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Pourquoi l’Anesthésie Locorégionale
doit elle être maintenant pratiquée
sous échographie?
Nicolas Dufeu
Journée ALR DESAR 3 mai 2013
Chirurgie Ambulatoire Fast tracking chirurgical / Réhabilation post opératoire
( convalescence améliorée et accélérée )
SEJOUR chirurgical le plus court possible ( infections nosocomiales,…
RETOUR à une vie normale la plus rapide possible
Disponibilité et turn- over en lits
PATIENT
STRUCTURE
FACTEUR LIMITANT= Douleur post opératoire et… effets secondaires de son traitement
Anesthésie : Les défis de
demain
Avantages ALR .... d’autant si Ambulatoire
ANESTHESIE
Morbidité moindre cerveau airway /poumon cœur (BNP, infiltrations)
personnes âgées, obèses
Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO
ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :
Epargne Antalgiques post op à effets secondaires
(Somnolence, NVPO, Vertiges, Dépression respiratoire,..)
Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO)
RAPM 2009;34:301-7 - moins de temps infirmier
Propriétés anti inflammatoire des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009
Analyse Bénéfices/Risques
(Tramadol, Nefopam, Morphinique.....).
DILEMME
DPO NVPO
DEFI ANALGESIQUE !
Sufentanil (per op)
Nefopam
Tramadol
Codeine
MorphineDextropropoxyphène
Dafalgan
AINS
X
Réhabilitation precoce Réhabilitation precoceXX
Réalisation d’une ALR: Evolution
Recherche INDIRECTE et AVEUGLE /repères cutanés
Paresthésies Trans –artérielle
ALRIV
X X
X
Inconfort du patient: Garrot, voir douleur (≠)
Contrainte de temps :
Lidocaine uniquement durée max tolérable: 90min
Peu maniable :Lâcher garrot progressif
immobilisation membre 30mn après lâcher du garrot
Risque > toxicité aux AL
Suintement localPas d’analgésie post op (DPO 5mn >lâcher garrot)
15% échecs
Réalisation d’une ALR: Evolution 2
Recherche INDIRECTE et AVEUGLE /repères cutanés
RPC REFERENCE : Neurostimulation Transcutanée
Recherche en 3D d’un seuil minimal
d’intensité (IMS) correspondant à la réponse
motrice d’un nerf donné
IMS idéal = 0.5 à 0.3 mA
= « ni trop loin , ni trop près »
Disparition réponse motrice après injection
de 1ml d’AL
L’injection doit être INDOLORE, sans
résistance, lente et fractionnée + aspiration
2003/2010
Neurostimulation
REPERES ANATOMIQUES CUTANES
OUI
MAIS!
OBJECTIVE: Evaluation minimum stimulating current associated with intraneural needle placement and sonographic appearance of intraneural injection.
METHODS: needle 2 cm inside 28 pig nerves (brachial plexus in vivo),
recorded the minimum current to elicit a motor response, and injected dye (5 mL)
under ultrasound (US) imaging.
RESULTS: The minimum current to elicit a motor response was 0.43 mA (range:
0.12–1.8 mA). Nerve expansion was visualized by US in 24 of 28 nerves.
Histology revealed penetration of the epineurium in these same 24 nerves. There was no
evidence of dysplasia within the fascicle of any nerve.
CONCLUSIONS: US may prove useful to detect intraneural injection, whereas a motor
response above 0.5 mA may not exclude intraneural needle placement. The
correlation between intraneural injection and neurological dysfunction remains unclear.
An Ultrasonographic and Histological Study of
Intraneural Injection and Electrical Stimulation in PigsVincent W. S. Chan, MD*et al Anesth Analg.2007
10
Neuro Stimulation- Inconvénients
• Injection possible dans un nerf sans douleur et avec une réponse >0,4 mA
• Nerfs pas à leur place! Variations anatomiquesGoncalves J et al. Annales de chirurgie plastique et esthétique,2002,
• Même quantité AL par nerf
• Possibilité ponction et injection petits vaisseaux, malgré tests d’aspiration
• Limité dans certaines indications (AVK, FAV,…)
• Procédure souvent désagréable pour le patient (X ponctions, paresthésies, contractions musculaires ± fractures…)
• n Transfixitions possible des nerfs pendant la procédure
• Où vont réellement les cathéters ?
Pourquoi NS moins populaire que AG ?
Données Littérature = Supériorité ALR/AG
MAIS
Médecins Anesthésistes peu enthousiasmes pour la Neuro Stimulation Technique avec un taux d’échec défini
[60 à 95% (f) site et expérience opérateur]
Variations anatomiques « senior challenging » Onset ?
Manque de simplicité Quality ?
