Performans Sisteminin Çalışanlar ve Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri

Performans Sisteminin Çalışanlar ve Sağlık

Hizmetleri Üzerine Etkileri

Nisan 2009

Dr. Nilüfer Aykaç Kongar

bu tavuk kim/kimler bu tavuk kim/kimler olabilir?olabilir?

-yasalar/mevzuat?-yasalar/mevzuat?

-tıbbi endüstri?-tıbbi endüstri?

-hastalar?-hastalar?

-sağlık sistemi?-sağlık sistemi?

--ilaç endüilaç endüsstrisi?trisi?

-….? -….?

Hekim Değerlendirmesi İle Performans Sistemi Ve Sonuçları

14. Hasta başına düşen muayene süresi; -0,60

16. Tetkik sayısı (rad, lab); 0,53

17.Lokal anestezi sayısı; 0,41

18.Yatırılan hasta sayısı; 0,50

19.Yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı; 0,39

-1 -0,5 0 0,5 1

Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-I

Çalışma Düzeni ve İçeriğine Etkisi - I

( - )

( + )

TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008

20.Komplikasyon sayısı; 0,39

21.Konsültasyon isteme sayısı; 0,26

22.Endikasyonsuz müdahaleler; 0,58

28. Verilen sağlık hizmetinin niteliği ; -0,47

30. Uygulama hataları (malpraktis); 0,455882353

29. Etik olmayan uygulamalar; 0,61

-1 -0,5 0 0,5 1

Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-II

Çalışma Düzeni ve İçeriğine Etkisi - II

( - )

( + )


1. Çalışma arkadaşları/ meslektaşlar ile ilişki; -

0,50

2. Mesleki dayanışma; -0,50

3. Çalışanlar arasında işbirliği; -0,55

6. Yönetim ile ilişkiler; -0,17

7. Mesleki örgütlenme arayışı; -0,13

8. Mesleki geleceği görme ; -0,66

9. Hekim dışı sağlık personeli ile ilişki; -0,23

4. Çalışanlar arasında rekabet; 0,79

5. Klinikler arası rekabet; 0,66

-1 -0,5 0 0,5 1

Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-IV

İlişkilere Etkisi – I

( - )

( + )


10. Çalışma düzeni; 0,18

12. Motivasyon; -0,15

32. Denetim; -0,06

33. İzin ve dinlenme süreleri; -0,69

34. Aile içi dayanışma ve paylaşım ilişkileri; -0,44

11. Çalışma stresi; 0,71

15. Hekim-hasta ilişki ve etkileşimi; -0,34

31. Klinik içi görevlendirmede adil

dağılım; -0,45

-1 -0,5 0 0,5 1

Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-V

İlişkilere Etkisi – II

( - )

( + )


13. Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma

eğitimine ayrılan süre ; -0,66

23. Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev

alma; 0,28

24. Hasta başı eğitim süresi; -0,61

25. Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre; -

0,63

27. Literatür okumaya ayrılan süre; -0,608879493

26. Sürekli tıp eğitime katılma sıklığı; -0,57

-1 -0,5 0 0,5 1

Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-III

Eğitime Etkisi

( - )

( + )


Sağlıkta Dönüşüm Programı Sağlık Ortamını Nasıl Etkiledi?

Olumsuz72%

Olumlu19%

Etkisiz9%

Kongar N. Göğüs hastalıkları Uzmanlarının Sorunları , Bir anket çalışması

Performans

Olumlu

Etkiledi

Değiştirmedi Olumsuz

Etkiledi

Motivasyon 9(%13.2) 37 (%54.4) 21 (%30.9)

Bürokratik İşlem 2(%3) 5 (%7.5) 60 (%89.6)

Barış ve huzur 2 (%3) 7(%10.4) 58(%86.6)

Tıbbi Etik 1(%1.5) 8(%11.8) 53(%82.4)


Performansa Göre Ücretlendirme

51

75

9

5

32

18 1715

17

7

75

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Motivasyon Bürokratik işlemleri Çalışma huzurunu Etik değerleri

Arttırdı

Değiştirmedi

Azalttı

Hekim profili çalışması İstanbul Tabip Odası -2005 Örneklem büyüklüğü 1128

Emeğe Saygı ve Çalışma Barışı

Performans Sistemi Çalışma Barışını...

Olumsuz Etkiliyor80,5%

Olumlu Etkiliyor19,5%

Hekimler Emeklerine Yeterince Saygı Gösterildiğini...

