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Sacrumfrakturen
P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30.01.2016
Sakrumfrakturen
Traumatologisch
• Hochenergietrauma
• Multiplanare dorsale Beckenringinstabilitäten
• multiplanaren Sakrumfraktur mit Einbeziehung des
lumbosakralen Übergangs
• Therapie
offene oder geschlossene Reposition und interne
Fixation der Frakturen
Dudda et al, Unfallchirurg 2013
Denis-Klassifikation
Klassifikation des Risikos der neurologischen Beteiligung
Denis F, Davis S, Comfort T (1988) Sacral fractures: an important problem.
Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 227:67–81
Operationsindikation
neurologische Symptomatik
Dislokation um >1cm
Isler-Klassifikation
vertikal instabile Sakrumfrakturen weisen in 38 % eine Beteiligung
des lumbosakralen Übergangs im Bereich der L5/S1-Facetten auf
Facettgelenksbeteiligung führt zu lumbosakraler Instabilität
Isler B (1990) Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries. J Orthop Trauma 4:1–6
Klassifikation lumbosakraler
Frakturdislokationen
Die U- und H-Frakturen am lumbosakralen Übergang werden in der AO-Klassifikation
als Typ C1-C3.3-Beckenfrakturen klassifiziert
Deskriptive Frakturklassifikation der Sakrumfrakturen mit lumbosakralen Instabilitäten.
H-, U-, Lamda - und T-Fraktur
Roy-Camille et al. beruht auf dem Frakturmechanismus und ist nach Schweregrad und der Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Begleitverletzung eingestuft
• Typ-1-Verletzungen zeigen eine einfache Flexionsdeformität im kranialen Sakrum. Typischerweise axiale Stauchung bei flektierter LWS oder forcierte Flexion
• Typ-2-Verletzungen sind eine progressive Form der Typ-1-Verletzung kraniale Sakrumanteil flektiert nach dorsal in den Sakralkanal verschoben deutlich erhöhtes Risiko für eine neuronale Beteiligung Frakturmechanismus gleich wie bei Typ-1-Verletzung
• Typ-3-Verletzungen- ausgeprägtes Hyperextensionstrauma des lumbosakralen Übergangs oder axiale Stauchung in Extensionsstellung Dadurch anteriore Translation des kranialen Sakrums.
• Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal
jumper’s fracture. Spine
Roy-Camille et al.
Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine
Gibbons-Klassifikation
Typ Neurologische Symptome
1 Keine Symptome
2 Ausschließlich Parästhesien der
unteren Extremität
3
Motorisches Defizit der unteren
Extremität mit normaler Darm- und
Blasenfunktion
4 Darm- und/oder Blasenfunktion
beeinträchtigt
Die Gibbons-Klassifikation von neurologischen Verletzungen bei Sakrumfrakturen
Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:
Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten
Beckenbodenbändern (1).
• b Seitliche Ansicht:
transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale
(1) und sacrotuberale
Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits
auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin
Sakrumfrakturen
traumatisch • Iliosakralschraubenosteosynthese
• transiliakale Plattenosteosynthese
• dorsale Gewindestabosteosynthese
• lokale Plattenosteosynthese
• alleinige lumbopelvine Abstützung/Distraktionsspondylodese
• trianguläre Osteosynthese
Kombination einer vertikalen lumbopelvinen Abstützung und einer
horizontal orientierten Iliosakralschraubenosteosynthese bzw.
transiliakaler Plattenosteosynthese
• Alle diese Osteosynthesetechniken haben ihre
spezifischen Indikationen, sowie ihre klinischen Vor- und
Nachteile.
Sakrumfrakturen
Insuffizienzfrakturen
• Erkrankungen mit verminderter Knochendichte
(RA, Mb. Bechterew)
Osteoporose
VavkenP, Krepler P,Eur Spine J 2008
Patient 1- 77a,weiblich, Fusion Th12-S1,
beschwerdefrei, vollmobilisiert
plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.
Schmerzen VAS 9-10
sakral Druckschmerz, Tuber ischiadicum bilat.
Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH
• Schraubenausriss?
• ISG-Syndrom?
• Psyche?
