Cuadernos 3 19/6/09 11:49 Página 1 Junio 2009 Nº 2 ... · 3 Diagnóstico diferencial de polimialgia reumatica · Reportaje Cuadernos de Autoinmunidad L a polimialgia reumática

Cuadernos de

Autoinmunidad

2 · EDITORIALTercer número de la revista Cuadernos de Autoinmunidad

41 · MONOGRÁFICO

3 · REVISIONESLupus Eritematoso Sistémico · Artritis Reumatoide · Síndrome Antifosfolipídico · Esclerodermia · Vasculitis Sistémicas · Enfermedad de Behçet · Síndrome de Sjögren · Miopatías Inflamatorias · Embarazo en Enfermedades Autoinmunes · Inflamación Ocular · Patología Dermatológica Autoinmune · Patología Digestiva Autoinmune · Hipertensión Pulmonar ·Genética en Patología Autoinmune · Inmunología básica

P U B L I C A C I Ó N O F I C I A L D E L A S O C I E D A D A N D A L U Z A D E E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N E S

Junio 2009AÑO 2 · Nº 2

MONOGRÁFICO

�UVEÍTIS E INFLAMACIÓN OCULARREPORTAJES

�1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE POLIMIALGIA REUMÁTICA

�2. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOCATASTRÓFICO

Cuadernos 3 19/6/09 11:49 Página 1

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Editorial

Queridos amigos,

E l 14 de abril de 2004, tuvo lugar el Primer Encuentro Interdisciplinario enEnfermedades Autoinmunes Sistémicas, que se celebró en el Salón de Ac-tos del Hospital de Antequera.Aquel encuentro fue el comienzo de la ac-

tual Asociación Andaluza de Enfermedades Autoinmunes (AADEA). En aquellareunión contamos con dos ponentes de primera línea, como invitados externos alámbito andaluz, tanto por su incuestionable trayectoria profesional, como por sucalidad humana: los doctores Ricard Cervera Segura y Miguel-Ángel GonzálezGay. Hoy tengo el placer de presentar el número tres de Cuadernos de Autoinmu-nidad que cuenta con una aportación de ambos profesionales, y sus colaborado-res, eminentemente prácticas, sobre el Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico y eldiagnóstico diferencial de la Polimialgia Reumática, respectivamente, lo que apartede su significado simbólico, contribuye, sin lugar a dudas, a aumentar el nivel denuestra publicación.Además, y como novedad, este número incluye un monográ-fico sobre Patología Inflamatoria y Autoinmune Ocular, en el que han colaboradolos doctores: Manuel Díaz Llopis, Roberto Gallego, Paloma Rivera, Jorge Parra, Mi-guel Quesada,Norberto Ortego, Julio Sánchez Román y sus colaboradores,con as-pectos muy prácticos de los temas tratados. Es nuestra idea que Cuadernos de Au-toinmunidad continúe su andadura con tres números ordinarios y otro monográfi-co al año.El primer monográfico,que es el que hoy presentamos,editado de formaconjunta con el 2º número del año,creemos que es de un notable interés y calidad.

Mi agradecimiento para todos los autores y colaboradores, tanto los visibles comolos invisibles, que han hecho realidad este proyecto tan ilusionante que, hasta elmomento, ha gozado de una gran acogida, y que, con contenidos como el actual,no me cabe la menor duda que seguirá teniéndola en el futuro.

Un fuerte abrazo a todosNorberto Ortego Centeno

Cuadernos de Autoinmunidad

Tercer número

Cuadernos deAutoinmunidadAño 2 Volumen 2Junio 2009Publicación de la AsociaciónAndaluza de EnfermedadesAutoinmunes (AADEA), conperiodicidad cuatrimestral ycarácter multidisciplinario.

Comité Científico

Coordinador:Norberto Ortego Centeno

Revisores:María Ángeles Aguirre ZamoranoAna-Celia Barnosi MarínJosé-Luis Callejas RubioMaría Teresa Camps GarcíaEnrique de Ramón GarridoIldefonso Espigado TocinoFrancisco José García HernándezRosa García PortalesJavier Martín IbáñezNorberto Ortego CentenoPaloma Rivera de ZeaRicardo Ruiz VillaverdeJulio Sánchez RománJosé Mario Sabio SánchezManuel Valenzuela BarrancoJaime Sancho López

Edición y maquetación

Ibáñez&Plaza Asociados S.L.

Bravo Murillo, 81, 4º C28003 MadridTelf. 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62E-mail: [email protected]: www.ibanezyplaza.com

Impresión

Alba impresoresSoporte Válido: SolicitadoDepósito legal: M-2346-2009ISSN: 1889-3031

Esta publicación no se identificanecesariamente con las opinionesy criterios expuestos por suscolaboradores.


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La polimialgia reumática (PMR)es un síndrome relativamentefrecuente en personas de más

de 50 años de paises occidentales ,que se caracteriza por un cuadroclínico de dolor, de perfil inflama-torio, y rigidez que afecta a los gru-pos musculares de región cervical,cintura escapular y pélvica con unaduración igual o mayor a las 4 se-manas (1,2). La mayoría de los pa-cientes asocian, además, un au-mento de la velocidad de sedimen-tación (VSG) mayor de 40-50

mm/hora como indicador de infla-mación sistémica (3).

No existen, sin embargo, prue-bas que nos aporten un diagnósticodefinitivo, y patologías muy dife-rentes pueden debutar con un cua-dro pseudopolimiálgico (4), por loque su exclusión es importante.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Investigadores norteamericanos yeuropeos han propuesto diferentescriterios que comparten muchascaracterísticas comunes (2,5,6).

Todos estos criterios resaltan laafectación de la cinturas escapulary pélvica y la región cervical, y lapresencia de datos clínicos de in-flamación (rigidez matinal) y ana-líticos (elevación de la VSG). En laTabla 1 se describe una serie deellos, adaptados, y que de algunamanera comparten característicascomunes de los diferentes criteriosde clasificación publicados hastala fecha.

En general, realizamos undiagnóstico de PMR en pacientes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIMIALGIA REUMÁTICA

María Cristina López Sánchez*, Tomás Ramón Vázquez Rodríguez**, José A. Miranda Filloy** y Miguel A. González-Gay** * Unidad de Reumatologia Hospital Comarcal del Bierzo** Sección de Reumatologia Hospital Xeral-Calde, Lugo

FIGURA 1: Manejo diagnóstico de un paciente que se presenta con sintomatología polimiálgica.(BAT: Biopsia de la arteria temporal)


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con clínica compatible, con VSGelevada y que presentan una rá-pida y satisfactoria respuesta trasiniciar tratamiento con corticoi-des. Así, en pacientes con sinto-matología típica y sin sospechade otra patología subyacente ini-ciaremos tratamiento con 10-20mg. de prednisona oral. La au-sencia de una respuesta clínicaen un período de unos 7 díasdebe hacernos iniciar la búsque-da de otras enfermedades res-ponsables de dicha sintomatolo-gía, especialmente la arteritis decélulas gigantes (ACG).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE POLIMIALGIA REUMATICADiferentes entidades pueden pre-sentarse con sintomatología poli-miálgica o imitar una PMR aisla-da (Tabla 2).1. ENFERMEDADES REUMÁTICAS:Existe una relación establecida ycontrovertida entre la ACG y laPMR. Incluso, autores conside-ran a esta última como una formade ACG que no ha desarrolladouna expresión vasculitica com-pleta. Aproximadamente un 10-15% de pacientes con PMR comodiagnóstico principal desarrolla-rán una ACG clínica durante suseguimiento; y hasta un 50% delos paciente con ACG confirma-da por biopsia tienen síntomaspolimiálgicos (7). No obstante,sólo se debería considerar la rea-lización de una biopsia de arteriatemporal en aquellos casos en losque exista algún dato clínico oexploratorio sospechoso de unaACG “silente”. Nosotros hemosobservado la existencia de unaACG silente en el 10% de los pa-

cientes que se presentan con unaPMR aislada y un síndrome cons-titucional marcado o que tienenuna VSG> 80 mm/hª (7). La biop-sia de la arteria temporal estátambién indicada en casos dePMR con una respuesta clínicainadecuada al tratamiento este-roide (10-20 mg/prednisona/díadurante una semana).

A modo de resumen, podemosevaluar un modelo de actuaciónen pacientes que acuden a con-sulta con un cuadro polimiálgicoy que establece de forma sencillalos pasos a seguir en estos casos.(Figura 1)

Además de encontrase en elcontexto de la ACG puede obser-varse sintomatología polimiálgicaen el seno de otras enfemedadesdel tejido conectivo y en diferen-tes enfermedades reumáticas.

Algunos pacientes pueden cursarinicialmente con sintomatología dePMR pero desarrollar una sinovitis si-métrica en el curso clínico, llegando acumplir criterios de clasificación delcolegio Americano de Reumatologíapara el diagnóstico de artritis reuma-toide (ARA) (6-9). En estos casos, lapositividad de anticuerpos anticitruli-na apoyaría el diagnóstico de una AR(10). La diferenciación puede ser ini-cialmente más dificultosa en caso deAR con factor reumatoide y con anti-cuerpos anticitrulinados negativo. Enestos casos, el seguimiento marca laclave. En la AR es de esperar una artri-tis persistente y con una respuesta sóloparcial a dosis bajas-medias de pred-nisona. Mientras en la PMR, si bien sepuede hallar una sinovitis periférica,el número de articulaciones afectadassuele ser bajo y tener un carácter tran-sitorio, con rápida resolución tras elinicio de tratamiento esteroide.

Entre un 8-12% de pacientes conPMR presentan sinovitis distal en ex-tremidades superiores clínicamentesimilar al RS3PE (“remitting serone-gative symmetrical sinovitis with pit-ting oedema”). El RS3PE es una enti-dad que afecta fundamentalmente avarones, a diferencia de la PMR quees más común en mujeres. Ambaspatologías, sin embargo, tienen se-mejanzas claras, como la edad de

1) Edad mayor de 50 años.

2) Duración del cuadro de almenos 4 semanas

3) Afectación de al menos 2 delas 3 siguientes regiones:

-Cervical (torso y regióncervical)-Cintura escapular (hombros y aspecto proximal de brazos) -Cintura pélvica (zona decaderas y aspectos proximales del muslos)

4) Rigidez matinal de al menos1⁄2 a 1 hora

5) Respuesta a dosis de 10-20mg/día de prednisona en menosde 1 semana

6) Exclusión de otros procesos (in-fecciones, tumores, trastornos me-tabólicos y otras enfermedadesreumáticas)

TABLA 1: Criterios paraconsiderar la presencia depolimialgia reumática.


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inicio, la buena respuesta a trata-miento esteroide y la negatividad delfactor reumatoide (11).

Las espondiloartropatías decomienzo tardío pueden plante-ar un diagnóstico diferencialcon una PMR aislada. En estoscasos una anamnesis y una ex-ploración detalladas buscandootras manifestaciones como en-

tesitis periférica o dactilitis, suasociación con el HLA-B27 ouna sacroileitis, en estudios deimagen, pueden ayudan a su di-ferenciación (12, 13).

También pacientes con un LESde comienzo tardío pueden pre-sentar síntomas de PMR. La exis-tencia de ANA positivos no exclu-ye el diagnóstico de una PMR y su

positividad aumenta con la edadpor lo que no se deben realizar derutina. No obstante, hallazgos delaboratorio como leucopenia olinfopenia, o la presencia de ANApositivos a títulos elevados debenobligarnos a realizar un estudiomás completo que incluya anti-DNA nativo, ENAS y complemen-to sérico C3 y C4, con el objeto deexcluir una conectivopatía, sobretodo un lupus eritematoso de ini-cio tardío. (14).

Se ha observado que artropa-tía por cristales de pirofosfatocálcico que cursan con afecta-ción proximal pueden imitar unaPMR aislada. En estos casos lademostración de cristales de pi-rofosfato en el estudio del líquidosinovial al microscopio de luzpolarizada o la existencia decondrocalcinosis radiográficapueden servirnos de ayuda paraconsiderar una pseudogota.

La polimiositis causa funda-mentalmente debilidad muscu-lar, que puede confundirse, alprincipio, con la PMR si la debili-dad no es marcada y el pacientese queja más de dolor. Una ade-cuada exploración y la determi-nación de enzimas musculares,pueden sernos de ayuda en loscasos infrecuentes en que se pue-da establecer un diagnóstico deduda entre ambas entidades (15).

La fibromialgia afecta funda-mentalmente a mujeres com-prendidas en un rango de edadmenor de 50 años y es motivo dedolores musculoesqueléticos ge-neralizados junto con sintomato-logía depresiva, alteraciones delsueño o sensación subjetiva detumefacción de manos. En la ex-ploración clínica no se objetivan

Diagnóstico diferencial:

1. Enfermedades reumáticas:Artritis reumatoide de inicio tardío, espondiloartropatías seronegativas de ini-cio tardía, lupus eritematoso sistémico, polimiositis, pseudogota, vasculitis(PAN), fibromialgia

2. Infecciones:Síndromes postvíricos, tuberculosis, brucelosis y endocarditis bacteriana.

3. Amiloidosis

4. Hipotiroidismo

5. Neoplasias

a. Hematológicas: -mieloma múltiple- linfoma- leucemia- mielodisplasia

b. Tumores sólidos: - cáncer de células renales- carcinoma gástrico- páncreas- próstata- colon- útero

TABLA 2: Diagnóstico diferencial de polimialgia reumática.


alteraciones específicas, salvodolor a la presión en los puntosgatillo clasificatorios de la enfer-medad. Las pruebas de laborato-rio no demostrarán alteracionesde ningún tipo. 2. INFECCIONES:En algunos estudios se ha descri-to una relación temporal entrepicos de incidencia de PMRcoincidentes con un aumento eninfecciones por virus parain-fluenza, parvovirus B19, Myco-plasma pneumoniae y Chlamydiapneumoniae (16). No obstante,otros estudios no han encontradoesta asociación entre PMR e in-fección (17). Los síndromes pos-tvirales pueden dar como resul-tado una sintomatología poli-miálgica; esta es la razón de queen la definición del cuadro haga-mos hincapié en una duraciónmayor o igual a las 4 semanas,tiempo suficiente para que hayaremitido la clínica derivada dedichas afecciones víricas en lamayor parte de los casos.

Ante una afectación del estadogeneral llamativa o inapropiada yfiebre en bajo grado, aún cuandoforma parte del espectro clínicode manifestaciones de la PMR, yespecialmente si la respuesta acorticoides ha sido pobre, es im-portante excluir una afección sis-témica. La endocarditis bacteria-na hasta en un 30% de los casosocasiona síntomas musculoes-queléticos (18). Por ello, resultaimprescindible una exploraciónfísica completa a fin de detectarposibles soplos cardíacos, visce-romegalias (infartos esplénicosen el contexto de una endocardi-tis) o hemorragias subungueales,así como la realización de hemo-

cultivos y ecocardiograma trans-torácico si se nos plantea esta op-ción diagnóstica.

Algunas enfermedades infec-ciosas como la brucelosis puedenpresentarse con sintomatologíapolimiálgica (19). 3. HIPOTIROIDISMO: En el caso de enfermedades endo-crinas, predomina el hipotiroidis-mo como causante de artromial-gias generalizadas y astenia. En elestudio hormonal objetivaremosuna elevación del nivel de TSH (ti-rotropina) y disminución de los va-lores de T4(tiroxina). A la explora-ción puede existir cierto grado dedebilidad muscular proximal.4. AMILOIDOSIS: La amiloidosis puede asociarse aclínica polimiálgica (20) juntocon deterioro de la función renal,parestesias en manos sugestivasde un síndrome de túnel del car-po, síntomas de insuficiencia car-diaca, diátesis hemorrágica, alte-raciones gastrointestinales, mio-cardiopatía o macroglosia.5. NEOPLÁSICAS:En algunos casos los síntomas po-limiálgicos configuran el espec-tro clínico de presentación de untumor hematológico o sólido(21,22). Un dolor atípico, tam-bién a nivel distal o difuso, la pre-sencia de anemia marcada y/oproteinuria en individuos ancia-nos son datos de alarma que pue-den estar presentes en pacientescon mieloma múltiple. Entre lostumores sólidos se ha visto casosde hiperneformas que se presen-taban con dolores musculoesque-léticos (23). La existencia de sín-tomas no característicos, una he-maturia inexplicable o un reque-rimiento de dosis mayores de 20

mg/día de prednisona debenalertar al clínico sobre esta enti-dad. Otros tumores como el depáncreas, gástrico, colon o prós-tata también pueden presentarsecon clínica polimiálgica.

CONCLUSIONESAnte la ausencia de manifesta-ciones clínicas o pruebas de la-boratorio específicos, así comola inexistencia de un sistema decriterios diagnósticos unánime-mente admitido, cobra vital im-portancia la realización de undiagnóstico diferencial razonadoa la hora de evaluar un síndromepolimiálgico. Una historia clíni-ca completa y exhaustiva, acom-pañada de una exploración físicadetallada, deben constituir lofundamental del diagnóstico. Lademanda de pruebas comple-mentarias debe realizarse en lapráctica clínica respondiendo aun uso racional de los recursos ygasto médico, y ante la existen-cia de hallazgos clínicos o analí-ticos iniciales que así lo justifi-quen. De esta forma, diferentesdatos pueden orientar a diferen-tes patologías:

1. Presencia de bicitopenia oanemia grave (<10 mg/dL de he-moglobina) debe orientar a labúsqueda de tumor oculto.

2. Un aumento inapropiado deGOT(ALT)/GPT(AST) con GGTnormal puede verse en el contex-to de una miopatía, siendo apro-piadas en este caso la determina-ción de CK, aldolasa sérica y pro-bablemente un electromiograma.

3. ANA positivos a elevados tí-tulos deben conducir a la realiza-ción de ENAS, anti-DNA, C3 yC4, en relación con un posible

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diagnóstico de enfermedad deltejido conectivo, especialmenteel lupus eritematoso sistémico.

4. Ante la existencia de de al-guna inmunoglobulina anormal-mente elevada, en sangre u orina,de forma monoclonal, solicitare-mos un estudio para excluir unmieloma.

5. Una ausencia de respuestatras siete días de tratamiento conprednisona a dosis de 10-20mg/día en casos típicos de PMRdebería hacernos considerar laposibilidad de un diagnóstico deACG y en este caso solicitaremosuna biopsia de la arteria temporal.

6. Una mala respuesta a las do-sis anteriormente citadas y sobretodo un cuadro polimiálgico atí-pico debería obligarnos a excluiruna neoplasia:

Por lo tanto, podemos decirque si bien la PMR presenta unoscriterios bastante definidos, nopodemos olvidar que puede ser lamanifestación de otras muchas ymuy diferentes entidades nosoló-gicas. Su sospecha, a la vista deotros datos clínicos y analíticos,puede ser clave para el diagnósti-co correcto.

� BIBLIOGRAFÍA

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Rrepostaje · Síndrome antifosfolipidico catastróficoC

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INTRODUCCIÓN

El término síndrome antifosfoli-pídico (SAF) “catastrófico” fueempleado por primera vez por

Asherson (1) en 1992 para definiruna forma grave y rápidamenteevolutiva de SAF que conduce a in-suficiencia multiorgánica. Actual-mente, esta entidad se conoce tam-bién con el nombre de “síndromede Asherson” (2) en honor a este in-vestigador que falleció reciente-mente. Los pacientes con SAF ca-tastrófico tienen en común: a) evi-dencia clínica de afectación orgá-nica múltiple (3 o más órganos); b)evidencia anatomopatológica de laoclusión de múltiples vasos de pe-queño calibre (aunque algunos pa-cientes presentan también trombo-sis de los vasos de gran calibre; y c)confirmación de la presencia de an-ticuerpos antifosfolipídicos (AAF),generalmente a títulos elevados (3-4). Aunque representan menos del1% de todos los pacientes con SAF(5), generalmente se encuentran enuna situación médica urgente querequiere un seguimiento clínico ex-haustivo (3-4).

Con la finalidad de incluir todos loscasos publicados con SAF catastrófi-co, así como los nuevos casos que sevan diagnosticando en todo el mun-do, se creó en el año 2000 un registro

internacional (CAPS Registry), promo-vido por el European Forum on Anti-phospholipid Antibodies. Actualmen-te, este registro documenta las mani-festaciones clínicas y los datos de la-boratorio y terapéuticos de más de300 pacientes y se puede consultar li-bremente en Internet(www.med.ub.es/MIMMUN/FO-RUM/CAPS.HTM).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO YCLASIFICACIÓNEs esencial, en primer lugar, unalto índice de sospecha clínicaante pacientes con evidencia deoclusión de vasos de pequeño ca-libre, que afectan múltiple órga-nos y sistemas. En la conferenciade consenso del año 2002 (6) sepropusieron cuatro criterios para

la clasificación del SAF catastrófi-co (Tabla 1), basados en la expe-riencia recopilada en el CAPS Re-gistry. En función de dichos crite-rios, puede considerarse un SAFcatastrófico definitivo cuando secumplen los cuatro criterios y SAFcatastrófico probable cuando faltaalguno de ellos. Estos criterios fue-ron posteriormente validados (7).

El diagnóstico puede retrasarseporque, aunque algunas de las ma-nifestaciones suelen ser clínica-mente evidentes (por ejemplo,trombosis venosa profunda o infar-to de miocardio), otras se presentancon menos claridad (por ejemplo,afectación renal o dolor abdominalinespecífico en casos de isquemiamesentérica o trombosis pancreáti-ca). Además, la ausencia de AAF en

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOCATASTRÓFICO

Ricard Cervera

Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clínic. Barcelona.

CORRESPONDENCIA:Ricard Cervera. Servei de Ma-lalties Autoimmunes. HospitalClínic. Villarroel, 170. 08036Barcelona. Tel. 93.227.5774 /Fax: 93.227 1707E-mail: [email protected]

Figura 1. Microangiopatía pulmonar responsable de síndrome dedistrés respiratorio agudo en un paciente con síndromeantifosfolipídico.


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Síndrome antifosfolipidico catastrófico · ReportajeC

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el momento de la trombosis puedeconfundir al clínico. Sin embargo,estos anticuerpos pueden volver aaparecer durante la fase de recupe-ración o semanas más tarde (8).

Aunque habitualmente el SAFcatastrófico puede ser la primeramanifestación de la enfermedad(46,4%), los antecedentes previosde SAF primario, LES o una enfer-medad vascular oclusiva podríanguiar al médico en el estableci-miento del diagnóstico. Según elanálisis del CAPS Registry, la afecta-ción renal está presente en el70,6% de los pacientes con SAF ca-tastrófico, seguida de afectaciónpulmonar (63,9%) (Figura 1), delsistema nervioso central (62%), car-diaca (51,4%), cutánea (50,2%),hepática (33,3%), intestinal(25,3%) esplénica (18,8) y supra-rrenal (12,9%). Puede coexistirafectación de grandes vasos, princi-palmente trombosis venosa profun-da, que estuvo presente en el23,1% de los pacientes (9).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIOAunque el diagnóstico de SAF catas-trófico se basa en el cuadro clínico(afectación trombótica multiorgáni-ca), los hallazgos de laboratorio sonmuy importantes para confirmar lasospecha clínica. En pacientes conalta sospecha de SAF catastrófico, esrecomendable realizar las siguientespruebas de laboratorio.HemogramaEl hemograma puede mostrar anemiahemolítica y trombocitopenia, habi-tualmente intensa (<50x109/L). En elcaso de trombocitopenia, es reco-mendable realizar un segundo re-cuento plaquetario en una muestracon citrato para descartar una “pseu-dotrombocitopenia” secundaria a la

agregación de ácido tetra-acético deetilenediamina (EDTA).Pruebas de coagulaciónEl tiempo de tromboplastina parcialactivada (TTPA) puede estar alargadosi el paciente tiene anticoagulante lú-pico (AL). También debe determinarseel tiempo de dilución del veneno deRussell, particularmente si el TTPA esnormal. En algunos casos, existen ca-racterísticas serológicas de coagula-ción intravascular diseminada (CID)(alargamiento del tiempo de protrom-bina, disminución del fibrinógeno yaumento de los productos de degra-dación de fibrinógeno/fibrina) (10). Enel momento del episodio agudo, losniveles de fibrinógeno pueden sernormales o elevados. Finalmente, eltiempo de trombina generalmenteestá ligeramente alargado, pero elefecto de la heparina necesita tomarseen cuenta en estos alargamientos deltiempo de trombina.

Examen de sangre periféricaEsta prueba puede revelar un peque-ño número de glóbulos rojos fragmen-tados (esquistocitos), los cuales soncaracterísticos de la hemólisis micro-angiopática (11). En cambio, en lospacientes con púrpura trombóticatrombocitopénica (PTT) los esquisto-citos son más abundantes.Prueba de CoombsUna prueba de Coombs positiva su-giere la existencia de una hemólisisautoinmune asociada. Perfil de los anticuerposantifosfolipídicosDebe incluir el AL y los anticuerposanticardiolipina (AAC), de isotiposIgG e IgM, ya que algunos pacientespueden presentar positividad para so-lamente una de estas pruebas. Inclusolos niveles bajos pueden ser indicati-vos de este síndrome. Además, un re-sultado negativo para los AAF se pue-de observar durante el curso de los

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento del síndromeantifosfolipídico catastrófico.


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Reportaje · Síndrome antifosfolipidico catastróficoC

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episodios trombóticos, probablemen-te por su consumo, lo que hace difícilde diagnosticar en el momento delepisodio agudo. En estos casos, sedebe obtener una nueva muestra du-rante la fase de mejoría. Muchos labo-ratorios también realizan pruebaspara detectar los anticuerpos contra elcofactor de los AAC (β2-GPI) (12). La-mentablemente, existen problemasen la estandarización de las técnicasde laboratorio para la detección de losAAF y ello obliga a repetir las determi-naciones al menos dos veces para laconfirmación de los resultados.Pruebas inmunológicasLos anticuerpos antinucleares(AAN) pueden ser positivos en estospacientes, aunque generalmente atítulos bajos (< 1/320). Títulos altosde AAN y anti-DNA se pueden en-contrar en pacientes con un LES es-tablecido. Es inhabitual la presen-cia de anticuerpos frente a antíge-nos extraíbles del núcleo (ENA)(anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Sm ).

TRATAMIENTOEl tratamiento de esta enfermedad sebasa en tres pilares fundamentales (9):

1) Tratar cualquier factor desenca-denante: Uso temprano de los antibió-ticos cuando se sospeche de alguna in-fección, amputación de cualquier ór-gano necrosado, extremo cuidado enlos pacientes con SAF que deben so-meterse a una intervención quirúrgicao un procedimiento invasivo, etc.

2) El tratamiento específico del SAFcatastrófico dirigido a la eliminaciónde los AAF, prevenir y tratar los conti-nuos episodios trombóticos (tormentatrombótica) y suprimir el exceso de la“cascada” de citocinas.

3) Medidas de soporte vital. Esnecesario instaurar la terapia inten-

siva en casos que comprometan lavida del paciente. La insuficienciarenal rápidamente progresiva re-quiere de diálisis, el síndrome dedistrés respiratorio agudo general-mente requiere de ventilación asis-tida de bajo volumen y con presiónde inspiración menor a 30 cm. deH2O y fármacos vasoactivos encaso de un shock cardiogénico. Laposición de la cabeza a 45º es im-portante para evitar el riesgo de

neumonía asociada a ventilación yla administración de inhibidores dela bomba de protones o bloqueado-res de los receptores H2 para evitarlas úlceras por estrés. Todas estasmedidas juegan un papel esencialen la tasa de supervivencia de lospacientes con SAF catastrófico.

En el análisis descriptivo del CAPSRegistry (9), la asociación de anticoa-gulación (AC) y glucocorticoides (GC)fue el esquema terapéutico más fre-

Tabla 1. Criterios preliminares para la clasificación de sín-drome antifosfolipídico catastrófico.

1.Evidencia de afectación de tres o más órganos, sistemas y/o tejidos a

2.Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de unasemana.3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de los vasos de pequeñocalibre en por lo menos un órgano o tejido b.4. Confirmación de laboratorio de la presencia de anticuerposantifosfolipídicos (anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina) c.

SAF catastrófico definitivo:- Los 4 criterios.SAF catastrófico probable: -Los 4 criterios, excepto la afectación de sólo dos órganos, sistemas y/o tejidos.- Los 4 criterios, excepto la ausencia de confirmación de laboratorio separa-da al menos 6 semanas debido a la muerte precoz de un paciente al cual nose le habían detectado los anticuerpos antifosfolipídicos antes del episodiocatastrófico.- Presencia de los criterios 1, 2 y 4.-Presencia de los criterios 1, 3 y 4 y desarrollo del tercer episodio trombóticodespués de una semana pero antes de un mes, pese a la anticoagulación.SAF = síndrome antifosfolipídico.

a Generalmente, evidencia clínica de oclusión vascular, confirmada por téc-nicas de imagen cuando sea apropiado. La afectación renal se define como unaumento del 50% de la creatinina plasmática, hipertensión sistémica grave(>180/100 mm Hg) y/o proteinuria (>500 mg/24 horas).b Para la confirmación anatomopatológica deben estar presentes signos detrombosis, aunque en ocasiones puede coexistir una vasculitis.c Si el paciente no había sido diagnosticado previamente de SAF, la confirma-ción de laboratorio requiere que la presencia de anticuerpos antifosfolipídicossea detectada en dos o más ocasiones separadas al menos 6 semanas (no ne-cesariamente en el momento del accidente trombótico), de acuerdo con loscriterios preliminares propuestos para la clasificación del SAF definitivo.


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Síndrome antifosfolipidico catastrófico · ReportajeC

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cuentemente utilizado, seguido porAC, GC, recambio plasmático (RP) y/ogammaglobulinas endovenosas (GG).El mayor índice de recuperación se ob-tuvo con la combinación de AC, GC,RP (77,8%) seguido por AC, GC, RPy/o GG (69%). El mayor índice de utili-zación de la terapia combinada basa-da en GC, AC, RP y/o GG sería la razónfundamental que justifica la reducciónde un 20% de la mortalidad despuésdel 2001 (9). Por lo tanto, nuestra reco-mendación actual para el tratamientodel SAF catastrófico se muestra en elalgoritmo descrito en la Fig. 2.

EVOLUCIÓN Y RIESGO DERECAÍDAEl único estudio que existe acerca dela evolución de los pacientes que so-brevivieron al episodio inicial demos-tró que el 66% permaneció libre deenfermedad y el 17% desarrolló ma-nifestaciones relacionadas con el SAFdurante un período de seguimiento de6 años, pero ninguno presentó otroepisodio compatible con SAF catas-trófico (13).

Aunque las recaídas son poco fre-cuentes, existen ya algunos casos pu-blicados (14). Aplicando la definiciónpropuesta para la PTT y definiendo re-currencia del SAF catastrófico cuandolas manifestaciones clínicas o de labo-ratorio reaparecen después de 30 díasde aparente remisión y cumpliendolos criterios propuestos para SAF ca-tastrófico, un total de 18 episodios derecaídas han sido descritos en 8 pa-cientes. Los principales factores des-encadenantes fueron las infecciones ylos problemas relacionados con laAC. En general, las manifestacionesclínicas y los datos de laboratorio quepresentaron estos pacientes fueron si-milares a las descritas en la mayor se-rie publicada de pacientes con SAF

catastrófico (9). Sin embargo, 13 delos 18 episodios cursaron con caracte-rísticas biológicas compatibles conanemia hemolítica microangiopáticatrombótica.

CONCLUSIÓNEl SAF catastrófico constituye unaentidad clínica definida, con caracte-rísticas epidemiológicas, clínicas ybiológicas que lo particularizan ycon alta probabilidad de compro-meter la vida del paciente, por lo querequiere un cuidado exhaustivo. Portanto, son esenciales el diagnósticoprecoz y el tratamiento enérgico. Eltratamiento de elección en los pa-cientes con esta enfermedad es lacombinación de altas dosis de hepa-rina y GC junto a RP y/o GG.

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10.Asherson RA, Espinosa G, Cervera R, Gó-mez-Puerta JA, Musuruana J, BucciarelliS, et al. Disseminated intravascular coa-gulation in catastrophic antiphospholi-pid syndrome: clinical and haematologi-cal characteristics of 23 patients. AnnRheum Dis 2005; 64 : 943-946.

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14.Asherson RA, Espinosa G, Menahem S,Yinh J, Bucciarelli S, Bosch X, et al. Re-lapsing antiphospholipid syndrome: re-port of three cases. Semin ArthritisRheum 2008; 37.366-372.


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LA CALIDAD DE VIDARELACIONADA CON LASALUD (CVRS) ENPACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO(LES) GRAVE ES SUPERIORCUANDO SE EMPLEANDOSIS INMUNOABLATIVASDE CICLOFOSFAMIDA (CF)FRENTE A LA PAUTA NIH

Dussán KB, Magder L, Brodsky RA, et al. Lu-pus 2008;17:1079-85.

Los autores comunican los resulta-dos de un ensayo clínico controladoaleatorizado (ECCA) en el que secompararon dos formas de pulsote-rapia de CF, dosis inmunoablativas,50 mg/kg/iv/día/4 días, frente a dosismensuales, 750 mg/m2/iv/men-sual/6 meses y después trimestral/18meses. Fueron tratados 24 y 27 pa-cientes, respectivamente, con for-mas graves de LES (nefritis lúpica[29%], lupus neuropsiquiátrico[45%] y afectación de otros órganos[26%]) y que requirieron CF por pri-mera vez. El resultado primario delensayo fue la remisión completa (re-

sultados pendientes de publicación).En este estudio se comunican los re-sultados de CVRS medida con la es-cala genérica SF-36 (Medical Out-come Study Short-Form 36). Se tratade pacientes con una edad media de35.3±10.1 años, con un 88% de mu-jeres, caucásicos (35%), afro-ameri-canos (51%), hispanos (8%) y asiáti-cos (6%). A los 6 meses, el grupo tra-tado con dosis inmunoablativas ob-tuvo mayor mejoría en lapuntuación de las dimensiones desalud general y funcionamiento so-cial. A los 18 meses, este grupo tam-bién presentó una mayor mejoría enla dimensión papel físico. Al cabo dedos años y medio, ambos grupos ha-bían obtenido una mejoría similaren todas las dimensiones del SF-36 yla información conjunta mostró me-joría con respecto al registro basalen 6 de las 8 dimensiones del SF-36.

COMENTARIOSLa mejoría de la morbi-mortalidadexperimentada en las últimas déca-das en el LES (Bernastky et al. Arthri-tis Rheum 2006; 54:2550) plantea lanecesidad de medir los resultados delos tratamientos en términos que tra-

duzcan otros aspectos de la enfer-medad, y en especial considerar suevaluación desde la perspectiva delpaciente. Este ECCA (nivel de evi-dencia 1b, grado de recomendaciónA), ayuda a tomar decisiones enaquellas situaciones en las que el re-sultado principal del estudio parecesimilar en ambos grupos de compa-ración. Si las tasas de remisión no di-fieren, podemos considerar el em-pleo de la CF a dosis inmunoablati-vas, frente a la pulsoterapia NIH, enlas formas graves de LES, sobre labase de una mayor sensación de sa-lud general y funcionamiento social,en los primeros meses de tratamien-to. Además, ambos grupos mejora-ron en 6 dimensiones del SF-36 (fun-ción y papel físico, dolor, salud ge-neral, función social y papel emo-cional), lo que permite valorar mejorel resultado del tratamiento con CFen pacientes con formas graves deLES, más allá de las mejoras experi-mentadas en la actividad o el dañoestablecido por la enfermedad, quecorrelacionan mal con la CVRS per-cibida por el paciente. Aunque elobjetivo principal del estudio fue va-lorar la tasa de remisión con las dos

LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO

Enrique de Ramón Garrido.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.


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formas de pulsoterapia y se incluyenpocos pacientes, el seguimiento essuficientemente prolongado comopara valorar los resultados del trata-miento. Quedan algunas cuestionespor resolver, la más importante es sidosis menores de CF, tales como lasque se emplean en la pauta Euro-lu-pus (Houssiau et al. Ann Rheum Disdoi:10.1136/ard.2008.102533), se-rían igual de eficaces por lo que serefiere a la tasa de respuesta y supe-riores en términos de CVRS.

LA ASTENIA SE RELACIONACON LESIONESCEREBRALESHIPERINTENSAS EN ELLUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO (LES)

Harboe E, Greve OJ, Beyer M, et al. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2008;79:199-201.

La astenia es una de las manifestacio-nes más frecuentes e incapacitantesdel LES y puede presentarse hasta enel 86% de los pacientes (Zonana-Na-cach, et al. Lupus 2000; 9:101). Aun-que hay una cierta relación entre la as-tenia y la actividad de la enfermedad,otros muchos factores (sociodemo-gráficos, de conducta, psicológicos ysociales) son los principales implica-dos. Los autores de este artículo evalú-an una base somática, frente a la pura-mente psicológica, y alternativa aotros marcadores biológicos de activi-dad, para la astenia del LES. Las lesio-nes hiperintensas en T2 de la sustanciablanca cerebral (LHSBC), detectablescon resonancia magnética nuclear(RMN), representan cambios bioquí-micos del tejido cerebral, se presentancon frecuencia en el LES y se asocian

con deterioro cognitivo en los pacien-tes con esclerosis múltiple. Este estu-dio de corte transversal incluyó 62 pa-cientes con LES no seleccionados y 62sujetos sanos, apareados por edad ysexo (nivel de evidencia, 4; grado derecomendación, C). La astenia se mi-dió con la escala “Fatigue SeverityScale” (FSS) y una escala analógica vi-sual (EAV). Las LHSBC se evaluaroncon la escala semicuantitativa deScheltens (validada con anterioridad).Se observó mayor puntuación de aste-nia y de LHSBC en los pacientes conLES que en los sujetos normales. Laedad avanzada también determinómayor astenia. Entre los pacientes, lapuntuación VAS de astenia se asociócon una mayor puntuación LHSBC.En el análisis de subgrupos, los pa-cientes sin depresión (n=40), evalua-da con la escala “Beck Depression In-ventory” (BDI), mantenía la relacióncon la LHSBC (p=0.035), lo que no su-cedió en el caso de los pacientes de-primidos. El análisis multivariantemostró que el nivel de hemoglobina, ylas puntuaciones BDI y LHSBC, sonlas variables determinantes de la aste-nia medida con EAV (R2 = 0.44), ysolo la BDI se relacionó con la asteniaen la escala FSS (R2 = 0.38).

