Patologie Chirurgicala Intestin Subtire

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patologie chirurgicala intestin subtire.ppt

Text of Patologie Chirurgicala Intestin Subtire

  • Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • ANATOMIASegment al tubului digestiv cuprins ntre stomac i colonPoriuni: - duodenul ntre pilor i unghiul duodenojejunal, fix, retroperitoneal - jejunoileonul ntre unghiul duodenojejunal i jonciunea ileocecal, mobil, mezenterial- jejunul 2/3 proximale- ileonul 1/3 distale Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m Ocup etajul submezocolic al cavitii peritoneale

  • ANATOMIACRITERII DE DIFERENIERE- morfologic: anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens colorate / anse ileale nguste (=2 cm), netede, palide- structural: anse jejunale cu numeroase valvule conivente, fr plci Peyer / anse ileale cu puine valvule conivente i numeroase plci Peyer- topografic: anse jejunale superioare, orizontale, la stnga liniei mediene / anse ileale inferioare, verticale, la dreapta liniei mediene- fiziologic: anse jejunale cu rol de secreie, digestie i pasaj rapid / anse ileale cu rol de staz, absorbie i tranzit lent- radiologic: anse jejunale cu aspect crenelat / anse ileale cu aspect tubular

  • ANATOMIAPERETELE INTESTINAL- Seroasa: peritoneul visceral acoper ansele cu excepia marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continu cu foiele mezenterului- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in dou straturi: superficial (longitudinal) i profund (circular) i plexul nervos mienteric Auerbach - Submucoasa: esut conjunctiv cu vase sanguine i limfatice i plexul nervos Meissner- Mucoasa: epiteliu cilindric unistratificat celule diferite (cu platou striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine), lamina propria vasculo-nervoas i muscularis mucosae.

  • ANATOMIAMUCOASA INTESTINAL- valvule conivente (plici circulare) falduri mucoase (L=5-6 cm, =6-8 mm), numeroase pe jejun, ce mresc suprafaa mucoasei de 8-10 ori- viloziti intestinale proeminene mucoase (=0,2-0,8 mm) conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos i muscular, ce mresc suprafaa de 14-24 ori - glande intestinale glande tubulare simple Lieberkuhn deschise n criptele dintre viloziti (glandele Brunner sunt numai pe duoden)- formaiuni limfoide- foliculi limfatici solitari situai pe marginea liber a anselor, acoperite de mucoas- plci Peyer (20 30), situate pe marginea liber a anselor ileale L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fr valvule conivente i cu puine viloziti

  • ANATOMIAMEZENTERUL- Mezou peritoneal care fixeaz I.S. la peretele posterior al abdomenului- Margini: - posterioar (baza), de 10-20 cm., oblic (de sus n jos i de la stnga la dreapta, din stnga vertebrei L2 la articulaia sacroiliac dreapt) - anterioar (liber), de 5-6 m, pe care se inser jejunoileonul- nlimea de 12-18 cm- ntre foiele peritoneale, ntr-o atmosfer grsoas, se afl vasele mezenterice superioare, ganglioni limfatici i filete nervoase- mparte spaiul colic n spaiul mezenterico-colic drept (superior, dreapta) i stng (inferior, stnga)

  • ANATOMIAVASCULARIZAIA- artera mezenteric superioar arcade arteriale ramuri enterale reele murale- reele murale arcade venoase vena mezenteric superioar vena port- formaiuni limfoide ggl. limfatici paraintestinali ggl. intermediari ggl. centrali (mezenterici) ggl. retroduodenopancreatici INERVAIA- filete vegetative parasimpatice (vagale) i simpatice (plex solar) plexuri regionale (duodenojejunal, ileal, ileocolic) plexuri murale

  • 1. Malformatii congenitale

  • Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, avascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

  • Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.

  • Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului;

  • - sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i spre stnga vaselor mezenterice.

  • Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu; - colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng; - faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac dreapt.- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.

  • PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect coalescenta si rotatie - ansele intestinale subtiri in hemiabdomenul drept, iar cecul, colonul in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia completa, lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia in sens invers, cecul in fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; dezvoltare incompleta: stenoze partiale membranoase (septuri); stenoze cordonale; absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

  • 2. Diverticuloza IS

  • Caracteristici: IS < duodenal/sigmoidian, se pot asocia; jejun proximal, marginea mezenterica, intre foitele mezenterului; unici (30%)/multipli (70%); barbati > 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: copil, toate straturile peretelui intestinal; dobanditi: fara strat muscular (de pusiune mai frecventi)hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; ectazie parietala de origine ischemica - arterita mezenterica.

  • Clinic: latenta/descoperire intamplatoare 80%; simptomatologie nespecifica: dureri: crampe, hipocondrul stang/periombilical, postprandial, +/- greata, varsaturi; meteorism; episoade diareice; sdr. de malabsorbtie -> anemie, scadere ponderala. Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, rotunda, regulata, marginea concava intestin, uneori nivel hidroaeric.

  • Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; Hemoragice: diverticulita -> ulceratie vasculara; Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe; Chirurgical: complicatii; enterectomie segmentara; plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

  • 3. Diverticulul Meckel

  • Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale; persistenta totala a canalului = fistula ombilicala congenitala completa. ~ 2% din populatie (necroptic), marginea antimezostenica, ~ 90 cm de valva ileocecala; straturi parietale ~ IS, structuri limfoide in submucoasa, 1/3 cazuri insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: 70% asimptomatici pe tot parcursul vietii (incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% complicatii: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

  • Ulcerul diverticulului Meckel: barbati < 20 de ani; zona de heterotopie gastrica (baza diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica ~ apendicita acuta; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; enterectomie segmentara cu EEA.

  • Tumorile meckeliene: rare, complicatii hemoragice sau ocluzive; particular: tumora carcinoida (histamina, histologic benigna, evolutie maligna). Ocluziile intestinale 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica - 3 mecanisme: strangulare IS - diverticul lung care se infasoara in jurul ansei; volvulusul intestinal - diverticul Meckel fixat la ombilic; invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littr = diverticulului Meckel in sac de hernie

  • EEA L-L MECANICA

  • Anastomoza T-L mecanica

  • 4. Enterite regionale nespecifice

  • Definitie: inflamatie acuta/cronica, etiologie obscura, portiuni variabile IS, cu delimitare neta; predilect ileonul terminal. I. Enterite regionale acute 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla copii, in gneral spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; Ileita terminala (foliculara), tablou clinic ~ apendicitei acute + diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat; Evolutie: 50% regres totalileita cronica f. rar panileita flegmonoasa, peritonita prin perforatie; Jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

  • 2. Enterita flegmonoasa rara, prognostic prost; adult tanar de sex masculin; mai frecvent la nivel jejunal; clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron); evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase; rapid -> n