Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä · 2016-08-25 · Pöytäkirja 19/2016 1 (5) 22.08.2016 Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL

Pöytäkirja 19/2016 1 (5)

22.08.2016

Rakennamme maakunnan menestystä

pohjois-savo.fi

Pohjois-Savon liitto

Sepänkatu 1, PL 247

70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä

Aika Maanantai 22.08.2016 klo 12.00 – 14.43

Paikka Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO

Läsnä Osallistujaluettelo liitteenä

1. Kokouksen avaus

Ehdotus:

Puheenjohtaja avaa kokouksen ja todetaan osallistujat (liite)

Päätös: Puheenjohtaja Markku tervahauta avasi kokouksen.

2. Edellisen kokouksen muistion hyväksyminen

Ehdotus:

Hyväksytään edellisen kokouksen 17.06.2016 muistio, joka on julkaistu hankkeen

http://www.pohjois-savo.fi/media/poytakirja-17062016.pdf

Päätös: Edellisen kokouksen muistio hyväksyttiin muutoksitta.

3. Sote – ja maakuntauudistuksen lainvalmisteluaineiston vaikutusten arviointi PoSoTe-

valmisteluun

Sote-uudistuksen ja maakuntauudistuksen lain valmistelusisältö on julkistettu

kesällä. Aineisto on kokonaan saatavissa www.alueuudistus.fi – sivustolta.

Valmistelussa on paljon täsmentymättömiä kohtia mm. valinnanvapaus-

lainsäädännön osalta. Myös rahoitukseen liittyvä kokonaisuus on edelleen

valmistelussa.

Maakuntalaki on keskeinen kuntalain kaltainen perussäädös. Sitä täydentävät sote-

järjestämislaki sekä voimaanpanolaki. Näiden lisäksi on lukuisia yksittäisiä lakeja,

joihin ko. perussäädökset vaikuttavat. Valinnanvapauslainsäädännön peruspiirteet

on kuvattu aineistossa, mutta ko. säädöksen sisältö saadaan vasta syksyllä 2016.

Maakunnat rakentuvat maakuntaorganisaatioon, joka muodostuu sote-toiminnan

lisäksi lukuisista alueellisista tehtävistä, kuten esim. Elinvoimakeskukset,

työvoimahallinto, aluehallintovirasto osittain, ympäristöterveydenhuolto,

pelastustoimi jne. sekä maakuntaliittojen tehtävistä.

Koko uudistus jakaantuu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe on

esiselvitysvaihe, joka alkoi 1.7.2016 ja päättyy 30.6.2017. Väliaikaishallinto aloittaa

mailto:[email protected]

http://www.pohjois-savo.fi/media/poytakirja-17062016.pdf

http://www.alueuudistus.fi/


22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

1.7.2017 ja toimii siihen saakka, kunnes tammikuussa maakuntavaaleilla valitut

toimielimet aloittavat hallinnollisen toiminnan.

Maakunnat organisoituvat siten, että järjestämisen ja tuottamisen tehtävät erotetaan

toisistaan. Palvelutuotantoa varten perustetaan maakunnalliset palvelulaitokset,

jotka vastaavat myös viranomaistehtävistä. Palvelulaitokselle voi palveluja tuottaa

julkinen, yksityinen tai kolmas sektori. Palvelut, jotka toimivat markkinoilla, on

yhtiöitettävä. Tukipalvelut järjestetään valtakunnallisissa tukipalvelukeskuksissa,

joissa maakunnat ovat osakkaina. Maakunnilla on käyttövelvoite palvelukeskusten

palveluihin.

Valinnanvapauden malli on todennäköisesti laaja malli, joka vastaa

nykyorganisaatioissa pitkälti terveyskeskusten vastaanottopalveluista täydennettynä

sosiaaliohjauksella.

Nykyiset Erva-alueet muodostavat yhteistyöalueet. Näille alueille osoitetaan

lainsäädännössä omat tehtävät. Pohjois-Savolle ko. toiminta on merkityksellinen,

koska alueemme vastaa yliopistollisena keskuksena ja sairaalana yhteistyön

toimivuudesta. toiminta järjestetään sopimuspohjaisesti.

Maakunnan esivalmistelun valmistelutyöryhmä on nimetty ja se koostuu

virkamiesedustajista, joita on nimetty seutukunnittain sekä eri organisaatioista.

Posote-hankkeella on myös edustus ryhmässä.

PoSoTe- valmistelun tueksi käynnistetään maakunnallinen hanke, jonka

hakesuunnitelma jätetään elokuun 2016 aikana. Hankkeen valmistelutehtäviin

kuuluvat sekä järjestäjän tehtävät että palvelulaitoksen valmistelu, palvelutuotannon

valmistelu prosesseineen ja osallistuminen valtakunnallisiin palvelukeskusten

valmisteluun (tukipalvelut).

Tuleva PoSoTe valmistelu koskee myös järjestäjän tehtävää, strategista valmistelua,

palvelulaitoksen valmistelua sekä osallistumista palvelukeskusten valmisteluun.

Uusia työryhmiä perustetaan ko. valmistelua varten. Nykyisten päätyöryhmien ja

alatyöryhmien tehtäväksi annot sekä jäsenistö tulee tarkistaa työn käynnistyessä.

Ehdotus:

Käydään keskustelu lakivalmistelujen sisältöjen vaikutuksista PoSoTe työhön ja

arvioidaan, mitä seikkoja tulee huomioida tulevassa hanketyössä.

Päätös:

Käydyssä keskustelussa tuotiin esille seuraavia seikkoja huomioon otettavaksi

tulevassa hanketyössä:

- Tietohallinnon valmisteluun vaikuttava ICT -selvitys valmistuu syyskuussa, ja vasta

tämän jälkeen selviää mitä maakunta voi tehdä ja mitä valtakunnallinen

palvelukeskus tekee.

- Tärkeimpänä asiana on järjestäjän roolin ja palvelukeskusten aseman miettiminen.

Palvelutuotannon valmistelussa on otettava aikalisä ja valmisteltava järjestäjän

tehtävää ja lähdettävä miettimään integroituja palveluketjuja. Hahmoteltu

palvelumalli on monimuotinen, mikä vaikeuttaa integroitujen palveluketjujen

rakentamista. Lakiehdotus ei luo integroiduille palveluille optimaalisimpia muotoja.

Palveluketjuissa tapahtuu katkos palvelukeskuksen ja kilpailussa olevien palvelujen

kohdassa, mutta pitäisi olla mahdollisuus integroituun palveluun.



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

- Tehdyssä työssä on jo tehty käsikirja palvelujen integroimiseksi, jatkossa näistä

täytyy muodostaa erilaisia palvleukoreja, eli mitkä ovat palvelukeskuksen ja mitkä

muiden toimijoiden tuottamia.

- Raskas päivystys eriytetään palvelukeskukseen, eli se ei voi olla valinnanvapauden

piirissä. Jakoa vapaiden palveluiden ja palvelukeskuksen palveluiden välillä ei

kuitenkaan ole tehty. Pitää määritellä mitkä tehdään julkisesti, ja näiden hinta on

myös tiedettävä.

- Järjestäjän tehtävänä on asettaa laatuvaatimukset ja miten palvelu sopii

integroituun järjestelmään, ja asiakas tekee valinnan / ”kilpailuttaa” palvelun.

- Suuri huolenaihe on, miten määritellään julkiselle puolelle asetettujen velvoitteiden

hinta, ettei kyseessä olisi lopulta kielletty valtiontuki.

- Ennen pitkää kaikki palvelu ”valuu” kilpailulle sektorille tuomioistuinten tulkinnan

perusteella. Jatkossa on pohdittava miten nykyiset palvelut sijoittuvat uuteen malliin.

- Selvitetään mitkä palvelut Ruotsissa jäivät kilpailutuksen ulkopuolelle.

- Pohdittava on myös tuottajan rahoituspohja ja vastuu rahoituksesta.

- Työpajapäivä / seminaari laatuvaatimusten määrittelemiseksi pidetään talvella.

4. PoSoTe – valmistelun hankesuunnitelmaluonnos, jatkotyöskentelyn organisointi ja

yhteistyö maakuntauudistuksen kanssa.

Hankesuunnitelma esitellään kokouksessa. PoSoTe työ organioidaan seuraavan

kaavion mukaan. Kaavio on vielä luonnos, johon voi tulla täydennyksiä

hankevalmistelun aikana.

Hanketyössä on tehtävä tiivistä yhteistyötä maakuntauudistuksen hankkeen kanssa,

Digi-savohankkeen ja muiden käynnistyneiden tai käynnistyvien hankkeiden kanssa.

Hanketyössä huomioidaan kärkihankevalmistelu ja ko. päätökset sekä

muutosagenttien tehtävä ja resurssit soteuudistustyössä.



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

Ehdotus:

Hankehakemus esitellään yhteistyöryhmälle. Työryhmä käy keskustelun hankkeen

tavoitteita, sisällöstä ja resursseista sekä täydentää hakemusta tarvittavilta osin.

Päätös: Kuvioon lisätään valinnanvapausrajapinta ja valinnanvapauskokokeilu

omana kuvana.

5. Kärkihankehakemusten käsittely

Yhteistyöryhmässä on sovittu hallituksen kärkihankehakuihin liittyvien hankehakemusten valmistelusta. Valmistelu on tehty kesän 2016 aikana ja valmisteluun on saatu maakuntaliiton tukea. Hakemukset tulee jättää ikääntyvien palveluiden osalta31.8.2016 mennessä. Lasten, nuorten ja perheiden osalta hakua ei ole vielä avattu. Samoin on sovittu, että muutosagenttihakemukset jätetään samaan aikaan. Hakemukset / ilmoitukset ohjeistuksen mukaan jättää Pohjois-Savon liitto. Muutosagentit tulevat maakuntaliiton palvelukseen.

Ehdotus:

Esitetään maakuntahallitukselle hyväksyttäväksi seuraavat hankehakemukset:

STM kärkihanke, kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten

omaishoitoa / Toimiva kotihoito – hanke

Muutosagentit ikääntyvien palveluihin sekä lasten, nuorten ja perheiden

palveluihin.

Todetaan, että lasten, nuorten ja perheiden osalta hankehakemus käsitellään, kun

hankehaku on avautunut ministeriössä.

Päätös:

Eija Peltonen esitteli Toimiva kotihoito –hanketta, liite 2. Hankesuunnitelma

hyväksyttiin, ja se päätettiin esittää Pohjois-Savon liiton maakuntahallituksen

hyväksyttäväksi ja hallinnoitavaksi hallituksen kokoukseen 29.8.2016. Hankkeen

kustannusarvio on n. 4,3 miljoonaa euroa.

Muutosagenteista päätettiin, että yhteistyöryhmä etsii ehdokkaat muutosagenteiksi

ja esitykset toimitetaan Pohjois-Savon liittoon perjantaihin 26.8.2016 mennessä.

Merkittiin tiedoksi, että lasten, nuorten ja perhepalvelujen hankehakemus käsitellään

sitten, kun haku on avattu.

Todettiin, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kärkihanke saattaa tulla myös

hakuun, ja sen hakemista tulee myös harkita

6. PoSoTe – loppuraporttien 30.6.2016 hyväksyminen

Päätyöryhmien loppuraportit on jätetty hankkeen päätyttyä kesäkuun lopussa.

Loppuraporttien yhteenvedot on esitelty maakunnallisessa tilaisuudessa kesäkuussa

2016.

Liiteaineistona ovat seuraavat raportit:



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

perhepalveluiden loppuraportti (perhepalveluiden loppuraportti,

matalankynnyksen perhe- ja nuorisokeskus, Lasten, nuorten ja perheiden

vaativat erityispalvelut ja osaamisen tuki seudullisesti

Ikäihmiset, raportti 4.5.2016, ikäihmisten ryhmän posote-sivustolla

yhteiset palvelut ja työikäiset, raporttiyhteenveto 23.05.2016.

Ehdotus:

Hyväksytään loppuraportit esitetyssä muodossa. Todetaan, että yhteisten

palvelujen valmistelutyö ei ole käynnistynyt laajasti johtuen mm.

valinnanvapauslainsäädännön keskeneräisyydestä. Asiantuntijaselvitys on

käynnissä mm. vuodeosastojen toiminnan osalta.

Päätös: Ehdotus hyväksyttiin.

7. ICT- ja tiedonhallintaryhmän valmistelutilanne

Tällä hetkellä tiedossa olevaa valmistelusta:

Digisavo – hanke on aloittanut elokuussa. Projektipäällikkö Toni Auvinen.

Valmistelua voi seurata hankkeen internet-sivustolta.

Tiedonhallintaryhmän tehtäväkokonaisuus uudessa valmistelutehtävässä on

edelleen tarkennettava (järjestäjän tehtävät, palvelulaitoksen valmistelu ja

valtakunnallisten palvelukeskusten valmistelu). Mika Ålander selventää eri

valmisteluprosessien yhteyksiä ja huomioita myös tuotannon valmisteluun.

Yhteistyö maakuntauudistuksen hankkeen kanssa

Ehdotus:

Käydään keskustelu yhteistyön rakenteista tiedonhallintaryhmän kanssa ja

merkitään tilannekatsaus tiedoksi.

Päätös:

Merkittiin tiedoksi Mika Ålander esitys ICT- ja tiedonhallintaryhmän

valmistelutilanteesta ja valmistelussa käsiteltävistä asioista. Todettiin, että

kansallinen vaatimusmäärittely valmistellaan, mutta maakunnallinen mallintaminen

on tehtävä, jos maakunnassa on omaa erilaista tuotantoa.

8. Lausuntopyyntö ja lausuntoluonnos päivystysasetuksesta ja erikoissairaanhoidon

rakenteiden uudistamisesta

Yhteistyöryhmän päätös 17.06.2016:

Päivystysasetuksen muutokseen liittyvän yhteisen lausunnon valmistelu tehdään

pienryhmässä, jossa ovat edustettuina sairaanhoitopiiri, päivystyksen

järjestämisvastuussa olevat organisaatiot sekä sosiaalihuollon asiantuntijuus. Seppo

Lehto vastaa lausunnon kokoamisesta.

Ehdotus:

Seppo Lehto esittelee lausuntoluonnoksen ja yhteistyöryhmän päättää, miten

lausunnon käsittely maakunnan alueella kunnissa ja eri organisaatoissa käsitellään.



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

Päätös:

Seppo Lehti esitteli lausuntopyyntöä ja Seppo Lehdon ja Jorma Penttisen laatimaa

vastausluonnosta. Luonnos lähetetään yhteistyöryhmän jäsenille kommentoitavaksi.

Kommentit pyydetään toimittamaan Seppo Lehdolle viimeistään perjantaina

26.8.2016.

9. Investointien rajoittamislainsäädännön piiriin kuuluva hakemus Ylä-Savon SOTE

kuntayhtymän TerveysKampus-hankkeeseen, liite 3

Terveyskampus hankkeen lähtökohtana on jäsenkuntien kanssa tehty palvelujen

järjestämissuunnitelma sekä valtakunnalliset sote-linjaukset. Hanke on

palvelutoiminnan muutoksia / kehittämistä tukeva ja edellytys toiminnan muutoksille ja

palveluintegraatiolle. Lisäksi hankkeella peruskorjataan tilat terveellisiksi ja

turvallisiksi ottaen huomioon laajat sisäilmaongelmat. Myös potilas- ja

asiakasturvallisuuden epäkohdat ja tilojen epätarkoituksenmukaisuus korjataan.

Tilatehokkuus paranee n. 27 % ja tarpeettomat tilat joko puretaan tai niistä luovutaan.

Terveyskampus hankkeen tavoitteet: - perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vastaanottotoiminnan integraatio

toteutuu - vuodeosastotoimintojen integraatio: luovutaan erikoisalakohtaisista

vuodeosastoista ja yhdistetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä sydänvalvonnan osastotoiminta. Lisäksi voidaan turvata mm. eristyspotilaisen asianmukaiset tilat.

- mielenterveyspalvelut sijoittuvat yleissairaanhoidon ja sosiaalipalvelujen välittömään läheisyyteen ja uusi toimintamalli tukee valtakunnallisten linjausten mukaisesti avohoitopainotteista mielenterveystyötä. Kuntayhtymässä on luotu kansallisen Mieli 2009 hankkeen ja tavoitteiden mukainen toimintamalli.

- mielenterveyspalvelujen osasto- ja avohoito sijoittuvat samaan rakennukseen ja asiakas hyötyy palvelun paremmasta yhteistoiminnasta. Tällä hetkellä osastohoito on sijoittunut n. 6 km päähän muusta avopalvelusta ja joutuu toimimaan erillään myös muista terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista.

- toimintojen uudella sijoittumisella saadaan sekä tilankäytön että toiminnan tehostumista, kustannushyötyjä ja toiminnan integrotumisesta saavutettua etua sekä asiakkaan kannalta että henkilöstön toiminnassa.

- Sairaalarakennuksesta osa puretaan ja toimintoja integroidaan siten, että tilankäyttö tehostuu ja uudet toimintamallit palvelevat sote-uudistuksen linjauksia. Muutoksessa huomoidaan nykyiset toiminta-alueen asukkaiden palvelutarve myös tulevaisuudessa sekä maakunnallinen sote-valmistelu. Integroidut toimintammallit ovat myös maakunnallisten linjausten ja valmistelutyön mukaisia.

- Tilatarkastelu ja suunnittelu toteutetaan myös siten, että tiloissa voi jatkossa toimia myös jokin muu toimija, kuin nykyinen julkinen palvelu. Tilat sijaitsevat keskeisesti hyvien seudullisten että paikallisten yhteyksien varrella.

Syyt, miksi hanketta on toteutettu jo ennen uudistusta

- Koljonvirran kiinteistössä, jossa mielenterveysosastot tällä hetkellä sijaitsevat, on todettu merkittäviä sisäilmaongelmia (kohteen sisäilmaraportti, sekä AVI:n antamat lasunnot liitteenä). Kiinteistössä on tehty väliaikaistoimenpiteitä, joiden



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

nojalla toiminta on voinut jatkua toistaiseksi. Rakennuksen 5000 m2 käytössä on vain 1500 m2

- Mielenterveyden avopalvelut ovat sijoitettuina vuokrakontteihin, koska Iisalmen kaupungin omistama Meijerikatu 1 kiinteistö jouduttiin sulkemaan sisäilmaongelmien takia.

- Sairaalarakennuksessa on laaja peruskorjauksen tarve ja joitain alueita on tyhjennetty sisäilmaoireilun vuoksi. (Sairaalarakennuksen sisäilmaraportit 3kpl liitteenä). Sairaalarakennuksen peruskorjaminen nykymuodossaan ei palvelisi toiminnan muuttuvia tarpeita.

- Koko hanke on vaiheistettu siten, että kussakin vaiheessa voidaan reagoida niin valtakunnallisiin sote-linjauksiin kuin maakunnalliseen valmisteluunkin.

- Väliaikaisratkaisut ovat AVI:n valvonnassa ja lisäksi ne aiheuttavat tällä hetkellä lisäkustannuksia. Kaikki palvelut ovat niitä palveluja, joita alueen asukkaat tarvitsevat joko päivittäin tai lähes päivittäin.

- Terveyskampus hankkeessa poituu n. 8500 br-m2 palvelutuotannon

näkökulmasta epätarkoituksenmukaista tilaa.

- Hankkeen ensimmäisen vaiheen rakentamisen päätös ja urakoitsijan valinta on tehty kiinteistön omistajan eli Iisalmen kaupungin teknisessä lautakunnassa, 9.8.2016 § 108.

Hankkeen vaiheistus

Vaihe 1:

Iisalmen sairaalarakennuksen 50-luvun osan peruskorjaus ja muutos vuodeosastotaiminnasta mielenterveysosastojen ja mielenterveyden avopalvelujen sekä perhekeskuksen käyttöön. Vaihe2: Uudis-/lisärakennus 24h akuuttivastaanotolle, röntgenille, leikkausosastolle ja laboratoriolle. Vaihe3: Iisalmen sairaalarakennuksen 90-luvun osan peruskorjaus ja muutos kuntoutus ja toimistotiloiksi. (Vaiheiden 2 ja 3 sisältö tarkentuu hanke- ja maankäyttösunnittelun myötä.) Vaihe 4: Iisalmen sairaalarakennuksen 70-luvun osan purkutyöt

Ehdotus:

Yhteistyöryhmä arvioi, onko TerveysKampus-hankkeella merkittäviä vaikutuksia

maakunnan sote-palveluiden valmisteluun sekä palveluverkkoon.

Päätös: Asia käsitellään seuraavassa kokouksessa.



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

10. Tiedoksi saatettavat asiat

Päätös: Tiedoksi saatettavia asioita ei ollut.

11. Seuraavat kokoukset

Ehdotus:

Ehdotetaan yhteistyöryhmän kokousajoiksi jatkossa maanantaisin klo 12.00 – 14.30

seuraavasti:

- 12.9.2016 - 17.10.2016 - 21.11.2016 - 19.12.2016

Päätös: Ehdotus hyväksyttiin.

12. Kokouksen päättäminen

Päätös: Puheenjohtaja päätti kokouksen klo 14.43

Markku Tervahauta Pekka Kaikkonen

puheenjohtaja sihteeri

Liitteet Osallistujaluettelo

Liite 1 loppuraportit sisältötyöryhmien sivuilla,http://www.pohjois-savo.fi/projektit/pohjois-savon-sote-palveluiden-tuottaminen/sisaltotyoryhmat.html

Liite 2 Ikääntyvien hankehakemus, esitellään kokouksessa Liite 3 Ylä-Savo, TerveysKampus hanke


http://www.pohjois-savo.fi/projektit/pohjois-savon-sote-palveluiden-tuottaminen/sisaltotyoryhmat.html




22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]

Osanottajaluettelo, läsnä (x)

Varsinaiset jäsenet Varajäsenet

x Tervahauta Markku, palvelualuejohtaja, Kuopio, pj.

x Saarinen Jari, terveysjohtaja, Kuopio

- Pekkanen Leila, toimitusjohtaja, Ylä-Savon SOTE,1.vpj

x Forsberg Janne, ylilääkäri, Ylä-Savon SOTE

x Lehto Seppo, SOTE-johtaja, Varkaus, 2. vpj, klo14.30-

x Ruotsalainen Eija, palvelualuepäällikkö, Varkaus

x Miettunen Risto, johtaja, PSSHP x Penttinen Jorma, johtava ylilääkäri, PSSHP

x Holopainen Hannele, toimitusjohtaja, Kysteri x Peltonen Eija, johtava hoitaja, Kysteri

x Lappalainen Olli, ylilääkäri, Sisä-Savon terveydenhuollon ky

x Mölkänen Pirjo, ylihoitaja, Sisä-Savon terveydenhuollon ky

x Huovinen Aino, SOTE-osastopäällikkö, Lapinlahti

x Halmemies Sirpa, johtava sosiaali-työntekijä, Lapinlahti

x Ruostila Reijo, sosiaali- ja terveysjohtaja, Siilinjärvi

x Hollmén Katri, vs. johtava lääkäri, Siilinjärvi

x Pärnänen Heli, sosiaalijohtaja, Koillis-Savon seutu

x Mustonen Helvi, perusturvajohtaja, Rautavaara

x Pitkänen Minna, sos.- ja perhepalv. johtaja, Kuopion seutu

x Antikainen Mari, perusturvajohtaja, Kuopio

x Eija Komulainen, sosiaalijohtaja, Sisä- Savon seutu

- Solmari Kirsi, perusturvajohtaja, Rautalampi *)

- Tiihonen Paula, peruspalvelujohtaja, Leppävirta

x Mentula-Hyvärinen Riitta, palvelualuepäällikkö, Varkaus

Muut läsnäolijat

- Marja Kiljunen, henkilöstön edustaja Ikääntyvät työryhmästä

- Tarja Miettinen, hankejohtaja / sihteeri

- Keinänen Marja-Leena , Tehy

x Pekka Kaikkonen, Pohjois-Savon liitto

Päätyöryhmien varapuheenjohtajat

x Seija Kärkkäinen, lapset, nuoret, perheet varapj.

- Eija Ruotsalainen, lapset, nuoret, perheet varapj

x Olli Lappalainen, ikääntyvät

x Mika Ålander, tiedonhallintaryhmä pj

x Mirja Rautio

x Kirsi Laitinen

x Arja Eeva, Kirsi Solmarin tilalla



22.08.2016


pohjois-savo.fi



70101 Kuopio, Suomi

Y-tunnus 0827616-7

Puhelin 017 550 1400

[email protected]


HANKESUUNNITELMA

IKÄSAVOOsapuolet Hankkeen osapuolia ovat Pohjois-Savon alueen kuntien ja

kuntayhtymien sekä Joroisen kunnan ikäihmisten sosiaali- jaterveyspalveluiden tuottajat sekä yksityiset yrittäjät ja kolmas sektori.Mallinnushankkeeseen osallistuvat toimijat ja heidän edustajansanimetään hankkeen käynnistymisen yhteydessä.

Sidososapuolet Kuntien ja kuntayhtymien sekä muut hankkeeseen liittyvät osapuolet.STM Kärkihanke IO: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa jakaikenikäisten omaishoitoa

Vastuukunta, johtaja Pohjois-Savon liittoOhjausryhmä

HankepäällikköHankesihteeri

Hakumenettely

2

SISÄLLYS

1. JOHDANTO 31.1 Kansallisen hankkeen tausta ja tarve 31.2 Odotettavissa olevat tulokset 3

2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS 42.1 PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö 42.2 Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho 6

3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA 73.1 Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet 93.2 Kotihoito 24/7 133.3 Henkilöstö 143.4 Kuntoutus 193.5 Akuutit tilanteet 24

3.5.1 Suunnitelma uudesta SOTEVA yhteyspisteestä 263.5.2 Akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoidon nykytila 303.5.3 HYBRIDI toimintamallin suunnitelma 343.5.4 Alue-ensihoitajan toimintamalli 35

3.6 Läpileikkaavat periaatteet 373.6.1 Palvelutarpeen arviointi 373.6.2 Teknologian hyödyntäminen 383.6.3 Lääkehoito 403.6.4 Ravitsemus 423.6.5 Saattohoito 43

4. HANKKEEN VAIHEET 434.1 Hankkeen ja osahankkeiden pääsisältö, tuotokset ja aikataulutus 464.2 Tarvittavat resurssit 494.3 Mittarit 50

5. TALOUS 505.1 Kustannusarvio ja työmäärät 505.2 Rahoitus 505.3 Hankintamenettely 51

6. HANKKEEN ORGANISAATIO JA OHJAUS 516.1 Tehtävät, vastuut ja oikeudet 516.2 Raportointi 526.3 Muutoksenhaku 526.4 Sidosryhmät 52

7. DOKUMENTTIEN HALLINTA 538. RISKIENHALLINTA 539. VIESTINTÄ 5310. LIITTEET 5411. LÄHTEET 55

3

1. JOHDANTO

1.1 Kansallisen hankkeen tausta ja tarve

Hallitusohjelman kärkihankkeen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaankaikenikäisen omaishoitoa (2016–2018) tavoitteena on kehittää ikäihmisille sekä omais- japerhehoitajille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevätpalvelut. Hanke uudistaa iäkkäiden palveluja vahvistaen vanhuspalvelulain toimeenpanoa.Hankekokonaisuuden lähtökohtana on uudistaa asiakaslähtöinen, kustannusvaikuttava jayhteen sovitettu palvelujen kokonaisuus, jossa kotiin annettavat palvelut ovat ensisijaisia jajoka sisältää monialaista kuntoutusta, toimintakykyä ja tervettä ikääntymistä vahvistaviapalveluja. (STM, 25.2.2016)

Hallitusohjelman kärkihankkeen keskeisenä tavoitteena on saavuttaa tulevilleitsehallintoalueille yhteen sovitetut iäkkäiden palvelukokonaisuudet, jossa uudistetaaniäkkäiden tuen ja palveluiden sisältöä erityisesti kotihoidossa.

Kärkihanketta tarvitaan sen vuoksi, että iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, senrakenne ei ole uudistunut kansallisten tavoitteiden mukaiseksi, hyvät käytännöt ovat levinneethitaasti ja alueelliset erot pysyneet suurina. Tästä syystä iäkkäiden tarpeisiin ei vastatayhdenvertaisesti ja nykyinen palvelurakenne on myös kustannuksiltaan kallis. Iäkkäidenpalveluiden rakenteiden ja sisältöjen uudistaminen on välttämätöntä.

Ikäihmisten tarvitsemat palvelut muodostavat laajan kokonaisuuden, jossa yhdistyvät mm.ennaltaehkäisevät ja kuntouttavat palvelut, erilaiset kotona asumista tukevat palvelut jakotihoito, omaishoidon tuki ja erilaiset etuudet, terveys- ja lääkäripalveluiden käyttö sekäerikoissairaanhoidon palvelut. Erityisesti sairaaloiden päivystykset ja yhteispäivystyksetkuormittuvat, ellei iäkkäiden piilevää palvelutarvetta tunnisteta ja arvioida ajoissa. Sairaalastakotiuttaminen - ja myös muut siirtymät - ovat palvelujen laadun ja vaikuttavuuden kannaltaerityisen haavoittuvaisia, ellei jatkohoitoa ole koordinoitu ja sitä toteuteta järjestelmällisessäyhteistyössä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhteensovittaminen jakokonaiskoordinointi on erityisen tärkeässä asemassa iäkkäiden palveluidenkokonaisuudessa.

Kärkihankkeen kärjet ovat a) alueellisen palvelukokonaisuuden ja keskitetyn asiakas-/palveluohjauksen toimintamallin muodostamisessa, b) iäkkäiden tuen ja palvelujen, erityisestikotihoidon, sisällön sekä kotihoidon ensisijaisuutta painottavan palvelurakenteenuudistamisessa sekä c) omais- ja perhehoidon vahvistamisessa ja näidenpalveluvaihtoehtojen houkuttelevuuden lisäämisessä.

Ohjelman tavoitteena on luoda, kokeilla ja juurruttaa kotihoidon sisältöä kehittäviätoimintamalleja Näissä on huomioitava iäkkäiden osallisuuden lisääminen, digitalisaationhyödyntäminen, tiedolla johtaminen sekä valinnanvapauden lisääntyminen.

Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa mahdollisuuden toteuttaa rakennemuutostehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoon perustuvallajohtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset hyödyntäen.Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta(http://stm.fi/documents/1271139/1957330/IO_Hankesuunnitelma.pdf/644a357d-bee9-4682-83f4-c7e2020d74d4)

1.2 Odotettavissa olevat tulokset

Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden toteuttaarakennemuutos tehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoonperustuvalla johtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset

4

hyödyntäen. Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta.Kärkihankkeen toimenpidekokonaisuus on määräaikainen investointi, jolla varmistetaanpysyvä muutos, toiminnan tehostumisesta saatavat säästöt sekä kustannusten kasvun hillintä.

Kärkihankkeen päätyttyä vuonna 2019 kansallisesti asetetut tavoitteet ovat lyhennetystikuvattuna seuraavat:

· ikääntyneiden osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet maakunnissa ovat lisääntyneet· toimintakykyisemmille ikäihmisille tuotetaan paremmat ja joustavammat palvelut· palvelukokonaisuudet on yhteen sovitettu maakunnissa ja ensisijaista näissä on

kotihoito· asumisvaihtoehtoja on laajemmin tarjolla.· palvelukokonaisuuden keskiössä on palveluohjaus· palveluja tuottamassa on julkinen ja yksityinen palvelutuottaja sekä kolmas sektori· palveluprosessit ovat sujuvia· kotihoidossa on käytössä toimintakykyä ja kuntoutusta edistäviä toimintamalleja· kotona on saatavilla uudenlaista asumista tukevia palveluja· omais- ja perhehoito on lisääntynyt ja omais- ja perhehoitajien sekä heidän hoidossaan

olevien henkilöiden hyvinvointi ja yhdenvertaisuus on lisääntynyt· omais- ja perhehoitoon tehtyjen muutosten myötä houkuttelevuus on kasvanut.· omais- ja perhehoidon keskukset ovat toiminnassa kattavasti eri puolilla Suomea.

(http://stm.fi/documents/1271139/1957330/IO_Hankesuunnitelma.pdf/644a357d-bee9-4682-83f4-c7e2020d74d4)

2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS

2.1 PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö

Pohjois-Savon alueen Sote-yhteistyöryhmässä on työstetty tavoite-ehdotuksia uudistuvallepohjoissavolaiselle sote-tuotannolle. Hanke on nimetty PoSoTe – hankkeeksi. Pohjois-Savonsote - hankkeen (PoSoTe - hanke) työskentelyn tavoitteena on valmistella sosiaali- jaterveyspalvelujen laajaa integraatiota, tarkastella lähipalvelujen tuottamista, pohtia tehokastahallintoa ja aluedemokratian mahdollistamista huomioiden asukaslähtöisyys ja väestönosallistumismahdollisuudet Lisäksi tavoitteena on toimivien käytäntöjen alueellistaminen lähi-, seudullisissa ja yhteisissä palveluissa, monituottajuus ja uusien palvelumallien luominen,toimintalähtöisyys sekä palveluiden yhteinen ohjaus siten että, puretaan päällekkäisyyksiä jasuunnataan uudelleen resursseja. Uudelle sote - palveluiden alueelle suunnitellaan toimintaatukevat tietojärjestelmät ja hallinto.

PoSoTessa on ollut kolme palvelutuotantoa valmistelevaa ryhmää: lapsi- ja perhepalveluiden,Ikääntyvät ja yhteisten palveluiden ryhmä. Ryhmät ovat työstäneet kevään 2016 mennessäraportit selvittelyssään olleista palvelukokonaisuuksista. Raporteissa on kuvattupalvelutarpeita, tavoitetiloja ja tulevaisuuden toimintamalleja. Näissä on myös tunnistettuPohjois-Savon alueen erityispiirteet ja nykyiset hyvät toimintakäytännöt.

Ikääntyvä ryhmä ryhmän työskentelyn tuloksista syntyi raportti, jossa on tarkasteltuikääntyneiden palvelutarpeita, toiminnan tavoitetilaa ja hahmotettu uusia toimintamalleja.(http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

Ryhmän mukaan ikääntyvien ihmisten tulevaisuuden palvelujen suunnittelutyö ja uusientoimintamallien käyttöönotto tulee aloittaa aikailematta, koska ikäihmisten hoiva- ja hoitotarvekasvaa, palveluja tuottavan henkilöstön eläköityminen lisääntyy ja taloustilanne on kunnissavaikea. Nämä muutokset etenevät Pohjois-Savossa voimakkaasti vuoteen 2020 mennessä.

PoSoTen Ikääntyvä ryhmässä palveluihin liittyvät keskeisimmät arvot muotoiltiin seuraavasti:· ikäihmisille turvataan monimuotoinen kotona asuminen ennakoidusti ja ihmisläheisesti

5

· koti kulkee ihmisen mukana· palvelujen tuottamisesta vastaa henkilöstö, joka liikkuu osaamisensa rajoissa tarpeen

mukaisesti palveluissa osaamisensa rajoissa

Ikäihmisten palveluiden toiminta-ajatus on asiakas- ja asukaslähtöinen. Palvelukriteereitä eimääritellä tiukasti, poissulkevasti, vaan oleellista on, että palvelukokonaisuudella onvaikuttavuutta asiakkaan osallisuuteen, itsemääräämisoikeuteen ja toimivaan arkeen.

Julkisella virkavastuulla toimivan yksikön tehtävä on vastata palvelulupauksen mukaistenpalveluiden saatavuudesta. Kuten tähänkin asti, palveluja tuottavat julkisen toimijan lisäksiyksityiset palveluntuottajat sekä järjestöt ja yhteisöt. Kansalaisjärjestöillä on erityisen tärkeärooli hyvinvoinnin edistämisessä.