COMENTARIOSHay que interpretar estos resulta-

dos con precaución. El 85% de los pa-cientes no tomaban medicación, porlo que muchos de ellos estaban en si-tuación quiescente (mediana de SLE-DAI = 2.0; rango = 0-12.0), con esca-so daño establecido (mediana deSSLIC = 2.0; rango = 0-11.0). Además,sabemos que los estudios de cortetransversal están expuestos a muchossesgos de selección y clasificación.No se indica si las escalas de medi-ción fueran aplicadas o analizadas de

forma enmascarada por parte de losevaluadores, por lo que puede habersesgos de clasificación al cuantificaruna manifestación tan subjetiva comola astenia. La medición de la LHSBCcon la escala de Scheltens, para esti-mar la carga lesional, sí que fue en-mascarada para el radiólogo, y la fia-bilidad inter e intra-evaluador fue debuena a excelente. En resumen, esteestudio puede proporcionar una basesomática para una de las manifesta-ciones más “subjetivas”, pero tambiénmás frecuente del LES. La veracidadde esta relación puede confirmarsecon estudios de seguimiento y podríallevarnos a tratar a los pacientes lúpi-cos con astenia con fármacos (antiin-flamatorios, inmunosupresores, antia-gregantes-anticoagulantes), más quecon otras terapias.

EL ACIDO MICOFENÓLICO(AMP) Y LACICLOFOSFAMIDA (CF) ENPULSOS SON IGUAL DEEFICACES Y SEGUROS PARAEL TRATAMIENTO DEINDUCCIÓN DE REMISIÓNEN LA NEFRITIS LÚPICA(NL) GRAVE

Appel GB, Contreras G, Dooley MA, et al. JAm Soc Nephrol 2009;20:1103-12.

Aspreva Pharmaceuticals publicó re-cientemente “on line” los resultadosdel ensayo clínico ALMS (J Am SocNephrol doi:10.1681/ASN.2008101028), y ahoraha aparecido la publicación definiti-va. Se trata de un ensayo clínico con-trolado, aleatorizado, no enmascara-do, multinacional, multiétnico, en elque se comparan la eficacia y seguri-


ARTRITIS REUMATOIDERosa García Portales. Servicio de Reumatología.

Servicio de Reumatología. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga

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dad del micofenolato de mofetilo(MMF) frente a la CF para el trata-miento de las formas graves de NLen inducción de remisión. Los deta-lles del diseño de este ensayo sehan publicado con anterioridad(Sinclair A, et al. Lupus 2007;16:972)y figuran al final de la publicación.Los criterios de selección incluyeron,edad, de 12 a 75 años, diagnósticode lupus eritematoso sistémico deacuerdo a los criterios revisados de laACR y datos en la biopsia renal de NL(clases III-V). El estudio ALMS com-prende también una segunda fase demantenimiento, en la que se han in-cluido aquellos pacientes que alcan-zaron la remisión renal o una res-puesta completa al finalizar la fase deinducción. Durante este periodo,185 pacientes recibieron MMF oral,a dosis de 3 gramos/día y otros 185 setrataron con 6 pulsos de CF iv, a dosisde 750 mg/m2, el primer pulso, y lue-go 500-1.000 mg/m2/4 semanas,ajustando esta dosis en función de

los controles hematológicos, durante6 meses, como tratamiento de induc-ción de remisión. Todos recibieronprednisona, o dosis equivalente deotro glucocorticoide, empezandopor 60 mg/día y con reduccionescada 2 semanas. El resultado finaldel análisis por intención de tratar(los resultados del análisis por pro-tocolo fueron similares) muestraque la respuesta renal al MMF(56.2%) no es superior a la de la CFiv (53.0%) en la inducción de remi-sión de la NL. Los resultados fueronsignificativos para la interacción dela variable grupo de tratamientocon etnia y grupo de tratamiento yregión geográfica (beneficio signifi-cativo del MMF en sujetos de razanegra y origen hispánico). Los re-sultados secundarios también fue-ron similares en ambos grupos, asícomo los efectos adversos. Hubo 9fallecimientos en el grupo MMF (7por infección) y 5 en el de CF, loque no fue significativo.

COMENTARIOSEste ensayo clínico (nivel de evi-dencia, 1b; grado de recomenda-ción, A), que pretendía demostraruna diferencia del 15% entre losdos fármacos, nos indica que elMMF y la CF iv pueden ser simila-res en la inducción de remisión delas formas graves de NL. Puede serque en aquellos grupos étnicos(negros, hispanos), en los que laNL tiene peor evolución, se obten-ga un mayor porcentaje de remi-siones con el MMF. Con indepen-dencia de que el MMF no hayasido aprobado para su uso en laNL, podemos utilizarlo como “usocompasivo” y por tanto, como co-menta F. Houssiau (Lupus2008;17:426-30) en una recienterevisión, el clínico debe valoraraspectos tales como, posibilida-des de gestación, coste, cumpli-mentación, calidad de vida, a lahora de decidirse por una de lasdos alternativas.

NIVEL DE ACTIVIDAD,REMISIÓN Y RESPUESTA ENARTRITIS REUMATOIDE:INTERPRETACIÓN DEDIVERSOS ÍNDICES DECRITERIOS EN UNACOHORTE OBSERVACIONALEN TRATAMIENTO CONANTI- TNF

Gulfe A, Aletaha D, Saxne T, Geborek P. BMCMusculoskelet Disord. 2009 Apr23;10(1):41

Los índices de actividad en la AR,tales como Disease Activity Scoreen 28 articulaciones (DAS28), elSimple Disease Index (SDAI) y elClinical Disease Activity Index(CDAI), con sus respectivos valo-res de baja actividad (LDA) y re-

misión (no actividad) son herra-mientas útiles en la práctica habi-tual. Sin embargo, han sido vali-dados para su aplicación en ensa-yos clínicos donde los pacientescumplen unos criterios de inclu-sión estrictos y no siempre refle-jan una situación en la vida real.La respuesta al tratamiento signi-fica mejoría entre dos momentos


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en el tiempo debido a alguna in-tervención. En el contexto de unensayo clínico, donde se compa-ra la eficacia de un tratamientosegún diseño, la respuesta es lamedida de desenlace de elec-ción. La eficacia de un tratamien-to se mide como la proporción depacientes que cumplen con undeterminado criterio de respues-ta. Aún así, las respuestas indivi-duales dependen del criterio se-leccionado según un grupo de re-ferencia.

El objetivo de este estudio fueconocer la aplicación y compara-ción de los indíces de actividad ycriterios de respuesta en una co-horte de pacientes del sur de Sue-cia con AR definida, y que habíanrecibido su primer tratamientocon cualquier anti-TNF. El perío-do de estudio fue desde 1999-2006, se evaluaron de forma ba-sal y a los 3 meses. El protocolode seguimiento incluía: recuentoarticular (dolorosas e inflamadas)sobre 28 articulaciones, escalaanalógica visual (VAS) para el do-lor y valoración global del pa-ciente y del médico, VSG y PCR.Se calcularon DAS28, SDAI,CDAI basal y a los 3 meses. Lospacientes fueron evaluados condiferentes criterios de respuesta,independientemente del grado deactividad obtenido en cada valo-ración. Se calculó el grado deacuerdo en los mismos pacientes,aplicando diferentes criterios. Elgrado de acuerdo se midió segúnvalor de κ (κ > 0.8: acuerdo per-fecto; 0.61-0.8 acuerdo impor-tante; 0.41-0.6 moderado; 0.2-0.4 aceptable; 0 acuerdo proba-ble. Los resultados de este estu-dio destacan 1789 pacientes

seleccionados, de éstos 1258 te-nían recogidos los datos a los 3meses y estaban ausentes en 531.En la evaluación basal 95% tení-an actividad alta/intermedia in-dependiente al criterio usado. Alos 3 meses, 12-19% pacientestenían actividad alta,39-46% mo-derada y 38-49% baja actividaddependiendo del criterio. SegúnDAS28, 23% alcanzaron remi-sión mientras que 8% estaban enremisión según SDAI y CDAI. Elgrado de acuerdo en la lecturabasal fue de moderado-importan-te (κ > 0.5). A los 3 meses, la re-misión obtuvo mejor acuerdo en-tre SDAI y CDAI (κ=0.91), mien-tras que con DAS28 fue modera-da (κ=0.40-0.47). En conclusión,el valor y la interpretación de losdiferentes criterios de respuestaen la AR, muestran un grado deacuerdo importante, excepto enla remisión. El mejor acuerdo seobserva entre SDAI y CDAI. En lapráctica diaria es difícil interpre-tar el acuerdo entre diferentes cri-terios sobre un paciente indivi-dual.

COMENTARIOSLos nuevos tratamientos en la AR ne-cesitan una medida objetiva de acti-vidad y respuesta clínica. En el mo-mento actual, los criterios de activi-dad miden el efecto en función devariables compuestas, ponderablesen diferente medida y difícilmentecomparables entre sí. Otras varia-bles de gran importancia como en-fermedad de larga duración, enfer-medad erosiva, corticoterapia pro-longada, número de tratamientosprevios, etc. deben ser consideradasen la respuesta esperada en prácticaclínica habitual.

EXPLORACIÓN YTRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS INDUCIDAPOR GLUCOCORTICOIDES ENPACIENTES CON ARTRITISREUMATOIDEPROCEDENTES DEPRÁCTICAMULTIDISCIPLINAR DE UNMEDIO URBANO

Ledwich LJ, Clarke K. J Clin Rheumatol.2009 Mar;15(2):61-4.

El tratamiento prolongado con glu-cocorticoides es la causa más fre-cuente de osteoporosis secundaria.El riesgo de fractura está incrementa-do de 2-4 veces y más de un 25% depacientes de estos pacientes sufrenfracturas osteoporóticas. La pérdidaósea es dosis y tiempo dependiente yocurre con mayor rapidez en los pri-meros 6-12 meses de iniciar la tera-pia con glucocorticoides. El riesgode fractura disminuye al interrumpirel tratamiento pero nunca se recupe-ran los valores basales. Los mecanis-mos implicados en la osteoporosispor corticoides son múltiples, por unlado disminuye la formación óseapor inhibición de osteoblastos e in-ducción de apoptosis. Por otro, au-mentan la reabsorción ósea al favo-recer la expresión de RANK-L que esun receptor que activa la osteoclas-togénesis. Otro mecanismo es inter-firiendo en la absorción intestinal decalcio y reabsorción renal, lo queprovoca hiperparatiroidsmo secun-dario. Los pacientes con AR tienenuna mayor predisposición a la osteo-porosis, incluso aquellos que no hanrecibido corticoterapia. Se ha obser-vado que los marcadores de reabsor-ción ósea están incrementados en


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AR activa y se asocian con una dis-minución de la función física. Desdeel año 1996 existen guías y reco-mendaciones de sociedades científi-cas para la prevención de la osteo-porosis por corticoides así como lamonitorización del tratamiento conDMO semestral. Varios estudios hanevaluado la prevención y grado deadherencia al tratamiento, aunque elimpacto ha sido bajo, sí que hay unatendencia y sensibilización cada vezmayor en la prevención de la osteo-porosis por corticoides.

Se comenta este estudio de pa-cientes con AR y en tratamiento conglucocorticoides en una zona urba-na de EEUU (Pittsburg, Pensilvania).La procedencia de los pacientes erade consultas externas de medicinainterna y reumatología, y se revisa-ron de forma retrospectiva las histo-rias clínicas en un período entre2002-2007. De un total de 428 revi-sadas, sólo 136 cumplían los requi-sitos para entrar en el estudio y la do-cumentación mínima para el mismo(duración de corticoperapia, dosis,DMO calciterapia y vit. D, bifosfo-natos, THS). Entre los resultados des-tacan: 73 pacientes (53,7%) habíanrecibido corticoterapia prolongada(≥ 6 meses), sólo en 27 pacientes serealizó DMO basal y de este grupo el70.4% tenían algún grado de pérdi-da de masa ósea, osteopenia en55.6% y osteoporosis en 14.8%. Deltotal de pacientes que habían recibi-do altas dosis de corticoides, sólo 18recibieron tratamiento con bifosfo-natos o THS y calcio más vit. D, y deéstos 7 pacientes (38.9%) el trata-miento estaba basado en las reco-mendaciones publicadas. En 6 pa-cientes no se tomó ninguna medidade tratamiento. En conclusión y se-gún los resultados de este estudio,

menos de un 40% de pacientes conAR y corticoterapia prolongada ha-bían sido diagnosticados y tratadossegún las guías vigentes.

COMENTARIOSDiferentes estudios revelan que me-nos de 50% de pacientes que han re-cibido corticoterapia prolongada (≤6 meses) son explorados para eva-luar osteoporosis secundaria y tomaralguna medida de intervención tera-péutica. En concreto en la AR ycomo manifestación extraarticularcon una alta prevalencia y morbili-dad, la osteoporosis puede afectar aun 70% de pacientes lo que incre-menta el riesgo de fracturas y un em-peoramiento en la calidad de vidade estos pacientes.

DISLIPEMIA, ESTATINAS YARTRITIS REUMATOIDE

Nurmohamed MT, Dijkmans BA. Ann RheumDis. 2009 Apr;68(4):453-5

El aumento de la morbi-mortalidadpor enfermedad cardiovascular (CV)en la artritis reumatoide (AR) está aso-ciada a varios factores, entre los quedestaca el status inflamatorio y factoresde riesgo tradicionales como la disli-pemia. En los últimos años, las citoki-nas proinflamatorias (TNFα , IL-1, IL-6)están implicadas en un mayor riesgoproaterogénico que, junto a otros me-canismos de resistencia a la insulina,disfunción endotelial e hipercoagula-bilidad, favorecen el riesgo de enfer-medad CV en pacientes con AR.

La dislipemia en AR se asocia deforma inversa a la actividad de la en-fermedad, así una actividad alta estáligada a niveles bajos de colesterol, in-cluído HDL colesterol lo que conlleva

un mayor índice aterogénico. En mo-delos experimentales, se ha observa-do la capacidad de la apolipoproteínaA -I (apo A-I), que es la parte proteíni-ca de HDL-colesterol, para inhibir larespuesta inflamatoria. Parece queapo A-I dificulta la unión de linfocitosT a monocitos y bloquea la produc-ción de TNFα y IL1. Por otro lado,HDL-colesterol inhibe la expresión demoléculas de adhesión de células en-doteliales (VCAM-1) y molécula 1 deadhesión intercelular (ICAM-1) en cé-lulas humanas estimuladas por TNFα.La aterogénesis se inicia cuando lipo-proteínas de baja densidad (LDL) co-lesterol infiltran la pared arterial y esoxidada de forma reactiva (ox-LDLcolesterol). Esta nueva molécula libe-ra fosfolípidos que activan a las célu-las endoteliales y de esta forma las cé-lulas espumosas favorecen el depósitode ácidos grasos. El HDL-colesteroldesempeña una función anti-aterogé-nica al evitar la oxidación de LDL-co-lesterol, además de inhibir la expre-sión de moléculas de adhesión y supapel de reserva en el transporte decolesterol. Este HDL-colesterol antiin-flamatorio debe ser distinguido delotro denominado HDL-colesterolproinflamatorio que carece de lasmencionadas propiedades.

Dado que existe evidencia entre lí-pidos e inflamación, es interesante in-vestigar el efecto de la modulacióncon agentes hipolipemiantes, sobreto-do estatinas, en estados inflamatorios.Es sabido que determinadas estatinasincrementan el HDL-colesterol y apo-I a través de la regulación de la síntesisde apo A-I, tanto in vitro como in vivo.Como consecuencia, este mecanismopodría modular el proceso inflamato-rio. Otro efecto descrito es el potenteefecto de las estatinas sobre el hueso,favoreciendo inhibidores de la osteo-


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clastogénesis y resultando protectorde osteoporosis. Este fenómeno sugie-re la utilidad potencial de las estatinasen prevenir la pérdida ósea periarticu-lar en la AR al suprimir la reabsorciónósea inducida por la inflamación. Es-tas observaciones han llevado al des-arrollo de algunos estudios clínicoscon simvastatina y atorvastatina en di-ferentes poblaciones de pacientes conAR y se ha observado una mejoría deactividad de la enfermedad a los 6meses de hasta en un 50% de los ca-

sos. Los estudios realizados hasta la fe-cha actual revelan resultados queabren nuevos horizontes de investiga-ción, por un lado la asociación entrehiperlipidemia y el desarrollo de AR ypor otro, papel protector de las estati-nas para el desarrollo de AR en pa-cientes con hiperlipidemia.

COMENTARIOSLa dislipemia en el contexto de unaenfermedad inflamatoria crónica,como la AR, tiene un papel predictivo

de actividad clínica y se relaciona conun mayor riesgo proaterogénico enpacientes con enfermedad activa omal control terapéutico. En los últi-mos 10 años, con el descubrimientode nuevas dianas terapéuticas, en es-pecial, anticitokinas (anti TNF, IL-1,IL6) implicadas en la dislipemia, lamorbilidad por enfermedad cardio-vascular podría disminuir el riesgo ac-tual (4 veces mayor que la poblacióngeneral) y con ello mejorar la supervi-vencia de estos pacientes.

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

María Teresa Camps García.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.

MANIFESTACIONESRENALES DEL SINDROMEANTIFOSFOLÍPIDO

David D´Cruz. Current Rheumatology Re-ports 2009, 11:52-60

En este artículo el autor revisa el diag-nóstico y tratamiento de las principa-les manifestaciones del síndrome an-tifosfolípido (SAF), haciendo hinca-pié en las manifestaciones renales. Esimportante resaltar estas manifesta-ciones, ya que frecuentemente sonomitidas, debido a que la mayoría delas veces se consideradas secundariasa otras alteraciones coexistentes, fun-damentalmente a la nefritis lúpica.

Hay buena evidencia de que lanefropatía asociada al SAF es unaentidad distinta, con hallazgos clí-

nicos e histológicos característi-cos. La nefropatía asociada al SAFpuede ser debida a fenómenostrombóticos en la arteria o la venarenal, pero la microangiopatíatrombótica, con lesiones glomeru-lares y compromiso de la membra-na basal, parece ser la patogno-mónica. Todas estas manifestacio-nes suelen ser agudas, pero pue-den desarrollar aéreas focales defibrosis o atrofias y producir insu-ficiencia renal crónica dependien-do del grado de extensión.

La HTA junto a la proteinuria (me-dia en rango nefrótico) son los ha-llazgos clínicos más comunes de lanefropatía asociada al SAF. Estudiosrecientes también han confirmado laimportancia de la livedo reticulariscomo marcador clínico de este sín-

drome que se suele asociar a HTA.En los pacientes con SAF que

presenten HTA y proteinuria esobligado descartar afectación re-nal, realizando sedimento orina,proteinuria de 24 horas, filtradoglomerular, eco-doppler renal y/oangio-RNM, estas últimas para des-cartar fundamentalmente hiperten-sión reno vascular. En caso de quelos estudios de imagen no nos ayu-den al diagnostico, es necesario larealización de biopsia renal paradescartar la existencia de una mi-croangiopatía trombótica.

Los autores hacen hincapié en elpapel pronóstico de los aPL. Los pa-cientes con SAF deben ser cuidadosa-mente monitorizados para el desarro-llo de enfermedad renal y los pacien-tes con nefritis lúpica que desarrollen


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datos adicionales de nefropatía aso-ciada al SAF, deben ser consideradospara tratamiento anticoagulante aso-ciado al inmunosupresor para conser-var la función renal. Aunque la antico-agulación es el tratamiento principalde las manifestaciones renales asocia-das al SAF, el control de la HTA y delos factores de riesgo tradicionales deFramingham, son de gran importanciapara reducir el riesgo de insuficienciarenal terminal en estos pacientes.

COMENTARIOMe ha parecido de interés este artícu-lo por destacar la importancia de es-tas manifestaciones que quizás seanlas menos descritas en el SAF.

Como esquema y conclusión, de-bemos tener en mente que la HTAasociada a proteinuria en un pacientecon SAF nos obliga a descartar nefro-patía asociada. Por otro lado, en lospacientes con nefropatía lúpica quepresenten datos de nefropatía SAFasociada, hay que asociar tratamien-to anticoagulante al tratamiento in-munosupresor.

Aunque no está descrito en este ar-ticulo, me parece de interés referir quehay publicados casos de pacientescon SAF, que no presentan ningunaenfermedad autoinmune subyacente,y en los que la nefropatía asociada noera la de trombosis vascular sino la deglomerulonefritis (GN). Fakhouri et al,revisa 29 biopsias de pacientes conSAF y en 9 encuentra diferentes clasesde GN. Tres tenían GN membranosa,3 glomeruloesclerosis segmentaria fo-cal, 2 nefropatia mesangial C3 y 1 glo-merulonefritis pauciinmune. En estoscasos los autores aconsejan asocia-ción de tratamiento inmunosupresoral tratamiento anticoagulante (Fa-khouri F, et al. The expanding spec-trum of renal diseases associated with

antiphospholipid syndrome. Am JKidney Dis 2003; 41:1205-11)

FILTRO DE CAVA INFERIOREN PACIENTES CONSINDROMEANTIFOSFOLÍPIDO

Eyal Zifman MD, Pnina Rotman-PikielnyMD, Tatiana Berlin MD and Yair Levy MD.Semin Arthritis Rheum (Available online 18April 2008).

Como es conocido, el síndrome anti-fosfolípido (SAF) se caracteriza poruna alta prevalencia de fenómenostromboembólicos (especialmente laembolia de pulmón), y por la recu-rrencia de estos fenómenos a pesardel tratamiento anticoagulante. En ta-les casos, y en pacientes no SAF, hayestudios que consideran la coloca-ción de filtro de cava inferior (FCI)para evitar la propagación de nuevostrombos dístales hacia los vasos pul-monares. Hasta el momento se des-conoce si esta técnica puede ser bene-ficiosa en los pacientes con SAF. Eneste trabajo, los autores se plantean lautilidad del filtro de cava inferior enestos pacientes. Para ello evalúan deforma retrospectiva a 10 pacientescon SAF, quienes a pesar de estar bienanticoagulados (INR: 2,2-3,5), pre-sentaban fenómenos tromboembóli-cos recurrentes. El diagnóstico de SAFse hizo siguiendo los criterios de Sap-poro y todos los pacientes estaban an-ticoagulados en rango de INR entre 2-4 durante los 12 meses previos a lamaniobra. Durante el periodo de se-guimiento (media de 51,6 meses),solo uno presentó embolismo pulmo-nar, a los 4 años de la colocación delFCI y a pesar de estar bien anticoagu-lado (INR 2,6); murieron 5 pacientes,dos de forma súbita, de causa incierta,no pudiéndose excluir la embolia de

pulmón como causa de la muerte; lostres restantes murieron por causas norelacionadas al SAF ni con la coloca-ción del FCI (neoplasia, bacteriemia ysepsis por estafilococo después de 1 y2 años del procedimiento). Los 5 pa-cientes restantes seguían vivos variosaños después de la inserción del FCI.Considerando por tanto la baja inci-dencia de nuevos fenómenos trombo-embólicos (1 solo paciente con EP do-cumentado) tras la colocación de FCI,los autores concluyen que dicha ma-niobra puede jugar un papel profilác-tico en los pacientes con SAF.

COMENTARIOA pesar de que el estudio es retros-

pectivo y representa una serie de po-cos casos, me ha parecido de interés,pues hasta el momento lo único queconocemos sobre el tema, son opi-niones extraídas de casos aislados yque, por otro lado, son contrarias aluso de filtros de cava en estos pacien-tes, por la alta incidencia de trombosisdel filtro, de trombosis pulmonar insitu, de recurrencias tromboembóli-cas y de infecciones secundarias al fil-tro de cava. En este artículo, los auto-res se muestran optimistas en cuanto asus resultados sobre la utilidad del fil-tro de cava en estos pacientes. En miopinión, los resultados de estos casosme siguen planteando la duda sobrela eficacia, ya que de los 10 pacientes,5 murieron, 2 de muerte súbita (pro-bable embolia de pulmón) y dos delos tres restantes murieron de infec-ción, sin poder descartarse que su ori-gen fuera el filtro. Por lo tanto, la inser-ción de filtro de cava en pacientes conSAF sigue siendo muy debatida y todoello nos obliga a diseñar estudiosprospectivos que incluyan mayor nú-mero de pacientes, para intentar darrespuesta a este interesante tema.


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ESCLERODERMIANorberto Ortego Centeno. Raquel Ríos Fernández.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico SanCecilio. Granada.

RITUXIMAB EN ELTRATAMIENTO DE LAAFECTACIÓN CUTÁNEA YPULMONAR DE LAESCLERODERMIA

Daoussis, D.Liossis, S. N. Tsamandas, A. C.et al. Rheumatology (Oxford) Advance Ac-cess published May 15, 2009

Hay varias evidencias a favor de laparticipación de los linfocitos B enla patogenia de la ES, procedentestanto de la experimentación ani-mal como de estudios en huma-nos. Las células B procedentes dela piel en un modelo murino de ESmostraron una hiperactividad cró-nica. Los linfocitos B de pacientescon ES muestran una sobreexpre-sión de CD19 y están, igualmente,activados crónicamente, al tiempoque parecen jugar un papel im-portante en la neumopatía intersti-cial asociada a la enfermedad. Porotra parte, la administración deanti-CD20 en modelos murinos,es capaz de suprimir la fibrosis cu-tánea. De igual modo, en la enfer-medad injerto contra huésped cró-nica, que comparte similitudescon la ES, la administración deRTX parece acompañarse de efec-tos beneficiosos. Con estos funda-mentos, y los resultados de algu-nos casos aislados y series de ca-sos publicados en la literatura, los

autores realizaron un ensayoabierto, aleatorizado, en pacien-tes afectos de ES difusa. Incluye-ron 14 pacientes que cumplían lossiguientes criterios: a) presenciade anti-Scl-70, b) afectación in-tersticial detectada por pruebas defunción respiratoria, TACAR o am-bas, y c) tratamiento estable du-rante los 12 meses previos. Los pa-cientes se asignaron de forma ale-atoria a seguir el tratamiento quetenían, solo (n=6), o asociado aRTX (n=8), administrado según elprotocolo del linfoma en dos oca-siones separadas 6 meses. Se eva-luaron cambios en la función pul-monar a los 6 meses y al año delinicio del tratamiento, en la histo-logía cutánea, en el grado de fi-brosis pulmonar, en una escala devaloración funcional global(HAQ) y en tres marcadores dedaño endotelial (E-selectina,VCAM, ICAM-1), así como en losniveles de ET-1. Al cabo de 48 se-manas de seguimiento hubo unamejoría significativa en la CVF y laDLCO en el grupo de RTX, queganó un 10.25% y un 19,46%,respectivamente, mientras que elgrupo control perdió un 5,04% yun 7,5%. La mejoría ya estuvo pre-sente a las 24 semanas. El gradode fibrosis pulmonar no se modifi-có en el grupo de RTX y empeoródiscretamente en el control. Hubo

una mejoría significativa en laafectación cutánea evaluada clíni-camente, pero no en la valoradahistológicamente. El estado fun-cional global mejoró significativa-mente en el grupo tratado conRTX, que también mostró una ten-dencia a la disminución en los tresmarcadores de daño endotelialanalizados y en la ET-1. Comoefecto adverso, solo un enfermotratado con RTX presentó una in-fección respiratoria. Los autoresllaman la atención sobre sus ha-llazgos tan estimulantes. No obs-tante destacan que, aunque nofuera significativo, los controlestenían menos tiempo de evolu-ción de la enfermedad y mejoresparámetros pulmonares que lostratados con RTX. La falta de con-cordancia entre las pruebas defunción y las de imagen pensaronque pudiera ser debido al pocotiempo de seguimiento o a las li-mitaciones de la técnica de eva-luación de fibrosis.

COMENTARIOSA pesar de sus limitaciones: diferen-tes tiempos de evolución de la enfer-medad, diferentes tratamientos aso-ciados, tanto en los casos como enlos controles, y el escaso número depacientes, fundamentalmente, losresultados de este estudio son alen-tadores y, como los autores indican,


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debería dar lugar a la puesta en mar-cha de ensayos clínicos multicéntri-cos que permitieran aclarar el papelexacto de RTX en el tratamiento deesta patología, y especialmente de laafectación pulmonar que, hoy porhoy, tiene tan mala respuesta a lostratamientos al uso.

TRASPLANTE DE PULMÓNEN PACIENTES CONESCLERODERMIA. UNAOPCIÓN QUE NO PUEDERECHAZARSE DEANTEMANO

Shitrit D, Amital A, Peled N, et al. Clin Trans-plant 2009; 23: 178-83

El trasplante (Tx) de pulmón en pa-cientes con ES es un tema controver-tido. En nuestra Comunidad Autóno-ma, p.ej., es motivo para desestimar-lo. Sin embargo, las cosas no estántan claras. Los autores de este artícu-lo revisaron su propia experiencia yla encontrada en la literatura publi-cada en inglés. Encontraron un totalde 54 pacientes sometidos a tras-plante pulmonar a causa de su enfer-medad, en el periodo de tiempo ana-lizado (1986-06). La edad media delos pacientes fue 47,1 años; el59,3% fueron mujeres. Solo habíadatos prequirúrgicos de 24 pacien-tes, de los cuales 22 (92%) tenían fi-brosis pulmonar (FP) y 17 (71%) hi-pertensión pulmonar (HP). En el69% se realizó trasplante de un solopulmón. Los pacientes con ES tuvie-ron una supervivencia a los 2 y 5años del 72% y 55%, respectiva-mente, datos similares a los obteni-dos en otras patologías. Las infeccio-nes y las tasas de rechazo también

fueron similares a las encontradas enotros pacientes. Las infecciones y elfracaso del trasplante fueron las dosprincipales causas de muerte.

Los autores revisan las que consi-deran principales indicaciones parael Tx pulmonar en pacientes con ES:

1) Enfermedad pulmonar avanza-da (CVF y DLCO < 40%)

2) Ausencia de HP grave (PAPm <45 mmHg)

3) Aclaramiento de creatinina >50 mL/min

4) Ausencia de afectación cutá-nea extensa

5) Ausencia de reflujo gastroeso-fágico grave con aspiración

6) Ausencia de derrame pericár-dico importante

7) Ausencia de trastornos de laconducción importantes (bradicar-dia sintomática, taquicardia auricu-lar y ventricular)

8) Ausencia de afectación grave deintestino delgado, gastroparesia oafectación colorrectal como seudobs-trucción, diverticulitis y perforación

Sobre el reflujo gastro-esofágico,los autores recomiendan hacer unacuidadosa evaluación prequirúrgicaya que la dismotilidad grave, con as-piración, es una contraindicaciónabsoluta para el Tx. El ventriculo de-recho tiende a recuperar su tamañoy función después del traspalnte. Porlo tanto, la disfunción ventricular de-recha no sería una contraindicaciónpara el TX. No obstante, los pacien-tes con fibrosis miocárdica y disfun-ción del ventrículo izquierdo no sonsubsidiarios de Tx de pulmón aun-que sí son candidatos a trasplante decorazón-pulmón.

COMENTARIOSEl presente estudio deja claro quelos pacientes con ES son candidatos

a Tx de pulmón y que, si los pacien-tes se seleccionan cuidadosamente,este tiene un curso similar al obser-vado en otros grupos de pacientes y,por tanto, nuestros enfermos con ESno deben ser privados de esta op-ción terapéutica.

LA HIPERTENSIÓNPULMONAR ARTERIAL ENLA ESCLERODERMIA: MÁSPRECOZ DE LO QUE SECREE

Hachulla E, Launay D, Mouthon L, et al.Chest online May 8, 2009

La Hipertensión Arterial Pulmonar(HAP), se considera una complica-ción tardía de la ES sistémica, fun-damentalmente de la forma limita-da (ELl), con una mortalidad, a los 3años del diagnóstico, de aproxima-damente el 50%. En es este estudio,los autores se plantearon analizarlas características de un subgrupode pacientes que desarrollaron unaHAP precoz. Para ello, analizaronlas historias clínicas de 78 pacien-tes afectos de ES y diagnosticadosde HAP de forma consecutiva. De-finieron HAP tardía cuando se pre-sentó >5 años después del diagnós-tico de ES (primer síntoma diferenteal Raynaud). La HAP apareció 6,3 ±6,6 años después del diagnósticode ES. No obstante, 43 pacientes(55,1%), desarrollaron la HAP enlos primeros 5 años de la enferme-dad. Este grupo, en conjunto, fuede mayor edad al inicio de la enfer-medad. No hubo diferencias entreambos grupos en la edad de instau-ración de la HAP, o en la forma deES (limitada vs difusa; anticentró-


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Vasculitis sistémicas · RevisionesC

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VASCULITIS SISTÉMICAS

José-Luis Callejas Rubio.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

ASPERGILLOSISPULMONAR INVASIVA ENPACIENTES CONVASCULITISANCA-POSITIVOS:“CUIDADO CON LOSCHAMPIÑONES”

Su T, Li HC, Chen M, Gao L, et al. J ClinRheumatol 2009;15

El objetivo de este estudio fue inves-tigar la prevalencia de AspergilosisPulmonar Invasiva (API) en pacien-tes con vasculitis asociada a ANCA

(VAA), y valorar el significado clíni-co del tratamiento precoz.

Se trata de un estudio retros-pectivo de pacientes hospitaliza-dos con diagnóstico de VAA en elperíodo comprendido entre 2002y 2007. Para el diagnóstico deAPI, y sus niveles de probabili-dad, se utilizaron los criterios delGrupo de Estudio de Micosis enHematología y Oncología del laOrganización Europea para elTratamiento del Cáncer. El crite-rio de inclusión fue la demostra-ción microbiológica o histológica

de Aspergillus sp obtenida demuestras de esputo o lavadobronquio-alveolar (BAL). Se reco-gen datos clínicos, hallazgos enla TAC, tratamiento antifúngicoutilizado y pronóstico. Para medirla actividad de la vasculitis utili-zaron BVAS.

Se incluyen un total de 157 pa-cientes diagnosticados de VAA; en7 pacientes (2 Wegener y 5 PAM)hubo evidencia microbiológica deinfección por Aspergillus, 5 de loscuales tenían antecedentes de pa-tología respiratoria crónica

mero vs anti-Scl-70). Los pacientescon una HAP precoz tuvieron uninicio más grave, con un índice car-diaco menor (2,4±0,6 vs 2,8±0,6L/min/m2) y mayores resistenciaspulmonares (1,708±777 vs1,341±530 dyn·sec/cm5/m2). Lamortalidad a los 3 y 5 años fuecomparable entre los subgrupos.Las variables relacionadas con unamenor supervivencia fueron: unaclase funcional IV en el momentodel diagnóstico, y una DLCO<35%. Cuando la PAPm fue<32mmHg, la supervivencia a los 2años fue del 100%, y del 62% si laPAPm ≥32 mmHg. Los autores con-cluyen que el cribado de HAP debehacerse anualmente, tras el diag-

nóstico de la enfermedad en todoslos pacientes con ES, independien-temente de que se trate de una for-ma difusa o limitada. Al mismotiempo, llaman la atención sobre larelación entre una DLCO baja y eldesarrollo de HAP, ya que ningúnpaciente con HAP tenía una DLCOnormal. Como curiosidad decir que3/78 pacientes tenían una HAP deesfuerzo.

COMENTARIOSEn los últimos años van cayendo va-rios mitos en relación con la HAPasociada a la ES. El primero fue quese una trata de una complicaciónexclusiva de la ESl, y que en la ESdsolo aparecía cuando había fibrosis

pulmonar. Hoy en día ya está fuerade toda duda que la HAP es unacomplicación de ambas formas deES, tanto difusa como limitada.Ahora, este trabajo, nos llama laatención sobre el tiempo de apari-ción de la complicación. Si se con-firman estos hallazgos, un porcen-taje significativo de pacientes ladesarrollarían en los primeros añosde evolución de la enfermedad.Como quiera que el pronóstico pa-rece mejor en pacientes en los queel tratamiento se inicia de formaprecoz, la recomendación que noshacen los autores de iniciar el cri-bado de HAP, con carácter anual,una vez establecido el diagnósticode ES, parece muy razonable.


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(EPOC, fibrosis o bronquiecta-sias). Todos los pacientes teníanafectación pulmonar por la vascu-litis con tos, expectoración y he-moptisis, apreciándose en la TAChemorragia pulmonar difusa o in-filtrados. Seis pacientes estabanen hemodiálisis por fallo renalagudo. EL BVAS medio fue de17,6. Dada la situación clínica delos pacientes se habían adminis-trado pulsos de 6-MP, sin que hu-biesen aparecido citopenias.

