PPolipoza olipoza adenomatoasa adenomatoasa

familialafamiliala

Moldovan Maria Moldovan Maria DianaDiana

MG V Gr 3MG V Gr 3

DefinitieDefinitie Polipoza adenomatoasã familialã (PAF), Polipoza adenomatoasã familialã (PAF),

denumitã si polipoza recto-colicã difuzã, este denumitã si polipoza recto-colicã difuzã, este cel mai frecvent sindrom de polipoza cel mai frecvent sindrom de polipoza adenomatoasa, caracterizatã prin predispozitia adenomatoasa, caracterizatã prin predispozitia geneticã a unor indivizi de a dezvolta polipi geneticã a unor indivizi de a dezvolta polipi adenomatosi multipli de-a lungul colonului si adenomatosi multipli de-a lungul colonului si rectului , într-un numãr imens, de la o sutã, rectului , într-un numãr imens, de la o sutã, pânã la sute si chiar mii.pânã la sute si chiar mii.

Principala caracteristica a acestei boli este Principala caracteristica a acestei boli este ca in absenta tratamentului evolueaza invariabil ca in absenta tratamentului evolueaza invariabil spre cancer colonic pana la varsta de 35-40 ani.spre cancer colonic pana la varsta de 35-40 ani.

A fost descrisã de cãtre Cripps, Smith si A fost descrisã de cãtre Cripps, Smith si Lockhardt-Mummery în anul 1925.Lockhardt-Mummery în anul 1925.

Epidemiologie si geneticaEpidemiologie si genetica - boala cu transmitere autozomal dominanta, cu - boala cu transmitere autozomal dominanta, cu

un risc de 50%, pt fiecare copil, de a mosteni un risc de 50%, pt fiecare copil, de a mosteni boala;boala;

- incidenta 1:11 000 nasteri, sex ratio 1:1;- incidenta 1:11 000 nasteri, sex ratio 1:1; - atât femeile cât si bãrbatii pot transmite - atât femeile cât si bãrbatii pot transmite

boala;boala; - defectul genetic este reprezentat de o mutatie - defectul genetic este reprezentat de o mutatie

a liniei germinale in gena APC (adenomatosis a liniei germinale in gena APC (adenomatosis polyposis coli), o gena supresoare tumorala situata polyposis coli), o gena supresoare tumorala situata pe bratul lung al cromozomului 5, banda q21;pe bratul lung al cromozomului 5, banda q21;

- aceasta este formata din 15 exoni si codifica - aceasta este formata din 15 exoni si codifica o proteina cu greutate moleculara mare (309 kDa);o proteina cu greutate moleculara mare (309 kDa);

- proteina APC are mai multe domenii care - proteina APC are mai multe domenii care mediaza oligomerizarea dar si interactiunea cu o mediaza oligomerizarea dar si interactiunea cu o varietate de proteine intracelulare, care au un varietate de proteine intracelulare, care au un important rol in adeziunea celulara, transductia important rol in adeziunea celulara, transductia semnalului si activarea transcriptiei; semnalului si activarea transcriptiei;

- este de asemenea implicata in - este de asemenea implicata in

alinierea cromozomilor in metafaza, alinierea cromozomilor in metafaza, migrarea celulelor si promovarea migrarea celulelor si promovarea apoptozei in celulele colonului ;apoptozei in celulele colonului ;

- mai mult de 300 tipuri diferite de - mai mult de 300 tipuri diferite de mutatii sunt recunoscute astazi ca fiind mutatii sunt recunoscute astazi ca fiind cauza polipozei adenomatoase familiale;cauza polipozei adenomatoase familiale;

- ele sunt reprezentate de deletii mici – - ele sunt reprezentate de deletii mici – 46%; insertii mici – 10% si mutatii 46%; insertii mici – 10% si mutatii nonsens – 28%. Au fost de asemenea nonsens – 28%. Au fost de asemenea raportate si alterari genice mari (13%), raportate si alterari genice mari (13%), datele recente sugerand ca acestea pot fi datele recente sugerand ca acestea pot fi responsabile de pana la 20% din cazurile responsabile de pana la 20% din cazurile de PAF;de PAF;

- aproximativ 20-30% din pacienti au - aproximativ 20-30% din pacienti au mutatii mutatii de novode novo . .

- - cea mai frecventa mutatie, care apare la cea mai frecventa mutatie, care apare la aproximativ 10% din pacientii cu PAF, este o aproximativ 10% din pacientii cu PAF, este o deletie in codonul 1309, iar urmatoarea ca deletie in codonul 1309, iar urmatoarea ca frecventa, (care apare la 5% din pacienti), frecventa, (care apare la 5% din pacienti), este tot o deletie dar in codonul 1061. este tot o deletie dar in codonul 1061.

