, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Garca Fernndez, J.L.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Garca de Leniz, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Garca Garca, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Garca Ro, F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Gaud Navarro, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gil Marn, B.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Girn Moreno, R.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Gmez Carrera, L.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Gmez de Antonio, D.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Gmez de Terreros, J.Servicio de Neumologa.Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Gmez Garca, M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gmez Garca, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gonzlez Aragoneses, F.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Gonzlez Casaurrn, G.Servicio de Ciruga Torcica.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.Gonzlez Garrido, F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.


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Gonzlez Torralba, F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Gonzlez Violis, M.J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Hernndez Adrin, V.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Hernando Sanz, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Herrero Mosquete, M.R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Hoyos Vzquez, N.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Izquierdo Alonso, J.L.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Jara Chinarro, B.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Jarabo Sarceda, J.R.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Jimnez Castro, D.

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Jimnez Hiscock, L.Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Jimnez Ruiz, C.A.Unidad Especializada de Tabaquismo.Instituto de Salud Pblica. CAM. Madrid.

Lpez Martn, S.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Lpez-Muz Ballesteros, B.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Lucero, S.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


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Malo de Molina, R.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Maas Baena, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Martnez Carrasco, M.C.Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Martnez Martnez, P.Servicio de Ciruga Torcica.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.Mayoralas Alises, S.Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Madrid.

Melero Moreno, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Mier Odriozola, J.M.

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Mora Ortega, G.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Moreno Mata, N.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Moreno Zabaleta, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Muguruza Trueba, I.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Muoz Molina, G.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Naranjo San Miguel, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Navarrete Isidoro, O.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Nistal Rodrguez, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Olivares Revilla, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.


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Ortega Gonzlez, A.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Peces-Barba Romero, G.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Prez Rodrguez, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Pinedo Sierra, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Prados Snchez, M.C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Puente Maestu, L.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Pun Tam, Y.

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Resano Barrio, P.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Risco Rojas, R.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Rodrguez Gonzlez, O.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Rodrguez Gonzlez-Moro, J.M.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Rodrguez Nieto, M.J.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Romera Cano, D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Romero Ribate, D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Rubio Socorro, Y.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


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Ruiz Cobos, M.A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Salgado Aranda, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Snchez Cuellar, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Snchez Gonzlez, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Solano Reina, S.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Steen, B.Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin de Alcorcn. Madrid.

Tamura Ezcurra M.A.

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Torres Garca, A.J.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Troncoso Acevedo, M.F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Valenzuela, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Valle Falcones, M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Varela de Ugarte, A.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Vicente Verd, R.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Villar lvarez, F.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Villasante Fernndez-Montes, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.


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Villegas Fernndez, F.R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Villena Garrido, M.V.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Zamora Garca, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.


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Para la Vocala MIR supone un motivo de satisfaccin presentar a todos

los profesionales de la Neumologa y Ciruga Torcica este Manual deProcedimientos de Diagnstico y Control de Patologa Respiratoria. En esteambicioso proyecto han colaborado residentes y expertos de reconocidoprestigio de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEU-MOMADRID), y ha contado con el apoyo firme y decidido de la JuntaDirectiva.

El objetivo de este manual es aportar una fuente de conocimiento enforma de figuras y algoritmos de consulta rpida que facilite la toma de deci-

siones en el diagnstico y control de la patologa respiratoria ms relevante,metodologa imprescindible si se quiere conseguir la atencin integral delenfermo respiratorio. El equilibrio entre la extensin de los captulos, elnmero de figuras y la seleccin de la bibliografa, tratan de darle al manualuna orientacin manejable y til para el quehacer mdico, as como un refle-jo del nivel de calidad alcanzado por nuestra Neumologa y Ciruga Torcica.

Tanto por el nmero de autores que han participado, como por el decaptulos desarrollados, esperamos que el manual constituya una herramien-ta de consulta de referencia no slo para residentes de neumologa y ciru-

ga torcica, neumlogos o cirujanos torcicos, sino tambin en general, atodos los que realizan prctica clnica de cualquier especialidad relacionadacon el aparato respiratorio.

Con la satisfaccin de la ilusin y el esfuerzo de los autores y colabora-dores, deseamos que el manual tenga continuidad con la elaboracin defuturas actualizaciones, y realizacin de nuevos manuales que recojan losavances alcanzados por la medicina en el campo de la patologa respirato-ria.

Por ltimo, mostrar mi agradecimiento y reconocimiento ms sincero aquienes participaron en la elaboracin de este manual por el trabajo y losresultados alcanzados.

Dr. Felipe Villar lvarezVocal MIR de NEUMOMADRID

Prlogo


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Al Dr. Rodolfo lvarez-Sala, como Editor y Presidente de NEUMOMA-

DRID, al Dr. Javier Jareo como Editor, a la Dra. Pilar de Lucas, ex Presidentade NEUMOMADRID y principal impulsora de esta obra, y a la Junta Directivade NEUMOMADRID, por el consejo y apoyo incondicional para la consecu-cin de este libro.

A aquellos que sin ser autores han colaborado en la recogida, correccino elaboracin del manual, especialmente a Sonsoles, nuestra secretaria.

A los laboratorios GSK, por el patrocinio y ayuda que nos han brindado,y su apoyo continuo en la formacin de neumlogos y cirujanos torcicos.

A todos los lectores, cuya acogida esperamos sea tan entusiasta como lade los autores en su realizacin, deseando que las dudas que les movierona consultar este manual queden resueltas.

Dr. Felipe Villar lvarezVocal MIR de NEUMOMADRID

Agradecimientos


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1. Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis

y exploracin fsica .............................................................................21O. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro

2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax......................................29J.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres

3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PET.......................................................39P. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez

4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica, ecografa

y gammagrafa pulmonar ...................................................................47A. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero

5. Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar .............................57M. Gmez Garca, D. Jimnez Castro, A. Hernando Sanz,J. Gaud Navarro

6. Medidas no invasoras del intercambio gaseoso: Pulsioximetra,Capnografa y Anlisis transcutneos ................................................67

A. Ortega Gonzlez, G. Peces-Barba Romero, M. Calle Rubio

7. Gasometra arterial .............................................................................89MR Herrero Mosquete, RM Gmez Garca, J. Garca de Leniz

8. Pruebas de funcin respiratoria I: Espirometra y Pletismografa.....97F. Gonzlez Torralba, M. Aguilar Prez, C. lvarez Martnez,J. Echave-Sustaeta

9. Pruebas de funcin respiratoria II: Test de difusin ........................105W. Ren Chumbi Flores, N. Cubero de Frutos, M. J. Rodrguez Nieto

10. Pruebas de funcin respiratoria III: estudio de centrosy msculos respiratorios ...................................................................115B. Lpez-Muiz Ballesteros, A. Ferreira Moreno, J. de Miguel Dez,L. Puente Maestu

11. Pruebas de Broncoprovocacin........................................................125C. Valenzuela, E. Antn, M . Ruiz Cobos

12. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar ...............................................135I. Fernndez Navarro, J. Olivares Revilla, F. Garca Ros,

C. Villasante Fernndez-Montes13. Fibrobroncoscopia: tcnica e indicaciones.......................................145

G. M. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, A. De Pablo Gafas

Sumario


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14. Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.............................155S. Alcolea Batres, D. Romero Ribate, L. Gmez Carrera,

J. Gmez de Terreros Caro15. Broncoscopia rgida: tcnica e indicaciones.....................................163

R. Moreno Zabaleta, V. Hernndez Adrin, E. de Miguel Poch,F.R. Villegas Fernndez

16. Broncoscopia teraputica: lser, endoprtesis,braquiterapia, crioterapia y terapia fotodinmica ..........................171M. E. Corpa Rodrguez, R. Vicente Verd, P. Daz-Agero lvarez,F. Canseco Gonzlez

17. Ecobroncoscopia ...............................................................................185A. Alcorta, M. Fuentes, M.J. Chilln, J. Flandes

18. Hipersomnolencia: Test clnicos y oximetra nocturna ....................195R. Esteban Calvo, S. Snchez Gonzlez,I. Fernndez-Navamuel Basozbal

19. Tcnicas de exploracin de la va area superior ............................205P. Martnez Martnez, G. Gonzlez Casaurrn, N. Moreno Mata,F. Gonzlez Aragoneses

20. Poligrafa respiratoria. Polisomnografa...........................................213A. Naranjo, N. Hoyos, C. Cisneros, E. Zamora

21. Terapias con presin positiva en la va area (CPAP)...........................219L. Comeche Casanova, A. Ochoa Ruiz, M. J. Daz de Atauri

22. Ventilacin Mecnica No Invasiva I: Respiradoresy Conexiones.....................................................................................227M. Valle Falcones, M. F. Troncoso Acevedo, S. Daz Lobato

y S. Mayoralas Alises23. Ventilacin mecnica no invasora: tcnica y control.......................233

Y. Rubio Socorro, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, S. Lpez, Martn,P. de Lucas Ramos

24. Marcadores biolgicos en neumologa clnica.................................245F.J. Carrin, R. Alonso, F. Gonzlez, J.R. Donado