Ennakoivasti koottujen tietojen mukaisesti ennaltaehkäisevät palvelut voitaisiin järjestääalueella hyvinvointikeskusten ja -asemien yhteydessä. Työntekijät ja erikoisasiantuntijatjalkautuisivat hyvinvointikeskuksiin ja – asemille tuottaen niissä lähipalveluina kuntalaisillepalveluja. Toisaalta hyödynnettäisiin sähköisiä palveluita hyvinvointiteknologiaa käyttäen.Tällä hetkellä asukastuvat ja harrastepisteet sijaitsevat yleensä eri paikassa kuinterveyskeskukset, olisiko tarkoituksenmukaista jatkossa integroida ne maatieteellisestiyhteen. Alueellisesti ennalta ehkäisevän toiminnan koordinoinnista vastaisi terveydenedistämisen koordinaattorit.

Kuntoutus tulee nähdä monialaisena. Sen tulisi liittyä kiinteästi kaikkeen toimintaan. Uusiakuntoutuksen toimintamuotoja tulisi ottaa käyttöön. Näitä on kuvattu kotikuntoutustakäsittelevässä osuudessa. Kotihoidossa tavoitteena on arjen toimintakykyä ylläpitävä jaedistävä kotihoito. Hyvin toimivissa kuntoutuksen palveluissa tulee olla keskitettykuntoutusyksikkö, moniammatillinen kuntoutustiimi ja suunnitelmalliseen ohjaukseentähtäävät kuntoutusprosessit. Keskeistä järjestetyissä toiminnoissa on arviointijaksot.

Kotihoidon palvelujen asiakasmäärän lisäys vuoteen 2040 mennessä on todella merkittäväPohjois-Savossa. Henkilöstöä tarvitaan lisää arvioilta noin 560 työntekijää. Eri asiakasryhmienpalvelut perustuvat asiakassegmentointiin ja näiden asiakkuuksien ympärille rakennettuihinpalvelupaketteihin.

Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan ja eri asiakassegmenttien tarpeisiinhenkilöstöllä on myös erityisosaamista. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeenmukaan. Resurssipoolilla mahdollistetaan tämä. Ensihoidon kanssa toteutetaan saumatonyhteistyö. Näin voidaan nopeasti muuttuvissa tilanteissa mahdollistaa yhä vaativammanhoidon toteuttamiseen kotona. Lisäksi erityisosaajat liikkuvat laajemmalla palvelualueella jaheidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta.

Asiakasnäkemyksillä ja näyttöön perustuvilla tiedoilla kehitetään maakunnallisesti kotihoitoa.Kehittämistyötä tehdään tiiviissä yhteistyössä tutkimus-, koulutus- ja asiantuntijaorgani-saatioiden kanssa.

Keskitettyjen asumispalvelujen järjestäminen perustuu alueellisesti yhtenäisillepalvelutasokuvauksille ja myöntämisperusteille ja palvelut voidaan tuottaa monimuotoisissasenioriasunnoissa tai erillisissä asumispalvelukeskuksissa ympärivuorokauden.Asumispalveluun ohjautuminen toteutuu asiakaskohtaisen palvelutarpeen arviointiprosessinkautta. Asumispalvelun peittävyys on enintään 7 % 75 vuotta täyttäneistä ja palvelutjärjestetään lähipalveluna. Perhehoitajien rekrytointi, valmennus ja koulutus sekä tukimuodottoteutettaisiin tulevaisuudessa alueellisesta perhehoidon keskuksesta. Pitkäaikaisenlaitoshoidon paikkoja vähennetään ja korvataan ne tarvetta vastaavilla lyhytaikaispaikoilla taimuille asumismuodoilla. Pitkäaikaisen laitoshoidon peittävyys arvioidaan max. 1 % 75 vuottatäyttäneistä. Uusia palvelumuotoja otetaan käyttöön. Näissä tarvitaan myös gerontologisensosiaalityön asiantuntemusta ja teknologisia ratkaisuja. Toiminnalliset integraatiomuodototetaan käyttöön. Näitä on kuvattu asumispalvelut ja perhehoito osuudessa.

6

Ikääntyvän sairauksien hoidossa on tarve nykyistä laajemmille lähipalveluille.Kokonaisvastuun tulee määritellä ja yhteistyön tekemiset tavat 3. sektorin kanssa. Henkilöstönosaamista tulee laajentaa muistisairauksien sekä akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksienhoidossa ja saattohoidossa. Muistisairauksissa tarvitaan matalan kynnyksen palveluja, kotiinjalkautuvaa työtä, muistihoitajia ja – koordinaattoreita ja suunnitelmallista kriisien selvittelyäsekä tähän liittyvää akuuttihoitoyksikköä. Lisäksi tulee arvioida tukiyksikköjen tarve.

Psykogeriatristen ongelmien ratkaisemiseksi tunnistettiin toimivien hoitoketjujenrakentaminen ja kotiin jalkautuvana työnä tehtävän psykogeriatrisen avohoidon lisääminenmoniammatillisena yhteistyönä. Lisäksi muistisairaan asiakkaan neuropsykiatristenkäytösoireiden hoidossa on tarve yhteistyön tiivistämiselle sekä osasto- että avohoidossa.Kehittämiskohteena on ilmeinen myös henkilöstön osaamistason nostaminen etenkinkotihoidossa ja palveluasumisessa koulutuksellisin ja matalan konsultaatiokynnyksen keinoin.

Palliatiivista tarvitsevien potilaiden hoidossa tunnistettiin henkilöstön lisäkoulutustarve.koulutustarve. Lisäkoulutustarve on ilmeinen etenkin lähihoitajien keskuudessa. Heilleperuskoulutus ei anna heille riittäviä valmiuksia. Hankekuntiin tarvitaan yhtenäinenkoulutuskokonaisuus. Sen lisäksi oikea-aikaisten ja riittävän aikaisten, sujuvienkonsultaatioiden mahdollistaminen ja kehittäminen auttaisi asiakkaan kotona taiasumisyksikössä tapahtuvan hoidon onnistumisessa ja vähentäisi sairaalahoidon tarvetta

Tulevaisuudessa on tärkeää, että palvelujärjestelmän piirissä olevan ikääntyneen hoidostavastaa ikääntyneiden hoitoon perehtynyt henkilökunta, joka toteuttaa työtä kokopäiväisestiyhdessä erillisessä paikallisessa Ikäkeskuksessa. Se toimii osana hyvinvointikeskusta.Palvelun tulee jatkossa olla lähipalveluna tuotettavaa, mutta tarpeen mukaan se on asiakkaankotiin jalkautuvaa. Ikäkeskus voi kattaa lääketieteellisen hoidon lisäksi mm. kaiken kotiintuotetun hoidon ja hoivan, paikallisen palveluohjauksen (back-office), sosiaalityön,kotisairaalan ja kotisaattohoidon. Konsultoivat erikoislääkärit tuotetaan lähipalveluna silloin,kun asiakkaalla ei ole tarvetta vaativaan erikoissairaanhoitoon tai vaativiin erikoistutkimuksiin.Kotisairaalatoiminnan kehittäminen ja laajentaminen tulisi olla maakunnallista.

Ikääntyvä – ryhmän työskentelyssä otettiin huomioon kansallisista hankkeista Palvelupakettihankkeen sisältö ja Ikäihmisten kotihoidon ja omaishoidon kärkihankkeen suunnittelutiedot.Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeen tiedot ovat olleet alatyöryhmienjäsenien kautta edelleen hyödynnettävissä. Lisäksi sairaanhoitopiirin toimesta toteutetaanselvityksiä, joiden tiedot tukevat jatkossa ryhmän työskentelyä.

2.2 Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho

I & O Kärkihankkeiden kokeilujen edellytetään olevan isoja maakunnallisia kokonaisuuksia,jotka usea toimija toteuttaa yhdessä. Pohjois-Savon maakuntaliitto on kuntien kanssa sopinutorganisointivastuusta siten, että liitto vastaa hankkeen hallinnoinnista.

PoSote Ikääntyvien – ryhmä valitsi kärkihankkeesta mallinnettavaksi haettavaksi kokoPohjois-Savon maakunnan alueelle Toimiva kotihoito osuuden. Hankkeeseen osallistuulisäksi Joroinen. Tämä ratkaisu on hyväksytty PoSoTen yhteistyöryhmässä. Pohjois-Savonmaakuntahallituksessa hyväksyttiin hankehakemuksen laadintatyö (Liite 1.). Mahdollisestahankkeesta jatkossa vastaa Pohjois-Savon liitto. Hankkeelle ei ole suunniteltu vielä vetäjää.

Toimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareita ovat kotihoito 24/7, henkilöstö, kuntoutus jaakuuttien tilanteiden hoito. Nämä kokonaisuudet ja niihin liittyvät tavoitteet on kuvattu Sosiaali-ja terveysministeriön hakukuulutuksessa. Omat innovaatiot kohdentuvat näihin. Linjaaviaperusperiaatteita on 6 kappaletta. Niistä tulee hankkeeseen valita yksi tai useampi. Ryhmänmukaan ensisijaisiksi valittaviksi tulevat palvelutarpeen arviointi ja teknologiset ratkaisut.Lisäksi mallinnetaan Pohjois-Savon alueelle yhdenmukaista ikäihmisten ravitsemuksen,

7

lääkehoidon toteutuksen ja saattohoidon toteuttamisen malleja.(http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/74908).

Hankkeesta muodostuu monitoimijainen. Hankkeen toteuttamiseen on osallistumassamaakunnan alueen kunnat sekä Joroinen, KYS, kaksi koulutuksen järjestäjää, yksityisiäpalvelun tuottajia ja Pelastuslaitos. Konsortiossa on lisäksi mukana Pohjois-Savon Muistiry.Heidän osuutensa on kuvattu erillisellä tekstiosuudella, joka on tässä hankkeessa mukana.Heille on myös oma budjettilaskelma. Muistiryn:n toiminta liittyy hyvin Pohjois-Savonmaakunnan Toimiva kotihoito kokonaisuuteen etenkin akuuttien ja pitkäaikaissairauksienhoidon osuuteen.

3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA

Ikäihmisten palvelukokonaisuuden yhteen sovittamisella varmistetaan asiakkaiden tarpeisiinperustuva yhdenvertaisten, asiakaslähtöisten ja laadukkaiden palvelujen tuottaminen.Huomio kiinnitetään niihin palveluihin, joissa saadaan sekä lisäarvoa asiakkaalle ettäkustannusvaikuttavuutta palveluita yhdessä tuottamalla, erilaista osaamista yhdistämällä jayhteen sovittamalla eri toimijoiden palveluja. Toiseksi erityishuomio kiinnitetään paljonpalveluita käyttäviin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiin asiakkaisiin, joista monet ovatiäkkäitä. Iäkkään asiakkaan arjessa tukeminen on toiminnan keskiössä. Muutoksentoteuttamisessa keskeisiä toimijoita ovat iäkkäät, heidän omaisensa ja palveluja järjestävättahot sekä julkiset ja yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat henkilöstöineen,järjestötoimijat ja seurakunnat.

Ikäihmisten kärkihankkeen tavoitteiden mukaisesti kotihoidon sisältöä kehitetään ottamallakäyttöön nykyistä huomattavasti suuremmassa määrin näyttöön perustuvia ja erilaistenasiakassegmenttien selviytymistä tukevia toimintamalleja. Yhteistyössä eri toimijoiden,erityisesti kotihoidon henkilöstön, kanssa kehitetään palveluja, jotka tehostavat kotihoidonprosesseja, eri ammattilaisten välistä yhteistyötä ja jotka mahdollistavat ja turvaavat iäkkäidenturvallisen kotona asumisen lisääntymisen. Tavoitteena iäkkäille ovat toimeliaan arjen jaarkikuntoutuksen toteuttaminen. Lisäksi tavoitteena on kotihoidon henkilöstön ajankäyttöätehostaminen siten, että asiakaskohtainen välitön työaika lisääntyy. Geroteknologian jasähköisten palvelujen sekä erilaisten tukipalvelujen roolia kotihoidon tukena selvitetään.Erityisen tärkeää on kehittää ja jalkauttaa kuntouttavia työmenetelmiä sekä varmistaa jakehittää lääkäreiden asiantuntemuksen saatavuutta erilaisilla toiminnallisilla ratkaisuilla.

Näyttöön perustuvia asiakkaan toimintakykyä ja kuntoutumista lisääviä toimintamalleja (mm.kotikuntoutus, sairaalasta kotiuttamisen mallit) otetaan käyttöön ja kehitetään uudenlaisiamalleja yhteistyössä keskitetyn asiakas-/palveluohjauksen kanssa. Kotona työskentelevientyöturvallisuus otetaan kehittämisessä huomioon.

Toimivan kotihoidon mallinnuksen tavoite:Luoda konkreettinen kotihoidon sisältöä kehittävä toimintamalli, joka turvaa ikäihmisen koto-na asumisen sairaana ja toimintakykyrajoitteisena. Kotihoidon toimintamallin tavoitteena onlisätä asiakkaan ja hänen omaisensa turvallisuuden tunnetta ja luottamusta iäkkään omaanselviytymiseen kotona. (http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/74908).

Tehtävät:1. Luodaan ja testataan uusia kotihoidon toimintamalleja2. Kehitetään henkilöstön ja tukipalvelujen työnjakoa ja lisätään välittömän työajan

kohdentumista asiakkaille3. Haetaan uusia innovatiivisia ratkaisuja asiakkaiden kotona asumisen ja selviytymisen

tueksi. (http://stm.fi/documents/1271139/1957330/IO_Hankesuunnitelma.pdf/644a357d-bee9-4682-83f4-c7e2020d74d4)

Toimivan kotihoidon peruselementit

8

Toimiva kotihoito muodostuu neljästä pääperiaatteesta: kotihoitoa on tarjolla vuorokaudenympäri, kotihoidon henkilöstö on osallisena oman työnsä kehittämisessä, sekä kuntouttavaettä akuuttitilanteiden toimintamalli on kehitetty ja käytössä. Ns. peruspilarit ja läpileikkaavatperiaatteet on selvitetty STM:n hakujulistuksessa.(http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/74908).

Pohjois-Savossa tavoitteena on toteuttaa Toimivan kotihoidon peruspilarit siten, että nekokonaisuuksina jakautuvat seuraaviin kehitettäviin osa-alueisiin:

1. Kotihoito 24/7kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen välisen reaaliaikaisen tiedonkulunmahdollistavan järjestelmän testausSOTEVAHYBRIDIVirtuaaliyhteydet osana palvelumalleja

2. Henkilöstöresurssipooli, osaamistasot ja lisäkoulutustyöajan kohdistaminenasiakasvastaavateknologia

3. Kuntoutuskotikuntoutuskuntoutustiimitvirtuaalikuntoutuskuntouttavat toimintamallit

4. Akuuttitilanteiden toimintamallitkotona asumisen koordinaatiokeskus, ValvomoetämonitorointiHyvinvointi- ja Ikäkeskuskotisairaalakotiutuskoordinaattorikuntouttavat toimintamallit

3.1 Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet

Pohjois-Savon kuntien välillä on eroja väestö- ja palvelurakenteessa, ikäihmistenterveysindikaattoreissa ja palvelujen käytössä. Ikäihmisten absoluuttinen määrä kasvaanopeasti. Ikääntyneiden määrä lisääntyy nopeasti. Pohjois-Savossa on tällä hetkellä 65 -

9

vuotta täyttäneitä asukkaita lähes 55 000 ja vuonna 2040 heitä arvioidaan olevan 72 000(SotkaNet). Yli 75 - vuotiaiden määrä lisääntyy vuoteen 2020 mennessä 21 prosenttia javuoteen 20130 mennessä 41 prosenttia nykyiseen määrään verrattuna. Samassa suhteessaon arvioitu lisääntyvän heidän palvelujen tarpeensa. (THL, 2015.) Pohjois-Savon 75 vuottatäyttäneiden määrän kasvu vuosina 2014–2030 on kuvattu kuviossa 1. (Pohjois-Savon liitto,2014.) Lisäksi liitteessä 2 on kuvaus Pohjois-Savon maakunnasta ja kuviot ikä - jasukupuoliranteesta sekä ikävakioidut ja – vakioimattomat sairastavuusindeksit.

Nykyinen palvelurakenne painottuu vielä paljolti ympärivuorokautiseen hoitoon. Palvelujentuottamisessa haasteena ovat väestön ikääntymisen myötä kotihoidon ja asumispalvelujentarpeiden lisääntyminen sekä pitkät välimatkat. Ikäihmisten palveluissa tavoitteena tulisi ollaeri keinoin toteutettava toimintakyvyn ylläpitäminen, kotona asumista tukevien palveluidenmonimuotoistaminen ja omaishoitoon kannustaminen. Näillä alueilla palvelujen tuottamisessaon vielä paljon kehitettävää.

Väestön toimintakyvyn osa-alueista liikkumiskyky heikkenee usein ensimmäisenä ja iänmyötä yhä suuremmalla osalla iäkkäistä on liikkumisessaan ongelmia. Iäkkään tilanne on ainakokonaisvaltainen, fyysinen toimintakyky on yhteydessä elinjärjestelmien ikämuutoksiin,sosio-ekonomisiin tekijöihin, elinympäristöön ja elämäntapoihin. Taulukossa 1. on kuvattupohjoissavolaisten iäkkäiden toimintakyvyn ja hyvinvoinnin tilannetta tällä hetkellä.

Iäkkäiden ihmisten terveydentilan parantuminen on vähentänyt kuolleisuutta ja osaltaanjohtanut iäkkäiden määrän lisääntymiseen. Sairauksien määrä kuitenkin lisääntyy iän myötäja iäkkäillä ihmisillä on useita sairauksia, joista tyypillisimpiä ovat sydän- ja verisuonisairaudet,kognitiiviset toimintahäiriöt, masennusoireet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Em. sairaudet ovatyhteydessä toiminnan rajoituksiin ja toiminnanvajaukseen.

TAULUKKO 1. Toimintakyky ja hyvinvointi 60, 70 ja 80+ ikäisillä pohjoissavolaisilla tällä hetkellä jamahdollisuudet itsenäiseen toimintaan.

(Lähde: Tikkanen P. 2016, Paronen E ym. 2014)

Kuviossa 1. on kuvattu iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila osassa Pohjois-Savon kuntia. Kuvaus ei ole kattava, ja jos jokin symboli kunnan kohdalta puuttuu, se ei täysinpoissulje sitä, ettei kunnassa voisi olla kyseistä palvelua.

Kuvio 1. Iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila Pohjois-Savossa

10

( Lähde: Elomaa J, Heimonen J, Kanerva M-L, Pöllänen A, Ronkainen S, Suurnäkki M, 2016.)

Tällä hetkellä arvioiden mukaan 75 vuotta täyttäneistä 91–93 prosenttia asuu kotona ja 80täyttäneistä 86–88 prosenttia. Intensiivisen kotihoidon palvelujen piirissä on noin 4000pohjoissavolaista. Koti- ja laitoshoidossa työskentelee Pohjois-Savossa yhteensä noin 1900työntekijää. Kuviossa 2. on perusterveydenhuollon yksikön ylilääkärin Simo Kokon laatimakuvaus pitkäaikaishoitomuotojen tilanteesta vuonna 2014.

Jos kotihoidon palvelujen ajatellaan kattavan 13 % (vertailu:15 % / 18 %) 75 vuottatäyttäneiden määrästä, nousee kotihoidon asiakkaiden määrä ennusteen mukaisin luvuin3391 (3912/4695) asiakkaasta 5869 (6771/8126) asiakkaaseen. Asiakasmäärän lisäys onsiis 2477 (2859/3430). Nykyisellään voidaan arvioida karkeasti kotihoidonhenkilöstövahvuuden olevan n. 45 työntekijää / 200 kotihoidon asiakasta. Näin ollenhenkilöstömäärän lisäyksen tarve Pohjois-Savon alueella olisi mahdollisesti n. 560(640/770) työntekijää. Kotihoidon kattavuuden tarpeen (vrt. prosenttivertailu yllä) voidaansuhteessa ajatella nousevan, kun palvelua painotetaan vielä enemmän kotihoitoonasumispalveluiden sijaan. Henkilöstömäärän tarvetta voi edellä mainitusta kasvattaa myösyhä heikompikuntoisten hoidettavien määrän kasvu kotihoidossa.

Kuvio 2. Pohjois-Savon vanhuspalvelujen rakenne eri pitkäaikaishoitomuotojen peittävyysprosenteinvertailtuna vuonna 2014

11

Hankesuunnitelmaan palvelurakenteen lähtötilanteen ja kehittämispotentiaalin kuvaamiseksilähestyttiin kaikkia Pohjois-Savon alueen kuntia ja Joroista kysymyksillä, jotka oli laadittuToimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareiden tavoitteista. Lisäksi kuntien toivottiinesitettävän toiminnan kehittämiseen liittyviä ideoita ja uusia innovaatioita. Näitä saatiinmuutamilta kunnilta. Lisäksi hankesuunnitelman valmistelusta vastaava tapasi laajastikoulutuksen järjestäjiä ja yhdyshenkilöitä, jotka ovat Pohjois-Savossa olleet mukana taivastanneet läpileikkaaviin periaatteisiin liittyvistä kokonaisuuksista.

Kunnille esitettiin kyselyn yhteydessä näkemys, että muutoksen keskiössä on nyt yhteinennäkemys asiaintilasta – yhteinen tilannekuva siitä, mitä tavoitellaan, millä perusteilla ja mitenmuutos tehdään. Kyselyn tulokset löytyvät liitteestä 3.

Pohjois-Savon alueella aiemmin toteutuneita hankkeita on ollut kunnissa ja kuntayhtymissähyvin eritasoisesti. Kansallisen terveyshankkeen rahoituksella oli muutamia hankkeita. Näistäyksi kohdentui vuosina 2003–2005 kotihoitoon. Tämä hanke toteutettiin Sisä-Savonterveydenhuollon kuntayhtymässä yhteistyössä sen alueen kuntien kanssa. Tässähankkeessa kehitettiin henkilöstön tiimityötä ja otettiin käyttöön kotihoidon ohjelma. Kasterahoituksella oli jo hieman enemmän hankkeita. Nämä eivät suoranaisesti suuntautuneetkotihoitoon lukuun ottamatta Ikälain pilottia, jossa Ylä-Savo oli mukana. Tässä hankkeessakehitettiin palvelutarpeen arviointia ja otettiin käyttöön vastuutyöntekijämalli.

Ikääntyneiden perhehoidon hanke on saatujen tietojen mukaan toteutunut kolmessakunnassa ja Ylä-Savon sotessa. Siilinjärvi on esitellyt merkittäviä hankkeen tuloksia myöskansallisella tasolla. Kotihoidon vertaiskehittämisen hanke (NHG) on meneillään Ylä-Savossaja Siilinjärvellä. Kuopiossa on meneillään Tekesin rahoittama TULETKO –turvapalvelukokonaisuuden rakentamishanke ja LIVINGLAB – hanke, jossa hoivapalvelut jasairaanhoitopiiri mallintavat testausprosessin palveluinnovaatioille ja tuotteille. Kotihoidonoptimointi hankkeita on toteutettu muutamissa kunnissa, kuten myös Voimaa vanhuuteenhanketta. Lapinlahdella on meneillään Tekesin rahoittaman HELMA – hanke. Ylä-Savonsotessa toteutettiin Kotihoito 2020 – hanke. Tämä hanke on päättynyt ja juurrutettu hyvinkäytäntöön. Tässä hankkeessa kehitettiin kotikuntoutusmalli, otettiin käyttöön resurssipooli jatoiminnanohjausjärjestelmä. Sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeessa oli mukana useidenkuntien edustajia. Tässä hankkeessa kotihoidon liittymäpintaa käsittelivät kuntoutus-, muisti,päivystys ja palliatiivinen työryhmä. Kuopio, Ylä-Savon sote ja Kysteri olivat mukana Sitarnorganisoimassa Palvelupakettihankkeessa. Savonia ammattikorkeakoulu on ollut mukanaELLAN – hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainen

12

ydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalanammattilaisille

Hankkeelle määritellyt tavoitteet

1. Määritellään, pilotoidaan ja otetaan käyttöön ratkaisut, joilla saadaan käytäntöönvietyä Toimivan kotihoidon malli. Ratkaisut liittyvät Toimivan kotihoidon mallinnuksenneljään peruspilariin ja läpileikkaaviin periaatteisiin. Käyttöönotto on osa hanketta.Hankeen käynnistyessä laaditaan kaikille osa-alueille tavoitteiden mukaisetprojektisuunnitelmat. Käyttöönotto toteutetaan maakunnassa kahdessa vaiheessa.Ensimmäisessä vaiheessa toteutetaan pilotoinnit siten, että eri palveluja otetaan käyttöönyhdessä tai useammassa kunnassa. Toisessa vaiheessa käyttöön otetut ja validoidutpalvelut levitetään ja otetaan käyttöön koko maakunnassa.

2. Otetaan käyttöön muita uusia Pohjois-Savon alueen kotihoidontoimintaympäristöön tai sitä tukemaan tarkoitettuja ratkaisuja sekä muilta mallejahyvistä käytännöistä.Kotihoidon toiminnan prosessit ovat sujuvia ja hoitoketjut katkeamattomia. Kotihoidonpalvelukokonaisuus on joustava ja huomioi asiakkaan toimintakyvyssä ja avuntarpeessatapahtuvat muutokset oikea-aikaisesti. Suunnitelmallisuudella, oikea-aikaisilla ja oikeillapalveluilla, asiakasvastuullisten hoitajien koordinoimana ja asiantuntevalla arvioinnillanostetaan työn vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta, joiden toteutumista seurataan erimittareilla. Kotihoidossa kiinnitetään huomiota erityisesti runsaasti eri palveluja käyttäviinasiakkuuksiin. Tämä edellyttää uusien toimintamallien luomista yhteistyössä muunmuassa ensihoidon, päivystyksen ja terveyspalvelujen kanssa.

Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä, että tiedonkulku eri ammattiryhmien japalvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöidenyhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuinasiakkaidenkin kannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Yhteistyötä tehdäänmyös erilaisten eläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossapyritään ottamaan paikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjensujuvuuden kehittämiseksi sekä turvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnankehittämiseksi. Lisäksi tavoitteena on asiakkaan parempi hoidon ja palvelun tarpeenensiarvio akuuteissa ja ennakoimattomissa tilanteissa sekä yhteinen tilannekuvamonialaisista resursseista. Tähän pyritään mm. uudenlaisena aloittavan SOTEVAn(sosiaali- ja terveydenhuollon valvomo) avulla.

Kotihoidon maakunnallinen kehittäminen perustuu asiakasymmärrykseen jatutkimusnäyttöön. Asiakasymmärrystä vahvistetaan pysyvillä kuntalaisten ja asiakkaidenosallisuutta tukevilla kehittämisrakenteilla. Palvelujen laadun kehittämisen kärkenä ovatyhdenvertaisuus, asiakkaan autonomia, asiakaskokemus sekä toimintakyky. Kotihoidollaon herkkyys uusien palvelujen kokeilulle. Kehittämistyötä tullaan tekemään tiiviissäyhteistyössä tutkimus- ja asiantuntijaorganisaatioiden kanssa. Sen lisäksi tutustutaanmyös kansainvälisiin malleihin. Yhteinen ymmärrys asiakkuuksista ja resurssienkohdentumisesta edellyttää yhteisten tunnuslukujen määrittelyä ja rakenteitatunnuslukujen analysointiin ja kehittämiseen. (Kuvio 3.)(http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

Yllä kuvatut tavoitteet tullaan vaiheistamaan niin, että kehittäminen ja käyttöönotto ovathallittavissa ja toteutettavissa tiiviissä aikataulussa. Hankkeen alussa tullaan sopimaan erikuntatoimijoiden kanssa kunkin alueen kehittämisprosessi, jota tullaan kehittämään toimivinmenetelmin yhdessä yritysten, julkisen sekä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Valmiittoimintamallit tullaan levittämään kaikille mukana oleville alueille, jokaisen toimintaympäristöhuomioiden. Toimivan kotihoidon peruspilareiden ja läpileikkaavien periaatteiden tavoitteet jatoteutustavat hankkeen aikana kuvataan luvuissa 3.2–3.6.

13

Kuvio 3. Pohjois-Savon alueen kotihoidon tavoitteet

3.2 Kotihoitoa on saatavilla 24/7

Pohjois-Savon kunnissa kotihoidon palveluja on ollut jo pitkään saatavissa ns. virka-ajanulkopuolella. Useimmissa kunnissa palvelut kattavat ainakin keskustaajamissa myös yötyöpartioiden tai muiden järjestelyjen avulla. Ongelmana on kuitenkin usein se, että virka-ajanulkopuolella saa vain ennalta suunniteltuja kotikäyntipalveluja. Sähköinen Hilkkatoiminnanohjausjärjestelmä on käytössä useissa Pohjois-Savon alueen kunnissa. Tätähyödynnetään resurssiohjauksen ja johtamisen näkökulmasta. Henkilöstön välitöntä työaikaaseurataan ja se on myös osittain sidottu talousarvion suunnitteluun ja toteumaan.

Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä todetaan, että kotihoitoon ei ole nykyiselläänpystytty panostamaan riittävästi. Suurin tarve ikäihmisille suunnatun varhaisen vaiheentoiminnassa on huomion kiinnittäminen kotihoidon tukipalveluihin (raskaat työt, siivous),liikkumista tukeviin palveluihin, sosiaalista vuorovaikutusta tukeviin toimintoihin ja yleensäosallisuuden lisäämiseen. Eri toimijoiden välistä koordinaatiota tulee kehittää ja erityöntekijäryhmien työskentelyotetta tulee suunnata siten että asiakas tavoitteineen onkeskiössä ja monitoimijaisesti tuetaan asiakkaan toimintakykyä kotona selviytymisentukemiseksi.

PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä kotihoidon ja siihen liittyvien tukipalvelujen sekämuun palveluvalikoiman osalta todettiin, että kehittämiskohteena ovat palveluohjaus,henkilöstön osaamisen ja liikkuvien erityisosaajien lisääminen ja että ensihoito on kiinteästihoitotiimissä. Lisäksi tärkeää on ottaa käyttöön hyväksi havaittuja toimintamalleja ja luodauusia vaihtoehtoisilla tuottajilla ja toteuttamistavoilla. (http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf).

Taulukossa 2 on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetunkyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukainen kotihoito 24/7 kehittämistavoitteet, niiden toteutusja seuranta. Tätä kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueellasuunnitelmallisesti tarkentaen etenemisen projektisuunnitelmassa. Työn tueksi tarvitaanasiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niiden käytön

14

kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Mahdollinen opintomatka suunnitellaankehittämistavoitteita ja muutosta edesauttavaksi ja etenkin uusia innovaatioita tuottavaksi.

Taulukko 2. Kotihoitoa saatavilla 24/7

3.3 Henkilöstö

Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa tavoitteena on, että kotihoidon henkilöstöosallistuu oman työnsä ja kotihoidon johtamisen kehittämiseen ja henkilöstöä osallistavatjohtamisen mallit ovat käytössä (Lean). Lisäksi käytössä on työvuorojen joustavat muotoilutja yksin - sekä työparityöskentelylle on yhtenäiset tilannekohtaiset ohjeet. Muiden toimijoidenkanssa työskentelytavat ovat yhtenäiset ja moniammatilliset tiimit ovat kotihoidon tukena.

Edelleen tavoitteiksi on määritelty, että hallinnollisessa yhteistyössä henkilöstön kanssakehitetään kotihoidon seurantamenetelmiä ja johdetaan vaikuttavia prosesseja, korostetaanlähijohtajien rooleja, otetaan käyttöön hallinnollisen työn, hoitovälineiden ym. logistiikka jahuolehditaan henkilöstön koulutuksesta ja neuvonnasta sekä verkostoitumisesta. Työssäkiinnitetään huomio iäkkäiden asiakkaiden yksinäisyyden lievittämiseen ja työtekniikoihin sekätyöterveyteen ja – turvallisuuteen kotioloissa.

Nykytilanteen kuvaus:

Vastausten mukaan uusien johtamismallien käyttöönottoa tulee viedä voimakkaastieteenpäin. Kuopiossa ja Ylä-Savossa on jalkautettu Lean -koulutusta osaksiprosessijohtamista. Muutoin Lean periaatteet tulevat esille toiminnanohjausjärjestelmän(logistiikka, aikakriittiset käynnit ym.), kotihoidon optimoinnin ja tuotteistettujen palvelujenkautta. Lisäksi Ylä-Savossa on osaamisen johtaminen käynnissä sekä muutosjohtamisenkoulutus (esimiespassi). Lähijohtajilla on ratkaiseva merkitys toiminnallisten muutosten jakehittämisen eteenpäin viennissä. Näin ollen lähijohto tarvitsee aikaisempaa enemmän tukea,osaamista ja erityisesti johtamisosaamista työssään.

Tietojohtamisen mallit ovat muutamissa kunnissa käytössä asiakkuuksien hallinnassa jaosana resurssiallokaatiota. Seurantaprosessien laadun korottaminen on yksi keskeinen

Tavoitteet Toteutus Seuranta

1. Yöpartiot ja palveluohjaustoimivat 24/7 ja käytössä onakuutin tilanteentoimintamalli, joka kattaamyös ennakoimattomastisyntyvien palvelutarpeidenarvioinnin

2. Toiminnanohjausjärjestelmääkäytetään koko maakunnanalueella.

3. Asiakassegmentointi ts.paljon palveluja käyttävätovat tiedossa

4. Yhteydet toimivat sähköisestikotihoidon, palveluohjauksenja ensihoidon sekäkotisairaalan välillä.

5. Kehittämistyössähyödynnetään muilta saatujahyviä käytäntöjä mukaisesti

6. Teknologia tukee kotihoitoa jasen tukipalveluita

7. Varhainen ja ennaltaehkäisevä palveluohjaustoimii

1. Laaditaan yhtenäinenmaakunnallinentoimintarakenne kotihoidontoteuttamiselle 24/7

2. Selvitetääntoiminnanohjausjärjestelmännykyisen käytön jatoiminnallisuuden laajuus.Laajennetaan sen yhtenäistäkäyttöä.

3. Toteutetaan potilas- jaasiakastietojärjestelmistäasiakassegmentaatio

4. Selvitetään sopiva tekninenratkaisu kotihoidon,ensihoidon japalveluohjauksen väliseentiedonkulkuun ja testataantämän toimivuus

5. Asiakas saa tarvitsemansapalvelun kotiin

6. Tutustutaan opintomatkanmuodossa uudenlaisiinkotihoidon tuottamistapoihinja vaihtoehtoisiinpalveluntuottajiin jatoteuttamistapoihin

1. ToteutetaanKotihoito 24/7toimivuudenseurantakyselyt

2. Raportoidaanohjausryhmälletoiminnanohjaus –ja käyttöönottojenja toiminnallistenlaajennustenkäyttökokemukset

3. Kuvataansähköisentiedonvälityksenratkaisut jakokemukset niidenkäyttöönotosta

4. Raportoidaanohjausryhmälleopintomatkansisältö ja saadutuudet ideat

5. Kustannusvaikutta-vuuden arviointi erijärjestämistavoissaja asiakaskokemus

15

tavoite. Kuitenkin kaivataan muun muassa lähdetietojen laadun parantamista,raportointityökalujen kehittämistä, sekä analysoinnin ja arvioinnin parempaa dokumentointia.Yhtenäisiä mittareita kaivataan. Vaikuttavuuden mittaaminen nähtiin kunnan viranhaltijoidenvastauksissa todella vaikeaksi arvioitavaksi. Kokemuspohjaista tietoa kunnissa on ratkaisujenvaikuttavuudesta, mutta tutkittua tietoa ei ole. Myös työmenetelmiä tulee arvioida ja kehittääjatkuvasti ja käytännön työprosessien kuvausta on tarkennettava. Mobiililaitteiden tulisi ollaparemmin hyödynnettävissä tiedon tuottajina. Lisäksi säännöllisesti tulisi toteuttaa asiakas- jahenkilöstötyytyväisyyskyselyt.