- mai mult de 60% din mutatiile APC se - mai mult de 60% din mutatiile APC se gasesc in regiunea centrala denumita MCR gasesc in regiunea centrala denumita MCR („mutation cluster region”), situata intre („mutation cluster region”), situata intre codonii 1284 si 1580; aceasta regiune este codonii 1284 si 1580; aceasta regiune este responsabila de degradarea β-cateninei.responsabila de degradarea β-cateninei.

- analiza mutatiilor genei APC indica - analiza mutatiilor genei APC indica faptul ca majoritatea anomaliilor genetice faptul ca majoritatea anomaliilor genetice duc la sinteza unei proteine trunchiate sau duc la sinteza unei proteine trunchiate sau nefunctionale. Pierderea functiei APC nefunctionale. Pierderea functiei APC determina inhibarea apoptozei si permite β-determina inhibarea apoptozei si permite β-cateninei sa se acumuleze intracelular, lucru cateninei sa se acumuleze intracelular, lucru ce determina stimularea cresterii celulare cu ce determina stimularea cresterii celulare cu dezvoltarea ulterioara a adenoamelor.dezvoltarea ulterioara a adenoamelor.

- - diferitele mutatii ale genei APC diferitele mutatii ale genei APC definesc un spectru larg de definesc un spectru larg de sindroame cunoscute sub numele sindroame cunoscute sub numele de polipoza asociata cu APC, care de polipoza asociata cu APC, care includ:includ:

1. PAF – forma clasica;1. PAF – forma clasica; 2. Sindromul Gardner;2. Sindromul Gardner; 3. Sindromul Turcot;3. Sindromul Turcot; 4. FAP – forma atenuata (AFAP) 4. FAP – forma atenuata (AFAP)

1. PAF – forma clasica1. PAF – forma clasica -- diagnosticul este stabilit pe prezenta a peste diagnosticul este stabilit pe prezenta a peste

100 polipi100 polipi adenomatosi colorectali sau mai putin adenomatosi colorectali sau mai putin de 100 polipi adenomatosi si o ruda cu PAF;de 100 polipi adenomatosi si o ruda cu PAF;

- pana in prezent au fost descrise cazuri la care - pana in prezent au fost descrise cazuri la care se intalneau cateva mii de polipi, dar in general se intalneau cateva mii de polipi, dar in general media a fost de 500 in momenul diagnosticului;media a fost de 500 in momenul diagnosticului;

- varstele medii pentru dezvoltarea polipilor, a - varstele medii pentru dezvoltarea polipilor, a manifestarilor clinice intestinale precum si a manifestarilor clinice intestinale precum si a carcinomului colorectal sunt 16, 29 si, repectiv, carcinomului colorectal sunt 16, 29 si, repectiv, 36 ani2;36 ani2;

- hipertrofia congenitala a epiteliului - hipertrofia congenitala a epiteliului pigmentar retinian este inalt specifica penru PAF; pigmentar retinian este inalt specifica penru PAF; sunt prezente leziuni plate pigmentate discrete la sunt prezente leziuni plate pigmentate discrete la nivelul retinei, adesea bilaterale, fara consecinte nivelul retinei, adesea bilaterale, fara consecinte clinice. Acestea preced de obicei aparitia polipozei clinice. Acestea preced de obicei aparitia polipozei si se coreleaza cu prezenta unor mutatii intre si se coreleaza cu prezenta unor mutatii intre exonii 9 si 15 ai genei APC . exonii 9 si 15 ai genei APC .

2. Sindromul Gardner2. Sindromul Gardner - reprezinta asocierea polipozei colonice - reprezinta asocierea polipozei colonice

adenomatoase cu osteoamele (localizate adenomatoase cu osteoamele (localizate in principal la nivelul craniului si in principal la nivelul craniului si mandibulei), anomaliile dentare (lipsa mandibulei), anomaliile dentare (lipsa eruptiei dentare, absenta congenitala a eruptiei dentare, absenta congenitala a unuia sau mai multor dinti, dinti unuia sau mai multor dinti, dinti supranumerari, chisturi si odontoame) si supranumerari, chisturi si odontoame) si tumorile tesuturilor moi (chisturi tumorile tesuturilor moi (chisturi epidermoide, fibroame, tumori desmoide);epidermoide, fibroame, tumori desmoide);

- aceste tumori benigne - aceste tumori benigne extraintestinale apar la aproximativ 20% extraintestinale apar la aproximativ 20% din indivizii si familiile cu PAF . din indivizii si familiile cu PAF .