25. Esputo inducido ................................................................................251S. Snchez Cullar, Z. AlNakeeb, R. M. Girn, S. Florez

26. Pruebas de reaccin tuberculnica....................................................261A. Nistal Rodrguez, S. Salgado Aranda, C. Melero Moreno

27. Condensado de aire exhalado..........................................................269R. Malo de Molina, Y. Anta, B. Arnalich, J.L. Izquierdo

28. Tcnicas de estudio de la motilidad ciliar. Test del sudor ...............275D. Romera, M.J. Gonzlez, C. Prados, M.C. Martnez

29. Diagnstico de tabaquismo..............................................................281

S. Lucero, F. Villar lvarez, S. Solano Reina, C.A. Jimnez Ruiz30. Toracocentesis y biopsia pleural ciega .............................................291

E. Maas Baena, A. Cabaero Snchez y E. Prez Rodrguez


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31. La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) torcica.....................301G. Muoz, J.M. Mier, I. Muguruza

32. Mediastinoscopia ..............................................................................307M. Akiko Tamura Ezcurra, J. L. Garca Fernndez, R. Risco Rojas,

Yat-Wah Pun

33. Videotoracoscopia.............................................................................317D. Gmez de Antonio, A. Varela de Ugarte

34. Fibrinolisis pleural .............................................................................323R. Garca Garca, P.D. Benavides, V. Villena, JI. de Granda

35. Drenaje Pleural. Pleurodesis .............................................................331L. Jimnez Hiscock, J. L. Bravo Bravo

ndice .......................................................................................................339


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Una anamnesis y exploracin fsica meticulosas son fundamentales en

la evaluacin de cualquier paciente. Nos permiten guiar las pruebas diag-nsticas que hemos de solicitar y con ello llegar a un diagnstico especfico.En la anamnesis se deben especificar el motivo por el que acude el

paciente, el relato del proceso actual, los antecedentes personales y familia-res, sus hbitos personales, medicaciones y alergias. El interrogatorio debeser sistemtico por rganos y aparatos.

1) Higiene y hbitos txicos: Es fundamental recoger el hbito tabqui-co del paciente, expresado en trminos de exposicin o paquetes-ao(Figura 1).

El consumo alcohlico y de otras drogas predispone a determinadaspatologas, como las neumonas aspirativas. Debemos evaluar el riesgo deexposicin al VIH, por su relacin con infecciones oportunistas.

2) Empleo de frmacos: se deben resear por la posibilidad de interaccio-nes medicamentosas con relevancia clnica. Existen adems numerosos fr-macos que pueden provocar neumopatas (amiodarona, nitrofurantona).

3) Antecedentes Personales: debemos incluir todas las enfermedades eintervenciones quirrgicas que haya sufrido el paciente. Ciertas enfermeda-des acontecidas en la infancia pueden favorecer la aparicin futura de pato-loga pulmonar (ej. la tuberculosis es causa de bronquiectasias). Los antece-dentes laborales son muy importantes dado que existen numerosas enfer-medades respiratorias asociadas a profesiones especficas. En algunos casosla aparicin de los sntomas es simultnea (asma ocupacional) y en otros lapatologa puede aparecer bastante tiempo despus del cese de la exposicinambiental (asbestosis o neumoconiosis). Se deben recoger tiempos deexposicin, material manejado y actividad especfica realizada.

El entorno emocional y fsico del paciente, tanto en casa como en el tra-bajo, son tambin aspectos que hemos de valorar. La presencia de animalesdomsticos puede resultar clave en algunas enfermedades (asma, alveolitis

alrgica extrnseca). La realizacin de viajes recientes a zonas endmicasnos permite orientar el diagnstico de enfermedades infecciosas y/ omedioambientales.

O. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro

1. Historia clnica en patologa respiratoria:anamnesis y exploracin fsica

FIGURA 1. Clculo de la exposicin tabquica.

[N de cigarrillos/ da x n aos exposicin]/ 20 = N paquetes-ao


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4) Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componentegentico como es el caso de la fibrosis qustica, el dficit de alfa-1-antitrip-

sina o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presenciade enfermedades infecto-contagiosas en la familia (ej. Tuberculosis).Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los pacientes con

problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemopti-sis y dolor torcico.

Disnea. Se define como la sensacin subjetiva de dificultad para respi-rar. Puede producirse por mltiples causas, por lo que en su valoracin sehan de tener en cuenta aspectos que nos permiten un diagnstico diferen-cial adecuado:

- Presentacin: Si es aguda o subaguda suele requerir la hospitalizacindel paciente para su estudio y tratamiento. Sus causas ms frecuentesson la insuficiencia cardaca izquierda, el tromboembolismo pulmonar(TEP) y el neumotrax espontneo. La disnea crnica (aqulla de ms de3 meses de evolucin) permite, habitualmente, un estudio ambulatorio.

Aparece en patologas como asma, enfermedad pulmonar obstructivacrnica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial difusa o de origencardaco.

- Instauracin: Progresiva (ej. EPOC) o brusca (ej. TEP).

- Situacin en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia aasma, insuficiencia cardaca congestiva o reflujo gastroesofgico. Laaparicin en el ambiente de trabajo sugiere asma ocupacional, duranteel ejercicio hipertensin pulmonar, etc.

- Relacin con la posicin corporal: La ortopnea o disnea que aparece conel decbito supino nos hace sospechar insuficiencia cardaca izquierda odisfuncin diafragmtica. La platipnea, que aparece en posicin vertical,se debe a ortodeoxia que es la disminucin de la presin arterial de ox-geno secundaria al ortostatismo y que se observa en la cirrosis heptica.

La trepopnea, de aparicin en decbito lateral, se da en enfermedadespleurales unilaterales o en tumores endobronquiales mviles.

Dolor torcico. En la evaluacin de todo paciente con dolor torcico esimportante tener en cuenta el perfil del dolor en cuanto a su inicio, localiza-cin, calidad, tipo, irradiacin, duracin, factores que lo agravan o lo alivian,respuesta a fmacos y sntomas asociados (Tabla 1).

Hemoptisis. Es la expulsin de sangre por la boca procedente del apa-rato respiratorio a nivel subgltico. En primer lugar hay que confirmar el ori-gen de la hemoptisis y diferenciarla de la sangre que procede de las vasareas superiores o del tracto digestivo, y despus valorar su gravedad yetiologa. Se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsada esmayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado essuperior a 150-200 ml/ hora. Constituye una urgencia neumolgica, conuna mortalidad asociada del 10%. Las causas ms frecuentes de hemoptisisen nuestro medio son la EPOC, el carcinoma broncognico, la tuberculosis,la bronquitis aguda y las neumonas. Hay que conocer el patrn de apari-cin puesto que nos puede orientar hacia el proceso causante. As, unahemoptisis de escasa cuanta, pero de forma repetida se puede asociar a car-cinoma broncognico, bronquitis crnica o embolismo pulmonar. Cuandoes recurrente y de mayor cuanta se asocia a bronquiectasias u otros proce-

22O. Navarrete Isidoro et al


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sos crnicos. Por otra parte, una expectoracin hemoptoica espordicasuele verse en EPOC, bronquitis aguda y neumonas.

Tos. Consiste en una espiracin explosiva y desempea un mecanismodefensivo del pulmn frente a la inhalacin de materiales extraos. La tos seconsidera patolgica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo. Hayuna serie de datos que ayudarn a su correcto diagnstico:- Tiempo de evolucin: Se clasifica de forma arbitraria en aguda y crni-

ca en funcin de que su duracin sea mayor o menor a 3 semanas. Lascausas ms frecuentes de tos aguda son las infecciones del tracto respi-ratorio. La tos crnica puede deberse a rinorrea posterior o goteo post-nasal, hiperreactividad bronquial, bronquitis crnica del fumador, reflu-jo gastroesofgico, frmacos (ej. IECAs), otras enfermedades pulmona-

res (ej. Bronquiectasias), cuerpos extraos y tos psicgena (cuyo diag-nstico sera de exclusin).- Momento de aparicin: Si se desencadena por la noche habra que des-

cartar la presencia de asma, insuficiencia cardaca izquierda o aspiracinde material en el tracto bronquial.

- Situaciones asociadas: Si se acompaa de ronquera, habra que descar-tar un proceso larngeo. Si se desencadena al beber o comer puededeberse a enfermedades de origen neurolgico o a la presencia de reflu-jo gastroesofgico.

- Signos y sntomas asociados: La presencia de sibilancias sugiere asma, siexiste fiebre indica una posible neumona, la hemoptisis alerta sobre uncarcinoma broncognico, tuberculosis o bronquiectasias.

23Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis y exploracin fsica

TABLA 1. Perfiles de dolor torcico.

Isqumico Inicio sbito o rpidamente progresivo. Localizacin retroesternal.

Opresivo, con irradiacin.Cortejo vegetativo. Duracin variable.No se modifica con la tos. Se alivia con reposo y nitritos.

Pleurtico Inicio sbito. Localizacin costal (posible retroesternal).Punzante. Posible irradiacin al cuello.

Aumenta con movimientos respiratorios. Sntomas asociados.