Courbe d’apprentissage ± longue, Safety ?
Inconfort patient Confort ?
risque de traumatisme d’un nerf
Anesthesie Générale = sureté, rapidité et efficacité
SitesBD. Curr Opin Anesthesiol 2006
Apport de l’Echographie en ALR
Pour la première dans l’histoire de
l’anesthésie
Au-delà de la ponction,..
ON VOIT CE QUE L’ON FAIT!
REVOLUTION!
4 min 30
TAP bloc
4 min 30
ALR NS vs. Echographie
Avantages:On visualise le nerf….à sa place habituelle ?
On guide l’aiguille en temps réel
On évite les structures dangereuses (vx,…)
On évite d’injecter dans le nerf : on injecte autour
On visualise la progression de l’AL
On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée
Plus confortable pour le patient…une seule ponction sous AL
Résultats:EFFICACITE - taux de réussite élevé
- délai d’installation plus court
- temps de réalisation plus court
SECURITE -NERFS et structures dangereuses visualisées
- moins d’AL
PRECISION = KT en place
COURBE D’ APPRENTISSAGE RAPIDE
Paul Zetlaoui SFAR 2209
Paul Zetlaoui SFAR 2209
Franchissement des fascias
douloureux
Prévenir
Paul Zetlaoui SFAR 2209
Paul Zetlaoui SFAR 2209
Paul Zetlaoui SFAR 2209
Artère:Paroi hyperéchogène
CEPENDANT, il faut être VIGILANT
QUELQUES DONNEES DE LA LITTÉRATURE…….
Possibilité d’injection intra vasculaire
Brull R. Toronto University
SI défaut visualisation en direct de l’injection d’AL STOP++
+ Pression Sonde
Possibilité d’injection intra neurale
Visualisation directe des structures….Mais
« Détecter une injection intraneurale
n’est pas forcément la prévenir »
Horlocker T et al « In search of the Holy Graal » Anesth Analg 2007
« Importance de l’extrémité de l’aiguille (biseau) »
Brull R et al. Anesthesiology 2007
Neuro Stimulation : 0.04–0.4% de neuropathies Auroy Y et al. Anesthesiology 2002
ALR
BLOCS PÉRIPHÉRIQUES
Membres SUP et INF
RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale)
Membre inférieur
Chirurgie -sous ombilicale
-périnéale « Saddle Block »
BLOC PARA VERTÉBRAL
Sein
BLOC PUDENDAL
Proctologie Chirurgie périnée
Face / Œil
CICATRICIELLES Hernie, sein, orthopédie (épaule ….) ,Césarienne
SOUS CUTANEES Chir. Plastique (visage, liposuccion,..)
PLANS PROFONDS
-Abdominaux : TAP bloc, Bloc ilio inguinal et hypogastrique
Hernie
Bloc grands droits Chir.peri ombilicale.
-Périnéaux : Chir. Proctologique, périnéale
INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou
INTRAPERITONEALE Coelioscopie (vésicule….)
INFILTRATIONS
tumescentes
Si DPO ++ prévisible
Mise en place de Cathéters ANALGESIQUES
périnerveux DISTAUX
APPORT DE L’ ECHOGRAPHIE+++
ANALGESIE post Opératoire
et AMBULATOIRE
Echographie = Bien positionner un KT
Fondamental /stratégie analgésique
=GARANTIE efficacité
Choix de la zone de ponction / nerf « cible »
Le plus distal possibleanalgésie limitée à la zone concernée, limitation bloc moteur
à distance du pansement de la zone opératoire (« chacun chez soi »)
zone confortable pour le patient (flexion/extension)
avec une distance maximum peau-nerf /risque de retrait
Positionner le KT au contact du nerf
=Visualisation : nerf, trajet aiguille et extrémité du KT
31
KT mal placés20 et 40% fonction auteurs et localisation
Ambulatoire: Importance bon positionnement KT
Contrôle PENDANT la pose
Gain de temps
Probabilité de succès augmentée
Avant l’Echo:
Constat APRES la pose
opacification
injection via KT (après levée bloc anesthésique)
Et si pas en place?
Et si doute?!
