PIM azul 03-05 - ms.gba.gov.ar · Celia Lomuto Lic . Elsa Longo ... cuidado e higiene del cordón umbilical, baño ... Este enfoque integrado exige que cada miembro del Equipo de

PreParación int egral Para la Mat ernidad

guía pa ra el t rabajo de equipos de salud inte rdisciplina rios

Dirección Nacional de Salud Materno Infantil

Ministerio de Salud y Ambiente

-Argentina-

2º Edición Septiembre 2007

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3

Presidente de la Nación

Dr. Néstor Kirchner

Ministro de Salud

Dr. Ginés González García

Secretario de Programas Sanitarios

Lic. Walter Valle

Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción

Dr. Andrés Joaquín Leibovich

Directora Nacional de Salud Materno Infantil

Dra. Ana Speranza

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COMISION REDACTORA

Coordinadora

Lic. Obst. Inés Martinez

Experto Consultor

Dr. Mario Sebastiani

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires

Dr. Eugenio Koremblit †

Sociedad Argentina de Pediatría.

Dra. Beatriz Bakalarz

Lic. Viviana Helman

Asociación Argentina de Perinatología

Obst. Edith Bellini

Dr. Ricardo Savransky

Programa Maternidad e Infancia GCBA

Obst. Rosa Vartabedian

Programa Maternidad e Infancia Lomas de Zamora

Obst. María Teresa Carrico

Universidad de Aconcagua, Pcia. de Mendoza

Obst. Mirella Pizzuolo

Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas

Obst. María del Carmen Moral

Expertos invitados:

Lic. Delfina Albaizeta (Asistente Social)

Lic. Elena Docampo (Kinesióloga)

Dr. Carlos Duverges †

Dra. Celia Lomuto

Lic. Elsa Longo (Licenciada en Nutrición)

Lic. Obst. Carolina Nigri

Lic. Obst. Analia Stasi

Obst. Silvana López Zavaleta

Coordinación Editorial

Área de Comunicación Social

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Aprobado por Resolución Ministerial Nº 673, del 10 de Octubre de 2002, en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, implementado por Resolución (MS y A)

Nº 149, del 1º de Junio de 1993.

Distribución Gratuita

Prohibida su Venta

PRÓLOGO __9

INTRODUCCIÓN __10

Ca Pí TU LO I Cui da do pre con cep cio nal __12

el ase so ra mien to pre con cep cio nal __12

eva lua ción de los an te ce den tes per so na les __14

con su mo de al co hol __14

efec tos del ta ba co __16

dro gas ilí ci tas __19

ex po si ción a agen tes quí mi cos __20

ejer ci cio __22

Otros as pec tos no me nos im por tan tes __26

Ca Pí TU LO II DE La PSICOFILaXIS a La PREPaRaCIÓN INTEGRaL PaRa La MaTERNIDaD __27

Ca Pí TU LO III CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINaRIO __30

Ca Pí TU LO IV METODOLOGía DE ENSEÑaNZa __34

téc ni cas uti li za das __35

len gua je, con duc ción y acer ca mien to pro fe sio nal __35

Mé to do pro pues to __37

acer ca mien to a la co mu ni dad __37

Ca Pí TU LO V GUía PaRa La PROGRaMaCIÓN DE UN TaLLER DE GRUPOS OPERaTIVOS __40

re qui si tos bá si cos __40

en tre vis ta de ad mi sión __40

edad del em ba ra zo pa ra co men zar la PiM __41

du ra ción to tal del ta ller __41

nu me ro de reu nio nes gru pa les __42

du ra ción de ca da reu nión gru pal __42

dis tri bu ción del te ma rio __42

los ta lle res teó ri cos __42

los ta lle res prác ti cos __43

ejer ci cios de pre pa ra ción y en tre na mien to __43

la res pi ra ción du ran te el par to __44

eje cu ción de los ta lle res __45

téc ni cas par ti ci pa ti vas en el tra ba jo gru pal con em ba ra za das __46

g u í a P a r a e l t r a b a j O d e e q u i P O s d e s a l u d i n t e r d i s c i P l i n a r i O s

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C O N T E NID O

Ca PíTULO VI CONTENIDOS EDUCaTIVOS __49

1 co no ci mien to del cuer po. ór ga nos ge ni ta les fe me ni nos y mas cu li nos. ci clo mens trual. Ovu la ción. Fe cun da ción. em ba ra zo y su du ra ción. __49

2 em ba ra zo, di vi sión en tri mes tres. sín to mas co mu nes. cre ci mien to del em brión y fe to. Fac to res de ries go. __52

3 Hi gie ne y ali men ta ción en el em ba ra zo. con trol del pe so. im por tan cia de la par ti ci pa ción res pon sa ble en la con duc ta ali men ta ria. __56

4 lac tan cia. im por tan cia y pro pó si to. cui da do e hi gie ne de las ma mas. téc ni cas y po si cio nes de ama man ta mien to. téc ni ca de ex trac ción de la le che. __57

5 sín to mas de tra ba jo de Par to .sig ni fi ca do de la ro tu ra de mem bra nas. in ter na ción, mo men to opor tu no. sín to mas pa to ló gi cos, con sul tas de ur gen cia. equi po pro fe sio nal. sa la de par tos. __61

6 Par to nor mal. im por tan cia de su ins ti tu cio na li za ción. Pe río do di la tan te. Po si ción ver ti cal, deam bu la ción e hi dra ta ción. Pe río do ex pul si vo. alum bra mien to. epi sio to mía y epi sio rra fia. __63

7 Par to pa to ló gi co, fór ceps, ce sá rea. ne ce si dad de ca da uno. __64

8 Puer pe rio. con trol Puer pe ral. Puer pe rio in me dia to, cui da do e hi gie ne. epi sio rra fia. re tor no de la mens trua ción. con cep tos so bre an ti con cep ción. __66

9 re cién na ci do nor mal. con duc ta an te di fe ren tes si tua cio nes. con sul tas mé di cas. Fac to res de ries go. Pri me ros cui da dos del rn, cui da do e hi gie ne del cor dón um bi li cal, ba ño, ves ti men ta, ali men ta ción ma ter na, va cu na ción. re la ción con el me dio fa mi liar. __67

Ca Pí TU LO VII PPREPaRaCIÓN FíSICa DE La EMBaRaZaDa __70

au to con cien cia de la pos tu ra__70

Fi cha ki né si ca__70

gim na sia de res pi ra ción, re la ja ción, for ta le ci mien to y elon ga ción__73

guía pa ra or ga ni zar una cla se de gim na sia con em ba ra za das__75

Ca Pí TU LO VIII TEMaS ESPECIaLES __77

con tra cep ción en el Puer pe rio y du ran te la lac tan cia __77

la mu jer em ba ra za da, su re la ción de pa re ja y con el me dio fa mi liar y so cial__80

re la ción ma dre-hi jo-pa dre __81

te mo res pro pios de la em ba ra za da. con ten ción __82

se xua li dad __83

em ba ra za da ado les cen te __83

Ma dre sol te ra o sin pa re ja __85

as pec tos bio-psi co-so cia les __85

la mu jer em ba ra za da y su vi da la bo ral __86

có mo ini ciar una se pa ra ción ade cua da ma dre-hi jo. (des te te) __89

BIBLIOGRaFía __91

P r e P a r a c i O n i n t e g r a l P a r a l a M a t e r n i d a d

8

Es ta Guía de Tra ba jo es una he rra mien ta más que el Pro gra ma de Sa lud Pe ri na tal de la Di rec ción Na cio-nal de Sa lud Ma ter no In fan til del Mi nis te rio de Sa lud y Am bien te de la Na ción, es ti ma ade cua do po ner a dis po si ción de los Equi pos de Sa lud pa ra co la bo rar en el mo de lo de aten ción de las ma dres y sus hi jos re cién na ci dos.

Jun to con la “Guía pa ra la prác ti ca del cui da do pre con cep cio nal y del con trol pre na tal” y la “Guía pa ra la aten ción del par to nor mal en Ma ter ni da des Cen tra das en la Fa mi lia “, cons ti tu ye la ba se pa ra el de sa rro-llo, en las Ju ris dic cio nes, de “Do cu men tos de Tra ba jo” ac tua li za dos y adap ta dos por los pro fe sio na les in vo lu cra dos en el pro ce so de aten ción.

Su re dac ción se ha efec tua do so bre la ba se de un fe cun do in ter cam bio e in te rre la ción en tre es ta Di rec-ción Na cio nal y las en ti da des aca dé mi cas y cien tí fi cas, por in ter me dio de los es pe cia lis tas y ex per tos con vo ca dos.

Nues tra in ten ción pri mor dial ha si do la de pre sen tar un te ma pe ri na tal no de sa rro lla do has ta aho ra en nues tro país, con el ob je to de hu ma ni zar y me jo rar la ca li dad de aten ción, con ten ción y acom pa ña mien-to que ofre cen los equi pos in ter vi nien tes a to dos los miem bros de la fa mi lia.

g u í a P a r a e l t r a b a j O d e e q u i P O s d e s a l u d i n t e r d i s c i P l i n a r i O s

9

P R Ó L O G O

La idea de elaborar una guía para el trabajo de los equipos interdisciplinarios sobre la Preparación Inte-gral para la Maternidad tiene implicancias de muy largo alcance. El sólo hecho de que el Equipo de Sa-lud ofrezca a las embarazadas técnicas y tratamientos, no alcanza para transmitirle a ella y su familia elsentido de la parentalidad. Es por eso que nuestro trabajo debe tender a reducir la magnitud de los te-mores frente al parto, no sólo a través de la transmisión de conocimientos sobre el proceso de la repro-ducción, sino también con una actitud profesional que respete la autoestima y autonomía de cada per-sona, creando un clima cálido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facilitando laparticipación de la pareja y la familia y aprovechando la oportunidad de la consulta para educar más alláde las preguntas expresadas.

Es posible plantear cuántos hechos de nuestra vida cotidiana que no están centrados en la presencia deuna noxa determinada –y que parecieran, por ello, ajenos a la atención médica– pueden actuar comofactores condicionantes que dificultan el logro de los objetivos propuestos.

Responder a las necesidades de la embarazada significa también ayudarla a expresar sus preocupacio-nes para, luego, trabajar con ella ofreciendo respuestas pertinentes y el adecuado respaldo de los ser-vicios.

Este enfoque integrado exige que cada miembro del Equipo de Salud brinde su aporte hacia accionesrelacionadas entre sí y ofrezca una respuesta adecuada a cada caso. Esto incluye crear un ambiente deapoyo, en el cual cada futura madre y su familia puedan ejercer su derecho de estar informados.

Esta guía ofrece al Equipo de Salud herramientas básicas para implementar la tarea.

En este sentido, entendemos que no es posible provocar cambios de conducta sin promover la concien-cia de la Parentalidad Responsable.

Esta conciencia de la Parentalidad Responsable –que involucra tanto a la futura madre como al futuropadre– resulta absolutamente crucial para incrementar la conciencia de sí mismos y, en consecuencia,para fomentar la Salud del Embarazo. Esta conciencia también desempeñará un importante papel en lapromoción de otros aspectos del desarrollo del embarazo: estimulará su correcto control, permitiendoidentificar factores de riesgo, favoreciendo el crecimiento intrauterino normal y fomentando prácticasadecuadas para una vida saludable.

Es sabido que la morbi-mortalidad materna es un problema crítico ocasionado por múltiples y variadascausas.

Debemos ser capaces de fomentar en nuestra sociedad un compromiso firme orientado a disminuir elnúmero de mujeres que mueren en el embarazo y parto, y el de las que quedan incapacitadas debido asus secuelas. Para ello es necesario movilizar la participación de cada profesional y promover la con-ciencia de evitabilidad y prevención de cada uno de los factores de riesgo que pueden afectar al proce-so de reproducción.

El control prenatal, efectuado con seriedad, calidad, calidez y buena comunicación, así como el contac-to personalizado de cada uno de los integrantes del Equipo de Salud con la embarazada, son interven-ciones disponibles, efectivas y de muy bajo costo que pueden contribuir a la reducción de este proble-ma.

Por lo tanto, resulta motivador contar con profesionales que se muestren sensibles a estas necesidadesy que concedan atención a un tratamiento reflexivo de estos temas.

P R E P A R A C I O N I N T E G R A L P A R A L A M AT E R N I D A D

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IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

Propósito general: Ayudar, acompañar y generar la mejor vivencia de la maternidad en las futuras ma-dres y sus familias.

Objetivo: Lograr un proceso que permita a la embarazada y su familia conocer en forma integral los te-mas anatómicos, fisiológicos, psicológicos, sociales y físicos del embarazo. Facilitar una mejor prepara-ción física y psíquica para su desempeño durante el embarazo, parto, puerperio y en la atención del fu-turo hijo. Brindarles el soporte emocional necesario para que estos períodos sean transcurridos sin te-mor y en forma feliz.

Destinatarios: Los destinatarios de esta Guía son los integrantes de los equipos de salud del área pe-rinatal, pertenecientes a los establecimientos asistenciales del sistema, con el fin de conseguir un acer-camiento a todas las embarazadas, su familia y la comunidad que las contiene.

Idealmente, el equipo ejecutor estará integrado en forma interdisciplinaria, y desarrollará sus actividadessegún su disciplina de origen pero organizadas según una planificación que contemple prioritariamentelas necesidades de la madre y su hijo.

Contenidos de la Guía de Trabajo: Contempla aspectos de educación para la salud a ser transmitidosa la embarazada y su familia, actividades físicas preparatorias para el parto y metodologías para el de-sarrollo de entrevistas personales o grupales según necesidades.

Modalidad operativa: Se proponen reuniones grupales. Las embarazadas deben contactarse con elequipo de salud en forma temprana para un control prenatal adecuado y completo, debiendo concurrir alos talleres de Preparación Integral para la Maternidad cuando el equipo de salud lo considere oportuno.

Se sugiere que esta Guía de Trabajo sobre Preparación Integral para la Maternidad sea adaptada so-bre la base del conocimiento de las pautas culturales de las diferentes sociedades. El presente docu-mento intenta sintetizar el conocimiento proveniente de las diversas escuelas en una guía que permitaorganizar y preparar las actividades de acompañamiento y las reuniones grupales.

G U Í A P A R A E L T R A B A J O D E E Q U I P O S D E S A L U D I N T E R D I S C I P L I N A R I O S

11

PPRROOPPUUEESSTTAA DDEE TTRRAABBAAJJOO

El cuidado preconcep-cional

En el último siglo ha habido una significativa disminución de la morbimortalidad perinatal y un incremen-to sostenido en la expectativa de vida. Sin embargo, aún se observa en distintos segmentos poblaciona-les, que la tasa de prematurez o la mortalidad perinatal han disminuido en menor proporción que enotros. Esto demuestra a las claras que los programas de cuidado prenatal y perinatal deben ser fortale-cidos, sobre todo en los segmentos poblacionales más carenciados.

Hasta no hace mucho tiempo, el cuidado preconcepcional era una herramienta casi desconocida entrelos efectores de salud. Sin embargo, en la actualidad nadie discute ya su valor. El cuidado preconcep-cional debe ser visto como una estrategia preventiva, sobre la base de un continuo, por lo que el puntode partida no debiera ser la concepción sino el tiempo que la precede.

De ahí que en el cuidado preconcepcional, prenatal y perinatal se deban analizar con mucho cuidado losfactores nutricionales, el hábito del tabaco, la ingesta de alcohol, el abuso de drogas ilícitas, la exposi-ción a sustancias tóxicas en los ambientes, la diabetes, la hipertensión u otras enfermedades con agre-gación familiar, así como las condiciones genéticas en cada uno de los padres1.

Durante el embarazo, el control prenatal debe ser universal, lo que permitirá, entre otros aspectos, ela-borar estrategias de prevención del parto prematuro y asegurar la forma de terminación del parto en óp-timas condiciones de seguridad.

El tamizaje de enfermedades metabólicas en los recién nacidos, la accesibilidad a las unidades de cui-dados intensivos neonatales o el correcto seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo también sonmuy importantes. La salud de un niño, además, se construirá sobre la base de una adecuada nutrición,una correcta inmunoprevención de enfermedades infectocontagiosas, evitando los accidentes y el abu-so infantil.

Vistas las cosas desde esta perspectiva, la salud preconcepcional, prenatal e infantil adquieren una pers-pectiva continua, no atomizada, y cierran perfectamente un círculo signado por la eficacia y no por elazar. Basta recordar que los programas mundiales de inmunoprevención han hecho desaparecer la vi-ruela y casi la poliomielitis. La relación costo-beneficio de estos programas ha sido ampliamente demos-trado. Los gastos que ocasionan, por ejemplo, las secuelas invalidantes de retardo mental irreversible enun niño al que no se le ha detectado a tiempo una fenilcetonuria justifican el gasto de un programa detamizaje. Otro tanto podría decirse respecto de los gastos que genera un recién nacido muy prematuroo por debajo de 1.000 gramos cuya recuperación en una unidad de cuidados intensivos puede deman-dar más de cien mil dólares, sin tener en cuenta que un tercio de estos niños, además, permanecerá consecuelas de moderadas a severas. Muchos de estos niños seguramente podrían beneficiarse, o tales si-tuaciones prevenirse, por medio de actividades de asesoramiento preconcepcional o de un riguroso pro-grama de prevención de la prematurez.

EE LL AA SS EE SS OO RR AA MM II EE NN TT OO PP RR EE CC OO NN CC EE PP CC II OO NN AA LL

La investigación médica y embriológica demuestran que las intervenciones producidas durante el perío-do preconcepcional son efectivas en la obstetricia moderna.

El CDC (Center for Disease Control) de los EE.UU. nos informa que la incidencia de la mayoría de 33defectos congénitos estudiados ha permanecido constante o bien ha aumentado entre el 1970 y 1971 yentre 1982 y 1983. La incidencia de 11 de estos defectos (defectos cardíacos, urinarios y renales, cata-ratas congénitas, luxación congénita de la cadera y las anomalías autonómicas) se incrementaron un 2%


12

EE LL CC UU II DD AA DD OO PP RR EE CC OO NN CC EE PP CC II OO NN AA LL

CCAAPPÍÍ

TTUULLOO

II

anual; la incidencia de 17 defectos permaneció constante y la incidencia de otras 5 (anencefalia, espinabífida, exoftalmos, rubéola congénita y la enfermedad hemolítica) disminuyó un 2% anual4.

Las causas probables de los referidos aumentos podrían ser:

Un mayor número de embarazos en las edades reproductivas extremas.

El incremento en el consumo de alcohol en la adolescencia y en la edad reproductiva.

El riesgo de exposición a los agentes químicos.

Los avances en la medicina que hacen posible que mujeres que padecen enfermedades crónicas pue-dan llevar a término un embarazo.

También debe recordarse que el período de mayor sensibilidad teratológica ambiental sobre el productode la concepción se ubica entre el día 17º y el día 56º. Durante este período tiene lugar la organizacióny la diferenciación celular así como la organogénesis, por lo que cualquier noxa ocasionado por drogas(químicos) o factores virales-bacteriológicos-parasitológicos (biológicos) puede afectar el normal desa-rrollo del embrión 5.

Estos aspectos deben ser mencionados durante las entrevistas preconcepcionales o bien durante los en-cuentros durante un embarazo, focalizando algunos aspectos relacionados con próximas gestaciones.En general, las parejas que cursan un embarazo se encuentran con un alto grado de motivaciónpor lo que estos mensajes suelen quedar bien marcados en la memoria. Sin embargo, no podemos des-conocer que entre un 20% y un 30% de las embarazadas llegan al control prenatal tardíamente y quemuchas de ellas nunca reciben control prenatal alguno.

El consejo preconcepcional ofrece múltiples beneficios de los cuales, probablemente el más importante,sea el de permitir que las parejas puedan tomar sus propias decisiones sobre sus hijos futuros. Dicho deotra manera, a través de la información, los padres pueden decidir si aceptan los riesgos que puedenafectar la salud de la madre o de sus hijos.

También debemos ser claros en que, aún en óptimas condiciones, muchos embarazos pueden culminaren un aborto, en una malformación congénita, en un parto prematuro, en niños con trastornos de com-portamiento, con defectos en el aprendizaje, en muertes perinatales o con complicaciones maternas.

En el fondo, estamos intentando hacer comprender a las parejas que la medicina tiene marcadas limita-ciones. Una buena manera de poner en claro las cosas consiste en explicar que, en nuestra práctica co-tidiana, tenemos conocimientos y desconocimientos.

Durante las charlas grupales conviene estimular un clima propicio para que las parejas puedan conver-sar sobre sus dudas acerca de distintos aspectos de la vida cotidiana que pueden o podrían afectar lasalud del feto y del futuro bebé. Las dudas que se plantean con mayor frecuencia se relacionan con lossiguientes temas: el empleo de pinturas u otros agentes químicos de uso cotidiano, la permanencia fren-te a las pantallas de las computadoras, el consumo de drogas en alguna época de la juventud de los pa-dres, abortos provocados previos, la presencia de diabetes, la ingesta de aspirinas, los animales domés-ticos, los tratamientos antialérgicos, la ingesta de alcohol o las características particulares de algunos tra-bajos.

Por lo tanto –y como síntesis– el consejo preconcepcional debe satisfacer tres objetivos:

identificar riesgos individuales;

ofrecer información sobre la salud en general;

proveer asesoramiento personalizado y específico sobre aspectos genéticos, nutricionales o de mo-dificación de los hábitos.


13

EE VV AA LL UU AA CC II ÓÓ NN DD EE LL OO SS AA NN TT EE CC EE DD EE NN TT EE SS PP EE RR SS OO NN AA LL EE SS

La evaluación de los antecedentes personales permite que quien ejerce la consejería preconcepcionalidentifique los comportamientos, los hábitos o la exposición a agentes que podrían ser nocivos para lafutura descendencia. Para ello, como mínimo, deberíamos indagar si la mujer:

bebe cerveza, vino o licores;

fuma cigarrillos o algún producto similar derivado del tabaco;

consume marihuana, cocaína o drogas similares;

utiliza plomo u agentes químicos en su trabajo o en el hogar;

participa de un programa de ejercicios físicos inadecuado.

Cualquier respuesta positiva a estas preguntas debería motivar una investigación pormenorizada, unejercicio educacional acerca de los efectos negativos de ciertas prácticas, o la facilitación de un progra-ma que contribuya al abandono de algún hábito nocivo.

CC OO NN SS UU MM OO DD EE AA LL CC OO HH OO LL

Aunque el tema se plantea frecuentemente como preocupación en el consultorio, las encuestas demues-tran que aproximadamente el 70% de las embarazadas exponen a sus fetos al alcohol en algún momen-to del embarazo 6. Asimismo, se sabe que un tercio de las personas alcohólicas pertenece al sexo feme-nino. Ante la habitual pregunta sobre si pueden ingerir alguna bebida alcohólica, la respuesta debe sersistemáticamente negativa, aunque para algunas mujeres constituye una absoluta exageración. Sin em-bargo, es bueno informarles que el abuso de alcohol se reconoce como la tercera causa más importan-te de retardo mental, luego de los defectos del tubo neural o el síndrome de Down7. A continuación, am-pliaremos el tema.

Un poco de historia

Curiosamente, hace más de dos mil años que se sabe que el alcohol puede dañar al feto. “He aquí queconcebirás y darás a luz un hijo, y ahora no bebas ni vino ni licor”, le dice el ángel a Ana en el libro bí-blico de los Jueces. En los primeros años del Imperio Romano se les prohibía a los nuevos matrimoniosconsumir bebidas alcohólicas porque predisponía a la gestación de niños defectuosos. Asimismo, en1736 el Colegio Médico de Gran Bretaña publicó un aviso para el público en general en el que se men-cionaba que el consumo de gin y de cerveza durante el embarazo ocasionaba el nacimiento de niños dé-biles, flacos y faltos de carácter.

A pesar de este temprano conocimiento, no fue sino hasta 1968 que un investigador francés, Philip Le-moine publicó la primera investigación sobre 127 hijos de padres alcohólicos. Cinco años después, K.Jones describió un grupo de características propias de los hijos de madre alcohólica, que denominó “Sín-drome Alcohol Fetal” (SAF) 8.

Sin embargo, a pesar de que posteriormente se publicó un sinnúmero de trabajos que muestran los efec-tos deletéreos del alcohol durante el embarazo, este hábito sigue siendo causa de retardo mental en losniños. Recordemos que aproximadamente un 15 por ciento de los niños que nacen en nuestro país pro-vienen de una madre que tiene menos de 19 años, grupo poblacional particularmente motivado al con-sumo de alcohol.


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Por otra parte, cabe recordar que el consumo de alcohol por parte de un miembro de la pareja, ademásde causar perjuicios económicos si se trata de quien provee sustento material, suele desencadenar enel otro, síntomas de ansiedad, depresión o pérdida de la autoestima, junto con un pobre cuidado prena-tal. De este modo se establece un círculo vicioso que puede, inclusive, llevar a un mayor consumo de al-cohol durante el embarazo. Tampoco debemos olvidar que las mujeres se dan cuenta de que han que-dado embarazadas luego de la primera falta, es decir, en el segundo mes, por lo que la abstención debebidas alcohólicas debería iniciarse cuando se comienza a buscar la concepción.

Aspectos clínicos del SAF

El alcohol es una de las pocas sustancias cuyo efecto teratogénico (es decir, productor de malformacio-nes fetales) está completamente demostrado. Por lo tanto, debe ser considerado como una droga quepuede afectar nuestro comportamiento y desarrollo. El alcohol atraviesa rápidamente la placenta, por loque ocasiona al feto una importante cantidad de trastornos en el crecimiento morfológico y en el com-portamiento neurológico. Si bien el mecanismo exacto por el cual se produce un SAF se desconoce, susefectos deletéreos dependen de la dosis, el momento de exposición y las características personales.Probablemente el SAF dependa de la depleción de Zinc y Magnesio tanto en la madre como en el feto.Ambos minerales parecerían tener un papel muy importante en la síntesis de ADN y ARN. Asimismo, elalcohol interfiere en la síntesis de proteínas, lo que explicaría el frecuente retardo de crecimiento en es-tos niños. Cuanto mayor sea el consumo de alcohol, mayores serán sus efectos deletéreos sobre el fe-to. La exposición a grandes cantidades de alcohol produce los siguientes efectos:

Primer trimestre: predispone al aborto espontáneo.

Segundo y tercer trimestre: restricciones en el crecimiento pre y postnatal (peso corporal, la lon-gitud y la circunferencia craneana por debajo del percentilo 10), esto es, un retardo del crecimientointrauterino, un inadecuado incremento de peso y una estatura pequeña. Anomalías faciales caracterizadas por la presencia de párpados cortos, achatamiento de la cara porhipoplasia del maxilar, y pobre desarrollo del labio superior. Microcefalia, hipoplasia del cerebelo, y la agenesia de un segmento cerebral.Luego del nacimiento: Estos niños muestran problemas en el aprendizaje y en el comportamientosocial. Son frecuentes en ellos el retardo mental, el tardío comienzo de la aplicación del lenguaje ylos déficits de atención. Asimismo, muestran dificultades en desarrollar habilidades de acuerdo a laexperiencia, un pobre razonamiento y poca memoria 9.

¿Cuál debe ser la dosis a consumir?

La dosis admitida es cero. El motivo de esta drástica respuesta reside en que, si bien se sabe con cer-teza que el alcohol es peligroso durante el embarazo, aún se desconocen cuales pueden ser las impli-cancias de un consumo bajo o moderado.

Sin embargo, el alcohol forma parte de nuestra cultura lo que dificulta aún más las estrategias para dis-minuir su consumo dentro y fuera de la gestación.

Se estima que el 19% de los niños nacidos de madres que han tomado más de cuatro “tragos” por díadesarrollarán un SAF. Si la madre consume entre 2 y 4 tragos, en cambio, la incidencia de SAF será de11%. Si las madres, en cambio, consumen una mayor cantidad de alcohol, probablemente la mitad delos niños desarrollará el SAF 10. Debe quedar claro que estos estudios presentan sesgos metodológicosmuy acentuados, quizás tan importantes como los interrogatorios que es posible hacer en el consultorio.Es por ello que, sin ánimo de juzgar a las madres, deberíamos considerar generalmente que las respues-tas subestiman la cantidad de alcohol consumido.


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Elementos de consejería

Estime el consumo de alcohol en la embarazada.

Explique los efectos del alcohol sobre el pronóstico del embarazo.

Sugiera limitar el hábito de consumo de bebidas alcohólicas.

Evite las tácticas culpógenas o que inducen al miedo.

Revise en cada consulta el comportamiento al respecto.

De ser necesario, derivar a la embarazada a un programa especializado.

Documente en la historia clínica el diagnóstico y la derivación.

Identifique los factores de riesgo que se asocian con un pobre pronóstico reproductivo. Tal es el caso deun inadecuado estado nutricional, consumo de tabaco o consumo de drogas psicotrópicas 11.

Modelo de anamnesis

¿Cuántas veces por semana consume bebidas alcohólicas?

¿Qué bebidas consume?

¿Cuántas copas toma por día?

¿Nunca toma más de lo que me está refiriendo?

De un año a esta parte, ¿Consume más o menos alcohol?

¿Toma más cuando se siente eufórica o cuando está deprimida? 12

Esta anamnesis no incluye al otro miembro de la pareja y las consecuencias indirectas que podría te-ner la presencia de un alcohólico en la familia y sobre la madre gestante en particular, por lo que seríaadecuado indagar sobre los hábitos de la pareja.

EE FF EE CC TT OO SS DD EE LL TT AA BB AA CC OO

El consumo de tabaco ha sido identificado como el factor único más importante en la etiología del bajopeso y de la mortalidad perinatal 13. Asimismo, este hábito se ha asociado a la infertilidad, los trastornosmenstruales, el aborto espontáneo, los embarazos ectópicos, las anomalías placentarias, la mortalidadinfantil y las enfermedades pediátricas. También puede contribuir de manera significativa, en el largo pla-zo, a los trastornos del desarrollo físico, emocional e intelectual en los niños hijos de madres que han fu-mado durante el embarazo.

Se estima que el 15 al 25 % de las mujeres fuman durante el embarazo, si bien esta tasa varía de acuer-do al nivel socioeconómico y a la edad de las mujeres. En los EE.UU., el porcentaje de mujeres que fu-ma ha disminuido año a año entre 1990 y 1999. Entre las mujeres de 15 a los 19 años, la proporción defumadoras ha disminuido desde 1990 hasta 1994 pero, a partir de 1995, se ha incrementado; este gru-po es el que muestra la mayor incidencia de fumadoras durante el embarazo por encima de cualquiergrupo etáreo 14. También es cierto que, por lo menos la mitad de las mujeres que fuman antes del em-barazo, dejan de fumar una vez que toman conocimiento del mismo.