Pericrdico Caractersticas mixtas de los dos anteriores.Localizacin retroesternal o en zona del cinturn.Opresivo, punzante. Posible irradiacin.

Agrava en decbito, al tragar y mejora con la incorporacin.

Esofgico Localizacin epigstrica, retroesternal o rea subxifoidea.Urente, opresivo. Posible irradiacin.Desencadenado en decbito y tras la ingesta de alimentos.

Diseccin Localizacin inicial interescapular, con migracin a cuello, espalda,artica flancos, abdomen y miembros inferiores.

Transfixivo, intenso, sbito, sin prdromos. Ausencia de pulsos.

Ansiedad Mal definido, caractersticas variables. Mayor frecuencia en mujeres.Impide respiraciones profundas.

Localizacin subesternal, submamario izquierdo.Irradiacin a miembros superiores. Palpitaciones.


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La exploracin fsica general debe practicarse en cualquier paciente, nocentrndonos exclusivamente en el aparato respiratorio. Es obligada la bs-

queda de signos extratorcicos que aparecen tanto en patologas bronco-pulmonares como en otras de distintos sistemas que se asocian con frecuen-cia a stas, como por ejemplo: cianosis, adenopatas, visceromegalias, acro-paquias, edemas, etc.

La exploracin torcica debe realizarse siguiendo el orden clsico pro-puesto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

1. Inspeccin torcica: Recoge las alteraciones que pueden apreciarse asimple vista en el trax.

- Datos anatmicos o estticos: deberemos definir el biotipo del pacien-te, clasificado segn Kretschmer, en cuatro grupos: leptosmico (longil-neo, esbelto y con cuello largo); pcnico (sobrepeso, cuello corto y ancho);atltico (media ideal) o displsico (con desproporciones y disarmonas).Las alteraciones ms significativas que pueden observarse en la anato-ma de la caja torcica son: las deformaciones por desviacin de lacolumna vertebral (cifosis, lordosis o escoliosis), del esternn (pectusexcavatum o carinatum) (Figura 2), de las costillas en cuanto a su direc-cin y simetra (estarn ms inclinadas en retracciones pleurales o ate-

lectasias pulmonares y ms horizontales en derrames pleurales o neu-motrax), de la piel (circulacin colateral o erupciones), de partes blan-das (edema en esclavina) y de las mamas (ginecomastia).

- Datos fisiopatolgicos o dinmicos: Se deber examinar la expansinde la caja torcica observando su amplitud (respiracin superficial o pro-funda) y simetra. Asimismo, habr que observar la forma de respirar delpaciente: el uso de musculatura respiratoria accesoria, la coordinacinde los movimientos del trax con los del abdomen y el patrn respira-torio (Tabla 2).

2. Palpacin torcicaLas principales aportaciones de la palpacin torcica son: la comproba-

cin de los datos suministrados por la inspeccin (en cuanto a la forma ana-


FIGURA 2. Malformaciones del esternn.

Pectus carinatum Pectus excavatum


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tmica del trax y a su movilidad); la valoracin de la transmisin de lasvibraciones vocales (frmito) que puede estar conservada, disminuida (ej.obstruccin bronquial, atelectasia, derrame o enfisema), abolida o aumen-tada (ej. condensacin del tejido pulmonar); la exploracin de posibles ade-nopatas, edema o contracturas; y la orientacin inicial etiolgica en caso dedolor a nivel torcico (ej. manifestacin de puntos dolorosos de origen osteo-muscular, crepitacin subcutnea, etc.).

3. Percusin torcicaLa percusin torcica normal produce un sonido que se denomina ruido

claro pulmonar, indicativo de la presencia de aire en el interior de los alvo-los. Su aumento (timpanismo) se corresponde con zonas de aire atrapado yse puede observar en el enfisema, el neumotrax o las bullas. Su disminu-cin (matidez) sugiere disminucin de la cantidad de aire y ocupacin por

masas slidas o lquidas y se presenta en: derrame pleural, neumona, ate-lectasias, fibrosis extensa, edema, tumor, absceso o quiste.

4. Auscultacin pulmonarLa correcta auscultacin respiratoria proporciona signos de gran valor

prctico a partir del examen del ruido respiratorio, los ruidos adventicios yla transmisin de la voz.

El ruido respiratorio se define como el sonido que produce el aire alentrar y salir en el aparato respiratorio. En condiciones normales, si se aus-

culta sobre las vas areas grandes, se oye un sonido profundo y fuerte en elque la espiracin resulta ms larga que la inspiracin llamado ruido bron-quial; si se ausculta sobre cualquier otro punto del trax, el sonido es mssuave, menos agudo y es fundamentalmente inspiratorio: se denominamurmullo vesicular. Podemos clasificar las modificaciones en la ausculta-cin de estos ruidos normales en funcin del ritmo, la intensidad y el timbre(Tabla 3).

Los sonidos superpuestos al ruido generado por la respiracin normalse denominan ruidos adventicios. stos pueden ser continuos o disconti-nuos (Tabla 4).

La transmisin de la voz se puede encontrar patolgicamente: debilita-da o abolida(ej. consolidacin pulmonar extensa sin va area permeable:


TABLA 2.Variedades de patrn respiratorio.

Segn frecuencia respiratoria (FR):

Taquipnea si FR > 20 respiraciones por minuto (si se asocia con movimientos respira-torios de gran amplitud: Respiracin de Kussmaul).

Bradipnea si FR < 12 respiraciones por minuto.

Segn ritmo respiratorio: Respiracin regular. Respiracin de Cheyne-Stokes: Tras un perodo de apnea, aumento de la amplitud y

frecuencia de la respiracin para luego disminuir hasta la siguiente pausa de apnea. Respiracin de Biot: Sucesin irregular de perodos de respiracin de duracin y

amplitud variable.


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TABLA 3.Alteraciones en la auscultacin del ruido respiratorio.

a) Ritmo

Espiracin alargada (enfisema, fibrosis, asma). Respiracin entrecortada (obstruccin incompleta).

b) Intensidad Aumentada (hiperventilacin, batipnea). Disminuida (derrame, obesidad). Abolida (atelectasia completa, neumotrax).

c) Timbre Respiracin soplante (congestin alveolar o compresin incipiente). Respiracin bronquial (consolidacin con bronquio permeable).

Soplos bronquiales:- Tubrico: agudo, intenso, rudo (neumona).- Cavernoso: ms grave (cavernas).- Anfrico: como previo pero resonancia metlica.- Pleural: dbil, apagado, poca resonancia (derrame).

TABLA 4. Ruidos adventicios: caractersticas y ejemplos.

CONTINUOS:Sibilancias:

- Es la oscilacin, con el paso del aire, de las paredes de bronquios finos de calibreestrecho.

- Ej. asma bronquial, asma cardial, EPOC con hiperreactivadad bronquial.Roncus:

- Se localizan en bronquios ms gruesos y se modifican con la tos.- Ej. broncopata crnica, neumona.

Estridor:

- Sonido inspiratorio, que se oye con mayor intensidad en la regin traqueal.- Ej. procesos que cursan con obstruccin de la va area superior extratorcica:enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueal post-intubacin o bocioendotorcico.

DISCONTINUOS:Estertores finos:

- Sonidos de alta frecuencia, con origen en bronquiolos de pequeo calibre y alvo-los. No se modifican con la tos.

- Ej. alveolitis, edema pulmonar, neumona en resolucin.

Estertores gruesos:- Sonidos de baja frecuencia, con origen en bronquios centrales. Se modifican conla tos.

- Ej. EPOC, asma o bronconeumona.Roce pleural:

- Ruido discontinuo de baja frecuencia. Se produce cuando las superficies pleuralesse inflaman o existe exudado fibrinoso entre ellas.


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derrame pleural, neumotrax, enfisema, atetectasia); aumentadabroncofo-na (ej. consolidacin pulmonar con va area permeable: neumona,

tumor slido); alterada, que se clasifica en: egofona o voz caprina (timbrenasal y agudo) que se escucha en borde superior de un derrame pleuralextenso; pectoriloquia o voz cavernosa (voz perfectamente articuada) quese produce en cavernas o en consolidacin pulmonar; pecoriloquia fona(percepcin ntida de palabras cuchicheadas) que sugiere consolidacin pul-monar con va area permeable.

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INTRODUCCIN

Tras de la anamnesis y la exploracin fsica, la radiografa (Rx) simple detrax suele ser la primera prueba diagnstica complementaria con quecuenta el mdico que se enfrenta a una patologa, torcica o no. La Rx detrax constituye el 40% de las pruebas que se realizan en cualquier serviciode radiodiagnstico. Una correcta sistemtica en su lectura y una razonadainterpretacin de los hallazgos pueden ser trascendentales para una ptimaaproximacin diagnstica y teraputica. Nuestra intencin es acercar al lec-tor las pautas bsicas para una correcta lectura de una radiografa de trax,

y describir los hallazgos fundamentales que no deben pasar desapercibidos.

La Rx de trax se puede obtener en distintas proyecciones (posteroan-terior PA, anteroposterior AP, lateral, oblicua, decbito lateral, lordti-ca, parrilla costal, en inspiracin, en espiracin). En este captulo noslimitaremos casi de forma exclusiva a las dos que ms habitualmente se nospresentan en la prctica: la PA, con el paciente de pie, y la AP, generalmen-te con el paciente en decbito supino.

