Plan de eliminación del sarampión en España1.2. Descripción del sistema de vigilancia: El sarampión figura como enfermedad de declaración obligatoria en España desde el año

IntroducciónEn 1989 la Asamblea Mundial de la

Salud acordó reducir la morbilidad desarampión en un 90% y la mortalidaden un 95% en el año 1995, en compa-ración con la situación estimada de laenfermedad durante la época prevacu-nal. En 1990 la Cumbre Mundial en fa-vor de la infancia adoptó el objetivo devacunar al 90% de los niños del mundopara el año 2000.

En el momento actual tres Regionesde la Organización Mundial de la Salud(OMS) han acordado eliminar el saram-pión: en 1994 la Región Americana(AMR) aprobó el objetivo de elimina-ción para el año 2000; en 1997 laRegión del Este Mediterráneo (EMR)acordó eliminar el sarampión en el año2010 y en 1998 la Región Europea(EUR) aprobó alcanzar la eliminación enel año 2007.

A pesar de los programas rutinarios devacunación y las estrategias específicasaplicadas en algunos países, el saram-

pión continúa siendo una importantecausa de morbilidad y mortalidad en elmundo. Así la OMS ha estimado quedurante 1998 se han producido en elmundo unos 30 millones de casos de sa-rampión y, aproximadamente, 888.000muertes asociadas de las cuales un 85%ocurren en la Región de África (AFR) yen la Región del Sudeste Asiático (SE-AR).

La Oficina Regional para Europa de laOMS aprobó un plan estratégico de eli-minación del sarampión en 1998, cuyosobjetivos generales son:

• reducir la morbi-mortalidad por sa-rampión en la Región

• eliminar el sarampión autóctono dela Región para el año 2007.

Mediante la aplicación de modelosmatemáticos, utilizando datos seguros yfiables de vigilancia, la OMS ha estima-do cual debería ser la proporción de sus-ceptibles recomendada para alcanzar ymantener la interrupción de la transmi-sión del virus del sarampión. Dicha pro-

(309) 133

Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen III. Número 10. Abril/junio 2001

Plan de eliminación del sarampión en EspañaC. Amela, I. Pachón

Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

porción de susceptibles no debe superar,en cada grupo de edad, el 15% en niñosde 1-4 años, el 10% en niños de 5-9años, el 5% en niños de 10-14 años y el5% en cada cohorte de adultos por en-cima de esta edad.

Basándose en las estimaciones desusceptibilidad, los objetivos específi-cos marcados en dicho plan estratégicoson:

• reducir en la población, la propor-ción estimada de susceptibles al sa-rampión por debajo de los nivelesestablecidos por la OMS para la Re-gión, para el año 2005

• mantener estos niveles bajos de sus-ceptibilidad hasta alcanzar la elimi-nación global del sarampión.

Para alcanzar los objetivos específi-cos y generales propuestos, la OMSorganizó una reunión, para algunospaíses del este y sur de Europa, enAndorra del 24 al 27 de noviembre de1999; al final de la misma se recomen-dó a los países: elaborar un Plan Na-cional para el año 2000 siguiendo laslíneas del Plan de Acción de la RegiónEuropea:

1. Antecedentes de la enfermedad yde la vacuna.

– Incidencia, tendencia histórica.– Organización del Programa de In-

munizaciones.

– Descripción del sistema de vigilancia.2. Impacto del Programa de Inmuni-

zaciones.3. Evaluación de la población suscep-

tible.4. Fortalecimiento de la vigilancia del

sarampión:– Notificación.– Cobertura.– Pruebas de laboratorio.– Estudios de seroprevalencia.– Análisis y difusión de la información.5. Elección de estrategias aceleradas

para el control del sarampión.6. Cronograma y costo de la estrategia.7. Mantenimiento de la eliminación

del sarampión.La OMS/EUROPA recomendó a cada

país:• Poner en marcha estrategias de eli-

minación basadas en su perfil desusceptibilidad antes del año 2003.

• Mantener altas coberturas de vacu-nación para la primera y segundadosis de forma que la población sus-ceptible no supere el 5%.

• Identificar un laboratorio de referen-cia nacional durante el año 2000.

• Fortalecer la vigilancia con la confir-mación de laboratorio de los casosde sarampión y rubéola.

• Vigilar la cobertura de primera y se-gunda dosis.

Amela C, et al. Plan de eliminación del sarampión en España

(310) 134


• Analizar los datos de cobertura a ni-vel local usando el método (LQA)cuando existan discordancias.

• Cuando se baje la edad de la segun-da dosis, mantener la vacunación ala edad anterior, hasta que la cohor-te vacunada con el nuevo calenda-rio alcance esta edad.

• Realizar reuniones nacionales paraintercambiar datos y experienciaspositivas.

• Aumentar el conocimiento de lostrabajadores de salud (sociedadesprofesionales).

• Aumentar el conocimiento de la po-blación general.

• Realizar vacunación masiva (catch-up) en grupos específicos.

• Asegurar la accesibilidad a la vacu-nación.

• Realizar búsqueda activa de los casosde síndrome de rubéola congénita.

Los participantes en la reunión reco-mendaron a la OMS/EUROPA:

• Elevar el conocimiento de la impor-tancia del sarampión para ayudar alos países en donde el sarampión noes considerado como un problemade salud pública.

• Valorar la encuesta sobre laborato-rios y rápidamente proceder a la de-signación de los laboratorios regio-nales de referencia para sarampión.

• Difundir las guías de metodologíapara encuestas de seroprevalenciaelaboradas por “el Proyecto de co-laboración en seroencuestas” de laUnión Europea.

• Vincularse con el nuevo proyecto dela Unión Europea sobre vigilancia delas enfermedades prevenibles porvacunación.