3. Sindromul Turcot3. Sindromul Turcot - este o combinatie rara de - este o combinatie rara de

polipoza adenomatoasa colonica polipoza adenomatoasa colonica multicentrica si tumori ale SNC multicentrica si tumori ale SNC (de obicei, meduloblastoame);(de obicei, meduloblastoame);

- pacientii dezvolta carcinom - pacientii dezvolta carcinom colorectal in perioada de adult colorectal in perioada de adult tanar, fie ca urmare a tanar, fie ca urmare a transformarii maligne a leziunilor transformarii maligne a leziunilor precanceroase, fie a dezvoltarii precanceroase, fie a dezvoltarii de de novonovo in epiteliul intact intercalat. in epiteliul intact intercalat.

4.4. PAF – forma atenuata PAF – forma atenuata (PAFA)(PAFA) - descrisã de Lynch,- descrisã de Lynch, este o forma de este o forma de

boala caracterizata prin prezenta unui boala caracterizata prin prezenta unui numar redus de polipi, in medie 30, numar redus de polipi, in medie 30, localizati in colonul ascendent;localizati in colonul ascendent;

- varsta medie de aparitie a polipilor - varsta medie de aparitie a polipilor este 36 ani, iar pentru carcinomul este 36 ani, iar pentru carcinomul colorectal este de 50-55 ani (cu 10-15 ani colorectal este de 50-55 ani (cu 10-15 ani mai tarziu fata de pacientii cu PAF clasic, mai tarziu fata de pacientii cu PAF clasic, dar mai devreme decat formele sporadice dar mai devreme decat formele sporadice de carcinom colorectal);de carcinom colorectal);

- se asociaza frecvent polipi gastrici (cu - se asociaza frecvent polipi gastrici (cu potential malign minim) precum si polipi potential malign minim) precum si polipi adenomatosi ai intestinului subtire (cu un adenomatosi ai intestinului subtire (cu un risc cumulat de malignizare de 4-12%).risc cumulat de malignizare de 4-12%).

- tumorile desmoide apar la aproximativ - tumorile desmoide apar la aproximativ 10% din pacientii cu PAF, sunt mai frecvente 10% din pacientii cu PAF, sunt mai frecvente la femei, si sunt induse de interventii la femei, si sunt induse de interventii chirurgicale sau sarcina;chirurgicale sau sarcina;

- acestea reprezinta cauza principala de - acestea reprezinta cauza principala de morbiditate, ca urmare a efectului de morbiditate, ca urmare a efectului de compresiune pe care il exercita atat pe compresiune pe care il exercita atat pe vasele sanguine, cat si pe diversele organe vasele sanguine, cat si pe diversele organe abdominale;abdominale;

- alte tumori extra-intestinale sunt rare si - alte tumori extra-intestinale sunt rare si sunt reprezentate de adenocarcinomul sunt reprezentate de adenocarcinomul pancreatic (2%), cancerul tiroidian (2%), pancreatic (2%), cancerul tiroidian (2%), adenocarcinomul gastric (0.5%) si adenocarcinomul gastric (0.5%) si hepatoblastomul la copiii mai mici de 5 ani hepatoblastomul la copiii mai mici de 5 ani (1.6%).(1.6%).

PatogeniePatogenie - polipii colonici sau adenoamele sunt - polipii colonici sau adenoamele sunt

neoplasme epiteliale benigne care se dezvolta din neoplasme epiteliale benigne care se dezvolta din celulele epiteliale ale mucoasei colonice; acestia celulele epiteliale ale mucoasei colonice; acestia sunt impartiti in trei grupe: polipii hiperplastici, sunt impartiti in trei grupe: polipii hiperplastici, adenoamele si sindromul de polipoza ereditara. adenoamele si sindromul de polipoza ereditara.

a) Polipii hiperplastici a) Polipii hiperplastici - acestia reprezinta 90%din majoritatea - acestia reprezinta 90%din majoritatea polipilor si sunt benigni;polipilor si sunt benigni;

- au mai putin de 0, 5 - au mai putin de 0, 5 cmcm in diametru si apar in diametru si apar cel mai frecvent in regiunea rectosigmoidiana; cel mai frecvent in regiunea rectosigmoidiana; - pacientii afectati prezinta polipi - pacientii afectati prezinta polipi hiperplastici in portiunea proximala a colonului hiperplastici in portiunea proximala a colonului sigmoid astfel: 2 sau mai multi polipi au mai mult sigmoid astfel: 2 sau mai multi polipi au mai mult de 10 mm in diametru, sau un total de 30 de de 10 mm in diametru, sau un total de 30 de polipi, sau o ruda de generatia a treia cu polipoza. polipi, sau o ruda de generatia a treia cu polipoza.

b) Adenoamele b) Adenoamele - acestea cuprind 10 % dintre polipi; - acestea cuprind 10 % dintre polipi; majoritatea sunt mici, sub 1 cm in diametru si au majoritatea sunt mici, sub 1 cm in diametru si au un potential redus de malignizare; un potential redus de malignizare; - adenoamele sunt impartite histologic in trei - adenoamele sunt impartite histologic in trei tipuri:tubulare, tubuloviloase si viloase;tipuri:tubulare, tubuloviloase si viloase;