Entre las mujeres que fuman 20 cigarrillos por día, el tabaquismo incrementa la mortalidad perinatal un20 %; esta cifra se eleva a 32 % si las mujeres fuman aún más de un paquete diario 14, lo que explica


16

que el efecto deletéreo es dosis-dependiente. Se estima, además, que el 21-39% de los recién nacidosde bajo peso y el 14 % de los partos prematuros son atribuibles al consumo de tabaco 15

. Si se compa-ra a las mujeres que no fuman con aquellas que fuman, estas últimas tienen el doble de posibilidades detener un hijo de bajo peso; además, los hijos tendrán en promedio 150-250 gramos menos al nacer 17.

Los estudios demuestran que el tabaquismo durante el embarazo se asocia con una mayor incidenciade aborto espontáneo y esta asociación es dosis-dependiente, siendo la mayoría de los embriones cro-mosómicamente normales. Asimismo, el aborto espontáneo por esta causa se ubica en un tiempo másavanzado con respecto al resto de los abortos espontáneos 15.

En cambio, los informes sobre la asociación entre consumo de tabaco durante el embarazo y las anoma-lías congénitas son inconsistentes. Más frecuentes resultan las complicaciones placentarias e incluyen laplacenta previa, el desprendimiento placentario y las metrorragias del segundo y del tercer trimestre 15

.Microscópicamente, además, muestran alteraciones en la microcirculación 18.

Los hijos de las madres que han fumado durante el embarazo y luego del mismo muestran una mayor in-cidencia de infecciones respiratorias, un mayor índice de hospitalización y más visitas a los médicos 13. Asi-mismo, se ha asociado el tabaquismo durante el embarazo a una mayor incidencia de la muerte súbita 16.

Mecanismo de acción del tabaco

Si bien no se conocen con exactitud, el cigarrillo contiene entre 2.000 y 4.000 agentes químicos, entrelos que se incluyen la nicotina, el monóxido de carbono, la tiocianida, el plutonio, resinas, alquitrán, hi-drocarburos aromáticos policíclicos y cadmio. Sería demasiado simplista adjudicar los efectos a un agen-te único, por lo que se estima que las consecuencias reproductivas del consumo de tabaco pareceríanestar más relacionadas con la nicotina, el monóxido de carbono y los hidrocarburos aromáticos policícli-cos 16. Estas substancias son absorbidas a través de los alvéolos pulmonares, ingresan rápidamente enel torrente sanguíneo y pasan la barrera placentaria por difusión simple, por difusión facilitada o portransporte activo 19.

La nicotina es un potente vasoconstrictor que afecta el sistema nerviosos central, los músculos esqueléti-cos, y los ganglios simpáticos y parasimpáticos, produciendo una disminución del flujo úteroplacentario yuna disminución de la perfusión venosa. También se ha observado que produce un vasoespasmo de la cir-culación vascular umbilical y periférica fetal, lo que provoca disminución de oxígeno e hipoxia tisular.

Aparentemente, los efectos señalados más arriba son iguales para los cigarrillos de tipo corriente quepara los que contienen una menor cantidad de nicotina y alquitrán. El 4% del humo de cigarrillo inhala-do es monóxido de carbono, que compite y desplaza el transporte de oxigeno en la hemoglobina forman-do la carboxihemoglobina cuya concentración habitual en la no fumadora es de 1% y en la fumadora seincrementa a un 4-5% por paquete diario fumado. Esta elevada concentración se asocia con una dismi-nución de la sangre oxigenada y con la hipoxia crónica 13.

Fuentes de información sobre los peligros del cigarrillo

Nuestra influencia como equipo de salud, sobre el hábito de fumar, puede ser fundamental y producircambios no sólo para el embarazo sino para la vida futura del niño.

Las fuentes de información sobre los peligros del tabaquismo suelen ser la televisión, panfletos y folle-tería, por algún pariente, libros y revistas, los médicos y las enfermeras 20. Se estima que una mínimaintervención del equipo de salud puede hacer que el 10-30% de las embarazadas deje de fumar duran-te un año 21. Sin embargo, también se ha reportado recientemente que existe un vacío en la consultaprenatal respecto de los temas relacionados con el tabaco 22-23.


17

Consejería preconcepcional

El objetivo del asesoramiento preconcepcional debe ser eminentemente educativo, tanto para la mujercomo para el varón, con una proyección no sólo limitada a lo reproductivo sino también a los efectos alargo plazo sobre la salud de toda la familia.

La consejería debería ser firme respecto a los efectos deletéreos y a la conveniencia de abandonar loshábitos de consumo nocivos. Asimismo, debería premiarse toda actitud que conduzca al abandono o ladisminución del consumo cotidiano de cigarrillos.

El consejero debe recordar que no se debe trabajar solamente sobre la culpa, habida cuenta de que elhábito de fumar implica un comportamiento adictivo muy complejo e influenciado por factores físicos,emocionales y sociales. El objetivo a lograr es la modificación del comportamiento, sabiendo que aten-tan contra este objetivo la dependencia química de la nicotina que produce sensación de placer, relaja-ción y sedación, lo que provoca una disminución en la ansiedad, una mejoría en el humor y una mejoraen algunas capacidades 19.

En cambio, sugerimos hablar de los beneficios de prevenir futuros problemas y no de la causalidad deltabaco respecto, por ejemplo, de un pobre pasado reproductivo 24. Inclusive, puede resultar importanteinvestigar cómo fueron los intentos para dejar de fumar en el pasado y los beneficios de intervenir sobrelos aspectos tanto positivos como negativos.

Otro punto interesante a tener en cuenta es el hecho de que muchos fumadores temen que dejar de fu-mar se asocie a un exagerado aumento de peso. Sin embargo, existen evidencias que indican que el70% de los fumadores que abandonan el consumo de cigarrillo no aumentan de peso 24, o bien incre-mentan apenas 2-4 kilos. También resulta útil considerar que los efectos y los síntomas relacionados conla abstinencia de cigarrillos se observan únicamente en la mitad de las personas que dejan de fumar 24

y que, de existir, se limitan a la primera y la segunda semanas. Los más frecuentes suelen ser la tos, lasequedad de mucosa y la cefalea; todos estos síntomas, además, pueden ser morigerados mediante lapráctica de ejercicios físicos, el consumo abundante de líquidos o el consumo de goma de mascar. Enla actualidad se están investigando la administración de parches de nicotina o la toma de antidepresivos.

El 90% de los fumadores quisieran dejar de fumar y éste es un buen comienzo. Existen además muchasinstituciones que ofrecen estrategias e intervenciones para abandonar este hábito. Los grados de éxitoson variados, pero las recurrencias no son menores al 60-70%. Hoy se sabe con cierta precisión queaquellas mujeres que dejan de fumar alrededor de la semana 20 tienen hijos cuyos tamaños y peso sonsimilares a los de las mujeres no fumadoras 26. Esto se debería a que la mayor parte del crecimiento delpeso fetal se logra en el tercer trimestre y es precisamente en este período donde mayor es el impactodel tabaco que ocasionaría una disminución en la acumulación de grasa.

Una reciente publicación de la Cochrane Library analizó los datos de los programas para dejar de fumaren las embarazadas y sus respectivos resultados clínicos 27. De los 34 ensayos clínicos randomizadosy cuasi randomizados se desprende que hubo una disminución significativa en el número de mujeres quedejaron de fumar (OR 0,53; CI 0,47-0,60). Las intervenciones consistieron en la provisión de informaciónacerca de los efectos del cigarrillo sobre el embarazo y la salud en general, y un importante estímulo pa-ra dejar de fumar. Los resultados mostraron una disminución del 20% en la incidencia de bajo peso, unadisminución del 17% en el parto pre-término, y un aumento de 29 gramos el peso al nacer de los hijosde madres que participaron en los programas. Estos programas no tuvieron impacto sobre los recién na-cidos de muy bajo peso, sobre la mortalidad neonatal y sobre la mortalidad perinatal 27.


18

DD RR OO GG AA SS II LL ÍÍ CC II TT AA SS

Debido a la privacidad en la que suele desarrollarse el consumo de las drogas ilícitas, es muy difícil en-contrar un estudio confiable sobre la prevalencia de su empleo durante y fuera de la gestación. Sin em-bargo, existen informes que mencionan que entre un 7% y un 13 % de las embarazadas utilizan cocaí-na, marihuana u opiáceos 25.

Es probable, también, que la droga más consumida dentro de este grupo sea la marihuana y a posterio-ri la cocaína. Consideramos oportuno, sin embargo, que durante los controles prenatales se investiguedentro de la anamnesis de las embarazadas la probabilidad del consumo de estas u otras drogas. Asi-mismo, en los cursos de PIM podrían mencionarse los efectos que provocan estas drogas sobre la sa-lud materna y fetal.

Efectos de la marihuana

Los informes de que disponemos son inconsistentes. Tanto es así, que un estudio realizado en la Uni-versidad Carleton no encontró diferencias entre aquellas mujeres que consumían marihuana en formamoderada y aquellas que no la consumían, en relación con la tasa de abortos, complicaciones del partoo la duración del trabajo de parto 25.

En cambio, las mujeres que consumían marihuana de manera sostenida presentaron embarazos máscortos, disminución en el incremento del peso materno, y recién nacidos con una reacción disminuida alos estímulos luminosos y con un mayor temblor. Sin embargo la marihuana, al igual que el cigarrillo, dis-minuye el aporte de oxígeno y aumenta los niveles de monóxido de carbono en la sangre materna, loque supuestamente debería interferir en el crecimiento fetal a pesar de que este aspecto no ha tenidoconfirmación.

Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de marihuana también suelen ser fumadores y con-sumen una regular cantidad de alcohol. Por ello y hasta que los datos no sean concluyentes, la sugeren-cia sería la de advertir a las embarazadas sobre los potenciales efectos adversos de su consumo.

Efectos de la cocaína

Existen diversos estudios que han mostrado una fuerte asociación entre el consumo de cocaína y unamayor incidencia de anomalías congénitas 26. Estos autores especularon que los efectos vasoconstric-tores de la cocaína podrían explicar las diferencias encontradas. Otro estudio evidenció otros riesgosmaterno fetales, tales como una mayor incidencia del desprendimiento de la placenta, anomalías duran-te el trabajo de parto, una mayor incidencia de aborto espontáneo y ruptura prematura de membranas.Los efectos fetales y en el recién nacido ocasionaron probablemente una mayor incidencia de bajo pe-so por menor edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino, anomalías del comportamiento,anomalías congénitas y muerte súbita, enterocolitis necrotizante y accidentes cerebrovasculares.

Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de cocaína muestran un mayor riesgo de padecerun infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, hipertensión arterial,convulsiones, hiperpirexia, edema pulmonar y muerte súbita 28. Los medios de difusión suelen mencio-nar –aunque sin soporte bibliográfico– un comportamiento irregular en los hijos de madres consumido-ras de cocaína; sin embargo, mientras no se demuestre fehacientemente sugerimos no utilizar este ar-gumento como parte del asesoramiento.


19

Consejería

Los objetivos del asesoramiento preconcepcional con respecto al consumo de drogas ilícitas son:

identificar a las mujeres que reportan consumo de drogas pasado o actual;

educar a las mujeres y, si lo desean, a sus parejas sobre los efectos materno fetales nocivos de laexposición a las drogas;

identificar las condiciones de alto riesgo obstétrico.

Debido a que la prevalencia no muestra diferencias en los distintos ámbitos socio-económicos, todas lasmujeres debieran ser advertidas sobre los riesgos a los que se exponen ante el consumo de drogas, uti-lizando preguntas que puedan lograr este objetivo. Como ejemplo citamos 29:

¿Ha consumido drogas alguna vez...?

¿Qué edad tenía cuando consumió por primera vez...?

¿Cuál ha sido la última vez que ha consumido...?

¿Con qué frecuencia fuma marihuana o la consume...?

¿La cantidad es siempre la misma, o bien varía según el estado emocional u otros factores?

¿Planea abandonar este hábito?

¿La consume en forma aislada, o asociada con alcohol, tabaco u otra sustancia?

También resulta importante, igual que en el caso del consumo de tabaco o alcohol, analizar las razonesde dicho comportamiento, razones que con frecuencia están relacionadas con la presión del grupo o conestados depresivos. Asimismo, es importante contar con algunas direcciones a las cuales se pueden re-ferir a las mujeres en el caso de que deseen asistencia específica para iniciar una programa de rehabi-litación.

Las consumidoras de heroína difícilmente consulten antes de la concepción. Sin embargo, en caso deque lo hagan, deberían ser derivadas a un programa especial antes de la concepción. Asimismo, se de-bería enfatizar la investigación de infecciones provocadas por el VIH y hepatitis B y C, sea por las dis-tintas rutas de administración de drogas como por la actividad sexual 31.

EE XX PP OO SS II CC II ÓÓ NN AA AA GG EE NN TT EE SS QQ UU ÍÍ MM II CC OO SS

La exposición a agentes ambientales no sólo se limita a aquellas mujeres que trabajan fuera del hogarsino que se debe considerar que toda mujer embarazada, trabajadora o ama de casa, se encuentra ex-puesta a distintos agentes químicos propios de su entorno ambiental. Estos agentes químicos son apro-ximadamente 55.000 y su influencia sobre la salud reproductiva es desconocida. Sin embargo, es nece-sario tener presente que se encuentran presentes en los pesticidas, en los componentes y agregadosalimenticios, en los cosméticos y en los productos de limpieza caseros. Se estima que el 5 % al 10 % delas malformaciones congénitas son causados por la exposición a teratógenos ambientales, y que el 60%al 65% puede deberse a influencias multifactoriales, que provienen de la exposición ambiental y de lascaracterísticas genéticas de cada individuo 30. Asimismo, cabe recordar que no sólo hay que tener encuenta las consecuencias relacionadas con la reproducción. En efecto: se sabe, por ejemplo, que la ex-posición a los anestésicos gaseosos está relacionada con la infertilidad y el aborto espontáneo y tam-bién con las malformaciones congénitas 31, mientras que la exposición al plomo se asocia a esterilidad,


20

aborto espontáneo, pérdidas fetales y neonatales, bajo peso y anomalías del sistema nervioso centralen los recién nacidos 32-33.

Efectos de la exposición a sustancias tóxicas

Los agentes tóxicos pueden actuar como mutágenos, teratógenos o carcinógenos. Los mutágenos alte-ran el material genético de las células vivas; también pueden modificar las células germinales femeninasy masculinas afectando aspectos reproductivos.

Los agentes teratógenos afectan el desarrollo embrionario luego de que la madre ha sido expuesta aellos. Entre los días 1 y 17 de la embriogénesis, pueden producir la muerte del embrión; entre los días17 y 56, pueden producir anomalías estructurales; o bien pueden no afectar de manera alguna al pro-ducto de la concepción. Si el embarazo continúa, la afectación puede ser funcional en lugar de estructu-ral.

Las sustancias que aumentan la incidencia de cáncer en el recién nacido se denominan carcinógenostransgeneracionales. El ejemplo más típico de este fenómeno ha sido la exposición a dietilbestrol. Estosagentes carcinógenos son muy difíciles de identificar y la expresión tumoral en el niño puede tardar enaparecer entre 5 y 18 años.

Los resultados de la exposición a los agentes tóxicos dependen de una gran cantidad de factores entrelos que se incluye:

capacidad de la toxina o del agente para alterar un proceso normal;

susceptibilidad del tejido en el estadio de desarrollo del embrión o del feto;

intensidad de la exposición;

resistencia del huésped, que puede estar relacionada con el genotipo embriofetal 33.

Consejería preconcepcional

La consejería preconcepcional sobre los factores ambientales tiene como objetivo fundamental que lapareja tome conciencia acerca de la gran cantidad de agentes químicos a los que nos vemos expuestosen nuestra vida cotidiana, tanto en el trabajo como en el hogar. Asimismo, los padres deben comprenderque un 3 % de los recién nacidos muestran una anomalía estructural al nacer y que su causa es en ge-neral muy difícil de establecer. Por ello deben evitar toda exposición innecesaria y maximizar las posibi-lidades de una gestación saludable.

La anamnesis debe comprender los antecedentes reproductivos y, entre éstos, la historia de infertilidado esterilidad, el número de abortos espontáneos, partos prematuros, o recién nacidos anteriores con re-tardo de crecimiento o defectos congénitos; también, si las hubo, las muertes fetales o neonatales ante-riores. También se debe analizar el tipo de trabajo que desarrolla la embarazada. Si se logra identificarun agente especialmente peligrosos para el resultado del embarazo, es conveniente brindar los elemen-tos para que la embarazada resuelva la situación o bien ponerse en contacto con el médico laboral dela institución a la que pertenece. Las frases tales como “Todos los agentes químicos deben ser evitados”,no deben utilizarse habida cuenta de la irracionalidad de dichos comentarios. Se estima asimismo quese introducen anualmente entre 1.000 y 2.000 agentes nuevos por año 34. También conviene aprovecharel asesoramiento, haciendo hincapié en los principios de la buena salud basados en una adecuada die-ta, abandono del cigarrillo y de las bebidas alcohólicas, control de peso y adecuado descanso. Asimis-mo, se debe ofrecer la inmunización contra la Rubéola y la Hepatitis B.


21

EE jj ee rr cc ii cc ii oo

Nuestra sociedad muestra un creciente interés en el cuidado físico, por lo que un número cada vez ma-yor de personas desarrollan una actividad física intensa y, muchas veces, extrema. Los efectos de talesactividades sobre el comportamiento reproductivo de las mujeres no se conocen con certeza; en parti-cular, no se han estudiado con precisión las consecuencias de la actividad física sobre el embarazo. Sinembargo, durante el control preconcepcional no faltarán las preguntas relacionadas con estos temas.

No existe una encuesta nacional que ofrezca datos confiables con respecto al número de mujeres quedesarrollan actividad física en edad reproductiva, pero podríamos inferir que éste debe rondar el 30% dela población.

La consulta preconcepcional suele ser una caja de sorpresas en cuanto a sentimientos y actitudes haciala protección del embarazo. El ejercicio no escapa a esta premisa; no es infrecuente encontrar, por unlado, mujeres que ya han abandonado todo tipo de actividad física y, por otro, mujeres que solicitan unrégimen de actividad física con la intención de mantener la línea o de modificar un hábito sedentario.

Unas y otras se conducen de manera intuitiva, sobre la base escasas evidencias y limitadas verdadespopulares. Algo semejante ocurre con el equipo de salud, puesto que la información sobre el ejercicio yel embarazo no es moneda corriente, y son escasos los investigadores que han tratado este tema condetenimiento y rigor científico.

Existen dificultades metodológicas para determinar los efectos que el ejercicio produce sobre el emba-razo en los humanos. Los cambios fisiológicos propios de la gestación impiden establecer una adecua-da línea de base para los estudios o los comportamientos físicos. Las respuestas a los ejercicios, asi-mismo, varían de persona en persona. Muchas investigaciones se realizan en animales por lo que la ex-trapolación de los datos a los humanos tiene limitaciones tanto éticas como legales. Finalmente, la fisio-logía de la mujer embarazada cambia día a día por lo que los controles por edad gestacional son másque dificultosos 35.

Tanto los médicos como las mujeres se preguntan sobre las limitaciones a las que debe someterse unaembarazada para evitar un compromiso en el crecimiento y en el desarrollo del embrión o del feto. Porotro lado, y a la luz del comportamiento actual de las embarazadas, podríamos preguntarnos si en el pa-sado –o aun en el presente– no nos hemos mostrado demasiado restrictivos en cuanto a la actividad fí-sica, o bien hemos creído que el ejercicio físico podría afectar de variadas maneras la fisiología de unamujer gestante.

Las respuestas fisiológicas al ejercicio físico que han sido motivo de preocupación son el aumento de latemperatura corporal de la madre –y, por consiguiente del feto–, el aumento en la liberación de las cate-colaminas, el consumo de calorías, la disminución de la glucosa circulante y la disminución del flujo san-guíneo en la placenta. Probables secuelas de estos cambios podrían ser la infertilidad, el aborto, las mal-formaciones congénitas, el retardo del crecimiento fetal, el desencadenamiento de un parto prematuro,el daño cerebral, la ruptura prematura de membranas, el parto dificultoso, la hemorragia y los daños mús-culo-esqueléticos en la madre 36.

Sin embargo, en la actualidad, la actitud positiva hacia el ejercicio muestra que una de cada dos muje-res embarazadas realizan algún tipo de actividad física durante el embarazo. La información científica dela que disponemos muestra que deberíamos tener una actitud más liberal y positiva hacia la práctica delos ejercicios físicos en las mujeres que cursan un embarazo de bajo riesgo, como una forma de promo-ver el bienestar tanto de la madre como del feto. Inclusive, datos recientes muestran que los beneficiospodrían extenderse a los niños, aún después del nacimiento 37.


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Trastornos menstruales

El creciente número de mujeres involucradas en programas de actividad física –inclusive a niveles com-petitivos– se ha acompañado de un incremento en las disfunciones menstruales. Los ejercicios físicosextremos inducirían a la amenorrea y esto se debería a una multiplicidad de factores. Aparentemente es-ta actividad física intensa alteraría el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal-gonadal, induciendo una ameno-rrea en las mujeres Esta alteración podría verse favorecida si la mujer presentaba alteraciones mens-truales previas, si ha perdido peso recientemente o se ha visto sometida a una situación de gran estrés38. No existen evidencias de que este comportamiento de trastornos menstruales pueda afectar de ma-nera permanente el sistema reproductivo de una mujer 39.

Recomendaciones del Colegio de Obstetras y Ginecólogos de EE.UU. (1994) 40

Estas recomendaciones intentaron servir de guía para las indicaciones u observaciones que los obste-tras debían tener frente al asesoramiento sobre ejercicio y embarazo, a pesar de ser arbitrarias y caren-tes de un adecuado sustento científico:

Las sesiones de ejercicios regulares se recomiendan en las embarazadas sanas y que cursan un emba-razo de bajo riesgo, debido a sus beneficiosos efectos cardiovasculares, metabólicos y biomecánicos.

Los ejercicios deberían realizarse tres o más veces por semana, con una intensidad confortable que noprovoque fatiga. Las mujeres que se ejercitaban regularmente antes del embarazo pueden ejercitarsecon un programa más intensivo.

Las sesiones deben tener intensidad y duración limitada, y además desarrollarse condiciones ambienta-les adecuadas respecto de los líquidos y calorías.

Cada sesión debe tener un período de precalentamiento previo y de relajación posterior.

El tipo de ejercicio debe minimizar el riesgo fetal y de traumatismo materno. La bicicleta fija y la nataciónson los dos ejercicios recomendados.

Cualquier complicación del embarazo o enfermedad crónica son contraindicaciones relativas o absolu-tas de ejercicios físicos.

Una mirada más allá de las recomendaciones

Ante todo, debemos recordar que los ejercicios físicos o deportes que una mujer puede realizar varíanen su tipo, intensidad, duración y frecuencia. Sin embargo, vale la pena preguntarse cuándo la cantidadde ejercicio realizado es suficiente o cuándo es demasiada. En este sentido, las recomendaciones queacabamos de presentar resultan insuficientes para definir los distintos niveles de actividad física o el ti-po de ejercicio que se puede realizar sin riesgo.

Los últimos estudios muestran que el ejercicio físico, aun en niveles crecientes, no aumenta los riesgosde infertilidad, aborto, malformaciones congénitas, trabajo de parto prematuro, ruptura de membranas,desprendimiento de placenta, accidentes del cordón umbilical, alteraciones en la salud fetal, parto distó-cico, alteración en el crecimiento del feto o daño en la salud de la madre 41. Asimismo, los estudios deseguimiento a largo plazo (5 años) no han mostrado tampoco evidencias de alteraciones en el crecimien-to postnatal o en el desarrollo neurológico, ni en la incidencia de defectos estructurales. Estos estudiosfueron realizados en mujeres que realizaron durante el embarazo ejercicios de escalamiento, aeróbicosy step 42.

Otro estudio muy interesante efectuado sobre mujeres sedentarias mostró que aquéllas que habían ini-ciado un régimen de ejercicios físicos 3 a 5 veces por semana durante 20 minutos desde la octava se-mana de embarazo hasta el término del mismo, no habían mostrado mayores complicaciones durante el


23

embarazo pero, curiosamente, habían presentado un crecimiento feto-placentario y un peso de naci-miento mayor que aquéllas que habían permanecido con un régimen de vida sedentaria 43.

Otro estudio dividió a las mujeres en tres grupos que continuaban sus ejercicios durante 20, 40 o 60 mi-nutos durante 5 veces por semana desde la octava semana hasta el término del embarazo. No hubo in-cremento en las complicaciones del embarazo en ninguno de los grupos, lo que confirma que si no haycomplicaciones del embarazo, las mujeres sanas y que tienen entrenamiento pueden desempeñar unaactividad física similar a los niveles pre-gravídicos. El grupo que tuvo hijos con un peso ligeramente me-nor que el resto de los grupos fue el perteneciente a las mujeres que se ejercitaban durante 60 minutos.Es probable que esto se deba a la disminución de la cantidad de grasa en el neonato, con lo cual pode-mos intuir que el ejercicio modela de alguna manera la cantidad de grasa en el cuerpo del feto.

El papel de la dieta

También se ha intentado estudiar el papel de la dieta, y específicamente de la cantidad y tipo de hidra-tos de carbono, sobre el crecimiento fetal y el tamaño y peso al nacimiento.

Los hallazgos muestran que los hidratos de carbono en la dieta alteran la respuesta de insulina en la ma-dre, los niveles de glucosa en la sangre y el tamaño del niño al nacimiento 47. Las mujeres sanas que tu-vieron una dieta rica en vegetales y cereales procesados en forma de bebidas, comidas rápidas, paneso postres, tuvieron un incremento de peso mayor e hijos de más peso que aquellas madres que consu-mieron un similar número de calorías pero obtenidos a través de calorías en forma de hidratos de car-bono de alimentos no procesados tales como vegetales, frutas, nueces o panes integrales. Estos hallaz-gos muestran que las modificaciones en la dieta pueden ser efectivas en el manejo de los embarazos deriesgo que pueden alterar el crecimiento fetal 44.

Beneficios maternos de una ejercitación continua durante y luego del embarazo

El ejercicio físico durante el embarazo y después del parto:

Beneficia el control del incremento de peso y la función cardiovascular.

Disminuye el incremento de peso y el depósito de grasa corporal. Persiste luego del parto.

Mejora la sensación de bienestar y disminuye el estrés de la vida corriente y el músculo esquelético.

Podría mejorar la duración y la seguridad del parto.

Favorece la recuperación luego del parto.

Beneficios de una ejercitación continua durante el embarazo, para el niño

Disminuye el compromiso de la salud fetal durante el parto 43.

Disminuye la grasa corporal en los primeros 5 años 43.

Mejora el desarrollo neurológico al nacimiento y en los primeros 5 años 44.

Es probable que el efecto beneficioso se mantenga en la edad adulta (aún debe confirmarse).

Recomendaciones para la embarazada

Adviértale a su médico que usted realiza un plan semanal de ejercicios físicos y analice los efectos delmismo sobre el embarazo.


24

Si nunca ha realizado ejercicios o tiene un hábito sedentario y desea iniciar un plan, consúltelo con sumédico.

El ejercicio limitado, tres o más veces por semana, no parecería aumentar los riesgos de un embarazosin complicaciones y aun mejoraría los resultados.

Efectúe ejercicios de precalentamiento previos y de relajación posteriores.

Use ropa adecuada y, sobre todo, un buen calzado.

Evite los ejercicios violentos a más de 3.000 metros de altura sobre el nivel del mar.

Ejercítese de manera regular.

No coma dos a tres horas antes del ejercicio.

Si aparecieran durante el ejercicio contracciones, un sangrado vaginal o una pérdida de líquido por va-gina, suspéndalo y consulte con su médico.

Contraindicaciones absolutas a los ejercicios aeróbicos durante el embarazo

Cardiopatía hemodinámicamente descompensada.

Enfermedad pulmonar restrictiva.

Incompetencia ístmico-cervical.

Gestaciones múltiples con riesgo de parto pretérmino.

Metrorragia persistente del segundo y del tercer trimestre.

Placenta previa luego de la semana 26ª.

Amenaza de parto prematuro en el corriente embarazo.

Ruptura prematura de membranas.

Preeclampsia/hipertensión inducida por la gestación.

Contraindicaciones relativas al ejercicio aeróbico durante el embarazo

Anemia severa.

Arritmia cardíaca no evaluada.

Bronquitis crónica.

Diabetes tipo 1 con inadecuado control.

Obesidad mórbida.

Extrema delgadez (IMC<17).

Antecedente de vida sedentaria.

Retardo de crecimiento intrauterino.


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Hipertensión arterial inadecuadamente controlada.

Limitaciones ortopédicas.

Convulsiones mal controladas.

Hipertiroidismo mal controlado.

Fumadoras de más de 20 cigarrillos.

Signos a tener en cuenta para la suspensión de los ejercicios durante el embarazo

Metrorragia.

Disnea.

Mareos.

Cefaleas.

Dolor en el pecho.

Debilidad muscular.

Dolor agudo en pantorrilla (tromboflebitis).

Contracciones uterinas periódicas.

Disminución de movimientos fetales.

Pérdida de líquido amniótico por genitales.

OO TT RR OO SS AA SS PP EE CC TT OO SS NN OO MM EE NN OO SS II MM PP OO RR TT AA NN TT EE SS

Para la prevención de infecciones (HIV, hepatitis, tétanos, rubéola, toxoplasmosis, sífilis, etc.) y otros as-pectos se recomienda la lectura de la “Guía para la Práctica del Cuidado Preconcepcional y del ControlPrenatal”, Ministerio de Salud, 2001 (también en Página Web www.msal.gov.ar).


26

Es necesario remitirse a la historia de la Psicoprofilaxis Obstétrica para valorar los cambios que ha su-frido la atención de la embarazada con el correr del tiempo.

A mediados del siglo pasado, eran ya varios los autores que habían propuesto diversas soluciones.

En Inglaterra, en 1944, el Dr. Grantly D. Read introdujo el término de “parto sin temor” en su libro “Child-birth without fear”. Advertía que las embarazadas criadas en un ambiente que consideraba las experien-cias del parto como muy angustiosas y llenas de dolor, solían tener partos difíciles y dolorosos; mien-tras que las mujeres que parían con facilidad pertenecían a un ambiente que las había educado con unenfoque opuesto.

En la Unión Soviética, en 1951, los Dres. Nicolaiev, Platonov y Velvosky, pertenecientes a la escuelapavloviana, centraron el método en la madre e iniciaron la “psicoprofilaxis” o prevencion mental, utilizan-do métodos hipno-sugestivos y la intervención de los reflejos condicionados en la supresión del dolor.