Osaamisen näkökulmasta kotihoitoon kaivataan fysioterapeutin palveluja ja toimintaterapiaa.Tällä hetkellä avopalveluissa turvaudutaan toimintaterapiassa ostopalveluihin, muttavoitaisiinko suunnitelmallisuus ja jatkuvuus turvata paremmin keskitetysti organisoidullatoiminnalla?

Vastausten perusteella henkilöstön työvuorot ovat hyvin perinteiset. Eri työaikamuotoja onkäytössä, myös yleistyöaikaa. Paikallisia sopimuksia ei ole tehty. Työaikapankki on osittainkäytössä. Yhteisöllinen työvuorosuunnittelu (ts. työaika-autonomia) on käytössä Ylä-Savossaja yhdessä kunnassa. Lisäksi Ylä-Savossa toteutetaan työvuorojen tarvepohjaistasuunnittelua. Kuopiossa on suuret toiveet ja odotukset joustavien työvuorojen mallienkäyttöönotolle. Pieniä kokeiluja on tehty. Eteneminen toteutuu pienin askelin.

Kotihoidon käynnit ovat pääsääntöisesti yhden hengen käyntejä. Työturvallisuus jahoidontarpeen arvioinnin perusteella tehdään parityöskentelynä ja yövuorossa on aina kaksihoitajaa. Tilanteen mukaisesti muotoutuvan moniammatillisen työryhmän kokoontuminenasiakkaan ongelmien ympärille on käytössä kunnissa, muttei ole vakiintunut toimintamalli.Vaatii kehittämistä, että voidaan puhua luontevasti toimivasta mallista.

Kotihoidon suurimpia riskejä ovat huonot työasennot, kaatumiset siirtymisissä (jäisetrappuset, tiet) ja väkivallan uhka asiakkaan kotona (asiakas tai omainen). Näihin kaikkiintyönantajalla tulee olla toimintamalli. Nykytilanteessa työterveyden kanssa käydään läpimahdollisia työtekniikoita ahtaissa tiloissa ja huolehditaan ohjeistuksilla ja harjoittelulla sekäkoulutuksilla ergonomian toteuttamista kotioloissa. Vastausten perusteella myösfysioterapeutit huolehtivat sovitusti ergonomiaohjauksesta ja ohjaavat apuvälineidenkäytössä. Työturvallisuus kotihoidossa pyritään ottamaan haltuun riskien tunnistamisella jaennaltaehkäisevällä työllä yhteistyössä työsuojelun ja työterveyden kanssaAsumisturvallisuuskartoituksia on osittain käytössä.

Logistiikkaa hyödynnetään eritasoisesti Pohjois-Savon alueen kotihoidoissa. Kuopiossavoidaan hyödyntää kaupungin isoja prosesseja, esim. hoitovälineissä ja hankinnoissa.Pienemmissä kunnissa on omat hallinnolliset ratkaisut ja ohjelmat. Yhteistyötä yhteisen ICTpalvelujen tuottajan muodossa on aloitettu rakentamaan. Alueella onverkkokoulutusmahdollisuuksia. Palvelusetelikäytäntöjä on otettu kokeilujen kautta käyttöön.Toiminnanohjausjärjestelmä Hilkan käyttö on laajentunut alueella. Kuitenkin tunnuslukujenseuraamiseen, analysointiin ja raportointiin liittyvät työkalut ovat suurelta osin vastakehittymässä.

Kotihoito koordinoi asiakkaille esim. päivätoimintaa, ystäväpalvelua, antaa palveluohjausta.Tehostettavaa ja kehitettävää muiden toimijoiden kanssa tehtävässä yhteistyössä kuitenkintodetaan olevan. Aina ei edes ole tietoa siitä, mitä kolmas sektori tekee. Keskeisimpinäyhteistyökumppaneina vastausten mukaisesti ovat evankelisluterilainen srk, vanhusten- javammaisten tukiyhdistys sekä vanhus- ja vammaisneuvosto.

Yksinäisyyden lievityksessä olisi paljon kehittämisen varaa kolmannen sektorin kanssa.Omaiset ja läheiset sekä kolmas sektori ovat tässä avainasemassa. Myös henkilöstön aitovälittäminen ja työhön paneutuminen sekä asiakkaan helpot yhteydenottokanavat tukevatyhteistyötä.

16

Vastausten perusteella henkilöstöä koulutetaan vuosittain laaditun koulutussuunnitelman taiosaamiskartoitusten pohjalta. Lisäksi koulutukset suunnitellaan kehityskeskusteluissanousevien osaamisen tarpeiden ja koulutussuunnitelman pohjalta. Henkilökunnan koulutuksiajärjestetään osittain sisäisinä ja osittain ostettuina kokonaisuuksina. Siilinjärvellä koko hoiva-ja vanhuspalveluiden hoitohenkilöstölle on menossa pitkäkestoinen Gerontologinen koulutus(7 op).

Taulukossa 3. on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassatoteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset henkilöstöä koskevatkehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta.

Kotihoidon asiakkailla on nimetty henkilökohtainen, asiakasvastuullinen hoitaja, joka huolehtiihoidon kokonaisvaltaisesta suunnittelusta ja koordinoinnista. Tavallisesti henkilönhyvinvoinnin tukemiseen tarvitaan kuitenkin useiden eri toimijoiden työpanosta ja yhteistyötä.Tilapäisessä kotihoidossa asiakasvastuullinen hoitaja on palvelunohjaus-keskuksentyöntekijä ja säännöllisessä kotihoidossa kotihoidon työntekijä. Asiakas ja mahdollisesti hänenomaisensa osallistuvat yhteistyönä tehtävän toimintakyvyn ja voimavarat huomioivanasiakassuunnitelman. laatimiseen ja päivittämiseen (aiemmin hoito- ja palvelusuunnitelma).Asiakkaalle tehdään yksi, kokonaisvaltainen asiakassuunnitelma, jota kaikki toimijathyödyntävät ja osaltaan arvioivat.

Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan sillä, että heillä on asianmukainen koulutus,perehdytys sekä jatkuva työpaikkakohtainen osaamisen päivitys. Eri asiakassegmenttientarpeisiin henkilöstöllä on myös erityisosaamista. Savonia ammattikorkeakoulu on ollutmukana ELLAN – hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainenydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalanammattilaisille (Dijkman ym. 2016. Available at http://ellan.savonia.fi/). Henkilöstönosaamistasojen kuvauksessa tämän hankkeen tulokset toimivat erinomaisena lähteenä.Lisäksi Savonia ammattikorkeakoululla on kotihoidon henkilöstölle sopivaa koulutustarjontaa.

Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan ja ajoittaisten resurssitarpeidenlisäyksen ja kohdistamisen mahdollistamiseksi on olemassa niin sanottu resurssipooli.Riittävä vahvuus resurssipoolissa turvaa myös saattohoidon järjestämisen asiakkaiden kotiin.Yhteistyön saumaton sujuminen mm. ensihoidon kanssa nopeasti muuttuvissa tilanteissa luomahdollisuuden yhä vaativamman hoidon toteuttamiseen kotona. Erityisosaajat liikkuvatlaajemmalla palvelualueella ja heidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta.

Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä että tiedonkulku eri ammattiryhmien japalvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöidenyhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuin asiakkaidenkinkannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Gerontologinen sosiaalityö on osa tällaistamoniammatillista tiimiä. Tämä voidaan nähdä sosiaalihuoltolain (30.12.2014/ 1301)tarkoittamana sosiaalisena kuntoutuksena, jolla tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksenkeinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi,syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi. Gerontologiset sosiaalityöntekijätvoivat myös jakaa tietoa omaan erityisalaansa kuuluvista asioista kotihoidolle ja muullemoniammatilliselle työryhmälle. (Liikanen 2007.) Yhteistyötä tehdään myös erilaisteneläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossa pyritään ottamaanpaikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjen sujuvuuden kehittämiseksi sekäturvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnan kehittämiseksi.

Kotihoidon toiminta on palvelunohjauskeskuksen moniammatillisen henkilöstön osaamistahyödyntävää yhteistyötä asiakkaan hyvinvoinnin tukemiseksi myös sen jälkeen, kun asiakassiirtyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Moniammatillisen alueellisen palvelunohjauksentiimissä työskentelee sosiaali- ja terveydenhuollon eri asiantuntijuuksien edustajia,asiakassegmenttien vaatima erityisosaaminen huomioiden. (http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

17

Taulukko 3. Henkilöstö

Henkilöstöön kohdistuvaa kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueellasuunnitelmallisesti tarkentaen työnjakoa ja etenemisaikataulua projektisuunnitelmassa. Työntueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niidenkäytön kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Henkilötyöresursseja tarvitaan yhtenäisiinosaamistasokuvauksiin, resurssipoolin rakentamiseen ja resurssitarpeen arviointiin sekätyöaikamuotoilun suunnitteluun ja käyttöönottoon.

Kuvio 4. Toimivan kotihoidon toimintamallin käyttöönottoa tukeva koulutuskokonaisuus


1. Johtamismallit uudistetaan2. Henkilöstön työskentelyotteessa

asiakas on keskiössä ja hänentoimintakykyä tuetaanmonitoimijaisesti

3. Osaamistasojen mukaisestivahvistetaan henkilöstönosaamista

4. Eri asiakassegmenttientarpeisiin henkilöstöllä onerityisosaamista.

5. Kotihoidon toiminnassahenkilöstö liikkuu tarpeenmukaan

6. Resurssitarpeiden lisäyksen jakohdistamisenmahdollistamiseksitarvepohjainen resursointi jaresurssipooli ovat käytössä

7. Kotihoidon asiakkaille on laadittuyhtenäinen asiakassuunnitelmaja heille on nimettyasiakasvastuullinen hoitaja.

8. Maakunnan alueella toimiigerontologiseen sosiaalityöhönerikoistuneitasosiaalityöntekijöitä

9. Työvuorojen suunnittelussaotetaan käyttööntyöaikamuotoilumalli

10. Työterveydestä ja –turvallisuudesta vastataankotihoidossa yhteistyössä alanasiantuntijoiden kanssa

11. Muodostetaan alueellinenyhteistyöverkosto yksityistenpalvelujen tuottajat sekä kolmassektorin kanssa

12. Kansallisen ohjeiston mukainenyhtenäinen toiminnan seurantamittaristo on käytössä

13. Muutosvalmentajat edesauttavatmuutoksien etenemisessä

14. Asiakaslähtöinen työnjakototeutuu eri ammattiryhmienvälillä

15. Luodaan alue-ensihoitajantoimintamalli

1. Selvitetään alueellisestilähiesimiestenjohtamiskoulutustarpeet,laadintaan suunnitelma,koulutuksenjärjestämiseksi jatoteutetaan alueellinenkoulutuskokonaisuus

2. Laaditaanasiantuntijaohjauksenavulla kotihoidonhenkilöstönosaamistasokuvaukset jatarvepohjaisestitoiminnanohjaustahyödyntäen resursoidaankotihoidon henkilöstö

3. Henkilöstölle suunnataanvanhustyön ammatillista jatoimintakykyä ylläpitäväälisäkoulutusta

4. Suunnitellaan yhtenäisenasiakassuunnitelman jaasiakasvastaavantoimintamalli

5. Suunnitellaan alueelliseenkäyttöön resurssipooli,jossa on huomioituerityisosaamiset

6. Valmistellaantyövuorosuunnitteluuntyöaikamuotoilun rakenneja testataan sitä sekäarvioidaanlaajentamismahdollisuudetmaakunnan alueelle.

7. Laaditaan työterveys ja -turvallisuus sekäasumisturvallisuussuunnitelmat

8. Laajennetaan ja luodaanyhteistyöverkostoa.

9. Gerontologinensosiaalityön osaaminenotetaan käyttöön.

10. Suunnitellaan ja otetaankäyttöön asiantuntijoidenavulla käytännön toimintaaarvioiva mittaristo

11. Koulutetaan maakunnanalueelle vähintään neljämuutosvalmentajaa

12. Luodaan malli eriammattiryhmien välisellejoustavalla työnjaolle

1. Raportoidaanohjausryhmälle johdonja henkilöstönosaamistasot jalisäkoulutustarve sekäkoulutussuunnitelmat

2. Arvioidaanmäärällisellä jalaadullisella kyselylläasiakassuunnitelma ja– vastaavatoimintamallit

3. Arvioidaantyöaikamuotoilunvaikutukset jalaajennusmahdolli-suudet

4. Raportoidaanohjausryhmälletyöterveys ja -turvallisuus sekäasumisturvallisuussuunnitelmat.

5. Arvioidaan toimintaaohjaavan mittaristonkäyttökelpoisuus.

18

Ammattina vanhustyö - vanhustyön ammatillinen lisäkoulutusKoulutuksen tavoitteet: Osallistuja haastetaan yhteisesti suunnittelemaan työn perusteita:

· vanhuksen arvostavaa ja ymmärtävää kohtaamista· omaa ja työyhteisön työskentelyä vanhustyössä

Ryhmän koulutus sisältää kaksi iltapäivää lähiopetusta (2x4h) ja näiden välillä tapahtuvaaitsenäistä opiskelua ja kolmas iltapäivä (4h), jossa koulutuksen tuottamaa osaamistareflektoidaan yhdessä ja tehdään yhteinen suunnitelmaa kehittämiskohteista.

Toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toimintatapaKoulutuksen tavoitteet: ylläpitää ja edistää asiakkaan terveyttä ja hyvinvointiasuunnitelmallisesti ja tavoitteellisesti.Koulutuksen sisältö:

· nykytilan kartoitus omassa työssä (kotihoito, asumispalvelut)· mitattu tarve muutokselle ja tavoitteet, ikääntyminen ja toimintakykyisyys: fyysisen,

psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn tukeminen· kaatumisten ehkäisy, ravitsemuksen merkitys ikääntyneen toimintakyvyn tukemisessa· lääkehoidon vaikutus toimintakyisyyteen ja kaatumisriskiin, suun terveyden merkitys

ikääntyneillä

Koulutukseen sisältyy teoriaosuuksien (24 h) lisäksi harjoituksia (8 h). Harjoitukset toteutetaantoiminnallisina harjoitteina, yksilöharjoitteina ja ryhmämuotoisena toimintana tavoitteenaasiakkaan toimintakykyisyyden ja arjen mielekkyyden ylläpitäminen ja edistäminen. Edellä onkuvattu Savon ammatti- ja aikuiskoulutus kuntayhtymän, Sakkyn, ehdotukset Toimivakotihoito mallinnuksiin henkilöstölle toiminnan muutokseen sopiviksi koulutussisällöiksi.(Kuvio 4.) Koulutus voidaan toteuttaa hankintalainsäädännön puitteissa.

Johdon koulutuskokonaisuus on vielä avoin. Se suuntautuisi teemoina muutoksen-,osaamisen- ja tiedolla johtamisen teemoihin. Lean valmennusta tarvitaan myös. Sitäjärjestettäisiin luento- ja työpajamuotoisesti. Maakunnan alueelle tulee lisäksi kouluttaa neljätai kuusi muutosvalmentajaa.

Kotihoidon osaaja

Vanhustyön ammatillinenlisäkoulutusToimintakykyä ylläpitäväja edistävä toimintatapa

Ikä kärkihankkeenkehittäjät

Toimintakykyä ylläpitävä jaedistävä toimintatavanjalkauttaminen,muutosvalmennus

Kotihoidon johto

Osaamisen, muutos- jatietojohtamisen koulutus Työyhteisö- ja

hyvinvointikoulutuksetkaikille

19

3.4 Kuntoutus

Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa kuntoutuksen tavoitteena on, ettäkuntouttavat toimintamallit on otettu laajasti käyttöön ja sairaalahoidon jälkeen toteutuutehostettu kuntoutus, myös suunnitelmallisesti resursoitu kotikuntoutus. Kuntoutuksentarvetta arvioi ja suunnittelee erityinen kuntoutustiimi. Fysioterapialla ja muullakuntoutushenkilöstöllä toimii keskinäiset konsultaatiot ja yhteiskäynnit, myös yhteistäkoulutusta järjestetään. Lisäksi alueella toimii yhteistyö muiden kuntoutumistoimijoiden,Kelan, veteraanien kotihoidon ja yksityisen kotihoidon, ym. kanssa ja kotouttaja toimiisosiaalisen kuntoutuksen edistäjänä.

Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä tuli esille näkemys, että oikea-aikaiseenkuntoutukseen sisältyy paitsi omassa arjessa ja sen toimintaympäristöissä selviytyminenmyös räätälöidyt kotiin vietävät palvelut ja osallisuuden ja sosiaalisten suhteiden tukeminen.Vastaajien mukaan kuntoutusta ja sen merkitystä tulisi edelleen sisällöllisesti avata.Kuntoutuksen tulisi heidän mukaansa olla arjessa tapahtuvaa asiakkaan kotona olevaajokapäiväistä toimintakykyä tukevaa toimintaa. Tällöin asiakasta kannustetaanomatoimisuuteen. Kuntoutusta tulisi lisäksi tehostaa saamalla asiakkaan läheinen verkostomukaan asiakkaan voinnin ylläpitämiseen ja parantamiseen erilaisten kuntoutumista tukevienkeinojen avulla.

Oikein ajoitettua kuntoutusta on alueen kunnissa saatavilla, mutta sen intensiteetti jamonialainen yhteistyö toteuttamisessa vaatii kehittämistä. Kotihoitoon kaivataan lisääkuntoutusosaamista. Vastaajien mukaan fysioterapeutin tulisi olla mukana hoitoprosesseissaja etenkin kuntoutusta hoidon tukena tarvitsevan asiakkaan kotiutuessa.

Kuopiossa on aloitettu 2016 alusta kotikuntoutusmalli (AATU), jossa toimitaanmonitoimijaisesti. Kotikuntoutusmalli on kehittyvä palveltuote, se ei ole vielä valmis.Monialaisessa, -ammatillisessa kuntoutuksessa on erittäin paljon kehitettävää.Fysioterapiapalveluiden lisäksi kotiutumisvaiheessa asiakas voisi hyötyä toimintaterapeuttienkotikäynneistä, jos tällainen palvelu on kunnassa käytössä. Pääsääntöisesti kunnissa ns.kuntoutustiimi rakentuu todetun tarpeen mukaisesti. Työpanosta on jaettu siten, että sitäkäytetään kuntoutuksellisiin arvionteihin.

Fysioterapian ja muun kuntoutushenkilöstön konsultaatiot ja yhteiskäynnit sekä koulutusmaakunnassa toteutuvat ja eivät toteudu. Toteutuvat silloin, jos kotihoidossa työskenteleefysioterapeutti tai kuntohoitaja tai heidän työaikaansa on jaettu myös kotihoitoon. Yksityisetfysioterapia-asiat toteutuvat vaihtelevasti. Kuntoutusta järjestetään myös yksityistenpalveluntuottajien toimesta maksusitoumuksilla.

Kotihoidolla on nykyisellään paljon kontakteja eri yhteistyötahoihin ja yhteydenpito tapahtuutarpeen mukaan aktiivisesti. Veteraanien kotihoitoa tuotetaan julkisen kotihoidon, yksityistenpalveluntuottajien toimesta ja palvelusetelillä (niissä kunnissa, missä se on otettu käyttöön).yhteistyö veteraanikuntoutuksen suuntaan ja yksityisen kotihoidon suuntaa mutkatonta.Useissa kunnissa veteraanien asiat, yksityiset palvelut ym. suunnitellaan vanhustyönpalveluohjaajan toimesta yhteistyössä sosiaalijohtajan kanssa. Toimintamalleissa onkuitenkin kehittämistä. Kelan asiat hoitavat tai avustavat niissä asiakasta omahoitajat.Omahoitajat huolehtivat yhdessä omaisten kanssa Kelan etuuksien hakemisen. Yhteistyötätehdään myös yksityisten kotipalvelu yritysten kanssa.

KYSin kuntoutuksen asiantuntijoiden huomio on, että he työskentelevät osana kotihoidontiimien taustajoukkoja ja varsin matalalla kynnykselle lähtevät apuun. Erikseen ovat myöserikoisasiantuntijat, joita ovat esim. erilaisten harvinaisempien apuvälineiden asiantuntijat jateknologia osaajat, unohtamatta myöskään kommunikaatioapuvälinekeskusta.

PoSoten Ikääntyvä ryhmän raportissa todetaan, että kuntoutus ei ole itsetarkoitus, vaanprosessi tai tapahtuma, jolla turvataan tavanomaisen elämän edellytykset. Käytännössävaikuttava, oikea-aikainen ja kustannustehokas kuntoutus edellyttää asiakkaan ja hänen

20

toimintakykynsä asettamista toiminnan ytimeen ja siirtymistä pois järjestelmä- jaasiantuntijakeskeisyydestä Tässä tärkeää on se, että ammattilainen tuntee asiakkaan jatämän arjenriittävän hyvin. Näin mahdollistuvat tarvittaessa myös ammattilaisen keinot tukeaasiakkaan motivaatiota, halua ja tavoitetta muuttaa omaa elämäänsä. .”Varhaisentuen”osaamista on lisättävä kaikissa peruspalveluissa. Olennaista on ottaa toiminnan vankaksilähtökohdaksi se, että ihminen määrittää itse omia tavoitteitaan. Asiantuntijalla on valmentava,ohjaava ja tukeva rooli. ja tekee työn tavoitteiden saavuttamiseksi

Jalkautuva ja rinnalla kulkeva työote on useimmissa tapauksissa tehokkain. Erilaiset kokeilutja uudet toimintamallit (kuten vertaistuen systemaattinen käyttö kuntoutuksenosana) ovattarpeen. Esimerkiksi iäkkäiden kotikuntoutuksessa tarvitaan nykyistä laajempiamahdollisuuksia toteuttaa asiakkaan tarpeen mukainen palvelukokonaisuus eri toimijoidenyhteistyönä.

Monialainen ja vaikuttava toiminta perustuu eri toimijoiden osaamisesta koostuvaanjoustavaan kokonaisuuteen, jossa ovat mukana paitsi viranomaiset, myös kolmas sektori jayksityiset palveluntuottajat. Ikääntyneiden kuntoutuksen toteuttamisen periaatteet jalaitoshoidon aiheuttamat muutokset ((Lähde: Professori Olli-Pekka Ryynänen, Itä-Suomenyliopisto.) (http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

Kotikuntoutuksen voimavarat ja resurssitKuntoutus voidaan nähdä interventiona ja investointina, jonka optimaalinen käyttö vähentäähoivan ja tuen tarvetta pitkällä aikavälillä ja siten myös kustannuksia. Kuntoutuksen tarvitsemalisäpanostus katetaan keventämällä ympärivuorokautisen hoivan määrää maakuntatasollatavoitteen mukaiseksi.

Käytännössä kotikuntoutus toteutetaan asiakaslähtöisesti ikäihmisen ympärille tarpeenmukaan ryhmittyvän monialaisen ja moniammatillisen työryhmän näkemyksestä.Käytännössä työtyhmä muodostuu kotihoidon lääkäristä, fysioterapeutista ja / taitoimintaterapeutista (= moniammatillinen laaja-alainen geriatrinen arviointi).

Tarvittaessa tukena toimii myös sosiaalityö, ravitsemusterapia, muistihoitaja jne. Työryhmähyödyntää työssään älyteknologiaa ja apuvälineitä ja arvioi asunnonmuutostöiden tarpeen.Kotikuntoutustiimeihin on laskettu resurssitarpeita muum muassa Boråsin mallissa, jonkaväestöpohja on 100 000. Siellä kotikuntoutustiimejä (fysioterapeutti, toimintaterapeutti,kuntoutusavustaja) alueella on 26 eli 1 / 3850 asukasta. Eksote mallissa 104.000 asukkaanväestössä on 13 kotikuntoutusparia (1 / 8000 asukasta, = 26 HTV)

Pohjois-Savossa Ylä-Savon sotessa on otettu käyttöön kotikuntoutusmalli. Tämä on kuvattukuviossa 5. (Lähde: Manu Leppikangas, Hanna Jokinen, Eija Jestola, Lauri Jäntti ,Päivi Eskelinen,Sirpa Marjoniemi 19.1.2016)

Kuvio 5. Ylä-Savon Soten kotikuntoutuksen malli

21

Kuntoutukselliset tasot kotihoidossa ja toimintamallit PoSoTessa

Kuntoutuksen taso ja tavoitteellisuus arvioidaan ja tavoitteiden näkökulmasta asiakkaatsegmentoidaan. Asiakassegmentoinnilla varmistetaan resurssien oikea kohdentuminen.

1. Satunnainen kotihoito· Ei tunnistettua tarvetta kohdennettuun tai tavoitteelliseen kuntouttamiseen· Ennakoiva kuntoutus ja ohjaus (voimavanuttaminen ja osallistuminen), tavoitteena ettei

pysyvää asiakkuutta synny· Kuntoutus pääasiassa ryhmämuotoista kuntoutusta toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta

2. Arkea tukeva kotihoito· Osana kotihoivaa ihmisille, joilla ei potentiaalia apujen vähenemiseen kuntoutuksen avulla· Tavoitteena nykyisen toimintakyvyn ylläpito· Kotihoidon normaalia kuntouttavaa toimintaa· Moniammatillinen työryhmä tukena ongelmatilanteissa

3. Kotikuntoutus osana hoivaa· Toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä jakso tai arviojakso kuntoutusmahdollisuuksien

selvittämiseksi raskaamman hoivan uhatessa· Toteutuksessa moniammatillinen tiimi toimii kuntoutujan ympärillä· Kuntoutus kiinteä osa hoitoa ja alkaa viiveettä· Kuntoutus osa hoito- ja palvelusuunnitelmaa

4. Tehostettu kotikuntoutus· Selkeä kuntoutumispotentiaali todettavissa· Hyötyvät nousujohteisesta harjoittelusta· Tavoite ulkopuolisen avun selkeä vähentyminen· Moniammatillisella tiimillä kuntotuttava ote hyödynnetään kotihoidon rinnalla· Erityistyöntekijöiden kuntoutusosaamista asiakastasolla tavoitteellisesti· 10–12 viikon jakso

5. Ryhmämuotoista toimintaa· Esim. päivätoiminnan yhteydessä lähipalvelualueilla (kuljetus keskeinen osallistumiseen

vaikuttava tekijä) sosiaalisen kuntoutus näkökulma· Kohderyhmänä erityisesti toiminnanrajoitusten riskissä olevat, toiminnanrajoituksista ja

vajauksesta kärsivät sekä sosiaalisista ongelmista kärsivät (esim. yksinäisyys)

22

· Jatkokuntoutus muotona

6. Päiväkuntoutus· Varsinkin sairaala kuntoutuksen jatkokuntoutusmuotona ja osana intensiivikuntoutusta· Mahdollistaa ryhmämuotoisen kuntoutuksen rinnalla yksilökohtaisen ohjauksen· Korvaa sairaalakuntoutusta siltä osin kun yöaikaista sairaalahoidon tarvetta ei ole· Profiloituu resursseissa, tiloissa ja toiminnassa toisin kuin päivätoiminta, joka on osa

sosiaalista kuntoutusta

7. Ikäihmisten avokuntoutus· Ensisijaisesti polikliinisenä kuntoutuksena. Kuitenkin asiakkaan kuntoutuksen

kokonaistavoitteen ja asiakaskohtaisen tilannearvioinnin perusteella (esim. haastavatkotiutukset)

· Kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kotikäynteinä, jolloin kuntouttaminen tapahtuuasiakkaan kotona eli ympäristössä jossa hänen elää ja toimii.

· Avokuntoutuksen kotikäynnit on suunnattu kotona asuville asiakkaille, joilla toimintakyvynongelmat näkyvät erityisesti kotona selviytymisessä.

· Kotikäynneillä arvioidaan asiakkaan resurssien ja toimintakyvyn lisäksi asumisenturvallisuus, kotiympäristön esteettömyys ja asunnon muutostöidentarve, ohjataanomaehtoiseen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja mahdollisesti ryhmätoimintaan(liikuntatoimi, 3.sektori, yksityiset yrityksen, omat ryhmät).

Kuntoutuksen määrittelyssä ja suunnittelussa tukeudutaan Pohjois-Savon sairaanhoitopiirinohjeeseen: LÄÄKINNÄLLISEN KUNTOUTUKSEN TERAPIOIDEN TOIMINTAKÄYTÄNNÖTPOHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLA 16.6.2015.

Kotihoidon näkökulmasta KYSin tehtäväalueeseen sairaalassa on kuulunut se, ettäkotiutusprosessissa on mukana kuntoutuksen ammattilaisia (fysioterapeutit,sosiaalityöntekijät, toimintaterapeutit). Alueellisesti KYSin toimesta on koulutettu henkilöstöäToimintakykyä tukevaan työotteeseen ja lisäksi on suunniteltu ja toteutettu fysio - jatoimintaterapeuteille lisäkoulutusta toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen. Hankkeenmuodossa on suunniteltu maakunnallista kuntoutuskeskusta ja mallinnettu mahdollistaorganisaatiota sekä toimintaa. Apuvälinepalveluissa osaamista on lisätty ja siihen on luotuhyvät kansalliset ja kansainväliset verkostot. KYSin kuntoutus on ollut mukanavirtuaalikuntoutus-, pelit-, pellillisyyskokeiluissa ja on edelleen. Lisäksi tältä osin on luotuverkostoja kansallisiin ja kansainvälisiin hankkeisiin.

PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä kuntoutuksen osalta todettiin kehittämiskohteiksimonialainen kuntoutuksen toteutuminen ja tarpeet keskitetyille kuntoutusyksikölle,kotikuntoutukselle ja kuntoutustiimeille. Myös digitaalisia ratkaisuja tulee jatkossalisääntyvässä määrin hyödyntää.(http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

Taulukossa 4 on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetunkyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset kuntoutuksen toimintamalleja koskevatkehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta.

Taulukko 4. Kuntoutuksen toimintamallitTavoitteet Toteutus Seuranta

23

1. Kuntoutujalla onyksilölliset kuntoutuksentavoitteet ja oikea-aikainen ja oikeanmuotoinen kuntoutus

2. Kuntoutus on osakuntoutujan arkea ja kotion ensisijainenkuntoutuspaikka

3. Henkilöstöllä onkuntouttamisosaamista

4. Terapiahenkilöstö onmukanahoitoprosesseissa jaetenkin kuntoutustahoidon tukena tarvitsevanasiakkaan kotiutuessa.

5. Kuntoutus on monialaistaja ammatillista.

6. Kotiutumisvaiheessa onkäytettävissätoimintaterapeuttienkotikäynnit

7. Kotikuntoutuksen malli jamuita kuntoutuksen uusiatoimintamalleja onkäytössä

8. Yhdistetään eritoimijoiden osaaminenjoustavaksikokonaisuudeksi

9. Asiakassegmentointi jaresurssien oikeakohdentaminentoteutetaan

10. Perustetaan maakunnanalueellekotikuntoutustiimit

11. Teknologiaa käytetäänkuntoutuksessa hyväksi.

1. Otetaan käyttöön PoSoTetyöskentelyssä laaditutkuntoutukselliset tasot jatoimintamallit kotihoidossa.Selvitetään ja mallinnetaanmaakunnallisestikotikuntoutuksenmahdollisuudet.

2. Suunnitellaan maakunnanalueelle kotikuntoutustiimit

3. Toteutetaanpotilastietojärjestelmistäsaatava asiakassegmentaatio

4. Kuntoutusosaamista lisätäänkotihoitoonhenkilöstörakennemuutostenja koulutuksen avulla.

5. Hyödynnetään teknologiaaesim. pelillisetkuntoutusmahdollisuudet jaälyvaatteet

6. Otetaan käyttöön vertaistuensystemaattinen käyttö

7. Otetaan käyttöönvastavuoroistavirtuaalikuntoutusta

8. Mallinnetaan teknologiaa9. Otetaan käyttöön yhtenäinen

toimintakyvyn mittaus

1. Raportoidaanohjausryhmällekotikuntoutuksen jakotikuntoutustiimienmaakunnallinenkäyttöönotonmahdollisuus(resursointi)

2. Arvioidaankuntoutuksellistentasojen jatoimintamallienkäyttöön otonkokemuksia

3. Laaditaanyhteenvedotmahdollisista uusistakokeiluista

4. Arvioidaan jaraportoidaanteknologianhyödyntämisenmahdollisuudet jaotetaan käyttööntoimintakykyäedistävää teknologiaa

Kuntoutukseen kohdistuvaa kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueellasuunnitelmallisesti siten, että taulukossa 4 esitetyt tavoitteet saadaan toimintaan kokomaakunnassa. Kuntoutukselliset tasot otetaan laaja-alaisesti käyttöön. Tämä edellyttäämaakunnan alueella kuntoutuksen ammattilaisten verkostoitumista, suunnittelutyötä,koulutusta ja ohjausta. Tätä varten tulee koota alueelle kuntoutustiimejä.

Kotikuntoutuksen malli on käytössä Ylä-Savossa ja osittain Kuopiossa. Tätä toimintaa ontarkoitus hankkeen avulla pilotoida Nilakan alueella (Vesanto, Tervo, Pielavesi ja Keitele)irrottaen henkilöstöresursseja tähän työhön. Toimintaterapeutti liittyy kotikuntoutuksen tiimiinja lisäksi ostetaan yksityiseltä palvelujen tuottajalta työfysioterapeutin työpanosta. Hän arvioikotihoidon henkilöstön toimintaa kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn ylläpitämisessä(työasennot jne.).

Kehittämistyön tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien sekäkuntoutukseen liittyvän teknologian hyödyntämistä ja niiden käytön kehittämiseen liittyvääsuunnittelutyötä. Henkilötyöresursseja tarvitaan yhtenäisiin osaamistasokuvauksiin,resurssipoolin rakentamiseen ja resurssitarpeen arviointiin sekä työaikamuotoilunsuunnitteluun ja käyttöönottoon.

3.5 Akuutit tilanteet

Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa akuuteissa tilanteissa tavoitteena on, ettäakuuttitilanteiden toimintamalli määritelty ja käytössä. Tähän liittyen lääkärikonsultaatio onoltava mahdollista ja saatavilla 24/7, käytössä on yhteiset tietojärjestelmät ja kotihoidon

24

vertaistukipuhelin. Kotisairaalatoiminta ja saattohoidon järjestelyt on suunnitellussatoiminnassa. Päihde- ja mielenterveysasiakkaiden käynteihin suunnitellaan toimintamallit.

Edelleen mallissa esitetään, että ensihoito- ja sairaalayhteistyö sekä kotiin ottovalmius sekäsosiaali- ja terveydenhuollon päivystys yhteistyö toimivat. Lisäksi asiakas-/ palveluohjaukseenyhteys tulee olla saavutettavissa 24/7. Tähän kokonaisuuteen liittyy päivystys- jasairaalakäyntien sekä hoitoketjujen seuranta. Palo- ja pelastuslaitoksen kanssa toteutetaanturvallisuusyhteistyötä.

Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä tuli esille, että lääkärikonsultaatio onpääsääntöisesti käytössä 24/7. Matkaetäisyyksiä on päivystyspisteisiin, mutta ensihoidontukeen ja arvioon ollaan tyytyväisiä. Ei-kiireelliset odotusajat ovat välillä kohtuuttoman pitkät.Ensihoito on heidän mukaansa kiinteä osa kotisairaalatoimintaa. Ensihoitoa voidaankonsultoida tarvittaessa.

Ensihoidon rooli kohdistuu arviointiin akuuttitilanteissa ja sairaanhoidollisissa tehtävissä.Ensihoidon ja päivystystoiminnan kannalta on Pohjois-Savossa käytössä ns. Yönylimalli.Yönylihoito- mallilla tarkoitetaan tilanteita, joissa ei ole välttämätöntä kuljettaa potilastapäivystykseen yön aikana. Potilaat ovat sellaisia, jotka eivät pärjää kotona ja tarvitsevat hoitoaja hoivaa, joka voidaan antaa terveyskeskusten vuodeosastoilla ja osassa kuntien omientehostetun palveluasumisen yksiköissä siten, että seuraavana aamuna terveyskeskuksenoma lääkäri voi tutkia potilaan paikan päällä. Näille paikoille voidaan ottaa myös osinsosiaalisin perustein, jolloin voidaan puhua kriisipaikoista.

Yhteistyön tiivistäminen ensihoidon kanssa nähdään kehittämiskohteeksi. Kehittämälläyhteistyötä turvattaisiin tarkoituksen mukainen apu ja tuki oikea-aikaisesti ikäihmiselle.Kuopiossa on käynnistynyt yhteistyössä ensihoidon kanssa yhteisiin asiakkuuksiinpalveluprosessien ja työmallien kokoaminen, näin myös sekä hoidontarpeen arviointiin. Tällähetkellä käytössä ovat toimintamallit saattohoitopotilaille. Kuopiossa vahvistetaan palveluakotihoidossa 24/7/365 ottamalla käyttöön hankesuunnittelun mukainen yhteispiste, jonkakautta ympärivuorokautisesti koordinoidaan tarpeen mukaista kotihoivaa. (mlsairaalakotiutukset) turvapuhelintoimintaa ja viranomaisyhteistyötä. Tämän yhteydessä onvuoden 2016 aikana käynnistetty myös tiivis yhteistyön valmistelu ensihoidon kanssa, jossakeskiössä on ollut konkreettinen rakenteiden yhdistäminen, yhteisten palveluprosessienmäärittäminen sekä henkilöstöosaaminen.

Sairaalayhteistyön toimivuudessa ja kotiin ottovalmiudessa tavoitteena, on että kotiutusaloitetaan potilaan tultua sairaalaan. Osittain tämä Pohjois-Savossa toteutuu, mutta edelleenjoudutaan hiomaan ja edistämään prosessia. Tavoitteena on, että ottovalmius kotihoitoon onhyvä. Ottovalmiudesta ei tunnuslukuja käytössä. Ennakoidut ja oikein arvioidut kotiutuksettoimivat hyvin. Oikea-aikainen palvelutarpeen arviointi edistää kotiutusta. Voidaan todeta, ettäkotiuttaminen toimii, jos tieto kulkee asiakkaan. Jatkohoitoneuvotteluihin tulee panostaaparemmin. Kotiutukset tulevat välillä niin nopeasti ja ennakoimatta, että kotihoito ei ennätäriittävästi valmistautua. Kotihoito on pystynyt silti sopeuttamaan omaa toimintaansa.

Nilakan alueella (Vesanto, Tervo, Pielavesi ja Keitele, 10 000 väestö) toimiikotiutuskoordinaattori, joka tällä alueella vastaa niistä erikoissairaanhoidon kotiutuksista, jotkavaativat erillisiä järjestelyjä. Hän toimii yhteistyössä osastojen kotiutushoitajien kanssa. Tämäon ollut erittäin tuloksellinen ratkaisu. Sosiaalisen kuntoutuksen edistäjänä kotouttaja puuttuu.

Pohjois-Savossa yhteisiä tietojärjestelmiä on ja ei ole käytössä. Alueellisesti tietojärjestelmäteivät ole yhteneväiset. AluePegasos potilastietojärjestelmä kattaa laajimman alueen Pohjois-Savosta (noin 250 000 väestö). Maakunnan alueella ei ole käytössä vertaistukipuhelinta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen yhteistyö on hajanaista ja epäselvää.Perussosiaalityön ja terveydenhuollon yhteistyö hyvää, mutta päivystystapaukset esim.viikonloppuisin eivät toimi. Sosiaalipäivystys ottaa tarvittaessa aktiivisesti yhteyttä kotihoitoon

25

palvelutarpeen arvioimiseksi. Kuopiossa sosiaalipäivystyksen kytkemien osaksi muutaympärivuorokautista toimintaa on kehitteillä.

Yhteyttä asiakas-/palveluohjaukseen 24/7 ei maakunnassa ole, mutta asiakkaat kyllä saavathoitajan kiinni läpi vuorokauden. Kuopiossa huomioidaan osana tulevaa suunnittelua jakehittämistyötä. Palo- ja pelastuslaitoksen kanssa tehtävä turvallisuusyhteistyö on ollutmaakunnan alueella helppoa ja joustavaa. Myös koulutusta on ollut riittävästi saatavilla.Pelastus- ja turvallisuussuunnitelma on päivitetty säännöllisesti. Poistumisturvallisuuden,pelastussuunnitelmien ja säännöllisen koulutuksen osalta toteutuu.

Hoitoketjujen ja päivystys- ja sekä sairaalakäyntien seuranta maakunnassa toteutuu osittainja ei toteudu. Tiedon saanti koetaan vaikeaksi. Kotihoidossa seurataan sairaalapäivienmäärää. Satunnaisesti seurataan ja asiakkaan päivystys- ja tai sairaalakäyntien lisääntyessäasiaan reagoidaan.

Kolmessa maakunnan kaupungissa toimii kotisairaala. Yhdessä on toiminta alkamassa.Kotisairaala toimii monituottajaisesti yhteistyössä vuodeosaston, kotihoidon, vastaanoton,ensihoidon sekä kotihoidon kanssa. Saattohoitoon on laadittu maakunnallinen prosessinkuvaus. Saattohoito toteutuu tuottavuusohjelman mallin mukaisesti. Kotisaattohoito onlisääntynyt kotisairaalan avulla

Päihde- ja mielenterveysasiakkaiden kanssa toimiminen arvioidaan aina tapauskohtaisesti,akuuttikäynneille kaksi henkilöä. Yksilöllisen harkinnan mukaan työtä tehdään yksin taiparityönä. Arviointikäynneillä on tarvittaessa mukana mielenterveyspuolen työntekijä.Vartijoita käytetään myös turvaamistehtävissä. Yhteistyötä tehdään myös aikuissosiaalityönkanssa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen yhteistyö on hajanaista ja epäselvää.Perussosiaalityön ja terveydenhuollon yhteistyö hyvää, mutta päivystystapaukset esim.viikonloppuisin eivät toimi. Sosiaalipäivystys ottaa tarvittaessa aktiivisesti yhteyttä kotihoitoonpalvelutarpeen arvioimiseksi. Kuopion kaupungin ja akuuttipäivystyksen (KYS) yhteisessä yli75-vuotiaden potilaiden päivystyksen käytön selvityksessä todettiin, että noin 25 % näistäpotilaista olisi voitu hoitaa kiireettömästi 1-3 vrk:n sisällä ilman päivystyskäyntiä. Päivystyksenseurantapotilaista lähes 50 % oli kaupungin kotihoidon asiakkaita. Lisäksi havaittiin, ettäpäivystyksen kyky kotiuttaa iäkäs potilas oli puutteellinen, jonka johdosta riskisairaalakierteeseen on ilmeinen. Tämän seurannan pohjalta Kuopiossa käynnistettiinvanhuspalveluiden oma lääkäritoiminta, jossa entisen sektorityön sijaan vanhuspalveluidenasiakkaan hoidosta vastaavat kokopäiväiset lääkärit. Lisäksi samaan aikaan aloitettiinkotihoidon Yhteyspiste, jossa viranomaislinjan kautta pystytään parantamaan kotiutuvienasiakkaiden palvelua ja viranomaisten yhteydenpitoa asiakasasioissa. Yhteyspisteeseen onkeskitetty myös kotihoidon työnjako ja resurssien hallinta.

Akuuttitilanteisiin vastaamisen tehostamiseksi Kuopiossa on tietoisesti siirretty painopistettäasiakkaan kotona tehtävään hoitoon ja arviointiin. Lääkäri pystyy jalkautumaan virka-aikanamyös vanhuksen kotiin ja tällä hetkellä myös päivystysaikana on saatavilla lääkärinpuhelinkonsultaatio. Ensihoito konsultoi virka-aikaan ensisijaisesti tuttua hoitavaa lääkäriä.Ensihoitopalvelu toimii pitkälle hätäkeskuksista tulevien tehtävien suorittajina. Hätäkeskuksenkautta tulevat hätäilmoitukset arvioidaan kansallisen riskinarvion avulla joka on suunniteltulähinnä hätätilanteita varten. Hätäkeskuksessa ei myöskään muodostu ”potilasta/asiakasta”koska ilmoitukset käsitellään ilman henkilötunnistetta eikä mm. potilaskertomuksia olekäytössä. Ensihoidolla ja kotihoidolla on paljon yhteisiä asiakkuuksia, joita tähän mennessäon hoidettu rinnakkain toisistaan tietämättä

On tunnistettu kansallisesti selvä tarve arvioida kiireettömiksi tunnistettujen tehtävien osaltaavuntarvetta nykyistä tarkemmin ensihoidon, kotihoidon, palveluohjauksen jasosiaalipäivystyksen yhteistyönä. Niissä maissa, joissa terveydenhuollon itsensä tekemää

26

tarkempaa arviota on toteutettu (Tanska/Englanti) on tehtävämäärät suhteellisesti Suomeenverrattuna asukaspohjaisesti ensihoitopalvelussa noin 30 % pienemmät.

On varsin selvää että iso osa (n. 2/3 osaa) ensihoidon potilasvolyymistä ei ole kiireellisen avuntarpeessa, joten mahdollisuuksia/aikaa uudelleen arviointiin olisi, jonka perusteella ongelmantarkoituksenmukainen hoitaminen voitaisiin toteuttaa. Tätä asiaa on arvioitu tuoreessa STM:nraportissa http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/ensihoitopalvelu-tarvitsee-kansallisen-tietovarannon.

Nykyisellään ei siis ole varsinaista koordinoitua yhteistyötä, jossa yhdessä muiden kotiinpalveluja vievien tahojen kanssa yhdessä arvioitaisiin asiakkaan kokonaistilannetta. Potilaanja asiakkaan näkökulmasta ongelmat avun tai palvelutarpeen osalta korostuvat erityisestiikääntyvässä väestössä ennalta suunnittelemattomissa ja päivystyksellisissä tilanteissa.Palvelujen riittämättömyys virka-ajan ulkopuolella voi tulla esille myös sairaaloiden japäivystysyksiköiden mahdollisuuksissa kotiuttaa sellaiset potilaat, jotka eivät sairaalahoitoaenää tarvitse. Kotihoidosta toivotaankin usein, että kotiutukset ajoitettaisiin arkipäivientiettyihin kellonaikoihini välttäen perjantaipäiviä.

Edellä kuvattu palvelujen riittämättömyys on näkynyt viime vuosina terveydenhuollonpäivystyksissä, joissa on pyritty opastamaan palvelujen käyttäjiä tulemaan päivystykseen vaintodella kiireellisissä tilanteissa. Maan yhteispäivystysyksiköt raportoivat 2010-luvun alussasuurista määristä ambulanssien tuomista ikääntyneistä huonokuntoisiksi muuttuneistapotilaista, joille päivystykseen ohjaaminen on ollut monille palveluasumisen yksiköille jakotihoidon tiimeillekin ainut vaihtoehto, usein tarpeettoman matalalla kynnyksellä,selvittämättä kotihoidossa käytettävissä olevia vaihtoehtoja.

Yksi konkreettinen palvelujen riittävyyden tai riittämättömyyden tunnistin on, kuinkapalveluissa pystytään vastaamaan ennalta odottamattomissa tilanteissaturvapuhelinhälytyksiin.

3.5.1 Suunnitelma uudesta SOTEVA- yhteyspisteestä

Soteva-työnimellä (Sosiaali- ja terveydenhuollon valvomo) olevassa suunnitelmassakäynnistetään malli, jolla parannetaan kotihoidon sekä erilaisissa palveluasunnoissa asuvienikääntyneiden palveluja luomalla käytäntöjä ja yhteisiä työkaluja, joilla vastataanodottamattomiin tai suunnittelemattomiin tilanteisiin ja tarpeisiin asiakkaiden kotonaaikaisempaa tehokkaammin ja monniammatillisemmin.

Kohderyhmät

Kuvio 6. kuvaa tulevaisuuden visiota ikääntyvien palvelujen rakenteesta ja siinä uutenaperiaatteena toteutettavasta segmentoinnista. SOTEVA- yhteyspisteen palvelun pitäisi ollatukena kaaviossa sinisellä merkittyjen palvelujen asiakkaille tai potilaille. Joissakintapauksissa ei suinkaan kaikille, vaan niille, joiden kirjallisessa hoito- japalvelusuunnitelmassa tämä mahdollisuus on sisällytetty suunnitelmaan. Tällöin myöspalvelujen käyttäjät ja heidän omaisensa ja hoidosta vastaavat ammattihenkilöt tietävät tässätarkoitetusta palvelusta.

Kuvio 6 . Visio tulevaisuuden ikääntyneiden palvelujen rakenteesta ja asiakassegmentoinnista

27

SOTEVA -yhteyspisteen kohderyhmänä ovat yhteyspisteessä toimivien tahojen yhteisetasiakkuudet, sekä näiden asiakkaiden tai potilaiden ennakoimattomat akuutit hoidon japalvelutarpeen arviointitilanteet. Kohderyhmän ydin ovat asiakkaiden ennakoimattomatpalvelutarpeen tilanteet, jotka edellyttävät yhteyspisteessä toimivien tahojen yhteistä arviointiaasiakkaan hoidon tarpeesta sekä mahdollisesta jatkoselvittelystä. Toimintamallin muotoilualoitetaan kunkin toimijan nykyisillä asiakkuuksilla. Tavoitteena on, että toimintamalli kykeneelopullisessa muodossaan vastaamaan laajemmin myös muiden asiakasryhmien, kutenrunsaasti sote-palveluja käyttävien, ennakoimattomiin palvelutarpeiden arviointeihin.

Asiakkaan ennakoimattomalla palvelutarpeella tarkoitetaan tässä SOTEVAosahankesuunnitelmassa tilannetta, jossa asiakkaalle on syntynyt yllättävä, kiireetön taikiireellinen palvelutarve, jonka seurauksena asiakas on ottanut yhteyttä johonkinyhteyspisteessä toimivaan tahoon. Tilanteet, joissa palvelutarpeen selvittämiseen ei riitävastaavan tahon asiantuntemus, päätyy yhteyspisteessä toimivien tahojen monialaiseenarviointiin jo asiakkaan yhteenoton yhteydessä. Monialaisen arvioinnin päätelmänä asiakkaanpalvelutarve voi edellyttää kiireellistä jatkoselvitystä ja hoitoa, esimerkiksi ensihoitoyksikönkotikäyntiä tai kiireetöntä ohjausta ja neuvontaa esimerkiksi kotihoidon toimesta.

Sosiaalitoimen näkökannalta kohderyhmänä on 12 kunnan alueella oleskelevat ja asuvatihmiset, joilla on sellainen sosiaalinen hätätilanne, joka vaatii välittömiä toimenpiteitä. Palvelukoskee kaikkia ikäryhmiä. Kotihoidon kanssa yhteisiä asiakkaita ovat kotihoidon palvelujasaavat vanhukset ja vammaiset. Ensihoidon kanssa yhteisiä asiakkaita ovat päihtyneetasiakkaat (alaikäiset, lapsiperheiden vanhemmat, vanhukset), perheväkivaltaa kokeneetlapsiperheet ja vanhukset, mielenterveysongelmista kärsivät (erityisesti lapsiperheet, nuoret,aikuiset ”itsemurhakandidaatit” ja vanhukset.)

Sosiaalipäivystykseen ei nykyisessä järjestelmässä ohjaudu kaikki sinne kuuluvat tehtävät.SOTEVA -mallin seurauksena viranomaisyhteistyön tiivistymisessä sosiaalipäivystyksenammattitaitoa on mahdollista hyödyntää nykyistä paremmin. Sosiaalipäivystyksenjalkautuminen kohteeseen yhdessä ensihoidon kanssa antaisi työlle lisäarvoa. Ensihoidon,kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalipäivystyksen yhteinen toimipiste on asiakkaan edunmukaista, koska asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvammin ja tarkoituksenmukaisemmin.Asiakkaan avun tarve kohdentuu jo ensitietojen perusteella ”oikeiden” viranomaistenhoidettavaksi.

28

Päivystyksessä näkyy myös yhteiskunnan ikärakenteen muutos. KYSin päivystyksenpotilaista vuonna 2000 yli 75-vuotiaita oli 16 % ja vuonna 2015 yli 75-vuotiaita oli jo 25 %.Tulevaisuuden ikärakenteen muutos todennäköisesti lisää kasvua.

Päivystykseen tulevilla asiakkailla tai potilailla on monentyyppisiä hoidon tarpeita. Akuutinsairastumisen jälkeen kotiutuminen on mahdollista, kun kotiin annettava hoito on riittävä.Akuuttien terveysongelmien lisäksi asiakkailla tai potilailla on monia, ei sairaalahoitoa vaativiahoivan tarpeita, joihin päivystyksessä ei ole mahdollisuutta tai tietoa puuttua. Tällöin ko.asiakkaat tai potilaat ajautuvat usein suotta sairaalan osastohoitoon. Kyseiset ns. ”turhat”sairaalajaksot heikentävät asiakkaan tai potilaan toimintakykyä ja aiheuttavat usein myösturhia potilassiirtoja eri toimintayksiköiden välillä. Haasteena päivystyksen hektisessätoiminnassa on hahmottaa kotiin tarjottavien palveluiden laajuus ja moninaisuus.Haasteelliset, monien eri toimijoiden kotiutukset harvoin onnistuvat päivystyksen nopeassaperustoiminnassa. Esimerkiksi suoraan kotiin, kotisairaalan turvin kotiutuvat päivystyksestäovat vielä määrällisesti vähäisiä, vaikka hoitoa olisi tarjolla.

Asiakkaiden tai potilaiden hoidontarpeen monitasoisuus näkyy myös akuuttiosastoiltakotiutuessa. Kotiutuminen voi viivästyä osastoilta tai kotiin tulovaiheessa kotona ei ole kaikkiatarvittavia tukitoimia ennakoitu ja asiakas tai potilas palautuu pian uudelleen tuen puutteentakia päivystykseen, sairaalahoitoon. Jatkossa ko. tapauksissa on keskitetty SOTEVA -malli,jossa kotiin tarjottavat hoivan vaihtoehdot tulisi laajasti selvitettyä ja järjestettyä, jolloinavohoitopainotteisuus lisääntyy ja sairaalajaksot voisivat peruuntua tai lyhentyä.

SOTEVA – mallissa saadaan kootusti tieto ja yhteinen tilannekuva olemassa olevistaresursseista kuten kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalityön keinot ja resurssit tukeaasiakaan pärjäämistä kotona. Mallissa kehitetään ratkaisua tarkentaa yhteistä tilannekuvaamyös laajentamalla käytössä olevien ICT-ratkaisujen käyttöä eri viranomaisilla (Hilkka-toiminnanohjausjärjestelmä, Virve, sairauskertomukset). Hätäkeskus tietojärjestelmää (Erica- client) pilotoidaan SOTEVA osahankkeessa STM:n ja hätäkeskuslaitoksen kanssa erikseensovittavalla tavalla. Mallia pilotoidaan Kuopiossa, joka väestöltään kattaa noin puoletmaakunnan väestöstä. Kuopion maatieteellisellä alueella on mahdollista pilotoida erilaisiatoimintamalleja kaupunkialueella ja maaseutualueilla toteuttavaksi, jonka jälkeen hyväksitodettuja yhteistyön malleja laajennetaan maakunnallisesti toimivaksi kokonaisuudeksi.

Uuden toimintamallin tavoitteet asiakasnäkökulmasta tarkasteltuna

Strategiset tavoitteet· potilaiden tai asiakkaiden tarkoituksenmukainen palvelu· resurssien oikea ja oikea-aikainen kohdentaminen

29

· uuden palvelumallin luominen· maakunnallinen malli

Toiminnalliset tavoitteet· organisaatioiden yhdistäminen ja päivittäistoiminnan johtaminen· LEAN- periaatteet: työn vakiointi, virtaustehokkuuden parantaminen ja hukan poisto

Päivittäistoiminnan johtamisen keskittäminen SOTEVAANKotihoidon nykyinen Yhteyspiste yhdistyy toiminnallisesti uuteen SOTEVA-yhteyspisteeseen.Uudessa toiminnassa kotihoito vastaanottaa turvahälytykset ja järjestää turva-auttajan kodinturvateknologian seurantatiedon perusteella. Kotihoidon osalta viranomaislinja huolehtiikotihoidon asiakkaiden kotiutukset ja jatkohoidon suunnittelun. Samalla viranomaislinja toimiihenkilöstön konsultaatiolinjana. Kotihoidon toiminnanohjaus, työnjako ja resurssienreaaliaikainen suunnittelu siirtyvät SOTEVAan. Yhteys palveluohjaukseen on joustava jasäännöllinen mm. asiakkuuksien vaatimissa viranomaispäätöksissä ja palveluidenjärjestämisessä. Myös palveluohjaus pystyy tarvittaessa jalkautumaan asiakkaan kotiin.

Ensihoidon kenttäjohto keskitetään osaksi SOTEVA-keskusta, jolloin moniammatillinen jayhteinen asiakastarpeen arviointi yhdessä kotihoidon, sosiaalipäivystyksen japalveluohjauksen kanssa tiivistyy. Asiakastarpeen mukaisesti kotikäynnille voidaanensihoidon sijaan tai yhdessä sen kanssa lähettää myös muu SOTEVAssa olevaviranomainen. Myös asiakkaan jatkohoidon järjestäminen on sujuvampaa mm.palveluohjauksen ja kotihoidon työnjaon ja toiminnanohjauksen koordinoinnin sijaitessasamassa yhteydessä. SOTEVA-keskuksessa on yhteinen reaaliaikainen näkyvyys sekäkotihoidon työntekijöistä että ensihoidon yksiköiden paikkatiedosta, joka parantaa asiakkaanoikea-aikaisen ja kohdennetun avun järjestämistä jatkossa.

Sosiaalipäivystykselle kuuluvassa hätätilassa asiakas on edelleen suoraan yhteydessähätäkeskukseen. Hätäkeskus ohjaa tehtävän SOTEVAAN, josta tehtävä ohjataan oikealle taioikeille viranomaisille. Näin menetellen on nykyistä selvempää, kenelle tehtävä on annettu jakuka ja / tai ketkä sen hoitavat. Tehtävälle voidaan kohdentaa välittömästi ne resurssit, jotkaovat tarpeen, ja asiakas saa tarvitsemansa avun. Hätäkeskuksen kuormitus vähenee.Sosiaalipäivystys hoitaa uudessa mallissa tehtävät, jotka sen tehtäviin kuuluvat, koska tiedottehtävistä ohjautuvat oikein viivytyksettä. Tarvittaessa sosiaalipäivystys ja ensihoito tekevätyhdessä käyntejä kentälle. Myös ensihoidon kynnys pyytää sosiaalipäivystys kohteeseentodennäköisesti madaltuu. Yhteistyö kotihoidon ja palveluohjauksen kanssa voi uudessamallissa olla muutakin kuin sijoituspaikan etsimistä vanhukselle.

Päivystyksestä ja akuuttiosastoilta kotiutuminen on mahdollista ja turvallista. LEANtoimintamallin mukaan kotiutusprosessia voidaan yksinkertaistaa, kun yhden toimijan,SOTEVAN kautta saadaan järjestettyä kotiin annettavat palvelut.

Tulevaisuudessa erilaiset kotona annettavat suonensisäiset hoitomuodot lisääntyvät jakehittyvät. Näitä hoitomuotoja käytetään jo laajasti kansainvälisesti ja Itä-Suomen yliopistollaon alkamassa aiheeseen liittyvä tutkimus (Saranto yms., 2016 ). Tulevaisuudessa koti-infuusioita annetaan tietokonepohjaisilla eli älykkäillä infuusiopumpuilla (smart-pumps), jotkalisäävät lääkehoidon turvallisuutta sekä laitos- että kotihoidossa. Nämä tulevaisuudeninfuusiopumput tarvitsevat etämonitorointipisteen, jonka uudella toimintamallilla voisi yhdistääSOTEVAn osaksi. Taulukossa 5 on kuvattu SOTEVA -hankkeen tavoitteet, toteutus jatoiminnan seuranta.

Taulukko 5. SOTEVA HANKE


1. Yhteisillä toimintamalleilla luodaanparempi asiakkuuksien hallinta japalvelu sekä hoidon tarpeenarviointi moniammatillisesti

1. Luodaan toimintamalli ja yhteinentilannekuva, joilla eri viranomaistenyhteistyönä vastataan asiakkaidenodottamattomiin tai aikaisemmin

1. Raportoidaanohjausryhmällekokemukset jamitattavat tulokset

30

akuuteissa ja ennakoimattomissatilanteissa

2. SOTEVA- Yhteyspisteessä onkäytössä yhteiset työkalut japyritään laajempaan ICT-näkyvyyteen, joilla vastataanodottamattomiin tai aikaisemminsuunnittelemattomiin tilanteisiin jatarpeisiin.

3. Reaaliaikainen ja yhteinennäkyvyys resursseihin parantaaresurssien kohdentamista japoistaa päällekkäisyyttä

4. Uudessa toiminnassakotihoito vastaanottaaturvahälytykset ja järjestääturva-auttajan kodinturvateknologianseurantatiedon perusteella

5. Kohdennetaan resurssitoikea-aikaisesti

6. Johdetaan yhteisestiorganisaatioiden päivittäistätoimintaa

7. Toteutetaan Lean periaatteita8. Teknologiaa käytetään hyväksi9. Päivystyksestä ja akuuttiosastoilta

kotiutuminen on mahdollista jaturvallista.

suunnittelemattomiin tilanteisiin jatarpeisiin.

2. Kotihoidon palvelua vahvistetaan24/7/365 ottamalla käyttöönmaakunnallisesti yhteyspisteet,joiden kautta ympärivuorokautisestikoordinoidaan tarpeen mukaistakotihoivaa. (ml sairaalakotiutukset)turvapuhelintoimintaa javiranomaisyhteistyötä.

3. Luodaan uusi palvelumalli, jokalaajennetaan maakunnallisesti

4. Sosiaalipäivystykselle kuuluvassahätätilassa hätäkeskus ohjaatehtävän SOTEVAAN, jostatehtävä ohjataan oikealle taioikeille viranomaisille.

10. Toteutetaan toimijoiden yhteisetLEAN koulutukset ja työpajat

11. LEAN toimintamallin mukaisestikotiutusta yksinkertaistaan, kunSOTEVAN kautta saadaanjärjestetään palvelut.

SOTEVA-yhteyspisteentoiminnasta jaarvioidaanmaakunnallinenkäyttöönotonmahdollisuus(resursointi)

2. Maakunnallisestikoottu seurantaryhmäsaa tietoa toiminnasta.

3. Raportoidaankoulutuspalautteet janiissä syntyneetkehitysideat

3.5.2 Akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoidon nykytila

Tällä hetkellä maakunnallisesti terveyskeskuksissa asiakkaalla on riittävästi mahdollisuuksiapäästä lyhyelle akuuttiajalle. Aina lyhyt vastaanottoaika ei riitä ikääntyneen monien erisairauksien selvittelyyn ja hoitoon. Palvelujärjestelmässä olevan ikääntyneen hoidon tarpeenarviointi ja tunnistaminen on haasteellista, mikä voi johtaa hoidon viivästymiseen, asiakkaantoimintakyvyn laskuun, sairaalapalveluiden käytölle sekä uhkaan tuetumman asumisentarpeesta. Myöskään kiireettömiä vastaanottoaikoja kroonisten sairauksien hoitoon ei aina oleterveyskeskuksessa riittävästi tai käytetty vastaanottoaika on määritelty liian lyhyeksi.Ikääntyneen hyvässä hoidossa korostuu pitkäaikainen potilas-lääkärisuhde, joka ei aina olejärjestettävissä. Säännöllinen ja riittävä perussairauksien hoito ei aina onnistu, varsinkaan josikääntyneellä on haasteita käyttää palvelujärjestelmää ja sen ajanvarauskeinoja tai hänensairaudentuntonsa on puutteellinen. Perusterveydenhuollossa on tunnistettu tarveerikoislääkärikonsultaatioille mm. geriatrian, neurologian, kardiologian, sisätautien, ihotautien,korva-, nenä- ja kurkkutautien ja ortopedian aloilta lähipalveluina. Lisäksi palveluohjauksen jasosiaalityöntekijän kanssa tehtävää yhteistyötä halutaan lisättäväksi, jotta palvelujärjestelmänmahdollisuudet ja asiakkaan kokonaisvaltainen hoito onnistuisi.

Selkeiksi kehittämistarpeiksi havaittiin ikääntyvän asiakkaan kokonaisvaltaisen jamoniammatillisen hoidon kehittäminen laajassa yhteistyössä asiakastarpeen mukaisesti.Lisäksi tulevaisuudessa on tärkeää, että etenkin palvelujärjestelmän piirissä olevanikääntyneen hoidosta vastaa vanhusten hoitoon perehtynyt henkilökunta, joka toteuttaa työtäkokopäiväisesti yhdessä erillisessä paikallisessa Ikäkeskuksessa, joka toimii osanahyvinvointikeskusta. Kuviossa 8. on kuvattu näkemys ikäihmisten akuuttien – japitkäaikaissairauksien kokonaisuudesta.

Palvelun tulee jatkossa olla lähipalveluna tuotettavaa, mutta tarpeen mukaan asiakkaan kotiinjalkautuvaa. Ikäkeskus voi kattaa lääketieteellisen hoidon lisäksi mm. kaiken kotiin tuotetunhoidon ja hoivan, paikallisen palveluohjauksen (back-office), sosiaalityön, kotisairaalan jakotisaattohoidon. Konsultoivat erikoislääkärit tuotetaan lähipalveluna silloin, kun asiakkaallaei ole tarvetta vaativaan erikoissairaanhoitoon. Ikäkeskuksen tulisi sisältää myös ns. matalankynnyksen palveluita, jotta ikääntyneen toimintakyvyn muutoksiin ja sairauksiin pystyttäisiin

31

puuttumaan riittävän ajoissa, ohjaamaan häntä omahoidossa sekä palveluiden ja hoidon piiriintarpeen sitä vaatiessa. Lisäksi teknologiaa ei vielä hyödynnetä riittävästi.

Henkilöstön osaamiseen ja henkilöstöön liittyviä haasteita PoSoTe Ikääntyvä ryhmäntoteuttaman kyselyn perusteella ovat hajonta osaamistasoissa ja haasteet mm.muistisairauksien, psykogeriatrisen sekä akuuttien ja kroonisten sairauksien hoidossa sekäsaattohoidossa. Lisäksi henkilöstön palvelujärjestelmän tuntemus ja hyödyntäminen on useinpuutteellista.

PoSoTen Ikääntyvä ryhmässä olivat pohjamateriaaleina nykytilan selvittämisessäkäytettävissä KYSin tuottavuushankkeen tuotoksina syntyneet materiaalit mm. palliatiivisenhoidon, saattohoidon sekä muistisairauksien osalta. Akuuttien ja kroonisten sairauksiennykytilaa kartoitettiin terveyskeskuslääkäreiden arvioina Kuopiosta, Suonenjoelta jaIisalmesta. Psykogeriatrisesta hoidosta pyydettiin taustaselvitys KYSin vanhuspsykiatreiltasekä Kuopion psykiatrisen keskuksen ylilääkäriltä. Kotisairaalatoimintaa selviteltiin tarkemminIisalmesta, Varkaudesta sekä Kuopiosta.

Selkeiksi kehittämiskohteiksi tunnistettiin PoSoTe Ikääntyvä ryhmässä toimivien hoitoketjujenrakentaminen sekä lähipalveluna ja kotiin jalkautuvana työnä tehtävän psykogeriatrisenavohoidon lisääminen moniammatillisena yhteistyönä. Lisäksi muistisairaan asiakkaanneuropsykiatristen käytösoireiden hoidossa on tarve yhteistyön tiivistämiselle sekä osasto-että avohoidossa. Kehittämiskohteena on ilmeinen myös henkilöstön osaamistasonnostaminen koulutuksellisin ja matalan konsultaatiokynnyksen keinoin.

Muistisairaiden hoidossa kehittämiskohteiksi tunnistettiin mm. kotiin jalkautuvan työn sekälähipalveluina tapahtuvan muistidiagnostiikan ja hoidon lisääminen, moniammatillisen työnkehittäminen. Lähipalveluihin sijoittuvat tukiosastot akuuttien kriisien selvittelyyn jamaakunnallinen haastavista käytösoireista kärsivien muistisairaiden hoitoon perehtynytakuuttihoitoyksikkö. Lisäksi asiantuntijuuden tietoinen lisääminen lähialueille sekä henkilöstönsystemaattinen koulutus muistisairaan hoidon erityispiirteisiin koettiin tärkeäksi. Etenkin alle65-vuotiaiden muistisairaiden osalta on tarve lisätä monimuotoisia palveluita yhteistyössä 3.sektorin kanssa heidän lähialueelleen.

Psykogeriatrista akuuttityöryhmää ei ole kaikkialla ja sen saatavuus on vaihtelevaa.Psykogeriatrinen työ ei aina jalkaudu asiakastarpeen vaatiessa hänen kotiinsa, josta johtuenasiakasta ei aina saada hoidon piiriin ennen kuin tilanne akutisoituu sairaalahoitoa vaativaksi.Osastohoito voi suoraan johtaa erikoissairaanhoidon osastolle, koska muitahoitopaikkavaihtoehtoja ei ole tarjolla tai niissä ei ole riittävää osaamista. Psykogeriatristatehostettua avohoitoa on tarjolla vähän ja yhteistyö muiden kotiin tuotettavien palveluidenkanssa onnistuu vaihtelevasti. Ohjautuminen psykogeriatrisiin palveluihin on tällä hetkelläsattuman varaista ja vaihtelevaa, hyvin toimivat ja yhteisesti sovitut hoitoketjut puuttuvat.Asiantuntijuus ja hoitoresurssit ovat niukat, josta johtuen konsultaatio ei aina onnistu ja mm.psykoterapeuttisia hoitomahdollisuuksia tai päihdepalveluita on hyvin niukasti. Kotihoidossatyöntekijöiden vaihtuvuus vaikeuttaa yhteistyön ja luottamuksen muodostumistapsykogeriatriseen asiakkaaseen, lisäksi kotihoidon järjestymisessä on alueellisia eroja. Mikälipsykogeriatrisen asiakkaan vointi kriisiytyy, niin hänen pääsynsä osaavaan hoitoyksikköönlähelle vaihtelee. Tämä onnistuu tällä hetkellä hyvin Ylä-Savossa, jossa osasto, kotihoito jaikäihmisten (psykogeriatrinen) työryhmä tekevät hyvää yhteistyötä. Haasteeksi koettiin myösse, etteivät nykyiset palvelukriteereihin käytetyt arviointimittarit (mm. Rava) tunnistaapsykogeriatrisen asiakkaan palvelutarvetta.