- adenoamele tubulare sunt cele mai - adenoamele tubulare sunt cele mai frecvente si pot fi localizate oriunde pe colon;frecvente si pot fi localizate oriunde pe colon;

- cele viloase apar mai ales pe mucoasa - cele viloase apar mai ales pe mucoasa rectala, tind sa fie mai voluminoase si rectala, tind sa fie mai voluminoase si nepedunculate; forma viloasa este asociata cu nepedunculate; forma viloasa este asociata cu morbiditatea si mortlitatea cea mai mare; pot morbiditatea si mortlitatea cea mai mare; pot determina sindroame hipersecretorii caracterizate determina sindroame hipersecretorii caracterizate prin hipokaliemie si secretie mucoasa crescuta;prin hipokaliemie si secretie mucoasa crescuta;

- adenoamele cu un grad mare de displazie au - adenoamele cu un grad mare de displazie au un risc crescut de malignizare; un risc crescut de malignizare; - forma polipilor este, de asemenea, - forma polipilor este, de asemenea, importanta, polipii sesili- fara peduncul sunt mai importanta, polipii sesili- fara peduncul sunt mai predispusi transformarii canceroase decat cei predispusi transformarii canceroase decat cei pedunculati, deoarece exereza este mai dificila. pedunculati, deoarece exereza este mai dificila.

c) Sindroamele polipozice c) Sindroamele polipozice - acestea sunt conditii ereditare si includ anumite - acestea sunt conditii ereditare si includ anumite varietati clinice: polipoza familiala adenomatoasa, varietati clinice: polipoza familiala adenomatoasa, sindromul Lynch, sindromul Gardner, sindromul Turcot, sindromul Lynch, sindromul Gardner, sindromul Turcot, sindromul Peutz-Jeghers, boala Cowden, polipoza sindromul Peutz-Jeghers, boala Cowden, polipoza familiala juvenila si polipoza hiperplastica.familiala juvenila si polipoza hiperplastica.

Cauzele PAFCauzele PAF Studiile epidemiologice sugereaza Studiile epidemiologice sugereaza

implicarea factorilor de mediu, diferentele de implicarea factorilor de mediu, diferentele de consum ale factorilor antioxidanti si fibrelor consum ale factorilor antioxidanti si fibrelor alimentare pot fi un factor de risc, alaturi de : alimentare pot fi un factor de risc, alaturi de : -fumat; -fumat; -alimente grase; -alimente grase; -consumul de alcool; -consumul de alcool; -sedentarismul; -sedentarismul; -obezitatea. -obezitatea. Din punct de vedere genetic au fost descrise Din punct de vedere genetic au fost descrise un numar de sindroame polipozice care sunt un numar de sindroame polipozice care sunt asociate cu mutatiile anumitor gene.asociate cu mutatiile anumitor gene.

Semne si simptomeSemne si simptome Majoritatea persoanelor sunt asimptomatice, Majoritatea persoanelor sunt asimptomatice,

daca simptomatologia este evidenta aceasta daca simptomatologia este evidenta aceasta include: include: - hemoragii anale; - hemoragii anale; - constipatie sau diaree care tine mai mult de o - constipatie sau diaree care tine mai mult de o saptamana; saptamana; - scaun cu singe; - scaun cu singe; - durere abdominala; - durere abdominala; - descarcare mucoasa in scaun. - descarcare mucoasa in scaun. - la tuseul rectal se pot sesiza polipii rectali;- la tuseul rectal se pot sesiza polipii rectali;

- hemoragiile oculte pot cauza anemie feripriva;- hemoragiile oculte pot cauza anemie feripriva; - diareea masiva poate duce la deshidratare si - diareea masiva poate duce la deshidratare si

pierdere de electroliti;pierdere de electroliti; - osteoamele mandibulare şi maxilare apar la - osteoamele mandibulare şi maxilare apar la

peste 90% din cazuri şi sunt considerate ca semn peste 90% din cazuri şi sunt considerate ca semn predictiv de FAP;predictiv de FAP;

- hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar - hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar retinian (CHRPE) se constată la 55-90% din cazuri;retinian (CHRPE) se constată la 55-90% din cazuri;

- dinţii supranumerari sau neerupţi pot apare la - dinţii supranumerari sau neerupţi pot apare la 33% din cazuri33% din cazuri

- osteoamele şi tumorile desmoide (5 – 10%).- osteoamele şi tumorile desmoide (5 – 10%).

