Patología Uterina PDF

8/17/2019 Patología Uterina PDF

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Cubierto por el peritoneo pélvico.

Situado en la cavidad pélvica entre la vejiga y el recto.

Comprende dos grandes segmentos: Cuer

Entre los cuales se intercala el Istmo,

histológica representa una región de tran

La inserción vaginal divide al cuello e

supravaginal y el intravaginal (

hocico

de

tencervicis).

ANATOMÍA DEL ÚTERO


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Consta de endometrio, miometrio

Dimensiones: En nulípara, mide:

DL 60-80mm (6 a 9 cm). DT 30-50mm (3 a 5cm). DAP 30-40mm (2 a 3 cm)

Pesa 40-50 gramos

*Multíparas + 10-20mm, + 20gramos


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Cuerpo• Fondo uterino,• Cuernos uterinos,

• Insertan:• Lig. Redondo,• Lig. Ovárico propio,

• 2 caras:• Vesical,• Rectal,

• 2 bordes laterales:• Insertan Lig. Anchos.

Cuello• T. Conectivo fibroso,• Mide 20-30mm de largo,• Índice uterino 1:3,

• Segmentos:• Supravaginal,• Infravaginal,

• Insertan:• Lig. Rectouterino,• Lig. Cardinal.

Istmo

Entre orificios internos (anat. e hist.),

Mide 10 mm de largo,

Menos glándulas que el cuerpo,

Forma el segmento inferior del útero durante el embarazo,


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Patrón Muscular

Externa:

Delgada.

F. Long. de trompas, Cuello,

Vagina,

Media:

Gruesa,

Vascular,

F. Circular de trompas, Forman ángulos rectos en el fondo,

Interna: Hasta el istmo.


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Funcional

• Superficial,

• Se descama con

c/menst.

Basal

• Profunda,

• Adherida al miometrio,

• Regenera la mucosa de c/menst.

Capas del EndometrioLa cavidad endometrial triangular, recubieglándulas endometriales y estroma que cambios cíclicos en respuesta a las hoováricas.


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CAUSAS DE MASA PELVICA POR FRECUENCIA Y GRUPO ETARIO

INFANCIA PREPUBERAL ADOLESCENCIA REPRODUCTIVA PREMENOPAUSICA MENOP

Quiste

Funcionales

Quiste Funcionales Quistes funcionales Quistes funcionales Miomas Quistes

funciona

Tumor de Células

Germinales

Tumor de Células

Germinales

Gestación Gestación Tumor epitelial de

ovario

Miomas

Tumor dermoide u

otros tumores

germinales

Miomas uterinos Quistes funcionales Tumor m

inflamat

intestino

Anomalías uterinos

u obstrucción

vaginal

Tumor epitelial de

ovario

Metasta

Tumor epitelial de

ovario


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ADENOMIOSIS

Definición:

Por debajo de la superficie endomhasta un tercio del grosor de la uterina.

Mas allá de 2.5 mm de profundidadmiometrio.

La adenomiosis es la presencia de glándulas y estromas endome

situadas profundamente en el miometrio, acompañada por hipertromusculo liso alrededor de estos focos en el útero premenopáusico.


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Edad 35 – 45 años.

Multiparidad.

Enfermedad ginecológica asociada.

• Miomatosis 25 – 50%

• Endometriosis 6 – 28%

“Hiperplasia endometrial basal que invade a un estroma miomhiperplasico”.

Incidencia 9 – 30% de los úteros.

Factores de riesgo:


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Invaginación endometrial. Diseminación linfática y vascular. Desarrollo de restos mullerianos.

Etiología y patogenia:

Herencia: mujeres jóvenes entre 4 – 14 años.

Traumatismo: reimplantación del tejido endometrial.

Patología benigna; puede asociarse a Ca de endometrio.

Teorías de etiopatogenia:


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Adenomiosis uterina:

E: endometrio,

M: miometrio,

A: foco de adenomiosis

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

• Útero usualmente aumentado de tamaño, con el miometrio grueso y trabec

• Lesiones a veces visibles a simple vista, que se presentan como pequeñassuaves, rosadas o grises en el miometrio.

• Glándulas endometriales de un foco de adenomiosis, del tipo basal, el esdenso, y en forma de uso.


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Depende de las características de la invasión:

Trastornos menstrualesSangrado uterino anormal

Dismenorrea

Útero aumentado de volumen

Dolor pélvico

Ocasionalmente infertilidad Dismenorrea

DispaDolor pélvico

Cuadro clínico


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• Hallazgo incidental

• Histerosalpingografia

• Us Abdominal

• Us Vaginal• RM

Diagnóstico

Tratamiento

Histerectomía Anticonceptivos orales.


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MIOMAS UTERINOSDefinición:

Patología benigna del útero que se conoce comúnmente con el nomfibroma, fibromioma o leiomioma y esta compuesto fundamentalme

fibras musculares lisas.

Es frecuente lo que la hace uno de los diagnósticos más comunespacientes intervenidas quirúrgicamente de ginecología.

Aparece entre los 30 y 50 años aunque actualmente se diagnostica mas temprano con el uso difundido de ultrasonografías.

Epidemiología:

Mayor frecuencia en mujeres mestizas de raza negra y nulíparas.

Pueden ser únicos o múltiples y ubicarse en cualquier parte del útero.


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Etiopatogenía:

Algunos autores los consideran de causa desconocida.

Otros se lo otorgan al estimulo estrogenico aumentado el cual, act

genitoblastos mesodérmicos y las células embrionarias que responden estimulo.

Otros por el contrario se lo otorgan simplea la disposición genética según las razaejemplo, incidencia hasta 10 veces maymujeres de raza negra.


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Factores de riesgo

Edad: A partir de los 40 años de edad. Nuliparidad. Factores hormonales: la menarquia temprana.

Antecedentes familiares. Peso: Mujeres obesas (aumento de estrógenos Circulantes) Raza: Negras americanas. Tabaco: Reduce la incidencia. Anticonceptivos orales. Embarazo: el 20% de los miomas crecen durante el embaraz

regresan tras el parto.

Están «protegidas» frente a los miomas las mujeresmultíparas y las fumadoras: frecuencia menor demiomatosis.


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Anatomía patológica:

Masas de consistencia dura. Habitualmente redondeados. Pueden ser únicos o múltiples.

Tamaño variable.

Por debajo del endometrio: submucoso – sésil,pedunculado, abortado.

Por debajo del peritoneo: subseroso – sésil, o

pedunculado.

En el espesor del miometrio: intramural, único omúltiple.

Entre las 2 hojas del ligamento ancho:intraligamentario , variedad subseroso y en elcuello uterino (cervical).

Clases de miomas:


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CLASIFICACION:

• Subseroso (10 a 15%)

• Submucoso (15 a 25%)

• Intramural (60 a 70%)

• Cervical (5%)

• Pediculado

• Parásito


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MIOMAS SUBMUCOSOS:

Son menos frecuentes (5 – 10%). Hacen protrusión en la cavidad uterina, por lo que suelen ser má

sintomáticos y por tanto más diagnosticados. Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en e

endometrio. Pueden ser pediculados y prolapsarse a través del orificio cervica

(mioma parido).


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MIOMAS SUBSEROSOS:

(40%) Crecen bajo la serosa uterina (bajo el peritoneo visceral uterino). Producen un resalte en superficie de útero. Pueden alcanzar un gran tamaño. Pueden ser pediculados. Poco sintomáticos

Subseroso


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Cuadro clínico:

Dependerá del numero, tamaño y ubicación de los miomas.

Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias en mintramurales.

Metrorragias cíclicas o aciclicas en miomas submucosos.

Dolor: producido por compresión de órganos o tracción de plexos nevecinos, o debidos a complicaciones tales como torsión, degeneración o nuterina.

Tumor: puede ser palpable por la paciente o un familiar, o ser un hallazgoexamen físico ginecológico preventivo.

Son frecuentemente asintomáticos (50-80%).


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Mioma uterino gigante


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Diagnóstico:

Casi siempre puede realizarse clínicamente por el examen físico y cclínico, en la mayoría de los casos por pacientes que van a la coginecológica preventiva, o porque se palparon un tumor.

En el examen físico se puede constatar, forma, consistencia y localiz(intramurales y subserosos) de los nódulos, así como el parto del mioma examen con el especulo.


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se pueden identificar tempranamente tumores muy pequeños yde localización difícil así como descartar el diagnosticodiferencial de embarazo y tumores sólidos de ovario.

Por ultrasonografía:

Es el método más útil, ya que podemos determinar sutamaño, localización y muchas de sus complicaciones.

En ocasiones se puede completar el estudioresonancia, sobre todo si se piensa en la embolicomo un posible tratamiento.


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Sirve para el diagnóstico y tratamiento de losmiomas submucosos.

Histeroscopia.


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T t i t


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Tratamiento:

Antes de comenzar con cualquier tipo de tratamiento se deben tomar en cuensiguientes aspectos:

Edad

Paridad (nacidos vivos) Deseo de futuras concepciones Numero, tamaño y localización de los miomas Síntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad)

Esquema práctico para aplicar tratamiento ante el mioma

Conducta expectante:


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Conducta expectante:

En miomas pequeños y asintomáticos, con revisiones periódicas cada 6 meses. Tambmiomas durante el embarazo.

Tratamiento médico:

Análogos de la GnRH: disminuyen el volumen y la vascularización de los miomasque disminuyen su sintomatología y facilitan la cirugía.

No producen muerte celular, y por ello, al finalizar el tratamiento, vuelven a crecer.

Por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales.

Se administran previamente a la cirugía o cuando está contraindicado el trataquirúrgico.

Otros tratamientos utilizados son sintomáticos: AINEs y antifibrinolíticos coácido tranexámico para disminuir la cantidad de sangrado, preparados con hpara la anemia y analgésicos.

Tratamiento quirúrgico:


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Cirugía conservadora (miomectomía) en mujeres jóvenes sintomáticas y/o con m

de gran tamaño, pero con deseos de descendencia.

La miomectomía puede ser por laparotomía, por laparoscopia en casos seleccion

por histeroscopia en miomas submucosos.

El riesgo de la miomectomía es la recurrencia de los miomas.

Tratamiento quirúrgico:

Cirugía radical (histerectomía) en pacientes con deseos reproductivos cumcon miomas sintomáticos o de gran tamaño, o si fracasa el tratam

conservador, Puede ser total, o subtotal.

Histeroscopia. Indicada en caso de miomas submucosos sintomáticos. Mujeres jóvenes con deseos reproductivos o en aquellas que

conservar su función menstrual.

Puede llevarse a cabo en miomas únicos o múltiples.


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Evolución:

En el embarazo se observa una degeneración roja o carnosa.

En los submucosos pediculados ocurre el parto del fibroma.

Incidencia de torsión en tumores suberosos con pedículo largo lo cual conlle* Necrosis* Hialinizacion

* Transformación quística* Calcificación* Hemorragias* Infección y abscedacion

Embriología


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g

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteracirculatorias, infecciones, por cambios hormonales o degeneración maligna:

Degeneración hialina (65%). Degeneración quística (4%). Degeneración infecciosa. Degeneración por calcificaciones (4 – 10%). Degeneración roja Degeneración maligna o sarcomatosa (0,5%).


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• Degeneración hialina. Es la más frecuente (65%). Se sustituye el te

miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con más frecuencia en

miomas subserosos.

• Degeneración quística (4%). El tejido hialino se licúa y forma cavida

quísticas.

• Degeneración por calcificación (4-10%). Es más común en las muj

menopáusicas, al igual que la atrofia miomatosa.


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• Degeneración roja. Es una forma de degeneración por necrosis q

ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, produciéndose

infarto muscular agudo que provoca dolor e irritación peritoneal. Es

degeneración más frecuente durante el embarazo.

• Degeneración maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente (0,5%).

PÓLIPO ENDOMETRIAL


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PÓLIPO ENDOMETRIAL

•

Su incidencia aumenta con la edad de la mujer.• Pico más elevado de incidencia los 50 años.

• Raramente posee focos de crecimiento neoplásico, 0.5-2 % .

• Aunque es frecuente la asociación con adenocarcinoma de endometrio (10-30%

• Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 años.

Son protusiones o proliferaciones excesivas pero

benignas de la cavidad uterina.Formaciones sésiles o pediculadas que seproyectan desde superficie endometrial.

Definición:

Epidemiología:

Ti d óli d t i l


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Pólipos glandulares Superficie lisa, sésiles o pediculado

Pólipos fibroglandulares Pólipos glandulares con componenfibroso importante y están muyvascularizados.

Pólipos quísticos Superficie lisa, brillante, puedendejar ver su contenido mucoso portransluminación.

Pólipos fibrosos Aparecen habitualmente en mujerde edad avanzada, superficie

semejante al aspecto de unendometrio atrófico.

Pólipos sospechosos detransformación neoplásica

Tipos de pólipos endometriales


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Procesos infecciosos. Respuesta anormal a los estrógenos.

Congestión local de los vasos sanguíneos.

Etiología:

Cuadro clínico:

Dolor

Mayoría son asintomáticos.

El síntoma más frecuente es la metSangrado irregular intermens

postmenopaúsico

Di ó ti


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Diagnóstico

Diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es anatomopatológico.

Imagen ecográfica característica:

Contenido hiperecogénico, bien delimitado, que se diferencia del miomcircundante y que puede mostrar una raíz vascular con la aplicación del docolor.

Aunque la ecografía transvagin

histeroscopia nos pueden poner ansospecha.

Tratamiento:


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Mujeres sintomáticas.

Pólipos asintomáticos si existen factores de riesgo.

Pólipos asintomáticos en mujeres sin factores de riesgo, pero presencia de múltiples pólipos o un único pólipo mayor de 2 cmmujeres premenopáusicas.

Mujeres infértiles que deseen embarazo.

Tratamiento:

El método más efectivo es la resección mediante histeroscopia.

Indicación de resección de pólipo:

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL


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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Consiste en una proliferación del endometrio, originada por el estímuloestrógenos sin el efecto compensador de secreción de progesterona.

Definición

Epidemiologia


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Epidemiologia

Se estima que afecta alrededor del 8/1000 en pacientes menopaasintomáticas y a un 15% de las pacientes postmenopáusicas que presepisodio de sangrado.

Es una enfermedad de ocurre fundamentalmente en mujeres con anovulatorios.

Es considerada una lesión precancerosa.

Eti t i


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Etiopatogenia

Los niveles altos de estrógenos pueden deberse a estrógenos endógenos o exóge

Endógenos: en casos de anovulación, ovarios poliquísticos, algtumores ováricos productores de hormona, obesidad y diabetes.

Exógenos en casos de tratamiento estrogénico continuo sin opoprogestagénica y en casos de tratamiento con tamoxifeno.

Clasificación


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Hiperplasia simple Endometrio con alteraciones arquitectura de la glandula ymostrar quistes que le dan aspqueso suizo

Hiperplasia compleja Aumento del numero y del tamañglándulas endometriales con un emas escaso entre ellas.

Hiperplasia simple con atipias A las lesiones de hiperplasia simasocian atipias celulares.

Hiperplasia compleja con atipias Asociación de atipias celulares y n

a las lesiones de hiperplasia comp

Potencial evolutivo 1 – 3% de las hiperplasias sindesarrollaran un Ca endometrial f8 – 29% de las hiperplasias con ati

Factores de riesgo:


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• Los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio:

Obesidad

Diabetes

Hipertensión

Anovulación (SOP, hemorragias disfuncionales perimenopáusicas)

Administración de estrógenos no compensados con progesterona (e

mismo proceso que ocurre en la anovulación: secreción de estróge

continua sin compensación de progesterona al no haber ovulación).

