pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2013 | Individualisierte Medizin

s w i s s l a b o r a t o r y m e d i c i n e

offizielles organ der SULM schweizerische Union für labormedizin | organe officiel de l’USML Union suisse de médecine de laboratoire | www.sulm.ch | nr. 1, Feb. 2013

Individualisierte Medizin Medizinischer Fortschritt oder gesellschaftliches Problem?

Le rôle du laboratoire dans la médecine individualisée

Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologie

«Genomisierte-» statt «Personalisierte Medizin»

Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten (SGKC/SSCC)

Praxislabor

Hämaturien im Praxislabor

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Individualisierte MedizinDie individualisierte Medizin (IM) be-zweckt die Optimierung der medizini-schen Versorgung für jedes einzelne In-dividuum, von der Prophylaxe über die Diagnose bis zur Therapie. Andere, teils weniger geeignete Begriffe, die für den-selben Ansatz sprechen, sind z.B. «Prä-zisionsmedizin», «massgeschneiderte Medizin» oder oft genannt «persona-lisierte Medizin». Der Begriff persona-lisierte Medizin ist irreführend, weil es nicht um die «persönlichen» Eigenschaf-ten eines Menschen geht. Viel mehr können mit IM die individuellen biologi-schen Strukturen und Prozesse der Er-krankten gezielt angegangen werden. Die mittlerweile umfassenden Resultate werden als sogenannte -omics bezeich-net. Dank der raschen Weiterentwick-lung der biologischen, molekularen und auch chemischen Technologien können heute Patienten und ihre Erkrankungen viel gezielter diagnostiziert und behan-delt werden. Von zunehmender Bedeutung wird die Epidemiologie, Statistik und Ethik. Es er-staunt nicht, dass sich auch Scharlatane breitmachen und z.B. über sog. Direct Consumer Testing vieles an Heil verspre-chen. In dieser ersten Ausgabe 2013 der «pipette» wollen wir aufzeigen, was das Potential, aber auch die Gefahren der individualisierten Medizin sind. Es ist uns ein grosses Anliegen, dass die Ärz-

teschaft, aber auch die Patienten, wis-senschaftlich seriös geschult und aufge-klärt werden. In der individualisierten Medizin spielt die Labormedizin eine sehr wichtige Rolle, da die Eigenschaften der Erkrankungen resp. die Eigenschaften der Patienten primär über Labortests definiert werden. Das Labor ist gefordert, mittels höchst-stehender Qualität und hohen ethischen Prinzipien die entsprechende Dienst-leistung seriös zu erbringen. In diesem Sinne haben wir eine wichtige Aufgabe in der Zukunft. Prof. Dr. med. A. R. Huber,Chefredaktor «pipette»

Médecine Individuelle

La médecine individuelle (MI) vise à opti-miser la prise en charge médicale pour chaque individu, depuis la prévention jusqu’au traitement en passant par le diagnostic. Bien que moins appropriés, d’autres termes désignant la même ap-proche existent, notamment la médecine de précision, la médecine sur mesure ou, plus fréquent, la médecine person-nalisée. Le terme «médecine person-nalisée» induit en erreur car il n’est pas question des particularités intrinsèques d’une personne. La MI, quant à elle, cible de manière beaucoup plus précise les structures et processus biologiques

Prof. Dr. med.Andreas R. HuberChefredaktor «pipette»Rédacteur en chef «pipette»

individuels des malades. Les résultats globaux obtenus sont désormais appe-lés omiques. Grâce au perfectionnement rapide des technologies biologiques, moléculaires et chimiques, les patients voient aujourd’hui leurs pathologies diagnostiquées et traitées de manière beaucoup plus ciblée. L’épidémiologie, la statistique et l’éthique voient leur importance s’ac-croître. Il n’est pas étonnant de consta-ter que le nombre de charlatans se mul-tiplie, lesquels promettent monts et mer-veilles, notamment via ce qu’on appelle le Direct Consumer Testing. Dans ce premier numéro de «pipette» de l’an-née 2013, nous avons voulu mettre en avant le potentiel, mais aussi les dan-gers que représente la médecine indi-viduelle. Informer et former avec une ri-gueur scientifique le corps médical ainsi que les patients est pour nous une pré-occupation majeure. La médecine de laboratoire joue un rôle très important dans le domaine de la médecine indivi-duelle car les particularités des patho-logies, voire des patients, sont définies en priorité via des tests en laboratoire. Il est exigé des laboratoires de fournir ces services de façon sérieuse en répondant à des critères de qualité et à des prin-cipes éthiques élevés. A l’avenir, nous aurons un rôle important à jouer dans ce domaine.

Professeur A. R. Huber,rédacteur en chef de «pipette»

SUlM – Schweizerische Union für labormedizin | USMl – Union Suisse de Médecine de laboratoire

Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KUCSCQ Schweizerisches Zentrum für QualitätskontrolleFAMH Die medizinischen Laboratorien der SchweizFMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und ÄrzteH+ Die Spitäler der SchweizKHM Kollegium für Hausarztmedizinlabmed Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen

Analytikerinnen und AnalytikerMQ Verein für medizinische QualitätskontrollepharmaSuisse Schweizerischer ApothekerverbandSGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC Schweizerische Gesellschaft für Klinische ChemieSGM Schweizerische Gesellschaft für MikrobiologieSGMG Schweizerische Gesellschaft für medizinische GenetikSGRM Schweizerische Gesellschaft für RechtsmedizinSSAI/SGAI Schweizerische Gesellschaft für Allergologie

und ImmunologieSGH/SSH Schweizerische Gesellschaft für HämatologieSVA Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnenSVDI Schweizerischer Verband der Diagnostica-

und Diagnostica-Geräte-IndustrieSVTM/ASMT Schweizerische Vereinigung für TransfusionsmedizinSwissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut

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Inhalt · Sommaire 3 e d i t o r i a l Individualisierte Medizin | Médecine Individuelle

6 t h e M e Le rôle du laboratoire dans la médecine individualisée | Die Rolle des Labors in der individualisierten Medizin

8 t h e M e Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologie | Médecine Personnalisée: Gros Plan sur la Pharmacologie Clinique

1 0 t h e M e Cytochromes P450: génotypage et/ou phénotypage pour l’individualisation du traitement médicamenteux | Cytochrome P450: Bestimmung des Geno- und/oder Phänotyps zur Personalisierung der medikamentösen Behandlung

1 2 t h e M e Personalisierte Medizin in der Pathologie: Grundlage einer optimalen Tumortherapie | La médecine personnalisée dans le cadre de la pathologie: les bases d’un traitement optimal des tumeurs

1 4 t h e M e Les principes de l’analyse du risque et leur application au diagnostic prénatal | Die Prinzipien der Risikoanalyse und ihre Anwendung in der pränatalen Diagnostik

1 6 t h e M e Personalisierte Medizin – Chancen und Risiken | Médecine Personnalisée – opportunités et risques

1 8 t h e M e «Genomisierte» statt «Personalisierte Medizin» | «Médecine génomique» plutôt que «personnalisée»

2 0 t h e M e Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten (SGKC/SSCC)

2 1 n e w S Hämaturien im Praxislabor

2 2 n e w S VIIe Congrès Suisse de Vaccination

2 4 M a r k e t p l a c e

2 5 n e w S Für Sie gelesen: Genomic and Personalized Medicine

2 6 n e w S Swiss eHealth Forum 2013

a g e n d a www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions

p i p e t t e o n l i n e www.sulm.ch/pipette

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Titelbild: © A-papantoniou | Dreamstime.com, Composing: D. Meyle

IMPRESSUM

pipette, offizielles publikationsorgan der SUlM / organe officiel de l’USMl Nr. 1/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903

herausgeber / editeurSULM – Schweizerische Union für Labormedizinc/o Prof. A. R. HuberZentrum für LabormedizinKantonsspital Aarau AGCH-5001 AarauTel. 062 838 53 02Fax 062 838 53 [email protected]

redaktionskomitee / comité de rédactionProf. Dr. Andreas R. HuberBeatrice BirnbaumDr. Roman FriedProf. Dr. Urs NydeggerProf. Dr. Dr. h.c. Walter RiesenPD Dr. Lorenz RischPD Dr. Michel RossierDr Nicolas Vuilleumier

redaktion / rédactionDavid Meyle (dm)[email protected]

redaktionsadresse /adresse de la rédactionwortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

advisory boardDr. Xavier Albe, SCSDr. Thomas Briellmann, SGRMDr. André Deom, FAMHBarbara Erb, labmedProf. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTMDr. Stephan Regenass, SGAIPD Dr. Lorenz Risch, SGKCDr. Martin Risch, SGMPD Dr. Michel Rossier, SGED

richtlinien für autoren /instructions pour les auteurswww.sulm.ch/pipette

Verlag / editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 55Fax 061 467 85 56

herstellung / productionSchwabe AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 85Fax 061 467 85 [email protected]

inserate / annonceswortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

abonnemente /abonnementswww.sulm.ch/pipette/[email protected] CHF 20.–Jahresabo CHF 80.–

auflage / tirage16 000 Exemplare

nächste ausgabe / prochain numéro10. April 2013

Titelbild: © Robert Adrian Hillman | Dreamstime.com

SUlM – Schweizerische Union für labormedizin | USMl – Union Suisse de Médecine de laboratoire

Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM (Schweizerische Union für Labormedizin). Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizini-sche Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML (Union Suisse de Médecine de Laboratoire). Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médi-caux et médecins généralistes.

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Ces exemples illustrent le fait que, plus un traitement a

l’intention d’être personnalisé, plus le recours au laboratoire

sera important.

Vincent Mooser1

Le rôle du laboratoire dans la médecine individualiséel’explosion des technologies du laboratoire laisse envisager une révolution dans la prise en charge médicale, notamment une amélioration du diagnostic et une individualisation de plus en plus mar-quée de la thérapeutique. plusieurs exemples sont là pour démontrer la validité de cette approche. néanmoins, la pleine réalisation du potentiel de cette «médecine de précision» va nécessiter des investissements considérables. le laboratoire est appelé à jouer un rôle fondamental dans ce pro-cessus.

Vers une révolution biomédicaleLe terme de «médecine individuali-sée», que l’on peut assimiler à celui de «médecine de précision» ou de «mé-decine personnalisée», est à la mode. Une recherche récente sur le moteur de recherche «Pubmed» en utilisant les termes «individualized OR persona-lized medicine» identifie plus de 26 000 articles, dont 3659 cette dernière an-née. Cet engouement pour la médecine personnalisée émane autant du milieu académique [1] que des instances gou-vernementales (http://health.nih.gov/topic/PersonalizedMedicine) et poli-tiques (http://www.personalizedmedi-cinecoalition.org/), et a été relayé par l’industrie diagnostique et pharmaceu-tique. Il s’agit de l’évolution logique de l’explosion technologique à laquelle on assiste dans les domaines de l’ima-

gerie, des technologies de l’informa-tion et, pour le sujet qui nous préoc-cupe aujourd’hui, de la médecine de laboratoire. Plus spécifiquement, le décodage à large échelle du génome humain, qu’il soit constitutionnel ou somatique dans le cas de cancer, et les technologies de spectrométrie de masse offrent notamment des pers-pectives nouvelles pour le diagnos-tic, et la prise en charge individuali-

sée des patients, ouvrant l’espoir du «bon traitement au bon patient et à la bonne dose».

