Patologie cév

Přehled• Ateroskleróza-multifaktoriální onemocnění• Arterioskleróza-zahrnuje změny při stárnutí organismu, HT• Vaskulitidy• Degenerativní onemocnění• Aneurysmata• Vaskulární tumory• Patologie lymfatických cév

• Důležitým následkem většiny cévních nemocí je nepravidelnost krevního průtoku s hypoxií, ischémií či infarktem

Arterioskleróza

• Generický název pro poškození drobných arterií a arteriol

• Postihuje jakékoliv arterie a arterioly v těle

Příčiny arteriosklerózy

• Atheroskleróza• Monckebergova mediokalcinóza-

idiopatická kalcifikace médie muskulárních arterií. Obvykle není závažná

• Akcelerace vývoje arteriosklerózy HT, věkem

Histologické rysy arteriosklerózy

• Hyaliní a.: zesílení arteriální stěny akumulací homogenního materiálu-typicky v ledvinách u DM

• Hyperplastická a.: zesílení stěny arterioly koncentrickou proliferací hladké svaloviny, reduplikací intimy-“onion skin“-typicky u chronické HT

Atheroskleróza-morfologické projevy

• Lipoidní skvrny: žlutavá ložiska v intimě, většinou pruhy….již v prvém roce života. Jde o nahromadění lipofágů v intimě.

• Sklerotický plát: fibrózní: hyalinizované kolagenní vazivo a málo lipidů-světle šedý

Atheromový: na lipidy velmi bohatý, měkký…..

Ateroskleróza

1. stupeň: tukové proužky

2. stupeň: fibrózní a atheromové pláty

3. stupeň: ulcerované a

kalcifikované pláty

Atherom Nástěnné tromby pokrývající

ulcerované atheromy(Preparát č. 6 a 7)

Vývoj atheromuAtheromy mohou dlouho zůstat nezměněné,

většinou se však vyvíjejí• Expanze: zvětšující se atheromy začnou splývat,

aorta může být celá postižená s maximem v oblasti abdominální

• Fibróza a kalcifikace: v podstatě jizvení měkkých atheromů

• Ulcerace a trombóza: ruptura fibrózní „čepičky“, odhalení obsahu atheromu-obsahuje thromboplastin-vytvoření trombózy

• Aneurysmatická dilatace: vlivem plátů dochází k poškození elastiky a svalových buněk, ztenčení stěny

Vznik infarktu

• Trombotická okluze arterie• Embolizace trombem• Embolizace cholesterolovým materiálem• Vyplavení thromboplastinu -dojde k

vyplavení thromboplastinu, dojde k vytvoření mnohočetných mikrotrombů-většinou postihuje cévy malého kalibru (analog DIC)

Rizikové faktory atherosklerózy

Hlavní:• Věk, mužské pohlaví,

familiární výskyt

Vedlejší:• Dieta, obezita,

inaktivita, osobnostní typ A, stress

ATHEROMA• Arteriální hypertenze• Tabák• Hereditární výskyt• Endokrinní vliv (DM, postmenopauzální věk,

hypothyroidismus)• Redukovaná fyzická aktivita• Obezita• Mužské pohlaví• Age -věk

Následky AS• Aorta: ztráta elasticity, poškození odstupů

velkých tepen• Koronární arterie: postupné zužování nebo

náhlá okluse (ICHS - IM)• Karotidy: opět ischemie mozku až vznik malácie• Velké intestinální arterie: ischemické poškození

sliznice až vznik ischemické nekrózy• Renální tepny: poškození renálních funkcí,

možný vznik renální HT• Ilické, femorální či politeální aa: klaudikační

bolesti až ischemická gangréna

Teorie vzniku AS• Insudační hypotéza: insudát cholesterolu z

plazmy do stěny cév• Hemodynamická h.: HT hraje významnou roli při

atherogenezi• Koagulopatie: abnormální srážlivost a

destičkové funkce• Monoklonální proliferace: hladká svalovina pod

plátem je obvykle monoklonální• Reakce na poškození• Zánětlivé onemocnění…….

AS a HT

• Hypertenze jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů u lidí nad 45 let. Zvyšuje incidenci ICHS až 5x.