DiagnosticDiagnostic Diagnosticul PAF se sprijină pe criterii clinice Diagnosticul PAF se sprijină pe criterii clinice

nespecifice, endoscopice, imagistice şi pe testele genetice. nespecifice, endoscopice, imagistice şi pe testele genetice. Diagnosticul poate fi dificil de realizat în stadiile iniţiale ale Diagnosticul poate fi dificil de realizat în stadiile iniţiale ale bolii, la purtătorii asimptomatici şi la bolnavii cu mutaţii bolii, la purtătorii asimptomatici şi la bolnavii cu mutaţii APC de novo. Astfel, toţi bolnavii cu simptomatologie clinică APC de novo. Astfel, toţi bolnavii cu simptomatologie clinică sugestivă, proveniţi sau nu din familii cu această boală, vor fi sugestivă, proveniţi sau nu din familii cu această boală, vor fi evaluate dupa următorul protocol:evaluate dupa următorul protocol:

----hemoleucograma-detecteaza anemia sau starile de hemoleucograma-detecteaza anemia sau starile de inflamatieinflamatie ;;

- cercetarea hemoragiilor oculte în scaun (testul - cercetarea hemoragiilor oculte în scaun (testul hemocult);hemocult);

- colonoscopia,metoda ideală pentru obiectivarea - colonoscopia,metoda ideală pentru obiectivarea polipilor(+biopsie). Evidenţierea a mai mult de 100 de polipi polipilor(+biopsie). Evidenţierea a mai mult de 100 de polipi şi stabilirea structurii lor adenomatoase permite afirmarea şi stabilirea structurii lor adenomatoase permite afirmarea diagnosticului de PAF; necesită pregatire cu Fortrans;diagnosticului de PAF; necesită pregatire cu Fortrans;

- irigografia cu dublu contrast; necesită pregatire cu - irigografia cu dublu contrast; necesită pregatire cu clisme evacuatorii;clisme evacuatorii;

- ecografia transabdominală, hidrosonografia şi - ecografia transabdominală, hidrosonografia şi ecoendoscopia;ecoendoscopia;

- videocapsula endoscopică – permite un inventar complet - videocapsula endoscopică – permite un inventar complet al polipilor digestivi;al polipilor digestivi;

- CT spiral – permite reconstrucţia colonului;- CT spiral – permite reconstrucţia colonului; - testarea genetică – stabileşte localizarea mutaţiei la - testarea genetică – stabileşte localizarea mutaţiei la

nivelul genei APC.nivelul genei APC.

TratamentTratament Tratament medicalTratament medical - administrarea unei alimentaţii sărace în grăsimi şi bogată în fibre - administrarea unei alimentaţii sărace în grăsimi şi bogată în fibre

vegetale;vegetale; - suplimentarea alimentaţiei cu calciu, vitamina C şi vitamina E;- suplimentarea alimentaţiei cu calciu, vitamina C şi vitamina E; - antiinflamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO – Sulin, - antiinflamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO – Sulin,

Clinoril);Clinoril); - inhibitorii ciclooxigenazei – 2 (COX – 2), sub formă de Celecoxib - inhibitorii ciclooxigenazei – 2 (COX – 2), sub formă de Celecoxib

(Celebrex(Celebrex).). Tratament chirurgicalTratament chirurgical Tratamentul pacientilor cu polipozã familialã este Tratamentul pacientilor cu polipozã familialã este

deosebit de complex. Datoritã riscului major de malignizare deosebit de complex. Datoritã riscului major de malignizare a polipilor colici, este bine ca bolnavii sã fie operati repede a polipilor colici, este bine ca bolnavii sã fie operati repede dupã aparitia acestora. Arsenalul terapeutic chirurgical dupã aparitia acestora. Arsenalul terapeutic chirurgical cuprinde mai multe tipuri de interventii:cuprinde mai multe tipuri de interventii:- colectomia totalã cu anastomozã ileorectalã;- colectomia totalã cu anastomozã ileorectalã;- rectocolectomia totalã sau colectomia totalã cu excizia - rectocolectomia totalã sau colectomia totalã cu excizia mucoasei rectale si anastomozã ileoanalã cu rezervor;mucoasei rectale si anastomozã ileoanalã cu rezervor;- rectocolectomia totalã cu ileostomie definitivã (10).- rectocolectomia totalã cu ileostomie definitivã (10). Existã controverse în ceea ce priveste indicatiile acestor Existã controverse în ceea ce priveste indicatiile acestor interventii chirurgicale, datoritã punerii în balantã a douã interventii chirurgicale, datoritã punerii în balantã a douã elemente esentiale. Primul este riscul mare (12 - elemente esentiale. Primul este riscul mare (12 - 43%) de aparitie a cancerului pe orice bont rectal restant 43%) de aparitie a cancerului pe orice bont rectal restant dupã o colectomie totalã, iar al doilea element este dupã o colectomie totalã, iar al doilea element este reprezentat de posibilele dificultãti de adaptare dupã reprezentat de posibilele dificultãti de adaptare dupã rezectia completã a colonului si a rectului. Cu toate acestea, rezectia completã a colonului si a rectului. Cu toate acestea, rectocolectomia totalã cu anastomozã ileoanalã cu rezervor, rectocolectomia totalã cu anastomozã ileoanalã cu rezervor, singura care protejeazã pacientul de riscul malignizãriisingura care protejeazã pacientul de riscul malignizãrii . .

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic - - polipii adenomatoşi apar în jurul vârstei de 20 polipii adenomatoşi apar în jurul vârstei de 20

– 30 ani, numărul lor creşte odată cu vârsta, – 30 ani, numărul lor creşte odată cu vârsta, atingând cifre de sute sau mii;atingând cifre de sute sau mii;

- localizarea electivă a polipilor este la nivelul - localizarea electivă a polipilor este la nivelul colonului, dar pot fi evidentiaţi şi la nivelul colonului, dar pot fi evidentiaţi şi la nivelul antrului gastric, duodenului (în special în antrului gastric, duodenului (în special în regiunea periampulară) şi ileonului;regiunea periampulară) şi ileonului;

- bolnavii cu PAF au un risc de până la 80% de - bolnavii cu PAF au un risc de până la 80% de a dezvolta, la un moment dat, cancerul colorectal. a dezvolta, la un moment dat, cancerul colorectal. Datorită riscului oncogen foarte crescut a PAF, Datorită riscului oncogen foarte crescut a PAF, precum şi riscului familial al bolii de peste 50% la precum şi riscului familial al bolii de peste 50% la descendenţi şi fraţi, se recomandă monitorizarea descendenţi şi fraţi, se recomandă monitorizarea acestora după vârsta de 10 – 12 ani;acestora după vârsta de 10 – 12 ani;

- prognosticul bolii este rezervat, fiind - prognosticul bolii este rezervat, fiind influenţat de măsurile profilactice, medicale şi influenţat de măsurile profilactice, medicale şi chirurgicale.chirurgicale.

Sfat geneticSfat genetic -- heterogenitatea genetică a bolii nu permite o abordarea heterogenitatea genetică a bolii nu permite o abordarea

diagnostică familială prin analiză indirectă. În familie, sfatul diagnostică familială prin analiză indirectă. În familie, sfatul genetic vizează identificarea unei mutaţii constituţionale la genetic vizează identificarea unei mutaţii constituţionale la unul din membrii afectaţi clinic. Urmărirea clinică a persoanei unul din membrii afectaţi clinic. Urmărirea clinică a persoanei cu risc nu poate fi modulată printr-un test genetic decât dacă cu risc nu poate fi modulată printr-un test genetic decât dacă mutaţia identificată are o consecinţă dovedită;mutaţia identificată are o consecinţă dovedită;

- testarea genetică în FAP este considerată un standard - testarea genetică în FAP este considerată un standard pentru această boală şi se recomandă în următoarele situaţii:pentru această boală şi se recomandă în următoarele situaţii:

- femeile suspectate de polipoză familială sau cancer - femeile suspectate de polipoză familială sau cancer ereditar nonpolipozic care doresc copii;ereditar nonpolipozic care doresc copii;

- bolnav tânăr (20 – 30 de ani) la care s-au evidenţiat peste - bolnav tânăr (20 – 30 de ani) la care s-au evidenţiat peste 20 de polipi intestinali;20 de polipi intestinali;

- descendenţii persoanelor afectate, la vârsta de 10 – 11 ani;- descendenţii persoanelor afectate, la vârsta de 10 – 11 ani; - părinţi, fraţi sau surori cu polipoză familială sau cancer - părinţi, fraţi sau surori cu polipoză familială sau cancer

ereditar nonpolipozic;ereditar nonpolipozic; - anxietate mare faţă de riscul de a dezvolta boala;- anxietate mare faţă de riscul de a dezvolta boala; - trebuie reţinut că nu toate persoanele cu FAP sau - trebuie reţinut că nu toate persoanele cu FAP sau

HNPCC(cancerul ereditar nonpolipozicHNPCC(cancerul ereditar nonpolipozic ) ) prezintă mutaţii APC prezintă mutaţii APC specifice, iar siguranţa testului genetic nu atinge 100%. Un test specifice, iar siguranţa testului genetic nu atinge 100%. Un test genetic pozitiv pentru mutaţia APC nu semnifică dezvoltarea genetic pozitiv pentru mutaţia APC nu semnifică dezvoltarea obligatorie a cancerului colorectal, dar creşte semnificativ obligatorie a cancerului colorectal, dar creşte semnificativ riscul pentru această boala. Un test genetic negativ pentru riscul pentru această boala. Un test genetic negativ pentru mutaţia APC reduce riscul dezvoltării cancerului colorectal la mutaţia APC reduce riscul dezvoltării cancerului colorectal la cel întalnit în populaţia generală. cel întalnit în populaţia generală.