LECTURA SISTEMTICA DE UNA RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAXEs uno de los aspectos ms importantes. Mantener la rigurosidad en la

lectura evitar que pasemos por alto detalles que pueden ser importantes.Hay muchos sistemas posibles. El que planteamos supone dividir la lecturaen 8 aspectos, siempre ordenados, a ser posible:

1. Datos del paciente y de la Rx.Comprobaremos que la Rxpertenece al paciente encuestin, que es de la fechaque suponemos y que est

rotulada de manera ade-cuada. Es el momento deposicionar la placa, ayudn-donos para ello de la siluetacardaca, la cmara gstrica,el botn artico u otros da-tos que nos orienten.

2. Va area: Trquea y Bronquios principales. Comprobamos el luminogra-ma de arriba abajo. La trquea puede estar desviada (al lado contralate-

ral de un derrame, al ipsilateral de una atelectasia, desplazada por unamasa mediastnica), presentar una estenosis La bifurcacin traquealpuede aparecer elevada o trazar un ngulo superior al normal de 45

J.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres

2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

Sistemtica de lectura de una Rx de trax

1. Datos, fecha y proyeccin.2. Va area.3. Parnquima pulmonar y pleura.

4. Mediastino.5. Diafragmas.6. Trax seo.7. Partes blandas.8. Catteres, sondas, tubos...


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(por adenopatas o aumento de aurcula izquierda). Los bronquios prin-cipales pueden tambin estar desplazados por masas, atelectasias, etc.

3. Parnquima pulmonar y pleura. Nos fijaremos secuencialmente en:- Aire. Buscamos signos de Neumotrax, zonas de aire sin la trama vascu-lar propia del tejido pulmonar.

- Lquido. Valoraremos el derrame pleural, libre (que en la Rx AP puedepasar desapercibido) o encapsulado. La cuanta se puede estimar, sa-biendo que en trminos generales un hemitrax puede alojar hasta 4-5 l.de lquido y que el pinzamiento del seno costofrnico implica la acumu-lacin de unos 250-350 cc. de lquido. Asimismo, el remarque de las ci-suras sugerir la acumulacin de lquido a ese nivel.

- Consolidaciones: Analizamos detenidamente la presencia de ndulos,lesiones intersticiales y prdidas de densidad (lo veremos ms adelante).Es til guardar un orden para no dejarnos ninguna zona (siempre craneo-caudal, por lbulos, de forma centrfuga, etc.). Finalmente nos deten-dremos de manera especfica en:

Hilios pulmonares: Signos de edema, prdida de trama vascular Pleura: Engrosamientos, masas y calcificaciones.

4. Mediastino. En craneocaudal: Ensanchamiento mediastnico, general-mente por aumento de grasa o elongacin de los troncos supraarticos,

pero tambin por bloques adenopticos, lesiones articas, mediastinitis,dilatacin esofgica, tumores neurognicos, patologa vertebral; neu-momediastino, por lesiones en va area, parnquima pulmonar o es-fago. Aumento de la silueta cardaca, fisiolgico o no.

5. Diafragma. Debemos analizar por separado ambos hemidiafragmas:Morfologa (escalonamientos, lobulaciones, masas), posicin (elevacino descenso uni o bilateral), hernias (presencia de niveles areos abdomi-nales en trax).

6. Estructuras seas. Clavculas, vrtebras y articulaciones costovertebrales,cinturas escapulares, costillas. Buscamos posicin, cavidades, prdidasde continuidad, asimetras

7. Partes blandas. Densidades, enfisema subcutneo (por neumotrax oneumomediastino, que pudieran pasar desapercibidos), calcificaciones,tumores cutneos.

8. Tubos y catteres. Es el momento de buscar tubos de drenaje torcico,vas centrales (tanto de acceso central como perifrico), sonda nasogs-trica, tubo orotraqueal, sistemas de acceso venoso implantables, cables

de monitorizacin, prtesis, etc.Localizacin de las lesiones:Al leer el parnquima pulmonar en una Rx t-rax es fundamental conocer, si no en que punto exacto de los pulmones seencuentra la lesin o alteracin que hemos hallado, s al menos en qu l-bulo.

Esto nos permitir tambin identificar las atelectasias lobares que pode-mos encontrar en una Rx de trax.

El Ndulo Pulmonar: Se define como aquella lesin ms o menos redondea-da que no supera los 3 cm. de dimetro mximo y que est rodeada de pa-rnquima pulmonar. Cuando es nico y sin diagnstico se habla de NduloPulmonar Solitario (NPS).

30J.R. Jarabo et al


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31Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

FIGURA 1. Radiografa de trax normal con los pasos a dar en su lectura (ver texto). Elpaso nmero que analiza elementos externos en esta Rx normal no ofrece ninguna in-formacin.

FIGURA 2. Lbulos supe-riores.

FIGURA 3. Lbulo medioy lngula.

FIGURA 4. Lbulos infe-riores.

126

3 4

5

7

LSD

LML LID LII

LSI


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Criterios de malignidad: Bordes espiculados, lobulado o umbilicado, sincalcificaciones, en lbulos superiores, mayor de 2 cm., con broncogra-ma areo, pared irregular y gruesa (si est cavitado), en varn fumadormayor, con duplicacin en no menos de un mes y no ms de 1 ao.Lesiones Cavitadas: suelen implicar componente infeccioso necrotizantecon microorganismos anaerobios. Puede asentar sobre un foco neum-

nico, una bulla, un quiste, una neoplasiaLesin alveolar: Para poder considerarla tal,debe cumplir los siguientes requisitos: Ndu-lo acinar o alveolar, por ocupacin del acini,que da lugar a un ndulo de 6-10 mm de di-metro, con bordes mal definidos; alveologra-ma, o radiolucencias en el interior del acini;broncograma; bordes mal definidos, porque

la condensacin se propaga de forma no uni-forme entre los alvolos; ausencia de atelecta-sias, ya que el pulmn no es colapsable;cambios rpidos en el tiempo. A su vez, las le-siones alveolares se pueden clasificar segn suextensin en: segmentarias/lobares (neumo-

nas, contusiones, TEP, TBC, edema localizado, bronquioloalveolar), difusas(edema, algunas neumonas, linfoma, hemorragia pulmonar), multifocalesmal definidas (bronconeumona, BONO, hongos, enfermedad eosinoflica

pulmonar, embolismo sptico, TEP, vasculitis, bronquioloalveolar, linfoma).Lesiones Intersticiales: Los patronesradiolgicos son: Vidrio deslustrado,intersticial lineal, nodular y destructivo.Las enfermedades relacionadas sonmuchas.

32J.R. Jarabo et al

FIGURA 8. Patrn retculo-nodular.

FIGURA 5. NPS en LSD.

FIGURA 7. Lesin alveolar.

FIGURA 6. Masa cavitada en LII.


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Destacaremos sus localizaciones ms frecuentes:

Fibrosis qustica; Histiocitosis X;Tuberculosis; Neumonitis hiper-sensibilidad; Neumona eosinfila;Neumonitis postradiacin; Espon-

dilitis anquilopoytica; Silicosis;Sarcoidosis.

Enfermedades reumatolgicas(esclerodermia); Asbestosis; Fi-brosis pulmonar idiomtica;Neumona intersticial no espec-fica; Neumona aspirativa crni-ca.

Otras localizaciones:Perifrica: Proteinosis alveolar(negativo del edema pulmonar).Perihiliar: Edema pulmonar; Pneumocystis carinii, Linfangitis carcinomatosa.

EDEMA PULMONAR. INSUFICIENCIA CARDACALa radiologa de esta patologa es muy amplia. Las fases del edema pul-

monar cardiognico son:- intersticial: aparecen las l-

neas A de Kerley, rectas, lar-gas, oblicuas hacia el hilio, yque parecen en lbulos supe-riores; las lneas B de Kerleyson septales, basales y mscortas. Tambin se ve edemasubpleural y perivascular.

- alveolar: lesiones condensan-tes, mal definidas, broncogra-ma areo y distribucin enalas de mariposa. Tambinaparece derrame pleural.


FIGURA 9. Patrn lineal/nodular. FIGURA 10. Patrn destructivo.

FIGURA 11. Fibrosis Pulmonar Idiomtica.

FIGURA 12. Edema agudo de pulmn.


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El edema pulmonar no cardiognico tiene como causa principal el Sn-drome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA), casi siempre en el con-texto de sepsis grave.

PATOLOGA PLEURAL En la radiografa podremos valorar lapresencia de aire, lquido o lesiones slidas.El derrame pleural se evala bien con la RxPA en bipedestacin. Puede ser libre o en-capsulado. Dentro del derrame pleural libredestacamos el derrame subpulmonar, entrela base del pulmn y el diafragma, y quepuede albergar hasta 500-1.000 cc. Desta-

camos tambin el concepto de derramepleural masivo, que para unos autores im-plica ocupacin total del hemitrax y otroslo consideran tal desde un 75% de nivel delquido. El derrame pleural puede desplazarel mediastino, pero a diferencia de la atelec-

tasia, lo hace al lado contralateral. Son muchas y muy variadas las causas dederrame pleural.

34J.R. Jarabo et al

FIGURA 13. Insuficiencia cardiaca. FIGURA 14. SDRA.

FIGURA 15. Derrame masivo.

FIGURA 16. Derrame pleural neoplsico. FIGURA 17. Derrame encapsulado.


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El neumotrax (NTX) es la presenciade aire en el espacio pleural. Sus causas

son diversas. El aire suele ocupar el pex dela caja torcica. Es importante su cuantifi-cacin, sobre todo de cara al tratamiento.Es importante comprobar el grado de des-pegamiento del pulmn de la pared lateraldel trax, incluso ms que el propio tama-o de la cmara area apical. Destaque-mos tambin el concepto de neumotraxmasivo, cuando el colapso pulmonar es to-

tal y se produce un desplazamiento me-diastnico contralateral que puede poneren riesgo el retorno venoso al corazn,comprometiendo la estabilidad hemodin-mica del paciente. En estos casos se debedescomprimir de urgencia.

Lesiones slidas:- Engrosamiento, respuesta inespecfica a distintas entidades, infecciosas,

neoplsicas o inflamatorias.- Calcificacin, generalmente sobre zonas previamente engrosadas.- Tumores pleurales, desde el benigno tumor fibroso solitario de la pleura

al mesotelioma maligno, que muy probablemente ver aumentada suincidencia en nuestro medio en los prximos aos.

MEDIASTINO

Dos entidades bsicas en la visualizacin del mediastino son el ensan-chamiento mediastnico, de mltiples causas y el neumomediastino, porlesin a nivel de va area, parnquima pulmonar o esfago (es indicacin


FIGURA 18. NTX apical.

FIGURA 19. NTX derecho completo. FIGURA 20. NTX izquierdo masivo.


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de TAC). Es importante conocer algunas reglas para poder aproximar la lo-calizacin de la lesin en funcin de la Rx de trax. As, la masa extrapleu-ral se caracteriza por ser bien definida, de bordes ntidos, convexa hacia elpulmn y por fundirse con el mediastino formando ngulos obtusos en losextremos visibles. El signo de la silueta nos permite comprobar cmo unamasa que se superpone a la aorta o al corazn, por ejemplo, y que permiteverlo como una zona de mayor densidad claramente dibujada, se encuen-tra en el mediastino posterior. Sin embargo, cuando no hay silueta dibuja-da la lesin est situada en el mismo plano. Por ltimo decir que cuando sevisualiza cualquiera de los bordes de la silueta cardaca lateralmente a la ar-teria pulmonar ipsilateral, a una distancia mayor o igual a 1 cm de sta, esque existe una masa mediastnica. Segn la localizacin topogrfica de la le-sin mediastnica planteamos el diagnstico diferencial:

Mediastino anterosuperior: Tiroides, tumores germinales, troncos su-praarticos (TSA), divertculos de Zencker, linfomas, patologa de aorta as-cendente.

Mediastino medio: Adenopatas, patologa artica, quistes broncogni-cos, TSA, hernia hiatal.

Mediastino posterior: Tumores neurognicos, quistes neuroentricos,hernia de Bochdaleck, aneurisma de aorta descendente, patologa vertebral,tumores esofgicos.

36J.R. Jarabo et al

FIGURA 21. Mesotelioma pleural. FIGURA 22. Calcificaciones pleurales.

FIGURA 23. Dilatacin esofgica. FIGURA 24. Tumor neurognico.


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HEMIDIAFRAGMASHay que analizar: alteraciones en la morfologa (escalonamientos, lobu-

laciones, masas), en la posicin (elevaciones y descensos uni o bilaterales),la presencia de hernias (posterolateral de Bochdaleck, paraesternal de Mor-gagni, hiatales, traumticas) o, ms raramente, de tumores.

TRAX SEOHay que valorar todas las estructuras. Son frecuentes las fracturas costa-

les, que se ven mejor en la proyeccin de parrilla costalunilateral, y la frac-


FIGURA 25. Timoma. FIGURA 26. Timoma.

FIGURA 27. Herniadiafragmtica.

FIGURA 28 Hernia congnita. FIGURA 29. Rotura diafragmtica.


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tura esternal, que se ve deperfil en proyeccin especfi-

ca. Al analizar fracturas costa-les hay que tener en cuentados aspectos:- Nmeroy, sobre todo, locali-

zacin, ya que fracturas altaspueden comprometer vasossubclavios y plexo braquial,

y fracturas bajas el hgado obazo segn el lado.

- Lesiones asociadasen parn-quima, pleura o partes blan-das, con especial atencin aNTX, contusin pulmonar yenfisema subcutneo.

PARTES BLANDASLo ms significativo es el enfisema subcutneo, sin pasar por alto asime-

tras, calcificaciones, densidades sugerentes de tumores

EPLOGOPor supuesto, en unas lneas no es posible ni siquiera aproximarse a to-

dos los aspectos que ofrece la lectura de una Rx de trax. Lo ms importan-te, sobre todo cuando nos enfrentamos a esa lectura en un momento deurgencia, es mantener la sistemtica. Si la lectura sigue un orden, siempreel mismo, no pasaremos por alto ningn signo bsico que pueda requerirun tratamiento prioritario de nuestro paciente. Es la base sobre la que ci-mentar el anlisis de esta prueba radiolgica tan habitual en nuestra prcti-

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38J.R. Jarabo et al

FIGURA 30. Fracturas costales izquierdas.


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TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

INTRODUCCINHounsfield y Cormack consiguieron el premio Nobel en 1979 gracias al

desarrollo de sus investigaciones sobre la tecnologa de la TomografaComputarizada (TC secuencial). Se basa en un haz de rayos X que desde eltubo emisor barre el plano del objeto de estudio desde diferentes nguloshasta completar un crculo; durante el barrido, el detector recoge la radia-cin que atraviesa al paciente, trasformndola en seal elctrica y procesn-dola mediante un convertidor analgico-digital y un ordenador, en una ima-

gen digital. Una imagen digital es una matriz de pxeles (cada uno de loscuales representa un nivel determinado de gris) que reconstruye bidimen-sionalmente el plano tomogrfico de un objeto; a su vez, cada pxel es larepresentacin bidimensional de un determinado volumen del objeto(voxel). La velocidad con la que una unidad mecnica de TC adquiere unaimagen depende del tiempo que tarde en rotar el nodo alrededor delpaciente. Los equipos secuenciales tienen tiempos de disparo inferiores a losdos segundos y algunos son capaces de disparar en milisegundos.

Desde su introduccin en 1972, la TC se ha consolidado como la tcni-

ca de eleccin despus de la radiografa de trax convencional en el diag-nstico, evaluacin y seguimiento de numerosos problemas relacionadoscon el trax.

La TC de alta resolucin (TACAR) se ha desarrollado como tcnicaespecializada para evaluar el parnquima pulmonar. Se caracteriza por la uti-lizacin de unos parmetros especficos: colimacin estrecha del haz (seccio-nes finas de 1-1,5 mm), algoritmo de reconstruccin espacial de alta fre-cuencia y tiempo de corte mnimo (si es posible 1 segundo). En lneas gene-rales, no se usa contraste intravenoso.

La TACAR mejora sustancialmente la obtencin de imgenes de la enfer-medad pulmonar infiltrativa difusa y de las bronquiectasias.

Sin embargo, la resolucin del eje longitudinal de la TC secuencial eslimitada por el espacio entre cortes, impidiendo la adquisicin continua dedatos; este problema se solucion con la llegada de la TC espiral (tambinllamada volumtrica o helicoidal).

La TC helicoidal permite adquirir un conjunto continuo de datos oespiral de informacin combinando el movimiento de rotacin de la fuen-

te de rayos con un movimiento de traslacin del paciente, consiguiendo portanto realizar reconstrucciones tridimensionales de reas anatmicas com-plejas con una nica pausa respiratoria del paciente. En consecuencia, la TChelicoidal ha supuesto un gran impacto al minimizar los artefactos por movi-

P. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez

3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PET


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mientos respiratorios, requerir menos dosis de contraste y obtener mejoresreconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Actualmente es el estn-

dar para todas las exploraciones torcicas. Una variedad de la TC helicoidales la TC helicoidal multidetector o multicorte mediante el cual se cubre elmximo volumen en el menor tiempo posible. Esto es posible por la utiliza-cin de varias filas de detectores (desde 2 hasta 64 actualmente) y el de-sarrollo de tubos ms potentes y con mayor velocidad de giro.

INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Tomografa computarizada.

Mediastino:- Existencia de anomala mediastnica dudosa o definida.- Caracterizacin de masas: localizacin y morfologa.- Radiografa de trax negativa y alta sospecha clnica de enfermedad

mediastnica (parlisis frnica, parlisis larngea recurrente).- Anomalas vasculares: vasos aberrantes, sndrome de vena cava superior,

aneurisma diseccin artica.- Lesiones inflamatorias: mediastinitis, osteomielitis esternoclavicular,

complicacin de esternotoma.- Tumores: tumores primarios, deteccin y estadiaje del linfoma, del car-cinoma de pulmn y del carcinoma de esfago.