• Přesný mechanismus společného působení HT a AS není znám…pravděpodobně multifaktoriální: poškození hladké svaloviny, endotelu….

AS a hyperlipidémie

• Hyperlipidémie a hypercholesterolémie jsou nejdůležitější rizikové faktory u lid´pod 45 let

• Může být podmíněna geneticky: familiární hypercholesterolémie je AD, hůře postiženi homozygoti….příznaky pokročilé AS již kolem 20 roku

LipoproteinyTvořeny apoproteiny, fosfolipidy, cholesterolem,

estery cholesterylu, triglyceridy.70% cholesterolu je v LDL (low-density lipoprotein)HDL (high-density lipoprotein/hodný-25%

cholesterolu. Mobilizuje cholesterol z periferie a napomáhá transportu z jater a vyloučení z těla

VLDL (very low-density lipoprotein-secernovány játry, přenáší TGL a cholesterol)

Chylomikrony: 90% TGL z potravy, 10% cholesterolu-tvořeny v tenkém střevu

Hyperlipoproteinemie-celkem 5 skupin (dle složení)

• HLP-typ 2: významná hypercholesterolémie. Patří sem familiární hypercholesterolémie, následek dietních návyků, obstrukce biliárního traktu, nefrotický syndrom, hypothyroidismus. Jde o významný rizikový faktor pro ICHS

• HLP-typ 4: hyperlipidémie, hyperTGL a hypercholesterolémie. Geneticky podmíněná nebo sekundární (alkoholismus, DM, antikoncepce, exogenní steroidy, stress, těhotenství….Jde o středně těžký rizikový faktor pro ICHS

HT-95% primární (esenciální), zbytek sekundární

• Tlak nad 140/90. Ovlivněno srdečním výdejem a periferní rezistencí

• Zvýšení srdečního výdeje: zvýšená činnost (hyperthyreóza), retence vody a sodíku

• Zvýšení periferní rezistence: neurální alfa adrenergní působení na arterioly, katecholaminy, angiotensin 2, aldosteron, atriální natriuretický faktor

Sekundární HT

RENALRenálníEndokrinní (nadledvinková hyperfunkce,

feochromocytom, hyperthyroidismus)Neurální/neurogenní (intrakraniální HT-

encefalitis, tumor)Aorta (AS, koarktace aorty)Labilita (psychická, stress, pooperační)

Renální HT

• Renální hypoperfuze: uvolnění reninu z JG buněk

• Renin-mění se na angiotenzin I a II…konstrikce arteriol, zvýšení periferní rezistence. Současně uvolnění aldosteronu-zadržování vody a sodíku, zvyšuje srdeční výdej….

Komplikace HT

• Hypertrofie levé komory……• Aneurysmata aorty• Hypertenzní krvácení do mozku (BGGL)• Ruptura mozkového aneurysmatu• Hypertenzní encefalopatie• HT retinopatie• HT poškození ledvin

Vakovité aneurysma mozkové tepny

(Preparát č. 8)

Vasculitis/angiitisInfekční

• Bakteriální sepse: viz infekce….• Bakteriální tromboflebitis: bakterie v

infikovaných trombech poškozují stěnu cév a šíří se o okolí (např. bakteriální endokarditida)

• Rickettsia rickettsii, Syphilis, mykozy-aspergillus, Rhizopus

Vasculitis/angiitisimunologicky podmíněné

• Imunokomplexy formované ve stěně cév: např polyarteritis nodosa

• Depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěně cév-např SLE

• Depozice kryoglubulínů- malé cévy

Alergická/Hypersensitivní vaskulitis

• Nejčastěji drobné venuly v kůži-vedou k purpuře

• Stěna venuly je infiltrována neutrofily, extravazáty-leukocytoklastická vaskulitida

ANCA vaskulitidy

• Wegenerova granulomatóza -nekrotizující vaskulitida poškozuje respirační trakt a ledviny

• cANCA• Poškozuje sliznici respiračního traktu,

nasopharyngu, sinusů, nekrotizující plicní léze

• Rychlá progrese renálního postižení

Obrovskobuněčná arteriitis (temporální)