Prezentare caz clinicPrezentare caz clinic

Pacientul S. O., de 21 ani, sex masculin, se Pacientul S. O., de 21 ani, sex masculin, se interneazã în data de 30.08.2004, în Clinica Chirurgie I a interneazã în data de 30.08.2004, în Clinica Chirurgie I a Spitalului Universitar de Urgentã Bucuresti, prin transfer Spitalului Universitar de Urgentã Bucuresti, prin transfer din Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Colentina. din Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Colentina. La vârsta de 14 ani i s-a diagnosticat o polipozã recto-La vârsta de 14 ani i s-a diagnosticat o polipozã recto-colicã familialã. Tatãl lui a decedat la 29 de ani prin colicã familialã. Tatãl lui a decedat la 29 de ani prin neoplasm rectal, survenit în cadrul PAF. neoplasm rectal, survenit în cadrul PAF.

Pacientul prezenta rectoragii intermitente de circa Pacientul prezenta rectoragii intermitente de circa un an. un an. Examenul abdomenului deceleazã o sensibilitate la Examenul abdomenului deceleazã o sensibilitate la palpare în etajul inferior. palpare în etajul inferior.

Tuseul rectal aratã imediat deasupra liniei ano-Tuseul rectal aratã imediat deasupra liniei ano-rectale numerosi polipi dispusi circular, grupati în rectale numerosi polipi dispusi circular, grupati în conglomerate proeminente, care obstrueazã partial conglomerate proeminente, care obstrueazã partial lumenul. lumenul. Analizele de laborator sunt în limite normale, Analizele de laborator sunt în limite normale, inclusiv markerii tumorali (antigenul carcinoembrionar inclusiv markerii tumorali (antigenul carcinoembrionar 2,4 ng/mL).2,4 ng/mL). Examenul colonoscopic evidentiazã aspectul Examenul colonoscopic evidentiazã aspectul caracteristic al formei clasice de polipozã adenomatoasã caracteristic al formei clasice de polipozã adenomatoasã familialã, iar biopsia unor polipi situati la distanta de familialã, iar biopsia unor polipi situati la distanta de circa 30 cm de orificiul anal, stabileste degenerarea circa 30 cm de orificiul anal, stabileste degenerarea malignã a acestora ( malignã a acestora ( Fig.1Fig.1))

Fig.1Fig.1

Irigografia vizualizeazã Irigografia vizualizeazã multiple imagini lacunare, cu multiple imagini lacunare, cu apect de polipi, pe întreg apect de polipi, pe întreg intestinul gros, de la anus pânã intestinul gros, de la anus pânã la cec, cele mai multe fiind la cec, cele mai multe fiind localizate rectosigmoidian (localizate rectosigmoidian (Fig. Fig. 22). ).

Echografia abdominalã si examenul Echografia abdominalã si examenul radiologic cord-pulmon furnizeazã relatii radiologic cord-pulmon furnizeazã relatii normale. normale.

Pacientul este pregãtit pentru Pacientul este pregãtit pentru interventia chirurgicalã cu Fortrans. interventia chirurgicalã cu Fortrans. Consultul anestezic preoperator stabileste Consultul anestezic preoperator stabileste scorul de risc ASA II. Se intervine scorul de risc ASA II. Se intervine chirurgical, practicându-se chirurgical, practicându-se rectocolectomie totalã cu ileostomie rectocolectomie totalã cu ileostomie definitivã, solutieconsiderata cu maximum definitivã, solutieconsiderata cu maximum de sigurantã oncologicã. de sigurantã oncologicã. Examenul macroscopic al piesei de Examenul macroscopic al piesei de rezectie evidentiazã numerosi polipi rezectie evidentiazã numerosi polipi diseminati la nivelul rectului si colonului, diseminati la nivelul rectului si colonului, pediculati sau sesili, cu dimensiuni pediculati sau sesili, cu dimensiuni variabile, iar la nivel rectosigmoidian, variabile, iar la nivel rectosigmoidian, polipi mari, prezentând zone solide, dure, polipi mari, prezentând zone solide, dure, cu aspect malign (cu aspect malign (Fig. 3Fig. 3).).

Fig. 3Fig. 3

Examenul histopatologic aratã Examenul histopatologic aratã formatiuni polipoide multiple si trei zone formatiuni polipoide multiple si trei zone tumorale cu aspect histologic de tumorale cu aspect histologic de adenocarcinom tubular bine diferentiat (cu adenocarcinom tubular bine diferentiat (cu invazia seroasei), ceea ce reprezintã o invazia seroasei), ceea ce reprezintã o degenerare malignã multifocalã. degenerare malignã multifocalã.