Plan de acción para eliminar el sarampión en España

De acuerdo con las recomendacionesestablecidas por la OMS en el plan estra-tégico para la eliminación del sarampiónen la Región Europea y en función delanálisis de la situación epidemiológica delsarampión en España, se proponen:

Objetivos generales:

• Eliminar la morbilidad y mortalidaddel sarampión en España.

• Eliminar el sarampión en España pa-ra el año 2005.

Objetivos específicos:

• Reducir la proporción de individuossusceptibles en cada grupo de edad aniveles recomendados por la OMS/EUROPA, en el año 2000.

• Mantener los niveles bajos de sus-ceptibilidad hasta la eliminaciónmundial del sarampión.

Para alcanzar estos objetivos se esta-blece un plan de acción nacional cuya


(311) 135


característica fundamental es recoger yanalizar las peculiaridades de la epide-miología local de presentación de laenfermedad para adaptar, de formacontinuada, las estrategias y activida-des encaminadas a eliminar la enfer-medad. Básicamente, las estrategiasdeberán ir dirigidas a intensificar el sis-tema de vigilancia epidemiológica ac-tual, reforzar el papel del laboratorioen la vigilancia del sarampión y definirlas estrategias de vacunación que ace-leren el control de la infección y, pos-teriormente, mantengan su elimina-ción.

1. Antecedentesde la enfermedad y de la vacuna

1.1. Incidencia y tendencia histórica:En 1978 se incluye en el calendario de

vacunación infantil la vacuna frente alsarampión (cepa Schwartz) adminis-trándose una dosis a los 9 meses deedad. En 1981 se introduce la vacuna-ción con triple vírica, sarampión-rubéo-la-parotiditis, (SRP) que se administra alos 15 meses de edad.

La administración de la segunda do-sis de SRP a todos los niños a los 11años de edad se inicia en Cataluña en1988. Esta segunda dosis sustituye a

la vacuna frente a rubéola que se ve-nía administrando en todo el país,desde 1979, solamente a las niñas.Paulatinamente otras ComunidadesAutónomas incorporan en sus calen-darios de vacunación esta segundadosis, de tal forma que en 1994 ya sondoce comunidades las que la adminis-tran.

En 1995, el Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud aprobó unnuevo calendario de vacunaciones quecontempla la administración de la se-gunda dosis de SRP a edades que osci-lan entre los 11 y 13 años. Como conse-cuencia, el resto de comunidades incor-poran la estrategia de segunda dosis asus respectivos programas de vacuna-ción.

En 1999, después de analizar los re-sultados obtenidos en la Encuesta Se-roepidemiológica Nacional, se toma elacuerdo de adelantar la edad de admi-nistración de la segunda dosis a los 3-6años.

Antes de la introducción de la vacu-nación del sarampión la incidencia de laenfermedad en España era muy alta, talcomo se observa en la serie temporal decasos anuales notificados (Figura 1),con una incidencia acumulada anualmedia, hasta 1977, de 429 por 100.000(150.000 casos por año).


(312) 136


El comportamiento histórico de laenfermedad, según se observa en elanálisis de series temporales de la Fi-gura 2, muestra las características típi-cas de la epidemiología del sarampiónen la época prevacunal: la tendenciade la serie se mantiene constante (Fi-

gura 2a), se observan los ciclos epidé-micos bianuales típicos de la enferme-dad (Figura 2c) y un comportamientoestacional característico del sarampióncon cúmulo de casos en primavera,siendo el período estival el de más bajaincidencia (Figura 2e).


(313) 137


1000

800

600

400

200

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1997

2000

0

100

80

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40

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0

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70

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30

10Inci

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nual

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0.00

0

Co

bert

ura

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acun

ació

n (%

)

Figura 1. Sarampión. España 1940-2000. Incidencia anual de sarampión y cobertura de vacunación.

71

35.000nº casos tendencia30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

72 73 74

Sarampión 1971- 82Casos notificados y tendencia

a)

75 76 77 78 79 80 81 821995 1996 1997 1998 1999 2000

nº casos

tendencia

0-200

Sarampión 1995- 2000Casos notificados y tendencia

b)

1.6001.4001.2001.000

800

600400

200

71

1,301,201,101,000,900,800,700,60

72 73 74

Sarampión 1971- 82Componente cíclico

c)

75 76 77 78 79 80 81 82

Sarampión 1995- 200Componente cíclico

d)

-0,80-0,60-0,40-0,200,000,200,400,600,801,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Sarampión 1971- 1982Coeficientes estacionales

e)

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0

-2,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Sarampión 1995-2000Coeficientes estacionales

f)

1995 1996 1997 1998 1999 2000

-1,00-2,00

7,006,005,004,003,00

2,001,00

0

Figura 2. Series temporales de sarampión.

1.2. Descripción del sistema de vigilancia: El sarampión figura como enfermedad

de declaración obligatoria en Españadesde el año 1900, mediante una circularde la Dirección General de Sanidad, con-cretada al año siguiente, en la cual se es-tablece la obligatoriedad para todos losmédicos de declarar los casos de una listade once enfermedades infecto-contagio-sas, entre las que figura el sarampión.

En la actualidad, el Sistema de Enfer-medades de Declaración Obligatoria(E.D.O) requiere la notificación, a nivelestatal, de todo caso sospechoso de sa-rampión de forma numérica, con perio-dicidad semanal y ámbito geográficoprovincial y de comunidad autónoma.

