PERSATUAN PENDIDIKAN SAINS PERUBATAN DAN KESIHATAN MALAYSIA 

(Malaysian Association of Education in the Medical and Health Sciences)   

MEMBERSHIP APPLICATION FORM To:  Unit Pendidikan Perubatan   Fakulti Perubatan   Universiti Kebangsaan Malaysia 

Jalan Raja Muda Abdul Aziz,   50300 Kuala Lumpur  Sir/Madame  I wish to become a member of the Persatuan Sains Perubatan dan Kesihatan Malaysia and I hereby agree to abide by the Bye‐Laws of the Association. Personal particulars: Full Name:   ___________________________________________________________________________________ (in capital letter) Date of Birth:  ____________ I.C. No/ Pasport No:  _____________________________  Sex:  __________________  Nationality: ______________________________  Profession:  _________________________________  Job Title:  _________________________________________  Address of Workplace:  __________________________________________________________________________  ____________________________________________________  Tel/Fax No:  ______________________________  Residential Address:  ____________________________________________________________________________  ________________________________________________  Tel No:  ______________________________________  Email address:_________________________________________________________________________________  Area of Interest/Expertise:    _________________________________________________________________          _________________________________________________________________  I hereby forward a cheque/money order/cash of RM  _______________ (payment for Entrance Fee RM20 and Annual Subscription RM 30)  Date:  __________________________    Signature of Applicant:  _______________________________  PROPOSER  Name of Proposer:  _________________________________________________________  

FOR OFFICE USE ONLY  The Application of ______________________________________ for membership to the Association was approved   at the Executive Council Meeting on __________________________________ Date:  _______________________    Signature of Honorary Secretary:  ______________________________