Sur la bonne voieOn admettra volontiers que ces at-tentes sont en voie de réalisation, avec plusieurs exemples particulièrement illustratifs, en particulier dans le do-maine de l’oncologie ou de l’infectio-logie. Le mélanome ou le cancer du sein subissent une révolution dans leur prise en charge, avec des médicaments qui ne s’avèrent utiles que lorsque des analyses moléculaires mettent en évi-dence des mutations somatiques res-ponsables de perturbations de la ré-plication cellulaire qui conduisent au cancer. De façon similaire, l’inclusion d’un test génétique qui permet d’iden-tifier les porteurs d’un marqueur parti-culier au niveau du système HLA (Hu-man Leucocyte Antigens) permet dé-sormais d’éviter de façon pratiquement complète la survenue d’une hypersen-sibilité à l’abacavir, un traitement anti-viral HIV (Figure 1).Ces exemples contrastent avec des in-terventions médicales pour lesquelles il n’existe aucune personnalisation et montrent l’étendue du spectre de la médecine personnalisée (Figure 1). L’exemple prototypique d’« anti-per-sonnalisation » médicale pourrait être l’adjonction d’iode dans le sel de cui-sine, alors que l’individualisation des vaccinations est très limitée. A mi-chemin, on pourrait mentionner les traitements anti-hypertenseurs ou les hypolipémiants, prescrits sur la base de marqueurs biologiques (biomar-queurs) qui ont une certaine valeur pronostique sur le risque cardiovascu-laire (à savoir la tension artérielle ou les taux plasmatiques de lipides), alors

que la transfusion sanguine, vieille d’un demi-siècle, est un bon exemple de médecine personnalisée.Ces exemples illustrent le fait que, plus un traitement a l’intention d’être per-sonnalisé, plus le recours au labora-toire sera important.

heurs et malheurs des biomarqueursPour reprendre l’exemple des anti-hy-pertenseurs ou des hypolipémiants, il est évident qu’une meilleure person-nalisation de ces traitements serait désirable. Ces médicaments s’avèrent certes efficaces dans la prévention des maladies cardiovasculaires ; cepen-dant, le nombre de patients qui doivent recevoir ce genre de traitement pour éviter un évènement cardiovasculaire (number needed to treat, NNT) est grand (jusqu’à plusieurs centaines). D’un point de vue économique et mé-dical, il serait hautement bénéfique de disposer de nouveaux marqueurs qui permettraient de mieux identifier les personnes à haut risque cardiovascu-laire et de cibler ces populations, en épargnant les coûts et les risques as-sociés à ce genre de traitement pour les personnes qui en bénéficieraient le moins. Cette situation illustre la complexité qui caractérise la découverte et le dé-veloppement de nouveaux biomar-queurs, qu’ils soient pronostiques (pour améliorer le diagnostic) ou pré-dictifs (pour anticiper la réponse au traitement). Les différentes étapes qui vont de la découverte à la mise sur le marché d’un nouveau biomarqueur sont décrites dans le tableau 1 et, pour l’Europe, sont résumées dans le docu-ment (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_

1 Prof Dr méd Vincent Mooser, Chef Département des Laboratoires, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV, 1011-Lausanne

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pouvoir récolter les fruits des investis-sements majeurs qui ont été faits et des attentes énormes des individus et des collectivités pour que la médecine per-sonnalisée devienne réalité. Il est indé-niable que le laboratoire aura un rôle central à jouer dans ce processus.

Correspondance:[email protected]

t h e M e

Die Rolle des Labors in der individualisierten Medizin Die explosionsartige Weiterentwicklung im Bereich der biomedizinischen Labor-technik, wie zum Beispiel auch in Bezug auf grossangelegte Genomsequenzierun-gen oder Massenspektrometrien, eröff-net ein ganz neues medizinisches Feld. Es wird erwartet, dass sich die Diagnos-tik durch die Verwendung von Biomar-kern mit besserer prognostischer Wir-kung demnächst erheblich verbessern wird und die Behandlung mit Hilfe innova-tiver prädiktiver Biomarker für Nebenwir-kungen und Wirksamkeit in Zukunft ganz genau auf jeden einzelnen Patienten ab-gestimmt werden kann. Es liegen bereits einige Beispiele dafür vor, wie die Be-handlung von Patienten «individualisiert», «personalisiert» oder «präzisiert» werden kann. Alle diese Beispiele zeigen aber auch, dass, je personalisierter die Medizin wird, umso wichtiger und umfassender der Beitrag der Laboratoriumsmedizin zu bewerten ist. Um das gesamte Poten-tial der personalisierten Medizin auszu-schöpfen, muss jedoch noch massiv in die Forschung investiert werden, und es ist ein hohes Engagement aller am Ge-sundheitswesen beteiligten Parteien er-forderlich. Die Laboratoriumsmedizin wird für den Erfolg dieser Entwicklungen eine absolut zentrale Rolle spielen.

guideline/2009/09/WC500003580.pdf). Globalement, le processus répond à des exigences temporelles et budgé-taires et doit assurer des risques qui ne sont pas éloignés de ceux liés à la dé-couverte et au développement de nou-veaux médicaments.

défis et opportunités pour la médecine individualisée : le paradoxe des grands nombresLe paradoxe veut que, plus une méde-cine veut être individualisée, moins il y a de personnes qui portent un biomar-queur particulier et, en conséquence, plus doit être grand le collectif pour avoir un nombre suffisant de porteurs et en dériver des informations statis-tiquement robustes quant à la valeur prédictive du marqueur. L’exemple qui pourrait le mieux illustrer cette pro-

références

1 Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A. Preparing for precision medicine. The New England jour-nal of medicine. 2012 Feb 9;366(6):489 – 91.

2. Nelson MR, Wegmann D, Ehm MG, Kessner D, St Jean P, Verzilli C, et al. An Abundance of Rare Functional Variants in 202 Drug Target Genes Sequenced in 14,002 People. Science. 2012 May 17.

3. Ziegler A, Koch A, Krockenberger K, Gross-hennig A. Personalized medicine using DNA biomarkers: a review. Human genetics. 2012 Oct;131(10):1627– 38.

blématique peut être emprunté à la génétique. Il est aujourd’hui bien do-cumenté que chaque être humain est porteur de mutations rares, voire très rares [2], qui pourraient le prédispo-ser à des maladies particulières, ou à une réponse spécifique à une interven-tion thérapeutique. La rareté de ces mutations fait qu’il est nécessaire de récolter les informations médicales sur des centaines de milliers de personnes pour avoir un collectif suffisant de por-teurs de mutations données. L’avène-ment des réseaux sociaux associés à la puissance d’Internet, la généralisation des dossiers médicaux électroniques et la construction de biobanques qui regroupent plusieurs centaines de mil-liers de participants, ouvrent des pers-pectives qu’il s’agira d’exploiter pour donner du sens à ces mutations, pour valider les nouveaux biomarqueurs et

tableau 1 : etapes nécessaires pour la découverte et le développement de nouveaux biomarqueurs pronostics ou prédictifs (adapté de [3] )phase description

Ia Découverte d’un nouveau biomarqueur prometteur

Ib Dessin et optimalisation du processus analytique

II Validation rétrospective du test

III Investigation prospective pour caractériser la valeur prédictive du test en situation clinique

IV Essai contrôlé randomisé pour déterminer le bénéfice clinique, voire économique, du nouveau biomarqueur

Figure 1: Spectre de la médecine personnalisée.

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Gerd A. Kullak-Ublick1

Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologiedie personalisierte Medizin verfolgt das Ziel, individuelle eigenschaften eines patienten als grund-lage für die Festlegung einer massgeschneiderten therapie zu verwenden. hierbei können informa-tionen zum genom, zu klinischen und pathobiologischen charakteristika, wie auch zur Umwelt und zur lebensführung des patienten einfliessen. aus Sicht der klinischen pharmakologie bietet die per-sonalisierte Medizin eine neuartige chance, die medikamentöse therapie in Bezug auf wirksamkeit und Sicherheit zu optimieren. hierbei steht die pharmakogenetik im Vordergrund, welche den ein-fluss von genen auf arzneimittelwirkungen untersucht. gentests sind derzeit nur vor Beginn einer therapie mit carbamazepin und vor Beginn einer antiretroviralen therapie mit abacavir vorgeschrie-ben. eine pharmakogenetische Untersuchung kann auch zur erklärung von nebenwirkungen oder wirkungslosigkeit dienen. Beispiele umfassen die psychiatrische pharmakotherapie, sowie die the-rapie mit Statinen und onkologika.

1 Prof. Dr. med. Gerd A. Kullak-Ublick Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universitätsspital Zürich

Aripiprazol weist bei CYP2D6 «poor metabolizer»-Status eine Verdoppe-lung der Halbwertszeit auf, wodurch es zu dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen wie etwa Verlängerung der QTc-Zeit im EKG kommen kann. Eine Verlängerung der QTc-Zeit erhöht das Risiko für das Auftreten von Torsades-de-pointes, einer lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung. CYP2D6-Geno-typisierungen werden meist bei psych-iatrischen Patienten, welche ein Sub-strat des CYP2D6 als Medikament ein-nehmen, durchgeführt.

rolle von transportproteinenTransportproteine dienen der zellu-lären Aufnahme oder Ausscheidung von Medikamenten über die Plasma-zellmembran. So werden viele Medi-kamente über spezifische Transporter aus dem Blut in die Leber aufgenom-men, um dort in Phase-I- und -II-Re-aktionen metabolisiert und nachfol-gend in die Galle oder auch zurück in das Blut ausgeschieden zu werden. Der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Sim-vastatin, ein cholesterinsenkendes Me-dikament, wird über das «organische Anionen transportierende Polypeptid» OATP1B1 aus dem Blut in die He-patozyten aufgenommen. Genetische Varianten des OATP1B1 (c.521CC- Genotyp) führen dazu, dass der Trans-porter in seiner Funktion beeinträch-tigt und somit die Geschwindigkeit der Aufnahme reduziert ist. Folgen sind erhöhte Konzentrationen von Simvas-tatin im Blut und damit ein erhöhtes Risiko für Muskelschädigungen (Rhab-domyolysen). Die Pharmakogenetik

Jeder Mensch reagiert anders auf Me-dikamente. Meist sind diese Unter-schiede zu klein, um klinisch relevant zu werden. Bei einigen Medikamen-ten führt jedoch die interindividuelle Variabilität dazu, dass die Standard- dosis entweder einen zu geringen Ef-fekt zeigt oder zu Nebenwirkungen und Toxizitäten führt. Zu den Ursa-chen der Variabilität zählen Unter-schiede im Immunsystem sowie im Metabolismus und Transport von Arz-neimitteln. Die zugrundeliegenden ge-netischen Veränderungen lassen sich mittels pharmakogenetischer Tests dia- gnostizieren. Diese werden seit Revi-sion der Analysenliste im Jahr 2009

meist nur noch nach Einholung ei-ner Kostengutsprache von den Kran-kenversicherern bezahlt, lediglich die HLA-B*5701-Genotypisierung vor Abacavir-Gabe und die HLA-A*3101-Genotypisierung vor Beginn einer Carbamazepin-Behandlung sind ge-setzlich vorgeschrieben und folglich erstattungspflichtig.

rolle des immunsystemsAbacavir ist ein Reverse-Transkriptase-Hemmer, welcher zur Therapie der HIV-Infektion eingesetzt wird. Träger des HLA-B*5701-Allels haben ein Ri-siko von ca. 50 – 60% für die Entwick-lung eines lebensbedrohlichen Hyper-sensitivitätssysndroms, während das Risiko hierfür bei HLA-B*5701-negati-ven Patienten lediglich 0 – 4% beträgt. Der Risiko-Genotyp kommt bei 7,3% der Europäer vor. Somit erfüllt die Ge-notypisierung die Kriterien für einen sinnvollen pharmakogenetischen Test. Interessanterweise ist das Vorliegen des HLA-B*5701-Genotyps auch mit einem 80fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Leberschädigung unter der Therapie mit dem Antibioti-kum Flucloxacillin assoziiert. Dennoch entwickeln nur etwa einer von 500 Trä-gern dieses Allels tatsächlich eine Le-berschädigung, so dass die Durchfüh-rung des Gentests vor Beginn einer Flucloxacillin-Therapie nicht von den Versicherungen übernommen wird.

rolle von metabolisierenden enzymenZahlreiche Antidepressiva und Neu-roleptika werden durch das Cyto-chrom-P450-Enzym CYP2D6 meta-bolisiert. Dieses Enzym weist einen ausgeprägten genetischen Polymor-phismus auf: So liegt bei 8% der eu-ropäischen Bevölkerung kein akti-ves Enzym vor («poor metabolizer»), während bei 1% eine sehr hohe En-zym-aktivität besteht («ultrarapid me-tabolizer»). Das bei Schizophrenie und bipolaren Störungen verwendete

Pharmakogenetische Tests werden seit Revision der

Analysenliste meist nur noch nach Einholung einer Kosten-

gutsprache von den Krankenversicherern bezahlt.


ausblickIn den USA gibt es verschiedene Richt-linien, in denen die Anwendung geneti-scher Tests im klinischen Kontext emp-fohlen wird. Es ist zu erwarten, dass weitere pharmakogenetische Leitlinien erarbeitet werden, nicht zuletzt auf-grund der technischen Fortschritte im Bereich der Gensequenzierung, welche in absehbarer Zeit die Sequenzierung des kompletten Genoms für einige Hundert CHF ermöglichen werden. Die Herausforderung an die Klinische Pharmakologie besteht in der Überset-zung der genetischen Befunde in eine rationale «personalisierte» Pharmako-therapie, welche einerseits eine Ver-besserung der Sicherheit und Wirk-samkeit von Arzneimitteln erlaubt, gleichzeitig jedoch den Schutz der Pri-vatsphäre des Patienten beispielsweise gegenüber Versicherern gewährleistet.