A partir de 1997, con la entrada en vi-gor de la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (RNVE) según RealDecreto 2210/1995 del 28-XII, se man-tiene la notificación numérica y semanalde caso sospechoso y, además, se re-quiere el envío de un informe anual enel que consten todos los casos notifica-dos de forma numérica durante el añoprecedente con las características indivi-duales de edad, sexo, estado de vacu-nación, tipo de caso, semana de notifi-cación y ámbito geográfico.

En los protocolos de las enfermedadesde declaración obligatoria de la RNVE,

se aplica, para el sarampión, la siguientedefinición de caso:

• Caso sospechoso/probable: Todo ca-so que cumple los criterios de defini-ción clínica de caso, caracterizado porrash generalizado de duración ≥ 3días, con fiebre ≥ 38,3º C y tos o cori-za o conjuntivitis. No tiene confirma-ción virológica o serológica y no estáepidemiológicamenterelacionado conotro caso sospechoso o confirmado.

• Caso confirmado: Todo caso sospe-choso que es confirmado por el la-boratorio mediante aislamiento delvirus del sarampión de especímenesclínicos o aumento significativo en elnivel de anticuerpos frente a saram-pión mediante un método serológicoestándar o test positivo serológicode anticuerpos IgM de sarampión.Así mismo, se define como caso con-firmado todo caso sospechoso queconcuerda con la definición clínicade caso y está epidemiológicamenterelacionado con un caso confirmadoo con otro caso sospechoso.

Una actividad muy importante del sis-tema de vigilancia epidemiológica delsarampión hace referencia a la notifica-ción de brotes así como su inmediata in-vestigación y aplicación de medidas decontrol. Todo brote epidémico deberáser comunicado al nivel nacional de for-


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ma urgente si se sospecha interés supra-comunitario. En todos los casos, dentrode un período de tres meses tras la fina-lización del brote, se remitirá un informecon datos epidemiológicos básicos y to-da la información complementaria quese considere de interés.

Este sistema de vigilancia actual delsarampión se modificará en el momentoque se acepte el plan de acción para laeliminación del sarampión en España.

2. Impacto del programa de inmunizaciones

Desde 1978, año en que se inicia la va-cunación contra el sarampión en España,la cobertura de vacunación ha ido au-mentando de forma lenta y paulatina

hasta alcanzar casi el 80% en el año1987, tal como puede observarse en laFigura 1. Desde 1994 la cobertura ha os-cilado entre 90-93%, para la primera do-sis. La distribución de las coberturas al-canzadas varía entre Comunidades Au-tónomas, así en 1999 encontramos que:ocho Comunidades Autónomas (47%)alcanzaron coberturas ≥ 95%, siete(41%) tuvieron coberturas entre el 90-94%, y dos (12%) tuvieron coberturasinferiores al 90%, tal como puede obser-varse en el mapa siguiente (Figura 3), jun-to con la información de Ceuta y Melilla.

En el momento actual no disponemosde datos consolidados de cobertura devacunación de la segunda dosis de va-cuna SRP, a nivel estatal.


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94

92

98

9891

98

96

89 99

7892

94

>= 95%

96

94

95

95

94

96

9490-94%< 90%

Figura 3. Cobertura de vacunación de triple vírica por Comunidad Autónoma, 1999.

Tras la consolidación del programa devacunación infantil y el mantenimientode altas coberturas de vacunación, la in-cidencia del sarampión ha experimenta-do una gran disminución al mismo tiem-po que se pone de manifiesto un cambioen el patrón epidemiológico de la enfer-medad. A partir de 1987, y después delas epidemias de 1983 y 1986, las altascoberturas de vacunación alcanzadasprovocan un descenso importante en lanotificación de casos con una incidenciaacumulada media anual de 90,8 por100.000 (35.146 casos). Esta disminu-ción continúa detectándose en los últi-mos años alcanzando una cifra de 4,7por 100.000 en 1997 (1.838 casos) y de0,4 en 2000 (146 casos).

La tendencia descendente en la inci-dencia de sarampión ha sido registradaen estos últimos años en todas lasComunidades Autónomas. Así en 2000,tres Comunidades tienen una incidenciaigual o inferior a 1/100.000 hab. comose puede observar en el mapa siguiente(Figura 4).

El impacto de los programas de vacu-nación no sólo se traduce en la disminu-ción de la incidencia de la enfermedad si-no que provoca unos cambios en su pa-trón epidemiológico de presentación.Durante el período de 1995-2000, en elque las coberturas de vacunación son al-tas, se detecta una tendencia en la seriede casos notificados claramente descen-dente (Figura 2b), desaparece el com-


(316) 140


0,2

0,0

0,2

0,00,2

0,0

0,0

2 0,1

0,30,2

0,3

> 1

1,2

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2,8

0,4

12,2

12,2

0,6=< 1

Figura 4. Incidencia acumulada por 100.000 hab. de sarampión, por Comunidad Autónoma, 2000.

C. Autónoma Casos TasasAndalucía 30 0,4Aragón 1 0,1Asturias 0 0,0I. Baleares 2 0,3I. Canarias 10 0,6Cantabria 0 0,0Castilla-La Mancha 21 1,2Castilla y León 5 0,2Cataluña 6 0,1C. Valenciana 6 0,2Extremadura 30 2,8Galicia 4 0,2Madrid 7 0,1Murcia 3 0,3Navarra 0 0,0País Vasco 4 0,2La Rioja 0 0,0Ceuta 9 12,2Melilla 8 12,2Total 146 0,4

portamiento cíclico bianual característicode la época prevacunal (Figura 2d) y laestacionalidad desaparece (Figura 2f).

3. Evaluación de la población susceptible

En 1996 se realizó una encuesta deseroprevalencia con representatividadnacional, excepto Cataluña, cuyo obje-tivo fundamental era conocer el estadode inmunidad de la población frente adeterminados agentes infecciosos, en-tre los que figuraba el virus del saram-pión. Para ello se realizó un muestreopor conglomerados polietápico consi-derando como conglomerado a loscentros de extracción de sangre perifé-rica de la red de asistencia pública sani-taria. Se tuvo en cuenta dos estratos,rural y urbano, y siete grupos de pobla-ción comprendida entre los 2 y 39años. Los grupos de edad se eligieronen función a que abarcaran pautas devacunación consolidadas. El tamaño to-tal de muestra obtenido fue de 3.932

sujetos, 2.085 en el medio urbano y1.847 en el medio rural.

Con el objetivo de calcular la cobertu-ra alcanzada por los programas de vacu-nación, se solicitó la cartilla de vacuna-ción a los niños menores de 12 años. Lacartilla se obtuvo en un 95,7%, siendopor grupos de edad: 96,9% de 2 a 5años, 97,3% de 6 a 9 años y 92,3% de10 a 11 años. La cobertura total en losmenores de 12 años ha sido de 94% (IC95%: 93%-95%), siendo por grupos deedad de 96% (95%-97%) en el grupode 2 a 5 años, 95,5% (94%-97%) en elde 6 a 9 años y 90% (89%-92%) en elde 10-11 años.

En los centros de sanidad públicos sehan vacunado el 97,5% y en el sectorprivado el 2,5%.

La seroprevalencia de anticuerpos cal-culada en el estudio frente a sarampiónha sido del 90,8% en el grupo de 6 a 9años, del 94,5% en el de 15 a 19 años ysuperior al 95% en el resto de los gru-pos de edad. (Tabla I).


(317) 141


Tabla I. Prevalencia de anticuerpos frente a sarampión, por grupos de edad. Encuesta Nacional deSeroprevalencia, 1996

ICI; ICS 95%: Intervalo de confianza inferior y superior al 95%

Grupo de edad (años)2-5 6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39

Tamaño mestra 521,0 514,0 533,0 563,0 596,0 594,0 611,0Seroprevalencia 95,7 90,8 97,0 94,5 98,3 99,1 99,7ICI,95% 93,5 88,8 93,5 91,5 96,5 97,5 95,5ICS,95% 97,5 92,5 99.5 96,5 98,5 100,0 100,0Efecto de diseño 1,0 1,7 1,3 2,4 1,7 1,0 0,8

La mayor proporción de poblaciónsusceptible se encuentra en el grupode 6-9 años, (9,2%) como se puedeobservar en la Figura 5. Solamente enel grupo de 15 a 19 años se observanen nuestro estudio seroepidemiológico(E.S.) niveles de susceptibilidad ligera-mente superiores a los que establecela Organización Mundial de la Salud(OMS) como óptimos para alcanzar ymantener la eliminación del saram-pión.

A partir del citado estudio seroepide-miológico se ha realizado una estima-ción de la efectividad de la primera do-

sis de vacuna del sarampión en los niñosde 2-3 años, una vez excluidos aquellosque refirieron antecedentes de la enfer-medad. La eficacia estimada de la vacu-na de sarampión ha sido del 97% (IC95%: 96-98), eficacia que concuerdacon los resultados obtenidos a partir delos estudios de brotes.

En la reunión organizada por OMS ennoviembre de 1999 en Andorra, paraelaborar un plan de eliminación de sa-rampión en algunos países del sur y es-te de Europa, se siguió un modelo pre-establecido para analizar la situación dela susceptibilidad en España, por gru-


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16

2-5

4,3

15

9,210

3

5 5,5 5

1,7

5

0,9

5

0,3

5% S

usce

ptib

les

6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39

14 ESP O.M.S.

12

10

8

6

4

2

0

grupo de edad

Figura 5. Sarampión, población susceptible por edad.

pos de edad, basándonos en las cober-turas de vacunación y en los estudiosserológicos. El objetivo era comparareste nivel de susceptibilidad con los ni-veles de susceptibilidad marcados porla OMS como óptimos para poder al-canzar la eliminación del sarampión.Por último, se comparaba la susceptibi-lidad estimada con la incidencia, poredad, obtenida de la última epidemiade sarampión en el país. El análisis con-junto de toda esta información nos in-dicará cuales deberán ser las estrategiasadecuadas en cada país para poder al-canzar la eliminación.

En este modelo propuesto por laOMS, se aplica una estimación de la efi-cacia de la vacuna del 90%, por lo quela población no protegida por la vacunase calcula sumando a los no vacunadosel 10% de los vacunados.

La cobertura de vacunación se ha ob-tenido a partir de dos fuentes:

• la estimación de cobertura de vacu-nación realizada a partir de la en-cuesta nacional de seroprevalencia(ESP),

• el cálculo de cobertura que cadaCC.AA envía anualmente al Minis-terio de Sanidad y Consumo (MSC).


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1999

1997

1995

1993

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1989

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1979

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1971

% S

usce

ptib

les

Incidencia

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

Negativos en Seroencuesta

Meta OMS/EURO No protegidos por vacuna, según ESCNo protegidos por vacuna, según MSC

0

Figura 6. Estimación de la susceptibilidad a partir de datos de sarampión.

La información sobre el perfil seroló-gico se ha obtenido de la encuesta na-cional de seroprevalencia realizada en1996, por grupos de edad.

No se ha incluido en el gráfico la esti-mación de incidencia por edad en la úl-tima epidemia registrada en el país, yaque en España sólo se tienen datos deincidencia por edad a partir de 1997 co-rrespondiendo a años de baja incidenciay por otra parte la información sólo seconoce del 30% de los casos.

En la Figura 6 podemos observar quela susceptibilidad estimada a expensasde coberturas de vacunación es superiora la susceptibilidad obtenida a partir delos estudios serológicos. Esto puede de-berse a los siguientes factores funda-mentales:

– Es muy probable que exista una in-fraestimación de la cobertura de vacu-nación de primera dosis en los datos delMinisterio de Sanidad y Consumo debi-da, en algunos casos, al método de cál-culo utilizado y, en otros, a la falta deinclusión de la vacunación realizada porla sanidad privada.

– En las cohortes que han debido reci-bir 2 dosis no se dispone de informaciónsobre la cobertura de vacunación de es-ta dosis.

– En la cohorte de los nacidos despuésde 1991, la eficacia vacunal para la pri-

mera dosis del 90% que ha estimado laOMS, a nuestro juicio, es muy baja, com-parada con las estimaciones del 97% ob-tenidas a partir de la encuesta nacional deseroprevalencia de 1996 y de los estudiosde brotes antes comentados.

Por todo ello, creemos que la estima-ción de susceptibilidad a partir de los es-tudios serológicos es la que más seadapta a nuestra realidad. En el gráficoobservamos que dicha estimación es in-ferior en casi todos los grupos de edad alos niveles óptimos marcados por laOMS. Únicamente las cohortes de naci-dos en 1987, 88, 89 y 90 presentan ni-veles ligeramente superiores; sin embar-go dichas cohortes o bien han recibidoen estos dos últimos años la segundadosis de vacuna o la recibirán en el año2000 por lo que es de esperar que lasusceptibilidad descenderá.

4. Fortalecimiento de la vigilancia del sarampión

En un programa de eliminación delsarampión el objetivo fundamental de lavigilancia epidemiológica es la detec-ción rápida de la circulación del virus enla población lo que implica la notifica-ción e investigación de todos los casossospechosos, su confirmación mediantepruebas de laboratorio, la detección ur-gente de brotes y la adopción de las


(320) 144


medidas adecuadas de control en cadasituación. Así mismo tener funcionandoun sistema de evaluación permanenteque asegure la calidad del sistema de vi-gilancia.

Tras el análisis de la situación los pro-blemas identificados para la eliminacióndel sarampión en España son:

• Baja sensibilidad de la actual defini-ción de caso sospechoso de saram-pión.

• La confirmación de casos no estádisponible para todos los casos sos-pechosos.

• No existe información disponible anivel nacional sobre coberturas desegundas dosis y la cobertura de lasprimeras podría ser más adecuada.

• La susceptibilidad de las cohortesnacidas del 1987 a 1990 supera larecomendada por OMS/Europa pa-ra eliminar el sarampión.

Para resolver los problemas encontra-dos se definen las siguientes modifica-ciones y ampliaciones al sistema de vigi-lancia actual.

4.1. Definición de caso:Caso sospechoso: Todo caso que

cursa con exantema máculopapular, fie-bre alta y alguno de los siguientes sínto-mas: tos o coriza o conjuntivitis.

Caso confirmado por laboratorio: – con diagnóstico virológico de la in-

fección siendo el criterio diagnóstico deelección la detección indirecta a travésde la presencia de anticuerpos específi-cos en muestras de suero: IgM específi-ca, o

– con vínculo epidemiológico: todocaso sospechoso, que no ha podido serestudiado por laboratorio para su confir-mación serológica y que ha estado encontacto con un caso de sarampión con-firmado serológicamente y en el cual elexantema se inició entre 7-18 días antesdel caso actual.

Caso compatible o confirmado clíni-camente: Todo caso que cumple los cri-terios de definición de caso sospechosoen el que no ha sido posible recogermuestras para su confirmación por la-boratorio y que no está vinculado epi-demiológicamente a un caso confirma-do por laboratorio. Estos casos repre-sentan un fracaso del sistema de vigi-lancia al no poderse ni confirmar ni des-cartar la infección por el virus del sa-rampión.

Caso descartado (no-sarampión): To-do caso sospechoso en el que tras unainvestigación completa, incluida la ob-tención de muestras para análisis de la-boratorio, los resultados del mismo hansido negativos.


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Caso importado: Todo caso confirma-do de sarampión cuyo exantema se ini-cia en un período ≤18 días de su llegadade otro país, asegurándose que no estávinculado epidemiológicamente conningún caso autóctono. Con el mismocriterio puede definirse caso importadoextracomunitario.

4.2. Notificación e investigación del caso:Una vez detectado un caso sospe-

choso se notificará de forma urgente encada Comunidad Autónoma en un pla-zo no superior a 24 horas. Los casos senotificarán al Centro Nacional deEpidemiología con periodicidad sema-nal, cada lunes, e individualizada, conla información contenida en la fichaepidemiológica; para ello se elaboraráuna base de datos que permita realizarun vaciado instantáneo de la informa-ción actualizando el contenido de lamisma de forma fácil e instantánea. Dedicha base de datos se podrá extraer encada momento información acumuladay actualizada de los casos notificados ysus características. En el período próxi-mo a la eliminación esta forma de noti-ficación será revisada pasando a ser ur-gente.