Factores de riesgo:

Diagnóstico


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g

Es anatomopatológico: ante unametrorragia en paciente postmenopáusicase debe obtener material para estudioanatomopatológico mediante histeroscopia

con biopsia dirigida (de elección), legradodiagnóstico o por aspiración con cánulasflexibles tipo Cornier o Pipelle.

Hallazgos ecográficos (engrosamiento endometrial mayor a 15 mm en mpremenopaúsicas y mayor de 5 mm en mujeres postmenopaúsicas.

Histeroscopia-biopsia Engrosamiento endometrial focal o difuso. Incremento de la vascularización superficial. Aumento de la densidad de orificios glandulares. Dilatación de las glándulas endometriales.


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Aumento del grosor endometrial.Formaciones polipoideas irregulares.

Vascularización anormal.

Excrecencias friables.

Necrosis.

Sangrado al contacto.

Signos de hiperplasia compleja:

Tratamiento:


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Hiperplasias con atipias Histerectomía por riesgo de generación maligna.

Hiperplasias sin atipias • Mujeres en edad fértil y con deseodescendencia: inducir la ovulación.

• Mujeres en edad fértil sin deseos de gestgéstatenos en la segunda fase del ciclolevorgestrel, estrogenos-gestagenos, daanalogos GnRH. Si persiste hiperplasia o se retto médico: histerectomía.

• Mujeres peri o postmenopáusicas: géstadurante 3 meses o histerectomía.

Tomar en cuenta edad del paciente y características histológicas de la lesión


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• En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetat

medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al día durante 14 día

segunda fase del ciclo; otros gestágenos son el acetato

noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona micronizada.

• En caso de no respuesta al tratamiento médico se puede rea

ablación endometrial mediante histeroscopia.

SINEQUIAS

O ADHESIONES UTERINAS


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Definición:

La sinequia uterina corresponde a una o más adherencia dentro de la cavdel útero, que unen la pared anterior con la posterior.

Estas pueden ser simples o complejas, o parciales y totales , estas últiabarcan gran parte de la cavidad , dejando muy poco espacio libre para un embarazo pueda desarrollarse normalmente.

Estas sinequias pueden producir abortos.

Etiología:


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Etiología:

Pueden ser producidas o ser producto de:

Procesos infecciosos de la cavidad uterina.

Restos de tejido, como por ejemplo restos de abortos incompletos que se orga

Una de las causas mas frecuentes, la traumática 85% de las adhesiones uterpresentan luego de traumatismos del endometrio por un legrado o un ruterino muy enérgico.

Abortos y cesáreas también son causas de senequias.

Endometritis.

Cuadro clínico:


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Disminución gradual del flujo menstrual, o amenorrea. Dolor abdominal. Calambres.

Infertilidad (senequias totales o complejas). Abortos recurrentes (senequias parciales).

SÍNDROME DE ASHERMAN:

Encierra todas las manifestaciones clínicas anteriores pero agregand

en este síndrome la densidad y cantidad de las fibrosis (adhereintrauterinas son tales que al momento del tratamiento o de su respodría haber complicaciones como la perforación uterina.

Diagnóstico:


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Buena anamnesis haciendo hincapié enabortos, partos o legrados uterinos enel pasado, así como tambiéninfecciones y laparoscopias.

La histerosalpingografia es el métodode elección en pacientes con consospechas de sinequia uterina.

La histeroscopia es el examen deelección para evaluar la cavidaduterina, ya que es el único examen quemuestra directamente la cavidad.

Tratamiento:


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El tratamiento se debe realizar con un histeroscopio quirúrgico con canal opede 7 mm de diámetro, a través del cual se introducen unas tijeras que peseccionar las adherencias bajo visión directa del operador.

Puede practicarse una cirugía sinanestesia con el Histeroscopio deBettocchi, el que tiene un canaloperatorio para el uso de micro tijeras,este microhisteroscopio quirúrgico tieneun diámetro de 2.7 mm.

El procedimiento es simple, de cortaduración y ambulatorio.

ENDOMETRITIS


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Definición: Infección del endometrio.

Localización mas frecuente de la infección puerperal, suele manifestarse ha3er o 5to día del puerperio.

Epidemiologia: 10% cesárea, 5% vaginal.

Fisiopatología


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Infección polimicrobiana ascendente con bacterias aerobias y anaerobflora vaginal.

Durante el trabajo de parto y después de RM, los mecanismos de proteccalteran, facilitando la penetración de bacterias en CU y las contracccontribuyen a diseminarlas.

Necrosis decidua y otros productos como los loquios promueveproliferación de bacterias.

Factores de Ri

esgo


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g

Cesárea (riesgo 30 veces mas que en parto vaginal). Trabajo de parto prolongado (mas tactos vaginales). RPM.

Trabajo de parto distocico, anemia, obesidad.

Procedimiento médico que impliquepenetrar el útero a través del cuello:dilatación y legrado, DIU, histeroscopia.

Etiología


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• ++ polimicrobiana, aerobios y anaerobios.• Anaerobios: Bacteroides bivius; mycoplasma genital y clamydia

• Streptococos B, E. coli, K. pneumoniae y proteus.• Bacteroides, etc.

Extensión venosa: Se produce una tomboflebitis (venas uteformacion de trombos).

Extension linfatica: peritoneo.

Cuadro clínico:


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• Fiebre >= 38°C .

• Dolor abdominal bajo intenso a la palpación.

• Escalofríos.

• Loquios purulentos y/o malolientes.• Dolor a la movilización del cuello uterino.