- Bsqueda de lesiones tmicas ocultas.- Localizacin de adenopatas: sarcoidosis, afectacin ganglionar difusa.- Ensanchamiento mediastnico difuso: lipomatosis, hemorragia mediat-

nica.

Pleura:

- Diferenciar lesin pleural de lesin pulmonar perifrica.- Derrames pleurales: de escasa cuanta, derrames loculados, diferencia-

cin de empiema y absceso pulmonar, evaluacin de derrames persis-tentes.

- Pequeos neumotrax no visibles en la radiografa de trax.- Caracterizacin de la patologa pleural focal: tumores fibrosos, lipomas,

liposarcomas, metstasis pleurales, mesotelioma maligno.- Deteccin de cavidades residuales en empiema.- Enfermedad difusa pleural: fibrotrax, metstasis.- Diferenciacin engrosamiento pleural benigno maligno.- Gua para biopsia pleural.

Pared torcica:- Evaluacin de la invasin tumoral: vrtebras dorsales, costillas, esternn.- Diagnstico y extensin de tumores primarios y secundarios (seos y de

partes blandas).- Diferenciacin lesiones (fracturas costales que simulan lesiones lticas).

- Procesos infecciosos de la propia pared costal.Diafragma:

- Evaluacin de abscesos subfrnicos.

40P. Resano Barrio et al


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- Confirmacin de hernias diafragmticas.- Evaluacin de la regin retrocrural y paracardaca.

Parnquima pulmonar:- Deteccin y caracterizacin de ndulos pulmonares y su relacin con la

va area.- Diagnstico de malformaciones arteriovenosas pulmonares.- Patologa de la va area central: lesiones centrales bronquiales, altera-

ciones congnitas de la va area, lesiones endobronquiales y estenosis.- Deteccin de metstasis.- Carcinoma de pulmn: para estudiar invasin local, afectacin medias-

tnica, como gua para biopsia, para estadificacin del tumor y segui-miento tras el tratamiento.- Masa indeterminada: tipificacin y diferenciacin de malignidad

benignidad.- Seguimiento de trasplante pulmonar.

Tomografa computarizada de alta resolucin.

Enfermedad pulmonar aguda: en pacientes con radiografa de trax

normales o dudosas. Generalmente se trata de pacientes inmunocompro-metidos, con neumona porpneumocystis carinii, neumonitis por hipersensi-bilidad, tuberculosis miliar y aspergilosis pulmonar invasora.

Enfermedad infiltrativa difusa: sarcoidosis, alveolitis fibrosante, asbesto-sis, linfangitis carcinomatosa como ejemplos de ellas.- deteccin.- diagnstico diferencial.- evaluacin de la enfermedad.

- evaluacin de las complicaciones aadidas.- gua para la biopsia pulmonar.

Enfisema:- Confirmacin de diagnstico en los casos con radiografa torcica nor-

mal y alteracin de la transferencia gaseosa.- Pacientes con bullas candidatos a tratamiento quirrgico.- Diagnstico diferencial en lesiones que presentan patrn en mosaico

tales como patologa de la va area pequea, enfermedad vascular oenfermedad infiltrativa.

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONESLa tomografa de emisin de positrones (PET) es una tcnica de diagns-

tico por imagen que permite diferenciar las lesiones en funcin de su activi-dad metablica. Esta tcnica se desarroll en los aos setenta, poco despusdel TC y de manera simultnea a la resonancia magntica (RM). La PET sefundamenta en la mayor actividad metablica de las clulas de procesostumorales, infecciosos e inflamatorios en comparacin con los tejidos y clu-las circundantes. En dichas clulas se encuentra aumentada la expresingentica de protenas transportadoras de glucosa de la membrana celular yde hexoquinasa y disminuida la expresin del enzima glucosa-6-fosfatasa,

41Tcnicas de Imagen II: TAC y PET


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que interviene en la degradacin de la glucosa. El radiotrazador usado en elPET para el carcinoma broncognico es el 2-F-18-deoxi-D-glucosa (18-FDG),

un anlogo de la glucosa. De esta manera, si el 18-FDG se administra deforma intravenosa, es captado por las clulas tumorales debido al incremen-to de las protenas transportadoras de su membrana celular, es fosforilada yse convierte en 6-FDG que se acumula en el citoplasma celular, tanto mscuanto mayor actividad metablica tenga la clula (como ocurre en las clu-las neoplsicas por los cambios comentados). La 6-FDG emite positronesque a su vez generan fotones que son detectados por cristales sensibles a laluz de la cmara PET situada alrededor del paciente.

El equipo consiste en una mesa mvil donde se sita al paciente rodea-

da de un cilindro en el que se coloca la fuente rodante de cristales sensiblesa la luz. Previamente a la realizacin de esta prueba se recomienda un ayunode entre 4 y 12 horas, y en caso de que se sospeche hiperglucemia se haruna determinacin previa a la exploracin y demorarla en caso de que laglucemia supere los 200 mg/dl. Tras un tiempo de 30-60 minutos de lainyeccin de 18-FDG se obtienen mltiples imgenes transversales con unaresolucin de unos 4-5 mm y con ayuda de un ordenador se generan im-genes en los diferentes planos (axiales, sagitales y coronales) as como im-genes corporales totales. La 18-FDG srica se elimina por filtracin glomeru-

lar y se excreta por va urinaria. La concentracin srica disminuye rpida-mente permitiendo un buen contraste entre la actividad de los focos conmetabolismo aumentado y las zonas adyacentes. La captacin puede medir-se de forma cualitativa (por comparacin con la actividad de las estructuras

y tejidos vecinos), o bien de forma semicuantitativa, mediante el valor estan-darizado de captacin, SUR o SUV, de las iniciales en ingls standardizeduptake ratio o value. El SUR relaciona la intensidad de la captacin de 18-FDG en una zona concreta diana (medida en microcuries por centmetrocbico) con la dosis total administrada (en microcuries) y el peso corporal

del paciente (en gramos). Valores SUR por encima de 2,5 en el ndulo pul-monar solitario son sugestivos de malignidad. La localizacin exacta de laslesiones es complicada en algunos casos si nos fijamos en las imgenes dela PET exclusivamente. As, para lesiones pequeas o localizadas en ciertasreas anatmicas es conveniente correlacionar la imagen de la PET con la dela TC. Actualmente es posible fusionar las imgenes obtenidas por ambosmtodos mediante equipos que combinan ambas tecnologas (PET/TC) y aslograr una mayor precisin en las imgenes y disminuir la tasa de falsos posi-tivos. Esta tcnica no es especfica de procesos malignos siendo frecuenteslos falsos positivos en lesiones inflamatorias o infecciosas metablicamenteactivas como ndulos reumatoideos, lesiones tuberculosas o fngicas, heri-das quirrgicas o cicatrices postradiacin. Los falsos negativos son menosfrecuentes y tienen lugar en tumores con baja actividad metablica, comoel carcinoma bronquioloalveolar, el carcinoide, algunos adenocarcinomas ometstasis pulmonares, en lesiones menores de 1 cm y ante niveles elevadosde glucemia en sangre (superiores a 200 ml/dl).

Las aplicaciones clnicas de la PET en oncologa son muy amplias y estn

en constante expansin, concretamente en el campo de la neumologa laPET puede aplicarse en diversas situaciones como el estudio del ndulo pul-monar solitario, la estadificacin clnica del cncer de pulmn, la reestadifi-cacin tras tratamiento neoadyuvante y la valoracin de la respuesta al



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mismo, la evaluacin pronostica, la planificacin de radioterapia y la detec-cin de recurrencias.

El ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin parenquimatosa focal,nica, generalmente menor de 4 cm de dimetro cuya prevalencia paramalignidad es muy variable segn las diferentes series. La distincin entreNPS benignos y malignos no es sencilla. Entre ellos hay diferencias clnico-radiolgicas como la edad, sexo, historia de tabaquismo, exposicin a sus-tancias carcingenas, dolor torcico, hemoptisis, lesin espiculada, bordesmal definidos y densidad del ndulo. En los NPS con criterios radiolgicosclaros de benignidad o malignidad, la actitud diagnstico-teraputica esclara. En el resto de los casos y teniendo en cuenta la capacidad de la PET

para diferenciar lesiones en funcin de su metabolismo, el estudio del NPSes una de las principales indicaciones. Existen numerosos estudios quedemuestran la utilidad del PET como tcnica diagnstica en la diferenciacinde NPS malignos y benignos con una muy buena sensibilidad y aceptableespecificidad. La principal utilidad de la PET en el estudio del NPS es su valorpara descartar malignidad, esto es, tiene un valor predictivo negativo eleva-do (VPN).

