Powerpoint Vorlage KSSG

18.09.2020

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Therapie der Osteoporose Ina Krull, Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie

17. Fortbildungsnachmittag Endokrinologie

St. Gallen 2020

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Spezifische Osteoporose-Therapie: Wann?

∙ Osteoporotische Major-Fx ohne adäquates Trauma:

∙ Bei peripherer Fx oder ohne Frakturen gemäss 10 Jahres- Fx-Risikoberechnung nach FRAX-Score:

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Fluorid 1960er J

Teriparatid

2003

Romosozumab 2020

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HET

Calcitonin 1989

Orale BP 1996

SERM 2000

Parenetrale BP 2004

Denosumab 2009

Anabole Therapie

Antiresorptive Therapie Antiresorptive Therapie: BP vs. Denosumab

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Baron et al, Bone 2011

Lange HWZ ossär

HWZ: 30d

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Teriparatid

PTH kontinuierlich

Anstieg der Osteoklastenaktivität

Knochenresorption und Serumcalcium↑

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PTH pulsatil

Verminderung der Osteoblastenapoptose

Anstieg der Osteoblastenanzahl

osteoanabol

Osteoanabole Therapie

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Lancet 2011

W WNT signalling ↓ WNT signalling↑ Bone formation ↓ Bone formation↑

NEJM 2007

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J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(6):1871–1880

Frakturreduktion antiresorptive Osteoporosetherapien nach 3J Th

Präparat Studie Vertebrale Frakturen RRR (%) NNT

Hüftfrakturen RRR (%) NNT

ALN FIT 47 15 51 91

RIS VERT NA 41 20

RIS VERT MN HIP

49 10 30

91

IBN BONE 62 21 n.s

ZOL HORIZON 70 14 41 91

DMAb FREEDOM 68 21 40 334 NVF: 71

RLX MORE 30 16 n.s

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http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiejo-z6JTSAhUIcBoKHVZ-DtMQjRwIBw&url=http://www.nature.com/nrendo/journal/v11/n7/full/nrendo.2015.71.html&psig=AFQjCNEJODCqPAiVV5TtLFF3JrlLmUs9Hw&ust=1487341314009365

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Therapie Adherence, Zufriedenheit orale BP

Sheehy et al; Osteoporosis Int 2009; 20:1583–1594

Sicherheit unter antiresorptiver Therapie

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Atypische FemurFx: • 3-50 /100 000 • Abhängigkeit von Dauer BP Th >5J

Kieferosteonekrose: • Onkologische Dosen: 1:100 pro Jahr • Osteoporose-Th 1: 10 000 pro Jahr, 0.1% /10J

Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 BMJ 2016; 353:3365 NEJM 2014, 2020 Cummings et al, N Engl J Med 2009, 361: 756 Bone et al, J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 972

Weitere Probleme: • Myalgien, flue-like Syndrom • Hypocalcämie • Nephrotoxizität bei BP

Atypische Femur Fx unter BP

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Black et al, NEJM 2020; 383:743

Flu-like Syndrom unter Zoledronat

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0

2

4

6

8

10

12

14

16

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Fieber Myalgie Grippeähnliche S Kopfschmerzen Arthralie

1 2 3 Zahl jährl Infusionen Black et al NEJM 356;18:1809

Gabe von Paracetamol oder NSAR: 30min vor ZOL über 3d

Inzi

den

z in

%

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AE Raloxifen: selektiver Eströgen Rezeptor Modulator

∙ VTE, Lungenembolie: OR: 1.62 (CI 1.25-2.09)

∙ DVT: 1.54 (CI 1.13-2.11)

∙ LE: 1.91CI 1.05-3.47

∙ Tödlicher Stroke: HR 1.49 (CI 1.00-2.24)

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83j. Pat. bekannte Osteoporose LWK1-Fraktur 2011, Vertebroplastie L1/Th12 LWK2-Fraktur 2015 Prolia seit 2015 Jedoch letzte Applikation 12 Mon vor zurückliegend

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Dez/17:

BMD Rebound / Fx Risiko nach stopp Denosumab gemäss FREEDOM- Studie

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Osteoporosis Int 2017

Alle WK Fx Multiple WK Fx

Cummings et al JBMR 11/2017

Prädiktoren für multiple WK Fx nach Denosumab Stopp

∙ Vorhergehende WK Fx: OR: 3.9 (CI 2.1-7.2)

∙ Zeitdauer nach Dmab-Stopp OR: 1.6 (CI 1.3-1.9)

∙ Verlust BMD total hip nach Dmab stopp OR: 1.2 (CI 1.1-1.3)

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Cummings et al JBMR 11/2017

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Swiss Prolia Studie: Retrospektive Studie von 22 Osteologie-Zentren in CH: n=797

VF nach Unterbrechung oder ersatzlosem Stopp Dmb mind. 12 Mon

Burckhardt et al Poster ASBMR 2020

BP nach Dmab

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12/2019

Zol: n= 27 Dmab: n=30 Osteopenie bei Studienstart Prävalente WK Fx: - ZOL: 10 (37%) - Dmab: 5 (16.7%)

VERO Studie: TPT vs RIS bei schwerer Osteoporose

∙ Postmenopausale Frauen >45J

∙ >70% OP Vorbehandlung, 2/3 BP

∙ Nachweis einer prävalenten schweren WK Fragilitäts Fx (Höhenminderung >40%) oder

∙ Nachweis > 2 moderater WK Fragilitäts Fx (Höhenminderung 26-40%)

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TPT 20ug s.c.tgl. + RIS Placebo p.o. wöchentlich (n:680)

RIS 35mg p.o. wöchentlich + TPT Placebo s.c. tgl. (n: 680)

Kendler et al Lancet 2018; 391:230-40

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Osteoanabole Therapie mit Teriparatid (Forsteo): geeignete Indikationen

Therapieversagen unter antiresorptiver Therapie

• neue osteoporotische Majorsfraktur

• 1 Fragilitäts Fx und signifikante Verschlechterung Knochendichte

First-line Therapie

• Hohes Fx Risiko:

• T-Score < -2.5 SD und >2 WK Fx

• T-Score < -3.0 SD und wichtigen RF zB Steroidtherapie

• T-Score < -3.5 SD

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C. Meier et al: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13952

Dauer Osteoporosetherapie

Teriparatid 24 Mon

Kein Drug holiday

Sequenzielle antiresorptive Therapie über 2-3J

Verlaufskontrolle nach 2J

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BMD während- und nach Stopp TPT

JCEM 2009, 94(8):2915–2921

NEJM 2005

Teriparatid

KI

• Hypercalcämie, pHPT

• M. Paget

• Skelett in Bestrahlungsfeld

• Maligne Skeletterkrankung

• Alter <18J bzw offene Epiphysen

• Schwere NI

NW

• Hypercalcämie (gelegentlich)

• Schwindel

• Nausea

• Muskelschmerzen

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Wechsel Denosumab zu TPT und umgekehrt?

24


Lancet 2015; 386: 1147–55

Kein Swich Dmab TPT Dmab weiterführen, falls osteoanabole Therapie erwogen wird Kostengutsprache nötig

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Langzeit BP- wie weiter bei hohem Fx Risiko?

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JCEM 2019

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27

18.09.2020 Referent / Bereich C. Meier et al., Swiss Medical Forum2017;17(41):873–877

Differenzierung hohes vs sehr hohes Frakturrisiko

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Alter Interventions Schwelle 10J Fx Risiko Hohes Risiko

Interventions Schwelle 10J Fx Risiko Sehr hohes Risiko

50-54 7.8 9.4

55-59 11 13.2

60-64 14 16.8

65-69 19 22.8

70-74 22 26.4

75-79 26 31.2

80-84 31 37.2

>85 33 39.6

Kanis et al, Osteoporosis Int 2020; 31:1-12

Für osteoporot. Majorfraktur

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Algorithmus für First-line Therapie gemäss Fx Risiko-Abstufung


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Für osteoporot. Majorfraktur

75j Patientin Langjährige antikonvulsive Therapie Pos FA für OP T-Score LWS: -4.8SD T-Score Neck: -3.8SD T-Score total hip: -3.9SD

X

Beginn first-line TPT über 2J Anschliessend Denosumab

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Ausblick (1) Teriparatid Mepha

Preis / Mo: 232.65 CHF

Forsteo

Preis / Mon 448.85 CHF

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Ausblick (2): Monoklonaler Skleostin- AK: Osteoanabol, antireorptiv

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FRAME Studie: NEJM 2016

ARCH Studie

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4093 Patientinnen Alle Pat. mit prävalenter Fraktur Hohes Frakturrisiko

ALE ROMO

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Cummings, Osteoporosis Int (2020) 31:1019–1021

CV Events : - ROMO erhöht Risiko? - ALE erniedrigt Risiko? - Zufall?

Romosozumab: Evenity®

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In CH zugelassen seit 7/2020 210mg s.c. monatlich Therapiedauer: 1J Indikation: • schwere OP bei postmenopausalen Frauen mit hohem Fx Risiko Kontraindikation: • <18J • Unkorrigierte Hypocalzämie • Vorgeschichte eines Myocardinfarkts oder Strokes

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Take home:

∙ Anitiresorptive Therapie in der Regel first-line-Therapie

∙ Bisphosphonate einzige OP Therapie, bei der drug-holiday erwogen werden kann

∙ Kein ersatzloser Stopp von Denosumab, Teriparatid

∙ Osteoanabole Therapie:

∙ bei Therapieversagen Antiresorptiva

∙ als first-line Therapie bei sehr hohem Fraktur-Risiko ggb. BP überlegen

∙ Romoszumab als weitere osteoanabole Therapie zugelassen und in Kürze erhältlich

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