La API se diagnosticó, de media,a las 3 semanas (2-13) de haber ini-ciado el tratamiento inmunosupre-sor, manifestándose clínicamentecomo exacerbación de la fiebre yhemoptisis. En seis casos se aisló delas muestras respiratorias Aspergi-llus fumigatus y en uno Aspergillusflavus. El signo típico en la TAC de“condensación con cavitación” seobservó en 3 pacientes; otros ha-llazgos radiológicos fueron: lesio-nes nodulares, condensación par-cheada y nuevos infiltrados. No seobservó signo del halo ni de la se-miluna. A pesar del tratamiento an-tifúngico, cuatro pacientes fallecie-ron de fracaso multiorgánico; estegrupo era de mayor edad (73 vs62años), tenía mayor prevalenciade patología respiratoria crónica, yel intervalo entre el inicio del trata-miento con glucocorticosteroides yel desarrollo de la API fue menor(6,1 vs 7,3 semanas)

Los autores concluyen que lospacientes con VAA en tratamientoinmunosupresor son susceptiblesa presentar una infección Aspergi-llus y que debería ponerse una es-pecial atención en los pacientesde mayor edad y en los que pre-sentan antecedentes de patologíapulmonar previa

COMENTARIOS Yo, de este artículo, me quedaríacon varios mensajes: 1) Ojo conlas infecciones fúngicas en nues-tros pacientes; 2) ojo que clínica-mente son iguales a una recidivapulmona; 3) ojo con la interpreta-ción de la TAC; y 4) ojo que lamortalidad es muy elevada a pesardel tratamiento.

In memoriam de un paciente denuestra Unidad con una PAM, quemurió de una API a pesar del trata-miento antifúngico, y que coinci-dió clínicamente con una recidivapulmonar de su vasculitis con po-sitivización de ANCA.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICAEN PACIENTES CONWEGENER: NO SÓLODEBEMOSPREOCUPARNOS DELPULMÓN Y DEL RIÑÓN:LAS CORONARIASTAMBIÉN IMPORTAN

Faurschou M, Mellemkjaer L, SorensenIJ, Thomsen BS, Dreter L, Baslund B.Arthritis Rheum 2009;60:1187-92

El objetivo principal de este estudiofue investigar si existe un aumentode riesgo de cardiopatía isquémicaen pacientes con granulomatosisde Wegener (GW). Como objetivosecundario se intentaron identifi-car los factores de riesgo relaciona-dos con su desarrollo.

Se trata de un estudio retrospecti-vo, realizado en el período compren-dido entre 1997 y 2003, de la cohor-te danesa de pacientes diagnostica-dos de GW. Se comparó la hospitali-zación por manifestaciones clínicas

atribuibles a cardiopatía isquémicadespués de que el diagnóstico de lavasculitis hubiese sido realizado conrespecto a la esperada para el mismosegmento de población. Dividieronlos diagnósticos en 3 grupos: infartoagudo de miocardio (IAM), angina yotros diagnósticos asociados a car-diopatía isquémica. Si el pacientepresentaba alguna de estas categorí-as previas al diagnóstico de la vascu-litis, este evento no era contabiliza-do, pero sí podía ser incluido encualquiera de los otros 2 subgruposdurante el seguimiento.

En total se incluyeron 294 pa-cientes (46,8% de mujeres), conuna edad media de 59 años y untiempo medio de seguimiento de8,4 años. Se observó un incremen-to global del riesgo de cardiopatíaisquémica. Este incremento fuedebido fundamentalmente a unexceso en el grupo de IAM (ratioobservada/esperada de 2,5) y en elgrupo de otras patología asociadas(ratio observada/esperada de 1,9).El riesgo de IAM fue significativa-mente mayor en los primeros 5años desde el diagnóstico, conuna ratio de 3,6, apareciendo casila mitad de los casos en los prime-ros 15 meses del seguimiento.Además, los pacientes presenta-ron 2,2 veces más riesgo de even-tos cardiovasculares asociados acardiopatía isquémica tardíos(>10 años desde el diagnóstico).Una edad al diagnóstico >50años, el sexo masculino, y una do-sis acumulada de ciclofosfamidade más de 36 gramos, se asociaronde forma significativa con la apari-ción de cardiopatía isquémica.

Se concluye, por tanto, queexiste un incremento en la apari-ción de IAM en los pacientes con


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GW y que este incremento es pre-coz, en los primeros años desde eldiagnóstico. Aunque los mecanis-mos etiopatogénicos responsablesde este incremento se escapan alas características del estudio, losautores hipotetizan con un posi-ble papel de la vasculitis necroti-zante de los vasos cardíacos, eluso de altas dosis de corticoidesen el tratamientos inicial de la vas-culitis y un posible efecto sinérgi-co entre los mediadores de atero-génesis, debidos a la enfermedadinfamatoria, y los factores de ries-go cardiovascular clásicos.

COMENTARIOS A pesar de todos los problemasmetodológicos que tienen estetipo de estudios, las conclusionesvienen a refrendar la percepcióndel aumento de riesgo cardiovas-cular en general en los pacientescon vasculitis. Un control estrictode los factores de riesgo y, posible-mente, añadir antiagregación enlos primeros meses tras el diagnós-tico, probablemente podría dismi-nuir el riesgo de desarrollo decomplicaciones isquémicas.

PET PARA VALORAR LAACTIVIDAD DE LAARTERITIS DE TAKAYASU.“EN BUSCA DEL ARCAPERDIDA”

Aranud L, Haroche J, Malek Z et al. Arth-ritis Rheum 2009;60:1193-200

Partiendo de la base de que la va-loración de la actividad de la arte-ritis de Takayasu (AT) es muy difí-cil, debido a la ausencia de corre-lación entre los datos clínicos y

los reactantes de fase aguda, y en-tre las pruebas de imagen y los pa-rámetros clínicos y analíticos, ydel hecho de que la mitad de lospacientes en remisión tengan da-tos de actividad histológica, losautores diseñan este trabajo.

El objetivo fundamental fue de-terminar el valor de la tomografíacon emisión de positrones con 18-F-fluordeoxiglucosa (FDG-PET)en el estudio de la actividad de laAT, comparando los hallazgos delFDG-PET con datos clínicos, pará-metros biológicos e imágenes deangio-resonancia magnética nu-clear (angio-RMN)

Es un estudio retrospectivo de 40FDG-PET de 28 pacientes que cum-plían criterios ACR de AT; en 8 pa-cientes se realizó FDG-PET duranteel seguimiento de su enfermedad. El70% de los estudios se realizaroncuando los pacientes estaban ya entratamiento inmunosupresor. ElFDG-PET fue considerado positivocuando se observaba un incrementoen la captación vascular, clasificán-dose en 4 subgrupos dependiendodel grado de captación relacionadocon la captación hepática (0: no cap-tación; 1: captación inferior a híga-do; 2: captación similar a hígado; y 3:captación mayor que en hígado).Desde un punto de vista clínico la ac-tividad de la vasculitis fue definidapor los criterios NIH (presencia desíntomas generales y/o nuevo o em-peoramiento de alguna manifesta-ción isquémica vascular: claudica-ción, disminución a ausencia de pul-sos, soplo vascular, carotidina o pre-sión arterial asimétrica). Comoparámetros biológicos utilizaron ladeterminación de VSG y PCR, conpuntos de corte par la positividad de> 20mm en1ha y 10mg/L respectiva-

mente. Finalmente, desde el puntode vista de la angio-RMN, la AT seconsideró que estaba activa si se ob-servaba engrosamiento de la paredvascular > 3mm y/o captación decontraste en secuencia T1 y/o edemade la pared vascular en secuencia T2.

La AT se consideró que estabaclínicamente activa en 13/40(32,5%) de los pacientes en el mo-mento de la realización del FDG-PET. El 34,4% de los pacientes te-nían elevación de la VSG y el33,3% de la PCR. El 85,2% pre-sentaban captación en la angio-RMN con gadolinio; el 92,6% en-grosamiento y el 70% edema dela pared; de tal forma que el92,6% de los pacientes se consi-deró que estaban radiologica-mente activos. No se observó unacorrelación significativa entre elFDG-PET y los reactantes de faseaguda, ni entre el FDG-PET conlos hallazgos de la angio-RMN.Aunque sin alcanzar significaciónestadística, hubo una tendencia auna asociación entre la actividadclínica y el estudio semicuantita-tivo del PET (p: 0,08).

Los autores concluyen en queel FDG-PET podría ser una herra-mienta más en la evaluación de laactividad de la AT

COMENTARIOSEn este artículo los autores ponende manifiesto, una vez más, el“lío” que hay para determinar si laAT está activa o no. Pienso que lainclusión de pacientes que ya se-guían tratamiento con corticoidesu otros IS (70%) con un porcentajebajo de pacientes que clínicamen-te estaban activos (32,5%), difi-culta aún más la interpretación delos resultados


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ENFERMEDAD DE NEURO-BEHÇET: EPIDEMIOLOGÍA,CARACTERÍSTICASCLÍNICAS, Y TRATAMIENTO

Adnan Al-Araji, Desmond P Kidd. LancetNeurol 2009; 8: 192-204

La afección neurológica es una de lascausas más serias de morbimortali-dad a largo plazo en la Enfermedadde Behçet (EB). Su frecuencia es muyvariable, se ha estimado en un 9,4%.El NeuroBehçet (NB) es 2,8 vecesmás frecuente en varones. Suele ini-ciarse a los 20-40 años y es muypoco frecuente por encima de los 50.Las manifestaciones neurológicashabitualmente se presentan de 3 a 6años después de la aparición de lossíntomas sistémicos, aunque podríancoincidir o preceder a éstos. En el NBse acepta generalmente dos tipos deafectación neurológica: la parenqui-matosa y la no parenquimatosa y seclasifica en resumen como sigue:SNC:Parenquimatosa:

� Tallo encéfalo.� Difusa (“brainstem plus”).� Medula espinal.� Cerebral.� Asintomático (“silente”).

No-parenquimatosa:� Trombosis venosa cerebral: hipertensión intracraneal.

� Aneurisma Intracraneal. �Aneurisma/disección extracraneal.SN periférico:� Neuropatía periférica y mononeuritis múltiple.� Miopatía y miositis

Otros síndromes infrecuentes:� Síndrome meníngeo agudo.� Seudo-Tumor cerebral.� Síntomas psiquiátricos.� Neuropatía óptica.La cefalea es un síntoma fre-

cuente en la EB pero si no vaacompañada de otro síntoma-sig-no neurológico o anormalidad enla neuroimagen o en el LCR, no esclasificada como NB.

El diagnóstico de NB es clínicoy por exclusión de otros procesos;lo apoyaría el hallazgo en la RMNcerebral de lesiones-atrofia en laregión superior del troncoencéfa-lo, que pueden extenderse al tála-mo y a los ganglios basales. En elLCR, la elevación de la IL-6 se aso-cia a brotes recurrentes y enferme-dad progresiva.

Lo más característico del NB ensu forma parenquimatosa es la me-ningoencefalitis (75% de los ca-sos); frecuentemente se asocia aexacerbación de los síntomas sis-témicos. Menos frecuentes son lossíndromes derivados de otras loca-lizaciones. El NB no parenquima-toso incluye estructuras vasculares

del SNC. La trombosis venosa ce-rebral se da en el 18% de los casos.Los hallazgos clínicos son usual-mente síntomas y signos de hiper-tensión craneal. También se hadescrito la denominada formaoverlap: formas mixtas parenqui-matosa y no parenquimatosa.

El NB en edad pediátrica no esmuy diferente al de los adultos; sinembargo, la trombosis venosa ce-rebral y la hipertensión intracrane-al es más frecuente en niños queen adultos, así como la miositisnecrotizante.

La mayoría de los estudios detratamiento en NB son retrospecti-vos. No hay ensayos controladosen ningún aspecto del NB. Lo quesí existe son consensos entre neu-rólogos con experiencia en la en-fermedad.

En esta revisión, el autor descri-be su planteamiento terapéutico,usando glucocorticosteroides parael primer ataque, monitorizandoestrechamente al paciente. Da in-munosupresores (IS) si la enferme-dad sistémica lo requiere o si ocurreun segundo ataque (a menos quehaya una lenta respuesta al trata-miento o si la enfermedad tiene cla-ramente una forma agresiva). ComoIS utiliza azatioprina, micofenolatode mofetilo, o metotrexate. Tam-bién recomienda antagonistas del

ENFERMEDAD DE BEHÇET

Ana Celia Barnosi Marín.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almeria.


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Enfermedad de Behçet · RevisionesC

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TNF en las formas graves, en las querespondan mal a los glucocorticos-teroides, o en la recaída no preveni-da por la inmunosupresión habi-tual. En estudios de casos y contro-les, se ha encontrado que la ciclos-porina A, usada en el tratamiento dela uveítis, aumenta el riesgo de NBparenquimatoso, por lo que no serecomienda su uso en el NB.

Los pacientes con mielitis trans-versa no responden bien, y no sesabe si merece la pena recurrir pre-cozmente a inmunosupresión IV oa agentes biológicos. La evidenciasugiere que el metotrexate oralpuede enlentecer la velocidad deprogresión neurológica en asocia-ción con una reducción de IL-6 enel LCR.

En el NB no parenquimatoso, larecomendación actual es usar laanticoagulación combinada con lainmunosupresión.

COMENTARIOSEste resumen es una invitación a lalectura del original, donde pode-mos encontrar la mayoría de nues-tras propias incertidumbres y sen-tirnos acompañados en ellas.

ANGIOGRAFIA CONFLUORESCEINA YAGUDEZA VISUAL ENUVEITIS ACTIVA ENPACIENTES CONENFERMEDAD DE BEHÇET

Hyeong Gon Yu, Moon Jung Kim,FrederickSewoong Oh. Ocular Immunology & In-flammation Online Publication Date: 01February 2009

La intención de este estudio fueevaluar la asociación del impacto

de varias características de la an-giografía con fluoresceína, en laagudeza visual, e identificar losfactores de riesgo angiográficospara una pobre visión y pérdidavisual, durante el tratamiento in-munomodulador con azatioprina,ciclosporina y glucocorticosteroi-des, en pacientes con uveítis porEnfermedad de Behçet (EB). Paraello realizan una revisión retros-pectiva de informes médicos de146 pacientes con EB que fueronseguidos regularmente en la clíni-ca de Uveítis del Hospital Univer-sitario Nacional de Seúl, duranteun mínimo de 2 años; aquelloscon uveítis posterior se sometie-ron a angiografía por fluoresceína(AF). Las lecturas angiográficasque se incluyeron fueron: la fugadel disco, la neovascularización(grave y profusa fuga peripapilar,con vasos anormales tanto en lafase precoz como tardía), la fugamacular difusa, el edema macularcistoide (en la fase tardía), la is-quemia capilar periférica, la is-quemia macular, el defecto de laventana macular y la fuga vasculardifusa. Finalmente se selecciona-ron 93 ojos de 69 pacientes y en-contraron que:

1) Los hallazgos angiográficosmás frecuentes fueron la fuga vas-cular difusa (73.4%), la fuga macu-lar difusa (66%) y la fuga del disco(52.7%).

2) En los resultados del análisis deregresión logística multivariante ob-servaron que la neovascularizacióndel disco y el defecto de la ventanamacular en la AF, estaban asociadossignificativamente con una pobreagudeza visual (≤ 20/200).

3) La isquemia macular estabaasociada significativamente con el

riesgo de pérdida visual (≤ 20/200)en 48 meses post-tratamiento.

4) La agudeza visual media entodos los ojos disminuyó significa-tivamente durante el seguimiento(media de 21.49 ±13.41 meses).

5) La probabilidad de pérdidavisual (≤ 20/200) en 48 meses post-tratamiento fue de 15.2 ± 4.4%.

6) La tasa de recurrencia y lapresencia de isquemia macular enla AF estuvo significativamenteasociado con el riesgo de pérdidavisual.

7) La agudeza visual fue peoren los ojos en los que la AF detec-taba fuga vascular difusa, isque-mia capilar periférica, isquemiamacular y defectos de ventana. Laatrofia retiniana, los exudados re-tinianos, la hemorragia y la dege-neración coroideo-retiniana, pue-den formar un defecto de ventana.Estos hallazgos en la AF, se identi-ficaron en los ojos con un procesocrónico e irreversible, y que pue-den no responder a tratamiento in-munosupresor.

Concluyendo: la angiografíacon fluoresceína nos puede ayu-dar a predecir el pronóstico visualen los pacientes con panuveítispor EB.

COMENTARIOSAdemás de constatar que la AFes una herramienta diagnósticaútil en el proceso diagnóstico dela uveítis en la EB, aporta un va-lor añadido más en el difícil se-guimiento de estos enfermospara poder conseguir tomar lasdecisiones más adecuadas entiempo real y frenar la pérdidavisual con un tratamiento inmu-nosupresor lo más ajustado acada ojo.


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PREVALENCIA, GRAVEDADY FACTORESPREDICTORES DE FATIGAEN PACIENTES CONSÍNDROME DE SJÖGRENPRIMARIO

Segal B, Thomas W, Rogers T, et al. Arth-ritis Rheum 2008; 59 (12): 1780-7

La prevalencia de fatiga en la po-blación general es de un 20% (enel 70% casos asociada a algúntrastorno psiquiátrico). En los pa-cientes con síndrome de Sjögren(SS) es aún más frecuente, siendouna de las principales manifesta-ciones extraglandulares. Sin em-bargo, se desconoce qué factoresdeterminan su aparición ni su in-tensidad.

Los autores de este estudiotransversal partieron de la hipóte-sis de que la depresión, el dolor yel “helplessness” o desamparo (es-tado psicológico por el cual el pa-ciente piensa que nada de lo quehaga pueda modificar sus sínto-mas) pueden contribuir a la grave-dad de la fatiga en los pacientescon SS. El objetivo principal fueinvestigar la relación entre la gra-vedad de la fatiga y variables con-ductuales, cognitivas y clínicas enpacientes con SS primario, asícomo identificar qué aspectos físi-

cos y mentales pudieran contri-buir a la fatiga.

Incluyeron 94 pacientes concriterios de clasificación del Gru-po de Consenso Americano-Euro-peo para SS primario y recogie-ron variables sociodemográficas,físicas y autoinmunes (autoanti-cuerpos, biopsia salival en el73% pacientes). Emplearon esca-las analógicas visuales para co-nocer el grado de dolor y fatiga,así como instrumentos validadospara determinar la gravedad de lafatiga (FFS) y su patrón (P-FFS), ladepresión (CES-D) y el grado dedesamparo.

El 67% de los pacientes pre-sentaron fatiga (FSS ≥ 4). El 32%de los pacientes tenían depresión(CES-D ≥ 16). Los autores encon-traron que los pacientes que tení-an depresión presentaban más fa-tiga, pero la mayoría de los pa-cientes fatigados (59%) no teníadepresión. No pudiendo estable-cer una relación causal entre am-bas variables. Los análisis multiva-riados mostraron que la depre-sión, el dolor y el desamparo fue-ron variables predictoras de fatigaen pacientes con SS. El mecanis-mo por el que se produce esa rela-ción no está claro.

No se encontraron relacionessignificativas entre la gravedad de

la fatiga y la gravedad de la enfer-medad o los parámetros inmuno-lógicos, de modo similar a lo des-crito por otros autores.

COMENTARIOSEste artículo destaca la relevanciadel enfoque multidisciplinar en lasenfermedades autoinmunes y, enconcreto, en el SS. La fatiga, defini-da como el cansancio intenso yprolongado es muy frecuente entrelos pacientes con enfermedades au-toinmunes y este trabajo muestraque los factores psicológicos sondeterminantes de la fatiga en los pa-cientes con SS, aunque éstos sólopueden explicar en parte la variabi-lidad en su severidad. Sin embargo,los aspectos más “físicos”, como lagravedad de la enfermedad o las ca-racterísticas inmunológicas no es-tán claramente relacionados con lafatiga. En este estudio aparece unconcepto importante y menos estu-diado, el desamparo, que adquiereespecial relevancia en la medida enque la fatiga en el SS, como en otrasenfermedades autoinmunes, puedeestar relacionada con la percepciónpor parte del paciente de una me-nor capacidad para afrontar su en-fermedad crónica.

Si bien no se ha analizado, esposible que la calidad de vida(CV), concepto que aúna variables

SÍNDROME DE SJÖGREN

José Mario Sabio Sánchez y Nuria Navarrete Navarrete.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.


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Síndrome de Sjögren · RevisionesC

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psicológicas y físicas, sea menoren los pacientes con más fatiga.Proporcionar CV a estos enfermosdebe ser un objetivo del afronta-miento terapéutico. En este senti-do, varios estudios han mostradola eficacia de terapias de tipo cog-nitivo en otras patologías (por ej.LES). Sería interesante plantear unestudio bien diseñado sobre el tra-tamiento de las variables psicoló-gicas implicadas en pacientes conSS y fatiga.

INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LAHEPATITIS B ENPACIENTES CONSÍNDROME DE SJÖGREN.PREVALENCIA YSIGNIFICACIÓN CLÍNICAEN 603 PACIENTES

Marcos M, Álvarez F, Brito-Zerón P, BoveA, Pérez-De-Lis M, Díaz-Lagares C, Sán-chez-Tapias JM, Ramos-Casals M. Chro-nic hepatitis B virus infection in Sjögre-n's syndrome. Prevalence and clinicalsignificance in 603 patients. Autoim-mun Rev doi: 10.1016/j.au-trev.2009.02.2007

El objetivo de este estudio fue do-ble: 1) establecer la prevalenciade la infección crónica por virusde la hepatitis B (VHB) en una se-rie de 603 pacientes con síndro-me de Sjögren (SS), y 2) determi-nar las características clínicas deeste subgrupo de pacientes. Todosellos fueron diagnosticados de SSde forma consecutiva entre 1993 y2008, según los criterios del Euro-pean Community Study Group.De los 603, 86 tenían, además,una infección crónica por virus de

la hepatitis C (VHC). El protocolode estudió incluyó: a) presenciade manifestaciones extraglandula-res (artritis, vasculitis, fenómenode Raynaud (FR), enfermedad pul-monar intersticial (EPI), enferme-dad renal, pancreatitis, neuropatíaperiférica (NP), craneal o del siste-ma nervioso central), b) serologíapara VHB (en caso de positividadpara HBsAg se determinó HBsAcIgM e IgG y HBeAc), c) pruebas deautoinmunidad y d) presencia deafectación hepática definida porelevación de enzimas hepáticas(GOT/ GPT/ GPT >40 UI/ L y/ o co-lestasis), signos clínicos o ecográ-ficos de hepatopatía, descompen-sación hepática o biopsia hepáti-ca transcutánea compatible.

Cinco pacientes (0.83%; muje-res: hombres 4:1; edad media 65años (rango 31-89 años) fueronHBsAg positivo. Todos ellos pre-sentaron xerostomía, xeroftalmía,y pruebas oculares alteradas.Ninguno tuvo coinfección porVHC. La afectación articular es-tuvo presente en todos los casos,2 tuvieron FR y EPI y 1 NP. Encuanto a las pruebas de autoin-munidad, el factor reumatoide(FR) estuvo presente en el 80% delos pacientes, ANA en el 60%,antiRo/ SS-A en el 40% y anti-La/SS-B en el 20%. Sólo 2 pacientestuvieron aumento de los enzimashepáticos y ninguno presentómanifestaciones clínicas de en-fermedad hepática o descompen-sación hepática.

Los autores concluyeron que larelación patogénica entre VHB yautoinmunidad no es bien conoci-da pues por un lado se sabe que lainfección puede desencadenar en-fermedades autoinmunes y, por

otro, podría proteger frente a la apa-rición de las mismas debido a unmecanismo de competición antigé-nica o “down-regulation” de res-puesta alérgica o autoinmune.

COMENTARIOSLa infección crónica por VHC esuna de las principales causas deafectación hepática en los pacien-tes con SS, siendo su prevalenciasuperior al 10% (14% en este estu-dio). Además, recientes trabajosexperimentales, virológicos y clí-nicos han puesto de manifiesto laestrecha relación entre el SS y elVHC. El alto grado de linfotropis-mo y sialotropismo que muestraeste virus podría desempeñar unpapel importante en la etiopatoge-nia de la enfermedad. Sin embar-go, la infección por VHB no pare-ce desempañar un papel impor-tante como causa de afectaciónhepática en los pacientes con SS,ya que sólo el 0.8% de los pacien-tes con SS presentaron infeccióncrónica por este virus, prevalenciasimilar a la observada en la pobla-ción general española (0.7%). Porotro lado, los pacientes con infec-ción crónica por VHB presentaronalgunas características clínicas einmunológicas diferentes a las delos pacientes que no la tuvieron,como una mayor afectación arti-cular, una mayor presencia de FRo una menor prevalencia de algu-nas características inmunológicastípicamente descritas en los pa-cientes con SS con infección porVHC, como la hipocomplemente-mia o la crioglobulinemia, aunqueestos resultados deben tomarsecon precaución, debido al peque-ño número de casos de SS infecta-dos con VHB.


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AVANCES EN LAIDENTIFICACIÓN DE NUEVOSAUTOANTICUERPOS EN LASMIOPATÍAS INFLAMATORIASIDIOPÁTICAS

Gunawardena H, Betteridge ZE, McHughNJ. Curr Opin Rheumatol 20: 675-680 yMimori T, Imura Y, Nakashima R, YoshifujiH. Curr Opin Rheumatol 19:523-529.

Dentro del espectro de las miopatíasinflamatorias idiopáticas hay perfilesclínico-serológicos específicos, conlos que se vinculan los diferentes au-toanticuerpos específicos de miositis(AEM) con un cuadro clínico caracte-rístico: anticuerpos anti-aminoacil-tRNA sintetasa (ARS) con un cuadroque combina fiebre, artritis, manos demecánico, fenómeno de Raynaud,neumopatía intersticial y miositis yque se conoce como síndrome anti-sintetasa; anticuerpos anti-SRP conmiositis necrotizante grave resistentecon afectación cardíaca; y anticuer-pos anti-Mi2 con dermatomiositis decurso favorable. Los AEM se dirigencontra proteínas intracelulares queparticipan en procesos clave de la ac-tividad celular. Estos autores revisanlos datos más recientes sobre nuevosAEM, su autoantígeno correspondien-te, su correlación clínica y su poten-cial papel patogénico.

Probablemente, la novedad másimportante es la identificación de

nuevos AEM tanto en la miositis aso-ciada a cáncer como en la dermato-miositis amiopática e hipomiopática,más recientemente agrupadas bajo ladenominación dermatomiositis clíni-camente amiopática (CADM). Los pa-cientes con CADM pueden desarro-llar neumonía intersticial, a veces agu-da y grave. Estos anticuerpos son im-portantes, pues la negatividad paraAEM era una de las características pre-vias de estas formas clínicas de mio-patía inflamatoria idiopática.

El anticuerpo anti-SAE (small ubi-quitin-like modifier activating enzy-me) es específico de dermatomiosi-tis. El fenotipo clínico se caracterizapor afectación cutánea extensa, condesarrollo de miositis grave unos me-ses más tarde. Puede cursar con dis-fagia. La neumopatía es muy infre-cuente en este contexto. Su prevalen-cia está en torno al 8 % de pacientescon dermatomiositis. Su positividad,por tanto, puede ser un marcadorpronóstico importante en pacientescon presentación inicial como DMamiopática.

El anticuerpo anti-p155/140 seasocia tanto a dermatomiositis deladulto como juvenil (positivo en apro-ximadamente el 25 % en este últimocaso). Los pacientes cursan con unaenfermedad cutánea más grave y ex-tensa, con mayor frecuencia del signode la V y del chal. Este anticuerpo es

también más frecuente en la miositisasociada a cáncer (OR: 23.2, con va-lor predictivo negativo elevado para laasociación a cáncer). Estos datos re-saltan su valor potencial en la prácticaclínica. El antígeno diana se ha identi-ficado recientemente como el factorintermediario transcripcional 1-gam-ma (TIF1-γ), una proteína nuclear im-plicada en la transcripción génica.

Se ha descrito un anticuerpo aso-ciado a CADM, el anti-CADM-140.Se dirige frente a una proteína de 140kDa que reacciona fuertemente concélulas del epitelio alveolar, lo quesugiere su participación en la induc-ción de daño alveolar inmune-me-diado. Ésto explicaría la elevada fre-cuencia de neumonitis aguda graveasociada. Se ha identificado una se-gunda diana, de peso molecular si-milar, en la DM juvenil, denominadaMJ. Es una proteína diferente, presen-te en la matriz nuclear y denominadaNXP-2. Este anticuerpo se ha identifi-cado en el 23% de pacientes condermatomiositis juvenil.

La comprensión de la función deestos autoantígenos, la interaccióncon los autoanticuerpos correspon-dientes y su relación con el inicio, laexpresión y la evolución de la enfer-medad proporcionarán datos nuevossobre las vías patogénicas. A partir deellos, podrán extraerse ideas para suabordaje terapéutico.

MIOPATÍAS INFLAMATORIASIDIOPÁTICAS

Francisco J García Hernández.

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


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Embarazo en enfermedades autoinmunes · RevisionesC

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EMBARAZO EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Mª Angeles Aguirre Zamorano.

Servicio de Reumatología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

EVALUACIÓNPROSPECTIVA DE FETOSCON BLOQUEO CARDIACOCONGÉNITO AUTOINMUNESEGUIDO EN EL ESTUDIOINTERVALO PR YEVALUACION DE LADEXAMETASONA (PRIDE)

Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al.Am J Cardio 2009;103:1102-6.

Estudio multicéntrico para evaluarprospectivamente la eficacia de laDexametasona (DEX) en fetos ex-puestos al anticuerpo anti-Ro,diagnosticados de varios gradosde bloqueo cardiaco congénito(BCC). Se incluyeron 40 mujeresembarazadas con anti-Ro de 33centros de Estados Unidos. El estu-dio no fué randomizado (DEX vsplacebo), por dificultades técni-cas. La decisión, pues, de tratarcon DEX fué hecha por el médico.

Se incluyeron 40 fetos con BCCde 40 mujeres con anti-Ro y/o anti-La. Cuatro de estas mujeres habíantenido hijos previos con BCC y 5 hi-jos con rash lúpico neonatal.

30 Mujeres eligieron tomarDEX y 10 mujeres no. La dosis de

DEX fué de 4 mg/dia con una me-dia acumulativa de 257±185 mg.La mediana del diagnóstico fué ala 22 semanas.

De los 30 fetos expuestos a DEX, 6murieron (20%). 22 Fetos presenta-ban un bloqueo cardiaco de 3º gradoy éste no revirtió. De los 6 Fetos conbloqueo de 2º grado, 1 progresó a 3ºgrado y murió, 3 permanecieron conbloqueo de 2º grado y 2 revirtieron aritmo sinusal in útero pero uno deellos progresó tras el nacimiento a 2ºgrado. 2 Fetos presentaron bloqueode 1º grado. Estos últimos revirtierona ritmo sinusal después de 7 dias detratamiento con DEX.

En los 10 fetos no tratados, hubo 9con bloqueo completo y 1 con blo-queo de 1º grado. Ninguno murió. Enel grupo de DEX, se produjo más pre-maturidad y bajo peso.

COMENTARIOSEste estudio confirma la irreversi-bilidad del bloqueo de 3º grado yla progresión de 2º a 3º grado apesar de la Dexametasona.

Se han publicado varios casos queapuntan a un papel beneficioso deltratamiento con Dexametasona pararevertir el BCC de 1º y 2º grado. Enestos casos, habría que tener en

cuenta los posibles beneficios, conlos efectos secundarios de esta medi-cación, como la prematuridad y elbajo peso al nacimiento.

HEPARINA DE BAJO PESOMOLECULAR Y ASPIRINAPARA LAS PERDIDASRECURRENTES DELEMBARAZO: RESULTADOSDEL ENSAYORANDOMIZADO,CONTROLADO HEPASA

Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA, et al. JRheumatol 2009;36:279-87.

Ensayo clínico randomizado y con-trolado, con el objetivo de compro-bar si el tratamiento con HBPM másAAS, aumenta las tasas de nacimien-tos en mujeres con pérdidas recu-rrentes del embarazo y autoanticuer-pos, comparado con AAS sola. El ob-jetivo secundario fué comparar losefectos adversos y la incidencia depérdida ósea en los dos grupos.

Se incluyeron mujeres de 18 a 44años con una historia de ≥2 pérdidasdel embarazo menores de 32 sema-nas y presencia de al menos uno delos siguientes: ANA, anticuerpos an-


tifosfolípidos (aPL) o una trombofiliano hereditaria. Se excluyeron las pa-cientes con un evento tromboembó-lico previo.

Se incluyeron 88 pacientes, 43mujeres recibieron AAS y 45HBPM+AAS. No hubo diferenciasentre los grupos, en cuanto a carac-terísticas demográficas, historia obs-tétrica o perfil de laboratorio. Presen-taban aPL, 20 pacientes en el grupode AAS y 22 pacientes en el grupoHBPM+AAS.

No se observaron diferencias sig-nificativas en la evolución del emba-razo. No se produjeron eventostromboembólicos maternos. El ensa-yo se interrumpió tras 4 años cuandose comprobó que no había diferen-cias entre los 2 grupos. En el grupoHBPM+AAS, el 77.8% de las muje-

res tuvieron recien nacidos vivosfrente al 79.1% en el grupo AAS. Nohubo correlación entre el número depérdidas fetales o abortos previos nicon los aPL y la evolución del emba-razo. No hubo diferencias en la den-sidad ósea a nivel de cadera y colum-na. Concluyen que el tratamientocon HBMP+AAS no confiere un ma-yor beneficio que la AAS sola.

COMENTARIOSLos autores concluyen, que para lasmujeres con abortos o pérdidas feta-les con aPL y sin antecedentes detrombosis, no hay evidencia que re-comiende la tromboprofilaxis duran-te el embarazo. Sin embargo, si noatenemos a los criterios de inclusiónde este estudio, podemos observarque menos de la mitad de las pacien-

tes incluidas en cada grupo, cumpli-ría criterios de Sindrome Antifosfolí-pido. Los autores incluyen mujerescon más de 2 abortos o pérdidas feta-les, por lo que algunas de ellas nocumplirían los criterios de clasifica-ción del SAF. Tampoco los niveles deanticuerpos anticardiolipina son losque se recomiendan en los criterios.

En principio, los investigadoressolo pensaban incluir pacientes conaPL, pero la muestra era muy peque-ña para alcanzar diferencias estadís-ticas, por lo que se incluyeron pa-cientes con otras trombofilias o conANA positivos.

En mi opinión, el estudio no esconcluyente para el tratamiento depacientes con Sindrome Antifosfolí-pido, debido al bajo número de pa-cientes incluidas.

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INFLAMACIÓN OCULAREncarnación Jiménez Rodríguez, Paloma Rivera de Zea,Mª Ángeles López-Egea Bueno, José M. García Campos..

Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.

METOTREXATO: UNAOPCIÓN PARA PREVENIR LARECURRENCIA DE LAUVEÍTIS ANTERIOR AGUDA

Muñoz-Fernández S., García-Aparicio A.M.,Hidalgo M.V., Platero M., Schlincker A., Bas-cones M.L. et. al. Eye. Published online 8August 2008

Estudio prospectivo, abierto y longitu-dinal, que evalúa la eficacia del meto-trexato en la prevención de la recu-rrencia de la uveítis anterior aguda du-rante un año de seguimiento. Se inclu-yeron un total de nueve pacientes con

uveítis, con tres o más episodios deuveítis anterior aguda en el año ante-rior, o alguna recurrencia en los tresmeses previos antes de comenzar elensayo. Se excluyeron pacientes conuveítis de origen infeccioso, síndromemascarada y pacientes con contrain-dicación al metotrexato. Los criteriosde respuesta se definieron como au-sencia de síntomas y presencia de unaexploración oftalmológica normal. Secomparó el número de brotes de uveí-tis en cada paciente durante el año detratamiento con metotrexato, con elnúmero de brotes que presentaron losmismos pacientes durante el año pre-

vio al comienzo del tratamiento. Lamedia de recurrencias durante el añoprevio al tratamiento fue de 3,4 (DS:0,52), con una reducción significativa(p=0.011) durante el año con trata-miento (media de 0,89 [DS 1,17]).

COMENTARIOSA pesar de la demostrada eficaciade la sulfasalacina para reducir losbrotes de uveítis anterior agudaidiopática o relacionada a espondi-loartritis, los autores se plantean es-tudiar si el Metotrexato también po-dría ser útil para ello. Este fármacopresenta una posología más cómo-


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Inflamación ocular · RevisionesC

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da para el paciente, debido a su ad-ministración en una sola dosis a lasemana, y además tiene una altaefectividad. Para el conocimientode los autores, no existen estudiosanteriores en los que el metotrexatohaya sido empleado prospectiva-mente para prevenir las recurren-cias de la uveítis anterior aguda.Los resultados del estudio demues-tran que tras el comienzo de trata-miento con metotrexato, el númerode recurrencias se redujo significa-tivamente. De los nueve pacientesincluidos, sólo uno no respondió,tres redujeron el número de recu-rrencias y los cinco pacientes res-tantes no tuvieron ningún brote du-rante el año de tratamiento. Noaparecieron efectos secundariosdurante este período. A pesar deque artículos recientes demuestranque los anticuerpos anti-TNF sonútiles en el control de la incidenciade la uveítis anterior aguda en pa-cientes con espondilitis anquilo-sante, el alto coste de estos agentesfarmacológicos, y sus posibles efec-tos secundarios, hacen que no estéjustificado su empleo como prime-ra línea de tratamiento en estos pa-cientes. En conclusión, los resulta-dos demuestran que el metotrexatoparece disminuir el número de re-currencias de uveítis anterior agu-da. Para confirmar estos resultadospreliminares, son necesarios ensa-yos clínicos controlados.

RANIBIZUMAB PARA ELEDEMA MACULARREFRACTARIO LIGADO AUVEÍTIS

Nisha R. A., Kevin C.H., Salena M. L. Ame-rican Journal of Ophthalmology. Mayo2009.

Se trata de un estudio de serie de ca-sos, prospectivo, no comparativo,que evalúa el efecto de inyeccionesintravítreas de Ranibizumab en pa-cientes con uveítis controlada yedema macular cistoide, refractarioa tratamiento con glucocorticoeste-roides orales y locales. En el estudiose incluyeron siete pacientes, en losque tras fracaso con tratamientocorticoideo, se administró una in-yección intravítrea mensual de rani-bizumab durante tres meses, segui-do de reinyección en los casos enlos que fue necesario. El primer ob-jetivo era cuantificar el cambio me-dio producido en la mejor agudezavisual (AV) corregida desde el iniciohasta los tres meses, y el segundo,cuantificar el cambio medio en elgrosor retiniano central por tomo-grafía óptica de coherencia (OCT).También se evaluaron los resultadosa los seis meses. A los tres meses, laagudeza visual de los seis pacientesque completaron el estudio habíamejorado 13 letras (2,5 líneas), y elgrosor macular medio, medido porOCT, había disminuido 357 micras.Aunque la mayor parte de los pa-cientes requirió reinyecciones, elbeneficio se mantuvo a los seis me-ses. No hubo efectos adversos ocu-lares ni sistémicos relevantes.

COMENTARIOSLos autores niegan haber encontra-do estudios previos del uso compa-sivo del Ranibizumab para el trata-miento del edema macular asocia-do a la uveítis en PubMed. Los re-sultados de esta serie de casos sonmuy prometedores, al tratarse decasos con larga evolución (AV esta-ble en los seis meses anteriores alcomienzo del estudio) y refracta-rios al tratamiento con glucocorti-

costeroides. La recuperación es-pontánea del edema macular cis-toide uveítico es extremadamentepoco probable, particularmentecuando es de larga evolución. Lainflamación crónica intraocularse relaciona con un aumento en laproducción de mediadores infla-matorios, incluyendo el VEGF,que teóricamente produciría unadisrupción en la barrera hemato-retiniana, produciéndose, de for-ma secundaria, rezume de líquidodesde los vasos retinianos, y así,edema macular. El edema macu-lar mantenido puede producirdaño en los fotorreceptores y/o is-quemia macular, lo cual puedellevar a una pérdida de AV perma-nente. Los resultados del estudiodemuestran que la mejoría anató-mica (medida con OCT) se corre-laciona con un incremento de laAV. Más aún, la mejoría en la AVfue mayor que la lograda tras in-yecciones intravítreas de gluco-corticosteroides, y que la encon-trada en los ensayos con Ranibi-zumab en pacientes con Degene-ración Macular Asociada a laEdad (DMAE). Además, en com-paración con las inyecciones deTriamcinolona, las de Ranibizu-mab producen menor progresiónde cataratas y glaucoma. Compli-caciones potenciales de inyeccio-nes intravítreas repetidas serían:endoftalmitis, desgarros en la reti-na y traumatismo en el cristalino.Sería interesante llevar a cabo es-tudios comparativos entre el Rani-bizumab y otros fármacos comoel Bevacizumab, así como corre-lacionar los resultados en funciónde algunas características debase, incluyendo otras formas deedema macular como el difuso.


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DERMATOLOGIA Y AUTOINMUNIDAD

Ricardo Ruiz Villaverde.

FEA Dermatología Complejo Hospitalario de Jaén

PSORIASIS. UNAENFERMEDADINFLAMATORIA SISTÉMICAY CRÓNICABrauchli YB, Jick SS, Miret M, et al. Br J Der-matol. 2009 Jan 28.

Es por todos conocido que la inflama-ción sistémica incrementa el riesgo deenfermedades cardiovasculares. Lapsoriasis, postulada recientementecomo enfermedad sistémica inflama-toria, se engloba en el espectro de es-tas patologías si bien existen pocas se-ries y estudios que corroboren estaasociación.

Brauchli y colaboradores nos pre-senta un interesante estudio compara-tivos de dos cohortes de pacientesapareadas, con y sin psoriasis, paradeterminar el riesgo de la primera po-blación de desarrollar infarto de mio-cardio y accidente cerebrovascular(transitorio o ictus establecido).

El estudio engloba una cohorte de36.702 pacientes estudiados en el pe-riodo 1994-2005 recogidos a partir deuna de las principales bases de datosde pacientes en el Reino Unido. El pri-mer dato que se desprende del estudioes que las tasas de incidencia cruda, ysin ajustar por edad, de infarto de mio-cardio y accidente cerebrovascularson similares en ambas cohortes. Des-glosado por edad la odds ratio en pa-cientes con enfermedad psoriásica

grave y edad inferior a 60 años presen-tan un riesgo sensiblemente superior(OR=1.66 [IC del 95% 1.03-2.66]) dedesarrollar infarto de miocardio.

COMENTARIOSNos encontramos ante el primero delos sucesivos estudios que se van a irpublicando sobre la consideración dela psoriasis como enfermedad infla-matoria crónica. Parece claro que lapsoriasis se asocia con un aumentodel riesgo de enfermedades cardio-vasculares y síndrome metabólico, asícomo con el inicio y progreso del pro-ceso ateroesclerótico. La mayor partede los estudios se focalizan en estemomento en la determinación de bio-marcadores que permitan predecir elriesgo cardiovascular de los pacientespsoriásicos, tales como la elevaciónde la proteína C reactiva y la homocis-teina. Recomendamos la lectura dedos artículos al respecto: Neimann ALet al.Prevalence of cardiovascular riskfactors in patients with psoriasis. J AmAcad Dermatol 2006;55:829-35. yPuig-Sanz L.Psoriasis,a systemic disea-se?. Actas Dermosifiliogr.2007;98:396-402.

En la mayoría de los casos la preva-lencia de las comorbilidades asocia-das, están estrechamente relaciona-das con el grado de gravedad de lapsoriasis. Existe un claro aumento dela morbimortalidad en los pacientes

con psoriasis a causa de las enferme-dades cardiovasculares, las cualescomparten el mecanismo inflamato-rio en el desarrollo de lesiones cutáne-as, alteración del perfil lipídico y, enconsecuencia, desarrollo de lesionesaterogénicas, si bien es necesario se-guir valorando factores de riesgo noclásicos (no hay aumento de preva-lencia de hipertensión arterial en lospacientes psoriásicos) para concretarmás esta relación.

FACTORES PREDICTIVOSCLÍNICOS Y BIOLÓGICOSASOCIADOS A LAAPARICIÓN DE NEOPLASIAEN PACIENTES CONDERMATOMIOSITIS

Prohic A, Kasumagic-Halilovic E, Simic D,et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009Feb 23

Si bien está correctamente tipificadala asociación de dermatomiositis(DM) y malignidad, el mecanismoque la justifica no está perfectamentedeterminado. Dentro de los factoresclásicos estudiados se han señalado:edad avanzada, sexo masculino, rápi-da evolución de la dermatomiositis,presencia de necrosis cutánea, eleva-ción de la velocidad de sedimenta-ción globular (VSG) e incremento dela creatinfosfokinasa (CPK).

Prohic nos muestra una serie re-trospectiva de 32 pacientes diagnosti-


cados de DM, paritarios prácticamen-te en sexo y de edades comprendidasentre los 11 y 78 años, en un periodode estudio superior a 20 años. El diag-nóstico de la DM se hizo según los cri-terios diagnósticos de Bohan y Peter.

En la serie presentada el 25%de los pacientes desarrollaron al-guna neoplasia, afectando al mis-mo número de hombres y de mu-jeres. Los casos recogidos incluye-ron dos casos de cáncer de ovario,dos casos de cáncer de colón, yuno de pulmón, mama, próstata ypáncreas, respectivamente.

Los datos obtenidos mostraronque el desarrollo de necrosis cu-tánea estaba altamente relaciona-do con el desarrollo de neoplasia(p=0.001). Esta necrosis puedemanifestarse mediante un amplioespectro clínico de sintomatolo-gía que abarca desde necrosispuntuales digitales a necrosis ex-tensas de diferentes mucosas. Nose encontró asociación estadísti-camente significativa con pará-metros de orden clínico y epide-miológico como la edad, el sexo,la rápida instauración de la enfer-medad o signos de gravedad clí-nica (disnea, disfagia, artritis/ar-tralgias).

Por el contrario, la elevación delos parámetros analíticos: LDH,CPK, GOT y GPT, sí mostró asocia-ciones estadísticamente significati-vas con el desarrollo de neoplasia.Este hallazgo contradice algunosestudios publicados previamenteque relacionaban la normalidad enlos valores de enzimas muscularescon el desarrollo de cáncer. Porello, parece confirmarse la asocia-ción entre la expresión de antíge-nos comunes al proceso miopáticoy el tejido tumoral.

COMENTARIOLa asociación entre miopatías infla-matorias y tumores se describió porprimera vez en 1916 en una pacienteque presentó DM y cáncer gástrico. LaDM puede preceder a la enfermedadoncológica, cursar simultáneamenteo incluso aparecer meses o años des-pués de la misma. Los tumores a losque se asocia con más frecuencia sonel cáncer de mama, de ovario, gas-trointestinales, pulmón y linfomas, va-riando su frecuencia en las series revi-sadas. Por estos datos, y en virtud de labibliografía consultada, el clínico ensu tarea cotidiana, y en aras de realizaruna medicina basada en la evidencia,trata de reconocer aquellos factoresclínicos y de pruebas complementa-rias que puedan ayudarnos a elegircuidadosamente a los pacientes queson susceptibles de cribado de neo-plasia oculta.

Este estudio, si bien simplista en sumetodología, nos aporta nuevos datosque nos ayudan en esta búsqueda. Se-ría de gran utilidad futuras investiga-ciones dirigidas a determinar los auto-anticuerpos relacionados con esta pa-tología, que, como en el caso de otrossíndromes paraneoplásicos, nos sir-van de biomarcadores más precisos.

LENALIDOMIDA EN ELTRATAMIENTO DEL LUPUSDISCORDE REFRACTARIO ATERAPIA CONVENCIONAL

Shah A, Albrecht J, Bonilla-Martinez Z, Oka-wa J, Rose M, Rosenbach M, Werth VP. Lenali-domide for the treatment of resistant discoidlupus erythematosus. Arch Dermatol. 2009Mar; 145:303-6.

El lupus discoide (LED) es una delas variedades de lupus eritema-toso que más afecta a la calidad

de vida de la persona que lo pa-dece. Se caracteriza por la pre-sencia de placas eritematosas in-filtradas en la región malar, quederivan en atrofia e hipopigmen-tación resultando en una derma-tosis altamente inestética.

Shah y colaboradores nosmuestran dos casos de respuestavariable a lenalidomida, un análo-go de la talidomida, recientementeusado en el LED. La respuesta tera-péutica comenzó a desarrollarse almes del inicio de la terapia con do-sis de 5 mg/día, aunque en uno delos casos fue necesario incremen-tar la dosis por discreto empeora-miento de los síntomas.

Los parámetros evaluados paraobjetivar la mejoría fueron el áreacorporal afectada y el índice de gra-vedad de lupus. Uno de los casosrequirió suspensión de la terapia alos 6 meses por ausencia de res-puesta, mientras que el otro consi-guió reducir la dosis de prednisonaempleada a 5mg diarios.

COMENTARIOLa publicación de Shah nos pareceespecialmente interesante por eluso de una medicación, que si bienno esta disponible en España en elmomento actual, si abre nuevasvías de tratamiento en el manejo dela afectación cutánea del lupus.

Existen casos de LED refractarios ala terapia convencional con corticoi-des sistémicos, metotrexate, tacroli-mus y antipalúdicos de síntesis, quetampoco responden a la terapia tópi-ca convencional dermatológica. Elempleo de nuevas armas terapéuti-cas siempre es una noticia positiva,máxime cuando uno de los principa-les puntos implicados es la calidadde vida del paciente.

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Dermatologia y autoinmunidad · RevisionesC

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Lenalinomida es un análogo dela talidomida, con un perfil bene-ficio/riesgo en un principio supe-rior, si bien no ha sido excesiva-mente probado, siendo su princi-pal indicación el tratamiento dedeterminados síndromes mielo-

displásicos. Talidomida es una te-rapia ampliamente usada en elmanejo del LED, cuyos principalesefectos secundarios son transito-rios si se utiliza a dosis bajas: 50-100 mg/día (neuropatía periférica,ganancia de peso, sedación). Re-

comendamos la lectura de la tra-ducción inglesa del artículo paraampliar conocimientos sobre eltema: Lyakhovisky A, et al.2006;145:489-92.Thalidomidetherapy for discoid lupus erythe-matosus.

COMPARACIÓN DE LOSEFECTOS DEL TRATAMIENTOCON 1,25-DIHIDROXI-VITAMINA D Y 25-HIDROXI-VITAMINA D SOBRE LOSMARCADORES DEACTIVIDAD Y METABOLISMOÓSEO EN PACIENTES CONENFERMEDAD DE CROHN

Miheller P, M_zes G, Hritz I, et al. InflammBowel Dis. 2009 Apr 30. [Epub ahead ofprint]

Se trata de un estudio observacional,no controlado, en el que se valoranlos efectos de la administración dedos formas distintas de vitamina Dsobre la actividad y el metabolismomineral óseo en la enfermedad deCrohn (EC). Se incluyeron 37 pacien-tes en remisión (Crohn's Disease Ac-tivity Index, CDAI, <150), sin enfer-medad estenosante ni fistulizantes,

que no habían recibido corticoidesni terapia anti-TNF en los 3 mesesprevios, y que no presentasen altera-ciones hormonales ni malabsorción.Todos los pacientes recibieron un su-plemento oral de calcio, y risedrona-to en caso de presentar osteoporosis,pero a 18 se le administró 1,25-dihi-droxi-vitamina D (1, 25OH2D3) y a19 25-hidroxi-vitamina D(25OHD3). Se midieron marcadoresdel metabolismo óseo (osteocalcina -OC- y beta-crosslaps -βCL-), osteo-protegerina (OPG) y RANKL, asícomo parámetros de actividad de laenfermedad y calidad de vida (PCR,CDAI, SIBDQ), en situación basal, alas 6 semanas, a los 3 meses y a los12 meses; y se realizó medición de lamasa ósea mediante DXA al inicio yal final del estudio (1 año). Los auto-res encontraron que el 89% de lospacientes presentaba una densidadmineral ósea baja, con un 40% de

osteoporosis; los niveles de OC, y so-bre todo, de _CL, estaban elevados. Alas 6 semanas de tratamiento, los pa-cientes que habían recibido trata-miento con 1, 25OH2D3 presenta-ban una reducción en los niveles deOC, _CL y PCR, así como en las pun-tuaciones del CDAI y SIBDQ; en am-bos grupos se detectó un incrementode los niveles de OPG. Todas estas di-ferencias desaparecieron al finalizarel estudio. No hubo diferencias en lamasa ósea durante el periodo de ob-servación. Los autores tampoco en-contraron que el tratamiento con ri-sedronato ejerciera influencia algunaen los resultados.

COMENTARIOLa baja masa ósea es una complica-ción bien conocida de la EC, no asísus causas subyacentes. Aunque aúnno hay datos concluyentes, una de lascausas propuestas es un déficit de vi-

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PATOLOGÍA AUTOINMUNE EN APARATO DIGESTIVO

Daniel Sánchez Cano

Hospital San Cecilio. Granada


PRUEBA DE LOS SEISMINUTOS MARCHA ENPACIENTES CONESCLERODERMIA

Garin MC, Highland KB, Silver RM, StrangeC. J Rheumatol 2009; 36:330-6.

La prueba de la marcha durante seisminutos (PM6M) es el parámetro másutilizado para la valoración de la ca-pacidad de esfuerzo en los pacientescon hipertensión arterial pulmonar(HAP) o con fibrosis pulmonar (FP).Consiste en medir la distancia recorri-da por el paciente durante seis minu-tos y, durante la misma, suele recoger-se, además, el grado de disnea experi-mentado por el paciente (mediante laescala de Borg) y la saturación arterialde oxígeno mediante pulsioximetría.Se ha comprobado que es altamente

reproducible, que tiene una estrecharelación con la clase funcional de laOMS, su valor como elemento inde-pendiente de predicción de supervi-vencia y su gran utilidad para el estu-dio de la efectividad de los diferentesregímenes terapéuticos.

Los pacientes con esclerosis sisté-mica (ES) desarrollan FP con una fre-cuencia que oscila entre el 25 y el90% de los casos, e HAP con una fre-cuencia que ronda el 16%. Las carac-terísticas clínicas y anatomopatológi-cas, así como los criterios para el se-guimiento y el tratamiento de estospacientes, son muy semejantes a loscorrespondientes a las formas idiopá-ticas de FP e HAP idiopáticas, respec-tivamente. Sin embargo, los pacientescon ES e HP nos plantean algunos pro-blemas, muy específicos, que dificul-tan tanto el tratamiento como el análi-

sis de la eficacia del mismo. Por ejem-plo, algunos de los fármacos utiliza-dos en el tratamiento de la HAP, comolos prostanoides, se administran me-diante dispositivos especiales: bom-bas de perfusión (intravenosa, paraepoprostenol, o por vía subcutánea,para treprostinil), o sistemas para inha-lación (en el caso de iloprost), paracuyo manejo es necesario un mínimode habilidad manual. Los pacientescon ES sufren, en su gran mayoría, es-clerodactilia (a lo que se puede añadirla presencia de úlceras digitales, artro-patía o neuropatía periférica). Todoello puede limitar extraordinariamen-te la capacidad de los pacientes parala manipulación de cualquiera de es-tos dispositivos. La microstomía y laxerostomía son elementos que tam-bién entorpecen la utilización de fár-macos inhalados, y la fibrosis cutánea

tamina D. Por otro lado, recientemen-te se han atribuido propiedades in-munorreguladoras y antiinflamato-rias a dicha vitamina. Con estas ba-ses, los autores llevan a cabo un estu-dio a priori interesante, pero que nollega a alcanzar resultados conclu-yentes. Aunque hay un cambio en losparámetros medidos a corto plazocon la 1, 25OH2D3, éste despareceal final del estudio. Los autores inter-pretan esto como una desaceleracióninicial del recambio óseo (reforzadacon un incremento de la OPG, la cualcontribuiría a mantener los osteoclas-

tos en fase inactiva), seguida de unacoplamiento de la resorción y for-mación óseas al final del estudio,siendo este efecto más rápido y pro-minente con 1, 25OH2D3. Sin em-bargo, los datos existentes sobre elcomportamiento de los marcadoresde recambio óseo y del sistemaOPG/RANKL en la EC son escasos ypoco concluyentes, por lo que estasconclusiones podrían entrar más bienen el campo de la especulación. Porotro lado, aparte de las limitacionespropias del número escaso de pa-cientes y la ausencia de controles, lla-

ma la atención que hayan elegidosólo pacientes con enfermedad inac-tiva. Uno de los principales factoresque se considera que influye en lapérdida de masa ósea en la EC es lapropia actividad inflamatoria, y sibien no está clara la relación de éstacon los niveles de vitamina D en estapatología, hubiese sido muy intere-sante valorar las diferencias de res-puesta entre los enfermos activos y noactivos. Además, los posibles cam-bios con respecto a parámetros de ac-tividad probablemente hubiesen teni-do un mayor significado.

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Hipertensión pulmonar · RevisionesC

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HIPERTENSIÓN PULMONARJulio Sánchea Román

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla


dificulta el empleo de medicación porperfusión subcutánea continua. Losmedicamentos orales (los inhibidoresde la 5-fosfodiesterasa o los antagonis-tas de los receptores de endotelina-1)no presentan estos problemas, perono pueden sustituir a los prostanoidesen las formas graves, avanzadas, de laHAP. La modificación, cuantificadamediante pulsioxímetro, de la satura-ción de oxígeno, tras el esfuerzo, es unparámetro de gran valor en el segui-miento de los pacientes con FP e HAP.También esta exploración es extrema-damente dificultosa en los casos de EScon afectación cutánea intensa.

La limitación de la movilidad delos pacientes con ES, es otro hándi-cap que hace que la valoración de laPM6M sea bastante problemática.Garin y cols (1) han estudiado retros-pectiva y comparativamente los fac-tores que influyen sobre la PM6M en88 pacientes consecutivos con FPI,en 33 con ES-FP, en 13 con ES-HP, en19 con ES-FP-HP y en 15 con ES sinFP ni HP. Los pacientes con tenden-cia a una mayor limitación en laPM6M eran los que presentaban dis-nea, en los casos de FP, y dolor enmiembros inferiores en los casos conES. Los pacientes con ES-FP-HP tení-an una limitación para la prueba ma-yor que los otros subgrupos con ES(p=0,017). El porcentaje sobre la ca-pacidad vital forzada (% CVF) y so-bre la capacidad de difusión de mo-nóxido de carbono (% DLco) teóri-cas , predijeron más estrechamenteel resultado de la PM6M en pacien-tes con FPI que en los pacientes conES. Cuando se excluyeron los pa-cientes con ES con limitación doloro-sa, el valor predictivo de ambas va-riables se incrementó.

Concluyen que la limitación dolo-rosa de la motilidad en un factor con-

fundente en la valoración ee laPM6M, especialmente en pacientescon ES. El dolor puede dar lugar a falloen alcanzar el punto de limitación pordisnea en la PM6M, especialmente enpacientes con ES sin FP ni HP.

Las correlaciones con la PM6Mdifieren entre todos estos subgrupospor lo que, dicha prueba, no siemprerefleja el mismo proceso fisiológico.Para su interpretación, se deben te-ner en cuenta las limitaciones para elejercicio dependientes tanto de alte-raciones vasculares como pulmona-res y musculo-esqueléticas.

EFECTO DEL BOSENTANSOBRE LOS MARCADORESPLASMÁTICOS DEACTIVIDAD CELULARENDOTELIAL EN PACIETNESCON HAP SECUNDARIA AENFERMEDADES DELTEJIDO CONECTIVO

Cella G, Vianello F, Cozzi F, et al. J Rheuma-tol 2009;36:760-7.

La edotelina-1 (ET-1) tiene un im-portante papel en el desarrollo dehipertensión arterial pulmonar(HAP). Su efecto se ejerce sobredos tipos de receptores situadosen los vasos arteriales pulmona-res: los receptores ETA (R-ETA),localizados en las células muscu-lares lisas y en los fibroblastos, ylos receptores ETB (R-ETB), locali-zados fundamentalmente en lascélulas endoteliales, pero tam-bién, y en menor proporción, enlas células musculares lisas, enlos fibroblastos y en los macrófa-gos. La unión de ET-1 con R-ETAconstituye un potente estímulo

vasoconstrictor (que se ejercefundamentalmente interfiriendosobre la sintetasa de óxido nítricoendotelial [eNOS] e incremen-tando el ingreso de calcio en lacélula muscular). Por el contra-rio, la unión con R-ETB da lugar auna respuesta vasodilatadora me-diada por el incremento en laproducción de NO y de prosta-noides en las células endotelia-les. Además, el estímulo de R-ETBcomporta un efecto “feed-back”negativo sobre los niveles de ET-1, incrementando su aclaramien-to en el pulmón, riñón e hígado ydisminuyendo, por otra parte, susíntesis por bloqueo de la enzimaconversora de ET-1. Pero los efec-tos de ET-1 no se limitan a su in-fluencia sobre la vasodilatación-constricción. Tiene también unainfluencia decisiva sobre los fe-nómenos de proliferación, hiper-trofia, migración celular y fibrosiscaracterísticos observados en lasarterias pulmonares de pacientescon HAP. Estos efectos no son ex-clusivos para la estimulación deR-ETA, también se relacionan conel estímulo sobre R-ETB (que, porotra parte, puede dar lugar para-dójicamente a vasoconstricción,dado que una fracción de estosreceptores se localiza, no en lascélulas endoteliales, sino tam-bién en las células musculares li-sas). Continúa siendo objeto dediscusión si el bloqueo dual deestos receptores es más o menosconveniente que el bloqueo se-lectivo de los de tipo ETA en eltratamiento de los pacientes conHAP. En los pacientes afectos deenfermedades del tejido conecti-vo (ETC), se comprueba que exis-te un incremento en sangre de

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moléculas relacionadas con le-sión endotelial, situación seme-jante a la observada en pacientescon HAP no asociada a ETC.

En este estudio los autores es-tudiaron el efecto de bosentan,bloqueador dual de los recepto-res de ET-1, tanto sobre el controlde la HAP como sobre los marca-dores de actividad endotelial, en18 pacientes con HAP asociada aETC: 13 con esclerosis sistémica(ES), 2 con lupus eritematoso sis-témico (LES), 1 con enfermedadmixta del tejido conectivo(EMTC), 1 con conectivopatía in-diferenciada (CI) y 1 con síndro-me de superposición (ES+miosi-tis). Todos estaban en clase fun-cional (CF) III y el tratamientoconsistió en dosis estándar de bo-sentan (62,5 mg cada 12 horasdurante el primer mes y 125 mgcada 12 horas los dos meses si-guientes, excepto en un pacientesometido a hemodiálisis en elque se mantuvo la dosis inicial).

Las variables analizadas (antesy después de 3 meses de trata-miento), en cuanto a HAP, fueronla presión arterial pulmonar sistó-lica (PAPs) y la presión arterialpulmonar media (PAPm) (calcula-das indirectamente, medianteecocardiografía-Doppler, a partirde la valoración de la velocidaddel reflujo tricuspídeo y del tiem-po de aceleración del tracto desalida de ventrículo derecho, res-pectivamente), y la prueba de lamarcha de seis minutos (PM6M)en todos los pacientes. Los pará-metros relacionados con el dañovascular que se analizaron fue-ron: selectinas E, L y P (sE-S, sL-S,sP-S), trombomodulina (TM), pro-teína quimiotáctica de monoci-

tos-1 (MCP-1), ligando humanosoluble CD40 (sCD40L) y oxidonítrico (NO), en los 18 pacientesy 18 controles sanos.

En situación basal, todos losmarcadores plasmáticos, exceptosL-S y TM estaban significativa-mente más elevados en los pa-cientes que en los controles (losniveles de sL-S eran incluso infe-riores a los de los controles). Des-pués de 3 meses de tratamiento, seobservó una disminución signifi-cativa de los niveles de NO (p <0.001) y de sCD40L ( p = 0.017).Por el contrario, los niveles de sP-Sse incrementaron significativa-mente (p = 0.021). No se observa-ron cambios significativos paraTM, sE-S, sL-S ni MCP-1 por efectodel tratamiento.

Todos los pacientes permane-cieron estables en cuanto a la CF.En 9, mejoró la PM6M. La PAPmse redujo ligeramente (entre 10 y20 mm Hg) sólo en la mitad de lospacientes. El valor de sP-S se co-rrelacionó positivamente con elde la PAPs (p = 0.0015), y negati-vamente con el de la PM6M (p =0.017) antes y después del trata-miento. Se observo una correla-ción negativa (con alta significa-ción) entre el incremento de laPAPs y el incremento del caminorecorrido en la PM6M (p < 0.001).Se comprobó incremento del nivelde sP-S en 89% de los pacientesque no mejoraron los resultadosen la PM6M; por el contrario, el55% de los respondedores mantu-vieron unos niveles estables o re-ducidos de sP-S (p = 0.016).

Concluyen los autores que eltratamiento con bosentan induceun efecto beneficioso restaurandola función del endotelio mediante

el descenso en los marcadores deactividad de la célula endotelial.El incremento en el nivel de sP-Spermitiría identificar pacientescon mala respuesta al tratamiento.

COMENTARIOS En este trabajo se corrrelacionandatos hemodinámicos junto conla estimación del significado dediferentes marcadores de lesiónendotelial (marcadores que se hacomprobado que presentan unasalteraciones semejantes en pa-cientes con enfermedades sisté-micas, sin necesidad de asocia-ción con HAP). Algunos de los re-sultados obtenidos son difícilesde interpretar; por ejemplo, eldescenso de NO concomitantecon el tratamiento, y que los au-tores tratan de explicar a travésdel efecto diferente de bosentansobre los R-ETA y R-ETB. Aludentambién a un efecto paradójica-mente negativo de NO, en pa-cientes con enfermedades au-toinmunes sistémicas, en los quelos radicales libres producidospor las células inflamatorias pue-den reaccionar con el NO paraformar peroxinitratato, un poten-te agente oxidante que daña lostejidos y da lugar a apoptosis en-dotelial y desarrollo de enferme-dad vascular.

Es posible que, profundizandoen este campo, puedan encon-trarse dianas terapéuticas distin-tas de las actuales, que permitanun tratamiento más eficaz, asícomo marcadores biológicos queposibiliten predecir qué indivi-duos están más predispuestos adesarrollar HAP entre los afecta-dos por enfermedades sistémicasautoinmunes.

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Hipertensión pulmonar · RevisionesC

uadernos de Autoinm

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VARIANTES RARAS DEIFIH1, UN GEN IMPLICADOEN RESPUESTA ANTIVIRAL,PROTEGE FRENTE ADIABETES TIPO I

S. Nejentsev, N. Walker, D. Riches, et al.Science, 2009; 324: 387-389.

Los estudios de asociación del geno-ma completo (GWAS) se usan gene-ralmente para mapear regiones ge-nómicas que contribuyen a enferme-dades humanas comunes, pero fre-cuentemente estos estudios noidentifican los genes y las variantesgenéticas causales de la asociación.Una de las vías para superar esta li-mitación es la búsqueda en el geno-ma de variantes raras en la población(frecuencia <3%) que se encuentrenprincipalmente en regiones codifi-cantes como exones u otras regionesgenómicas de función conocida quepuedan alterar la expresión del geny/o la función de la proteína. Si unade esas variantes raras asociadas auna enfermedad con un claro efectofuncional se encuentra en un gencandidato que albergue una variantecomún asociada ya a la enfermedad,entonces ese gen probablementetenga un efecto causal en dicha en-fermedad. Los recientes avances tec-nológicos en secuenciación a granescala han dado la oportunidad dere-secuenciar múltiples regiones encientos de individuos y de este mododescubrir estas variantes raras.

La DT1 es una enfermedad au-toinmune común en la cual lainteracción de factores genéticos yambientales desencadenan unadestrucción de las células β pan-creáticas productoras de insulina.Hasta la fecha se han encontradoasociados a esta enfermedad 15loci en el genoma humano. En elpresente trabajo, los autores se-cuenciaron los exones y sitios desplicing de 10 genes candidatosde susceptibilidad a diabetes tipo1 (DT1) en 480 pacientes y 480controles, y, posteriormente, hi-cieron un estudio de asociacióncon alrededor de 30.000 partici-pantes. Encontraron cuatro varian-tes raras que presentaban un fuerteefecto protector en la predisposi-ción a DT1, y que eran indepen-dientes unas de otras (OR= 0.51-0.74; P= 1.3 x 10-3 a 2.1 x 10-16)en el gen IFIH1 (interferon indu-ced with helicase C domain 1).Este gen se localiza en una regiónpreviamente asociada a DT1 me-diante GWAS. Estas variantes pa-recen estar alterando la expresióny estructura de IFIH1, una helicasacitoplasmática que media en la in-ducción de interferón en la res-puesta frente a ARN viral. De ma-nera que han encontrado que va-riantes raras del gen IFIH1 prote-gen frente a T1D, mientras que lasvariantes comunes de este gen seasocian con predisposición a laenfermedad. Esta observación su-

giere que las variantes que afectana la función de IFIH1 en la res-puesta antiviral han sido seleccio-nadas negativamente porque con-fieren protección a T1D.

Estos datos firmemente establecenel papel de IFIH1 en DT1, y demues-tran que los estudios basados en la re-secuenciación pueden determinarcon exactitud los genes causantes dela enfermedad en regiones que pre-viamente se habían identificado me-diante GWAS.

COMENTARIOSAunque en los últimos años losnuevos estudios de GWAS realiza-dos en diversas enfermedades au-toinmunes han constituido ungran avance en la búsqueda de losgenes de susceptibilidad a las mis-mas, la contribución de otras for-mas de variación genética apartede los SNPs, como las variacionesraras o variaciones en el númerode copias, están aún por explorar.Estos estudios también han de-mostrado que muchas de estas en-fermedades autoinmunes compar-ten un componente genético co-mún, como es el caso de los genesSTAT4 o IL23R que se han encon-trado asociados a diversas enfer-medades autoinmunes. Todo estoindica que estas nuevas variantesraras del gen IFIH1 asociadas aT1D podrían estar afectando tam-bién a otras enfermedades autoin-munes como por ejemplo la artri-

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Revisiones · Genética

GENÉTICAJavier Martín Ibañez, Elena Sánchez Rodríguez, Blanca Rueda Medina yRogelio Palomino Morales.

Instituto de Parasitología y Biomedicina “López-Neyra”. CSIC. Granada.


tis reumatoide o el lupus eritema-toso sistémico. Sin embargo, el es-tudio de estas variaciones aún estáen sus comienzos, y queda por ha-cer un gran esfuerzo de re-secuen-ciación de las regiones de asocia-ción de las diversas enfermedadesautoinmunes, para poder identifi-car las posibles variantes causalesde asociación a la enfermedad.

AVANCES RECIENTES ENLA GENÉTICA DEENFERMEDADESAUTOINMUNES

Gregersen PK and Olsson LM. Annu. Rev.Immunol. 2009. 27:363-91.

Este es un artículo de revisión enel que los autores se centran en losresultados más recientes en cuan-to a los factores genéticos involu-crados en la susceptibilidad a en-fermedades autoinmunes y cómoestos datos aportan nuevas pistaspara la caracterización de las víaspatogénicas implicadas en enfer-medades autoinmunes.

En primer lugar, los autores des-tacan los avances técnicos alcan-zados en los últimos años en elcampo de la genética humana quehan dado lugar a la explosión deun elevado volumen de datos rela-cionados con la genética de enfer-medades complejas, entre ellas lasenfermedades autoinmunes. Se re-visan las diferentes estrategias diri-gidas al estudio del componentegenético de enfermedades com-plejas y se ofrece una explicaciónsencilla del diseño e interpreta-ción de los resultados generadospor los estudios de asociación del

genoma completo (GWAS) que re-presentan el avance técnico mássignificativo en el campo.

En particular, se resalta cómo lacapacidad de analizar por comple-to el genoma humano para poli-morfismos comunes ha dado lugara la identificación de nuevos genesde riesgo involucrados en los feno-tipos de autoinmunidad. En estesentido, se destaca cómo esta pri-mera ola de estudios ha dado lugaral planteamiento de nuevos con-ceptos y a la confirmación de hipó-tesis que ya se barajaban en el ám-bito de la genética de la autoinmu-nidad. Así se hace referencia a:

A) La base genética compleja delas enfermedades autoinmunes en laque múltiples genes contribuyen conun efecto modesto al riesgo total depadecer la enfermedad.

B) La existencia de factores ge-néticos que son comunes a nume-rosas patologías autoinmunes,confirmando la hipótesis de quemuchas de estas enfermedadescomparten vías patogénicas a pe-sar de su heterogeneidad clínica.Por otro lado, se han determinadofactores genéticos y vías específi-cos de cada enfermedad.

C) La presencia de heterogenei-dad genética entre sub-fenotipos deuna misma enfermedad y entre indi-viduos con diferente origen étnico.

D) El hecho de que en la mayoríade los casos, las variantes genéticasque explican la asociación con la en-fermedad todavía no se han caracte-rizado definitivamente.

E) Que el grado en que las varian-tes genéticas raras contribuyen en lasusceptibilidad a estas enfermedadesestá aún por determinar.

Al mismo tiempo en este artículose incluye una amplia revisión de los

genes que hasta ahora mejor se hancaracterizado como factores de ries-go para diversas enfermedades au-toinmunes como el gen PTPN22, ge-nes implicados en la señalización delos linfocitos B (BANK1 y BLK) o ge-nes de factores de transcripción regu-ladores de la respuesta inmune (IRF5y STAT4) entre otros.

COMENTARIOSNo cabe duda de que se está produ-ciendo un avance significativo en elconocimiento de las bases genéti-cas de las enfermedades autoinmu-nes. Debido a que en la mayoría delos casos la asociación con el riesgode enfermedad es bastante modes-ta, con OR entre 1.1 y 1.5, es com-prensible que se plantee la cuestiónde cuál será la aplicación desde elpunto de vista clínico de estos ha-llazgos. No estamos ante el caso deenfermedades mendelianas en lasque el defecto genético subyacentees esencial para el correcto diag-nóstico y tratamiento de la patolo-gía. En el caso de las patologías quenos ocupan, el total de datos de losque se dispone en la actualidad su-pone solo el principio de un catálo-go completo de marcadores genéti-cos de riesgo a autoinmunidad quepor el momento están siendo de uti-lidad para el mejor conocimientode los mecanismos y patogénesisde estas enfermedades, así comopara generar nuevas hipótesis y ob-jetivos experimentales por explorar.A medida que el conocimiento delos factores genéticos asociadoscon enfermedades autoinmunesvaya creciendo, se podrá ir avan-zando hacia el diseño de nuevas es-trategias que ayuden al diagnósticoprecoz y al mejor tratamiento de es-tas patologías.

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Genética · Revisiones


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Revisiones · Inmunología básica

INMUNOLOGÍA BÁSICAJaime Sancho López

Instituto de Parasitología y Biomedicina López Neyra. CSIC. Granada.

DESCUBRIMIENTO DEBIOMARCADORES DENEFRITIS LÚPICA MEDIANTEUN ESTUDIO LONGITUDINALPROTEÓMICO DE LA ORINA

Xialan Zhang, Ming Jin, Haiefeng Wu, et al.Kidney int. 2008; 74: 799-807.

El punto de partida de los autores esque el análisis proteómico de mues-tras de orina, y en particular de lasproteínas de pequeño peso molecu-lar, podría ayudar a descubrir nuevosbiomarcadores que permitan prede-cir la aparición de un brote nefrítico,su gravedad y el tiempo de recupera-ción, con el fin de adoptar un abor-daje terapéutico más efectivo y conmenos efectos tóxicos.

Para ello utilizaron muestras deorina obtenidas antes, durante y des-pués de un brote nefrítico proceden-tes de 19 pacientes con nefritis lúpica(Clases III, IV y V de la clasificaciónde la OMS). Las muestras eran frac-cionadas para eliminar las proteínasde un tamaño mayor de 30 kDa. Acontinuación, las proteínas restantesse analizaban mediante espectrome-tría de masas (SELDI-TOF).

De este análisis se detectaron 27proteínas que se expresaban de for-ma diferente los distintos intervalosde los brotes nefríticos. Entre las pro-teínas identificadas había dos isofor-mas de hepcidina, de 20 y 25 amino-ácidos, un fragmento de la alpha -1-antitripsina y un fragmento de albú-

mina. La hepcidina 20 aumentaba suexpresión 4 meses antes del brote yvolvía a niveles basales en el mo-mento del brote, mientras que la hep-cidina 25 disminuía en el momentodel brote y volvía a niveles normales4 meses después del brote.

Los autores concluyen que estasproteínas podrían servir de biomar-cadores del brote renal, aunque, se-ría necesario confirmar estos resulta-dos en otras cohortes independientesde pacientes con LES.

COMENTARIOSAunque la técnica de SELDI-TOF seha utilizado anteriormente para estu-dios proteómicos de la orina de pa-cientes con LES, este es el primer tra-bajo en el que los biomarcadores sehan identificado de forma fehacientede forma fehaciente. Además, se hanestudiado los cambios dinámicos quese producen antes, durante y despuésde un brote nefrítico. De las tres prote-ínas identificadas la hepcidina es lamás interesante pontecialmente. Esuna hormona peptídica producidapor el hígado, que tiene un papel cen-tral en el metabolismo del hierro delmetabolismo del hierro en humanos yotros mamíferos. La deficiencia enhepcidina se ha asociado a la hemo-cromatosis y su aumento a la anemiade la inflamación. De hecho, la inter-leucina-6 (IL-6) induce su expresión.La hepcidina 20 podría servir de mar-cador de la inminencia de un brotenefrítico y la hepcidina 25 podría ser

un marcador muy útil de la respuestaterapéutica. En resumen, estos dospéptidos podrían ser mejores indica-dores de la nefritis lúpica que la detec-ción en la orina de IL-6 o TNF-alfa.

UN ESTUDIO PROTEÓMICODE LAS CÉLULASMONUCLEARES DE SANGREPERIFÉRICA (PBMCS) ENEL LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO (LES)

Y. Dai, C. Hu1, Y. Huang, et al. Lupus (2008)17, 799-804.

El objetivo de este trabajo fue ana-lizar los cambios en el perfil de ex-presión de proteínas en los PBMCs(células mononucleares en sangreperiférica) en pacientes con LES.Para ello se aislaron PBMCs de pa-cientes con LES y de controles sa-nos, se lisaron las células y se se-pararon las proteínas en geles dedos dimensiones. Las proteínasfueron identificadas por espectro-metría de masas MALDI-TOF. Sedetectaron 11 proteínas cuya ex-presión estaba aumentada en lospacientes con LES respecto de loscontroles sanos y 9 proteínas cuyaexpresión estaba disminuida. Deellas se lograron identificar cincoproteínas distintas. Cuatro de ellasestabanaumentadas: la cadena J delas inmunoglobulinas, la apolipo-


MONOGRÁFICO

UVEÍTIS E INFLAMACIÓNOCULAR

proteína A-IV, la subunidad L1Hde la calprotectina (S100A9) y laproteína con dedos de zinc subfa-milia 1A, y una disminuida: la glu-tatión S-transferasa (GST). Los au-tores concluyen que este abordajeproteómico es muy útil para labúsqueda de biomarcadores espe-cíficos de LES.

COMENTARIOSDe las proteínas identificadas las másinteresantes son la S100A9 y la GST.La primera de ellas por su papel enprocesos inflamatorios y autoinmu-nes, y la segunda por su función des-intoxicadora de las especies reacti-vas de oxígeno (ROS). En este sentidose han detectado polimorfismos o

deficiencias en la expresión de algu-no de los genes de la familia GSTasociados a LES (por ejemploGSTM1). En cualquier caso, ningunode estos cambios podría considerar-se específico de LES, ya que cambiossimilares se han observado en otrasenfermedades autoinmunes y en al-gunos tipos de cáncer.

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Concepto y clasificación de las uveítis · MonográficoC

uadernos de Autoinm

unidad

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓNDE LAS UVEÍTIS

Paloma Rivera de Zea, Encarnación Jiménez Rodríguez, Mª Ángeles López-EgeaBueno, José García Campos

Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga..

CONCEPTOLas uveítis según una definición es-tricta, es una inflamación del tractouveal. Sin embargo, el término seemplea actualmente para describirmuchas formas de inflamación in-traocular que pueden afectar no soloa la úvea sino también a estructurasadyacentes.

La importancia de la uveítis sedebe a la incidencia (52 casospor 100.000 personas al año)siendo el 10% del total de los ca-

sos de ceguera en países desarro-llados. Afecta, fundamentalmen-te, a adultos jóvenes (20-50años). A diferencias de otras pato-logías el curso de la enfermedadpuede alterarse favorablementecon un tratamiento adecuado deforma precoz.

CLASIFICACIÓNLa uveítis se puede clasificar desdeun punto de vista anatómico, clínicoy etiológico.

A. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA:1) Uveítis anterior. Se puede sub-dividir en: iritis (afecta al iris) e iri-dociclitis (afecta al iris y parte an-terior del cuerpo ciliar (58%)2) Uveítis intermedia. Afecta ala parte posterior del cuerpo ci-liar (pars plana), periferia extre-ma de la retina y coroides subya-cente (7%).3) Uveítis posterior.Afecta a coroi-des y retina situadas por detrás de labase del vítreo (15%).


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Monográfico · Concepto y clasificación de las uveítisC

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4) Panuveítis. Afectación de todo eltracto uveal (20%).B. CLASIFICACIÓN CLÍNICA:1) Uveítis aguda. Inicio sintomá-tico brusco y persiste durante me-nos de 3 meses. Si reaparece des-pués del ataque inicial se denomi-na aguda recurrente.2) Uveítis crónica. Tiene un inicioinsidioso y puede ser asintomático,persiste durante más de 3 meses.3) Uveítis recurrente. Cuando rea-parece tras un periodo de inactividad,sin tratamiento, superior a 3 meses. C. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:1) Uveítis infecciosas:�Virus (VHS, VHZ, CMV…)�Bacterias (TBC, Treponema…)�Hongos (Cándida)2) Uveítis inmunes:� Específicas oculares (pars planitis,vasculitis…)� Asociadas a enfermedades sisté-micas (ACJ, LES, PAN, enfermedad

de Behçet, S.Vogt-Koyanagi-Harada,sarcoidosis)

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LASUVEÍTISSÍNTOMAS:Uveítis anteriores: dolor, ojo rojo, visiónborrosa, fotofobia y lagrimeo. (Fig.1)Uveítis intermedias y posteriores:miodesopsias y disminución de agu-deza visual.SIGNOS:1) Uveítis anteriores -Signos fundamentales:� Tyndall y flare en cámara anterior(por ruptura de la barrera hemato-acuosa, con paso de células inflama-torias y proteínas a la cámara ante-rior, respectivamente)-Signos característicos: Precipitadosqueráticos (depósitos celulares so-bre el endotelio corneal) (Fig 1)�No granulomatosas: precipitadosqueráticos finos

�Granulomatosas: precipitadosqueráticos gruesos en grasa de car-nero, nódulos iridianos (Koeppe yBussacca)-Otros signos:� Sinequias posteriores (adherenciasentre la periferia del iris y la cápsulaanterior del cristalino)�Miosis� Presión intraocular baja (alta enuveítis herpéticas y en el síndromede Possner-Schlossman)� Inyección ciliar�Hipopion (depósitos de células enzona inferior de la cámara anteriorformando un nivel)2) Uveítis intermedias y posteriores- Signos fundamentales:�Vitritis: Infiltración celular del hu-mor vítreo y opacificaciones vítreas(Fig. 3)� Infiltrados en retina o coroides.(Fig. 4)�Bancos de nieve (exudado que cu-bre la pars plana y retina periférica.)� Bolas de nieve (agregados celula-res en vítreo periférico, sobre todoen zona inferior)- Signos característicos:�Desprendimiento exudativo de re-tina�Vasculitis� Edema macular quístico (engrosa-miento retiniano con formación dequistes intrarretinianos). Causa másfrecuente de reducción grave de lavisión. (Fig. 2)- Otros signos:� Edema de papila�Hemorragias y exudados en retina� Signos inflamatorios en cámaraanterior por contigüidad.

¿QUÉ ES LO QUE ESTÁCAUSANDO LA UVEÍTIS?Llegar al diagnóstico etiológico es lomás importante y difícil de las uveítis,

FACTORES DE LA ANAMNESIS EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS UVEITIS (Tabla 1)

Cronología del trastornoAgudaRecidivanteCrónicaIntensidad de la uveítisGraveInactivaDistribución de la uveítisUnilateralBilateralAlternanteFocalMultifocalDifusaSexo del pacienteEdad del pacienteRaza del paciente

Estado del sistema inmunitarioFármacos sistémicosAntecedentes de traumatismoAntecedentes de viajesAntecedentes socialesHábitos alimentariosAnimales domésticosHábitos sexualesProfesiónConsumo de estupefacientes


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uadernos de Autoinm

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DIAGRAMA DE FLUJO EN PACIENTES CON UVEÍTIS POSTERIOR

TIPO DE INFLAMACIÓN FACTORES ASOCIADOS ENFERMEDAD DE SOSPECHA

CORIORRETINITISCON VITRITIS

Focal

Multifocal

Difusa

Cicatriz adyacente, consumo carne cruda

Niños, antecedentes geofagia

Infección por VIH

Disnea

Necrosis retiniana periférica

Sida

Consumo drogas parenterales, inmunodepresión, nutrición parenteral

Parásito intraocular visible

Edad > 50 años

Ninguno

Síntomas dermatológicos/SNC/DR serosos

Postquirúrgica/postraumática bilateral

Postquirúrgica/postraumática unilateral

Niños, antecedentes de geofagia

Toxoplasmosis (Fig. 4)

Toxocara

Retinitis por CMV

Sarcoidosis, TBC

Necrosis retiniana aguda (NRA)Necrosis retiniana externa progresiva(NREP) solo en inmunodeprimidos

Sífilis, toxoplasmosis

Candida, Aspergilus

Oncocercosis, cisticercosis

Linfoma intraocular

Coroidopatía en perdigonadaCoroiditis multifocal con panuveitis

Vogt-Koyanagi-Harada

Oftalmía simpática

Endoftalmitis infecciosa

Toxocara

CORIORRETINITIS SINVITRITIS

Focal

Multifocal

Difusa

Ninguno, antecedentes de carcinoma

Ohio/valle Misisipi

Lesiones limitadas a polo posterior

Cicatrices en patrón geográfico

Procedencia África, Centro o Sudamérica

Neoplasia

Histoplasmosis

SD de puntos blancos *(EPPMPA, SMPBE, CPI)

Coroidopatía serpiginosa

Oncocercosis

VASCULITISAftas, hipopion

Exantema malar, mujer, artralgiaBehçetLupus

Sarcoidosis, Esclerosis múltiple, otrasconectivopatías

EPPMPA: Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda SMBP: Síndrome de múltiples blancosevanescentes; CPI: coroidopatía punteada interna


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ya que múltiples causas se expresancon los mismos síntomas y signos.

No hay una patología oculardonde la realización de una bue-na anamnesis sea tan esencial (Ta-bla 1). Nos ayudará en este proce-so, no solo saber la localizaciónde la uveítis (anterior, intermedia,posterior o panuveitis), sino tam-bién como ha sido el inicio, dura-ción y evolución de ésta (aguda,recurrente o crónica).

Además la uveítis puede consti-tuir un proceso que solo afecte alojo, o tener relación con otros pro-cesos inflamatorios a nivel sistémico

por lo que la anamnesis y explora-ción debe extenderse a otros órga-nos y aparatos.

Muchos de los pacientes con uve-ítis se verán sometidos a consulta deseguimiento y a repetición de explo-raciones físicas, ya que en un princi-pio la etiología de su uveítis puedeestar poco definida.

Tras una anamnesis completa yuna adecuada exploración física, re-alizaremos un sistema de orienta-ción diagnóstica, que tiene en cuen-ta primero la localización de la uveí-tis y otros descriptores (unilateral, bi-lateral, aguda, crónica, recurrente...),

y así compararemos el tipo de uveítisdel paciente con una relación de po-sibles etiologías uveíticas con carac-terísticas semejantes.PRUEBAS DE LABORATORIOPara llegar a un diagnóstico a veces serequiere pedir pruebas de laboratorioy clínicas. Estas pruebas deben pedirseuna vez hemos elaborado un listadode posibles enfermedades que puedenestar causando esa uveítis y orientare-mos el estudio hacia dicha causa, asíaumentaremos nuestra rentabilidaddiagnóstica y disminuiremos costos:

Patología articular: Interconsulta aReumatología

DIAGRAMA DE FLUJO EN PACIENTES CON UVEÍTIS ANTERIOR

TIPO DEINFLAMACIÓN FACTORES ASOCIADOS ENFERMEDAD DE SOSPECHA

Inicio agudo/súbito

Reacción intensa

con o sin membrana

ciclítica y/o hipopion

Artritis, lumbalgias

Aftas

Postquirúrgicas/PostraumáticaNinguno

Espondiloartropatías seronegativas

Behçet

Endoftalmitis infecciosaIdiopática

Intensidad moderada(enrojecimiento, dolor)

Disnea, africanoPostraumáticaAumento presión intraocularMala respuesta a corticoidesPosterior a extracción cataratas

Ninguno

Sarcoidosis Iritis postraumáticaCrisis glaucomatociclítica, HerpesSífilisEndoftalmitis leveRelacionada a lente intraocularar(LIO)*Idiopática

Crónica(enrojecimiento y dolor mínimo)

Niños, artritisHeterocromía, unilateralPrecipitados queráticos difusosPostquirúrgicaNinguno

ARJIridociclitis heterocrómica de FuchsEndoftalmitis leve (Ej: por P. acnes)Relacionada con LIOIdiopática

DIAGRAMA DE FLUJO EN PACIENTES CON UVEÍTIS INTERMEDIA

TIPO DE INFLAMACIÓN FACTORES ASOCIADOS ENFERMEDAD DE SOSPECHA

Leve a moderada

Disnea, africano, eritema nodosoExposición a garrapatasEritema crónico migratorioSíntomas neurológicosEdad > 50 añosNinguno

SarcoidosisEnfermedad de Lyme

Esclerosis múltipleLinfomaPars planitis

* LIO: Lente intraocular


�Espondilitis anquilosante: Rx sacroi-liacas, HLA-B27 �Reiter: Rx articulaciones afecta-das, cultivos obtenidos de conjunti-va y uretra�Psoriasis: Rx de articulacionesafectadas , HLA-B27 (Interconsulta adermatología)�Enfermedad de Behçet: HLA-B51�Lupus y otras conectivopatías:ANA, ANCA, Ac anticardiolipina yantilúpico�Artritis idiopática juvenil e iridoci-clitis crónica en niños: ANA, Factorreumatoide, Rx de articulacionesafectadas, HLA-DR5�Sarcoidosis: Rx de tórax, ECA, TACpulmonar o Gammagrafía con galio.

�Enfermedad inflamatoria intestinal,Whipple: interconsulta a Digestivo�Enfermedad inflamatoria intesti� Enfermedad neurológica: inter-consulta a Neurología�Esclerosis múltiple: RMN cerebral�Vogt-Koyanagi-Harada: Punciónlumbar�Patología infecciosa: interconsultaa Medicina Interna (unidad de enfer-medades infecciosas):-Serologías: lúes (FTA_ABS), VIH(Western-Blot); únicas que tienenvalor absoluto y son diagnósticas-Otras serologías: herpes, CMV,Epstein Barr, toxoplasma; es mássignificativa su negatividad paradescartarlas.

-Serologías menos comunes son:brucella, leptospira, rickettsia,Chlamydia (artritis reactivas)-TBC: Mantoux (su positividad indicasolo contacto) y radiografía de tórax

A veces vamos a necesitar un cul-tivo de vítreo o humor acuoso paradiagnosticarlas. Las pruebas de am-plificación en estas muestras (PCR)nos ayudaran, en ocasiones, a iden-tificar el agente causal

En algunos casos, la uveítis se ma-nifiesta con patrones típicos recono-cibles en la exploración oftalmológica(Síndrome de puntos blancos, uveítisheterocrómica de Fuch) y no van anecesitar de pruebas complementa-rias para su reconocimiento. A veces

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uadernos de Autoinm

unidad

Tabla1 : Aproximación al diagnóstico etiológico del paciente con uveítis


necesitaremos de técnicas puramenteoftalmológicas para una adecuadaevaluación del paciente, como la an-giografía con fluoresceína (AFG) quenos va a permitir detectar un posibleedema macular quístico, neovascula-rización, vasculitis, así como algunospatrones angiográficos típicos de reti-nocoroidopatías y síndromes de pun-tos blancos. También nos ayuda aldiagnóstico y evaluación de estos pa-cientes la angiografía con verde indo-cianina y la tomografía óptica de co-herencia (OCT), herramienta esta últi-ma que se ha hecho indispensablepara el seguimiento de los edemasmaculares relacionados con la uveítis.

Cuando los antecedentes y la ex-ploración física no indiquen con cla-ridad la causa de la uveítis se reco-mienda efectuar las siguientes prue-bas (tabla 1):�Hemograma: para descartar pro-ceso linfoproliferativo o séptico�VSG o PCR: marcadores de activi-dad inflamatoria�Rx de tórax: para descartar infeccióny patrones pulmonares característicosde sarcoidosis o tuberculosis�Sedimento de orina: para descar-tar hematuria presente en muchasvasculitis�FTA-ABS: serología de lúes (gran si-muladora a nivel ocular, pudiendo darcualquier tipo de uveítis)

EN RESUMEN:En general, en uveítis anteriores lamayoría son idiopáticas y solo es ne-cesario un estudio sistémico cuandoson bilaterales, o unilaterales de re-petición.

En uveítis posteriores y/o vitritisdebemos descartar causa infecciosa,salvo cuadros oftalmológicos puroscon patrones específicos (Síndromede puntos blancos).

Al final del proceso, ayudadospor la anamnesis, exploración, ypruebas complementarias hemostenido que clasificar la uveítis en unade las siguientes categorías: idiopáti-ca, autoinmune, infecciosa, síndro-mes primariamente oculares o sín-dromes de enmascaramiento.

� BIBLIOGRAFÍA

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2. Ciardella AP, Prall FR, Borodoker N, Cun-ningham ET Jr. Imaging techniques forposterior uveitis. Curr Opin Ophthalmol.2004;15:519-530

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4. Inflamación intraocular y uveítis. Cursode Ciencias Básicas y Clínicas. Ameri-can Academy of Ophthalmology.

5. Wade NK. Diagnostic testing in patien-tes with ocular inflammation. Int Oph-thalmol Clin. 2000; 40:37-54

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Figura 1. Uveítis anterior:Sinequias posteriores y precipitadosqueráticos endoteliales.

Fig 3. Vitritis (Retinografía).

Fig 4. Foco de coriorretinitis por Toxoplasma.

Fig 5 Necrosis retiniana aguda

Fig 2. Edema macular quístico(OCT)


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Uveítis como manifestación de enfermedades sistémicas · MonográficoC

uadernos de Autoinm

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UVEÍTIS COMO MANIFESTACIÓN DEENFERMEDADES SISTÉMICAS.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Mª Jesús Castillo Palma, Francisco J. García Hernández,Celia Ocaña Medina, Julio Sánchez Román.Unidad de Colagenosis (Unidad de Uveítis). Servicio de Medicina InternaHospital Universitario “Virgen del Rocío” (Sevilla)

1.- INTRODUCCIÓNLa uveítis (UV) es una inflama-ción, infecciosa o autoinmune, dela úvea, túnica vascular muy pig-mentada limitada externamentepor la lámina corneoescleral y quecomprende el iris, cuerpo ciliar,coroides y, por extensión, estruc-turas adyacentes (retina, nervios yvasos). Aunque no es una entidadfrecuente (1/100.000 habitantes),es causa de ceguera en el 10% delos casos, en su mayoría evitablecon tratamiento precoz y adecua-do. En un 5-10% afecta a niños.Pretendemos dar a conocer nues-tra sistemática de trabajo, en estecampo, en colaboración con losOftalmólogos de nuestro Hospital.

2.- CLASIFICACIÓNLa nomenclatura de las UV1 es degran interés. Junto a los datos dela exploración oftalmológica,permite establecer diagnósticossindrómicos con orientación te-rapéutica2-3. 2.1.- Clasificación anatómica: a) UV anterior (UA): es el grupomás frecuente (60%). Afecta al irisy/o cuerpo ciliar (iritis, ciclitis, iri-dociclitis). b) UV intermedia (UI): afección infla-matoria: a) de la porción posterior del

cuerpo ciliar (pars plana) dando lugara una pars planitis y/o b) de la periferiaextrema retiniana (en el espacio entrehialoides anterior y posterior de labase del vítreo), originando una vitritis(4-15 % del total de UV).

c) UV posterior (UP): se localizapor detrás de la membrana hialoi-dea posterior (15% de las UV);pueden afectarse la coroides, reti-na, vasos y/o porción posterior delcuerpo vítreo (coroiditis, coriorre-

Tabla 1: Síndormes oftalmológicos específicos

Síndromes de puntosblancos

� SPB evanescentes � S. de aumento agudo de mancha ciega � Epiteliopatía placoide multifocal aguda � Retinopatía externa aguda oculta �Coroidopatía puntiforme interna � Epitelitis aguda epitelio pigmentario

Enfermedad de “birdshot”Coroiditis serpiginosaSíndrome Posner-SchlossmanUveítis heterocrómica de Fuchs

Tabla 2.- Estudios complementarios

Peticiones en todos los tipos de uveítis Peticiones específicas

Analítica general:Hemograma, VSG, glucosa, urea,Na, K, Ca, creatinina, bioquímicahepática, proteinograma, ECA, orina elemental.Microbiología:Mantoux.Serología: virus herpes, lúes.Inmunología:Tipaje HLA.Radiología:Tórax PA y lateral

Uveítis crónica anterior:Factor reumatoideANA

Uveitis posterior:Serología a toxoplasma.Serología VIH.Serología toxocara

Peticiones opcionales: Dependerán de cada caso concreto. En general, estas seajustarán a los protocolos de estudio de la entidad supuestamente relacionada.


tinitis, retinocoroiditis y vasculitisretiniana). d) Se habla de panuveítis (PU)cuando se afectan las 3 partes dela úvea (20% del total).2.2- Clasificación según el cursoclínico: a) por la forma de presentación:agudas o de comienzo insidioso, b) por la duración: limitadas (≤ 3meses) y persistentes (≥3 meses).c) por la evolución: agudas (iniciobrusco y corta duración), recidi-vantes (episodios repetidos sepa-rados por períodos de inactividad,sin tratamiento, superior a 3 me-ses) o persistentes (actividad esta-ble o recidiva en ≤ 3 meses tras in-terrumpir tratamiento). 2.3.- Clasificación etiológica:(una vez descartadas infecciones):primarias, asociadas a enfermeda-des sistémicas y síndromes ocula-res específicos.

3.- UNIDADES MULTIDISCIPLINARIAS DE UVTras estudio correcto, las UV idio-páticas se reducen a un 35-45%,los síndromes oculares específicosa un 25 % y las asociadas o posi-blemente asociadas a enfermeda-des sistémicas alcanzan elresto2,3. No obstante, los porcen-tajes relativos difieren de una seriea otra y están influidas por sesgosde selección (pacientes ambulato-rios u hospitalizados; diferentesespecialidades: oftalmólogos, reu-matólogos, internistas, pedia-tras…), por la sistemática de estu-dio y por los diferentes criteriosempleados.

Esta alta frecuencia de asocia-ción entre patología sistémica yUV hace imprescindible la cola-boración entre oftalmólogos y

otros especialistas (internistas,reumatólogos, pediatras…) y es larazón por la que en los últimosaños han surgido Unidades espe-cíficas de UV. El papel del inter-nista (en nuestro caso) consisteen la colaboración con el oftal-mólogo en el diagnóstico de lapatología extraocular (asociada oindependiente), en la eleccióncompartida del tratamiento (mo-dalidad, estudio de posibles con-traindicaciones, adaptación com-partida a la respuesta, y vigilan-cia de efectos secundarios o deinteracciones medicamentosas) ytiene una especial transcenden-cia en todas las UP, UI, PU. Encuanto a UA, nuestra colabora-ción suele requerirse para aque-llas con curso recidivante o cró-nico, resistentes a tratamiento ocon patología extraocular asocia-da. En las UV que corresponden asíndromes oftalmológicos especí-ficos (tabla 1), el diagnóstico esexclusivamente oftalmológico; lacolaboración del internista solo

es necesaria en la elección y se-guimiento del tratamiento cuan-do el oftalmólogo lo cree perti-nente. Para que la colaboraciónentre ambos sea eficaz tiene quehaber una información recíprocamuy fluida. Los datos aportadospor el oftalmólogo son crucialespara la correcta orientación diag-nóstica: localización (anterior-posterior-intermedia); lateralidad(unilateral-bilateral); curso evo-lutivo (agudo, crónico); determi-nadas características dominantes(en anteriores si son o no granulo-matosas o hipertensivas o si exis-ten precipitados queráticos; enposteriores, si predomina la vas-culitis, retinitis o coroiditis); laimpresión diagnóstica del oftal-mólogo; la gravedad; y la necesi-dad de tratamiento (diferida o in-mediata). No entraremos aquí,pensamos que no viene al caso,en describir con detalle los as-pectos propios, cualitativos ycuantitativos de la exploraciónoftalmológica especializada.

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Monográfico · Uveítis como manifestación de enfermedades sistémicasC

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Tabla 3.- HLA y uveítis

Uveitis aguda anteriorEspondilitis anquilosanteBehçet: Retinopatía "birdshot" Esclerosis múltiple, uveitis y neuritis ópticaPenfigoide ocular HistoplasmosisSíndrome de Reiter Artritis reumatoide Oftalmia simpáticaVKHTINUPosner-SchlossmanEpiteliopatía placoide multifocal progresivaPars-planitis

HLA-B27, HLA-B8HLA-B27, HLA-B7HLA-B51 HLA-A29 HLA-DR2 HLA-B12, DQw7 HLA-B7, DR2 HLA-B27 HLA-DR4 HLA-A11, DR4, Dw53 HLA-DR4, Dw53, DQw3HLA-DR6HLA-B54HLA-B27HLA-DR15


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Tabla 4.Uveítis anterior AGUDA (<6 semanas).

Grupo Posible etiología Estudios complementarios:

PrimariaPrincipalesB27+B27-

Rutina:hemograma, VSG, glucosa, Na, K,Ca, urea, creatinina, bqu. hepática, proteinograma, orina, HLA, Mantoux, serología (herpes-CMV-lúes). Rx tórax.

Secundaria

Frecuentes1.Espondilitis anquilosante2.Reiter

3.Facoantigénica/Trauma4.BehçetInfrecuentes5.Herpes (simple/zoster)6.Sarcoidosis7.Psoriasis8.Vogt-Koyanagi-Harada9.Crohn/Colitis ulcerosa10.Lupus eritematoso11.Poliarteritis nodosaExcepcionales.12.TBC/Sífilis/Lepra/Lyme13.TINU14.Esclerosis múltiple15.Kawasaki16.Procesionaria17.Mascarada

Específicos: (sugeridos por HªCª/ exploración).Rx columna dorso lumbar/sacroilíacas

Valorar antecedentesProtocolizado

Serología, PCR ECA, balance P/Ca, gammagr. galio, Func.resp.

Estudio ORL, punción lumbar.Estudio radiológico/biopsia intestinal/ANCA/ASCAANA. Estudio protocolizado.ANA.ANCA. Estudio protocolizado.

Investigación microbiológica/clínica específicaFunción renal, biopsia renalEstudio neurológico/RNM/LCR/Pot.evocadosProtocolizadoAntecedentes de contacto con pinos

Atención a: antecedentes familiar 1, 4, 7, 12,piel/mucosas1, 2, 4-8,10-12.15, locomotor 1, 2, 4, 6, 7,10-12,digestivo 9,LIO3, pulmón6,12, SNC4,6,8,1012,14,hepatoesplenomegalia /adenopatías 6,10,12,15, venéreas 2, 5,12, riñón 10,11,13. Protocolizado = estudio protocolizado de entidad que se sospeche.

Uveítis anterior CRONICA (>3 meses)

Posible etiología Estudios complementarios:

Primaria

PrincipalesCon uveítis intermedia.Sin uveítis intermedia

Rutina: hemograma, glucosa, Na, K, Ca, urea, VSG, FR, HLA, creatinina, bioquímica hepática, proteinograma, orina, Mantoux, serología (lúes herpes -CMV-). Rx tórax.

Secundaria

Frecuentes1.Espondilitis anquilosante2.Reiter3.Artritis reumat. juvenil4.Behçet.Infrecuentes5.Sífilis/TBC.6.Facoantigénica.7.Sarcoidosis.8.Desprend.retina crónico.9.Toxocara.10.Vogt-Koyanagi-Harada.Excepcionales11. Mascarada

Específicos: (sugeridos por HªCª/exploración).Radiogr. columna dorso lumbar/sacroilíacas." " " " "ANA. Radiogr. de manos, etc.Protocolizado.

Investigación específica.Valorar antecedentesECA, balance P/Ca, gammagr.Galio/fuc.respiratoria.

Serología.Punción lumbar/estudio ORL.

Especial atención a: antecedentes familiares 1, 4, 5, piel/mucosas 1, 2, 4, 5, 7, 10, locomotor 1-4,7, LIO 6, venéreas 2, 5 hepatoesplenomegalia/adenopatías 5, 7, eosinofilia 9


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La herramienta fundamentaldel internista es una historia clíni-ca orientada a la patología extrao-cular más frecuentemente asocia-da a UV. Nuestro protocolo de es-tudio se ha ido reduciendo en losúltimos años de forma que, siste-máticamente, solo se solicitanpruebas básicas (tabla 2) en todaslas UV y se complementan si lahistoria clínica sugiere una pato-logía específica. Aunque la valora-ción de marcadores HLA no es im-prescindible para el diagnóstico,está justificada, al menos en hos-pitales terciarios, dada la alta fre-cuencia de asociación de determi-nados alelos con entidades quecursan con UV4 (tabla 3): la másalta es la de la retinopatía “birds-hot” con HLA-B29, seguida de lade UA con HLA-B27, en el contex-to o no de espondilartropatías.Menos intensa es la asociaciónentre HLA-B51 y enfermedad deBehçet (EB) proceso en el que,además, se han descrito otras aso-ciaciones genéticas5,6. La solici-tud, en todos los casos, de serolo-gía luética y de reacción tubercu-línica se justifica porque, aunquetuberculosis y sífilis son causasmuy infrecuentes de UV, la positi-vidad de estas pruebas puede aler-tar hacia el diagnóstico. En la opi-nión de los autores, la determina-ción de ECA en todas las UV esmuy conveniente porque, aunquetambién la sarcoidosis es infre-cuente, la elevación de ECA puedeser una manifestación inicial de laenfermedad que, por otra parte, seexpresa en cualquier forma de UV.Las técnicas serológicas (ELISA,PCR, en sangre, humor acuoso,material de vitrectomía) siempredeben ir orientadas por una sospe-

cha razonable basada en datos clí-nicos, oftalmológicos o epidemio-lógicos7-9. A continuación expo-nemos las líneas fundamentalesque, como internistas especializa-dos en enfermedades sistémicas,empleamos en nuestro trabajo devaloración de los pacientes conUV que nos remiten los especialis-tas de Oftalmología, sistemáticaque hemos ido modificando y per-feccionando progresivamente.

4.- UVEITIS ANTERIOR.4.1.- UA aguda: tiene un comienzobrusco (dolor, enrojecimiento, foto-fobia y disminución variable de lavisión). Los signos observados sonhiperemia iridiana y ciliar perique-

rática, miosis y exudación en la cá-mara anterior10. Su incidencia es de8.2/100.000 y solo llegarán al hos-pital las formas resistentes a trata-miento tópico o complicadas (90%en asistencia primaria y 60% encentros especializados)11. La formamás frecuente es la idiopática, HLA-B27+ en la mitad de los casos(>70% en unilaterales no granulo-matosas). Los casos B27+ son pro-pios de varones, jóvenes, unilatera-les, muy plásticos y recidivantes).HLA-B27 está presente en el 8% dela población (con una frecuenciamayor en pacientes con espondilitisanquilosante [EA] principalmente,síndrome de Reiter, artritis psoriási-ca, y enfermedad inflamatoria intes-

Tabla5.- Uveítis intermedia (pars planitis)

Grupo Posible etiología Estudios complementarios:

Primaria

PrincipalesCon vasculitisretiniana.Sin vasculitis retiniana

Rutina: hemograma, VSG, gluco-sa, Na, K, Ca, urea, creatinina,bioqu. hepática, proteinogr., ori-na,, HLA, Mantoux, serología(herpes-CMV-lúes). Rx tórax.

Secundaria

Frecuentes1.Facoantigénica/Trauma.

Infrecuentes2.Desprend. de retina.3.Esclerosismúltiple.4.Behçet.5. Mascarada.

Excepcionales6.Wipple.7.Amiloidosis.

8.Sarcoidosis.

9.TBC/Sífilis/Lyme

Específicos: (sugeridos por HªCª/exploración).

Estudio neurológico/RNM/LCR/Pot.evocadosProtocolizado.

Rx/biopsia intestinal/biopsia hepática.Biopsia(rectal/grasa/renal/mucosa,etc).ECA, balance P/Ca/gammagr.Galio/Func.resp.Investigación microbiológica/clínica específica

Especial atención a: antecedentes familiares 4, 9.. piel/mucosas 4-9, locomotor 4-9, LIO1. venéreas9 ,hepatoesplenomegalia/adenopatías 5-9,digestivo 6,7, SNC3-9.


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tinal). Solo el 1% de los pacientesHLA-B27 (+) desarrollan UA. El ries-go de EA en pacientes HLA-B27+ sinclínica articular (con o sin UA) es ba-jísimo, por lo que no está justificadorealizar estudios radiográficos articu-

lares en dicha situación (lo mismocabe decir para la realización de es-tudios radiológicos o endoscópicosdigestivos en ausencia de síntomasde enteropatía inflamatoria). En la ta-bla 4 se resumen las asociaciones

más frecuentes, infrecuentes y ex-cepcionales con UA aguda. Existendeterminados “patrones” que facili-tan el diagnóstico12.

a) El patrón unilateral recidivan-te es típico de UV post-interven-

Tabla 6.- Uveítis posterior

Grupo Posible etiología Estudios complementarios

PrimariaPrincipalesCon uveítis intermedia (V)Sin uveítis intermedia (V)

Rutina:hemograma, VSG, glucosa, urea,Na, K, Ca, creatinina,bioqu.hepática, proteinogr.,orina, Mantoux, serología (toxoplasma-herpes-CMV-lúes-VIH). Rx tórax.

Secundaria

Frecuentes1.Toxoplasmosis (CR).2.Behçet (V).3.Sarcoidosis (V).4.Candidiasis (CR).5.CMV-SIDA (CR/V).6.Histoplasmosis (CR).Infrecuentes7.Enf.de Eales (V).8.Lupus eritematoso (V).9.Poliarteritis nodosa (V).10.Granulom.Wegener (V).11.Enf. Churg-Strauss (V).12.Necr.retiniana aguda(V). 13.Toxoplasmosis (V).14.Vogt-Koyanagi (EC).15.Sarcoidosis (CR).16.TBC/Sífilis (CR).17.Toxocara (CR).18.Endoft.Bacteriana(CR).Excepcionales19.TBC/Sífilis (V).20.Esclerosis múltiple (V).21.Oftalmia simpática(EC).22. Mascarada.

Específicos: (sugeridos por HªCª/exploración).SerologíaProtocolizado.ECA, balance P/Ca, gammagr.Galio, Func.resp.Valorar SIDA.Valorar SIDA.Valorar SIDA

ANA.Protocolizado.ANA.ANCA. Estudio protocolizado.ANA.ANCA.Estudio protocolizado. ANA.ANCA.Estudio protocolizado. Valorar SIDA.SerologíaEstudio ORL, punción lumbar.ECA, balance P/Ca/gammagr.Galio/func.resp.Investigación microbiológica/clínica específica .Serología.Valorar inmunodepresión/SIDA.

Investigación microbiológica/clínica específica .Estudio neurológico/RNM/LCR/Pot. evocados

Especial atención a: antecedentes familiares 2, 16, 19, piel/mucosas 2-5, 8-12,14-16,19,locomotor 2, 3, 8-11, 15, venéreas16, 19 hepatoesplenomegalia/adenopatías 3,15,riñón 3, 8-11,15, SNC 3, 8-11,15.En caso de vasculitis considerar la pertinencia de estudio de síndrome antifosfolípido.Claves:V= vasculitis; CR=coriorretinitis; EC=epiteliocoroiditis.


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ción de cataratas, asociada a HLA-B27, del síndrome de Posner yherpética.

b) el patrón hipertensivoagudo, de la herpética, toxoplás-mica, asociada a sarcoidosis y sín-drome de Posner.

c) el hipopión sugiere infec-ción intraocular, asociada a HLA-B27 o a EB.

d) los precipitados queráticosdifusos son típicos de la hetero-crómica de Fuchs, herpética, sar-coidosis y toxoplamosis y los nó-dulos iridianos, de la sarcoidosis(nódulos de Koeppe y Busacca).

4.2.- UA crónica cursa condiscreto dolor; enrojecimiento yfotofobia son mucho menos evi-dentes que en la UA mientras quela turbidez visual es mucho ma-yor. Sin tratamiento tiende a se-cuelas graves que amenazan lavisión: queratopatía en banda,cataratas, leucocoria, edema ma-cular… En la tabla 4 se describenlas causas más frecuentes y lastécnicas de estudio aconsejadascuando se sospechan estas enti-dades. Requiere especial men-ción la UA asociada a artritis cró-nica juvenil (ACJ) que suele apa-recer en los 5 primeros años delcuadro articular. Es, habitual-mente, bilateral, indolente y oli-gosintomática hasta que se des-arrollan complicaciones graves opérdida de visión. La afectaciónocular puede preceder a la articu-lar y no existe paralelismo entreambas. Sin tratamiento puede lle-var a la ceguera y el pronósticomejora con el diagnóstico y trata-miento precoz. Por lo tanto, pre-ventivamente, se recomienda unavaloración oftalmológica inicialen el momento del diagnóstico

del cuadro articular y, posterior-mente, vigilancia estrecha que seescalona en función de la grave-dad y la frecuencia de las UV enlos distintos grupos de ACJ13:

a) en niñas con formasoligo/poliarticulares, ANA (+) yevolución de la artritis <4 años:examen oftalmológico cada 3-4meses.

b) en niños con formasoligo/poliarticulares, ANA (-) yevolución de la artritis >4 años:examen cada 6 meses

c) en formas sistémicas y en losgrupos citados, tras 7 años de evo-lución, revisión anual.

Este esquema deja de tener va-lor en el caso de que se documen-te la presencia de UV; a partir deentonces deben realizarse siem-pre valoraciones trimestrales o, deinmediato, siempre que haya sín-tomas de reactivación.

5.- UVEITIS INTERMEDIA (TABLA 5)La sintomatología inicial es muy in-específica: visión borrosa, disminu-ción de agudeza visual, miodesop-sias (moscas volantes) sin dolor nifotofobia. Es característica la pre-sencia de “bancos de nieve”. Pre-senta un amplio espectro de grave-dad, desde formas banales a devas-tadoras. Es bilateral en 75% de loscasos, con actividad inflamatoriacrónica indolente de bajo grado, yreagudizaciones. La complicaciónmás grave y frecuente es el edemamacular, que cursa con pérdida vi-sual y puede ser irreversible. Haycierta confusión entre los términos“uveítis intermedia” y “pars plani-tis” (PP). Se reserva el primero paralos casos asociados a enfermedadsistémica y el segundo para las for-mas idiopáticas14. Se afirma que la

PP se asocia a esclerosis múltiple(EM) en 16-18% de casos, aunqueen nuestra experiencia esta asocia-ción es mucho más baja15, y se des-cribe la existencia de PP en el 3-27% de los pacientes con EM. Nos-otros no observamos la asociaciónentre PP y HLA-DR15 mencionadaen la literatura15,16.

6.- UVEITIS POSTERIOR (UP).En este grupo las opciones diag-nosticas son aún mayores y por re-gla general tienen una peor evolu-ción. Es muy importante paraorientar el diagnóstico tener encuenta 2,3:

a) determinadas característicasdel paciente: en individuos sanosla causa más frecuente es la toxo-plasmosis; en adictos a drogas porvía intravenosa, la candidiasis; yen infectados por VIH, el citome-galovirus.

b) las características predomí-nantes de la lesión: en retinitis hayque sospechar, en primer lugar,herpesvirus con o sin SIDA u otracausa de inmunodepresión subya-cente17; en coroiditis, tuberculo-sis; en coriorretinits toxoplasmo-sis; y en vasculitis, EB o enferme-dad de Eales.

Pueden observarse desprendi-mientos de retina (tabla 6); las carac-terísticas de dicho desprendimiento,observadas por el oftalmólogo, resul-tan de gran ayuda para orientar laetiología, siempre con el apoyo de lavaloración clínica general (ejemplocaracterístico es el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, en el que las ma-nifestaciones neurológicas y cutáne-as permiten establecer el diagnósticocon facilidad)18.

En la tabla 7 se enumeran losprocesos que con mayor frecuen-


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cia se asocian a UP indicando lasparticularidades oftalmológicaspredominantes en cada uno deellos. Aparte de las característicasorientadoras (del paciente y de lalesión ocular), insistimos una vezmás, en que el estudio de un pa-ciente con UP debe dirigirsesiempre en función de la presen-cia o ausencia de manifestacio-nes sistémicas propias de los pro-cesos citados en esta tabla. Unejemplo característico de malapráctica es la solicitud de anti-cuerpos antinucleares, sistemáti-camente, en todo paciente conuveítis, tenga o no rasgos evoca-dores de lupus eritematoso sisté-mico (LES) o determinaciones mi-cro-serológicas sin ninguna baseclínica o epidemiológica. La po-sibilidad de falsos positivos esmuy alta y puede inducir gravesconfusiones.

7.- EPISCLERITIS, ESCLERITIS,ESCLEROUVEÍTIS.Aunque anatómicamente está fue-ra de la úvea, la esclera tiene uníntimo contacto con ella y com-

parte la susceptibilidad a procesosinflamatorios y la frecuente aso-ciación con enfermedades sisté-micas19 o infecciosas. Su afecta-ción cursa con importante signosinflamatorios locales, ingurgita-ción de vasos y dolor. Por regla ge-neral, la epiescleritis (limitada acapas más superficiales) es un pro-ceso banal, puede autolimitarse yno requiere ulteriores estudios. Laescleritis (con afectación extensade la esclera), por el contrario,puede tener complicaciones oftal-mológicas graves (esclero-uveítis,catarata y glaucoma) y se asocia ainfecciones (como tuberculosis,herpes simple, varicela-zoster, sí-filis y lepra) en un 7%, y a enfer-medades sistémicas en un 34-45%fundamentalmente a artritis reu-matoide (10-18%) y enfermedadde Wegener (3,8-8%) pero tam-bién a cualquier vasculitis (panar-teritis nudosa, síndrome de Churg-Strauss, arteritis de células gigan-tes, síndrome de Cogan), ECJ, LES,espondiloartropatías (EA, enfer-medad de Reiter, enteropatías in-flamatorias, artritis psoriásica),

policondritis recidivante, EB, sar-coidosis o síndrome de Sweet). Asímismo, se describe su asociación(en un 2%) a un grupo misceláneo(gota, cáusticos, cuerpos extraños,atopia, rosácea o fármacos). En loscasos asociados a enfermedadessistémicas la escleritis puede ser laprimera manifestación y resultaobligada la investigación en estesentido20.

8.- CONCLUSIONES.La colaboración en el manejo delos pacientes con UV, por partedel internista, entraña en primerlugar una fase de aproximacióndiagnóstica para determinar si setrata de un proceso infeccioso oautoinmune. Como punto de par-tida, además de la impresión deloftalmólogo acerca de un posibleorigen infeccioso (rasgos evoca-dores de UV vírica o toxoplásmi-ca), la presencia de determinadascaracterísticas generales del pa-ciente, como estados de inmuno-depresión (por SIDA, farmacológi-ca, por desnutrición, por sepsis uotras causas) o de ruptura de la in-

Tabla 7.- Desprendimiento de retina en uveítis.

Unilateral

SerosoToxoplasma (retinitis, vitritis)Tuberculosis (coroiditis, no vitritis, tbc miliar)Escleritis posterior Artritis reumatoide; otras causas de esclerouveítis.

TraccionalCitomegalovirus (Inmunodepresión, SIDA, no vitritis, paravenoso)Necrosis retiniana aguda. (Inmunodeprimido o no, arteritis, vitritis, periférico, no hemorragias)Toxoplasmosis (retinitis, vitritis, no hemorrágias)

Bilateral

Seroso Síndrome de VKH (Bullas, sistémico)Oftalmía simpática (Traumatismo, nódulos de epitelio pigmentario)

Traccional Citomegalovirus.Necrosis retiniana aguda.


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tegridad ocular (trauma o cirugía)van a favor de un origen infeccio-so. La ausencia de estos rasgosapoya, por el contrario, un origenautoinmune de la inflamación.Muy en segundo lugar, nuestrafunción es aclarar si estamos anteuna UV primaria o, bien, engloba-da dentro de un proceso sistémicopara lo que es preciso establecerun sistema de prioridades para losestudios complementarios basadoestrictamente en los datos de laanamnesis y de la exploración clí-nica (para lo que hemos expuestonuestra propia sistemática). Noobstante, esta segunda fase nodebe retrasar, cuando a juicio deloftalmólogo la gravedad del casolo requiere, una actuación tera-péutica precoz. El objetivo funda-mental de una Unidad de UV espreservar la visión, siempre muypor delante de “poner una etique-ta”. Cuando el Oftalmólogo nosenvía un paciente le hacemos, an-tes que nada, la siguiente pregunta(si no nos lo ha aclarado previa-mente): “¿Es urgente comenzar eltratamiento o podemos esperar?”

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Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas · MonográficoC

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PRINCIPIOS GENERALESDEL TRATAMIENTO DE LASUVEÍTIS NO INFECCIOSASDr. Roberto Gallego Pinazo 1, Dr. David Salom Alonso 1, Dr. Salvador García Delpech 1, Dr. Manuel Díaz Llopis 1,2

1 Hospital Universitario La Fe de Valencia. Servicio de Oftalmología2 Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

1. PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO DE LAS UVEÍTISNO INFECCIOSASLos trastornos inflamatorios ocula-res cuentan con un gran potencialde pérdida visual. A la hora deafrontar el tratamiento de un pa-ciente con uveítis es primordial di-ferenciar si nos encontramos anteun episodio agudo, una fase inter-brote o una uveítis crónica, puestoque las actitudes terapéuticas sondel todo distintas en cada una deestas circunstancias. Así, en casosde uveítis aguda la estrategia tera-péutica debe ser más agresiva yenfocada a corto plazo a fin decontrolar de forma rápida y efecti-va la actividad inflamatoria intrao-cular. Para ello el tratamiento fun-damental son los corticoides.

En cambio, el tratamiento delos episodios interbrote o las uveí-tis crónicas requieren una pers-pectiva temporal más amplia. Elplanteamiento debe entonces sermoderado y a largo plazo con elobjetivo de emplear la mínimacantidad y dosis de fármacos paracontrolar la inflamación y, al mis-mo tiempo, inducir el menor nú-mero de efectos secundarios nodeseados. En este caso se puedencontemplar cinco escalones se-cuenciales bien definidos que de

manera consecutiva se irán adop-tando en casos refractarios al tra-tamiento pautado (Figura 1).

2. FÁRMACOS EMPLEADOS ENLAS UVEÍTIS NO INFECCIOSAS2.1CORTICOIDESLos corticoides juegan un papelprimordial en el control del broteinflamatorio agudo. Sin embargo,la terapia corticoidea aislada, alargo plazo, es incapaz de con-trolar la inflamación ocular y porlo tanto de prevenir la pérdida vi-sual en los pacientes con uveítiscrónicas y debe, desde el inicio,asociarse a otros inmunosupreso-res “ahorradores de corticoides”,generalmente como primeraelección la Ciclosporina A o elMetotrexato.a. Corticoides en el brote infla-matorio agudo:Corticoides coliriosSon útiles cuando existe inflamaciónen el segmento anterior. Los efectossecundarios más relevantes son elaumento de la presión intraocular(PIO) y el desarrollo de cataratas, co-munes a los corticoides peri e intrao-culares.Corticoides periocularesSe administran con una jeringade insulina y una aguja de 25G,generalmente en la región infero-

externa del globo. El más utiliza-do es el acetónido de Triamcino-lona (TRIGON®), del que se ad-ministran 40 mg en 1ml, repetiblehasta un máximo de 5-10 vecescon intervalos habitualmente tri-mestrales. Corticoides intraocularesLas inyecciones intravítreas deacetónido de Triamcinolona [4-20mg en 0,1 ml (TRIGON®)] o deFosfato de Dexametasona [0,4mgen 0,1ml (FORTECORTIN®) se re-servan para brotes muy graves queafecten a la mácula y/o nervio óp-tico (segmento posterior). Se hanmostrado seguros y eficaces en eltratamiento del edema macularuveítico (1). Las posibles compli-caciones que pueden desarrollarson aumento de PIO (glaucoma),cataratas y endoftalmitis infeccio-sa o estéril (2).Corticoides sistémicos Los corticoides sistémicos oralesson especialmente útiles en elcontrol del brote inflamatorio agu-do a dosis de 1-1,5 mg/kg/día dePrednisona oral (DACORTIN®).Una vez controlada la inflama-ción se irá disminuyendo la dosisprogresivamente, por ejemplo em-pezando por reducir 10mg cada 3días hasta alcanzar 30mg diarios;entonces reduciremos cada vez


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menos dosis en intervalos cadavez mayores de tiempo, hasta lle-gar a una dosis segura de 5 a 10mg/día, que puede mantenersedurante meses e incluso años (3).

Menos utilizada en el brote agu-do de las uveítis, pero igualmenteefectiva, es la administración de1000mg diarios durante 3 días deMetilprednisolona vía intravenosa.Sin embargo será el tratamiento deelección si se asocia afectación delsistema nervioso central (p.e. Sín-drome de Vogt Koyanagi Harada).Existe la alternativa de administrarpor vía oral estas megadosis de corti-coides en una toma única de 1 gra-mo de Metilprednislona (SOLUMO-DERIN®) mezclado con zumo denaranja y asociando suplementos depotasio (BOI-K®) (4).b. Corticoides de mantenimientoa largo plazoCorticoides sistémicosLos corticoides orales, como terapiade mantenimiento, se deben emple-ar siempre asociados a otros inmu-nosupresores. Suelen utilizarse dosisde Prednisona (DACORTIN®) de 5-10 mg diarios, que son seguras y notienden a inducir efectos secunda-rios a largo plazo para los pacientes.Para evitar en lo posible el desarrollode efectos secundarios se recomien-da la realización de ejercicio físicodiario, restricción en la dieta de loshidratos de carbono, así como aso-ciar suplementos de calcio y vitami-na D diarios (IDEOS® 2 comprimi-dos diarios) y de bifosfonatos sema-nales (FOSAMAX® 1 comprimidosemanal), control de la tensión arte-rial y analítica completa cada 3-5meses. Depósitos de corticoides intravítreosExisten diversos implantes intraocu-lares que liberan de forma prolonga-

da diferentes corticoides (5). Los de-pósitos intravítreos de Fluocinolona(RETISERT®, MEDIDUR®), Dexa-metasona (POSURDEX®) o Triamci-nolona (SURMODICS®) son siste-mas que evitan los efectos sistémi-cos de los corticoides consiguiendoaltos niveles intraoculares durantemeses o años (Figuras 2 y 3). Cuen-tan con un riesgo seguro de catarata(100%) y una alta probabilidad deglaucoma (30%).2.2. INHIBIDORES DE LINFOCITOS TCiclosporina ALa Ciclosporina A (CsA) (SANDIM-MUN®) es un fármaco inmunosu-presor que actúa sobre las células Tcirculantes y, por ello, su efecto esmás rápido que el de otros inmuno-supresores clásicos (Azatioprina,Clorambucilo…), pudiendo obser-varse su eficacia máxima entre los 7y 15 días tras el inicio del tratamien-to. Al no ser citotóxica sobre los lin-focitos, su efecto es dosis depen-diente y reversible. Se recomiendauna dosis de inicio de 3-5 mg/kg/día

para, una vez controlada la inflama-ción, reducir 1mg/kg/día hasta llegara una dosis de mantenimiento de 2-3mg/kg/día (6). Los principales efectossecundarios son la disfunción renal,la hipertensión arterial, la gingivitis yel hirsutismo.TacrolimusEl Tacrolimus (FK-506) (PRO-GRAF®) es un macrólido que cuentacon una potente actividad supresorasobre las células T, la proliferaciónde linfocitos B dependientes de los Thelpers, la formación de linfoquinasy la expresión del receptor para la in-terleuquina 2. La dosis administradaoscila entre 0,05 y 2 mg/kg/día víaoral (7). Es algo más potente, peromucho más costoso y difícil de obte-ner en el Sistema Nacional de Salud,que la CsA. Los efectos secundariosson similares a los de la CsA y, de he-cho, la utilización simultánea deambos es incompatible.2.3. ANTIMETABOLITOSAzatioprinaLa Azatioprina (IMUREL®) es un fár-maco inmunosupresor que interfiere

FIGURA 1. Escalones terapéuticos secuenciales en uveítis no infecciosas.El paso al siguiente escalón supone la asociación de éste con el anterior.


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con la incorporación de purina en elDNA. La dosis utilizada habitual-mente es de 50 a 100 mg al día. Ac-tualmente se puede predecir la res-puesta a la Azatioprina mediante ladeterminación en sangre del nucleó-tido 6-Tioguanina (8). Como efectossecundarios más frecuentes puededesarrollar hepatotoxicidad, altera-ciones gastrointestinales y mielosu-presión.MetotrexatoEl Metotrexato presenta una mode-rada acción inmunosupresora, perocuenta con un excelente perfil de se-guridad y tolerancia. En las uveítis seadministran por vía oral entre 7,5 y15 mg en dosis única semanal y suutilidad fundamental es la de servirde “ahorrador de corticoides”. Es elfármaco inmunosupresor de elec-ción en sarcoidosis, en la infancia opara asociar a fármacos biológicos.Los efectos secundarios más fre-cuentes son las citopenias y los sín-tomas digestivos.Micofenolato MofetiloEl Micofenolato de Mofetilo (CELL-CEPT®) bloquea la síntesis de DNAmediante la inhibición de la enzimainosina monofosfato deshidrogena-sa. La dosis utilizada va desde 500mg a 2 g diarios. En pacientes conuveítis es un fármaco útil para serasociado a los corticoides y la ci-closporina (9). Los efectos secunda-rios más frecuentes son las molestiasgastrointestinales.2.4.AGENTES ALQUILANTESEn general, los agentes alquilantesson inmunosupresores en desusopor los importantes problemas queasocian. Por un lado, a largo plazo,pueden inducir la aparición de neo-plasias (leucemias, linfomas); porotro, pueden presentar un efecto“explosivo” sobre el sistema hema-

topoyético (“todo o nada”), produ-ciendo pancitopenias bruscas. Ensujetos jóvenes debe evitarse su em-pleo, reservándose exclusivamentepara casos especialmente refracta-rios de uveítis en ancianos.ClorambuciloEl Clorambucilo (LEUKERAN®)es un agente alquilante de acciónlenta. La dosis utilizada es de 2-5mg/día. Se tarda de 1 a 3 mesespara observar el efecto inmuno-supresor. Puede emplearse en for-ma de dosis de choque con incre-mento y reducción progresivas delas dosis (10).CiclofosfamidaLa Ciclofosfasmida (CITOXAN®) esun agente alquilante de acción rápi-da que se administra a dosis de 20-100mg al día por vía oral. Los pulsosde 750-1000mg de Ciclofosfamida

intravenosa cada 4 semanas, tam-bién se han mostrado eficaces en ca-sos resistentes, siendo esta una víade administración alternativa muyatractiva que reduce la toxicidad so-bre el sistema urinario. Es típica lacistitis hemorrágica como efecto ad-verso, debiendo recomendar la in-gesta abundantes de líquidos duran-te el tratamiento.2.5.TERAPIAS BIOLÓGICASLa progresiva mejoría del conoci-miento básico del sistema inmuneha permitido el desarrollo de nuevostratamientos conocidos como bioló-gicos. Éstos constituyen uno de losavances más notorios en los últimosaños en el tratamiento de las uveítisno infecciosas. Incluyen gran varie-dad de fármacos con mecanismosde acción diferentes pero que, por logeneral, incluyen a anticuerpos mo-

FIGURA 2. Implante RETISERT® que libera fluocinolona de forma prolonga-da durante 36 meses

FIGURA 3. Implante MEDIDUR® que libera fluocinolona (izquierda) eimplante SURMODICS® que libera triamcinolona (derecha)


noclonales, dirigidos contra marca-dores de superficie celular, o a for-mas recombinantes de moléculas in-hibitorias naturales.

Previamente al inicio del trata-miento con terapias biológicas, esimprescindible descartar la existen-cia de patologías como tuberculosislatente o enfermedades desmielini-zantes, que pueden ser agravadascon el uso de estos tratamientos.InfliximabEl Infliximab (REMICADE®) es unanticuerpo monoclonal quiméricocuyo mecanismo de acción consisteen bloquear el TNF-α, una citoquinaproducida por gran variedad de cé-lulas que presenta múltiples activi-dades proinflamatorias. La adminis-tración consiste en infusión intrave-nosa de 5-10 mg/kg de Infliximabcada 1-2 meses. Una vez consegui-da la inactivación de la enfermedadse disminuye al máximo la dosis decorticoides (5-15 mg/día) y la dosis ynúmero de fármacos inmunosupre-sores para mantener al paciente librede brotes. El Infliximab es conside-rado como un fármaco con baja to-xicidad aunque son frecuentes lasreacciones durante la infusión, ge-neralmente tratadas sin consecuen-cias con antihistamínicos y analgési-cos. Es conveniente asociar Metotre-xato a fin de disminuir la producciónde autoanticuerpos asociada a lasinfusiones múltiples.AdalimumabEl Adalimumab (HUMIRA®) es unanticuerpo monoclonal totalmentehumanizado dirigido contra el TNF-α, que se administra en inyecciónsubcutánea a dosis de 40mg cada 2semanas. Cuando hemos observa-do recurrencias con esta pauta ad-ministramos 40mg de Adalimumabsemanalmente, mejorando el con-

trol de la enfermedad (11). El efectosecundario más frecuente del Ada-limumab es el desarrollo de una re-acción autolimitada en lugar de lainyección.

En resumen, el Adalimumabcuenta con las siguientes ventajasfrente al Infliximab: al ser totalmentehumanizado tiene mucho menorriesgo de desarrollar reacciones;además, la administración subcutá-nea es más cómoda, tanto para el pa-ciente como para el médico (total-mente ambulatorio, sin ingreso hos-pitalario y sin hacer uso del hospitalde día). Por todo ello, se constituyeen el tratamiento biológico de elec-ción en uveítis.EtanerceptEl Etanercept (ENBREL®) es un aná-logo del receptor del TNF que se unea las citoquinas libres TNF-α y TNF-βbloqueándolas. Se administra víasubcutánea a dosis de 0,4mg/kg dos

veces a la semana. Consideramosque es un fármaco de escasa utilidaden el tratamiento de las uveítis, dadoque su eficacia es muy inferior a lade Infliximab o Adalimumab.AlemtuzumabEl Alemtuzumab (CAMPATH®) esun anticuerpo monoclonal humani-zado dirigido contra la moléculaCD52 que se encuentra en la super-ficie de linfocitos y monocitos. Existeexperiencia respecto a su uso en lasinflamaciones oculares documenta-da en casos puntuales (12).RituximabEl Rituximab (MABTHERA®) es unanticuerpo monoclonal quiméricomurino-humano que se une especí-ficamente al antígeno CD20 de loslinfocitos B, induciendo la muertecelular por apoptosis. Dada su acti-vidad, es especialmente útil en lossíndromes mascarada por linfomasintraoculares. La experiencia en el

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FIGURA 4. Paciente con tromboflebitis en el ojo derecho secundaria aEnfermedad de Behçet. Aspecto inicial (izquierda) y tras 4 semanas de tra-tamiento con prednisona y ciclosporina A (derecha)

FIGURA 5. Paciente con Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. La imagenmuestra la tomografía de coherencia óptica de la mácula del ojo derecho aldebut, con desprendimiento seroso marcado (izquierda) y la extraordinariamejoría tras 4 días de megadosis orales de Metilprednisolona (derecha)


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contexto de las inflamaciones in-traoculares se limita a casos clínicospuntuales (13). EfalizumabEfalizumab (RAPTIVA®) es un anti-cuerpo monoclonal humanizado di-rigido contra la integrina CD11a, su-bunidad alfa de la proteína LFA-1que participa en la presentación deantígenos y en la adhesión de los lin-focitos T al endotelio vascular. Se ad-ministra una dosis semanal de 125mg por vía subcutánea. Ha sidoaprobado por la FDA para el trata-miento de la psoriasis en placas mo-derada o grave. Se ha mostrado efi-caz en el tratamiento del edema ma-cular asociado a uveítis intermediasy posteriores (14).DaclizumabEl Daclizumab (ZENAPAX®) es unanticuerpo monoclonal humaniza-do que bloquea la subunidad-α delreceptor de la IL-2 en la superficie delos linfocitos T alterando su diferen-ciación y proliferación (15). A pesarde su gran eficacia y excelente tole-rancia, este fármaco va a ser retiradoen el presente año por el propio la-boratorio.TocilizumabEl Tocilizumab (ACTEMRA®) es unnuevo anticuerpo monoclonal hu-manizado que bloquea el receptorde la IL-6, siendo útil en casos de ar-tritis reumatoide refractaria a tera-pias biológicas. 2.6.FÁRMACOS BIOLÓGICOSINTRAVÍTREOS Inhibidores del Factor Vascular deCrecimiento Endotelial (VEGF)El edema macular cistoideo(EMC) es una de las principalescausas de alteración visual per-manente en el contexto de la in-flamación intraocular (16). Sibien los tratamientos que redu-

cen dicha inflamación suelenmejorar el engrosamiento del te-rritorio macular, en ocasionespuede existir un EMC refractarioa la terapia antiinflamatoria. Asi-mismo, pueden desarrollarsecomplejos neovasculares subreti-nianos inflamatorios en la regiónmacular que produzcan un dete-rioro visual notable. En estos ca-sos, el empleo de fármacos inhi-bidores del VEGF puede resultarde gran utilidad dado que cuen-tan con una extraordinaria efecti-vidad en neutralizar el aumentode la permeabilidad vascular a ni-vel local. No obstante, el efecto seprolonga sólo durante un períodode tiempo tras su administración (4-6 semanas habitualmente). Se in-yectan bajo anestesia tópica me-diante una punción intraocular enla cavidad vítrea a través de la parsplana del ojo con una aguja de 30 ó32 Gauge. Los fármacos inhibido-res del VEGF de que disponemos enla actualidad son Bevacizumab(AVASTIN®), Pegaptanib (MACU-GEN®) y Ranibizumab (LUCEN-TIS®). Existen publicaciones queconfirman la eficacia de estos agen-tes frente al EMC secundarios a uve-ítis (17,18), por lo que deben tenerseen consideración al plantear unaestrategia terapéutica.Plasmina AutólogaLa inyección intravítrea de plasmi-na autóloga produce una vitreólisisfarmacológica que puede resultarde gran utilidad en la resolución deEMC refractarios asociados a uveí-tis. La técnica de obtención de plas-mina es sencilla a partir del plasmadel propio paciente mezclado conuroquinasa (19) y su empleo puedeevitar la cirugía de vitrectomía encasos seleccionados.

3.SEGUIMIENTOPara el seguimiento de los pacientescon uveítis no infecciosas nos ten-dremos que fijar en 4 aspectos:

1) Monitorización de la apari-ción de brotes agudos, pues su fre-cuencia nos indicará el grado decontrol inmunosupresor que tene-mos del paciente. Como regla ge-neral debemos considerar que unpaciente está mal controlado y, porlo tanto, precisa subir un escalón enel plan terapéutico cuando el pa-ciente presente cualquier broteagudo en un año relativamente gra-ve (agudeza visual por debajo del50% inicial).

2) Monitorización del desarrollode complicaciones oftalmológicascomo el desarrollo de cataratas, ede-ma macular quístico, glaucoma, ne-ovascularización retiniana o hemo-rragias vítreas. Estas complicacionespor sí solas pueden ser causa de unadisminución grave de la agudeza vi-sual si no se detectan y tratan correc-tamente.

3) Monitorización del desarrollode efectos adversos sistémicos de lostratamientos empleados. Basta conla realización trimestral de una ana-lítica completa comprobando fun-ción renal y hepática, hemograma ycontrol de tensión arterial.

4) Vigilar las posibles manifestacio-nes generales de las distintas patologí-as autoinmunes que estamos tratandopara poder alertar a los médicos inter-nistas que tengamos alrededor.

4.PERLAS EN EL TRATAMIENTODE LAS UVEÍTIS NO INFECCIOSASUna uveítis no infecciosa, por lo ge-neral, obliga a diseñar y comenzarun tratamiento crónico anti-recidi-vas por el riesgo potencial de cegue-


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ra uni o bilateral en cualquier futurobrote. El tratamiento deberá ser man-tenido al menos entre 1 y 10 años,dependiendo de la patología y delcaso particular.

Dicho tratamiento anti-recidivasdebe comenzar con.

1. Corticoides orales a dosis ba-jas: Prednisona (DACORTIN®), 5-10 mg/día.

Prevención de efectos secunda-rios cortisónicos: Vitamina D + Cal-cio (IDEOS® 2 comprimidos al día)y Bifosfonatos (FOSAMAX® 1 com-primido a la semana).

2. Ciclosporina A (SANDIM-MUN®), 3-5 mg/kg/día en pacientesmenores de 40 años.

Metotrexato sería una buena al-ternativa a la CsA.

3. Azatioprina (IMUREL®) o Mi-cofenolato (CELLCEPT®) son el ter-cer escalón terapéutico si siguenexistiendo episodios inflamatorios.

Tacrolimus (PROGRAF®) seríauna alternativa a ellos, recordandono asociarlo con la Ciclosporina.

4. En caso de recidivas a pesar delo anterior el Adalimumab (HUMI-RA®) es el tratamiento de elección,aunque existen otras opciones (Infli-ximab, Daclizumab). Su alta efica-cia y mayor experiencia hacen plan-tear el ascenderlos al segundo o ter-cer escalón.

5. En último lugar, aunque debeprocurarse evitar su empleo, quedaríala asociación de agentes alquilantescomo Clorambucilo (LEUKERAN®) oCiclofosfamida (CITOXAN®).

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Uveítis en las enfermedades infecciosas · MonográficoC

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Muchos autores clasifican las uveítisen dos grandes grupos: infecciosas yno infecciosas, denominándose au-toinmunes a estas últimas (1). Estadistinción es en ocasiones compli-cada, ya que el no identificar inicial-mente un origen infeccioso no ex-cluye tal diagnóstico, bien por no serevidente en un principio o por nodisponer de las técnicas adecuadas.Así mismo, el hecho de que las uveí-tis infecciosas y no infecciosas pue-dan manifestarse con los mismossignos y síntomas, y que las respues-tas inmunes sean similares en mu-chos aspectos, contribuye a compli-car un poco más la diferenciaciónentre los dos grupos. La importanciade conocer la etiología radica en elhecho de que las uveítis de causa in-fecciosa tienen, en muchas ocasio-nes, un tratamiento específico, y sudesconocimiento puede comportaruna demora en el inicio del mismoo, peor aún, un tratamiento inade-cuado, con la consiguiente progre-sión de la enfermedad lo que puedeocasionar la pérdida de visión.

Afortunadamente, muchas de lasuveítis infecciosas son banales y notrascendentes, especialmente aque-llas de etiología vírica (i.e. un primerbrote de iritis aguda, no granuloma-tosa, unilateral, de intensidad me-dia, que responde al tratamiento conesteroides tópicos de forma rápida ysin recurrencias), por lo que no es

necesario la realización de test diag-nósticos complejos (1).

Por otro lado, la epidemia delSIDA ha venido a aumentar drástica-mente la gravedad y el espectro delas causas infecciosas responsablesde uveítis, si bien estas enfermeda-des son objeto de otro capítulo deestos cuadernos. Es por ello que, sibien son numerosas las entidades in-fecciosas que podrían ser responsa-bles de uveítis (Tabla 1), nos centra-remos en la descripción, diagnósticoy tratamiento de las causas infeccio-sas clásicas responsables de uveítis.

Es importante señalar que existenuna serie de factores que se relacio-nan con las diferentes etiologías in-fecciosas. Muchos de esos factores

solo se harán presentes tras una ade-cuada anamnesis y exploración físi-ca del paciente (contactos sexualesde riesgo, viajes a zonas endémicas,contacto con pacientes enfermos detuberculosis, etc), pero existe un fac-tor que nos permitirá descartar razo-nablemente algunas enfermedadesinfecciosas como causa de la uveítis,y este factor clave es la edad del pa-ciente (Tabla 2).

UVEÍTIS BACTERIANASDentro de las infecciones bacteria-nas, la tuberculosis, causa importan-te de morbilidad en el mundo ha re-surgido en el mundo occidentalcomo un grave problema de saludpública. (4,5). La incidencia de afec-

UVEITIS EN LAS ENFERMEDADESINFECCIOSAS

Cristina Tomás Jiménez y Jorge Parra Ruiz

Servicio de Medicina Interna. Clínica Inmaculada Concepción. ASISA. Granada

Fig 1. Uveitis anterior granulomatosa de origen tuberculoso


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Monográfico · Uveítis en las enfermedades infecciosasC

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tación ocular tuberculosa se desco-noce dada la dificultad del diagnós-tico microbiológico y la ausencia decriterios diagnósticos exactos (6), os-cilando entre el 3% y el 20% en suje-tos con TBC activa (7,8).

Es importante señalar que los ha-llazgos oftalmológicos en los pa-cientes con tuberculosis puedenproducirse en presencia o ausenciade hallazgos pulmonares, por lo quesi bien es obligada la realización deuna radiografía de tórax en la eva-luación inicial de los pacientes conuveítis, su normalidad no excluye eldiagnóstico. La uveítis anterior quedesarrollan estos pacientes puedeser granulomatosa o no granuloma-tosa, y es un proceso crónico e insi-dioso (fig 1). Junto a las manifesta-ciones del polo anterior, debido a fe-nómenos de vasculitis asociados a latuberculosis, los pacientes pueden

presentar coriorretinitis y vasculitisretininiana isquémica. A pesar detodo, la manifestación ocular másfrecuente asienta sobre la coroides(8). Esta afectación se presenta en for-ma de tubérculos coroideos queafectan más frecuentemente el poloposterior. La apariencia clínica, sibien típica y sugestiva, no es patog-nomómica, debiendo diferenciarsede los granulomas sarcoideos, go-mas sifilíticos y metástasis.

El diagnóstico definitivo se esta-blece mediante el aislamiento delMycobacterium tuberculosis en lostejidos o fluidos oculares. No obs-tante, en el contexto de una afecta-ción tipica (tubérculos coroideos) laexistencia de un Mantoux positivo(su negatividad no excluye el diag-nóstico, pero lo hace poco probable)y afectación pulmonar en la Rx de tó-rax aumentan considerablemente la

probabilidad diagnóstica. Así mis-mo, la existencia de un aislamientomicrobiológico en otra localizacióncontribuye a establecer el diagnósti-co.

Hemos de señalar que el diagnós-tico microbiológico ha mejoradocon la incorporación de nuevas téc-nicas de microbiología, que si bienno aportan mayor sensibilidad diag-nóstica que el cultivo, sí que permi-ten acortar el tiempo de espera aunas pocas horas. El aspirado intrao-cular y realización de PCR para mi-cobacterias permite establecer eldiagnóstico en cerca de 2/3 de lospacientes (9).

En ningún caso se debe realizar eltest diagnóstico con isoniazida, yaque su positividad (respuesta de lauveítis) no es diagnóstica (en ocasio-nes existen resoluciones espontáne-as), y existe un aumento de la tasa de

Tabla 1. Causas infecciosas de uveítis (modificado de 2)

Bacterianas Víricas Fúngicas Parasitarias

Brucelosis CMV Aspergilosis Amebiasis

Enfermedad de Lyme HTLV-1 Blastomicosis Cisticercosis

Enfermedad de Whipple Rubéola Candidiasis Oncocercosis

Enfermedad por arañazo de gato Sarampión Coccidioidomicosis Pneumocistys carinii

Infecciones por Propionibacterium spp VEB Criptococosis Toxocariasis

Lepra VHS Esporotricosis Toxoplasmosis

Leptospirosis VIH Histoplasmosis

Micobacterias atípicas Virus coxackie

Sífilis VVZ

Tuberculosis West Nile virus

CMV: citomegalovirus. VEB: Virus de Epstein-Barr. VHS: Virus herpes simples. VVZ: Virus varicela Zoster. VIH Virus de la inmunodeficiencia humana. HTLC-1: Human T cell leukemia virus


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resistencias a los fármacos antituber-culosos, por lo que la monoterapiapodría contribuir a la selección debacilos resistentes.

El tratamiento de la afectaciónocular tuberculosa consiste en el tra-tamiento estándar para la tuberculo-sis pulmonar. La elección de tres ocuatro fármacos dependerá de laprevalencia de resistencias prima-rias a isoniazida, si bien muchos au-tores aconsejan el empleo de 4 fár-macos hasta tener el antibiogramadado el aumento de la incidencia deresistencias a los fármacos antituber-culosos (10). La duración del trata-miento será de 6 meses.

Con respecto al empleo de corti-coides, se recomienda su empleo enlos casos de afectación retiniana, endosis de 60-80 mg de prednisona aldía, seguido de una pauta de des-censo progresivo. En el resto de ma-nifestaciones oculares de la tubercu-losis no se recomienda su empleo deforma ordinaria.

La sífilis es una enfermedad detransmisión sexual que tras un estre-cho control durante la década de losaños 90, está viviendo un incremen-to en su incidencia en los últimosaños. Así, desde el año 2002 su inci-dencia ha ido aumentando, de ma-nera escalonada, hasta superar a lade la gonococia, situación no cono-cida anteriormente en nuestro país,y, con cerca de 2000 nuevos casosde sífilis en el año 2007, su tasa deincidencia se ha situado en 4,38 ca-sos/100000 habitantes (11).

La historia natural de la sífilis seconoce gracias a los datos comuni-cados por un clínico noruego quiena finales del siglo XIX describió laevolución de la infección en cercade 1400 pacientes con sífilis prima-ria y secundaria. Dado que creía que

los tratamientos disponibles eranmuy tóxicos y poco eficaces decidióno tratarlos y anotar su evolución(12). El infame estudio Tuskegee (13)

realizado entre 1932 y 1972 confir-mó estos datos al comprobar la evo-lución de la enfermedad en 431 pa-cientes negros a los que no se lesofreció tratamiento.

Si bien las manifestaciones ocula-res de la sífilis pueden aparecer encualquier momento a lo largo de lahistoria natural de la enfermedad, lomás frecuente es que aparezcan enla fase secundaria. La incidencia deuveítis sifilítica en pacientes con sífi-lis varía entre el 4 y el 14% según lasseries y actualmente está aumentan-do en relación al resto de uveítis(14). Las características de las irido-ciclitis y coriorretinitis sifilíticas noson patognomónicas. La coriorreti-nitis puede ser difusa, multifocal yprofunda. Los signos precoces inclu-yen vitritis, coriorretinitis multifocal,neuritis óptica, vasculitis, hemorra-gias y edema retiniano (fig 2). La pig-mentación se presenta tardíamente.Se describen como panuveítis, casosde uveítis con visión borrosa, dolor,enrojecimiento, fotofobia, manchasflotantes uni o bilaterales, agudas ocrónicas. La coexistencia de lesionescutáneas de localización en palmasy plantas es muy característica y supresencia sugiere fuertemente eldiagnóstico (Figura 3 y 4).

El diagnóstico viene dado por lapositividad de test serológicos espe-cíficos y clínica compatible. Los testserológicos pueden ser reagínicios ono treponémicos (VDRL, RPR) y es-pecíficos o treponémicos (FTA-Abs,MHA-TP).

Aunque los resultados falsos posi-tivos son bastante frecuentes con laspruebas no treponémicas, son los

mejores métodos de diagnóstico se-rológico en la sífilis latente tempranay en la tardía por su elevada sensibi-lidad. Son útiles para la monitoriza-ción de la respuesta al tratamiento(sus títulos deben disminuir), y paradetectar reinfecciones (aumento dela titulación). Por el contrario, los test

Fig 2. Neurorretinitis en pacientecon sífilis secundaria. a) fondo deojo; b) tomografía óptica de coherencia

Figura 3. Afectación palmar en sífilis secundaria

Figura 4. Afectación plantar en sífi-lis secundaria


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treponémicos son pruebas costosaspara aplicarlas como pruebas de cri-bado en población de bajo riesgo,por lo que su utilización se centra enconfirmar los resultados positivos delos métodos no treponémicos. Unavez se hacen positivos, se mantienehabitualmente de por vida, por loque no son útiles para demostrar laactividad de la infección ni para elcontrol terapéutico.

El tratamiento de la sífilis se-cundaria o latente se basa en lapenicilina, que se administrarámediante una formulación depot(Penicilina benzatina) en dosis de2,4 MU IM una vez a la semanadurante tres semanas consecuti-vas. En los casos de afectación delSNC el tratamiento debe hacersecon ceftriaxona (2 g/24h IM du-rante 10-14 días). En los alérgicosa penicilina se usará doxicicina(100 mg/12 h durante 28 días).

Una vez que se ha iniciado eltratamiento los títulos de RPR oVDRL se han de monitorizar cada6 meses del inicio del tratamientodurante dos años. Si la titulaciónno ha disminuido dos diluciones alos 6 meses del inicio del trata-miento, debe valorarse el retrata-miento del paciente.

Existen otras muchas enferme-dades bacterianas que pueden pro-ducir en algún momento de su pa-togenia afectación uveítica comoes el caso de la enfermedad deLyme, producida por la espiroquetaBorrelia burgdorferi y que puedeproducir una uveítis intermediacon afectación anterior, si bien seha descrito afectación vasculítica,afectación retiniana y otras altera-ciones oculares (15).La Brucellapuede afectar también por inflama-ción primaria o por mecanismo in-

munológico el tracto uveal, osci-lando su prevalencia entre el 1%,en los casos de brucelosis aguda, yel 8% en los casos de brucelosiscrónica (16). La forma más frecuen-te de presentación es la uveítis, pu-diendo originar ceguera en los ca-sos de afectación panuveal (16).Afortunadamente, las medidas decontrol sanitario y la mejora en lastécnicas de detección de la enfer-medad, hacen que en nuestro me-dio, sea una enfermedad en des-censo. Los antecedentes clínicos yel cuadro clínico acompañantesuelen orientar al diagnóstico. Fi-nalmente, la enfermedad por ara-ñazo de gato, secundaria a la infec-ción por Bartonella henselae y laleptospirosis son causas clásicas deuveítis, si bien su incidencia es mí-nima en nuestro medio (17,18).

UVEITIS VÍRICASLas enfermedades víricas ocularesson un gran grupo, y de hecho unaetiología frecuente dentro de lostrastornos inflamatorios uveales. Lafrecuencia de la etiología viral en pa-cientes inmunocompetentes conuveítis es aproximadamente del10%, y es probable que sea más altaen el conjunto de pacientes referidosa los hospitales universitarios (19). Lamayoría de las afecciones virales es-tán originadas por virus influenza oadenovirus, que originan uveítis enla fase aguda de la enfermedad, o enla fase de convalecencia inmediata.Por lo general originan, cuadros deuveítis posterior caracterizados porvitritis y presencia de focos únicos omúltiples edematosos en el poloposterior y la mácula. No se disponede un tratamiento específico para es-

Tabla 2. Uveítis infecciosas según la edad delpaciente inmunocompentente (modificado de 3)

Edad Enfermedad infecciosa

< 4 años

ToxoplasmosisRetinitis por CMVSifilis

5-15 años

ToxocariasisToxoplasmosisPanencefalitis esclerosantesubaguda

16-40 años

Enfermedad de LymeCandidiasisSífilisToxoplasmosisMononucleosis Infecciosa

> 40 años

Retinitis necrotizante herpéticaTuberculosisCriptococosisSífilisToxoplasmosis


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tas uveítis virales. Los corticoides noinfluyen en su evolución por lo queno se recomiendan. A pesar de la au-sencia de tratamiento el pronósticoes bueno, con recuperación de laagudeza visual en un plazo de 2-10semanas (20)

Los síndromes de inflamaciónintraocular más frecuentes rela-cionados con Herpesviridae, sonla iridociclitis por VHS y VVZ (cono sin trabeculitis o retinitis) en pa-cientes inmunocompetentes, y laretinitis por citomegalovirus(CMV) en los pacientes inmuno-comprometidos. En este apartadonos referiremos exclusivamente alas manifestaciones en pacientesinmunocompententes.

Los virus herpes se encuentrandentro de las causas más frecuen-tes de uveítis infecciosas. Puedenafectar tanto a pacientes sanoscomo a inmunocompetentes, sibien las manifestaciones clínicasvarían en función del estado in-mune del paciente (21). La uveítisposterior causada por virus her-pes puede aparecer en el contextode una enfermedad herpética di-seminada en otra localización(piel, cerebro, segmento anterior)o como una manifestación aisla-da. La mayoría de los cuadros deuveítis herpética posterior sonagudos y fulminantes, resultandoen graves complicaciones comodesprendimiento de retina y vi-treo-Rretinopatía proliferativa.Menos frecuentemente puedenaparecer formas crónicas, menosdestructivas, en el contexto deuna varicela o en pacientes conuveítis anterior crónica. El diag-nostico precoz y el tratamiento in-mediato es fundamental para elpronóstico debido al rápido curso

de la enfermedad y a las conse-cuencias devastadoras sobre laagudeza visual dejando pocomargen para ensayos diagnóstico-terapéuticos equivocados (22).

El virus de Epstein-Barr se ha rela-cionado con la inflamación oculardurante la fase aguda de la enferme-dad, siendo las manifestacionesmás frecuentes la vasculitis retinianay la neuritis óptica, aunque tambiénhan sido descritos la coriorretinitis yglaucoma secundario (23). La infla-mación ocular también se ha descri-to en la infección crónica por VEB,que puede manifestarse como unauveítis anterior, sensible a la cortico-terapia, o una uveítis posterior grave,con inflamación del disco óptico yedema macular (24). Generalmente,es bilateral, con respuesta a la corti-coterapia, pero generalmente recu-rrente. El pronóstico, por regla gene-ral, es bueno.

UVEITIS FUNGICAS Y PARASITARIASEn nuestro medio, la infección fúngi-ca ocular por excelencia es la candi-diasis ocular (25) que tendremos quesospecharla en una retinocoroiditisque va progresando de coroides aretina, infiltrando vítreo y formandouna vitritis con formación de perlasvítreas muy característica. En la ac-tualidad lo observamos en los hos-pitales en pacientes con alimenta-ción parenteral o en enfermos onco-lógicos con inmunodepresión gra-ve. En muchas ocasiones sedetectan antes de aparecer los pri-meros síntomas ya que en el estudiode todo paciente con candidemia esobligada la realización de explora-ciones oculares repetidas durantedos semanas, dado que la afecta-ción ocular, principalmente en for-

ma de coriorretinitis, aparece hastaen un 30% (26). Hasta hace pocotiempo el pronóstico de las infeccio-nes intraoculares por Candida spptenían un pronóstico infausto y eltratamiento se basaba en la vitrecto-mía con la inyección intraocular deanfotericina B o fluconazol. Hoy endía se dispone de un nuevo azol, elvoriconazol, que ha permitido eltratamiento sistémico con mejoresresultados que el tratamiento localcon anfotericina B debido a su bue-na penetración intraocular (27).

La toxoplasmosis es la causa másfrecuente de retinitis en pacientesinmunocompetentes. A diferenciade lo considerado tradicionalmen-te, la mayoría de los casos de toxo-plasmosis ocular son de adquisiciónpostnatal, en el contexto de la in-gesta de carne cruda o poco hechao por contaminación del agua poroocistes (28). La forma habitual deafectación es la retinitis, si bientambién es frecuente la afectaciónde la coroides o la cámara anterior.La afectación ocular es más fre-cuente en los pacientes ancianos oinmunodeprimidos, manifestándo-se de una manera más agresiva o bi-lateralmente (29). Puede asociarse ainflamación del segmento anterior,con dolor, enrojecimiento y fotofo-bia. El diagnóstico es clínico, y la se-rología frente a toxoplasma contri-buye a establecer el diagnóstico. Sedebe ofertar tratamiento con sulfa-diazina más pirimetamina o mono-terapia con cotrimoxazol (30) aaquellos pacientes con lesionesque amenacen estructuras visualesvitales, como el nervio óptico o lamácula, y a aquellos que estén in-munodeprimidos. El empleo de cor-ticoides no debe plantearse sin co-bertura antibiótica (31).


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Hemos de comentar también latoxocariasis, que si bien es pocofrecuente en nuestro medio (y deaparición casi exclusivamente enniños), ha de ser incluida en eldiagnóstico diferencial de granulo-mas del polo posterior, periféricoso endoftalmitis crónica (32). El tra-tamiento se limita a los corticoidestópicos y sistémicos, no recomen-dándose el uso de fármacos anti-helmínticos.

Finalmente, si bien existen otrasentidades infecciosas que puedencursar con uveítis, tales como la en-fermedad de Whipple, la histoplas-mosis o la lepra, dada la mínima in-cidencia en nuestro medio hemosconsiderado prudente no incluirlasen esta revisión.

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Sida en oftalmología perspectiva del siglo XXI · MonográficoC

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SIDA EN OFTALMOLOGIA, PERSPECTIVA DEL SIGLO XXIDavid Salom (1), Ana Suelves (1), Salvador Garcia-Delpech(1), Manuel Diaz-Llopis (1,2)

1. Servicio de Oftalmología Hospital Universitario La Fe, Valencia.2. Cátedra de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia

Desde el inicio de la epidemia delsíndrome de inmunodeficiencia ad-quirida (SIDA) en 1981, el ojo hasido un importante órgano diana enestos pacientes , describiéndose pa-tologías oftalmológicas hasta enton-ces excepcionales, como la retinitispor CMV, y apareciendo otras nue-vas como la necrosis retiniana exter-na progresiva (NREP), la infeccióncrónica del epitelio corneal por VVZy la coroiditis por Pneumocystis . Enestos 28 años se han producidoenormes cambios en la epidemiolo-gía del SIDA , constituyendo en laactualidad un problema crecienteen el mundo en vías de desarrollo .El año 1996 constituye un verdaderopunto de inflexión en la historia delSIDA debido a la introducción masi-va de la terapia antirretroviral degran actividad (TARGA). La TARGAsupuso la recuperación inmunológi-ca en muchos pacientes, con unadisminución importante de la inci-dencia y mortalidad de infeccionesoportunistas como la retinitis porCMV . La TARGA, sin embargo, noafecta a otras entidades oftalmológi-cas y ha dado lugar a nuevos retoscomo la uveítis por recuperación in-munológica (URI).

MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DEL SIDALa afectación ocular se presentahasta en el 75% de los pacientes

con SIDA , siendo las manifesta-ciones más habituales la vasculo-patía retiniana no infecciosa, laretinitis por CMV, la sífilis ocular,la queratoconjuntivitis sicca, y elsarcoma conjuntival de Kaposi(tumor de párpado y conjuntivalrelacionado con SIDA más fre-cuente), seguidas con menor fre-cuencia por herpes zoster oftál-mico, toxoplasmosis retiniana,coroiditis por Pneumocystis jiro-veci, retinitis herpéticas por VHSy VVZ y coroiditis por criptococo.Ver tabla 1.

Una de las características de lainfección por el VIH es que la ex-presión clínica de la enfermedadse correlaciona directamente conel grado de inmunodeficienciadesarrollada. Ver tabla 2. En gene-ral, las manifestaciones oftalmoló-

gicas no aparecen hasta que el re-cuento de linfocitos CD4 es igualo menor de 200 cél/µL. Las únicaspatologías oftálmicas indepen-dientes del grado de inmunosu-presión son el herpes zoster oftál-mico y la retinitis candidiásica.Las siguientes patologías ocularesrequieren casi obligatoriamenteunos niveles de linfocitos CD4iguales o menores de 50-100 parapresentarse: microangiopatía reti-niana y conjuntival, retinitis CMV,coroiditis por M. avium y otras co-roiditis (histoplasma, etc.), NREP,queratitis por Microsporidium, tri-comegalia de las pestañas y Mo-lluscum contagiosum palpebral.RETINOPATIA POR VIHDesde el inicio de la epidemia delSIDA, el hallazgo oftalmoscópicomás frecuente en estos pacientes

Fig 1. Retinitis por CMV, imagen en “pizza de queso y tomate”


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Monográfico · Sida en oftalmología perspectiva del siglo XXIC

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ha sido la presencia de exudadosalgodonosos (microinfartos en lacapa de fibras nerviosas), a vecesasociados a hemorragias retinia-nas2,8. Esta afectación de la mi-crovasculatura retiniana es ines-pecífica y no infecciosa y no debeconfundirse con una retinitis can-didiásica o micótica.

Es importante hacer una distin-ción entre la microvasculopatía enla enfermedad VIH (hallazgos his-tológicos) y la retinopatía por VIH(manifestaciones clínicas de is-quemia focal).Estos cambios mi-crovasculares, que se asemejan alos producidos en la retinopatiadiabética, no son suficientes paracausar retinopatía VIH. Aunque lapatogénesis no ha sido totalmenteaclarada, parece que alteracionesen el flujo sanguíneo retinianocontribuirían a la isquemia reti-niana , . En los pacientes VIH estándisminuidos la velocidad de losleucocitos a través de capilaresmaculares y el flujo de eritrocitos;y se detectan anormalidades enciertos componentes sanguíneos(fibrinógeno, agregación eritroci-taria, rigidez de pared de leucoci-tos y eritrocitos) , . La microvascu-lopatía por VIH probablementecausa daño en la retina y nervioóptico , , lo que explicaría el au-mento de anomalías visuales quepresentan estos pacientes (altera-ción de visión de los colores, dis-minución de la sensibilidad alcontraste, anormalidades en cam-po visual, en comparación a lapoblación normal.SÍFILIS OCULAREn los últimos años, se está produ-ciendo un aumento de casos de sí-filis ocular en pacientes VIH no re-lacionado con el grado de inmu-

nosupresión (mayoría de pacien-tes con recuentos LT CD4+ supe-riores a 200/µL), sino con el au-mento de prevalencia de la sífilisen esta población . En estos pa-cientes se afecta sobre todo el seg-

mento posterior: neurorretinitisluética (infiltrados amarillentosperipapilares con vitritis), vasculi-tis, panuveítis, coroiditis sifilíticaplacoide posterior aguda (placamacular única bilateral). La tera-

Tabla 1. Manifestaciones oftalmológicas relacionadas con VIH

1. Infecciones oportunistas

A. RETINITIS (por CMV, VVZ, T. gondii, lúes. Complicación: Uveítis por recuperación inmunológica)B. COROIDES (Criptococo, Pneumocystis jiroveci, cándida,histoplasmosis, Micobacterias ) C. SUPERFICIE OCULAR YANEJOS (Microsporidia, Herpes zoster oftálmico, molluscum contagiosum)

2. Anormalidades vasculares

A. Retinopatía por VIHB. Oclusiones arteriolas yvénulas retinianos (raro)

3. Neoplasia

A. Sarcoma Kaposi(conjuntiva, párpados)B. Linfoma intraocularC. Carcinoma de célulasescamosas (conjuntiva)

4. Otros

A. Inflamación intraocular (Uveitis anterior crónica, Infiltrados retinianos multifocales crónicos, Uveitis inducida porcidofovir, rifabutina,…)B. Queratoconjuntivitis sicca, BlefaritisC. Queratitis ulcerativa y por herpes simple.D. Cataratas

5. Alteraciones neuroftalmológicas asociadas con enfermedad orbitaria o intracraneal

A. Neuropatía ópticaB. Parálisis de parescraneales (sobretodo III y VI)C. Atrofia ópticaD. Defectos campimétricosE. Alucinaciones visuales


pia TARGA ha propiciado que lainfección ocular más frecuente enpacientes VIH en nuestro mediosea la sífilis ocular, relegando laretinitis por CMV a un segundoplano . El tratamiento de la sífilisocular es 18-24 millones de U/díaPenicilina G endovenosa durante10-14 días. RETINOPATIA POR CMVLa retinitis por CMV es una mani-festación tardía del SIDA, afectasólo a pacientes VIH con com-promiso grave del sistema inmu-ne (niveles de LT CD4+ inferioresa 50 cel/µL). Se considera la pre-sentación clínica más frecuentede enfermedad orgánica porCMV en pacientes SIDA y debe

tratarse como una enfermedadsistémica ya que cuando apareceretinitis por CMV existe afecta-ción simultánea de otros órga-nos. Las manifestaciones sistémi-cas del CMV son principalmentegastrointestinales (colitis, sobre-todo; y esofagitis), siendo menosfrecuentes la neumonía, la adre-nalitis y excepcionalmente ence-falitis por CMV. El diagnóstico deenfermedad sistémica por CMVpuede ser difícil y requiere con-firmación histológica.

Es una retinitis necrotizantelentamente progresiva que se dis-tribuye normalmente a lo largode las arcadas vasculares en poloposterior. Las zonas afectadas

son lesiones intrarretinianasblanco-amarillentas, granularesy de bordes irregulares. Dentrode zonas necróticas o a lo largodel borde principal se aprecianhemorragias retinianas, adop-tando el típico patrón de retinitisen “pizza de queso y tomate”(Fig. 1). Hay una ausencia de re-acción inflamatoria significativaen pacientes muy inmunodepri-midos, lo que puede ayudar aldiagnóstico diferencial con otrasentidades como retinocoroiditistoxoplásmica, retinitis por VHS oVVZ, sífilis ocular,… El CMV al-canza el ojo por vía hematógena,y se extiende centrífugamentedesde un foco único inicialmen-

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Fig. 2. Sarcoma de Kaposi multifocal en cara, afectan-do a párpado superior izquierdo.

Fig. 3. Necrosis retiniana externa progresiva (NREP)con típico respeto del árbol vascular.

Fig.4. Reactivación toxoplasmosis ocular Fig. 5. Retinitis multifocal por Cándida, imagen en“siembra vítrea”


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te. Antes de la epidemia delSIDA, se habían descrito en la li-teratura muy pocos casos de reti-nitis por CMV, todos en huéspe-des inmunocomprometidos,como los receptores de trasplan-tes, recién nacidos con enferme-dad de inclusión citomegálica,etc.,… En la era pre-TARGA, laretinitis por CMV pasó a ser la in-fección retiniana más comúnafectando hasta a un 30% de lapoblación SIDA, y los pacientesno sobrevivían más allá de uno ados años tras el diagnóstico.

RETINITIS POR CMV EN ERA TARGALa primera consecuencia del usode la terapia TARGA y la recupera-ción inmunológica fue el descen-so de la incidencia de retinitis porCMV. Hoy en día continúan diag-nosticándose casos nuevos, la ma-yoría en pacientes intolerantes oresistentes al tratamiento, más queen pacientes no tratados con TAR-GA , . Las características clínicasde la retinitis por CMV en la eraTARGA parecen ser similares aaquellas de la era pre-TARGA ,aunque parece haber una peque-ña reducción en la gravedad de la

enfermedad entre pacientes confallo de terapia TARGA cuando secomparan con pacientes que nohan sido tratados con TARGA.

La segunda consecuencia de laintroducción de TARGA fue lamejora del control de la retinitis.Las tasas de progresión de la reti-nitis han descendido de 3casos/año antes de TARGA a 0,10casos/año en era TARGA . Aun-que la mayoría de disminuciónde la progresión de la retinitis porCMV se debe a la recuperacióninmunológica, incluso en pacien-tes con niveles de CD4+ menoresde 50cel/µL, la tasa ha descendi-do desde la era pre-TARGA. Aldisminuir la progresión de la reti-nitis, también se ha logrado undescenso en la tasa de desprendi-miento de retina secundario21.

El tercer cambio del manejo deretinitis por CMV en era TARGAha sido la concurrencia del sín-drome de uveítis por recupera-ción inmune (URI) que consisteen un aumento de la inflamaciónintraocular en un ojo con retinitispor CMV al aparecer la recupera-ción inmune.

Recientemente, Vandaux et. alhan revisado el tratamiento de la

retinitis por CMV . Actualmenteexisten cuatro medicamentosanti- CMV: ganciclovir, valganci-clovir, cidofovir y foscarnet. Vertabla 3. Todos estos fármacos ac-túan inactivando al CMV y consi-guen, por tanto, detener la pro-gresión de la enfermedad, perono llegan a eliminar al virus delojo. La retinitis por CMV puedeser tratada por vía sistémica (in-travenosa u oral) o intravitrea (Ivio implante). El tratamiento sisté-mico se asocia a un riesgo menorde desarrollar CMV sistémico yretinitis del ojo adelfo. Compren-de una fase de inducción seguidapor una fase de mantenimientopara prevenir recidivas. Antes dela llegada del TARGA la recidivaera casi universal, actualmente latasa de recidiva acumulada a unaño es del 18 al 50%, a pesar decualquier tipo de tratamiento demantenimiento. El tratamientoinicial de elección de la retinitispor CMV es Valganciclovir oral900mg/12h durante 3 semanas,seguido de 900mg/24h comomantenimiento, ya que ofreceuna biodisponibilidad, perfil deseguridad y efectos secundarioscomparables a la administración

Tabla 2 NIVELES DE CD4/µL

PATOLOGÍA OCULAR ≤100 100-200 200-500 ≥500

Microangiopatía retiniana por VIH X X

Retinitis CMV X

Sarcoma Kaposi X X X

Toxoplasmosis encefálica X X

Criptococosis sitémica X X

Infección por M. Avium intracelular (MAI X

Necrosis retiniana externa progresiva (NREP) X

Retinitis por Cándida X X X X


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IV de Ganciclovir, sin añadir losinconvenientes y dificultades dela administración IV. En caso desíndrome malabsortivo, podríaestar indicado Ganciclovir IV conuna posología inicial de5mg/Kg/12h 2-3 semanas, segui-do de terapia de mantenimientocon 5mg/Kg/24h 1 semana o6mg/Kg/24h durante 5 días porsemana.

Los implantes de ganciclovirse indican para lesiones amena-zantes de la fóvea . El implante deGanciclovir no suele usarsecomo tratamiento de inducciónen pacientes TARGA- naïve condiagnóstico nuevo de retinitis porCMV, porque estos pacientes qui-zás no necesiten tratamiento cró-nico anti-CMV, y los riesgos po-tenciales del implante a largoplazo deben ser evitados. El Ci-dofovir no debe utilizarse comoterapia inicial si existe riesgo derecuperación inmunológica, porsu asociación a Uveítis por recu-peración inmunológica (URI). No

existe un antiviral o un régimende tratamiento de retinitis porCMV superior al resto. La elec-ción de uno u otro se debe a unagran variedad de factores, inclu-yendo localización y extensiónde las lesiones, estado médico(contaje de leucocitos, status re-nal…) y consideraciones socia-les. En la actualidad también seutiliza el tratamiento de Foscanetintravitreo (2.4 mg en 0.1 ml porinyección) .

Ante una retinitis por CMV dediagnóstico reciente, es de vitalimportancia iniciar el tratamientocon TARGA (si el paciente no estátomando fármacos antirretrovira-les) o cambiar la medicación an-tirretroviral (en pacientes con re-sistencia de triple terapia). Sinembargo, es común entre los es-pecialistas en VIH retrasar el ini-cio de TARGA en pacientes conenfermedades sistémicas hastaque el tratamiento de estas infec-ciones haya comenzado, para re-ducir el riesgo de reacción infla-

matoria sistémica contra estospatógenos.

Pero, ¿hasta cuándo debe man-tenerse tratamiento preventivoanti-CMV? La recuperación in-mune permite la suspensión deltratamiento anti-CMV sin reacti-vación de la infección. La deci-sión se toma basándose en variosfactores: aumento sostenido deniveles de LT CD4+, carga viraldel paciente, duración de la tera-pia TARGA que es suficiente paraproducir una recuperación inmu-nológica, inactividad de las lesio-nes retinianas. Se ha establecidopor consenso, que pacientes entratamiento con TARGA deben te-ner contajes mayores de 100-150CD4+ al menos durante 3-6 me-ses . La suspensión de fármacosanti-CMV ha contribuido a mejo-rar sustancialmente la calidad devida de pacientes con retinitis porCMV en la era TARGA. La retinitispor CMV puede progresar en pa-cientes con recuperación inmu-ne, aunque la cifra de CD4+ sea

Tabla 3. Fármacos anti-CMV

Inducción Mantenimiento RAM

Ganciclovir

IV: 5 mg/Kg/12h, 3 semIV: 5 mg/Kg/24h/ sem o 6mg/Kg/24h, 3días

- Neutropenia - TrombopeniaImplante (Vitrasert): 8 meses de duración.

Valganciclovir (Vía oral): 900mg/12h (3sem) (Vía oral): 900mg/24h

Foscarnet IV: 90 mg/kg/12h (3 sem) 120mg/Kg/día 5días/sem

Nefrotoxicidad- Alteraciones metabolismoCalcio-Fósforo

Cidofovir IV: 5mg/Kg/sem (3 sem) IV: 3-5mg/Kg/sem (cada 2 sem)

Nefrotoxicidad- Uveítis anterior- Hipotonía ocular


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mayor de 100cel/µL, no existenunos niveles de CD4+ seguros.Esto sugiere la absoluta necesi-dad de monitorizar oftalmoscopi-camente a pacientes con recupe-ración inmune, incluso aunquese haya suspendido la terapiaanti-CMV.

La reactivación de la retinitispor CMV en paciente en trata-miento con TARGA puede ser ma-nejada con éxito con la reintro-ducción del tratamiento anti-CMV. Preocupa la posibilidad deque se crean resistencias frente afármacos anti-CMV. Sin embargo,la realidad es que la incidenciade resistencias de virus CMVfrente al Ganciclovir ha descen-dido desde 1996, lo que se atri-buye al mejor control de la repli-cación CMV con el TARGA .UVEITIS POR RECUPERACIÓNINMUNE (URI)Junto con la mejoría espectacularen el sistema inmunitario descritaen algunos pacientes que recibenTARGA, se ha definido un nuevosíndrome: la uveítis por recupera-ción inmunitaria (URI). La URI sedebe a una respuesta frente a an-tígenos del CMV, en ojos que tie-nen lesiones por CMV curadascon reconstitución inmunitariadebida al TARGA. Se manifiestacomo una reacción inflamatoriagrave intraocular, varias semanasdespués de la instauración delTARGA (no antes del tercer mes),o más tardíamente por la presen-cia de complicaciones de infla-mación intraocular (edema ma-cular, membranas epirretinianas,neovascularización, sinequiasposteriores, catarata,…). La IRUse presenta con un amplio espec-tro clínico y grado de gravedad

variable, haciendo su diagnosticodifícil en muchas ocasiones. Re-presenta un cambio en la infla-mación más que una reacción in-flamatoria per se.

La terapia agresiva con fárma-cos anti-CMV se asocia a una dis-minución del riesgo de URI, pre-sumiblemente por el descenso dela carga local de antígeno CMV .La incidencia de IRU es baja, 0.1-0.8/por año de seguimiento . Losfactores de riesgo identificadosson: presentar lesiones ampliasde retinitis por CMV y el uso pre-vio de Cidofovir . La iniciación dela terapia TARGA tras la fase deinducción de terapia anti-CMVha demostrado disminuir el ries-go de URI .

Las lesiones por CMV usual-mente son inactivas en pacientescon URI, ya que la mejora de lafunción inmune controla la infla-mación; sin embargo, la URI pue-de ocurrir en ojos con retinitis ac-tiva por CMV, especialmente alcomienzo de la inflamación.SARCOMA DE KAPOSIEl Sarcoma de Kaposi (SK) es unaneoplasia vascular multicéntricaformada por nódulos vascularesque aparecen en piel, mucosas yvísceras. Su incidencia ha dismi-nuido drásticamente con la intro-ducción de TARGA, siendo en laactualidad inferior al 1% . ElVHH-8 ha sido implicado en supatogenia. El SK puede ocurrir encualquier estadio de la infecciónpor VIH, incluso con recuentosnormales de CD4. Desde el puntode vista oftalmológico se mani-fiesta más frecuentemente comouna lesión indolora rojo púrpuraen párpado o una lesión rojiza enconjuntiva. La mayoría de pa-

cientes con SK ocular no requie-ren tratamiento salvo por motivosestéticos, para aliviar las moles-tias como irritación corneal, ero-siones cornéales recurrentes porentropión-triquiasis, anomalíasen la película lagrimal, obstruc-ción del eje visual,… En caso derequerir tratamiento, las lesionesmenores de 3 mm de altura y me-nos de 4 meses de duración setratan con crioterapia local. Enaquellos de mayor tamaño o du-ración es de elección la radiote-rapia local o la inyección intrale-sional de Vinblastina.MOLLUSCUMCONTAGIOSUM (MC)Se considera la viriasis palpebralmás frecuente en pacientes SIDA.Son lesiones pequeñas blanco-nacaradas, umbilicadas produci-das por la familia poxviridae. ElMC tiene un curso benigno y au-tolimitado, pero en pacientesSIDA es de carácter muy agresivo.El tratamiento es la escisión, concrioterapia preferiblemente8.Desde la introducción de TARGAla incidencia del MC ha dismi-nuido enormemente, presentán-dose casos de remisión espontá-nea tras iniciar la terapia .HERPES ZOSTER OFTÁLMICOPuede ser una forma de presenta-ción del SIDA. Ante todo pacientemenor de 45 años con herpeszoster cutáneo se debe descartarinfección VIH.NECROSIS RETINIANAEXTERNA PROGRESIVA (NREP)La NREP es la retinitis infecciosamás grave en pacientes SIDA. Es ex-clusiva de estadios avanzados de laenfermedad, CD4+ inferiores a 50.Se caracteriza por placas blanque-cinas multifocales, localizadas ini-


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cialmente en mácula (también pue-de afectarse la periferia), que respe-tan típicamente los vasos retinia-nos. Las lesiones inicialmente se si-túan en las capas más profundas dela retina, y en pocos días confluyeny progresan a todo el espesor reti-niano, afectando a prácticamentetoda la retina con gran riesgo de DRy atrofia óptica. La retina adquiereun aspecto edematoso y necrótico.El importante edema centrado enmácula da un aspecto oftalmoscó-pico de “mancha rojo cereza”. Suagente etiológico es el virus vari-cela zoster (VVZ), al igual que enla necrosis retiniana aguda(NRA).La NRA se presenta en pacientessanos o en fases tempranas de in-fección VIH. La afectación iniciales en retina periférica con progre-sión posterior a polo posterior.Presenta una vasculitis precoz, vi-tritis moderada o grave y, con más, dolor ocular (por iritis asociada).Esta entidad tiene mejor respuestaa antivirales y por tanto mejor pro-nóstico y menor índice de compli-caciones, como DR traccional.

El tratamiento incluye fotocoa-gulación con laser argón en bordede retina sana para prevenir DR yaciclovir IV 10-15mg/Kg/8h duran-te una semana y luego vía oral. Laasociación de ganciclovir o foscar-net intravítreo cada pocos días du-rante 2-3 semanas acelera la inacti-vación de las lesiones. En muchasocasiones, a pesar del tratamientointensivo, el pronóstico es infausto,y la mayoría de pacientes no perci-ben luz en ojos afectos de NREP alos meses del seguimiento.RETINITIS POR TOXOPLASMAEn pacientes SIDA la retinitis por to-xoplasma es relativamente infre-cuente (1% pacientes), se presenta

de manera atípica y particularmen-te extensa, con escasa vitritis y obli-ga siempre a descartar toxoplasmo-sis del SNC. El tratamiento de elec-ción es trimetroprim/sulfametoxa-zol, sin asociación decorticoterapia.RETINITIS CANDIDIÁSICALa retinitis por Cándida no guardarelación con la inmunosupresiónocasionada por el VIH, sino con eluso de drogas por vía parenteral, es-pecialmente heroína. Una uveítis enpaciente ADVP debe ser consideradafúngica hasta que se demuestre locontrario. La retinitis por Cándida sepresenta inicialmente como lesionesmúltiples, blanquecinas, de aspectoalgodonoso en polo posterior. La in-flamación se extiende hacia vítreo,formándose pequeños abscesos osiembras vítreas conocidas como bo-las de algodón.

Esta retinitis exige tratamiento IVcon Anfotericina B y vitrectomía pre-coz en caso de siembras vítreas.

Como conclusión, pensamos queen la actualidad es fundamental co-nocer las posibles afectaciones oftal-mológicas en los pacientes con SIDAsiendo preciso realizar controles of-talmológicos a los pacientes de diag-nóstico reciente e inmunosupresióngrave (CD4+ menores de 100cél/µL), para intentar detectar pre-cozmente las infecciones retinianasoportunistas, especialmente la retini-tis por CMV.

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Monográfico · Enfermedad inflamatoria orbitariaC

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ENFERMEDAD INFLAMATORIAORBITARIA

Norberto Ortego Centeno, José-Luis Callejas Rubio Correspondencia: nortegomail.com

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital San Cecilio. Granada

1.INTRODUCCIÓNCon el término enfermedad infla-matoria orbitaria (EIO) nos referi-mos a un grupo extenso de enfer-medades inflamatorias, o concomponente inflamatorio, quepueden afectar a cualquiera de lasestructuras de la órbita por fueradel globo ocular y que, en ocasio-

nes excepcionales, pueden exten-derse fuera de la órbita a través delápex orbitario1.

2.CLASIFICACIÓNUna primera clasificación sería laque se recoge en la tabla 1. Segúnella, tendríamos un primer grupode enfermedades sistémicas que

tienen la capacidad de afectar adiferentes estructuras de la órbita.Aunque son muchas, no debemosperder de vista que una sola: la of-talmopatía tiroidea, que se trataen otra sección de esta monogra-fía, se responsabiliza de más de lamitad de las EIOs. Otros gruposincluirían los procesos inflamato-

14Plummer DJ, Bartsch DU, Azen SP. Reti-nal nerve fiber layer evaluation in hu-man immunodeficiency virus-positivepatients. Am J Ophthalmol 2001; 131:216-222.

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Enfermedad inflamatoria orbitaria · MonográficoC

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rios localizados, las neoplasias,las malformaciones congénitas,diferente patología vascular y lasinfecciones.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICASEn general son similares, aunquecon algunas características dife-renciales que, como luego vere-mos, pueden permitir una aproxi-mación clínica al diagnósticoetiológico. El paciente se presentacon un ojo “tumefacto”, al que sevan a añadir, en mayor o menormedida, otros síntomas o signos:dolor periorbitario, fotofobia, la-grimeo, sensación de arenilla, vi-sión doble, alteración del campovisual, quemosis (edema conjunti-val)(foto 1), proptosis, inyecciónconjuntival…

4.PRINCIPALES ENTIDADESENGLOBADAS EN LA EIOA. CELULITIS ORBITARIA. Las infecciones orbitarias no sonexcesivamente frecuentes, peropor su potencial gravedad vamos aconsiderarlas en primer lugar.

Un concepto previo es desta-car que el septum orbitario -capafina fibrosa originada en el perios-tio del reborde orbitario superior einferior- y el globo ocular, dividena la órbita en dos compartimentos:el anterior, en el que se encuen-tran los párpados, conducto lagri-mal y tejidos blandos anteriores; yel posterior, en el que se encuen-tran los músculos extraoculares yla fascia, que forman el cono orbi-tario y espacios extraconales. Lascelulitis preseptales, habitualmen-te secundarias a infecciones pal-pebrales o dacriocistitis, no suelerevertir gravedad, a diferencia dela celulitis postseptal que requiere

ingreso hospitalario y tratamientoantibiótico intravenoso.