En Francia, en 1955, el Dr. Lamaze incluyó la figura del padre en el parto, y en 1974 el Dr. Leboyer in-trodujo el término de “Parto sin Violencia” recreando la necesidad de un ambiente de tranquilidad duran-te el parto, valorizando el protagonismo del bebé y poniendo de manifiesto su derecho a ser protegido.

Se observa, pues, que el concepto de la preparación para la maternidad fue evolucionando desde laidea de un parto sin dolor, a un parto sin temor; y desde éste hacia un parto que debe transcurrir sin vio-lencia y con felicidad, con el objeto de lograr actitudes positivas en la futura madre frente a uno de loseventos más importantes de la vida.

Todas las culturas tienen alguna forma de preparación para el parto. En este texto no nos referiremos ala preparación tradicional que las mujeres reciben como transmisión cultural y que se funda en la inter-nalización de valores de género; tampoco nos referiremos a sus mitos y creencias sino a la versión delsistema médico acerca del parto institucional y sus relaciones con la mujer-madre-parturienta.

Cuando nos remitimos a las concepciones del sistema médico acerca del parto institucional surge en pri-mer lugar la Psicoprofilaxis Obstétrica, cuyo objetivo (“la sedación del dolor”, como medio para evitar ocorregir las complicaciones dinámicas del parto) se lograba por medio de una educación orientada a ob-tener un comportamiento “sosegado y disciplinado”, tal como lo explica en el Prólogo de su libro “Psico-profilaxis Obstétrica”, el Dr. Ricardo V. Gavensky.

Dicho método se perfeccionó con los años, hasta ser utilizado, difundido y puesto en práctica en la ma-yoría de los países de Europa, América y Asia con las modificaciones propias del profesional que loutilizaba. Quedaba así librado a la capacidad y creatividad individuales, sin haberse generado un corpusteórico capaz de modificar las pautas culturales de la comunidad en lo referente a la práctica obstétrica.Sin embargo, sí produjo un cambio en cuanto a la conducción, gobierno y dirección del Trabajo de Par-to y Parto (“Parto Médico”, de Kreis y “Parto dirigido” de Vorón y Pigeaud), medicalizándolo.

Este “control” de la patología obstétrica, con sus tratamientos, nos ha conducido a olvidar el papel quedesempeña el embarazo en la mujer como tal, respecto de su propia vida y de su vida de relación.

Aunque las técnicas modernas han contribuido a que las mujeres encaren su embarazo con una actituddiferente, más confiada y segura, todavía queda mucho por hacer en términos de recuperar esa nece-saria integralidad.


27

DD EE LL AA PP SS II CC OO PP RR OO FF II LL AA XX II SS AA LL AA PP RR EE PP AA RR AA CC II ÓÓ NN II NN TT EE GG RR AA LL

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Así, pasamos del postulado de Read “Parto sin temor - Parto sin dolor” y su procedimiento de analgesiaobstétrica, a la escuela rusa con su método de la “Psicoprofilaxis psíquica del dolor en el parto”, deno-minándolo directamente “Parto sin Dolor”, nombre que quizás resultó en desmedro del método ya que,aplicándolo, el dolor se atenuaba pero no desaparecía.

No obstante, estas ideas comenzaron a competir con las visiones culturales dominantes del parto “ne-cesariamente doloroso” y produjeron un cambio que amplió el abanico de conductas posibles, señalan-do tanto a las embarazadas como a los profesionales de la salud, alternativas terapéuticas respecto deldolor.

En nuestro país, diversos autores se han ocupado del tema. Cabe citar a J. Berutti, Bustos Morón y J.León, todos ellos con referencia exclusiva a la Analgesia Obstétrica. En 1939, M. L. Pérez expresaba:“El estado psíquico requiere vigilancia y atención, sabiendo su inestabilidad durante la preñez ..... “ y N.Palacios Costa afirmaba: “Mucha importancia debe darse, para asegurar un parto feliz, a la preparaciónpsicológica previa de la mujer que va a ser madre...”.

Como se puede advertir, los distintos autores, o bien se ocupaban exclusivamente de la analgesia o biende lo psicológico. Hasta entonces ninguno abarcó la integralidad de la preparación que necesariamenteconsidera la maternidad como proceso dentro de una historia personal, familiar, social y cultural.

Mirta Videla y Alberto Grieco introdujeron el término “Psicoprofilaxis Obstétrica Interdisciplinaria”. Entresus principios, se cuenta el siguiente: “La Psicoprofilaxis Obstétrica deberá ser un servicio gratuito otor-gado por el Estado a toda la población, como un derecho inherente a la prevención y cuidado de la Sa-lud”. Concordamos con este enunciado y consideramos que el equipo de salud debe constituirse en unauténtico agente de cambio al respecto.

Es precisamente el equipo de salud, consciente de la integralidad del proceso, el que puede actuar pro-moviendo las prácticas que guíen, apoyen y acompañen a esa mujer sana, en un momento especial desu vida, colaborando en su adaptación al nuevo estado.

Esta postura argentina, que data de la década del ‘70, se diferencia de las condiciones netamente refle-xológicas.

La Preparación Integral para la Maternidad (PIM), es un conjunto de estrategias convergentes en el cualinterviene la experiencia de cada uno de los integrantes del equipo de salud, a fin de transmitir a la co-munidad los conocimientos necesarios para ejercer una Parentalidad Responsable.

¿Como se arriba a la Preparación Integral para la Maternidad?

La medicina se ha practicado dentro de un contexto social desde los tiempos de Hipócrates (400 a deC.). Este famoso médico aseveraba que “quien desee ejercerla de manera adecuada debe proceder, enprimer lugar, a estudiar el contexto en el que se mueve, la manera como viven y la que aspiran”. Tam-bién es cierto que la medicina en general –y, en especial, la medicina reproductiva– se ha convertido enun campo altamente especializado que nos ha impulsado a utilizar nuevas tecnologías, haciendo que laperspectiva social en este aspecto se fuera reduciendo.

Si definimos la Salud, como un estado de completo bienestar físico, mental y social (y no sólo la ausen-cia de enfermedad), no podemos dejar de considerar la Salud de la embarazada bajo ese mismo puntode vista integral.

Los hábitos de vida de una persona podrán ser saludables o no, mientras que la atención médica apun-tan a mejorar la salud. Estos factores no actúan de manera independiente, sino que interactúan y seafectan recíprocamente.


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El sistema sanitario siempre es emergente de una cultura: factores económicos, políticos y simbólicoscondicionan su práctica y creencias. Por lo tanto, no hay cambio en las concepciones sanitarias que nose pueda rastrear también en otros ámbitos del hacer social.

Por otra parte el equipo de salud, al ser vehículo de prácticas y valores, ejerce una poderosa influenciaen la comunidad difundiendo nuevas y diferentes visiones que impregnan la cultura de cada época. Sinembargo, el brindar solamente “atención médica” no siempre contribuye a la Salud puesto que no siem-pre es capaz de producir cambios en el comportamiento humano y sus condiciones sociales, económi-cas y simbólicas, determinantes significativos de la salud.

Las mujeres y los niños son los grupos vulnerables donde impactan primero y en mayor grado los efec-tos del desarrollo socio económico. Por lo tanto, sería ingenuo afirmar que los Servicios de Salud pue-dan conferir por sí solos la salud.

Sometido a las presiones estructurales, el sistema de atención médica las actualiza, así como tambiéncontribuye a modificarlas, por lo que su acción nunca está desvinculada del pensamiento y las condicio-nes materiales de su lugar y su tiempo.

En el “tratamiento del embarazo y del parto” el sistema médico hace un doble movimiento: primero seapropia del parto medicalizándolo, controlándolo y haciendo de él un motivo de intervención profesional.Y luego, en un segundo momento del que es parte la transición actual, trata de devolverlo a su matrizoriginal, comprendiendo a la mujer en situación de embarazo y parto, como parte de una familia y miem-bro de una comunidad, con sus valores, sus miedos, sus mitos y sus respuestas.


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La Guía de PIM basa su propuesta en el trabajo interdisciplinario, entendiéndolo como una tarea partici-pativa, con distintos roles y enfoques integradores, realizada por un conjunto de profesionales de múlti-ples disciplinas, reunidos en una tarea común y con una ideología compartida.

La participación integrada mejora, desde todo punto de vista, las condiciones en que se llega a la mater-nidad, pudiendo cambiar el curso de las experiencias posteriores.

El trabajo interdisciplinario es un aprendizaje asistemático; implica estar permeable, aprender del otro,estar dispuesto a transmitir los conocimientos profesionales sin considerarlos centrales, estar dispuestoa exponerlos para que puedan ser moldeados por otros puntos de vista, y adquiridos por distintas cultu-ras para ser modificados de acuerdo a sus necesidades, contribuyendo a un nuevo saber.

En consecuencia, el equipo interdisciplinario es aquel que, a partir de la concepción integral del procesode la maternidad, es capaz de actuar protegiendo la salud de la embarazada desde el primer instanteque puede establecer contacto con ella y su familia.

El cuadro siguiente, intenta expresar lo dicho:

Protección de la Salud de la Embarazada

Prevención Control Clínico

Información y sostén afectivo. Eventual acción terapéutica.

Preparación Integral para la Maternidad

Pautas que disminuyan desconfianza, temores, confusión, miedo, ansiedad.

Para llevar adelante esta tarea será necesario, en primer lugar, propiciar la constitución de un equipo detrabajo considerando la posibilidad de los profesionales interesados en el tema, dentro de la institución.Es conveniente que el equipo esté compuesto por un Médico Obstetra, Obstétrica, Médico Pediatra/Neo-natólogo, Psicólogo, Trabajadora Social, Terapista Físico o Kinesiólogo, Nutricionista y Enfermera.

Este equipo conformará una estructura capaz de aportar los conocimientos y métodos que aplicarán enforma conjunta, con idéntico entusiasmo y empeño.

Cada profesional, en su especificidad, realizará las acciones que estime necesarias para disminuir lasdesviaciones y alteraciones que pueden producir sufrimiento o poner en riesgo el proceso de gestación.

No obstante, es necesario delimitar, con fines prácticos, las funciones de cada uno de los integrantes delequipo.

La siguiente propuesta podrá ser adaptada de acuerdo a las posibilidades, conocimientos y experienciade los profesionales en cada institución.


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Médico obstetra - Obstétrica: En la tarea asistencial las funciones de ambos profesionales se diferen-cian en cuanto a las posibilidades de solución de determinadas patologías.

Dentro de la PIM, sus acciones son comunes en cuanto a prevención e información referente al proce-so del embarazo, por lo que deberían mancomunarse.

Este rol, habitualmente es ejercido por la obstétrica, quien posee capacitación de pregrado para talfin, por lo que se considera que este recurso humano debería transformarse en el facilitador de la ta-rea grupal.

Sin embargo, es válido aclarar que cualquier integrante del equipo podrá coordinar el trabajo grupal y po-drá hacer su aporte a partir de la especificidad del tema que se esté tratando.

El papel preferentemente ejercido por estos profesionales (Médico Obstetra - Obstétrica) está dado porel conocimiento del proceso de embarazo. La habilidad, experiencia, conocimiento de cualquier integran-te del equipo permitirá la elección del profesional considerado por consenso para cumplir con la coordi-nación grupal.

Ambos iniciarán las acciones para disminuir, en lo posible, todas las desviaciones o y alteraciones queen el curso normal de la gestación puedan ser causa de sufrimiento físico o psíquico.

Realizarán entrevistas personales con la gestante y su familia, tratando en lo posible de conseguir unbuen vínculo y un nexo positivo de comunicación, a fin de obtener una buena anamnesis y un adecua-do conocimiento de su situación.

Su papel primordial se centra en los encuentros de contenido educativo, cuidadosamente elaborados, enlos cuales se aclararán dudas y se propiciará la participación activa buscando el objetivo: la concientiza-ción de la maternidad / parentalidad responsables.

Tales encuentros que, como se verá, apuntarán a la información respecto de todo lo referente al estadode gravidez, intentarán abarcar también –para modificarlos– los conceptos erróneos o dudosos que pu-diera traer la embarazada.

Su constante permanencia al lado de la gestante resulta valiosa durante el embarazo y parto. Para elloes necesario que cuente con habilidad relacional (para comprender el contexto psico-afectivo y socio-emocional de la embarazada), responsabilidad dentro del Grupo de Trabajo, convicción y entusiasmo enla tarea, cualidades transcendentes para su labor.

Médico Pediatra/Neonatólogo: Su presencia es indispensable teniendo en cuenta que, por su interme-dio, el equipo orienta a los padres en temas de puericultura y estimulación de la lactancia, lo que contri-buye a desvanecer temores y prejuicios, a aumentar el nivel de información, y a modificar la actitud dela madre hacia su futuro hijo. Luego del parto, generalmente pasa a ser el guía –como lo fuera el obste-tra al principio–. Por eso es importante establecer un buen vínculo durante el embarazo, hecho que fa-cilitará la relación postnatal.

En esta etapa, evitará que se produzca la disolución del vínculo con el Equipo de Salud, procurando dis-minuir en la mujer la sensación de abandono propia después del parto, y estimulando de este modo laconsulta puerperal. Es importante que continúe sintiéndose apoyada y asegurada por un Equipo que ten-ga en cuenta a la madre, el niño y a su familia.

Psicólogo: Su papel consiste en el esclarecimiento acerca del compromiso emocional del estado de gra-videz, nacimiento, puerperio y atención del recién nacido. Coordinará espacios de intercambio entre lasembarazadas, a fin de promover los encuentros entre pares y para facilitar la expresión y la compren-sión de las vivencias.

Coordinará entrevistas individuales con las embarazadas cuando el equipo lo estime necesario. Partici-


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pará en las entrevistas de admisión cumpliendo un papel de observador, con el propósito de registrar losdatos que considere relevantes para ser considerados por el equipo.

Trabajadora Social: Adaptará los contenidos del curso en los ámbitos individuales, grupales y comuni-tarios a fin de difundir el método y lograr la mayor convocatoria posible de mujeres interesadas en la pre-paración.

Asesorará y articulará con el equipo las estrategias para el trabajo en la comunidad, integrándolo en latarea comunitaria y aplicando las técnicas necesarias. De esta forma operará como nexo articulador en-tre la comunidad, el equipo y los otros grupos de profesionales con los que se intercambiarán experien-cias que enriquezcan la tarea y faciliten la divulgación del método.

Terapista físico o Kinesiólogo: Será el encargado de realizar una evaluación postural estática y diná-mica de la embarazada, a fin de corregir vicios posturales, para evitar y/o solucionar la sintomatologíadolorosa si la hubiere, hecho común en las embarazadas por las modificaciones pélvicas y de columnaque genera la gestación.

Este profesional debidamente capacitado, colaborará en la confección del desarrollo de un plan de ejer-cicios de gimnasia práctica, y en la enseñanza de ejercicios de relajación, respiración, elongación y for-talecimiento de grupos musculares.

Cabe destacar que la enseñanza de la técnica de pujo siempre debe estar controlada, como veremosoportunamente, por la Obstétrica o Médico Obstetra. Las clases de relajación pueden ser reforzadas porprácticas de otras profesiones que refuercen al mismo tiempo la intensificación del vínculo madre-hijo.

Enfermera: Ayudará a acompañar, junto con el equipo, los cambios que afectan el normal proceso delembarazo, parto, puerperio, así como la atención del recién nacido, sean estos cambios biológicos, psi-cológicos o sociales.

Deberá contar con una formación adecuada, que le permita reconocer signos de alarma a fin de comu-nicarlo al equipo de salud.

Establecerá una comunicación efectiva con la embarazada y su familia para facilitar el acercamiento alequipo. Comprendiéndola y orientándola adecuadamente podrá obtener colaboración y cambios de com-portamiento –si fueran necesarios–, que contribuyan al normal desarrollo del proceso perinatal.

Fomentará el desarrollo de un ambiente cálido y acogedor que será percibido por la embarazada y la fa-milia que ingresa al grupo de trabajo.

Colaborará, junto al resto del equipo, en la evaluación para la captación de gestantes inasistentes al con-trol prenatal, oportunidad ésta para proponer su ingreso al Curso de Preparación para la Maternidad.

Nutricionista: Es la integrante del equipo de salud que se ocupa de todos los aspectos relacionados conel cuidado nutricional del binomio madre-hijo.

Recomienda los cuidados apropiados para sostener una alimentación completa y adecuada para esta si-tuación biológica, caracterizada por una alta vulnerabilidad desde este punto de vista .

Planifica y desarrolla, junto con las embarazadas y sus familias, actividades de educación alimentaria nu-tricional (EAN) con el propósito de lograr conductas positivas y duraderas en relación con la producción,selección, higiene y conservación, preparación y consumo de los alimentos disponibles y culturalmenteaceptados por la comunidad.

Es importante destacar que todos los integrantes del equipo interdisciplinario, en un accionar mancomu-nado, deben fomentar el sostenimiento de la Lactancia Materna. También asesoran sobre la correcta im-plementación del proceso de destete y la oportuna alimentación complementaria del bebé, a partir del


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sexto mes de vida. Asimismo, pueden realizar visitas domiciliarias de motivación y capacitación de lacomunidad a fin de contar con multiplicadores de la tarea educativa en la promoción y protección dela misma.

El trabajo interdisciplinario en la Preparación Integral de la Maternidad se constituye con los siguientesobjetivos:

▲ Incrementar los niveles de prevención para afrontar situaciones generadas por el embarazo.

▲ Reforzar la satisfacción de las necesidades de Salud y el normal desarrollo del embarazo.

▲ Motivar la participación de las embarazadas respecto de la promoción de su propia salud.

▲ Estimular la participación y promoción de la salud en los grupos de mayor riesgo.

▲ Promover la participación de distintos profesionales en el enfoque integral necesario.

El Equipo de Salud orienta sus funciones a:

▲ Fomentar la capacidad de autocuidado.

▲ Incrementar el apoyo mutuo de la pareja y la familia.

▲ Proteger el ambiente familiar en el que se incluirá el niño por nacer.

▲ Generar pautas de puericultura y control.

▲ Recuperar el protagonismo de la mujer en el parto.


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Entre el conjunto de elementos indispensables para cualquier integrante del equipo de trabajo y a fin depoder desarrollar actividades que arriben a una correcta preparación de la embarazada, es de fundamen-tal importancia el conocimiento del Método de Enseñanza, así como el lenguaje a emplear y el grado deacercamiento que cada profesional debe tener con la o las embarazadas.

Esto involucra, por consiguiente, el conocimiento general del fenómeno educativo, su pedagogía y su di-dáctica.

Si decimos que la Pedagogía es el conjunto de conocimientos sistemáticos relativos al proceso o fenó-meno educativo, debemos considerar que este fenómeno educativo es un proceso social (transmisiónde valores del patrimonio cultural de una generación a otra) y al mismo tiempo un proceso individual (ca-da individuo asimila los conocimientos en forma progresiva y en un constante intercambio con el medio).

Como vemos, el medio, la familia, el Equipo de Salud, son los campos propicios para la transmisión sis-temática (intencional y selectiva) o asistemática (espontánea u ocasional), de cambios de conductas po-sitivos para la concreción de un objetivo.

Por otra parte, la Didáctica estudia las “técnicas de enseñar”, esto es, el conjunto de principios, recursosy normas que el docente debe conocer y saber aplicar para orientar en el aprendizaje.

En nuestro caso, se deberá tener claramente presentes los objetivos a alcanzar, la programación de eseaprendizaje y el método a emplear, sabiendo que el éxito depende en gran parte de este punto.

La didáctica tradicional se diferencia de la moderna. En la primera el conocimiento docente era el prota-gonista exclusivo. En la segunda, el docente orienta, estimula y evalúa el aprendizaje, teniendo como ejeprimordial al interlocutor –en este caso la embarazada–, que acelerará o atrasará el proceso de acuer-do a sus necesidades.

Es éste un punto importante a tener en cuenta, ya que en nuestro medio nos encontraremos con gruposmuy heterogéneos que regularán la enseñanza de maneras muy diversas.

Sabemos que todo método didáctico debe contar con los siguientes principios:

1. Finalidad: un objetivo determinado.

2. Ordenamiento: procedimientos continuos en una progresión calculada.

3. Adecuación: adaptación a la capacidad de la o las embarazadas.

4. Orientación: definida y concreta, para que el aprendizaje sea efectivo.

5. Economía: un proceso que transcurre en forma rápida y fácil.


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Las técnicas son los medios utilizados para facilitar la interacción y la participación activa de las emba-razadas y su familia en los encuentros. Como toda herramienta, hay que saber para qué sirve la técni-ca, y cómo y cuándo debe utilizarse.

Posible clasificación de las técnicas:

según la tecnología que utilizan:

☛ Simples: carteles, collages, juegos, cartillas, etc.

☛ Complejas: videos, filmaciones, diapositivas, transparencias etc.

b) según los objetivos específicos para los que se utilizan:

☛ De relacionamiento o animación, juegos, expresión corporal o gráfica.

☛ De integración grupal, con diferentes grados de participación .

☛ De aprendizaje, cuya utilización requiere el concurso activo del que lo propone (juegos partici-pativos o de mesa), que poseen mayor autonomía (video, audio cassette) para adquirir, socializar,diseminar e investigar nuevos conocimientos.

Un buen método facilita el aprendizaje. En consecuencia, al elegirlo se procurará que su desarrollo cum-pla las siguientes etapas:

☛ Motivación.

☛ Integración.

☛ Fijación.

Si bien la motivación del aprendizaje es un hecho individual, ligado generalmente a una necesidad o aun interés personal, en muchas otras oportunidades, la función incentivadora resulta fundamental –es-pecialmente en acciones de salud–.

La Integración, por su parte, permite la visión en conjunto de todos los conceptos vertidos, hecho clavepara la concreción de objetivos.

Por último, la Fijación es fundamental para que los conocimientos adquiridos pasen a ser permanentes,efectivos y llevados a la práctica.

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El acto de capacitación implica necesariamente dos momentos.

El primero, inicial y asimétrico, de superioridad transitoria, determinado por el hecho de que el coor-dinador grupal conoce el contenido que ha de transmitir y que ha de llevarle al fin que se propone,contenido y fin usualmente desconocidos por la embarazada al inicio de las reuniones.

El segundo momento, de igualdad, corresponde al verdadero intercambio, a la verdadera transfor-mación.


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Es por ello que resulta necesario que el coordinador grupal, además de su inclinación natural por eltema, presente vocación, honestidad en la tarea y tacto pedagógico.

Este último concepto comprende al lenguaje como herramienta principal de acercamiento. El lenguajedebe ser simple, adecuado al nivel intelectual del grupo, afectivo, nunca frío o triste, ni burlón o vulgar.

Los conceptos se deben expresar con claridad, despertando el interés vivencial, estimulando la partici-pación activa, impulsando al integrante tímido y equilibrando al excesivo. Se procurará alentar un climagrupal agradable donde cada uno pueda realizar el proceso a su propio ritmo.

Dicha comunicación puede provocarse por medio de preguntas tendientes al intercambio, la exposicióny el diálogo. Estas preguntas deben ser poco repetitivas, formuladas con la mayor claridad posible y evi-tando las respuestas monosilábicas.

La exposición, como es sabido, ha sido una forma de enseñanza de la que se abusó en sobremane-ra en el pasado. No obstante, en nuestro caso y en combinación con las otras, puede ser útil si se in-cluye un relato sentido, sencillo y comprensible, lleno de sugestiones que movilicen las dudas y esti-mulen la participación. Una buena exposición en temas desconocidos por los participantes del grupocomo “síntomas del trabajo de parto” o “higiene y puericultura del recién nacido”, por ejemplo, si ha si-do bien hecha, construirá la imaginación del que escucha y vivenciará el hecho transformándolo posi-tivamente.

El diálogo, al permitir la participación, exige la moderación necesaria de los integrantes para poder es-cuchar y hablar oportunamente. Poco a poco, cada integrante irá comprendiendo lo necesario sobreel respeto a las ideas ajenas, introduciendo el orden necesario, usando un tono natural, cortés y gen-til que favorecerán la discusión y el aprendizaje. Es importante considerar que lo esencial en el pro-ceso de aprendizaje grupal está dado por la posibilidad del diálogo vivencial de cada uno de los inte-grantes.

El lenguaje no verbal puede sumarse al lenguaje hablado ya sea subrayándolo, reforzándolo o contra-diciendo lo que se dice, por medio de la postura, la expresión facial, el contacto visual etc. Se puedellegar a las personas por medio de mensajes de distinto tipo y provocar que las dificultades afloren(permitiendo la posterior ayuda), o por el contrario, bloquear el proceso, impidiendo el vínculo de asis-tencia.

Muchas veces, cuando una persona está tratando de superar una dificultad o hacer frente a una ex-periencia emocional dolorosa, se producen silencios. En algunos casos, es un signo de que está tra-bajando y luchando con sus sentimientos o con las palabras para poder expresarse. El profesional ne-cesita ser sensible a estos momentos de silencio, teniendo cuidado de no molestar el proceso, por laansiedad individual de conversar o de explicar. Para facilitar a alguien a que retorne de su silencio serequiere un tratamiento cuidadoso y respetuoso.

Por otro lado, hay rasgos que nos comunican imágenes positivas. Son éstos la flexibilidad, la gentileza,la empatía, la sinceridad y la calidez no posesiva. Un trabajador de la salud puede reconocer que no po-see naturalmente todos estos rasgos, pero seguramente podrá descubrir que se los puede cultivar enforma consciente.

El facilitador debe estar alerta y ser sensitivo a los requerimientos grupales para ofrecer herramientasapropiadas al grupo y que éstas tiendan a la solución de problemas.


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Consideramos que el método más eficiente es el de formación de grupos. Específicamente en la tareaque nos compete, la idea es poder trabajar con la modalidad de Taller de Grupos Operativos.

Para ello, es necesario preguntarse cómo va a trabajar ese grupo de personas, lo que alude a una téc-nica, a un dispositivo técnico, a un encuadre.

Dentro del Equipo de Salud se establecerán un facilitador y observadores. Es importante delimitar losroles y funciones del facilitador, partiendo de un esquema referencial con el que vamos a operar.

Al constituir un Grupo de Trabajo con embarazadas, la Obstetria es el recurso humano que naturalmen-te ejerce la función de facilitador, por sus conocimientos sobre el tema, aunque esto no es una condición“sine qua non“, ya que todos los integrantes del Equipo de Salud deben contar con pleno conocimientodel tema, la tarea y objetivos.

Los demás integrantes del Equipo asumirán una participación silente en la interacción grupal, pero ple-namente activa en la elaboración de conclusiones del trabajo o la reunión.

Es importante el papel de los observadores grupales, que colaboran en la evaluación de cada integran-te, ya que es fácil suponer que al facilitador se le escaparán actitudes, palabras, hechos, miradas, capa-ces de originar actos evaluativos puntuales respecto a cada integrante del grupo.

Este trabajo colaborativo de los profesionales es fundamental para el logro de una perfecta evolucióndel proceso grupal y personal de las participantes. En el caso particular del trabajo con embaraza-das, la evaluación grupal permitirá establecer si todas o la mayoría de ellas son contenidas en el gru-po, lo que implica favorecer el ciclo que vive la gestante, esto es, su embarazo. Sin embargo, tam-bién es necesario tener en cuenta la actitud que demuestre cada embarazada en forma individual.

En síntesis, se puede afirmar que la evaluación grupal es el medio, mientras que la evaluación indi-vidual la finalidad de nuestra tarea.

Es necesario destacar que, tanto en las evaluaciones de proceso del grupo (Equipo de Salud) comoen las del grupo gestantes-familia, se debe tener presente que, independientemente de la actividadgrupal, es conveniente individualizar a cada embarazada y sus acompañantes, a fin de evaluar elproceso de ese grupo primario.

La frecuencia de ambas evaluaciones serán determinadas por el equipo, según conveniencia o ne-cesidad.

AA CC EE RR CC AA MM II EE NN TT OO AA LL AA CC OO MM UU NN II DD AA DD ..

La Guía de Preparación Integral para la Maternidad tiene una dimensión intramural, (Centros de Sa-lud, Posta Sanitaria, Hospital) y otra extramural (comunitaria), ambas necesarias y complementarias.

En la dimensión intramural, además de las acciones anteriormente mencionadas para el equipoadaptadas localmente, resulta indispensable la capacitación del recurso humano dentro de la institu-ción. No nos referimos al equipo interdisciplinario dedicado a la PIM, sino a todo aquel personal quese halla involucrado en la asistencia materno infantil. De esta forma se potencian las acciones en be-neficio de las embarazadas, los recién nacidos y sus familias durante todo el tiempo que permanez-can en el efector, ofreciendo un máximo de oportunidades para proveer los servicios adecuada yoportunamente. Esta cooperación mejora la accesibilidad, la captación, la cobertura y la calidad delas prestaciones.


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En cuanto a las actividades extramuros, el trabajo dentro de un espacio social, cultural y geográficocomún hace posible compartir las acciones decididas por la misma comunidad y para la comunidad.

Con esta estrategia adicional se hace posible que, a nivel local, se asuma la responsabilidad de pro-porcionar las mejores condiciones de desarrollo para las familias y sus integrantes.

Este trabajo facilita la captación de las embarazadas y permite mejorar las condiciones que puedenafectar negativamente la parentalidad a través del diagnóstico oportuno de situaciones de riesgo, gra-cias a la visita domiciliaria mediante la cual se realiza seguimiento, contención, evaluación de vivien-da y de prácticas arraigadas, aporte de conocimientos, etc.

La cooperación con organizaciones no gubernamentales (ONG’s), entidades intermedias e institucio-nales del estado (agrupaciones barriales, religiosas, de género, de capacitación, etc.) que compartenobjetivos con la PIM fortalece la participación social y da lugar a la formación de redes capaces de po-tenciar acciones y dar apoyo complementario de las formas más variadas (desde la oferta de espa-cios de discusión hasta recursos materiales y humanos).

La concientización que se logra a través de la difusión de los objetivos, contenidos y acciones de laPIM permite que la población tome conciencia de su importancia y plantee sus necesidades. Debeorientarse tanto hacia los niveles de decisión (dirigentes políticos, profesionales, líderes comunitariosy de opinión) como hacia la población general.

La propuesta aconsejada es el proceso de debate constante y la posterior implementación de las ac-ciones pertinentes, ya sea por demanda espontánea o por oferta del propio equipo. En este aspectotiene gran importancia el trabajo con los medios masivos de comunicación, no sólo mediante la trans-misión de mensajes de prevención, sino con la oferta de espacios de discusión de los grupos compro-metidos en el mejoramiento de la salud integral.

Decirle a la población lo que debe hacer o valorar es diferente a ayudar a que lo descubra por sí mis-ma a través de la participación. Esta última opción posibilita el aprendizaje, haciendo que el “saber”sobre la salud sea un patrimonio de todos. Asimismo, permite detectar, capacitar y aprovechar a loslíderes de la comunidad para la prevención y promoción de la salud.

