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Paziente di 53 anni, artigiano edile
Da circa due mesi lamenta dolori intensi e perdita di forza alle spalle, alle braccia e, in misura minore, alle anche ed alle cosce.
CASO CLINICO
La sintomatologia, non attenuata dalla assunzione di FANS per via orale ed intramuscolare, è sempre più intensa ed invalidante, tanto da aver costretto il paziente ad interrompere momentaneamente la propria attività e a disdire alcuni impegni di lavoro.
Anamnesi patologica remota
Aritmia cardiaca da fibrillazione atriale
Dolori osteoarticolari diffusi di origine artrosica
Esame obiettivo
Spiccata difficoltà ad alzare le braccia sopra la testa Dolorabilità ai movimenti attivi e passivi dei cingoli scapolari e pelvici.
SOSPETTO DIAGNOSTICO????
ARTRITE REUMATOIDE
FIBROMIALGIA
POLIMIALGIA REUMATICA
SPONDILITE ANCHILOSANTE
ARTRITE PSORIASICA
PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE
ARTRITE GOTTOSA
Esami di laboratorio
Indici di flogosi: VES 91mm/h; PCR 24mg/dl Emocromo nella norma CPK nella norma Elettroforesi: alfa2 globuline Anticorpi anti nucleo neg RA test neg Waaler Rose neg antiCCP neg Uricemia 5,3mg/dl
Esami strumentali
Rx dei cingoli scapolari e pelvici: modeste note artrosiche dell’articolazione scapolo-omerale sx.
Elettromiografia: all’indagine non si riscontrano anomalie significative.
Esami strumentali Ecografia muscolo-scheletrica
Spalle: Presenza di tenosinovite bilaterale del tendine del capo lungo del bicipite, con
distensione della borsa subacromiondeltoidea
Ulteriori accertamenti
1) Rx torace
2) Ecografia addome completo
3) Doppler arteria temporale
Nella norma
Sintomatologia clinica VES elevata
Quadro ecografico
POLIMIALGIA REUMATICA
Prednisone 25mg/die Lansoprazolo 30mg/die
Polimialgia Reumatica
esordio in età avanzata (>50 anni)
interessamento delle articolazioni del cingolo scapolare e pelvico, mialgie, con notevole rigidità mattutina e marcata impotenza funzionale
aumento degli indici di flogosi
pronta risposta al trattamento con corticosteroidi
Manifestazioni cliniche
Tra i sintomi generali è frequente anoressia, astenia e perdita di peso con febbricola;
• Dolore muscolare e rigidità spesso ad insorgenza improvvisa; principalmente interessati i cingoli scapolare e pelvico; inizialmente può essere asimmetrica
• All’insorgenza, movimenti delle spalle limitati nel 90%
• Sinovite transitoria non deformante nel 20%
• Artrite periferica
Diagnosi differenziale
• Artrite reumatoide senile sieronegativa • Mialgie in corso di infezioni virali • Polimiosite • Fibromialgia • Periartrite bilaterale delle spalle • Artrosi • Sindromi depressive • Endocrinopatie: es. ipotiroidismo, miopatia
tireotossica • Morbo di Parkinson
• Neoplasie
La PMR colpisce quasi esclusivamente soggetti con età >50aa, più frequentemente di sesso femminile Età media di insorgenza 73aa
L’incidenza aumenta con l’aumento dell’età e varia nelle differenti aree geografiche l’incidenza più elevata si registra nelle regioni scandinave e nei soggetti di origine Nord-Europea
Epidemiologia
Italia (Reggio Emilia) Tasso incidenza 12.7/105
Patologia multifattoriale interazione fra fattori ambientali e genetici nel determinismo della suscettibilità alla malattia
Eziopatogenesi
FATTORI GENETICI
FATTORI AMBIENTALI
Fattori di rischio genetici
Aggregazione familiare: dati contrastanti Associazione tra malattia e alleli HLA-DRB1 controversa
A. Soriano et al.Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 91–104
ICAM-1: polimorfismo (241 GG) in associazione con l’allele HLA-DRB1*0401 aumentato rischio di riacutizzazione di malattia
IL-1RN: polimorfismo (IL1RN*2 )del gene per il recettore antagonista dell’IL-1 in omozigosi suscettibilità alla PMR IL-6: polimorfismo (174 G/C ) del promotore del gene IL-6 presente in pazienti con livelli più elevati di IL-6 che hanno un più alto rischio di riacutizzazione di malattia
Fattori di rischio ambientali
Infezioni da Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 e Chlamydia pneumoniae come possibili trigger
PMR dopo Vaccino antinfluenzale: 11 casi di PMR (di cui 4 associati alla GCA) dopo vaccino antinfluenzale
Elling P et al.1997 Jun 23;159(26):4123-8
Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica after influenza vaccination: report of 10 cases and review of the literature. Soriano A, Verrecchia E, Marinaro A, Giovinale M, Fonnesu C, Landolfi R, Manna R. Lupus. 2012 Feb;21(2):153-7.
Giant cell arteritis with polymyalgia rheumatica associated with influenza vaccination. Wada M, Asai J, Asai A, Nakai D, Kishimoto S, Katoh N. J Dermatol. 2011 Nov;38(11):1099-101.
SINOVITE Lieve, caratterizzata dalla predominanza di macrofagi e linfociti T (prevalentemente CD4+) Assenza di cellule B
Patogenesi
Coinvolgimento delle strutture peri-articolari
Patogenesi
Ruolo di linfociti T e cellule dendritiche
Sintesi di citochine pro-infiammatorie
IL-2 IL-6
Patogenesi PMR- Toll like receptors (TLRs)
Aumentata espressione del TLR7 in linfociti B, linfociti T e monociti di pazienti affetti da PMR/GCA in fase attiva Diminuita produzione di citochine proinfinammatorie in vitro in risposta a un agonista del TLR7 in pazienti in fase attiva
L. Alvarez Rodriguez et al Ann Rheum Dis 2011 Sep;70(9):1677-83.
Cutolo M, Straub RH. Polymyalgia rheumatica: evidence for a hypothalamic-pituitary-adrenal axis-driven disease. Clin Exp Rheumatol 2000;18:655-8
Cutolo M, Straub RH, Foppiani L, et al. Adrenal gland hypofunction in active polymyalgia rheumatica. Effect of glucocorticoid treatment on adrenal hormones and interleukin 6. J Rheumatol 2002;29:748-56.
Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Patogenesi
Asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene e PMR
Straub RH J Rheumatol 2006;33;1219-1223
21,α idrossilasi
Sulfochinasi
20,22 desmolasi PMR Ridotti livelli di deidroepiandosterone solfato (DHEAS) e androstenedione (ASD)
Riduzione livelli basali CORTISOLO Risposta del CORTISOLO all’ACTH: dati contrastanti
Criteri classificativi EULAR/ACR 2012
Senza US Punteggio ≥ 4 ( Se 68%, Spe 78%)
Con US Punteggio ≥ 5 ( Se 66%, Spe 81%)
Pazienti >50 aa, dolore a carico delle spalle e aumento indici di flogosi (in cui sia stata esclusa una diagnosi alternativa):
Dasgupta B. et al Arthritis & Rheumatism.Vol.64, No. 4, April 2012,943–954
Terapia
-DOSE INIZIALE: 15-25MG/DIE PREDNISONE
-RISPOSTA RAPIDA, CON PRESSOCHE’ COMPLETA REMISSIONE
DELLA SINTOMATOLOGIA ARTICOLARE E DELLA RIGIDITA’
MATTUTINA E NORMALIZZAZIONE DEGLI INDICI DI FLOGOSI
-DECALAGE DELLO STEROIDE DOPO 2-3 SETTIMANE DI
TRATTAMENTO (2-5MG/SETTIMANA) -> CONTROLLO DELLE
RIACUTIZZAZIONI
FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI (Methotrexate) FARMACI BIOLOGICI (Case report: etanercept, adalimumab)
Pazienti non responsivi a corticosteroidi???