Polipii rectali si de la nivelul colonului Polipii rectali si de la nivelul colonului descendent si sigmoid prezintã leziuni descendent si sigmoid prezintã leziuni adenomatoase tubulare si viloase cu low-adenomatoase tubulare si viloase cu low-grade si high-grade displazia. Polipii de pe grade si high-grade displazia. Polipii de pe colonul ascendent si transvers prezintã colonul ascendent si transvers prezintã leziuni de low-grade displazia (leziuni de low-grade displazia (Fig. 4Fig. 4). ).

Un numãr de 8 limfoganglioni, din cei 30 Un numãr de 8 limfoganglioni, din cei 30

examinati, au metastaze de adenocarcinom. examinati, au metastaze de adenocarcinom. Diagnosticul histopatologic este de polipozã Diagnosticul histopatologic este de polipozã

adenomatoasã familialã malignizatã cu metastaze adenomatoasã familialã malignizatã cu metastaze limfoganglionare, stadiul III (T4N1Mx). limfoganglionare, stadiul III (T4N1Mx). Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu reluarea tolerantei digestive, functionalitate bunã reluarea tolerantei digestive, functionalitate bunã a ileostomei, vindecare per primam a plãgilor a ileostomei, vindecare per primam a plãgilor operatorii. Pacientul a fost externat vindecat operatorii. Pacientul a fost externat vindecat chirurgical a 26-a zi postoperator, fiind trimis la chirurgical a 26-a zi postoperator, fiind trimis la Institutul Oncologic Bucuresti, pentru polichimio-Institutul Oncologic Bucuresti, pentru polichimio-terapie si radioterapie adjuvante. terapie si radioterapie adjuvante. Starea pacientului a fost bunã timp de Starea pacientului a fost bunã timp de aproape doi ani postoperator. La un an de la aproape doi ani postoperator. La un an de la interventie, câstigase ponderal 13 kg si si-a putut interventie, câstigase ponderal 13 kg si si-a putut finaliza studiile universitare. În mai 2006, acesta s-finaliza studiile universitare. În mai 2006, acesta s-a reinternat în clinica Chirurgie I pentru a reinternat în clinica Chirurgie I pentru carcinomatozã peritonealã cu ascitã si o metastazã carcinomatozã peritonealã cu ascitã si o metastazã pulmonarã în lobul inferior drept, descoperitã la pulmonarã în lobul inferior drept, descoperitã la examenul radiologic toracic (examenul radiologic toracic (Fig. 5Fig. 5).).

Fig. 5Fig. 5

A reluat curele de polichimioterapie la Institutul Oncologic Bucuresti. Dupã sase cure de PCT, starea generalã s-a ameliorat, ascita a diminuat mult (a dispãrut ?), iar metastaza pulmonarã avea un aspect stationar.

ConcluziiConcluzii - polipoza adenomatoasã familialã (PAF) este - polipoza adenomatoasã familialã (PAF) este

o afectiune geneticã, ce se caracterizeazã o afectiune geneticã, ce se caracterizeazã prin prezenta unui numãr imens de polipi prin prezenta unui numãr imens de polipi distribuiti de-a lungul colonului si rectului;distribuiti de-a lungul colonului si rectului;

- toti pacientii cu PAF, la care nu se - toti pacientii cu PAF, la care nu se practicã ablatia colonului, vor dezvolta practicã ablatia colonului, vor dezvolta cancer de colon;cancer de colon;

-malignizarea polipozei familiale se -malignizarea polipozei familiale se produce de obicei la o vârstã tânãrã; dintre produce de obicei la o vârstã tânãrã; dintre indivizii netratati, 7% dezvoltã cancer de indivizii netratati, 7% dezvoltã cancer de colon pânã la 21 de ani, 87% pânã la 45 de colon pânã la 21 de ani, 87% pânã la 45 de ani si 93% pânã la 50 de ani;ani si 93% pânã la 50 de ani;

- transformarea malignã are loc tot mai - transformarea malignã are loc tot mai devreme la generatiile urmãtoare, aspect devreme la generatiile urmãtoare, aspect remarcat si la bolnavul prezentat.remarcat si la bolnavul prezentat.

BibliografieBibliografie

http://www.synevo.ro/polipoza-adenomatoasa-familiala-mutatii-apc/http://www.revistachirurgia.ro/cuprins.php?EntryID=563

http://www.romedic.ro/polipoza-colo-rectalahttp://www.edubolirare.ro/Polipoza_adenomatoasa_familiala

VVăă mul mulţţumesc!umesc!