Diagnóstico


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BH: leucocitosis, bandemia. PCR Hemocultivos. Cultivos de secreciones endometriales.

Tratamiento

Clindamicina 600mg IV c/8h + aminoglucosido (gentamicina 240mg IV c/24h

Ceftriaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8hrs.


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Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas einicialmente manifestarse por trastornos menstruales, dolorpélvico, infecundidad o pérdida del embarazo.

Se desconoce la incidencia real de las anomalías congénitas de los

conductos de Müller y la mayoría de ellas son malformacionesuterinas. Muchos casos se diagnostican durante la valoración enbusca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de nohaber síntomas, muchas anomalías quedan sin diagnosticar.

• Desde hace mucho se ha reconocido a los defectos anatómicos del úterocomo causa de complicaciones obstétricas. Las pérdidas repetitivas deproducto del embarazo, el parto prematuro, la presentación fetal anorma


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producto del embarazo, el parto prematuro, la presentación fetal anormay la premadurez constituyen los principales problemas de la reproduccióna que se enfrenta el médico.

• Los defectos de ese tipo también se acompañan de anomalías renales en30 a 50% de los casos y es frecuente observar agenesia renal, hipoplasia

renal grave y uréteres ectópicos o duplicados


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HIPOPLASIA O AGENESIA DE SEGMENTOÜ


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DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER

• Alguna forma de aplasia, hipoplasia o agenesia de losconductos de Müller se manifiesta en una de cada 4 000 a 10000 mujeres y es una causa frecuente de amenorrea primaria.

• La agenesia del útero es consecuencia de la falta dedesarrollo de la porción inferior de los conductos de Müller y culmina en la ausencia de útero, cuello uterino y terciosuperior de la vagina.

• Las variantes pueden incluir la ausencia del tercio superior de

la vagina, pero la presencia del útero.

• Se detectan ovarios normales y las mujeres afectadas por lodemás se desarrollan como mujeres fenotípicamente normalesy tienen como cuadro inicial la amenorrea primaria.

AGENESIA DE LOS CONDUCTOS DEÜ


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MÜLLER

• La ausencia congénita del útero y la vagina

recibe los nombres de aplasia o agenesia delos conductos de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

• En la agenesia clásica de este tipo las mujerestienen una bolsa vaginal superficial que midesólo 2.5 a 5 cm de profundidad.

• Además, no existen útero, cuello uterino ytercio superior de la vagina.

• De modo típico, se detecta un segmento delas trompas de Falopio en su porción distal.También se espera que existan ovariosnormales porque tienen orígenesembrionarios separados.

• Muchas de las mujeres con agenesia de losconductos de Müller tienen sólo bulbos


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conductos de Müller tienen sólo bulbospequeños rudimentarios de talesestructuras, sin actividad endometrial.

• Sin embargo, en 2 a 7% de aquellos condicho problema se desarrolla el endometrio

activo y el cuadro inicial típico es de dolorabdominal cíclico.

• Se necesita la extirpación quirúrgica de losbulbos rudimentarios sintomáticos.

• En el caso de la agenesia de los conductos deMüller es imposible la concepción

tradicional, pero se puede lograr elembarazo por una combinación derecuperación de ovocitos, fecundación invitro y empleo de “madres de alquiler” quese embaracen.


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• Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías delesqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia oagenesia de los conductos de Müller.

• En promedio, 15 a 36% de mujeres con agenesia uterina también

tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis.

• En fecha reciente se describió un síndrome conocido comoMURCS (aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal,displasia del somita cervicotorácico). Otras malformacionesesqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización(fusión parcial del sacro) de la quinta vértebra lumbar,lumbarización (falta de fusión del primer y el segundo segmentossacros) del hueso sacro y malformaciones de las vértebrascervicales.

Tratamiento


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Tratamiento

Un objetivo terapéutico en el caso de muchas de las mujeres conlas anomalías comentadas es la creación de una vagina funcionaly para tal fin se puede recurrir a medidas conservadoras uoperatorias.

Tratamiento conservador


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• Se conocen varias técnicas conservadoras y cada unaintenta la “invaginación” progresiva de la depresiónvaginal hasta crear un conducto de tamaño adecuado

• Inicialmente: La colocación de dilatadores de cristalduro graduados.

• Luego se modificó el método al fijar los dilatadores aun sillín de bicicleta incorporado a un banquito paraque la mujer tenga movilidad manual para otrasactividades durante los 30 minutos a dos horas quededica todos los días a la dilatación pasiva.

• La vagina también puede ser creada por medio delcoito repetitivo. En forma global, las técnicas dedilatación vaginal logran buenos resultados paraformar una vagina funcional incluso en 90% de loscasos

Tratamiento Quirúrgico


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• Los métodos operatorios son considerados por muchos autores comouna solución más inmediata para crear una neovagina

• El procedimiento más utilizado por los ginecólogos es la vaginoplastiade McIndoe

• se elabora un conducto dentro del tejido conjuntivo entre la vejiga yel recto. Se utiliza para recubrir la neovagina un injerto de piel deespesor parcial obtenido de los glúteos o los muslos de la mujer.Strickland ha señalado función excelente y satisfacción de lapaciente.

• Para evitar estas exigencias posoperatorias los cirujanos pediatrasmuy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina.La colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos delcolon sigmoide o del íleon y para ello se necesita laparotomía yanastomosis intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreciónvaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal

ÚTERO UNICORNE


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• En caso de que no se desarrolle ni elongue unode los conductos de Müller, aparece el úterounicorne ; dicha anomalía es frecuente .