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onkologieAuch in der Tumortherapie wird die Behandlung zunehmend an die geneti-schen Besonderheiten des Tumors an-gepasst. So wird der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Imatinib (Glivec®) bei Philadelphia-Chromosom-positiven chronischen myeloischen Leukämien eingesetzt. Beim Einsatz von TKIs, Aromatasehemmern oder Antikörpern gegen bestimmte Tumorantigene er-scheint eine vorherige Testung des Tu-morgewebes auf die (Über-)Expression der Zielstruktur notwendig. Der gegen den EGF-Rezeptor gerichtete Antikör-per Cetuximab kann zur Behandlung des metastasierten kolorektalen Kar-zinoms eingesetzt werden, jedoch nur bei Nachweis von erstens der (Über-)Expression von EFGR im Tumorge-webe und zweitens dem Vorliegen ei-nes Wildtyps des Onkogens KRAS. Bei

Vorliegen einer KRAS-Mutation ist das Ansprechen auf Cetuximab sehr schlecht. Die Wirkung einiger Onkolo-gika wird aber auch durch genetische Variabilitäten in Enzym- und Trans-porteraktivitäten beeinflusst. Der To-poisomerase-1-Hemmstoff Irinotecan wird durch das Enzym UGT1A1 kon-jugiert, welches normalerweise für die Konjugierung von Bilirubin verant-wortlich ist. Eine verminderte Akti-vität der UGT1A1 bei Vorliegen des UGT1A1*28-Genotyps ist die Ursa-che des sogenannten Gilbert-Meulen-gracht-Syndroms, einer letztlich harm-losen Hyperbilirubinämie bei sonst ge-sunden Individuen. Irinotecan führt bei diesen Patienten zur erhöhten Toxi-zität mit Diarrhöe und Knochenmark-suppression, so dass mit einer redu-zierten Dosis unter strenger Überwa-chung des Blutbilds behandelt werden sollte.

Médecine Personnalisée: Gros Plan sur la Pharmacologie Clinique La médecine personnalisée vise à se servir des particularités intrinsèques du patient comme base pour la mise en place d’un traitement sur mesure. A cette fin, les informations relatives au génome, aux caractéristiques cliniques et pathobiologiques ainsi qu’à l’envi-ronnement et au style de vie peuvent être prises en compte. Du point de vue de la pharmacologie clinique, la méde-cine personnalisée offre une nouvelle chance d’optimiser l’efficacité et la sé-curité des traitements médicamenteux. A ce titre, la pharmacogénétique, la-quelle s’intéresse à l’influence des gènes sur l’efficacité des médicaments, oc-cupe une place de premier plan. Pour l’heure, les tests génétiques sont exclu-sivement prescrits avant le début d’un traitement par carbamazépine ou d’un traitement antirétroviral par abacavir. Une recherche pharmacogénétique peut également servir à expliquer d’éventuels effets secondaires ou une inefficacité de certains médicaments. La pharmacothé-rapie en psychiatrie ainsi que le traite-ment par statines et agents anticancé-reux en sont des exemples.


la réponse aux traitements médicamenteux est affectée par de nombreux facteurs environnementaux et génétiques, dont une part importante est causée par les polymorphismes des cytochromes p450 (cYp). ces derniers sont responsables, principalement au niveau du foie, du métabolisme de nom-breux médicaments. pour certains cYp, notamment les cYp2d6 et cYp2c19, des phénotypes de mau-vais métaboliseurs et de métaboliseurs ultrarapides ont été décrits avec une influence sur la toxicité et/ou la réponse thérapeutique induites par certains médicaments tels que la codéine, le tramadol, le tamoxifen et le clopidogrel. Quelques exemples parmi les plus significatifs sont décrits ici, démontrant que le génotypage et/ou phénotypage des différents cYps permet d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse par sélection du principe actif et des doses les plus appropriés.

Séverine Crettol1, Chin B Eap1,2

Cytochromes P450: génotypage et /ou phénotypage pour l’individualisation du traitement médicamenteux

1 PhD Séverine Crettol, Prof Chin Bin Eap, Unité de Pharmacogénétique et Psychopharmacologie Clinique, Centre des neurosciences psychiatriques, Département de Psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne 2 Prof Chin Bin Eap, Ecole de Pharmacie, Départe- ment des Sciences Pharmaceutiques, Université de Genève et Université de Lausanne

Lors de l’administration d’une dose standard de médicament, un certain nombre de patients vont présenter des effets indésirables alors que d’autres ne vont pas répondre à leur traitement. La réponse à un traitement médicamen-teux est affectée par de nombreux fac-teurs environnementaux, tels que les comédications, les comorbidités, l’âge, l’alimentation et le tabagisme, ainsi que par des facteurs génétiques. La pharmacogénétique s’intéresse à l’in-fluence du profil génétique sur la va-riabilité de la réponse à un traitement médicamenteux afin de contribuer à l’individualisation et l’optimisation du traitement médicamenteux. Une part

importante de la variabilité d’origine génétique est associée à la superfa-mille des cytochromes P450 (CYP) qui sont responsables, principalement au niveau du foie, du métabolisme de nombreuses substances endogènes et exogènes. Les isoformes principaux de la famille des CYPs impliqués dans le métabolisme des médicaments com-

prennent le CYP1A, CYP2A, CYP2B, CYP2C, CYP2D, CYP2E et CYP3A. Se-lon l’isoforme, les phénotypes peuvent être déterminés par génotypage (ana-lyse des mutations responsables de la différence d’activité) et/ou par phéno-typage (administration d’un médica-ment test et mesure dans le sang ou l’urine du médicament et/ou du méta-bolite). Ainsi, les phénotypes CYP2D6 et CYP2C19 peuvent être détermi-nées par génotypage ou phénotypage, alors que seule le phénotypage permet actuellement d’avoir une bonne me-sure de l’activité du CYP1A2 et CYP3A (CYP3A4, CYP3A5 et CYP3A7).

différences ethniquesLe CYP2D6 est impliqué dans le mé-tabolisme d’environ 20 – 25% des mé-dicaments les plus communément prescrits, notamment de nombreux antipsychotiques, antidépresseurs, an-tiarrhythmiques et béta-bloquants, ainsi que le tamoxifen, la codéine et le tramadol [1]. Le gène du CYP2D6 com-prend de nombreux polymorphismes génétiques qui affectent son activité, avec plus de 100 allèles décrits [2]. Le phénotype CYP2D6 de mauvais méta-boliseur (poor metaboliser, PM), causé par la présence d’allèles codants pour une protéine inactive, est observé chez 5 –10% des Caucasiens et seulement chez <1% des Asiatiques et Africains. Le phénotype de métaboliseur inter-médiaire (IM) est présent chez 10 –15% des Caucasiens. A l’opposé, le phéno-type de métaboliseur ultrarapide (UM) est causé par une duplication (de 2–13

copies) du gène du CYP2D6. Il est ob-servé chez 30% des Ethiopiens, 10% des Européens du sud, 1–2% des Eu-ropéens du nord et n’a pas été observé chez les Asiatiques [1].

cYp2d6 pMs n’obtiennent que peu de bénéficeLa codéine est une prodrogue trans-formée par le CYP2D6 en morphine, qui est pharmacologiquement ac-tive comme analgésique. Les patients CYP2D6 PMs n’obtiennent que peu de bénéfice avec certains antalgiques d’un traitement analgésique à base de codéine alors les patients UMs pré-sentent des taux de morphine augmen-tés. La Food and Drug Administration (FDA) a émis une alerte en 2007 suite à la mort d’un nourrisson allaité par sa mère CYPD6 UM qui avait pris de la codéine. Un modèle statistique ré-cent combinant différents génotypes maternels a permis d’associer les géno-types du CYP2D6 et de la P-glycopro-téine (un transporteur membranaire) avec les cas de dépression respiratoire de nouveau-nés allaités par une mère prenant de la codéine [3]. De plus, de récentes recommandations ont été publiées concernant le traitement de codéine en fonction du génotype du CYP2D6, cette dernière étant décon-seillée chez les UMs et les PMs [4]. Le tramadol est un autre analgésique cen-tral qui est activé par le CYP2D6. Des études récentes ont montré une for-mation plus importante du métabo-lite actif chez les patients EMs com-parés aux PMs et IMs [5], un taux

Le génotypage et/ou phénoty-page des différents CYPs permet

d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse …

11p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 1 | f e b . 2 0 1 3

de non-réponse 4× plus élevé chez les PMs [5], une incidence d’effets indé-sirables supérieure ainsi qu’un cas de cardiotoxicité chez les UMs [6,7]. Des recommandations ont également été publiées concernant l’adaptation de la dose de tramadol en fonction du géno-type CYP2D6, cette dernière étant éga-lement déconseillée chez les patients PMs et UMs [8].

alternative pour les patients cYp2d6 pMsLe tamoxifen, utilisé comme traite-ment adjuvant du cancer du sein, est également une prodrogue transformée par le CYP2D6 en métabolites actifs, le 4-hydroxytamoxifen et surtout l’endo-xifen. Plusieurs études cliniques ont montré une réponse clinique défavo-rable chez les patients PMs et IMs, alors que d’autres études n’ont pas ob-servé de différence [9]. Ces divergences sont possiblement dues à la taille des échantillons, au nombre d’allèles du

t h e M e

Cytochrome P450: Bestimmung des Geno- und /oder Phänotyps zur Personalisierung der me-dikamentösen Behandlung Das Ansprechen auf eine medikamen-töse Behandlung wird von zahlrei-chen Umwelt- und genetischen Fakto-ren beeinflusst, von denen wiederum ein Grossteil durch Polymorphismen des Cytochroms P450 (CYP) bedingt ist. Letzteres ist für den Metabolismus zahlreicher Medikamente, hauptsächlich in der Leber, verantwortlich. Für einige CYP-Typen, unter anderem CYP2D6 und CYP2C19, wurden Phänotypen von langsamen und ultraschnellen Metaboli-sierern beschrieben, welche Einfluss auf die Toxizität von bestimmten und/oder das therapeutische Ansprechen auf be-stimmte Medikamente wie Codein, Tra-madol, Tamoxifen und Clopidogrel ha-ben. Nachfolgend werden einige der be-deutsamsten Beispiele vorgestellt, die aufzeigen, dass durch eine Bestimmung des Geno- und/oder Phänotyps der un-terschiedlichen CYP und die dadurch mögliche Wahl des Wirkstoffs und der am besten geeigneten Dosis eine perso-nalisierte und bessere medikamentöse Behandlung ermöglicht wird.

CYP2D6 analysés et à la matrice d’ADN utilisée, ainsi qu’à la présence pos-sible de comédications inhibitrices du CYP2D6 et de non-compliance [9]. Parmi les cinq grandes études récentes, deux sont critiquées sur leur méthodo-logie et les trois autres ont montré un effet significatif du génotype du CYP2D6 sur la réponse clinique au ta-moxifen, les patients dont l’activité du CYP2D6 était diminuée (patients IMs et PMs) ont présenté une augmenta-tion du risque de récurrence [9]. L’exis-tence d’autres traitements médicamen-teux, tels que les inhibiteurs de l’aro-matase, offre une alternative pour les patients CYP2D6 PMs, afin de dimi-nuer les risques associés à une non-ré-ponse au tamoxifen [8].Des ajustements de dose en fonction du génotype ou phénotype CYP2D6 ont été recommandés pour certains an-tipsychotiques et antidépresseurs [10]. Une étude a également montré que les patients CYP2D6 PMs étaient surre-présentés dans le groupe des patients présentant des effets secondaires sous antidépresseurs alors que les patients UMs étaient surreprésentés dans le groupe des non-répondeurs [11].Parmi les autres cytochromes P450, le CYP2C19 est également polymor-phique, avec actuellement 28 allèles décrits [2]. Le phénotype CYP2C19 de PM est observé chez 2–5% des Cauca-siens et 15% des Asiatiques [12]. Le CYP2C19 est responsable de la bio-ac-tivation du clopidogrel, une prodrogue utilisée comme inhibiteur de l’agré-gation plaquettaire. De nombreuses études et méta-analyses ont montré une diminution de la concentration du métabolite actif ainsi qu’une augmen-tation du risque d’effets indésirables cardiovasculaires et de thrombose de stent chez les patients PMs et IMs du CYP2C19 [12]. Le Compendium Suisse des Médicaments ainsi que la FDA mettent actuellement en garde les pres-cripteurs du risque de réduction de la réponse au clopidogrel associée au gé-notype PMs du CYP2C19.

Une fois dans la vieEn conclusion, le génotypage et/ou phénotypage des différents CYPs per-met d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse par sé-lection du principe actif le plus appro-

prié et adaptation de sa dose. Il est utile de rappeler que le génotypage n’est effectué qu’une fois dans la vie. Le suivi des patients est ensuite souvent utilement complété par le monitoring thérapeutique des concentrations plas-matiques des médicaments concer-nés, afin de maintenir les taux plasma-tiques dans la fenêtre thérapeutique.


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Gieri Cathomas1

Personalisierte Medizin in der Pathologie: Grundlage einer optimalen Tumortherapiedie pathologie ist essentieller Bestandteil der diagnostik und Behandlung von tumorerkrankungen und wichtiger Mitspieler in der personalisierten Medizin. tumortyp und prognose sind entscheidende grundlagen für die bestmögliche tumortherapie und werden wesentlich durch die pathologischen Untersuchungen festgelegt. die zunehmenden kenntnisse der tumorentstehung, namentlich von tumorspezifischen genveränderungen, haben zur entwicklung von gezielt gegen diese veränderten genprodukte gerichteten, therapeutischen Substanzen geführt. Um diese zum teil teuren Medika-mente gezielt einzusetzen, untersucht der pathologe die entsprechenden genveränderungen, auch prädiktive Marker genannt, direkt im tumor und gewährleistet damit, dass diese aufwendigen the-rapien nur bei den patienten eingesetzt werden, bei denen ein Behandlungserfolg erwartet werden kann.

1 Prof. Dr. med. Gieri Cathomas, Institut für Patho-logie, Kantonsspital Baselland, Mühlemattstr. 11, 4410 Liestal

Beschreibung von tumorspezifischen Genveränderungen, namentlich ver-schiedener Arten von Mutationen, wel-che es Tumorzellen erlauben, unge-hemmt zu wachsen. Die heutige The-rapie von Tumorerkrankungen beruht auf Chirurgie, Bestrahlung und Che-motherapie. Bei der Chemotherapie handelt es sich im Wesentlichen um Zellgifte, welche zum Teil hochwirk-sam sind, meist aber auch gesunde Zellen schädigen und deshalb mit er-heblichen Nebenwirkungen vergesell-schaftet sind. Ausserdem gibt es leider Tumoren, welche kaum auf Chemothe-rapie ansprechen.

personalisierte pathologieIn den letzten Jahren wurde eine Reihe von therapeutischen Substan-

In der Pathologie hat die personali-sierte oder individualisierte Medizin, namentlich in der Tumorpathologie, schon lange Einzug gehalten. Es ist das Ziel, Patientinnen und Patienten die bestmöglichste Therapie zukom-men zu lassen. Im klinischen Alltag ist es die Aufgabe der Pathologin und des Pathologen, aus dem jeweiligen Un-tersuchungsmaterial die Art des Tu-mors, also den Tumortyp zu diagnos-tizieren. Dabei wird ein stufenförmi-ges Vorgehen durchlaufen, welches im Wesentlichen auf den drei Pfeilern Ma-kroskopie (von blossem Auge), fein-

gewebliche, mikroskopische Unter-suchung (konventionelle Histologie) und zusätzlichen Spezialuntersuchun-gen beruht. Die modene Pathologie- diagnose von Tumoren beschränkt sich heute aber bei weitem nicht mehr auf die Bestimmung des Tumortyps, dazu kommen Aussagen über die Prognose, den zu erwartenden Verlauf der Tu-morkrankheit und die Prädiktion, das heisst die Ansprechwahrscheinlich-keit auf bestimmte Therapien. Die Dia-gnose im engeren Sinne, welche die pri-märe Natur eines Tumors angibt, bein-haltet schon einige Auskünfte über das klinische Verhalten. Wichtige prognos-tische Aussagen lassen sich auch aus der Untersuchung der Operationsprä-parate ableiten: Eine unerwartet grosse Ausdehnung des Tumors im rese-zierten Organ, eine unvollständige Tu-

morexzision, der Befall von Lymphkno-ten oder die Infiltration der Blutgefäs-se sind alles ungünstige prognostische Faktoren.

Unterschiedliche prognosen trotz gleichem tumortypDie vollständige Pathologiediagnose eines Tumors erlaubt heute eine gute Voraussage über den individuellen Tu-morverlauf. Allerdings hat sich gezeigt, dass bei gleichem Tumortyp und Tu-morausdehnung die Prognose bei ein-zelnen Patienten deutlich unterschied-lich sein kann. Gleichzeitig hat das Wissen über die Entstehung und Ent-wicklung von bösartigen Tumoren in den letzten Jahrzehnten geradezu ex-plosionsartig zugenommen. Dazu ge-hört vor allem die Entdeckung und

Prädiktive Marker sind häufig auch prognostische Marker.

Abbildung 1: Links, Histologie eines Dickdarmkrebses (H&E). Rechts oben, Nachweis einer Her2-Genamplifikation in einem Brustkrebs mit SISH. Rechts unten, Nachweis einer k-ras-Punktmutation in einem Dickdarmkrebs durch Sequenzierung.


La médecine personna-lisée dans le cadre de la pathologie: les bases d’un traitement optimal des tumeurs La pathologie est un élément essen-tiel du diagnostic et du traitement des tumeurs et joue un rôle important dans la médecine personnalisée. Le type de tumeur et le pronostic constituent les bases permettant de choisir le meil-leur traitement possible; ils sont dé-terminés principalement lors des exa-mens pathologiques. L’accroissement des connaissances relatives à la forma-tion d’une tumeur, notamment les modi-fications génétiques qui lui sont spéci-fiques, a conduit au développement de substances thérapeutiques ciblant ces matériels génétiques modifiés. Afin de mettre en place de manière ciblée ces traitements médicamenteux relativement coûteux, le pathologiste recherche les modifications génétiques en question, également appelées marqueurs prédic-tifs, directement dans la tumeur; en pro-cédant ainsi, il garantit que ces traite-ments onéreux ne seront administrés qu’aux patients chez lesquels un succès thérapeutique est envisageable.

zen entwickelt, welche auf solche tu-morspezifisch veränderten Gene oder Genprodukte wirken, sei es durch ge-zielte Hemmung von Aktivierungsge-nen, sei es durch Bindung an Oberflä-chenmoleküle, welche zur Zerstörung der Tumorzellen führt. Hier kommt nun die personalisierte Pathologie ins Spiel: Durch den Nachweis der ent-sprechenden, als Therapieziel avisier-ten Genveränderung in einem Tumor kann die Ansprechwahrscheinlichkeit

vorausgesagt werden und gleichzeitig bei Patienten, deren Tumoren diese Genveränderung nicht aufweisen, eine unnötige und möglicherweise schädli-che Therapie vermieden werden. Der am längsten bekannteste prädiktive Marker in der Pathologie ist die Be-stimmung der Hormonrezeptoren beim Brustkrebs. Bei rund 70% aller Frauen mit Brustkrebs enthält der Tu-mor Hormonrezeptoren und die Pati-entinnen können von einer Anti-Hor-montherapie profitieren. Viel weni-ger häufig zeigen Brusttumoren eine Mutation in Form einer Vermehrung (Amplifikation) von Genabschnitten der Her2-Gens, eines Wachstumsfak-tor-Rezeptors. Nur Tumoren mit ei-ner solchen Amplifikation der Her2-Gens profitieren von einer Antikör-per-Therapie (Trastuzumab). Diese therapeutischen Antikörper wurden gezielt für die Therapie der Her2-mu-tierten Tumoren entwickelt, weil frü-here Untersuchungen zuvor gezeigt hatten, dass die Her2-Amplifikation mit einer besonders schlechten Pro- gnose einhergeht. Überhaupt sind prädiktive Marker häufig auch prog-nostische Marker. Interessanterweise fand sich später auch bei anderen Tu-moren eine Her2-Amplifikation, na-mentlich beim Magenkarzinomen, so dass diese Therapie auch bei diesen Tumoren angewandt werden kann. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von weiteren gezielten Therapeutika entwickelt, namentlich gegen Gen-Mutationen, welche in Lungentumo-ren (z.B. EGFR-Mutation), bei Dick- und Mastdarmkrebs (k-ras) oder im malignen Melanom (BRAF-Mutation) vorkommen. In allen Fällen aber muss der Therapie eine entsprechende Un-tersuchung vorausgehen.

techniken zur Bestimmung prädiktiver MarkerDie Bestimmung des prädiktiven Mar-kers muss direkt am Tumorgewebe durchgeführt werden. Die häufigsten Techniken sind die in situ Hybridisie-rung mittels Fluoreszenz-Farben, Sil-ber oder Chromogenen (FISH, SISH oder CISH), DNA-Amplifikation mit nachfolgenden Mutationsbestimmung (z.B. mit Sequenzierung, Pyrosequen-cing, andere), aber auch der Nach-weis des Proteins mittels spezifischer Antikörper (Immunhistochemie). Da-bei ist es wichtig, dass die Untersu-chung durch die Pathologin oder den Pathologen vorgenommen wird, damit gewährleistet ist, dass Tumorgewebe und nicht etwa Normalgewebe unter-sucht wird und keine falsch-negative Diagnose gestellt wird und einer Pati-entin oder einem Patienten eine mög-liche hochwirksame Therapie vorent-halten wird.

ZukunftPrädiktive Pathologie ist ein heute ein wichtiger Bestandteil der personali-sierten Medizin und integraler Teil der Diagnose von Tumoren. Bereits aber zeichnen sich neue Entwicklungen ab: «Next generation sequencing» erlaubt die gleichzeitige und schnelle Untersu-chung von vielen hundert oder gar tau-sende von Genveränderung wie auch die Erfassung der Tumorheterogeni-tät. Diese neuen Methoden werden die Möglichkeiten der personalisierten Pa-thologie für Diagnose, Prognose und Prädiktion weiter verbessern, um die massgeschneiderte Therapie von Tu-morpatienten zu optimieren.



Ilse Kern1 et Michel F. Rossier2

Les principes de l’analyse du risque et leur application au diagnostic prénatal

la grossesse est une période à risque. la mère et le futur enfant font donc l’objet d’une surveil-lance médicale de plus en plus sophistiquée comprenant une palette d’examens de laboratoire. le recours à des examens invasifs peut être indispensable, lorsqu’il s’agit de poser certains diagnos-tics, comme celui d’aneuploïdie chez le fœtus. il arrive malheureusement que le geste invasif induise une fausse couche, alors même que le fœtus était sain. ce risque de complication fatale pour le fœ-tus doit donc être soigneusement mis en balance avec le risque pour lui d’être effectivement atteint d’une aneuploïdie ou autre maladie grave nécessitant une intervention médicale prénatale. le dépis-tage de la trisomie 21 consiste à calculer ce risque de la manière la plus objective que possible, en se basant sur des examens de laboratoire non invasifs, des données d’échographie et des données cliniques de la patiente. ce calcul de probabilité est utilisé pour sélectionner au mieux les femmes auxquelles proposer un examen invasif.

La grossesse représente une situation doublement risquée ! Des complica-tions telles que diabète gestationnel, hypertension gravidique et/ou protéi-nurie, jusqu’à l’éclampsie potentielle-ment létale guettent la mère, alors que le développement du fœtus peut être prétérité par des aneuploïdies, défauts de fermeture du tube neural et autres malformations, infections congéni-tales, retards de croissance, naissance prématurée, voire une mort in utero.

Environ 3% des nouveau-nés pré-sentent des malformations congéni-tales majeures (données USA : National Center on Birth Defects and Develop-

mental Disabilities, CDC), dont cer-taines peuvent être reconnues dès le 1er ou 2ème trimestre de grossesse, per-mettant dans le meilleur des cas une intervention thérapeutique précoce ou, à défaut, l’option délicate d’une inter-ruption de grossesse. Le diagnostic an-ténatal repose en 1er lieu sur des tech-niques dites «non-invasives» d’image-rie par ultrasonographie et de dosages sanguins maternels. Selon leur résul-

tat, il peut s’avérer nécessaire de pré-ciser le diagnostic par des moyens «invasifs» qui consistent à prélever du matériel provenant directement du fœ-tus ou de ses annexes par une amnio-centèse, une choriocentèse (= prélève-ment de villosités placentaires) ou une chordocentèse (prise de sang fœtal). Ces gestes techniquement délicats sont grevés d’un risque de fausse couche de l’ordre de 0,7% pour l’amniocentèse ou la choriocentèse et de 1– 2% pour la chordocentèse [1].

Depuis l’antiquité, la sagesse populaire a intégré la notion que les femmes d’un «certain âge» sont plus à risque de donner naissance à un enfant at-teint du syndrome de Down ou triso-mie 21 (T21), cause la plus fréquente de retard mental chez le nourrisson. Dans le passé, certaines femmes op-taient de ce fait pour un avortement lors de grossesse tardive. Dès les an-nées 1970, la pratique s’est répandue de proposer une amniocentèse aux femmes enceintes âgées de plus de 35 ou 38 ans. Dès 1984, la découverte d’une association entre une alpha-foeto-protéine (AFP) sérique abaissée, puis d’une hormone chorionique go-nadotrope (hCG) augmentée au 2ème trimestre de grossesse chez les femmes enceintes d’un fœtus T21 a conduit à intégrer ces paramètres pour propo-ser une amniocentèse également à des femmes plus jeunes. Les algorithmes actuels destinés au dépistage des aneu-ploïdies (T21, T13 et T18) intègrent les paramètres provenant de trois catégo-ries principales :

a) données cliniques maternelles (âge, poids, ethnie, diabète, hypertension, tabagisme, mode de conception),

b) mesures biophysiques à l’échographie (clarté nucale, longueur crânio-caudale, développement de l’os na-sal, mesure de flux sanguins spéci-fiques), et

c) marqueurs biochimiques (sous-unité bêta libre de l’hCG, PAPP-A, AFP, es-triol).