• Onemocnění starých pacientů• Granulomatózní segmentální arteriitida

temporální, oftalmické nebo vertebrální arterie

• Hmatné rezistence• Bolesti hlavy, oční příznaky, horečka,

ztráta váhy• Dg vyžaduje biopsii….bývá negativní

(segmentální postižení)

Takayasu arteritis• Bezpulsová nemoc• Mladé ženy pod 40 let, Asiatky• 30% poškozuje oblouk aorty+další části aorty a

velké větve• Arterie mají ztluštělou stěnu, zúžené

lumen..histologicky se podobají obrovskobuněčné arteriitis

• Příznaky ischemického rázu, neurologické symptomy, může být přítomna plicní hypertenze

• Rychlý průběh s nepříznivou prognózou nebo provleklý průběh

• Zúžení descendentní části aorty (červené šipky)

• Kolaterální oběh přes paravertebrální aa, frenické aa, kostální aa, coeliakální aa (žluté šipky)

Polyarteritis nodosa

• Systémová vaskulitida týkající se středně velkých a malých arterií

• Etiologie je neznámá, 30% souvislost s chronickou B hepatitidou

• Výskyt kdekoliv, častěji renální arterie• Segmentální postižení, fibrinoidní nekrózy,

mikroaneurysmata, trombóza• Kolísavý průběh, najednou lze pozorovat

různá stadia

Kawasaki disease

• Mukokutánní a uzlinový syndrom• Děti pod 4 roky věku• Arteritis postihující velké a střední tepny,

spojené s ulceracemi na sliznicích, krvácení v kůži, uzlinovým syndromem

• Většinou spontánní odeznění

Churgův-Straussové syndrom

• Alergická granulomatóza a angiitida• Angiitis postihuje střední a malé arterie,

může způsobit GN• Spojeno s asthmatem, rhinitidou a

eosinofílií• pANCA u 70%

Buergerova (Burger) nemoc

• Thrombangiitis obliterans• Mladí muži, kuřáci, pod 35 let• Predispozice u Japonců, Indů a Židů• Středně velké a malé arterie• Akutní a chronické infiltráty, mikrotromby s

mikroabscesy šířící se do okolí (vv, nn)• Závažné poškození, může končit amputací

Thrombangiitis obliterans

• Postihuje akrální části• Často na DK

Henochova Schoenleinova nemoc

• Postihuje kůži, sliznice-zejména GIT, ledviny, klouby

• Vypadá jako IgA nefropatie (+ extrarenální příznaky)

Raunaudova nemoc vs Raynaudův fenomén

• Funkční vaskulopatie neznámé etiologie

• Náhlá vasokonstrikce periferních akrálních aa

• Dtto, ale s podkladem AS, SLE, sclerodermie, Buergerovy nemoci

Degenerativní onemocnění• Mediokalcinóza (Monckebergova nemoc)-

idiopatická kalcifikace médie muskulárních arterií. Obvykle postihuje aa na končetinách, osoby nad 50 let. Není většinou závažná

• Cystická medionekróza (Erdheimova nemoc): v medii se hromadí kyselé mukopolysacharidy, zanikají elastická vlákna-Marfanův sy, disekce aorty

• Marfanův sy: porucha pojivové tkáně, mutace v oblasti 15. chromosomu…kromě poškození aorty též kosterní změny, oční komplikace, dilatace anulus fibrosus….chlopení defekty

Aneurysma

• Jde o lokalizovanou dilataci arterie či srdeční komory.

• Na vénách označované jako varixy• Pseudoanerysma-vzácné, jde o dutiny z

organizovaných hematomů kolem ruptury cévy či organizovaný absces.

Aneurysma dle tvaru

Etiologie

• Kongenitální (sakulární/berry a)…obvykle na Willisově okruhu

• Aterosklerotické aneurysma…na abdominální aortě

• Syphilitické a: na ascendentní aortě nebo v oblouku

• Dissekující aneurysma: aterosklerotické, hypertenze, medionekróza, Marfanův syndrom, Ehlerss-Danlos syndrom (AD, hyperelasticita a fragilita kůže, hypermobilita kloubů, spontánní ruptury aa, kyfoskolióza,…)

Patologie žilního systémuFlebotrombóza

• Při zpomalení krevního proudu• Povrchové-povodí v. saphena-městnání,

edém, bolestivost, zánětlivé komplikace• Hluboké: klinicky asymptomatické až v

50%.• Častěji na levé DK, v těhotenství 5x vyšší

riziko• Rizika: exogenní estrogen-gestagen

přívod, nevhodná dlaha, imobilita,….