Patient 1
77a,weiblich, Fusion T12-S1,
beschwerdefrei, vollmobilisiert
plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.
Schmerzen sakral Druckschmerz
Tuber ischiadicum bilat.
Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH
Patient 2 79a,weiblich, BMD o.B.
Refusion Th10-S1nach Lockerung bei St.p. Dynesis L2-L5
nach 4 Wo Ruhigstellung- schmerzfrei
Patient 3 80a, male, BMD o.B.
Fusion T11-S1
Schmerzbeginn 3 Wo postop
Ruhigstellung- schmerzfrei
Patient 4 65a, female, BMI 33,5
Fusion L3-S1, T-score -1,9 (Op)
postop Schmerzbesserung,
Schmerzbeginn 6 Wo Postop-
Diagnose 4 Mo postop- Ruhigstellung-
Ursachen?
• Alter
• BMD
• Sagittales Profil?
• Bicortikale S1 Schraubenverankerung
• Interkorporelle Abstützung L5/S1
Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:
Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten
Beckenbodenbändern (1).
• b Seitliche Ansicht:
transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale
(1) und sacrotuberale
Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits
auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin
Und in der Literatur?
Nr Sex Alter Segme
nte
Knochenspäne
Ilium
Zeit bis
Diagnose
(Wo)
Autor
1 F 61 1 4 Fourney et al.
2 F 57 2 links 2 Khan and Kang
3 F 79 3 links 6 Khan and Kang
4 F 57 2 links 6 Khan and Kang
5 F 2 Koh and Lee
6 F 74 3 rechts 2 Mathews et al.
7 F 70 5 rechts 4 Mathews et al.
8 F 57 2 1 Pennekamp et al.
9 F 77 8 5
10 F 63 6 13
11 F 60 7 5
12 M 79 7 5
13-16 60 (36-78) 9 (3-13) 7 (5-12) Dwyer et al.
Vavken and Krepler, Europ Spine J 2008
Literatur
• 6 Publikationen- 16Patienten
• n = 16
• 64.4 ± 12.3 Jahre (mean ± SD; 95% CI 57.9–71)
• 4.9 ± 3.4 (95% CI 3.1–6.8) Fusionsegmente
• Symptome
tiefer Kreuzschmerz austrahlend ins Gesäß und dors. OSCH
• Diagnoseverzögerung
8.3 ± 11.4 (95% CI 2.3–14.4) Wochen
Beckenfrakturen nach LWS
Fusion • Wood et al. Spine. 1996
Pelvic fractures after long lumbosacral spine fusions
Frakturen des Beckenrings v.a. bei älteren
osteoporotischen weiblichen Patienten nach
langstreckigen Fusionen
Heilung nach entlastender Mobilisierung
Sakrumfrakturen nach mittel-langstreckiger Fusion
• Weibliche Patienten
• Osteoporose
• Langstreckige Fusion bis ins Sakrum
• „Typische“ Symptomatik Schmerzen Os Ischium- Sakrum Ausstrahlend in dorsalen OSCH
• Diagnose Röntgen CT
Diskussion
• Underreported?
• Stress- induziert, Insuffizienzfraktur
• Osteoporose, RA
• Hypolordose (45°, 60°, 64°,5°)
• BMI (Adipositas)
• Sagittales Profil
Diskussion
• Rigidität der Instrumentierung
• Benigner Charakter- Ruhigstellung, Entlastung
langfristige Beschwerdefreiheit
• Primär entlastende Mobilisierung?
• Primär Miederversorgung bei Risikofaktoren?
• Beachtung des sagittalen Profils
• Cementoplasty Pascal-Mousselard H et al, Orthop Traumatol Surg Res 2016
Patient 5
70a, weiblich, RA
St. P. TLIF L4-5
Anschlussdegeneration L5/S1
präop 1 Woche postop 4 Wochen postop
Fazit
• Erkennen des Problems
bei „typischer“ atypischer postoperativer
Beschwerdesymtomatik
bei Risikopatienten (Alter, Osteoporose, BMI, weiblich)
• Konservative Ausheilung anzuraten
Op möglich
Danke für die Aufmerksamkeit