Il est fondamental d’intégrer la notion que tant les paramètres biochimiques qu’échographiques varient constam-ment en fonction de l’âge gestationnel qui doit être déterminé très précisé-ment par échographie (longueur crâ-nio-caudale ou diamètre bipariétal). Les valeurs biochimiques ou la mesure de clarté nucale doivent être norma-lisées, en les exprimant, par exemple, en multiples de la médiane pour un âge gestationnel donné, corrigés pour les facteurs cliniques tels que l’ethnie, le tabagisme …. La capacité discrimi-nante de ces marqueurs évolue selon l’âge gestationnel, et leur importance relative doit être pondérée en consé-quence.

De nouveaux algorithmes sont en cours de développement pour dépis-ter des complications comme la préé-clampsie, le retard de croissance intra-utérin ou une naissance prématurée ; ces algorithmes intègrent de nouveaux marqueurs, tels que : facteur de crois-sance placentaire circulant (PlGF), ty-rosine kinase-1 soluble Fms-like (sFlt-1), inhibine A, protéine placentaire 13 (PP13), désintégrine et métallopro-

Plusieurs risques indépendants peuvent être combinés

mathématiquement selon le théorème de Bayes.

1 Ilse Kern, MD, PhD, Service de Médecine de laboratoire et Service des Spécialités pédia- triques, Hôpitaux Universitaires de Genève 2 Michel F. Rossier, PD, PhD, Service de Chimie clinique & Toxicologie, Hôpital du Valais (RSV) – Institut Central (ICHV), Sion


téase 13 (ADAM13) … Leurs perfor-mances et leur intérêt pour la routine clinique sont encore en cours d’évalua-tion [2–3].

Malgré la complexité de certains algo-rithmes, leur principe de base reste relativement simple et basé sur une approche statistique bayésienne. Dans cette approche, on cherche à détermi-ner la probabilité de se trouver dans l’une de deux catégories prédéfinies et

fonction de l’âge maternel (plus sen-sible, mais moins spécifique à un âge maternel avancé). Last but not least, les performances dépendent directe-ment de la qualité des mesures écho-graphiques et biochimiques dont nous devons être garants !

Quel est l’avenir du dépistage pré-natal des aneuploïdies ? Les risques restent, mais les techniques changent ! A l’heure où les progrès spectaculaires du séquençage à haut débit sont mis au service de l’analyse de l’ADN fœtal cir-culant dans le sang maternel [4], nous attendons avec intérêt la publication des performances de ces tests très pro-metteurs dans des études prospectives à large échelle [5].


Die Prinzipien der Risiko-analyse und ihre Anwen-dung in der pränatalen Diagnostik Eine Schwangerschaft ist mit Risiken verbunden. Daher werden die Mutter und ihr ungeborenes Kind mit Hilfe im-mer ausgeklügelterer medizinischer Ver-fahren überwacht. Dazu gehören auch zahlreiche Laboruntersuchungen. Die Durchführung invasiver Untersuchun-gen kann für die Stellung bestimmter Diagnosen, wie einer Aneuploidie des Fötus’, unerlässlich sein. Leider kann es dadurch zur Fehlgeburt, auch eines ge-sunden Fötus, kommen. Demzufolge ist das Risiko einer für den Fötus tödlichen Komplikation sorgfältig gegenüber dem einer Aneuploidie oder einer anderen schweren Erkrankung, bei der ein prä-nataler medizinischer Eingriff erforder-lich ist, abzuwägen. Beim Screening auf Trisomie 21 wird das Risiko so objektiv wie möglich, anhand von nichtinvasi-ven Laboruntersuchungen, Ultraschall-ergebnissen und klinischen Daten der Patientin bestimmt. Die so ermittelte Wahrscheinlichkeit dient als Ausgangs-punkt für die Selektion der Frauen, de-nen eine invasive Untersuchung ange-boten wird.

exclusives, comme, par exemple, pré-sence ou absence de T21, ou surve-nue ou non d’une prééclampsie. Pour cela, on part toujours d’un risque a priori, généralement déterminé en fonction d’un ou plusieurs paramètres dont l’influence est bien documentée, comme l’âge maternel dans le cas de la T21. Ce risque doit être formelle-ment exprimé en cote (odds) pour être ajusté ensuite en fonction du rapport de vraisemblance (likelihood ratio) lié aux valeurs des paramètres mesurés, et ceci selon le théorème de Bayes : Cote (post-test) = Cote (pré-test) × LR (pos), où LR (pos) représente le rapport de vrai-semblance positif, c’est-à-dire le rap-port entre la probabilité d’avoir un test avec une valeur donnée – considérée comme positive – en appartenant à la catégorie spécifiée (p. ex. T21) et la probabilité d’obtenir la même valeur, en n’appartenant pas à la catégorie spécifiée (pour le même exemple = ab-sence de T21). Ce rapport de vraisem-blance correspond ainsi au rapport : sensibilité / 1-spécificité du test pour le seuil choisi. La puissance de cette approche réside dans le fait qu’on peut combiner le résultat de plusieurs tests en multipliant simplement les diffé-rents rapports de vraisemblance.

On comprend dès lors l’importance de définir la sensibilité et la spécificité du test à une valeur donnée pour com-prendre comment ce paramètre in-fluence le risque a priori. Il faut toute-fois se rappeler que la valeur prédictive d’un test dépend fortement de la préva-lence de la maladie dans la population testée et à un niveau individuel de cer-taines caractéristiques de la patiente. La performance du test de dépistage de la T21 au 1er trimestre varie ainsi en

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3 Kleinrouweler, C. E.; Wiegerinck, M. M.; Ris-Stalpers, C.; Bossuyt, P. M.; van der Post, J. A.; von Dadelszen, P.; Mol, B. W.; Pajkrt, E., Accuracy of circulating placental growth factor, vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in the prediction of pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. BJOG, 2012, 119, 778 – 87.

4 Chiu, R. W.; Lo, Y. M., Noninvasive prenatal diagnosis empowered by high-throughput sequencing. Prenatal diagnosis, 2012, 32, 401–6.

5 Verweij, E. J.; van den Oever, J. M.; de Boer, M. A.; Boon, E. M.; Oepkes, D., Diagnostic accuracy of noninvasive detection of fetal trisomy 21 in maternal blood: a systematic review. Fetal diagnosis and therapy, 2012, 31, 81– 6.


Personalisierte Medizin – Chancen und Risiken

die personalisierte oder individualisierte Medizin bezweckt die optimierung der medizinischen Ver-sorgung für jeden einzelnen patienten. Bei krebskrankheiten werden zum Beispiel individuelle tu-moren molekular charakterisiert, um die jeweils am besten geeigneten Medikamente auszuwählen. heute nutzen jedoch zunehmend auch gesunde Menschen die techniken der individualisierten Medi-zin: Sie lassen ihre gene untersuchen, um zu erfahren, ob sie ein erhöhtes risiko für gewisse krank-heiten haben. die Schweizerische akademie der Medizinischen wissenschaften (SaMw) befürchtet, dass patientinnen und patienten unnötig verunsichert werden, wenn sie ohne qualifizierte ärztliche Beratung mit ergebnissen von gentests konfrontiert werden. Sie warnt insbesondere vor unseriö-sen gentest-angeboten aus dem internet und fordert eine bessere aufklärung der Bevölkerung über nutzen und risiken von genetischen Untersuchungen. die neuen technischen Möglichkeiten dürfen die persönliche arzt-patienten-Beziehung nicht verdrängen, sondern sollen in die ärztliche Beratung eingebettet werden.

Peter Meier-Abt1

1 Prof. Dr. med. Peter J. Meier-Abt, Präsident SAMW, Basel

Die Idee der «Personalisierten Medi-zin» (PM) hat in den letzten zwei Jahr-zehnten einen enormen Aufschwung erlebt. Verantwortlich dafür ist vor al-lem der technologische Fortschritt in den hochauflösenden molekulargene-tischen Analysemethoden (z.B. Geno-mik, Epigenomik, Proteomik) und in den integrativen Systemwissenschaf-ten wie Bioinformatik und System-biologie. Wir sind zunehmend mit ei-ner Fülle von Daten konfrontiert, die es erlauben, individuelle genetische und erworbene Risikofaktoren für

Krankheiten frühzeitig und zahlreich zu erfassen und für deren Präven-tion, Diagnostik und Therapie nutz-bar zu machen. Diese individuelle Op-timierung der medizinischen Versor-gung eines jeden einzelnen Menschen ist nicht neu, sondern hat im Rah-men der persönlichen Arzt-Patien- ten-Beziehung in der Medizin eine lange Tradition. Doch während früher eine individualisierte Therapie weit-gehend durch «trial and error» an eine bestimmte Krankheitssituation angepasst werden musste, verspre-

chen die modernen Erkenntnisse der «-omik»-Wissenschaften eine weit ver-lässlichere und rationalere Planung des individuellen Krankheitsmanage-ments. Allerdings beschäftigt sich die PM per se nicht ausschliesslich mit Einzelpatienten, sondern sie versucht primär durch «Biomarker»-Analysen Patientensubgruppen zu identifizie-ren, die aufgrund von einheitlichen Krankheitsmerkmalen auf spezifische prophylaktische oder therapeutische Massnahmen gleich reagieren. Diese biomarkerbasierte Stratifizierung von Patientinnen und Patienten hat sich in bestimmten Fachgebieten der Me-dizin wie zum Beispiel der Onkolo-gie bereits bewährt. Das Innovations-potential der PM reicht aber weiter. So ist es sehr wahrscheinlich, dass die PM durch Einschluss weiterer Ge-sundheitsdaten (z.B. erworbene Fak-toren, Lebensstil, soziale und ökono-mische Parameter) zukünftig die Ge-sundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung beeinflussen und damit das Gesundheitswesen insgesamt ver-ändern wird.

das grosse potential …Diese Gesamtperspektive der PM bietet Chancen und Risiken für verschiedene Partner im Gesundheitswesen. Die Pa-tienten lernen sich und ihre Krank-heit besser verstehen und können sich aktiver an Vorsorge und Heilung be-teiligen. Die Leistungserbringer kön-nen eine wirksamere Prävention und effizientere Behandlungsmethoden an-bieten, sofern sie in der sachgerech-ten Anwendung der PM entsprechend aus- und weitergebildet sind. Die Phar-

maindustrie kann an individuelle Bio-markerprofile angepasste und damit für Patientensubgruppen wirksamere und nebenwirkungsärmere Arzneimit-tel entwickeln. Die Erforschung von seltenen Krankheiten wird durch die individualisierte Forschungsmethodik erleichtert. Die Informationstechnolo-gie muss neue Rechenmodelle entwi-ckeln, die es erlauben, den Gesund-heitszustand von Individuen lebenslang zu monitorisieren. Auch das öffentliche Gesundheitssystem wird sich insgesamt stärker auf das Konzept des individuel-len Nutzens einstellen und die entspre-chenden Konsequenzen wie etwa neue Versorgungsmodelle, wertbasierte Re-gulierungssysteme und gesetzliche An-passungen einleiten müssen. Noch ist unklar, ob die notwendigen Massnah-men und Folgen des absehbaren Para-digmenwechsels hin zur PM letztlich zu einer Kostensteigerung oder durch eine stärker auf Patientensubgruppen fokus-sierten Medizin zu einer Effizienzstei-gerung führen.Der Begriff «Personalisierte Medizin» weckt hohe Erwartungen. Dahinter verbirgt sich das Ziel, auf Basis gene-tischer und biochemischer Informati-onen, individuell auf das Krankheits-bild abgestimmte Therapien anzubie-ten oder Krankheitsrisiken frühzeitig festzustellen. So kann schon heute mittels diagnostischer Tests die Wirk-samkeit mancher Medikamente vor dem Einsatz beim Patienten individu-ell getestet werden.

… birgt auch gefahrenNeben diesen Vorteilen der PM gibt es aber auch kontroverse Anwendungs-

Diese individuelle Optimierung der medizinischen Versorgung

eines jeden einzelnen Menschen ist nicht neu, sondern hat im

Rahmen der persönlichen Arzt-Patienten-Beziehung in der

Medizin eine lange Tradition.