„economy-class syndrome“

Tromboflebitida

• Klinický termín: zarudnutí, zatvrdnutí, bolest

• Většina případů bez zánětu, jen prostá trombóza

Trombophlebitis migrans

• Tromby vznikají na různých místech, např. u ca pankreatu, generalizace nádorů, thrombangiitis obliterans

Varixy

• Při chronickém zvýšení tlaku krve+oslabení cévní stěny

• Jakási obdoba aneurysmatu, avšak na žílách

• Varices cruris, jícnové varixy (portální HT), hemoroidy, varikózní rozšíření periprostatické pleteně, hematokéla,……

Nádory

• Hemangiom: dle morfologie: kapilární, kavernózní, smíšené formy, intramuskulární…mm až centimetry, benigní

• Teleangiektázie: drobné pavoučkovité cévy, v podkoží na horní polovině těla. Při cirhóze, těhotenství….

• Glomangiom (glomus tumor): z AV spojek, tzv glomová tělíska. Malý, bolestivý, často subunguální (zde napodobuje MBL)

• Naevus flammeus: „oheň“-vrozený plochý hemangiom (různá stavba), často na obličeji. Často regredují, ale mohou přetrvávat

„Pyogenní granulom“

• = lobulární kapilární hemangiom

• Rychle rostoucí červený polypoidní útvar

• Rty, prsty rukou• Často spontánní regrese

• Angiosarkom: maligní tumor z endotelu. Může mít různé lokalizace, obvykle v měkkých tkáních. Může být lokalizován i v kosti, vnitřních orgánech, kdekoliv

• Tvoří anastomozující cévní spojky, tvořené maligním endotelem. Prognóza závisí na lokalizaci a stagingu při dg.

• Hemangioendoteliom: roste ve formě proliferujících endotélií v cévách, umí se šířit na větší vzdálenost, recidivuje

Kaposiho sarkom• Vaskulární tumor na kůži/sliznici. Tvoří modravé či

temně červené skvrny či noduly. Může být i na vnitřních orgánech.

• Původně tumor starších pacientů v mediteránní oblasti. Dnes především spojen s HIV pozitivitou a rozvojem AIDS.

• Klasická sporadická forma: lokálně invazivní, rekurující léze starších mužů

• Spojený s AIDS: především homosexuální muži, postihuje kůži, sliznice, Git

• Posttransplantační forma: po tx solidních orgánů• Endemická africká forma: děti subsaharské

oblasti..rychlá progrese

Další nádory

• Hemangiopericytom: solidní tumor, moc cévní struktury nepřipomíná. Je potencionálně maligní, umí recidivovat

• A řada dalších…….

Patologie lymfatických cév

• Lymfangiitis: akutní zánět ll, vzniká při průniku pyogenních bakterií, otrava zvířecím jedem-zarudlý tuhý pruh v podkoží…šíří se do lymf uzlin

• Lymphangiopathia carcinomatosa: šíření nádoru (často ca v plicích) lymfatickými cévami

• Lymfedém: obstrukce nádorem, zánětem, po extirpaci uzlin v axile, parazitózy

Patologie lymfatických cév

• Lymforrhagie: při mechanickém poškození (trauma): chylothorax, ascites chylosus

Nádory• Lymfangiom…jako hemangiomy

Hygroma colli cysticum:

• kongenitální tumor krku a obličeje. Roste invazivně do měkkých tkání, deformuje obličej a krk, může být porodní překážkou.

Foto Dr. I. Marek

Zdroje fotografií/ilustrací

• Rosai: Surgical Pathology 2004• Medscape.org• Dermnetz.org• ŠPAÚ FN Plzeň• Netter´s Illustrated Human Pathology