Perte de temps
Confort patientAvec L’Echo:
32
Visualisation KT en Echographie
Directe
Longueur
Extrémité
Extrémité (Tuohy) aiguille
Mobilisation extrémité KT
Injection ( hydro localisation )
Doppler couleur (CPowerD)
« in plane » « out of plane »Indirecte
Positionnement Cathéter sous Echographie
Nerf
Cathéter
Aiguille
(Nerf radial au dessus du coude)
KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule
8h00 8H15 8H30
9H3010H30
11H30
13H00 14h00
14H30
35
KT Radial analgésique
Blocs analgésiques sélectifs sous échographie
Cathéters distaux analgésiques
Prise en charge DPO
+ intense et + longue
AVEC motricité conservée
Rhizarthrose : 50% D sévère > J1
Vial F et al Ann Fr Anesth Rean 2000
Bloc anesthésique Axillaire
Lidocaine 1,5% adré 4 nerfs
Bloc analgésique radial :
Ropivacaine 0,2 %
Chirurgie Scaphoïde
-Arrivée UCA 9h00 Sortie 13h00
-10h BAX 20 ml Lidocaïne1,5% adré
-12h Kt Radial Ropivacaïne 10 ml 0.2%
-pompe élastomérique
-Débit 2ml/h
Cathéter radial analgésique
Fracture du poignet
Kt radial +bolus median 10 ml
FUTUR ?
Anesthésiques Locaux de
très longue durée d’action : 48h!!!
Extended-duration analgesia: update on microspheres and liposomesRose JS et al.. Reg Anesth Pain Med.2005
Long Ŕlasting infitration anaesthesia by lidocaine-loaded biodegradable nanoparticles in
hydrogel in ratsWu L et al.Acta Anaesthesiol Scand.2009
Prolonged suppression of postincisional pain by a slow-release formulation of Lidocaine Wang, Chi-Fei et al. Anesthesiology. January 2011; 114(1):135-149,
CathéterX
Vésicule lipidique artificielle (dont la membrane est constituée d'une ou plusieurs
bicouches de lipides) qui possède la capacité à encapsuler et protéger,
par exemple, des protéines ou du matériel génétique.
• Dexaméthasone?
• ((
QUELQUES PISTES….
24h
(vs14h)
DPO 24h
AL: 0.5% Dexamethazone 8mg
• Cathéter cicatriciel ?
Prolonger durée Analgésie sans cathéter?
Les EXIGENCES de l’ ALR
ALR Avant la chirurgie plutôt qu’après:
Epargne Morphinique / Antalgiques ( à effets secondaires)
INDICATEUR: Nb de bloc réalisés en SSPI
ALR ne doit pas retarder le programme opératoire
Temps de réalisation +Un patient d’avance
RESPECT GESTION/ PROGRAMMATION DU FLUX PATIENT
Espace ALR
= Adhésion des professionnels: Chirurgiens, cadres, panseuses , brancardiers
Triple nerve block for ambulatory surgeryCuvillon P et al.Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5
• Fémoral, obturateur, Sciatique
• 115 Arthroscopies Genou
• 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%)
• Neuro Stimulation ( Echographie=0)
• Délai d’ installation (bloc complet) = 40min (10 - 60)
• Satisfaction chirurgien: 90 (60-100)
• Passage en SSPI= 15 min (5-60)
• Taux échec :10%
• Durée réalisation?
• Paresthésies J0 :1.5% J+0.8 %
« To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative
room may be required »
Et….Bloc VIDE!
Chirurgie
n
Surveillan
te
MAR
SPPI pleine Couloir encombré
Brancardage
ORGANISER UN ESPACE DEDIE
A L’ALR
Stagiair
e ALR
Téléphone
Espace dédié à l’ALR
Intégré dans circuit patient du bloc
Proximité immédiate salles d’opération ALR consommateur de temps médical
Calme
Propre (pose KT)
Nombre Postes équipés suffisant ….
Matériel ALR regroupé : chariot(s) ALR vérifié(s) régulièrement
Nombre d’Echographes suffisant
Personnel dédié et/ou disponible (Entretien /vérification, Préparation patient, pose KT,….)
Enseignement
Pas d’AG (AMO, luxations…)!!
≠SSPI
Bloc orthopédie
Espace ALR par spécialité
Espace ALR HOPITAL NORD
ESPACE ALR et CHARIOT ALR
Bloc Central (20 salles)
Bloc Ambulatoire
ORGANISER L’ ESPACE 4/4
Espace ALR
Et Finalement.....
SI ALR Pratiquée AVANT
Cela Prend un certain temps ≠ perte de temps
PUIS : Gain de temps++++
-En salle d’opération (induction=0 réveil=0)
-En SSPI (réveil -analgésie-effets secondaires)
•Vessie
•Estomac
•Poumon
•Cœur
•Vaisseaux : KT veineux centraux et artériel, PAC, Embols
Pédiatrie
ECHOGRAPHE
= Outil de l’Anesthésiste
Réanimateur de demain
Portable et polyvalent
17ème STAFF ALR
18/4/2013
STAFF ALR MENSUEL
PROCHAIN STAFF jeudi 23 mai 15h30
Salle de Staff de Réanimation
Site intranet ESPACE ALR hôpital Nord
Carnet de stage