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möglichkeiten – wie die Möglichkeit zur frühzeitigen Erkennung gewisser Krankheitsrisiken mit Hilfe von Gen-tests – und da stellen sich komplexe gesellschaftliche, wirtschaftliche und ethische Fragen, die viele Menschen verunsichern und für die es klare Re-geln braucht.

das wissen stärkenVor diesem Hintergrund hat die Schweizerische Akademie der Medi-

zinischen Wissenschaften (SAMW) im Dezember 2012 ein Positionspapier veröffentlicht [1]. Darin betont die SAMW das grosse Potential der in-dividualisierten Medizin, warnt aber gleichzeitig vor möglichen Fehlent-wicklungen. Um die Ergebnisse der neuen Techniken richtig einordnen zu können, müssten Ärztinnen und Ärzte über ausreichende Kenntnisse in den Bereichen Epidemiologie, Me-dizinische Genetik sowie Medizini-sche Statistik verfügen. Eine stärkere Berücksichtigung dieser Fächer in der medizinischen Ausbildung sowie spe-zifische Weiter - und Fortbildungsan-gebote sind aus Sicht der SAMW un-abdingbar.Problematisch sieht die SAMW die Entwicklung bei Gentests aus dem Internet. Dort liefern Firmen oft Vor-aussagen über die Gesundheit, die den Nutzer nicht nur verunsichern können, sondern häufig auch falsch sind: Weil das Zusammenspiel zwi-schen Genen äusserst komplex ist und ausserdem stark von Umweltfaktoren beeinflusst wird, kann der Ausbruch einer Krankheit meist nicht seriös aufgrund von Gentests vorausgesagt werden. Eine gründliche Familien-anamnese durch den Arzt ist hier oft aussagekräftiger. Gerade solche unse-riösen Internet-Angebote bergen die Gefahr, dass die individualisierte Me-dizin in ihrer Gesamtheit diskreditiert wird. Um solch negative Entwicklun-gen zu vermeiden, engagiert sich die SAMW für die PM mit verschiedenen Initiativen wie der Förderung einer umfassenden Versorgungsforschung, der Einrichtung eines Expertenrates, der Organisation von Weiterbildungs-veranstaltungen und der aktiven Un-

referenz

1 Potenzial und Grenzen von «Individualisierter Medizin» http://samw.ch/dms/de/Publikationen/Positionspapiere/d_Individualisierte_Medizin.pdf

terstützung von europaweiten Platt-formen und Netzwerken für Persona-lisierte Medizin.

politik ist gefordertSchliesslich ist auch die Politik gefor-dert, denn es ist absehbar, dass die Per-sonalisierte Medizin eine wachsende Bedeutung in der Gesundheitspolitik

einnehmen wird. Dazu muss die Po-litik geeignete Rahmenbedingungen schaffen, die einerseits die Patienten schützen und andererseits den zu er-wartenden Fortschritt für den indivi-duellen Patienten real ermöglichen.


Médecine Personnalisée – opportunités et risques L’objectif de la médecine personnalisée ou individualisée est d’optimiser la prise en charge médicale de chaque patient in-dividuel. Dans les maladies cancéreuses, par exemple, les différentes tumeurs sont caractérisées selon les molécules, afin d’être en mesure de choisir les médica-ments les mieux adaptés à la situation. Mais aujourd’hui, de plus en plus de personnes en bonne santé ont recours aux techniques de la médecine indivi-dualisée: elles font analyser leurs gènes pour savoir si elles présentent un risque élevé de contracter certaines maladies. L’Académie Suisse des Sciences Médi-cales (ASSM) redoute que les patientes et patients soient inutilement inquiétés lorsqu’ils sont confrontés à des résultats de tests génétiques sans conseil médi-cal qualifié. Elle met notamment en garde contre les offres douteuses de tests gé-nétiques, proposées sur Internet, et exige une meilleure information de la popula-tion sur les bénéfices et les risques des analyses génétiques. Plutôt que de sup-planter la relation personnelle entre le mé-decin et son patient, les nouvelles possi-bilités techniques doivent être intégrées dans la consultation médicale.

Um die Ergebnisse der neuen Techniken richtig einordnen zu können, müssten Ärztinnen und Ärzte über ausreichende Kenntnisse verfügen.


Durch den Begriff der «genomisier-ten Medizin» (GM) wird die «persona-lisierte Medizin» für die betroffenen Personen greifbarer und korrigiert die irreführende Prämisse zur angewand-ten Medizin. «Personalisierte Medi-zin» vermittelt den Eindruck, als stehe der Mensch nur bei dieser Behandlung im Zentrum. Tatsächlich aber hat sich jede medizinische Behandlung an der

Ganzheit des Menschen zu orientieren. Die Basis dafür liegt im Vertrauensver-hältnis der Arzt-Patienten-Beziehung, das nur in der persönlichen Begegnung mit der anderen Person entsteht. Die «personalisierte» Medizin defi-niert nicht den Status der Patientinnen und Patienten neu. Neu stehen für die Behandlung zusätzlich genetische In-formationen zur Verfügung. Sie sagt nichts aus über den Kern der zielfüh-renden Behandlung. Mit dem Begriff GM wird der Kern des medizinischen Wissenschaftszweigs erfasst, weshalb sich die Reduktion auf einen wesent-lichen Bereich desselben rechtfertigt und im vorliegenden Text verwendet wird.

gesellschaftliche Verbreitung und individuelle BedeutungDie GM wird vor allem als individua-lisierte Medizin wahrgenommen, wel-che insbesondere der Onkologie neue therapeutische Möglichkeiten bietet und der Prävention neue Perspekti-ven eröffnet. Diese «individualisation»

weckt bei den Patientinnen und Patien-ten und in der Bevölkerung nicht nur grosse Hoffnungen, sondern auch gro-sse Befürchtungen. Letztere manifes-tieren sich unter anderem in der Dia- gnostik. Es entsteht ein Druck, dass von der gesellschaftlichen Verbreitung der Genomanalyse zwingend präven-tive Massnahmen gegen Krankheiten abgeleitet werden, denen sich alle zu unterziehen haben. Die enorme Be-deutung der GM als Ganzes im Pub-lic-Health-Bereich – mit seinem grossen Forschungspotential – erfordert deshalb eine breite öffentliche Ausein-andersetzung darüber, was der Gesell-schaft zuträglich ist.Über Gentests erhält ein Mensch Aus-sagen über seine Angehörigen, um-gekehrt aber auch von ihnen über sich selbst. Dies unabhängig davon, ob die genetischen Informationen er-wünscht oder die ethische Grundhal-tung der Angehörigen tangiert wird. Damit wird das Recht auf Nichtwissen bedroht und ein unerwünschtes, aber nun vorhandenes Wissen übt Hand-lungsdruck aus. Den damit verbun-denen Befürchtungen kann nur mit rechtlichen Rahmenbedingungen und einem intakten Vertrauensverhältnis zwischen der Ärztin und der Patientin begegnet werden.

Unseriöse angebote und fehlende BeratungDas eigene Erbgut auf mögliche Krankheitsrisiken zu testen ist für viele Menschen verlockend. Ob es sich um die Aufschlüsselung von Erbgut, dem Aufspüren von Erbkrankheiten oder um die Vorhersage von Schizophrenie handelt, jede Erkenntnis scheint über die sogenannten «direct-to-consumer» (DTC)-Gentests möglich zu sein. Für die Anbieter geht es um sehr viel Geld. Der weder kontrollier- noch regulier-

bare Markt boomt. Gentests werden inflationär angeboten, auch über das Internet. Zwar besteht in der Schweiz ein grund-sätzliches Verbot für solche DTC-Gen-tests ohne ärztliche Anweisung, es kann aber nicht durchgesetzt werden. Heute erfahren die potentiellen Nutze-rinnen und Nutzer der DTC-Gentests die Resultate ungefiltert, unmittelbar und ohne notwendige Zusatzinforma-tionen. Die komplexen medizinischen Sachverhalte bedürfen aber zwingend einer umsichtigen Interpretation. Me-dizinische Laien sind sich selten be-wusst, welche gravierenden Konse-quenzen ein Gentest haben kann. Zu ihrem Schutz braucht es dringend ge-setzliche Rahmenbedingungen und fundierte Beratung der Nutzer und Anwender im Umgang mit Gentests durch Expertinnen und Experten. Ein grosses Problem ist im weiteren die fehlende Wissenschaftlichkeit vie-ler Gentests. Wissenschaftliche Tests sind zwingend erforderlich und deren Resultate müssen öffentlich einfach zugänglich gemacht sein. Auch über potentielle Interessenkonflikte jedwel-cher Art muss Transparenz herrschen und offensichtlich unsinnige oder nutz-lose Tests sind zu verbieten. Hierzu ist das Merkblatt der Expertenkommis-sion für Gentests am Menschen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) hilfreich, welches das Thema in das Bewusstsein der Bevölkerung bringt und dieser eine erste Möglichkeit im Umgang mit Gentests aus dem Inter-net bietet (siehe auch pipette 5-2012, S. 16, «Das genetische Horoskop»).

der wissenschaftliche nachweis als grosse herausforderungDer grösste Nutzen der GM wird von den Betroffenen wahrscheinlich im Be-reich der Onkologie erwartet, weil sich

das ringen um einen in der Bevölkerung verständlichen Begriff innerhalb der Fachwelt zeigt die komplexität des themas. es ist die rede von «personalisierter Medizin», «individualisierter-», «mass-geschneiderter», «stratifizierter» oder «präzisions-Medizin» und schliesslich von «genomisierter Me-dizin».

1 Erika Ziltener, Kantonsrätin, Patientenstelle Zürich, Präsidentin Dachverband Schweizerischer Patientenstellen

Erika Ziltener1

«Genomisierte» statt «Personalisierte Medizin»

Über Gentests erhält ein Mensch Aussagen über seine Angehöri-gen, umgekehrt aber auch von

ihnen über sich selbst.

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gerade bei der Krebserkrankung Hoffnung und Verzweif-lung ständig ablösen. Die Wissenschaft ist allerdings noch nicht so weit, den Nut-zen der individuellen Behandlung nachzuweisen. Für die Auswertung liegen oft nur kleine Fallzahlen vor, und es feh-len verlässliche Langzeitstudien. Ein Wirksamkeitsnach-weis kann oft nur in einer kleinen Subpopulation erbracht werden, aus der sich kaum allgemein gültige Aussagen ab-leiten lassen. Kritikerinnen und Kritiker verweisen auf die Behandlung mit Herceptin. Der wissenschaftliche Nach-weis für den Nutzen von Herceptin fehlt, weil die Studie abgebrochen wurde. Ähnlich ist der Wissensstand bei der Darmkrebsbehandlung mit Erbitux. Gemäss einer Studie, welche 2009 im «New England Journal of Medicine» er-schien, überlebten Patienten mit einer normalen Chemo-therapie im Durchschnitt 21 Monate, mit Erbitux waren es 25 Monate. Erbitux weist im Vergleich zur «normalen» Che-motherapie jedoch zusätzliche belastende Nebenwirkungen auf. Therapien ohne wissenschaftlichen Nachweis dürfen nicht durchgeführt werden oder die Chancen und Risiken müssen Patientinnen und Patienten transparent aufgezeigt werden. Es bedarf noch dringend sorgfältiger ethischer und juristischer Klärung, unter anderem, wie die informierte Einwilligung, besonders auch in der GM, auszusehen hat.


«Médecine génomique» plutôt que «personnalisée» Un terme compréhensible aussi bien par le grand public que par les spécialistes est la condition sine qua non pour un né-cessaire débat de grande envergure sur ce sujet complexe. La «médecine génomique» est perçue comme une médecine individuelle, laquelle offre de nouvelles opportunités théra-peutiques et fournit des informations grâce à des tests géné-tiques.Le recours à des tests génétiques entraîne nécessairement le droit à l’ignorance, l’interdiction des tests inutiles et le conseil avisé des patients et des personnes effectuant ces tests. Outre la nécessité de justifier du caractère scientifique des tests, l’interprétation sérieuse de leurs résultats par des ex-perts est indispensable.Par ailleurs, la science n’est pas encore en mesure de prou-ver le bénéfice offert par le traitement individualisé. Les traite-ments qui n’apportent pas ces preuves ne doivent pas être administrés, à moins de présenter de manière claire les béné-fices et les risques aux patients. De plus, des clarifications ap-profondies au niveau éthique et juridique font toujours défaut, notamment la forme que doit prendre le consentement éclairé, en particulier dans le cadre de la médecine génomique.

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BÜHLMANN Laboratories AG Phone +41 61 487 12 12Baselstrasse 55 Fax +41 61 487 12 34CH–4124 Schönenbuch/Basel [email protected] www.buhlmannlabs.ch

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Elisabeth Minder1

Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten

Vom 16. bis 18. Mai 2013 findet im kultur- und kongresszentrum luzern die Jahresversammlung der Sgkc/SScc statt. die Versammlung ist zugleich gastgeber der «porphyrins and porphyrias confe-rence 2013». das übergreifende konzept der Veranstaltung ist «personalisierte Medizin» und «rare diseases».

Methodische Entwicklungen vor allem der Gendiagnostik führen zur «Per-sonalisierte Medizin», einem Schlag-wort, das zu einer «Hype» geworden ist. Der damit verbundene Enthusi-asmus ist die Aussicht oder mindes-tens Hoffnung auf eine bessere Medi-zin, eine Medizin mit erfolgreicherer Behandlung, geringeren Nebenwir-kungen und besserer Kostenkontrolle. Dahinter verbirgt sich jedoch ein seit jeher vorhandener Prozess, nämlich Krankheiten vertieft zu verstehen, was immer auch bedeutete, neue Varian-ten zu erkennen. Diese können bedingt sein durch ererbte Träger-Eigenschaf-ten oder Varianten von Krankheits-prozessen. Sie können zu unterschied-lichem Ansprechen auf Medikamente führen oder Prognosen beeinflussen. Deshalb wird gerne anstelle von «per-sonalisierter Medizin» auch von indi-vidualisierter Medizin, einer Medizin mit einen höheren Differenzierungs-

grad, gesprochen. Das medizinische Labor hat durch die Gentechnik als Basis der individualisierten Medizin eine zentrale Funktion in dieser Ent-wicklung.

ein illustratives BeispielDie erythropoietische Protoporphyrie, eine seltene Erbkrankheit, wurde bis Mitte der 1990er Jahre als Einheit an-gesehen. Als genetische Methoden ver-fügbar wurden, wurde EPP in eine au-tosomal dominante und eine rezessive

Form aufgeteilt. 2008 wurde die Muta-tion in einem anderen Gen als weitere Ursache für EPP beschrieben. Diese dritte Variante weist ein höheres Ri-siko für eine tödliche Leber-Komplika-tion auf als die ersten beiden, spricht im Gegensatz zu den beiden anderen jedoch auf eine Eisengabe an. Die Un-terscheidung der drei EPP-Formen hat somit prognostische und therapeuti-sche Auswirkungen.Bekannter als das obige Beispiel und mit einem breiteren Anwendungsge-biet sind die genetischen Varianten, die die Wirkungen und/oder Nebenwir-kungen von Arzneimitteln beeinflussen und deren Berücksichtigung die medi-zinische Therapie verbessert.

das Jahresthema von zunehmen-der BedeutungWie erwähnt, bewirkt die individua-lisierte Medizin eine Aufsplitterung von früheren Krankheitseinheiten, wo-durch die Prävalenz dieser Unterein-heiten zwangsläufig geringer ist als das übergeordnete Krankheitsbild. Fällt deren Prävalenz unter 1:2000 Einwoh-ner, liegt definitionsgemäss eine «sel-tene Krankheit» (Englisch «orphan disease») vor. Seltene Krankheiten wei-sen spezifische medizinische Probleme auf: Im Besonderen ist die Entwick-lung von Behandlungen für die phar-mazeutische Industrie finanziell wenig attraktiv und die Durchführung von Studien erschwert. Allerdings betrifft die Gesamtheit der seltenen Krank-heiten ungefähr 5% der Bevölkerung und ist somit ebenso häufig wie Di-abetes mellitus. Auch bei den selte-nen Krankheiten sind Laboranalysen oft der Schlüssel zur Diagnose. Die beschriebene Ähnlichkeit und Konver-genz von personalisierter Medizin und seltenen Krankheiten und die zentrale

Funktion des medizinischen Labors in diesem Kontext bewogen uns, dies als Thema der diesjährigen Jahresver-sammlung der SGKC/SSCC zu wählen. Das Thema wird sich in den kommen-den Jahren erweitern um neue Bio-marker und die -omics-Wissenschaf-ten wie Genomics, Transcriptomics und Metabolomics. Gerade dadurch wird das medizinischen Labor ein er-hebliches Gewicht innerhalb der medi-zinischen Wissenschaften auch in Zu-kunft behalten.

Korrespondenz: [email protected]

1 Prof. Dr. med. Elisabeth Minder, Gesamtleitung und fachliche Leitung klinische Chemie und Im-munologie, Stadtspital Triemli, Zürich; Präsidentin der SGKC-Jahresversammlung 2013

Focus JV-SGKC/SSCC

annual assembly of the Swiss Society of clinical chemistry – international congress of porphyrins and porphy-rias – international Meeting of porphy-ria patients datum: 16. bis 18. Mai 2013ort: KKL Luzernanmeldung: www.porphyrinsandporphyrias.orgSprache: Englisch, «Porphyria Patient Day sessions» Simultanübersetzung Französisch/Deutsch

Auch bei den seltenen Krankheiten sind Laboranalysen oft der Schlüssel zur Diagnose.

21p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 1 | f e b . 2 0 1 3 n e w S

Roman Fried1

Hämaturien im Praxislabor

die Beurteilung der erythrozytenmorphologie gibt bei der abklärung einer hämaturie wichtige hin-weise auf die herkunft der erythrozyten. Bei einer hämaturie mit >5% akanthozyten ist die wahr-scheinlichkeit für eine glomeruläre erkrankung gross.

Um zu beurteilen, wie gut die glo-merulären Erythrozyten erkannt wer-den, haben wir die Urinsediment-Ring-versuche des Vereins für medizinische Qualitätskontrolle über die letzten fünf Jahre ausgewertet. Die Teilnehmer die-ses Ringversuches erhalten Fotos von Urinsedimenten und müssen die mar-kierten Bestandteile identifizieren.

Dysmorphe Ringformen («Willisauer Ringli»)

1 Dr. Roman Fried, Verein für medizinische Qualitätskontrolle, Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich, 8091 Zürich, www.mqzh.ch

Was bringt die mikroskopische Untersuchung des Urinsediments?

literatur

1 Wüthrich RP, Serra A. Der rote Urin – wie weiter? Therapeutische Umschau 2006; 63: 595 – 600.

2 Laborlehrmittel Medizinische Praxisassistentin (www.llm.ch)

tabelle 1: anzahl teilnehmer, die den markierten Sediment- bestandteil der entsprechenden klasse zugeordnet haben. Bild ec

normalec

dysmorphec

akanthozytandere total ec

dys+a (%)

2008-1, 3 83 52 2 14 151 36

2009-1, 3 136 69 17 222 31

2009-1, 4 12 128 42 40 222 77

2009-1, 5 12 119 42 48 221 73

2012-2, 1 78 160 39 26 303 66

2012-2, 5 69 136 83 14 302 73

2008-1, Bild 3 2009-1, Bild 3

2009-1, Bild 4 2009-1, Bild 5

Akanthozyten (Ringformen mit Ausstülpungen, «Mickey Mouse-Ohren»)

2012-2, Bild 1 2012-2, Bild 5

diskussionDie Resultate zeigen, dass Akantho-zyten dank der Ausstülpungen deut-lich besser erkannt werden als dysmor-phe Ringformen. Die Empfehlung, die Akanthozyten separat zu zählen und 5% als Entscheidungsgrenze zu ver-wenden, ist deshalb sinnvoll [1].Für Praxislabors, die wenig Erfahrung mit glomerulären Erythrozyten haben, sind die Ringversuche eine gute Ge-legenheit, das Wissen aufzufrischen. Die Fotos ermöglichen eine gemein-same Besprechung der Befunde sowie das Anlegen einer Sammlung, mit der auch die Lernenden unterstützt wer-den können [2].

Korrespondenz: [email protected]

22 N R . 1 | f e b . 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c hn e w S

Bernard Vaudaux1, Urs Nydegger2, Martin Risch2

VIIe Congrès Suisse de Vaccination

le Viie congrès Suisse de Vaccination s’est tenu début novembre 2012 à Bâle. Quelques 215 per-sonnes provenant de toutes les régions linguistiques y ont participé, ainsi que des représentants de compagnies commerciales ou industrielles soutenant financièrement le congrès (crucell, pfitzer, no-vartis, gSk, oM pharma, tropimed, Sanofi pasteur). tous ont ainsi pu actualiser leurs connaissances à l’occasion d’un programme scientifique de haut niveau.

De nombreuses infections pouvant être prévenues par vaccination ont été abordées : les classiques (rougeole, oreillons, coqueluche, poliomyélite, varicelle, grippe, infection méningo-coccique, hépatite B, encéphalite à tiques, et quelques autres …), mais aussi les vaccinations plus récentes (notamment celle contre les papillo-mavirus humains, responsables prin-cipaux des cancers du col utérin), ainsi que les vaccinations encore en développement (contre le paludisme).

le laboratoire est doublement concernéLe laboratoire d’analyses médicales est doublement concerné par la vac-cination : en premier lieu pour son personnel qui mérite d’être protégé contre des germes qu’il est suscep-tible de rencontrer dans l’exercice de

sa profession; en deuxième lieu pour assurer une évaluation correcte de la situation chez des sujets dont on au-rait des raisons de douter de l’immu-nocompétence ou de la protection res-tante suite à une vaccination très an-cienne. Vu la saison où s’est tenu le congrès, le sujet d’actualité brûlante fut celui de la protection contre la grippe et il a été rappelé avec insis-

1 Dr Bernard Vaudaux, Unité d’infectiologie pédiatrique et vaccinologie, Département médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV & HEL, 1011 Lausanne-CHUV 2 Pr em Dr méd. U. Nydegger, Dr Martin Risch, centre des laboratoires médicaux dr Risch

tance à quel point certains patients sont vulnérables aux virus influenza (ceux présentant un déficit immuni-taire, une insuffisance cardiaque ou pulmonaire, une insuffisance rénale, une maladie de l’appareil locomoteur, une hépatopathie, une asplénie ou en-core une maladie autoimmune).

age, inflammation et baisse de l’immunitéDes études portant sur l’immunité in-née et acquise chez les sujets âgés ont montré que le facteur H du complé-ment et sa binding protein (fHbp), ainsi que des cytokines, notamment l’interleukine 7, jouent un rôle impor-tant dans la réponse à plusieurs vacci-nations [1] et peuvent se révéler insuf-fisant avec l’âge. On sait aujourd’hui que les personnes du troisième âge et les sujets atteints de certaines mala-dies chroniques, notamment inflam-matoires ou autoimmunes, peuvent répondre moins bien à une vaccina-tion que des gens plus jeunes ou en bonne santé. Cette constatation pour-rait faire douter de l’utilité des vaccins en de telles circonstances. Toutefois, en dépit de ces doutes, et en l’absence d’étude clinique démontrant formelle-ment l’inutilité d’une telle démarche, il est très vivement recommandé de vacciner ces malades, tout particu-lièrement les patients souffrant d’une maladie autoimmune, les patients ré-cemment transplantés ou ceux pre-nant des médicaments immunosup-presseurs, car une réponse sous-opti-male est encore bien préférable à une absence d’immunité [2, 3].

Méningocoques et paludismeLa réalité africaine concerne davan-tage la Suisse qu’il n’y paraît à pre-

mière vue. D’abord à cause de la zone subsaharienne appelée « ceinture de méningite » que notre population rési-dente visite (médecine de voyage) ou dont les ressortissants se présentent chez nous dans le cadre de l’immi-gration.Ensuite à cause du paludisme puisque près de 80% des cas recensés au ni-veau mondial se produisent sur ce continent où nous sommes loin de l’élimination et plus encore de l’éra-dication. Certains pays sont toutefois plus performants que d’autres dans la lutte contre le paludisme : en Tan-zanie, par exemple, le recours aux filets imbibés d’insecticide a réduit le nombre de piqûres/personne/an à moins de 1000. La vaccination contre la malaria se profile à l’horizon mais est encore très lointaine pratique-ment, notamment parce que les plas-modia changent constamment leur profil antigénique.

pneumocoquesLa défense immunitaire est aussi im-portante dans le contrôle des infec-tions invasives pneumococciques, dont le Suisse recense au moins un millier de cas annuellement [4]. Nous disposons actuellement de deux sortes de vaccin contre les pneumocoques : un vaccin qui ne fait pas intervenir les lymphocytes T car il est consti-tué d’antigène polysaccharidique pur (Pneumovax 23®), et un vaccin, dit conjugué, dans lequel le polysaccha-ride est couplé à une protéine fai-sant intervenir les lymphocytes T et stimulant ainsi l’immunité mémoire. Plusieurs études, dont l’une aux USA et l’autre au Royaume Uni, ont mon-tré que l’emploi du vaccin conjugué chez les très jeunes enfants protégeait

Vu la saison où s’est tenu le congrès, le sujet d’actualité

brûlante fut celui de la protection contre la grippe …


également leurs grands-parents (non vaccinés) [5]. Ce phénomène de pro-tection s’appliquant à des individus non vaccinés est appelé « immunité de groupe » et, dans le cas présent, s’ex-plique par le fait que la vaccination des petits enfants a supprimé chez eux le portage à l’origine de la contamina-tion des aînés [6].

transmission d’infectionsIl a été insisté sur le fait que les études portant sur l’efficacité, la réactogéni-cité et la sécurité des vaccins doivent s’appuyer sur des bases de données internationales connectées, harmo-nisées et observant des paramètres précis identiques. Des professionnels exerçant dans divers domaines de soins se sont prononcés sur les me-sures à prendre chez le personnel de

santé, y compris la vaccination, pour prévenir la transmission d’infections aux patients qu’il côtoie. A relever à ce propos que les règles sont déjà bien établies en ce qui concerne l’activité en salle d’opération.On a également déploré le manque d’instructions en hygiène, y compris les vaccinations à prévoir, dans les ser-vices de physiothérapie ou les unités de radiologie. Ce problème ne pourra être résolu que par une information adéquate et ciblée sur les mesures à prendre, suivie d’audits sur la façon dont ces mesures sont appliquées.

Correspondance: [email protected]

Digitales Kunstwerk – sichere und konsistente Befunde mit 3DHISTECH

www.sysmex.ch/digitale-pathologie

références

1 Mitchell WA, Castells A, Lang PO, Matas E, Lapenna A, Aspinall R. Pulmonary delivery of interleukin-7 provides efficient and safe deliv-ery to the aging immune system. Rejuvenation Res 2012; 15(4):414-422

2 Vaudaux B, Vaccination of immunocompro-mised patients. In: Infectious Diseases, J Co-hen & WG Powderly, eds. Mosby Harcourt Publishing 2010, 3rd ed

3 Woerner A, Sauvain MJ, Aebi C, Otth M, Bolt IB Immune response to influenza vaccination in children treated with mtehotrexate or/and tu-mor necrosis factor-alpha inhibitors. Hum Vac-cin 2011; 7(12):1293 –1298

4 Heininger U Impfratgeber – Impfempfehlungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene Uni-Med Verlag AG, Bremen 2010

5 Trifiro G, Fourrier-Reglat A, Stukenboom MC, Diaz Acedo C, Van Der Lei J,EU-ADR Group The EU-ADR project: preliminary results and perspective. Stud Health Technol Inform 2009; 148:43 – 49

6 Siegrist CA. Impfempfehlungen. Optimiert für den einzelnen Patienten oder diktiert durch die öffentliche Gesundheit. Schweiz Med Forum 2012 ; 12(49) :964– 966

24 N R . 1 | f e b . 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c h

Afinion erweitert seine einzigartige TestkombinationDer Lipid Panel ist da! Es freut uns ausserordentlich, Ihnen den vierten Test für den vollautomatischen Afi-nion™ AS 100 Analyzer präsentie-ren zu können.Beim Afinion™ Lipid Panel handelt es sich um einen weiteren innovativen Test für die Identifizierung und Be-handlung von Patientinnen und Pati-enten mit einem Risiko für kardiovas-kuläre Erkrankungen. Zusammen mit dem HbA1c- und dem ACR-Test bie-ten wir Ihnen somit auf dem Afinion™ AS 100 Analyzer die ideale Testkombi-nation für die Betreuung von Patien-ten mit Diabetes oder metabolischem Syndrom.

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Der Afinion™ Lipid Panel bestimmt aus kapillären oder venösen Blutpro-ben quantitativ das Gesamtcholeste-rin, die Triglyceride und das HDL-Cho-lesterin, und berechnet automatisch das LDL-Cholesterin, Nicht-HDL- und Chol/HDL-Verhältnis.Mit dem gesamten Test-Quartett von CRP, HbA1c, ACR und dem neuen Li-pid Panel steht Ihnen auf dem Afi-nion™ AS 100 Analyzer eine einzigar-tige Testkombination zur Verfügung. Weitere Informationen finden Sie unter: www.aleregmbh.ch

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Personalisierte Medizin – Kern der Roche- UnternehmensstrategieRoche hat die personalisierte Me-dizin im Jahr 2006 in der Konzern-strategie verankert und löst Zusa-gen ein. Die Vision wird nun zur Wirklichkeit. Es wird nicht immer möglich sein, für jede Krankheit eine Lösung im Sinne der personalisierten Medizin zu entwi-ckeln; Roche setzt jedoch alles daran, dieses Potenzial auszuschöpfen, indem sie für möglichst viele Patienten neue Diagnostika und Therapien entwickelt. Dazu wurde 2006 die Strategie der per-sonalisierten Medizin als Kernelement der Konzernstrategie implementiert. Bereits heute offeriert Roche Medi-kamente und diagnostische Tests für personalisierte Behandlungskonzepte bei Brust- und Magenkrebs, Hepati-tis-B- und Hepatitis-C-Infektionen, Os-teoporose und rheumatoider Arthritis. Neue Wirkstoffe für die Behandlung und Tests für Brust-, Haut- und Lun-genkrebs, Asthma und Hepatitis-C be-finden sich in der späten Phase ihrer klinischen Entwicklung. Experten unserer Diagnostics- und Pharmadivisionen arbeiten gemein-sam an über 200 PHC-Projekten. Das Know-how auf den Gebieten der Molekularbiologie und klinischen For-schung ermöglichen es Roche bereits heute, die personalisierte Medizin zur Realität zu machen. Beispiele der Produkte von Roche für die personalisierte Medizin stehen Ih-nen auf folgender Internetseite zur Ver-fügung: http://www.roche.com/persona-lised_healthcare.htm

Roche Diagnostics (Schweiz) AGIndustriestrasse 76343 RotkreuzTelefon 041 799 61 00E-Mail [email protected]

Was muss ein modernes Analysesystem heute für die Gerinnung leisten?Neben einem hohen Konsolidie-rungsgrad, der Einbindung in die Automation, Cap-Piercing, der schnellen Verfügbarkeit der Er-gebnisse und einem ökonomischen Verbrauch muss ein modernes Ge-rinnungssystem auch den hohen Qualitätsstandards in Bezug auf Ak-kreditierung und Standardisierung entsprechen. Dazu gehören u.a. die volle Ergebnis-rückverfolgbarkeit und eine standardi-sierte Präanalytik wie der Probenqua-litätscheck. Die meisten Messfehler in der Gerinnungsdiagnostik (ca. 70 Pro-zent) haben ihre Ursache in der Prä-analytik. Der Sysmex® CS-5100 brilliert mit seiner integrierten standardisierten Prüfung der Probe auf korrekten Füll-stand (Volumencheck) und auf störende Einflüsse wie Hämolyse, Ikterie und Li-pämie (HIL-Check). Der manuelle, vi-suelle Check der Primärprobe wird da-durch überflüssig, und der Anwender erhält zusätzlich wertvolle Informatio-nen für den Einsender. Das komplette Parameterspektrum steht von Anfang an über den gesamten Bereich inklusive Thrombophilie, Von-Willebrand-Dia-gnostik und Hämophilie zur Verfügung.

Sysmex® CS-5100

Durch das einzigartige Leistungsspek-trum und das gut durchdachte Kon-zept des Sysmex® CS-5100 lassen sich Fehlerquellen auf ein Minimum redu-zieren, Prozessschritte optimieren und die Behandlungsqualität steigern.Weitere Informationen:

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Diese beiden Bände sind eine äus-serst lohnende Anschaffung für alle, die umfassende und aktuelle Infor-mationen über die genomische und personalisierte Medizin benötigen. Die 1350 Seiten sind in drei Teile ge-gliedert: Die beiden Teile «Genome-based approaches to biology and med-icine» und «Translational approaches in genomic and personalized medicine» sind im ersten Band enthalten und um-fassen 43 Kapitel auf 480 Seiten. Der dritte Teil «Disease-based genomic and personalized medicine: genome discove-ries and clinical significance» umfasst den zweiten Band mit knapp 900 Sei-ten. Die 58 Kapitel des zweiten Bandes behandeln Gruppen von Krankheiten, die in fünf Abschnitte gegliedert sind:

− Kardiovaskuläre genomische Medi-zin (13 Kapitel)

− Onkologische genomische Medizin (13 Kapitel)

− Genomische Medizin metabolischer und entzündlicher Krankheiten (14 Kapitel)

− Neuropsychiatrische genomische Medizin (9 Kapitel)

− sowie Genomische Medizin infektiö-ser Krankheiten (9 Kapitel)

Die Kapitel sind im Durchschnitt zehn bis zwanzig Seiten lang. Sie wurden von fast 200 teilweise international re-nommierte AutorInnen verfasst und enthalten insgesamt mehrere tausend Literaturangaben, viele davon aus den Jahren 2011 und 2012. Die ersten beiden Teile enthalten Ein-führungen in die Technologien und Methoden der personalisierten Medi-zin. Dazu gehören Kapitel über Dia-gnose- und Forschungsmethoden, aber auch über Proteomics, Protein-Bio-marker, Pharmakogenetik sowie 10 Kapitel zu politischen Fragestellun-gen: unter anderem über informiertes Patienten-Einverständnis, Regulierung genomischer Technologien und Inter-net-Gentests sowie den Einfluss von Patenten auf die genomische Medizin. Die Informationen aus den ersten bei-den Teilen des Buches sind Vorausset-zung zum Verständnis der Kapitel des dritten Teils. Insofern sind die Bände nicht nur als Nachschlagewerk, son-dern auch als Lehrbuch konzipiert.

Umfangreicher indexEin doppelspaltiges Abkürzungsver-zeichnis, das 13 Seiten umfasst, ein 20-seitiges Glossar und ein dreispaltig gedruckter Index von 55 Seiten lässt

die Informationsfülle erahnen, die in den beiden Bänden zur Verfügung ge-stellt wird.

rasante entwicklungDass eine vollständig überarbeitete zweite Auflage dieses Buches bereits vier Jahre nach der ersten Auflage er-scheint, zeigt das Tempo der Entwick-lungen in der genomischen Medizin. Es zeigt auch, wie schnell dieses Buch zumindest teilweise veraltet sein wird. Bereits im Vorwort dämpft der Direk-tor des Nationalen Instituts für Erfor-schung des menschlichen Genoms der USA, Eric Green, etwaige übertriebene Hoffnungen mit den Worten: «Einfüh-rung der Genomik in die komplexe Welt des Gesundheitswesens […] wird viele Jahre benötigen.» Diese behut-same Perspektive wird in vielen Ka-piteln sichtbar und ist äusserst wohl-tuend gegenüber dem Hype, der sich teilweise um die Schlagworte Perso-nalisierte Medizin und Genomik ent-wickelt hat.Mit diesen zwei Bänden liegt ein her-vorragender aktueller Überblick der Erkenntnisse und offenen Fragen der Genomik für die medizinische Praxis vor, allerdings zu einem stattlichen Preis. Es gibt ferner E-Buch-Versio-nen in verschiedenen Formaten und die Möglichkeit eines elektronischen Abonnements des Buches.

Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Olten

Für Sie gelesengenomic and personalized Medicine 2. Auflage

Ginsburg GS, Willard HF (Hrsg.)1350 S. Academic Press/Elsevier 2013 ISBN: 978-0-1238-2227-7CHF 490

Schweizerische Gesellschaft für Klinische ChemieSociété Suisse de Chimie CliniqueSocietà Svizzera Chimica ClinicaSwiss Society of Clinical Chemistry

Main partners: Siemens Healthcare DX • Orphan Europe Sarl Partners: Abbott AG, Diagnostic Division • Roche Diagnostics (Schweiz) AG • Thermo Fischer Scientifi c

Annual Assembly of the Swiss Society of Clinical Chemistry & International Congress of Porphyrins and Porphyrias & International Meeting of Porphyria Patients

Personalized Medicine & Rare Diseases

Lucerne, Chapel BridgeMay 16th–18th, 2013KKL LucerneW

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1 Société Suisse 2 Health Science

Tabelle 1Humorale Fremderkennungs-Systeme

Komponenten Zentrale Schaltstellen der Komponenten

Komplementsysteme Alternativer PathwayLektin Klassischer

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Swiss eHealth Forum 2013am 7. und 8. März 2013 lädt die BerneXpo erneut zum Swiss ehealth Forum. die führende informa-tions- und networking-plattform für innovation und wandel im digital vernetzen gesundheitswesen verspricht ein interessantes programm.

Das Schweizer Gesundheitswesen steht vor grossen Herausforderungen: Der technische Fortschritt macht vie-les möglich und die Gesellschaft hat gegenüber der Medizin immer höhere Erwartungen. Doch die Finanzierung bereitet Sorgen. Neue Organisations-formen und effizientere Arbeitspro-zesse sind gefragt, Informations- und Kommunikationstechnologien spielen eine zentrale Rolle.

elektronisches patientendossier – wege zur pragmatischen UmsetzungDas elektronische Patientendossier soll zu einer besseren Qualität der Behandlung und zu einer höheren Patientensicherheit führen. Standar-disierte und sichere Behandlungs-prozesse sollen zudem die Effizienz

im Gesundheitssystem erhöhen. Das Schweizer Parlament wird im Früh-jahr 2013 ein neues Bundesgesetz be-raten, welches Eckwerte in dieser Ent-wicklung definieren soll. Das Swiss eHealth Forum stellt sich am 7. März 2013 den daraus resultierenden Fra-gen.

intelligent vernetzt – lösungen für die integrierte VersorgungIntegrierte Medizin ist ohne solide eHealth-Lösungen nicht denkbar. Der Einsatz von Informations- und Kom-munikationstechnologien vereinfacht den administrativen und medizini-schen Datenaustausch, optimiert die Nahtstellen zwischen den einzelnen Leistungserbringern und unterstützt die Arbeitsprozesse. Am 8. März 2013

präsentiert das Swiss eHealth Forum Best Practice der integrierten Versor-gung und Wege zur Excellence.

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pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2013 | Individualisierte Medizin