Una vez se ha establecido el diagnstico de cncer de pulmn, es princi-pal objetivo es realizar una correcta estadificacin con el fin de planificar el

tratamiento. El empleo de la PET permite poner en evidencia el elevadometabolismo de la glucosa en el tejido tumoral en el pulmn y en el medias-tino, mostrando una sensibilidad y especificidad superior a la TC en la detec-cin de ganglios mediastnicos y por tanto en su estadificacin. El elevado

VPN de esta tcnica permite evitar procedimientos diagnsticos agresivoscomo la mediastinoscopia o mediastinotoma, reduciendo los costes y evitan-do al paciente la morbimortalidad asociada. Un resultado negativo permitirconsiderar la ciruga como primera opcin teraputica, mientras que unresultado positivo debe confirmarse si las opciones teraputicas dependen de

ello. Asimismo, la PET es adecuada para detectar metstasis sistmicas no sos-pechadas por otras tcnicas, con una sensibilidad similar al TC en el caso delas metstasis hepticas y suprarrenales y con una mayor sensibilidad y espe-cificidad que la gammagrafa sea en la deteccin de las metstasis seas. Noes adecuado para valorar metstasis en el sistema nervioso central por la altacaptacin fisiolgica del tejido nervioso cerebral. Al igual que en el mediasti-no, su utilidad viene dada por su alto VPN, y en caso de un resultado positi-vo, ste debe confirmarse pues no es lo bastante especfico.

En otras indicaciones hay menor apoyo bibliogrfico aunque hay estu-dios que ponen de manifiesto que la disminucin de la captacin en el PETtras el tratamiento con radioterapia o quimioterapia se correlacion con res-puesta teraputica, mejor que la disminucin de tamao en la TC, y su nor-malizacin fue un dato de buen pronstico. Esto podra tener utilidad enpacientes con N2 sometidos a tratamiento neoadyuvante aunque el papeldel PET en esta situacin est todava por determinar, siendo necesariosestudios ms amplios para poder determinar su indicacin.

Otros trabajos demuestran una asociacin entre la captacin de FGD

por el tumor, medido de forma semicuantitativa por el valor SUR, y la super-vivencia de tal manera que a menor captacin, mayor supervivencia.En conclusin, la PET es una herramienta ms de diagnstico no invasi-

vo en el cncer de pulmn capaz de detectar alteraciones metablicas celu-



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lares y que se ha mostrado superior que otras tcnicas para su estadificacin.La principal limitacin para un mayor uso es la accesibilidad, al ser equipos

muy costosos, disponibles en pocos centros.


TABLA 1. Indicaciones de Tomografa Computarizada.

1. PARNQUIMA PULMONAR.- Enfermedad aguda.- Enfermedad infiltrativa pulmonar crnica.- Enfermedad focal nodular.

- Enfermedad focal no nodular.- Evaluacin del trasplante pulmonar.

2. MEDIASTINO.- Anomalas vasculares.- Caracterizacin de masas.- Lesiones inflamatorias.- Tumores.- Ensanchamiento mediastnico difuso.

3. HILIO.- Diferenciacin entre adenopatas y arterias pulmonares.- Evaluacin de carcinoma de pulmn.

4. PLEURA.- Evaluacin de derrames persistentes.- Diagnstico y extensin de tumores pleurales.- Caracterizacin de derrames loculados.- Deteccin de cavidades residuales y fibrotrax.

5. PARED TORCICA.

- Evaluacin de invasin tumoral.- Diagnstico y extensin de tumores primarios.

6. DIAFRAGMA.- Evaluacin de abscesos subfrnicos.- Confirmacin de hernias diafragmticas.

7. GUA PARA BIOPSIAS.

TABLA 2. Utilidad de la Tomografa de emisin de Positrones en Neumologa (PET).

1. Estudio del ndulo pulmonar solitario:Diferenciar malignidad de benignidad.

2. Estadificacin clnica del cncer de pulmn:Estadificacin de mediastino y metstasis a distancia.

3. Reestadificacin del cncer de pulmn tras tratamiento neoadyuvante.4. Evaluacin pronstica del cncer de pulmn.

5. Planificacin de Radioterapia en el cncer de pulmn.6. Deteccin de recurrencias en el cncer de pulmn.


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BIBLIOGRAFA

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- Carreras JL. Tomografa por emisin de positrones (PET) en neumologa. ArchBronconeumol 2002; 38(8): 345-7.

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FIGURA 1. La TC helicoidal permite la adquisicin continua de un volumen de intersgracias al movimiento de traslacin del paciente simultneo a la rotacin de la fuentede rayos X, de modo que el haz describe un movimiento espiral alrededor del volumenestudiado.


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LA RESONANCIA MAGNTICA EN PATOLOGA RESPIRATORIA

En los ltimos aos la Resonancia Magntica (RM) ha ido adquiriendoprotagonismo en el estudio por imagen de numerosas patologas, especial-mente en el campo de la neurologa y traumatologa. Sin embargo, para elestudio de la patologa respiratoria, la radiografa convencional y la tomo-grafa computerizada (TC) constituyen, hoy da, las tcnicas de eleccin,quedando la RM limitada al estudio de determinadas patologas, que inclu-

yen la evaluacin de las masas mediastnicas, los tumores del vrtice pulmo-nar superior y la aorta torcica. En ocasiones, los hallazgos de la TC son equ-vocos o no concluyentes, y es en estos casos donde la realizacin de una RM

de trax puede aportar informacin adicional, como sucede en el estudio deextensin del carcinoma broncognico.

Entre las ventajas de la RM se encuentran: la ausencia de radiacin ioni-zante, el mejor contraste entre tejidos blandos, la sensibilidad al flujo vascu-lar, la capacidad multiplanar y el no precisar contraste iodado. Sin embargo,se necesitan tiempos de exposicin ms prolongados y se producen artefac-tos de movimiento debido a la actividad cardaca y a la respiracin. Por estasrazones, la resolucin espacial de la RM en el trax, sigue siendo inferior ala de la TC. Adems, est contraindicada en portadores de marcapasos y

prtesis metlicas y en casos de claustrofobia. En la Tabla 1 se exponen lasindicaciones principales de la RM en el trax.

A. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero

4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica,ecografa y gammagrafa pulmonar

TABLA 1. Indicaciones de la RM en patologa neumolgica

1. Parnquima pulmonar:- Malformacin arteriovenosa, neumona lipoidea, atelectasia no obstructiva,

secuestro pulmonar.2. Pared torcica:- Evaluacin de la invasin tumoral de la pared torcica.

3. Diafragma:- Tumores, roturas, hernias.

4. Mediastino:- Caracterizacin de masas mediastnicas, diferenciacin de ganglios

linfticos mediastnicos de estructuras vasculares.

5. Pleura:- Estudio de patologa pleural inflamatoria y neoplsica.


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LA RM EN EL CARCINOMA PULMONAR:La TC se considera la tcnica de eleccin para la estadificacin de

pacientes con carcinoma pulmonar. Sin embargo, la RM puede tener valoren pacientes seleccionados para demostrar, la invasin por el tumor deestructuras vasculares (Figura 1), mediastnicas, de la pared torcica, pericar-dio y columna vertebral.

- Tumores del sulcus pulmonar superior:Estos tumores perifricos del vrtice pulmonar se caracterizan por inva-

dir por contigidad la pleura, pared torcica y columna vertebral, incluyen-do arterias y venas subclavias y el plexo braquial. Debido a su capacidadmultiplanar y para diferenciar tejidos blandos, la RM constituye la tcnica deeleccin en el estudio de extensin de dichos tumores (Figura 2).

- Invasin de la pared torcica:La RM tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86% parademostrar la invasin de la pared torcica por el carcinoma pulmonar.

Algunos signos caractersticos de invasin son la prdida de grasa subpleu-ral prxima al carcinoma perifrico y la destruccin sea.

- Metstasis suprarrenales:En un porcentaje no despreciable de pacientes con carcinoma bronco-

gnico, se detectan masas en las glndulas suprarrenales, al realizar el estu-dio de rutina con TC torcico. Sin embargo, en un alto porcentaje, estas

masas representan adenomas benignos. La RM es til en estos casos, permi-tiendo el diagnstico de adenomas benignos, al detectar grasa dentro de lalesin adrenal (Figura 3).

48A. Casanova et al

Figura 1. Radiografa de traxfrontal (A) y lateral (B) en la queaparece una atelectasia del lbulosuperior izquierdo. Debido a losantecedentes alrgicos del pacien-te a contrastes iodados se comple-t el estudio con RM (C) quemuestra una masa hiliar izquierdaque engloba la arteria pulmonarizquierda (flechas).


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49Tcnicas III: Resonancia magntica, ecografa y gammagrafa pulmonar

FIGURA 2.A) Radiografa de traxde un paciente de 75 aos de edadcon dolor en el brazo izquierdo deunos meses de evolucin, se apreciauna masa del vrtice pulmonarizquierdo. La RM que muestra untumor en el apex del lbulo superiorizquierdo (flechas), que invadeestructuras de la fosa supraclavicular,entre ellas el plexo braquial (asteris-co), cortes coronal (B) y sagital (C).

FIGURA 3.A) Tomografa computari-

zada de pulmn de un paciente conun adenocarcinoma pulmonar en ellbulo superior derecho. En la RM deabdomen se aprecia una gran mets-tasis suprarrenal izquierda (flecha).B) RM, corte axial y C) corte coronal,ambos son secuencias T1.


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LA RM EN PATOLOGA DE LA PLEURA Y EL DIAFRAGMALa radiografa convencional, la TC y la ecografa constituyen las tcnicas

de eleccin para el estudio por imagen de la patologa pleural, siendo la RMtil en casos puntuales. En los mesoteliomas pleurales malignos, la RM es tilen el estudio de extensin, permitiendo distinguir tejido tumoral de colec-ciones de lquido adyacentes y su extensin al mediastino, pared torcica oabdomen.

Debido a su capacidad de obtener planos sagitales y coronales, la RM estil en el estudio de la patologa diafragmtica (tumores, hernias y roturas).

LA ECOGRAFA TORCICA EN PATOLOGA RESPIRATORIALa ecografa torcica ha demostrado una gran utilidad en diferentes

patologas del trax: pleura, pared torcica, masas pulmonares y mediast-nicas y lesiones endobronquiales (Tabla 2). Entre sus ventajas destacan: elbajo coste, la ausencia de radiacin ionizante y su fcil uso y poca agresivi-dad. Sin embargo, posee dos inconvenientes que hacen que sus indicacio-nes sean limitadas: la mala transmisin del sonido en el aire y la reflexin delas ondas de ultrasonido en superficies que separan medios con gran dife-rencia de impedancia acstica (hueso-aire, aire-mediastino).

La ecografa torcica en la pleuraLa sensibilidad de la ultrasonografa torcica en la deteccin de los

derrames pleurales es superior a la radiografa convencional. Permite visua-lizar derrames de escasa cuanta (incluso de 5 mL.), mientras que son nece-

sarios 150-200 mL. de lquido pleural para ser detectados en la radiografasimple de trax.Por lo tanto, la ecografa sirve para confirmar o descartar la existencia

de lquido ante una opacidad difusa de un hemitrax, y as hacer el diagns-tico diferencial entre la afectacin localizada en la pleura o en el parnqui-ma pulmonar. El lquido pleural se visualiza como una zona anecoica, conbuena transmisin. Esto indicara la presencia de lquido pleural libre (Fig.5).Sin embargo, pueden existir en su interior zonas de mayor ecogenicidad,parcheadas o formando tractos fibrosos e indicando la existencia de un

derrame pleural organizado (Figuras 6 y 7).Otra aplicacin muy importante de la ecografa a nivel pleural es el ser-

vir de gua para la realizacin de toracocentesis especialmente en derrames

50A. Casanova et al

TABLA 2. Indicaciones de la ecografa torcica.1. Pleura.

- Estudio de la cuanta y caractersticas del derrame (libre, loculado),gua para toracocentesis, diagnstico de neumotrax.

2. Puncin con control ecogrfico:- Gua para puncin de lesiones slidas o qusticas en la pared torcica,

lesiones pleurales y lesiones pulmonares en contacto con la pleura visceral.

3. Ecografa endobronquial (EBUS):

- Valoracin de la infiltracin de la pared bronquial del carcinoma de pulmn,estudio de adenopatas mediastnicas y como gua de punciones diagnsticas.


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FIGURA 4.A) Radiografa de traxen la que se aprecia una masaretrocardaca. B) La RM axial ponede manifiesto una herniacin haciael trax del estmago (flecha).C) Los cortes sagitales muestran laruptura del diafragma (flecha).

FIGURA 5.A) Radiografa de trax frontal yB) lateral en la que se aprecia un derramepleural izquierdo. C) En la ecografa se detec-ta una coleccin anecoica (flecha recta)

correspondiente a un derrame pleural libre, laflecha curva seala el pulmn colapsado.


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pleurales de escasa cuanta, de difcillocalizacin o en derrames pleuralesencapsulados.

La puncin con control ecogrficoLa ecografa torcica sirve de gua

para la puncin diagnstica de lesio-nes slidas en contigidad con lapared torcica. Permite estudiar,mediante puncin percutnea conagujas de citologa o de biopsia, lesio-nes seas, de partes blandas, pleura-les y pulmonares en contacto con lapleura visceral. En general es una tc-nica sencilla, rentable y segura.

LA ECOGRAFA ENDOBRONQUIALLa ultrasonografa endobronquial

(EBUS) consiste en la visualizacin dela pared bronquial, tanto en superfi-cie como en profundidad, y elmediastino, introduciendo una sondaecogrfica a travs del fibrobroncos-copio.

52A. Casanova et al

FIGURA 6.A y B) Radiografa frontal ylateral de trax de un paciente con unempiema pleural localizado en la regin

posterior del hemitrax izquierdo. C) Laecografa torcica detecta una coleccinhipoecognica correspondiente al empie-ma (flecha).

FIGURA 7. Ecografa torcica quemuestra un derrame pleural con mlti-ples tabicaciones en su interior(flechas).


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Se trata de una tcnica de gran utilidad en el estudio de extensin delcarcinoma de pulmn ya que permite visualizar la infiltracin por el tumor

de la pared bronquial y de las estructuras adyacentes. Se utiliza para su esta-dificacin, ya que puede valorar adenopatas mediastnicas y servir de guapara las punciones diagnsticas. En la prctica clnica, esta aplicacin esbeneficiosa para el paciente ya que evita tcnicas mucho ms invasivascomo la mediastinoscopia y la videotoracoscopia para la biopsia de adeno-patas mediastnicas.

LA GAMMAGRAFA PULMONAR EN PATOLOGA RESPIRATORIALa gammagrafia es una tcnica de medicina nuclear, no invasiva, sin

complicaciones o efectos secundarios importantes que incluso puede reali-zarse en embarazadas, sin que se produzca una elevada dosis de radiacinpara el feto. Dentro de la patologa neumolgica se utiliza para detectardefectos de perfusin y procesos inflamatorios.

La indicacin ms habitual de la gammagrafa de ventilacin/perfusines la sospecha de embolia pulmonar. Los macro-agregados de albmina,marcados con Tc99m se inyectan de forma intravenosa, la distribucin delradioistopo sigue la del propio flujo sanguneo. El gas Xenon inhalado per-mite conocer la distribucin de la ventilacin pulmonar. Si se produce una

discordancia entre ventilacin/perfusin en las regiones que coinciden conla distribucin de un vaso, existiendo un defecto de perfusin no acompa-ado de un defecto en la ventilacin, hara sospechar la existencia de untromboembolismo pulmonar. La ausencia de perfusin puede tener tambinotros orgenes, como es la destruccin de tabiques en reas de enfisema ola vasoconstriccin refleja.

En el estudio PIOPED realizado en 1990, se dise un patrn de altaprobabilidad, pero solamente se observa en menos de la mitad de los casosde tromboembolismo, y en tres de cada cuatro casos con sospecha clnica

la gammagrafa no fue diagnstica, requiriendo por tanto otras pruebasconfirmatorias. Para mejorar los valores predictivos se combinaron la proba-bilidad clnica con los patrones de probabilidad de la gammagrafia, resultan-do nicamente vlida para el diagnstico la gammagrafa de alta probabili-dad en pacientes con probabilidad clnica alta. (Tabla 3), (Figura 8).


TABLA 3. Valoracin de la Gammagrafa Pulmonar de V/Q.

1. Alta Probabilidad:

Dos o ms defectos de perfusin (Q) segmentarios grandes (>75% de un segmento)sin anomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V).

Dos o ms defectos de perfusin segmentarios sustancialmente ms grandes que laalteracin radiografa o ventilacin (V).

Dos o ms defectos de perfusin segmentarios medianos (entre el 25% y el 75%) sinanomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V), y un defecto segmentariogrande no concordante.

Cuatro o ms defectos de perfusin segmentarios medianos con radiografa y venti-lacin (V) normales.

2. Nula probabilidad:

No defectos de perfusin.


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La gammagrafia de perfusin juega un papel importante en la valora-cin del riesgo quirrgico en los pacientes con un carcinoma de pulmn, alpoder predecir el FEV1 tras la ciruga. De esta forma un FEV1 posquirrgicoinferior a 0,8L contraindica la ciruga y un FEV1 postquirrgico inferior a un40% indica una elevada morbi-mortalidad.

Los estudios isotpicos con Galio 67 se han empleado tambin para laevaluacin de la inflamacin y la infeccin pulmonar. La acumulacin delGalio 67 va paralela a la inflamacin aguda, desapareciendo cuando seresuelve el proceso. El rastreo corporal con Galio 67 es til en algunos casos,

poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil. Puede mostrar algu-nas imgenes, tpicas de la enfermedad como es la imagen en lambda(captacin de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y la de osopanda (captacin de glndulas lagrimales y salivares) (Figura 9). La gam-magrafa pulmonar con Galio 67 no debe utilizarse en el estudio de lasenfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) por su falta de espe-cificidad y sensibilidad.

En los pacientes neutropnicos, la gammagrafia con galio, aporta unaspecto interesante en el estudio de la infeccin, ya que ste se acumula en

bacterias y hongos debido al mecanismo de transporte de hierro que estasposeen. Otros procesos en los que se produce captacin de Galio a nivel pul-monar son las neumoconiosis (silicosis), la linfangitis carcinomatosa

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