J Chir 2006,143, N°3 • © Masson, Paris, 2006

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Revue de presse

2) Cette étude prospective non contrôlée est cependant mé-thodologiquement solide : groupes de malades comparablespour l’anesthésie et l’analgésie per-opératoire, sévérité et duréedu geste opératoire, modalités de l’évaluation et du traitementde la douleur postopératoire. La physiopathologie de la douleurpostopératoire sévère après laparoscopie n’est pas univoquemais semble centré sur l’irritation péritonéale due à la pressionintra-abdominale de CO2 [3], à l’épanchement sanguin laissédans l’abdomen, ou à l’irritation diaphragmatique.

3) Ces données illustrent l’importance d’une prise en chargeprécoce et adaptée de l’analgésie postopératoire, en particulieraprès chirurgie laparoscopique, qui ne doit pas être synonyme,dans l’esprit du chirurgien, de chirurgie non douloureuse.

Mots-clés : Divers. Prophylaxie. Laparosocopie. Douleur postopératoire.

1. Surg Endosc 1998;12:1131-1136.2. Surg Laparosc Endosc 1994;4:110-118.3. Br J surg 2000;87:1161-1165.

Peut-on améliorer les troubles de la vidange gastrique après duodénopancréatectomie céphalique avec conservation pylorique : étude randomisée

M. Tani, H. Terasawa, M. Kawai, S. Ina, S. Hirono, K. Uchiyama, H. YamaueImprovement of delayed gastric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomyAnn Surg 2006;243:316-320.

Le risque de survenue d’une gastroparésie postopératoire aprèsduodénopancréatectomie céphalique (DPC) est estimée dans lalittérature entre 9 % et 37 %, [1]. Cependant, la conservationdu pylore a été suspectée comme un facteur favorisant la surve-nue d’une gastroparésie [2], ce qui n’a pas été confirmé ailleurs[3, 4]. Le mécanisme de cette gastroparésie n’a pas été clairementidentifié : ischémie de l’antre, absence de motiline duodénale,atonie par une vagotomie associée, inflammation de l’anastomosepancréatico-jéjunale, collection de voisinage. Deux types de re-construction après DPC avec conservationdu pylore (DPCCP)sont généralement utilisés pour l’anastomose duodéno-jéjunale,la voie rétrocolique ou la voie précolique. La survenue d’une gas-troparésie serait de 30 % pour la voie rétrocolique (RC) et infé-rieure à 15 % pour la voie précolique (PC). Cette hypothèsedemandait à être évaluée par une étude contrôlée.Cette étude a inclus 40 malades consécutifs ayant subi uneDPCCP, randomisés en : 1) duodénojéjunostomie PC (n = 20)ou ; 2) duodénojéjunostomie RC (n = 20). Tous les maladesavaient eu l’ablation de la vésicule, du cholédoque distal avecla tête du pancréas, en conservant le premier duodénum et10 cm de jéjunum proximal ; un curage ganglionnaire D1 étaitréalisé en cas de cancer (16/4 dans chaque groupe). Concernantl’anastomose pancréatico-jéjunale un drain tuteur était laissédans le wirsung et extériorisé. L’anastomose duodéno-jéjunaleétait réalisée en 2 plans en avant ou en arrière du colon trans-verse selon la randomisation. Tous les malades étaient mis enaspiration nasogastrique, et recevaient un traitement parantiH2. L’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons,d’analogues de la somatostatine, et d’agents prokinétiques(érythromycine) était exclue. Une gastroparésie était définie

par débit d’aspiration digestive > 500 ml/jour pendant plus de10 jours, la nécessité de réaspirer le patient, ou l’échec d’unealimentation orale le 14e jour.Les deux groupes étaient semblables pour l’âge, le sexe, l’indica-tion opératoire. Le taux global de gastroparésie était de 27,5 %(11/40) ; l’incidence était de 5 % (1/20) dans le groupe PC, versus50 % (10/20) dans le groupe RC (p = 0,0014). Le temps d’aspira-tion digestive était de 4,2 jours RC versus 18,9 jours RC (p = 0,047).Tous les malades ayant eut une voie PC recevaient une alimenta-tion solide au 14e jour versus 55 % (11/20) pour les RC (p= 0,0007). La durée de séjour était de 28,7 jours (PC) versus47,7 jours (RC) (p = 0,018). Il n’y avait aucune différence signifi-cative entre les 2 groupes concernant la survenue des complica-tions usuelles : fistule pancréatique, hémorragie, abcès intra abdo-minaux, fuite biliaire, trouble de la ventilation. Il n’y eu qu’undécès sur l’ensemble (dans le groupe RC) par une hémorragie surun ulcère gastrique.Les auteurs concluent que la duodénojéjunostomie précoliqueaprès DPCCP diminue significativement la survenue d’unegastroparésie.

Commentaires1) Il s’agit de la première étude randomisée démontrantl’intérêt d’une reconstruction précolique de l’anastomose duo-dénojéjunale après DPCCP pour réduire le risque de gastro-parésie. La survenue d’une gastroparésie postopératoire, à desdegrés divers après DPCCP, reste une complication fréquentesouvent difficile à gérer, invalidante pour le malade et lechirurgien… Elle n’était pas corrélée dans cette étude à la sur-venue de complications

2) Cette étude devait inclure 116 malades et a été interrompueaprès analyse intérimaire démontrant un bénéfice significatifdans le groupe pré-colique. Il reste que les raisons de l’avantagedu montage pré-colique ne sont pas très claires.

3) Malgré la moindre parésie, l’autorisation de réalimentationpar les chirurgiens n’est pas très précoce dans le groupe RC…

Mots-clés : Pancréas. Prophylaxie. Duodénopancréactectomie. Conser-vation pylorique. Gastroparésie.

1. Am J Surg 2004;187:604-608.2. Br J Surg 1999;8:603-607.3. Ann Surg 2004;240:738-745.4. Br J Surg 2005;92:547-556.

Résultats à long terme des oesophagomyotomies pour achalasie

A. Csendes I. Braghetto, P. Burdiles, O. Korn, P. Csendes,A. Henriquez

Very late results of esophagomyotomy for maladeswith AchalasiaAnn Surg 2006;243:196-203.

Les résultats des cardiomyotomies de Heller pour achalasie (oucardiospasme) ont été largement publiés, particulièrement de-

puis la réalisation de ces interventions sous laparoscopie, avecd’excellents résultats. Néanmoins très peu d’évaluations ont étéfaite à très long terme, au-delà de 10 ans concernant l’efficacitéde l’intervention, la survenue d’un reflux, ou d’un cancer. Letravail présenté ici concerne 67 malades ayant eu une myoto-mie de Heller complétée par un procédé anti-reflux par fun-doplicature antérieure (Dor), sur une période de suivi moyende 30 ans (1972-2002). Selon le recul, les malades ont été ré-partis en 3 groupes : 1) 80-119 mois (n = 15) ; 2) 120-239 mois(n = 35) ; 3) plus de 240 mois (n = 17). Un contrôle endosco-pique était réalisé avant l’intervention, au cours du suivi, et àla fin de l’étude, avec la recherche particulière d’un reflux gastro-oesophagien, et la présence d’un endobrachyoesophage. Une