Desde el punto de vista clínicoambas entidades se caracterizanpor la presencia de edema palpe-bral y eritema. Pero en la celulitispostseptal hay otros síntomas y

signos orientadores: proptosis,descenso de la agudeza visual,dolor con los movimientos ocula-res y atenuación del reflejo oculo-motor. Además, el paciente concelulitis postseptal suele presentarun cuadro séptico con afectación

Tabla 1. Causas de inflamación orbitaria

ENFERMEDAD SISTÉMICA

Oftalmopatía tiroideaSarcoidosisLupus Eritematoso SistémicoEnfermedad de CrohnEnfermedad de StillArtritis reumatoideSjögrenPsoriasisAmiloidosisMiastenia gravisEnfermedad de LymeXantogranuloma orbitario (Histiocitosis)Vasculitis sistémicas:Granulomatosis de WegenerEnfermedad de Churg-StraussArteritis de la temporalPanarteritis nudosaEnfermedad de Behçet

INFLAMACIÓN LOCALIZADA

Inflamación orbitaria idiopáticaSíndrome de Tolosa-HuntPerineuritis idiopáticaInflamación esclerosante idiopática

NEOPLASIAS

Linfomas y procesos linfoproliferativosRabdomiosarcomaCarcinoma metastásicoTumores del nervio ópticoMelanoma de coroides con progresión extraesclerótica

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Quiste dermoideLinfangioma

OTROS

InfeccionesTrauma


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del estado general, siendo muyorientador el antecedente de si-nusitis, infección dentaria o trau-matismo reciente y un comienzoabrupto de los síntomas.2

Aunque hay casos descritos decelulitis producida por diferentesagentes, lo más común es un pro-ceso polimicrobiano en el quepredominan estafilococos y es-treptococos. En inmunodepri-midos hay que pensar en otrosagentes como Mucor (foto 2) oAspergillus.

En un paciente con sospecha decelulitis orbitaria se solicitarán losoportunos cultivos -el hemocultivoes positivo con baja frecuencia-, asícomo una TAC orbitaria que nospermitirá detectar el origen del pro-ceso y descartar posibles abscesossubsidiarios de drenaje, y se instau-rará antibioterapia intravenosa ur-gente, con un antibiótico capaz decruzar la barrera hematoencefálica,con lo que intentaremos minimizarposibles complicaciones: trombo-sis de seno cavernoso, o de la vena

orbitaria superior, pérdida de vi-sión, oftalmoplejía, afectación delV par, meningitis o absceso cere-bral. Es importante remarcar quecada vez son más frecuentes las in-fecciones por Staphilococcus au-reus resistente a meticilina adquiri-do en la comunidad (CA-MRSA),que, a diferencia del contraído enmedio hospitalario, habitualmentees sensible a clindamicina, trime-troprin-sulfametoxazol, tetracicli-na y rifampicina, aparte de vanco-micina, linezolid y daptomicina. En

Foto 4. Inflamación orbitaria en una paciente afecta degranulomatosis de Churg-Strauss

Foto 1. Quemosis en un paciente con IOI Foto 2. Celulitis orbitaria por mucor en pacienteinmunodeprimida

Foto 3. Dacriadenitis en el contexto de Enfermedad deStill del adulto


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caso de trombosis del seno caver-noso es un tema de debate si sedebe utilizar o no tratamiento anti-coagulante y/o glucocorticoides.B. OFTALMOPATÍA TIROIDEA. Es la causa más frecuente de infla-mación orbitaria en el adulto (50-60%) de los casos. Suele asociarseal hipertiroidismo, pero también aotras patologías tiroideas, a lasque puede acompañar, preceder osuceder. Es objeto de otro capítu-lo de esta monografía. C. INFLAMACIÓN ORBITARIAIDIOPÁTICA (IOI).

Este término ha reemplazado alclásico de pseudotumor orbita-rio. Es el diagnóstico que se esta-blece en el 5-6% de los casos deEIO, lo que la constituye en latercera causa de inflamación or-bitaria, después de la oftalmopa-tía tiroidea y los procesos linfo-proliferativos.

Se trata de un proceso de etio-logía desconocida -se barajan hi-pótesis infecciosas o autoinmunessobre un componente genético-,más frecuente en la cuarta o quin-ta décadas de la vida, aunque hay

casos descritos en niños y en an-cianos, que afecta por igual a am-bos sexos y que, al poder afectar acualquier estructura de la órbita(glándula lagrimal, músculos, gra-sa…), puede cursar con diferentesmanifestaciones clínicas.3

Suele ter un comienzo agudo,en horas o días, y ser unilateral -salvo en los niños-, a diferencia dela oftalmopatía tiroidea, que sueleser bilateral y de instauración insi-diosa. Las manifestaciones son:dolor (prácticamente invariable),proptosis más o menos acusada,

Tabla 2. Diagnóstico diferencia entre inflamación orbitaria idiopática (IOI), celulitis orbitaria y oftalmopatía tiroidea

Datos clínicos/semiológicos IOI Celulitis Oftalmopatía tiroidea

Lateralidad

Dolor

Comienzo

Movimientos oculares

Párpado

Imagen

Otros

Habitualmente unilateralEn niños bilateral

IntensoAumenta con los movimientos oculares

Agudo-subagudo

Limitados si hay afectación muscular

Inflamado. Ptosis

Variable. Varios músculos. Lesiones mal definida. Afectación de grasaorbitaria

Rápida respuesta a glucocorticosteroides

Unilateral

Muy intenso

Agudo

Limitados y dolorosos

Inflamado

Señal de grasa orbitaria atenuada. Sinusitis. Abscesos. Erosión ósea

Cuadro séptico

BilateralA veces asimétrica

Poco intenso en general

Insidioso

Ojos desviados haciaabajo y adentro

Retracción palpebral yfalta de movilidad

La afectación muscular respeta al tendón (imagen en huso). No se afecta la grasa

Datos clínicos y/o biológicos de afectación tiroidea


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tumefacción palpebral, limitaciónvariable de la motilidad y enroje-cimiento ocular. La pérdida deagudeza visual no es común. Enocasiones se trata de un procesosubagudo o crónico y, a veces, esrecurrente. En la tabla 2 se reco-gen las principales característicasdiferenciales de la IOI respecto ala celulitis orbitaria y la enferme-dad de Graves.

La histología es muy heterogé-nea. Se trata de un proceso infla-matorio, de predominio linfocita-rio, con linfocitos tanto T como B,con posible componente granulo-matoso y esclerosis variable.Cuando predomina la esclerosis elcurso es más crónico y la respues-ta al tratamiento más pobre.

En ocasiones se hacen clasifica-ciones en función de los hallazgoshistológicos: linfoide, granuloma-tosa o esclerosante; pero la máshabitual es en función de la locali-zación del proceso inflamatorio:difusa, anterior, posterior, apical,dacrioadenitis, miositis, periescle-ritis o perineuritis.

El diagnóstico es eminente-mente clínico pero se precisa dealguna prueba de imagen, prefe-rentemente RMN con contraste.Se encuentran lesiones hipoin-tensas en T1 e isointensas o míni-mamente hiperintensas en T2. Laimagen suele diferenciar de la of-talmopatía tiroidea, neoplasias ohemorragias, pero no de sarcoi-dosis, linfoma o meningioma (Fi-gura 2).

La realización o no de biopsiaes controvertida. En principio nosuele hacerse, salvo que haya da-tos clínicos, incluida una falta derespuesta al tratamiento con glu-cocorticoides, o en las pruebas de

imagen, que sugieran un origenneoplásico

El tratamiento se basa en la utili-zación de glucocorticoides por víasistémica, en dosis de 1-1,5 mg/Kgde peso y día, aunque se han comu-nicado buenos resultados con laadministración de triamcinolonaintraorbitaria.4 La respuesta es muyrápida, aunque a veces incompleta,con desaparición del dolor y laproptosis en 24-48 h. De no ser asídebe ponerse en duda el diagnósti-co. La retirada de los glucocorticoi-des debe ser lenta, en varias sema-nas o meses.

Las tasas de respuesta recogidasen la literatura son muy variadas,

entre el 30 y el 78%. Posiblementeen función de la procedencia de lacasuística. Si se trata de centros dereferencia, es posible que se reco-jan casos que no respondieron ini-cialmente y las tasas sean más ele-vadas, posiblemente por contarcon más formas esclerosantes.

Si no hay respuesta se ha recu-rrido a radioterapia o inmunosu-presores: ciclofosfamida (CYC),ciclosporina (CyA), metotrexato(MTX), azatioprina (AZA) o mico-fenolato de mofetilo (MFM).También hay casos en la literaturaque se trataron con éxito median-te radioterapia, plasmaféresis oinmunoglobulinas i.v. (IGs) y,

Tabla 3. Diagnóstico diferencia entre neuritis óptica (NO)y perineuritis óptica

Neuritis óptica Perineuritis óptica

Edad de comienzo

Pérdida de visión

Instauración

Evolución

Respuesta aglucocorticosteroides

RMN

Habitualmente adultos jóvenes < 50 años

Habitualmentecentral

En días

Remisiónespontáneafrecuente

Variable. Nosuele haber brotesal suspenderlos

Realce de NO cono sin lesiones ensustancia blanca

Cualquier edad.A veces > 50 años

A menudo paracentral oarcuata

En semanas

Pérdida de visiónprogresiva

Respuesta rápida(similar a IOI),recidiva si seinterrumpebruscamente

Realce perineural, con o sin realce de lamusculatura extraocular


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más recientemente, con fármacosanti-TNF.FORMAS ESPECIALES DE IOI. a) Dacrioadenitis. Se caracterizapor la presencia de dolor y tumefac-ción en la región superoexterna dela órbita (foto 3). Puede ser la expre-sión de una IOI o la manifestaciónde un Sjögren, sarcoidosis, enfer-medad de Still, infección, linfoma otumor de la glándula lagrimal. Laneuroimagen puede ayudar al diag-nóstico etiológico que, en ocasio-nes, preciará de biopsia. Si se sos-pecha un adenoma pleomórfico,deberá hacerse biopsia con agujafina o resección en bloque.3

b) Miositis. Se trata de una infla-mación limitada a los músculos.Puede ser expresión de una oftal-mopatía tiroidea o de una IOI.Más raramente se tratará de un lin-foma, enfermedad metastásica,fístula carótido-cavernosa o unamiopatía infiltrativa.3Puede seruni- o bilateral y afectar uno o va-rios músculos, siendo más fre-cuente en mujeres. Las pruebas deimagen, incluyendo ecografía,son muy útiles en el diagnóstico.

c) Perineuritis idiopática. Se tra-taría de una IOI en la que la infla-mación se limita a la vaina del ner-vio óptico (NO). En ocasiones seha descrito en el contexto de unaarteritis de la temporal o una gra-nulomatosis de Wegener. Es im-portante conocer esta entidad quepuede confundirse con una neuri-tis óptica desmielinizante, perocuyo tratamiento es radicalmentedistinto.5 En la tabla 3 se recogenlas características diferenciales deambas entidades.d) Inflamación orbitaria esclero-sante idiopática. Se trataría deuna variante de IOI en la que, his-tológicamente predomina la es-clerosis (que puede desbordar laórbita incluso), con un escasocomponente celular.6 Habitual-mente tiene un comienzo insidio-so, con una esclerosis progresiva,preferentemente unilateral, quepuede ser anterior o posterior, yque provoca un atrapamiento ci-catricial de las estructuras de laórbita. Sería un equivalente de lafibrosis retroperitoneal, mediasti-nitis esclerosante, tiroiditis de

Riedel o colangitis esclerosante.La zona lateral y superior de laórbita se afectan con más fre-cuencia. Puede aparecer a cual-quier edad, siendo la media de 40años. Provoca dolor, que sueleser de bajo grado y carácter sor-do, proptosis en el 80% de loscasos, limitación de la motilidadocular en el 60%, diplopía en el40%, alteración en la visión delos colores en el 32% y disminu-ción de la AV en el 61%. La TACmuestra una masa de bordes irre-gulares y contenido homogéneoque afecta a la glándula lagrimaly músculos extraoculares. La res-puesta a corticoides suele ser po-bre, sobre todo si el tratamientono se inicia de forma precoz ycon dosis elevadas (2 mg/Kg/d) deprednisona. De hecho, el diag-nóstico se hace en ocasiones alrealizar biopsia ante una IOI queno responde a corticoides. Haycasos aislados, descritos en la li-teratura, con buena respuesta adiferentes inmunosupresores:AZA, Cy A y CYC, así como radio-terapia. Hay solo un caso que se

Tabla 4. Criterios diagnósticos del Síndrome de Tolosa-Hunt

A Uno o más episodios de dolor orbitario unilateral que persiste durante semanas sin tratamiento

B Parálisis de uno o más de los nervios oculomotores (III, IV o VI) que puede coincidir con el inicio deldolor y/o demostración de granulomas en RMN cerebral o biopsia

C La oftalmoplejía aparece con el dolor o en menos de dos semanas

D El dolor y la parálisis se resuelven en 72 horas cuando se instaura un tratamiento correcto con glucocorticosteroides

E Exclusión de otras causas mediante investigación adecuada


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trató con éxito con rituximab.Nosotros hemos tenido algunaexperiencia favorable, en algúncaso refractario, con CYC admi-nistrada en dosis de 500 mg i.v.cada 15 días, durante 3 meses,seguida de MTX de mantenimien-to, asociados a glucocorticoste-roides. La resolución completa esrara y no es infrecuente la pérdi-da de visión a largo plazo. e) Síndrome de Tolosa-Hunt. Esuna oftalmoplejía dolorosa debidaa una inflamación “granulomato-sa o no” del seno cavernoso y fisu-ra orbitaria superior. Raramente seproduce una inflamación más alládel seno o el ápex orbitario. Laenfermedad sería parte de la infla-mación orbitaria idiopática con laque comparte histología.7 Hayunos criterios diagnósticos de laSociedad Internacional de Cefale-as, que se recogen en la Tabla 3,debiendo resaltar que los enfer-mos se deben seguir durante 2-4años para descartar que no se tratede una neoplasia. Con corticoidesel dolor mejora en 24-72 h, la of-talmoparesia, si llega a remitir deltodo, tarda varias semanas. En ca-sos refractarios puede usarse AZA,CYC, MTX o radioterapiaD. ENFERMEDADES SISTÉMICAS. En ocasiones, la inflamación orbi-taria se encuentra en el contextode una enfermedad sistémica.Hay casos descritos en relacióncon una gran variedad. No obstan-te, la gran mayoría se correspon-den con: sarcoidosis o vasculitissistémicas, sobre todo granuloma-tosis de Wegener. a) Sarcoidosis. Las glándulas la-grimales se afectan con mucha fre-cuencia en esta enfermedad, perohabitualmente no produce tume-

facción, siendo la sequedad laprincipal manifestación clínica.Cuando aparece tumefacción, eldiagnóstico será sencillo si el pa-ciente ya se sabe que padece laenfermedad, y se llegará a él a tra-vés de una biopsia, cuando no seconocía previamente8. b) Vasculitis necrotizantes sisté-micas. Son una causa excepcionalde inflamación orbitaria (foto 4).La que produce inflamación orbi-taria con más frecuencia es el We-gener. Los pacientes con Wegenertienen afectación oftálmica entreel 28 y el 58% a lo largo de la en-fermedad, y entre el 8 y 16% alinicio, siendo la inflamación orbi-taria una de las principales mani-festaciones, que puede ocurrircomo consecuencia de la progre-sión de la afectación sinusal ocomo expresión directa de la vas-culitis.9 Suele haber dolor bilate-ral, eritema, proptosis y restric-ción de la motilidad. En la biopsiapueden aparecer datos propios deWegener: vasculitis, granulomas ynecrosis; aunque la aparición delos tres componentes es rara. Ladeterminación de anticuerpos an-ticitoplasma de neutrófilo(ANCA), es fundamental. De estarpresentes tendrán un patrón peri-nuclear (p-ANCA) y especificidadanti proteinasa 3 (PR3).

Un caso de interés es la pre-sencia de inflamación orbitaria,ANCA (+) y ausencia de otros da-tos de Wegener. Posiblementeuna expresión de un Wegener li-mitado.c) Enfermedad de Erdheim-Chester. Es una histiocitosis xan-togranulomatosa que puede pro-ducir una afectación orbitariamuy variable. Las lesiones pueden

afectar a cerebro, pulmón, cora-zón, hígado, riñones, retroperito-neo y sistema musculoesqueléti-co. El diagnóstico es histológico.E. NEOPLASIAS. Las neoplasias se responsabilizande hasta un 17% de los casos de in-flamación orbitaria. Es interesantedestacar el caso de linfomas y otrosprocesos linfoproliferativos. Losprocesos linfoproliferativos sonhasta el 6% de todas las masas orbi-tarias (linfoma la mitad).10 Hay for-mas benignas de hiperplasia linfoi-de reactiva e hiperplasia linfoideatípica, que pueden transformarseen linfomas. La afectación de con-juntiva, órbita y glándulas lagrima-les aparecen en cerca del 10% delos linfomas extranodales. En el50% se trata de linfomas asociadasa mucosas (MALT). Suelen apareceren ancianos.

El diagnóstico de las neoplasiasse hace cuando existe el diagnósti-co de la neoplasia previamente, ocuando se hace una biopsia por lamala evolución de la enfermedad ola presencia de características atípi-cas en las pruebas de imagen. La to-mografía de emisión de positronescon flúor 18 desoxiglucosa (PET-FDG) no parece diferenciar bienentre IOI y neoplasias.11

F. MALFORMACIONESCONGÉNITAS. Incluyen fundamentalmente losquistes dermoide y el linfangio-ma orbitario. a) Linfangioma orbitario. Es un tu-mor vascular benigno muy poco fre-cuente, que cursa con una infiltra-ción difusa de la órbita que se haceaparente en la primera o segunda dé-cada de la vida, en forma de propto-sis y restricción de los movimientosoculares, que puede agravarse por la


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aparición de una hemorragia espon-tánea. Actualmente se clasifica entrelas malformaciones veno-linfáticas.Debe incluirse en el diagnóstico dife-rencial de la proptosis ocular, sobretodo en niños. 12

b) Quistes dermoides. Se trata demalformaciones congénitas de ca-rácter benigno, y crecimiento lentoque pueden provocar proptosis enniños. El diagnóstico se hace por lastécnicas de imagen. El tratamiento esquirúrgico y el pronóstico bueno engeneral.13

G. FÍSTULAS ORBITARIAS YCARÓTIDO-CAVERNOSAS.Se trata de una patología com-

pleja que se debe incluir en eldiagnóstico diferencial de una tu-moración ocular. La historia clí-nica y la exploración oftalmoló-gica pueden alertar sobre el diag-nóstico que se confirmará me-diante pruebas de imagen.14

5. ABORDAJE DEL PACIENTECON INFLAMACIÓN ORBITARIASuele ser un proceso multidiscipli-nario en el que es fundamentalidentificar de forma precoz aque-llos pacientes con un curso rápida-mente progresivo en riesgo de ex-perimentar pérdida de visión. El of-talmólogo debe realizar una histo-ria exhaustiva que recoja lasmanifestaciones clínicas y la evolu-ción, así como los antecedentes pa-tológicos y otras posibles quejas delpaciente. La exploración oftalmo-lógica debe ser minuciosa y es fun-damental descartar una posibleafectación del nervio óptico que setraducirá, desde el punto de vistaclínico, en sus fases iniciales, enuna alteración de la visión colorea-da, alteraciones del campo visual yla presencia del denominado de-fecto pupilar aferente relativo

(DPAR); que se evidencia cuando,al iluminar el nervio óptico en elojo normal, se produce una cons-tricción pupilar, pero cuando inme-diatamente se ilumina el ojo afecto,ambas pupilas se dilatan de formaanormal.

Tras la historia clínica y explo-ración, el oftalmólogo tendrá unaidea diagnóstica, en función de lacual solicitará las pruebas com-plementarias que considere nece-sarias y el concurso de otros espe-cialistas.

Serán pruebas potencialmenteútiles: hemograma, parámetrosinflamatorios, ANA, ANCA, FR,ECA, hormonas y anticuerpos an-titiroideos, Rx de tórax, hemocul-tivos,… Las pruebas de imagenson fundamentales. La ecografíaes útil en la evaluación de los ten-dones, también en casos de es-cleritis que pueden simular unainflamación orbitaria, los hallaz-gos del lingangioma son patogno-mónicos. El TAC es útil si se sos-pecha absceso y para una mejorvaloración ósea y de senos para-nasales. La RMN con contraste esla técnica más sensible (en casode IOI puede sentar incluso pronós-tico). La imagen diferencia la IOI deneoplasias o hemorragias, pero node sarcoidosis, linfoma o meningio-ma. La biopsia no se requiere en lamayoría de los casos, pero en oca-siones es imprescindible para llegara un diagnóstico, especialmente enlos casos de neoplasias.

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Monográfico · Oftalmopatía de GravesC

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OFTALMOPATÍA DE GRAVESMiguel Quesada Charneco, Carmen Tenorio Jiménez, Mariela Varsavsky,María del Carmen Yeste Doblas.Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínico Universitario San Cecilio.Granada. España

1. GENERALIDADESLa Oftalmopatía (OG) es la mani-festación extratiroidea más fre-cuente e importante de la enfer-medad de Graves, con la que com-parte una base autoinmune.

Aunque por estudios de imagenla afectación ocular está presenteen la mayoría de los pacientes conenfermedad de Graves, solo en lamitad de los mismos es clínica-mente evidente, de una forma re-levante en un tercio y afortunada-mente solo en el 5-6% de los ca-sos puede llegar a poner en riesgola visión1.

Los pacientes con OG suelenpresentar hipertiroidismo, si bienun 10% de los casos pueden en-contrarse en eutiroideos (oftalmo-patía de Graves eutiroidea), o hi-potirodeos2.

La relación temporal entre laOG y la alteración de la función ti-roidea es variable. Aunque en lamayoría de las ocasiones ambascoinciden en el tiempo, la OGpuede ser anterior o posterior aldesarrollo del hipertiroidismo2.

La OG es una entidad hetero-génea en su presentación. Sinembargo, la presencia de altera-ción de la función tiroidea juntocon algún signo o síntoma comoel edema e inflación de los teji-dos blandos oculares, la retrac-ción del párpado superior, elexoftalmos o la disminución de lamotilidad ocular hacen el diag-nóstico casi seguro3.

La afectación ocular suele serbilateral, aunque no siempre si-métrica4. La ausencia de retrac-ción del párpado superior, la pre-sencia de un estrabismo divergen-te o una afectación totalmenteunilateral obligan a descartar otrasposibilidades diagnósticas entrelas que se encuentran el síndromede Cushing, la obesidad, la infla-mación orbitaria idiopática, lamiositis, la celulitis orbitaria, lostumores primarios o metastáticosde la órbita, la fístula cavernosa dela arteria carótida y diversas enfer-medades granulomatosas. En di-chas situaciones, el uso de la to-mografía computarizada (TC), dela resonancia magnética nuclear(RMN) y la cuantificación de anti-cuerpos contra el receptor de laTSH (TSI) pueden ser de ayuda aldiagnóstico5.

2. BASES AUTOINMUNESEl proceso parece iniciado por unconjunto de linfocitos T autorreac-tivos contra antígenos comparti-dos por el tiroides y por la orbitaocular, que pondrían en marchauna compleja respuesta autoin-mune. La secreción de diversas ci-toquinas estimularía la expansióndel tejido adiposo y de los fibro-blastos así como el acúmulo deglucosaminoglicanos de origen fi-broblástico en la cavidadorbitaria2. Los linfocitos B actuarí-an presentando antígenos (recep-tor de TSH y/o receptor de IGF-

I)6,7 o produciendo autoanticuer-pos8. Parecen existir bases genéti-cas sobre la que algunos factoresambientales podrían actuar comopromotores del desarrollo y de laprogresión de la enfermedad.

3. EVALUACIÓN.La OG puede presentar una faseinicial en ocasiones de gravedadcreciente, alcanzando una poste-rior de meseta y por último unade gradual mejoría hasta alcan-zar una fase de estabilización9.Así pues, las fases iniciales sue-len corresponder a una enferme-dad activa, con inflamación debase y con la posibilidad de in-munomodulación mediante trata-miento médico. Las fases tardíasse asocian a enfermedad inactiva,con poca o nula actividad infla-matoria constituyendo la fase óp-tima para el tratamiento quirúrgi-co rehabilitador10.

Así pues, en todo paciente quepresente una OG debe valorarse lafase de la enfermedad (activa o in-activa) así como su gravedad.A) FASE DE LA OG:Síntomas:Un 40% de pacientes presentansíntomas de irritación ocularcomo lagrimeo, fotofobia o sensa-ción de cuerpo extraño11. En con-creto, los dos últimos son muy su-gerentes de enfermedad activa,junto con dolor orbitario y diplo-pía intermitente, que empeora conla deambulación y asocia dolor a


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Oftalmopatía de Graves · MonográficoC

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la mirada fija12. Siempre debepreguntarse al paciente sobre sufunción visual, pues la presenciade visión borrosa generalizada oparcheada o alteraciones en la vi-sión cromática son síntomas que,además de indicar enfermedad ac-tiva, constituyen graves manifesta-ciones de compresión del nervioóptico o neuropatía óptica disti-roidea (NOD) que obligan a untratamiento urgente13. Signos: De forma aislada ningún signo esútil como indicador de actividadinflamatoria. Por ello suele usarseun conjunto de ellos incluidos endiversos sistemas de escalas.- Escala de actividad clínica (Clini-cal Activity Store)14. De sencillaaplicabilidad en la cínica muestraademás, cierta capacidad de pre-decir la respuesta al tratamientoinmunosupresor15 (Tabla 1)- Tejidos blandos: deben valorarsecinco signos importantes indicati-vos de actividad como son el ede-ma y el enrojecimiento palpebral,la quemosis, el enrojecimientoconjuntival y la inflamación de laplica o de la carúncula. Técnicas de imagen y delaboratorio:En general, y hasta la fecha, ningu-na medida aislada de laboratorio(cuantificación de TSI, glucosami-noglicanos, citoquinas) o de ima-gen (RMN o escintografía), ha lo-grado determinar la actividad dela enfermedad ni la predicción dela respuesta al tratamiento. B) GRAVEDAD DE LA OG: Es útil seguir la siguiente clasifica-ción16: 1) OG con compromiso vi-sual. Son datos claves los deriva-dos de la compresión del nervioóptico (NOD). Obligan a un trata-

miento urgente; 2) OG moderada-grave. Afecta al paciente en susactividades cotidianas y justifica-rían la intervención médica inmu-nosupresora o quirúrgica (enfer-medad activa o inactiva respecti-vamente); y 3) OG leve. Mínimaafectación en la vida diaria del pa-ciente que hace innecesario el tra-tamiento médico o quirúrgico. Ta-

les pacientes presentan uno o másde los siguientes datos: mínima re-tracción palpebral (< 2 mm), míni-ma afectación de partes blandas,exoftalmos menor de 3 mm sobrela normalidad ajustada por sexo yraza, diplopía transitoria o ausen-te y síntomas de afectación corne-al que responden de forma ade-cuada a lubricantes.

Escala de Actividad Clínica de la OG

Dolor espontáneo retrobulbar Dolor con el movimiento ocularEnrojecimiento de los párpadosEnrojecimiento conjuntivalEdema palpebralEdema de la carúnculaEdema conjuntival

Tabla 1. Dar 1 punto por cada signo o síntoma presente. 0 - 2 puntos: enfer-medad inactiva. 3 - 7 puntos: enfermedad activa.

Rasgos de la OG leve y moderada-severa

Característica OG Leve OG moderada-severa

Retracciónpalpebral (mm) <2 ≥2

Exoftalmos (mm) <3 ≥3

Afectación departes blandas Leve Moderada a severa

Afectaciónmúsculosextraoculares(diplopia)*

Ausente o intermitente Inconstante oconstante

Afectación corneal Ausente o leve Moderada

Tabla 2. * Diplopía intermitente: presente cuando el paciente se encuentrafatigado o al despertar por las mañanas, diplopía inconstante: presente enposiciones extremas de la mirada y diplopía constante: con el pacientemirando al frente y con la mirada hacia abajo.


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Valoración clínica de lagravedad:Se emplea los datos expuestosen la tabla 2 16. Afectación del nervio óptico(NOD) y/o disrupción cornealAmbas indicativas de riesgo depérdida visual y determinantesde tratamiento inmediato. Debetenerse en cuenta que el ojo conmenor proptosis y con motilidadlimitada así como ciertos gruposcomo los fumadores, el sexomasculino y los diabéticos con-llevan un especial riesgo. Se hade valorar siempre la capacidadvisual cuya afectación debe le-vantar sospechas de NOD y/o dedisrupción corneal. La campi-metría, los potenciales evocadosvisuales, la TC/RMN orbitariapueden ser de utilidad ante sos-pecha de NOD. La presencia dedos o más de los siguientes da-tos, aún en ausencia de edemadel disco óptico deben levantarsospecha de esta fase: alteraciónde la agudeza visual, de las res-puestas pupilares, de la visión

cromática, de la campimetría ode los potenciales evocados17.

4. TRATAMIENTOLas actitudes a seguir puedenser: 1) Actitud expectante: apro-piado para aquellos casos enque no exista claramente com-promiso visual y con síntomasausentes o leves, 2) tratamientomédico: que deberá emplearseen las fases activas de la enfer-medad, y 3) tratamiento quirúr-gico: imperativo ante casos decompromiso visual y/o cuandoel tratamiento inmunomodula-dor fracasa o bien en la fase in-activa del proceso (rehabilita-ción funcional y estética)MEDIDAS GENERALESLos pacientes con OG presentanun alto grado de ansiedad deri-vado de la alteración estética yfuncional ocular así como de lapropia disfunción tiroidea. Sonademás, un reto para el equipomédico encargado de su trata-miento que debe encauzar di-chos sentimientos junto con el

mejor tratamiento según la fasedel proceso18. Debe siempre in-sistirse en el abandono del taba-co dada su asociación a formasgraves de OG19. Además, debealcanzarse precozmente el euti-roidismo, evitando que concualquiera de los tratamientosempleados (antitiroideos, yodoradiactivo o cirugía) se produzcahipotiroidismo, dado su impactonegativo sobre la OG20. El em-pleo del radioyodo en pacientescon OG es controvertido. Pareceque su empleo, comparado conlos antitiroideos de síntesis, pue-de favorecer la progresión de laOG en un 15% de los pacien-tes21, especialmente en los fu-madores, en los pacientes quepresenten altas concentracionesde T3 o con títulos elevados deTSI (≥ 7,5 UI/L) o en aquellos enlos que se induzca un hipotiroi-dismo inadecuadamente suple-mentado tras el tratamiento. Pa-rece que en estos grupos de ries-go, el empleo de prednisona oral(0,3 a 0,5 mg por Kg), iniciados

Figura 1. Tratamiento de la OG16. La cirugía rehabilitadora consiste en descompresión orbitaria, cirugía delestrabismo, alargamiento del párpado y blefaroplastia/frontoplastia.. GC i.v.: glucocorticoides intravenosos;NOD: neuropatía óptica distiroidea; RO: radioterapia orbitaria.


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del primer al tercer día tras el ra-dioyodo y con descenso progresi-vo en un periodo de tres meses po-dría prevenir la progresión de laOG22.

Son recomendables otras medi-das sencillas como lubricantesoculares, lágrimas artificiales, ele-vación del cabezal de la cama encasos de edema periorbitario, ga-fas de sol y prismas correctores encasos de diplopía. La toxina botu-línica puede mejorar la retraccióndel párpado superior23. TRATAMIENTO MÉDICO EN LAOG ACTIVA LEVEPuede ser suficiente una actitudexpectante y algunas de las medi-das básicas referidas en el aparta-do anterior (lágrimas artificiales,gafas de sol, etc.). Debe mantener-se un seguimiento del pacientepuesto que la progresión de la OGa un grado moderado-grave puedeocurrir hasta en un 25% de los pa-cientes24.TRATAMIENTO MÉDICO EN LAOG ACTIVA MODERADA-GRAVECorticoides:Constituye el tratamiento médicomás útil de la OG activa25. Aun-que se han ensayado diversas víasde administración (retrobulbar,subconjuntival, oral e intraveno-sa), éstas dos últimas son, sinduda, las que mejores resultadosofrecen26,27. La vía intravenosaofrece mejores respuestas que laterapia oral (88% vs. 63% y 77 vs.51%; para tratamiento intraveno-so y oral respectivamente) 28,29.Además, los pulsos intravenososofrecen diversas ventajas comouna respuesta clínica más rápida(entre 1 y 2 semanas del inicio deltratamiento), lo que permite iden-tificar de forma precoz a los no-

respondedores a fin de seleccio-nar otros tratamientos alternativosy minimizan el riesgo de hiper-cortisolismo30. Sin embargo, lasaltas dosis empleadas obligan alseguimiento del paciente por suspotenciales efectos adversos sobrela presión arterial, electrolitos,metabolismo hidrocarbonato,masa ósea y mucosa gástrica, en-tre otros. En concreto, el fallo he-pático parece ser la complicaciónmás seria del uso de pulsos de cor-ticoides a elevadas dosis31 aun-que raro y solo observado en pa-cientes que superan una dosis to-tal de 8 g de metilprednisolona.

Pautas: No existe un claro con-senso sobre las dosis y pautas autilizar. De optar por el tratamien-to oral puede iniciarse con 40 mgo más de prednisona al día e irprogresivamente disminuyendo ladosis hasta su suspensión en 4 o 6meses27. Si se opta por la vía intra-venosa se administrara 6-metil-prednisolona 500 mg a la semanapor 6 semanas, seguidos por 250mg por otras 6 semanas (dosis acu-mulada de 4,5 g en 12 semanas detratamiento)29. Ciclosporina:Puede tener un papel en el reduci-do grupo de pacientes con OG re-sistentes a la prednisona oral.Combinada con los corticoidespermite disminuir la dosis de losmismos y aumentar el porcentajede respondedores32.Radioterapia orbitaria: Actúa de forma preferente mejo-rando la motilidad. Sus efectosson tardíos en aparecer, alcanzan-do su máximo efecto a los 6 mesesdel tratamiento. No supone unaventaja frente a los corticoidesorales en monoterapia, aunque la

asociación de ambos tratamientossí parece mejorar los resultados28,33.Debe evitarse su aplicaciónen pacientes menores de 35 añosde edad por el teórico riesgo de in-ducción de neoplasias y tener encuenta que la radioterapia puedeempeorar la retinopatía diabéticae hipertensiva (contraindicacionesformales para su empleo) e inducirla formación de cataratas. Otros tratamientos:En los últimos años asistimos anuevas opciones terapéuticas diri-gidas a las múltiples y potencialesdianas etiopatogénicas de laOG34. Algunos o no han demos-trado ventajas o bien son escasas,como los análogos de somatostati-na (octeótride y lanreótide) y la in-munoglobulina intravenosa35 res-pectivamente. Otros muestrancierta utilidad aunque basados enpequeños estudios no controla-dos, como el etanercept (receptorsoluble del TNFα)36. Por último elrituximab (anticuerpo monoclonaldirigido contra CD20) de resultadosprometedores en un principio37,pero que estudios posteriores eso sí,de diseño abierto, le otorgan unaeficacia comparable a la corticote-rapia intravenosa38.TRATAMIENTO DE LA OGGRAVE CON RIESGO DEAFECTACIÓN VISUAL (NOD)Los pacientes con clínica compre-siva del nervio óptico constituyenuna emergencia médica. Debeiniciarse el tratamiento con altasdosis de corticoides orales o intra-venosos, por ejemplo; 1 g de 6-metilprednisolona intravenosa aldía por tres días consecutivos.Una respuesta leve o ausente, de 1a 2 semanas de iniciado el trata-miento, obliga a dirigir al paciente


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a la descompresión quirúrgica or-bitaria16. No existe ventaja en co-menzar con descompresión qui-rúrgica respecto a comenzar concorticoterapia39. Además, si seopta en primer lugar por cirugía,la mayoría de los pacientes reque-rirán corticoterapia adicionalmientras que menos de la mitadde los pacientes inicialmente tra-tados con corticoides necesitandescompresión39.

Debe tenerse en cuenta queotras alteraciones pueden poneren riesgo la visión además de lacompresión del nervio óptico. Así,la ulceración grave corneal exigeun tratamiento especializado sindemora (cirugía del párpado, toxi-na botulínica, descompresión or-bitaria entre otros). TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOSDE LA OGLa descompresión quirúrgicadebe ser utilizada de forma ur-gente ante datos de compresióndel nervio óptico (NOD) o degraves lesiones corneales. Encaso contrario, la cirugía seaconseja efectuarla en las fasesinactivas del proceso (habitual-mente trascurridos 6 o más mesesde la estabilización de los signosy síntomas de la enfermedad)40.La cirugía debe seguir una estric-ta secuencia en su realización.Así, la descompresión orbitariadebe preceder al tratamiento delestrabismo y éste a la cirugía pal-pebral16.

5. CONCLUSIONESUn resumen del manejo de laOG se expone en la figura 116.Los pacientes con OG presentanuna clara disminución en su cali-dad de vida comparable a los pa-

cientes con diabetes u otras en-fermedades crónicas18. Existenen la actualidad escalas específi-cas sobre calidad de vida paraeste grupo de pacientes. Con suuso se demuestra un impacto po-sitivo sobre dicho aspecto conlas técnicas descompresivas, conla irradiación orbitaria y con lacirugía del estrabismo y palpe-bral41. Cada vez está más claroque el abordaje de los pacientescon OG debería ser de una formaideal, multidisciplinar, con ex-pertos en su manejo16. De estaforma podría evitarse que mu-chos pacientes con OG recibanun tratamiento inadecuado ca-racterizado por el uso de cortico-terapia excesiva en tiempo y/ocantidad o por cirugía insuficien-te y/o tardía27.

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