Düşün-müyor81,4%

Düşünüyor18,6%

Dr. A.Tülin Mansur, Performansa Dayalı Döner Sermaye Dağıtımı Uygulamasının Uzmanlık Eğitimine Etkileri. X. TUEK

Eğitim ve Etik

Dr. A.Tülin Mansur, Performansa Dayalı Döner Sermaye Dağıtımı Uygulamasının Uzmanlık Eğitimine Etkileri. X. TUEK

Performans Sistemi Etik Sorunlar...

Yaratmaz9%

Yaratabilir91%

Hekimler Eğitime Ayrılan Süreyi Yeterli...

Bulmuyor70%

Buluyor30%

. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008

Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-I

OPERASYON SONRASI HASTANEDE KALMA SÜRESİ

6,38

5,78

5,45,65,8

66,26,46,6

PDEÖÖ PDEÖS

SÜ

RE

(G

ÜN

)Türkiye’de Performansa Dayalı

Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-II


TEDAVİ SÜRESİ

4,6

3,8

0

1

2

3

4

5

PDEÖÖ PDEÖS

SÜ

RE

(G

ÜN


Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-III


TETKİK SAYISI

28,2

18,6

0

5

10

15

20

25

30

PDEÖÖ PDEÖS

AD

ET (o

rt)

Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-IV


RADYOLOJİK TETKİK SAYISI

20,4

14,5

0

5

10

15

20

25

PDEÖÖ PDEÖS

AD

ET (o

rt)

Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-V


KAN KULLANIMI

6%

76%

0%10%

20%30%40%

50%60%

70%80%

PDEÖÖ PDEÖS

AR

TIŞ

(%


Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VI


DAMAR YOLU SAYISI

2,1

0,10

0,5

1

1,5

2

2,5

PDEÖÖ PDEÖS

SA

YI

(ort


Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VII


ENJEKSİYON SAYISI

13,6

9,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PDEÖÖ PDEÖS

AD

ET

(o

rt)

Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VIII


Yüce Rabbim Neden Cleveland Diyor?

•Yapılan muayene, ameliyat ve diğer uygulamaların sayısı arttı, ayrılan süre azaldı. •Nitelik kaygısı azaldı, nicelik ön plana geçti.•Endikasyonlarda değişim, •Teknoloji odaklı tıbbi hizmet anlayışı, • Puanı yüksek uygulamalara yönelme•Bürokratik işlem arttı, •Bölümler ve çalışanlar arasında performans farkıyla

çalışma barışı bozuldu, iletişimler azaldı rekabet arttı güven azaldı•Eğitime ayrılan zaman azaldı.

Mesleğe yabancılaşma

Performans Sonrası-I

•Yıllık izin ve hastalanma hakkının kısıtlanması •Maaş gelirleri ile geçinemeyen hekimler izin al-a-maz, tatil yap-a-maz hale geldiler. •İş doyumu azaldı, gelecek korkusu:

•Ücretlerde reel olarak ciddi kayıplar,bunun sonucunda da düşük emekli maaşı,

Tükenmişlik sendromu

Performans Sonrası-II

Mesleki Tatmin / Tükenmişlik

66,2%

65,3%

63,6%

62,3%

60,5%

59,7%

55,8%

53,9%

51,9%

50,6%

42,5%

39,7%

38,9%

Dönüşte fizik olarak bitmiş hissediyorum

Sorunlarına en uygun çözüm yolları bulurum

Ortamdaki barışın bozulduğunu düşünüyorum

İşimde çok fazla çalıştığımı hissediyorum

İnsanların yaşamına katkıda bulunuyorum

İnsanlarla çalıştıktan sonra canlanmış hissederim

İşimin beni kısıtladığını hissediyorum

İşimde duygusal sorunlara serin kanlı yaklaşırım

İşe giderken kendimi daha mutsuz hissediyorum

İş dönüşü kendimi ruhen tükenmiş hissediyorum

Çok işler yapabilecek güçteyim

İşimden soğuduğumu hissediyorum

Bu işte birçok kayda değer başarı elde ettim


Kurumda Yaşanan En Önemli Sıkıntılar

86%

80%

79%

74%

68%

65%

63%

57%

47%

47%

42%

Gelecek Kaygısı

Yetersiz Personel

Otomasyon

İş Yükü

Neoliberal Politikalar

Performans

İdari Baskılar

Atamalar

Eğitim

Altyapı

Nöbet Fazlalığı


• Hasta sirkülasyonu hızlanmakta

• Finansal baskılar nedeniyle öğretim üyeleri;

– Sağlık hizmetine yönelmekte

– Eğitime ayrılan zaman azalmakta

– Araştırma yapmak için ticari şirketlere geçmekte

– Araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları

yerleşmekte

“If you want to teach, do so at lunch- and

keep your lunches short.”

İÇ HASTALIKLARI AD BAŞKANI

Ludmerer KM, Clin Orthop Relat Res, 2004.

HİZMET > EĞİTİM > TEMEL İHTİYAÇ

ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

• Hastayı “müşteri” olarak görme

• Eğitim kurumunu “işletme” olarak tanımlama

• Eğitsel faaliyetler yerine “müşteri” tedavisi

• Ekip dayanışması yerine rakipleşme

• Etik sorunlar

TTB-AHEK, Asistan Hekimler Haklarını Arıyor, 2007.

Eğitme! Araştırma! Puan Topla

• Sağlık hizmetlerini iyileştirme üzerinden değil, işletmenin gelirini artırma üzerinden, “önemli eleman”a çok, geri kalana az dağıtım.

• Eğitim ve Araştırma Hastaneleri fiilen hizmet hastanelerine dönüştürülmüştür.

“EKİP” HİZMETİ

T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi, 2006.

Performans Ödemeleri Paramidi

Başhekim ve Başhekim Yardımcısı

Şef

Uzman Doktor

Eczacı

Asistan Doktor

Başhemşire

Hemşire

Yardımcı personel

1 Başhekim = 19.5 Yardımcı personel

Bu çalışmalar neticesinde, bilim kurulu kararı, uluslararası sözleşmeler ve ulusal mevzuatımız hükümleri dikkate alınarak; öncelikle her türlü kot giysi ve kumaşlara uygulanan püskürtme işleminde kum (silis tozu) veya silika kristalleri içeren herhangi bir madde kullanılması yasaklanmıştır.

Kot kumlamacılığı

• İngiltere’de 2004 yılında aile hekimliğinde performans uygulamasına geçildi.

• Amaç aile hekimlerinin gelirini arttırırken sağlık hizmetlerinin kalitesini de yükseltmekti.

• Sonuçta, kalitedeki her %0.31 artışa karşılık hastaların %1’i sistem dışı bırakılıyor (tanı ve tedavi esaslı performans değerlendirmesi. )

İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme I

• Uygulama genel olarak beklenenin çok üzerinde bir performans artışı sağlamakla birlikte;

• Çok yüksek bir maddi bedel ödendiği,• Uygunsuz biçimde bazı hastaların sistem dışı

bırakıldığı,• İzlem sisteminde ciddi sorunlar olduğu

İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme II

Editöre mektup, •Günde bakılan hasta sayısının kontrolü için bir mekanizma yok. Niteliksel sorunlar ön planda.

•Hastanelerden istenen tetkiklerde artış.

•Endikasyonsuz ve kontrolsüz ilaç tüketimi.

İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme III

“Parayı veren…

“Eğer hekim hizmet başına ücret alıyorsa bu arzın

(hekim) talep yaratmasına neden olmakta ve

hastaya gereksiz ve yüksek maliyetli tedavi

uygulamasına neden olabilmektedir.”

Evans RG, The Economics of Health and Medical Care, 1974.Wennberg JE, Soc Sci Med, 1982.

“İlaç yazıp hastayı gönderiyorlar”

Ödeme Biçimleri

• Hizmet karşılığı ödemeSağlık Bakanlığı tarafından ”performans” sözcüğü ile

adlandırılan yeni ücretlendirme sistemi bir tür “hizmet başı ödeme sistemidir.

• Kişi başına ödeme• Maaş

Hakime cezaevine attığı her

mahkum için performans

ödense…

Ya da cezaevinde yatırılan her

gün için hakime prim verilse,

Cezaevinde yatış ve kalış

sürelerinde değişiklik olur mu?

Sonuçlar açıkça göstermektedir ki, hekimlerin, sunulan hizmetin miktarını artırarak ve

değişiklikler yaparak, düşen ücretlerin etkisini azaltacak

kapasiteleri bulunmaktadır ve böylece hedeflenen gelir düzeyini

koruyabilmektedirler.

Avrupa Sosyal Reformu syf: 159

Hizmet karşılığı ödeme

Hizmet sunuculara talebi arttırma yönünde açık kapı bırakır.

Ücret sahtekarlığı ve girdi ikamesine olanak sunar. Ücret sahtekarlığı ücret tarifesinin hekim tarafından gelirini maksimize edecek biçimde kendi lehine kullanılmasıdır.

Girdi ikamesi ise hekimin diğer sağlık hizmet sunucularını örneğin hemşireler ikame etme eğilimi göstermesidir.

Avrupa Sosyal Reformu syf: 159

Hizmet Karşılığı Ödeme

Hekimlerin ücretli olanlara kıyasla %22 daha fazla oranda hasta kabul ettikleri gösterilmiştir.

Gereksiz hizmet üretimi özellikle laboratuar ve cerrahi hizmetlerde daha fazla.

Medical professionalism, CMA Policy Canadian Medical Association; 2002 Professional autonomy in the health care system; Theoretical Medicine 21; 457-475, 2000Medical professionalism in the new millenium: A physician charter Ann. Intern Med. 136; 243-246; 2002

2003

2004

2005

2006

2007

110 milyon

195 milyon

59

78

0

25

50

75

100

125

150

175

200

2002 2006 (Projeksiyon)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hekim Başına Düşen Günlük Muayene Sayısı

2002 yılına göre 2006 yılında devlet hastanelerinde muayene olan kişi sayısı % 75 arttı.

Devlet Hastanelerinde Yapılan Muayene Sayısı

Not : 2002 yılındaki sayıya SSK hastaneleri dahildir.

Dr. Mehmet Demir www.performans.saglik.gov.tr

Kamu Hizmetinin Metalaşması

• Hizmetin ücretlendirilebilir / satılabilir hizmet paketleri

haline getirmek

• İnsanları ücretsiz olarak yararlandığı bir hizmeti satın

almaya ikna etmek

• Hizmet etiği yerine kar üretmeye / kazanmaya odaklı bir

işgücü yaratmak

• Metalaşan “hizmeti” sermayenin üretmesi için onun

riskini devlet tarafından üstlenmek

Leys C, Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları, 2007.

SAĞLIK HARCAMALARI DAĞILIMI

251 287 404 374

49627334

9274

19021

0

5000

10000

15000

20000

1 2 3 4

YILLAR

HA

RC

AM

A M

İKT

AR

I (M

İLY

ON

YT

L)

Halk Sağlığı Harcamaları

Sağlık Harcamaları

Sosyal Güvenlik Kurumu, 2009 Verileri.Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı, 2008 (görselleştirildi).

2004 2005 2006 2007

TTB, Sağlıkta Piyasacı Tahribatın Son Halkası: AKP, 2007.

• Dalgalı seyirli teminat paketi

• Sağlık hizmetinin metalaşması

• Sağlık profesyonellerinde transformasyon

• Yaşamın tıplaştırılması

• Sağlık harcamaları > 2 trilyon dolar

• Halk sağlığı payı %3

ABD’deki sağlık hizmetlerindeki kapitalist değişimler,

• hekimlerin sosyal statüsünü düşürmüş,• profesyonelleşme efsanesini zedelemiş• ve hekimliğin günlük pratiğini değiştirmiştir. • hekimlerce kontrol edilen hizmet başı ödeme

sisteminden birleşik endüstriyel ve finansal çıkarların baskın olduğu bir geçiş yaşanmaktadır.

Hekimliğin Yeni Yüzyıldaki Değişim Dinamikleri

McKinlay J.B., Marceu L.D., 2002

CUBA

“ÖNCE PARA KAZAN”

• “Hekimler bugün, (...) sağlık sistemlerindeki

dönüşümlerin mesleğin doğası ve değerlerine yönelik

tehditleriyle karşı karşıyalar. (...) Bu koşullar,

hekimlerin geleneksel olarak öncelediği hasta

yararından vazgeçmelerini talep ediyor.”

American Board of Internal Medicine & American College of Physicians & European Federation of Internal Medicine,

Ann Int Med, 2002.



Performans;

Belirlenmiş olan hedefe

ulaşım seviyesinin

ölçümüdür.

(ya da amaçların gerçekleştirilmesi için harcanan çabaların yorumlanması)

Sonsöz

Hekimin ve sağlık kurumlarının sundukları sağlık hizmetinin niteliğinin ölçülmesi ve geliştirilmesi gereklidir, ancak kurulacak sistemin amacı bugünün aksine daha çok para kazanmak yerine toplumun sağlık düzeyini yükseltmek ve verilen sağlık hizmet kalitesini geliştirmek olmalıdır.

Teşekkür

• Kağan Kongar• Dr. Osman Elbek• Dr. Eriş Bilaloğlu• Dr. Haluk C. Çalışır• Dr. Cavit Işık Yavuz• Dr. Zeki Kılıçaslan• Dr. Murat Civaner• Dr. Kemal Tahaoğlu

Documents

Performans Sisteminin Çalışanlar ve Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri