Pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez les patients infectés par le VIH

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<ul><li><p>Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 793802</p><p>Disponible en ligne sur</p><p>www.sciencedirect.com</p><p>SRIE POUMON ET VIH Coordonne par F.-X. Blanc, J. Cadranel, L.-J. Couderc</p><p>Pneumonie Pneumocystis jirovecii chez lespatients infects par le VIH</p><p>Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV-infected patients</p><p>N. De Castro , A. Scemla, S. Gallien, J.-M. Molina</p><p>Service de maladies infectieuses et tropicales, hpital Saint-Louis, APHP, 75010 Paris, France</p><p>Recu le 1er juillet 2011 ; accept le 21 octobre 2011Disponible sur Internet le 14 mai 2012</p><p>MOTS CLSPneumonie Pneumocystisjirovecii ;Infection VIH</p><p>RsumIntroduction. Malgr la nette diminution des infections opportunistes grce aux traitementsantirtroviraux trs efficaces, la pneumonie Pneumocystis jirovecii reste la premire infectionrvlatrice du sida en France.tat des connaissances. Le diagnostic clinique, radiologique et mycologique posent peu deproblmes chez les patients infects par le VIH. Le traitement de rfrence est lassociationtrimthoprime-sulfamthoxazole fortes doses, en association la corticothrapie en casdhypoxmie svre, ce qui a permis de diminuer la mortalit chez ces patients. Il est indis-pensable de dbuter la prophylaxie pour la prvention des pneumonies P. jirovecii chez despatients dont linfection virale nest pas contrle avec un dficit immunitaire important moins de 200 CD4/mm3.Perspectives. La place des outils de biologie molculaire (PCR) reste dfinir chez les patientsinfects par le VIH, ainsi que la valeur de la colonisation chez ces patients. La meilleure alterna-tive thrapeutique en cas dchec ou dintolrance au trimthoprime-sulfamthoxazole nestpas clairement dfinie.Conclusion. Le dpistage universel et les nouvelles recommandations de dbuter le traite-ment antirtroviral un stade plus prcoce de linfection VIH, avant linstallation dun dficit</p><p>ttre de diminuer encore le risque de survenue de pneumonies </p><p>immunitaire, devrait perme</p><p>P. jirovecii en France. 2012 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.</p><p> Auteur correspondant.Adresse e-mail : nathalie.de-castro@sls.aphp.fr (N. De Castro).</p><p>0761-8425/$ see front matter 2012 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2011.10.975</p><p>dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2011.10.975http://www.sciencedirect.com/science/journal/07618425mailto:nathalie.de-castro@sls.aphp.frdx.doi.org/10.1016/j.rmr.2011.10.975</p></li><li><p>794 N. De Castro et al.</p><p>KEYWORDSPneumocystisjirovecii pneumonia;HIV infection</p><p>SummaryIntroduction. Despite the dramatic decrease in opportunistic infections after the introductionof highly active antiretroviral therapy, Pneumocystis jirovecii pneumonia remains the majorAIDS related infection in France.Background. The clinical, radiological and microbiological diagnosis is usually easily made inHIV-infected patients. The preferred treatment is high dose trimethoprim-sulfamethoxazole, inassociation with steroids in cases of severe hypoxaemia. This has led to a dramatic reduction inmortality in these patients. Prophylactic treatment is mandatory in highly immunosuppressedpatients (CD4 counts &lt; 200/L) whose viraemia is not well controlled by antiretroviral therapy.Viewpoint. Whether PCR-based diagnosis would be useful for HIV-infected patients is a matterof debate, as is also the clinical significance of P. jirovecii colonization. The best alternativeregimens for treating P. jirovecii pneumonia in cases of treatment failure or severe intoleranceto trimethoprim-sulfamethoxazole are not clearly defined.Conclusion. In the context of universal HIV testing and recent guideline recommendations tostart antiretroviral therapy early in the course of HIV infection, the frequency of P. jiroveciipneumonia should continue to decline in France. 2012 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.</p><p>I</p><p>Dstpbllfid[pdtlsl</p><p>P</p><p>Icllf</p><p>lddglEses</p><p>psdnmcruPcm1d[[hgn</p><p>fmfcpupCtP</p><p>pn</p><p>ntroduction</p><p>ans le contexte de laugmentation continue des cas deida dans le monde et en labsence de politiques de dpis-age efficaces, la pneumonie Pneumocystis jirovecii (ouneumocystose) reste lune des principales causes de mor-idit et mortalit des patients infects par le virus deimmunodficience humaine (VIH), particulirement danses pays riches. Il sagit de la pathologie inaugurale la plusrquente en France chez des patients qui trop souventgnorent leur sropositivit pour le VIH et la seconde causee mortalit par maladie opportuniste aprs la tuberculose1]. La mise en place dun dpistage large de linfectionar le VIH et un traitement antirtroviral (ARV) prcoceevraient permettre la diminution des cas de pneumocys-ose. Les nouvelles techniques de biologie molculaire ete dosage du -D-glucane offrent des perspectives intres-antes pour le diagnostic non invasif de pneumocystose, maiseur intrt reste valuer chez ces patients.</p><p>hysiopathologie</p><p>l y a dix ans, ltude de lARN ribosomal et de lADN mito-hondrial de Pneumocystis a permis de le reclasser parmies champignons et la forme de Pneumocystis infectanthomme a t renomme P. jirovecii (Pneumocystis carinii. sp. hominis) [2,3].</p><p>P. jirovecii est un champignon atypique ubiquitaire donte rservoir ne semble pas tre tellurique, contrairement</p><p> la majorit des champignons. Le caractre cosmopolitee P. jirovecii se traduit par lincidence suppose leveu portage asymptomatique suggr dans plusieurs tudesrce aux techniques de PCR et par une forte sroprva-ence comparable dans toutes les rgions du monde [47].</p><p>n effet, des tudes srologiques ralises chez des sujetsains dans diffrents pays ont dmontr que 70 80 % desnfants et 60 80 % des adultes ont acquis des anticorpspcifiques contre P. jirovecii [57].</p><p>dvrr</p><p>P. jirovecii na jamais pu tre cultiv partir deschantillons dair tudis [8]. La transmission se faitar voie arienne et la transmission entre deux espcesemble impossible [9,10]. La transmission inter-humainee P. jirovecii a t suggre par des cas de transmissionosocomiale ou par lidentification de souches porteuses deutations sur le gne de la dihydroptroate synthase (DHPS,</p><p>ible des sulfamides) chez des patients nayant jamaisecu de sulfamides et par des tudes animales montrantne transmission arienne entre animaux de laboratoire de. carinii [1115]. Une tude rcente mesurant par PCR laharge fongique autour de patients hospitaliss pour pneu-ocystose a montr que 80 % des prlvements raliss </p><p> m de la tte des patients taient positifs ainsi quun tierses prlvements raliss dans le couloir devant la chambre16]. Ces rsultats ont t confirms dans un modle murin16]. Le rservoir de P. jirovecii est donc probablementumain. Des tudes autopsiques rcentes confirment la</p><p> colonisation frquente par P. jirovecii dans la populationnrale chez 50 % des sujets autopsis sans atteinte pulmo-aire sous-jacente au moment du dcs [17].</p><p>En raison de la transmission arienne suppose, ilaudrait thoriquement isoler les patients atteints de pneu-onie P. jirovecii, mais le risque de transmission semble</p><p>aible, probablement du fait de lutilisation des prophylaxieshez la plupart des patients risque. La recommandationragmatique qui peut tre faite est de ne pas hospitalisern patient immunodprim risque et ne recevant pas derophylaxie auprs dun patient atteint de pneumocystose.ependant, aucune tude na valid cette recommanda-ion. Le rle du personnel soignant dans la transmission de. jirovecii est galement voqu [18].</p><p>Il est dsormais assez bien tabli que chaque pisode deneumocystose correspondrait une nouvelle infection, eton une ractivation [4,9,1921]. Il est probable quunficit de limmunit cellulaire chez des patients dont les</p><p>oies ariennes sont colonises par P. jirovecii puisse favo-iser le passage de la colonisation linfection, mais celaeste dmontrer.</p></li><li><p>lV112cpu1psmqc</p><p>Tp</p><p>PpiddCdtdpr</p><p>l(cgrs</p><p>mg</p><p>Pneumocystose, VIH </p><p>Les facteurs de virulence de Pneumocystis sp. sont trsmal connus. Ltude de ce champignon est rendue diffi-cile par limpossibilit de le cultiver en laboratoire. Lesantignes de surface comme la major surface glycopro-tine (MSG) ou le -D-glucane ont un rle immunogneimportant en stimulant fortement la production danticorps,mais le rle protecteur et lefficacit de la rponse humo-rale anti-Pneumocystis sp. ne sont pas lucids [9,15]. Descas de pneumocystose ont t dcrits la fois chez dessouris dpltes en lymphocytes B et chez des patientsagammaglobulinmiques, ce qui suggre, que le dficit delimmunit humorale prdispose au risque de pneumocys-tose. Des cas de pneumocystose chez des patients recevantdu rituximab ont dailleurs t dcrits [22]. Les tudesanimales ont t ralises chez des souris nude, des sou-ris SCID ou dpltes en lymphocytes T CD4+ et des sourisrecevant une corticothrapie, qui ont permis de confirmerlimportance des lymphocytes T CD4+ dans la dfense delhte contre P. jirovecii et que le dficit de limmunit cel-lulaire est le principal facteur de risque. Cela a largementt observ chez les patients infects par le VIH avec unrisque majeur de survenue de pneumocystose lorsque lesCD4 sont infrieurs 200/mm3 [23].</p><p> Le portage asymptomatique de P. jirovecii estfrquent, lincidence exacte est difficile valuer.</p><p> La transmission se ferait par voie arienne, inter-humaine mais la contagiosit semble faible.</p><p> La pneumocystose surviendrait par une nouvelleinfection, et non par ractivation.</p><p> Le dficit de limmunit cellulaire est le principalfacteur de risque de pneumocystose, avec un risquemajeur quand les CD4 sont infrieurs 200/mm3.</p><p>pidmiologie</p><p>Au dbut de lpidmie de sida, en Europe et aux tats-Unis, la pneumonie P. jirovecii tait inaugurale chez 70 80 % des patients et permettait en gnral de diagnosti-quer linfection VIH. la mme priode, en Afrique, laprvalence chez les sujets infects par le VIH variait de0 75 % [24,25]. Plus rcemment, dans une tude francaiseralise au Vit Nam et en Afrique et dans laquelle lelavage bronchiolo-alvolaire (LBA) tait ralis chez tousles patients infects par le VIH avec atteinte respiratoire etexpectorations ngatives la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR), la frquence de la pneumocystosetait de 47 % et 3 % respectivement [26]. Lincidence rellede la pneumocystose dans ces pays reste difficile va-luer, certainement sous-value en raison de linsuffisancedu recueil des donnes et des moyens diagnostiques et dela survenue prcoce de la tuberculose responsable dunemortalit leve au cours de linfection par le VIH, enAfrique en particulier [27]. Lintroduction des prophylaxies</p><p>systmatiques, puis surtout des thrapies ARV, ont per-mis de faire chuter de facon spectaculaire le nombre decas de pneumocystose chez les patients infects par leVIH en Europe et aux tats-Unis. Aux tats-Unis, parmi</p><p>dd[s</p><p>795</p><p>es 312 411 hospitalisations pour pneumocystose lie auIH survenues entre 1986 et 2005, 31 % se situaient entre9861989, 17 % entre 19901995 et seulement 7 % aprs996. Pendant ces trois priodes, la mortalit tait de1 %, 16 % et 7 % respectivement [28]. Dautres tudes ontonfirm laugmentation de la survie des patients infectsar le VIH atteints de pneumocystose dans les pays offrantn accs universel aux ARV, avec une mortalit estime 0 % environ [2931]. En France, la pneumocystose reste laathologie opportuniste inaugurale la plus frquente, repr-entant 32 % des pathologies inaugurales du sida en 2009, enajorit chez des patients ignorant leur sropositivit, ceui traduit bien linsuffisance du dpistage et la prise enharge tardive des personnes vivant avec le VIH [1].</p><p> En France, la pneumocystose reste la pathologieopportuniste inaugurale la plus frquente,reprsentant 32 % des pathologies inauguralesdu sida en 2009.</p><p> Dans les pays en dveloppement, la frquencede la pneumocystose est variable : 47 % et 3 %respectivement au Vit Nam et en Afrique dans unetude rcente.</p><p> Les traitements antirtroviraux ontconsidrablement fait chuter le nombre de casde pneumocystose chez les patients infects par leVIH en Europe et aux tats-Unis avec une mortalitestime 10 %.</p><p>raitement prophylactique chez lesatients infects par le VIH</p><p>lus de 95 % des patients infects par le VIH qui font uneneumocystose ont un taux de CD4 infrieur 200/mm3 ounfrieur 14 %, cest pourquoi lensemble des recomman-ations prconisent de dbuter la prophylaxie en dessouse ce seuil [18,32,33] (Tableau 1). Lorsque la mesure desD4 nest pas ralisable, la prophylaxie doit galement trebute chez les patients atteints dune pathologie oppor-uniste ou lorsquil est prvisible que le taux de CD4 diminue</p><p> court terme : traitement ARV en attente, autre causeimmunosuppression surajoute (chimiothrapie, trans-lantation, corticothrapie au long cours, traitement parituximab) [18].</p><p>La prophylaxie prfrentielle et la plus efficace estassociation trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)Bactrim Forte ou Bactrim adulte) la posologie dunomprim par jour ; en cas dintolrance sans critres deravit, il est possible de raliser une dsensibilisation avecintroduction du TMP-SMX doses progressivement crois-antes [18,33,34].</p><p>Dautres prophylaxies ont dmontr leur efficacitais doivent cependant tre rserves aux intolrances</p><p>raves au TMP-SMX [35]. Les plus utilises sont la</p><p>apsone (50 % dallergie croise), les arosols de pentami-ine, latovaquone et lassociation dapsone-pyrimthamine18,33]. Il est important de noter que parmi ces alternatives,eule latovaquone et lassociation dapsone-pyrimthamine</p></li><li><p>796 N. De Castro et al.</p><p>Tableau 1 Indications d...</p></li></ul>

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