Tras la notificación del caso se segui-rán los siguientes pasos:

a) A cada caso sospechoso se le asig-nará un número o código que identifi-que la enfermedad, provincia y númerode caso:

el número del caso será correlativopara cada provincia.

b) Todo caso sospechoso deberá serinvestigado y el inicio de la investiga-ción no ha de ser superior a las 48 horasde ser notificado.

c) Se cumplimentará una ficha epide-miológica.

d) Recogida de muestras clínicas (sue-ro, orina, exudado nasofaríngeo) para eldiagnóstico de laboratorio. Se prestaráespecial atención a los tiempos mínimosy máximos adecuados para la recogidade las muestras así como su envío al la-boratorio. Los resultados del laborato-rio, para clasificar el caso, deberán estardisponibles, a ser posible, en 24 horas ynunca más de 7 días desde su envío.

e) Una vez que el caso haya sido con-firmado por laboratorio se comunicaráurgentemente al Centro Nacional deEpidemiología y se completará su inves-tigación mediante los pasos siguientes.

f) Búsqueda de la fuente de infección:se buscará todo posible contacto conun caso confirmado de sarampión en

SAR /__ __/ /__ __/ /__ __ __/Año Provincia nº caso


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los 7-18 días precedentes al inicio delexantema. Si no se detecta contacto in-dagar posibles situaciones o lugares deexposición: guarderías, colegios, cen-tros de trabajo, lugares de reunión lúdi-cos o deportivos, viajes, etc.

f) Localización y seguimiento de loscontactos: personas que han estado ex-puestas a un caso confirmado por labora-torio o con vínculo epidemiológico du-rante su período de infectividad (4 díasantes y 4 días después del inicio del exan-tema); la transmisión es más probableque ocurra en lugares cerrados e institu-ciones. Investigar sus antecedentes devacunación y realizar seguimiento de lospotencialmente susceptibles hasta 18 díasdespués del inicio del exantema del caso.

Ante cada caso se estudiará la pobla-ción a riesgo y en función del ámbito enque se ha producido el caso, la edad delos contactos, sus antecedentes de va-cunación y su posible susceptibilidad, seaplicarán las medidas de control y/o va-cunación.

g) Siempre que sea posible se reco-mienda la exclusión de susceptibles delentorno donde se ha producido el caso.

h) Clasificación definitiva del caso: des-cartado, confirmado por laboratorio ocon vínculo epidemiológico y confirmadoclínicamente o compatible. En función desu origen se clasificará en autóctono, im-portado o extracomunitario.

La aparición de un caso sospechoso seconsiderará BROTE.(Figura 7).


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SOSPECHA DE SARAMPIÓN

CC.AA

semanal, individualizada(ficha epidemiológica)

notificaciónurgente

* ficha epidemiológica

Confirmado por laboratorio

* Busqueda fuente infección* Búsqueda de contactos* Susceptibles: actuación

* Seguimiento clínico

Clasificación del caso:DESCARTADOCONFIRMADO LB..COMPATIBLE

* toma de muestra para laboratorio

Centro NacionalEpidemiología

Investigación

Figura 7. Circuito de notificación e investigación de un caso sospechoso de sarampión.

4.3. Pruebas de laboratorio:Así como en la fase de control del sa-

rampión el papel del laboratorio es fun-damental para confirmar brotes, a me-dida que la incidencia de enfermedaddesciende a niveles bajos y nos encon-tramos en fase de eliminación es im-prescindible realizar la confirmación porlaboratorio de todos los casos sospe-chosos. Para ello la técnica más comúnes la de detectar anticuerpos IgM con-tra el sarampión, que son los primerosen aparecer y pueden detectarse pocodespués del inicio del exantema me-diante una sola toma de muestra desangre.

El virus del sarampión consiste en unRNA de 15.894 nucleótidos y polari-dad negativa, recubierto de una pro-teína de nucleocápside para formaruna cápside de simetría helicoidal quese recubre, a su vez, de una membranaproteolipídica que contiene las glico-proteínas de superficie víricas, quedan-do ambas estructuras trabadas por unaproteína matriz. Su estructura lo con-vierte en un agente muy lábil y pocoresistente a las condiciones ambienta-les. Antes de que se comenzara a ad-ministrar la vacuna de forma masivapresentaba una circulación epidemio-lógica global siendo las cepas muy si-milares en todo el mundo. La introduc-

ción de la vacuna ha propiciado el ais-lamiento genético de poblaciones víri-cas en cada área geográfica con la con-siguiente evolución local, de forma queahora la diversidad genética es muchomayor, llegando a ser posible determi-nar el origen geográfico de una deter-minada cepa a través de la secuenciade nucleótidos de determinadas regio-nes genómicas cortas pero muy varia-bles. Los estudios de epidemiologíamolecular cobran, pues, una gran im-portancia práctica al poder ser utiliza-dos para clasificar las cepas como au-tóctonas e importadas y poder demos-trar, en consecuencia, la interrupciónde la circulación de cepas autóctonas.

4.3.1. Diagnóstico serológico: Será considerado como el criterio

diagnóstico de elección, mediante la de-tección de anticuerpos específicos IgM.Las técnicas de enzimoinmunoanálisisson las más recomendadas si bien exis-ten otras técnicas serológicas que pue-den ser usadas alternativamente.

La muestra de sangre se recogerá en-tre el 4-8 día de iniciado el exantema ynunca en un tiempo superior a 28 días.Ante la menor sospecha de que la reali-zación de la toma de muestra de sangrea partir del cuarto día de inicio del exan-tema pueda dar lugar a la no realización


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de la misma, se tomará la muestra en elmismo día de la visita al médico, inde-pendiente de los días transcurridos des-de que se inició el exantema.

En la recogida, almacenamiento ytransporte de las muestras se tendrá encuenta las siguientes consideracionesgenerales:

• Recoger 5 ml. de sangre por veno-punción en un tubo estéril debida-mente identificado. Dejarlo en repo-so un rato para que se retraiga elcoágulo.

• Centrifugar la sangre completa a1.000 x g durante 10 minutos paraseparar el suero.

• La sangre puede almacenarse otransportarse al laboratorio a 4-8ºCpor un tiempo no superior a 24 ho-ras, antes de obtener el suero.

• NO CONGELAR la sangre completa.• Una vez obtenido el suero será trans-

portado al laboratorio en el menortiempo posible e inferior a 48 horas.Si no es así se puede almacenar a 4-8ºC durante un tiempo máximo de 7días. Si por algún motivo se fuera aalmacenar durante más tiempo de-berá hacerse a -20ºC.

• Para el envío del suero se utilizaráncajas de espuma de poliestireno o si-milares, o bien utilizar paquetes dehielo congelados y adecuadamente

colocados en el interior de la caja detransporte.

• Con el envío del suero deberán ad-juntarse los siguientes datos: – código de identificación del caso – fecha de inicio del exantema– fecha de recogida de la muestra– fecha de la última vacunación de

sarampiónDeberá garantizarse los resultados del

laboratorio en menos de 24 horas. Si la muestra da resultado de IgM ne-

gativo a sarampión se recomienda reali-zar diagnóstico diferencial, al menoscon rubéola.

4.3.2. Aislamiento del virus: Las muestras más adecuadas para el

aislamiento del virus son las de orina oexudado orofaríngeo o nasofaríngeo.Es conveniente tomar muestras paraaislamiento en todos los casos confir-mados de presentación aislada y al me-nos un caso de cada cadena de trans-misión.

Las muestras serán recogidas tanpronto como sea posible después delinicio del exantema y en un tiempo nosuperior a 7 días.

– Recogida y transporte de las mues-tras de orina:

• Recogerla en un frasco estéril, pre-feriblemente de la mañana.


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• Transportarla inmediatamente y porel medio más rápido posible y acom-pañada de acumuladores de hielo.NO CONGELAR.

• Alternativamente, o si el transporteno es posible en las siguientes 48 ho-ras, centrifugar inmediatamente a2.500 x g durante 15 minutos a 4ºC.

• Descartar el sobrenadante y resus-pender el sedimento en 1 ml. de me-dio de transporte vírico o de mediode cultivo celular (MEM, DMEM,RPMI o cualquier otro) con antibióti-cos (100 u/ml de penicilina, 100µg/ml de estreptomicina).

• El pellet obtenido puede ser almace-nado a 4ºC y transportado en 48 h. allaboratorio. Alternativamente puedecongelarse a -70ºC y transportado enhielo seco.

– Recogida y transporte de las mues-tras nasofaríngeas:

• Las muestras pueden tomarse poraspiración, lavado o mediante hiso-po de las mucosas.

• Serán colocadas en medio de trans-porte vírico y transportadas en acu-muladores de hielo (4-8ºC) en me-nos de 48 horas.

• Se procede a su centrifugación, re-suspensión, congelación y transpor-te como en el caso de las muestrasde orina.

Deberá nombrarse, a lo largo del año2000, una red de laboratorios con el/loslaboratorios que actuarán de referenciaen cada comunidad autónoma y un la-boratorio nacional de referencia. Dichared unificará los criterios de diagnósticoy las técnicas a utilizar.


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Figura 8. Flujo de clasificación de los casos.

Caso sospechosode sarampión

Muestras adecuadasde sangre

IgM negativo

IgM positivo

Vínculo epidemiológico concaso serológicacamente confirmado

No vínculo epidemiológicocon caso serológicacamente confirmado

No muestras adecuadasde sangre

Descartado

Confirmadopor laboratorio

Compatible o confirmado clínicamente

4.4. Análisis y difusión de la información:En el sistema de notificación de la Red

Nacional de Vigilancia Epidemiológicadeberán incluirse solamente los casosconfirmados.

El Centro Nacional de Epidemiologíarealizará un control de las notificacionesrecibidas y un análisis de las característi-cas de los mismos. Con periodicidad se-manal se enviará un boletín que propor-cione información acumulada, para elaño en curso, de los casos sospechososnotificados y su estado de clasificación(Figura 8).

Como complemento del análisis des-criptivo de la información de los casos ypara evaluar el sistema de vigilancia seelaborarán los siguientes indicadores.

“Indicadores de calidad del sistemade notificación y de vigilancia epidemio-lógica”:

– Porcentaje de unidades que notifi-can semanalmente (≥ 80%).

– Porcentaje de CC.AA y provinciasque notifican al menos un caso sospe-choso al año (≥ 80%).

– Porcentaje de casos notificados en≤ 24 h. de ser detectados (≥ 80%).

– Porcentaje de casos sospechososcon muestra de sangre o vinculados epi-demiológicamente con un caso confir-mado por laboratorio (≥ 80%).

– Porcentaje de casos en los que seobtienen resultados de laboratorio en≤ 7 días desde su recepción (≥ 80%).

– Porcentaje de casos confirmados enlaboratorio con fuente de infección co-nocida (≥ 80%).

4.5. Estudios de seroprevalenciaUna vez que la eliminación del saram-

pión esté próxima y no ocurran casosautóctonos de sarampión deberá reali-zarse una evaluación de las actividadesy estrategias realizadas. Dentro de estaevaluación, se recomienda para el año2003 crear un grupo de trabajo que va-lore la conveniencia e idoneidad de lle-var a cabo un estudio seroepidemiológi-co para conocer el nivel de susceptibili-dad de la población frente al sarampióny proponer rectificaciones a las estrate-gias seguidas.

5. Elección de estrategias aceleradaspara el control del sarampión:

5.1. Alcanzar y mantener coberturasde vacunación superiores al 95% en cada una de las dos dosis del programa de vacunación, a nivelestatal, de Comunidad Autónoma y provincial:La cobertura de vacunación para la

primera dosis de SRP alcanzada en 1998


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ha sido del 93% a nivel nacional, por loque se deberá potenciar y reforzar dichavacunación para lograr coberturas igua-les o superiores al 95%.

Un análisis pormenorizado de las co-berturas alcanzadas actualmente a nivelde comunidad autónoma y provincialayudará a detectar posibles deficienciasen los programas de vacunación yadoptar las medidas adecuadas parasubsanarlas.

Se propone mantener el programa devacunación actualmente vigente: pri-mera dosis a los 12-15 meses, segundadosis a los 3-6 años y mantener la se-gunda dosis a los 11-13 años hasta quelas cohortes vacunadas en el rango de3-6 años lleguen a esta edad.

5.2. Definir estrategias de vacunación específicas, que aceleren la eliminación del sarampión: Las vacunas actuales no son eficaces

al 100% por lo que con los programasde rutina de vacunación, aún alcanzan-do altas coberturas, en cada cohorte su-cesiva de vacunados quedará una pro-porción de susceptibles a expensas delos no vacunados y de aquellos en losque la vacuna no ha sido eficaz. Ésto iráproduciendo un acumulo de suscepti-bles en la población que suponen el ma-

yor obstáculo para la eliminación del sa-rampión.

La experiencia de diversos países hademostrado que la estrategia más eficazpara alcanzar la eliminación es aquellaque combina un programa de vacuna-ción con dos dosis más alguna campañaespecial de vacunación, tipo catch-up omopping-up, cuyo objetivo fundamen-tal es inmunizar de un sola vez a ungran número de población eliminandopues un importante acúmulo de suscep-tibles.

Estas campañas masivas de vacuna-ción requieren una intensa tarea deeducación de los profesionales sanita-rios y de la población general y un grannivel de coordinación para que las fe-chas de inicio sean similares con el finde que la campaña resulte claramenteefectiva.

La realización del estudio seroepide-miológico en 1996 para conocer el perfilde susceptibilidad de la población frentea sarampión y, tras los resultados obte-nidos anteriormente comentados, nosllevó a recomendar adelantar la segun-da dosis de vacuna triple vírica en unrango de edad entre los 3-6 años.

Este adelanto de la segunda dosis en elprograma de inmunización infantil supo-ne que aún tardaremos al menos cincoaños en conseguir que todos los meno-


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res de 11 años hayan recibido dos dosisde SRP. Por ello, en función de la epide-miología, patrón de presentación e inci-dencia de sarampión en cada CC.AA, ycon el objetivo de disminuir la propor-ción de susceptibles en menores de 11años en un período corto de tiempo, seproponen dos estrategias:

• mantener la segunda dosis de SRP alos 11-13 años hasta que las cohor-tes vacunas en el rango de edad de3-6 años lleguen a esa edad, y/o

• vacunar durante el curso escolar2000-2001 a las cohortes de niñoscomprendidas entre aquellos que,durante dicho curso, van a recibir lasegunda dosis correspondiente alprograma de vacunación vigente encada Comunidad Autónoma (cohor-tes nacidas entre 1994-1997) y losniños menores de 11 años que aúnno han recibido la segunda dosis alestar incluidos en el anterior progra-ma de vacunación (cohortes nacidasa partir de 1989).

Se recomienda controlar durante elcurso escolar 2000-2001 los anteceden-tes de vacunación de todos los niñosque cursan la enseñanza obligatoria pri-maria y secundaria, mediante docu-mento que acredite las vacunaciones re-cibidas y recomendar la vacunación delos niños no vacunados para que todos

reciban, al menos, una dosis de vacunaSRP. Aquellos que han recibido sólo unadosis se les recomendará la administra-ción de una segunda dosis.

Deberá prestarse especial interés en elestudio de poblaciones en las que sesospeche una baja cobertura de vacu-nación así como en grupos de poblaciónmarginal e inmigrantes.

5.3. Medición de la cobertura de vacunación:El cálculo de la cobertura de vacuna-

ción es el indicador principal de la efec-tividad de los programas de vacunasque se aplican.

Deberá mantenerse el método actualde cálculo de la cobertura de vacuna-ción para la primera dosis:

Porcentaje de niños ≥ 12 meses y ≤24 m. que reciben una dosis de SRP en-tre los niños nacidos de enero a diciem-bre de los dos años anteriores.

En aquellas CC.AA que tienen im-plantado registro nominal de vacuna-ción deberá estimarse también la cober-tura de vacunación de la primera dosisen menores de 15 meses:

Porcentaje de niños nacidos entre losmeses de octubre de los dos años ante-riores que reciben una dosis de SRP.

Se estimará la cobertura de vacuna-ción alcanzada en cada comunidad au-


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tónoma en la segunda dosis, en funciónde la población objeto a vacunar deacuerdo con el programa de vacunaciónde cada comunidad y el número de ni-ños vacunados. A nivel nacional se esti-mará de forma rutinaria la cobertura devacunación alcanzada a los seis años deedad.

Cada CC.AA deberá estimar la cober-tura de vacunación de ambas dosis a ni-vel de su comunidad autónoma, provin-cia y área sanitaria (distrito o zona sani-taria). Ésto permitirá realizar una valora-ción de la cobertura alcanzada y detec-

tar posibles zonas de baja cobertura. Enaquellas zonas en las que la coberturade vacunación sea inferior al 90% de-berán realizarse encuestas específicasde estimación de la cobertura, lo queayudará a conocer si se trata de un pro-blema real e investigar sus posibles cau-sas o bien si es debido a defectos de re-gistro o del método de cálculo utilizado.

Si se realizan campañas especiales decaptación o de vacunación masiva, co-mo la recomendada en el apartado an-terior, se hará una evaluación de la co-bertura alcanzada.


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Plan de eliminación del sarampión en España1.2. Descripción del sistema de vigilancia: El sarampión figura como enfermedad de declaración obligatoria en España desde el año