•

Con el útero unicorne, en un lado sedescubren un útero funcional, cuello uterinonormal y ligamento redondo y trompas deFalopio normales.

• En el lado contrario se detecta desarrolloanormal de las estructuras de los conductosde Müller y se identifica agenesia o más amenudo un cuerno uterino rudimentario

• El cuerno mencionado con mayor frecuenciano se comunica con el útero unicorne o lo

hace sólo a veces. Además, se puede obliterarla cavidad endometrial del cuernorudimentario o puede tener un poco deendometrio funcional.

• Al final el endometrio activo en un cuerno sincomunicación generará síntomas, como dolorunilateral cíclico

DiagnosticoLas mujeres con útero

presentan una mayor incidinfecundidad, endometrdismenorrea.


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• En la exploración física: desviaciónextraordinaria del útero. La investigación

decisiva durante la valoración es lahisterosalpingografía en combinación conla ecografía o la MR.

• En forma típica, las placas radiográficas dela histerosalpingografía indican una cavidaddesviada en forma de banana con una solatrompa de Falopio.

• La ecografía confirma mejor el desarrollorudimentario de un cuerno uterino juntocon un útero unicorne, esta es mas precisapara saber si las estructuras rudimentariascontienen tejido endometrial

Se ha utilizado la ecografía transvaginal tridimensional para diagnosclasificar con fidelidad las anomalías de los conductos de Müller.

• Además, se practica ecografía renal porq 40%de las mujeres con útero unicorne tambiéntienen algún grado de agenesia renal por lo


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tienen algún grado de agenesia renal, por locomún del mismo lado de la mitad anómaladel cuerpo.

• En las mujeres con útero unicorne se advierte

disminución de la frecuencia de embarazos.En estudios se detectó un índice de abortoespontáneo de 36%, parto prematuro 16% ynacimiento de un producto vivo 54%.

• Fueron más frecuentes complicacionesobstétricas como presentación de nalgas,restricción del crecimiento fetal, partodistócico y cesárea

No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación q surge con el útero unpero se ha sugerido q en ello interviene la menor capacidad del útero o la distribución anola arteria uterina. Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro dprematuro y aborto del último trimestre

TRATAMIENTO


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• No se cuenta con técnicas quirúrgpara agrandar la cavidad del útunicorne.

• Algunos obstetras recomiendancerclaje cervicouterino como medprofiláctica, pero no se han publicestudios adecuados q valoren resultados.

• La selección de una “madrealquiler” para la gestación puahorrar los problemas y limitacioanatómicas. Sin embargo, omujeres al parecer llevan embarazos a un punto cada vez madelante con cada gestación ulterial final pueden alcanzar la viabilifetal antes del parto.

• Un cuerno rudimentario puede albergar elembarazo. En el caso de cuerno sincomunicación, tal situación, según expertos, esconsecuencia del tránsito intraabdominal de


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espermatozoides desde la trompa contralateralde Falopio.

• El embarazo se acompaña de una cifra grandede rotura uterina, en forma típica antes de las20 semanas.

• Ante la elevada morbilidad de la madre comoconsecuencia de hemorragia intraperitoneal,está indicada la extirpación del cuernorudimentario y su cavidad, siempre que se leidentifique. En ese sentido se ha señalado laextirpación de un embarazo en un cuernorudimentario por medio de laparoscopia.

• Si está obliterado el cuerno rudimentario no se

recomienda sistemáticamente su extirpación.Sin embargo, se ha sugerido la salpingectomía ola salpingoovariectomía en el lado del cuernorudimentario, para evitar un embarazo ectópicoen mujeres con útero unicorne, aunque espequeño el riesgo de embarazo ectópico.

ÚTERO DIDELFO


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• El útero didelfo es resultado de la falta de fusióndel par de conductos de Müller; la anomalía secaracteriza por dos cuernos uterinos separadoscada uno con una cavidad endometrial y un cuello

uterino propios (fig. 18-17).

• Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay untabique vaginal longitudinal. Se señaló que las 26mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron untabique vaginal longitudinal. En ocasiones unahemivagina es obstruida por un tabique vaginaloblicuo o transverso (fi g. 18-14)

Diagnostico


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• El ginecólogo debe sospechar lapresencia de útero didelfo si identifica untabique vaginal longitudinal o dos cuellosuterinos separados. Se recomienda la

práctica de HSG para confirmar eldiagnóstico y descartar la comunicaciónentre los hemiúteros.

• El embarazo asienta en uno de los doscuernos y de las grandes malformacionesuterinas el útero didelfo tiene el mejorpronóstico en cuanto a reproducción.

• En comparación con el útero unicorne, apesar de que son similares lasposibilidades de crecimiento y capacidaduterinas, es probable que el útero didelfotenga una mejor circulación sanguíneapor vasos colaterales entre los doscuernos.

• Estudio: hubo aborto espontáneo en 22% fueron embarazos ectópicos El ín


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2% fueron embarazos ectópicos. El índe supervivencia fetal fue de 75%premadurez, 24%; de restricción crecimiento fetal, 11%; de mortaperinatal, 5% y de cesárea 84%.

• En la serie mencionada el embarazlocalizó más a menudo (76%) en el cuderecho, que en el izquierdo.

• El índice de aborto espontáneo es sial de mujeres con cavidad uterina norazón por la cual los métodos operaten reacción a la pérdida de la gestarara vez están indicados .

• Entonces habrá que reservar la cipara mujeres altamente seleccionadaquienes se han producido pérdidasúltimo trimestre o parto prematuro sinorigen manifiesto.

ÚTERO BICORNE• Esta anomalía es causada por la fusión incompleta d


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Esta anomalía es causada por la fusión incompleta dconductos de Müller.

• Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadascomunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión p

abarcar el cuello uterino y así resultar un útero bicorne compo ser parcial y originar una anomalía menos grave.


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• Como ocurre con otrasanormalidades uterinas, elparto prematuro es un peligroobstétrico notable.

• Estudio: señalaron un índice deaborto de 28% y una incidenciade 20% de parto prematuro enmujeres con útero bicorne

parcial .• Aquellas con útero bicorne

completo tuvieron unaincidencia de 66% de partoprematuro y una menor cifra desupervivencia fetal.

Diagnostico


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• La histerosalpingografía es la técdiagnóstica inicial. Clásicamente enlos cuernos uterinos presentan notable divergencia, pero es poadvertir diversos signos morfológic

• Por medio de HSG no se pudiferenciar con precisión entreútero bicorne y otro tabicado. ecografía se ha utilizado con bueresultados para diferenciar las entidades

•

La ecografía permitió confirmaidentificar una anomalía sospechen muchos casos (88%).

• Aún más, la precisión diagnóstica decografía puede mejorar si ademáella se hace HSG “acoplada”


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• Metodo mas preciso : MR.

• A pesar de que es posible visualizar con precisión el contornodel fondo y la conformación del tabique por medio de MR, sugran costo impide utilizarla en todos los casos.

• Por tal razón, la ecografía y la HSG al parecer son técnicaimagenológicas aceptables en la investigación inicial. Si ediagnóstico provisional o de sospecha es el útero tabicadoestá indicada la laparoscopia para el diagnóstico definitivo y

antes de emprender la ablación del tabique por histeroscopia

Tratamiento


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• Se ha recomendado la reconstrucción operatoria del útbicorne en mujeres con múltiples abortos espontáneos y en

que no se han identificado otros factores causales.• Se describió la técnica quirúrgica que unificó cavidad

endometriales de tamaño igual.


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• En términos generales, los resultados en la

función reproductiva después de la unificaciónhan sido satisfactorios• Sin embargo, el beneficio real de la metroplastia

en caso de útero bicorne no ha sido sometido aprueba en estudios clínicos comparativos.

• Como ocurre en las operaciones del úterodidelfo, habrá que reservar la metroplastia paramujeres en quienes se producen repetidas vecespérdidas de la gestación, sin otra causaidentificable.

ÚTERO TABICADO


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• Después de la fusión de los conductos de Müller, el hecho de quemuestren regresión sus segmentos mediales creará un tabpermanente dentro de la cavidad uterina.

• Sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidadtejido persistente en la línea media. El tabique apenas si sobredel fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical.

• Además, el tabique puede desarrollarse en formasegmentaria y originar comunicaciones parciales del útero“dividido”.


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• La estructura histológica del tabique varía de fibrosa afibromuscular.

• No predispone a cifras mayores de parto prematuro o decesárea, pero el útero tabicado se acompaña de unincremento extraordinario en las cifras de aborto espontáneo.

• Señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo del primertrimestre en caso de útero tabicado.

• Además, la pérdida temprana del embarazo es mucho másfrecuente con el útero tabicado que con el bicorne.

La cifra extraordinariamente alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuenc- La implantación parcial o completa en un tabique en gran medida avascular,- por distorsión de la cavidad uterina y- A causa de otras anormalidades cervicales o endometriales coexistentes.

Además del aborto espontáneo, pocas veces el útero tabicado causa malformación fetal

DIAGNOSTICO


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• El diagnóstico del útero

tabicado sigue las directricesestablecidas para el úterobicorne e incluye la práctica deHSG y ecografía.

TratamientoLa extirpación del tabique


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La metroplastiaabdominal para tratar elútero tabicado disminuíala pérdida fetal y al finalmejoraba la supervivenciade los productos de laconcepción.

• Dos desventajasimportantes de lametroplastiacomprenden:

la necesidad depracticar cesárea para

evitar la rotura del útero y el índice grande de

formación deadherencias pélvicas enel posoperatorio, coninfecundidad ulterior.

La extirpación del tabique histeroscopia es una alternativa eficainocua para tratar mujeres con útero tabicad

• En forma típica, se combina la histerosc

quirúrgica con la vigilancia laparoscópara aminorar el peligro de perforaciónútero.

• Muchos investigadores han confirmíndices de culminación satisfactorianacimiento de productos vivos contécnica.

• Se señalo un índice de 87% de produvivos en el grupo sometido a histeroscoen comparación con 70% con el grupo

metroplastia por vía abdominal.• Describieron menores índices

adherencias pélvicas, una convaleceposoperatoria más breve, una cifra mede morbilidad quirúrgica y evitar la cesindispensable

ÚTERO ARQUEADO


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• El útero arqueado representa sólo unamínima “desviación” del desarrollo uterinonormal.

• Los signos anatómicos definitorioscomprenden un tabique un poco en lalínea media dentro de un fondo amplio, aveces con una mínima indentación en lacavidad del fondo .

• Casi todos los clínicos no señalanempeoramiento de las culminaciones en laesfera reproductiva.

• Por el contrario detectaron un exceso en elnúmero de pérdidas del segundo trimestre

y de parto prematuro.

La ablación quirúrgica está indicada únicamente si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han descartado otras causas del aborto espontánerepetitivo.

Lesiones inflamatorias

CERVICITIS


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Definición

Es un proceso inflamatorio del cuello uterino, que tiene su origen en proc

infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital inferior y en ocasia partir de portadores asintomáticos.

Es una enfermedad de transmisión sexual.

Epidemiología

La prevalencia de la cervicitis es paralela a la prevalencia global deenfermedades de transmisión sexual.

Etiología.

La infección puede ser aguda o crónica, siendo ésta mucho más frecuente.


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p g ,

Los gérmenes causantes más frecuentes son:

Chlamydia trachomatis. Trichomonas vaginalis. Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Virus herpes simple Virus del papiloma humano Otros microorganismos pueden ser ocasionalmente causa de cerv

entre ellos:

adenovirus, sarampión y citomegalovirus, Streptococcagalactiae, etc.

Clasificación

Inespecíficas:


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Son las más frecuentes.

Suelen estar producidas porcocobacilos.

Específicas:

Gonococos, sífilis, TBC, cándida.

Si se cronifican producen leucorreaabundante.

Las agresiones repetidas predisponen a laMETAPLASIA

a) Inespecíficab) Tricomoniasis.

c) Moniliasis.

Fisiopatología de la cervicitis:


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Infección superficial Inflamación Hipertrofia e hiperplasia

Irritación que se manifiesta por leucorrea. Quistes de Naboth

Huevos de Naboth, cervicitis

Anatomía

Patológica.

Se distinguen dos formas:


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Cervicitis aguda:

Caracterizada por la infiltración de polimorfonucleares bajo el ep

de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes, acompañadilatación y congestión de los vasos sanguíneos.

Cervicitis crónica:

Que se traduce en una marcada infiltración linfoplasmoc

acompañada de una proliferación, más o menos marcada del conectivo que puede conducir a una hipertrofia adenomatosa.

Clínica.

Las cervicitis suelen ser asintomáticas en su mayoría, cuando se manifclínicamente lo suelen hacer en forma de leucorrea más o menos abundante, y c

aspecto típico del germen causante de la infección


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aspecto típico del germen causante de la infección.

Se presenta frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser puruleacompañarse de fiebre, dolor hipogástrico, síntomas urinarios y dolor al cosexual, así como sangramientos en ocasiones.

En el examen con espéculo se observa uncuello edematoso y rojizo, con pérdidaspurulentas por el canal cervical, que puedenacompañarse de moco.

Pueden existir, además, manifestaciones deinfección en la uretra, glándulas de Bartholino de Skene.

Este período agudo es habitualmente corto.

La cervicitis aguda

La cervicitis crónica

Es una de las causas más comunes de


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leucorrea, aunque algunas veces puedeser asintomática u oligoasintomática yser diagnosticada por un exudado

endocervical.

Las características de la leucorreapueden ser variables en color, olor,presencia de flemas y a veces sangre,sobre todo después del coito, que aveces resulta molesto y puede

acompañarse después de dolorhipogástrico, o de dolor al movilizar elcuello durante el tacto vaginal.


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Cervicitis crónica con quistes de N

Diagnóstico

En la cervicitis aguda


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El diagnóstico se realizará habitualmente por el cuadro clínico descrito, sexamen con espéculo se observa el cuello edematoso, enrojaumentado de volumen y la paciente siente dolor a su movilización.

El diagnóstico se completará con la toma de muestra de exudado endocey vaginal para estudio bacteriológico (cultivo).

Por lo general, se observará secreción que sale por el orificio cervical exte

Las manifestaciones clínicas pueden ser escasas o evolucionar comleucorrea crónica recidivante.

En la cervicitis crónica


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Puede observarse el endocérvix enrojecido con una zona de aspecto erosperiorificial (puede ser una ectopia inflamada).

También pueden observarse huevos de Naboth y glándulas abiertas, así caumento de la vascularización.

Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso qpor el conducto cervical.

Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atípicas es necesala paciente sea valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirlaconsulta de patología de cuello para evaluación colposcópica y biopsconfirmar lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularización atípicaaspecto maligno.

Tratamiento:

Dependerá del resultado obtenido con la coloración de Gram y del cultivtibi ti


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antibioticograma.

De inicio, después de la toma de muestras para los exámenes señalad

indicará reposo y abstinencia sexual, tratamiento sintomátiposteriormente tratamiento específico de acuerdo con el agente causal.

En ocasiones puede iniciarse tratamiento ante un diagnóstico presuntivo,contar con los resultados de las investigaciones realizadas.

Después de lograr el control de la infección, puede ser necesario el tratamen la consulta especializada de patología de cuello para la exéresis o destrdel tejido afectado.

Por electrocoagulación, cauterización, electroconización, conquirúrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y más modernamcirugía por láser y la crioterapia.

Evolución

P d t d f d l á


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Puede presentarse de forma aguda, aunque lo máfrecuente es su evolución crónica.

Se le da mucha importancia en la génesis de los cambioepiteliales que pueden evolucionar hacia cambiodisplásicos y posteriormente hacia el cáncer cervical.

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