El Equipo de Salud, en este rol, debe ajustarse a las características culturales locales y proponer so-luciones nacidas de las propias necesidades de la comunidad, para insertarse dentro de ella de ma-nera eficaz y sostenible en el tiempo. Es necesario tener en cuenta que “prevención“ implica pensaren los factores que afectan la Salud de todos y esas causas dependen principalmente de la realidadsocial.

Existen dos vocablos similares, prever y prevenir, que de ninguna manera son sinónimos.

Prever, significa saber con anticipación lo que va a suceder; mientras que prevenir quiere decir pre-pararse con anticipación.

Por lo tanto, el Equipo de Salud que desee prevenir futuras patologías o desviaciones mediante la ca-pacitación de las embarazadas deberá prepararse, organizarse, a fin de satisfacer las necesidades dela manera más racional, económica y efectiva posible.


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Organizarse es, al mismo tiempo, determinar la situación, reconocer las oportunidades de cambio, ge-nerar objetivos, tomar decisiones, verificar su cumplimiento y evaluar los resultados.

Las herramientas básicas son:

1. Planificar

2. Organizar

3. Ejecutar

4. Evaluar

que responden a cuatro preguntas básicas en el mismo orden:

1. ¿Qué se quiere alcanzar o qué se va a hacer?

2. ¿Cómo se va a hacer?

3. ¿Cómo se está haciendo?

4. ¿Cómo se ha realizado ?

Por último, se deberá lograr que todos los miembros del Equipo participen de estas acciones, lo queimplica capacidad de coordinación, es decir, la posibilidad de lograr la integración de los mismos enun proyecto común.


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Programar es determinar los objetivos que se desean conseguir y la dirección o el camino para alcan-zarlos. Es una actividad reflexiva anterior a cualquier acción a emprender y se ocupa del impacto futurode las decisiones actuales.

En la práctica, se deberá contar con un plan general de acción que explique qué se va a hacer, en quémomento, con qué recursos , con quiénes y de qué manera.

La organización procura adecuar los recursos previstos en la planificación, presupone la distribución detareas, la asignación de roles, el análisis de la infraestructura básica con la que se cuenta, siguiendo uncriterio ordenador.

Es necesario diseñar una estructura, expresada gráficamente en un organigrama, donde se clarifique ydefina la participación, funciones, coordinación y delegación de actividades.

Se deberá dar respuesta a los requerimientos básicos de todo taller en cuanto a:

Edad del embarazo para comenzar la PIM.

Duración total del Taller.

Número de reuniones grupales.

Duración de cada reunión grupal.

Distribución del temario.

RR EE QQ UU EE RR II MM II EE NN TT OO SS BB ÁÁ SS II CC OO SS

Entrevista de admisión

Todo taller grupal de Preparación Integral para la Maternidad debe iniciarse con una primera entrevis-ta personal que permita conocer las expectativas de la embarazada, su personalidad, actitud y antece-dentes, que pueden o no facilitar su inclusión en un grupo de pares (otras embarazadas) y la interaccióncon el equipo de salud interdisciplinario que lo coordina.

Debe realizarse en forma temprana, próxima a la primera consulta prenatal.

Se trata de una interacción verbal en la que el entrevistador orienta el diálogo y actúa de acuerdo a ello,por lo que preferentemente estará a cargo de la Obstétrica, con la participación del psicólogo del equipoen calidad de observador.

La entrevista, como instrumento del método clínico, tiene múltiples usos y objetivos. Para esa primeracomunicación con el equipo de salud –representado en este momento por los profesionales menciona-dos y la embarazada con sus acompañantes–, conviene procurar un marco propicio, en un lugar físicoapropiado, favoreciendo una atmósfera agradable y de confianza.

Esta entrevista puede ser estructurada (cerrada) o no estructurada (abierta). En el primer caso tomala forma de un interrogatorio o cuestionario, sobre la base de un formulario con preguntas establecidas


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con anterioridad, planteadas en un mismo orden, con términos previamente preparados y estrictamentenormatizados. En ese formulario se registran las respuestas, ya sea de modo textual, ya sea en formacodificada.

La modalidad abierta, en cambio, carece de una estandarización formal; se trata de articular preguntasabiertas que son respondidas dentro de una “conversación”. Es una entrevista focalizada puesto que sedesarrolla alrededor de una serie de tópicos a investigar. Para ello el entrevistador necesita experiencia,habilidad y tacto que le permitirán saber buscar aquello que quiere conocer, permitiendo la expresión yel esclarecimiento de datos, sin efectuar sugerencias.

Si bien esta Guía propone la entrevista no estructurada, pueden existir situaciones específicas en quelos integrantes del equipo de salud necesiten profundizar sobre algún aspecto particular que requiera laimplementación del modelo cerrado, haciendo uso del cuestionario previamente establecido.

La entrevista de admisión, llevada a cabo por dos profesionales del equipo –en este caso la Obstétricay el Psicólogo– permite un mayor aprovechamiento del encuentro: mientras uno se encarga de la coor-dinación de la misma, el otro investiga la configuración de campo que el desarrollo de la entrevista per-mite, esto es, observa la conducta de los entrevistados y la dinámica de la interacción. De este modo,se utilizará la entrevista para realizar un diagnóstico situacional del contexto familiar, y social, que medi-rá las posibilidades de aprovechamiento del curso, así como un diagnóstico aproximado de personalidadde la gestante.

Esta entrevista resultará operativa en la medida en que permita esclarecer el propósito de las accionesde prevención para la Maternidad, operando como la puerta de entrada al programa, por lo que se con-sidera adecuado efectuarla después de la primera consulta prenatal. La asistencia y aprovechamientode las futuras reuniones dependerá en gran medida del éxito de esta primera entrevista.

Edad del embarazo para comenzar la PIM

No es posible prefijar el inicio de la preparación sin tener en cuenta la individualidad y necesidad de ca-da embarazada y su grupo familiar.

Creemos conveniente que, desde la primera consulta al Control Prenatal, la embarazada sea referida alequipo de Preparación Integral para la Maternidad, a fin de que se realice una Entrevista de Admisiónque remitirá luego a la actividad “Evaluación Postural”.

Durante esta última se confeccionará una “ficha kinésica” que permitirá, de acuerdo a cada caso, suge-rir indicaciones correctivas para la actividades cotidianas en etapas tempranas del embarazo.

El objetivo es corregir vicios posturales para atenuar futuras molestias, producto de las modificacionesóseas propias del proceso. Se indicarán ejercicios correctivos y se iniciarán los primeros contactos conel equipo, reforzando la interrelación y acercamiento con sus integrantes.

El Taller de Preparación propiamente dicho, secuencia de reuniones informativas y preparación física, seiniciará a partir de la 26ª semana de gestación (sexto mes), para cuyas explicaciones se deberá referiral tema “Mantenimiento y vigilancia del estado físico de la embarazada” (Capitulo VII).

Duración total del Taller

Para este punto es necesario, en primer lugar, aclarar la constitución de los grupos de embarazadas.

El taller de preparación puede ser pensado para grupos cerrados, con un inicio y fin establecidos pre-viamente, (en las semanas 26ª y 36ª respectivamente), con un claro desarrollo secuencial de reunionesy sin modificación en el número de participantes.

Los talleres destinados para grupos abiertos, tienen también un inicio establecido (en la semana 26ª)


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pero su secuencia de reuniones está dada por las necesidades propias del grupo; el final del taller estádado por el momento del parto y pueden ingresar nuevos participantes en cualquiera de las reuniones.

Cabe destacar que en este segundo caso se requiere de los integrantes del equipo interdisciplinario unamayor experiencia y habilidad de coordinación, para ajustar la referencia informativa, producto de la ne-cesidad de los participantes, y al mismo tiempo no omitir información necesaria.

Número de reuniones grupales

Si se trata de grupos cerrados, podrá establecerse un máximo de hasta 10 reuniones grupales.

Estas reuniones se realizarán semanalmente. La experiencia indica que ésta parece ser la frecuenciaideal entre reuniones para reducir el ausentismo, ya que éste se hace notar cuando las reuniones sonmás espaciadas en el tiempo.

En los grupos abiertos, en los cuales el fin del taller corresponde al momento del parto, no se podrá pla-nificar un número exacto de reuniones, aunque generalmente coincide con lo establecido para gruposcerrados.

Duración de cada reunión grupal

Se aplicará la técnica de grupo operativo, teniendo cada reunión una duración de 45 minutos para el in-tercambio informativo, tendiendo a promover la participación activa de la embarazada y su pareja.

Posteriormente, durante 30 minutos, se desarrollará la actividad física para la secuencia respiración- re-lajación - fortalecimiento – elongación – relajación.

El lugar donde se realice el curso será lo más confortable posible; con una sala amplia, bien iluminaday ventilada, y si fuera posible climatizada; pintada con colores agradables, con cuadros en las paredes,y si tuviera ventanas, las mismas deberían tener cortinas; además deberá disponerse de asientos con-fortables. Todo debe contribuir a que el lugar sea lo más parecido a una casa.

Elementos necesarios: pizarrón, tizas/marcadores de colores, borrador, lápices y papel; láminas, diapo-sitivas y proyector de diapositivas o filminas y retroproyector y si fuera posible, proyector de PC, video-casetera, TV y equipo de audio.

Para la actividad física se requerirán colchonetas en cantidad adecuada y elementos a utilizar como aros,pelota, globos, bastones, etc.

Distribución del temario

De acuerdo al número de reuniones grupales previamente estipulado, el temario deberá distribuirse entalleres teóricos, talleres prácticos de preparación física, y ejercicios de preparación y mantenimiento, in-cluyendo la respiración durante el parto.

Los talleres teóricos

Anatomía y fisiología femeninas: Crecimiento, órganos internos, menstruación, órganos externos, cam-bios del cuerpo durante el embarazo. Fertilización, impregnación, implantación, división celular, el co-mienzo del crecimiento del embrión Anatomía y fisiología masculinas.

Higiene del embarazo; cuidados odontológicos, drogas, alcohol, cigarrillo, tinturas. Lactancia materna,cuidados del pezón, cambios corporales. Nutrición de la embarazada, alimentos necesarios, alimentosque se deben evitar.


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Preparto: Característica de las contracciones, pérdida del tapón mucoso; rotura de la bolsa de aguas, co-lor de las mismas, su importancia; signos de alarma. Trabajo de parto; contracciones del Trabajo de Par-to. Período expulsivo; pasaje del feto por el canal de parto; posiciones durante el parto. Importancia delacompañante en el período dilatante y en el período expulsivo.

Vías de terminación del parto: eutócico, fórceps, cesárea. Anestesia. Posibilidad de expresar temoresen relación con enfermedades del bebé y de la madre.

Puerperio: cuidados, higiene, baño, loquios. Trastornos del humor materno posteriores al parto.

Lactancia y cuidados del Recién Nacido: estímulo del vínculo madre-hijo; cuidados del recién nacido.; ic-tericia, lámpara, higiene, signos de alarma; alimentación de la madre y el niño; estimulación temprana.

Grupo de reflexión con la pareja o familiar continente.

Procreación responsable, métodos anticonceptivos. Prevención del HIV e ITS. Autocuidado y fomento deactividades preventivas en la pareja sexual.

Síntesis y repaso.

Los talleres prácticos

La preparación física de la embarazada:

1) Importancia de la preparación física de la madre para el embarazo, parto y puerperio.

2) Información sobre la función muscular (relajación de puntos tensionales); fortalecimiento de músculosabdominales, piso pelviano, corrección de postura; elongación de aductores, abdominales, lumbares,pectorales e isquiotibiales. Ejercicios respiratorios.

3) Actitud postural de la embarazada ante actividades del trabajo y el hogar; adaptación y corrección depostura. Cuidados posturales. Entrenamiento y elongación de la musculatura del piso pelviano.

4) Ejercicios de preparación: con la siguiente secuencia: precalentamiento, respiración, fortalecimiento,elongación, relajación.

5) Estudio de las etapas pre-expulsiva y expulsiva. Contención de la respiración. Simulacro de pujo enlas distintas posiciones a elegir durante el parto.

6) Colaboración durante el trabajo de parto. Contracciones en diez (10) minutos, control por reloj y téc-nicas a emplear en las sesiones.

7) Recuperación puerperal. Objetivo: recuperación de la tonicidad muscular y la derivación correspon-diente frente a eventuales disfunciones orgánicas.

Ejercicios de preparación y mantenimiento

Otro de los cambios importantes que ha sufrido la preparación para la maternidad consiste en la rutinade ejercicios que se enseñan a las embarazadas que concurren a los talleres.

Estos ejercicios están librados a la creatividad del preparador adiestrado para el trabajo con las embaraza-das, respetando en cada reunión la secuencia Respiración – Relajación – Fortalecimiento – Elongación –Relajación y sugerir su práctica en el domicilio a efectos de mantener una secuencia diaria.


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La respiración durante el parto

El cansancio es, sin duda, el peor enemigo para el logro de los beneficios que pueden obtener median-te la aplicación de lo aprendido en la Preparación Integral para la Maternidad.

Por eso es que se otorga fundamental importancia a la respiración de la embarazada.

De hecho, en los últimos años, en una búsqueda que intenta mejorar la relación entre la oxigenación yel manejo adecuado del parto, se han modificado las prácticas respiratorias que se llevaban a cabo pa-ra contrarrestar cada contracción y cuya aplicación acababa minando las fuerzas de la madre.

Hasta hace muy poco tiempo la embarazada tenía que incluir en su rutina todo un repertorio de distintostipos de respiración que debía usar en las diversas etapas del parto: respiración torácica, retenida, su-perficial, agitada, etc. Actualmente, en este aspecto, las prácticas se han simplificado.

Aunque todavía hay quien sigue utilizando los jadeos, el número de técnicas respiratorias a practicar hadisminuido radicalmente.

Actualmente, sólo se indica una inspiración profunda cuando comienza una contracción, a la que luegosigue una respiración rítmica y pausada. Al notarse el fin de la contracción se realiza otra inspiración pro-funda seguida de una exhalación lenta, en 5 veces.

En este aspecto, ahora se destaca la importancia de un ritmo respiratorio cadencioso, que resulta mu-cho más efectivo y fácil de realizar en forma adecuada durante todo el trabajo de parto.

Antes, aunque la técnica de los jadeos hubiera sido muy bien aprendida, ocurría que algunas mujerescomenzaban a utilizarlos desde las primeras contracciones, produciéndose con esto un terrible cansan-cio y una hiperventilación capaz de descompensar a la madre e, incluso, de causar daños al bebé.

En resumen, debe tratarse que la mujer inicie el trabajo de parto lo más relajada y libre posible, sin con-dicionamientos ni presiones ejercidas por el equipo.

La relajación puede obtenerse mediante la información y el aprendizaje de técnicas basadas en la fun-ción agónica y antagónica de los músculos y de los diversos grados de tensión nerviosa que actúan ymodifican la situación del sistema muscular.

Para el período expulsivo se recomienda efectuar una inspiración profunda al empezar la contracción;una segunda inspiración profunda para dejar que la contracción se instale y, finalmente, una tercera ins-piración, profunda y contenida, a fin de lograr que el diafragma descienda, se apoye sobre el fondo delútero y, conjuntamente con la fuerza del pujo, ayude al bebé a salir.

Gracias a esta instrucción se puede hacer más llevadero el trabajo de parto porque la mujer, en lugar deponerse tensa y ofrecer resistencia, procura relajarse facilitando el parto.

En el 8o mes del embarazo, se debe abordar el Ensayo del Parto; asegurándose de que la respiraciónsea la adecuada durante la simulación de la fase de dilatación y, además, sea contenida y aceleradaacertadamente en la simulación del período expulsivo, al tiempo que la madre realiza los esfuerzos indi-cados para el pujo.

No se considera conveniente relacionar conceptualmente el pujo con los esfuerzos para evacuar, ya queen la evacuación intestinal se usan los músculos del piso de la pelvis, que comprimen al recto y al mis-mo tiempo a la vagina.


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EE JJ EE CC UU CC II ÓÓ NN DD EE LL OO SS TT AA LL LL EE RR EE SS

Las teorías de “marketing” indican que, para que el usuario le dé valor al servicio, es necesario publici-tarlo para que sea adquirido. Salvando las distancias, es necesario hacer conocer el programa de pre-paración integral para la maternidad, entusiasmar a la embarazada con la propuesta, y conseguir los re-cursos necesarios para su ejecución. Para ello es necesario conocer al destinatario, interpretar sus ne-cesidades, establecer prioridades y ofrecer un servicio de calidad.

Además, será fundamental evaluar lo realizado, lo que implica obtener información acerca de cuáles hansido los resultados en cuanto al cumplimiento de los objetivos. La evaluación permite también estable-cer la necesidad de iniciar nuevamente o de modificar el proceso de programación.

Los conceptos que intervienen en la evaluación son: Información, Desviación, Corrección. Es decir, laevaluación consiste en recabar información para determinar desviaciones entre objetivos y resultados, afin de establecer medidas correctivas. Por eso un proceso de evaluación permanente contribuye a acer-car cada vez más los resultados a los objetivos propuestos.

Los encuentros participativos y el trabajo grupal tienen por finalidad transmitir a la embarazada y su pa-reja criterios adecuados para el cuidado del embarazo y del niño por nacer.

Los profesionales que constituyen el equipo interdisciplinario, deberán tener capacidad para que la em-barazada y su grupo familiar comprendan:

Los mecanismos de la reproducción humana.

Las manifestaciones propias del embarazo normal en sus distintas etapas.

Los factores de riesgo y los signos de alarma en las distintas etapas del proceso reproductivo, y explicarsu significado.

La importancia del control prenatal precoz, periódico y completo.

El funcionamiento del lugar donde se realizará el parto y la internación posterior, idealmente a través devisitas guiadas.

Las acciones necesarias para los cuidados del embarazo y puerperio normales.

Los primeros cuidados y las características especiales del RN.

Esto implica abordar cuestiones teórico-prácticas, organizadas de modo que constituyan un conjunto deconocimientos articulados y coherentes. Las reflexiones a las que arribará el grupo de trabajo procura-rán transformar positivamente los factores que condicionan la salud de la embarazada.

Por otra parte, tal transformación se sostiene con los recursos que cada miembro del equipo moviliza yorganiza para que cada aporte multiplique su efecto y contribuya a la resolución de obstáculos y dificul-tades.

En otras palabras, cada encuentro o charla deberá partir de un cómo de interrogatorio amplio para lle-gar a un cómo de estrategias concretas y cotidianas.

En este sentido, se busca que la pareja asuma, frente a la situación que atraviesa, una postura propia,apoyada en argumentos válidos, que fortalezcan su confianza así como la reflexión y discusión.


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TT ÉÉ CC NN II CC AA SS PP AA RR TT II CC II PP AA TT II VV AA SS EE NN EE LL TT RR AA BB AA JJ OO GG RR UU PP AA LL CC OO NN EE MM BB AA RR AA ZZ AA DD AA SS ..

Es una forma de educar al grupo de embarazadas basado en el interés lúdico, permitiéndole fijar con-ceptos básicos del control del embarazo, parto y puerperio. Utilizado en cada reunión, o como integra-dor de varias reuniones, propone una forma sencilla de entrega de contenidos educativos con lenguajeclaro y accesible para la gestante, su familia y la población en general.

Existen juegos de mesa que han sido elaborados en conjunto por integrantes del Centro Latinoamerica-no de Perinatología ( CLAP), expertos en el tema y especialistas en el área de Educación.

No insumen mas de 30 o 40 minutos y pueden ser utilizados, además, en las salas de internación con-junta, sala de espera o aprovechando cualquier oportunidad en la que se pueda ejercer acciones a finde disminuir los riesgos de la Salud Materno Infantil al lograr que se comprenda la importancia del con-trol prenatal y sus contenidos.

Los mensajes básicos trasmitidos por los juegos de mesa son:

☛ concurrir precozmente al control prenatal .

☛ consultar cada vez que se presente un síntoma de alarma.

☛ puntualizar cuáles son esos síntomas.

☛ llevar siempre el carnet perinatal.

☛ vacunarse contra el tétano.

☛ no fumar, no beber alcohol, no tomar medicamentos sin consultar.

☛ ingerir alimentos variados y en cantidad suficiente.

☛ preocuparse por la higiene personal.

☛ asesorarse sobre las relaciones sexuales durante el embarazo.

☛ integrar información sobre el crecimiento intrauterino.

Es recomendable, facilitar un folleto con los mensajes fundamentales para favorecer el recuerdo y la di-fusión, previo al inicio del juego o luego del mismo.

A modo de síntesis podemos decir que los juegos participativos :

☛ Logran una participación activa y entretenida de la embarazada.

☛ Favorecen el intercambio de experiencias de los participantes.

☛ Facilitan la relación con el equipo de salud.

Se podrá favorecer el intercambio si un integrante del equipo de salud coordina el juego, quién con susintervenciones podrá enriquecer el aprendizaje y aclarar las dudas que se presenten.

En la actualidad el CLAP ha difundido cuatro de ellos: “El camino del embarazo”, “El trébol del em-barazo”, “Nuestro primer mes de vida” y “Nuestro primer año de vida”.


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1- El camino del embarazo.

Se presenta como un tablerom (fig. 1) similar al “juegode la oca” con cuarenta figuras numeradas que recuer-dan las 40 semanas del embarazo, dividido en secto-res que corresponden al mes de la misma según añocalendario. Pueden participar hasta seis integrantes oparejas, a los que se les entregará una ficha de distin-to color. Se tira el dado, comienza a jugar la pareja quesaque el número mas alto. El jugador vuelve a tirar eldado y avanza con su ficha al casillero indicado por elnúmero del dado resultante. Se lee la afirmación queaparece en la tarjeta correspondiente a ese casillero en voz alta y responde el jugador o pareja la pre-gunta que figura en ella; se favorece el diálogo sobre el tema con el resto de participantes.

Finalizados los comentarios, se lee la respuesta correcta que figura al dorso. El jugador luego de colo-car la tarjeta nuevamente en el lugar que corresponde debe seguir las indicaciones de la misma. Conti-nua jugando el que está a la derecha. Se repiten las rondas hasta que haya un ganador, que será el pri-mero que llegue al final del camino.

2- El trébol del embarazo.

También participan seis parejas o embarazadas, en eltablero hay dibujado un trébol de tres hojas, cada unade las cuales consta de figuras formadas por piezasrompecabezas (fig. 2):

☛ Estoy embarazada, qué hacer.

☛ Cómo cuido de mí y mi bebé.

☛ Cuándo consultar enseguida.

Además trae diez figuras de cuatro piezas rompecabezas cada una y una figura central con otras dospiezas rompecabezas. Estas piezas están numeradas del 1 al 42.

Se mezclan las piezas en una bolsa. Cada jugador o pareja retira una pieza de la bolsa. La primera pieza essacada por el jugador de nombre mas corto. Se continua con el jugador de la derecha y así sucesivamentehasta haber repartido todas las piezas aportadas por los jugadores. Al terminar de formar cada figura se leela pregunta de la tarjeta correspondiente y contesta primero el jugador que colocó la última pieza de la figu-ra. Se permiten los aportes de los demás integrantes. Luego se lee la respuesta correcta al dorso.

Los jugadores que aporten la primer o la última pieza de cada hoja del trébol obtiene 10 puntos y los queaporten las piezas de la figura central 15 puntos. Al finalizar el juego se cuentan los puntos y se defineel ganador.

3- Nuestro primer mes de vida.

Es un juego que nos permite reforzar, ampliar y mejorar el conocimiento sobre aspectos importantes delpuerperio, del primer mes del niño y sus cuidados.

Consta de un tablero sobre el que hay dibujado un mes de almanaque con 35 figuras (31 días y 4 lunas),


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fig. 2

fig. 1

las que representan el primer mes de vida de un niño y del puerperio de su madre; 35 tarjetas (31 conafirmaciones, preguntas y respuestas y 4 lunas con mensajes).

Se reparte una ficha color a cada jugador. Juega primero el que saque el número mas alto. Cada juga-dor avanza con su ficha el número de casilleros indicado por su dado y se retira del montón de tarjetasla que corresponde a ese número de casillero. Se lee la observación de la parte superior de la misma yque corresponde a aspectos de la vida diaria de un recién nacido y de su familia. Luego se lee la afirma-ción que está por debajo y la pregunta que figura después.

Se trata que responda primero quien juega y luego se abre la discusión grupal. Finalizado el intercam-bio se lee la respuesta en el reverso y se cumplirán las indicaciones. Continua el juego el participante dela derecha y así sucesivamente. Se repiten las rondas hasta que haya un ganador que será el primeroque llegue al final.

4- Nuestro primer año de vida.

Este otro juego participativo tiene como fondo del tablero el dibujo de un árbol seco. Dicho tablero estádividido en 12 filas, correspondientes a cada uno de los doce meses del primer año. Cada mes, a su vez,está subdividido en sus cuatro semanas.

Los mensajes transmitidos están relacionados con el primer año de vida del niño y son: lactancia mater-na, control del niño, vacunación, estímulo y acompañamiento de las etapas del desarrollo junto a signosde alarma. Asimismo, contiene mensajes relacionados con la familia como planificación familiar, relacióndel niño con sus hermanos, reintegro de la madre al trabajo, etc.

Se presentan dos mazos de barajas, un mazo azul donde cada carta contiene una afirmación y una pre-gunta sobre un tema relacionado con cada una de las primeras 48 semanas de vida y un mazo con di-bujos donde cada carta, en una de sus caras tiene el mes y el número de semanas correspondiente so-bre un dibujo relacionado con un tema que será motivo de discusión .

En la otra cara, existe una respuesta correcta a la pregunta hecha en la baraja de la misma semana delmazo azul.

También se presentan 12 tarjetas con los números de meses del uno al doce (flechas) y una tarjeta conlas reglas del juego.

Pueden jugar 2, 3, 4 o 6 jugadores o parejas. Se reparten al azar los 12 meses entre los jugadores (tar-jetas con flechas) y el mazo con dibujos, entregándoles a cada uno las barajas correspondientes a losmeses que le tocaron.

Se elige el jugador que será el encargado de tomar las barajas del mazo azul. Luego de mezclar estemazo y colocarlo boca abajo se saca una carta y se le da al jugador que tiene la misma semana que fi-gura en la baraja. Este jugador deberá colocar la baraja que tiene en su poder sobre un lugar en el ta-blero.

Se continua jugando de la misma manera hasta llegar al final del juego. Se da por finalizado éste cuan-do uno de los jugadores o pareja totaliza un mes.

El tiempo estimado del juego es de media hora.


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Como material de apoyo para las actividades de educación, seleccionamos a continuación algunos con-tenidos elaborados como apoyo conceptual a los profesionales, ofreciendo una guía de los temas másimportantes que no deberían faltar en los Talleres de Preparación Integral.

11 CC OO NN OO CC II MM II EE NN TT OO DD EE LL CC UU EE RR PP OO .. ÓÓ RR GG AA NN OO SS GG EE NN II TT AA LL EE SS FF EE MM EE NN II NN OO SS YY MM AA SS CC UU LL II NN OO SS .. CC II CC LL OO

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En el hombre y la mujer, los órganos de la respiración, la nutrición, la circulación de la sangre etc. soniguales, pero los de la reproducción son diferentes. Los órganos genitales del hombre son mayoritaria-mente externos: el pene, y detrás suyo, una bolsa (escroto) que contiene dos glándulas llamadas testí-culos. Estos producen un líquido, el semen, que sale afuera por un conducto llamada uretra que pasapor dentro del pene. Por la uretra sale también la orina (fig. 3).

En la mujer, la parte externa de los órganos sexuales son la vulva, cubierta de vellos y formada por loslabios externos, los labios internos y el piso de la vulva. En la parte anterior de este piso se encuentranel clítoris y la uretra, y en la posterior el orificio vaginal, parcialmente cerrado por una membrana (el hi-men) en las mujeres vírgenes. Hacia el interior de este orificio se prolonga la vagina, que es seguida porel útero o matriz. Estos constituyen, junto con las trompas y los ovarios, los órganos genitales internosde la mujer (figs. 4 y 5).

Órganos genitales masculinos

1) Vejiga

2) Vesículas seminales

3) Próstata

4) Uretra

5) Conducto deferente

6) Epídimo

7) Testículo

8) Pene

9) Recto


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CC OO NN TT EE NN II DD OO SS EE DD UU CC AA TT II VV OO SS

CCAAPPÍÍ

TTUULLOO

VVII

Fig. 3

Órganos genitales femeninos.

Externos

1) Labios mayores

2) Labios menores

3) Clítoris

4) Orificio urinario (uretra)

5) Orificio vaginal

6) Ano

Internos

1) Vagina

2) Cuello del útero

3) Útero

4) Trompa

5) Ovario

Los ovarios, producen los óvu-los; los testículos producen losespermatozoides. La unión deun óvulo con un espermatozoi-de da origen al nuevo ser.

El ciclo menstrual dura aproxi-madamente 28 a 30 días y comienza con la menstruación, libera un óvulo en la mitad del mismo (día 14o 15) momento que conocemos como Ovulación. Varios días antes y posteriores a la ovulación es el pe-riodo de fertilidad (cuando se puede quedar embarazada) (fig. 6).


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Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Durante el acto sexual, el semen es depositado en la va-gina y los espermatozoides que contiene ascienden alútero y trompas en busca del óvulo, favorecidos por suforma (una cabeza pequeña y una cola larga y muy mó-vil). Si ambas células se encuentran se produce suunión, que denominamos Fecundación (figs. 7 y 8).

Proceso de fecundación:

1) Ovario

2) Ovulo

3) Triompa de Falopio

4) Espermatozoides

5) Utero

6) Cuello del útero

7) Vagina

El huevo, producto de la fecundación, se dirige al útero y se implanta en su pared. Allí se nutrirá y cre-cerá hasta estar en condiciones de nacer.

Ciclo menstrual

Aproximadamente dos semanas después de la fecundación se produce la primera falta menstrual, debidoa la secreción de una hormona en el organismo. Es frecuentemente el primer síntoma que hace sospecharel nuevo estado.

Durante los primeros días luego de la confirmación del embarazo, es común que la mujer sienta alegría,emoción, responsabilidad, impaciencia, temor o angustia. Son sensaciones nuevas que en ocasionespueden producir confusión. El cambio hormonal en el organismo, junto a los factores emocionales, sonlos responsables de ese vaivén de los estados de ánimo y, al igual que los mareos, las náuseas, el can-sancio, los calores repentinos, insomnio nocturno y somnolencia diurna, desaparecerán en cuanto el or-ganismo se adapte al nuevo estado.

Ante la sospecha de embarazo es importante concurrir lo mas precozmente posible a la consulta médi-ca. También es importante advertir el estado, si debe realizarse radiografías o recibir algún tratamientocon medicamentos.


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Fig. 7

Fig. 8

Ovulo

Espermatozoide

A mediados del cuarto mes ya se han formado to-dos los órganos del feto y al quinto mes ya se pue-den escuchar sus latidos y sentir sus movimientos.Cumplidos los seis a siete meses de embarazo, sise produce el parto anticipadamente (parto prema-turo) ya tiene posibilidades de vivir con ayuda (cui-dados profesionales) fuera del útero. A los ocho me-ses, generalmente se coloca cabeza abajo, y a losnueve ya está listo para nacer.

Dentro del útero materno, el bebé recibe el alimen-to y el oxígeno que necesita, directamente de lasangre materna, a través de la placenta y el cordónumbilical.

Por estar inmerso en el líquido amniótico, puedemoverse libremente, protegido de golpes y presio-nes. Además, no lo afectan los cambios de tempe-ratura.

Este líquido permanece en el interior, contenido porlas membranas ovulares que constituyen una per-fecta bolsa (fig. 9).

Medio ambiente fetal

La duración del embarazo normal es de 40 sema-nas, pero el parto puede producirse en forma nor-mal desde las 37 a las 41 semanas. El recién naci-do podrá pesar entre 2.500 y 4.000 gr. A esta altu-ra de la gestación, el útero materno mide entre 30 y35 cm.

22 EE MM BB AA RR AA ZZ OO .. DD II VV II SS II ÓÓ NN EE NN TT RR II MM EE SS TT RR EE SS ..

SS ÍÍ NN TT OO MM AA SS CC OO MM UU NN EE SS .. CC RR EE CC II MM II EE NN TT OO DD EE LL

EE MM BB RR II ÓÓ NN YY FF EE TT OO .. FF AA CC TT OO RR EE SS DD EE RR II EE SS GG OO ..

Aunque cada mes de la gestación tiene caracterís-ticas propias, con fines prácticos dividiremos la ges-tación en tres trimestres.

Primer trimestre

La principal característica de este primer trimestre es la amenorrea, esto es, la falta de menstruación.

En esta etapa, el futuro hijo es diminuto: para la primera semana, mide aproximadamente 1,7 milímetros.Sin embargo, pasados los 28 días llega a 1,4 cm y su peso es de aproximadamente 1 gr. A pesar de queha crecido mucho, aún no se exterioriza la evidencia del embarazo en el abdomen. En el transcurso deeste período se forma la columna vertebral; la cabeza y el tronco se configuran separadamente, y el ce-rebro se divide en dos lóbulos. Su pequeño corazón ya late, y en la séptima semana las pequeñas ye-mas de los laterales del tronco se convierten en brazos y piernas. La cabeza adquiere forma, distinguién-dose la boca y la mandíbula.


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4433

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11

1) Útero

2) Cordón Umbilical

3) Feto

4) Placenta

5)Membranas Ovulares

Fig. 9

Casi al mismo tiempo surgen los oídos y los ojos y, entrada la octava semana, el cerebro y la médula es-pinal están prácticamente completos. Lo mismo ocurre con el resto de los principales órganos internosdel embrión, como se lo llama técnicamente, aunque todavía no están totalmente desarrollados.

Llegado este momento, el futuro bebé ya se mueve ligeramente dentro del saco amniótico, donde el lí-quido amniótico lo protege.

La matriz presenta, en su mitad superior, un pequeño bulto, que es la zona donde el embrión se ha ani-dado. Esta comienza a crecer y presiona un poco la vejiga, motivo por el cual es común que la mujersienta necesidad de orinar con más frecuencia.

La presencia del embrión estimula la producción de hormonas que protegen el embarazo, por lo que sue-len aparecer mareos, náuseas, exceso de saliva y tensión en los pechos; no obstante estas molestiasdesaparecen pronto. Estas mismas sustancias favorecen el aumento de peso y la retención de líquido,y poseen un efecto muy beneficioso, ya que contraen y relajan los músculos permitiendo el crecimientodel útero de acuerdo al crecimiento del futuro bebé.

Ocurre con frecuencia que la mujer tiene ligeras hemorragias genitales, en coincidencia con sus fechasmenstruales. Por lo general no tienen importancia y desaparecen después del tercer mes. Sin embargo,también podrían indicar amenaza de aborto, especialmente si van acompañadas por molestias. Es poreso que, si aparecen, se debe consultar al equipo de salud.

Toda embarazada debería realizar su primera consulta prenatal entre la 8ª y 12ª semana de gestación.Esto permite al profesional realizar, desde etapas tempranas del embarazo, una anamnesis completa so-bre datos personales, nivel educacional, alergias, transfusiones, operaciones quirúrgicas, enfermedadeshereditarias en ambas familias, abortos, embarazos, partos, etc. También se realiza un examen gineco-lógico para explorar el cuello uterino, la matriz, los ovarios y las mamas, y se indican los análisis de ru-tina necesarios par conocer el estado general de salud de la embarazada. Al mismo tiempo, el equipo seinteresará por la salud del futuro padre: averiguará si tiene o ha tenido enfermedades, infecciones, hábi-tos de consumo de alcohol o tabaco, etc.

Al final del tercer mes el producto de la concepción recibe el nombre de feto. En esta etapa concluye laformación de los órganos vitales. A partir de ahora se limitará a crecer y madurar. Mide aproximadamen-te 6 cm y pesa unos 18 gr. Su cabeza, inclinada hacia adelante, representa un tercio de su longitud to-tal. Al término de este periodo sus pies quedarán completamente formados, y concluirá la diferenciaciónsexual.

Aunque no se note, el feto lleva una vida bastante activa, coordinando los músculos y los nervios. En es-ta etapa aprende a apretar los puños, doblar las articulaciones, estirar y encoger las piernas, girar la ca-beza, fruncir el ceño y abrir y cerrar la boca. Así comienza todo un programa de entrenamiento, prepa-rándose para cuando llegue el parto y la vida exterior. Además de moverse, se va volviendo más atrac-tivo: afina las facciones, se redondea su cabeza y se pueden apreciar los párpados y el pabellón de lasorejas.

Para entonces, el útero ha adquirido el tamaño de una naranja y sobresale de la pelvis.

En esta etapa se pueden aconsejar, en las charlas o en la primera visita, paliativos para los distintos sínto-mas molestos, destacando que un remedio natural para combatir las molestas náuseas consiste en desa-yunar en la cama, bebiendo una infusión caliente o un jugo natural y masticar lentamente una galletita.

El padecer estreñimiento es muy habitual. Una dieta con alto contenido en frutas y verduras suele ayu-dar a resolver ese problema.

El consumo calórico diario no debe ser inferior a 2.200 calorías, distribuidas en 15% de proteínas, 55%de hidratos de carbono, y 30 % de grasas.


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Se recomienda la ingestión de alimentos ricos en hierro (lentejas, hígado, carnes) para prevenir la ane-mia, problema frecuente en las embarazadas, especialmente en las que han tenido partos seguidos. Detodas formas es conveniente que todas las embarazadas reciban hierro y ácido fólico.

Con respecto a la actividad cotidiana, se aclarará que no es necesario realizar muchas modificaciones,ya que el embarazo no es una enfermedad y que, si se hace todo el descanso que el organismo “pide”,se estará haciendo lo correcto.

Se procederá de la misma manera con respecto a la vestimenta, aconsejando el uso de prendas no muyajustadas, ya que dificultan la circulación.

Al mismo tiempo, se estimulará la consulta con el especialista ante cualquier síntoma, especialmente sihay antecedentes de riesgo, familiares o personales, que deben ser comunicados.

Segundo trimestre

Este trimestre es considerado, con justa razón, el más agradable del embarazo. Esto se debe, en primerlugar, a que el estado emocional de la madre es mas apacible, ya que el cansancio y las náuseas handesaparecido; eso implica un mejor estado general que, sumado a la evidencia del estado gestacional(el vientre comienza a crecer) y a la percepción del bebé (movimientos fetales), hacen que la mujer y sufamilia se sientan inmersos en un clima de felicidad.

El feto comienza a desarrollar sus sentidos; la percepción mediante el tacto abarca todo su cuerpo, y escapaz de apreciar cualquier masaje o presión sobre el abdomen. Además, se afianza su sentido del equi-librio, sabe si su mamá esta acostada o de pie y tiene conciencia de su propia posición. Estos dos sen-tidos potencian la llamada autoapreciación, es decir que el cerebro y el sistema nervioso central perci-ben la información que llega desde los músculos y a través de los nervios, estimulando su desarrollo.

Ensaya su reflejo de succión, y de esa manera ingiere pequeñas dosis de líquido anmiótico que expul-sa por las vías urinarias. Así se entrena para la futura lactancia y la puesta en marcha de las funcionesdigestiva y renal.

El feto no solo patalea, sino que también bosteza y se chupa los dedos, poniendo constantemente aprueba sus reflejos, sobre todo por la noche. Ya reacciona a los estímulos externos como caricias, char-las apacibles de los padres o música suave. Estos estímulos deben recomendarse a las parejas, ya queno solo tranquilizan al bebé sino que tienden a favorecer un clima agradable y de unión familiar.

Aunque todo esté bien, en este período se deberá controlar el peso de la embarazada y lograr que ellamisma colabore para vigilarlo y mantenerlo dentro de los límites aconsejables. Aunque no todos los or-ganismos son iguales, es conveniente tener presente que el exceso de peso produce problemas quepueden perjudicar al feto y también afectar el parto. Es oportuno tener en cuenta que tan erróneo resul-ta obsesionarse con el tema, como relajar la vigilancia por completo.

El control de edemas y de la presión arterial deben ser motivo de charlas oportunas, al igual que tenerconciencia de los movimientos fetales diarios y el alerta frente a su ausencia.

En este período deben iniciarse las actividades físicas o la gimnasia localizada, dirigida por profesiona-les idóneos (esto será motivo de un capítulo aparte).

Es frecuente la consulta sobre relaciones sexuales. Este tema también será desarrollado en otro capítu-lo, pero se explicará que pueden ser tan placenteras como antes del embarazo –o incluso más–, que noafectan al niño y que es un buen momento para aumentar la comunicación con la pareja.

El insomnio es un fenómeno frecuente en las embarazadas. En la mayoría de los casos, las conversa-ciones sobre los aspectos del embarazo y el parto que le provocan a la mujer ansiedad y temor, junto


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con la evidencia de que a la mayoría de las compañeras del grupo les sucede lo mismo, permite tranqui-lizarlas y atenuar estos estados de ánimo. No obstante, es oportuno hacer hincapié en que los sedantesno se deben emplear porque aún los mas suaves llegan también al feto.

Otro tema de consulta es el ardor o acidez de estómago. Para aliviar estos síntomas se aconsejará su-primir de la dieta los fritos, salsa, condimentos picantes, dulces y café. Tomar pequeños sorbos de lechefría alivia mucho.

Es éste el momento oportuno para que en las charlas grupales se confeccione una lista de los elemen-tos necesarios durante la internación para el parto y para los primeros cuidados del bebé (“preparacióndel bolso”). Recordar que es importante no olvidar nada de la documentación necesaria para el ingresoa la Maternidad: DNI de la madre, el carnet perinatal, credencial de la obra social –si tienen cobertura deese tipo– y la libreta de matrimonio, si es una pareja casada.

Tercer trimestre:

Durante el tiempo que dura el embarazo –y especialmente en esta última etapa–, la mujer ve al médicoque la asiste y a los integrantes del Equipo de Salud, no sólo como especialistas que protegen su saludy la de su hijo, sino como “amigos” en los que puede confiar todas las dudas y preocupaciones que lainquietan, siempre y cuando se hayan establecido con ellos los vínculos que nuestra tarea tiene entresus metas.

Es importante tener en cuenta este punto por dos razones: para aprovechar ese acercamiento y brindarla confianza necesaria y para encontrar en la relación un justo equilibrio que conserve los distintos rolesy preserve la relación profesional-gestante. Sólo de esta forma se podrán alcanzar los objetivos que sepropuso el Equipo.

Tanto el séptimo como el octavo mes, en líneas generales, no ocasionan mayores molestias a la mujerque cursa un embarazo normal, salvo los típicos dolores de cintura, pequeñas molestias ocasionadaspor las contracciones –que ya se hacen evidentes en forma irregular– y la sensación de peso y falta deequilibrio, ocasionada por la sobrecarga del propio embarazo.

Esta es, no obstante, la época de las grandes sobrecargas. El corazón tiene casi el doble de trabajo yva a sentir, posiblemente, algunas palpitaciones ya que debe latir mas rápido para bombear el aumenta-do volumen de sangre a través del cuerpo materno y hacia la placenta.

Por otro lado, es frecuente sentir una ligera dificultad respiratoria, ya que los órganos internos, entre elloslos pulmones, se desplazan cada vez más a causa del tamaño del útero, lo que ocasiona pesadez, sen-sación de “nariz tapada” y algunas alteraciones del sueño por la incomodidad. Como se trata de sínto-mas inevitables hasta el momento del parto, se aconsejará tratar de soportarlos, ejercitando la imagina-ción, pensando en el momento en que tendrá el hijo en brazos, lo que también estimulará la relación ma-dre-hijo. Aunque parezca muy simple, este pensamiento ayuda a la mayoría de las futuras madres eneste período.

La estimulación del ejercicio moderado resulta beneficiosa para superar las demandas físicas de estaetapa del embarazo. Sin embargo, no todos los deportes resultan apropiados para esta etapa; algunosestán taxativamente prohibidos, como el ciclismo, la equitación y el esquí. Otros, como las caminatas fre-cuentes y la natación, resultan los más aconsejables. Por otra parte, se deberá estimular la continuidadde los ejercicios aprendidos durante las clases de preparación física del taller.

Otro elemento que el equipo de salud debe tener en cuenta es la aparición de sentimientos contradicto-rios en relación con la idea del parto. En las charlas se debe incluir el tema, a fin de aclarar las pregun-tas que la mayoría de las embarazadas se hacen y que, de no encontrar contención adecuada, generanestos sentimientos contradictorios: ¿Cómo será ser madre? ¿Podré darle todo lo que el niño necesita?¿Me irá bien en el parto? ¿Tendré leche?, son algunas de las muchas preguntas, generalmente sin res-


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puesta. Esta contención es igualmente necesaria ante la aparición de temores referidos al parto prema-turo, a la muerte del niño y a la propia muerte de la embarazada.

Mientras no se presenten complicaciones que lo contraindiquen (o contracciones), se aconsejará seguirmanteniendo relaciones sexuales, ya que acercan y unen más a la pareja, permitiéndole compartir conprofundidad la emoción del futuro nacimiento. Por otra parte, los estudios científicos han demostrado quelos juegos amorosos favorecen la secreción de ocitocina, importante para las contracciones preparato-rias.

Como en los otros trimestres pueden aparecer signos de alarma propios de esta etapa, ante los cualesse aconsejará la consulta médica:

• Pérdida de sangre o líquido por vagina.

• Mareos intensos o dolor de cabeza persistente.

• Vientre duro y con dolor.

• Edemas o hinchazón mas allá de los tobillos.

• Hipertermia (+ de 38º C de temperatura corporal).

• Aumento excesivo de peso, en poco tiempo.

• Vómitos persistentes.

• Tristeza profunda y permanente, o idea de muerte.

• Traumatismos o caídas.

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La valoración del estado de nutrición de la embarazada es de capital importancia para el equipo de sa-lud, no sólo para favorecer el buen desenlace de la gestación sino también para la salud de la mujer yde sus futuros embarazos.

El Equipo de Salud debería incorporar, además de la evaluación nutricional de la embarazada, activida-des de educación alimentaria dirigidas a ella y su familia. El “Curso de preparación integral para la ma-ternidad” es el lugar adecuado. Tales acciones deben promover una mejor alimentación y estado de sa-lud.

En la educación alimentaria deben participar activamente los propios interesados con el objeto de for-mar hábitos alimentarios adecuados al medio en el que se desenvuelven, respetando las costumbres ytradiciones. Se trata, pues, de reconocer la diversidad cultural y reforzar aquellos hábitos alimentariosmás importantes.

Es sabido que la salud de la madre y del niño por nacer está estrictamente relacionada con su nutricióny que los desvíos nutricionales, ya sea por carencia o por exceso, constituyen graves problemas. El po-der adquisitivo es, por ejemplo, un factor limitante del acceso y consumo de alimentos, aunque su au-mento no siempre se traduce en una mejoría del consumo.

Los componentes educativos de los problemas nutricionales también se vuelven evidentes cuando ana-lizamos las prácticas de selección, conservación y preparación de alimentos a nivel familiar, ya que en


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ocasiones las limitaciones económicas, físicas y biológicas son agravadas por la falta de conocimientos,presencia de tabúes, creencias, tradiciones, costumbres y la influencia negativa de los medios de comu-nicación, entre otros factores.

La probada efectividad de la educación de las futuras madres, también en materia de alimentación y nu-trición, confirma que es uno de los instrumentos mas valiosos en la prevención de los trastornos del em-barazo y del futuro desarrollo del recién nacido.

Se considera indispensable, por lo tanto, programar la educación alimentaria entre las acciones educa-tivas dirigidas a las madres, como también la producción de al menos un material impreso de apoyo.

Educación alimentaria: Contenidos.

• relación entre nutrición y salud.

• importancia de una alimentación variada y completa.

• necesidades alimentarias en el embarazo y lactancia.

• alimentación del niño en el primer año de vida.

• importancia de la lactancia materna, con énfasis en el período de destete.

• correcta selección, manejo higiénico y preparación de los alimentos, potabilización del agua.

• valorización de los alimentos de acuerdo a su función principal (calóricos, proteicos y reguladores).

• orientación del presupuesto familiar destinado a la alimentación.

Para el conocimiento conceptual en lo referido a nutrición de embarazadas y niños, se recomienda con-sultar el “Manual metodológico de capacitación del equipo de salud en crecimiento y nutrición de madresy niños”, publicación de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil (puede consultarse a través delsitio web del Ministerio, en: www.msal.gov.ar/).

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En nuestro país, la prevalencia y duración de la lactancia materna no es satisfactoria, por lo que el tra-tamiento de este tema en un Curso de Preparación para la Maternidad resulta imprescindible.

A pesar de que los profesionales de la salud manifiestan convicción sobre las ventajas de la lactancia,esta no encuentra reflejo en actitudes y técnicas que promuevan adecuadamente el amamantamiento(internación conjunta en los servicios, información oportuna en el momento del nacimiento, colaboracióndirecta en la primer postura al pecho, etc.). Es posible, inclusive, que muchos profesionales desconoz-can las prácticas y técnicas adecuadas.

El Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal (Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 1998)“Promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna” desarrolla con ejemplos las prácticas y técnicasnecesarias. Dicha Propuesta Normativa puede servir de guía para los profesionales que necesiten am-pliar la información con la que cuentan.

Sin embargo, cualquier integrante del equipo debe conocer las expectativas de la embarazada al respec-to, su información previa, experiencias anteriores, opinión de la familia y posibilidades actuales.


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Los beneficios del amamantamiento (promoción del vínculo madre-hijo, disminución de episodios de dia-rrea e infecciones respiratorias en el lactante, mejor desarrollo del crecimiento, como también su econo-mía y practicidad) justifican ampliamente el esfuerzo de los profesionales para concientizar a las madresacerca de su importancia.

Las charlas deben incluir las respuestas adecuadas para satisfacer las amplias preguntas y ansiedades quegenera el tema en las futuras madres. La experiencia indica que estas preguntas generalmente rondan enlo que pueden hacer para sentirse bien y al mismo tiempo que el bebé quede bien alimentado, a quién re-currir si surgen inconvenientes, qué hacer cuando no es posible amamantar, qué sucede cuando se reini-cia el trabajo fuera del hogar, cuándo hay que darle el pecho al bebe, cómo se realiza el destete, etc.

Se le recomendará a la madre estar descansada y alimentarse bien. A los bebés recién nacidos, es ne-cesario darles de mamar cada vez que lo demanden. De modo que el descanso es necesario para queel momento de la mamada sea un encuentro placentero para ambos. Por eso es importante que los otrosmiembros de la familia colaboren con las tareas de la casa. En cuanto a la forma de alimentarse de lamadre, debe comer de todo un poco, en variedad y cantidad, incluyendo alimentos que contengan hie-rro (como carne, hígado) y calcio (leche y sus derivados), como se explicará en el capítulo de nutrición.Eso ayudará a tener más leche y a cuidar la salud.

El amamantamiento es un aprendizaje de dos: tanto la mamácomo el bebé necesitan tiempo para lograr un buen amaman-tamiento. Si no se observan alteraciones, no es necesaria nin-guna preparación especial de las mamas y pezones durante elembarazo. La hidratación de los pezones se consigue simple-mente con la aplicación de una gota de calostro o aceite co-mestible; ésta es una buena medida para evitar las grietas, aligual que la exposición al aire y sol algunos minutos por día.

No es necesario prescribir cremas o ungüentos.

Los pezones planos, retráctiles o umbilicados requieren la ex-plicación y práctica de dos maniobras para corregirlos y adap-tarlos mejor para la lactancia. Se denominan “Ejercicios deHoffman” (fig. 10):

1. Poner un dedo a cada lado del pezón y estirar la areola ha-cia el extremo de éste; repetir el movimiento varias veces. Es-te ejercicio puede realizarse durante cinco minutos, dos vecesal día. Se debe indicar a la embarazada que si durante la rea-lización del mismo aparece una contracción, debe suspender-lo momentáneamente.

2. Lubricar el dedo índice y pulgar con una gota de calostro (encaso de no obtenerlo con una gota de aceite comestible) y, su-jetando la base del pezón, rotar los dedos como dando cuerdaa un reloj. El masaje se completa estirando el pezón y traccio-nando hacia afuera. Este ejercicio puede aconsejarse dos atres veces al día, un minuto cada vez.

También es conveniente enseñar la maniobra de extracción deleche a partir de la aparición del calostro (alrededor del 6ºmes), ayudando a la futura madre a familiarizarse con sus ma-mas y a confiar en su capacidad de lactar.


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Fig. 10

A fin de sacar una gota de calostro para lubricar el pezón seaconseja practicar esta técnica una vez por día:

☛ Colocar el dedo índice y el pulgar extendidos sobre el bor-de de la areola y luego empujar la mama hacia atrás, comopara juntarla con las costillas.

☛ Luego, cerrar los dedos en movimiento de pinza, tratandode que se toquen por detrás de la areola. Si la maniobra es-tá bien hecha, saldrá una gota de calostro y, unos días des-pués del parto, saldrá un chorrito de leche.

Estas maniobras serán utilizadas durante toda la lactancia yaque, si hubiere un exceso de leche retenida, las madres pue-den aliviar los pechos extrayéndosela manualmente. (fig. 11)

Es necesario, al mismo tiempo, informar a las madres so-bre las ventajas del calostro: su valor inmunológico y sucapacidad para fortalecer la piel del pezón. También se ledebe hacer saber a la madre que, si da de mamar a su be-bé con frecuencia y a libre demanda, tendrá la suficientecantidad de leche para alimentarlo exclusivamente a pe-cho.

Las madres que amamantan a sus hijos suelen recuperar-se más rápidamente del parto y vuelven con facilidad a supeso habitual. Esto sucede porque las hormonas produci-das por la lactancia las beneficia, además de sentirse másseguras y felices por el vínculo que establecen con el bebé.

Uno de los problemas más frecuentes son las grietas depezón. Estas se evitan si, desde el comienzo de la lactan-cia, se tiene el cuidado de colocar al bebé correctamenteal pecho y se varían las posiciones, por lo tanto se reco-mienda hacerlas conocer para un buen amamantamiento.

El reflejo de erección del pezón es un comienzo correcto.Se provoca masajeándolo con dos dedos. De esta formase volverá más saliente y el bebé podrá tomarlo más fácil-mente.

Se continuará con el reflejo de búsqueda del bebé, que seprovoca tocándole un costado de la boca o el mentón, conel dedo o con el pezón. El bebé, inmediatamente respon-derá buscando y abriendo su boca. Si antes de colocar elpezón y parte de la areola en la boca se estimula este re-flejo, el bebé mama mejor. Es oportuno aclarar a la madreque el bebe debe tomar parte de la areola con la boca, pa-ra prenderse mejor al pecho.


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Maniobras para la extracción manual de leche (fig 11)

Fig. 5

Fig. 11

Posición clásica sentada (fig. 12): el bebé está de frente a la madre, demanera que su abdomen queda de frente al de ella (“panza con panza”).Cuanto más juntos están los cuerpos, mas fácilserá que el bebé hunda su mentón en la mama,bajo la areola, y tome con la boca la mayor ex-tensión de la misma.

Posición sentada inversa (fig. 13): se logra co-locando el cuerpo del bebé debajo de la axila dela madre, con el vientre del niño apoyado sobre

las costillas de la mamá (“panza-costilla”). El cuerpo del bebé está sujeto conel brazo y la cabeza sostenida por la mano. En esta posición se logra quetome suficiente extensión de la areola con la boca.

Posición acostada (fig. 14): en ella mamá y bebé es-tán enfrentados (“panza con panza”). La madre ofreceel pecho del lado que esta acostada. Esta posición esla adecuada para las madres que han tenido su partopor cesárea.

Se debe aconsejar a la madre que varíe de posiciónregularmente, a fin de que el bebé comprima distintaspartes del pezón y areola y descongestione las mamas

en forma pareja. Para evitar el vacío y el dolor al retirar al bebé del pecho, se aconsejará deprimir la ma-ma cerca del pezón o bajar el mentón del bebé .

Si, a pesar de los cuidados, se presentan otros problemas (intensa congestión, abscesos, pezones do-loridos, grietas, taponamiento de conductos, mastitis), se aconsejará consultar al médico.

Afortunadamente, existen pocas circunstancias por las que algunas madres no pueden dar el pecho asus hijos. Sin embargo, esta situación se suele vivir con angustia, al punto de que algunas mujeres sien-ten que han fracasado como madres.

En esta situación es importante tratar de preservar el vínculo explicando que, si bien la elección prefe-rente es el amamantamiento, el bebé crecerá sano y fuerte con otro tipo de alimentación, bajo el controlde un profesional. Si recibe el alimento adecuado y se lo trata con amor, se desarrollará normalmente.

Es importante, trasmitir la idea de que la leche pura de vaca líquida no es conveniente para los bebesmenores de 1 año. Si la madre no puede amamantarlo, es preferible que reciba leches en polvo prepa-radas especialmente para lactantes bajo supervisión profesional.

Si no hubiera otra alternativa que usar leche de vaca, ésta debe ser diluida y con agregado de azúcar,preferentemente luego de los 6 meses.

La higiene y hervido de las mamaderas, tetinas y utensilios resulta de fundamental importancia. Igual-mente, que del agua con que se diluyen las leches sea potable. El pediatra informará, en cada control,cuánto polvo se debe diluir en qué cantidad de agua, según la edad del niño, la necesidad y el tipo deproducto.

Lactancia y trabajo de la madre

Cuando en los grupos de preparación se trata el tema lactancia, inevitablemente surge el tema delas madres que trabajan, porque las preocupa mucho. Es necesario tranquilizarlas con la mención delas posibles soluciones. La licencia postnatal de 45 días, permite iniciarla adecuadamente.


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Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

Finalizado este período, si la mamá puede llevar al niño con ella al trabajo, y el lugar es adecuadopara ello, será posible seguir amamantándolo, teniendo en cuenta que la ley reconoce a la madre elderecho a dos descansos diarios de media hora cada uno hasta el plazo máximo de un año desde elnacimiento.

Si la madre tiene que dejar al niño en casa, tampoco será necesario interrumpir la lactancia. La ma-má puede sacarse leche cada tres o cuatro horas en su trabajo, y conservarla en un recipiente muylimpio, hasta 72 horas en la heladera o a temperatura ambiente (menor de 26ºC) hasta 12 horas.También puede ir acopiando una reserva mayor en un freezer donde la leche se conserva hasta tresmeses. De esta manera mantendrá la producción de leche y su bebé puede seguir recibiendo la le-che materna mientras ella no esté en casa.

Con respecto al tiempo que debe durar la lactancia, es necesario hacer hincapié en extenderla el ma-yor tiempo posible, idealmente hasta los dos años. La lactancia exclusiva puede prolongarse hastael sexto mes. Alrededor de esa edad se hace necesario incorporar otro tipo de alimentos. Así comien-za un lento proceso de destete, que es importante ya que el bebé necesita ir independizándose gra-dualmente de su mamá a lo largo del primer año de vida. A medida que vaya recibiendo nuevos ali-mentos irá espaciando las mamadas en forma natural hasta dejar finalmente, el pecho.

Para profundizar el tema se recomienda la lectura del Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal

“Promoción, protección y apoyo de la Lactancia Materna”, publicado por la Dirección Nacional de Sa-

lud Materno Infantil.

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Cómo saber cuando se ha iniciado el trabajo de parto es algo que suele preocupar mucho a todas lasmujeres. Si la pareja está bien informada al respecto, se evitarán las idas anticipadas al hospital o clíni-ca y la ansiedad excesiva por parte de la embarazada y los familiares.

Existe un sin número de signos y síntomas previos que anuncian su inminencia y todo, en la mayoría delos casos, se desarrolla en forma lenta. Es importante recalcar que, cuando llegue el momento, se da-rán cuenta perfectamente.

A partir de los ocho meses y medio, aproximadamente, se hacen evidentes las contracciones. Estas, defrecuencia irregular y poco intensas, deben ser bien reconocidas por las embarazadas y, sobre todo, di-ferenciadas de otros síntomas comunes en esta etapa, como los cólicos y movimientos fetales bruscos.Se explicará claramente que una contracción se traduce por un edurecimiento de la pared abdominal,que no necesariamente implica dolor; cuando es acompañada por una molestia, ésta se inicia desde laregión posterior de la cintura y se irradian hacia el abdomen (de arriba hacia abajo).

A fin de aclarar las posibles dudas sobre pérdidas a través de los genitales externos, se podría recurrira un cuadro explicativo, que indique el origen de cada una junto con la urgencia con que se debe reac-cionar ante ellas.

Es habitual que, hacia el final del embarazo, aumenten las secreciones mucosas vaginales, lo que pue-de llegar a confundirse con la pérdida del tapón mucoso, situación que conviene aclarar.


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Pérdidas comunes que pueden aparecer al final del embarazo.

Pérdida del tapón mucoso

El tapón es una concentración de moco ubicada en el cuello uterino, que actúa como protección ante po-sibles contaminaciones o infecciones desde la vagina al útero, las membranas ovulares y el feto. Esteimpedimento se produce porque las características del medio (diferente pH) no permiten la superviven-cia de los microbios o bacterias que habitualmente pueblan la zona vaginal, aun sin causar enfermedad(se trata de saprófitos).

La pérdida del tapón mucoso es provocada por las modificaciones que las contracciones preparato-rias producen en el cuello del útero. Puede producirse en forma gradual o brusca, hecho éste últimoque genera mucha ansiedad puesto que, por su coloración, a veces se lo confunde con una pérdidade sangre oscura. Es necesario aclarar que el tapón mucoso es de color blanquecino, aunque en oca-siones las modificaciones cervicales provocan una limitada pérdida que da origen al cambio de color.El comienzo de la pérdida del tapón mucoso no es un indicador de inicio del trabajo de parto. Puedecomenzar a producirse entre siete y dos días antes del parto y, por lo tanto, no es necesario concurrira la consulta médica.

“Agua”

En realidad, lo que se pierde no es agua, sino líquido anmiótico. El líquido anmiótico es el medio dondese encuentra el feto. Se origina en la transudación de las membranas y los líquidos que elimina el feto.Cumple también una función protectora. Por lo tanto su pérdida –se haya iniciado o no el trabajo de par-to– debe ser motivo de consulta médica.

Se deberá explicar que cuando suceda esto conviene colocarse un apósito limpio –si es posible estéril–y hacer reposo en cama, especialmente si la pérdida es a chorro. En este último caso es necesario quela mujer sea transportada en esta posición hasta el centro asistencial.

Sangre

La pérdida de sangre siempre debe originar una consulta médica. Si la pérdida es escasa, es posibleque se deba al inicio del trabajo de parto, ya que generalmente va acompañada por contracciones másfrecuentes, intensas y regulares.

Es oportuno informar acerca de las patologías mas frecuentes que podrían ocasionar en esta etapa unapérdida abundante (desprendimiento normoplacentario, placenta previa), a fin de dar a conocer riesgosposibles (sufrimiento fetal, muerte materna y fetal). Algunos autores no concuerdan con la idea de adver-tir a la embarazada acerca de todos los riesgos posibles; sin embargo, no se trata de atemorizarla sinode alertarla ante la frecuencia de las patologías.

La pregunta frecuente de las embarazadas acerca de cuándo acudir al centro asistencial, más allá de loreferido acerca del tapón, hace necesaria una charla concienzudamente explicativa acerca del inicio deltrabajo de parto y la secuencia posible de contracciones.

Resulta sumamente útil enseñar el correcto monitoreo de las contracciones. Cuando las contraccionesse hacen regulares, se procederá a controlar su frecuencia durante un lapso de media a una hora. Alprincipio aparecerán cada diez minutos aproximadamente. Si la embarazada vive cerca del centro asis-tencial donde se asistirá su parto, podrá esperar a que se presenten con una frecuencia de cinco minu-tos. Si al mismo tiempo aparece alguna de las pérdidas descriptas anteriormente (con excepción de lapérdida del tapón mucoso) deberá concurrir en forma inmediata.

Si el nivel de comprensión del grupo lo permite, se podrá sumar el control de la duración de las contrac-ciones (hay que explicarlo cuidadosamente para que no genere confusión).


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En ocasiones aparecen períodos de contracciones regulares que luego desaparecen. Se mencionará es-ta posibilidad y se indicará conducta expectante hasta que vuelvan a regularizarse y su frecuencia seade diez a cinco minutos. Corresponde aclarar que, si se reinician, pueden hacerlo con una frecuenciamenor de cinco minutos (cada tres o cuatro minutos). Aun en este caso, aclararemos que el trabajo departo insume un lapso relativamente largo, mayor en las primerizas, que permitirá la llegada al centroasistencial con tiempo suficiente.

Estas aclaraciones resultan convenientes porque una consulta adelantada –especialmente en el mediohospitalario– puede desembocar en una indicación de regresar al hogar porque “todo está bien “y “toda-vía no se ha iniciado el trabajo de parto”, lo que puede retrasar la consulta oportuna en el momento ne-cesario.

Está comprobado que la presencia del padre en todo el proceso, resulta fundamental tanto para la ma-dre como para el niño, por lo que su presencia en estas charlas será estimulada por el Equipo de Salud.

El padre que ha visto nacer a su hijo mantiene vínculos afectivos especiales y participa de forma másactiva en la crianza del niño. No obstante, la decisión final respecto de esta posibilidad será de la pa-reja.

Es conveniente que tanto el equipo que asistirá a la embarazada en su parto como el espacio en que seproducirá el nacimiento (sala de partos) sean conocidos por la gestante antes de que ocurra el nacimien-to. La familiaridad con el equipo y con el medio atenúa los miedos y proporciona la confianza necesaria.

Durante alguna de las reuniones se puede visitar la sala de partos, donde se mostrará el material a uti-lizar, se le darán a conocer los ruidos originados por el funcionamiento de los aparatos, la vestimenta delEquipo; de ser posible, inclusive, se le permitirá “probar“ la camilla de parto, para practicar la posición depujo en el lugar adecuado.

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Una vez aclarados en las charlas los síntomas del trabajo de parto, y comprobada (mediante, por ejem-plo, dramatizaciones, juegos participativos, etc.) la reacción ante sus eventualidades, se introducirá eldesarrollo del parto normal, haciendo hincapié en la relación entre los síntomas que se perciben y su re-lación con las modificaciones cérvico-uterinas. Esto permite aclarar el porqué de las sensaciones de do-lor y su atenuación mediante diferentes distintas técnicas. Sólo de este modo se podrá lograr una ade-cuada participación, consciente y colaboradora, por parte de la gestante.

También es conveniente hacer comprender la importancia de la institucionalización del parto, a partir dela descripción de los factores de riesgo.

El periodo de dilatación, es la primera fase del parto. Tal como se dijo, se insistirá en la relación entrelos síntomas percibidos por la embarazada y el transcurrir de las etapas conforme avanza el trabajo departo. No conviene estipular taxativamente su duración para evitar ansiedades o falsas expectativas. Noobstante, puede estimarse entre 6 a 12 horas para las primigestas, y entre 3 y 6 horas para las multípa-ras.

Comienza con las contracciones y finaliza cuando el cuello uterino alcanza los 10 cm necesarios paradejar pasar la cabeza del niño. Se recalcará que, durante este período, la futura madre estará acompa-ñada por el profesional e idealmente por la persona de su familia o amistad que ella elija y contará conun control adecuado (tacto, auscultación de latidos fetales) que confirmará el correcto desarrollo y evo-lución del trabajo de parto.


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Suele ser productivo realizar con el grupo un “simulacro de trabajo de parto”. Resulta una actividad opor-tuna que las embarazadas disfrutan, en la cual aplican su creatividad y, por sobre todo, exteriorizan sustemores y preocupaciones. Es, además, el momento que ofrece al equipo de salud más oportunidadespara modificar falsas expectativas negativas, producto de patrones culturales y familiares heredados y,la mayoría de las veces, contraproducentes.

Se recordarán las técnicas de relajación y respiración explicadas en las clases prácticas y el momentoadecuado para aplicarlas. En el capítulo de “Preparación Física” se desarrollarán las explicaciones per-tinentes.

Es necesario alentar a la parturienta a deambular en este período, ya que se ha comprobado que acor-ta significativamente su duración, a diferencia de la posición horizontal exclusiva. Lo mismo ocurre conla estimulación de la posición de pie y sentada, dejando bien claro que el profesional actuante podrá con-traindicarla en determinadas circunstancias (como, por ejemplo, la rotura de membranas).

La hidratación de la parturienta en este fase no está contraindicada, como se creyó durante mucho tiem-po, ya que no producen problemas de aspiración. Los vómitos o sensación de náuseas aparece inde-pendientemente de la ingesta de líquidos; por otra parte, durante el periodo de dilatación aumenta la sen-sación de sed, hecho que pone muy molestas a las embarazadas.

El período expulsivo es la segunda fase del parto. Comienza cuando la dilatación ya ha terminado yaparecen contracciones más intensas y espaciadas que producirán la imperiosa necesidad de pujar. Es-ta fase tiene lugar en la sala de partos. En este momento resulta fundamental recordar las enseñanzasde la técnica de pujo, que se habrá explicado en las clases prácticas. Se aclarará el sincronismo nece-sario entre contracción y pujo, destacando la retención de la respiración, la presión sobre el abdomen yel diafragma, y la respiración profunda posterior para oxigenar al feto.

No será posible fijar la duración de este período, ya que es el que más variaciones presenta, aunque esimportante destacar que una actitud de colaboración consciente y responsable de parte de la gestantecontribuye a acortarlo.

El nacimiento se produce cuando la cabeza del niño asoma fuera de la vulva, habiendo atravesado elcanal del parto.

Es el momento de explicar qué es la “episiotomía”, incisión realizada con anestesia local, que prolongala abertura vulvar y permite que el niño salga con más rapidez, sin producir desgarros. Se explicará quela necesidad de dicha incisión será valorada por el profesional actuante y que de ninguna manera se rea-liza en forma sistemática.

En esta etapa la mujer ya no siente casi molestias ni dolores, y en cambio percibe una gran sensaciónde alivio. Es el maravilloso momento del nacimiento. El profesional a cargo del parto cortará el cordónumbilical y apoyará al bebé sobre el vientre materno.

Después del nacimiento, resta la expulsión de la placenta y, si hubiera habido episiotomía, la sutura (“epi-siorrafia”) (fig. 15).

77 PP AA RR TT OO PP AA TT OO LL ÓÓ GG II CC OO ,, FF ÓÓ RR CC EE PP SS ,, CC EE SS ÁÁ RR EE AA .. NN EE CC EE SS II DD AA DD DD EE CC AA DD AA UU NN OO ..

Aunque en la mujeres parece generalizado el temor al uso del fórceps, no sucede lo mismo con la ope-ración cesárea, ya que se ha trasmitido la idea de que ésta evita dolores y sufrimiento durante el traba-jo de parto. No obstante, siendo una y otra creencia parciales, resulta imprescindible para el equipo desalud aclarar estos términos.

El parto es un proceso natural, pero pueden presentarse complicaciones que requieren que el profesio-


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nal actuante tome decisio-nes para solucionar algúnproblema. Este hecho debeser trasmitido a las gestan-tes y, por sobre todo, acla-rar que tales circunstanciasson debidas a dificultadesque se presentan en el mo-mento. Es mejor realizaruna toma de fórceps opor-tuna y no entregar un niñocon un sufrimiento impor-tante; es preferible tolerarel dolor de las contraccio-nes y no exponerse a unacto quirúrgico .

Se aclararán los beneficiosdel parto por vía baja, re-cordando que una opera-ción cesárea implica ries-gos, como cualquier actoquirúrgico: exposición auna anestesia, manipuleode órganos etc. y que espreferible tolerar las moles-tias que correr tales riesgossi son evitables.

Por otra parte, la habilidadde los profesionales haráque, si se presenta tal cir-cunstancia, no representealgo temible o inquietante,insistiendo en las condicio-

nes de seguridad en que se realizan las intervenciones quirúrgicas hoy en día: técnicas seguras y per-feccionadas, antibióticos específicos y excelentes anestesias.

En el caso de aquellas gestantes que ya han tenido una operación cesárea anterior, y siempre que sucausa no sea permanente y obligue a otra cesárea (estrechez pelviana absoluta, por ejemplo), deben serinformadas de que el aforismo “cesárea, siempre cesárea” es falso, ya que hay posibilidades de un par-to posterior por vía baja. (Sin embargo, no se debe ser demasiado enfático en esta última afirmación,puesto que variadas circunstancias pueden obligar a reiterar la intervención.)

Con respecto al fórceps, se tratará de anular las ideas negativas que evoca, insistiendo que actualmen-te se usan con gran seguridad para la madre y el niño y siempre en circunstancias en que la cabeza delniño se encuentra próxima a su expulsión y en la que está contraindicada la operación cesárea.

En cuanto a las circunstancias que pueden hacer necesario utilizarlo, se citará una insuficiente capaci-dad expulsiva –de origen materno o fetal–, o un sufrimiento fetal debido a distintas afecciones que acon-sejen acelerar la salida. Se explicará que la intervención, por lo general, se lleva a cabo sin anestesiageneral, aunque se emplea la anestesia local ya que habitualmente se acompaña con episiotomía paraevitar los desgarros vaginales. (La presentación del fórceps en las charlas no es aconsejable ya que sutamaño y forma impresiona mucho a las gestantes.)


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Fig. 15 - Fases del trabajo de parto y parto

88 PP UU EE RR PP EE RR II OO .. CC OO NN TT RR OO LL PP UU EE RR PP EE RR AA LL .. PP UU EE RR PP EE RR II OO II NN MM EE DD II AA TT OO ,, CC UU II DD AA DD OO EE HH II GG II EE NN EE ..

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En esta etapa queda demostrado que la analgesia del parto no es el único objetivo de la preparación. Lahigiene del puerperio inmediato, el cuidado de la episiorrafia, la preparación para la lactancia, la relaciónmadre hijo, la gimnasia especial del puerperio, el reinicio de las relaciones sexuales, el retorno de lamenstruación, la procreación responsable, son aspectos que, si no son contemplados, ocasionan dificul-tades y preocupaciones a las nuevas madres.

Uno de los temas que el equipo debe tener en cuenta, es la denominada “maternity blues” o “tristeza delpostparto”, que alarma muchísimo a las madres y a su familia. En la mayoría de los casos su causa esfisiológica. El bebé y la familia están bien; sin embargo, la alegría inicial se ve empañada por una sen-sación de vacío. Las nuevas experiencias suelen hacer crisis al tercero o cuarto día del puerperio cuan-do coinciden el dolor de la episiorrafia, la congestión mamaria, la succión del bebé a demanda y la con-ciencia del retorno al hogar con todos sus problemas (el cuidado del niño, de la casa, la integración fa-miliar etc.). De todo ello resultan estados psíquicos pasajeros, que desaparecen espontáneamente. Seremite a la Propuesta Normativa Perinatal, Tomo V: Atención del puerperio y prevención de las secuelasinvalidantes del puerperio tardío, editado por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil (puede con-sultarse en Internet: www.msal.gov.ar).

Algunos autores sostienen que la depleción hormonal ocasionada por la pérdida de la placenta es res-ponsable de esta alteración psíquica, comparándola con la que ocurre días previos a la menstruación,donde es común que la mujer se malhumore, deprima o este hipersensible.

De cualquier forma se aconsejará compartir el estado emocional con la persona mas próxima, si es po-sible la pareja, no preocuparse demasiado, tratar de exaltar lo positivo y gratificante, que es la mejor ma-nera de superarlo. La avalancha de consejos que suele recibir una nueva madre generalmente la con-funden, por lo que es necesario aclarar en las charlas todo lo referente a esta etapa. Al mismo tiempo secomunicará que es aconsejable ponerse de acuerdo con la pareja para limitar las visitas y poder contarcon un tiempo para estar solos con el bebé y estimular la adaptación a la nueva vida. No obstante, si laconducta preocupa y se prolonga en el tiempo, se consultará con el médico.

El cuidado de la episiorrafia es otro de los temas que no debe olvidarse de aclarar. Se explicará que noes necesario higienizar la zona muchas veces al día. Se aconsejará el uso de algún antiséptico, diluidoen agua tibia, derramando el agua desde la zona anterior hacia el ano, tres veces por día es suficiente.Se recomendará un secado perfecto, con toalla limpia, especialmente utilizada para ese fin y nunca fro-tando pues podría arrancarse algún punto. El apoyo suave de la toalla, acompañado, si es posible, conla utilización de secador de cabello es mas que suficiente.

Aproximadamente a los siete días los puntos comenzarán a caer. Ello coincide con la primera visita almédico para el control puerperal, que comprobará la cicatrización y estado de la herida y dará los con-sejos pertinentes. Es posible que algún punto se suelte con anterioridad y la herida se abra un poco. Es-to no reviste mayor importancia, ya que no es necesario volver a suturar. Se debe enfatizar la importan-cia de esta primera consulta para el futuro ginecológico de la madre y la salud del niño.

Con respecto a las pérdidas posteriores al parto se explicará que es común el cambio de coloración, desangre roja hasta el oscuro tipo borra de café, cada día en menor cantidad y que es aconsejable oler elapósito cada vez que se retira. Si tiene mal olor u olor fétido, consultar al médico. El aumento de la pér-dida de sangre y el cansancio extremo son signos de alarma que justifica la consulta.

Puede ocurrir que a las 48 hs. posteriores al parto aparezcan unas líneas de temperatura. Suele ser coin-cidente con la “bajada de la leche“, pero si persiste o aumenta, también debe ser motivo de consulta.

Tanto la preparación para la lactancia, como el inicio adecuado de la misma, se desarrollará en capítulo


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aparte, aunque ya en esta charla se introducirá el concepto de que cuando mas precoz, mayores bene-ficios aportará a la madre y al niño. El tamaño del útero se recupera mas pronto. El niño tomará el ca-lostro (secreción mamaria de los primeros días) que contiene los anticuerpos necesarios para defenderal bebé de las infecciones. Además, su acción laxante favorecerá la primera deposición postparto. Se re-cordará que la Lactancia Materna como método anticonceptivo es confiable siempre y cuando se cum-pla la alimentación al pecho exclusiva y a libre demanda, con intervalos no mayores de 4 hs. (durante eldía y la noche), ausencia de menstruación y no mas allá de los cuatro meses del parto.

Se deberá aclarar la posibilidad de utilización de los diferentes métodos anticonceptivos, así como su co-rrespondiente eficacia o la derivación oportuna al Consultorio de Procreación Responsable de la institu-ción, si la hubiere.

Es el momento de recomendar algún método anticonceptivo para evitar un nuevo embarazo y prolongarel período intergenésico hasta dos o tres años. (Ver Capítulo VIII, Contracepción y Lactancia)

99 RR EE CC II ÉÉ NN NN AA CC II DD OO NN OO RR MM AA LL .. CC OO NN DD UU CC TT AA AA NN TT EE DD II FF EE RR EE NN TT EE SS SS II TT UU AA CC II OO NN EE SS .. CC OO NN SS UU LL TT AA SS

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RR EE LL AA CC II ÓÓ NN CC OO NN EE LL MM EE DD II OO FF AA MM II LL II AA RR ..

El bebé será un nuevo miembro de la familia y habrá que hacerle un lugar, respetar sus horarios paracomer, descansar o bañarse. Cuando esté despierto, le gustará estar donde se reúne la familia y así irconociendo caras, lugares y ruidos de la casa.

Es necesario aclarar, en las charlas del Curso de preparación para la Maternidad, sobre la importanciade la cantidad y calidad del tiempo que se le dedicará, que habrá que alimentarlo, mimarlo, acariciarlo,hablarle, cambiarle los pañales, calmarlo cuando llora, entender sus llantos y necesidades y todo ello noserá tarea fácil, ni se aprende en una charla. Es importante concientizar a los futuros padres de la in-mensa y difícil tarea que es ser “papás”.

Para ello, los integrantes del equipo de salud intentarán abordar los siguientes temas en las reunionesde grupo con embarazadas y familiares: relación con el bebé, alimentación, sueño, vestimenta, higiene,reflejos o características normales del recién nacido, medio ambiente, signos de alarma a tener en cuen-ta, alta del recién nacido, y otros temas que se consideren necesarios según características de la pobla-ción demandante.

Este material intenta servir para orientar a las madres, en particular con su primer hijo, las que muchasveces se sienten inseguras por la falta de información o de preparación específica previa, o por mensa-jes contradictorios por parte de familiares, de la comunidad e incluso del propio equipo de salud. Es dedestacar que, dada la importancia, el tema no debe ser tratado superficialmente, requiriendo el tiemponecesario para aclarar conceptos e introducir el enfoque de riesgo.

Relación con el bebé: se destacará la importancia del vínculo temprano, informando sobre la nece-sidad de no separar nunca a la madre de un bebé sano. Se estimulará el contacto piel a piel del ni-ño con su madre, se informará sobre el período de alerta del primer día, así como la relación que seinicia a través de la lactancia, la importancia de mirar al niño a los ojos, incorporar al padre y restode la familia (hermanos, abuelos). El bebé necesita ser calmado, alzado y mimado, reconociendoque el tener en cuenta la importancia de un buen inicio de esta relación, asegura en gran parte elcumplimiento de futuros cuidados. Se debe aclarar que los recién nacidos ven, escuchan y sientendesde el primer momento del nacimiento.

Enfatizar que si el recién nacido debiera internarse, es ideal que la madre permanezca junto a él el ma-yor tiempo posible por lo que deben utilizarse “Residencias de madres” si existieran.


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Alimentación : para la profundización en el tema el equipo podrá remitirse a la Propuesta Normati-va Perinatal Tomo III “Promoción y protección de la Lactancia Materna “. Se debe enfatizar que loideal es la Lactancia Materna exclusiva, sin ningún tipo de agregados (agua, jugos, tés o sucedá-neos), salvo indicación precisa. Se aclarará la importancia del calostro y la demora en la “bajada dela leche” hasta 3º o 5º día.

Sueño: se destacará la conveniencia de la postura boca arriba desde el nacimiento, sin sobreabri-gar, sin almohada, en colchón rígido, con los pies tocando el extremo de la cuna. Recalcar el perío-do de alerta del primer día y el sueño casi permanente en días posteriores.

Vestimenta: Evitar las ropas que limiten los movimientos, al igual que el sobreabrigo. No se reco-mendará el uso de ombligueros ni fajas. Se estimulará el uso de ropa preferentemente blanca, sintinturas, lavada sin lavandina, de algodón, sin fibras sintéticas ni lanas que toquen directamenteel cuerpo.

Higiene: Es indispensable explicarle a los futuros padres el cuidado del cordón umbilical: sóloes necesario dejar al aire, preferentemente fuera del pañal. Controlar fetidez, enrojecimiento de lapiel, secresiones purulentas. Aclarar que la caída del cordón puede ocurrir dentro de los 3 a 20días posteriores al nacimiento. Cuando se explican prácticas de cuidado es conveniente hacer lademostración.

El baño del bebé se realizará luego de la caída del cordón umbilical, con agua tibia y jabones no perfu-mados (de glicerina o blanco), en un ambiente templado. Recomendar la utilización de recipiente lava-ble y el no uso de champús o productos cosméticos. El horario se ajustará a las actividades familiares,aunque es preferible por la noche antes de la última mamada para potenciar el descanso nocturno. Seestimulará que el baño sea un acto placentero, motivo de reunión familiar y de estimulación vincular. Elbebé no debe sentir miedo, por lo que se aconsejará a la madre proceder con seguridad sujetando elbrazo con la mano menos diestra pasándola por debajo de la cabeza. Para ello es conveniente que serealice la demostración durante la explicación. Hasta que se produzca la caída del cordón se puede hi-gienizar el cuerpo con gasa o toalla con agua tibia.

La higiene de la cola se realizará con aceite común (de cocina) u óleo calcáreo. Se usará agua, solodurante el baño, salvo que la cola esté muy sucia. El cambio de pañales puede hacerse indistintamenteantes o después de cada mamada. Se aconsejará aprovechar los momentos de higiene para jugar conel bebé, permitir su libre movimiento, hablarle, acariciarlo y mimarlo.

Reflejos o características normales del recién nacido: se explicará a los futuros padres sobre lapresencia de hipo o estornudos como reacciones normales durante el primer mes de vida del niño. Laregurgitación de leche, siempre que no sea constante o con arcadas, es normal ya sea de leche cor-tada o líquida.

La primera semana de vida los recién nacidos pueden presentar un tinte amarillento de la piel(ictericia leve). Si es generalizado o muy intenso es motivo de consulta médica. Pueden aparecer eritemas o erupciones que son normales en la primera semana de vida. No es nor-mal la aparición de ampollas de color amarillento o vesículas y costras, por lo cual es conveniente laconsulta.

Las primeras evacuaciones del recién nacido, que deben aparecer en las primeras 24 hs., se conocencon el nombre de “meconio”, de coloración negro verdoso, espeso y pastoso. Posteriormente las depo-siciones se tornan amarillentas y muy desligadas, debido a la aceleración del transito intestinal del re-cién nacido entre el 5º y 10º día de vida (“diarrea de transición”).

La diuresis, también debe aparecer las primeras 24 hs., será más importante cuanto mayor sea la fre-cuencia de mamadas.


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La temperatura corporal del bebé, tomada en la axila, es normal de 36 a 37 ºC. Los pies y manos másfríos que el resto del cuerpo o algo azulados (cianóticos) son normales, debido a una menor circulaciónperiférica y fisiológica en el recién nacido.

Medio ambiente: Se recomendará que el bebé permanezca en un ambiente templado, limpio y libre dehumo, por lo que es importante la prohibición de fumar en el lugar donde se encuentra el niño (habita-ción o auto). La temperatura ambiente debe ser agradable para el resto de la familia, evitando el calorexcesivo, el no uso de braseros u otro medio de calefacción que consuma oxígeno. Tampoco es conve-niente exponer el niño al frío intenso.

Si se trasladan en auto, los niños deben ir en el asiento trasero, aún desde recién nacidos, idealmenteen un asiento de seguridad.

En época de verano, se aconsejará el uso de mosquiteros. Los espirales o pastillas se usarán en am-bientes bien ventilados. Los repelentes se colocarán solo en la ropa y nunca sobre la piel del bebé.

Alta del recién nacido de la Maternidad. Los padres deben saber que todo recién nacido debe vacu-narse contra la Hepatitis B en el momento del nacimiento y contra la tuberculosis, con la vacuna BCG,antes de irse de alta. Es importante asegurarse que se realice la identificación del niño previo a la sali-da de la institución (control de pulseras y/o huellas plantares), y recalcar la importancia de la inscripcióngratuita del niño en el Registro Civil. Los padres deben irse con la citación a futuros controles teniendoclaro dónde y cuándo concurrir y a quién consultar frente a cualquier duda o emergencia.

El primer control médico debe realizarse a los 7 o 10 días de vida, siempre que no haya motivos parauna citación más precoz. El pediatra controlará el crecimiento y desarrollo del niño, por lo que es funda-mental pesar y medir nuevamente al bebé y realizar nueva valoración neurológica (respuesta a los estí-mulos), ya que la primera vez se realizó en el momento del nacimiento, quedando registrado en la libre-ta o carne perinatal. Se vigilará el color de la piel, la cicatrización del ombligo, la temperatura corporal yse asegurará de que haya sido vacunado. Se evaluará la alimentación a pecho resolviendo dudas y/o di-ficultades.

Es necesario, inducir la idea en los padres, que cada consulta es el momento oportuno para evacuar lasdudas que surjan durante la primer semana de vida, especialmente las del amamantamiento.

Es preferible que el próximo embarazo no se produzca antes de los dos a tres años. Si bien serán lospadres quienes decidirán la oportunidad de un nuevo embarazo, se estimulará la concurrencia al consul-torio de Procreación Responsable.

Signos de alarma: es importante que el equipo de salud alerte a ambos padres, sobre posibles signos osíntomas que puedan aparecer en el recién nacido y frente a los cuales es necesario la consulta inmedia-ta. A continuación presentamos un listado de los mismo, a modo de recordatorio, siendo necesario las ex-plicaciones pertinentes del profesional para ser trasmitidos a los padres. Para mayor profundización deltema, remitirse a la Guía para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia”.

• Falta de movimientos, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a estímulos, rigidez, flacidez.• Piel intensamente amarilla, o pálida, o cianótica o grisácea.• Temperatura por encima de 37º C o por debajo de 36ºC, o aparición de edemas.• Quejido, aleteo nasal, respiración con tiraje, irregular o apnea, agitación.• Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión, regurgitación abundante, vómitos, falta de deposiciones, diarrea, abdomen excavado o distendido, sangre en la materia fecal.• Falta de micción pasadas las 48 hs., chorro fino, entrecortado o débil, sangre en orina.• Lengua que protruye, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo.• Aparición de manchas, hematomas, ampollas en la piel. Dolor a la movilización, posiciones anorma-les de los miembros.


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Nuestra autoimagen está condicionada a la herencia (patrimonio biológico), educación (determina nuestro propiolenguaje y crea patrón de conceptos), y la autoeducación (selección de material para aprender y rechazo de lo queno podemos asimilar). De estas tres, solo la última está en nuestras manos, es la fuerza activa que pugna por abrirpaso a lo individual y llevar al campo de la acción, para tratar de poner nuestra conducta, en concordancia con lade los otros. El conocimiento es la etapa mas avanzada del desarrollo humano, y cuando se lo completa, “gobier-na” con armonía la actividad corporal.Nuestra postura debe contrarrestar la acción de la gravedad, dejando los músculos en libertad para moverse. Nuestros músculos trabajan constantemente, y ese trabajo pasa inadvertido, pues no se debe a ningún esfuerzoconsciente. Como la correcta postura depende de un sistema que funciona en forma automática, todos debería-mos pararnos de la misma forma, pero esto no es tan simple.La característica del hombre es su capacidad de aprender, lo que supone la creación de nuevas respuestas a es-tímulos como resultado de la experiencia. Para modificar nuestra postura, tendríamos que partir del concepto diná-mico y olvidar lo estático. Debemos tratar de aumentar la sensibilidad de poder discriminar, para aumentar nuestrarespuesta a los estímulos y aprender a sentir la posición estable ideal, con el mínimo esfuerzo y aprender a em-plear los efectos y desviaciones para dirigir la corrección .

Ficha kinésica.

Se considera conveniente que la evaluación kinésica de la embarazada sea realizada precozmente luego de la en-trevista de admisión con el fin de tener tiempo para la corrección de vicios posturales en caso de su detección.

Se realizará el interrogatorio sobre:

- Actividad laboral.- Hábitos.- Edad.- Si tiene tiempo libre y su utilización.

- Antecedentes de patologías.- Tareas que realiza habitualmente en el hogar.- Zonas de dolor mas frecuentes. Como lo soluciona. - Si padecía los mismos dolores antes del embarazo. - Tipo de calzado e indumentaria habitual. - Ultima consulta con oftalmología.

Se indagará sobre cómo es el dolor, qué duele, cómo responde el cuerpo ante el dolor, cuándo aparece, qué lo de-sencadena. Luego se realizará una inspección observando:- Biotipo corporal.- Tono muscular base.- Actitud postural.

Evaluación y Corrección Postural. Se procederá a evaluar la postura en forma estática y dinámica de la emba-razada con el propósito de detectar y corregir vicios posturales. Se considera conveniente adjuntar la Ficha Kiné-sica a la Historia Clínica de la embarazada.


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VVIIII

Modelo de ficha kinésica: Observación de:

Posición de pie (fig 16).

a) Frente:

-Cabeza.-Hombros.-Triángulo de la talla.-Pelvis.-Rodillas.-Pies.

b) Perfil:-Cabeza.-Hombros.-Pelvis.-Rodillas.-Equilibrio (anterior y posterior).-Columna (importante curvas, compensaciones, cifosis, lordosis).

c) Posterior:-Columna.-Escápulas.-Miembros inferiores.

Se procederá luego a informar a las embarazadas sobre las modificaciones que deben realizar en las actividadesde la vida diaria con el propósito de modificar actitudes posturales, las cuales varían según la posición que asumi-mos. En todos los casos se aconseja su repetición hasta que el ajuste se haga automático.

Posición Sentada (fig 17).

La postura correcta sería sentada sobre los isquiones, con las caderas flexionadas a mas de 0º. Cuando el tiempode sedestación supera los 40 minutos, se le indica desperezarse y bostezar para dismi-nuir la tensión en los músculos antigravitatorios, favorecer el retorno venoso y recuperarla concentración en la actividad que estaba realizando.

Si la silla es de madera rígida, la espalda debe mantenerse apoyada, de lo contrario, de-berá llevar el tronco ligeramente hacia adelante, sin apoyo.

En el caso de viajar en colectivo, desplazarse al borde del asiento, descargando el pesosobre los isquiones, tomarse con ambas manos del respaldo de adelante.

Se sugieren modificaciones en las sillas, de acuerdo a las diferentes tareas que realicecomo: cocinar, leer, mirar TV, escribir, etc.

Posición Acostada (fig 18).

Consideramos que no son determinantes los elementos (col-chones, almohadas) para lograr un buen descanso, sin em-bargo, un colchón semiduro y alto, y almohada que respetela altura “oreja- hombro”, colaboran en la correcta alineacióncorporal.

Se debe hacer conocer a la embarazada que en embarazosavanzados, la posición en decúbito dorsal puede llevar a lamasa uterina a comprimir la vena cava produciendo una dis-minución de la presión arterial denominado “síndrome de hi-potensión supina”. Una ligera rotación del cuerpo hacia elcostado, especialmente a la izquierda, hace desaparecer es-ta molesta sintomatología.


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Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

La posición en decúbito lateral es la más aconsejable. En dicha posición, se sugiere a la embarazada, llevar el men-tón hacia el pecho para elongar los músculos cervicales y mantener el hombro del lado del apoyo en antepulsión,con el miembro superior soportado en la cama hasta la altura de la muñeca (fig 18).

Al leer o mirar TV en la cama, debe colocar una almohada de-bajo de las rodillas y detrás de la espalda, una cuña o dos al-mohadas que abarquen la zona escapular y el cuello. Otra po-sibilidad es colocar un soporte para el TV, donde la altura de és-te, esté determinada por la posición de la cabeza (mentón reco-gido). Para leer, los miembros superiores deben estar apoya-dos sobre la cama (fig 19).

Posición de Pie.

Se deben mantener los miembros inferiores separados (ancho de hombros), pelvis en ligera retroversión, mentónrecogido y hombros en ligera retropulsión.

Sugerencias para las actividades comunes desarrolladas en posición de pié:

-Lavar platos o ropa: esta postura, dado el largo de las mesadas, no permite modificaciones por lo que se indicacada 10 ó 15 minutos aflojar las rodillas y rotar los hombros .

-Planchar: se utilizará un cajón de 10 cm. de alto para apoyo de un pié alternativamente, de lo contrario, se sugie-re postura sentada.

-Tender ropa: se deberá bajar la soga a la altura de los hombros. Colocar el balde a la altura de la pelvis, arribade un banco.

-Barrer o pasar el trapo de piso: colocar una pierna delante de la otra y realizar el movimiento de balanceo sobremiembros inferiores con flexión alternada de rodillas.

-Toda actividad que deba realizarse por debajo de la línea de la cintura, se realizará utilizando un banco bajo don-de se sentará con las rodillas separadas, y por lo menos un codo apoyado en la rodilla, por ejemplo, arreglar lasplantas, limpiar vidrios bajos, estantes, etc.

-Levantar pesos: separar los miembros inferiores y colocarse de cuclillas, con el peso del cuerpo hacia atrás, to-mar el objeto con ambas manos y acercarlo al cuerpo, incorporarse con extensión de rodillas, no olvidarse de ex-pulsar el aire en el momento del esfuerzo.

-Uso de carteras, mochilas y bolsos:

1. El peso que se transporte debe ser adecuado a la contextura anatómica.

2. Debe mantener mentón recogido y control pélvico.

3. La altura de la mochila debe coincidir con la región interescapular.

4. En caso de carteras, deberá alternarse el uso sobre ambos hombros y en bandolera.

-Para realizar transporte de bolsas de compras, repartir el peso entre ambas manos, o usar changuito.


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Fig. 19

GG II MM NN AA SS II AA DD EE RR EE SS PP II RR AA CC II ÓÓ NN ,, RR EE LL AA JJ AA CC II ÓÓ NN ,, FF OO RR TT AA LL EE CC II MM II EE NN TT OO YY EE LL OO NN GG AA CC II ÓÓ NN ..

La vida moderna provoca una perpetua tensión psíquica, sobre todo en el embarazo y en aquellas que tienenuna vida sedentaria.

En el plano somático, este estado se manifiesta por tensiones musculares permanentes, mas o menos locali-zadas. Una vez instaladas, estas tensiones inconscientes son un foco de sensaciones ansiógenas, que a suvez afectan al psiquismo.

Las técnicas de relajación permiten la percepción de las tensiones musculares, controlarlas luego, para por fininhibirlas. El resultado es una relajación de las tensiones psíquicas y un mejor dominio de las reacciones afec-tivo-motrices.

La mejoría de este dominio psicocorporal favorece cualquier tipo de reeducación, sea cual fuere. El descensode las tensiones obtenido por la relajación, permite obtener movilizaciones pasivas y una flexibilidad articularmucho más eficaz para el momento del parto.

La relajación, por otra parte, permite situar al sujeto en estado de “receptividad propioceptiva”. Este estado pue-de ser utilizado para favorecer una percepción segmentaria profunda y localizada.

Toda persona, y en especial la embarazada, debería realizar una relajación general previo a dormirse paraaprovechar mejor las horas de descanso, tomando conciencia de zonas de apoyo y puntos tensionales. Antesde levantarse, bostezar y desperezarse al menos tres ó cuatro veces, con el fin de preparar el sistema osteo-artro-muscular, para enfrentar la acción de la gravedad.

La actividad física a programar deberá adaptarse a las modificaciones que experimente la fisiología de la em-barazada, y centrar sus finalidades en el mejoramiento de las condiciones del organismo, llegado el momentodel parto.

La estructura del programa se puede clasificar en tres partes: Respiración, Relajación, Control tónico.

Objetivos:

-Conseguir la adquisición de una adaptación.

-Aceptación de la morfología de la nueva imagen corporal.

-Aumento de la reserva de adaptación funcional al esfuerzo, como consecuencia de los cambios respiratorios y he-modinámicos que se producen.

-Dominio de la respiración por su importancia en las diferentes fases del parto.

-Control y dominio de la relajación que será necesaria en el parto, para realizar un correcto trabajo muscular.

-Mantenimiento en reposo de ciertos grupos musculares durante las contracciones uterinas.

-Enseñanza del conocimiento y escucha del tono corporal para el trabajo muscular y control postural.

-Mejora de la estructura osteoarticular, aumentando la flexibilidad.

-Control postural que evite posiciones viciosas para facilitar el momento del parto y para una mejor recuperaciónen el postparto.

-Mejorar la coordinación neuromuscular.

-Refuerzo a través de la movilización de los grupos musculares en general y especialmente los implicados en elembarazo y parto como la musculatura perineal y abdominal.

La participación de la musculatura perineal es intensa durante el parto, mientras que la abdominal con su tenden-cia a distenderse debe ser reforzada para una mayor recuperación en el puerperio.


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Debemos favorecer la ejercitación y elongación de aductores y abductores para el momento del parto.

Reforzar la musculatura de la espalda especialmente el cuadrado lumbar y los paravertebrales para ayudar a so-portar la sobrecarga de peso, así como favorecer el control postural.

La relajación situará al cuerpo en una actitud de disponibilidad para practicar tanto la respiración como la escuchadel tono corporal, esto permitirá hacer efectivo el trabajo de los grupos musculares, así como la capacidad de con-cientizar tensiones.

La respiración es el primer aspecto a trabajar por la importancia en el momento del parto.

Los tipos de respiración que se utilizarán son la abdominal y torácica, con sus combinaciones, con intensidades desuperficial, normal o profunda, que se irán ejecutando para llegar a un dominio en el momento del parto, ya que larespiración está en íntima relación con las contracciones uterinas, las cuales siguen una secuencia de aumento ydisminución de intensidad intercaladas con fases de reposo en cada una.

Se entrena en:

-Respiración abdominal.

-Respiración torácica.

-Respiración combinada.

-Respiración profunda y lenta.

-Respiración profunda y rápida.

-Respiración superficial y lenta.

-Respiración superficial y rápida.

Con el ejercicio buscamos “estar en forma”, o sea reemplazar grasa por músculo. La manera más saludable y sen-cilla de reducir la grasa es a través de la actividad muscular que se puede continuar por largos períodos como ejer-cicio aeróbico.

Qué buscamos?: Fuerza, resistencia cardiorespiratoria y flexibilidad.

Fuerza: es la tensión máxima que puede ejercer un músculo en un solo esfuerzo, debiendo ser seguida de la elon-gación y la relajación para evitar contracturas.

Resistencia cardiorespiratoria: se refiere a cuan eficientes son su corazón y vasos sanguíneos en el transportede oxígeno, glucosa y grasa a los músculos y la eliminación de los productos de desechos de ellos.

Flexibilidad: es el nivel de movimiento alcanzado por una articulación.

Los ejercicios que incluyan el estiramiento de los músculos de la espalda y las piernas y aquellos que además for-talezcan el abdomen son los mejores durante el embarazo, debiendo tener presente que no agreguen peso, comolo hacen ciertas posiciones.


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Sólo a modo de ejemplo, la presente es una guía para tener en cuenta sobre la manera en la cual organizar unaclase en el curso.

1- ENTRADA EN CALOR.

Posición inicial parada.

-Piernas separadas, entrelazar manos, elevar brazos mientras toma aire, estirarse, bajar losbrazos mientras expulsa el aire.

-Caminata en el lugar, combinada con ejercicios de miembros superiores.-Movimientos libres de miembros inferiores.-Movimientos libres de miembros inferiores combinados con miembros superiores.-Tener cuidado en control pélvico.-Combinar todos los ejercicios con control respiratorio.-Duración de la entrada en calor: 10 minutos.

2- FORTALECIMIENTO.

Posición inicial parada.

-Caminata en el lugar combinado con ejercicios de trabajo localizado de pectorales, cintura escapular, tríceps, bí-ceps, etc., con y sin elementos (ej. mancuernas).

-Trabajo de miembros inferiores con y sin combinación con miembros superiores, haciendo hincapié en fortaleci-miento de cuádriceps, isquiotibiales y glúteos.

-Elongación de los grupos musculares trabajados.-Cuidar el control pélvico durante los ejercicios.-Combinar los ejercicios con la respiración.-Duración de esta etapa: 20 minutos.

Posición inicial acostada.

-Fortalecimiento de abdominales (cuidar el control pélvico).

-Fortalecimiento del suelo de pelvis.-Fortalecimiento de aductores, abductores.-Fortalecimiento de glúteos.

-Fortalecimiento de miembros superiores.-Patrones respiratorios localizados.-De estas opciones solo se elegirán los grupos musculares que se deseen trabajar.-Duración de esta etapa entre 15 y 20 minutos.

Recordar que toda técnica de fortalecimiento muscular requiere posteriormente la elongación y la relajación.

3- ELONGACIÓN.

Estiramiento del músculo trabajado para evitar su contractura y facilitar la relajación.

4- RELAJACIÓN. VUELTA A LA CALMA.

Posición inicial acostada.

La relajación va a ser inducida por el terapeuta con voz suave y pausada, buscando que se relaje progresiva-mente cada parte del cuerpo de distal a proximal, pies, rodillas, muslos, abdomen, cola, columna (hacer hincapiéen zona lumbar e interescapular), miembros superiores, cuello, cabeza y cara.La clase estará acompañada en su totalidad por música, cuyos ritmos irán variando de acuerdo a cada etapa de lamisma. Este ritmo también debe variar en la voz del terapeuta.


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Técnicas de relajación progresiva

1- Permanezca acostada con el cuerpo flojo.

2- Respire profundamente y ponga su mente en blanco, dejando atrás todas las preocupaciones que tenemoshabitualmente.

3- Ahora concéntrese en la parte inferior de su cuerpo.

4- Piense en sus tobillos, flojos y colgantes. Sus tobillos están muy cómodos y relajados.

5- Ahora sus pantorrillas. Afloje sus músculos. Muy bien.

6- Piense en sus muslos, los anchos y fuertes músculos de sus muslos se van aflojando. Están suaves, pesados. Están totalmente sostenidos. Muy bien.

7- Y ahora sus glúteos y el perineo. Esta zona necesita estar muy relajada durante el trabajo de parto y el nacimiento. Déjese ir. Abandónese mentalmente.

8- Y ahora la parte inferior de su espalda. Imagínese que alguien le está dando un cálido masaje.

9- Ahora sus pensamientos flotan hacia su abdomen. Permita que su abdomen se hinche hacia fuera. Concéntrese en como se mueve mientras Ud. realiza la respiración abdominal, piense en como su bebé flota ahí adentro, libre, abrigado, satisfecho y seguro.

10- Y ahora su tórax, que a medida que respira se abre dejando lugar a que el aire llegue a los pulmones, losrecorra y salga hacia fuera, lentamente casi como la respiración durante el sueño. Respire con facilidad ylentitud. Trate de inspirar por la nariz y espirar por la boca, lenta y fácilmente, permitiendo que el aire entre y salga.

11- Y ahora piense en sus hombros. Imagínese que le acaban de masajear los hombros y la parte superior dela espalda. Aflójese. Sienta la calidez, sienta la tensión que se aleja.

12- Concéntrese en sus brazos. Junto con su respiración y hacia fuera, afloje sus brazos, desde los hombroshacia abajo, hacia las muñecas, las manos y sus dedos. Pesados, flojos y relajados.

13- Ahora su cuello. Todos los músculos de su cuello están suaves porque no deben sostener la cabeza en ninguna posición. Su cabeza está pesada y totalmente apoyada de modo que el cuello pueda abandonarse y relajarse.

14- Concéntrese en sus labios y en su mandíbula. Están sueltos y relajados. No debe mantener la boca abierta ni cerrada. Esto es cómodo, no hay tensión allí.

15- Y ahora sus ojos y párpados. Usted no mantiene sus ojos ni abiertos ni cerrados. Están libres. Sus ojos noenfocan nada y se mantienen quietos debajo de los párpados. Sus párpados están relajados y pesados.

16- Concéntrese en la frente y en el cuero cabelludo. Piense en la calidez y relajación que hay allí. Abandónese. Tiene una expresión calma, tranquila, la cual refleja su calma y tranquilidad interna.

17- Tómese ahora un momento para notar y disfrutar este sentimiento de calma y bienestar.

Recuerde que usted puede relajarse así en cualquier circunstancia, antes de dormir, durante el descansoy también durante las contracciones del parto, disminuyendo las molestias del período de dilatación y facilitando la expulsión del bebé.

Al finalizar estos ejercicios de relajación se deberá permitir unos minutos de silencio antes de dar la orden de mo-verse, respirar hondo, parpadear, abrir los ojos, bostezar, desperezarse, cambiar de posición y cada uno en su tiem-po, incorporarse.Duración de esta etapa: 15 a 20 minutos.


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Los valores de la lactancia específica deben reforzarse una vez más a la hora de analizar la planificación familiaren el período puerperal. En efecto, la lactancia específica no sólo protege contra las infecciones, aporta la nutriciónnecesaria para un niño de forma absolutamente gratuita, contribuye a iniciar y fortalecer el vínculo madre-hijo, si-no que también se constituye en una particular herramienta contraceptiva. Este punto en particular, o sea la rela-ción entre la lactancia y la fertilidad, constituye una capítulo que no debemos despreciar en términos de salud pú-blica. En efecto, un intervalo intergenésico de dos o tres años mejora notablemente la sobrevida neonatal y redu-ce la morbilidad materna (1). Esta aseveración adquiere una particular importancia, sobre todo en los países en víasde desarrollo, en los que la lactancia provee una protección a los embarazos en el intento de lograr un intervalo depor lo menos dos años entre un hijo y el otro.

La urbanización, la educación y la “modernización” contribuyen negativamente sobre la lactancia específica apesar de que en los últimos años parecería que se está revirtiendo. Aún en las sociedades de las antiguas Gre-cia y Roma la lactancia natural era desdeñada por los miembros patricios, tal es así que la adjudicación de loshijos a las nodrizas para su alimentación data desde años antes de Cristo hasta la época medieval (2). Obvia-mente, la aparición de las leches maternizadas contribuyó de manera significativa a disminuir la puesta al pechode los recién nacidos. Esta declinación comenzó alrededor de 1930 (en 1922 aproximadamente el 90% de losniños eran amamantados hasta el año). En los años 50’ la prevalencia de lactancia específica al alta hospitala-ria era del 30% (3).

El renovado vigor que encuentra la lactancia específica se debe a un mayor conocimiento respecto de la saludde los niños y las siguientes razones emergen como motivaciones muy importantes para estimular este tipo denutrición:

Logra espaciar los nacimientos lo que constituye un aporte sumamente valioso en las sociedades subdesarro-lladas.

Previene las infecciones en los niños, por efecto de la transmisión de inmunoglobulinas así como por la modifica-ción de la flora del tracto gastrointestinal en los lactantes.

Estimula el contacto temprano entre la madre y su hijo.

Protege contra el cáncer de mama.

Asimismo, debe recordarse que la lactancia específica es una decisión personal pero que obviamente se encuen-tra influenciada por circunstancias sociales y económicas.

A pesar de los distintos beneficios, su duración aún es corta y la mayoría de las madres abandonan el pecho an-tes de los 6 meses (3). A pesar de ello, aún debemos reconocer su valor desde un punto de vista contraceptivo.

Fisiología de la Mama

Recordemos algunos aspectos básicos de la fisiología de la mama para poder trasmitir mejor el valor de la lactan-cia en la planificación familiar.

El componente básico de la mama es el alvéolo que funciona como una glándula láctea a partir de células epite-liales que segregan leche. Todos estos alvéolos se encuentran rodeados por una densa trama de un mioepiteliocontráctil y por una extensa red de capilares.

El desarrollo del sistema productor de leche se debe a distintos factores hormonales que ocurren al principio de lapubertad y luego en el embarazo. Quienes ejercen su mayor influencia son los estrógenos, tal es así que en las jó-


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venes la primera respuesta al incremento de los niveles de estrógenos es el aumento en el tamaño de las mamasy en la pigmentación de la areola así como en la formación de una masa de tejido mamario por debajo de la areo-la. La diferenciación final del epitelio alveolar en una leche madura se logra solamente durante el embarazo en pre-sencia de la prolactina. Sin embargo, un adecuado crecimiento y funcionamiento mamario solamente se logrará enlas mujeres que dispongan de manera efectiva y coordinada tanto de estrógenos como de progesterona, tiroxina,cortisol e insulina entre tantas otras hormonas.

La lactancia

Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan de 10 a 20 veces sobre los valores pregravídicos. Asimis-mo, la placenta secreta e inyecta en la circulación sanguínea materna una importante cantidad de hormona lactó-geno placentaria que si bien en menor cantidad, también ejerce su influencia sobre la producción de leche. Si bienla prolactina estimula de manera significativa el crecimiento de la mama, durante el embarazo se produce solamen-te el calostro. La lactancia se encuentra inhibida por efecto de los estrógenos y de la progesterona que interfierecon la acción de a prolactina en los receptores prolactínicos de las células alveolares (4). La hormona principal enla biosíntesis de la leche humana es la prolactina. Sin la presencia de la prolactina no se formaría la principal pro-teína que es la caseína y el más importante hidrato de carbono que es la lactosa.

El estímulo hormonal para la iniciación de la lactancia por parte de los alvéolos es la desaparición de la circulaciónsanguínea materna de los estrógenos y de la progesterona luego del parto. La ingurgitación de la mama comien-za a los 3 o 4 días del parto. La succión del pezón por parte del bebé estimula la producción de prolactina que man-tiene niveles elevados y permiten la producción sostenida de la leche (5).

El mantenimiento de la lactancia depende de la acción conjunta de la hipófisis anterior y posterior a través de la li-beración de prolactina y ocitocina(6). La prolactina mantiene la secreción de caseína, ácidos grasos, lactosa y elvolumen de secreción, mientras que la ocitocina contrae las células mioepiteliales y vacía el espacio alveolar, loque estimula la secreción de más leche y el relleno del alvéolo. Un frecuente vaciamiento de la luz del alvéolo esimportante para mantener un adecuado nivel de secreción y parecería que el único estimulo necesario es la pues-ta al pecho del bebé y su succión.

La eficacia contraceptiva de la lactancia

En las sociedades primitivas la duración del intervalo intergenésico debe haber sido muy importante para la sobre-vida de los niños. La amenorrea por la lactancia, cuya duración podría durar hasta 2 años, debe haber sido la for-ma más efectiva de contracepción (7).

Mecanismo de Acción

Las concentraciones de prolactina se incrementan como respuesta a los estímulos de la succión en la lactanciaespecífica. Si la succión es frecuente e intensa, los niveles de prolactina permanecen elevados. En estas condicio-nes, las concentraciones de la hormona folículo estimulante (FSH) se mantienen dentro de un marco normal mien-tras que los niveles de la hormona luteinizante (LH) se mantienen en un rango normal mínimo. Asimismo, el ova-rio durante la hiperprolactinemia propia de la lactancia impide el desarrollo folicular normal y por lo tanto no secre-ta una suficiente cantidad de estrógenos. Esta situación hipoestrogénica es la que explica la sequedad vaginal y ladispareunia típica del puerperio que manifiestan frecuentemente las mujeres que lactan en ese periodo. Por lo tan-to, las altas concentraciones de prolactina actúan tanto a nivel central como en el ovario produciendo la amenorreapropia de la lactancia y la anovulación. Cuando en cambio la lactancia comienza a disminuir o se incorpora lechede fórmula, las concentraciones de gonadotrofinas aumentan y la secreción de estradiol aumenta. Así es como sereinicia la función del ovario y la aparición de la ovulación.

Recuperación de la ovulación

En las mujeres que no lactan los niveles de gonadotrofinas permanecen bajos en las primeras 4 a 5 semanas y laprolactina recupera sus valores basales. Por ello se estima que desde el punto de vista contraceptivo y fisiológicola primera ovulación no debiera ocurrir antes de los 45 días postparto aproximadamente y ninguna mujer deberíaovular antes de los 25 días (8).

Un estudio realizado en Chile mostró que, en las mujeres que solamente lactan al pecho, un 14% ovularon, si bienla lactancia sola constituye un efectivo método contraceptivo en los primeros 3 meses (9). Otra investigación con-sideró que 5 sesiones de puesta al pecho con un total de 65 minutos por día son suficientes para inhibir totalmen-te la ovulación (10). Sin embargo, en el estudio chileno, la frecuencia de puesta al pecho fue similar en las mujeresque ovularon que en las que no ovularon.


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Riesgo de embarazo

El Dr. Roger Short documentó en Australia que las mujeres que tenían coitos no protegidos durante la amenorreapor lactancia y con métodos contraceptivos cuando reaparecían las menstruaciones el 1.7% se embarazó en losprimeros 6 meses de lactancia específica, el 7% luego de 12 meses y el 13% luego de 24 meses (11). En Santiagode Chile, la probabilidad de embarazo en las mujeres con lactancia específica fue la siguiente (12) :

Mujeres en amenorrea: 0.9% a los 6 meses; 17% a los 12 meses.

Mujeres con menstruación: 36% a los 6 meses; 55% a los 12 meses.

Estos datos nos muestran que, si bien la lactancia posee un efecto contraceptivo, el mismo es variable y no con-fiable para todas las mujeres, especialmente por la variabilidad que muestra la lactancia al pecho y el uso de lasleches de fórmula. El Consenso Internacional de Bellagio en el año 1989 en Italia manifestó (13) :

“La capacidad máxima de la lactancia específica en el espaciamiento de los embarazos se logra cuando la mujerutiliza solamente la lactancia específica y se encuentra amenorreica. Cuando estas dos condiciones están dadas,la protección de un embarazo es cercana al 98%”.

La eficacia contraceptiva es similar a la anticoncepción oral en los primeros 6 meses en aquellas mujeres ameno-rreicas que exclusivamente alimentan a pecho inclusive durante la noche; si aparece la menstruación o luego delos 6 meses, el riesgo de ovulación es muy importante (14).

Elección del método anticonceptivo

Cuándo empezar

La anticoncepción es necesaria para la mayoría de las mujeres que lactan. Esto no implica que se deba menos-preciar el valor de la lactancia específica y la protección que ofrece en los primeros 6 meses. Pero también debeadvertirse que luego de los primeros 3 meses la primera ovulación puede adelantarse sobre la primera menstrua-ción.

Si la lactancia específica es el único alimento, el método anticonceptivo podría comenzarse a los 3 meses del par-to. Si, en cambio, no hay lactancia específica, o bien la lactancia es mixta, el método contraceptivo debiera comen-zarse en la 3ra semana luego del parto. Si el embarazo se ha interrumpido antes de las 12 semanas de gestaciónla anticoncepción oral puede iniciarse de inmediato.

La primera visita puerperal efectuada a las 3 semanas del parto debiera ser el momento justo para evaluar los mé-todos anticonceptivos, dado que el útero ya se encuentra adecuadamente involucionado y la episiotomía o la heri-da de la operación cesárea ya se encuentran cicatrizadas.

Anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos hormonales combinados con estrógenos y progestágenos han demostrado disminuir la canti-dad y la calidad de la leche, por lo que están contraindicados durante la lactancia. El pasaje de esteroides al niñoha sido siempre un motivo de preocupación pero no se han demostrado efectos adversos (15).

Por ello, durante la lactancia se deben utilizar anticonceptivos sólo con progestágenos que no afectan la produc-ción de leche. Inclusive se ha informado que las mujeres que utilizan este tipo de anticonceptivos lactan duranteuna mayor cantidad de tiempo e incorporan leche de fórmula de forma más tardía (16). La eficacia contraceptiva dela combinación de lactancia específica y anticonceptivos con progestágenos es prácticamente total.Se pueden utilizar los anticonceptivos orales sólo de progesterona (minipíldora), pudiendo comenzar a la cuarta se-mana postparto.

Los progestágenos inyectables de acción prolongada deben comenzarse a partir de la sexta semana postparto.La combinación de estrógenos y progesterona para mujeres que no amamantan deben iniciarse a la cuarta sema-na postparto. (Ver Guía de Uso de Anticonceptivos, Ministerio de Salud de la Nación, 2002).

Abstinencia periódica

Basado en el calendario Ogino-Knaus (abstinencia en días fértiles). Se debe recordar que cuando la mujer estáamamantando es difícil saber cuáles son sus días fértiles, por lo tanto, la anticoncepción basada en este métodono es fiable. La abstinencia basada en el método térmico (temperatura basal) y Billings (cambios en el moco cer-


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vical) son más confiables para este período, pero igualmente no seguros. Por lo general debiera postergarse el usode estos métodos hasta que se restablezcan las menstruaciones (17).

Métodos de barrera

Los métodos de barrera naturalmente no afectan la lactancia y son una opción excelente para muchas parejas. Lospreservativos lubricados, inclusive, mejoran notablemente el comportamiento coital sobre todo en las mujeres quepresentan sequedad vaginal.

Se debe enfatizar que el preservativo, cumple una doble función por su acción anticonceptiva y como preventivodel contagio de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV/SI-DA). Se recordará en las charlas la correcta colocación del mismo.

Para retomar el uso de un Diafragma, se debe recordar que es necesario tomar nuevamente la medida luego deun parto vaginal. Las modificaciones de la estática pelviana pueden obligar la postergación de su uso.

El Dispositivo Intrauterino

Se pueden insertarse en el postparto una vez comprobada la involución uterina adecuada, aunque con mayoresposibilidades de expulsión espontánea. Si no, puede colocarse a partir de la cuarta – sexta semana del parto conuna excelente seguridad (18).

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En la actualidad la vida, tanto de la mujer como la del hombre, incluye todos los efectos de los cambios constan-tes de un mundo industrializado. Sin embargo, las mujeres enfrentan una diferencia especial, creada por sus pro-pias condiciones biológicas internas.

Hoy en día, la mujer en general no vive un ciclo continuo de su embarazo y lactancia en las mejores condiciones.Si bien sostenemos que el embarazo no es una enfermedad, deberíamos replantearnos, profesionales, pareja ysociedad, si cuidamos esta etapa en forma adecuada. Todavía en muchas circunstancias, esta cuestión no se haconsiderado en todos los aspectos, ni desde el examen de la mujer, y menos aún en nuestras exigencias de fun-ciones en la sociedad moderna.

La responsabilidad del hombre debe ser reajustada de modo que incluya el respaldo, tanto para la futura madrecomo para el niño y aún no se ha convertido en la norma cultural o jurídica prevalente de nuestra sociedad.

Contando con la información y el respaldo requerido, la embarazada podrá hablar por sí misma, haciendo valer suspropias necesidades, de ahí la importancia de permitir, tanto en la consulta como en las charlas e incluso cuandolo demande, la conversación franca, abierta, que le permita expresarse.

Es cada vez más evidente que el respeto por la mujer como procreadora y madre está, en cierta medida, perdien-do importancia en la agenda social y laboral.

Un claro ejemplo es la poca atención que se presta a dar mayores oportunidades a la mujer durante el trabajo yembarazo, trabajo y puerperio, trabajo y lactancia, trabajo y relación vincular integradora de la nueva familia.

El mensaje del Institute for Reproductive Health, Universidad de Georgetown - Washington DC, al respecto, es dig-no a tener en cuenta, tanto en el ámbito público como privado, en cuanto a las cuestiones productivas y reproduc-tivas que afectan a la mujer.

La primera es la Información, a fin de poder decidir libremente en lo que se refiere al embarazo, su cuidado y con-trol, número de hijos, alimentación del bebé, la educación y el ingreso y permanencia en el empleo.

La segunda, es la Individualización, en el asesoramiento y en los servicios provistos por todos los sectores queatienden a la mujer embarazada .

La idea preventiva, de que “todas las mujeres embarazadas” tienen las mismas necesidades está basada en la su-posición de que las decisiones se toman de acuerdo con toda la información disponible y, es claro deducir que sibien es cierto, hay una parte que debemos tener en cuenta, el ser mismo y sus necesidades concretas e indivi-duales, especialmente en una etapa de tal vulnerabilidad, como el embarazo.


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Si bien es sabido que la relación familiar comienza desde la etapa intrauterina, cuando el niño abandona su “cáp-sula”, su abrigo incondicionado, para introducirse en el mundo de los adultos, se desarrollan una serie de aconte-cimientos como un sagrado ritual.

Desde la Sala de Partos, el equipo que lo asistirá se vuelve hacia él y posteriormente el cuerpo entero de su ma-dre se proyecta, sus manos toman posesión del niño, tiene lugar una enorme transferencia afectiva y se produceun espectacular desplazamiento de energía. Estamos en presencia del amor maternal con toda su grandeza.

Nacer, para un niño, no es ni un comienzo ni un fin, es el episodio mas transcendental de su existencia. Cambiade medio de vida y se zambulle en la sociedad, sociedad creada por adultos y limitada al inicio por sus padres.Ellos con mucha prudencia y delicadeza lo introducirán en su nuevo universo.

Su vida biológica continua en íntima relación con su madre a través de la lactancia y el afecto, los elementos de-fensivos anti-infecciosos y el afecto, estímulos madurativos y el afecto. El bebé se beneficiará en grado sumo y lasimbiosis con su madre continuará.

Pero qué papel juega el nuevo padre en esta relación?

El papá necesitará de sus mensajes, caricias, sonrisas, miradas, palabras dulces, baño, vestimenta, para introdu-cir su figura en el bebé, desarrollando en él el sentimiento de seguridad y el sentimiento de “existir“ juntos. Todoslos signos de frialdad, de rechazo, son vividos por el niño con angustia, como una desunión.

El niño comenzará a entrar en un diálogo donde papá y mamá puedan ser reconocidos como personas. Estas ex-periencias transforman su cerebro, al mismo tiempo que los progresos que obtenga lo hacen acceder a nuevas ex-periencias que le permitirán poner en orden el confuso universo que lo rodea.

Cuando hablamos del RN y sus padres, se comete con frecuencia el error de generalizar, como si el desarrollo fa-miliar y del niño se produjeran en serie y todos respondieran de la misma forma ante estímulos similares.

Para comprender las características de las relaciones es necesario observar atentamente las reacciones individua-les de cada integrante. Cientos y cientos de interrogantes serán anclados en conjunto, y especialmente por la par-ticipación unida de ambos padres, con sus roles propios, pensando que el bebé es único y cada padre también.

La lucha por crecer juntos, el cambio a partir de ser una unidad compartida con responsabilidades, limitaciones, yemociones muchas veces conflictivas, constituye una parte vital del crecimiento familiar.

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Cuando los miembros de una pareja se convierten en padres comienzan una travesía distinta a la que habían re-corrido en la época en que no tenían niños. Posiblemente el marco sea pleno de felicidad por la llegada del hijo,pero se enfrentan con un nuevo reconocimiento de lo que significa en realidad ser hombre o mujer. La mayoríade publicaciones al respecto aconsejan paciencia, actitudes de apoyo y el intento de apreciar lo que le está pa-sando a cada una de las partes. Consejo que puede hacer sentir que si todo es tan simple, “solo este matrimonioestá sufriendo el cambio”.

La realidad es que muchos de los matrimonios fundados en principios no estipulados de igualdad y participacióncaen a menudo, cuando hay un bebé, en uniones con roles tradicionales. A pesar de la retórica sobre lo que elhombre o la mujer deben o no hacer en estas circunstancias, es difícil para ambos disociarse de esos roles tra-dicionales. En nuestra sociedad es todavía muy común que la mujer se vea a sí misma como “madre y ama decasa” y a su pareja como “el que gana el pan”.

El hombre se ve a sí mismo como padre y ganador de dinero y ve a su esposa como “madre”. Ella se resienteporque el peso total de las tareas domésticas cae sobre sus hombros y el está resentido porque tiene toda la obli-gación de sostener a la familia. Lo concreto es que la lucha por crecer en esta etapa y el cambio a partir de seruna unidad implica responsabilidades, limitaciones y emociones que constituyen una parte vital del crecimientofamiliar.


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Al considerar los efectos complejos de los cambios que el nacimiento de un niño lleva a la vida de los varones debe-ría hacernos centrar la atención allí, tanto en bien de ellos como en el de sus mujeres. El “permiso” a la participaciónde las tareas cotidianas, cuidado, cambiado, baño del bebé, podría ser una posibilidad, pero con la misma responsa-bilidad que las realiza la mujer, reconociendo que cuando los hombres se convierten en padres, pueden ser presa delas mismas inseguridades y trastornos emocionales que sus esposas.

El padre puede encontrarse con viejos conflictos de la infancia reactivados, revivir sus propias demandas hacia su ma-dre, o pasar por conflictos irresueltos con su padre, que pueden manifestarse en alejamiento sexual de su pareja porejemplo, o hacerle temer confrontaciones con estos aspectos de sí mismo. El hecho de poder compartir por igual elcuidado de los hijos implica una disminución de tales alternativas y un creciente desafío en su paternidad.

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De acuerdo a la etapa en que se encuentre el embarazo varían los ejes en que la gestante deposita sus temores.Así, en el primer trimestre, es común hallar embarazadas, especialmente las muy jóvenes, que niegan su embara-zo porque temen estar embarazadas, apoyado esto en la irregularidad menstrual o en el no registro de las fechasde las menstruaciones. No obstante, en el otro extremo encontramos a las futuras madres que han transitado unlargo camino en búsqueda de “quedar embarazadas” y viven temerosas de que algo suceda. Son las típicas con-sultoras semanales de Obstetricia para comprobar que “todo se halle bien” o “no tenga ningún problema”.

Durante el segundo trimestre aparecen los temores relacionados con el feto, acentuados por la culpa de haber to-mado tal o cual medicación antes de saber que estaba embarazada o haber hecho ayuno por las dietas para man-tener la figura. Son típicos, en esta etapa, los sueños referidos a malformaciones fetales o situaciones traumáticassobre la primera visión de su hijo. En embarazos no deseados el bebé se convierte en un perseguidor, es alguiende quien temen se las coma por dentro. De hecho, en tales circunstancias, el embarazo no esperado acaba conmuchos de sus proyectos de vida inmediata.

En el tercer trimestre el miedo central es el temor al parto, frecuente en todas las mujeres ya que lo relacionan conla incapacidad de llevarlo a cabo, de agotarse o del sufrimiento excesivo.

La Lic. Gisela H. Rubarth en su libro “La adolescente embarazada“ manifiesta que la mujer siente que el parto escomo un gran examen, donde se comprobará si su interior estaba intacto, si no la han castigado de sus pecados,si ella no perjudicó a su hijo en los casos de no haberlo deseado. Muchas veces, la plenitud del embarazo es tam-bién un obstáculo para el parto, porque esto implica una separación que le hace revivir a la mujer la de su propionacimiento y las posteriores. En la mayoría, el parto es el “fin de sus sueños” y el comienzo de la realidad.

Es indudable suponer que la información y el sostén afectivo durante el embarazo y el parto permiten disminuiresos temores por lo que el apoyo en los Talleres de Preparación Integral para la Maternidad debe estar dirigido aque las mujeres :

☛ logren un mayor conocimiento de su cuerpo y una adecuada educación sexual.

☛ convivan en un marco afectivo estable pero con límites claros.

☛ aumenten su autoestima a través de la contención grupal con sus pares y profesionales del equipo desalud.

☛ exterioricen sus temores mediante charlas grupales o trabajo lúdico creativo.


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La sexualidad es inherente al ser humano y está presente desde el nacimiento, adquiriendo distintas caracterís-ticas a lo largo de la vida. En los primeros años se organiza junto con la estructuración del psiquismo, del cualforma parte; tiene como finalidad la búsqueda de lo placentero. Al llegar la etapa de la adolescencia se le agre-ga la capacidad reproductiva, pero el impulso de vida y la autoconservación están ligados a ella por lo que invo-lucra elementos biológicos, psicológicos y socioculturales.

En los primeros años de vida la familia es la mediadora entre la sociedad y el individuo, transmitiendo el com-ponente cultural y generando las primeras direcciones en la formación de actitudes básicas. Esto se denominaEducación Sexual Informal, ya que la recibe el niño de manera continua y comprende lo formativo a través deactitudes, conductas, roles e información. La sociedad establece, además de normas, pautas y valores, mode-los de varón y mujer, fijando conductas que se esperan de ambos. Cuando el individuo llega a su edad repro-ductiva ha incorporado el modelo de varón - mujer vigente en su sociedad.

A través de los tiempos y ante el cambio social se han ido flexibilizando los modelos. El derecho al placer de lamujer es un hecho cultural reciente; no hace muchos años su fin primordial en ella era la reproducción, valori-zando únicamente su rol maternal. Se esperaba que la mujer fuera sumisa, cuidara la casa y los hijos y no de-mostrara inquietudes sexuales. Al mismo tiempo, se esperaba del varón que fuera fuerte, mantuviera la familiay expresara su sexualidad.

Las relaciones sexuales deberían iniciarse una vez hallada la sincronía entre el desarrollo biológico, psicológicoy social. Si bien la posibilidad de coito se tiene ya en la pubertad, las relaciones sexuales a edades prematurasno van más allá de un reconocimiento corporal y la respuesta a una simple pulsión. Cuando el inicio de relacio-nes sexuales se lleva a cabo sin esta madurez emocional necesaria, el individuo se coloca en situación de ries-go. La posibilidad de un goce pleno, con actitudes de protección para sí y para el otro, con un fuerte componen-te amoroso, se da cuando los patrones culturales toleran la sincronía biopsicosocial.

La presencia de un embarazo produce, muchas veces, dificultades en la continuidad de la plena sexualidad, yaque representa una experiencia distinta en el vínculo establecido previamente.

La educación sexual formal es un arma importante con objetivos y contenidos prefijados, por lo que no debeescapar del interés del equipo de salud la posibilidad de incluir en un curso de preparación integral para la ma-ternidad la enseñanza a valorizar la conducta humana frente al amor, el placer, la reproducción y la familia, loque conlleva una ética contextual. La conducta sexual durante el embarazo es parte de una conducta de vida.Por lo tanto, educar o aconsejar ante las dificultades es una tarea que compete a toda la sociedad y por ende acada uno de los integrantes del equipo de salud.

La posibilidad de vivir una sexualidad sana durante el embarazo depende de un delicado equilibrio entre facto-res individuales, de pareja y del nuevo estado, hecho que los profesionales deberán preservar.

En cuanto al reinicio de relaciones sexuales, luego del parto, se aconsejarán luego de finalizados los loquios,aunque las parejas deben tomarse el tiempo necesario de recuperación física y psicológica conversando entreellos.

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Para abordar el tema de “Maternidad adolescente”, el equipo de salud debe tener presente tres conceptos básicos:

* Que si bien la madurez biológica para la reproducción se alcanza un tiempo después de la menarca, noocurre lo mismo con la madurez psicológica necesaria para ejercer el papel maternal y que menos aún se dan lascondiciones sociales-económicas.

* Que en la mayoría de los casos se arriba al embarazo como resultado de la falta de información o sin laapropiación o internalización del mismo, generando así que cuando el nacimiento de un hijo debería ser un acon-tecimiento feliz, vital, de plenitud, se convierta muchas veces en una trampa de la cual es muy difícil salir.

* Que aunque la mayoría de las madres adolescentes pertenecen a sectores desprotegidos también en losotros sectores sociales existe el problema y su número está estable en los últimos años.


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Es por ello, que estos conceptos deben ser un llamado de atención para los equipos de salud y para los distintossectores sociales involucrados: Educación, Trabajo, Desarrollo Social.

En nuestro país el porcentaje de embarazos adolescentes es del 13,6 % en el año 2003.

(Fuente Estadísticas Vitales-2003-, Ministerio de Salud de la Nación), siendo importante destacar que este dato semantiene con muy leve descenso en los últimos años y que existen grandes variaciones en las distintas jurisdiccio-nes, lo que implica la necesidad de implementar medidas preventivas con adaptaciones locales para evitar el na-cimiento de hijos de madres adolescentes.

Es así que, habiendo analizado algunas constantes, podríamos asegurar que la mayoría de estas futuras madresno proyectaron su embarazo. Y que si estas constantes se hallan presentes en forma combinada nos permiten for-mular Factores predisponentes y Factores determinantes de la situación.

Factores predisponentes :

* Menarca temprana.

* Iniciación precoz de las relaciones sexuales.

* Familia disfuncional, ausencia de figura paterna estable, modelos promiscuos.

* Carencias afectivas tempranas y persistentes.

* Mayor tolerancia del medio a la maternidad precoz, modelos familiares de madres adolescentes.

* Promiscuidad habitacional.

* Escolaridad pobre, ocio.

* Migraciones recientes con pérdida de los vínculos familiares.

* Debilidad mental.

Factores determinantes:

* Relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas adecuadas (falta de información).

* Violación, abuso.

De ello podemos deducir que en la mayoría de las embarazadas adolescentes la actitud frente a la maternidad yla crianza del hijo estará influenciada por el momento que atraviesa y necesitará mucha ayuda del Equipo de Sa-lud, a través de un abordaje interdisciplinario,que abarque todo el proceso y el seguimiento de la crianza del niñohasta los primeros años de vida.

Es decir que la Preparación Integral debe comenzar lo más temprano posible (desde la primer consulta), reforzan-do el acompañamiento y la contención; teniendo en cuenta también que su pareja, si es que existe, es frecuente-mente un adolescente con la misma inmadurez psicológica. La exclusión del mismo provoca en él fuertes senti-mientos de aislamiento que se agravan con los juicios desvalorizadores sobre su porvenir. O sea que el equipo desalud, deberá tener presente al futuro padre en sus acciones, a fin de estimular su compromiso con la situación oposibilitarles a ambos una elaboración de separación que no tenga la típica característica de huida.

En estos casos, la alta necesidad de información sobre factores y síntomas de riesgo que enmarca la vulnerabili-dad del embarazo adolescente, deberá ser reforzada por conductas profesionales que respondan al alto númerode factores condicionantes, no obstétricos, que puedan hacer fracasar los objetivos de la preparación. Esto signi-fica ayudarlos a expresar sus necesidades, preocupaciones, temores, desconocimiento y trabajar con ellos paraproveer servicios pertinentes y el respaldo correspondiente.


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La madre soltera que elige o se ve obligada a convertirse en madre sin una pareja, está casi obligada a esperar lomejor de sí misma y a negar muchos problemas emocionales que enfrenta en su camino, además de los socialesy económicos que generalmente las rondan. Otras pueden no conectar su estado de ánimo con el nacimiento delbebé, manifestando o no su sensación de abandono y de traición. El bebé es considerado por estas madres comoel único ser que les trae felicidad, que las hace sentir valiosas y queridas, que le da sentido a su vida.

Por lo tanto, la ansiedad de una madre soltera, si bien puede no manifestarse en forma de desesperación, sí pue-de hacerlo en su sobreprotección. Polos que con el tiempo conducirán a temores o miedos, ocasionados por el al-to monto de responsabilidad que la ata al niño.

Es responsabilidad del Equipo de Salud considerar estas situaciones de “riesgo” y trabajar los hechos, sean expli-citados o no, con la información adecuada y un tipo de contención especial.

Es importante que el Psicólogo del equipo pueda incrementar las charlas individuales y que cada integrante agu-dice la observación para detectar conductas inadecuadas y encaminar hacia la solución.

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Tanto los factores biológicos como los psicológicos y sociales influyen en el normal desarrollo del embarazo, partoy puerperio. Por lo tanto, es necesario tenerlos en cuenta para que la atención que se dedica a la embarazada ensus controles sea integral.

Los factores biológicos intrínsecos a la mujer, tales como la edad, número de embarazos previos e intervalos en-tre embarazos, por ejemplo, influyen en las características propias de cada embarazada, por lo que es importantesu individualización. El período fecundo de la mujer oscila entre los 10 a 49 años, pero lo cierto es que los emba-razos que ocurren en los dos extremos del período reproductivo presentan riesgos especiales para la madre y sudescendencia, si bien los riesgos son diferentes para cada grupo de edad.

En edades tempranas predominan los riesgos derivados del conflicto e insuficiente apoyo familiar, de la falta deeducación sexual y de madurez psicológica y emocional. En las edades tardías se presentan con más frecuencialos problemas médicos derivados de alteraciones cromosómicas en los hijos, así como también problemas placen-tarios, hemorragias y eclampsias.

Socialmente, durante el proceso reproductivo, las madres necesitan cuidados a los que no siempre tienen acceso,debido a que carecen de empleo y muchos servicios de atención están ligados a esas circunstancias, y aunque aveces pueden recibir cobertura a través de los seguros propios o de sus maridos, las madres solteras, o cuyos ma-ridos carecen de empleo, no tienen esa posibilidad. Estas circunstancias, a las que se añaden preferencias cultu-rales y de conducta, hacen que en muchos casos las embarazadas no concurran como corresponde a sus contro-les, hecho que se observa generalmente en los estratos socioeconómicos más pobres y en las zonas rurales.

Esto indica la necesidad del conocimiento oportuno, por parte del equipo profesional, de las condiciones sociales,culturales y económicas de la gestante a fin de optimizar los recursos para poder remitirla a distintos niveles deatención o encontrar la contención a tales problemas que en muchas oportunidades se evidencian con la falta decolaboración durante el embarazo o parto o con su deserción de los cursos de preparación.

Cabe destacar en este contexto que las circunstancias que causan gran estrés en la embarazada pueden ocasio-nar descuidos perjudiciales para su salud y la de su niño. Es sabido que dichas reacciones incluyen aumento delritmo cardíaco y de la tensión arterial y también efectos sobre el sistema inmunitario disminuyendo la resistencia alas infecciones. Cuando una embarazada está en una situación de estrés prolongado, los vasos sanguíneos delútero se contraen, el feto recibe menos sangre y por lo tanto menos oxígeno y sustancias nutritivas.

Además, las hormonas que aumentan en la sangre durante el estrés cruzan la barrera placentaria y pueden afec-tar al desarrollo del sistema nervioso del feto y condicionar el comportamiento futuro del niño. Las embarazadasque sufren largos períodos de ansiedad presentan una mayor incidencia de complicaciones tales como aborto es-pontáneo, parto prolongado y recién nacidos prematuros y de bajo peso. Estas observaciones justifican considerarel estrés como factor de riesgo durante la gestación.


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Gozar de los derechos declarados por los gobiernos implica el conocimiento de sus leyes y de toda la informaciónposible en un formato cultural y socialmente accesible, ya sea a través de Instituciones Educativas, Sanitarias, Me-dios de Difusión o Instituciones Religiosas.

La Constitución Nacional consagra la igualdad jurídica de todos los hombres y mujeres, estableciendo que “todoslos habitantes son iguales ante la ley” ( artículo 16 ).

La igualdad allí consagrada comprende la declaración de la misma norma en el sentido de que “no admite prerro-gativas de sangre, ni de nacimiento: no hay en ella fueros personales ni títulos de nobleza” ( artículo 16). La “igual-dad es la base del impuesto y de las cargas públicas” y la idoneidad es la única condición de todos para la admi-sión en un empleo“.

De este principio jurídico, tal vez el más importante de todo el andamiaje contractual, se desprende el artículo 19de la Constitución Nacional, en particular el principio de que “ningún habitante de la Nación será obligado a hacerlo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohibe”.

Esto implica que la ley es una para todos: todos tenemos las mismas prohibiciones y el mismo derecho de hacerlo que no está restringido legalmente.

La igualdad que se encuentra consagrada en nuestro máximo texto legal hace referencia, no sólo a la no discrimi-nación por sexo (y por ende a la igualdad), sino también a la no discriminación por raza, color, idioma, nacionali-dad, edad, credo o religión.

La Ley Nº 23.592 establece medidas para quienes arbitrariamente impidan el pleno ejercicio de derechos y garan-tías fundamentales reconocidas en la Constitución Nacional, en especial “los actos u omisiones discriminatorios de-terminados por motivos tales como raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posicióneconómica, condición social o caracteres físicos”.

La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y debe ser protegida por la Sociedad y el Estado.

El texto del “Pacto Federal de Costa Rica”, en el que Argentina es Estado parte, en su artículo 16 conviene: “LosEstados partes adoptarán todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todoslos asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular, asegurarán las condicionesde igualdad entre hombres y mujeres”.

En el pacto se considera que la mujer tiene:

a) el mismo derecho para contraer matrimonio.

b) el mismo derecho para elegir libremente cónyuge y contraer matrimonio solo por su libre albedrío y su ple-no consentimiento.

c) los mismos derechos y responsabilidades tanto durante el matrimonio y con ocasión de su disolución.

d) los mismos derechos y responsabilidades como progenitores, cualquiera que sea su estado civil; en mate-ria relacionada con sus hijos, en todos los casos los intereses de los hijos serán la consideración primordial.

e) los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo entre los nacimien-tos y a tener acceso a la información, la educación, y los medios que les permitan ejercer estos derechos.

f) los mismos derechos y responsabilidades respecto de la tutela, custodia y adopción de los hijos, o institu-ciones análogas cuando quiera que estos conceptos existan en la legislación nacional; en todos los casos, losintereses de los hijos será la consideración primordial.

g) los mismos derechos personales como marido y mujer, entre ellos a elegir apellido, profesión, y ocupación.

h) los mismos derechos a cada uno de los cónyuges en materia de propiedad, compra, gestión, administra-ción, goce y disposición de los bienes, tanto a título gratuito como oneroso.


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El mismo Pacto, en su apartado 2, establece que a efectos de impedir la discriminación por matrimonio o materni-dad, se deberán tomar las siguientes medidas:

a) prohibir, bajo pena de sanciones, el despido por motivo de embarazo o licencia de maternidad y la discrimi-nación en los despidos sobre la base del estado civil.

b) implantar la licencia de maternidad con sueldo pagado o con prestaciones sociales comparables sin pérdidade empleo previo, la antigüedad o beneficios sociales.

c) prestar protección especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajo que se haya probado pue-dan resultar perjudiciales para ella.

Y el artículo 12, apartado 2 dispone que “los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en rela-ción con el embarazo, el parto, y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere ne-cesario y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia. También la ley plantea garan-tizar “el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación familiar”.

A continuación, daremos a título informativo, respuestas a preguntas habituales de las embarazadas o que debenser transmitidas por los profesionales del Equipo de Salud a las mismas para dar conocimiento de sus derechos.

☛ Cuál es la edad mínima para casarse?

La mujer debe haber cumplido los 16 años y el varón 18 años. Igualmente podrá contraerse matrimonio en for-ma válida en caso de edades menores, previa dispensa judicial con carácter excepcional y en el solo interés delos menores.

☛ Qué es la licencia por maternidad?

La ley reconoce a la mujer embarazada una licencia de noventa (90) días, la que deberá ser gozada en no me-nos de 30 días antes del parto, acumulándose el resto al tiempo posterior al mismo.

Durante la licencia por maternidad el empleador deberá conservarle el empleo y abonar a la mujer una presta-ción de seguridad social de monto equivalente al salario que percibía, computándole los plazos a efectos de laantigüedad y a los fines previsionales.

☛ Una vez confirmado el embarazo, qué debe hacer la mujer trabajadora en relación con su empleador?

Cuando la mujer haya confirmado el embarazo, deberá notificar al empleador la fecha probable del parto pre-sentando certificado médico para comprobar tal circunstancia (esto último no es una práctica habitual, pero elempleador tiene derecho a exigirlo).

☛ Qué precauciones formales conviene tener en cuenta al tiempo de notificar el embarazo?

La ley requiere de una “notificación fehaciente”, por ello, la trabajadora embarazada deberá remitir a su emplea-dor un telegrama, carta documento o nota con copia (la que quedará en poder de la trabajadora) en la que sehará constar fecha y firma de quién la recibe en la empresa.

La notificación del embarazo protege a la trabajadora contra el despido y le permite reclamar el pago de las asig-naciones familiares correspondientes.

☛ Puede el empleador despedir a una trabajadora que ha notificado tal circunstancia ?

A partir de la notificación fehaciente y también cuando fuere público y notorio su embarazo, la ley garantiza a lamujer el derecho a la estabilidad del empleo y presume que el despido obedece a razones de maternidad, cuan-do fuese dispuesto dentro del plazo de siete y medio meses anteriores o posteriores al parto. En este caso, elempleador deberá a la trabajadora una indemnización agravada: un año de sueldo más la indemnización co-mún (artículos 178 y 182 de la Ley de Contratos de Trabajo).

☛ Qué sucede si el embarazo no llega a término o el hijo fallece ?

Cesa la licencia por maternidad, pero puede tomarse licencia por enfermedad inculpable con el pago de un sa-


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lario a cargo del empleador. Asimismo, si el parto se adelanta o el hijo nace muerto, la mujer puede gozar de lalicencia por maternidad. Y si el hijo nace vivo y luego muere goza de la licencia y cobra la asignación por naci-miento.

☛ Y si ocurre una enfermedad provocada por el embarazo o el parto?.

Se la considera una enfermedad o accidente inculpable, y ocurre lo mismo que en la respuesta anterior.

☛ Tiene derecho la mujer a gozar un descanso para amamantar a su hijo/a ?

Sí, hasta el plazo máximo de un año desde la fecha del nacimiento la mujer tiene derecho a gozar de dos (2)descansos diarios de media hora cada uno. Los plazos previstos podrán prolongarse si media prescripción mé-dica al respecto. Si la madre dejara de amamantar el descanso cesa, pero es en definitiva la mujer quien comu-nica tal circunstancia.

☛ Tiene la mujer el derecho a no reintegrarse a trabajar una vez cesada su licencia por maternidad?.

Sí, tiene derecho a optar entre: a) reiniciar las actividades laborales vencida la licencia por maternidad; b) res-cindir el contrato de trabajo y percibir una compensación por tiempo de servicio equivalente al 25% de la remu-neración, que se establece en el último promedio anual percibido o el menor tiempo trabajado y que nunca pue-de ser menor que un salario mínimo vital, por un año trabajado o fracción mayor de tres meses, o c) disfrutarde una licencia sin goce de sueldo, que no se computa con tiempo de servicio, por no menos de tres meses yno superior a seis meses, vencido el cual debe reintegrarse a trabajar.

☛ Qué sucede si la mujer no se reincorpora concluida su licencia por maternidad ?.

Si no avisa dentro de las 48 hs. que se acoge a la opción c) de la pregunta anterior, entonces la ley presumeque optó por la opción b) de la pregunta anterior.

☛ Qué requisitos se exigen para ejercer el derecho de optar ?

a) Antigüedad no menor de un año. b) continuar su residencia en el país, y c) no celebrar un nuevo contrato detrabajo con otro empleador. Pero si la empleada tiene dos cargos con el mismo empleador puede seguir conuno y gozar el beneficio legal con el otro. En tal circunstancia, no puede concertar un nuevo empleo.

☛ Iniciación de la tarea habitual y el trabajo fuera del hogar.

Cuando pensamos en las madres que trabajan fuera de casa, sea parcialmente o por tiempo completo, o queestán autoempleadas en casa o bien cuando pensamos en las madres que han dejado sus empleos para dedi-carse enteramente a sus hijos, nos enfrentamos a un tema muy complejo que incluye imagen, identidad, expec-tativas acerca de roles y niveles de energía personal.

Se llega a la maternidad con esperanzas, deseos, fantasías y con la expectativa de que el camino elegido lasllevará a la felicidad completa. Por lo tanto, el trabajo fuera del hogar y la iniciación de una tarea que se reali-zaba antes de la maternidad constituyen habitualmente una de las primeros contratiempos. Es tal vez el primermomento, luego del nacimiento, de abordar elecciones.

Las preguntas habituales de las madres, ¿Por qué me siento mal al pensar que debo tomar una determinación?o ¿Por qué finalizó mi licencia y debo volver al trabajo?, implican tensión o confusión en una madre nueva quese enfrenta con el conflicto de ser mujer, trabajadora y madre. Esta es una preocupación muy orientada por elgénero. Pocos hombres se preguntan si convertirse en padres puede significar el abandono de sus vidas de tra-bajo.

Todas las madres, y las mujeres en general, tienen posibilidades, limitaciones, predisposiciones, apoyos ypresiones del entorno, por lo que la decisión debe constituirse en un acto a conciencia, priorizando necesi-dades propias y familiares, pero al mismo tiempo una decisión conjunta con la pareja para evitar en el futu-ro reproches y demandas.

Durante el embarazo no se puede saber cómo se sentirán las madres después de nacer el bebé. Durante elmismo muchas de las futuras madres deciden conscientemente que seguirán trabajando luego de la licencia pormaternidad, seguras de que les gusta su empleo, que necesitan el dinero o que están convencidas que no se-rían felices dedicándose exclusivamente al hogar. Sin embargo, cuando el bebé real esta entre sus brazos, una


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visión diferente aparece frente a sus ojos. A algunas se les hace realmente difícil dejarlo al cuidado de otra per-sona, aún cuando esté la pareja, la madre o alguien de confianza. La idea de volver al trabajo empieza a mo-lestar en sus mentes y adquiere proporciones de enorme amenaza, apareciendo la depresión.

Pero las mujeres deben saber que es cierto que los niños pueden crecer y desarrollarse adecuadamente en unhogar feliz, cálido y seguro, donde se respeten las decisiones, sin necesidad de la presencia física permanen-te de la madre, siempre que se asegure su contención, afecto, alimentación y estímulo mientras ella no está pre-

sente.

CC ÓÓ MM OO II NN II CC II AA RR UU NN AA SS EE PP AA RR AA CC II ÓÓ NN AA DD EE CC UU AA DD AA MM AA DD RR EE –– HH II JJ OO (( DD EE SS TT EE TT EE )) ..

Los totales requerimientos nutricionales y de cuidado que el bebe necesita de su madre deben indefectiblementeiniciar un proceso de paulatina disminución, que se inicia con la introducción del primer alimento distinto de la le-che materna y las primeras posibilidades de cuidado del niño por otras personas, culminando con la definitiva sus-pensión del pecho por un lado, pero con la continuidad del vínculo materno filial en las distintas etapas.

Es así como, tanto el destete como el desprendimiento paulatino de los totales requerimientos maternales, necesi-tan un mutuo aprendizaje y ensayo de otra forma de comunicación, y por lo tanto requieren un tiempo particularpara cada díada y un abordaje cuidadoso, respetando las pautas socioculturales de cada población. A los requeri-mientos nutricionales se le suman requerimientos psico-afectivos que el niño pequeño no puede regular a volun-tad, pero que sí deben ser explicitados a las madres para que puedan abordarlos con conocimientos pertinentes yadecuados.

A través del tiempo, el niño, con la adquisición de nuevas experiencias, aceptará este paulatino alejamiento nece-sario para su crecimiento. Este alejamiento deberá al mismo tiempo ser abordado y aceptado por su madre. La in-formación sobre los tiempos particulares, la observación de posibles dificultades en el crecimiento o el enlenteci-miento de logros en esta relación especial entre ambos, constituirán acciones del equipo de salud para apoyar laconstitución familiar y particularmente la de la madre en su decisión respecto al destete y la correcta separación,anticipándose a posibles problemas.


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