Kotisairaalatoiminta, nykytilaKotisairaalatoimintaa on maakunnassa tällä hetkellä Varkaudessa, Kuopiossa sekä Ylä-Savon Sote-kuntayhtymässä. Resursseihin liittyvinä haasteina ovat niukat resurssit, jostajohtuen toimintavarmuus vaihtelee. Lääkärityöpanoksen osalta Ylä-Savossa tilanne onparantunut. Tällä hetkellä asiakkaan asuinpaikka määrittelee sen, saako hän palvelua eli

32

alueelliset erot toiminnan järjestämisessä ovat suuret. Paikoittain toiminnan toteutuksessaapuna on ollut ensihoito ja yhteistyö on koettu toimivaksi. Organisaatioissa on havaittu tarvettasisäisen ja moniammatillisen yhteistyön kehittämiselle ja osin päällekkäisten toimintojenpurkamiselle. Kotisairaalan asiakasmaksujen määräytymisessä on paikallisia eroja japaikoittain kotisairaalan käyttöä rajoittaa myös osastohoitoa kalliimmat asiakasmaksut.Kotisairaalan oikein valitun asiakasryhmän tunnistamisessa on vielä kehittämistä, jotta hoitokohdentuu niille asiakkaille, jotka eivät voi hyödyntää esim. vastaanottopalveluidenmahdollisuuksia. Toisaalta kotisairaalan mahdollisuuksia ei aina tunnisteta osastohoidonvaihtoehtona. Yli nykyisten organisaatioiden ulottuva yhteistyö on vasta kehittymässä.

Kotisairaalatoiminnan kehittäminen ja laajentaminen maakunnalliseksi palveluksi koettiintärkeänä. Usein kotiin tuotettu hoito ikääntyneen osalta ylläpitää toimintakykyä osastohoitoaparemmin ja sillä on merkitystä elämänlaatuun. Kotisairaalatoiminnan kehittäminen yhdessämuiden kotiin tuotettavien palveluiden, etenkin kotihoidon kanssa ns. tehostettunakotisairaanhoidon osana on mahdollisuus, jolla voidaan vähentää asiakkaan raskaampienpalveluiden käyttöä.

Kuvio 8. Ikääntyvien akuutti- ja pitkäaikaissairauksien kokonaisuus PoSoTe suunnittelussa

PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä akuuttien tilanteiden hallinnan kehittämisalueetkiteytetysti koottuna ovat osaavan henkilöstön ja jalkautuvan erikoisosaamisen tarve sekäpsykogeriatrisen toiminnan kehittäminen ja uudistaminen. Tarpeelliseksi nähdään IKÄ -keskustoiminta, maakunnallisesti laajeneva kotisairaalatoiminta ja konsultoivat alueelleliikkuvat erikoislääkärit. Myös digitaalisia ratkaisuja tulee jatkossa lisääntyvässä määrinhyödyntää. Näitä kehittämisalueita mallinnetaan koko maakunnan alueella. SOTEVAosahanke käynnistyy Kuopiossa ja HYBRIDI Kaavilla. Jalkautuvien erikoislääkäripalvelujen ja

33

psykogeriatrisen avo- ja laitoshoidon toteuttaminen vaativat selvitystyötä. Näin tulee toimiamyös Hyvinvointikeskusten mallintamisessa. Kotisairaalatoimintaa on Kuopiossa, Ylä-Savossa ja Varkaudessa. Tätä toimintaa juurrutetaan edelleen hankkeen aikana.Asiakassegmentaatio edellyttää ICT työtä. Tätä palvelua joudutaan ostamaan näidenpalvelujen tuottajalta.(http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf)

Taulukossa 6. on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassatoteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset akuutteja tilanteita koskevatkehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta.

Asiakassegmentaation tuottaminen edellyttää asiantuntijapalvelujen ostoa ja hyvinvointi- jaikäkeskuksen suunnittelu erillistä henkilötyöpanosta. Henkilöstön lisäkoulutusta tarvitaanmyös.

Taulukko 6. Akuuttien tilanteiden toimintamallitTavoitteet Toteutus Seuranta

1. Ikääntyneen sairauksienhoito järjestetääntarveperusteisestisamantasoisenaasuinpaikasta riippumatta

2. Palvelun järjestämisenkeinoja laajennetaan

3. Erilaiset teknologiaahyödyntävät ratkaisut ovatosa kokonaispalvelua.

4. Ikääntyneille on nimettyvastuuhenkilö, jokaopastaa, auttaa ja järjestääpalvelukokonaisuuttahänen apunaan.

5. Lähipalvelut tuotetaanikääntyneen lähelläolevastahyvinvointikeskuksesta

6. Hyvinvointikeskuksenyhteydessä toimiiIkäkeskus,

7. Ikäkeskuksessa toimiipaikallinen palveluohjaus(Back – office), joka vastaaasiakasohjauksesta jaikääntyneenpalvelupäätöksistämaakunnallisesti yhtenäisinmyöntämisperustein.

8. Erikoislääkäritasoinendiagnostiikka ja hoitototeutuvat myöslähipalveluina

9. Liikkuvat tutkimuspalvelut10. Asiakassegmentaation

mukaisesti ikääntyneidensairauksien hoidossa onkäytössä ns. care-management – toiminta

11. Kaikki ikääntyneen hoitoonja seurantaan liittyvät tiedotovat kaikkien häntähoitavien käytössä

12. Alueellinenerityisosaaminen mm.muistisairauksien,psyykkisten sairauksien,

1. Selvitetään lähipalveluinatuottavat palvelut ja niidentuottamismuodot. Luodaantoimintamalli, testataan jaarvioidaan se ja laajennetaanmaakuntaan

2. Teknologian hyväksi havaitutkäyttöalueet selvitetään jatestaan hankkeen aikana jalaajennetaan käyttömaakunnalliseksi

3. Selvitetään ja mallinnetaanerikoissairaanhoidonpalvelujen tuottaminenlähipalveluina.

4. Toteutetaanasiakassegmentaatio

5. Selvitetään hyvinvointi- jaIkäkeskuksen toimintamalliPohjois-Savon alueella

6. Mallinnetaan ja arvioidaanyhteyspalvelupisteen24/7/365 käyttö Kuopiossa.Saatujen kokemustenmukaan mallinnetaan kokomaakuntaan. OsahankeSOTEVA

7. Luodaan ja vahvistetaanyhteistyötä kolmannensektorin ja yritysten kanssa.

8. Pilotoidaan HYBRIDIMALLIosahankkeena, selvitetäänsen hyödyllisyys jalaajennetaan saatujentulosten mukaisesti toimintaa

9. Laajennetaankotisairaalatoimintaa

10. Arvioidaankotiutuskoordinaattoritoimintamallin laajentamismahdolli-suudet

11. Pilotoidaan alue-ensihoitajantoimintamalli

1. Raportoidaanohjausryhmällealueelliset palvelujentuottamismahdollisuudet

2. Käynnistetäänyhteyspiste ValvomoSOTEVAosahankesuunnitelmanmukaisestipalvelutarpeenarviointiin liittyvänäosahankkeena.Arvioidaan määrälliselläja laadullisellaseurannalla tämäntoimivuus

3. Kuvataan johto- jaohjausryhmällesähköisentiedonvälityksenratkaisut ja kokemuksetniiden käyttöönotossats. seurannan tulokset.

4. Selvitetään käyttöönotettujentoimintakäytäntöjen ja –mallien hyödyt,kustannusvaikutukset jalaajennusmahdollisuus

5. Laaditaan raportithenkilöstön lisä- jatäydennyskoulutuksesta

6. Kotisairaalatoimintatoteutuu.

34

sydän- ja verisuonitautien,diabeteksen hoidossa sekäpalliatiivisessa jasaattohoidossa.

13. Neuropsykiatristenkäytösoireiden hoito onmallinnettu niin osasto- kuinavohoidossa.

14. Näyttöön perustuvatkäytännöt ravitsemus- jalääkehoidossa ovatkäytössä.

15. Osaava henkilöstö16. Yhteistyön toteutuu

kolmannen sektorin jayksityisten palveluntarjoajien kanssa

17. Kotiutuskoordinaattori-toiminta

18. Maakunnan laajuinenkotisairaalatoiminta

3.5.3 HYBRITOIMINTAMALLI osahankkeen suunnitelma

Pohjois-Savon pelastuslaitoksen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin yhteisenä tavoitteena onhankkeen avulla pilotoida moniammatillisista toimintayksikköä (palomies - ensihoitaja) nopeanavun turvaamisessa niin ensihoitopalvelun kuin pelastustoimen tehtävissä harvaan asutuillaalueilla perustuen yhteisten resurssien kustannustehokkaaseen käyttöön. Yksikkö muodostaavahvan osan kansalaisten turvaverkkoa turvaten peruspalvelujen saatavuutta toiminta-alueellaan.

Kyseessä olevan hybriditoimintamallin tavoitteena on löytää keinoja turvata ensihoidon japelastustoimen palvelut harvaan asutuilla seuduilla. Hybridiyksiköllä tarkoitetaan tässähankkeessa toimintamallia, joka koostuu ensihoitaja-palomies -työparista, ajoneuvon taiajoneuvojen sekä kaluston muodostamasta yksiköstä. Ensihoitopalvelussa yksikkö toimiiperustason yksikkönä. Yksikkö liikkuu samalla ajoneuvolla. Hybridiyksikkö osallistuu alueenkiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksi myös kotiin vietäviin sosiaali-, terveys-ja pelastustoimen palvelujen tukemiseen. Yksikön toiminta-alueellaan tuottamatterveystoimen ja pelastustoimen tehtäviä ovat mm. kotisairaalatoiminnan tukeminen, tiedotus-ja valistustoiminta, turvallisuuskoulutus, pelastustoimen valvontatehtävät sekä alueenpalokuntien koulutuksiin ja harjoituksiin osallistuminen.

Hybridiyksiköt osallistuvat alueen kiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksimyös kotiin vietäviin terveys- ja pelastustoimen palvelujen tuottamiseen. Yksikkö pystyyaloittamaan nopeammin ensivaiheen toimenpiteet kiireellisissä ensihoidon taipelastustoiminnan tehtävissä, jotka ovat yleensä merkityksellisimmät selviytymisen,pelastamisen ja lisävahinkojen estämisen kannalta.

Tarkoituksena on myös lisätä tuottavuutta integroimalla ensihoidon, pelastustoimen jamahdollisuuksien mukaan sosiaalipuolen tehtäväaluetta tukemaan nykyistä tehokkaamminkotona selviytymistä sekä vähentää terveystoimen päivystyskäyntejä ja kotiympäristönonnettomuuksia. Tavoitteena on myös pyrkiä integroimaan paremmin sosiaalipäivystyksentarpeet hybridiyksikön toimintaan.

Toimintaa on tarkoitus testata pilottihankkeena Kaavin kunnassa. Tähän osahankkeeseenliittyy myös tutkimuksellinen osuus. Tämän tarkoituksena on tuottaa tietoa ensihoitopalvelunja pelastustoimen kehittämiseen selvittämällä uudenlaisen moniammatillisen toimintamallintoimintaa, tuottavuutta ja vaikutuksia kuntalaisten terveys- ja turvallisuuspalveluihin sekäkustannuksiin harvaan asutuilla seuduilla. Samalla selvitetään toimintamallinlaajentamismahdollisuudet koko maakuntaan. HYBRIDI - mallin tavoitteet, toteutus jaseuranta on kuvattu taulukossa 7.

35

Taulukko 7. HYBRIDI - malliTavoitteet Toteutus Seuranta

1. Moniammatillinentoimintayksikkö (palomies -ensihoitaja) turvaa nopeanavun niin ensihoitopalvelunkuin pelastustoimen tehtävissäharvaan asutuilla alueilla

2. Mallin tavoitteena on myöslisätä tuottavuutta integroimallaensihoidon ja pelastustoimentehtäväaluetta tukemaannykyistä tehokkaammin kotonaselviytymistä sekä

3. Vähentää päivystyskäyntejätuottamalla toiminta-alueellaterveystoimen japelastustoimen tukitehtäviä.

4. Tukee mahdollisuuksienmukaan sosiaalipuolentehtäväaluetta nykyistätehokkaammin kotonaselviytymissä sekä vähentääterveystoimenpäivystyskäyntejä jakotiympäristönonnettomuuksia.

5. Integroida paremmin kuinnykyisin sosiaalipäivystyksentarpeet hybridiyksiköntoimintaan

1. Hybridimallia pilotoidaan jaselvitetään sen hyödyllisyyskäytännön toiminnassa jakustannus- vaikuttavuus

2. Hybridiyksikko toteutetaantoimintamallilla, joka koostuuensihoitaja-palomies -työparista, ajoneuvon taiajoneuvojen sekä kalustonmuodostamasta yksiköstä.Ensihoitopalvelussa yksikkötoimii perustason yksikkönä.Yksikkö liikkuu samallaajoneuvolla.

3. Hybridiyksikkö osallistuualueen kiireellisten jakiireettömien tehtävienhoitamisen lisäksi myös kotiinvietäviin sosiaali-, terveys- japelastustoimen palvelujentukemiseen.

4. Yksikön toiminta-alueellaantuottamat terveystoimen japelastustoimen tehtäviä ovatmm. kotisairaalatoiminnantukeminen, tiedotus- javalistustoiminta,turvallisuuskoulutus,pelastustoimenvalvontatehtävät sekä alueenpalokuntien koulutuksiin jaharjoituksiin osallistuminen.

· Osahankkeelleasetettujentavoitteiden jalaatuvaatimustenseurannastavastaayhteistyössäsairaanhoitopiirija pelastuslaitos.TuloksetraportoidaanPoSoTenToimiva kotihoitohankkeenohjausryhmälle.

3.5.4 Alue ensihoitajan toimintamalli osahankkeen suunnitelma

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin KYS Ensihoitokeskuksen, Savonia-ammattikorkeakoulun,Kysterin liikelaitoksen ja Nilakan alueen kuntien (Pielavesi, Keitele, Vesanto ja Tervo) yhteisenosahankkeen tavoitteena on pilotoida yhden ensihoitajan muodostaman ensihoidon yksikön”alue- ensihoitajan” toimintamallia osana ensihoitopalvelua. Yhden ensihoitajantoimintayksikkö työskentelee yhteistyössä alueen kuntien kotihoidon kanssa erityisenäpainopisteenä ikääntyneiden kotihoito. Yhteistyön tavoitteena on poistaa kotihoidon jaensihoitopalvelujen päällekkäistä työtä, nopeuttaa hoidon tarpeen arviointia sekä vähentääpäivystyskäyntejä ja tukea ikääntyvien kotona selviytymistä.

Ensihoitopalvelun toimenkuva on viimeisten 15 vuoden aikana muuttunut. Kuljetuspalvelustaon tullut osa terveydenhuoltoa. Kehitys on kiihtynyt Terveydenhuoltolain siirtäessäensihoitopalvelun järjestämisvastuun sairaanhoitopiirille 2011 alkaen. Ensihoitopalveluntehtäväkuvan merkitys hoidon tarpeen arvioijana on korostunut samaan aikaan tapahtuneenperusterveydenhuollon muuttuneiden palvelurakenteiden osalta erityisesti päivystystoiminnanpisteiden supistumisen ja ikääntyneiden laitoshoidon purkamisen johdosta. Nämä kaksimuutosta ovat johtaneet ensihoidon tehtävämäärien kasvuun (noin 15 % 5 v aikana) joka onhavaittu kansallisesti, mutta myös palvelujen kohdistumiseen entistä iäkkäimmille (mediaaninoin 80 vuotta). Tämä on johtanut tilanteeseen, jossa merkittävä osa (noin 30 %) tehtävistä eivaadi potilaan kuljetusta vaan tilannearvion, tarvittaessa annettavan hoidon, potilaanohjeistuksen ja jatkohoidon suunnittelun.

Samaan aikaan ei kuitenkaan ole tapahtunut muutoksia ensihoitopalvelujentuottamismalleissa. Perinteinen malli on tuottaa ensihoitopalvelua ambulanssissa kahden

36

henkilön muodostaessa toimintayksikön. Malli on suunniteltu siitä lähtökohdasta että potilaskuljetetaan. Tällöin toinen hoitaa potilasta ambulanssin hoitotilassa ja toinen kuljettaa. Samakehitys on johtanut useissa muissa maissa (esim. Englanti, Australia, USA, Ruotsi)uudenlaisiin tuottamismalleihin ja niiden edellyttämiin jatkokoulutuksiin (”ParamedicPractioner”, ”Community Paramedic”). Näiden koulutusohjelmien tavoitteena on ollutlisäkouluttaa kokeneita ensihoitajia, antaen heille valmiuksia itsenäiseen työhön.

Erityisenä haasteena on ensihoidossa verkottuminen muihin kotiin vietyihin hoitopalveluihin.Ensihoitopalvelu on toiminut pääsääntöisesti hätäkeskuksen kautta tulevien tehtäviensuorittajina, ilman mahdollisuutta toimia koordinoidusti yhdessä muiden kotiin vietyjenhoitopalvelujen kanssa. Erityisesti ikääntyvät muodostavat palvelutarpeeltaan ryhmän, jossapalvelujen ennalta suunnittelu, äkillisiin odottamattomiin tilanteisiin reagoiminen ja jatkohoidonsuunnittelu koordinoidusti muodostaa peruspilarit tehostetun kotihoidon menestykselle. Näinollen ensihoitopalvelun täytyy kiinnittyä tähän kokonaisuuteen vahvasti, joka tässä ”Alue-ensihoitaja” osahankkeessa on keskeisenä tavoitteena. Malli on kuvattu taulukossa 8.

Nykyisessa Ensihoitaja AMK-tutkintorakenteessa (240op) tavoitteena on sairaalanulkopuolisen ensihoitotyön asiantuntija, jonka tehtävä on arvioida itsenäisesti äkillisestisairastuneen tai vammautuneen henkilön tila, käynnistää ja ylläpitää potilaanperuselintoimintoja, parantaa potilaan ennustetta ja kohentaa tai lievittää hänen tilaansa.Ensihoitajan tehtävä on myös tukea ja ohjata yksilöitä ja yhteisöjä erilaisissa akuuteissatilanteissa elämän eri vaiheissa. AMK- Ensihoitajan erityisvastuualueena on hoitotasoinenensihoito eli valmius antaa tehostetun hoidon tasoista hoitoa sairaalan ulkopuolella.

Osahankkeen tavoitteena on rakentaa yhdessä Pohjois-Savon työelämän edustajien kanssaAlueellinen ensihoitaja YAMK- tutkintoon johtava koulutus Savonia-Ammattikorkeakouluntarjontaan. Tutkinnon sisällön rakentamisessa hyödynnetään Nilakka-projektin tuottamaatietoa. Alueellinen ensihoitaja YAMK- tutkinto-ohjelman (90op) tavoitteena on antaa valmiudettoimia "yksin liikkuvana" sairaalan ulkopuolisen kentän asiantuntijana, jolla on valmiudet jamandaatti ratkaista potilaan tarpeita asiakaslähtöisesti, taloudellisesti ja hoitoketjualyhentäen. Alueellinen ensihoitaja on konsultti ja yhteistyötaho kaikkien sairaalan ulkopuolellatoimivien sosiaali- ja terveydenhuollon kumppaneiden kanssa. Pääsyvaatimuksenakoulutukseen on 3 kolmen vuoden ammatillinen työ hoitotason toiminnassa ja lain edellyttämäEnsihoitaja AMK-tutkinto tai Sairaanhoitaja AMK (+ 30 opintopisteen ensihoidontäydennyskoulutus).

Erityisenä haasteena on ensihoidossa verkottuminen muihin kotiin vietyihin hoitopalveluihin.Ensihoitopalvelu on toiminut pääsääntöisesti hätäkeskuksen kautta tulevien tehtäviensuorittajina, ilman mahdollisuutta toimia koordinoidusti yhdessä muiden kotiin vietyjenhoitopalvelujen kanssa. Erityisesti ikääntyvät muodostavat palvelutarpeeltaan ryhmän, jossapalvelujen ennalta suunnittelu, äkillisiin odottamattomiin tilanteisiin reagoiminen ja jatkohoidonsuunnittelu koordinoidusti muodostaa peruspilarit tehostetun kotihoidon menestykselle. Näinollen ensihoitopalvelun täytyy kiinnittyä tähän kokonaisuuteen vahvasti, joka tässä ”Alue-ensihoitaja” osahankkeessa on keskeisenä tavoitteena.

Toimintamallia on tarkoitus testata pilottihankkeena. Tämän tarkoituksena on

1. tietoa toimintamallin toimivuudesta, tuottavuudesta ja vaikutuksista kuntalaisten terveys- japalveluihin sekä kustannuksiin

2. selvittää toimintamallin laajentamismahdollisuuksista koko maakuntaan3. suunnitella ensihoitaja-koulutuksen masters – tason (YAMK) jatko-opinnot em. tavoitteet

huomioiden

Taulukko 8. Alue- ensihoitajan toimintamalli


37

1. Yhden ensihoitajantoimintayksikkö turvaanopean hoidontarpeenarvioinnin akuuttitilanteissa,jotka eivät ole hätätilanteita.

2. Mallin tavoitteena on lisätätuottavuutta integroimallaensihoidon ja kuntienkotihoidon palveluja.

3. Yhteistyössä Savonia-ammattikorkeakoulunkanssa pilotoida ja kuvatauusi ensihoitajientoimintamalli ja siihenliittyvä lisäkoulutusmalli.

4. Tukea mahdollisuuksienmukaan sosiaalipuolentehtäväaluetta nykyistätehokkaammin kotonaselviytymissä sekävähentää terveystoimenpäivystyskäyntejä

1. Yhden ensihoitajan toimintamallia pilotoidaanNilakan alueella ja selvitetään sen hyödyllisyyskäytännön toiminnassa ja kustannusvaikuttavuus

2. Ensihoitopalveluiden yhden hoitajan yksikkö toimiihoitotason yksikkönä.

3. Yhteistyössä Savonia-ammattikorkeakoulun kanssaarvioidaan toimintamallin operatiivista johtamista,ensihoitajan osaamistarpeita

4. Yksin toimiva ensihoitaja osallistuu alueenkiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisenlisäksi myös kotiin vietäviin sosiaali-,terveyspalvelujen tukemiseen.

5. Yksikön toiminta-alueellaan tuottamat tehtäviä ovatmm. akuuttitilanteissa hoidon tarpeen arviointi (tarv.lääkärin konsultointi), konsultointitukikotisairaanhoitajalle (mm. vitaalielintoimintojenarviointi, vieritestit), terveysriskien ennaltaehkäisy(mm. lääkityksen tarkistus), yhteydenototsosiaalitoimeen.

6. Saatujen kokemusten mukaan jalkautetaan yhdenensihoitajan toimintamallia koko maakuntaan.

1. Osahankkeelleasetettujentavoitteiden jalaatuvaatimustenseurannastavastaayhteistyössäsairaanhoitopiirinensihoitokeskus jaSavonia-ammattikorkeakoulu. TuloksetraportoidaanPoSoTen Toimivakotihoitohankkeenohjausryhmälle.

3.6 Läpileikkaavat periaatteet

Läpileikkaavia periaatteita Toimivan kotihoidon mallinnuksessa on kuusi kappaletta. Näistätulee valita kokonaisuuteen yksi tai useampi periaate. PoSoTe Ikääntyvä ryhmännäkemyksien mukaisesti valittiin läpileikkaaviksi periaatteiksi palvelutarpeen arviointi,teknologian hyödyntäminen, lääkehoito, ravitsemus ja saattohoito.

3.6.1 Palvelutarpeen arviointi

Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan palvelutarpeen arviointiin kuuluvatpalvelutarpeen arviointi ja siihen liittyvä seuranta ja päätökset, yhteiset arviointimenetelmät,asiakkuuden tunnistaminen ja sen jatkamisen sekä päättämisen menetelmät. Lisäksi tähänkuuluvat kuntoutumisen mahdollisuuden ja ravitsemuksen tunnustaminen sekä selvittäminen.

Palvelutarpeen arvioinnissa tulee tulla esille eroteltuna:- Front Office- maakunnallinen- Back Office- paikallinen palvelutarpeen arviointi- eroteltava kiireetön ja kiireellinen palvelutarpeen ja hoidon arviointi.

”SOTEVA- yhteyspiste tulee jatkossa vastaamaan laaja-alaisena ja tiiviinä eriviranomaistahojen yhteistyönä paljon palveluita käyttävien ja vanhuspalveluidenolemassa olevien asiakkuuksien kiireellisten ja ennakoimattomien tilanteiden arviointiin jahoidon järjestämiseen osana kiireellistä palvelutarpeen arviointia. SOTEVA voi olla osamaakunnallista Front-Officea ja toimia yhden tai useamman maakunnallisesti sijoitetuntoimipisteen kautta yhteistyössä paikallisen kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalityönammattilaisten kanssa. ”

3.6.2 Teknologian hyödyntäminen

Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan teknologiaa hyödynnetäänläpileikkaavana periaatteena siten, että teknologisiin ratkaisuihin kuuluu toiminnanohjaus,geroteknologia, etsinnän tuki, turva ym. seurantarannekkeet ja internet yhteys kotihoitoonsekä yhtenäiset tietojärjestelmät maakunnassa. Ja lisäksi siihen kuuluvat omaishoidon tuen

38

tekniikka (etäomaishoito), muistisairaan kotona asumista tukevat tekniset ratkaisut jamahdolliset käyttöönottokoulutukset.

Pohjois-Savossa teknologia osuudessa on tavoitteena rakentaa ketterä teknologiankehittämisen toimintamalli maakunnan kotihoitoon. Tämä rakennetaan hankkeen piloteissa.Kehittämisen toimintamalliin halutaan sisällyttää asiakasta ja kotihoidon henkilöstöäosallistavia menetelmiä sekä kokeilukulttuurin toimintamalleja ja kokeiluprosesseja.

Teknologian hyödyntämisessä strategisena tavoitteena on vahvistaa kotihoidon jaomaishoidon tuen piirissä olevan asiakkaan perheiden roolia kotihoidon asiakkaan arjessa,hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. Toiminnallisena tavoitteena on löytää neviestinnän ja yhteydenpidon muodot, jotka parhaiten tukevat kotihoidon ja omaisten välistäluottamuksellista ja vastavuoroista yhteistyötä.

Kotihoidon asiakkaan perhe on asiakkaan keskeinen voimavara. Omat aikuiset lapset ja muutläheiset vahvistavat erityisesti ikäihmisen turvallisuuden ja osallisuuden tunnetta. Kuopionasiakastyytyväisyyskyselyssä keväällä 2016 asiakkaat kertoivat yksinäisyyden suurimmaksilievittäjäksi nimenomaan omien lasten yhteydenpidon. On myös yleisesti tiedossa, ettäomaiset osallistuvat runsaasti kotona asuvan ikäihmisen arjen tukemiseen, sekä terveyden-ja sairaanhoidollisiin tehtäviin.

Kotihoidon ja omaishoidon tuen asiakkaan palvelun asiakaslähtöisen palvelun toteuttaminenedellyttää välitöntä ja luottamuksellista yhteistyötä asiakkaan, omaisten ja kotihoidon kesken.Tällä hetkellä yhteistyön haasteena ovat jouhevien ja helppokäyttöisten viestintään jayhteydenpitoon liittyvien toimintamallien puute. Kuopiossa vuonna 2015 toteutetussaideaklinikassa omaiset nostivat keskeisesti esiin tarpeen viestinnän tehostamiseksi japarantamiseksi omaisten ja kotihoidon välillä. Ongelmiksi nostettiin muun muassa tiedonpuute, tai vanhentunut tieto omaisen tilanteesta tai kotihoidon toimista ja hoitajista.

Syyt kotihoidon ja omaisten yhteistyön ja yhteydenpidon haasteisiin voidaan jakaa kahteentekijään: 1) asiakkaan ja omaisen roolin merkitys asiakkaan hoidossa mm. vanhuspalvelulainhengessä ei ole siirtynyt kotihoidon arjen toimintamalleihin. 2) kotihoidon toimintamallitnojautuvat pitkälti perinteisiin työkaluihin ja työprosesseihin, kuten puhelimeen jamanuaaliseen viestivihkoon.

Tällä hetkellä kotihoidon ja avopalveluiden piirissä olevien asiakkaiden arjessaselviytymisestä ei tiedetä riittävästi, jotta asiakaslähtöisyys toteutuisi. Osin havainnointiin jakeskusteluun perustua tieto on suppeaa ja ristiriitaista. Asiakaslähtöinen palvelujärjestelmä jaasiakasymmärryksen vahvistaminen vaatii osaavan henkilöstön avuksi hyvää jakäyttäjäystävällistä teknologiaa. Taulukossa 9. on kuvattu teknologian hyödyntämiseenliittyvät tavoitteet, toteutus ja toteutuksen seuranta.

Taulukko 9. Teknologian hyödyntäminen läpileikkaavana periaatteenaTavoitteet Toteutus Seuranta

1. Mallintaa ja juurruttaateknologian kokeilun jakäyttöönoton toimintamalli.Kehittämismallin keskeisiäsisältöjä tulevat olemaanasiakkaan ja kotihoidonhenkilökunnan osallisuus, sekäkokeilukulttuurin toimintamallit.

2. Toimintamallin kehittäminen niin,että käytössä olevat teknologisetratkaisut ja digitaalisuusmuuttavat toimintatapoja aidosti.

3. Yleinen asenteisiinvaikuttaminen; asiakkaat,

1. Määritellään maakunnallinentavoitetila kotihoidon jaomaishoidon tuenasiakkaiden, omaisten jakotihoidon palvelutuottajanväliselle viestinnälle jayhteydenpidolle.

2. Teknologisia ratkaisujatestataan kokeilutoiminnanperiaatteilla. Varsinainenkehittämistyö kohdistuuuuden/uusien viestintään jayhteydenpitoon liittyvänpalvelun ja palvelun

1. Laaditaanyhteenvedottoimintamalleistaja kokeiluista jaarvioidaankäytännöntoiminnanhyödyllisyys jakustannus-vaikuttavuus

2. Kotihoidonpalveluissa(määrä jakäyntikerta) jahoidon

39

omaiset, kuntalaiset jahenkilöstö

4. Tarveperusteinen palveluidenjärjestäminen, mikä yksittäisenasiakkaan kohdalla tarkoittaaasiakkaan voimavarojenoptimaalista hyödyntämistä.

5. Palvelutarpeen arvioinnissa japalvelusuunnittelussahyödynnetään teknologiaa niin,että asiakkaan liikkuminen,vuorokausirytmi, muu itsenäinensuoriutuminen jaterveydenseuranta ovattarvittaessa osakokonaisvaltaista kartoitusta

työprosessien hallintaankotihoidossa.

3. Hankkeessa hyväksi todetuttoimintamallit pilotoidaan jalaajennetaanmaakunnalliseen käyttöön.Hankkeen tuotoksena siissyntyy asiakastarpeitavastaava viestinnän jayhteydenpidon toimintamalli.

4. Kehittämistyö kohdennetaanseuraaviinpalvelukokonaisuuksiin:palvelutarpeen arviointi,tilapäinen ja säännöllinenkotihoito, koti- japäiväsairaala, kotikuntoutusja omaishoidon tuki.

5. Tunnistetaan asiakkaanitsenäistä suoriutumista jakotona asumista edistäviä jaestäviä tekijöitä huomioidenasiakasryhmien väliset erot japalveluiden järjestämisalueenerityispiirteet (mm. taajama,haja-asutusalue).

6. Pilotoidaan teknologisiaratkaisuja (muun muassaetämittarit ja -laitteet, turva- jaseurantalaitteet), jotkaantavat asiakkaalle,omaiselle ja ammattilaisilleluotettavaa tietoa asiakkaanarjessa selviytymisestä.

7. Kehitetään työprosesseja jahoitoketjun sujuvuutta niin,että uudet teknologisetratkaisut hyödynnetäänoptimaalisesti.

8. Prosessien tarkastelussakiinnitetään huomiotaydinprosessienmuuttamiseen niin, ettäteknologia edistää välittömäntyöajan kasvamisen javähentää näin ollen välillisiätehtäviä.

intensiteetissäsekäasiakasmäärissätapahtuvatmuutokset

3. Hoidonporrastuksessa tapahtuvatmuutokset

Kehittämistyön tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien sekäkotihoidossa hyödynnettävän teknologian selvittämistä ja niiden käyttöönottoon liittyvääsuunnittelutyötä. Maakunnassa tietojärjestelmien yhteiskäyttömahdollisuudet eivät oleriittävät. Käytössä on kolme potilastietojärjestelmää ja useita toisistaan poikkeavia talous- jahenkilöstöhallinnon järjestelmiä. Väestön määrän suhteessa laajin potilastietojärjestelmäperusterveydenhuollossa on Alue Pegasos (noin 250 000 väestö). Kotihoidossa käytetäänPegasos kotihoito-ohjelmaa. Tämä ohjelma vaatii mobiilisti tietoa siirtääkseen ns.välittäjäohjelman. Tämä mahdollistaa Hilkka ohjelma. Lisäksi tarvitaan ottaa käyttöön uusiateknologisia ratkaisuja, jotka sujuvoittavat kotihoidon toimintaa. Onnistunut yhteydenpito ontässä keskiössä. Matkaetäisyydet vaikuttavat merkitsevästi valintoihin. Teknologiansuunnittelu- ja kehittämistyöhön maakunnassa on kiinnostus Ylä-Savossa, Kuopiossa,Lapinlahdella ja Rautavaaralla. Tähän tarvitaan yhteistyökumppaniksi ICT palvelujen tuottaja.

40

3.6.3 Lääkehoito

Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan lääkehoitoa läpileikkaavanaperiaatteena tarkastellaan siten, että lääkityskäytännöissä huomioidaan apteekin lääkejakelu,farmaseuttipalvelu, lääkehoidon osaaminen ja lääkehaittojen tunnistaminen, sekätyöpaikkakoulutukset. Toimintamallina on kokonaislääkityksen arvioinnin toimintamalli (esim.Fimea, UEF), apteekin annosjakelu, farmaseutin konsultaatio monilääkkeisillä ja lääkkeidenkotiinkuljetus (Suomen posti ym). Yhteistyön muodot ja koulutustarpeet todennetaan.

Nykytilan kuvausta ja hankittuja kokemuksia

Lähdetietojen perusteella kotihoidon asiakkaista yli puolella on käytössä yli 10 tai enemmänlääkkeitä (Tiihonen ym. 2015). Iso lääkemäärä altistaa lääkehaitoille ja niidenhaittavaikutuksille. Lääkkeiden haittavaikutuksia on noin joka kolmannella kotihoidonasiakkaalla ulkomaisen tutkimuksen mukaan (Hanlon ym. 2015). Lisäksi keskeinen ongelmaon ajantasaisen lääkitystiedon puuttuminen mm. sähköisestä sairauskertomuksesta (Tiihonenym. 2015), se altistaa iäkkäät vaaratilanteisiin, kun siirrytään terveydenhuollon palvelujenvälillä paikasta toiseen. Lääkkeiden käyttöön liittyvät haitat ovat pääosin ehkäistävissälääkehoidon arvioinnin avulla (Bulajeva ym., 2014).

Kuopion seudulla on saatu myönteisiä kokemuksia moniammatillisesta lääkehoidonarvioinnista, joka parantaa merkittävästi potilasturvallisuutta ja jonka uskotaan myöspidemmällä aikavälillä tehostavan terveydenhoitoa.

Kun asiakkaan lääkeannostelijassa on rivissä kymmenkunta eri lääkäreiden määräämääpilleriä itsehoitolääkkeiden kera, lopputulos voi olla terveydenhuollolle kallis ja potilaalle jopahenkeä uhkaava. Silti tarkistamattomat lääkemäärät ovat arkea monissa sairaaloissa jakotihoidossa.

Proviisori, LHKA - erityispätevöitynyt arvioi yrityksensä MedFactorin kautta viime vuonnaKuopion julkisen terveydenhuollon eri yksiköiden kanssa yli 700 asiakkaan lääkityksen.Lääkehoidon arvioinnit tehtiin osana Kuopion ja Sitran HYKE-yhteishanketta, joka pyrkiedistämään hyvinvointitietojen yhteiskäyttöä. Samalla harjoiteltiin myös julkisen ja yksityisenpalveluntuottajan yhteistyötä. Hankkeessa arvioitiin, minkä laajuista arviointia kannattaamissäkin ympäristössä tehdä, jotta se on kustannusvaikuttavinta.

Toteutetussa hankkeessa ”Kunnan korvaamaan lääkehoidon arviointiin olivat oikeutettujaasiakkaat, joilla on käytössään yli kahdeksan lääkettä ja joilla on tyypillisiä lääkkeistä johtuviaoireita, kuten huimausta, väsymystä, ummetusta tai ruokahaluttomuutta.

Lääkehoidon arviointi on esimerkki uudesta toimintamallista, joka lisää moniammatillistayhteistyötä. Kuopiossa Harjulan sairaalassa lääkärit, hoitajat ja vieraileva proviisori tapasivatkerran viikossa ja arvioivat muiden potilaiden asioiden ohessa moniammatillisessayhteistyössä kriteerit täyttävien uusien potilaiden lääkehoidon.

Hankkeessa proviisori perehdytti lähi- ja sairaanhoitajia, jotta he osaisivat tarkkailla paremminpotilaiden lääkitystä ja tunnistaa oireiden perusteella ne asiakkaat, jotka tarvitsevatperusteellisempaa lääkehoidon arviointia. Perusteellisempi lääkehoidon kokonaisarvio vaatiiusein myös proviisorin tai farmaseutin tekemän haastattelun asiakkaan ja usein myösomaishoitajan kanssa. Tarvittaessa asiakkaalle tehdään myös laboratoriotestejä.

Aiemmassa Sitran lääkehoidon arvioinnin kokeilussa vuosina 2008–2009 apteekkien jakuntien kanssa tehtävästä lääkehoidon kokonaisarvioinnista oli taloudellista ja terveydellistähyötyä lähes 90 prosentille potilaista. Asiakkaat säästivät lääkemuutosten vuoksi peräti 300euroa vuodessa ja Kela 500 euroa. Lääkehoidon arvioinnin uskotaan myös vähentävänerikoisterveydenhuollon kuluja, sillä sopimaton lääkitys altistaa tapaturmille ja teettää sitenesimerkiksi ylimääräisiä lonkkaleikkauksia.

41

Lääkehoidon arvioinnin hyötyjä on tarkastellut myös Lääkealan turvallisuus- jakehittämiskeskus Fimean kansallinen Moniammatillinen verkosto lääkehoitojenjärkeistämiseksi. Verkosto on julkaissut omien kokeilujensa pohjautuvankustannusvaikuttavuusselvityksen sekä ehdotuksen kansalliseksi toimintamalliksi. Verkostoon tehnyt moniammatillisen vuoropuhelun tärkeydestä samanlaisia havaintoja kuin Kuopionhanke

Taulukossa 10. on kuvattu kotihoidossa olevien asiakkaiden lääkehoidon selventämiseen jatoteuttamiseen liittyvät tavoitteet, toteutus ja toteutumisen seuranta ja kuviossa 9toteuttamismalli. Tämä kehittämistyötä ostetaan yksityiseltä yrittäjältä hankintalain puitteissaostopalveluina. Maakunnan alueella pilotoidaan tämä kehittämisalue eri kokoisissa kotihoidontoimintapisteissä.

Taulukko 10. Lääkehoidon selventäminen ja toteuttaminen läpileikkaavana periaatteenakotihoidossa


1. Luodaan mallikokonaislääkehoidonarvioinnista.

2. Lisätään koulutuksen avullakotihoidon henkilöstönymmärrystä lääkehoidonvaikuttavuuden seurannasta jasen raportoinnista hoitavallelääkärille

1. Toteutetaan lääkehoidonarviointia maakunnanalueella yhteistyössäyksityisen yrityksen kanssaaiemmassa hankkeessatodettujen hyvienkokemusten pohjalta.

2. Toteutetaan kotihoidonhenkilöstölle lääkehoidonvaikuttavuudenseuraamiseen suunnattukoulutus

1. Lääkehoidonarvioinnintoteutumisenmäärällinenseuranta jahyödyllisyydenarviointi

2. Koulutukseenosallistuneidenmäärät japalautekysely

3. Järjestämistavanarviointi

Kuvio 9. Toimintamalli ja aikataulusuunnitelma lääkehoidon kokonaisarvioinnintoteuttamiseksi ja henkilöstön kouluttamiseksi

42

3.6.4 Ravitsemus

Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan ravitsemuskäytäntöjä läpileikkaavanaperiaatteena tarkastellaan iäkkään ravitsemuksessa olevan tiedon mukaisesti. Sisällöllisestitähän liittyvät ravitsemusterapeutin konsultaatiot, ravintoterapeutin arviot ateriapalvelujentilauksista ja ravitsemuksen sisällöstä ja yhteistyö sekä koulutus.

Nykytilan kuvausta

Kuopion kaupungin kotihoidon ja Itä-Suomen yliopiston yhteistyönä on toteutettu NutOrMed –tutkimus (Laatua iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden ravitsemukseen, suunterveyteen jalääkehoitoon). Tutkimuksen mukaan yhdeksän kymmenestä kotihoidon asiakkaista olialiravitsemusriskissä tai aliravittuja (Kaipiainen ym., 2015). Suurin riski oli henkilöillä, joilla olisuuri lääkemäärä, alentunut kognitio tai fyysinen toimintakyky. Kotihoidossa ei vielä tunnistetaeikä ymmärretä aliravitsemuksen tai sen riskin merkitystä riittävästi saatikka hoitoa, vaikkanämä lisäävät sekä laitos- ja sairaalahoitoon joutumista että pidentävät sairaalahoitojaksoja(2,3). Englannissa tehdyn tutkimuksen pohjalta (Elia ym. 2010) on arvioitu, että Suomessa yli65-vuotiaiden vajaaravitsemuksen lisäkustannukset vuodessa olisivat n. 1350 euroa henkilöäkohti (Siljamäki-Ojansuu, 2008). On myös näyttöä siitä, että ateriapalvelun ateria ei yksin riitäparantamaan iäkkäiden ravitsemustilaa vaan samanaikaisesti tarvitaan ruokavalio-ohjausta(Nykänen ym., 2014).

Jos kotihoidossa ei pystytä turvaamaan asiakkaille hyvää ravitsemushoitoa, tavoite palvelujenpainopisteen siirtämisestä kotihoitoon ei tule onnistumaan. Kotihoidon kehittäminenkykeneväksi vastaamaan suureen ravitsemushaasteeseen edellyttää tietoa siitä, miten korjataja hoitaa ravitsemusriskissä olevien ravitsemustilaa. Ravitsemushoito on kiinteä osaasiakkaan kokonaishoitoa ja sitä tulee toteuttaa oikea-aikaisesti ja yksilöllisesti. Hyvänravitsemushoidon edellytys on toimiva moniammatillinen yhteistyö lääkärin, sairaanhoitajan,

43

lähihoitajan, fysioterapeutin, ravitsemusterapeutin ja tarvittaessa ateriapalvelusta vastaavanyksikön kesken.

NutOrMed – tutkimustulosten pohjalta Kuopiossa on käynnistetty yhteistyössä kotihoidonravitsemushoidon kehittäminen hoitohenkilökunnan yhteisillä koulutustilaisuuksilla.Kehittämistyötä jatketaan ja samalla luodaan ravitsemushoidon moniammatillinentoimintamalli, joka on toteutettavissa koko Pohjois-Savon maakunnan alueella. Taulukossa11. on kuvattu ravitsemukseen liittyvät tavoitteet ja toteutuksen seuranta.

Taulukko 11. Ravitsemus läpileikkaavana periaatteena kotihoidossaTavoitteet Toteutus Seuranta

1. Hoidettavalla onyksilöllisetravitsemushoidontavoitteet ja tavoitteidenmukainen oikea-aikainenravitsemushoito

2. Ravitsemushoito onkiinteä osa kotihoidonasiakkaan kokonaishoitoa

3. Kotihoidon henkilöstölläon ravitsemusosaamista,

4. Ravitsemusterapeutinkonsultaatiopalvelut onsaatavilla kokomaakunnan alueella.

5. Ravitsemusterapeuttiohjaa ja kouluttaahoitohenkilökuntaaravitsemustilanarvioinnissa jaravitsemushoidossa.

6. Ravitsemusterapeutti onmukana hoitoprosesseissaja etenkin yksilöllistä,tehostettuaravitsemushoitoatarvitsevan asiakkaankotiutuessa(moniammattilisuus)

7. Kotiutumisvaiheessa onkäytettävissäravitsemusterapeutinkotikäynnit

8. Ravitsemusterapeuttivastaa ateriapalvelunaterioiden laadunarvioinnista ja aterioidensekä mahdollistenvälipalojen kehittämisestä.

9. Ravitsemushoidon mallion käytössä

10. Perustetaan maakunnanalueelleravitsemushoitotiimit

11. Teknologiaa (esim.Menumat) hyödynnetäänravitsemushoidossa

1. Palkataan ravitsemusterapeuttivastaamaan maakunnallisestikotihoidon ravitsemushoidonmallintamisesta

2. Suunnitellaan maakunnanalueelle ravitsemushoitotiimit,jotka vastaavat kotihoidonravitsemushoidosta(ravitsemustilan arviointi ja senmukaiset toimenpiteet kirjataanpotilastietojärjestelmään)

3. Kotihoidon henkilöstönravitsemusosaamista lisätäänkoulutuksen avulla.

4. Otetaan käyttöön PoSoTetyöskentelyssä laaditturavitsemushoidon toimintamallikotihoidossa.

5. Toteutetaan ravitsemushoitoayksilöllisestipotilastietojärjestelmistäsaatavan tiedon avulla.

6. Hyödynnetään teknologiaa esim.Menumat ateriamahdollisuudet

7. Testataan web-kameranvälityksellä virtuaalistaravitsemushoitoa

1. Raportoidaanravitsemushoidon jamaakunnallisenravitsemushoitotiiminkokemukset jamitattavat tulokset(merkinnät jasuunnitelmat,koulutusten määrä)

2. Arvioidaanravitsemushoidontoimintamallinkäyttöönottoa(vaikutustenarviointi)

3. Arvioidaan jaraportoidaanteknologianhyödyntämistä

3.6.5 Saattohoito

Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan saattohoitoa läpileikkaavanaperiaatteena tarkastellaan siten, että kotona pitkään asuminen on mahdollistettu,saattohoidolla on erikoisryhmä, kotihoidon henkilöstöä koulutetaan saattohoitoon ja kuolevankohtaamiseen, tiedonkulkua parannetaan ja toteutetaan työpaikkakoulutusta.

44

NykytilaPalliatiivisen hoidon tarvetta ikääntyneellä voi aiheuttaa useat eri krooniset tai pahanlaatuisetsairaudet. PoSoTen Ikääntyvä työryhmässä haasteeksi tunnistettiin hoitosuunnitelmien,vastuulääkäreiden tai selkeän hoitopolun puuttuminen sekä asiantuntijoiden vähäisyys.Etenkin ei-malignia sairautta sairastavalla asiakkaalla hoitolinjausten ja – suunnitelmientekeminen on haasteellista. Myös hoitolinjausten noudattaminen vaihtelee ja usein asiakastayli- tai alihoidetaan.

Moniammatillista yhteistyötä ei aina osata hyödyntää erikoissairaanhoidon ja lähipalveluidenvälillä. Pohjois-Savon alueella on kolme lääkäriä, joilla on palliatiivisen lääketieteenerityispätevyys. Maakunnan monessa organisaatiossa on osaamista ja hyviä perinteitäpalliatiivisen hoidon toteutuksessa. Kuitenkaan pelkkä vastuulääkärin- ja hoitajan nimeäminenei takaa riittävää osaamista ja hyvää hoidon laatua.

Kehittämistarpeiksi tunnistettiin koulutustarve, jossa henkilöstön osaamistasoa palliatiivisenasiakkaan oireista ja niiden hoidosta kehitetään. Etenkin tarvetta tähän on kotihoidossa ja eriasumispalveluissa, jotta hoito onnistuisi laadukkaasti. Sen lisäksi oikea-aikaisten ja riittävänaikaisten, sujuvien konsultaatioiden mahdollistaminen ja kehittäminen auttaisi asiakkaankotona tai asumisyksikössä tapahtuvan hoidon onnistumisessa ja vähentäisi sairaalahoidontarvetta. Tarvetta on selkiyttää vastuuta siitä, kenellä ja milloin mm. saattohoitopäätöksentekeminen kuuluu palliatiivisella asiakkaalla. Tulevaisuudessa on tarvetta tuottaa palliatiivistahoitoa enemmän lähipalveluna sekä asiakkaan kotiin että kriisitilanteissa oikea-aikaisestitutulla ja osaavalla, lähialueelle sijoittuvalla osastolla.

Saattohoidon haasteena on saattohoitoasiakkaan tunnistaminen ja oikea-aikainensaattohoitopäätöksen ja – hoitosuunnitelman tekeminen. Tällä hetkellä tavallisessa jatehostetussa palveluasumisessa saattohoitaminen on vielä vierasta eikä ammattitaito riitävaativaan saattohoitoon. Saattohoitoa toteutetaan pth:n osastoilla, joissa sekalainenpotilasaines aiheuttaa haasteita saattohoidon onnistumiselle. Saattohoitoon erikoistuneitatukiosastoja on maakunnassa tällä hetkellä vain yksi. Lähipalveluna ja kotona toteutettavansaattohoidon mahdollistuminen vaatii jatkossa edelleen kehittämistä ja yhteistyön tiivistämistäpth-osastojen ja sosiaalihuollon osastojen kanssa, jotta erikoissairaanhoidossa tapahtuvansaattohoidon toteuttaminen vähenisi.

Asiakkaan näkökulmasta tärkeää on myös kotisaattohoidon kehitystyö, sen riittävät ja osaavatresurssit ja kriisitilanteissa osastohoidon järjestyminen asiakkaan tarpeeseen oikea-aikaisestija riittävän lähellä ilman päivystyksessä käyntiä. Kokonaishoidon onnistumiseksi kehittämistävaativat oikea-aikainen ja keskusteltu saattohoitopäätös ja -hoitosuunnitelma, yhtenäisethoitolinjat, sopivat ja riittävän yksityisyyden takaavat tilat, osaava resurssi sekä riittävätkonsultaatiomahdollisuudet 24/7. Tavoitteena tulee olla 3-portainen malli: lähipalveluna taikotiin toteutettava saattohoito- alueellinen saattohoidon tukiyksikkö – tarvittaessa vaativanerikoissairaanhoidon yksikkö.

Ideaalitilanne palliatiivisen hoitolinjauksen omaavalle potilaan hoidossa on, ettäoireenmukainen hoitolinja tulee osata tehdä ajoissa, jotta potilas saa hyvän japarhaimman hyödyn palliatiivisen hoidon järjestelyistä ja vältetään potilasta rasittavat,hyödyttömät lääketieteelliset hoidot/hoitoyritykset elämän loppuvaiheessa. Potilaalle pitäätehdä hoitolinjauksen kanssa hoitosuunnitelma ja sioista pitää keskustella potilaan ja hänenomaistensa ja läheistensä kanssa, jos se suinkin on mahdollista. Hoitolinjauksista tulee ollayhteisymmärrys, ne pitää olla perusteltuja ja kirjattuja sairauskertomusteksteihin.Ristiriitatilanteissa pitää edetä rauhallisesti ja potilaan toiveita kunnioittaen

Potilaan hoito pyritään järjestämään mahdollisuuksien mukaan kotona riittävin tukitoimin,hoitovastuu yleensä on perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoito on tarvittaessa tukena.Hoitosuunnitelma pitää sisällään tukiosaston nimeämisen ja sopimisen eli paikan, jossapotilas hoidetaan jos ja kun hänen hoitonsa ei kotona onnistu. Hoitopaikka on yleensäperusterveydenhuollon osasto, mutta joskus moni- ja hankalaoireisen potilaan hoito pitää

45

järjestyä erikoissairaanhoidossa. Hoitosuunnitelmassa olisi hyvä ennakoida tilanteita. Esim.tietyt lääkehoidot tulee miettiä ennakkoon. Potilaalla ja omaisilla pitää olla tieto, mihin heottavat tarvittaessa yhteyttä ja kuka heidän hoidostaan ottaa vastuun. Vastuulliseksi nimetynpitää myös hoitaa potilaan asiaa ilman ”pompottelua”. Tiedonsiirrosta tulee huolehtia erityisentarkasti.

Jotta palliatiivisen hoidon potilaan hoito on sekä lääketieteellisesti että hoitotieteellisestihyvää, tulee potilaan hoitoon suunnata riittävät resurssit ja henkilöstöllä pitää olla riittäväkoulutus. Esim. saattohoitopotilaan hoidossa tulee taata mahdollisuus riittäväänympärivuorokautiseen lääkehoitoon. Esim. syöpäkivunhoito pitää onnistua myös yöllä.Taulukossa 12. on kuvattu palliatiivisen ja saattohoidon tavoitteet ja muutoksiin liittyväseuranta. Kehittämistyö toteutetaan maakunnallisesti yhtenäisenä. Ei edellytä erillistäpilotointia.

Taulukko 12. Palliatiivinen hoito ja saattohoitoTavoitteet Toteutus Seuranta

1. Palliatiivisen hoitoa tuotetaanenemmän lähipalveluna sekäasiakkaan kotiin että kriisitilanteissaoikea-aikaisesti tutulla ja osaavalla,lähialueelle sijoittuvalla osastolla.

2. Järjestetään kriisitilanteissaosastohoito asiakkaan tarpeeseenoikea-aikaisesti ja riittävän lähelläilman päivystyksessä käyntiä.

3. Hoitolinjaukset ja – suunnitelmatlaaditaan ja niitä noudatetaan

4. Moniammatillista yhteistyötähyödynnetään

5. Mahdollistetaan oikea-aikaiset jariittävän aikaiset, sujuvatkonsultaatiot

6. Selkiytetään vastuutasaattohoitopäätöksen tekemisestä

7. Oikea-aikainen keskusteltusaattohoitopäätöksestä jahoitosuunnitelma, yhtenäisethoitolinjat, sopivat ja riittävänyksityisyyden takaavat tilat, osaavaresurssi sekä riittävätkonsultaatiomahdollisuudet 24/7.

8. Tavoitteena tulee olla 3-portainenmalli: lähipalveluna tai kotiintoteutettava saattohoito- alueellinensaattohoidon tukiyksikkö –tarvittaessa vaativanerikoissairaanhoidon yksikkö.

9. Lisätään henkilöstön osaamistasoapalliatiivisen asiakkaan oireista janiiden hoidosta

10. Saattohoitopotilaan hoidossa tuleetaata mahdollisuus riittäväänympärivuorokautiseen lääkehoitoonja esim. syöpäkivunhoito kotona taikodinomaisissa puitteissa tuleeonnistua myös yöllä.

1. Hoitosuunnitelmatlaaditaan palliatiivisen jasaattohoidon potilaille

2. Nimetäänvastuulääkäreitäpalliatiiviseen hoitoon

3. Lisätään asiantuntijuuttakoulutuksen avulla

4. Selvitetään alueellisensaattohoitoyksiköntoimintamahdollisuudet

5. Luodaan toimivatkonsultaatioyhteydet

1. Raportoidaanjohto- jaohjausryhmällepalliatiivisen jasaattohoidontavoitteidenmukaisentoteutuksenmahdollisuudet

4. HANKKEEN VAIHEET

46

Hanke toteutetaan neljässä vaiheessa, joiden sisältö on kuvattu alla olevassa tekstissä.

4.1 Hankkeen ja osahankkeiden pääsisältö ja aikataulutus

VAIHE 1: Selvitys- ja määrittely sekä henkilöstön ja johdon koulutus

Kotihoitoa saatavilla 24/7Hankkeen tässä osuudessa laaditaan maakunnallinen toimintarakenne 24/7 kotihoitoon,selvitetään kuntien kanssa yhteistyössä maakunnan kotihoidon henkilöstön mitoitus javälittömän työajan seuranta sekä toiminnanohjausjärjestelmän nykyisen käytön jatoiminnallisuuden laajuus ja laajennetaan sen yhtenäistä käyttöä. Toteutetaan potilas- jaasiakastiedoista asiakassegmentaatio, etsitään sopiva tekninen ratkaisu kotihoidon,ensihoidon ja palveluohjauksen väliseen tiedonkulkuun ja testataan tämän toimivuus. Lisäksiedesautetaan maakunnan tasoisen yhteistyön käynnistymistä kolmannen sektorin toimijoidensekä yritysten kanssa. Koulutuksellisesta näkökulmasta hankkeessa järjestetään työpajojakuntien asiakastarpeiden selvittämiseksi, järjestetään muutosvalmennus- ja Lean koulutustasekä tutustutaan opintomatkan tai – matkojen muodossa uudenlaisiin kotihoidontuottamistapoihin. Läpileikkaavien periaatteiden osahankkeiden pilotointi tapahtuu ajallisestirinnakkain ns. peruspilareiden sisällön tuottamisen aikana. (Kuvio 10.)

Kuvio 10. Kotihoito 24/7 osuuden aikajana

Henkilöstö

Henkilöstöä koskevassa osuudessa hankkeessa selvitetään alueellisesti lähiesimiestenjohtamiskoulutustarpeet, laadintaan suunnitelma tarvittavan koulutuksen järjestämiseksitoteutetaan yhtenäinen alueellinen koulutuskokonaisuus, joka keskittyy osaamisen-,muutoksen- ja tietojohtamiseen sekä Lean periaatteisiin ja laaditaan asiantuntijaohjauksenavulla kotihoidon henkilöstön osaamistasokuvaukset. Lisäksi henkilöstölle suunnataan

•SYKSY 2016

Toiminta- ja henkilöstörakenteet, työn muotoilutKoulutus ja työpajat (prosessit, asiakas)ToiminnanohjausjärjestelmätAsiakassegmentaatio

•KEVÄT JA SYKSY 2017

Testataan hyväksi havaittua ratkaisuja ja laajennetaan niiden käyttöön ottoaSelvitetään kotihoidon prosesseja hyödyntävät teknologiset ratkaisutRavitsemus- ja lääkehoidossa otetaan käyttöön näyttöön perustuvat ratkaisut jalaajennetaan maakunnallisiksi. Asiantuntija työtä hyödynnetään tässä.

•SYKSY 2016-LOPPUVUOSI 2018

Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödytäminen,ravitsemus, lääke- ja saattohoitoSOTEVA , HYBRIDI- ja Alue-ensihoitaja osahankkeet

47

vanhustyön ammatillista lisäkoulutusta ja toimintakykyä ylläpitävän ja edistävän toimintatavankoulutusta.

Työn sisältöön liittyen suunnitellaan yhtenäinen asiakassuunnitelman ja - vastaavantoimintamalli, asiantuntijaohjauksessa alueellisen resurssipoolin toiminnallisetmahdollisuudet. Lisäksi selvitetään työvuorosuunnitteluun liittyvä työaikamuotoilu, arvioidaansen käyttöönoton mahdollisuudet, testataan sitä sekä arvioidaan laajentamismahdollisuudetmaakunnan alueelle. HYBRIDI osahankkeen laaditaan avulla työterveys ja - turvallisuus sekäasumisturvallisuus suunnitelmat.

Yhteistyön näkökulmasta laajennetaan ja luodaan yhteistyöverkostoa kolmannen sektorin jayrittäjien kanssa, otetaan käyttöön gerontologinen sosiaalityön osaaminen, selvitetääntoimintaa arvioivaa mittaristoa ja valmistellaan sitä asiantuntijatyön avulla sähköisessämuodossa käytettäväksi ja selvitetään sähköisen asiakas- ja henkilöstötyytyväisyydentoteuttamismahdollisuudet ja hankitaan ne laaja-alaiseen käyttöön. (Kuvio 11.)

Kuvio 11. Henkilöstöosuuden aikajana

Kuntoutus

Kuntoutukseen liittyvissä toimintamalleissa selvitetään ja mallinnetaan maakunnallisestikotikuntoutuksen mahdollisuudet, suunnitellaan maakunnan alueelle kotikuntoutustiimit,toteutetaan potilastietojärjestelmistä saatava asiakassegmentaatio ja otetaankuntoutukselliset tasot ja toimintamallit käyttöön kotihoidossa. Lisäksi kotihoidon henkilöstönkuntoutusosaamista lisätään koulutuksen ja henkilöstörakennemuutosten sekä koulutuksenavulla. Teknologiaa hyödynnetään esim. pelilliset kuntoutusmahdollisuudet ja älyvaatteet,testataan vastavuoroista virtuaalikuntoutusta ja mallinnetaan kuntoutustaloa. Kolmannensektorin ja yritysten kanssa luodaan ja vahvistetaan yhteistyötä. (Kuvio 12.)

Kuvio 12. Kuntoutuksen osuuden aikajana

•SYKSY 2016--SYKSY 2017

Johtamis- ja henkilöstökoulutuksetOsaamistasokuvauksetResurssipoolin selvittämistyö ja työaikamuotoilu

•KEVÄT 2017 - KEVÄT 2018

Yhtenäinen asiakassuunnitelma ja - vastaavan tehtäväkuvausTyöterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmatMittaristo ja kyselyt sähköisessä muodossa

•SYKSY 2016 - LOPPUVUOSI 2018

Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödytäminen,ravitsemus, lääke- ja saattohoito

48

Akuutit tilanteet

Akuuttien tilanteiden osuudessa selvitetään lähipalveluina tuottavat palvelut ja niidentuottamismuodot sekä erikoissairaanhoidon palvelujen tuottaminen lähipalveluina jahyvinvointi- ja Ikäkeskuksen toimintamalli Pohjois-Savon alueella. Lisäksi selvitetäänteknologian hyväksi havaitut käyttöalueet ja otetaan mahdollisuuksien mukaan hankkeenaikana ratkaisuja käyttöön. Mallinnetaan ja arvioidaan yhteyspalvelupisteen Valvomon24/7/365 käyttö Kuopiossa. Saatujen kokemusten mukaan se mallinnetaan koko maakuntaan.Pilotoidaan HYBRIDIMALLI osahankkeena, selvitetään sen hyödyllisyys ja laajennetaansaatujen tulosten mukaisesti toimintaa. Kotisairaalatoimintaa laajennetaan maakunnanlaajuisesti ja arvioidaan kotiutuskoordinaattoritoimintamallin laajentamismahdollisuudet.Lisäksi luodaan ja vahvistetaan yhteistyötä kolmannen sektorin ja yritysten kanssa. (Kuvio13.)

Kuvio 13. Akuuttien tilanteiden osuuden aikajana

VAIHE 2: Toimintamallien testaus ja toteutus sekä arviointi

•KEVÄT 2017--SYKSY 2018

Maakunnallinen kotikuntoutusmalliKuntoutustiimitAsiakassegmentaatio ja kuntoutusosaaminen

•KEVÄT 2017 - KEVÄT 2018

Kuntoutukselliset tasot ja toimintamallitTeknologia


Virtuaaliset toimintatavatLäpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödyntäminen,ravitsemus ja lääkehoito

•KEVÄT 2017--SYKSY 2018

Perus- ja erikoistason lähipalvelutTeknologian hyödyntäminenAsiakassegmentaatioHYBRIDI mallin pilotointi ja laajennus

•KEVÄT 2017 - LOPPUVUOSI 2018

Pohjois-Savon Hyvinvointi- ja Ikäkeskuksen malliSOTEVA mallin pilotointi ja laajennusKotisairaalatoimintaKotiutuskoordinaattori


Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödyntäminen,ravitsemus ja lääkehoito

49

Piloteista ja kokeiluista kerätään ja analysoidaan asiakkailta ja henkilöstöltä kokemukset,tehdään tarvittavat muutokset, laaditaan kuntakohtaiset käyttöönottosuunnitelmat,toteutetaan kuntakohtaiset käyttöönottoprojektit ja kilpailutetaan tarvittaessa toimintamalliatukeva teknologia. Tähän työhön osallistuvat hankejohtaja, muutosvalmentajat jaosahankkeiden vetäjät. Yhteistyötä tehdään tällä alueella myös maakuntien keskenverkottumalla. Peruspilareiden ja läpileikkaavien periaatteiden yhteydessä on kuvattutavoitteet, toteutua ja seuranta. Seurannassa toteutetaan arviointityötä.

VAIHE 3: Toimintamallien ja hyväksi todettujen ratkaisujen laajentaminenmaakunnalliseen käyttöön

Pilotoinneista laadittujen arviointien perusteella tehdään ohjausryhmälle esitystoimintamallien ja hyväksi todettujen ratkaisujen laajentamisesta koko maakunnan alueelle.Samalla kuvataan jatkokehitystarpeet, jotta toimintamallien jalkauttaminen ja levittäminensekä juurruttaminen olisivat mahdollisimman helppoa ja kustannustehokasta. Mallien,toimintatapojen ja hyvien ratkaisujen laajentaminen maakunnallisesti käyttöön otettaviksi onkuvattu Pohjois-Savon hankesuunnitelman mallinnuksen tavoitteissa ja toteutuksessa.

VAIHE 4: Hankkeen lopettaminen

Laaditaan hankkeen loppuraportti, hyväksytään hankkeen lopputulokset ja päätetäänjatkotoimenpiteistä. Kehittämisalueet kuvataan tällöin.

Kaikissa suunnittelun vaiheissa hyödynnetään asiakaskokemuksia. Palvelujen muotoilu onjatkuvaa kehitystyötä asiakkaiden kanssa, jossa tuotetta tai palvelua kehitetään jatkuvasti:opitaan, kehitetään, kokeillaan, muokataan ja taas opitaan. Palvelumuotoilun keskeisenätavoitteena on palvelukokemuksen käyttäjälähtöinen suunnittelu siten, että palvelu vastaasekä käyttäjien tarpeita että palvelun tarjoajan tavoitteita.

Hankkeen aikana arvioidaan, millä resursseilla ja millä kustannuksia ja miten mallinnettuatoimintaa jatketaan hankkeen päätyttyä. Tavoitteena on, että uudet toimintatavat ovat jokohankkeen loppuvaiheessa käyttöönottovaiheessa tai juurtumassa laajemmalla alueellaPohjois-Savossa.

4.2 Tarvittavat resurssit

Pohjois-Savon liitolla on maakunnallisesti juridinen ja taloudellinen vastuu hankkeesta.Sosiaali- ja terveysministeriö valvoo hankkeen etenemistä, toteutusta ja rahan käyttöä.

Hankkeen organisaatioHankkeelle valitaan projekti-, ja ohjausryhmät. Projektiryhmänä toimii PoSoTen Ikääntyväryhmä ja ohjausryhmä valitaan mahdollisen hankkeen käynnistyessä.

Tarvittavat koko- ja osa-aikaiset hankkeen resurssit:

Hankkeessa työskentelevät kokopäivätoimisesti hankepäällikkö ja hankesihteeri sekä neljämuutosvalmentajaa, neljä osahankkeiden vetäjää ja osapäiväisesti asiantuntijoita sekäkouluttajia ostopalveluina.

Kuntien, kuntayhtymien ja erikoissairaanhoidon viranhaltijoita osallistuu hankkeentavoitteiden ja toteuttamissuunnitelmien yksityiskohtaisempaan määrittelyyn (= omanrahoituksen osuus, työ). Hankkeessa kuvattuihin selvitystöihin tarvitaan asiantuntijapalveluita.Pilotin toteutukseen tarvittavat henkilöt tulevat pilotoivasta organisaatiosta, mutta heidätirrotetaan määräajaksi omasta työstään pilottiin.

50

Alueilla toimivista yhdistyksistä ja yrityksistä on mukana kehittämistyössä heidänasiantuntijoita tarpeen mukaan.

Hankkeen johtajalta edellytetään substanssiosaamisen lisäksi kokemusta hankkeiden japrojektien johtamisesta. Hankkeen sihteeri vastaa hankejohtajan tukena hankkeenhallinnoinnista ja käytännön järjestelyistä sekä viestinnästä. Hankesihteeriltä edellytetäänmyös substanssin ja projektinhallinnan tuntemusta.

4.3 Mittarit

Toimivan kotihoidon ratkaisujen vaikutusten mittaaminen on määritelty Sosiaali- jaterveysministeriön I & O hankkeen hankesuunnitelmassa. Ne ovat alla.

Uudistuksen seurannan välineet (indikaattorit) määritetään seuraavien tulosmuuttujienpohjalta ja niitä seurataan vuosina 2016 - 2019:· kotona asuvien yli 75 vuotta/80 vuotta täyttäneiden määrä on kasvanut· kotiin annettujen palvelujen (tukipalvelut, kotihoito, omaishoito) määrä on lisääntynyt

suhteessa laitoshoidon määrään· intensiivisen kotihoidon piirissä olevien määrä on lisääntynyt (erit. huomio muistisairaiden

asiakkaiden kotihoitoon)· laitoshoidossa olevien määrä on vähentynyt ja kohdentunut määrittelyjen mukaisesti· kotihoidon asiakkaiden kaatumistapaturmien määrä on vähentynyt· kotihoidossa olevan henkilöstön määrä on kasvanut suhteessa laitoshoidon henkilöstön

määrään· omaishoitajien ja -hoidettavien määrä on kasvanut (ml. työikäiset omaishoitajat)· iäkkäiden perhehoidettavien ja heitä hoitavien perhehoitajien määrä on kasvanut· iäkkäiden säännöllisesti käyttämien palvelujen kustannusten kasvu on hidastunut· yhteistyö järjestöjen kanssa on lisääntynyt (ennakoiva ja ennaltaehkäisevä toiminta)· palveluiden piirissä olevien iäkkäiden toimintakyky on parantunut tai pysynyt ennallaan

(arviointi palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä järjestelmällisesti)· kotihoidon henkilöstön hyvinvointi on parantunut· asiakkaiden ja omaisten kokemus palveluiden vastaavuudesta tarpeeseen (lisäarvo) on

parantunut

Lisäksi vuosina 2016–2019 seurataan seuraavia:· uudet ja päättyneet kotihoitoasiakkuudet· lyhyt- ja pitkäaikaiset kotihoitoasiakkuudet (uudenlaiset toimintamallit)· usean palvelun yhtäaikaiset käyttäjät (monikäyttäjät)· kotihoidon henkilöstön työajan kohdentuminen (mikä osuus työajasta kohdentuu

välittömään asiakasaikaan)

5. TALOUS

5.1 Kustannusarvio ja työmäärät

Hankkeen kustannusarviossa on arvioitu suoraan hankeorganisaatiossa toimivien henkilöidentyömäärät ja kustannukset sekä kehitysympäristön kustannukset. Lisäksi siinä on arvioituomarahoitus osuus toteutettuna omana työnä. Hankkeen kustannukset on jaomarahoitusosuus budjettilaskelmassa jaettu myös kuntakohtaisesti.

Hankkeeseen voi liittyä ohjelmistohankintoja riippuen siitä, mitä ohjelmistoratkaisujasuunnitteluvaiheessa päätetään käyttää osana toteutusta. Ohjelmistohankinnat vähentävättarvittavaa kehittämiskustannusta.

51

Budjetti on hakemuksen liitteenä.

5.2 Rahoitus

Hankkeelle haetaan ulkopuolista rahoitusta STM:n kärkihankkeessa: Kehitetään ikäihmistenkotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa. Lisäksi kaikki hankkeeseen osallistuvat vastaavatomarahoituksesta omalla laskennallisella työllään.

5.3 Hankintamenettely

Hankkeen hankinnat tehdään Pohjois-Savon alueen IS Hankinnan kanssa.

6. HANKKEEN ORGANISAATIO JA OHJAUS

Hankkeessa luodaan uusia pysyviä toimivan kotihoidon malleja, jotka otetaan alla olevankuvan mukaisesti käyttöön kaikissa maakunnissa.

6.1 Tehtävät, vastuut ja oikeudet

Hankkeelle valitaan johtaja, jonka tehtävänä on vastata hankkeen toteutuksesta,raportoinnista ja johtaa toimeenpanoa. Hankejohtajan tehtävänä on hankkeen operatiivinenjohtaminen ja hankkeen johtaminen niin, että asetettuihin tavoitteisiin päästään sovitussaaikataulussa ja resursoinnin puitteissa. Lisäksi hän koordinoi koulutuksia jamuutosvalmennuksia. Hankesihteeri toimii hankkeen hallinnoissa hankkeen johtajan rinnallavastaten myös hankkeen hallinnoinnista ja järjestelyistä sekä viestinnästä.

Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä, joka valvoo hankkeen etenemistä. Ohjausryhmäkokoontuu aluksi kuukauden välein käsittelemään projektin tilannetta. Kun hanke on hyvinkäynnissä ja etenemistä tapahtuu suunnitelmien mukaisesti, ohjausryhmä kokoontuuharvemmin 3 kuukauden välein. Hankkeen ohjausryhmä kokoontuu ensimmäisen kerranmahdollisimman pian sen jälkeen, kun hallinnoija on saanut rahoittajalta rahoituspäätöksen.Ohjausryhmä valitaan Maakuntaliiton toimesta.

Hankkeelle perustetaan myös projektiryhmä, joka vastaa projektin operatiivisestaetenemisestä.

Hankevaihe Pilotoinnit Käyttöönotto-vaihe

Ylläpito- jajatkokehittä-

misvaihe


Ohjaus- ja projektiryhmä

Hankejohtaja•Hankesihteeri•Toteutustiimi

52

Hankkeeseen osallistuvat kunnat, järjestöt ja yhdistykset sitoutuvat antamaan riittävänosaamisen ja työpanoksen hankkeen käyttöön sekä osallistumaan ohjausryhmän japrojektiryhmän työskentelyyn.

6.2 Raportointi

Hankejohtaja raportoi ohjausryhmälle hankkeen edistymisestä kuukausittain sovitunraportointikäytännön mukaisesti. Mahdolliset poikkeamat aikatauluihin raportoidaanohjausryhmän puheenjohtajalle välittömästi. Toteutustiimi raportoi edistymisestäänylläpitämällä ajantasaisesti tehtävälistaa. Hankejohtaja ja muutosvalmentajat sekätoteutustiimi käyvät tehtävälistan tilanteen läpi viikoittain. Raportoinnissa jamaksatushakemusten teossa noudatetaan rahoittajan ohjeita.

6.3 Muutoksen hallinta

Muutoksen hallinta kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen Pohjois-Savon alueenasettamien tavoitteiden ja toteutuksen osalta tapahtuu ohjausryhmän toimesta. Ohjausryhmämäärittää hankkeelle tulostavoitteet, päämäärät ja tärkeimmät ominaisuudet. Ohjausryhmämuuttaa ja/tai tarkentaa halutessaan tavoiteltavia päämääriä kehittämisen aikana.Hankkeeseen liittyvät muutokset käsitellään rahoittajan mallin mukaisesti sekä hyväksytetäänohjausryhmässä.

Muutoksen hallinta ja muutosjohtaminen otetaan huomioon uusien toimintamallienjalkauttamisessa. Erityisesti avainasemassa ovat uusien toimintamallien ja – tapojen sekäpalvelujen käyttöönotossa mukana olevat muutosvalmentajat.

6.4 Sidosryhmät

Hankkeen sidosryhmiä on kuvattu taulukkoon 13.

Taulukko 13. Hankkeen sidosryhmät

Sidosryhmä RooliVäestö Ikääntyvien väestön ja heidän omaistensa palvelut ja tukirakenteetAmmattilaiset Hyödyntävät uusia toimintamalleja ja ratkaisuja päivittäisessä

työssään ja esimiehet kykenevät ohjaamaan resurssien jaajankäyttöä käyttöä paremmin.

Kunnat Palveluiden tämän hetkisten puitteiden, palvelujen tarjoajat jahenkilöstöresurssista vastaavat

Pohjois-Savonsairaanhoitopiiri

Palveluiden tämän hetkisten puitteiden, palvelujen tarjoajat jahenkilöstöresurssista vastaavat

Kolmannen sektorintoimijat

Yhteistyökumppani ja kehittäjä

Sosiaali- jaterveysministeriö

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöstä ja I& O hankkeestavastaava ministeriö

Terveyden jahyvinvoinnin laitos

Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksesta ja kehittämisestävastaava viranomainen, tilastoviranomainen sekä sosiaali- jaterveydenhuollon tiedonhallinnan ohjaava viranomainen

Kuntaliitto KUNTeko muutosvalmennuskoulutus, tausta-aineistoYksityiset palvelujentuottajat

Kehitystyössä mukana, palvelujen ostot

Pohjois-Savon alueenkoulutuksen tarjoajat

Koulutuksen järjestäjät, kehittämistyö

Pelastuslaitos KehittämistyöISTEKKI ICT palvelujen tuottaja

7. DOKUMENTTIEN HALLINTA

53

Hankkeessa tuotettavien materiaalien omistusoikeus jää Pohjois-Savon maakuntaliitolle jamukana oleville kaupungeille, kunnille ja kuntayhtymille.

Hankkeessa käytetään mahdollisesti Sharepoint alustaa, jolloin yhteistyökumppaneilla onmahdollisuus tuottaa ja saada materiaalia sivustolta. Hankkeen käynnistyessä sovitaantarkemmin säännöistä, valtuuksista ja vastuista materiaalintuotantoon liittyen.

8. RISKIENHALLINTA

Riskien toteutumisen mahdollisuuksia, ennakointia, tehdään koko hankeajan.

Taulukko 14. Hankkeen riskit ja niiden vaikutukset hankkeen toteutukseen.

Riski Vaikutus(todennäköinen,epätodennäköinen asteikko 1-5(mitä isompi lukusitätodennäköisempi)

Toteutumisentodennäköisyys(toteutuu, ei toteuduasteikko 1-5(mitä isompi luku sitätodennäköisempi)

Ehkäisevättoimenpiteet

Kaikkien mukanaolevien tahojen tuleesitoutus hankkeentavoitteisiin

2 2 Hyvä tiedotus jaluottamuksenylläpitäminen

Sopivienyrityskumppaneidenlöytyminen

3 2 Avoin tiedottaminen

Henkilöstö ei sitouduuusiintoimintamalleihin

2 2 Muutosjohtaminen jamuutosvalmennus

Kotona asuvatikääntyvät ja heidänomaisensa ei haluaottaa käyttöön uusiatoimintamalleja

3 2 Ohjaus ja keskustelu

Uusien toimintojen jateknologistenratkaisujenkäyttöönotto onvaikeaa henkilöstölle

3 2 Selvitetäänkoulutustarpeet jalisätään ohjausta

Maakunnallinenvalmistelutyö

3 3 Huomioidaan sote-uudistuksenvaikutukset

Hankkeessa eisaada syntymäänhyviämonitoimijaisuuteenliittyviä toiminnallisiaratkaisuja

3 3 Järjestetäänyritysten jayhdistysten kanssayhteisiä tapaamisiaja tehdääntoiminnallisuuteenliittyviä suunnitelmia

9. VIESTINTÄ

Hankkeelle laaditaan erillinen viestintäsuunnitelma käynnistymisen jälkeen.Viestintäsuunnitelmassa kuvataan tarkemmin viestinnän keinot ja välineet sekä keskeiset

54

sidosryhmät ja aikataulut, missä vaiheessa viestintää toteutetaan. Viestinnässähyödynnetään maakunnan omia viestintäkanavia. Henkilöstön kesken hyödynnetään myössähköisiä viestinnän ratkaisuja. Keskeistä on, että maakunnan väestö saa tiedon hankkeestaja siinä toteutettavista kokeiluista ja toimintatapojen muutoksista.

10. LIITTEET

1. Maakuntaliiton hallituksen päätös2. Yleistietoa Pohjois-Savon maakunnan väestöstä3. Lähtötilanteen kuvaus4. Hankkeen budjetti

LÄHTEET

55

Bulajeva A, Labberton L, Leikola S., Pohjanoksa-Mäntylä M. & Geurts MM, de Gier JJ., 2014.Medication review practices in European countries. Res Social Adm Pharm 2014:10, 731-740.

Dijkman, B., Roodbol, P., Aho, J., Achtschin-Stieger, S., Andruszkiewicz, A., Coffey, A.,Felsmann, M., Klein, R., Mikkonen, I., Oleksiw, K., Schoofs, G., Soares, C. & Sourtzi, P. 2016.European Core Competences Framework for Health and Social Care Professionals Workingwith Older People.(http://ellan.savonia.fi/)

Elia M, Russel CA, Stratton RF., 2010. Malnutrition in the UK: policies to address the problem.Proc Nutr Soc. 2010:69, 470-476.

Elomaa J, Heimonen J, Kanerva M-L, Pöllänen A, Ronkainen S & Suurnäkki M, 2016. Nykytilaennaltaehkäisevistä ja toimintakykyä tukevista SOTE-palveluista osassa Pohjois-Savonkuntia alueellisen selvitysraportin mukaan 21.3.

Filppa, Virpi & Suvi Hietanen (toim.), Tuija Hedemäki, Tuula Kokkonen, Jaana Malinen, AstaNiskala, anne Näkkäläjärvi & Pauli Ruotsala, 2016. Sosiaali- ja terveyspalveluiden viidakossa– Yhdessä oppien, yhteisesti kehittäen. Teoksessa Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä, toim.Merja Laitinen & Asta Niskala. Tampere: Vastapaino, 459–478.

Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP ym.,2015. In Hight Risk Older Outpatients. JAGS 2015: 45, 945–948.

http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/74908

http://www.pohjois-savo.fi/media/ikaantyneet_valiraportti_29042016.pdf

http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/ensihoitopalvelu-tarvitsee-kansallisen-tietovarannon.

http://stm.fi/documents/1271139/1957330/IO_Hankesuunnitelma.pdf/644a357d-bee9-4682-83f4-c7e2020d74d4

Kaipainen T, Tiihonen M, Hartikainen S & Nykänen I., 2015. Prevalence and risk factors formalnutrition among home care clients. Jour Nursing Home Res 2015:1, 47-51.

Liikanen, H., 2007. Gerontologisen Sosiaalityön menetelmiä. Teoksessa Vanhuus jasosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä, toim. Marjaana Seppänen, AnttiKaristo & Teppo Kröger. Jyväskylä: PS-kustannus, 69–91.

Nykänen I. Rissanen T. Hartikainen S., 2014. Meals-on-wheels with individual dietarycounseling can improve nutritional status in older people. Journal of Nutritional Health & FoodScience 2014;2:1–4.

Paronen E ym., 2014. Ikäinnovaatio 2012–2014 -hankkeen kuntaraportti. Ikääntyminen jahyvinvointi Pohjois-Savossa (IKIPOSA) – tutkimus ja toimintakykyisyyden toimintamalli. Itä-Suomen yliopisto ja Savonia-ammattikorkeakoulu, 2014.

Siljamäki-Ojansuu U., 2008. Tuloksellinen ravitsemushoito säästää kustannuksia.KunnallisSuomi 2008:10.

Tiihonen M, Nykänen I, Ahonen R & Hartikainen S., 2015. Discrepancies between in-homeinterview and electronic medical records in regularly used drugs among home care clientsPharmacoepidemiol Drug Saf. 2015: 5. doi: 10.1002/pds.3909. [Epub ahead of print]

Tikkanen P., 2016. Physical Functioning among Community-Dwelling Older People.Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences, number277.

56

LIITE 1

57

LIITE 2

58

59

60

LIITE 3

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäistenomaishoitoa

Hankkeen tavoitteena on kehittää iäkkäille sekä omais- ja perhehoitajille nykyistäyhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevätpalvelut.

Kärkihankkeen toteuttamiseen on käytettävissä yhteensä 30 miljoonaa euroa vuosille 2016–2018. Hankkeen kokeilut ovat isoja maakunnallisia kokonaisuuksia, jotka usea toimijatoteuttaa yhdessä. Hanke rahoittaa myös maakuntien alueilla toimivien muutosagenttientoimintaa. Muutosagentin keskeisin tehtävä on muodostaa maakuntaan yhteen sovitettuiäkkäiden palvelujen kokonaisuus.

PoSote Ikääntyvien – ryhmä valitsi tästä kärkihankkeesta mallinnettavaksi Toimiva kotihoitoosuuden. Sen peruspilareita ovat kotihoito 24/7, henkilöstö, kuntoutus ja akuuttien tilanteidenhoito. Näiden kokonaisuudet on kuvattu hakukuulutuksessa. Omat innovaatiot kohdentuvatnäihin. Linjaavia periaatteita on 6 kappaletta. Niistä tulee valita yksi tai useampi. Ryhmänmukaan ensisijaisiksi valittaviksi tulevat palvelutarpeen arviointi (osittainen KAAPO mallinnus)ja teknologiset ratkaisut. Pohjois-Savon maakuntaliitto on päättänyt rahoittaa kahden viikonajan hankesuunnitelman kirjoittamistyötä.

Tehtävät1. Luodaan ja testataan uusia kotihoidon toimintamalleja2. Kehitetään henkilöstön ja tukipalvelujen työnjakoa ja lisätään välittömän työajan

kohdentumista asiakkaille.3. Haetaan uusia innovatiivisia ratkaisuja asiakkaiden kotona asumisen ja selviytymisen

tueksi.

Muutoksen keskiössä on yhteinen näkemys asiaintilasta – yhteinen tilannekuva siitä, mitätavoitellaan, millä perusteilla ja miten muutos tehdään.

1. Vaikutetaanko nykyisillä ja suunnitelluilla toimilla riittävästi iäkkäiden terveyden jatoimintakyvyn ylläpitämiseen ja parantamiseen?

Terveyden edistäminen, ennalta ehkäisy, ennakointi ja varhainen puuttuminen kaipaavatPohjois-Savossa kehittämistä. Osassa Pohjois-Savon kuntia on kartoitettu nykyistäpalveluntuotantoa ja tulevaisuuden palvelutarvetta laadittaessa ikäpoliittisia ohjelmia. Tällöinon selvitetty myös ennaltaehkäisevien palvelujen tarvetta. Monelta kunnalta kuitenkin puuttuusuunnitelma varhaisen vaiheen palveluista. Suunnitelman laadintaa vaikeuttaa tiedonpuutealueen väestön terveydestä ja toimintakyvystä. Ajantasaista tietoa ja yhtenäisiä mittareitakaivataan suunnitelmien laadinnan taustatiedoksi. Toiminta on vailla yhtenäistä loogistanäyttöön perustuvaa toimintamallia.

Ongelmaksi on myös tunnistettu se, että eri toimijoiden välistä koordinaatiota on syytäedelleen kehittää iäkkäiden toimintakyvyn parantamiseksi. Edelleen kehittämistä tarvitaanmyös eri työntekijäryhmien työskentelyotteen kehittämiseksi, siten että asiakas tavoitteineenon keskiössä ja monitoimijaisesti tuetaan asiakkaan toimintakykyä kotona selviytymisentukemiseksi.

Kunnille aiheeseen liittyvään kysymykseen saatujen vastausten mukaan heidäntoiminnassaan on tällä hetkellä keskitytty liikaa laitoshoidon purkamiseen jaympärivuorokautisen hoidon vähentämiseen. Vastaavasti kotihoitoon ei ole pystyttypanostamaan riittävästi. Suurin tarve ikäihmisille suunnatun varhaisen vaiheen toiminnassa

61

on huomion kiinnittäminen kotihoidon tukipalveluihin (raskaat työt, siivous), liikkumista tukeviinpalveluihin, sosiaalista vuorovaikutusta tukeviin toimintoihin ja yleensä osallisuudenlisäämiseen.

Kotihoito voi tulla mukaan hyvin varhaisessa vaiheessa tukemaan toimintakykyä ja terveyttä.Kotihoidon arviointikäynneillä tulee keskittyä palveluohjaukseen ja sen avulla ohjataasiakkaita erilaiseen terveyttä ja toimintakykyä ylläpitävään toimintaan. Tarvittavat käynnitkyetään tarjoamaan taajaman alueella, mutta taajaman ulkopuolelle ”luontokylille” palvelujentarjoaminen on haasteellista. Kotikuntoutusmallia tulee kehittää ja ottaa käyttöön laaja-alaisesti. Tässä mukaan toimijoiksi tulevat järjestö- ja yhdistystoiminnat. Vastauksista tuleeesille, että palveluiden piirissä olevien ikäihmisten terveydentilaan ja toimintakykyyn voidaanvaikuttaa hyvin.

Lähtötilanteen vastausten perusteella kotihoitoon kaivataan fysioterapeutin palveluja.Muutamissa kunnissa kotihoidon henkilöstöön kuuluukin fysioterapeutteja ja kuntohoitajia.Toimintaterapiaa esitetyt kysymykset eivät koskettaneet, mutta tämä osaamisalue tulisi myösottaa huomioon kotihoidon palveluissa. Tällä hetkellä avopalveluissa turvaudutaantoimintaterapiassa ostopalveluihin, mutta voitaisiinko suunnitelmallisuus ja jatkuvuus turvataparemmin keskitetysti organisoidulla toiminnalla?

2. Onko tarjolla oikea-aikaista kuntoutusta?

Ikääntyneiden kohdalla kuntoutuksen keskiöön asettuu omassa arjessa ja sentoimintaympäristöissä selviytyminen, erityisesti toimintakyvyn ylläpitämisen ja edistämisennäkökulmasta. Tämä pitää sisällään paitsi räätälöidyt kotiin vietävät palvelut, myösosallisuuden ja sosiaalisten suhteiden tukemisen. Huomioon on otettava sekä yksilö ettähänen lähiomaisensa. Kuntoutus on osa ympäröivää yhteiskuntaa, ei erillinen, siitä irrallinenpalanen. Yhteisöllisyyttä ja osallisuutta voidaan parantaa mm. vapaaehtoistyöllä sekätukemalla omaishoitajia. Tässä tärkeää on se, että ammattilainen tuntee asiakkaan ja tämänarjen riittävän hyvin. Näin mahdollistuvat tarvittaessa myös ammattilaisen keinot tukeaasiakkaan motivaatiota, halua ja tavoitetta muuttaa omaa elämäänsä.

Ikäihmisten kuntoutuksen tavoitteena on, että hän pystyy asumaan kotona ja säilymääntoimintakykyisenä mahdollisimman pitkään. Lisäksi oikea aikaisen kuntoutuksen tavoitteenaon vammautuneiden tai sairaiden henkilöiden toimintakyvyn, itsenäisen elämän ja yhteisöihinosallistumisen mahdollisuuksien mukainen tukeminen.Tavoitteet tulisi asettaa kuntoutujan yksilöllisistä lähtökohdista ja nivoa kuntoutus osaksikuntoutujan arkea. Koti on ensisijainen kuntoutuspaikka, jos ja kun mahdollinen.

Kunnista saatujen vastausten perusteella kuntoutusta ja sen merkitystä tulisi edelleensisällöllisesti avata. Vastausten mukaan kuntoutuksen tulee olla arjessa tapahtuvaaasiakkaan kotona olevaa jokapäiväistä toimintakykyä tukevaa toimintaa. Tällöin asiakastakannustetaan omatoimisuuteen. Kuntoutusta tulisi lisäksi tehostaa saamalla asiakkaanläheinen verkosto mukaan asiakkaan voinnin ylläpitämiseen ja parantamiseen erilaistenkuntoutumista tukevien keinojen avulla.

Oikein ajoitettua kuntoutusta on alueen kunnissa saatavilla, mutta sen intensiteetti jamonialainen yhteistyö toteuttamisessa vaatii kehittämistä. Viiveitä on edelleen ja niitä onpyrittävä vähentämään. Annettujen vastausten perusteella kotihoitoon kaivataan lisääkuntoutusosaamista. Fysioterapeutin tulisi olla mukana hoitoprosesseissa ja etenkinkuntoutusta hoidon tukena tarvitsevan asiakkaan kotiutuessa. Osassa kuntia onfysioterapeutteja ja kuntohoitajia kotihoidossa ja palveluasumisessa. Kuitenkin koetaan, ettäkuntoutuksen tarve on kuitenkin suurempi kuin mihin tällä hetkellä pystytään vastaamaan.

Ylä-Savossa on kotikuntoutuksen malli käytössä. Kuntouttava lähisairaalamalli suunnitteilla,jolloin asiakas saa aina osastojaksolla jo kuntoutusta yksilöllisen suunnitelman mukaan,

62

samalla jo kartoitetaan jatkokuntoutuksen tarve. Kotiuttamistiimiin osana onkuntoutusosaaminen. Tarvittaessa ostetaan vaativaa kuntoutusta.

Joroissa on kotihoidon käytössä 0,5 fysioterapeutin työpanos. Tällä työpanoksella tuotetaanryhmämuotoista kuntoutusta päivätoimintaan 3 pv / vko, ryhmäkodeille erikseen kohdennettuakuntoutusta sekä kotiin annettavaa ennaltaehkäiseviä kuntoutuskertoja (perustuupalvelutarpeen arviointiin) 5 käyntiä/vuosi/asiakas. Kotikuntoutusta annetaan myös tarpeenmukaan.

KUOPION AATU, aktivoiva arjen toimintakyvyn tehostettu tuki

· Tehostettua ja tavoitteellista moniammatillista arviointi- ja tukijakso tilanteessa,jossa ikäihmisen toimintakyvyn menetys on aiheuttamassa riskiä joutuaraskaampien palveluiden piiriin.

· Toimintamallilla varmistetaan se, että kaikki se kuntoutumispotentiaali, jollavoidaan tukea ihmisen toimintakykyä normaalissa arkiympäristössä. Näin tuleeotettua käyttöön ennen pysyviä ratkaisuja ympärivuorokautisen hoivanjärjestämiseksi.

· Toiminta organisoidaan kotihoidon lähipalvelualuemallin mukaisesti sisältäenasiakkaan ympärille tarpeen mukaisesti koottavaan työryhmän (kotihoito geriatrifysioterapeutti muistihoitaja sosiaalityöntekijä ravitsemusteraputti,toimintaterapeutti)

· Kotihoidossa kuntoutus liitetään osaksi hoito- ja palvelusuunnitelmaa jamahdollistetaan asiakkaille toimintakykyä tukeva arkikuntoutus

· Lääkäripoolin lääkäri tekee asiakkaalle geriatrisen kokonaisarvioinnin (CGA)kuntoutusjakson alussa ja toimii kiinteässä yhteistyössä kuntoutuksestavastaavien tahojen kanssa koko 4-6 viikon tukijakson ajan.

· Tuki palveluohjaukselle ja palveluohjauksen näkökulman laaja-alaisuudenvarmistaminen

3. Onko kotiin annettavien palvelujen valikko vaikuttavaksi osoitettu?

Kuntien vastausten mukaisesti panostusta tarvitaan lisätä varhaiseen puuttumiseen ja melkovähäiseenkin avun tarpeeseen vastaamisessa. Tärkeänä pidetään ns. matalan kynnyksenajattelutapaa. Yhden kunnan vastauksessa kuvataan, että tällä toimintatavalla he ovatpäässeet jo varhaisessa vaiheessa ennalta ehkäisemään palvelutarpeen kasvua ja näin ollensiirtämään säännöllisen runsaan palvelutarpeen alkamista myöhemmäksi. Tässäkonkretisoituu horisontaalinen ja vertikaalinen kohdennustehokkuus oikeaan aikaanpalvelutarpeeseen annettuna palveluna, jolla voidaan ennaltaehkäistä lisääntyvääpalveluntarvetta. Lisäksi kotiin annettavia palveluja tulisi monipuolistaa ja yksilöllistääasiakkaan tarpeita tyydyttämään. Tällöin tulee huomio kiinnittää maaseudun, kyläkeskuksenulkopuoliseen kotiin vietäviin palveluihin.

Perustarpeet kunnissa hoidetaan kattavasti, varsinaista tutkimustietoa vaikuttavuudesta ei oleolemassa. Nykyisen palveluvalikon tuotteet perustuvat kansallisiin suosituksiin tai hyviin,näyttöön perustuviin, käytäntöihin. Kotihoidolla on mahdollisuus jonkin verran myös muovatapalveluita yksilöllisen kysynnän mukaan. Toisaalta vastauksissa ilmaistaan, että palvelutpainottuvat liiaksi välttämättömään. Kotiin annettavien palvelujen rinnalla toimii kuitenkinhuomattava määrä kolmannen sektorin toimintaa. Sitä voidaan pitää vaikuttavana toimintana,kun se luo ja ylläpitää sosiaalisia verkostoja ja yhteisöllisyyttä.

Yhtenäisiä mittareita kaivataan. Vaikuttavuuden mittaaminen nähtiin todella vaikeaksikäsitteenäkin. Kokemuspohjaista tietoa kunnissa on ratkaisujen vaikuttavuudesta, muttatutkittua tietoa ei ole. Vastaajien mukaan muutama kansallinen hanke tuottaa

63

vaikuttavuustietoa (mm. Kotihoito 2020). Lähteet: Aalto yliopiston vaikuttavuustutkimus:Innovaatioiden merkitys terveydenhuollossa, Case Vaasa: Tomi Malmström, tutkimusjohtaja,Hema-instituutti. Vanhusten hoidon kustannustehokkuutta ja laatua voidaan parantaa: HarrietFinne-Soveri, Matti Mäkelä, Anja Noro, Pia Nurme, Soili Partanen

4. Tuetaanko näkemyksenne mukanaan omais- ja läheisauttajia sekä perhehoitajiariittävästi?

Kuntien vastausten mukaan omaishoitajien tukemisessa on oleellista tukitoimien yksilöllisyysja perheen tarpeeseen vastaaminen. Kokonaisuutena omaishoidon tukitoimet ovatkehittymässä mutta sisällöltään ja laajuudeltaan alimitoitettuja. Monen kunnan vastauksissaon, että tuki on puutteellista. Omais-, läheis- ja perhehoitajien tukimuotoja tulisi vastaajienmukaan parantaa ja tehostaa, opastamalla, ohjeistamalla ja yhteistyötä tiivistämällä,järjestämällä koulutusta, yhteisiä tilaisuuksia, tukemalla heidän toimintaa järjestäen apuasilloin, kun he sitä tarvitsevat. Omaishoidosta vastaavalla työntekijällä tulisi olla riittävästiaikaa näille toimijoille, jotta heidän asiansa voisi kuulla aidosti ja jaksamista tukien.

Kotihoito auttaa arjessa tarpeen mukaan myös omaishoitajia. Ts. kotihoito voi mm.intervallihoitojen ohessa olla osana omaishoidon kokonaisuutta. Jos omaishoidettava ei olekotihoidon piirissä, tukena mm. ikäihmisten neuvola. Omaishoidettaville järjestetään vuosittainkotikartoituskäynnit ja omaishoitajille terveystarkastukset. Läheisauttajien tuki on puutteellista.Poikkeuksena ovat kahden kunnan vastaukset, joiden mukaan tilanne on hyvin. Näistätoisessa kunnassa omaishoitajien virkistysvapaiden turvaamiseksi palkattu yksi lähihoitaja,joka menee omaishoidettavien luokse esimerkiksi koko päiväksi tai puoleksi päiväksi, jolloinomaishoitaja pääsee asioille tai virkistymään. Lakisääteisten vapaiden lisäksi onyhdistystoimintaa. Toisessa omaishoitajat tavataan 2-3 kertaa vuodessa. Lisäksi tehdäänkotikäyntejä hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisen muodossa ja aina tarvittaessa.Jaksohoito ja tilapäinen perhehoito toimivat omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseksi.Suunnitteilla on myös omaishoitajien tukiryhmää omaishoitajien järjestön kautta.Omaishoitajien kerhoja kokoontuu alueen useissa kunnissa. Yhdessä alueen kunnista kuntamyöntää omaishoitajille määräyksiä enemmän vapaapäiviä. Vapaapäivät pystytäänjärjestämään melko yksilöidysti kunkin hoitajan tarpeiden mukaan. Näissä tapauksissavastaus on ehdottomasti kyllä. Lisäksi omaishoitajille järjestetään kuntosaliryhmiä ja Pohjois-Savon muisti ry järjestää omaishoitajille ryhmätoimintaa.

Ylä-Savossa omaishoitajien tukimuotoja nykyisin ovat hyvinvointia ja terveyden edistämistätukevat tarkastukset yli 2 vuotta toimineille omaishoitajille, vapaapäivien sijaistaminen,omaishoitajien vertaistoiminta, koulutusta tarjotaan, teknologian otetaan käyttöön esim.yhteydenotot tabletilla, tapaamiset ja sopimusten ajantasaistaminen vähintään 1 x vuosi,päivätoiminta, osa- ja kokopäivätoiminta sekä lyhytaikaishoitoa. Lisäksi omaishoitajia vartenon vastuutyöntekijä/omatyöntekijä ja perhehoitajia tuetaan ja ohjataan.

5. Kuinka paljon kunnassanne / kaupungissanne on kotona asuvia yli 75 vuotta/80 vuottatäyttäneitä?

Tarkkaa kappalemäärää ei ollut mahdollista saada kuntien vastauksista. Tulkittavissakuitenkin on, että 75 vuotta täyttäneistä 91–93 prosenttia asuu kotona ja 80 täyttäneistä 86–88 prosenttia.

6. Mikä on kotiin annettujen palvelujen (tukipalvelut, kotihoito, omaishoito) määrän suhdesuhteessa laitoshoidon määrään?

Useissa Pohjois-Savon alueen kunnissa on voitu terveyskeskusten pitkäaikaispaikosta.Tehostettu palveluasuminen ja asumispalvelut kokonaisuudessaan on korvannut tämän

64

pitkäaikaishoidon muodon. Terveyskeskusten lyhytaikainen hoito on kohdennettu niillepotilaille, joilla on lääketieteellisen hoidon tarve. Kotihoidon tarjonnassa on eroja Pohjois-Savon alueella. Kotiin tuotettujen palvelujen määrää tulee huomattavasti lisätä vuoteen 2020–2030 aikana. Pitkäaikaispalvelujen peittävyyden vertailu vuodelta 2014 on kuvattu kuvioissa3. Muutosta menneiden kahden vuoden aikana on tapahtunut pitkäaikaispaikkojen määränvähentymisessä. Kotiin tuotettujen palvelujen määrä ei ole lisääntynyt tässä suhteessa vaanasumispalveluiden.

7. Kuinka paljon kunnassanne / kaupungissanne on intensiivisen kotihoidon piirissä olevia?

Pohjois-Savon alueella on noin 3700 asiakasta.

8. Kuinka paljon teillä on kotihoidossa ja laitoshoidossa työskentelevää henkilöstöä?

Pohjois-Savossa yhteensä noin 1660 työntekijää.

9. Toimiiko yhteistyö järjestöjen kanssa (ennakoiva ja ennaltaehkäisevä toiminta) jakuinka se toimii?

Kokonaisuudessaan Pohjois-Savon alueella järjestöjen kanssa tehtävä työ vastaustenperusteella on vaihtelevaa. Tähän syynä on toimijoiden ja resurssien puute. Siellä, missäyhteistyö toimii, on luotu rakenteet toiminnalle. Esimerkkinä kuvataan Kuopion, Joroisen,Vesannon ja Ylä-Savon yhteistyö järjestöjen kanssa. Toiminnan muotoja ovat hankkeet esim.HELMA – ja IkäArvokas - hankkeet ja toimintatavat mm. MuistiLuotsi, SPRn omaishoitajienryhmä, SPRn terveyspiste, vanhus- ja vammaisneuvostot.

Kuopion kaupungin tavoite on ollut tukea osaltaan kolmannen ja yksityissektorin toimijoitavarsinkin siinä vaiheessa kun asiakas ei ole raskaiden palveluiden piirissä. Yhteistyön voikatsoa toimivan toki aina siinä on parantamisen varaa. Konkreettinen yhteinen toimintakenttäovat lähipalvelualueiden yhteisötilat. Siellä on syntynyt pitkäjänteisellä työllä monipuolista jarunsasta toimintaa. Kotihoidon rooli on tarjota toiminnalle tilat, tai antaa opastusta/koulutustaryhmien vetämiseen. Yhteistyö voidaan jakaa järjestöyhteistyöhön ja vertaisohjaajien kanssatehtävään yhteistyöhön. Asumispalvelut ja kotihoito ovat myös luoneet hyviäyhteistyönmuotoja järjestöjen kanssa. Yhteistä toimintaa ovat muun muassa puutarha-asiat,koirakerhot, kuorot, ja joskus myös ulkoilu. Tässä kohtaa siis pieni kunnan kohdistamatyöpanos ja tukirakenteet maksavat itsensä monin verroin takaisin.

Joroisissa palveluohjaaja toimii kaikkien yhteyshenkilönä. Paikallisuus tekee sen, että asiattoimivat hyvin.

Ylä-Savossa yhteistyö toimii Ohjurin ja Ilvola säätiön kautta ja sotaveteraanien yhteyshenkilötja vanhusneuvostot toimivat.Esimerkkinä mainittakoon, että järjestöjen työllistävät nuoria kesätyöntekijöinäasumispalveluissa, järjestöt tarjoavat vertaistuki- ja ryhmätoimintaa sekäystäväpalvelutoimintaa asiakkaille. Saattohoidon tukihenkilöt omaiselle tai läheiselläjärjestetään seurakunnan kautta.

Vesannon kunnassa toimii useita aktiivisia järjestöjä, sekä vanhus- ja vammaisneuvosto.Yhteistyö toimii hyvin. Järjestöt järjestävät muun muassa ulkoilutapahtumia, kirkkokyytejä jamuita tapahtumia. Järjestöjen toiminnan kautta tulee myös ilmoituksia avun tarpeessa olevistahenkilöistä.

10. Onko kotihoitoa on saatavilla 24/7?

65

Kokonaisuudessa kuntien vastausten mukaan kotihoitoa on kahta kuntaa lukuun ottamattasaatavilla 24/7. Kuitenkin vastauksissa tuli ilmi, että tehostamisen tarvetta onyöpartiotoiminnassa. Sen järjestelyt eivät ole oikeanlaisia kaikissa kunnissa. (Asumispalvelu-ja taksiyhteistyö)

11. Ovatko johtamisen mallit käytössä (lean)?

Vastausten mukaan uusien johtamismallien käyttöönottoa tulee viedä voimakkaastieteenpäin. Kuopiossa ja Ylä-Savossa on jalkautettu Lean -koulutusta osaksiprosessijohtamista. Tietojohtamisen mallit ovat käytössä asiakkuuksien hallinnassa ja osanaresurssiallokaatiota. Lisäksi Ylä-Savossa on osaamisen johtaminen käynnissä sekämuutosjohtamisen koulutus (esimiespassi).

Vastauksissa koettiin kuitenkin osittain Lean periaatteet nousevan esilletoiminnanohjausjärjestelmän (logistiikka, aikakriittiset käynnit ym), kotihoidon optimoinnin jatuotteistettujen palvelujen kautta. Joroisissa kotihoidon tuotteita ovat mm. kotihoitotunti japäivätoimintapäivä

12. Kehitetäänkö kotihoidon seurantamenetelmiä ja johdetaan vaikuttavia prosesseja?

Kunnista saatujen vastausten perusteella asiakastyöhön ja välittömään hoitotyöhön käytettyäaikaa tulee mitata. Välittömän hoitotyön osuutta pyritään lisäämään. Työmenetelmiä tuleearvioida ja kehittää jatkuvasti ja prosessien kuvausta on tarkennettava. Mobiililaitteiden tulisiolla paremmin hyödynnettävissä tiedon tuottajina. Lisäksi säännöllisesti tulee toteuttaaasiakas- ja henkilöstötyytyväisyyskyselyt. Vaikuttavuuden arviointia ei voida tehdä.

Kuopiossa kotihoidon keskeisten tunnuslukujen, sekä arviointi ja toimeenpanoprosessienkehittäminen ovat kotihoidon strategista kärkeä. Tällä hetkellä keskeisiä tunnuslukuja ovatasiakkuuteen ja henkilöstöresurssiin ja sen kohdentamiseen liittyvät tunnusluvut. Lisäksiollaan rakentamassa rakenteita, jossa kotihoidon lähijohto on nykyistä vahvemmassa roolissaoman suorituspaikan tunnuslukujen analysoinnissa, tavoitteiden asettamisessa jaseuraamisessa. Seurantaprosessien laadun korottaminen on myös yksi keskeinen tavoite.Kyse on muun muassa lähdetietojen laadun parantamisesta, raportointityökalujenkehittämisestä, sekä analysoinnin ja arvioinnin dokumentoinnista.

Hilkka toiminnanohjausjärjestelmä on käytössä muutamissa Pohjois-Savon alueen kunnissa.Tätä hyödynnetään resurssiohjauksen ja johtamisen näkökulmasta. Henkilöstön välitöntätyöaikaa seurataan aktiivisesti ja se on myös sidottu talousarvion suunnitteluun ja toteumaan.Lisäksi asiakkaiden hoidon ja avuntarvetta seurataan enimmäkseen RaVa mittarilla. RAI-mittaristo on lisäksi käytössä.

Myös palvelutarpeen suunnittelua ja toteumaa (tuntimäärät) tarkastetaan. Muutamissakunnissa toteutetaan asiakastyytyväisyys mittauksia ja palautetta otetaan vastaan omaisiltaja asiakkailta.

Kaavilla käytettyä asiakastyöaikaa ja henkilöstön määrän tarvetta seurataan aktiivisesti.Reittioptimoinnilla luodaan sellaiset asiakastyöprosessit, jotka ovat työn suorittamisenkannalta mahdollisimman optimaaliset.

Ylä-Savon sote osallistuu NHG:n kotihoidon kehittämisverkoston toimintaan. Siinä mittareinaovat laatu, tuottavuus, vaikuttavuus ja kustannustehokkuus. Soten omat toiminnalliset mittarit,jotka raportoidaan kuukausittain tai kvartaaleittain ovat kustannustehokkuus, potilas-. jaasiakasturvallisuus, vaikuttavuus, henkilöstön hyvinvointi ja tuottavuus.

13. Korostetaanko lähijohtajien rooleja kotihoidon toiminnassa?

66

Vastausten mukaan, lähijohtajien rooleja korostetaan. Tiimivastaavien roolia on vahvistettu,tehtävänkuva päivitetty ja sitä tuetaan. Tiimityötä tulee kuitenkin tiivistää ja näin saadalähihoitajien työpanos entistä tehokkaampaan käyttöön Lähijohtajilla on ratkaiseva merkitystoiminnallisten muutosten ja kehittämisen eteenpäin viennissä Lähijohtajien osaamiseenpyritään panostamaan. Lähijohto tarvitsee aikaisempaa enemmän tukea, osaamista jaerityisesti johtamisosaamista työssään. Käynnissä olevat sisäiset kehittämisprosessit ovattarttuneet juuri lähijohdon työn kehittämistarpeisiin.

14. Ovatko työvuorojen joustavat muotoilut (esim. 10–12 tunnin vuorot, vrt. Helsingin kokeilu)käytössä

Vastausten perusteella työvuorot ovat hyvin perinteiset. Eri työaikamuotoja on käytössä, myösyleistyöaikaa. Paikallisia sopimuksia ei ole tehty. Työaikapankki on osittain käytössä.Yhteisöllinen työvuorosuunnittelu (ts. työaika-autonomia) on käytössä Ylä-Savossa jayhdessä kunnassa. Lisäksi Ylä-Savossa toteutetaan työvuotojen tarvepohjaista suunnittelua.Kuopiossa on suuret toiveet ja odotukset joustavien työvuorojen mallien käyttöönotolle. Pieniäkokeiluja on tehty, mutta Kuopiossa keskustelua järjestöjen kanssa on ollut tässä haastavaa.Eteneminen toteutuu pienin askelin.

15. Ovatko käynnit asiakkailla yhden hengen vai kahden eri ammattiryhmän käyntejä?

Annettujen vastausten perusteella käynnit ovat pääsääntöisesti yhden hengen käyntejä.Työturvallisuus ja hoidontarpeen arvioinnin perusteella tehdään parityöskentelynä jayövuorossa on aina kaksi hoitajaa. Tilanteen mukaisesti muotoutuvan moniammatillisentyöryhmän kokoontuminen asiakkaan ongelmien ympärille on käytössä kunnissa, muttei olevakiintunut toimintamalli. Vaatii kehittämistä, että voidaan puhua luontevasti toimivastamallista.

16. Mitä ovat työtekniikat ja työterveys- ja työturvallisuus kotioloissa?

Työterveyden kanssa käydään läpi mahdollisia työtekniikoita ahtaissa tiloissa ja huolehditaanohjeistuksilla ja harjoittelulla sekä koulutuksilla ergonomian toteuttamista kotioloissa.Vastausten perusteella myös fysioterapeutit huolehtivat sovitusti ergonomiaohjauksesta jaohjaavat apuvälineiden käytössä.

Ergonomiakorttikoulutuksen käyneitä on myös. He ohjaavat muita työryhmän jäseniä.Työturvallisuus kotihoidossa pyritään ottamaan haltuun riskien tunnistamisella jaennaltaehkäisevällä työllä yhteistyössä työsuojelun ja työterveyden kanssaAsumisturvallisuuskartoituksia on osittain käytössä.

Kuntouttava työote on käytössä, suojavaatteita käytetään, kännyköillä ja reittioptimoinnillavoidaan jäljittää, missä hoitaja on (Kaavi), autot on huollettu (Kaavi) ja hoitajien mahdollisetterveysrajoitteet huomioidaan. Haasteellisten asiakkaiden luona käydään pareittain.Kotiolosuhteissa voi olla kaikenlaisia (raskaita siirtoja voi olla, aggressiivisia asiakkaita,asuntojen sisäilma on mitä on, työmatkojen ajokelit (tiet) voivat olla todella vaarallisessakunnossa jne.). Lisäksi kotihoidon suurimpia riskejä ovat huonot työasennot, kaatumisetsiirtymisissä (jäiset rappuset, tiet) ja väkivallan uhka asiakkaan kotona (asiakas tai omainen).Näihin kaikkiin työnantajalla tulee olla toimintamalli.

17. Ovatko moniammatilliset tiimit kotihoidon tukena?

Vastausten mukaan jokaisessa kunnassa ovat moniammatilliset tiimit kotihoidon tukena.Kehitettävää kuitenkin vielä löytyy tässä.

67

18. Onko hallinnollisen työn, hoitovälineiden ym. logistiikat käytössä?

Logistiikkaa hyödynnetään eritasoisesti Pohjois-Savon alueen kotihoidoissa. Kuopiossavoidaan hyödyntää kaupungin isoja prosesseja, esim. hoitovälineissä ja hankinnoissa.Hallinnollisessa työssä henkilöstöön ja päätöksentekoon liittyvässä logistiikassa tukena ovatkaupungin yleiset järjestelmät. Kuitenkin tunnuslukujen seuraamiseen, analysointiin jaraportointiin liittyvät työkalut ovat suurelta osin vasta kehittymässä.

Pienemmissä kunnissa on omat hallinnolliset ratkaisut ja ohjelmat. Yhteistyötä yhteisen ICTpalvelujen tuottajan muodossa on aloitettu rakentamaan. Alueella onverkkokoulutusmahdollisuuksia. Palvelusetelikäytäntöjä on otettu kokeilujen kautta käyttöön.Toiminnanohjausjärjestelmä Hilkan käyttö on laajentunut alueella.

19. Mitkä ovat yhteistyön tavat muiden toimijoiden kanssa, kuinka iäkkäiden asiakkaidenyksinäisyyttä lievitetään?

Vastausten mukaan kotihoito koordinoi asiakkaille esim. päivätoimintaa, ystäväpalvelua,antaa palveluohjausta. Kotihoidosta ohjataan vapaaehtoisten toimijoiden järjestämäänkerhoon, kunnan päivätoimintaan, tarvittaessa järjestellään vapaaehtoisiaulkoiluttajia/ystäviä/tukihenkilöitä. Päiväkeskustoimintaa järjestetään omana toimintana.Tehostettavaa ja kehitettävää muiden toimijoiden kanssa tehtävässä yhteistyössä kuitenkintodetaan olevan. Aina ei edes ole tietoa siitä, mitä kolmas sektori tekee.

Keskeisimpinä yhteistyökumppaneina vastausten mukaisesti ovat evankelisluterilainen srk,vanhusten- ja vammaisten tukiyhdistys sekä vanhus- ja vammaisneuvosto.Kun Ylä-Savossa havaitaan yksinäisyydestä kärsivä henkilö, niin pyritään järjestämäänseurakunnan ystäväpalvelun kautta hänelle tukihenkilöä. Tukiyhdistyksen kautta on myösmahdollisuus järjestää tukea ja apua yksinäiselle. Samat yhteistyökumppanit järjestävät myösvierailuja ja virkistystoimintaa palveluasumisyksiköihin, tehostettuun palveluasumiseen jalaitoshoitoon.

Toisaalta kahden kunnan vastauksissa oli, että yksinäisyyden lievitys on jäänyt täysinomaisten ja läheisten tehtäväksi. Jonkin verran joskus on käännytty kolmannen sektorinpuoleen. Tässä olisi paljon kehittämisen varaa kolmannen sektorin kanssa. Vaikea asia,omaiset ja läheiset sekä kolmas sektori ovat avainasemassa. Myös henkilöstön aitovälittäminen ja työhön paneutuminen sekä asiakkaan helpot yhteydenottokanavat tukevat.

20. Miten henkilöstön koulutus ja neuvonta on järjestetty entä verkostoituminen?

Vastausten perusteella henkilöstöä koulutetaan vuosittain laaditun koulutussuunnitelman taiosaamiskartoitusten pohjalta. Lisäksi koulutukset suunnitellaan kehityskeskusteluissanousevien osaamisen tarpeiden ja koulutussuunnitelman pohjalta. Henkilökunnan koulutuksiajärjestetään osittain sisäisinä ja osittain ostettuina kokonaisuuksina.

Nilakan (Vesanto, Tervo, Pielavesi, Keitele) alueella henkilöstö on verkostoitunut siten, ettäyhteisiin koulutuksiin liittyy yhteinen toimintamallien suunnittelu ja kehittäminen. Neuvontaaon saatavilla vertaistukena joko oman kunnan muilta työntekijöiltä tai naapurikunnista.Verkostoituminen on arkipäivää ja sujuu pienessä kunnassa luontevasti. Kaikkiyhteistyöverkostot ovat tuttuja.

Koulutus on ammatillista täydennyskoulutusta. Henkilöstö osallistuu koulutuksiinmahdollisuuksien mukaan. Osaan koulutuksista osallistuvat kaikki, osaan muutamatyöntekijä. Tiimipalavereissa (1 x kk) kerrotaan koulutusterveiset. Tiimipalavereissa käydäänmyös läpi esille tulleita asioita, työtilanteita, tiedotetaan ajankohtaisistamuutoksista/tapahtumista ym.

Koulutuksia ostetaan Pohjois-Savon alueella ostopalveluna esim. Savonialta ja Sakkylta.

68

21. Toteutuuko tehostettu kuntoutus sairaalahoidon jälkeen?

Vastausten mukaan osissa kunnissa järjestetään kuntoutusta tehostettuna tai tiivistettynä jaosassa vain perustasoisena. Tehostettua kuntoutusta sairaalajakson jälkeen järjestääfysioterapia. Akuutit kuntoutuksen tarpeet ovat aina ensisijaisia.

Kuopiossa on aloitettu 2016 alusta kotikuntoutusmalli (AATU), jossa toimitaanmonitoimijaisesti. Kotikuntoutusmalli on kehittyvä palveltuote, se ei ole vielä valmis.Monialaisessa, -ammatillisessa kuntoutuksessa on erittäin paljon kehitettävää. Fysioterapia-palveluiden lisäksi kotiutumisvaiheessa asiakas voisi hyötyä toimintaterapeuttienkotikäynneistä, jos tällainen palvelu on kunnassa käytössä.

22. Onko käytössä erityinen kuntoutustiimi?

Yhteenveto vastauksista voidaan todeta, että pääsääntöisesti ns. kuntoutustiimi rakentuutodetun tarpeen mukaisesti. Erillisiä kuntoutustiimejä ei ole. Työpanosta on jaettu siten, ettäsitä käytetään kuntoutuksellisiin arvionteihin. Kuopiossa kuntoutustiimi Toimi osana kotihoitoaja siihen liiettyä geriatripoolitoimintaa.23. Toteutetaanko fysioterapian ja kuntoutushenkilöstökonsultaatiot ja yhteiskäynnit sekä

koulutus?Vastausten mukaan toteutuu ja ei toteudu. Toteutuu, jos kotihoidossa työskenteleefysioterapeutti tai kuntohoitaja tai heidän työaikaansa on jaettu myös kotihoitoon.

24. Toteutuuko yhteistyö muiden kuntoutumistoimijoiden kanssa alueella?

Vastausten mukaan toteutuu ja ei toteudu. Tarpeen mukaan toteutuu. Yksityisten tarjoamiapalveluja on mahdollista käyttää myös kotikäyntien merkeissä. Fyysisen kuntoutuksen lisäksion tarjolla sopimuspohjalta myös mielenterveyskuntoutujien kotikuntoutusta.

Yhteistyö kunnan kuntohoitajien ja Kysterin fysioterapian kanssa toteutuu. Yksityisetfysioterapia-asiat toteutuvat vaihtelevasti. Kuntoutusta järjestetään myös yksityistenpalveluntuottajien toimesta maksusitoumuksilla.

25. Miten toimitaan Kelan, veteraanien kotihoidon, yksityinen kotihoidon, ym. kanssa?

Kotihoidolla on paljon kontakteja eri yhteistyötahoihin ja yhteydenpito tapahtuu tarpeenmukaan aktiivisesti. Veteraanien kotihoitoa tuotetaan julkisen kotihoidon, yksityistenpalveluntuottajien toimesta ja palvelusetelillä (niissä kunnissa, missä se on otettu käyttöön).Vastaajien mukaan yhteistyö veteraanikuntoutuksen suuntaan ja yksityisen kotihoidonsuuntaa mutkatonta. Veteraanijärjestöjen kanssa tehdään myös yhteistyötä. Veteraanienpalvelut järjestetään vähintään valtionkonttorin ohjeistuksen mukaan. Useissa kunnissaveteraanien asiat, yksityiset palvelut ym. suunnitellaan vanhustyön palveluohjaajan toimestayhteistyössä sosiaalijohtajan kanssa. Toimintamalleissa on kuitenkin kehittämistä.

Kelan asiat hoitaa /avustaa asiakasta omahoitajat. Omahoitajat huolehtivat yhdessä omaistenkanssa Kelan etuuksien hakemisen. Yhteistyötä tehdään myös yksityisten kotipalveluyritysten kanssa.

26. Onko kotouttajaa sosiaalisen kuntoutuksen edistäjänä?

Ylä-Savon sotessa ja yhdessä kunnassa on.

27. Onko lääkärikonsultaatio oltava mahdollista ja saatavilla 24/7?

69

Pääsääntöisesti on käytössä. Matkaetäisyyksiä on päivystyspisteeseen, mutta ensihoidontukeen ja arvioon ollaan tyytyväisiä.

28. Ovatko käytössä yhteiset tietojärjestelmät?

On ja ei ole. Alueellisesti eivät ole yhteneväiset.

29. Onko käytössä kotihoidon vertaistukipuhelin?

Ei ole käytössä.

30. Miten ensihoitoyhteistyö toimii?

Ensihoito toimii kiireellisissä tapauksissa hyvin, ei-kiireelliset odotusajat ovat välilläkohtuuttoman pitkät. Ensihoito on kiinteä osa kotisairaalatoimintaa. Ensihoitoyksikkö avustaakotihoitoa asiakkaan terveydentilan arvioinnissa, sydänfilmien ottamisessa kotona sekä virka-ajan jälkeen kotisairaala asiakkaiden ab-hoitojen toteuttamisessa. Ensihoitoa voidaankonsultoida.

Yhteistyön tiivistäminen nähdään molemmin puolin kehittämiskohteeksi, Kehittämälläyhteistyötä turvattaisiin tarkoituksen mukainen apu ja tuki oikea-aikaisesti ikäihmiselle.Tavoitteena on mallintaa yhteisiin asiakkuuksiin yhteiset palveluprosessit ja työmallit, sekäyhteinen hoidontarpeenarviointi. Nyt käytössä ovat toimintamallit saattohoitopotilaille. Myösyhteisiä potilaita hoidetaan, esim iv-hoidot. Ensihoidon rooli kohdistuu lähinnä arviointiinakuuttitilanteissa ja sairaanhoidollisissa tehtävissä. Yön yli seurantamalli on käytössäensihoidon ja osastojen välillä.

31. Miten sairaalayhteistyö toimii – kotiin ottovalmius?

Yleisenä tavoitteena, on että kotiutus aloitetaan potilaan tultua sairaalaan. sovittu yhteisistäkäytännöistä mm. yhteispalaverit. Osittain tämä toteutuu, mutta koko ajan joudutaan hiomaanja edistämään prosessia. Tavoitteena, että ottovalmius kotihoitoon on hyvä. Ei välttämättäaina toteudu. Tästä tapahtumasta, eli ottovalmiudesta ei tunnuslukuja käytössä. Ennakoidutja oikein arvioidut kotiutukset toimivat hyvin. Oikea-aikainen palvelutarpeen arviointi edistääkotiutusta.Toimii, jos tieto kulkee asiakkaan kotiuttamisesta

Yhteistyö vaatii edelleen kehittämistä ja jatkohoitoneuvotteluihin tulee panostaa vieläkinparemmin. Kotiutukset tulevat välillä niin nopeasti ja ennakoimatta, että kotihoito ei ennätäriittävästi valmistautua. Kotihoito on pystynyt silti sopeuttamaan omaa toimintaansa.

Kuopiossa vahvistetaan palvelua kotihoidossa 24/7/365 ottamalla käyttöön yhteispiste, jonkakautta ympärivuorokautisesti koordinoidaan tarpeen mukaista kotihoivaa. (mlsairaalakotiutukset) turvapuhelintoimintaa ja viranomaisyhteistyötä. Nilakan alueella(Vesanto, Tervo, Pielavesi ja Keitele, 10 000 väestö) toimii kotiutuskoordinaattori, joka tälläalueella vastaa niistä erikoissairaanhoidon kotiutuksista, jotka vaativat erillisiä järjestelyjä.Hän toimii yhteistyössä osastojen kotiutushoitajien kanssa. Tämä on ollut erittäin tuloksellinenratkaisu.

32. Miten toimii sosiaalipäivystys – entä terveydenhuollon päivystys yhteistyö?

On äärettömän hajanaista ja epäselvää. Perussosiaalityön ja terveydenhuollon yhteistyöhyvää, mutta päivystystapaukset esim. viikonloppuisin eivät toimi. terveydenhuollonpäivystystoimintaan ollaan tyytyväisiä.

70

Sosiaalipäivystys ottaa tarvittaessa aktiivisesti yhteyttä kotihoitoon palvelutarpeenarvioimiseksi. Kuopiossa sosiaalipäivystyksen kytkemien osaksi muuta ympärivuokrakautistatoimintaa on kehitteillä

33. Onko toiminnassa yhteys asiakas-/palveluohjaukseen 24/7?

Kotihoito päivystä ympärivuorokauden ja teemme tarpeen vaatiessa heti palvelutarpeenarvioinnin. Varsinaisesti ei, mutta asiakkaat kyllä saavat hoitajan kiinni läpi vuorokauden.Kuopiossa huomioidaan osana tulevaa suunnittelua ja kehittämistyötä.

34. Toteutuuko turvallisuusyhteistyö (Palo- ja pelastuslaitos)?

Yhteistyö on helppoa ja joustavaa. Myös koulutusta on ollut riittävästi saatavilla. Toteutuuviranomaistyönä. Hyvät yhteistyörakenteet, hyvävalvonta ja tuki ennakointiin. Pelastus- jaturvallisuussuunnitelma on päivitetty säännöllisesti. Poistumisturvallisuuden,pelastussuunnitelmien ja säännöllisen koulutuksen osalta toteutuu. Yhteistyö on jatkuvaa jasuunnitelmallista.

35. Seurataanko hoitoketjuja - päivystys- ja sairaalakäynnit?

Seurataan ja ei seurata. Tiedon saanti koetaan vaikeaksi. Kotihoidossa seurataansairaalapäivien määrää. Seurataan osana tietoja prosessijohtamista.Satunnaisesti seurataan ja asiakkaan päivystys- ja/tai sairaalakäyntien lisääntyessä asiaanreagoidaan.Seurataan mm seuraavia tietoja: hoitojaksot ja keskeytykset, vaikuttavuusmittareinalääkäripalvelujen arvioinnissa. Case /care management

36. Onko toiminnassa kotisairaala, saattohoito?

Kolmessa kaupungissa toimii kotisairaala. Se toimii monituottajaisesti yhteistyössävuodeosaston, kotihoidon, vastaanoton, ensihoidon sekä kotihoidon kanssa. Saattohoitojärjestetään kunnissa mahdollisuuksien mukaan hoitavan lääkärin kanssa yhteisesti sopien.Saattohoito toteutuu tuottavuusohjelman mallin mukaisesti. Saattohoitokeskus toteutuu 2017osastoilla. Kotisaattohoito on lisääntynyt kotisairaalan avulla

37. Miten toimitaan päihde- ja mielenterveysasiakkaiden (onko akuuttia vai jatkuvaa?)kanssa (2-hengen käynnit?)

Nämä katsotaan aina tapauskohtaisesti, akuuttikäynneille 2 hlö. Jatkuvaa toimintaa,yksilöllisen harkinnan mukaan tehdään yksin tai parityönä. Arviointikäynneillä on tarvittaessamukana mielenterveyspuolen työntekijä. Vartijoita käytetään myös turvaamistehtävissä.Ikäihmisten työryhmä, kotikuntoutus (mt) toimii, akuuttityöryhmä on toiminnassa. Yhteistyötätehdään myös aikuissosiaalityön kanssa.

www.ylasavonsote.fi

TerveysKampusTilannekatsaus 27.5.2016

VetreaTerveyskeskus

A-osa C-osa

B-osa (puretaan)

www.ylasavonsote.fi

Terveyskampus –hankkeen tavoitteet• Terveyskampus –hankesuunnitelma laadittu asetettujen tavoitteiden

mukaisesti:

- palvelusopimus ja valtakunnalliset linjaukset mm. asiakaslähtöisyys, yhden luukunperiaate ja psykiatrinen hoito somaattisen hoidon yhteyteen

- turvallisuus ja terveellisyys- toimintatehokkuus- tilatehokkuus- kustannustehokkuus

www.ylasavonsote.fi

Asiakkaan näkökulmasta sote-integraatio tarkoittaa, että palvelut on mahdollista saada sujuvana hoito- tai palveluketjuna, eikäasiakas putoa palvelujen väliin

Sote-uudistuksessa tavoitellaan integraatiota, jossa perustason ja erityistason palvelut integroitaisiin yhdeksi kokonaisuudeksi.Tällöin luovuttaisiin erityistason palvelujen hallinnollisesta määrittelystä sekä perus- ja erityistason palveluiden käsitteistä

Sote-uudistuksen tavoitteena on, että sosiaali- ja terveyspalvelut säilyvät jatkossakin lähellä palvelujen käyttäjiä. Se tarkoittaa, ettälähipalvelut sijaitsevat melko lähellä useimpia ihmisiä, tai ne tuodaan ihmisten arkeen sähköisillä välineillä tai liikkuvina palveluina.

Laki velvoittaa julkista valtaa turvaamaan jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistämään väestön terveyttä. Julkisenvallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi jayksilöllinen kasvu

Perustason palveluilla tarkoitetaan kunnan tai kuntien yhteistoiminta-alueen järjestämisvastuulla olevia sosiaali- ja terveydenhuollonpalveluja (perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto)

http://alueuudistus.fi/sotesanasto

SOTE -uudistus

www.ylasavonsote.fi

Kampus-hanke ja SOTE-uudistuksen tavoitteet

SOTE-uudistuksen tavoitteet Kampus-hanke• Vahvistetaan peruspalveluja = integraatio

pth ja esh, toteutuu terveyskeskuksessa• Suunnittelussa lähtökohtana

palvelutarvearviointi (sairaalaselvitys,osastojen palvelutarve NHG,ennustemallit)

• Päivystystoiminta ja päivystyksen kaltainenakuuttivastaanottomalli käytössä

• Valtakunnalliset linjaukset toteutetaanalueellisessa ja paikallisissa palveluissa =erityislainsäädännön määrittelemättavoitteet

• Peruspalvelujen vahvistaminen• Täydellinen integraatio

• Palvelutarvelähtöinen

• Lakisääteinen päivystystoiminta japäivystyksen kaltainenakuuttivastaanottotoiminta

• Sosiaali- ja terveydenhuollonlainsäädännön edellytykset tulee täyttyä

www.ylasavonsote.fi

Toteutustapa – valittu malli• Toteutetaan vaiheittain• Sairaalarakennuksesta säilytetään A- ja C- osat• Terveyskeskuksen tilatehokkuutta parannetaan• Vetreaan sijoitetaan toimintoja tilojen vapautuessa• Somaattisen puolen erityistilojen sijoittuminen ratkaistaan erikseen ( mm. röntgen, päivystys,

laboratorio, leikkaustoiminta)

www.ylasavonsote.fi

Terveyskampus Vaihe 1

Kankaanväistötiloissa olevatmielenterveys- japerhepalveluidenvastaanottotilat sekäterveyskeskuksestaperhekeskus

Mielenterveyspalveluidenosastotoiminta

Vuodeosastot,vastaanottopalvelut

Dialyysi Vetrean2.krs

RuokapalvelutLuma-keskus

Iisalmen kaupunki:

Konttien kustannukset:28.2.2018 asti 26 960 €/kk1.3.-31.7.2018 67 400 €1.8.2018 alkaen 13 480 €/kkMääräaikainen käyttöoikeus,

AVI:n seurannassa

www.ylasavonsote.fi

Sairaala ei ole enää sairaala

Iisalmen sairaalan tiloista olivuonna 2014 noin:

20% käytäviä ja auloja20% tukipalveluita20% vastaanottotiloja20% erikoissairaanhoitoa(ensiapu, leikkausosastot)10% vuodeosastoja10% valmistuskeittiö + ruokasali

Kun Iisalmen investoinnittoteutuvat:

20% käytäviä ja auloja20% tukipalveluita20% erikoissairaanhoitoa(ensiapu, leikkausosastot)40% tyhjää

Kun Terveyskampus toteutuu:

20% käytäviä ja auloja10% MT-osastona20% MT- ja perhepalveluita10% tukipalveluita10% kuntoutusta30% purettu

Sairaala ei ole enää sairaala

Sairaalarakennuksen tiloistaennen kampushanketta oli (2014):

20% käytäviä ja auloja20% *tukipalveluita20% erikoissairaanhoidon

poliklinikkatoimintoja20% erikoissairaanhoitoa

(ensiapu,leikkausosastot)

10% vuodeosastoja10% valmistuskeittiö +

ruokasali

Sairaalarakennuksen tiloistaterveyskeskuksen ja Lumaninvestointien toteuduttua on(2017):

20% käytäviä ja auloja20% *tukipalveluita20% erikoissairaanhoitoa

(ensiapu,leikkausosastot)

40% tyhjää tilaa

Alkuperäisen ”sairaalarakennuksen”tiloista hankeen valmistuttua on:

15% MT-osastona18% MT- ja perhepalveluita16% *tukipalveluita20% muita palveluita

(mm. asiakasohjaus,kokoontumistilat,esimiestilat)

31% purettu

välinehuolto, apteekki,sakupe, kuntoutus, kiinteistöhuolto

*tukipalvelut:

www.ylasavonsote.fi

1. Vaiheen sisältö• Koko hankkeen kustannusarvio 23 miljoonaa• Ei sisällä Iisalmen kaupungin omiin kiinteistöihin kohdistuvia investointeja

(terveyskeskus, Vetrea)• 1. vaiheen kustannusarvio 6.5 miljoonaa• 1. vaiheen kustannusarvio on linjassa koko hankkeen kustannusarvion

kanssa• Hankkeen aloitus viivästynyt, kerryttäen investointikuormaa seuraaville

vuosille• Hankkeen kokonaisaikaa 5 vuotta ei voi venyttää ilman merkittäviä

lisäinvestointeja olevien tilojen säilyttämiseksi toimintakunnossa

tarkista

www.ylasavonsote.fi

rakennusinvestoinnit

www.ylasavonsote.fi

Palvelun valtakunnallinen tarveSosiaali- ja terveysministeriön suositus on, että mielenterveyden osastohoito sijoittuu yleissairaanhoidonyhteyteen. Lisäksi mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa avopalvelut tulee antaa lähipalveluina.

Palvelun alueellinen tarveYlä-Savon SOTE kuntayhtymän alueella mielenterveys- ja päihdesairastavuus on suuri. Kuopion tarjonta ei riitäYlä-Savon hoitopaikkatarpeelle ja etäisyys on merkittävä ongelma. Hoidon tarve vaihtelee avo- ja osastopalvelunvälillä, jolloin palvelun saatavuus samasta paikasta on asiakkaan kannalta helpointa. Lisäksi vaikeasti psyykkisestisairaalle kulkeminen esim. Kuopioon on merkittävä rasite sekä henkisesti että taloudellisesti.

Turvallisuuden tarveOsastohoidon tiloille on annettu määräaikainen käyttöoikeusLasten, nuorten ja aikuisten tilat aiemmat avohoidon tilat ovat käyttökiellossa ja toiminta sijoitettu kontteihinTerveyskeskuksen puolella aikuisten palvelut toimivat tiloissa, jotka on tarkoitus peruskorjata somatiikanvastaanottokäyttöön. Tällä hetkellä tiloissa ei ole mm. pako-ovia ja puutteellinen äänieristys.

Perusteet vaiheelle 1

www.ylasavonsote.fi

Toiminnallinen tarveNykyiset tilat eivät mahdollista hoidon sisällön kehittämistä sekä yksikön sisäisesti, osaston ja avopalvelun välilläsekä somaattisen hoidon kanssa. Nykyiset Koljonvirran sairaalan tilat eivät mahdollista henkilöstön yhteiskäytönkehittämistä osastojen kesken.

Suunnitelman mukaan uusiin tiloihin sijoitetaan avohoito- ja laitoshoito, tällöin asiakas hyötyy palvelujenparemmasta yhteistoiminnasta. Siirtyminen sairaalaan ja avohoitoon helpottuvat. Avohoidon ja sairaalan yhteistentyöntekijöiden toiminta helpottuu. Samaan kiinteistöön sijoittuvat kaikki lasten, nuorten ja perheidenpsykososiaaliset palvelut. Tämä lisäisi yhteistyötä ja työparityöskentelyä yli nykyisten sektorirajojen.

Tilat ovat lähellä somaattista terveyden- ja sairaanhoitoa. Tämä mahdollistaa keskinäisen yhteistyön lisääntymisen.Mielenterveys- ja päihdepotilas voi saada nopeammin avun ja konsultaation somaattiselta puolelta jasomaattisessa hoidossa oleva potilas konsultaation ja avun psykiatriselta puolelta.

Perusteet vaiheelle 1

www.ylasavonsote.fi

Hankkeen jatko• Vaiheittainen toteutus mahdollistaa tarkastelun• Sovittu kevät 2016 tarkastelu sote-uudistuksen edellyttämällä

tavalla– PoSoTe tarkastelu vahvistaa palvelutarpeen näkökulman ja suhteen

maakunnallisiin hankkeisiin– Valtakunnallinen menettely voidaan toteuttaa hankkeen

suunnitteluvaiheen aikana. Tiedossa oleva tarkastelunäkökulma onhankkeessamme hyvin perusteltu

• Mikäli aikataulut muuttuvat, vaikuttaa se mm. väistötilojen tarpeenjatkamiseen (konttikylä) sekä muihin väistötilatarpeisiin, jotka ovattulleet esiin hankkeen kuluessa

www.ylasavonsote.fi

Perusteet vaiheen 2 valmistelun aloittamiselle on selkeät

SOTE -valmisteluissa ei ole tullut sellaista lisätietoa, jonka perusteellahanketta ei voisi jatkaa

Sairaalarakennuksessa vaiheen 1 ulkopuolelle jäävissä tiloissa on noussutesiin merkittäviä palo- ja henkilöturvallisuuteen liittyviä riskejä. Mikäliseuraavista hankkeista ei ole osoittaa selkeää aikataulua, joudutaan nykyisettilat korjaamaan vaatimusten mukaiselle tasolle tai keskeyttämään toiminta.

Hankkeen jatko

www.ylasavonsote.fi

Valtakunnallinen Sote-uudistus / Investointeja ja ulkoistamista rajoittavalakiluonnos• tarkoituksena on turvata hallituksen päättämän sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä

syntyvien itsehallintoalueiden toimintamahdollisuudet järjestää yhdenvertaiset palvelutmahdollisimman kustannus vaikuttavasti koko alueellaan

• hankkeet halutaan tarkistaa, tarkoituksena ei ole estää perusteiltaan kunnossa olevia hankkeita• Terveyskampus –hankkeessa poistuu n. 8.500br-m2 palvelutuotannon näkökulmasta

epätarkoituksenmukaista tilaa – lakiluonnoksen hengen mukaisesti

Lakiluonnos mahdollistaa hankkeiden järkevyyden arvioittamisenjo ennen kuin uudet organisaatiot aloittavat ja samallamahdollistaa perusteltujen hankkeiden toteuttamisen.

Hankkeen jatko

www.ylasavonsote.fi

Terveyskampus / vaihe 2Hankesuunnitelma päivystyksen, apteekin, röntgenin, leikkaustoiminnanja laboratorion tilaratkaisuista

Hankesuunnitelma kuntoutuksen tilaratkaisuista

HankesuunnitelmaC-osalle

www.ylasavonsote.fi

Aikataulu

www.ylasavonsote.fi

http://alueuudistus.fi/etusivuPöysti/ 3.2.2016

Omaisuus ja velatsiirtyvät kunnilta

itsehallintoalueelle /yhtiölle

Jakautumismalli onvalmistelussa noussut

vahvimmaksiehdotettavaksi malliksi

Omistajuus

www.ylasavonsote.fi

Koljonvirran kiinteistö

• Selvitetty alkuvuonna mahdollista myyntitoimeksiantoa• Selvitetty kaupungin kantaa ja kiinnostusta ko. alueeseen• Yhtymähallitus linjasi, että kiinteistön mahdollista myyntiä siirretään

myöhemmäksi

Documents

Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä · 2016-08-25 · Pöytäkirja 19/2016 1 (5) 22.08.2016 Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL